CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO AL PACIENTE QUEMADO

OBJETIVO GENERAL Al finalizar el curso los estudiantes de enfermería estarán en capacidad de:Proporcionar cuidado y atención multidisciplinaria con calidez humana a la persona con trastorno del sistema integumentario causado por quemaduras de 1 y 2 grado en su proceso de tratamiento, rehabilitación, readaptación y paliación a través del proceso de enfermería OBJETIVO ESPECIFICO:  Conocer la fisiopatología de las quemaduras  Describir y analizar el sistema de clasificación de las lesiones por quemaduras y los efectos locales y sistémicos de las mismas

DEFINICION clásicamente se decía que “las quemaduras son aquellas lesiones producidas por la acción del calor”. Actualmente, esta definición se hace más amplia y se entiende por quemadura “las lesiones producidas por alteraciones de origen térmico, calor o frío, sea cual sea el agente etiopatogénico y la presentación de dichas lesiones” ETIOLOGIA Los agentes causales de quemaduras son muy variados sin embargo pueden clasificarse en :      Térmicos: calor- frio sólidos: líquidos, fuego directo, vapores Eléctricos: electricidad domestica, atmosférica o industrial radiantes: sol, energía atómica, rayos x Agentes biológicos: seres vivos como medusas, insectos

FISIOPATOLOGIA La agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenómenos fisiopatológicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas circulatorio, nervioso, endocrino, renal y otros ( En relación directa con la superficie quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de exposición, los más importantes son: Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina el paso de

plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular al espacio intersticial, lo que provoca un desequilibrio electrolítico y por lo tanto condiciona el edema. El edema interesa a las zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si éste presenta un elevado tanto por ciento de SCQ. Destrucción tisular: se produce pérdida de la barrera cutánea, lo que provoca aumento de las pérdidas de agua por evaporación. Esta pérdida de agua puede ser de 200 g/m 2 y por SCQ/h, que junto con el edema desencadenan el shock hipovolémico característico de los pacientes con quemaduras. Ello conduce a hipoxia celular y acumulación de ácido láctico. Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destrucción de hematíes. Disminución y lentificación del volumen circulante, con disminución del volumen minuto y por tanto disminución del gasto cardiaco. Infección, ya que la pérdida de piel constituye una vía de entrada de gérmenes en el organismo. Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que hayan podido inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) generalmente no representa ninguna dificultad, ni siquiera para el médico recién graduado, porque se basa principalmente en los dos métodos semiológicos más simples del examen clínico: el interrogatorio y la inspección. La correlación de ambos métodos permite hacer los diagnósticos provisionales de extensión, profundidad y localización de las quemaduras.

Relaciones: agente causal / profundidad de las quemaduras Las quemaduras por agua caliente y por la explosión de gas natural o de gas licuado de petróleo. Las lesiones causadas por contacto con objetos calientes. Relaciones: vestimenta / extensión y profundidad de las quemaduras La presencia de ropa gruesa en la víctima contribuye a disminuir el grado de profundidad de las quemaduras ocasionadas por el agua caliente vertida sobre el cuerpo. seda. que debe ser conocido por los médicos para hacer un adecuado y preciso ejercicio diagnóstico. festones. de los alimentos líquidos o semisólidos en cocción (sopas. influyen favorablemente disminuyendo el grado de profundidad y la extensión. Relaciones: mecanismos de producción / profundidad. . 2. profundidad y forma de las quemaduras relacionados con los mecanismos de producción: inmersión accidental o forzada. La acción de los líquidos calientes sobre la piel desnuda. almíbares) frecuentemente son profundas. Entre los elementos antes mencionados y las características clínicas de las lesiones resultantes. existe un claro patrón de relaciones. como es el caso de la manteca. influye de manera decisiva en el pronóstico y en la evolución de las quemaduras. el tiempo transcurrido entre el momento de producción de las quemaduras y el inicio de la atención médica. en casi toda la extensión.Los padres o representantes y a veces. 3. es un factor de incremento de la profundidad. Las prendas de vestir de tela gruesa. la profundidad se incrementa por el tiempo de permanencia de la piel en contacto con el agente retenido dentro de los zapatos. por electricidad. pues este es un factor que promueve la mayor extensión y profundidad de los daños. en las cocinas de los hogares. El tipo de ropa que tenía la persona en el momento del accidente. generalmente tienen áreas combinadas de quemaduras superficiales y profundas. lino o lana) arden muy rápidamente. Las ropas holgadas y con muchos adornos (lazos. la propia víctima. atoles. de trama tupida. etc. localización y forma La inspección aporta elementos de localización. Cuando la persona calza zapatos y sufre quemaduras por inmersión en líquidos calientes. especialmente cuando ocurre ignición de la vestimenta. las características de la vestimenta utilizada. cintas. refieren con abundancia de detalles la ocurrencia del accidente que ocasionó las lesiones. del aceite. Del interrogatorio es dable obtener información sobre la naturaleza del agente causal. 1. Las que son consecuencia de la exposición a líquidos calientes. Las quemaduras por llama directa son las de peor pronóstico. distintos del agua sola. el mecanismo de producción de las lesiones. sin adornos sobrepuestos y ceñidas al cuerpo ofrecen cierta protección contra el fuego y por tanto. la presencia o ausencia de humo en circunstancias de incendios y el tipo de los primeros auxilios recibidos por la víctima.) y confeccionadas con fibras naturales (algodón. el lugar de ocurrencia. por fuego directo o por agentes químicos suelen ser profundas.

