CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO AL PACIENTE QUEMADO

OBJETIVO GENERAL Al finalizar el curso los estudiantes de enfermería estarán en capacidad de:Proporcionar cuidado y atención multidisciplinaria con calidez humana a la persona con trastorno del sistema integumentario causado por quemaduras de 1 y 2 grado en su proceso de tratamiento, rehabilitación, readaptación y paliación a través del proceso de enfermería OBJETIVO ESPECIFICO:  Conocer la fisiopatología de las quemaduras  Describir y analizar el sistema de clasificación de las lesiones por quemaduras y los efectos locales y sistémicos de las mismas

DEFINICION clásicamente se decía que “las quemaduras son aquellas lesiones producidas por la acción del calor”. Actualmente, esta definición se hace más amplia y se entiende por quemadura “las lesiones producidas por alteraciones de origen térmico, calor o frío, sea cual sea el agente etiopatogénico y la presentación de dichas lesiones” ETIOLOGIA Los agentes causales de quemaduras son muy variados sin embargo pueden clasificarse en :      Térmicos: calor- frio sólidos: líquidos, fuego directo, vapores Eléctricos: electricidad domestica, atmosférica o industrial radiantes: sol, energía atómica, rayos x Agentes biológicos: seres vivos como medusas, insectos

FISIOPATOLOGIA La agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenómenos fisiopatológicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas circulatorio, nervioso, endocrino, renal y otros ( En relación directa con la superficie quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de exposición, los más importantes son: Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina el paso de

plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular al espacio intersticial, lo que provoca un desequilibrio electrolítico y por lo tanto condiciona el edema. El edema interesa a las zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si éste presenta un elevado tanto por ciento de SCQ. Destrucción tisular: se produce pérdida de la barrera cutánea, lo que provoca aumento de las pérdidas de agua por evaporación. Esta pérdida de agua puede ser de 200 g/m 2 y por SCQ/h, que junto con el edema desencadenan el shock hipovolémico característico de los pacientes con quemaduras. Ello conduce a hipoxia celular y acumulación de ácido láctico. Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destrucción de hematíes. Disminución y lentificación del volumen circulante, con disminución del volumen minuto y por tanto disminución del gasto cardiaco. Infección, ya que la pérdida de piel constituye una vía de entrada de gérmenes en el organismo. Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que hayan podido inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) generalmente no representa ninguna dificultad, ni siquiera para el médico recién graduado, porque se basa principalmente en los dos métodos semiológicos más simples del examen clínico: el interrogatorio y la inspección. La correlación de ambos métodos permite hacer los diagnósticos provisionales de extensión, profundidad y localización de las quemaduras.

por electricidad. en las cocinas de los hogares. Las quemaduras por llama directa son las de peor pronóstico. sin adornos sobrepuestos y ceñidas al cuerpo ofrecen cierta protección contra el fuego y por tanto. Relaciones: agente causal / profundidad de las quemaduras Las quemaduras por agua caliente y por la explosión de gas natural o de gas licuado de petróleo. etc. el tiempo transcurrido entre el momento de producción de las quemaduras y el inicio de la atención médica. existe un claro patrón de relaciones. atoles. la propia víctima. Las ropas holgadas y con muchos adornos (lazos.) y confeccionadas con fibras naturales (algodón. 2. distintos del agua sola. generalmente tienen áreas combinadas de quemaduras superficiales y profundas. Del interrogatorio es dable obtener información sobre la naturaleza del agente causal. la presencia o ausencia de humo en circunstancias de incendios y el tipo de los primeros auxilios recibidos por la víctima. 3. seda. profundidad y forma de las quemaduras relacionados con los mecanismos de producción: inmersión accidental o forzada. influyen favorablemente disminuyendo el grado de profundidad y la extensión. El tipo de ropa que tenía la persona en el momento del accidente. la profundidad se incrementa por el tiempo de permanencia de la piel en contacto con el agente retenido dentro de los zapatos. Entre los elementos antes mencionados y las características clínicas de las lesiones resultantes. Las que son consecuencia de la exposición a líquidos calientes. Relaciones: mecanismos de producción / profundidad. las características de la vestimenta utilizada. Las prendas de vestir de tela gruesa.Los padres o representantes y a veces. el mecanismo de producción de las lesiones. localización y forma La inspección aporta elementos de localización. almíbares) frecuentemente son profundas. de los alimentos líquidos o semisólidos en cocción (sopas. que debe ser conocido por los médicos para hacer un adecuado y preciso ejercicio diagnóstico. pues este es un factor que promueve la mayor extensión y profundidad de los daños. lino o lana) arden muy rápidamente. Relaciones: vestimenta / extensión y profundidad de las quemaduras La presencia de ropa gruesa en la víctima contribuye a disminuir el grado de profundidad de las quemaduras ocasionadas por el agua caliente vertida sobre el cuerpo. del aceite. Cuando la persona calza zapatos y sufre quemaduras por inmersión en líquidos calientes. por fuego directo o por agentes químicos suelen ser profundas. 1. Las lesiones causadas por contacto con objetos calientes. La acción de los líquidos calientes sobre la piel desnuda. influye de manera decisiva en el pronóstico y en la evolución de las quemaduras. en casi toda la extensión. festones. especialmente cuando ocurre ignición de la vestimenta. es un factor de incremento de la profundidad. . el lugar de ocurrencia. cintas. como es el caso de la manteca. refieren con abundancia de detalles la ocurrencia del accidente que ocasionó las lesiones. de trama tupida.

