ABC de Emergencias

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia
djDiego
Xq solo el conocimento nos hace libre
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Contenido
Inconsciencia y coma, un
Roger Dalton
2 Dolor en la pantorrilla,
Francis Morris y Alan Fletcher

3 Dolor en el Pecho - cardaca,
Nicki Doddridge
4 Fiebre alta,
Rachel Foster
5 El sangrado vaginal,
Sian Irlanda y Selby Karen

6 La debilidad transitoria,
Carole Gavin
7 Dolor Abdominal - epigstrico,
Duncan Drury
8 Dolor de cabeza agudo,
Tom Locker
9 Conjunto de dolor agudo,
Rachel Tattersall
10 Dolor en el Pecho - pleurtico,
Claire Jones, Kevin Gardner y

11 Mareos,
Scott, Davison
12 El paciente intoxicado,
Sue Croft
13 El paciente en shock,
Arun Chaudhuri
14 Palpitaciones,
Charles Heatley
15 Dolor de espalda baja,
Richard Kendall
16 Confusin aguda,
Steve Goodacre
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1 7 Falta de aliento,
Kevin Jones y Gardner Claire

1 8 El colapso de causa desconocida,
Peter Lawson
1 9 Dolor abdominal,
Suzanne Mason y Alastair Pickering
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CAP T ULO 1 Inconsciencia y coma

HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 57 aos de edad, se encuentra en un estado inconsciente en su casa. Estaba en la cama cuando su esposa se fue a las 7.00 horas de la maana para ir a trabajar. En su regreso a casa a las 3.45 de la tarde, todava estaba en la misma posicin en la cama, unrousable, incontinencia de orina, y la taza de t que ella le haba dejado sin tocar fue. l ha estado enfermo recientemente, y le recet un tratamiento de antibiticos y la co-codamol de su mdico de cabecera para una infeccin en el odo de descarga. Sufre de hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 y la depresin de larga data. Su lista de medicamentos demuestra que se le ha recetado gliclazida 80 mg dos veces al da, atenolol 25 mg una vez al da, ramipril 5 mg una vez al da y 25 mg de amitriptilina una vez al da. l no tiene alergias conocidas. Su esposa le informa de que ha tenido fuertes dolores de cabeza hace poco tiempo, pero que nadie ms en casa ha estado mal.
Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?

Este hombre est en estado de coma, que se define como "falta de respuesta unrousable '. Utilizando la herramienta de evaluacin clnica objetiva, la puntuacin de coma de Glasgow (ver Tabla 1.1), estado de coma se define como una puntuacin de 8 o menos. Los pa cientes con una puntuacin entre 14 y 9 se define como tener conciencia alterada y aquellos con una puntuacin mxima de 15 es normal, alerta y orientado. Al considerar un diagnstico diferencial de la causa de la falta de respuesta de un paciente es importante considerar aquellas condiciones que son fcilmente reversibles primero.
La hipoglucemia
El paciente es un diabtico conocido. La hipoglucemia o, menos frecuentemente, la hiperglucemia puede dar lugar a alteracin de la conciencia y debe ser activa diagnosticada y tratada rpidamente. Una prueba de glucosa en la cama simple identificar las anomalas en los niveles de glucosa en la sangre y orientar el tratamiento adecuado. Es esencial que cualquier paciente con confusin, alteracin de la conciencia, coma o signos neurolgicos focales tiene su glucosa en sangre estimada como parte de la evaluacin inicial. Los signos neurolgicos que resultan de la hipoglucemia generalmente se resuelv en rpidamente con el tratamiento, aunque el hecho de no reconocer y tratar la hipoglucemia rpidamente puede conducir a dao neurolgico permanente.
Tabla 1.1 La puntuacin de coma de Glasgow.
Motor de respuesta
Obedece rdenes Localiza dolorosos La retirada del dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Ninguno 4 3 2 1 los estmulos 6 5
Abrir los ojos

Espontneamente Para el habla Para el dolor Ninguno 4 3 2 1
Respuesta verbal
Orientada Discurso desorientado Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguno 5 4 3 2 1
Recuadro 1.1 Los medicamentos que pueden afectar el nivel de conciencia Alcohol Los opiceos Las benzodiacepinas Los antidepresivos tricclicos Las drogas de la calle, por ejemplo, cido gammahidroxibutrico (GHB)
Drogas y el alcohol
El exceso de alcohol, con o sin otros medicamentos bajo receta o de ocio es la causa ms frecuente de alteracin de la conciencia y no reversibles rpidamente. De todas las drogas que afectan la conciencia de un paciente (vase el recuadro 1.1) los opiceos son el nico grupo que son fcilmente tratables. El exceso de opiceos lleva al coma, y que amenaza la vida la depresin respiratoria, pero afortunadamente pueden ser tratadas con rapidez y eficacia por la naloxona, un antagonista. Los signos de intoxicacin por opiceos se observ a en el Cuadro 1.2. La naloxona se debe administrar a cualquier paciente con signos compatibles con intoxicacin por opiceos.
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Recuadro 1.2 Los signos de la ingesta de opiceos nivel de conciencia deprimido frecuencia respiratoria deprimida Las pupilas puntiformes Los pinchazos trackmarks Recuadro 1.3 Los signos de los antidepresivos tricclicos sobredosis Sequedad de la piel y la boca La retencin urinaria Taquicardia Ataxia Los movimientos de las extremidades desiguales estrabismo divergente Alteracin del nivel de conciencia
El exceso de opiceos deben ser considerados en este hombre que ha tenido acceso a los simples analgsicos co-codamol, que es una combinacin de paracetamol y la codena de opiceos. Del mismo modo sobredosis de amitriptilina, una causa comn de coma, debe ser considerada a la luz de su depresin y el acceso a la medicacin. Los signos clnicos de antidepresivos tricclicos, la sobredosis se encuentran en el Cuadro 1.3.
La hemorragia intracraneal
Las causas vasculares de coma son comunes. Este hombre se sabe que tiene hipertensin, lo que lo coloca en riesgo de hemorragia intracraneal. Las caractersticas fundamentales de una hemorragia intracraneal son la aparicin repentina de dolor de cabeza, alteracin de la conciencia y signos neurolgicos focales. Hemorragia intracraneal espontnea ocurre generalmente ya sea en el espacio subarac noideo o en los ventrculos y la sustancia cerebral en s dando lugar a una hemorragia subaracnoidea o hemorragia ya sea int ra-parenquimatosa, respectivamente (ver figura 1.1). Los ataques debidos a infarto cerebral suelen presentar de forma diferente a las hemorragias intracraneales. La diferencia ms importante es que en la mayora de accidentes cerebrovasculares conciencia no se vea afectada. Puede haber dificultades para comunicarse con el paciente, debido al nivel expresivo o receptivo disfuncin phasia-, pero consciente de s mismo no es a menudo alterado. En el infarto del tronco cerebral, que puede producir "encerrados en los sndromes de los pacientes son conscientes de su entorno, pero incapaz de responder o comunicarse, por lo que el paciente puede parecer en estado de coma.
Infeccin
La infeccin puede conducir al coma, ya sea una infeccin sistmica como en una enfer medad septicmica, o infeccin intracraneal, tales como meningitis o encefalitis. Los pacientes con meningitis o encefalitis, se pueden presentar en estado de coma, especialmente si hay aumento de la presin intracraneal. A menudo habr una fase anterior caracterizada por sntomas sugestivos de irritacin menngea (rigidez de nuca, dolor de cabeza, fotofobia), los signos de aumento de la presin intracraneal (irritabilidad, alteracin del nivel de conciencia, vmitos, convulsiones) y la infeccin (fiebre, letargo). Si Neisseria meningitidis es el microorganismo causal, la caracterstica petequial / purpural erupcin se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes (ver figura 1.2), otros organismos pueden causar menos bien definidas las erupciones. Otros organismos causantes puede verse en la Tabla 1.2. El reconocimiento precoz de la posibilidad de meningitis es de vital importancia, como si no se trata, tiene una tasa de mort alidad cercana al 100%. Este hombre tiene una infeccin en el odo de descarga que podra ser la fuente de infeccin intracraneal.
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Figura 1.1 hemorragia intracraneal. Tomografa computarizada de un paciente con una extensa intra-parenquimatosa hemorragia. Intra-ventricular de sangre que se ve, como es la dilatacin de los cuernos temporales de los ventrculos laterales que sugieren la hidrocefalia.
Figura 1.2 erupcin purprica.
Tabla 1.2 Causas de la meningitis / encefalitis. Bacteriano
Recuadro 1.4 signos clnicos atpicos en estado de coma Respuesta de abrir y cerrar sin avera Los ojos cerrados activamente la celebracin activamente cerrar los ojos cuando se abre La presencia del fenmeno de Bell (ojos en blanco en la cabeza cuando el observador abre los ojos)
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, la

listeria tuberculosis (ancianos), Haemophilus
influenzae, la
Viral Hongos Otro
Herpes simple, Coxsackie, la parotiditis, echovirus, el VIH
Cryptococcus neoformans
Drogas (trimetoprim AINE), sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico
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Post-ictal estado
Despus de una convulsin generalizada, los pacientes pueden no responder como parte de un estado post-ictal. Por lo general, aunque el paciente puede estar en estado de coma inmediatamente despus del ataque, su nivel de conciencia mejora rpidamente a los 30-60 minutos, momento en el cual por lo general son capaces de ofrecerle una historia de los acontecimientos. La evidencia de la incontinencia urinaria y mordedura de lengua con sangrado dentro o alrededor de la boca apoya el diagnstico pero no es diagnstica. La duracin del estado de inconsciencia de este hombre estara fuera de armona con un estado post-ictal. Sin embargo, el examen sera importante para buscar evidencia de la actividad convulsiva en curso (por ejemplo, hipertona) como estado epilptico puede ser una posibilidad.
Psicgena estado de coma

Psicgena coma es poco comn y representa menos del 2% de los casos de coma y es estrictamente un diagnstico de exclusin. E n consecuencia, el paciente debe ser evaluado a fondo para comprobar si hay otras causas de alteracin de la conciencia ya que las condiciones tales como la hidrocefalia y la diseccin de la arteria vertebral, en ocasiones han sido inicialmente etiquetado como psicge na. Hay una serie de caractersticas clnicas que pueden sugerir que el paciente est fisiolgicamente despierto (vase el recuadro 1.4), pero ninguno podra decirse que es de diagnstico.
Las causas de la coma no sugerida por la historia

Trauma Lesin en la cabeza es una de las causas ms frecuentes de coma, pero la historia de este hombre no es sugestivo de una lesin intracraneal. Las causas estructurales Las causas estructurales de la coma son relativamente raros. Intracerebral con lesiones ocupantes de espacio provocar estado de coma, ya sea como resultado de su efecto de masa en el cerebro, o debido a la posicin anatmica de la lesin. Con mucho, la causa ms comn de cerebrales ocupantes de espacio lesiones son los tumores, ya sea primaria o secundaria. Otras causas incluyen el absceso cerebral, los quistes (por ejemplo, la cisticercosis, la tercera ventriculares quistes coloides) y granulomas (sarcoidos is, por ejemplo, la tuberculosis).
Recuadro 1.5 las causas metablicas de coma La hipoxia hipercapnia (CO 2narcosis) hipo-e hipercalcemia Hipo-o hipernatremia Uremia La encefalopata heptica Enfermedad de Addison Enfermedad de Cushing hipo o hipertiroidismo Hipopituitarismo
Por lo general, lesiones ocupantes de espacio son los responsables de los sntomas de progresin lenta, aunque es posible que coma agudo que es causada por la hemorragia en una lesin ocupante de espacio. Intoxicacin por monxido de carbono Intoxicacin por monxido de carbono es una causa relativamente comn de coma. La inhalacin de humo, el humo de los aparatos de gas en mal estado y los humos de escape de automviles son todas las posibles causas. Si la intoxicacin es crnica, los sntomas pr odrmicos, tales como la fatiga y dolores de cabeza pueden dar pistas sobre la causa. Es comn que los miembros de una misma familia podran verse afectados, y la falta de sntomas en su esposa sugiere que este no es el diagnstico. Las causas metablicas Otros metablica causa no se mencion anteriormente se listan en el Cuadro 1.5.
Caso la historia volvi a visitar

En el interrogatorio posterior, la esposa del paciente confirm que no haba adoptado ninguna de las prescritas co-codamol o amitriptilina tabletas como las botellas se mantuvo lleno, y que no beba alcohol. Tenan un monitor de monxido de carbono interno, que haba sido revisadas recientemente y estaba en perfecto funcionamiento.
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Examen
El examen del paciente le ense a tener una coma de Glasgow (GCS) de 7 (E2, M4, V1). El paciente tena una va area permeable y respiraba con una frecuencia respiratoria de 18 por minuto. No haba olor a alcohol o acetona en su aliento. La auscultacin del trax no revel ninguna anormalidad. Su frecuencia cardaca fue de 94 latidos / minuto y regular la presin arterial era 180/105 mmHg y la temperatura era de 36,2 C. Su nivel de glucosa en la sangre de cabecera fue de 6,2 mmol / l. No haba signos externos de lesin en la cabeza, y el examen del trax, abdomen y extremidades sin complicaciones. No hubo er upcin visible. Sus alumnos eran del mismo tamao y reactivas a la luz. Sus miembros eran por lo general hipotnica con reflejos bruscos en las extremidades superior e inferior derecho, con un upgoing reflejo plantar derecha.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Principio de trabajo el diagnstico - la hemorragia intracerebral
La informacin clnica dada nos permite descartar un nmero de los diagnsticos diferenciales. El paciente no es hipoglucmico y no hay ninguna sugerencia de opiceos o ingestin amitriptilina. l es sin fiebre y no tiene evidencia de la enfermedad meningoccica. La historia del paciente de la hipertensin y la naturaleza aguda de la aparicin de coma sugieren fuertemente una causa vascular, como una hemorragia intracerebral.
Administracin
Este hombre est en estado de coma y requiere de una urgente tomografa computarizada. A medida que sus GCS es de 7, la va a rea es vulnerable y que requiere una va area definitiva. La intubacin y la ventilacin se requiere. Sin gestin especfica se requiere para controlar su presin arterial en este momento.
Resultado
Una tomografa computarizada del cerebro del paciente mostr una hemorragia intracerebral grande, con la sangre intraventricular e hidrocefalia. Consejos neuroquirrgica urgente se solicit, pero por desgracia este hombre muri durante una operacin para drenar su hidrocefalia.
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CAP T ULO 2 Dolor en la pantorrilla

Un hombre de 43 aos de edad se presenta con dolor e inflamacin en la pantorrilla derecha. Tres das antes de que l era consciente de las molestias y calambres en la pantorrilla derecha asociada con un poco de hinchazn. Tom el paracetamol, pero sigui los sntomas. En el da de la presentacin que haba resbalado al salir de la ducha y ha desarrollado una sensacin de tirn en la parte posterior de la pierna asociado con un aumento repentino en la cantidad de dolor y por lo tanto que ahora camina con una cojera. En el pasado haba sufrido con la colitis ulcerosa, que se control con salazopirina, y haba recibido recientemente un curso de ciprofloxacina para orquiepididimitis. l es un fumador, pero no hay otro antecedentes personales de inters. Niega cualquier otro sntoma.

Hay una variedad de causas de dolor en la pantorrilla que se pueden dividir en los de inicio sbito, que con frecuencia tienen un origen msculo-esqueltico, y las de un inicio insidioso, que incluyen las condiciones importantes, como la trombosis venosa profunda (TVP).
Becerro de una lesin muscular

Uno de los problemas ms comunes que dan lugar a dolor agudo sbito en la pantorrilla es un desgarre de la cabeza medial del msculo gastrocnemio (Figura 2.1). Esta lesin es ms comn en los hombres y por lo general se produce en aquellos individuos que no estn acostumbrados al ejercicio regular. La lesin se produce cuando la pierna se carga y la persona est involucrada en actividad es tales como correr por una pendiente, saltando o de repente empujar, como en el funcionamiento de un autobs. Un chasquido audible o lagrimeo sensacin se puede sentir en la cara superior interna de la pantorrilla causando que el individuo se quejan en ocasiones de s er golpeado por un objeto volador o un golpe por detrs. La pantorrilla del paciente de repente se vuelve doloroso y la carga completa es difcil. El examen clnico revela sensibilidad localizada en la cabeza medial del msculo gastrocnemio, que puede estar asociada con u n poco de hinchazn. Los moretones y la decoloracin tiende a aparecer das despus, cuando se tiene una tendencia a seguir bajando por la pierna hasta el tobillo.
Figura 2.1 Dibujo anatmico de los gemelos y el msculo plantar.
Plantar la ruptura
El msculo plantar es una estructura vestigial que comprende una barriga pequea muscular y un tendn largo. La rotura de esta estructura tambin se producir de repente y dolorosamente pero a diferencia de la lesin mucho ms comn gastrocnemio los hallazgos clnicos son mucho menos especfico, por lo tanto, esto no es un diagnstico que ser evidente en el examen clnico. La lesin del msculo plantar es el diagnstico que se est por lo general queda cuando todas las otras causas comunes de dol or en la pantorrilla sbita han sido excluidos.
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Ruptura de quiste de Baker
Un quiste de Baker es una evaginacin de la membrana sinovial de la articulacin de la rodilla que se produce en las personas con artritis inflamatoria o degenerativa (ver Figura 2.2). Los pacientes pueden estar conscientes de que han desarrollado un quiste de Baker, debido a una plenitud en la fosa popltea detrs de su rodilla. Cuando los lquidos se filtra fuera de la membrana sinovial en el msculo de la pantorrilla que despierta una intensa respuesta inflamatoria que da lugar a la aparicin repentina de dolor y la hinchazn.
Figura 2.2 Diagrama que muestra un quiste de Baker.
En un caso tpico, el paciente se quejar de dolor recurrente, rigidez e hinchazn de la articulacin de la rodilla y en ocas iones se dan cuenta de cmo sus sntomas de la rodilla y signos de mejorar en el tiempo casi igual que el dolor y la inflamacin se desarrolla en su pantorrilla. El momento de ruptura se puede sentir como un dolor agudo detrs de la rodilla cuando el pacient e est involucrado en actividades que aumenten la presin dentro de la articulacin, por ejemplo, en cuclillas, o, alternativamente, la fuga se puede producir de forma ms insidiosa que da lugar a dolor e inflamacin en la pantorrilla que pueden parecerse a la aparicin de una trombosis venosa profunda. En algunos pacientes hay un derrame articular y / o una plenitud obvia detrs de la articulacin de la rodilla evidentes a la palpacin. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos clnicos no excluye el diagnstico.
La ruptura del tendn de Aquiles

La rotura parcial o completa del tendn de Aquiles se produce de repente. Al igual que con una lesin en el msculo de la pantorrilla, el paciente puede creer que ha sido golpeado por detrs por un objeto o una patada. El sitio usual de la ruptura del tendn de Aquiles, sin embargo, es de aproximadamente 6 cm por encima de su insercin en el hueso del taln y por lo tanto el lugar del dolor y el malestar es muy distinta de la de una lesin en el msculo de la pantorrilla (ver figura 2.3). En un caso tpico habr una diferencia palpable en el tendn de Aquiles asociada con inflamacin en el sitio de ruptura. La r uptura se confirm clnicamente mediante la realizacin de la prueba de presin de ternera (ver figura 2.4). Cuando positivo, exprimiendo el ternero no produce movimiento de flexin plantar en el tobillo cuando se compara con el lado normal. El paciente todava tiene la capacidad de flexin plantar activa el pie, aunque debido a la presencia de otros tendones intactos como tibial posterior y flexor largo del dedo gordo, a pesar de la flexin plantar ser dbil. El paciente tambin conserva la capacidad de pararse en puntas de pie al estar de pie sobre ambos pies, pero no pueden ponerse de puntillas con el pie afectado solo.
Figura 2.3 Anatoma de dibujo de la ruptura del tendn de Aquiles.
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Figura 2.4 La prueba de compresin de la pantorrilla.
Figura 2.5 Una trombosis venosa profunda.
La trombosis venosa profunda

Los signos y sntomas de la trombosis venosa profunda se relaciona con el grado de obstruccin y la inflamacin de las venas involucradas. En contraste con las lesiones musculares de la pantorrilla, el inicio suele ser insidioso, con dolor, sensibilidad e hinchazn en desarrollo durante varios das. Muchos de los signos no son especficos, pero el edema de la pierna afectada es uno de los hallazgos ms constantes (ver Figura 2.5). Enrojecimiento y calor pueden estar presentes sobre el rea de la trombosis y como resultado, el diagnstico diferenc ial de una TVP implica con frecuencia la celulitis. La TVP es ligeramente ms comn en los hombres y las personas mayores de 40 aos. Los factores que promueven la estasis venosa, lesin de la pared vascular o son pro-trombtico (la trada de Virchow) hacen que las personas susceptibles a el desarrollo de trombosis venosa profunda. Algunos ejemplos son la inmovilidad prolongada, ciruga mayor, trombofilias.
Otras causas de dolor en la pantorrilla, no sugerida por la historia

Dolor que se irradia desde la parte posterior Los pacientes con sntomas radiculares asociados con problemas de espalda degenerativas pueden presentar lo que parece ser dolor en la pantorrilla aislado. La falta de signos localizados, aparte de la sensibilidad o hipersensibilidad, una historia de problemas de espalda y las
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conclusiones que los sntomas son exacerbados por la elevacin de la pierna recta hara todo apunta a un diagnstico de dolor referido desde la parte posterior. Tromboflebitis Sensibilidad discreta y el hilo, como bultos que cubre la vena superficial puede dar lugar a la queja de dolor en la pantorrilla. Recuerde, sin embargo, que la tromboflebitis superficial en ausencia de las venas varicosas es un factor de riesgo para trombosis venosa pr ofunda. Aneurisma poplteo Una hemorragia contenida de un aneurisma poplteo en el msculo de la pantorrilla puede dar lugar a la aparicin repentina de dolor y las molestias que se pueden presentar de una manera similar a un desgarro muscular de la pantorrilla o un quiste de Baker roto. Esta es una rara complicacin de la enfermedad aneurismtica. El diagnstico se debe considerar si un paciente se presenta con la aparicin re pentina de dolor en la pantorrilla, en asociacin con un aneurisma poplteo. Insuficiencia arterial Es bien sabido que la insuficiencia arterial crnica da lugar a dolor en la pantorrilla con el esfuerzo, que se alivia con el reposo. Ins uficiencia arterial aguda dar lugar a dolor en reposo, aunque estos sntomas rara vez se asla en la pantorrilla. Por lo tanto, la insuficiencia vascular aguda por lo general no forman parte del diagnstico diferencial de dolor en la pantorrilla. Celulitis La celulitis da lugar a rojo, baja de las piernas de licitacin, dolorosa, hinchada, pero como con la insuficiencia arterial de la condicin rara vez se asla en la pantorrilla. Dada la forma no especfica en la que pueden presentar TVP, la celulitis es frecuentemente consid erada en el diagnstico diferencial de esta condicin, pero no en el diagnstico diferencial de dolor en la pantorrilla aislado.

Revisando los sntomas de presentacin, el diagnstico no es inmediatamente obvio. La historia de este hombre no es del todo compatible con una lesin muscular de la pantorrilla como tres das antes del dolor repentino y se quej de inflamacin y sensibilidad en la pantorrilla. El inicio insidioso de dolor y la inflamacin en la pantorrilla sugiere que la fuga de un quiste de Baker o TVP debe ser considerado. l tiene un factor de riesgo menor en la colitis ulcerosa, pero sin factores de riesgo importantes para una trombosis venosa profunda, aunque el hecho de que l est tomando ciprofloxacino (que se asocia con la rotura espontnea del tendn de Aquiles
Examen
El examen clnico revela que no hay limitacin obvia de movimiento de la articulacin de su rodilla derecha, dolor, sensibilidad o derrame. Su temperatura es normal. No hay sensibilidad localizada en la cabeza medial del gastrocnemio su msculo ni contusiones en la pantorrilla. La prueba de compresin de la pantorrilla revela que su funcin de tendn de Aquiles est intacto y no hay dficit neurovascular.
Los principales motivos de trabajo - trombosis venosa profunda
Administracin Dada la forma no especfica en la que una TVP pueden presentar y el hecho de que un nmero de condiciones pueden dar lugar a sntomas similares, la investigacin de un paciente con una posible TVP es informado mediante la evaluacin de su probabilidad pre-prueba. La gua de los pozos de prediccin clnica (ver Tabla 2.1) o una modificacin de la misma se utiliza con frecuencia. En esta gua se utiliza un nmero de factores de riesgo y los hallazgos clnicos para permitir que el paciente se clasifica como alta o baja probabilidad de TVP. Es importante anotar cuando un paciente utilizando una gua que se preste la debida atencin a cualquier diagnstico alternativo que es como, o ms, es probable que una TVP. Es importante que esta categora se evala correctamente para evitar que el paciente que est siendo dado un falsamente alta probabilidad pre-prueba resultante en ellos se realizaron investigaciones innecesarias. Ahora es tambin una prctica comn para medir los D -dmeros en los niveles de alguna de las personas con bajo riesgo de TVP. D -dmero fragmentos estn presentes en la formacin de cogulos frescos y en los productos de degradacin de la fibrina y, por tanto elevada en muchas de las condiciones en que desarrollan cogulos de sangre, incluyendo trombosis venosa profunda. La combinacin de la probabilidad pre-test y el D -dmero resultado ayudar a informar a la estrategia de investigacin.
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Tabla 2.1 probabilidad pretest de evaluacin de la TVP Las caractersticas clnicas Malignidad (tratamiento en curso en los ltimos 6 meses o paliativo) Parlisis, paresia, la integridad fsica inmovilizacin con yeso reciente baja Recientemente en cama> 3 das o ciruga mayor dentro de las 12 semanas Toda la pierna hinchada Sensibilidad localizada a lo largo de la distribucin del sistema venoso profundo Dimetro de la pantorrilla ms de 3 cm mayor que la pierna asintomtica Picaduras edema (limitado a la pierna sintomtica) Colaterales venas superficiales (no varicosas) Una TVP anterior documentado Diagnstico alternativo al menos tan probable como el de TVP 1 1 1 -2 1 1 1 1 1 Puntuacin 1
Probabilidad pretest d e l a trombosis venosa profunda

Improbable: 1 o menos probable: 2 o ms
Figura 2.6 Algoritmo para la investigacin de la sospecha de trombosis venosa profunda: Aplicacin del modelo clnico a la probabilidad pre-test.
La forma ms comn de imgenes utilizados para identificar una trombosis venosa profunda es la ecografa dplex que tiene una sensibilidad para la TVP proximal la vena del 97% y un valor predictivo negativo del 95%. Pletismografa de impedancia es una alternativa tcnica no invasiva utilizada en algunos centros. Venografa, que es invasivo, no se realiza a menudo hoy en da, y ahora slo se considera en pacientes de alto riesgo, cuando los exmenes de ultrasonido no han sido concluyentes. Una alternativa a la angiografa por resonancia magntica venografa es que es caro, aunque cada vez ms disponibles. Una estrategia de investigacin se ve en la Figura 2.6. La ecografa es muy til en el diagnstico de otras causas de dolor en la pantorrilla, sobre todo quiste de Baker y la ruptur a del tendn de Aquiles.
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Los anlisis de sangre rara vez son tiles para ayudar a un diagnstico, aunque algunos puntos planteados recuento de leucocitos hacia la celulitis.
Resultado
Este hombre se consider que tena una probabilidad pre-test de dos en la pantorrilla estaba hinchada y no haba sensibilidad en el sistema venoso profundo. No haba un diagnstico claro s y por lo tanto el menos dos categoras no se aplica en este caso. Adems, su elevado. Una ecografa dplex revel un cogulo de sangre no oclusivo en la vena femoral superficial del muslo.
D -dmero
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CAP T ULO 3 Dolor en el Pecho - cardaca

Un hombre de 47 aos de edad se presenta con dolor en el pecho. Se ha dado cuenta de que el dolor en las ltimas semanas a una actividad extenuante. l describe un dolor en el centro de su pecho asociado con disnea leve. El paciente not por primera vez el dolor, mientras que subirse a una escalera en el trabajo. Desde entonces se ha producido en varias ocasiones, mientras que subiendo la colina con sus quioscos de prensa locales. Esta maana estaba jugando al ftbol con su hijo cuando empez. Fue un poco ms grave que de costumbre y esta vez tena un dolor en el hombro izquierdo. Por lo general, el dolor se resuelve rpidamente cuando deja de hacer lo que est haciendo. Esta maana ha durado unos 30 minutos. l trabaja como obrero en una obra y esta semana se ha estado moviendo losas pesadas. Dej de fumar hace 2 aos despus de que su padre muri de un ataque al corazn. l bebe de 40 unidades de alcohol por semana y tiene un paquete de 15 aos de historia de tabaquismo. Su mdico de cabecera hace poco l se inici el lansoprazol 15 mg despus de que l se quejaba de una sensacin de ardor en el pecho. El dolor se le prescribi esto por un poco diferente. Era ms bien una sensacin de ardor en la cama por la noche. Esto ha disminuido un poco desde que comenz el tratamiento. l todava se pone sntomas ocasionales, sin embargo, despus de excederse en los alimentos ricos.

