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CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO AL PACIENTE QUEMADO

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO AL PACIENTE QUEMADO

OBJETIVO GENERAL Al finalizar el curso los estudiantes de enfermería estarán en capacidad de:Proporcionar cuidado y atención multidisciplinaria con calidez humana a la persona con trastorno del sistema integumentario causado por quemaduras de 1 y 2 grado en su proceso de tratamiento, rehabilitación, readaptación y paliación a través del proceso de enfermería OBJETIVO ESPECIFICO:  Conocer la fisiopatología de las quemaduras  Describir y analizar el sistema de clasificación de las lesiones por quemaduras y los efectos locales y sistémicos de las mismas

DEFINICION clásicamente se decía que “las quemaduras son aquellas lesiones producidas por la acción del calor”. Actualmente, esta definición se hace más amplia y se entiende por quemadura “las lesiones producidas por alteraciones de origen térmico, calor o frío, sea cual sea el agente etiopatogénico y la presentación de dichas lesiones” ETIOLOGIA Los agentes causales de quemaduras son muy variados sin embargo pueden clasificarse en :      Térmicos: calor- frio sólidos: líquidos, fuego directo, vapores Eléctricos: electricidad domestica, atmosférica o industrial radiantes: sol, energía atómica, rayos x Agentes biológicos: seres vivos como medusas, insectos

FISIOPATOLOGIA La agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenómenos fisiopatológicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas circulatorio, nervioso, endocrino, renal y otros ( En relación directa con la superficie quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de exposición, los más importantes son: Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina el paso de

plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular al espacio intersticial, lo que provoca un desequilibrio electrolítico y por lo tanto condiciona el edema. El edema interesa a las zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si éste presenta un elevado tanto por ciento de SCQ. Destrucción tisular: se produce pérdida de la barrera cutánea, lo que provoca aumento de las pérdidas de agua por evaporación. Esta pérdida de agua puede ser de 200 g/m 2 y por SCQ/h, que junto con el edema desencadenan el shock hipovolémico característico de los pacientes con quemaduras. Ello conduce a hipoxia celular y acumulación de ácido láctico. Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destrucción de hematíes. Disminución y lentificación del volumen circulante, con disminución del volumen minuto y por tanto disminución del gasto cardiaco. Infección, ya que la pérdida de piel constituye una vía de entrada de gérmenes en el organismo. Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que hayan podido inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) generalmente no representa ninguna dificultad, ni siquiera para el médico recién graduado, porque se basa principalmente en los dos métodos semiológicos más simples del examen clínico: el interrogatorio y la inspección. La correlación de ambos métodos permite hacer los diagnósticos provisionales de extensión, profundidad y localización de las quemaduras.

la profundidad se incrementa por el tiempo de permanencia de la piel en contacto con el agente retenido dentro de los zapatos. Las prendas de vestir de tela gruesa. Relaciones: agente causal / profundidad de las quemaduras Las quemaduras por agua caliente y por la explosión de gas natural o de gas licuado de petróleo. de trama tupida. El tipo de ropa que tenía la persona en el momento del accidente. la presencia o ausencia de humo en circunstancias de incendios y el tipo de los primeros auxilios recibidos por la víctima. Las lesiones causadas por contacto con objetos calientes. La acción de los líquidos calientes sobre la piel desnuda. influye de manera decisiva en el pronóstico y en la evolución de las quemaduras. en las cocinas de los hogares. 1. refieren con abundancia de detalles la ocurrencia del accidente que ocasionó las lesiones. como es el caso de la manteca. Relaciones: mecanismos de producción / profundidad. Del interrogatorio es dable obtener información sobre la naturaleza del agente causal. 2. Entre los elementos antes mencionados y las características clínicas de las lesiones resultantes. Relaciones: vestimenta / extensión y profundidad de las quemaduras La presencia de ropa gruesa en la víctima contribuye a disminuir el grado de profundidad de las quemaduras ocasionadas por el agua caliente vertida sobre el cuerpo.) y confeccionadas con fibras naturales (algodón. distintos del agua sola. seda.Los padres o representantes y a veces. 3. profundidad y forma de las quemaduras relacionados con los mecanismos de producción: inmersión accidental o forzada. el lugar de ocurrencia. por fuego directo o por agentes químicos suelen ser profundas. lino o lana) arden muy rápidamente. sin adornos sobrepuestos y ceñidas al cuerpo ofrecen cierta protección contra el fuego y por tanto. pues este es un factor que promueve la mayor extensión y profundidad de los daños. almíbares) frecuentemente son profundas. que debe ser conocido por los médicos para hacer un adecuado y preciso ejercicio diagnóstico. festones. influyen favorablemente disminuyendo el grado de profundidad y la extensión. localización y forma La inspección aporta elementos de localización. especialmente cuando ocurre ignición de la vestimenta. atoles. etc. generalmente tienen áreas combinadas de quemaduras superficiales y profundas. el mecanismo de producción de las lesiones. el tiempo transcurrido entre el momento de producción de las quemaduras y el inicio de la atención médica. las características de la vestimenta utilizada. . por electricidad. Las ropas holgadas y con muchos adornos (lazos. Las que son consecuencia de la exposición a líquidos calientes. de los alimentos líquidos o semisólidos en cocción (sopas. cintas. en casi toda la extensión. Las quemaduras por llama directa son las de peor pronóstico. del aceite. Cuando la persona calza zapatos y sufre quemaduras por inmersión en líquidos calientes. es un factor de incremento de la profundidad. existe un claro patrón de relaciones. la propia víctima.