dilución de los agentes químicos.) la profundidad de las quemaduras puede ser menor. existen muchas probabilidades de la coexistencia de lesiones graves de vías respiratorias por inhalación de humo. estado previo de salud. 5. y elementos propios de las quemaduras (extensión. forma del agente de lesión por contacto. de incendio de viviendas o de colisión de vehículos de motor. etc. Relaciones: lugar de ocurrencia / coexistencia de otras lesiones En las quemaduras resultantes de incendios en lugares cerrados. las telas. agente causal) obtenidos a través de la anamnesis y de otros métodos semiológicos. mayores serán las probabilidades de que el shock hipovolémico inicial reversible. el papel. En síntesis. líquidos o sólidos como la madera. etc. lesión cerebral traumática. La combustión incompleta de materiales combustibles gaseosos. en el mismo lugar del accidente. el cartón. mientras mayor sea el tiempo transcurrido entre el momento de ocurrencia de las lesiones y el tiempo de inicio de la reanimación hidroelectrolítica. los bordes son irregulares y la profundidad no es uniforme. líquidos o sólidos inflamables. Si los primeros auxilios prestados fueron oportunos y adecuados (hacer que la víctima con la ropa en llamas se tire al suelo y dé vueltas para apagar las llamas. 7. hay altas posibilidades de la coexistencia de otras lesiones: fracturas de huesos planos o largos. retiro inmediato de las víctimas de ambientes con humo. Relaciones: tiempo de ocurrencia / momento de atención médica Para el diagnóstico de las condiciones generales del paciente quemado. genera la producción de monóxido de carbono.inmersión o salpicado. profundidad y localización. Relaciones: mecanismos de producción / coexistencia de otras lesiones Cuando las quemaduras ocurren como resultado de explosiones de gases. en el diagnóstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) el interrogatorio y la inspección son fundamentales. ruptura de vísceras torácicas o abdominales. . se haga irreversible. pues además aportan elementos para formular los pronósticos de gravedad correlacionando elementos propios de la víctima (edad. cuya inhalación puede conducir a la muerte de las personas expuestas. En las quemaduras por derramamiento o salpicado de líquidos calientes. localización. con incendio. tiempo de exposición en las lesiones por contacto. Relaciones: primeros auxilios prestados / extensión. enfriamiento de la piel quemada con agua natural. el plástico. la localización en la cara evitada y las lesiones de vías aéreas minimizadas. enfermedades preexistentes) aportados por el interrogatorio. profundidad. la extensión corporal afectada también menor. 6. 4. lesiones vasculares o nerviosas.

por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. la epidermis. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. solamente está lesionada la capa más superficial de la piel. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas.CLASIFICACIÓN según la profundidad Epidérmicas o de 1er. No hay pérdida de continuidad de la piel. . Flash. Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque térmico. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. grado– En esta quemadura.

se observan ampollas o flictenas. Eritema Síntoma Cardinal.     No producen secuelas histológicas permanentes Signo cardinal. por lo que el aumento de presión tisular. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo. En este grupo. tal como desecación. Grado superficial o de espesor parcial superficial– Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Ej. incluso al aire ambiental. rara vez obliga a realizar escarotomías . la piel conserva bastante bien su elasticidad normal. secundario al edema e inflamación. este levanta una sección de piel. Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14 a 21 días. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. Dolor Curación espontánea en 5 días No secuelas Dérmicas o de 2°grado . las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. En ellas. Las quemaduras de 2°grado se subdividen:   Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial) Quemadura de espesor parcial profundo. color rosado y gran sensibilidad a los estímulos.Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. (2°grado Profundo) 2do. se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio. dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores. por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso. incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos. Característicamente.