El diagnstico diferencial del dolor en el pecho es muy amplio, con muchas causas posibles (vase el recuadro 3.1). Con una historia clnica meticulosa por lo general es posible reducir el diagnstico, y en este caso tres diagnsticos diferenciales son prominentes.
Angina de pecho
Dolor en el pecho merecidamente recibe tanta atencin e importancia debido a la cardiopata isqumica (CI) a menudo se manifiesta con este sntoma. Desafortunadamente, los sntomas clsicos de la central, trituracin dolor en el pecho que se irradia hacia el cuello, la mandbula y el brazo izquierdo no siempre son obvios. Los pacientes a menudo describen una "fuerte" dolor y el dolor se puede sentir en el epigastrio o el brazo izquierdo. Es frustrante, algunos pacientes con una clara evidencia de la CI no tiene ningn sntoma en absoluto. Por lo general, el diagnstico de la angina de pecho se produce cuando el dolor se desarrolla en el esfuerzo, y se instala con el resto. Dolor q ue se enciende al resto, est empeorando rpidamente, o est relacionado con cambios en el ECG de dao miocrdico por lo general representa un sndrome coronario agudo. Esto sola dividirse en angina inestable e infarto de miocardio, pero es normal ahora a considerar todas est as condiciones tan diferentes puntos de un espectro de enfermedad arterial coronaria. Para ayudar con el diagnstico, los factores de riesgo para la cardiopata coronaria se debe buscar (vase el recuadro 3.2). La probabilidad de cardiopata isqumica aumenta cuando tres o ms factores estn presentes. La historia indica que otra de las causas debe ser considerado cuidadosamente, pero la conclusin es que la CI debe ser un diagnstico principal para la exclusin inicial en la mayora de los casos de dolor torcico indiferenciado.
Recuadro 3.1 Causas de dolor en el pecho Cardaco Angina de pecho El sndrome coronario agudo La miocarditis / pericarditis Arritmia prolapso de la vlvula mitral Gastrointestinal El reflujo gastroesofgico Enfermedad de lcera pptica Pancreatitis Respiratorio Neumotrax Neumona La embolia pulmonar Neoplasia La hiperventilacin Trastornos musculoesquelticos tensin muscular el pecho directo lesiones de la pared Fractura de costillas
hepatobiliar Vascular diseccin de la aorta torcica
La costocondritis / Tietze 's disease Otro El herpes zoster
Cuadro 3.2 Factores de riesgo para la cardiopata coronaria Fumar Edad avanzada Hipercolesterolemia Hipertensin La diabetes mellitus El sexo masculino La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera) Historia familiar
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El examen fsico generalmente es normal, pero es importante si las seales indican la estenosis artica o miocardiopata hipertrfica (soplo sistlico de eyeccin, alteraciones del pulso de caracteres).
Dolor en el pecho Musculoesquelticas

Dolor en el pecho musculoesqueltico es comn, pero debido a los riesgos asociados a ella son pequeos, el diagnstico se hac e generalmente cuando otras causas ms graves han sido excluidos. Los antecedentes de lesin o esfuerzo desacostumbrado es importante y costocondritis puede estar asociado con sntomas sistmicos enfermedad viral. El examen puede mostrar sensibilidad reproducible de la pared torcica o dolor en el movimiento. Tenga en cuenta que al pulsar en la pared torcica por lo general se siente dolor en las personas normales, y uno debe ser muy claro acerca de la relacin de la rotacin torcica con el sntoma del dolor que presenta.
El reflujo gastroesofgico
Otra causa comn de dolor en el pecho, este se describe clsicamente como una sensacin de ardor detrs del esternn, agravado por la postura en decbito supino. Est vinculado a la ingesta de alcohol, la obesidad, y medicamentos anti-inflamatorios. La nicotina tambin aumenta la incidencia de reflujo que causa la relajacin del esfnter esofgico inferior. Por desgracia, hay muchas similitudes entre el dolor de reflujo gastro-esofgico y la CI, el reflujo cido incluso se ha demostrado para causar espasmo de la arteria coronaria.
Otras causas de dolor en el pecho, no sugerida por la historia

Diseccin artica Un diagnstico poco frecuente pero muy significativo, esto es sugerido por un dolor intenso lagrimeo, a menudo entre los omplatos. Los pacientes pueden tener una diferencia entre los pulsos de las extremidades superiores o la presin arterial en los brazos. Una radiografa de trax puede mostrar un arco artico anormal o un mediastino ancho (Figura 3.1).
Figura 3.1 La radiografa de trax revela un contorno anormal del mediastino y un agrandamiento del corazn en un paciente con diseccin artica.
Causas pulmonares El cncer de pulmn, embolia pulmonar, la neumona y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden causar dolor en el pecho. La anamnesis debe identificar las caractersticas importantes que reflejan estos diagnsticos, y una radiografa de trax suele ser anormal.

Este hombre describe un dolor intenso en el pecho con el esfuerzo, asociada con disnea. Ha sido un fumador y no hay antecedentes familiares de cardiopata isqumica. Estas son caractersticas importantes que apuntan hacia la angina como el diagnstico ms probable. Dolor en el pecho musculoesqueltico es posible porque l tiene un trabajo manual que implica levantar cosas pesadas y que puede haber sufrido una lesin muscular. Sabemos que recientemente ha estado levantando losas pesadas y necesitan saber si el dolor estaba presente antes de esa fecha. Sin embargo, el dolor musculoesqueltico es un diagnstico de exclusin, en este caso. El reflujo gastroesofgico es posible, pero el carcter del dolor y su relacin con el esfuerzo que esto sea menos probable.
Examen
En el examen se encuentra ahora libre de dolor, su pulso es de 90 latidos por minuto, presin arterial 140/85 mmHg, frecuencia respiratoria 14/minute, saturaciones y el oxgeno del 97% en el aire. Sus sonidos cardacos son normales sin soplos. Examen de trax es normal. La
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exploracin abdominal revela la obesidad centrpeta, sin organomegalia o sensibilidad. El dolor no puede ser reproducida por cualquiera de la palpacin de la pared torcica o el movimiento del torso.
Los principales motivos de trabajo - angina de pecho estable
La ausencia de alternativas de pistas de diagnstico en el examen, junto con las observaciones normales, los puntos a CI como el diagnstico ms probable. La obesidad es un factor de riesgo independiente en su propio derecho de la CI, y en forma aislada no produce el reflujo gastroesofgico probable.
Administracin
La piedra angular de la investigacin es el ECG. Un ECG de 12 aos deben realizarse con prontitud en todos los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con dolor en el pecho. El ECG se realiza para evaluar la presencia de isquemia o infarto de miocardio detectable (ver figura 3.2). Tambin se utiliza para excluir diagnsticos alternativos, tales como una arritmia, pericarditis o embolia pulmonar. La mayora de los pacientes con embolia pulmonar tendr un ECG normal o taquicardia sinusal. Los cambios son clsicos de la sobrecarga del cora zn derecho, es decir, S1, Q3, modelo T3 y bloqueo de rama derecha. La fibrilacin auricular tambin se puede ver. El ECG inicial puede ser normal hasta en un 20% de los pacientes que van a recibir un diagnstico de la CI. Los anlisis de sangre son importantes para evaluar el riesgo y el fomento de diagnstico para la mayora de los pacientes co n dolor torcico agudo. La anemia puede desenmascarar una cardiopata isqumica. La concentracin de hemoglobina y las plaquetas deben ser evaluados al iniciar el tratamiento antitrombtico. Un recuento elevado de glbulos blancos puede indicar una infeccin reci ente, pero tambin puede ser levantado en respuesta a un infarto agudo de miocardio. La uremia puede ser una causa de la pericarditis y anomalas en las pruebas de funcin heptica puede dar lugar a un diagnstico alternativo.
Figura 3.2 ECG muestra isquemia.
Los marcadores cardacos se utilizan para evaluar el dao miocrdico. Ellos se liberan de esqueleto, as como el msculo liso cardaco. Por lo tanto, tambin pueden ser incrementados debido a un trauma y lesin del msculo esqueltico. Los niveles elevados de troponina indican necrosis miocrdica. Aunque originalmente se pens que ser muy especfico de dao miocrdico debido al sndrome coronario agu do, la troponina tambin puede ser liberado de las miofibrillas cardacas en otras circunstancias, tales como edema pulmonar, embolia pulmonar, sepsis, miocarditis, arritmias y esfuerzos extenuantes. La troponina se mide generalmente 12 horas despus de la aparicin de l dolor, pero en algunos centros de medicin de troponina a las 6 horas junto con el cambio en la isoenzima de creatinina y pruebas de ejercicio mismo da de estrs. La radiografa de trax se debe realizar para excluir otras patologas. Si los marcadores cardacos y el ECG son normales, entonces el paciente debe continuar con la prueba de esfuerzo ya que no hay contraindicaciones (vase el recuadro 3.3). Esto se realiza con el paciente para caminar en una cinta con la frecuencia cardiaca simultnea, la presin arterial y el 12 de monitorizacin ECG. La velocidad y la pendiente de la cinta aumentan cada 3 minutos en un estndar de protocolo de Bruce. El objetivo es aumentar el trabajo cardaco y la demanda de oxg eno por lo tanto desenmascarar CI (ver figura 3.3).
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Recuadro 3.3 Contraindicaciones la prueba de esfuerzo Absoluto Reciente infarto agudo de miocardio (48 horas) angina inestable en curso Arritmia causando compromiso La estenosis artica severa embolia pulmonar aguda La miocarditis aguda o pericarditis La diseccin artica Relativo Estenosis de tronco principal izquierdo estenosis artica moderada electrlitos anormales Hipertensin severa (PAS> 200, PAD> 110 mmHg) La miocardiopata hipertrfica bloqueo AV de alto Incapacidad fsica para el ejercicio
Figura 3.3 prueba de tolerancia al ejercicio en curso.
Resultado
Un diagnstico de la angina de pecho estable con una prueba de esfuerzo positiva temprana fue tomada despus de que el paciente ejerce durante 3 minutos y 50 segundos lograr el 74% de su frecuencia cardiaca mxima prevista para la edad. La prueba se termin debido a la aparicin de dolor en el pecho seguido poco despus por la depresin del segmento ST en V4-V6, llegando a 2 mm de pendiente descendente depresin del segmento ST en el mximo. El diagnstico se explic y se le prescribi 75 mg de aspirina al da, atenolol 50 mg al da y simvastatina 40 mg al da. Estaba provisto de un nitroglicerina (NTG) de pulverizacin y recibir instrucciones sobre su uso. Tambin se le dio instrucciones para llamar al 999 si se desarrolla dolor en el pecho que no se alivia con su aerosol GTN. l le aconsej sobre la modificacin de factores de riesgo y teniendo en cuenta el seguimiento en la Clnica del Dolor en el pecho de acceso rpido a la consideracin de la angiografa / intervenci n coronaria percutnea.
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CAP T ULO 4
Fiebre alta
Un empresario de 29 aos de edad, presenta 3 das despus de regresar de un viaje de 3 semanas a la India con una historia de dolor de cabeza 56 horas, dolor abdominal, malestar profundo y una fiebre muy alta. Recibi un ciclo de vacunacin antes de su viaje, incluyendo la encefalitis B japonesa refuerzos, la fiebre tifoidea, el ttanos, la difteria y la poliomielitis, la rabia y la hepatitis A + B. Haba tomado la cloroquina y proguanil como profilaxis de malaria, pero haba una llamada perdida de un par de dosis, y se haba dado cuenta de una pocas picaduras de insectos durante su visita. l recuerda haber bebido agua embotellada y bebidas, principalmente de los bares, algunos de los cuales contena hielo. l niega a tener relaciones sexuales mientras que al exterior. No tiene importantes antecedentes mdicos y no toma medicamentos con regularidad. No hay antecedentes familiares de inters, y l es un simple no-fumador que toma aproximadamente 21 unidades de alcohol por semana.

El diagnstico diferencial de la fiebre, especialmente en el viajero que regresa, es muy amplio. Encontrar el diagnstico puede ser difcil debido a la naturaleza no especfica de muchos de los sntomas que la acompaan, y la confirmacin a menudo depende de los resultados de las pruebas microbiolgicas o serolgicas, que toman tiempo. La adquisicin de una historia clnica detallada es muy valiosa, ya que pueden proporcionar pistas importantes. Algunas de estas infecciones puede ser rpidamente fatal, mientras que otros tienen un curso ms indolente. Las infecciones virales como la influenza A o B o enterovirus son adquiridas comnmente en el hogar de la aeronave y debe ser considerado. Nos centraremos en los cuatro diagnsticos graves ms probables para este caso, pero ten en cuenta que hay muchos diagnsticos posibles, no sugeridas por los sntomas especficos asociados en este caso, que cursan con fiebre (ver Tabla 4.1).
Malaria
La malaria es una de las ms comunes relacionados con los viajes de infecciones en las zonas tropicales y subtropicales. Prov oca alrededor de 400-900 million casos de fiebre y aproximadamente 1-3 millones de muertes anuales en el mundo. Es por esta razn que la malaria deberan figurar en la lista de diagnsticos diferenciales en casi todos los casos de fiebre en pacientes que regresan de zonas endmicas. Las caractersticas clnicas de la malaria incluyen fiebre (que puede o no puede ser cclico), malestar general y mialgias, cefalea, anorexia y anemia. Si es grave (por lo general Plasmodium falciparum malaria) entonces tambin puede ser la hipoxia, el sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA), insuficiencia renal, hepatitis, hipoglucemia, confusin o incluso coma. El perodo de incubacin es generalmente de 7-14 das, pero puede ser tan largo como de 1 ao, particularmente en el contexto de la quimioprofilaxis. Es importante no asumir que los viajeros a su pas de origen son inmunes - la inmunidad disminuye rpidamente con el tiempo pasado fuera de una zona paldica. Adems, no se desanime el diagnstico en aquellos que han tomado la quimioprofilaxis-sigue siendo una posibilidad. El examen puede revelar palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipotensin, cianosis y hematuria, o ninguna de las anteriores. El espectro de gravedad de la enfermedad es muy amplio.
Meningitis
La meningitis se caracteriza por dolor de cabeza acompaado de rigidez fotofobia y el cuello, fiebre alta, escalofros, malestar y letargo profundo, ya veces un sarpullido que no palidez (variable: petequias pequeo a los parches de necrosadas grandes - ver figura 4.4). Los pacientes (en particular con sepsis meningoccica) puede desarrollar rpidamente un shock sptico. Una proporcin significativa de los pacientes con sepsis meningoccica , no tiene meningitis (es decir, sin dolor de cabeza / rigidez en el cuello), pero su mortalidad es tan alta. En los ancianos, la meningitis por listeria se puede presentar como reduccin de la conciencia o confusin, sin meningismo marcada. La meningitis neumoccica puede ser precedida por dolor de garganta o de odos, puede tener una presentacin ms lento, y se debe considera r temprano.
Neumona
Fiebre, escalofros, malestar general, anorexia, disnea, tos y dolor torcico pleurtico son caractersticas comunes de la neumona. Sntomas engaosos pueden incluir dolor abdominal, diarrea, ictericia y dolor de cabeza. Viaje reciente, enfermedad grave, los sntomas no respiratorios y la funcin del hgado desquiciado indican claramente la Legionella como un diagnstico diferencial. Un rpido inicio de los sntomas, adems de hemoptisis (a menudo en ausencia de un primer acto de rayos X de los cambios, a veces despus de una infeccin de tejidos blandos), sugiere Panton-Valentine leucocidina (LPV) la produccin de Staphylococcus aureus y el departamento de microbiologa se debe contactar urgentemente. Una larga historia como la tos, hemoptisis, sudores nocturnos y prdida de peso debe impulsar la investigacin de bacilos cido alcohol resistentes y la cultura de la tuberculosis. El paciente debe ser aislado si la radiografa de trax son tpicos los cambios (ver Figura 4.5).
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Tabla 4.1 Otras infecciones que deben ser considerados en el paciente con fiebre. Diagnsticos Septicemia Las caractersticas clnicas Escalofros, fiebre alta y escalofros, malestar general, debilidad muscular profunda, mareos y confusin Celulitis Virus de Epstein-Barr (VEB) / infeccin en la garganta por estreptococos Piel enrojecida, caliente, hinchada licitacin. Puede tener sntomas sistmicos de la sepsis Amgdalas pustulosas puede no ser evidente hasta el da 2 o 3 de una enfermedad febril con sntomas de malestar La enfermedad de Lyme general, anorexia y dolor de cabeza moderado (ver Figura 4.1) Clsico eritema crnico migrans erupcin en la infeccin temprana (ver figura 4.2). Parlisis de los nervios craneales, la artritis y el corazn en el bloque de infeccin tarda Absceso amebiano del hgado La disentera reciente (slo el 50%), dolor 4.3) Seroconversin del VIH El dolor de garganta, erupcin cutnea, fiebre, mialgia. Comportamiento de riesgo reciente (no pueden ser ofrecidas inicialmente) Tripanosomiasis Hepatoesplenomegalia, mosca negra Leishmaniasis lcera cutnea, o hepatoesplenomegalia y fiebre. Viaje al Mediterrneo, Asia o frica. Las picaduras de la mosca de arena La esquistosomiasis Heces hematuria y disuria o con sangre, letargo. Erupcin con fiebre. La historia de la natacin en los lagos de agua dulce en los trpicos Varias infecciones por helmintos La fiebre, erupcin cutnea, tos, alteracin del hbito intestinal. Algunos relacionados con el consumo de pescado crudo o de otros alimentos de las zonas endmicas SARS y la gripe aviar Fiebre, tos, disnea, mialgia, malestar general, diarrea posible, con antecedentes de viaje adecuada en el contexto actual brote o * La fiebre hemorrgica viral La fiebre, mialgia, malestar general, el sangrado de las encas / la nariz, etc Historia de los viajes a la zona de brote, o pngase en contacto con el caso ms conocido1 Otras espiroquetas de garrapatas y La fiebre, mialgia, artritis, dolor de cabeza. Viajar a reas endmicas (brotes de Nilo Occidental en los EE.UU., y Chikungunya en el sur de Europa) Serologa enfermedades transmitidas por mosquitos y virus, el tifus garrapata por ejemplo, virus del Nilo Occidental, Chikungunya, Fiebre del ro Ross * Nota, en el momento de la escritura no ha habido ningn caso de transmisin entre humanos de SARS desde julio de 2003. La gripe aviar no se transmite entre los seres humanos y slo se ha encontrado en las personas con contacto cercano con aves de corral, principalmente en el sudeste de Asia. Aunque ha habido casos de gripe aviar en aves de corral britnicas, no ha habido ningn caso humano hasta el momento.
f Los
Definicin de las investigaciones Los cultivos de sangre
Los cultivos de sangre y frotis de la piel de vez en cuando defina el organismo Muestra farngea. Prueba de anticuerpos heterfilos y la serologa VEB
Borrelia burgdorferi serologa (de sangre o lquido

cefalorraqudeo)
en
Ecografa abdominal exploracin / TC, la serologa amebiana. Considere la posibilidad de aspiracin de la coleccin - absceso pigeno con urgencia deben ser excluidos El recuento de CD4 bajo, las pruebas de anticuerpos del VIH pueden ser negativas inicialmente. Las pruebas de antgenos y la PCR puede ser til si sospecha es alta
hipocondrio derecho y dolor y la fiebre alta (ver figura
fiebre,
linfadenopata
Frotis de sangre, serologa
antecedentes de viaje adecuado. Las picaduras de la Cultivo de sangre, la microscopa de la lcera, aspirado de mdula sea y la microscopia La orina y las heces de microscopa de vulos, quistes y parsitos. Serologa Eosinofilia, las heces y la microscopa de esputo en busca de huevos, quistes y parsitos
Aspirado nasofarngeo, la serologa, microscopa electrnica de las secreciones respiratorias El cultivo viral, serologa y PCR. Debe excluir la malaria
casos sospechosos de fiebre hemorrgica viral deben ser aislados y gestionado por el personal que use el equipo de proteccin personal hasta que una
evaluacin del riesgo ha sido hecha por un especialista.
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La fiebre tifoidea / paratifoidea
"La fiebre tifoidea es causada por Salmonella enterica serovar Typhi, Paratyphi y los tipos A, B y C, con un perodo de incubacin de 7-14 das. La fiebre tifoidea y paratifoidea son endmicas en muchas partes de los trpicos donde el hielo y productos lcteos congelados, adems de otros productos alimenticios, estn a menudo contaminados con la bacteria. Paratifoidea suele causar una enfermedad clnicame nte ms suave que la fiebre tifoidea. Los pacientes se presentan con fiebre persistente, dolor de cabeza, malestar general, apata letargo, anorexia, nuseas y dolor abdominal con frecuencia. A comienzos de los pacientes con enfermedad puede describir el estreimiento, la diarrea se producen ms tarde. L as complicaciones neuropsiquitricas ocurren de forma tarda. A veces una bradicardia relativa se observ, pero no es universal. El dolor abdominal generalizado puede estar acompaada de agrandamiento del hgado y el bazo. Estas manchas de color rosa (macular / lesiones maculopapulares escaldado) se puede encontrar en el tronco (ver figura 4.6) en pacientes con fiebre tifoidea. Se puede escuchar crepitaciones bi-basales en el pecho. El aumento de tamao de la circunferencia y el dolor puede indicar la perforacin ileal.
Figura 4.1 Amigdalitis - tpico de la causada por el estreptococo del grupo A. Imagen cortesa de www.answers.com/topic/tonsillitis?cat=health
Figura 4.2 Eritema crnico migratorio en el contexto de la enfermedad de Lyme. Imagen cortesa de mdchoice.com.bmp
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Figura 4.3 Absceso amebiano del hgado. Imagen cortesa de www.medicine.mcgill .ca/tropmed/txt/lecture1 % o 20intest % o 20protozoa.htm/amoebabscess.jpg
Figura 4.4 erupcin meningoccica. Imagen amablemente proporcionados por el desastre mdicos, www.doctors.net.uk
Otras causas de fiebre alta no sugerida por la historia

Hay muchas enfermedades distintas de las infecciones de las cuales la fiebre es un sntoma importante. Se dan ejemplos en el recuadro 4.1. En este caso la historia de los viajes es especialmente relevante e infecciones deben ser considerados. En otros casos de fie bre, infecciones, o figurar como con menor importancia en el diagnstico diferencial.

El revisar la historia del paciente el diagnstico no est claro todava. La historia de dolor de cabeza es preocupante, pero no es especfico para la meningitis. El dolor abdominal es ms indicativo de la fiebre tifoidea, pero lo que necesitamos saber ms acerca de si el paciente ha sufrido de diarrea o estreimiento. La malaria es claramente posible, ya que podra explicar todos los sntomas y requiere un examen de diagnstico urgente. La vacunacin ofrece proteccin contra la Salmonella typhi, pero en consecuencia, slo confiere inmunidad frente a una forma de la fiebre tifoidea, y slo si una persona mantiene los ttulos adecuados de anticuerpos.
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Figura 4.5 La tuberculosis pulmonar. Imagen proporcionada amablemente por el Dr. Andrew McDonald Johnston, www.doctors.net.uk
Figura 4.6 puntos de Rose en el contexto de la fiebre tifoidea. Imagen cortesa de la Agencia de Proteccin de la Salud a travs de desastre mdicos, www.doctors.net.uk Recuadro 4.1 infecciosos no causas de la fiebre
Malignidad Las enfermedades autoinmunes Reacciones a los medicamentos - Reacciones alrgicas o las consecuencias metablicas de la droga Convulsiones La fiebre del medio ambiente (debido a las temperaturas exteriores muy altas, o ejercicio excesivo)
Hipertiroidismo Trombosis Infarto - de miocardio, el rin o pulmn (auto-inmune del elemento)
Reaccin a la transfusin de sangre La contaminacin atmosfrica (dixido de nitrgeno, por ejemplo) Fiebre facticia (el sndrome de Munchausen / Munchausen por poderes s)
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La posibilidad de que la fiebre tifoidea o paratifoidea, en particular, es posible dada una eficacia relativamente baja de la vacuna (55-70%) y la historia de consumo de hielo.
Examen
Las observaciones son las siguientes: la presin arterial 90/60 mmHg, 60 pulsaciones / min, temperatura 38,9 C, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones / min, saturacin de oxgeno del 98% en el aire. En el examen general que parece estar mal y letrgico, con una palidez griscea. l no tiene ictericia, no hay evidencia de anemia, linfadenopata, discotecas o cianosis. Hay un par de escaldado, mcul as de color rosa en su flanco, pero por lo dems no hay evidencia de erupcin en la piel. Hay crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su JVP no es visible. Los ruidos cardacos son normales, sin edema de tobill o. Su abdomen es blando, pero tierna en general. La punta del hgado slo se puede sentir, pero no hay otra organomegalia o masas son palpables. Los ruidos intestinales estn presentes. l es neurolgicamente intacto con un Glasgow Coma Score de 15/15. Fondo de ojo es normal y no tiene rigidez en el cuello.
Los principales motivos de trabajo - la fiebre entrica
La malaria es todava posible. La hipotensin y su punto de vista cansada, mal aspecto a esto, pero la ausencia de ictericia, palidez marcada hepatoesplenomegalia o duda moldes. La meningitis es poco probable que el dolor de cabeza no es acompaado por meningismo. Septicemia de algn tipo todava es posible. Absceso amebiano del hgado podra ser una posibilidad, aunque se podra esperar ms pronunciado dolor en hipocondrio derecho y la ternura. La falta de signos o sntomas respiratorios que hace poco probable la neumona. La fiebre e ntrica es mucho ms probable, dada la presencia de mculas de color rosa (posibles manchas de color de rosa), acompaados de dolor abdominal difuso, anemia leve y hepatitis leve, y una frecuencia cardaca de 60 en un paciente febril.
Administracin
Este paciente requiere reanimacin con lquidos urgente y oxgeno. La investigacin incluye hemograma completo, pruebas de funcin renal y heptica, VSG, PCR y la radiografa de trax. Tres pelculas gruesas de sangre especficos para los parsitos del paludismo y la hemlisis se deben enviar con urgencia. La sangre, la orina y las heces deben ser cultivadas. Si stas no dan resultado, la mdula sea cultivo de aspirado debe ser considerado. No solicitar una prueba de Widal para la fiebre tifoidea, sino que ha sido abandonada por la mayora de los laboratorios en el Reino Unido debido a la dificultad en la interpretacin de los resultados. Su laboratorio puede tener las pruebas rpidas de antgenos nuevos disponibles. Prueba de antgeno en orina debe llevarse a cabo si la Legionella se sospecha. Si se sospecha de meningitis, en ausencia de una erupcin clsica meningoccica, una puncin lumbar se debe realizar para confirmar el diagnstico e identificar el organismo menos que est contraindicado. Si el punto de la historia y el examen de la meningitis neumoccica una dosis de esteroides con la primera dosis de antibiticos puede mejorar el resultado. Como la fiebre entrica es probable, el tratamiento con ceftriaxona o cefotaxima iv debe ser iniciado, en espera de los resultados microbiolgicos y pruebas de sensibilidad. El paciente puede requerir soporte inotrpico. Gestin de una unidad de enfermedades infecciosas es la adecuada.
Resultado
Las investigaciones de este paciente mostr pelculas negativas contra la malaria, la anemia leve, linfopenia, alterac iones leves de la funcin heptica y un pecho normal de rayos-X. Su velocidad de sedimentacin globular fue de 87 y PCR 264. Salmonella Typhi posteriormente creci el cultivo de heces. l se manej en una unidad de enfermedades infecciosas con los fluidos y ceftriaxona intravenosa y se vigila para el desarrollo de la perforacin ileal mediante la medicin de tamao de la circunferencia. l hizo una recuperacin completa.
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CAP T ULO 5
El sangrado vaginal
A 36 aos de edad, mujer obesa, diabtica se presenta con una historia de 5 das de sangrado vaginal abundante. Ella est pasando cogulos y el uso de ms de 10 pastillas por da. El sangrado se acompaa de dolor en el lado derecho inferior del abdomen que es constante y cada vez ms grave. Ella no ha vomitado, pero ha perdido el apetito. En sus veinte aos de edad que fue tratado por una infeccin de transmisin sexual. Ella tiene un largo historial de periodos irregulares atribuidas al sndrome de ovario poliqustico (SOP), y previamente ha intentado clomifeno con el fin de tratar de quedar embarazada. Su ltimo perodo menstrual fue de 8 semanas, pero dada su irregularidad menstrual que ella no se preocupa demasiado por esto. Ella es sexualmente activa y no est usando ningn mtodo anticonceptivo. Ella no tiene otros problemas mdicos y no hay antecedentes familiares de una tendencia a sangrar.

