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Historia Cilinica Gineco Obstetra[1]

Historia Cilinica Gineco Obstetra[1]

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FACULTAD DE ENFERMERÍA

CURSO

:

Reproducción sexual

TEMA

:

Historia clínica y examen gineco obstetrico

DOCENTE

:

tommy villanueva

INTEGRANTES

:

GRION DE LA CRUZ MERY ROBLES HURTADO ISABEL RUIZ CHUMACERO ANDRES SANTIAGO YALAN MERLY

LOS OLIVOS, 2012

como radiaciones. y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o atención primaria. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud.este Localización del paciente y/o familiar responsable Estado socioeconómico y cultural de la familia EDAD DE LA PACIENTE: • • Existe mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o de edad avanzada Mayor índice de malformaciones en pacientes mayores de 40 años OCUPACION: • Relación del embarazo con riesgos profesionales. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clinico y legal. contaminación por sustancias químicas .HISTORIA CILINICA GINECO OBSTETRA La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente. . FICHA DE IDENTIFICACION: • • • • • • Nombre Domicilio Teléfono Nombre del esposo y ocupación de .

tomar precauciones necesarias con el neonato .ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES: • Enfermedades como: – – – – – – – diabetes hipertensión tuberculosis en la paciente o en algun pariente cercano cardiopatía malformaciones congénitas gemelaridad Puede influir en caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos En caso de que exista. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: • • • • • • • • • Alimentación Si hay excesiva ingesta de carbohidratos (condiciona obesidad) Carencia de elementos indispensables (anemia o desnutrición) Tabaquismo Habitación e higiene Alcoholismo y toxicomanías Relación directa con productos de bajo peso Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal Repercusión en el estado general de la madre y del feto in útero .

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: • Enfermedades eruptivas de la infancia: – – – – – – – – Rubeola Varicela Patologías que afectan el embarazo Cardiopatía Tuberculosis Fiebre reumática Conocer si existe o no inmunidad pasiva por afecciones previas Conocer la patología que puede alterar la evolución normal del embarazo OPERACIÓN SOBRE ANEXOS: – – – – – – Ooforectomias Resecciones de ovario Salpingectomias Salpingoclasias Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico Colporrafias OPERACIONES EN ORGANOS ABDOMINALES – – – – – Gastrectomías Colecistectomías Apendicetomías Para evitar posible distocia vaginal Por la existencia de adherencias intraabdominales .

ANTECEDENTES ALERGICOS: • • A medicamentos o alimentos. PADECIMIENTO ACTUAL: • • • • FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION FUM Permite sospechar la edad actual del embarazo y la FPP así como correlación con la evolución clínica Regla de Naegele para calcular la FPP primer día de la fum+7 días – 3 meses + 1 año Duración del embarazo : 280 días. reacciones transfunsionales Para evitar proporcionar alérgenos ANTECEDENTES GINECOOBTETRICOS: • Menarquía • • • • • • • • Frecuencia Duración Ritmo Cantidad Síntomas asociados Edad de inicio de relaciones sexuales Control de la fertilidad Analiza evolución de cada embarazo en orden cronosis de lógico. 40 semanas o nueve meses .