genera la producción de monóxido de carbono. localización. las telas. Si los primeros auxilios prestados fueron oportunos y adecuados (hacer que la víctima con la ropa en llamas se tire al suelo y dé vueltas para apagar las llamas. pues además aportan elementos para formular los pronósticos de gravedad correlacionando elementos propios de la víctima (edad. En las quemaduras por derramamiento o salpicado de líquidos calientes. de incendio de viviendas o de colisión de vehículos de motor. Relaciones: mecanismos de producción / coexistencia de otras lesiones Cuando las quemaduras ocurren como resultado de explosiones de gases. 5. y elementos propios de las quemaduras (extensión. tiempo de exposición en las lesiones por contacto. líquidos o sólidos inflamables. etc. en el diagnóstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) el interrogatorio y la inspección son fundamentales. agente causal) obtenidos a través de la anamnesis y de otros métodos semiológicos. La combustión incompleta de materiales combustibles gaseosos. se haga irreversible. los bordes son irregulares y la profundidad no es uniforme. Relaciones: tiempo de ocurrencia / momento de atención médica Para el diagnóstico de las condiciones generales del paciente quemado. Relaciones: lugar de ocurrencia / coexistencia de otras lesiones En las quemaduras resultantes de incendios en lugares cerrados. el papel. líquidos o sólidos como la madera. la extensión corporal afectada también menor.) la profundidad de las quemaduras puede ser menor. profundidad. etc. existen muchas probabilidades de la coexistencia de lesiones graves de vías respiratorias por inhalación de humo. enfriamiento de la piel quemada con agua natural. lesión cerebral traumática. Relaciones: primeros auxilios prestados / extensión. . con incendio. forma del agente de lesión por contacto. retiro inmediato de las víctimas de ambientes con humo. el cartón. profundidad y localización. 6. En síntesis. dilución de los agentes químicos. 4. en el mismo lugar del accidente. enfermedades preexistentes) aportados por el interrogatorio. mientras mayor sea el tiempo transcurrido entre el momento de ocurrencia de las lesiones y el tiempo de inicio de la reanimación hidroelectrolítica. mayores serán las probabilidades de que el shock hipovolémico inicial reversible. ruptura de vísceras torácicas o abdominales. estado previo de salud. cuya inhalación puede conducir a la muerte de las personas expuestas. lesiones vasculares o nerviosas.inmersión o salpicado. 7. el plástico. la localización en la cara evitada y las lesiones de vías aéreas minimizadas. hay altas posibilidades de la coexistencia de otras lesiones: fracturas de huesos planos o largos.

Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel.CLASIFICACIÓN según la profundidad Epidérmicas o de 1er. . solamente está lesionada la capa más superficial de la piel. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. grado– En esta quemadura. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque térmico. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol. Flash.

la piel conserva bastante bien su elasticidad normal. secundario al edema e inflamación. se observan ampollas o flictenas. (2° grado Superficial) Quemadura de espesor parcial profundo. En ellas. incluso al aire ambiental. Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14 a 21 días.Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo. tal como desecación. dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso. Ej. este levanta una sección de piel. las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. En este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular. Característicamente. se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo. En este grupo. por lo que el aumento de presión tisular.     No producen secuelas histológicas permanentes Signo cardinal. por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. rara vez obliga a realizar escarotomías . Dolor Curación espontánea en 5 días No secuelas Dérmicas o de 2°grado . (2°grado Profundo) 2do. Las quemaduras de 2°grado se subdividen:   Quemadura de espesor parcial superficial. Grado superficial o de espesor parcial superficial– Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. color rosado y gran sensibilidad a los estímulos. incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos. Eritema Síntoma Cardinal.