El diagnstico diferencial del sangrado vaginal abundante que se enumeran en el Cuadro 5.1. Esta mujer podra estar embarazada ya que ella no ha tenido un perodo de 8 semanas. Sangrado en el embarazo temprano es ms a menudo debido a un aborto involuntario, un embarazo ectpico, pero es el otro diagnstico importante a considerar.
Aborto Involuntario
Aborto involuntario espontneo es la prdida de un embarazo antes de 24 semanas de gestacin. Se cree que alrededor del 10-20% de los embarazos terminan en aborto involuntario espontneo. La mayora se deben a anomalas embrionarias con un pequeo porcentaje atribuible a factores de salud maternos como la diabetes, enfermedad renal, trastornos autoinmunes, traumatismos y las infecciones o ano malas estructurales del tracto reproductivo (ver Figura 5.1).
1 Amenaza de aborto involuntario. Este es el sangrado vaginal durante el embarazo temprano, sin la aprobacin de los tejidos. El orificio
cervical permanece cerrada y un embarazo viable se ve en el tero. Alrededor de la mitad pasar a un verdadero aborto involuntario.
Recuadro 5.1 Las causas de sangrado vaginal Que no est embarazada El sangrado uterino disfuncional La erosin del cuello del tero Los plipos cervicales Infeccin Malignidad El embarazo precoz aborto involuntario espontneo El embarazo ectpico Al final del embarazo Desprendimiento de la placenta La placenta previa
El sangrado y el dolor que acompaa generalmente no es grave, y en el examen vaginal el orificio se cierra y no hay excitaci n cervical.
2 Inevitable aborto involuntario. No es la dilatacin del canal cervical y el sangrado suele ser ms grave. 3 Incompleto aborto involuntario. El sangrado vaginal es ms intensa y acompaada de dolor abdominal. En el examen vaginal, el orificio est
abierto y el tejido se pasa de ser. La presencia de tejido en el sistema operativo en s puede causar un choque de cuello uterino - baja presin arterial acompaada de bradicardia, debido a la estimulacin vagal. Si se extrae el tejido con pinza de esponja el choque gen eralmente se resuelve.
4 Completa aborto involuntario. Se dice que se han producido cuando el feto y la placenta entera se han aprobado. Hay una historia de
sangrado vaginal y dolor, que por lo general ha disminuido. La ecografa revela un tero vaco.
5 Retraso o prdida de aborto involuntario. Esto slo puede ser diagnosticado por ecografa cuando un saco gestacional con un dimetro medio
de ms de 20 mm se ve pero no hay polo fetal, o un polo fetal superior a 6 mm est presente pero no pulsacin cardaca fetal se detecta. Estos pueden presentar sangrado vaginal leve.
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El embarazo ectpico
Esto ocurre cuando un vulo fecundado se implanta en un sitio que no sea en el tero. Muy a menudo ocurre en las trompas de F alopio, pero tambin se producen en el abdomen, el cuello uterino o de ovario (ver Cuadro 5.2 y Grfico 5.2).
Figura 5.1 Aborto Involuntario. (A) Amenazada. (B) Inevitable. (C) Completar. (D) incompleta Recuadro 5.2 Los factores de riesgo para el embarazo ectpico La infeccin del tracto genital anterior Ciruga de trompas Anomalas estructurales del tero o las trompas El uso de medicamentos para la fertilidad La presencia de un DIU La progesterona slo el uso de anticonceptivos orales ("minipldora") Embarazo ectpico previo
Figura 5.2 El embarazo ectpico.
La incidencia se estima en alrededor de 2.1% de los embarazos reportados, y va en aumento. Los embarazos ectpicos representan el 8% de las muertes maternas en la Investigacin Confidencial sobre Salud Maternal e Infantil. La condicin ocurre con ms frecuencia en el grupo de edad 25-34 aos. Por lo general, una historia de un perodo tardo y dolor abdominal o plvico. El sangrado vaginal suele ser mnima, pero pue de ser grave en los raros casos de embarazo ectpico cervical. La presencia de dolor en el hombro sugiere la irritacin diafragmtica por el lquido peritoneal libre de un embarazo ectpico roto. Puede haber choque. El examen clnico por desgracia, no es confiable. Si la prueba de embarazo es positiva una ecografa puede confirmar la presencia de un embarazo intra o extrauterina. Sin embargo, esto puede no ser posible. En un paciente en shock, la reanimacin rpida y derivacin urgente a un gineclogo es necesario. La laparotoma generalmente se realiza una laparoscopia, pero puede ser posible con un operador experto. La prioridad es identificar y controlar el punto de hemorragia. Normalmente, el origen de la hemorragia es en el lugar donde el embarazo ectpico se ha roto a travs de una trompa de Falopio. En estos casos parcial salpingec-Tomy puede ser apropiada. En un paciente hemodinmicamente estable la va quirrgica de eleccin es la laparoscopia. Salpingectoma se realiza generalm ente, pero puede ser posible intentar conservar el tubo mediante la realizacin de un salpingos-Tomy, especialmente si el tubo opuesto se ha eliminado previamente o est daado. A menudo es difcil en los pacientes estables para diferenciar entre el embarazo intra y extrauterina. En estas situaciones, "el embarazo de ubicacin desconocida", el trmino se utiliza a menudo. Estos pacientes son objeto de seguimiento dentro de una Unidad de Embarazo de
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Evaluacin Temprana (DEAP) con ajuste de P -HCG monitoreo y una tomografa en caso necesario. Como ecto-pic el embarazo no se descarta en estos pacientes, el acceso abierto a un DEAP es necesario en caso de sntomas cada vez mayores.
El desprendimiento de placenta y placenta previa

El paciente es obeso, y es posible que ella tiene un avanzado estado de gestacin oculta. Las condiciones asociadas con el em barazo ms adelante se presenta con sangrado vaginal puede ser relevante para ella. Se informa de un perodo de 8 semanas, por lo que es importante establecer si esto haba sido un perodo normal para ella. Co mo manchado ocurre durante el embarazo esto podra significar que se avanza en un embarazo, por lo que las condiciones de desprendimiento de la placenta o placenta previa ms relevante. Desprendimiento de la placenta se refiere a la interrupcin de la fijacin de la placenta al tero causado por hemorragia. El sangrado de la placenta se produce y la formacin de un hematoma resultante provoca una separacin adicional y el compromiso del suministro de sangre al feto. La gravedad de sufrimiento fetal depende del grado de separacin, pero si es completa o casi completa, la muerte fetal es inevitable a menos que la cesrea inmediata puede llevar a cabo. Desprendimiento de la placenta se cree que ocurre en aproximadamente 1% d e todos los embarazos en todo el mundo (vase el recuadro 5.3). La tasa de mortalidad perinatal asociada es de alrededor de 15% y hay una significativa morbilidad asociada materna por hemorragia y coagulopata.
Cuadro 5.3 Causas de desprendimiento de la placenta La hipertensin materna Trauma El tabaquismo y el consumo de alcohol, as como el consumo de cocana La edad avanzada de la madre Idioptica
Sangrado vaginal doloroso es el motivo ms frecuente de presentacin. En el examen de una oferta, el tero se contrajo tnica se puede sentir, a menudo asociada con sufrimiento fetal (ver figura 5.3). La placenta previa es una complicacin obsttrica de los segundo y tercer trimestre y una de las principales causas de sangrad o vaginal. Esto ocurre cuando la placenta cubre el orificio cervical en diversos grados y puede ser descrito como total, parcial o marginal (vase la Figura 5.4). Ocurre en el 0,5% de los embarazos y tiene una tasa de mortalidad de 0,03%, con la mayora de las defunciones por hemorragia y coagulopata. La etiologa exacta es desconocida, pero los factores de riesgo incluyen alta paridad, embarazo mltiple, la edad materna avanzada, y una cesrea anterior o aborto involuntario. La aparicin sbita de brillante sangre roja, dolor vaginal durante el tercer trimestre es la presentacin ms comn. La mujer puede estar hemodinmicamente comprometido, pero el tero es blando y no doloroso que no es el caso de desprendimiento de la placenta. Una hemorragia inicial puede ser autolimitado, aunque recidiva de la hemorragia profusa y son bien conocidos. En la mayora de las unidades de baja placentas que mienten son identificados en el anlisis detallado de anomala de entre 19 y 23 semanas. Si un paciente con una placenta baja altitud es el sangrado, el examen vaginal con espculo, incluido el examen debe ser evitado debido al riesgo de hemorragia.
El sangrado uterino disfuncional

El sangrado uterino disfuncional (DUB) es la causa ms comn de sangrado vaginal durante los aos reproductivos y es el diagnstico ms probable en el paciente si ella no est embarazada. En la mayora de los casos (90%) que se debe a ciclos anovulatorios cuando el cuerpo lteo no se forma, dando como resultado un fallo de la secrecin de progesterona cclica. Los estrgenos sin oposicin result antes estimular el crecimiento superior al endometrio que finalmente necrosis y se derram. En DUB ovulacin la secrecin de progesterona prolongada provoca desprendimiento irregular del endometrio triunfante y manchado. Este formulario est asociado con el sndrome de ovario poliq ustico y otras causas de alteracin de la funcin hipotalmica. Un ciclo menstrual normal ocurre cada 21-35 das y dura entre 2-7 das. La prdida de sangre promedio es de 35 a 150 ml, que representa un mximo de ocho tampones o toallas empapadas por da, por lo general no ms de 2 das son pesados. La menorragia es el sangrado uterino excesivo o prolongado que ocurre a intervalos regulares. El sangrado tambin puede ser irregular y / o ms frecuentes de lo normal. DUB es comn y la morbilidad se relaciona con el grado de prdida de sangre, que es rara vez, pero de vez en cuando, poniendo en peligro lo suficientemente grave para la vida. Puede ocurrir a cualquier edad pero es ms comn en los extremos de los aos reproductivos. Por lo general se diagnostica cuando otras causas de sangrado vaginal que se hayan descartado. Las mujeres suelen presentar despus de un sangrado abundante o prolongado. Es importante a la hora de tomar la historia para tratar de cuantificar la cantidad de prdida de sangre pidiendo el nmero de toallas sanitarias o tampones por da la mujer est usando, ya sea que se cogulos, o las inundaciones. Del mismo modo, los sntomas y signos de anemia se debe buscar.
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Los perodos prolongados suelen ser tratados con progestgenos orales como noretisterona 5 mg tres veces al da para detener el sangrado. Si el sangrado es el cido fuerte, tranexmico, 1 g cuatro veces al da puede ser til.
Figura 5.3 desprendimiento de la placenta.
Figura 5.4 La placenta previa. (A) placenta normal. (B) Menor placenta previa. (C) Las principales placenta previa.
Las causas locales de sangrado vaginal

Infeccin (generalmente la clamidia y tricomonas), plipos cervicales o erosiones cervicales suelen presentar como sangrado post-coito o sangrado inter-menstrual. Examen con espculo dentro de la vagina por lo general revela la causa. Triple hisopos se deben tomar para investigar la infeccin. El cncer cervical se puede presentar con sntomas similares y es importante que el cuello del tero se visualiza si el sangr ado es persistente.

Teniendo en cuenta los diagnsticos diferenciales, determinar si esta mujer est embarazada es importante. Preguntas adicionales relacionadas con los sntomas del embarazo se les debe pedir, por ejemplo, nuseas, los mareos matutinos, sensibilidad en los senos, cansancio.
Examen
En el examen que se ve en dificultades, plida y fra. Los signos vitales son el pulso de 40 latidos por minuto, presin arterial 86/40 mmHg, frecuencia respiratoria 22/minute. Su abdomen no se distiende, pero ella es tierna suprapu-bically. Los ruidos intestinales son normales. Una prueba de embarazo es positivo.
Los principales motivos de trabajo - Incompleto aborto involuntario con el choque del cuello uterino asociado
Esta mujer est embarazada, tiene sangrado vaginal abundante, y est en estado de shock con una bradicardia. Estos hallazgos sugieren fuertemente que ha retenido el tejido en el orificio que da lugar a una descarga de cuello uterino.
Administracin
El paciente debe ser reanimado con oxgeno y lquidos por va intravenosa a travs de dos de gran calibre, cnulas proximal. La presencia de una bradicardia debe llevar un examen del cuello del tero para retirar cualquier tejido en el sistema operativo. Productos de la concepcin en el orificio cervical se quitan fcilmente con frceps de esponja.
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Una vez resucitado condicin del paciente debe ser discutido con el DEAP local y una transferencia apropia da o ambulatorio seguimiento dispuestos en funcin de los niveles de dolor, sangrado y las observaciones. Los pacientes deben ser evaluados de inmediato para la estabilidad hemodinmica, y la reanimacin con lquidos inici en caso necesario. La oxitocina puede ser necesaria si la hemorragia es grave. En un paciente Rh-negativo que est embarazada y sangrado por vaginum, Rh (D) globulina inmune debe administrarse si el embarazo es de 12 semanas o ms, para prevenir la enfermedad hemoltica del recin nacido en futuros embarazos. La investigacin de sangrado en el embarazo temprano es por lo general a travs de un DEAP. Los pacientes son atendidos por personal especializado de enfermera en un ambulatorio, donde las ecografas y las investigaciones de la sangre se puede realizar cuando sea necesario. Estas unidades reducen la necesidad de que los pacientes sean ingresados en el hospital.
Resultado
Situacin de esta mujer, una vez mejorado dramticamente el tejido fue removido de su orificio cervical. Se le permiti a cas a despus de las observaciones durante la noche y todos sus sntomas se haban establecido cuando se analiza en el DEAP 2 das ms tarde.
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CAP T ULO 6 La debilidad transitoria

Una mujer de 70 aos de edad se presenta de repente, despus el desarrollo de una debilidad facial del lado izquierdo y cierta torpeza de su mano izquierda 40 minutos antes. Sus sntomas han mejorado, pero su rostro an se siente pesado. Ella es una gliclazida diabtica prescrito y ha comenzado recientemente la medicacin para la hipertensin. Ella tena una mastectoma por cncer de mama hace 6 aos y recientemente ha sido dado de alta durante el seguimiento. Ella ha fumado 20 cigarrillos al da durante los ltimos 40 aos. Durante las ltimas semanas ha tenido dolor de cabeza intermitente frontal y ocasionalmente nuseas despus de una lesin menor en la cabeza pero por lo dems se ha sentido as. Vive sola y normalmente es totalmente independiente.

Hay varias causas de sntomas neurolgicos transitorios (ver Tabla 6.1), que se pueden dividir en las condiciones que afectan el s istema nervioso central, las condiciones que afectan al sistema nervioso perifrico y las debidas a alteraciones metablicas.
La hipoglucemia
El paciente es diabtico, en gliclazida y por lo tanto propenso a la hipoglucemia. La hipoglucemia es una causa importante de los sntomas y los signos neurolgicos y todos los pacientes deben tener la glucosa en sangre medidos en el lado de la cama. Es bien sabido que los pacientes con trazos aparentemente densos mejorar drsticamente y volver a la normalidad cuando su hipoglucemia es tratada.
Accidente isqumico transitorio (AIT) / accidente cerebrovascular menor

Este paciente tiene un nmero de factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es la causa ms comn de un motor unilateral y / o un dficit sensorial. Tradicionalmente, un ataque isqumico transitorio se define como un dfici t sbito, neurolgico focal que dura menos de 24 horas, presumiblemente de origen vascular, y se limita a un rea del cerebro o el ojo irrigado por una arteria especfica. Sin embargo, ahora se sabe que sntomas neurolgicos transitorios puede estar asociado con infarto cerebral en imgenes del cerebro y que en realidad la mayora de los AIT se resuelven en una hora. Una nueva definicin tanto, se ha propuesto que la TIA es un breve episodio de disfuncin neurolgica causada por cerebral focal o isquemia retiniana, con los sntomas clnicos generalmente duran menos de una hora, y sin evidencia de infarto agudo. Accidente cerebrovascular y AIT, por lo tanto mejor como dos extre mos del espectro de la isquemia cerebral aguda. Los factores de riesgo para ambos son lo mismo y son la hipertensin, hiperlipidemia, tabaquismo, diabetes y fibrilacin auricular. Los sntomas tpicos incluyen hemiparesia, hemiparesthesia, disartria, disfasia, diplopa, adormecimiento peribucal, el desequilibrio, y la ceguera monocular en funcin del territorio vascular afectado. La escala de Rosier (Reconocimiento de accidente cerebrovascular en la sala de emergencia) (ver figura 6.1) es una herramienta til para el personal de reconocimien to de movimiento de ver al paciente en la fase aguda. Al hacer un diagnstico de AIT es importante establecer que los sntomas eran focal, lleg de repente y fueron mximas en el inicio. Otro punto clave es que los sntomas del AIT son por lo general "negativa", por ejemplo, prdida de energa, prdida de la sensibilidad, prdida de la visin, mientras que los sntomas 'positivos', alfileres y agujas, por ejemplo, los movimientos anormales sugieren un diagnstico alternativo.
Tabla 6.1 Causas de neurologa de la transitoria. Sistema nervioso central Menor ictus / AIT Migraa hemipljica Paresia de Todd Hematoma subdural Tumor cerebral Absceso cerebral Sistema nervioso perifrico La neuropata perifrica Neuropraxia La parlisis de Bell Metablico / varios La hipoglucemia La hipopotasemia La hipocalcemia Enfermedad por descompresin ("las curvas") Histeria
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Hematoma subdural
Esta mujer ha tenido una lesin en la cabeza en las ltimas semanas, por lo que la posibilidad de un hematoma subdural debe s er considerado. stas surgen en el espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides, a menudo por rotura de venas puente. Se agranda el espacio como las atrofias cerebrales y hematomas subdurales que son ms comunes en los ancianos. Los sntomas suelen ser vago s y se pueden desarrollar lentamente con el deterioro gradual o las fluctuaciones en el nivel consciente. Los sntomas focales pueden desarrollarse debido a un efecto de masa sobre el tejido cerebral (ver Figuras 6.2 y 6.3).
Figura 6.1 proforma ROSIER Escala.
Migraa hemipljica
La migraa puede estar asociada con funciones sensoriales, motoras o aura afsica. Migraa hemipljica se caracteriza por signos sensorial es unilaterales y / o motor. Auras sensoriales son ms frecuentes que las auras de motor y por lo general afectan a la mano y el brazo. En ms del 90% de los casos el aura precede a la aparicin de dolor de cabeza. El diagnstico debe ser considerado en pacientes que tienen antecedentes de migraa hemipljica, pero si el aura se ha prolongado durante ms de una hora neu-roimaging puede ser necesaria para excluir infarto migraoso. El diagnstico de la migraa hemipljica es una de exclusin si el paciente no tiene historia prev ia de la migraa, como en el caso de esta mujer, o si la historia difiere de sus sntomas de migraa.
Paresia de Todd
Paresia de Todd (tambin llamado post-ictal paresia), es un dficit neurolgicos transitorios despus de un ataque epilptico. Como su nombre lo indica, el dficit clsica es la debilidad de una mano, brazo o pierna que aparece como consecuencia de la actividad focal crisis del motor. Los signos neurolgicos son unilaterales y el rango de duracin de segundos a ms de 20 minutos. El diagnstico puede ser evi dentes a partir de la historia si el dficit focal sigue un ajuste testigo y deben ser considerados en un paciente con una historia de la epilepsia. Una pequea proporcin de pacientes con un ictus pueden presentar un ajuste por lo que si los sntomas neurolgicos persisten durante ms de una hora de neuroimagen debe llevarse a cabo.
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Figura 6.2 Ilustracin de un hematoma subdural.
Figura 6.3 hematoma subdural.
Tumor cerebral
Este paciente tiene un historial de cncer de mama y pueden tener una metstasis cerebral. Los pacientes con tumores cerebral es primarios o metastsicos pueden presentarse con sntomas transitorios neurolgicos focales. , Se debe sospechar si el dficit neurolgico no se ajusta a un territorio vascular sola, como sera el caso de un accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio, y si hay alg n "positivo" a diferencia de los sntomas 'negativos'. El paciente debe preguntar acerca de otros sntomas como dolor de cabeza, deterioro cognitivo, o nuseas y vmitos que pueden indicar aumento de la presin intracraneal. El diagnstico generalmente se hace por tomografa computarizada o resonancia magntica.
Otras causas de debilidad transitoria no sugerida por la historia

La parlisis de Bell La parlisis de Bell se define como una aguda parlisis facial perifrica de causa desconocida, aunque la activacin del herp es simplex virus ha llegado a ser ampliamente aceptado como la causa probable en la mayora de los casos. Los pacientes suelen presentar debilida d facial unilateral, que puede estar asociada con una incapacidad para cerrar los ojos y dificultad para comer o hablar debido a la debilidad facial (ver figura 6.4). Los pacientes a menudo creen que sus sntomas se deben a un accidente cerebrovascular y que pueden ser mal diagnosticados como tales por los mdicos jvenes sin experiencia. Su diferenciacin de un estado central (neurona motora superior), como un accidente cerebrovascular es sugerido por la incapacidad para elevar la ceja ya que esta zona recibe inervacin bilateral. Sin embargo, una lesin parcial perifrico que ahorra la rama temporal para el msculo frontal se traducir en que el paciente an se puede arrugar la frente. El curso tiende a ser progresiva durante varias semanas, por lo general a resolver al menos cierto grado dentro de 6 meses. El conducto auditiv o deben ser examinados para detectar la presencia de vesculas herpticas que pueden apoyar el diagnstico. El tratamiento inicial consiste en cuidado de los ojos, los esteroides y el tratamiento antiviral. El seguimiento debe ser dispuesto como una mayor investigacin se justif ica si los sntomas no se resuelven. En esta mujer la torpeza en la mano excluye la parlisis de Bell como una de las causas de sus sntomas.
Figura 6.4 del lado derecho la parlisis de Bell.
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La neuropata perifrica Focal del motor y / o un dficit sensorial pueden surgir como resultado de una parlisis del nervio perifrico o mononeuropata. La aparicin sbita de debilidad motora, la cada del pie, por ejemplo, debido a la neuropata perifrica puede ser considerado como un ac cidente cerebrovascular por el paciente o un mdico incautos. Hacer el diagnstico puede ser difcil ya que depende de reconocer que el dficit neurolgico se limita a la distribucin de un nervio, y requiere un buen conocimiento de la anatoma del nervio perifrico y del motor y de los territorios sensitivos de cada nervio. Las causas ms comunes son los traumatismos, la compresin externa, la compresin interna, por ejemplo, el atrapamiento del nervio mediano en el tnel carpiano, o lesiones intrnsecas del nervio, por ejemplo, que surge c omo una manifestacin central de un proceso ms generalizado, como la vasculitis. Los nervios ms comunes implicados se muestran en la T abla 6.2. Los sntomas pueden ser la compresin transitoria, por ejemplo, externa del nervio despus de un episodio de sueo, por l o que el diagnstico an ms difcil si los sntomas se hayan resuelto por el momento en que se ve al paciente. En el caso de este paciente tena sntomas en dos territorios nerviosas diferentes haciendo as el diagnstico improbable. Trastorno metablico Varias anormalidades metablicas pueden causar sntomas neurolgicos. La hipocalcemia puede causar parestesia transitoria, es pecialmente de las periferias. Puede estar acompaado por una historia de la hiperventilacin y otros sntomas tales como tetania o espasmo carpopedal. La hipopotasemia o hiperpotasemia puede causar episodios de debilidad muscular grave (parlisis peridica). Puede estar asociado con arritmias cardacas y un ECG se debe realizar con urgencia espera de los resultados de sangre. Los sntomas que resultan de anormalidades metablicas tienden a ser generalizadas en vez de central y por lo tanto es poco probable que la causa del problema de esta mujer. Sndrome de descompresin Enfermedad por descompresin puede causar parestesias o debilidad debido a la implicacin de la mdula espinal. Puede estar asociado con dolores en las articulaciones, erupcin cutnea y el delirio y el diagnstico suele ser evidente a partir de la historia. Ten ga en cuenta que en las personas que regresan de vacaciones que pueden haber estado buceando.
Tabla 6.2 neuropatas perifricas comunes. Nervio Del nervio radial Cubital Mediana Peroneo comn Radiculopatas lumbosacras: L5 L2-4 Disminucin de la dorsiflexin del pie, la inversin y eversin La debilidad de la flexin de la cadera, extensin de la rodilla la pierna y el secuestro Reduccin del muslo sensacin anterior a cara medial de la espinilla Los sntomas y signos Cada de la mueca "parlisis de la noche del sbado" Parestesia dedos anular y meique La reduccin del poder de agarre Sndrome del tnel carpiano: parestesia de los dedos pulgar, ndice y medio La cada del pie Dorso del pie Parestesia

Esta mujer le dice que antes de ir a dormir se senta perfectamente bien. Ella nunca ha experimentado nada como esto antes y no tiene antecedentes de migraa o epilepsia. Sus dolores de cabeza ocasionales generalmente ocurren al final del da y se alivia por completo por el paracetamol. Su hija, que marc 999, que dice que cuando su madre llam para decirle que estaba bien que ella pensaba que su madre haba estado bebiendo en su discurso pareca muy confusa y que estaba confundido un poco. Estaba muy preocupada de que su madre rar a vez las bebidas. Ahora parece estar de vuelta a su estado normal y piensa que los sntomas se prolong unos 90 minutos en total.
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Examen
En el examen clnico no hay obvio dficit neurolgico focal y el lenguaje y la cognicin son normales. La presin arterial es 140/70 mmHg y la frecuencia cardaca es de 90 latidos por minuto. La glucosa en sangre es de 7,5 mmol / l. Examen de las vas respiratorias y gastrointestinales es normal. No hay evidencia de la parlisis de Bell y el odo, la nariz y la garganta de examen es normal. Un ECG confirma rhythmn sinusal.
Los principales motivos de trabajo - AIT
La combinacin de transitorios en el lado izquierdo la cara y debilidad en las manos asociada a alteraciones del habla es compatible con un ataque isqumico transitorio. Esta mujer tiene una serie de factores de riesgo como la hipertensin, el tabaquismo y la diabetes. Los pacientes que han tenido un AIT tienen un riesgo hasta un 20% de accidente cerebrovascular en el primer mes con el mayor riesgo de estar en las primeras 72 horas. Los puntos clave en el manejo agudo de estos pacientes es por lo tanto, para identificar y abordar los fac tores de riesgo modificables (ver Tabla 6.3), para iniciar el tratamiento antiagregante plaquetario en su caso, y para identificar a los paci entes de mayor riesgo con el fin de dar prioridad a la investigacin y de referencia para definitiva gestin, tales como la endart erectoma carotdea. La puntuacin ABCD2 es un ndice pronstico validado (vanse los cuadros 6.4 y 6.5) que se ha propuesto con el fin de identif icar a aquellos pacientes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, que tienen ms probabilidades de beneficiarse de la intervencin temprana.
Cuadro 6.3 Factores de riesgo para el accidente
Duracin d e los sntomas

> 60 minutos 2 1 0 1 0 10-59 minutos Menos de 10 minutos
cerebrovascular. Factor de riesgo Hipertensin La diabetes mellitis Hiperlipidemia La fibrilacin auricular Estenosis de la arteria cartida Tabla 6.4 ABCD2 puntuacin. ABCD2 puntuacin de la variable Elija solo puntaje adecuado en cada seccin Investigacin Medicin de la presin Azcar en la sangre Perfil lipdico ECG Ecografa Doppler carotdeo
Diabtico
S No Tabla 6.5 Estratificacin del riesgo por ABCD2 puntuacin. ABCD2 puntaje 0 1 2 3 0 1 1 0 2 1 0 6 7 Alto 4 5 Moderado 4,1% a los 2 das 5,9% a los 7 das 9,8% a los 90 das 8,1% a los 2 das 11,7% a los 7 das 17,8% a los 90 das Categora de riesgo Bajo Riesgo de accidente cerebrovascular 1% a 2 das 1,2% a los 7 das 3,1% a los 90 das
Edad
Menores de 60 aos 60 aos o ms
Presin arterial
PAS> 140 mmHg o PAD> 90 mmHg PA por debajo de estos niveles
Las caractersticas clnicas

Cualquier debilidad unilateral (cara / mano / brazo / pierna) Trastornos del habla (sin debilidad motora) Otra debilidad
Resultado
Esta seora tena una puntuacin de 5 ABCD2. Recuento sanguneo completo, perfil bioqumico y perfil lipdico al azar fueron normales. Una tomografa computarizada del cerebro era normal. Ella fue revisado por el equipo de ictus agudo que arregl para la cartida ultrasonido Doppler para llevar a cabo en dos das el tiempo en forma ambulatoria. Se le dio una dosis de 300 mg de estadsticas de la aspirina y d ado de alta en 75 mg de aspirina al da pendiente de revisin en la clnica de la TIA en 5 das de tiempo. Se le aconsej dejar de fumar y volver al hospital de inmediato en caso de que ningn otro sntoma.
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CAP T ULO 7
Dolor Abdominal - epigstrico

Un hombre de 44 aos de edad se presenta con dolor abdominal superior. l le da una historia de episodios intermitentes de dolor abdominal superior para el que ha tomado tanto el ibuprofeno y anticidos en el pasado. En la maana de la presentacin que estaba trabajando en el jardn, la tala de rboles. l haba estado experimentando un poco de dolor abdominal durante los ltimos das, pero que le molestaba ms de lo normal. Haba disfrutado de la tpica comida de domingo con su esposa y tena tres copas de vino, cuando de repente se desarroll dolor epigstrico, que era mucho ms grave que la anterior. El dolor era tan intenso que senta falta de aliento, nuseas y empez a sudar. En el pasado haba sufrido de hipertensin por la que se est llevando a amlodipino. Le recetaron recientemente ramipril para mejorar su control de la presin arterial, junto con 75 mg de aspirina al da. l es un ex-fumador despus de haber renunciado hace 6 meses. Tambin admite ser un bebedor moderado desde que fue despedido de su trabajo como gerente de la oficina hace 4 meses. l no tiene otra con antecedentes de mdico o quirrgico.

Los clculos biliares
La prevalencia de clculos biliares en el Reino Unido se estima en 10-20% y aproximadamente el 20% de stos permanecen asintomticos. Se componen de pigmentos biliares de colesterol, o una combinacin de ambos. Por lo general se diagnostica en una ecografa, pero en ocasiones son visibles en una simple de abdomen de rayos X (ver Figura 7.1). Los clculos biliares pueden presentarse con col ecistitis aguda debido a la obstruccin del conducto cstico o bolsa de Hartman que culmin en la inflamacin de la vescula biliar y el cuadrante superior derecho o por lo general dolor epigstrico que puede irradiarse a la espalda o el extremo del hombro. Con frecuencia se asoci a con nuseas y vmitos. Estos pacientes a menudo tienen una fiebre, taquicardia y dolor en el hipocondrio derecho y como guardin. Dolor en la inspiracin y la palpacin del hipocondrio derecho (signo de Murphy) es tpica de la colecistitis aguda. Los clculos biliares tambin pueden presentar un clico biliar (dolor abdominal importante, pero a menudo mnima / leve dolor abdominal). El clico biliar es debido a la contraccin del msculo liso ya sea del conducto cstico o el conducto biliar comn, en un inten to por despejar un clculo biliar y puede estar asociada con la alteracin de las pruebas de funcin heptica si la piedra est causando la obstruccin del conducto significativo.
Figura 7.1 Los clculos biliares en la radiografa simple.
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La gastritis / duodenitis / lcera pptica
La inflamacin del estmago / duodeno, pueden ir desde erosiones superficiales en el revestimiento de la mucosa a la ulceracin, que es generalmente ms grande y ms profundo. Los factores comunes de riesgo incluyen no esteroide antiinflamatorio (AINE), aspirina, el alcohol, infeccin por Helicobacter pylori y el reflujo biliar. Las lceras duodenales son significativamente ms frecuentes que las lceras gstricas y son ms comnmente asociados con H. pylori que las lceras gstricas. Los sntomas pueden ser desde asintomtica hasta la indigestin, vmitos y sangrado. Existe una pobre correlacin entre la intensidad de los sntomas y la severidad endoscpica de la enfermedad. El tratamiento es con inhibidores de la bomba de protones junto con el H. Pylori erradicacin en caso de ser presente.
Pptica perforada enfermedad de la lcera

Sin tratamiento, una lcera pptica puede progresar hasta la perforacin que resulta en una peritonitis localizada inicialmente, posteriormente se generaliza, si la condicin no es tratada. Normalmente, un paciente tiene los sntomas asociados con gastritis (vase ms arri ba), pero los resultados posteriores de perforacin en un aumento sbito de dolor abdominal superior, que puede irradiarse hacia la espalda. La nusea es bastante comn como lo son los resultados de taquicardia, fiebre de grado de deshidratacin y baja. En el examen, hay ternura significativa epigstrico con signos de irritacin peritoneal ya sea localizada o generalizada (vigilancia, la rigidez, el rebote y dolor a la percusin). Los ruidos intestinales suelen estar ausentes refleja un leo, que a menudo se produce.
Pancreatitis
La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor epigstrico irradiado a travs normalmente en la parte posterior. A menudo se asocia con nuseas y vmitos. Hay muchas causas de la pancreatitis (vase el recuadro 7.1), pero la gran mayora de los casos en el Reino Unido se deben a los clculos biliares y el alcohol. El paciente con pancreatitis leve pueden tener muy pocos signos o pueden tener una descarga, fiebre, dolor abdominal generalizado y vigilancia con el cambio de color de la pared abdominal (signo periumbilical-Cullen, los flancos - signo de Grey Turner) con pancreatitis necrotizante severa. El diagnstico se confirma ni bioqumicamente (amilasa srica mayor de cuatro veces el lmite superior del rango de referencia de laboratorio), o radiolgicamente. Las investigaciones incluyen el ultrasonido, un mayor contraste-TC y la RM, y se utilizan para establecer la causa y evaluar la gravedad y las complicaciones.
Cuadro 7.1 Causas de la pancreatitis aguda G E T S M A S H E D Los clculos biliares Etanol Trauma Los esteroides Paperas Autoinmune (por ejemplo, poliarteritis nodosa) Scorpion las picaduras de Hiperlipidemia, hipercalcemia, la hipotermia CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) Medicamentos (por ejemplo, azatioprina, mercaptopurina)
Trastornos musculoesquelticos
Un dolor de origen musculoesqueltico se debe sospechar si el paciente presenta una historia de trauma o esfuerzo desacostumbrado antes de la aparicin del dolor. En el caso de que un mecanismo importante de lesiones, daos a rganos internos slidos (sobre todo el trauma romo), o daos a las vsceras (en especial con las fuerzas de desaceleracin rpida), debe considerarse siempre y activamente descartado. El diagnstico de dolor msculo-esqueltico slo se hace con una historia clnica apropiada, junto con la ausencia de otras anomalas (es decir, temperatura normal, la presin arterial y el pulso respaldado por investigaciones bioqumicas normales, hematolgicos y radiolgicos).
El infarto de miocardio
Esto normalmente se presentan con dolor severo en el pecho que con frecuencia ocurre en reposo asociado a nuseas, vmitos, sudoracin y la respiracin impotencia, y puede extenderse hacia el cuello o los brazos. Sin embargo, las presentaciones atpicas de infar to de miocardio son bien reconocidos y el dolor puede ser experimentado exclusivamente en el epigastrio. En consecuencia, la cardiopata isqumica se debe considerar siempre en el diagnstico diferencial de cualquier paciente de riesgo se presentan con dolor epigstrico (ver figura 7.2).
Otras causas de dolor abdominal epigstrico, no se sugiere por la historia

Fuga de un aneurisma artico abdominal (AAA) Un aneurisma es una dilatacin focal de una arteria a ms de 50% de la del buque normal adyacente. La prevalencia de AAA se estima en 78% de los hombres de 65 aos de edad y por tanto es poco probable en un hombre de 44 aos.
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Un aneurisma roto se debe considerar siempre en un paciente con inicio repentino e intenso dolor abdominal que se irradia a l a espalda, asociado con el colapso circulatorio. La ruptura en el espacio retroperitoneal es inicialmente contenida por la hipotensin resultante y efecto de taponamiento de la hemorragia en un espacio fijo. Esta situacin debe ser rpidamente diagnosticados de proporcionar una oportunidad para la emergencia de vida o de ahorro de intervencin vascular. Gratis intraperitoneal ruptura o posterior rotura de una hemorragia retroperitoneal es invariablemente fatal.
Figura 7.2 inferolaterales infarto de miocardio.
Otras causas poco comunes se encuentran en el recuadro 7.2

Recuadro 7.2 causas poco frecuentes de dolor abdominal superior La embolia pulmonar neumona basal (ver figura 7.3) intestinal isqumica La diseccin de aneurisma de la aorta Enfermedad de Addison La hipercalcemia Clico renal
Figura 7.3 neumona basal derecha.