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consiste en la nutrición. no ha podido demostrarse que la obesidad incrementa el peso promedio. líquidos corporales. Trabajos bien documentados registran la estrecha vinculación existente entre deficiencia de ácido fólico y la aparición de malformaciones congénitas del sistema nervioso central. acelerando durante el segundo y disminuyendo durante el tercero. C y D en el primer trimestre de la gestación puede ocasionar lesiones fetales irreversibles. útero. de yodo y tiamina. La deficiencia de vitaminas y minerales constituye otro factor de negativas consecuencias. 1 Uno de los asuntos fundamentales que ha de tratar el clínico al atender a una embarazada normal. que va aumentando con lentitud durante el primero. Estudios realizados al terminar la II Guerra Mundial revelaron un descenso mayor de 500 g en el peso promedio de los niños nacidos en Leningrado. aunque su cuantía difiere de una gestante a otra. teniendo en cuenta que la hambruna fue mayor y más prolongada en el primero que en la segunda. puesto que esa condición (favorable o desfavorable) influye grandemente en el bajo peso al nacer. mientras que el crecimiento fetal provoca el incremento durante el tercero. puesto que el resto se debe al incremento de los tejidos maternos: placenta. Igualmente se ha comprobado que la insuficiencia de cinc suele asociarse con complicaciones obstétricas y neonatales. así como tampoco que la ganancia ponderal se relaciona con ella. 3. El aumento de peso durante la gestación debe calcularse a partir del peso de la mujer antes del embarazo. líquido amniótico. como situación contrapuesta. De acuerdo con nuestra experiencia al respecto.5-5 kg de la ganancia total de peso. sangre. lo son también en exceso. 4 Otro de los problemas radica en la obesidad. El crecimiento de los tejidos maternos genera la mayor parte del aumento de peso durante los 2 primeros trimestres. y ese criterio de que las vitaminas que no se absorben. La deficiencia de vitaminas A y D. en contraste con una disminución de 250 g en los que nacieron en Holanda. mamas y reserva de grasa. 5 . 2 La ganancia ponderal adecuada sigue una curva mantenida en los 3 trimestres.7 . se eliminan. El feto en crecimiento solo aporta entre 2.EXAMEN GINECOOBSTETRICO Durante el embarazo se espera un aumento progresivo de peso. que según la Organización Mundial de la Salud debe oscilar entre 8 y 18 kg. de modo tal que un exceso de vitaminas A. causa beriberi neonatal. pero si bien es cierto que unas resultan dañinas en defecto. no se cumple en la embarazada.

. el pecho y los brazos durante el segundo a quinto meses de embarazo. cuyo resultado es la caída de este unos 3-4 meses después del parto. Las estrías de la gravidez aparecen en el abdomen. de manera que los ojos se tornan más sensibles y a veces la embarazada se queja de sequedad en ellos. CABEZA Y CUELLO El tiroides aumenta ligeramente de tamaño. especialmente de manos y pies. Durante la gravidez se aceleran la sudoración y la actividad de las glándulas sebáceas. lo cual hace que casi la totalidad del cabello sea remplazado en un término de 6 a 9 meses. Las modificaciones hormonales también incrementan la pigmentación en la cara. La piel se engruesa durante la gestación y se deposita grasa en el tejido celular subcutáneo. pero suelen remitir después del parto. los muslos y las mamas durante el segundo trimestre de la gestación y se difuminan durante el parto. Durante la gestación. En ocasiones se presentan telangiectasias (arañas vasculares) en la cara. el cuello. palpable al examen físico. Los moluscos fibrosos de las gestantes pueden ser pediculados o sésiles y se localizan con particular frecuencia en el cuello y parte superior del tórax. es el resultado de la vasodilatación periférica y de un mayor número de capilares.PIEL. El cloasma se observa en 70 % de las embarazadas. pero nunca llegan a desaparecer. pero mejorar en el tercero. El acné vulgar puede agravarse en el primer trimestre del embarazo. lo cual ayuda a disipar el exceso de calor originado por el metabolismo más activo del embarazo. 1 OJOS La función de las glándulas lagrimales puede modificarse durante la gestación. los pezones. son producidos por hiperplasia epitelial y no tienen carácter inflamatorio. PELOS Y UÑAS El mayor flujo sanguíneo hacia la piel. el crecimiento del pelo se ve alterado por las hormonas circulantes. Debido a la mayor fragilidad tisular conectiva puede producirse distensión por estiramiento (estrías). debido a hiperplasia en el tejido glandular y una mayor vascularización. Los hemangiomas anteriores al embarazo pueden aumentar de tamaño o aparecer otros nuevos. las areolas. las axilas y la vulva.