existen muchas probabilidades de la coexistencia de lesiones graves de vías respiratorias por inhalación de humo. genera la producción de monóxido de carbono. profundidad y localización. cuya inhalación puede conducir a la muerte de las personas expuestas. profundidad. dilución de los agentes químicos. mientras mayor sea el tiempo transcurrido entre el momento de ocurrencia de las lesiones y el tiempo de inicio de la reanimación hidroelectrolítica. lesión cerebral traumática. con incendio. 5. la localización en la cara evitada y las lesiones de vías aéreas minimizadas. de incendio de viviendas o de colisión de vehículos de motor. En síntesis. Relaciones: tiempo de ocurrencia / momento de atención médica Para el diagnóstico de las condiciones generales del paciente quemado. lesiones vasculares o nerviosas. el cartón. enfriamiento de la piel quemada con agua natural. en el diagnóstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) el interrogatorio y la inspección son fundamentales. líquidos o sólidos como la madera. En las quemaduras por derramamiento o salpicado de líquidos calientes. la extensión corporal afectada también menor. 7. Si los primeros auxilios prestados fueron oportunos y adecuados (hacer que la víctima con la ropa en llamas se tire al suelo y dé vueltas para apagar las llamas. el plástico. 4. Relaciones: lugar de ocurrencia / coexistencia de otras lesiones En las quemaduras resultantes de incendios en lugares cerrados. . etc. mayores serán las probabilidades de que el shock hipovolémico inicial reversible. agente causal) obtenidos a través de la anamnesis y de otros métodos semiológicos.inmersión o salpicado.) la profundidad de las quemaduras puede ser menor. hay altas posibilidades de la coexistencia de otras lesiones: fracturas de huesos planos o largos. localización. los bordes son irregulares y la profundidad no es uniforme. enfermedades preexistentes) aportados por el interrogatorio. el papel. tiempo de exposición en las lesiones por contacto. se haga irreversible. en el mismo lugar del accidente. líquidos o sólidos inflamables. estado previo de salud. y elementos propios de las quemaduras (extensión. etc. las telas. Relaciones: mecanismos de producción / coexistencia de otras lesiones Cuando las quemaduras ocurren como resultado de explosiones de gases. pues además aportan elementos para formular los pronósticos de gravedad correlacionando elementos propios de la víctima (edad. ruptura de vísceras torácicas o abdominales. La combustión incompleta de materiales combustibles gaseosos. retiro inmediato de las víctimas de ambientes con humo. 6. forma del agente de lesión por contacto. Relaciones: primeros auxilios prestados / extensión.

Flash. solamente está lesionada la capa más superficial de la piel. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque térmico. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. No hay pérdida de continuidad de la piel. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol. la epidermis.CLASIFICACIÓN según la profundidad Epidérmicas o de 1er. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. . Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama. grado– En esta quemadura.

Ej. (2° grado Superficial) Quemadura de espesor parcial profundo.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso. En ellas.Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. Dolor Curación espontánea en 5 días No secuelas Dérmicas o de 2°grado . la piel conserva bastante bien su elasticidad normal. Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14 a 21 días. rara vez obliga a realizar escarotomías . En este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular. incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos. color rosado y gran sensibilidad a los estímulos. Eritema Síntoma Cardinal. se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo. secundario al edema e inflamación. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo. este levanta una sección de piel. Característicamente. tal como desecación. se observan ampollas o flictenas. las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. En este grupo. por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. incluso al aire ambiental. (2°grado Profundo) 2do. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. por lo que el aumento de presión tisular.     No producen secuelas histológicas permanentes Signo cardinal. dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores. Las quemaduras de 2°grado se subdividen:   Quemadura de espesor parcial superficial. Grado superficial o de espesor parcial superficial– Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis.