La historia de este paciente es muy inespecfica y un nmero de diagnsticos son bastante plausible. Una causa musculoesqueltico para el dolor, mientras sea posible sera improbable dada su relativa inactividad en el momento de deterioro. l tiene un nmero de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares (el sexo masculino, la edad, la hipertensin, el ex fumador) y enfermedades gastrointestinales (el consumo de alcohol, la aspirina, los AINE y el estrs del desempleo reciente).
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Examen
Con el fin de determinar el diagnstico en este paciente un examen fsico completo y son necesarias nuevas investigaciones. En el examen, l es apyrexial con una presin arterial de 140/80 mmHg y taquicardia de 110 latidos por minuto. Su frecuencia respiratoria es de 22 respiraciones por minuto y su saturacin de oxgeno es del 97% en el aire. l todava est quejndose de dolor en su ab domen. El examen de su sistema cardiorrespiratorio es nada especial que no sea la taquicardia y taquipnea. El examen del abdomen se muestra la marcada sensibilidad epigstrica, con rigidez generalizada, la proteccin y sensibilidad de rebot e. Sus ruidos intestinales estn ausentes. No hay masas se hicieron sentir. Un ECG revel taquicardia sinusal pero es normal. Sus resultados de las pruebas de sangre se ve en el recuadro 7.3. Su radiografa de trax se observa en la Figura 7.4.
Recuadro 7.3 Resultados de los anlisis de sangre FBC - Hb 14,6, 15,0 CMI, el PLT 315 Es U + - Na + 141, K + 3.9, 8.0 Urea, creatinina 122 Las pruebas de funcin heptica normales La amilasa - 170 (rango 70-140 ref.) La glucosa - 6,2 El calcio (corregida) - 2,46 Los marcadores cardacos (realizado a las 12 h) - Normal
Figura 7.4 en el pecho erguido de rayos-X.
Pregunta: Teniendo en cuenta la historia, los hallazgos de la exploracin e investigacin cul es su diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - la lcera pptica perforada
Los hallazgos clnicos son los de una peritonitis. Su historia contiene varios factores de riesgo para la enfermedad de lcera pptica: El uso de AINE, el uso de alcohol y el estrs. Sus snt omas han persistido durante algn tiempo y con la aparicin repentina de dolor empeora, su rigidez en el abdomen y el aire libre b ajo el diafragma, sugieren la perforacin de una lcera pptica subyacente.
Administracin
Se requiere la rehidratacin con fluidos intravenosos para restaurar el volumen circulatorio. Una combinacin de vmitos y retencin de lquido en el tracto gastrointestinal (prdida en el tercer espacio), casi siempre resulta en la deshidratacin en la presentacin que hay que corregir antes de la intervencin quirrgica. Se requiere un catter urinario para garantizar la buena produccin de orina y para confirmar que es resucitado adecuada de lquidos. Adems, se le debe dar antibiticos de amplio espectro por va intravenosa (cefuroxima y metronidazol). El equipo quirrgico debe revisar l y consideracin dada a una laparotoma urgente. Este hombre fue resucitado y llevado al teatro, donde fue
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sometido a una ciruga de emergencia. Se confirma un pre-pilrica perforada lcera gstrica. Se le realiz un lavado peritoneal y sobrecosido fondo de su lcera.
Resultado
Despus de la operacin que hizo una recuperacin sin complicaciones y fue tratado con un inhibidor de la bomba de protones. Un curso de la H. pylori el tratamiento de erradicacin se llev a cabo como se le encontr que tena una serologa positiva. Al alta se le practic u na endoscopia de verificacin para confirmar la curacin de la lcera y la erradicacin exitosa de H. pylori.
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CAP T ULO 8 Dolor de cabeza agudo

Una mujer de 39 aos de repente desarrolla un dolor de cabeza severo generalizado que persiste cuando su evaluacin. Vomit e n el inicio del dolor de cabeza y todava siente nuseas. Ella se ha sentido un malestar general durante las ltimas 24 horas, y piensa que ella tena fiebre. Ella tiene un largo historial de migraas. Estos son precedidos generalmente por alteraciones en su siguiente visin que poco a poco se desarrolla una sensacin pulstil en el lado izquierdo dolor de cabeza, asociado a vmitos. Se informa de que su dolor de cabeza hoy es diferente a su migraa habitual. Hace cinco aos que tena cncer de mama para las que se someti a una mastectoma.

Hemorragia subaracnoidea
Repentinos y fuertes dolores de cabeza, explosivos (trueno) puede ser el resultado de una serie de condiciones diferentes (vase el recuadro 8.1). Slo el 12% de estos pacientes tendr una hemorragia subaracnoidea (HSA), aunque hasta dos tercios de los pacientes que se pr esentan en el hospital con este tipo de dolor de cabeza, investigado como paciente, tiene un trastorno subyacente grave. La mayora de SAHS (ver figura 8.1) resultado de la ruptura de los aneurismas de la arteria cerebral y por lo general ocurren en personas de edades comprendidas entre 40 y 60. La caracterstica principal de los dolores de cabeza en la HSA es la aparicin repentina en lugar de la severidad del dolor de cabeza. El dolor de cabeza es frecuentemente descrito como "el peor de todos", aunque ocasionalmente puede ser moderada o leve. La aparicin de dolor de cabeza en la HSA puede estar asociada con las actividades que causan un aumento transitorio de la presin arterial como hacer esfuerzos, levantar objetos pesados, etc El sitio del dolor de cabeza no es variable y por lo tanto, una gua til para el diagnstico. Fronto-temporales dolores de cabeza, as como el "clsico" cefalea occipital est bien reconocido en la HSA. Teniendo en cuenta estas caractersticas, cualquier paciente que presente un inicio repentino de dolor de cabeza severo se de be investigar ms para descartar una hemorragia subaracnoidea. La migraa es un diagnstico seguro en estos pacientes a menos que exista una clara historia de mltiples episodios anteriores del mismo dolor de cabeza.
Recuadro 8.1 Causas de la cefalea en trueno Hemorragia subaracnoidea La hemorragia intracerebral trombosis del seno venoso Meningitis Encefalitis Migraa La tos dolor de cabeza Dolor de cabeza coital Apopleja pituitaria hipotensin intracraneal espontnea
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Figura 8.1 TC que muestra hemorragia subaracnoidea con sangrado en los ventrculos.
El examen clnico puede revelar una disminucin del nivel consciente, signos de irritacin menngea (vase Cuadro 8.1) o anormalidades neurolgicas focales. Sin embargo, el examen puede ser completamente normal.
Migraa
La migraa afecta a hasta un 15% de los adultos en Amrica del Norte y Europa Occidental. Por lo general dura entre 4 y 72 horas a menos que terminado con xito por el tratamiento farmacolgico. Hay dos tipos principales de migraa: sin aura y con aura. Las caractersticas de la migraa sin aura se muestran en el Cuadro 8.2. En la migraa con aura, el paciente puede experimentar los sntomas visuales, como las lneas de la visin o prdida de visi n, sntomas sensoriales o disfasia. El aura dura entre 5 y 60 minutos y es seguido dentro de una hora por un dolor de cabeza el cumplimiento de los criterios establecidos en el Cuadro 8.2. Algunos pacientes son capaces de identificar los factores desencadenantes particulares por su migraa. Estos pueden incluir e l alcohol, ciertos alimentos, alteraciones en el patrn de sueo o la menstruacin. Se debe tener precaucin en la atribucin de alteraciones neurolgicas focales, disfasia por ejemplo, o la debilidad de la mi graa, a menos que el paciente ha experimentado previamente una serie de episodios similares de las que se han recuperado. En la migraa fase aguda es un diagnstico de exclusin.
Tabla 8.1 Los signos de irritacin menngea. Rigidez en el cuello Con el paciente en decbito supino la cabeza se mantiene por el examinador. El cuello se flexiona pasivamente y tom nota de la cantidad de resistencia. El signo es positivo cuando hay rigidez objetivo, no cuando el paciente refiere una sensacin subjetiva de rigidez. Dolorosas enfermedades inflamatorias de la faringe, como amigdalitis o anginas puede dar lugar a un resultado positivo falso. Signo Brudzinski de En la flexin signo de Brudzinski de las caderas y las rodillas que se producen en respuesta a la flexin pasiva del cuello indica irritacin menngea. Signo Kernig de Con el paciente en decbito supino de la cadera y la rodilla se flexiona pasivamente a 90 grados. La rodilla es entonces pasivamente extendido. El signo es positivo cuando hay resistencia a la extensin. empeoramiento de la actividad fsica Al menos una de las siguientes situaciones durante el dolor de cabeza: nuseas y / o vmitos Fotofobia o fonofobia Esta prueba til distingue irritacin menngea de la causa local de rigidez en el cuello se ha descrito anteriormente. Recuadro 8.2 Caractersticas de la migraa El dolor de cabeza tiene al menos dos de las siguientes caractersticas: localizacin unilateral La calidad de palpitante Intensidad moderada o grave
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Meningitis
El dolor de cabeza en la meningitis no suele ser de aparicin repentina pero teniendo en cuenta los peligros de la falta del diagnstico es una condicin que siempre debe considerarse en el diagnstico diferencial de un paciente con un dolor de cabeza severo. La meningitis viral puede deberse a bacterias, o infeccin por hongos o con menos frecuencia tuberculosa. El diagnstico es s ugerido por la queja de un dolor de cabeza, en asociacin con fiebre y rigidez en el cuello, que se encuentra en dos tercios de los pacientes con meningitis bacteriana. Adems, los signos de irritacin menngea (vase Cuadro 8.1) tambin se debe buscar, pero puede estar ausente al inicio del curso de la enfermedad. Un alto ndice de sospecha por lo tanto, es necesario mantener, sobre todo en el paciente de edad avanzada o pacientes inmunodeprimidos.
Figura 8.2 Tomografa computarizada de un tumor metasttico intracerebral.
En contraste, la ausencia de rigidez en el cuello fiebre, y el cambio en el estado mental fiable excluye la meningitis.
Lesiones ocupantes de espacio

No es comn que las lesiones intracraneales de comunicacin a presentar con dolor de cabeza intenso y repentino. Estas lesiones slo causan dolor una vez que son lo suficientemente grandes como para causar la traccin en los vasos intracraneales o invadir estructuras sensibles como la duramadre. Como resultado, estas lesiones a menudo se presentan con otras caractersticas antes de dolor de cabeza se hace prominente. El dolor de cabeza causado por lesiones ocupantes de espacio suele ser el resultado de la presin intracraneal elevada. Normalmente, este dolor de cabeza ser de comienzo gradual, progresiva severa, peor en la maana, y agravada por las actividades que elevan la presin intracraneal, por ejemplo tos o el esfuerzo. Un examen neurolgico cuidadoso puede revelar anormalidades sutiles de los cuales el paciente no es consciente. La presencia de papilloedma apoya el diagnstico, pero su ausencia no lo descarta. El inicio repentino de dolor de cabeza pueden ocurrir en un paciente con una lesin ocupante de espacio si hay hemorragia en un tumor (ver figura 8.2).
Otras causas de dolor de cabeza no sugerida por la historia

De cabeza por tensin Se estima que el 80% de las personas experimentan un dolor de cabeza de tensin en algn momento de su vida. A diferencia de la migraa, el dolor de cabeza puede durar hasta 7 das. Las principales caractersticas de la cefalea tensional se muestran en el Cuadro 8.3, y estos dolores de cabeza tienden a ser precipitada por el estrs.
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Cuadro 8.3 Caractersticas de la cefalea tensional Cefalea tiene al menos dos de las siguientes caractersticas: Localizacin bilateral pulsar / endurecimiento (no pulstil) la calidad La intensidad leve o moderada No se ve agravado por la actividad fsica de rutina, tales como caminar o subir escaleras Y ambos de los siguientes: sin nuseas o vmitos (anorexia puede ocurrir) no ms de uno de fotofobia o fonofobia
Figura 8,3 aneurisma intracraneal antes (a) y despus de bobinado (b).
Diferenciar entre la migraa y las cefaleas tensionales puede ser difcil y los dos pueden coexistir en el mismo paciente. La calidad no pulstil y la falta de agravamiento por la actividad fsica pueden resultar tiles para distinguir entre los dos. Sin embargo, en el dolor de cabeza ajuste de tensin aguda no suele incluirse en el diagnstico diferencial del dolor de cabeza agudo y grave, ya que no suele ser de apar icin repentina. Enfermedad sistmica Las infecciones graves como la neumona y la pielonefritis son una causa frecuente de dolor de cabeza. El diagnstico en estos pacientes ra ra vez es difcil. A medida que el dolor de cabeza no es de inicio sbito, una historia clnica cuidadosa y el examen determinar la causa. Dental y la enfermedad de ENT Dolor en la cabeza o la cara es una caracterstica clave en ciruga dental y muchos problemas de ORL, sinusitis, por ejemplo. Aunque el diagnstico puede ser evidentes a partir de la historia, la inspeccin de la boca, la faringe y la membrana timpnica se requiere para excluir estos como posibles fuentes de dolor. La arteritis temporal La arteritis temporal se presenta tpicamente con aparicin gradual de una constante de banda como dolor de cabeza y sensibilidad en las arterias temporales. Tambin puede estar asociada con la prdida de visin. Por lo general, los pacientes estarn ms de 55 a os de edad y sentir un malestar general. La velocidad de sedimentacin globular es generalmente un aumento marcado. El tratamie nto urgente con corticosteroides reduce el riesgo de prdida visual.

La historia esbozada por esta mujer sugiere una serie de posibles diagnsticos. El paciente tiene antecedentes de migraa, pero este dolor de cabeza es claramente diferente a su migraa habitual, as que esto es una causa poco probable. La historia de cncer de mama aumenta la posibilidad de una metstasis cerebral. Teniendo en cuenta la aparicin repentina del dolor de cabeza y su hemorragia gravedad, en una metstasis o en el espacio subaracnoideo debe ser considerado. Su historia de fiebre que precede a la cabeza sugiere que la meningitis debe ser considerada a pesar de la aparicin repentina del dolor de cabeza hace el diagnstico menos probable.
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Examen
En el examen de las observaciones del paciente son normales. Su temperatura es de 36,5 C, presin arterial 107/60 mmHg y el pulso de 90 latidos / minuto. Su cuello estaba rgido, pero no hay otra anormalidad en el examen neurolgico. El examen de las me mbranas Fundi y timpnica es normal y no hay erupcin.
Los principales motivos de trabajo - hemorragia subaracnoidea
Administracin
El inicio repentino de dolor de cabeza y el hallazgo de rigidez en el cuello sugieren hemorragia subaracnoidea es la causa de sus sntomas. El siguiente paso ser obtener una tomografa computarizada. En los pacientes con hemorragia subaracnoidea que esto es anor mal en alrededor del 95% de los casos si el anlisis se realiza en las primeras 24 horas, pero slo en el 50% una semana despus de la aparicin del dolor de cabeza. TC tambin excluye la posibilidad de una lesin ocupante de espacio. Si la TC es normal una puncin lumbar se debe realizar. Al investigar la hemorragia subaracnoidea posible, esto debe ser retrasada hasta 12 horas despus de la aparicin del dolor de cabeza, cuando su sensibilidad ser mxima. Si la hemorragia subaracnoidea no se encuentra, el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) tambin debe identificar los casos de meningitis. Adems, la medicin de la presin del LCR tambin puede identificar algunos diagnsticos poco comunes que de otra manera podran pasar desapercibidos, como la trombosis de senos venosos o hipotensin intracraneal espontnea.
Resultado
El paciente fue sometido a una tomografa computarizada que demostr una hemorragia subaracnoidea (ver Figura 8.3a). Fue tras ladado urgentemente a un neurocirujano para su posterior tratamiento. El aneurisma causante fue posteriormente enrollado (ver Figura 8.3b).
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CAP T ULO 9
Conjunto de dolor agudo

Un hombre de 45 aos de edad se presenta con una rodilla dolorida, hinchada. La hinchazn se inici hace 3 das y se ha incrementado gradualmente. La rodilla es tan doloroso, hinchado y rgido que est teniendo dificultades para cojinete de peso y la movilizacin. No hay antecedentes de lesin en la rodilla y que suele ser en forma y bien, no tomar ninguna medicacin habitual. l no tiene ningn antecedente de alguna importancia. No hay antecedentes de enfermedad reciente y no hay otra historia dermatolgicas o reumatolgicas. l, sin embargo, tienen una ingesta semanal de 60 unidades de alcohol. l trabaja como programador de computadoras, est casado y tiene dos hijos adolescentes. l viaj a Tailandia hace 6 meses en unas vacaciones en familia. Su madre tiene artrosis, pero no hay otra historia familiar importante.

Hay muchas causas posibles de un conjunto de inflamacin aguda. Aunque la historia tiene que ser integral, los puntos clave s e muestran en el Cuadro 9.1. El examen fsico debe ser integral, y la exploracin del aparato locomotor debe comenzar con el "GALS" (Marcha, brazos, piernas, columna vertebral) pantalla. Se trata de una pantalla de fcil y rpido para llevar a cabo de todas las articulaciones por lo tanto la identificacin de las articulaciones anormales para un examen ms detallado y la garanta de no declaradas anomalas en las articulaciones, no pasan desapercibidos. Una vez que una articulacin anormal se identifica su aspecto debe ser documentado y palpar para obtener el c alor, la ternura y la hinchazn. El rango de movimiento entonces se debe evaluar. En caso de duda - ver, sentir, moverse!
La artritis sptica
Los pacientes con una breve historia de una articulacin caliente, hinchada y sensible (o juntas), con la restriccin de movi miento se debe considerar que tienen artritis sptica hasta que se demuestre lo contrario. La artritis sptica es una emergencia mdica debido a la destruccin no se trata, las articulaciones y la sepsis sistmica puede seguir. En los adultos, la artritis sptica es generalmente monoarticular, pero poliarticulares presentaciones son posibles. Signos de exmenes pueden incluir caractersticas de la infeccin sistmica, como fiebr e, erupciones cutneas, o incluso shock sptico. La artritis sptica suele ser muy dolorosa y cualquier movimiento de la articul acin infectada agoniza a menudo. La invasin bacteriana de la cavidad articular ms comn sigue diseminacin hematgena y ms comn de microorganismo infectan te es el
Staphylococcus aureus. inoculacin directa de bacterias a la articulacin tambin es posible y una historia de trauma local o lesin penetrante
siempre debe ser buscado. Dentro de las 48 horas de la invasin bacteriana del espacio sinovial no es la infiltracin de neut rfilos dramtico, congestin vascular y la proliferacin celular que causa un derrame purulento y la liberacin de citoquinas inducida de enzimas proteolticas. En tan poco como 10 das destruccin del cartlago y los huesos se desarrollan, por lo que en la toma el tiempo de diagnstico es de la esencia. La historia debe centrarse en los factores de riesgo para la artritis sptica. Estos son los extremos del espectro de edad, las enfermedades crnicas como la diabetes mellitus y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las prtesis articulares, pre-existente artritis inflamatoria y los procedimientos que conducen a bacteriemia como el tratamiento dental o uso de drogas inyectables. Inmunodepresin tambin predispone a la infeccin, y un historial de medicacin completa es importante. Gonoccicas resultados artritis de la diseminacin hematgena de Neisseria gonococo sexual desde la enseanza primaria las infecciones adquiridas en la mucosa. Es poco comn en los pases desarrollados, sino el reconocimiento de las necesidades, por lo que la historia sexual se deben tomar. Otras infecciones especficas, como la tuberculosis pueden causar artritis sptica y una cuidadosa evaluacin de los factores de riesgo y la exposicin es importante.
Caja 9.1 puntos clave de la historia en el paciente con una articulacin con inflamacin aguda Los problemas anteriores conjuntos o de otros problemas en las articulaciones actuales Enfermedad reciente (molestias gstricas, infecciones sexualmente adquirida) La exposicin a la infeccin, tales como el abuso de drogas o trabajo dental Erupcin cutnea Trauma / lesin penetrante Consumo de alcohol / de la familia antecedentes de gota / la historia de la dieta / la hipertensin Trabajo / Nuevas / mascotas Factores de riesgo para el VIH
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Artropata de cristal - la gota y la seudogota
El depsito de cristales en el tejido articular, causa de la artritis inflamatoria (ver figura 9.1). Gota es el resultado de la deposicin de urato monosdico (UPA), cristales y seudogota de dihidrato de pirofosfato clcico (CPPD) cristales (ver figura 9.2). Ambos son ms comunes en los ya daados (por ejemplo artrosis) juntas. La gota es la forma ms comn de artritis inflamatoria en hombres mayores de 40 aos. Hiperuricemia (generalmente causada por la excrecin renal bajo-) es el principal factor de riesgo, aunque la mayora de las personas con hiperuricemia no desarrollan gota y gota aguda puede ocurrir con niveles normales de cido rico en suero. Otros factores de riesgo son la hipertensin, antecedentes familiares, obesidad centrpeta, el exceso de alcohol, el exceso de purinas (la dieta o secundaria a una mayor facturacin de purina, enfermedades mieloproliferativas, por ejemplo) y la enfermedad renal crnica. La gota clsica se presenta en las primeras horas de la maana con una monoartritis que afecta a las extremidades inferiores - el 70% se ven afectados en la primera articulacin metatarso-falngica, pero la rodilla, el tobillo y el empeine son los ms afectados. tiles pistas adicionales incluyen la historia tpica, eritema conjunta y la hiperuricemia. Clsica tofos gotosos son una caracterstica de la hiperuricemia crnica, pero proporcionan una pista til si se descubre. El dolor de la gota es a menudo insoportable, y en los ataques agudos, los pacientes suelen ser incapaces de soportar el menor contacto. CPPD la artritis se presenta como un dolor agudo monoarticular o poliarticular y la inflamacin, que implica comnmente las r odillas, las muecas y metacar-pophalangeal articulaciones (en particular 2 y 3 ). Distinguir esto de la artritis sptica o gota puede ser difcil.
Figura 9.1 Gota cristales. Por la amable autorizacin del Dr. Rod Amos.
Figura 9,2 rayos X que muestra condrocalcinosis de la rodilla. Por la amable autorizacin del Dr. John Winfield.
Trauma / Hemartrosis
En los pacientes con mayor tendencia a sangrar, como los relativos a la warfarina o con hemofilia, aunque menor trauma puede causar hemartrosis. La sangre en el espacio articular es muy irritante y causa dolor tan intenso que la articulacin se suele inmovi lizar. Una historia de lesiones se deben tomar.
La artritis reactiva
La artritis reactiva (artritis reactiva) se desarrolla en personas genticamente predispuestas expuestos a una infeccin dese ncadenante Aunque la patognesis exacta no se conoce. Por lo general el agente infeccioso ha afectado el tracto digestivo (por ejemplo, Campylobacter) o en el tracto urogenital (por ejemplo Chlamydia trachomatis) , pero hay varios otros organismos y sitios posibles de infeccin. Una historia de la enfermedad o infeccin reciente por lo tanto, puede apuntar a este diagnstico.
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ARe afecta ms comnmente a los adultos jvenes sanos y no hay un perodo de incubacin de hasta un mes despus de la infecci n inicial. La artritis que se desarrolla es estril, perifrica, asimtrica y oligoarticular y se encuentra en un espectro que va desde leve a muy incapacitante. Con frecuencia se asocia con caractersticas extra-articulares, como iritis aguda, entesitis, como la tendinitis de Aquiles y la uretritis o cervicitis. Bueno la historia tomando, incluyendo una historia sexual detallada, por lo tanto, es la piedra angular en el reconocimiento de artritis reactiva.
Primera presentacin de una poliartritis posterior

Cualquier artritis inflamatoria (por ejemplo la artritis reumatoide o espondiloartropata) o enfermedad del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistmico se pueden presentar inicialmente con una sola articulacin inflamada y est fuera del alcance de este c aptulo.
Otras causas de una articulacin sumamente hinchada no sugerida por la historia

No son causas poco comunes de un conjunto sumamente hinchado que debe ser aclarada por la historia y el examen e incluyen tumores, monoartritis inflamatoria poco frecuente, como villo-nodular pigmentada sinovitis e infecciones como la enfermedad de Lyme, la brucelosis y la infeccin aguda por VIH. En las causas anteriores, la historia suele ser ms prolongada, y en el viaje ltimo, pistas sociales o profesionales ayudar.

El inicio agudo de la inflamacin y el dolor en una articulacin de gran tamao hace la artritis sptica o artropata cristalina ms probable. Sus puntos ms altos de ingesta de alcohol hacia la gota, pero la artritis sptica debe seguir siendo un diagnstico importante d e la exclusin. La ausencia de un trauma hace haemarthro-sis muy poco probable. Aunque no existe un antecedente de viaje a Tailandia, la artritis reactiva es poco probable en este caso debido a la ausencia de otros sntomas sistmicos. Una primera presentacin de una poliartritis posterior no se puede descartar por completo de la historia.
Examen
Aparte de la evidente dolor en su rodilla, este hombre se ve bien. Su temperatura es de 36,8 C, el pulso de 80 latidos por minuto y la presin arterial 148/94 mmHg. l no puede tener contacto en la rodilla afectada, que est roja e hinchada con un derrame moderada (ver figura 9.3). El resto de las articulaciones y el examen fsico es normal.
Figura 9.3 rodilla derecha hinchada. Por la amable autorizacin del Dr. John Winfield.
Los principales motivos de trabajo - la gota de Gestin
Aunque la gota es ahora el diagnstico ms probable, la artritis sptica debe seguir siendo considerada. El diagnstico de artritis sptica bisagras en la aspiracin urgente de lquido sinovial infectado con la cultura del sistema y una estrecha relacin con sus co legas de microbiologa (vase la Figura 9.4). La aspiracin debe ser una asptica, tcnica de "no tocar". Produccin bacteriana se mejora si el lquido sinovial se recoge en frascos de hemocultivo. Los cultivos de sangre tambin se debe tomar y la estimacin de la protena C r eactiva (PCR) es til en el seguimiento de la respuesta posterior al tratamiento. El examen microscpico del lquido articular aspirado convenientemente ofrece una oportunidad para buscar cristales. Este anlisis tiene que ser del sistema como cristales de CPPD quedan interrumpidos si se deja en frascos de muestra para unas pocas horas. Los rayos X pueden ser muy tiles en la aparicin de calcificacin lineal o punteada en el cartlago articular o menisco (cho ndrocal-cinosis) es altamente sugestivo de artritis CPPD. En muchos casos de artritis aguda, sin embargo, los rayos X son normales.
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Apoyar las investigaciones pueden incluir un recuento sanguneo completo, incluyendo los parmetros bioqumicos (cido rico) , pantallas de virus y deteccin genitourinario, dependiendo del contexto clnico.
Figura 9,4 inyeccin de la rodilla. Por la amable autorizacin del Dr. Kelsey Jordania.
Resultado
Este hombre tena un recuento ligeramente elevado de glbulos blancos y la PCR. Su rodilla se aspir a la sequedad que produc e el alivio del dolor considerable. El lquido era amarilla y turbia y fue enviado para la microscopa de urgente y tincin de Gram. Haba un gran nmero de neutrfilos pero no organismos. Cristales de urato se demostr en el aspirado de lquido sinovial y no hubo crecimiento posterior de cultivo microbiolgico. Se le dio un diagnstico de la gota y mejorado dramticamente con no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos. Se ajust la ingesta de alcohol en consecuencia.
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CAP T ULO 1 0 Dolor en el Pecho - pleurtico

Una seora de 70 aos de edad se presenta con dolor en el pecho del lado derecho. El dolor es agudo en la naturaleza y el peor en la inspiracin profunda. A veces es peor en movimiento y que tuvieron un alivio parcial con el co-codamol en casa. Antes de irse a la cama ayer por la tarde se haba sentido muy bien, aunque una semana antes de esa fecha que ella haba sufrido de tos, expectoracin verde y sibilancias, que su mdico de cabecera haba tratado con una combinacin de amoxicilina. Hoy en da se siente caliente y fra y se ha notado algunas manchas de sangre en su esputo. Esto la impuls a ir al hospital. Ella tena un reemplazo total de cadera hace 2 semanas y fue dado de alta hace 1 semana. Su pierna est hinchada despus de su ciruga. Ella recuerda haber tenido una lesin menor de 5 das atrs, cuando se top a su lado derecho en una silla. Ella tiene un historial de enfermedad leve pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la artrosis y la hipertensin. Ella toma amlodipino 10 mg al da, Seretide inhalador de 250 a g dos inhalaciones dos veces al da, y el salbutamol inhalador 100 un g segn sea necesario. Ella no tiene alergias. Ella dej de fumar hace 10 aos y tiene un paquete de 20 aos de historia. Ella vive con su esposo y es normalmente independiente. Ella no bebe alcohol. Su tolerancia al ejercicio normal es de aproximadamente 500 metros, pero esto se limita ahora a 50 metros en los ltimos 3 das debido a la falta de aire. Tabla 10.1 Causas de dolor torcico pleurtico. Comn Neumona La embolia pulmonar Neumotrax Dolor en el pecho Musculoesquelticas La pericarditis Poco comn Las El enfermedades infarto de
autoinmunes miocardio Diseccin artica Ruptura de esfago Pancreatitis
Figura 10.1 Radiografa que muestra la neumona del lbulo inferior derecho.