epistaxis. especialmente al final del día. tu útero cada vez más grande ejerce presión en las venas pélvicas y en la vena cava (la vena más grande que está en el costado derecho del cuerpo. y esto hace que el fluido de las venas se retenga en los tejidos de los pies y tobillos. La aparición de edemas suele darse con más frecuencia durante los últimos tres meses de embarazo. De esta manera. como signos de hipertrofia que desaparecen a los 2 meses del parto.El examen de la retina puede ser útil para diferenciar la hiperpigmentación crónica de la inherente al embarazo. la faringe y las trompas de Eustaquio se ingurgitan y producen síntomas de congestión nasal. con ligeras molestias y pequeños dolores que se acompañan de hinchazón de los pechos. y que transporta la sangre desde las extremidades inferiores hasta el corazón). vemos como los pechos van aumentando de tamaño como consecuencia de la acumulación de grasa en esta parte. así como la proliferación del tejido conjuntivo que las forma. los capilares de la nariz. sensación de plenitud en los oídos y dificultad en la audición. CAMBIO EN LAS MAMAS El primer síntoma es la sensibilidad. 1 EDEMA EN LOS PIES ocurre cuando se acumula demasiado líquido en los tejidos. Asimismo. 1 OÍDOS. . NARIZ Y GARGANTA Las elevadas concentraciones de estrógenos incrementan la vascularidad de las vías respiratorias altas. Puede empeorar durante el verano. También aumenta la vascularización en las encías. Es normal tener cierto grado de hinchazón durante el embarazo porque estás reteniendo más líquido. A medida que los senos crecen aparecen estrías y picazón como consecuencia del estiramiento de la piel. La presión del útero hace que la sangre que vuelve de tus piernas hacia el corazón circule más despacio. También es posible que aparezcan venas azules como consecuencia debido al suministro de sangre a los senos. Los cambios en las propiedades de la sangre también hacen que se acumule algo de líquido en los tejidos. que presentan un aspecto enrojecido y esponjoso. Este crecimiento se mantendrá durante los tres primeros meses.

Esta secreción sale sola o al masajer el pecho. Se trata del calostro. Si hay sangrado genital y/o pérdida de líquido amniótico no se realizara tacto vaginal. se vuelven oscuras y crecen. variedad de posición. pudiendo darse también con la excitación sexual. TACTO VAGINAL En el examen físico se determinaran las características del cuello uterino (borramiento. produciendo una sustancia aceitosa para evitar la sequedad en los pezones. olor.El aspecto de las areolas también cambian. consistencia y posición): presentación. altura de la misma. así como las características de la pelvis. Se establecerá la presencia o no de hemorragia. el estado de las membranas amnióticas (integras o rotas) así como las características del liquido amniótico (color. El último cambio. •Cristalino: prematuro •Claro lechoso: a término •Verde: sufrimiento fetal agudo •Amarillo: crónico sufrimiento fetal . se pueden producir secreciones. grado de flexión. las pequeñas glándulas que contienen. recto y periné. ya para entre la semana doce y la catorce. se elevan y se vuelven irregulares. aquéllo de lo que se alimentan los bebés en sus primeros días de vida. Además. dilatación. A principios del embarazo tiene un aspecto más espeso y amarillo que se irá aclarando según se acerque el momento del parto. volumen y presencia o no de grumos). vagina.

Para descartar embarazo ectópico. observar también si existe la sospecha de una incompetencia cervical. tamaño del útero que debe ser esperado para la fecha de amenorrea. esto en una mujer embarazada puede llevar a un aborto espontaneo si el cuello no se cierra en el último trimestre. VALORAR EL ESTADO DEL CUELLO UTERINO: Valorar sobre todo el orificio interno y ver si se trata de una nulípara. el cual debe estar cerrado si es una mujer nunca tuvo hijos. mujer que si tuvo hijos. y el cuello uterino está abierto y es permeable. . o una multípara. Dx de mola. tumores uterinos.