como serían cicatrices hipertróficas.Quemaduras de 2" grado Superficial         Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico Doloroso al aire ambiental Blanquean a la presión local Al halar el pelo. El fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo. este levanta un sección de piel Escaroromía no necesaria Remisión en 14-21 días Secuela de Despigmentación de la piel Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela. esta quemadura no cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial. no dejarán cicatrización en términos patológicos. rebasando el tiempo aceptable de tres semanas. comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. Las quemaduras de 2°grado superficial. esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. Dependiendo de la tendencia racial del individuo. puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. Estas.Además de cicatrizaciones hipertróficas. En el caucásico puro. . hasta meses. si evolucionan de forma natural. 2do. llevando a grados variables de disfunciones músculo esqueléticas. este se desprende fácilmente. de superficie ligeramente húmeda. grado profundo o de espesor parcial profundo –Las quemaduras profundas de 2° grado abarcan las capas profundas de la dermis. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco. Si en tres semanas. despigmentación de la piel. la nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Las quemaduras de 2° grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos. Gran parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años. Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente. éstas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares. y dependiendo de su magnitud.

con textura correosa o apergaminada. músculos. este se despende fácilmente Puede requerir de escarotomías Si en 21 días no re-epiteliza. carbonizado. amputaciones y pérdidas de órganos . Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales. llama. ameritarán escarotomías. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes. llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”.        Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis Relativamente dolorosa. debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Hipertrofias cicatriciales Quemaduras de 3° Grado o de espesor total –Estas quemaduras son fáciles de reconocer. depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas No blanquea cuando se presiona localmente Al halar del pelo. electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. No hay dolor. tendones periostio y/o hueso Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria mediante debridamiento quirúrgico. Su aspecto es blanco o cetrino.

la cual incluye: la cabeza y el cuello. tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”.Quemaduras de 3° Grado       Indolora. glúteos. corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. el tórax. Para quemaduras extensas. . La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una. cada pierna y cada extremidad superior. blanquecina o marrón oscura Apergaminada. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total. El tratamiento puede requerir debridamiento profundo o quizás amputaciones Extensión Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la injuria. abdomen. tanto adulto como niño. cada muslo. correosa e inelástica Trombosis venosa superficial Afecta la totalidad de la piel Requiere de escarotomías Puede requerir de amputaciones NOTA Las quemaduras de 4° Grado de refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos. etc. tendones y hueso. espalda inferior. espalda superior. La palma cerrada de la mano del paciente.

la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños. En éstos. utilizando la tabla de Lund y Browder . Para mayor precisión y reproducción. la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes y recién nacidos más de un 21%.Aunque útil en adultos. la extensión de la superficie corporal quemada debe ser determinada en niños y hasta los 15 años de edad.

Al resorberse el líquido del tejido intersticial al compartimiento vascular se eleva el volumen de la sangre.EXAMENES DE LABORATORIO Al ingreso de todo Paciente se deben solicitar los siguientes exámenes: hemoleucograma. lo que se considera una lesión importante por quemadura. El sistema nervioso simpático reacciona y libera catecolaminas las cuales producen un incremento en la resistencia periférica (vasoconstruccion) y en el pulso. la reacción máxima se observa en quemaduras que cubren el 60% o más del área de superficie corporal. sodio y proteína entre el espacio intravascular y los espacios intersticiales. lo cual constituye el inicio del choque por quemadura. ionograma. hemoclasificación. de acuerdo con cada situación. La reanimación de urgencia con líquidos permite que la presión arterial se mantenga en un rango normal bajo y que el gasto cardiaco mejore. El suceso sistémico inicial después de una lesión grave por quemadura es inestabilidad hemodinámica derivada de la perdida de integridad capilar y del intercambio subsiguiente del liquido. en tanto que las que exceden al 25% del BSA pueden producir tanto una respuesta local como una sistémica. Los cambios fisiopatologicos derivados de quemaduras graves durante el periodo inicial de quemadura-choque incluyen hipoperfusion histica e hipofuncionamiento orgánico secundario a la reducción del gasto cardiaco seguidos por una fase hiperdinamica e hipermetabolica. pruebas de función renal. el liquido regreso al compartimiento vascular. RESPUESTA CARDIOVASCULAR El gasto cardiaco se reduce antes de que sea evidente algún cambio en el volumen sanguíneo. La vasoconstruccion vascular periférica reduce aun más el gasto cardiaco. el gasto cardiaco sigue bajando. citoquímico de orina y radiografía de tórax. en casos especiales se requieren gases arteriales. con un máximo a las 6 a 8h después de la lesión. Según el avance de la pérdida de liquido y la reducción del volumen vascular. Si el funcionamiento renal y . A medida que los capilares recuperan su integridad. El seguimiento se hace dependiendo de la evolución del paciente RESPUESTAS LOCALES Y SISTEMICAS A LAS QUEMADURAS Las quemaduras que no exceden el 25% del BSA total producen una respuesta local primaria. magnitud y duración de los cambios fisiopatologicos en las quemaduras con proporcionales a la extensión de la lesión. En general la maor perdida de líquidos ocurre en las primeras 24 a 36h posteriores a la quemadura. entre otros. electrocardiograma. carboxihemoglobina. La frecuencia. al igual que la presión arterial.