Las quemaduras de 2°grado superficial. puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. Dependiendo de la tendencia racial del individuo. esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. si evolucionan de forma natural. grado profundo o de espesor parcial profundo –Las quemaduras profundas de 2° grado abarcan las capas profundas de la dermis. y dependiendo de su magnitud. El fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo. como serían cicatrices hipertróficas. despigmentación de la piel. la nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. este se desprende fácilmente.Además de cicatrizaciones hipertróficas. llevando a grados variables de disfunciones músculo esqueléticas. 2do. Estas. rebasando el tiempo aceptable de tres semanas. hasta meses. esta quemadura no cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial. Gran parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años. de superficie ligeramente húmeda. éstas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares. . no dejarán cicatrización en términos patológicos. Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente. comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. En el caucásico puro. Si en tres semanas. Las quemaduras de 2° grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos. este levanta un sección de piel Escaroromía no necesaria Remisión en 14-21 días Secuela de Despigmentación de la piel Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela.Quemaduras de 2" grado Superficial         Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico Doloroso al aire ambiental Blanquean a la presión local Al halar el pelo. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco.

llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas. amputaciones y pérdidas de órganos . con textura correosa o apergaminada. carbonizado. depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas No blanquea cuando se presiona localmente Al halar del pelo. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales. ameritarán escarotomías. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente. Su aspecto es blanco o cetrino. este se despende fácilmente Puede requerir de escarotomías Si en 21 días no re-epiteliza. No hay dolor. debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. llama.        Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis Relativamente dolorosa. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes. tendones periostio y/o hueso Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria mediante debridamiento quirúrgico. se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Hipertrofias cicatriciales Quemaduras de 3° Grado o de espesor total –Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”. músculos. electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes.

El tratamiento puede requerir debridamiento profundo o quizás amputaciones Extensión Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la injuria. blanquecina o marrón oscura Apergaminada. tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. glúteos. etc. tanto adulto como niño. abdomen. correosa e inelástica Trombosis venosa superficial Afecta la totalidad de la piel Requiere de escarotomías Puede requerir de amputaciones NOTA Las quemaduras de 4° Grado de refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos. tendones y hueso. corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas. la cual incluye: la cabeza y el cuello. . El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total. espalda superior. el tórax. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una.Quemaduras de 3° Grado       Indolora. espalda inferior. cada muslo. cada pierna y cada extremidad superior. La palma cerrada de la mano del paciente.

En éstos. la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños.Aunque útil en adultos. la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes y recién nacidos más de un 21%. utilizando la tabla de Lund y Browder . Para mayor precisión y reproducción. la extensión de la superficie corporal quemada debe ser determinada en niños y hasta los 15 años de edad.

RESPUESTA CARDIOVASCULAR El gasto cardiaco se reduce antes de que sea evidente algún cambio en el volumen sanguíneo. Al resorberse el líquido del tejido intersticial al compartimiento vascular se eleva el volumen de la sangre. con un máximo a las 6 a 8h después de la lesión. entre otros. El suceso sistémico inicial después de una lesión grave por quemadura es inestabilidad hemodinámica derivada de la perdida de integridad capilar y del intercambio subsiguiente del liquido. lo que se considera una lesión importante por quemadura. El sistema nervioso simpático reacciona y libera catecolaminas las cuales producen un incremento en la resistencia periférica (vasoconstruccion) y en el pulso. En general la maor perdida de líquidos ocurre en las primeras 24 a 36h posteriores a la quemadura. ionograma. Los cambios fisiopatologicos derivados de quemaduras graves durante el periodo inicial de quemadura-choque incluyen hipoperfusion histica e hipofuncionamiento orgánico secundario a la reducción del gasto cardiaco seguidos por una fase hiperdinamica e hipermetabolica.EXAMENES DE LABORATORIO Al ingreso de todo Paciente se deben solicitar los siguientes exámenes: hemoleucograma. sodio y proteína entre el espacio intravascular y los espacios intersticiales. la reacción máxima se observa en quemaduras que cubren el 60% o más del área de superficie corporal. lo cual constituye el inicio del choque por quemadura. hemoclasificación. La vasoconstruccion vascular periférica reduce aun más el gasto cardiaco. el gasto cardiaco sigue bajando. La reanimación de urgencia con líquidos permite que la presión arterial se mantenga en un rango normal bajo y que el gasto cardiaco mejore. Si el funcionamiento renal y . al igual que la presión arterial. El seguimiento se hace dependiendo de la evolución del paciente RESPUESTAS LOCALES Y SISTEMICAS A LAS QUEMADURAS Las quemaduras que no exceden el 25% del BSA total producen una respuesta local primaria. A medida que los capilares recuperan su integridad. en casos especiales se requieren gases arteriales. carboxihemoglobina. de acuerdo con cada situación. La frecuencia. en tanto que las que exceden al 25% del BSA pueden producir tanto una respuesta local como una sistémica. electrocardiograma. Según el avance de la pérdida de liquido y la reducción del volumen vascular. citoquímico de orina y radiografía de tórax. el liquido regreso al compartimiento vascular. pruebas de función renal. magnitud y duración de los cambios fisiopatologicos en las quemaduras con proporcionales a la extensión de la lesión.