Quemaduras de 2" grado Superficial         Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico Doloroso al aire ambiental Blanquean a la presión local Al halar el pelo. puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. Si en tres semanas. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco. esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. hasta meses. En el caucásico puro. . esta quemadura no cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial. grado profundo o de espesor parcial profundo –Las quemaduras profundas de 2° grado abarcan las capas profundas de la dermis. éstas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares. Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente. 2do. Las quemaduras de 2°grado superficial. este se desprende fácilmente. Estas. si evolucionan de forma natural. de superficie ligeramente húmeda.Además de cicatrizaciones hipertróficas. la nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. no dejarán cicatrización en términos patológicos. este levanta un sección de piel Escaroromía no necesaria Remisión en 14-21 días Secuela de Despigmentación de la piel Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela. y dependiendo de su magnitud. como serían cicatrices hipertróficas. El fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo. Dependiendo de la tendencia racial del individuo. Gran parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años. despigmentación de la piel. Las quemaduras de 2° grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos. rebasando el tiempo aceptable de tres semanas. llevando a grados variables de disfunciones músculo esqueléticas.

con textura correosa o apergaminada. llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas. llama. amputaciones y pérdidas de órganos . debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. tendones periostio y/o hueso Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria mediante debridamiento quirúrgico.        Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis Relativamente dolorosa. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales. ameritarán escarotomías. este se despende fácilmente Puede requerir de escarotomías Si en 21 días no re-epiteliza. depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas No blanquea cuando se presiona localmente Al halar del pelo. No hay dolor. electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Hipertrofias cicatriciales Quemaduras de 3° Grado o de espesor total –Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas. carbonizado. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes. Su aspecto es blanco o cetrino. músculos.

cada pierna y cada extremidad superior. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total. Para quemaduras extensas.Quemaduras de 3° Grado       Indolora. abdomen. espalda inferior. espalda superior. tendones y hueso. El tratamiento puede requerir debridamiento profundo o quizás amputaciones Extensión Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la injuria. . tanto adulto como niño. tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. etc. cada muslo. blanquecina o marrón oscura Apergaminada. el tórax. glúteos. correosa e inelástica Trombosis venosa superficial Afecta la totalidad de la piel Requiere de escarotomías Puede requerir de amputaciones NOTA Las quemaduras de 4° Grado de refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos. la cual incluye: la cabeza y el cuello. corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. La palma cerrada de la mano del paciente.

Aunque útil en adultos. la extensión de la superficie corporal quemada debe ser determinada en niños y hasta los 15 años de edad. la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes y recién nacidos más de un 21%. En éstos. Para mayor precisión y reproducción. la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños. utilizando la tabla de Lund y Browder .

carboxihemoglobina. ionograma. lo que se considera una lesión importante por quemadura. El seguimiento se hace dependiendo de la evolución del paciente RESPUESTAS LOCALES Y SISTEMICAS A LAS QUEMADURAS Las quemaduras que no exceden el 25% del BSA total producen una respuesta local primaria. el liquido regreso al compartimiento vascular. pruebas de función renal. La reanimación de urgencia con líquidos permite que la presión arterial se mantenga en un rango normal bajo y que el gasto cardiaco mejore. La vasoconstruccion vascular periférica reduce aun más el gasto cardiaco. En general la maor perdida de líquidos ocurre en las primeras 24 a 36h posteriores a la quemadura. entre otros. de acuerdo con cada situación. El suceso sistémico inicial después de una lesión grave por quemadura es inestabilidad hemodinámica derivada de la perdida de integridad capilar y del intercambio subsiguiente del liquido. en casos especiales se requieren gases arteriales. electrocardiograma. El sistema nervioso simpático reacciona y libera catecolaminas las cuales producen un incremento en la resistencia periférica (vasoconstruccion) y en el pulso. citoquímico de orina y radiografía de tórax. RESPUESTA CARDIOVASCULAR El gasto cardiaco se reduce antes de que sea evidente algún cambio en el volumen sanguíneo. la reacción máxima se observa en quemaduras que cubren el 60% o más del área de superficie corporal. La frecuencia. con un máximo a las 6 a 8h después de la lesión. en tanto que las que exceden al 25% del BSA pueden producir tanto una respuesta local como una sistémica. Según el avance de la pérdida de liquido y la reducción del volumen vascular. al igual que la presión arterial. hemoclasificación. A medida que los capilares recuperan su integridad. Si el funcionamiento renal y . magnitud y duración de los cambios fisiopatologicos en las quemaduras con proporcionales a la extensión de la lesión. el gasto cardiaco sigue bajando.EXAMENES DE LABORATORIO Al ingreso de todo Paciente se deben solicitar los siguientes exámenes: hemoleucograma. sodio y proteína entre el espacio intravascular y los espacios intersticiales. Los cambios fisiopatologicos derivados de quemaduras graves durante el periodo inicial de quemadura-choque incluyen hipoperfusion histica e hipofuncionamiento orgánico secundario a la reducción del gasto cardiaco seguidos por una fase hiperdinamica e hipermetabolica. lo cual constituye el inicio del choque por quemadura. Al resorberse el líquido del tejido intersticial al compartimiento vascular se eleva el volumen de la sangre.