los niveles de sodio sérico varían en respuesta a la reanimación de urgencia con líquidos. las células musculares liberan meioglobina. Una tercera parte de los individuos con quemaduras presenta problemas pulmonares relacionados con la quemadura. por lo que se presenta anemia. incluida el número de plaquetas (trompocitopenia) y prolongación de los tiempos de coagulación y protrombina. . la hemoblobina y la mioglobina obstruyen los túbulos renales. si se daña el musculo ( por quemaduras eléctricas por ejemplo). la perdida de liquido por evaporación a partir de la quemadura suele ser de 3 a 5 L o más en un periodo de 24 h hasta que no se cubra las superficies quemadas.cardiaco son adecuados. Suelen precisarse transfusiones periódicas de sangre para mantener el valor de la hemoglobina. Las quemaduras se acompañan de anormalidades de la coagulación. la liberación de catecolaminas en respuesta a la tensión de la quemadura altera el flujo de sangre periférica. Por otra parte. La situación adecuada del volumen de liquido restaura el flujo sanguíneo porque incrementa la velocidad de filtración glomerular y el volumen de orina. aunque los valores de hematocrito del paciente suelen estar elevados por la pérdida de plasma. En el sitio de la lesión resulta en hemoglobina libre en orina. Si el flujo sanguíneo que pasa por el riñón es inadecuado. lo que reduce el suministro de oxigeno a la periferia. ELECTROLITOS Y SANGRE El volumen de sangre circulante se reduce de manera significativa durante el choque por quemadura. Mas adelante. el gasto urinario aumenta. Para asegurar que los tejidos reciben oxigeno suficiente se proporciona oxigeno complementario. Incluso sin lesión pulmonar puede haber hipoxia. Al momento de la lesión por quemadura se destruyen algunos eritrocitos y otros se dañan. Al inico del periodo posterior al incidente. cuando el agua para del espacio intersticial al vascular. RESPUESTA PULMONAR la lesión por inhalación es la principal causa de muerte en las victimas de un incendio. de manera que se produce necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. . el hipermetabolismo y la liberación continua de catecolaminas conduce a un mayor consumo de oxigeno histico. Durante el choque por quemadura. OTRAS RESPUESTAS SISTEMICAS Como resultado de la reducción del volumen sanguíneo. EFECTOS DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS. Con frecuencia se presenta hiponatremia (disminución del sodio) que también es común durante la primera semana de la etapa aguda. la función renal suele alterarse. que es excretada por el riñón. lo que provoca hipoxia. la diuresis continua de varios días a dos semanas. La destrucción de los eritrocitos en el sitio de la lesión resulta en la hemoglobina libre en la orina.

La atención de la quemadura avanza por tres fases: fase de urgencia o reanimación. la extensión de la lesión y la presencia o ausencia de una respuesta sistémica. .Las defensas inmunológicas se alteran de manera importante con las lesiones por quemadura. niveles alterados de inmunoglobulinas y complementos de suero y reducción de linfocitos (linfocitopenia). rehabilitación. fase intermedia o aguda. La perdida de la integridad cutánea se agrava por la liberación de los actores inflamatorios normales. VALORACION Y TRATAMIENTO La atención de las quemaduras debe planearse de acuerdo con la profundidad de estas y la respuesta local. La inmunosupresión del paciente quemado lo pone en riesgo de sepsis.

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