Una tercera parte de los individuos con quemaduras presenta problemas pulmonares relacionados con la quemadura. el gasto urinario aumenta. la liberación de catecolaminas en respuesta a la tensión de la quemadura altera el flujo de sangre periférica. por lo que se presenta anemia. La situación adecuada del volumen de liquido restaura el flujo sanguíneo porque incrementa la velocidad de filtración glomerular y el volumen de orina. el hipermetabolismo y la liberación continua de catecolaminas conduce a un mayor consumo de oxigeno histico. incluida el número de plaquetas (trompocitopenia) y prolongación de los tiempos de coagulación y protrombina. lo que reduce el suministro de oxigeno a la periferia. . que es excretada por el riñón. los niveles de sodio sérico varían en respuesta a la reanimación de urgencia con líquidos. . EFECTOS DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS. cuando el agua para del espacio intersticial al vascular. Durante el choque por quemadura. Al momento de la lesión por quemadura se destruyen algunos eritrocitos y otros se dañan. de manera que se produce necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. Al inico del periodo posterior al incidente. Con frecuencia se presenta hiponatremia (disminución del sodio) que también es común durante la primera semana de la etapa aguda. aunque los valores de hematocrito del paciente suelen estar elevados por la pérdida de plasma. Incluso sin lesión pulmonar puede haber hipoxia. la función renal suele alterarse. OTRAS RESPUESTAS SISTEMICAS Como resultado de la reducción del volumen sanguíneo. la hemoblobina y la mioglobina obstruyen los túbulos renales. Las quemaduras se acompañan de anormalidades de la coagulación. La destrucción de los eritrocitos en el sitio de la lesión resulta en la hemoglobina libre en la orina. la perdida de liquido por evaporación a partir de la quemadura suele ser de 3 a 5 L o más en un periodo de 24 h hasta que no se cubra las superficies quemadas. En el sitio de la lesión resulta en hemoglobina libre en orina. la diuresis continua de varios días a dos semanas. las células musculares liberan meioglobina. Para asegurar que los tejidos reciben oxigeno suficiente se proporciona oxigeno complementario.cardiaco son adecuados. si se daña el musculo ( por quemaduras eléctricas por ejemplo). lo que provoca hipoxia. Si el flujo sanguíneo que pasa por el riñón es inadecuado. RESPUESTA PULMONAR la lesión por inhalación es la principal causa de muerte en las victimas de un incendio. Suelen precisarse transfusiones periódicas de sangre para mantener el valor de la hemoglobina. ELECTROLITOS Y SANGRE El volumen de sangre circulante se reduce de manera significativa durante el choque por quemadura. Mas adelante. Por otra parte.

. La atención de la quemadura avanza por tres fases: fase de urgencia o reanimación. rehabilitación. fase intermedia o aguda. niveles alterados de inmunoglobulinas y complementos de suero y reducción de linfocitos (linfocitopenia). la extensión de la lesión y la presencia o ausencia de una respuesta sistémica. VALORACION Y TRATAMIENTO La atención de las quemaduras debe planearse de acuerdo con la profundidad de estas y la respuesta local.Las defensas inmunológicas se alteran de manera importante con las lesiones por quemadura. La inmunosupresión del paciente quemado lo pone en riesgo de sepsis. La perdida de la integridad cutánea se agrava por la liberación de los actores inflamatorios normales.