La pleuresa es causada por la irritacin de la pleura parietal como un pulmn lesionado o infectado se frota contra ella. Hay muchas causas de dolor torcico pleurtico (ver Tabla 10.1). Es importante tener una historia clnica detallada para determinar la velocidad de aparicin del dolor y la presencia de los sntomas asociados, tales como tos, expectoracin, hemoptisis, fiebre, mialgia y dificultad para respirar , especialmente. Dolor pleurtico puede cambiar el patrn de respiracin de un paciente pero es imprescindible para tratar de establecer si el paciente siente
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verdaderamente aliento y si la disnea vino en al mismo tiempo como el dolor. Tambin es importante para determinar si el dolor se agrava por el movimiento o la posicin y si va acompaado por la ternura.
Neumona
La neumona es una de las causas ms frecuentes de dolor torcico pleurtico. La definicin de neumona incluyen sntomas y s ignos de una infeccin respiratoria y radiografa de pecho nuevo sombreado en consonancia con la consolidacin (vase la Figura 10.1). Funciones de apoyo en la historia son la tos, esputo amarillo, verde o marrn, fiebre, malestar general, dolor de cabeza, y un historial m dico de las condiciones que predisponen a las infecciones de las vas respiratorias, como la EPOC, inmuno-compromiso, o el alcoholismo. Es importante preguntar acerca de los viajes (por Legionella y ms raras causas tropicales) y los contactos que procedan. La disnea es generalmente una funcin, pero puede ser menos evidente cuando los adultos con buena con una gran cantidad de reserva de las vas respiratorias tienen un rea pequea del pulmn infectado. Signos focales de exmenes que apoyan el diagnstico de neumona incluyen sonido de percusin mate, la respiracin bronquial, aumento de la resonancia vocal, crepitaciones y roce pleural en el rea de consolidacin. El ms comn organismo responsable de la neumona en el Reino Unido es el Streptococcus pneumoniae (en el 60%). Esto hace que clsicamente esputo herrumbroso, marrn, a menudo salpicado de sangre. Otros casos estn formados por Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, y de los organismos ms raras.
La embolia pulmonar (EP)

Dolor de pecho pleurtico con el PE se debe a un infarto pulmonar. Esto es generalmente causado por una embolia aguda pequea o mediana. Los pacientes que clsicamente se presentan con dolor torcico pleurtico, disnea y hemoptisis. E P masiva puede presentar de manera diferente con sncope, dolor precordial y disnea severa. PE debe ser considerado como un posible diagnstico en casi todos los pacientes con dolor torcico pleurtico y es considerad a una de las condiciones ms subdiagnosticada en la medicina aguda. Los factores de riesgo para el PE se enumeran en el cuadro 10.1. Estos generalmente se combinan en una puntuacin de probabilidad pre-test (Wells) para guiar a una mayor investigacin (ver Tabla 10.2).
Recuadro 10.1 Los factores de riesgo de la embolia pulmonar
Ciruga reciente Inmovilidad Anterior TVP / EP Malignidad Embarazo / puerperio pldora anticonceptiva oral combinada / HRT El sndrome nefrtico Trombofilia Fumar A largo vuelo / coche de viaje Obesidad Tabla 10.2 Wells puntuacin. Puntuacin caracterstica clnica Los signos clnicos o sntomas de trombosis venosa profunda Frecuencia cardaca> 100 Inmovilizacin Anterior TVP / EP Hemoptisis Malignidad Ms probable que la alternativa PE Baja probabilidad (puntuacin <4). 1.5 1.5 1.5 1.0 1.0 3.0 Alta probabilidad 3.0
(puntuacin> 4).
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Los sntomas, signos y resultados de investigacin en el infarto pulmonar puede ser muy similar a la neumona. Infarto pulmon ar puede provocar la consolidacin perifrica con la respiracin bronquial y crepitaciones en la auscultacin. Seales importantes que indiquen posibles incluyen PE: taquipnea, taquicardia, trombosis venosa profunda, la fibrilacin auricular, y el roce pleural. Los signos de tensin del ventrculo derecho en consonancia con el diagnstico de la EP incluyen una JVP elevada, del ventrculo derecho o fuerte oleaje segundo ruido cardaco pulmonar (P2). Este ltimo generalmente se observan en EP masiva o sub-masiva-en lugar de PE pequea o moderada.
Dolor en el pecho Musculoesquelticas

Dolor en el pecho Musculoesqueltico es una posibilidad si hay una historia de la lesin y si el dolor parece estar relaciona do con el movimiento. Esto es ms difcil establecer lo que parece porque el movimiento de la caja torcica puede reproducir el dolor causado por una pulmonar inflamado o infectado. Los pacientes pueden sentir dificultad para respirar con dolor torcico musculoesqueltico de bido a la inmovilizacin del trax y la ansiedad. Una historia de lesiones no siempre es clara, y preguntas acerca de reciente levantamiento, torsiones, y el deporte son importantes.
La exacerbacin de asma o EPOC

Los pacientes con enfermedad de las vas respiratorias puede desarrollarse despus de las exacerbaciones bacterianas o virales infecciones del tracto respiratorio. Ellos tienen tos, expectoracin aumento del esputo, disnea y sibilancias. La radiografa de trax puede ser normal. Dolor pleurtico puede ser debido a coexistente pleuresa o debido al dolor musculoesqueltico del incremento en la respiracin y la tos que acompaa a la exacerbacin.
Pleuresa viral
Esta es una causa comn de dolor pleural. A menudo es en el contexto de una enfermedad de tipo viral con sntomas del tracto respiratorio superior, mialgia y fiebre. No puede ser o bien una tos seca o productiva. La auscultacin puede revelar un roce pleural (que a veces se puede sentir, adems de or). La radiografa de trax suele ser normal aunque a veces hay un pequeo derrame pleural.
La pericarditis
En la pericarditis el dolor suele ser pleurtico pero por lo general retroesternal y de posicin. Es peor cuando se est acos tado y se alivia al inclinarse hacia adelante. Puede haber cambios en el ECG caractersticos (ver Figura 10.2). La radiografa de trax sern normales a menos que un derrame pericrdico causa el agrandamiento de la silueta cardaca.
Neumotrax
El neumotrax espontneo clsicamente provoca la aparicin sbita de dolor torcico pleurtico y disnea en un paciente previ amente sano. Los ms comunes hallazgos se reducen y expansin del aire de entrada en el lado del neumotrax. La radiografa de trax es el dia gnstico (ver Figura 10.3). Por lo general se presenta en hombres jvenes, delgados, o en las personas con EPOC, y es a veces asociado a una condicin heredada, como el sndrome de Ehlers-Danlos.
Figura 10.2 ECG en la pericarditis.
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Figura 10.3 neumotrax.

El revisar la historia clnica el diagnstico no es inmediatamente evidente, y todas las enfermedades que se describen son posibles. El diagnstico ms serio para tener en cuenta es la embolia pulmonar. El hecho de que el dolor surgi fuera un contexto inmediato de los sntomas infecciosos y se asocia con disnea significa que la embolia pulmonar todava tiene que ser definitivamente excluidos. Existe tambin la exposicin a infecciones nosocomiales posibles adquiridos. Este paciente tiene un importante factor de riesgo de PE de haber tenido un reemplazo total de cadera hace 2 semanas. La pierna hinchada puede representar una trombosis venosa profunda (TVP), aunque despus de un reemplazo total de cadera de la pierna afectada s uele estar hinchado de todos modos. Su puntuacin de Wells es de 8,5 ponerla en el grupo de alta probabilidad. Ella tiene sntomas y signos de una posible TVP (3), hemoptisis (1), la inmovilizacin (1,5) y PE es ms probable que el diagnstico alternativo (3). Dolor en el pecho Musculoesqueltico es una posibilidad aqu debido a la historia de la lesin y en que el dolor parece estar relacionado con el movimiento. Esto debe ser tenido como diagnstico diferencial de reserva, pues la EP y la neumona son ms probables.
Examen
Ella tiene un buen color, la temperatura es de 37,8 C, el pulso de 90 latidos por minuto, presin arterial 130/75 mmHg, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones / minuto, y el oxgeno saturaciones del 92% en el aire. El pulso es regular, de un volumen normal y su presin venosa yugular (JVP) es visible a 2 cm por encima de la horquilla esternal. El latido de la punta no se desplace y no hay ventrculo derecho tirn. Los ruidos cardacos son normales sin soplos odo. El examen de trax muestra la expansin de igualdad, la nota de percusin resonante por todas partes y en la auscultacin hay un sibilancias leves bilateral. Hay algo de sensibilidad de la pared torcica, pero el dolor no es claramente reproducibles. Su abdomen es b lando y no doloroso. No es el edema de tobillo bilateral. La pierna izquierda est difusamente inflamada, pero no roja o sensible.
Los principales motivos de trabajo - PE
Este paciente es tachypnoeic e hipoxia. No hay signos de consolidacin y hay punteros hacia la posible TVP. La neumona y dolor torcico musculoesqueltico son posibles pero menos probable: la fiebre sigue la neumona como un diferencial importante, pero esto ta mbin puede ser visto en el PE. La sibilancia es probablemente debido a la EPOC, lo que puede ser exacerbada por la infeccin. Sibilancias a veces tambin puede ser escuchado en la EP. Hay algo de sensibilidad de la pared torcica y dolor torcico musculoesqueltico sigue siendo una posibilidad, pero este pac iente tiene saturaciones bajas de oxgeno y una frecuencia respiratoria mayor que indique la patologa pulmonar. El dolor musculoesqueltico es un
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diagnstico de exclusin, en este caso. En los pacientes con sospecha de TEP, dolor en el pecho reproducido por la palpacin no se asocia con una menor prevalencia de EP y no debe ser mal guiados por la ternura de la pared torcica, en este caso. Los pacientes con EPOC pueden estar crnicamente hipxica y, para algunos, las saturaciones de 92% en el aire son normales. S in embargo, este paciente es normalmente independiente, que slo cuenta con EPOC leve y est sin aliento. Estas saturaciones son muy poco probable que sea normal en su caso.
Administracin
El oxgeno debe ser determinado a travs de la entrega controlada para mantener sus saturaciones de oxgeno> 92%. Salbutamol nebulizado y bromuro de ipratropio se debe administrar como es sibilante. El acceso intravenoso, deben obtenerse y pidi a los anlisis de sangre: hemograma completo debe tener particularmente en el conteo de glbulos blancos, urea y electrolitos, y la pantalla de la coagulacin. Los cultivos de sangre y esputo para cultivo deben ser r ecogidos como este paciente tiene fiebre. La gasometra arterial se debe realizar para buscar la hipoxia, idealmente mientras que ella est respirando aire ambiente si se encuentra lo suficientemente bien. Dmero-D no es necesaria, ya que tiene una alta probabilidad de puntuacin de Wells, pero baja probabilidad se trata de una herramienta til. Un ECG puede mostrar signos de embolia pulmonar (vase el recuadro 10.2, figura 10.4). Ella necesita una radiografa de trax para buscar la consolidacin de la neumona que indica. Puede haber signos de PE en la radiografa de trax, como un pequeo derrame, infiltrados focales, colapso segmentario o elevado hemidiafragma, pero el hallazgo ms frecuente es que sea normal. La investigacin de la EP se inicia con una ecografa Doppler de las venas profundas de la pierna hinchada. Si tiene una trombosis venosa profunda se puede suponer, con base en sus sntomas, que tiene un establecimiento permanente. Si no hay una trombosis venosa profunda y luego una tomografa computarizada angiografa pulmonar (APTC) se debe realizar independientemente de que la radiografa de trax muestra la consolidacin (vase la Figura 10.5). Su puntuacin de Wells es alta y es posible que ella tiene tanto el PE y la neumona.
Recuadro 10.2 Posibles signos ECG de la embolia pulmonar La taquicardia sinusal (ms comnmente) La fibrilacin auricular Bloqueo de rama derecha desviacin del eje a la derecha SI, Qin, el TNI (onda S la derivacin I, con onda Q y la T invertida en la derivacin III) Inversin de T en V1-V4
Figura 10.4 ECG que muestra sobrecarga del corazn derecho.
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La figura 10.5 muestra CTPA embolia pulmonar (flechas).
Resultado
Este paciente tena un recuento elevado de glbulos blancos. La gasometra arterial demuestra una hipoxemia con un pH normal y dixido de carbono un poco bajo. Su ECG mostr taquicardia sinusal y una radiografa de trax estaba claro. Pierna Doppler confirm una trombosis venosa profunda por lo CTPA no era necesaria. El diagnstico final fue de PE secundaria a la reciente ciruga ortopdica. Ella fue anticoagulada con heparina de bajo peso molecular y posteriormente con warfarina.
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CAP T ULO 1 1 Mareo

Un hombre de 55 aos de edad se presenta con la aparicin repentina de una sensacin de vrtigo asociado a vmitos, que ha estado presente por alrededor de 2 horas. Dice que nunca ha experimentado nada como esto antes. Se inici en reposo, y no tiene dolor de cabeza, sordera o tinnitus. l se ha mostrado renuente a mover la cabeza o abrir los ojos como estos hacen que sus sntomas empeoren. Est casado, un fumador, las bebidas de 56 unidades de alcohol / semana y trabaja como conductor de vehculos pesados. l tiene un historial de hipertensin, la migraa y el sndrome de intestino irritable por la que lleva a los siguientes medicamentos: atenolol, ramipril, mebeverina, la aspirina, el naproxeno y la simvastatina segn se requiera.

Cuando se evala un paciente con mareos aclaracin de los puntos en el cuadro 11.1 son importantes. La primera cuestin es para discriminar entre diferentes tipos de mareos, que son en trminos generales, los vertiginosos y no vertiginosa. Los pacientes con vrtigo, una queja especfica, a menudo les resulta difcil de articular claramente sus sntomas. El vrtigo es una falsa percepcin de movimiento. La sensacin de vrtigo de los resultados de la lesin unilateral en cualquier parte del sistema vestibular. Tabla 11.1 se ofrece n ejemplos de cmo los pacientes se describe su mareo. Las preguntas en el recuadro 11.2 puede ayudar a los pacientes describen la sensacin experimentada. La duracin del vrtigo es el factor ms importante para explicar la causa del vrtigo (vase el recuadro 11.3).
Caja de 11.1 puntos importantes para aclarar la hora de evaluar un paciente con mareos Una descripcin clara de la sensacin de mareo Su duracin Los sntomas que acompaan Los factores desencadenantes Los episodios anteriores Tabla 11.1 Ejemplos de cmo los pacientes describen su mareo. Vertiginoso no vertiginosa Hilado Todo en movimiento Tumbling Como borracho Como si se fuera de paseo ferial Mareado Espaciada Woozy si realmente Mareado Flotante Pasando a cabo Visin se puso gris Balanceo Las cosas estn en un ngulo Recuadro 11.2 Las preguntas que puedan ayudar al paciente a describir la sensacin que se experimenta 1 Es como usted est a punto de caerse, o perder el conocimiento? 2 Se siente como si usted ha estado dando vueltas, o como si se ha puesto de pie demasiado rpido? 3 Siente usted que puede perder la conciencia de su entorno, o que parecen estar en movimiento? Recuadro 11.3 La duracin del nistagmo es el factor ms importante para explicar la causa del vrtigo Segundos - vrtigo posicional paroxstico benigno Los minutos a una hora, la migraa / TIA Las varias horas - la enfermedad de Meniere / TIA Los varios das, neuritis vestibular / AVC / desmielinizacin Casquivano
Como existe un cierto solapamiento, ms preguntas se requiere para ayudar a discriminar entre las distintas causas. Obviament e, en la presentacin aguda de reciente aparicin, no se puede predecir cunto tiempo durar el vrtigo. Una historia centrada aclarar sntomas asociados importantes que pueden ayudar a afinar el diagnstico. Por ejemplo, asociado a la sordera y tinnitus sugieren una causa otolgica, mientras que la diplopa disartria y disfagia punto fuerte de una enfermedad neurolgica. Tabla 11.2 ofrece algunas categoras de mareos y la probabilidad de ciertos sntomas asociados que presentan. Un paciente vertiginosa siempre va a querer mantener su cabeza quieta ni se sent con la barbilla inclinada hacia adelante, a fin de limitar la estimulacin de los canales semicirculares laterales, o acostado sobre el lado del odo afectado.
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Tabla 11.2 Algunas categoras de los mareos y la probabilidad de que ciertos sntomas asociados que presentan. Sntoma Nusea Vmitos La falta de aire Palpitaciones Dolor en el pecho o sensacin de opresin El tinnitus Sordera aguda o la presin en los odos La disartria Greying o prdida de la visin Diplopa Ataxia Palidez Parestesia ++ + +/++ +++ ++ + + / Leyenda: + + + casi universal. + + Muy frecuentes. + Comn. + / - Pueden estar presentes. - Es poco probable. + + + +++ + + + +/++ + + (Unilateral) + + (Bilateral) Cardiovascular + + ++ ++ ++ Otolgica +++ ++ Neurolgico + + +/La ansiedad presncope + + + / +++ / + + + + + / + / -
Siempre vale la pena preguntar si el paciente ha tenido vrtigo antes, y si es as, para describir los episodios anteriores. Episodios de mltiples puntos hacia un diagnstico de la enfermedad de Meniere, migraa, ataque isqumico transitorio (AIT) o un vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), en lugar de la laberintitis aguda, o neuronitis vestibular. Teniendo en cuenta lo anterior, y la informacin proporcionada en la historia de esta paciente, el diagnstico diferencial debe incluir las siguientes condiciones.
Vestibulopata aguda unilateral perifrica (neuronitis vestibular del aka)

La causa de esto es desconocido, pero sigue siendo la causa ms comn del primer episodio de vrtigo prolongado. Muchas se utilizan diferentes trminos para describir el sndrome de la aguda, aparentemente idioptica, fallo vestibular unilateral, pero teniendo en cuenta que la patologa no est confirmada, vestibulopata perifrica aguda (APV) parece el mejor trmino. El inicio es espontneo, asociad o a nuseas y vmitos, que persiste por ms de 24 horas, con marcha atxica, nistagmo horizontal, con la fase rpida hacia el afectado del odo, y la ausencia de prdida de la audicin o tinnitus. Examen del odo y el de las pruebas de Rinne y de Weber de ajuste de la horqui lla son tpicamente normal (vase el recuadro 11.4 y figura 11.1). Por definicin, APV debe durar ms de 24 horas, por lo que en esta etapa de evaluacin, se mantiene en el diferencial.
La enfermedad de Meniere
Esto es debido al aumento episdica en la presin del fluido endolinftico en el laberinto y la cclea. L a presentacin clsica es con un prdromo de la presin sonora unilateral / plenitud, con la posterior aparicin de vrtigo, que dura varias horas y no se asocia a la sordera unilateral y tinnitus, que dura das y semanas a veces. Tenga en cuenta que los pacientes slo pueden percibir la prdida de audicin como "bloqueado sentirse" en el odo. Adems, como suele ser la prdida de baja frecuencia, puede que no se observ en absoluto. A l principio puede haber episodios de vrtigo solitario, antes de que el patrn recurrente de vrtigo y prdida de la audicin se hace evidente a travs del tiempo. En la presentacin tpica, se podra anticipar un acuerdo bilateral de positivo Rinne (es decir, normal) y de Weber lateralis ing hacia el lado no afectado (anormal). En este caso, la ausencia de episodios previos y sntomas acompaantes (otolgicos plenitud aural / presin, prdida de la audicin y tinnitus) sera atpico para la enfermedad de Meniere, aunque este ataque podra ser el primer episodio.
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Migraa focal
Esta condicin es subdiagnosticada y se caracteriza por la denuncia de la recurrente no provocada (es decir, no provocada por el cambio de posicin) el vrtigo que dura hasta alrededor de una hora, sin prdida de la audicin o tinnitus. Antecedentes personales o familiares de cualquier forma de la migraa, sobre todo de coordinacin, estara a favor de este diagnstico. Puede haber factores desencad enantes, como la menstruacin (la disminucin de estrgeno), el "estrs" alteracin del patrn del sueo, evento de la vida o similar, que desencaden el ataque. A medida que el paciente tiene migraa, el diagnstico debe ser considerado, aunque la duracin del ataque sera atpico.
Cerebelosa TIA / carrera

Este hombre tiene una serie de factores de riesgo para la enfermedad vascular cerebral y una de las causas vasculares por sus sntomas deben ser considerados. Una historia cuidadosa y el examen es necesario para identificar cualquier dficit neurolgico. En ausencia de asociados signos o sntomas neurolgicos tales como disartria, diplopa o ataxia, una causa vascular vertebrobasilar es bastante improbable. Tenga en cuenta, sin embargo, que, si hay una breve historia de prdida transitoria de la audicin bilateral con cada episodio dura minutos, entonces esto podra ser debido a la AIT en este territorio. Causas otolgicas de vrtigo se asocia invariablemente con nistagmo horizontal mientras que la ausencia de formas de nistagmo o inusuales de nistagmus, por ejemplo, verticales, apuntan a una causa vascular potencial.
Recuadro 11.4 Rinne y de Weber pruebas de ajuste de la horquilla Modificado prueba de Rinne (512 Hz tenedor de sintona necesaria - con la placa base y lo ideal es un lugar tranquilo) 1 Explique que usted va a colocar el tenedor en dos posiciones y desea que el paciente que le diga que es ms fuerte. 2 Ligeramente activar el tenedor, y el lugar en la regin mastoidea durante unos 3 segundos, con el eje de vibracin del tenedor vertical. 3 Luego se coloca el tenedor de unos 15 centmetros del odo por un perodo similar, con el eje que vibra en consonancia con el meato auditivo externo. 4 Haga lo mismo en el otro odo. Resultados e interpretacin 1 Explique que usted va a colocar el tenedor de sintona en la cabeza y quieres saber si el sonido parece ms fuerte en un odo que el otro. 2 Moderadamente fuerte activar el tenedor y el lugar durante 5 segundos en el vrtice, el eje vibra en consonancia con las orejas. Resultados e interpretacin 1 El sonido es el centro o el paciente equvocos: normal Weber. Sonido que se oye ms fuerte en un odo. O bien el paciente tiene una prdida conductiva en el lado hacia el que el sonido localizado, o que tienen una prdida sensorineal en el lado contralateral. La prueba de Rinne efectuado con anterioridad ya debera haber dado una idea, y le permitir discernir entre estas posibilidades. Con el fin de discriminar, uno puede repetir, mientras que la prueba de Rinne "enmascaramiento" de la oreja contralateral - esencialmente "una distraccin" que la oreja, haciendo movimientos circulares frotando sobre el trago, ver ms abajo Prueba de Weber (512 Hz tenedor de sintona necesaria - con la placa base, y lo ideal es un lugar tranquilo)
1 Ms alto, junto odo o en ambos odos: conduccin de aire (CA), ms que las condiciones del hueso (BC). Esto se conoce como Rinne positivo y es normal. Esto excluye una prdida conductiva significativa. 2 Ms fuerte en la mastoides: BC es ms fuerte que las de corriente alterna. Esto podra ser: Por negativo Un verdadero Rinne a una prdida de audicin conductiva en el odo ipsilateral o Falso Rinne negativa, cuando el odo ipsilateral tiene una sordera neurosensorial severa, pero el paciente responde a la transmisin de sonido a travs del crneo hasta la cclea contralateral.
Otras causas de mareo no sugerida por la historia

Vrtigo posicional paroxstico benigno Esta condicin comn describe el vrtigo breve de no ms de 1 minuto y por lo general menos de 20 segundos, provocada por el cambio de postura. Si bien la mayora de los casos son idiopticos, algunas lesiones en la cabeza seguir o laberintitis. Perilinfa fstula Esto se cree que ocurre cuando la ronda ventana (no de la membrana timpnica) perfora. Por lo general, es provocado cuando alguien ha sido de esfuerzo, o el buceo, y tambin se traduce en prdida de la audicin. Tambin puede ocurrir en el contexto de la enfermedad crnica supurativa odo medio. Ninguno de estos sntomas estn presentes en la historia de nuestro hombre. Laberintitis Este trmino debe reservarse para cuando haya pruebas claras de la otitis media aguda y la prdida auditiva que acompaa al vrtigo. Estos pacientes requieren ingreso en el Servicio de Otorrinolaringologa. Schwannoma vestibular / tumor de fosa posterior Estas condiciones rara vez se presentan con vrtigo aislado. Las caractersticas tpicas que presentan son la prdida progresiva de audicin unilateral y / o tinnitus. El lento crecimiento de estos tumores permite un proceso de compensacin central que se produzca, que puede
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manifestarse como una sensacin de desequilibrio vago, pero no el vrtigo. Ntese, sin embargo, que muy rara vez estos tumores pueden presentarse con prdida de audicin aguda.

Preguntas adicionales son necesarias para ayudar a este hombre articular claramente la sensacin de vrtigo lo que no hay duda de que l se queja de vrtigo. Pregunte acerca de plenitud en el odo, as como la sordera, y confirmar que no hay sntomas focales neurol gicos tales como disartria, diplopa, etc El examen especficamente debe buscar nistagmo, patologa del odo y la neurologa focal. La sordera y la funcin vestibular puede ser clnicamente evaluado utilizando la de Weber, Rinne, de Romberg y las pruebas de empuje de la cabeza (ver Cuadros 11.3 a 11.5; las figuras 11.02 a 11.04).
Examen
Este hombre se qued quieto con los ojos cerrados. l est sudoroso, con vmito en su ropa. Las observaciones muestran el pulso 84/minute, regular la presin arterial 146/82 mmHg. * No tiene nistagmo espontneo, pero no es sutil golpeo de derecha nistagmo en la mirada lateral a la derecha. l es (a regaadientes) en pie, con los ojos abiertos y los pies juntos. l se cae a la izquierda en la prueba de Romberg y es incapaz de completar la prueba Unterberger (vase el recuadro 11.6 para la explicacin). Los tmpanos son normales. Su discurso es normal, no hay ninguna queja de visin doble en la evaluacin de los nervios craneales o evidencia de prdida de la coordinacin. El resto del examen neurolgico es normal. Sus pruebas de diapasones muestran positivos Rinne bilateral y central de Weber (es decir son normales). La prueba de la cabeza de empuje es positiva a la izquierda. Esto confirma el diagnstico de la perifrica insuficiencia cardaca izquierda vestibula r y est en contra de una "central" la causa como los accidentes cerebrovasculares. Esto es porque el reflejo oculo-vestibular permanece intacto en el segundo, pero obviamente est interrumpido en aguda insuficiencia vestibular perifrica (vase la Tabla 11,3).
Los principales motivos de trabajo - vestibulopata perifrica aguda
A pesar de sus factores de riesgo de enfermedad vascular cerebral, la ausencia de signos o sntomas neurolgicos, con excepcin de nistagmo, apuntan a una causa otolgica por sus sntomas.
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Figura 11.1 Rinne y de Weber pruebas de ajuste de la horquilla: resultados y la interpretacin. Tabla 11.3 Las causas subyacentes de vrtigo. Patologa Prueba clnica Jefe de empuje Capaz de soportar El nistagmo
simple vista, abierto? Unilateral APV Isquemia cerebelosa Positivo (hacia el lado de la lesin) Negativo No A menudo, vertical, o multi-direccional, espontneo, no fcilmente suprimida S Fija, unidireccional, horizontal, suprimido por la fijacin ptica
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Recuadro 11.5 La prueba de la cabeza de empuje y la prueba de impulso de la cabeza Jefe de empuje de prueba (Figura 11.2)
Normal con la cabeza de empuje de prueba a la izquierda (A y B) La

posicin de partida (a) la cabeza sujeta lugares de 30 grados en la flexin cervical, las miradas estn puestas en el objetivo (la frente del examinador). La cabeza se meti rpidamente, 10-20 grados a la izquierda (b). Al detener el empuje de la cabeza, los ojos le siguen en el blanco y no sacada correctiva (con lo que los ojos de nuevo a destino) se observa.
Prueba de la confianza anormal de la cabeza hacia la derecha (CE)