INCOMPETENCIA CERVICAL: DETERMINAR EL CRECIMIENTO UTERINO El conocimiento preciso de la edad del feto es imperativo para el manejo obstétrico ideal. las 4 maniobras se pueden hacer a partir de las 28 semanas [3er Trimestre]) y sirven para valorar la estática fetal. cuando se palpa el fondo uterino inmediatamente por sobre la sínfisis del pubis. • Situación: relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. es semanas de gestación. Existen múltiples reglas pero en lo que concierne a examen físico se realiza mediante la utilización de una cinta métrica obstétrica. consiste en 4 maniobras que se hacen a partir de la 20-22 semanas (no todas. el número de semanas está indicado de acuerdo hasta donde llegue la cinta métrica. se mide desde la pelvis hasta el fondo del útero. Corresponde a 8 – 10 semanas de embarazo. cuando está en el punto medio entre la sínfisis del pubis y el ombligo. 36 semanas: por debajo del borde costal. transversal u oblicua) • Posición: relación entre el dorso del feto y el flanco materno. La estática fetal está en función de la situación. dorso izquierdo) . (Longitudinal. En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino desciende ligeramente. La unidad de medida correcta. desde el punto de vista clínico. 26 a 28 semanas: en el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides. 12 – 14 semanas. 20 a 22 semanas: a la altura del ombligo. (Dorso derecho. Para determinar las condiciones favorables del feto se realiza la maniobra de Leopold. presentación y la actitud. la posición.

blando. liso y pelotea. pelviana o de nalgas.  3ra maniobra de Leopold: Maniobra de la presentación fetal. Se mantiene la misma posición el examinador. esto le sirve para realizar un cálculo aproximado del tiempo de gestación. deprime ambos flancos de la madre. desigual y no pelotea. anfractuoso. tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se encuentra hacía el fondo uterino. precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. mientras que el cefálico es redondeado. el podálico es grande. Con una mano abierta tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta. está anfractuoso. del lado derecho de ésta. podálica o de pies. Con esta maniobra se hará el diagnóstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de posición. (Vea el video aquí) Se mantiene la misma posición el examinador. y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino. hasta delimitar el fondo del útero. continua. pequeñas partes móviles que corresponden a los pies y manos del feto. sin porciones pequeñas. Buscamos la parte fetal que se ofrece o se presenta al estrecho superior de la pelvis materna. Con ambas manos (fundamentalmente con los dedos).  2da maniobra de Leopold: Maniobra de la posición fetal. una concavidad en forma de C que posee el feto vivo. (Cefálica o de cabeza.• Presentación: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una depresión. casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos del feto. . duro. Donde se considere que está el dorso fetal. Buscamos la localización del fondo uterino. deberá palpar una superficie firme. Buscamos la relación que existe entre el dorso del feto y el flanco de la madre. interrumpido. según el dorso se encuentre con mayor inclinación hacia la línea media de la madre o se aleje hacia la columna materna. El examinador se sitúa de frente a la paciente. Se distinguen los polos por lo siguiente. transversa o de hombro o tronco)  1ra maniobra de Leopold: Maniobra de localización del fondo uterino.

si están más o menos al mismo nivel. si el dorso es derecho o izquierdo. ya que la parte más prominente es la frente y la más remota es el occipucio. Intentará apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas. el grado de encajamiento de la presentación. debe ser un sincipucio. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis. Buscamos el grado de encajamiento de la presentación fetal. y si la presentación se encuentra móvil o fija. Además. Se puede corroborar. y si el occipucio está más alto que la frente. . porque si la frente está más alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada. mirando los pies de ella. podemos plantear el grado de flexión en la presentación cefálica. además. Examinador de espalda a la paciente. 4ta maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de encajamiento de la presentación. debe tener algún grado de deflexión.

A et al. J. Alvarado. treceava edición Suros. Obstetricia de Williams. Ginecología de Novak. vigésimo segunda edición Berek. S. Apuntes Médicos del Perú.Apuntes de Obstetricia . Semiología Médica y técnica explorativa.BIBLIOGRAFÍA     Bloom. J. et al.

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