Para asegurar que los tejidos reciben oxigeno suficiente se proporciona oxigeno complementario. el hipermetabolismo y la liberación continua de catecolaminas conduce a un mayor consumo de oxigeno histico. las células musculares liberan meioglobina. RESPUESTA PULMONAR la lesión por inhalación es la principal causa de muerte en las victimas de un incendio. Al momento de la lesión por quemadura se destruyen algunos eritrocitos y otros se dañan. Una tercera parte de los individuos con quemaduras presenta problemas pulmonares relacionados con la quemadura. OTRAS RESPUESTAS SISTEMICAS Como resultado de la reducción del volumen sanguíneo. Con frecuencia se presenta hiponatremia (disminución del sodio) que también es común durante la primera semana de la etapa aguda. la diuresis continua de varios días a dos semanas. . lo que reduce el suministro de oxigeno a la periferia. Si el flujo sanguíneo que pasa por el riñón es inadecuado. el gasto urinario aumenta. aunque los valores de hematocrito del paciente suelen estar elevados por la pérdida de plasma. Al inico del periodo posterior al incidente. Por otra parte. la liberación de catecolaminas en respuesta a la tensión de la quemadura altera el flujo de sangre periférica. la función renal suele alterarse. Incluso sin lesión pulmonar puede haber hipoxia. que es excretada por el riñón. La situación adecuada del volumen de liquido restaura el flujo sanguíneo porque incrementa la velocidad de filtración glomerular y el volumen de orina. los niveles de sodio sérico varían en respuesta a la reanimación de urgencia con líquidos. incluida el número de plaquetas (trompocitopenia) y prolongación de los tiempos de coagulación y protrombina. de manera que se produce necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. ELECTROLITOS Y SANGRE El volumen de sangre circulante se reduce de manera significativa durante el choque por quemadura. Suelen precisarse transfusiones periódicas de sangre para mantener el valor de la hemoglobina. . por lo que se presenta anemia. la perdida de liquido por evaporación a partir de la quemadura suele ser de 3 a 5 L o más en un periodo de 24 h hasta que no se cubra las superficies quemadas. Mas adelante.cardiaco son adecuados. Las quemaduras se acompañan de anormalidades de la coagulación. cuando el agua para del espacio intersticial al vascular. En el sitio de la lesión resulta en hemoglobina libre en orina. la hemoblobina y la mioglobina obstruyen los túbulos renales. Durante el choque por quemadura. lo que provoca hipoxia. si se daña el musculo ( por quemaduras eléctricas por ejemplo). EFECTOS DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS. La destrucción de los eritrocitos en el sitio de la lesión resulta en la hemoglobina libre en la orina.

fase intermedia o aguda. La perdida de la integridad cutánea se agrava por la liberación de los actores inflamatorios normales. La atención de la quemadura avanza por tres fases: fase de urgencia o reanimación. La inmunosupresión del paciente quemado lo pone en riesgo de sepsis. la extensión de la lesión y la presencia o ausencia de una respuesta sistémica. niveles alterados de inmunoglobulinas y complementos de suero y reducción de linfocitos (linfocitopenia). VALORACION Y TRATAMIENTO La atención de las quemaduras debe planearse de acuerdo con la profundidad de estas y la respuesta local.Las defensas inmunológicas se alteran de manera importante con las lesiones por quemadura. rehabilitación. .

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