La posicin de partida como antes (c). Cabeza es empujado rpidamente hacia la derecha, los ojos pierden su objetivo y se mueven con la cabeza (d). El sujeto debe hacer una sacada correctiva (flechas pequeas) para llevar a los ojos de nuevo a la meta (e). En este caso, el derecho vestbulo-reflejo ocular es anormal. Repita tres veces para cada lado, al azar, la mayora (es decir, dos o ms) respuesta anormal se toma como patolgico.
Figura 11.2 La prueba de la cabeza de empuje. La prueba de impulso de la cabeza (figura 11.3) El examinador gira la cabeza del paciente lo ms rpidamente posible a unos 15 grados a un lado y observa la capacidad del paciente para mantener fijarse en un objetivo distante. El paciente se muestra tiene el derecho de la lesin vestibular perifrica con una severa prdida del derecho de la funcin del canal semicircular lateral. Mientras que el examinador se vuelve la cabeza del paciente hacia el lado izquierdo normal (fila superior), el paciente es capaz de mantener fijando en el blanco. Por el contrario, cuando el examinador gira la cabeza del paciente hacia la derecha el reflejo vestbulo-ocular falla y el paciente no puede seguir fijando en el blanco (e), de modo que ella necesita para hacer un movimiento voluntario rpido de los ojos - es decir, un movimiento sacdico, de vuelta a objetivo (f) despus de que el impulso de la cabeza ha terminado, lo que puede ser fcilmente observado por el examinador. Es esencial que la cabeza se gira tan rpidamente como sea posible de otro modo como los movimientos de seguimiento oculares suaves compensar el giro de la cabeza.
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Figura 11.3 La prueba de la cabeza-impulso. Cuadro 11.6 La prueba de Romberg y el test de Unterberger Romberg prueba (Figura 11.4) Esta prueba es uno de los clsicos sentido de la posicin comn, pero tambin puede probar el sistema vestibular (vestbulo-reflejo espinal). Prese cerca del objeto para que en el caso de una cada que son capaces de atraparlos. Asegrele que usted est all. Un asistente puede ser necesaria para los pacientes de gran tamao. El paciente permanece de pie pies juntos, los brazos por los lados con los ojos abiertos. Si no puede completar esta prueba, no puede proceder a la Romberg. A continuacin, les pedimos que cierren los ojos.
Figura 11.4 La prueba de Romberg.
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Resultados e interpretacin
1 No se puede parar los pies juntos con los ojos abiertos (no puede llevar a cabo Romberg): normalmente, esto indica una prdida severa de la funcin del cerebelo. 2 Stands con los ojos abiertos y cerrados: "Romberg negativo" - normal. 3 Stands con los ojos abiertos, se balancea de manera significativa (o baja) con los ojos cerrados: "Romberg positivo" - esto indica que el paciente se basa en gran medida de la informacin visual con el fin de mantener el equilibrio. Las siguientes son las posibilidades: (a) Problema con la informacin propioceptiva alcanzar el cerebelo a travs de la neuropata perifrica en las extremidades inferiores, lesiones o la columna dorsal. (B) lesin vestibular, en cuyo caso el paciente tiende a caer constantemente hacia el lado patolgico. Estos dos pueden ser discriminados por ensayar modalidades sensoriales en las extremidades inferiores. 4 Stands con los ojos abiertos tanto, se balancea y hacia atrs con los ojos cerrados: esto es tpico de leve (crnica) patologa cerebelosa. Unterberger de prueba ("test paso a paso") (Figura 11.5) El paciente se le pide que "caminar" sobre el terreno, por pasos de 50 o 30 segundos, con los ojos cerrados, con las manos y extendi los brazos. Asegrese de que haya un espacio adecuado y estar listo para tomar el paciente. Es til para alinear el paciente con un objeto de ayudar a discernir el grado de movimiento. Evite la exposicin del paciente a fuentes de luz brillante, ya que pueden guiar al paciente. Si el paciente tiene problemas del aparato locomotor / asimetra de la marcha, estas pruebas se oponen. Es til pensar en las manos de un reloj, con '5-pasado "que equivale a 30 grados, '10-pasado", 60 grados, etc
Resultados e interpretacin
1 Gira menos de 30 grados: normal (Figura 11.5b). 2 Gira 30-45 grados: el lmite. Sugerir rotar los pacientes de 180 grados y repite, en busca de la coherencia. Lesin vestibular en el lado ipsilateral. 3 Gira> 45 grados: anormal. Se vuelve hacia el lado patolgico (Figura 11.5c).
Figura 11.5 La prueba de Unterberger. (A) Posicin inicial. (B) Normal (con menos de 30 grados de inflexin despus de 50 pasos). (C) anormal (> 45 vueltas grados a la izquierda) (sugiere disminucin en la funcin relativa del sistema vestibular izquierda, por ejemplo, en vestibulopata perifrica aguda).
Administracin
Un vestibular sedante debe ser administrado, preferiblemente por va oral, pero una va parenteral a menudo se requiere ser, por ejemplo, proclorperazina 12,5 mg im Una alternativa para aquellos con una historia de las anteriores reacciones distnicas o contraindicaciones otros, sera diazepam, que se puede administrar por va rectal , cuando la va oral no es posible (10-20 mg cada 12 horas) cuando sea necesario. Se puede administrar lentamente va iv (5-10 mg, 5 mg / minuto), pero ser conscientes de la posibilidad de depresin respiratoria, y una estrecha supervisin y oximetra de pulso debe ser utilizado. Los pacientes que no responden al tratamiento o los que viven solos pueden requerir ingreso hospitalario. Los administrados en el hogar debe ser emitido con una pequea cantidad de sedantes vestibulares, tales como proclorperazina 5 mg tres veces al da. Es muy importante que los pacientes no utilizan sedantes vestibulares durante un perodo prolongado, ya que esto parece dificultar los mecanismos de compensacin central que les permitan la recuperacin. Se debe aconsejar a detener o destetados despus de 1 semana. El seguimiento debe r ealizarse a travs de la ENT local / Clnica de Medicina audiovestibular. La mayora de los pacientes se recuperan por completo los sntomas de la APV unilateral, a pesar de la asimetra de la funci n vestibular puede ser evidente en las pruebas clnicas. En los otros casos, una sensacin de desequili brio (la intolerancia del movimiento que causa desequilibrio momentneo) pueden surgir y la prdida de confianza se producen cuando las seales visuales se reducen, como en la oscuridad, o cuando se hacen movimientos rpidos, por ejemplo, girar la cabeza antes de cruzar el carretera. En tales casos, ejercicios de rehabilitacin vestibular debe ser desplegado.
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Resultado
Este hombre respondi al tratamiento con proclorperazina y se manej en su casa. Dada su ocupacin fue de vehculos pesados de conducir se le aconsej no volver a trabajar por lo menos una semana, y para buscar el consejo de su mdico de cabecera en cuanto a si l est en condiciones de volver a partir de entonces.
Nota
* Tenga en cuenta que el nistagmo de origen otolgico es fcilmente suprimido por la fijacin ptica. Por lo tanto, slo se puede detectar si este se elimina mediante el uso de gafas especializadas Frenzel que tienen lentes "fondo jamjar-'de tipo a travs de la cual es imposible para enfocar. Por otra parte trasladar al paciente a una habitacin oscura, o cubrirse un ojo, mientras que fundoscopia empresa por el otro, tambin lo desenmascara.
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CAP T ULO 1 2 El paciente intoxicado

Un hombre de 35 aos de edad se presenta con la confusin, la sangre alrededor de su boca y un corte en la frente. l piensa que se cay y se golpe la cabeza la noche anterior, despus de beber 2 litros de vodka (es decir, 80 unidades de alcohol - ver Tabla 12.1). Se despert esta maana en el piso de su apartamento y no puedo recordar cualquier otro evento. Es difcil para saber si perdi el conocimiento a pesar de que ha vomitado dos veces. El mayor cues tionamiento que le dice que l bebe de aproximadamente 2 litros de vodka cada da y que tiene los pies entumecidos de que un especialista ha atribuido al alcohol. l niega cualquier otra enfermedad o medicamentos.

Hay un nmero de causas potenciales para su condicin que se relacionan ya sea con el abuso agudo o crnico de alcohol.
La hipoglucemia
Normalmente nivel de glucosa en plasma se mantiene entre 3,6 y 5,8 mmol / l. Los niveles de glucosa en plasma de menos de 3 m mol / l causar un exceso de actividad del sistema nervioso simptico y neuroglucopenia (efecto hipoglucemiante en el cerebro). Estos sntomas se producen se describe en el escenario clnico y, a menudo imitan la abstinencia de alcohol o intoxicacin (ver Tabla 12.3). La hipoglucemia se asocia frecuentemente con la diabetes y sus tratamientos, pero tambin se asocia con el consumo excesivo de alcohol en los no diabticos. Se cree que el alcohol causa redistribucin del flujo sanguneo pancretico provocando la produccin de insulina mayor.
Post-ictal estado
El estado post-ictal se define como el estado de conciencia alterada que ocurre inmediatamente despus de una convulsin. Tiene una duracin de entre 5 minutos y varias horas y se caracteriza por somnolencia, confusin, nuseas, hipertensin, dolor de cabez a o migraas y otros sntomas de desorientacin. Adems, la aparicin de este perodo suele ir acompaada de la amnesia u otros defectos de la memoria. Es durante este perodo que el cerebro se recupere de la "trauma" de la crisis.
Tabla 12.1 contenido de alcohol de bebidas. El efecto eufrico de alcohol a partir de bayas fermentadas ha sido reconocido desde hace miles de aos. Hoy en da, el consumo de Cantidad (ml) 568 (1 pinta) 568 (1 pinta) 175 (1 vaso El 2.0 2.8 2.4 1.4 1.0 1.0 alcohol contenido alcohol es una actividad social popular. El consumo regular de pequeas cantidades de alcohol ofrece algunos beneficios para la salud. Hay pruebas de que lo protege contra la enfermedad isqumica del corazn y tambin pueden ofrecer cierta proteccin contra el accidente cerebrovascular isqumico, clculos biliares y reducir el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad de Alzheimer. El gobierno del Reino Unido recomiendan que:
algunos comunes Bebidas tipo de Lager / cerveza Sidra (regular) Vino (12% ABV) Alcopops El vodka, whisky, ginebra Oporto, martini Recuadro 12.1 Alcohol jerez, 50 (1 medida pub)
(unidades)
mediano) 275 (1 botella) 25 (1 medida pub)
Los hombres no deben beber ms de 21 unidades de alcohol por

semana (y no ms de cuatro unidades en un solo da).
Las mujeres no deben beber ms de 14 unidades de alcohol por

semana (y no ms de tres unidades en un solo da). En el Reino Unido, ms de 9 millones de personas beben ms de las cantidades recomendadas, a niveles que ponen en riesgo su salud. Los altos niveles de consumo de alcohol conducir a problemas fsicos, psicolgicos y sociales (vase el cuadro 12.2). El alcohol causa casi el 10% de toda la mala salud y muerte prematura en Europa.
La ingestin excesiva de alcohol disminuye el umbral convulsivo, por lo que las personas con epilepsia ms propensos a adaptarse. Tambin puede causar convulsiones en personas no epilpticas, debido a la intoxicacin aguda o sndrome de abstinencia alcohlica.
Sndrome de abstinencia alcohlica aguda

Los signos y sntomas de la abstinencia alcohlica generalmente se presentan en aquellos que han abusado del alcohol a diario durante al menos 3 meses, o aquellos que han consumido grandes cantidades por lo menos durante una semana.
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Cuadro 12.2 Los problemas mdicos relacionados con el alcohol. Sistema
Gastrointestinal
Hgado graso alcohlico

infiltracin de la hepatitis cirrosis cncer heptica La insuficiencia heptica de
Tracto gastrointestinal superior

El reflujo esofgico Mallory - Weiss cncer esofgico lceras ppticas Gastritis
Otros Malabsorcin
Malnutricin Pancreatitis
Neurolgico
Intoxicacin conprdida
conocimiento Convulsiones
aguda
de
Persistente
sndrome encefalopata de
daos demencia
Korsakoff de la Wernicke
Retiro temblor
Alucinaciones Convulsiones
Otro
Hemorragia neuropata subdural subaracnoidea, miopata traumtica
degeneracin cerebelosa
Cardiovascular / respiratoria
Cardiovascular La
fibrilacin miocardiopata hipertensin auricular
Respiratorio Neumona
aspiracin
por
Otro
Psiquiatra Trastornos de
Ansiedad Esquizofrenia Depresin
Co-dependencia
tabaco
de la
cocana
Trauma
adiccin a la marihuana la adiccin al
Cuadro 12.3 sntomas de hipoglucemia. Neuroglucopenia hiperactividad simptica Taquicardia Confusin Palpitaciones Sudoracin cerebrovascular, como sndrome de Down) Ataques de ansiedad Palidez Coma Temblor Arrastrar las palabras defectos neurolgicos focales (accidente
Cuadro 12.4 sntomas de abstinencia alcohlica y signos. Gravedad Leve Momento de la ltima de alcohol A las 24 horas Caractersticas Temblores (sacudidas) Insomnio Ansiedad Nusea Moderado 24-36 horas Transpiracin Taquicardia Irritabilidad Alucinaciones Convulsiones Grave Ms de 48 horas El delirium tremens de los
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Se puede comenzar tan pronto como 8-12 horas despus de la ingestin de alcohol ms reciente. Los sntomas suelen aliviarse bebiendo ms alcohol y varan en un amplio espectro de las nuseas leves y temblores leves hasta mortales convulsiones y delirium tremens (ver Tabla 12.4). Las alucinaciones se producen en aproximadamente el 25% de los pacientes que se retiraron del alcohol. Los sntomas consisten en alucinaciones predominantemente visuales y tctiles. En la etapa inicial, los pacientes a reconocer las alucinaciones. Sin embar go, en la etapa avanzada, estas alucinaciones son percibidos como reales y pueden provocar el miedo y la ansiedad extrema. El pacie nte puede ser visto tirar de objetos imaginarios, ropa y sbanas, por ejemplo. Las convulsiones se producen en el 23-33% de los pacientes con la abstinencia de alcohol importante. Por lo general son breves, generalizadas, tnico-clnicas sin aura. La mayora de las incautaciones de rescindir de forma espontnea o se controlan fcilmente con una benzodiazepina. El delirium tremens se presenta en el 5% de las personas se retiran de alcohol dentro de 24-72 horas despus de la ingestin pasada. Se caracteriza por la alteracin del estado mental - desorientacin, confusin, delirios y agitacin severa. No se asocia fiebre, sudoracin y taquicardia. Si no se trata tiene una mortalidad del 15% a partir de las arritmias (secundaria a alteraciones de los electrol itos acidosis) y las enfermedades intercurrentes.
Lesin en la cabeza causando patologa intracraneal

Lesiones en la cabeza a menudo se asocian con el consumo excesivo de alcohol. De hecho, el consumo de alcohol se considera un factor que contribuye en el 50% de todos los adultos con lesiones cerebrales traumticas. Consumo excesivo de alcohol aumenta tanto la posibilidad de lesiones y la gravedad de las lesiones. Crnica consumo excesivo de alcohol puede causar disminucin de las plaquetas y la produccin de factor de coagulacin alterada por el hgado. Estos pacientes son ms propensos a sufrir de un hematoma intracraneal por trauma aparentemente mnimo y deben ser ma nejados con cuidado. Los sntomas y signos de lesin grave en la cabeza pueden ocurrir inmediatamente o se puede desarrollar durante horas despus de la lesin. Algunos sntomas de la lesin en la cabeza, como la amnesia, la disminucin del nivel de conciencia y l os vmitos pueden ser errneamente atribuidos al exceso de alcohol y estos pacientes deben ser evaluados e investigados / observar, segn corresponda. NICE ha publicado una gua en cuanto a que los pacientes con lesin en la cabeza urgente necesidad de una TC, es decir, dentro de 1 hora (vase el recuadro 12.2).
La deficiencia de tiamina aguda

Consumo crnico de alcohol, especialmente cuando se asocia a la desnutricin, puede causar la vitamina B1 (tiamina). La defic iencia de tiamina causa dao a los cuerpos mamilares, ncleos de los nervios craneales, el tlamo y el cerebelo, llamado encefa lopata de Wernicke, una trada de:
1 Encefalopata (desorientacin, agitacin, la indiferencia y la falta de atencin, prdida de memoria a corto plazo) 2 Motor ocular comn perturbacin (nistagmo, la parlisis del msculo recto lateral) 3 Marcha atxica
Para diagnosticar la encefalopata de Wernicke, sin embargo, no es necesario disponer de los tres componentes presentes. Para protegerse de tiamina por va intravenosa encefalopata de Wernicke se debe administrar a cualquier paciente que se confunde, con un historial de abuso de alcohol. Si el azcar en la sangre tambin es baja, es importante para administrar la glucosa con el tratamiento de tiamina. Si la encefalopata de Wernicke no se trata de la confusin se hace responsable de progresar hasta el estu por o la muerte. La psicosis de Korsakoff es una manifestacin tarda neuropsiquitrico de la encefalopata de Wernicke. Se caracteriza por la confusin, la confabulacin y la amnesia (antergrada y retrgrada). Los problemas de memoria asociados con el sndrome de Korsakoff son en gran parte irreversible.
Recuadro 12.2 Las directrices de NICE - las indicaciones de la exploracin urgente de TC de la cabeza de lesiones en la cabeza. GCS <13 en la evaluacin inicial en el Servicio de Urgencias GCS <15 cuando se evalu en el Servicio de Urgencias 2 horas despus de la lesin Sospecha de crneo abierto o deprimido fractura Cualquier signo de fractura de la base del crneo - haemotympanum, los ojos de 'Panda', la fuga de lquido cefalorraqudeo de los odos o la nariz, signo de Battle (equimosis en la regin mastoidea) Post-traumtica crisis dficit neurolgico focal > 1 episodio de vmitos Amnesia o prdida de la conciencia y la coagulopata
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Tabla 12.5 Efectos de la ingesta aguda de alcohol. Etapa Euforia Efecto Mejora general del estado de nimo, cada vez ms segura de s misma y audaz. Acorta la atencin y el juicio se vuelve Letargo Somnolencia, dificultad para entender o recordar cosas. Los movimientos de reacciones lentas y el cuerpo convertido en coordinacin Confusin Profunda confusin, desorientacin, aument el estado emocional - la agresin, la retirada o excesivamente cariosa. Las nuseas y los vmitos Estupor Coma GCS flucta entre 3 y 1 3 GCS 3/15, reflejos pupilares a la luz disminuida, pulso y frecuencia respiratoria baja
Intoxicacin aguda por alcohol

El alcohol afecta al cerebro como un anestsico. Los efectos del alcohol dependen de la cantidad ingerida (vase la Tabla 12, 5). La medicin del nivel de alcohol en el suero tiene un uso limitado - se confirma aproximadamente la cantidad de alcohol se ha ingerido, pero no excluye otras causas importantes que pueden coexistir. Este diagnstico no es sugerida por la historia.
Cetosis alcohlica
Se trata de una acidosis metablica aguda, que suele producirse en personas que abusan de alcohol y crnica tiene una historia reciente de consumo excesivo de alcohol, la ingesta de alimentos poco o nada, y vmitos persistentes. Los pacientes tpicamente se presentan con nuseas, vmitos y dolor abdominal. Por lo general son hipotensin, taquicardia y tachypnoeic con el olor a fruta de la presencia de cetonas en su aliento. Por lo general son de alerta y lcido, pero puede tener una leve confusin. Las investigaciones muestran una brecha aninica elevada acidosis metablica, con lactato normal, y se cri en suero y los niveles de cetonas en la orina.
Las infecciones sistmicas

Las personas con dependencia crnica al alcohol son relativamente inmuno-comprometidos, desnutridos y con ms frecuencia expuestos a agentes infecciosos (por ejemplo, tuberculosis) que otros. Las infecciones, en particular del sistema nervioso, como meningitis, encefalitis, se puede presentar con no especfica confusin y vmitos.

Revisin del caso, el diagnstico no es inmediatamente obvio. Este hombre regularmente bebe cantidades excesivas de alcohol y presenta ms de 12 horas despus de ingerir una gran cantidad de alcohol. Esta presentacin tarda no sera tpico para una presentacin de intoxicacin alcohlica aguda. En el examen, el Glasgow Coma Score (GCS) es de 14/15 (E4, M6, V4) - que es confuso y desorientado en tiempo y persona. Sus observaciones son: presin arterial 160/100 mmHg, 120 pulsaciones / minuto, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones / minuto y la glucosa en sangre (metros) 4,5 mmol. l aparece sudoroso y es irritable, pero le permite realizar un examen limitado.
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l tiene unos 4 cm de corte en la frente (espesor parcial) con un poco de hinchazn alrededor, pero no bogginess. No tiene hematomas postauricular, haemotympanum, los ojos de 'Panda' o la evidencia de una fuga de lquido cefalorraqudeo. Ha dificultad para hablar y un temblor en reposo. El examen del sistema nervioso perifrico revela alimentacin normal, el tono, los reflejos y la sensacin, pero la coordinacin se deteriora con el dysdiadokinesia. El nistagmo se observa en el examen de la vista, de lo c ontrario los nervios craneales estn intactos. Mientras que usted lo est examinando parece estar cada vez ms agitado. l est tirando de las sbanas y el acaparamiento a cabo en el aire peridicamente y cada vez es menos cooperativa.
Los principales motivos de trabajo - la retirada aguda de alcohol - aunque hay que excluir la deficiencia de tiamina intracraneal patologa y aguda
El diagnstico ms probable para este paciente es la abstinencia alcohlica aguda. l es sudoroso y taquicrdico, tiene un temblor y se est convirtiendo cada vez ms agitado. Tirando de las sbanas y el acaparamiento en el aire pueden ser signos de la agitacin o alucinaciones visuales asociados a la retirada. Como se mencion anteriormente, es muy importante no olvidar lesiones en la cabeza en este grupo de pacientes que son notoriamente difciles de evaluar. Si hay signos de una lesin en la cabeza en estos pacientes, las imgenes cerebrales deberan ser considerados. Este paciente tambin presenta signos de encefalopata posible y los signos de los ojos (nistagmo) podran estar relacionados con el exceso de alcohol, pero tambin podra ser un signo de la encefalopata de Wernicke. Se debe tratar la deficiencia de tiamina puede aguda, adems de la retirada, ya que esto podra progresar si no se tratan, con resultados desastrosos.
Administracin
Este hombre requiere de una estrecha observacin, tiamina por va intravenosa, el tratamiento de la abstinencia del alcohol (lorazepam / clordiazepxido) y una tomografa computarizada para excluir patologa intracerebral.
Resultado
Su CT / cabeza de la exploracin fue normal y su agitacin y la confusin se establecieron con tiamina regular y clordiazepx ido.
Un medidor de glucosa en sangre.
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CAP T ULO 1 3 El paciente en shock

Una mujer de 68 aos de edad, se desarrolla rpidamente dificultad respiratoria severa, pegajosa y agitacin. Ella era as hace 2 das, cuando la tos no productiva y fiebre comenz. Los sntomas han progresado desde entonces y se convierten en mucho peor hoy en da con somnolencia intermitente y moteado de su piel. No tiene dolor en el pecho o sibilancias, pero su marido se dio cuenta que ella no ha orinado mucho ltimamente y que parece mucho ms plida de hoy con las manos y los pies fros. Consult a su mdico de cabecera de ayer que pensaba que tena una infeccin viral del tracto respiratorio superior. Ella tom algunas overthe-counter "gripe" tabletas remediar esta maana. Ella tiene una historia previa de cardiopata isqumica, la hipertensin y la diabetes mellitus tipo 2. Ella nunca ha fumado y no hay antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica o asma bronquial. Recientemente ha disfrutado de unas maravillosas vacaciones en Grecia y regres hace 3 das. Su medicacin incluye aspirina, bisoprolol, SR mononitrato de isosorbida, irbesartn, gliclazida y la metformina. Ella es una enfermera jubilada y vive de forma independiente con su esposo.

Choque surge de un flujo inadecuado de sangre a rganos y tejidos: el resultado es la disfuncin de rganos (vase la Figura 13.1 y Cuadro 13.1). Hay tres grandes tipos de shock (vase el recuadro 13.2) de los que cuatro subtipos merecen una cuidadosa consideracin, en este caso.
El shock sptico
Esta forma de choque es causada por la respuesta sistmica a una infeccin grave. La identificacin de la respuesta sistmica (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: SIRS) es extremadamente importante para que una adecuada gestin puede iniciarse a principios: todos los profesionales sanitarios de primera lnea debe estar familiarizado con el diagnstico de sepsis (vase el recuadro 13.3). El shock sptico ocurre con ms frecuencia en ancianos (mayores de 65 aos), los pacientes inmunodeprimidos, o los que han sido sometidos a un procedimiento invasivo en el que hay alta probabilidad de bacteriemia. La infeccin del tracto pulmones, el abdomen o el sistema urinario es la ms comn. Los microorganismos tales como bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, virus, hongos, rickettsias y protozoos todos pueden producir shock sptico. La infeccin sistmica y las toxinas liberadas por los organismos infecciosos producen interleuquinas que conducen a trastorno metablico y circulatorio. Cambios hemodinmicos en el shock sptico se presentan en dos modelos caractersticos: shock sptico precoz o hiperdinmico, y tarde o hypodynamic. En el shock sptico hiperdinmico las extremidades suelen ser calurosos. El suministro de oxgeno total puede aumentar mientras que la extraccin de oxgeno se reduce lleva a la hipoxia celular. Como progresa la sepsis, shock hypodynamic desarr olla dando lugar a vasoconstriccin y disminucin del gasto cardaco. El paciente generalmente se convierte en notable aliento, fiebre y sudor con agua fra, moteada y con frecuencia periferias cianticos. La falla orgnica mltiple se desarrolla con un notable aumento en el lactato srico. La mortalidad por shock sptico sigue siendo asombrosamente alto, aproximadamente el 35-40% de los pacientes mueren dentro de un mes del inicio del shock sptico.
Shock hipovolmico
Esta forma ms comn de choques, los resultados ya sea a partir de la prdida de la masa de glbulos rojos y el plasma de hemorragia o de la prdida de volumen plasmtico solo surge de la retencin de lquido extravascular o prdidas gastrointestinales, urinarias e insensibles. Shock hipovolmico por lo general es fcil de diagnosticar si el origen de la prdida de volumen es obvio, pero el diagnstico puede ser extremadamente difcil, si la fuente es oculta, como en el tracto gastrointestinal. En este ltimo caso, una historia de no-esteroides antiinflamatorios uso, oscura heces pegajosas (melena), y dolor abdominal superior es de gran ayuda. El tacto rectal es obligatorio para detectar oculta melena. Leve hipovolemia (prdida <15% del volumen de sangre) produce taquicardia leve sin signos externos, especialmente en un pacie nte adulto en reposo en posicin supina. Con hipovolemia moderada (prdida del 15-30% del volumen de sangre), el paciente tendr hipotensin postural y taquicardia significativa a pesar de la presin arterial normal en decbito supino, a pesar de la presin de pulso se ver reducido. Los signos clsicos de descarga aparecer si la hipovolemia es severa (prdida> 30% del volumen de sangre). El paciente desarrolla una taquicardia marcada, hipotensin supina, oliguria, y la agitacin o confusin, progresando hasta el coma. La transicin de leve a grave hypovolaemic choque puede ser insidiosa o extremadamente rpido. Si duro golpe no se revierte rpidamente, especialmente en pacientes de edad avanzada y aquellos con mltiples comorbilidades, puede conducir a la lesin isqumica y la irreversible decadencia.
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Figura 13.1 Diagrama de flujo que muestra el desarrollo del sndrome de disfuncin orgnica mltiple. CO, el gasto cardaco, MAPA, presin arterial media, SVR, la resistencia vascular sistmica. Recuadro 13.1 Caractersticas comunes a las distintas variedades de shock
La hipotensin
o PA sistlica <90 mmHg o o Disminucin de la presin arterial sistlica de> 40 mm Hg o profunda hipotensin refractaria en la ltima etapa de shock
Piel fra y hmeda: salvo en shock vasodilatador Los signos de hipovolemia: oliguria, taquicardia, hipotensin ortosttica, la turgencia deficiente de la piel, el sudor axilar ausente y sequedad de las mucosas
Cambio en el estado mental: agitacin, confusin, delirio y que termina en franca obnubilacin o estado de coma Acidosis metablica: debido a la mayor produccin de lactato
El shock cardiognico
El shock cardiognico es un estado de la perfusin tisular inadecuada debido a una disfuncin cardiaca. Ocurre ms comnmente como complicacin de infarto agudo de miocardio, pero tambin puede ser visto en pacientes con severa taquicardia o bradiarritmias, enfermedad cardaca valvular o en la fase terminal de la insuficiencia cardaca crnica de cualquier causa, incluida la cardiopata isqumica y la miocardiopata dilatada . El shock cardiognico complica 6.9% de infarto agudo de miocardio (IM). La mayora de los pacientes presentan elevacin del s egmento ST MI (STEMI), pero el shock cardiognico tambin puede ocurrir en pacientes con un sin elevacin del ST: sndrome coronario agudo. Al establecer el diagnstico, antecedentes de enfermedad cardiaca o infarto de miocardio es til, junto con los hallazgos fsicos asociados de inestabilidad hemodinmica, la vasoconstriccin perifrica y la congestin venosa pulmonar y / o sistmica. El electrocardiograma es esencial y un trazado normal de casi descarta choque de origen cardiaco. En el shock cardiognico a la compresin u obstructiva, el corazn y las estructuras circundantes son menos compatibles y pes e a las presiones de llenado normales no es llenado diastlico inadecuado. Las caractersticas clnicas de una embolia pulmonar masiv a (dolor en el pecho, el colapso, la evidencia de trombosis venosa profunda), o taponamiento pericrdico (traumatismo torcico penetrante, levant JVP, los sonidos sordos del corazn, latido de la punta impalpable) pueden estar presentes, pero cualquier causa de aumento de la pres in intratorcica, como la tensin neumotrax o excesiva ventilacin con presin positiva tambin pue de causar un shock cardiognico a la compresin.
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Shock anafilctico
La anafilaxia es una reaccin alrgica grave que es de inicio rpido (generalmente menos de una hora) y puede causar la muert e. Se trata de una mediada por IgE, reaccin de hipersensibilidad inmediata a las protenas (alergenos). Las reacciones anafilactoides son clnicamente indistinguibles, pero no estn mediadas por IgE. Las causas ms comunes de la anafilaxia en adultos son las drogas, como los antibiticos beta-lactmicos (incluyendo penicilinas) y no esteroides anti-inflamatorios, los alimentos (mariscos, pescados y man), picaduras de insectos o mordeduras, los agentes de contraste radiolgicos, ltex y IMMU- drogas inmunoterapia. N disparador especfico puede ser identificado en hasta un 60% de los casos. El shock anafilctico se produce en el 30% de los casos. Resultados cardiovasculares colapso de aumento de permeabilidad vasc ular que causa hipovolemia severa, una reduccin de la resistencia vascular perifrica y depresin miocrdica.
Cuadro 13.2 Tipos de shock 1 Vasodilatoryshock: debido a la fuerte disminucin de la resistencia vascular sistmica (SVR), a menudo asociada con aumento del gasto cardaco (CO) Shock sptico Shock anafilctico El shock neurognico Sndrome de shock txico suprarrenal (Addison) La crisis de Myxoedema estado de coma tormenta tiroidea Consumo de drogas o toxinas reacciones, por ejemplo, reaccin a la transfusin, picaduras de insectos La activacin de la respuesta inflamatoria sistmica, por ejemplo, pancreatitis, quemaduras 2 Hipovolmico shock: debido a la disminucin de la precarga dando lugar a disminucin del gasto cardiaco La prdida de lquidos, p.ej. vmitos, diarrea, poliuria, quemaduras, pancreatitis, despus de la ciruga, obstruccin intestinal y lesin trmica Hemorragia, por ejemplo, sangrado gastrointestinal, fracturas,
traumatismos, rotura de aneurisma de la aorta 3 Shock cardiognico: debido a la disminucin del gasto cardaco Un intrnseca miopticos, por ejemplo, infarto agudo de miocardio que participaron ms de 40% del miocardio del ventrculo izquierdo, miocardiopata dilatada, infarto del ventrculo derecho Las arritmias, tanto taqui y bradiarritmias Mecnica, por ejemplo, la regurgitacin mitral aguda, insuficiencia artica aguda tipo A en la diseccin artica, estenosis artica crtica, comunicacin interventricular, ruptura de aneurisma ventricular B a la compresin / obstructiva Tensin neumotrax La tromboembolia pulmonar masiva El taponamiento cardaco pericarditis constrictiva severa
El diagnstico de la anafilaxia es clnico, pero es a menudo sub-diagnosticada y tratada. Signos y sntomas ms comunes son urticaria, angioedema, prurito y enrojecimiento. Las seales de peligro son la rpida progresin de los sntomas, estridor, dificultad respiratoria (por ejemplo, respiracin sibilante, tos seca constante), hipotensin, arritmias y sncope. La primera y la terapia ms importante de la ana-profilaxis es la adrenalina por va intramuscular, y muchos pacientes llevar un EpiPen si saben que estn en riesgo.
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Otras causas de choque no sugerida por la historia
El shock neurognico Resultados neurognicos de choque de la interrupcin de la entrada vasomotora simptica despus de una gran lesin medular cervical, la migracin craneal inadvertida de la anestesia espinal o una lesin grave en la cabeza. Venodilatacin se produce en adicin a la dilatacin arteriolar, dando lugar a disminucin del retorno venoso y el gasto cardac o. Las extremidades son a menudo caliente. Es posible que haya indicios clnicos en el examen, como una bradicardia relativa, la respiracin diafragmtica, y la falta de respuesta a la rea nimacin inicial con lquidos.
Recuadro 13.3 Sepsis definiciones y caractersticas clnicas
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) incluye dos o ms

de: Temperatura> 38 C o <36 C La frecuencia cardiaca> 90 latidos / minuto menos que el paciente est tomando medicamentos para reducir la tasa (bloqueador beta o un antagonista del calcio) o en el corazn es ritmo Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o con asistencia respiratoria mecnica recuento de leucocitos> 12 o 4 <
Sepsis: existencia o posible existencia de una infeccin acompaada de las

pruebas de SIRS
Sepsis grave: la presencia de sepsis y al menos uno de los siguientes

signos de hipoperfusin de los rganos o disfuncin orgnica Donacin de rganos hipoperfusin
o El aumento de lactato en sangre> 2 mmol / l o oliguria <0,5 ml / kg / h durante al menos 1 hora o anormal de la circulacin perifrica, como el llenado capilar deficiente, piel
moteada
o aguda alteracin del estado mental
La disfuncin de rganos
o El sistema hematolgico, por ejemplo, trombocitopenia, coagulacin
intravascular diseminada
o El sistema pulmonar, por ejemplo, lesin pulmonar aguda, sndrome de
distrs respiratorio agudo

o el sistema renal, por ejemplo, insuficiencia renal aguda o El sistema gastrointestinal con disfuncin heptica, por ejemplo, leo,
hiperbilirrubinemia (hgado de choque)

o El sistema nervioso central, por ejemplo, confusin, delirio o metablico, por ejemplo, hiperglucemia, hipoglucemia (tarde)
Shock sptico: la presencia de sepsis con hipotensin refractaria

Presin arterial sistlica <90 mmHg Una presin arterial media <65 mmHg o una cada de 40 mmHg en la presin arterial sistlica en comparacin con el valor inicial No hay respuesta al desafo del fluido de 20 ml / kg de coloides o cristaloides 40 ml / kg dependencia de vasopresores despus de adecuado volumen de resucitacin
Pancreatitis Esto es generalmente debido al alcohol o de clculos biliares uno, pero puede ocurrir despus de una lesin directa o algunas drogas. No hay sensibilidad en el abdomen superior o generalizada, junto con caractersticas de shock hipovolmico. Sndrome de shock txico Esto es generalmente debido a los efectos sistmicos de Staphylococcus aureus toxina. Hay a menudo una historia de infeccin por estafilococos o la retencin de tampones (lo que provoca la secrecin vaginal). Por lo general, una fiebre alta (40 C), dolor de cabeza, dolor
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abdominal y una erupcin roja confluente. Con menos frecuencia, el Grupo A Estreptococo causa de la enfermedad invasiva, que se ve complicada por sndrome de shock txico.

Para el diagnstico de la anafilaxia, una historia de reacciones previas, sera til, y es importante para establecer la naturaleza exacta y el calendario de las tabletas ms de venta libre que tom. Junto con esto, una historia de erupciones y picazn podra ayudar. La ausencia de dolor en el pecho o sibilancias no sugiere anafilaxia y tambin causas comunes de un shock cardiognico, pero su historia de cardiopata isqumica y viajes recientes sigue siendo importante. Necesitamos ms informacin acerca de su hbito intestinal reciente, especficamente para la melena, para explorar la posibilidad de hemorragia. Preguntas a la medida de detectar la fiebre reciente y una fuente de infeccin son punteros esenciales para diagnosticar el shock sptico.
Examen
Ella se apena con una leve confusin. No hay erupcin, y ella tiene periferias frescos y moteados. Las observaciones son la frecuencia respiratoria de 40 respiraciones / minuto, la frecuencia cardaca 110/minuto, saturacin de oxgeno del 88% respirando aire, temperatura 35,8 C, la presin arterial 80/60 mmHg. Ella ha pasado la orina mnima. La presin venosa yugular no es elevada y edema perifrico est ausente. No hay inflamacin o sensibilidad en la pantorrilla lo que sugiere la trombosis venosa profunda. Los ruidos cardacos son normales sin ningn tipo de sonido aadido y no hay paraesternal oleaje. El examen de trax muestra basal derecha cruje sin sibilancias. La exploracin abdominal es normal y sin complicaciones examen rectal.
Comienza de inmediato la reanimacin
Tratamiento dirigido a objetivos inmediatos primeras 6 horas Los objetivos de la reanimacin: * La presin venosa central (PVC): 12.8 mm Hg * La presin arterial media> 65 mm / Hg * La orina de salida> 0,5 ml / kg / hora * Venosa central saturacin de oxgeno> 70% * La lnea central para la CVP y la saturacin de oxgeno venoso central ScvO2 * Reanimacin inicial con 1000 ml 30 minutos * Ms de fluido para mantener la PVC 8-12 mm de Hg * Los cultivos de sangre de forma centralizada y desde todos los puertos de acceso * Los antibiticos de amplio espectro * Transfusiones de sangre si la Hb <7,0 g / l * Traslado a la Unidad de Alta Dependencia * Informar a principios de intensivistas * Intensivo monitoreo de glucosa en la sangre: el objetivo de glucemia <8,3 mmol / l * El estrs profilaxis de la lcera * Venosa profunda profilaxis de la trombosis
de
cristaloides o 300-500 ml de coloides durante
Figura 13.2 Manejo de la sepsis grave y shock sptico: hipotensin o lactato srico> 4 mmol / l.
Los principales motivos de trabajo - el shock sptico
Hay amplia evidencia de disfuncin de rganos y el flujo sanguneo deficiente, por lo que se confirma una descarga. La sepsis es promovido por la evidencia de hipovolemia, los signos de una infeccin respiratoria, y los resultados de la historia y el examen que se alejan de los
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diferenciales de otros. En particular, no hay signos de shock cardiognico o obstructiva aqu. La ausencia de sibilancias o u na urticaria que la anafilaxia es muy improbable, y la ausencia de hemorragia evidente u oculta hace que el shock hemorrgico menos probable (pero an es posible).
Administracin
Reanimacin es esencial. El oxgeno, seguro acceso de toda la perforacin por va intravenosa y la reanimacin con lquidos debe ser simultnea con la investigacin. Los anlisis de sangre, incluyendo cultivos de sangre son obligatorios, al igual que un electrocardiograma, una radiografa de trax y anlisis de orina (ms de un catter). Temprano la participacin de altos clnica, a menudo con el apoyo de cuidados intensivos es necesaria para garantizar el correcto diagnstico y los tratamientos estn asegurados. La sepsis grave y shock sptico son los principales problemas de salud, que afectan a millones de personas en todo el mundo c ada ao, matando a uno de cada cuatro y ms a menudo en el mundo en desarrollo y subdesarrollados. Las intervenciones apropiadas administrados en las primeras horas despus de la sepsis severa se desarrolla en influir en el resultado (ver Figura 13.2). Discusin de las intervenciones especficas para otras causas de shock est fuera del alcance de este captulo.
Resultado
Nuestra paciente no respondi a dos retos de fluidos y el tratamiento necesario en una unidad de alta dependencia con antibi ticos y vasoconstrictores inotrpicos. Esto fue suficiente para evitar la necesidad de dilisis mientras se recupera lentamente de su neumona en los siguientes 10 das.
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CAP T ULO 1 4
Palpitaciones
Una mujer de 32 aos de edad se presenta con una historia de 4 semanas de 'palpitaciones', que han ido en aumento en la frecuencia y ahora se producen varias veces al da, haciendo de ella cada vez ms ansioso. Ella tambin se queja de los episodios de latidos violentos y los sentimientos en el pecho como si su corazn est "tratando de escapar de su pecho". Ella ha logrado seguir trabajando como limpiadora y el cuidado de sus dos hijos, que implica una caminata de media milla hacia arriba a la escuela cada da. Ella bebe poco alcohol, no fuma y consume seis tazas de caf al da. No tiene importantes antecedentes mdicos a pesar de que ha perdido ms de una piedra en el peso en los ltimos 3 meses sin hacer dieta. Ella est en un anticonceptivo oral combinado.

"Palpitaciones" describe la conciencia de los latidos del corazn de uno, por lo general debido a que los latidos son ms fuertes, ms rpido o irregular de lo normal. Se trata de un sntoma preocupante para los pacientes, pero por lo general no representan ninguna ano mala estructural del corazn y no es comnmente una afeccin potencialmente mortal. Interrogatorio cuidadoso por lo general pueden identificar las sensaciones normales en un paciente sano y la presencia de arr itmia significativa. Pregunte al paciente sobre el patrn de cada evento. Una pregunta abierta como, 'Puedes describir lo que quieres decir con palpitaciones? dar al paciente una oportunidad para describir el episodio con ms detalle. Otras preguntas importantes aparecen en el Cuadro 14.2, y los sntomas asociados en el recuadro 14.3. El diagnstico diferencial incluye una mayor conciencia de los latidos del corazn, una arritmia, ataques de pnico y la tirotoxicosis.
Mayor conciencia
Algunos pacientes toman conciencia de su latido normal del corazn que se encuentran desagradable. Esto puede ocurrir cuando se relajan en un ambiente tranquilo, o ser provocada por el ejercicio o trastorno emocional. Los estimulantes como el alcohol, el tabaco y la efedrina tambin puede provocar este problema (vase la seccin 14.4 recuadro). Mayor conciencia de los latidos prematuros pueden llevar a una sensacin de que el corazn se ha perdido / dio un vuelco y los pacientes que preocuparse por la pausa prolongada o el 'golpe' del latido sinusal ms fuerte que viene.
Cuadro 14.1 Causas de palpitaciones La taquicardia sinusal Los latidos prematuros Las taquicardias complejas estrechos:
o la taquicardia supraventricular paroxstica o fibrilacin auricular / aleteo
Si los ataques se producen en reposo o de esfuerzo
Los sntomas de acompaamiento - falta de aliento, dolor en el pecho
Estimacin de consumo de caf y el alcohol
taquicardia de complejo amplio Taquicardia ventricular
Otros sntomas, por ejemplo, prdida de peso, diarrea, enrojecimiento
Recuadro 14.2 preguntas importantes acerca de las palpitaciones
Caja 14.3 Los sntomas asociados con palpitaciones Con el fin de aumentar la severidad y frecuencia decreciente: Ninguno Conciencia de latidos del corazn Los latidos perdidas o golpazos La fatiga, mareos, disnea, poliuria (SVT) Sncope Paro cardaco
La duracin de cada ataque
Si hay un inicio abrupto o gradual
Si el ritmo es regular o irregular
A qu ritmo el paciente percibe el corazn est latiendo
Las arritmias (vase el recuadro 14.1) taquicardia de complejo estrecho

Estas taquicardias derivados de la aurcula o el nodo auriculoventricular se llevar a cabo a los ventrculos en una manera normal y as tendr una morfologa normal de QRS con una duracin de menos de 0,12 segundos.
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El ejemplo ms comn de este tipo de arritmia es una taquicardia supraventricular paroxstica. Esta forma de alteracin del ritmo se produce en pacientes con corazn estructuralmente normal y los resultados de un "corto circuito" en el sistema de cableado. Estas taquicardias comienzan y terminan abruptamente y puede durar segundos, minutos, horas o das. El ritmo cardaco es generalmente entre 150 y 250 lati dos por minuto, es regular, y es generalmente bien tolerado por el paciente. Las formas menos comunes de los estrechos taquicardias complejas incluyen taquicardia auricular. La fibrilacin auricular y el flutter auricular En contraste con la taquicardia supraventricular paroxstica, estas alteraciones en el ritmo generalmente estn asociados con enfermedades del corazn, la hipertensin, la cardiopata isqumica y valvulopatas y el alcohol. En la fibrilacin auricular la frecuencia auricular es extremadamente rpido en 600/min-ute, con un grado variable de bloqueo auriculoventricular que resulta en un ritmo ventricular es irregular y no tiene relacin con el ritmo auricular. La fibrilacin auricular puede ser paroxstica, persistente o permanente, cuanto ms tiempo ha estado presente, ms tiempo es probable que persista (vase la Fi gura 14.1). El flter auricular, que es mucho menos frecuente que la fibrilacin, se caracteriza por una frecuencia auricular rpida en 300/minute con conduccin variable a travs del ndulo auriculoventricular, dando lugar a una respuesta ventricular lenta. El ECG se caracteriza generalmente por una "sierra dentada 'patrn de actividad de las ondas P. Taquicardia ventricular Mientras ectpicos individuales ocasionales o frecuentes ventriculares son un hallazgo frecuente, taquicardia ventricular se define como tres o ms latidos ventriculares consecutivos a una tasa de 120 latidos / minuto o ms. Se llama sostenido si la taquicardia ventric ular persiste durante 30 segundos o ms. Aunque es ms comnmente asociado con la enfermedad cardaca estructural que otras arritmias, todava puede ocurrir en un corazn sano. Rpida velocidad ventricular en asociacin con las enfermedades del corazn son ms propensos a dar lugar a sntomas. El ECG muestra complejos mayor que 0,12 segundos de duracin.
Caja 14.4 drogas o estimulantes que dio lugar a palpitaciones La cafena La nicotina La efedrina, pseudoefedrina La cocana y el crack, las anfetaminas El metilfenidato El salbutamol y otros inhalados P
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agonistas
Figura 14.1 La fibrilacin auricular.
La identificacin de la taquicardia ventricular exige una pronta investigacin an ms en la atencin secundaria, como la taquic ardia ventricular puede conducir a la fibrilacin ventricular (ver Figura 14.2).
Ataque de pnico
Los pacientes que sufren de ansiedad con frecuencia se presentan con palpitaciones asociadas con una variedad de otros sntomas fsicos. Pregunte si el paciente est ansioso acerca de estos ataques, la ansiedad experiencias durante los ataques, o est ansioso en general. Comnmente los pacientes a mantenerse vigilantes sobre la actividad de su corazn, si tienen miedo de las enfermedades del corazn, especialmente si un amigo cercano o miembro de la familia ha experimentado recientemente importantes problemas del corazn. H ay un conjunto especfico de sntomas, pensamientos y sentimientos que definen los ataques de pnico que pueden llevar a un diagnstico posi tivo de esta enfermedad (vase el recuadro 14.5).
Tirotoxicosis
Las palpitaciones pueden ocurrir en asociacin con tirotoxicosis como taquicardia sinusal y la fibrilacin auricular son comnmente reconocidas en esta condicin. Hay muchos otros sntomas y signos caractersticos de esta enfermedad (vase el recuadro 14.6).
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A pesar de palpitaciones por s solos es poco probable que la forma de presentacin de la tirotoxicosis, el diagnstico debe ser considerado en esta mujer que ha tenido prdida de peso significativa.
Figura 14.2 La taquicardia ventricular. Caja de 14,5 criterios del DSM IV para el diagnstico de un ataque de pnico Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas se presentan bruscamente y alcanzan su mximo en 10 minutos: Palpitaciones, sacudidas del corazn o ritmo cardaco acelerado Sudoracin Temblores o sacudidas Sensaciones de falta de aire o asfixia Sensacin de ahogo Dolor en el pecho o malestar Nuseas o molestias abdominales Sensacin de mareo, inestabilidad, mareo o desmayo desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir Parestesias (entumecimiento o sensacin de hormigueo) Escalofros o sofocaciones Caja 14.6 Sntomas y signos de tirotoxicosis Inquietud Palpitacin La prdida de peso Irritabilidad Transpiracin Intolerancia al calor Agitacin La taquicardia / fibrilacin auricular Periferias calientes Bocio / soplo de tiroides Miopata proximal

El mayor cuestionamiento que esta mujer tiene dos formas de palpitaciones. Los primeros son los episodios de palpitaciones rpidas regulares con un comienzo brusco, con una duracin de unos minutos a la vez, y la segunda vez en cuando un "golpeteo" en su pecho, segu ndo duraderos. No haba antecedentes de otros sntomas sugestivos de tiro-toxicosis o el uso de otros estimulantes.
Examen
El examen fue normal. Su frecuencia cardiaca en reposo de 76 latidos por minuto, presin arterial 110/75 mmHg y un examen car diovascular fue normal. No haba signos de tirotoxicosis. El electrocardiograma fue normal.
Principio de trabajo el diagnstico - taquicardia paroxstica supraventricular y extrasstoles
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Administracin
En muchos casos, una historia completa, un examen y un electrocardiograma ser todo lo que se requiere para tranquilizar a un paciente que est experimentando una mayor conciencia de los latidos ectpicos ventriculares o de su ritmo normal. Las oportunas pruebas de sangre se debe realizar para evaluar el estado de la tiroides, urea y electrolitos, la funcin heptica y hemograma completo. Investigaciones ms detalladas, incluyendo el monitoreo Holter de 24 horas, los registradores de eventos y estudios electrofisiolgicos se requiere en aquellos pacientes con una historia clara sugestivos de una arritmia.
Holter de 24 horas de monitoreo

En esta investigacin el paciente tiene una mquina de dos o tres ECG equipado. Este es porttil y puede llevarse cmodamente durante 24 horas durante las cuales se pide al paciente que llene un diario de la documentacin de los episodios sintomticos que pueden tener correlacin con los registros de anomalas en el ECG. Estas mquinas pueden ser interrogados ms tarde por el equipo que resulta en un informe que documenta los episodios de ritmo anormal y, posteriormente, confirmado por un tcnico cardaco o cardilogo. La v entaja de esta investigacin es que un registro completo se obtiene ms de 24 horas y se puede correlacionar los sntomas con problemas en el ritmo normal o anormal. La desventaja es en los pacientes cuyos sntomas son menos frecuentes, en cuyo caso repite o, a veces prolongada i nvestigacin es necesaria.
Grabadoras de bucle de eventos

Un registrador de eventos de bucle se puede usar durante 2-3 semanas. Es una unidad ms pequea que supervisa continuamente los registros de ritmo, pero slo a la memoria en la activacin por el paciente durante los episodios sintomticos, desde 1 minuto antes de 1 minuto despus de la activacin. Las tiras de ritmo son posteriormente analizados y reportados.
Resultado
Veinticuatro horas de vigilancia Holter revel que esta mujer estaba experimentando ectopia ventricular frecuente s olamente. Todos sus sntomas se establecieron una vez que dej de beber caf.
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CAP T ULO 1 5 Dolor de Espalda

Un profesor jubilado de 62 aos de edad, se queja de dolor de espalda. El dolor est situado en la regin lumbar y comenz bastante bruscamente esta maana. Cay hacia atrs para salir de la baera 2 das antes y se siente que el dolor se relaciona posiblemente con la cada, aunque ayer estaba totalmente mvil y sin dolor. El dolor es constante y la puntuacin moderadamente grave 6.10. Se localiza ligeramente a la izquierda de su regin lumbar y no se hace particularmente peor por el movimiento. Tambin ha experimentado un cierto malestar abdominal. No tiene sntomas urinarios nuevos y sus intestinos tambin son normales. l ha tratado de tomar algunos paracetamol y codena para el dolor, pero no ha ayudado. La historia clnica incluye la colitis ulcerosa y la hipertrofia prosttica benigna. Su medicacin actual es prednisolona 5 mg y 500 mg de mesalazina tres veces al da.

El dolor lumbar tiene un diferencial muy amplio que va desde la vida amenazando a la "comn o en el jardn '(vase el recuadr o 15.1). Es importante ser metdico en su enfoque y considerar todos los diagnsticos pertinentes, especialmente aquellos que son ms graves (ver Tabla 15.1).
Dolor de espalda mecnico

La gran mayora de la poblacin han experimentado dolor mecnico lumbar en algn momento de sus vidas. Esta es la causa ms c omn de dolor de espalda. Dolor de espalda mecnico es un grupo heterogneo de patologas relacionadas con la columna vertebral y los tejid os blandos asociados. Enfermedad degenerativa de los discos intervertebrales y las articulaciones facetarias pueden causar dolor, c omo puede daar a los ligamentos o los msculos adyacentes (msculos paravertebrales). La naturaleza exacta del problema no es importante ya que el tratamiento del dolor lumbar mecnico es el mismo cualquiera que sea la causa especfica. La clave es estar cmodo con el diagnstico y para asegurarse de que los sntomas no 'bandera roja' estn presentes sugiriendo causas graves de dolor de espalda. Por lo general hay una historia de dolor de espalda recurrente y la rigidez que es provocada por una actividad como el ejercicio, la excavacin o levantar. Adems, existe la rigidez general de nuevo especialmente en la maana y despus de estar sentado.
Recuadro 15.1 El diagnstico diferencial del dolor de espalda baja Las causas ms comunes: dolor de espalda mecnico Fractura de vrtebras - un traumatismo directo / osteoporosis Prolapso de disco intervertebral Clico renal Pielonefritis Las causas menos comunes: tumor maligno seo - la infiltracin secundaria (pulmn, mama, prstata, renal, cncer de la tiroides) El mieloma mltiple aneurisma artico sintomtico (ya sea un estiramiento o ruptura) Pancreatitis Las causas menos comunes pero importantes: discitis u osteomielitis Absceso epidural La prostatitis retroperitoneal tumores de pncreas, carcinoma, sarcoma
Tabla 15.1 dolor de espalda baja: los sntomas de bandera roja. Sntoma de la bandera roja Silla zona de parestesia Los sntomas urinarios como la retencin, dificultad para orinar y la Sndrome de cauda equina Enfermedad maligna o incontinencia La incontinencia fecal Dolor constante, por la noche y el resto Fiebre El dolor abdominal El inicio repentino o Posible patologa Sndrome de cauda equina Sndrome de cauda equina
infecciosa proceso de Infecciosa proceso de Aneurisma de aorta Aneurisma de aorta
cardiovascular colapso Trauma Fractura
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El tratamiento consiste en una movilizacin suave, la analgesia simple y antiespasmdicos. Una combinacin de paracetamol, el diazepam dosis baja y un AINE es normalmente suficiente. Ejercicios para la espalda y, en aquellos pacientes con sntomas persistentes, la fisioterapia puede ser til.
Fractura vertebral
Esto siempre debe tenerse en cuenta en los pacientes donde hay una historia de trauma y en aquellos con riesgo de osteoporosis. Si hay un retraso entre la lesin y el inicio del dolor es probable que el dolor est relacionado con una lesin en los tejidos blandos o una exacerbacin de una enfermedad degenerativa en lugar de una fractura. Donde hay una historia convincente de una lesin o sensibilidad sea, radiografas simples de la columna lumbar se indican. Una fractura por osteoporosis puede ocurrir con un traumatismo mnimo o incluso inex istente, y debe considerarse en cualquier persona a riesgo de osteoporosis. Este hombre est en riesgo de osteoporosis debido al uso prolongado de esteroides para controlar la enfermedad inflamatoria intestinal.
Figura 15.2 elevacin de la pierna recta - cadera flexionada con la rodilla totalmente extendida. Registrar el ngulo mximo que la pierna se extiende desde la posicin horizontal.
Prolapso del disco intervertebral

Los discos intervertebrales degeneran con el tiempo y el disco puede herniarse a presionar sobre la raz nerviosa correspondi ente (ver Figura 15.1). El sntoma caracterstico de una hernia discal es la citica. La citica es un dolor que se irradia por la cara posterior de l a pierna ms all de la rodilla y puede irradiarse hasta el tobillo o el pie. Los signos de un atrapamiento del nervio incluyen debilidad muscular, prdida de sensibilidad, los reflejos disminuidos o ausentes, y una prueba positiva del aumento de la pierna recta. La prueba de pierna subida recta implica la colocacin del paciente en posicin supina y elevar la pierna del paciente medi ante la flexin de la cadera, manteniendo la extensin completa de la rodilla (vase la Figura 15,2). Una prueba positiva es cuando el paciente exp erimenta dolor se irradia hacia la parte posterior de la pierna como las races de los nervios se estiran. Las races nerviosas afectadas ms comunes son el nervio L5 de la compresin de una enfermedad degenerativa del disco L4/L5 y el nervio S1 de la compresin de una enfermedad degenerativa del disco L5/S1 (ver Tabla 15.2). Otras causas de compresin de raz nerviosa incluyen la estenosis espinal y el sndrome de cauda equina. La columna vertebral termina en el nivel de las vrtebras L1/L2 y el haz de fibras nerviosas que contina en el canal espinal se llama la cola de caballo. Sndrome de cauda equina se refiere a la compresin de la cauda equina con ms frecuencia por el prolapso de la central de un disco intervertebral (ver Figura 15.3). Sndrome de cauda equina es una verdadera emergencia y debe ser considerado en cualquier paciente con dolor de espalda (vase el recuadro 15.2). Normalmente, el paciente se queja de dolor en la pierna bilateral, con la pierna recta limitada subida y puede haber debilidad en las piernas bilateral y ausencia de reflejos. El desarrollo de disfuncin de la vejiga o el intestino y parestesias en la distribucin silla indica la implicacin de las races nerviosas sacras S2-4 y es una emergencia quirrgica. Compresin de raz nerviosa de S2-4 da lugar a la laxitud del tono anal y prdida de la sensibilidad perianal (ver figura 15.4).
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Tabla 15.2 Signos y sntomas de compresin de los nervios L5 y S1. Nervio L5 (L4/L5 disco) Debilidad motora Dficit sensorial Reflejos Dorsiflexin del dedo gordo del pie (extensor largo del dedo gordo) y el pie Dedo gordo del pie, borde medial del pie Variable / sin dficit Reflejo del tobillo disminuido Nerviosa S1 (L5/S1 disco) La flexin plantar del dedo gordo del pie y el pie Borde lateral del pie
Figura 15.3 prolapso de la Central de disco intervertebral que causa el sndrome de cauda equina. Recuadro 15.2 Los sntomas y signos sugestivos de sndrome de la cola equina
Los sntomas bilaterales de las piernas y / o signos Los sntomas urinarios - Retencin de orina, dificultad para orinar, incontinencia La incontinencia fecal El volumen residual de orina despus de la miccin Reduccin del tono anal o ausente perianal o parestesia perineal
Figura 15.4 parestesias silla. Cualquier parestesias subjetiva u objetiva en el rea que se muestra es sugerente de sndrome de la cola de caballo.
Clico renal
Tpicamente el clico renal se presenta con dolor lumbar que se irradia hacia la ingle. En ocasiones el dolor se localiza sl o en el lomo. No hay historia de trauma y el dolor caracterstico es la aparicin repentina. Los sntomas urinarios son comunes. Hematuria microscpica est presente en el 95% de los casos de clico renal, pero hay muchas otras causas de hematuria microscpica. Lomo de sensibilidad es comn,
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pero dolor abdominal es muy inusual en el clico renal. Si hay dolor abdominal, se debe considerar la posibilidad de un problema de alternativa, en particular, un aneurisma artico abdominal.
Pielonefritis
En pielonefritis el dolor y la sensibilidad comnmente se encuentra en el lomo. Hay a menudo los sntomas del trac to urinario y sntomas asociados, como fiebre, escalofros y anorexia.
Las causas menos comunes de dolor de espalda

Aneurisma artico sintomtico La aorta es una estructura retroperitoneal y por lo general un aneurisma artica sintomtica da lugar a dolor de espalda y abdominales. Considerando que una rotura intraperitoneal de la aorta da lugar a dolor de aparicin sbita y shock, una fuga de contenido s lo puede causar dolor. Los pacientes son por lo general no saben que tienen un aneurisma artico. El examen clnico es muy poco fiable en la deteccin de aneurismas de la aorta, sobre todo si el paciente tiene exceso de peso, a pesar de la presencia de una masa pulstil expansiv a de licitacin es altamente sugestiva. Tenga cuidado en pacientes mayores de 55 aos de edad que se presentan con clico renal aparente, normalmente en el lado izquierdo, ya que esta es una presentacin bien reconocida de un aneurisma. De vez en cuando los aneurismas que estn cr eciendo rpidamente se vuelven sintomticos y dolorosa debido a la repentina estiramiento de la pared arterial, pero sin ruptura. Bony cncer - cncer metastsico, mieloma Las metstasis seas son una causa importante tener en cuenta en cualquiera con una enfermedad maligna conocida. Los cinco tu mores que con mayor frecuencia metstasis en los huesos son el de pulmn, prstata, rin, tiroides y mama. A veces las metstasis seas son la primera presentacin de la enfermedad maligna subyacente. El dolor seo suele ser persistente, crnica, sin tregua, y peor en la noche. Las radiografas simples no pueden mostrar depsitos malignos. Si se sospecha de enfermedad maligna, a continuacin, un anlisis radionucletido (gammagrafa sea) se indica. El mieloma puede ser difcil de establecer y debe tenerse en cuenta en c ualquier persona mayor de 60 aos con dolor en los huesos. Las radiografas simples pueden ser normales, un urinario de Bence -Jones prueba de la protena y la electroforesis de plasma se requieren para el diagnstico. Pancreatitis Aunque la pancreatitis es relativamente comn que es inusual para que presente nicamente con el dolor de espalda. El dolor en la pancreatitis normalmente se encuentra en la parte superior del abdomen y se irradia a la parte trasera. Los niveles sricos de amilasa ser elevado, por lo general siete veces mayor de lo normal.
Las causas menos comunes pero importantes, de dolor de espalda

Causas infecciosas - discitis, osteomielitis, absceso epidural Todas estas condiciones son poco frecuentes, pero importantes a considerar en cualquier persona con sntomas constitucionales como fiebre o escalofros y dolor de espalda severo. En los grupos de riesgo son los pacientes donde ha habido una intervencin de algn ti po (por ejemplo, una inyeccin de la raz nerviosa reciente), los diabticos, consumidores de drogas intravenosas y los pacientes inmunodeprimidos. Al igual que con cncer, el dolor asociado con la infeccin es persistente y constante y, a menudo peor en la noche. En el examen no s e puede localizar la ternura y la inflamacin en la vrtebra afectada. A medida que estas condiciones son poco comunes un alto ndice de sospecha es necesario que debera llevar a la evaluacin completa de cualquier paciente en un grupo de alto riesgo que se presenta con dolor de espalda no traumtico. Prostatitis La prostatitis es comn. En los grupos de riesgo son aquellos con obstruccin del flujo urinario y los hombres homosexuales. El dolor es severo y localizado hacia la regin lumbar y el perineo. El examen de prstata es dolorosa con la prstata es exquisitamente dolorosa. Puede haber funciones constitucionales, como fiebre y escalofros. Comnmente, hay una infeccin del tracto urinario asociado.

Teniendo en cuenta el diagnstico diferencial es importante informars e acerca de los sntomas urinarios, trastornos del esfnter, dolor de piernas y debilidad, as como sntomas constitucionales. Asimismo, el examen debe incluir una evaluacin del abdomen, anlisis de orina, la columna vertebral, el tacto rectal y la neurologa en las extremidades inferiores (vase el recuadro 15.3).
Examen
Los signos vitales de este hombre son normales. Es apyrexial, su pulso es de 86 latidos por minuto, presin arterial 115/85 m mHg y sus saturaciones de oxgeno son un 96% en aire ambiente. La exploracin abdominal revela una persona con sobrepeso, con dolor abdominal epigstrico y del lado izquierdo. No hay obvio masa pulstil palpable.
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l es muy poco sensible en la regin lumbar izquierda y en la musculatura paravertebral izquierda. No hay sensibilidad a lo largo de la columna lumbar. El tacto rectal es normal, con una sensibilidad normal perianal y el tono anal normal. Su prstata est agrandada per o suave, sin ternura. El examen neurolgico de sus miembros inferiores es normal con el poder del MRC de grado 5.5 en todos los grupos musculares, la sensibilidad y los reflejos normales. Elevacin de la pierna recta es de 90 en ambas piernas sin sentir dolor. Su anlisis de orina revela 1 + de la sangre, pero es por lo dems normal.
Recuadro 1 5.3 puntos mnimos en la historia y el examen Historia El inicio, la naturaleza y severidad del dolor Las caractersticas agravantes, la presencia de dolor en la pierna (citica) Historia de la lesin Los sntomas sistmicos, por ejemplo: fiebre Vejiga / disfuncin intestinal Silla parestesia Identificacin de grupo de riesgo, por ejemplo,
o tumor maligno conocido - las posibles metstasis seas o inmunosupresin - posible causa infecciosa o Cualquier otro sntoma bandera roja?
Examen El examen abdominal La palpacin de la columna lumbar de la ternura y la evaluacin de los movimientos El examen neurolgico de las piernas El examen rectal - la sensacin perianal y tono anal reservarse para aquellos pacientes con signos o sntomas sugestivos de sndrome de cauda equina
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es su diagnstico principio de funcionamiento?
Principio de trabajo el diagnstico - aneurisma artico roto es posible
En vista de la sensibilidad abdominal y la aparicin aguda de dolor, un aneurisma artica sintomtica deben ser excluidos. El clico renal es una posibilidad, pero abdominal (en lugar de lomo) la ternura es inusual. Hematuria microscpica est en consonancia c on clico renal pero es poco comn tener un primer episodio de clico renal en los aos sesenta.
Figura 15.5 ecografa cabecera que muestra un aneurisma de aorta. Fluido transmite el ultrasonido y es de color negro en las imgenes de ultrasonido. El aneurisma es la estructura negro circular en el centro de la imagen.
Se corre el riesgo de osteoporosis debido a que se prescriben corticosteroides. Sin embargo, el hecho de que l estaba libre de dolor el da despus de su lesin y la falta de sensibilidad sea, hacen poco probable una fractura. Una causa mecnica para el dolor es poco probable ya que el dolor no se agrava por el movimiento.
Resultado
Para investigar por un aneurisma de la aorta, un examen de ultrasonido cabecera de la aorta se lleva a cabo. Esto muestra un aneurisma de la aorta de 6 cm (ver figura 15.5). Una tomografa computarizada del abdomen confirma la presencia de un aneurisma de 6 cm de la aorta infrarenal, con una rotura contenida en el espacio retroperitoneal izquierda. Esto se repara y hace una excelente recuperacin.
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CAP T ULO 1 6 Confusin aguda

Una mujer de 75 aos de edad, se descubre confuso y agitado en el saln de su casa por su familia. Ella est todava en sus ropas de dormir y ha sido doblemente incontinente. Ella era as cuando su familia vio por ltima vez hace 2 das. Ella se asusta y no reconoce a su familia, y no est expresando una queja de dolor. Ella normalmente es en ocasiones olvidado, vive solo, pero normalmente es independiente y auto-cuidado. No hay antecedentes de diabetes tipo 2, cardiopata isqumica, la hipertensin y la depresin. Su lista de medicamentos incluye: gliclazida 80 mg dos veces al da, 75 mg de aspirina una vez al da, el mononitrato de isosorbida MR 60 mg una vez al da, atenolol 25 mg una vez al da, ramipril 2,5 mg una vez al da y el citalopram de 20 mg una vez al da. Ella fuma cinco cigarrillos al da y rara vez bebe alcohol.

La va comn para todas las causas de confusin aguda alteracin en la funcin cerebral. Hay muchas causas posibles (ver Tabla 16.1), por lo tanto, un sistema de clasificacin es til. Una serie de causas que pueden coexistir, y de una patologa subyacente puede causar delirio por una variedad de mecanismos. Por ejemplo, la neumona puede causar delirio a travs de la hipoxia, hipercapnia, shock, y los efectos txicos de la sepsis. Un sistema simple de clasificacin de causas de confusin aguda consiste en dividir las causas en: Falta de elementos vitales para la funcin cerebral. Los factores sistmicos que afectan la funcin cerebral. Los factores locales que afectan la funcin cerebral.
La hipoglucemia / hiperglucemia
Las anormalidades de la glucosa en sangre debe ser considerada en todos los casos de delirio, sobre todo si hay antecedentes de diabetes mellitus. Por desgracia, una historia clara no suele estar disponible y por lo tanto una primera evaluacin de la glucosa con un medidor de cabecera es esencial, ya que los problemas son comunes y fcilmente reversible. De vez en cuando, una historia de la medicacin perdido o modificado, o los ltimos episodios de micro-hypoglycae, est disponible. Los pacientes pueden ser agresivos o se comportan de manera inapropiada en las primeras etapas, y se vuelven progresivamente sueo y el inconsciente medida que avanza el problema metablico. Muchos pacientes con hipoglucemia ser sudorosa y hmeda. Algunos tambin tienen un signo neurolgico focal que se resuelve c uando la hipoglucemia se invierte. Las personas con hiperglucemia puede estar deshidratado y cetoacidosis (vase el recuadro 16.1). La hipergluce mia y la hipoglucemia puede ser una consecuencia de otras patologas, como infecciones, que causan confusin por otros mecanismos .
Tabla 16.1 Causas de confusin aguda. La falta de Los sistmicos factores Los factores locales Electrolito trastornos Hipotermia intracerebral) Infarto Epilepsia (post ictal) Cuadro 16.1 Caractersticas clnicas de la cetoacidosis diabtica Respiracin rpida y profunda (Kussmaul) La insuficiencia renal Insuficiencia heptica La hiperglucemia Las (sobredosis, secundarios retirada) Septicemia Hemorragia (subaracnoidea o drogas efectos o la Las infecciones (meningitis, La taquicardia y la descarga Vmitos y Dolor abdominal Somnolencia y confusin La deshidratacin Poliuria encefalitis, abscesos) Tumores secundaria) Trauma (conmocin cerebral, lesin cerebral, hematoma intracraneal) (primaria
elementos vitales para el funcionamiento del cerebro La hipoxia Hyoglycaemia Choque
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Septicemia
Metabolitos txicos y la fiebre puede alterar la funcin cerebral. Esta es probablemente la causa ms comn de confusin aguda en los ancianos y puede estar asociado con infecciones relativamente menores, tales como el pecho o infeccin del tracto urinario. Los pacientes suelen ser pyrexial. Una historia cuidadosa revela a menudo una fuente potencial de infeccin (por ejemplo, disuria, tos) y la posibilidad de meningitis o encefalitis siempre debe ser considerado. En las personas mayores, la meningitis neumoccica a menudo se presenta con confusin aguda, y una historia reciente de un odo en el pecho, o infeccin en los senos es muy relevante. Listeria La meningitis es sugerido por una historia de consumo reciente de alimentos contaminados y los vmitos. Una historia de un comportamiento extrao, dolor de cabeza, convulsiones, y una leve fiebre moderada, apunta hacia la encefalitis, que es generalmente causada por virus c omo el herpes
simple, sarampin o arbovirus. Un contacto y la historia de los viajes es obligatoria.

Un examen fsico completo es necesario en todos los casos de delirio agudo. Si la sepsis es la causa, puede haber dolor abdominal o la retencin urinaria en infeccin del tracto urinario, o crepitantes, taquipnea y la hipoxia en la infeccin respiratoria. Los signos de meningismo , como rigidez de nuca, fotofobia, edema de papila, o signo de Kernig, pueden ser sutiles, especialmente en los ancianos.
Carrera / lesin en la cabeza

En los ancianos, el accidente cerebrovascular isqumico es comn y la confusin aguda a menudo acompaa a la presente si el rea del habla de un infarto de la circulacin anterior se ve afectada. Una historia de comienzo rpido, junto con factores de riesgo como la hipertensin, la hipercolesterolemia, la diabetes o los puntos a los tiempos, y suele haber un dficit neurolgico focal, si se mira atentamente. En todo pblico subaracnoidea o hemorragia intracerebral puede ocurrir de manera espontnea y, aunque ms habitualmente se presenta como dolor de cabeza intenso o prdida del conocimiento, se puede presentar como confusin aguda. Lesiones conmocionantes cabeza puede causar desorientacin transitoria, mientras que las lesiones intracraneales (contusin cerebral, hematoma cerebral, hematoma extradural o subdural) puede causar confusin ms prolongada que progresa hasta el coma. El traum a puede ser obvio, pero los retrasos en el diagnstico son frecuentes cuando el paciente est intoxicado (hematoma extradural aguda) o de edad avanzada (hematoma subdural crnico-hae), ya que una lesin externa no siempre es evidente. Hematomas subdurales puede desarrollarse despus de que aparentemente inocuo como un mecanismo de un tropiezo, cuando se produce una atrofia cerebral y venas durales son vulnerables a la rotura.
Otras causas de delirio agudo, no sugerida por la historia

La falta de elementos vitales para la funcin cerebral
1 Hipoxia. Los pacientes con confusin debido a la hipoxia suelen ser agitado, ansioso y sin aliento. Las causas ms comunes son la
neumona, insuficiencia cardaca, embolia pulmonar y broncoconstriccin.

2 Choque. circulacin inadecuada que conduce a una inadecuada perfusin cerebral. Los pacientes que se asustan tienden a ser plida,
hmeda y tienen periferias frescas. La presin arterial baja es un signo tardo. Dependiendo de la causa, el paciente puede ser taquicrdico. Los factores sistmicos que afectan la funcin cerebral
1 . Las causas metablicas o hipercalcemia hiponatremia puede presentarse con confusin aguda, sobre todo si la alteracin electroltica se
desarrolla rpidamente: el diagnstico clnico puede ser difcil con poca historia. Una historia de drogas cuidado puede apuntar a una causa metablica. La urea en sangre alta debido a la insuficiencia renal puede causar confusin y la uremia se asocia generalmente a espasmos musculares y signos de deshidratacin. Los pacientes con encefalopata heptica son ictericia y puede tener un temblor que agita. Puesto que el alcohol es una causa comn, los pacientes tambin pueden presentar caractersticas de otros trastornos relacionados con el alcohol, como la abstinencia de alcohol o delirium tremens.
2 Drogas. de rutina o por el uso excesivo de una amplia variedad de medicamentos recetados puede hacer que los pacientes se confunden,
especialmente los ancianos. La sobredosis de drogas o intoxicacin por lo general provoca un nivel de conciencia deprimido, pero algunos efectos de la droga se puede presentar como confusin aguda. Estos pueden incluir el uso recreativo de las anfetaminas, la cocana o el LSD, o de una sobredosis de antidepresivos tricclicos. Los pacientes sera ms joven que el caso presentado y por lo general se a gita con un pulso rpido y dilatacin de las pupilas. Las drogas tambin puede causar confusin si se retiran de un paciente dependiente. El caso ms comn de este tipo sera la a bstinencia de alcohol. Esto se asocia tpicamente con un fuerte temblor, taquicardia, sudoracin, agitacin y la instalacin de vez en cuando.
3 La hipotermia. Los pacientes jvenes y sanos es poco probable que desarrollar hipotermia a menos que sufran una exposicin prolongada a
condiciones de mucho fro o se sumergen en agua. En estos casos, la hipotermia es fcil de reconocer. El diagnstico es ms difcil en los ancianos, los dependientes del alcohol, o aquellos con enfermedades crnicas, que pueden sufrir hipotermia en asociacin con otras enfermedades crnicas, se cae, o las malas condiciones sociales.
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4 Dolor. La superposicin de dolor a otro problema mdico (como la demencia) puede conducir a un empeoramiento repentino de la confusin.
Una historia cuidadosa y un examen integral debe establecer si existe una lesin aguda o un problema oculto dolorosa como la peritonitis. Recuerde revisar las caderas de los pacientes ancianos que han cado: las fracturas impactadas son muy comunes.
Los factores locales que afectan la funcin cerebral

1 Los tumores. Los tumores cerebrales primarios y metstasis secundarias puede causar confusin aguda a travs de efectos directos
cerebrales o presin intracraneal elevada. El diagnstico es sugerido por un dolor de cabeza asociado que es peor al toser y esfuerzo, y los vmitos asociados. Los tumores frontales se puede presentar como un comportamiento inusual, sin otros sntomas o signos. El inicio suele ser insidioso, sin embargo.
2 Epilepsia. Despus de un ataque la mayora de los pacientes se someten a un perodo de confusin, ya que recuperar la conciencia. Esto
generalmente se resuelve en una hora. Si no se resuelve a continuacin, otras causas deben buscarse. Causas psiquitricas La enfermedad psiquitrica, casi por definicin, no provoca estados agudos de confusin. Sin embargo, es importante distinguir entre la confusin aguda debido a una causa orgnica y la psicosis aguda debido a una causa psiquitrica. La presencia de alucinaciones auditivas y la evidencia de trastorno del pensamiento sugieren la enfermedad psiquitrica.

Volviendo a nuestro caso, el diagnstico no es claro: muchos posibles diferencias podran aplicar. Aunque puede ser difcil de establecer, una historia de sobredosis de drogas sea posible se debe descartar a travs de un examen exhaustivo de la medicacin. Una histori a de sntomas neurolgicos transitorios o confusin fluctuante recientemente, apunta ms hacia un ataque isqumico transitorio y accidente cerebrovascular. Si ha habido cadas, despus de una lesin cerebral traumtica es ms probable. Disuria recientes, la infeccin por la frecuencia, la tos o del tracto respiratorio superior puede sugerir la sepsis.
Cuadro 16.2 Hodkinson mentales prueba Antese un punto por cada pregunta contestada correctamente para dar la puntuacin total de 10 1 La edad del paciente 2 El tiempo (a la hora ms cercana) 3 Direccin determinada, para una recuperacin al final del ensayo (42 West Street) 4 Nombre del hospital (o zona de la ciudad, si en el hogar) 5 Ao corriente 6 Paciente de la fecha de nacimiento 7 Del mes en curso 8 Los aos de la Primera Guerra Mundial 9 Nombre del monarca (o Presidente) 10 Cuente hacia atrs desde 20 hasta 1 (sin errores permitidos, pero s puede corregir)
Examen
Nuestro paciente est tranquilo y somnoliento cuando se quedan solos, pero se resiste a un examen, con todas las extremidades en movimiento por igual y con normalidad. Hay un pequeo hematoma en la sien izquierda y sus membranas mucosas estn secas. Las observaciones de la temperatura 37,8 C, pulso 104 latidos por minuto, presin arterial 156/80 mmHg, frecuencia respiratoria, oxgeno 18/minute saturaciones del 96% en el aire. La glucosa en sangre es de 6,8 mmol / l por metro. Las puntuaciones de los pacientes 0/10 en la prueba Hodkinson mental (vase el recuadro 16.2). Los ruidos cardacos son normales, y el examen de trax revela algunos crepitantes en ambas bases pulmonares. No hay peritonismo, pero no es vaga ternura abdominal i nferior. Un examen neurolgico completo es imposible debido a la falta de entendimiento y cooperacin, pero no existe un dficit evidente de coordinacin o rigidez en el cuello.
Los principales motivos de trabajo - el delirio agudo debido a una infeccin del tracto urinario (con probable preexistente deterioro cognitivo)
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El nivel normal de glucosa asegura la hipoglucemia se descarta. La presencia de fiebre hace que la sepsis es mucho ms probable y la ternura parte baja del abdomen sugiere infeccin del tracto urinario. La infeccin en otras reas no se puede excluir totalmente, pero parece mucho menos probable. Aunque hay un hematoma, lesin en la cabeza es probable que sea una coincidencia, y no hay marcada anormalida d de nivel consciente o debilidad focal. Sin embargo, este diagnstico diferencial importante an necesita consideracin.
Administracin
Gestin en ltima instancia se debe dirigir a la causa subyacente. Un enfoque sistemtico se asegurar de que el paciente no sufra daos evitables, mientras que el diagnstico se busca, que las pruebas se evitan innecesarios, y que el diagnstico correcto se identifica (vase el recuadro 16.3).
Recuadro 16.3 Manejo de confusin ABCDEFG las vas respiratorias, respiracin, circulacin, no olvidar nunca la glucosa Tratar a los problemas identificados La historia clnica Los paramdicos, amigos, parientes y contactos Eventos, enfermedades anteriores, consumo de drogas, enfermedad o trauma reciente El examen clnico pulso, presin arterial, saturacin de oxgeno, el BM, la temperatura Las pulseras alertas, datos personales, uso de drogas, lesiones, fuentes de la infeccin Alumnos Los movimientos espontneos, el tono y los reflejos El examen cardiovascular, respiratoria y abdominal Las pruebas simples Los gases en sangre arterial Recuento sanguneo completo, urea y electrolitos, la glucosa en sangre, pruebas de funcin heptica, calcio, funcin de la tiroides Anlisis de orina La radiografa de trax Tomografa computarizada del cerebro La puncin lumbar
ABCDEFG
Este primer paso fundamental es evaluar la va area, respiracin y circulacin, a continuacin, compruebe azcar en la sangr e (no olvides nunca la glucosa). Si el problema se identifica que debe tratarse de inmediato. Esto asegurar que el paciente no muera o sufra dao cerebral, mientras que otras investigaciones se llevan a cabo y determinar si la confusin se debe a la falta de elementos vitales para la funcin cerebral. Por lo general, ms adecuado para comenzar con las investigaciones ms simples y luego siga hacia arriba. Nuestra paciente en ltima instancia requiere una tomografa computarizada, pero si se examina a un paciente confuso e inestable, posiblemente, es difc il y potencialmente peligroso. Si la causa de la confusin puede ser identificado por una prueba simple luego procedimientos difciles puede ser evitado. Los anlisis de sangre puede mostrar evidencia de infeccin o anomalas metablicas. Anlisis de orina y radiografa de trax son necesarios para identificar los sitios comunes de infeccin, pero la deteccin de drogas de rutina rara vez es til. A menudo es posible para controlar la agitacin, proporcionando un ambiente de calma, tranquilo y reconfortante. Un nmero de factores que pueden empeorar la agitacin y desorientacin, especialmente en los ancianos, pero puede ser relativamente fcil de resolver. Condicion es dolorosas deben ser tratados con analgesia adecuada. La ingesta de lquidos por va oral debe ser alentado. Gafas y audfonos deben ser evaluados para verificar que se encuentran en buen estado de funcionamiento. La sedacin slo debe utilizarse como ltimo rec urso y si el paciente est en riesgo de hacerse dao a s mismos.
Resultado
Este anlisis de sangre del paciente revel la evidencia de la deshidratacin y la infeccin y un anlisis de orina positiva para nitritos y leucocitos. Se instal con lquidos intravenosos y de reaseguro de su familia. Un escner CT del cerebro era normal, aparte d e que muestra la atrofia cerebral. Le dieron antibiticos para la infeccin del tracto urinario y su delirio se establecieron despus de 5 das.
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CAP T ULO 1 7 Falta de aliento

Un hombre de 49 aos de edad con diabetes mellitus tipo 1 se presenta con dificultad respiratoria aguda. La dificultad para respirar de repente haba llegado esa maana y lo haba despertado de su sueo. Sus sntomas han empeorado progresivamente y se asocian con cierta opresin en el pecho. Tiene dificultades en el suministro de una historia completa ya que es incapaz de hablar en oraciones completas. Cuando l habla, est claro que es la sibilancia. Durante las ltimas 48 horas se haba sentido mal y haba empezado a toser, sobre todo por la noche. Su diabetes se ha controlado bastante bien y no hay sntomas obvios. Confirma que no ha fumado nunca, pero ha estado bebiendo de 60 unidades de alcohol por semana durante los ltimos 3 meses, como resultado de estrs en el trabajo. Como un nio que tena asma y no hay antecedentes familiares de cardiopata isqumica. En las preguntas directas que no ha perdido ningn peso ni experimentado dolor o hinchazn en las piernas y se niega a otros factores de riesgo de una embolia pulmonar.

Hay muchas causas diferentes de dificultad para respirar, los ms comunes se listan en el Cuadro 17.1.
Recuadro 17.1 Las causas de la falta de aliento Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Edema pulmonar Neumotrax La embolia pulmonar Neumona El derrame pleural La enfermedad pulmonar intersticial La acidosis metablica La hiperventilacin La anemia
Neumotrax
Un neumotrax espontneo debe considerarse en el diagnstico diferencial de cualquier paciente que presente d ificultad respiratoria aguda, sobre todo si los sntomas han ocurrido de forma sbita (ver Figura 17.1). Es importante reconocer un neumotrax pronto como tratamientos especficos rpidamente puede aliviar los sntomas del paciente. La historia proporcionada por este hombre no es sugestivo de un neumotrax, que normalmente se presenta con la aparicin sbita de dificultad respiratoria asociada a dolor torcico pleurtico. Las cond iciones asociadas con un neumotrax se enumeran en el cuadro 17.2.
Figura 17.1 neumotrax izquierdo. Reproducido con permiso del BMJ 2005; 330:1493-1497.
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Caja 17.2 Las condiciones asociadas con neumotrax hombre alto, delgado El consumo de tabaco enfermedad pulmonar subyacente ms frecuentemente EPOC Enfermedad del tejido conectivo, por ejemplo, de Marfan
Asma
Este hombre da una historia de tener asma cuando era nio y cuando habla parece ser sibilante. En las ltimas 48 horas se ha sentido mal, con una tos persistente y opresin en el pecho. Esto sera totalmente de acuerdo con una infeccin respiratoria precipitar broncoespasmo en un individuo susceptible. Los sntomas son comnmente nocturna, que es tambin el caso de este paciente. Normalmente, una exacerbacin aguda de asma se precipita por una infeccin respiratoria, viral es ms comn que la bacteriana. Este tipo de infeccin puede haber provocado este episodio. La neumona es, por tanto, una posibilidad aqu. Esto por lo general se presentan con tos y esputo (amarillo, verde o marrn) y la fiebre. Funciones de apoyo en la historia sera el dolor de pecho pleurtico, malestar general y dolor de cabeza y un historial de viajes o los contactos. La falta de aire que ms comnmente es de inicio gradual, pero es posible llegar a ser aguda falta de aliento con neumona. El hecho de que no est tosiendo con cualquier esputo y no tiene sntomas de la fiebre no sugiere este diagnstico.
Insuficiencia ventricular izquierda

Los sntomas de este hombre podra ser el resultado de un edema pulmonar. El edema pulmonar se present a con dificultad respiratoria aguda y los pacientes con frecuencia son por lo tanto, jadeante "asma cardaca" del trmino. Puede haber una tos con clsico rosa, esputo espumoso. Los pacientes con edema agudo de pulmn son a menudo gris, 'cenicienta', tiene dificultad respiratoria extrema y su piel es a menudo fro y hmedo. Estas caractersticas clnicas apuntan fuertemente a un diagnstico subyacente de edema pulmonar en lugar de otra causa comn de falta de aliento, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cuando la piel del paciente suele ser clido y seco. Este hombre es diabtico y tiene una historia familiar de enfermedad cardiaca isqumica. Adems de estos factores de riesgo q ue se ha quejado de tirantez en el pecho durante las ltimas 48 horas que podran haber sido el resultado de un sndrome coronario agudo. Su falta de aire por lo tanto, podra ser el resultado de un dao cardiaco nuevo que da lugar a un edema pulmonar.
Cetoacidosis diabtica (CAD)

Los diabticos tipo 1 a menudo pierden su control de la glucemia cuando se convierten en malestar que puede resultar en cetoacidosis diabtica. Esta condicin es debido a una falta de insulina, que permite que los niveles de glucosa en plasma a subir, causan do una diuresis osmtica que resulta en la prdida de sal y agua del cuerpo. Prdidas significativas de fluidos conducir a hipoperfusin que resulta en hipotensin y shock. La falta de insulina conduce a un cambio en la produccin de cetonas metabolismo causando y acidosis. CA D es frecuentemente desencadenada por una infeccin o enfermedad intercurrente otro. Los pacientes se presentan en una variedad de formas, pero las caractersticas comunes incluyen nuseas, vmitos, dolor abdominal, polidipsia, poliuria, alteracin de la concienci a y coma. A medida que el cuerpo trata de compensar la acidosis metablica en desarrollo, los pacientes tienden a hiperventilar para descargar e l dixido de carbono. Esta hiperventilacin compensatoria (respiracin de Kussmaul) puede ser la caracterstica clnica ms evident e y puede llevar al diagnstico errneo de una enfermedad respiratoria como la neumona o el asma. La ausencia de signos en el pecho, el olor de la acetona en el aliento y una estimacin de la glucosa de cabecera permitir q ue el diagnstico correcto por hacer.
Otras causas de la falta de aire no sugerido por la historia

La embolia pulmonar (EP) PE puede estar asociada con la aparicin sbita de dificultad respiratoria y en algunos individuos esto va acompaado de sibi lancias. Hay con frecuencia un factor de riesgo evidente para un PE (vase el recuadro 17.3). Este hombre no tiene factores de riesgo evidentes y el prdromo de sntomas durante las ltimas 48 horas no sugieren una embolia pulmonar. La hiperventilacin En los estados de ansiedad que puede ser exacerbado por el exceso crnico de alcohol, los pacientes pueden presentar dificultad respiratoria aguda (ver Figura 17.2). Este tipo de presentacin, sin embargo, sera raro en un hombre de 49 aos de edad, sin antecedentes claros de ansiedad o depresin y debe seguir siendo un diagnstico de exclusin.
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Caja 17.3 Factores de riesgo de embolia pulmonar Ciruga reciente Inmovilidad Anterior TVP / EP Malignidad Embarazo / puerperio pldora anticonceptiva oral combinada / HRT El sndrome nefrtico Trombofilia Fumar A largo vuelo / coche de viaje Obesidad
Figura 17.2 hiperinsuflados campos pulmonares. Reproducido con permiso del BMJ 2006; 332:1261-1263.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica La edad de este hombre y el hecho de que nunca ha fumado mitigara esto como un diagnstico y por lo tanto no forman parte del diagnstico diferencial basado en la historia.

El nuevo interrogatorio a este hombre niega haber nuseas, vmitos o abdominal y es capaz de confirmar que su control glucmico ha sido buena en las ltimas 48 horas. l niega cualquier dolor en el pecho o malestar actual y reitera que l simplemente experimentado cierta opresin en el pecho intermitente durante las ltimas 48 horas. La tos que ha desarrollado ha sido seco y estril.
Examen
En el examen fue sumamente corta de la respiracin con una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones / minuto. Estaba plida, hmeda, sudorosa y fra al tacto. Su traquea fue central y no haba signos clnicos de un neumotrax o la consolidacin de cualquier. La auscultacin de sibilancias en el pecho revel generalizada, pero sin crepitaciones. Los ruidos cardacos eran difcil de or a causa de las sibilancias fuertes. Su abdomen era blando y no haba evidencia de edema perifrico. La sonda de saturacin de oxgeno se leer entre 76 y 80% en aire y este se elev a 90% en alto flujo de oxgeno. El pulso fue de 118 latidos por minuto y su presin arterial 192/110 mmHg. Su flujo mximo fue inregistrable. El electrocardiograma fue tomada y una radiografa de trax se solicit (ver Figura 17.3). Una estimacin de azcar en la sangre tomada en la cabecera del paciente revel un nivel de gl ucosa de 15 mmol / l, y no haba olor a cetonas en su aliento. Los gases arteriales mostraron un tipo de insuficiencia respiratoria.
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Figura 17.3 El edema pulmonar. Reproducido con permiso del BMJ 2000; 320:297-300.
Dados los hallazgos de la historia y el examen lo que es su diagnstico principio de funcionamiento?

Principio de trabajo el diagnstico - El edema pulmonar secundario a un sndrome coronario agudo en un diabtico tipo 1 con una historia familiar de cardiopata isqumica
El examen clnico y una regla de la radiografa de trax el neumotrax. La radiografa de trax revela un edema pulmonar, como responsable de su lugar de sibilancias del asma. Su electrocardiograma es anormal con signos de una elevacin del segmento ST infarto de miocardio (STEMI) (ver Figura 17.4). Otros signos clnicos que apuntan al diagnstico de edema agudo de pulmn son bien bi-basal crepitaciones y un tercer ruido cardaco. Sin embargo, la ausencia de stos no excluye el diagnstico como en este caso. El crujidos puede ser ms evidente a medida que el paciente es tratado y es capaz de mover ms aire en las vas respiratorias ms pequeas. Un tercer ruido es a menudo difcil de escuchar en un paciente mal aliento, especialmente si son pitos. Su azcar en la sangre se eleva a 15 mmol / l lo cual no es sorprendente, dado el infarto de miocardio y edema pulmonar. La ausencia de cetonas en el aliento sera en contra del diagnstico de la cetoacidosis diabtica. No todo el mundo puede oler las cetonas e n el aliento de un paciente y que sera importante para confirmar la ausencia de cetonas con el uso de palos de cetonas en la orina o de sangre. Saturaciones de 76-80% de oxgeno antes de confirmar que la ansiedad provocada por la hiperventilacin no era el diagnstico.
Administracin
Oxgeno, diurticos y los nitratos constituyen la piedra angular del tratamiento del edema agudo de pulmn. La causa subyacente tambin debe ser dirigida, en este caso la isquemia miocrdica. Este paciente debe ser incorpor y provisto de una alta concentracin de oxgeno inspirado. El acceso venoso debe ser obtenido y enviado de sangre para un recuento completo de sangre, urea y electrolitos, marcadores cardiacos, la glucosa y los lpidos. La furosemid a (50-100 mg) por va intravenosa (iv) se debe administrar lentamente. Si la presin arterial es suficiente (sistlica> 90 mmHg) nitratos se pueden dar, en un principio en forma bucal, por ejemplo, 2 mg bucales nitroglicerina o dos bocanadas de trinitrato de glicerol (GTN) de pulverizacin. Despus de una infusin intravenosa GTN (1-10 mg / hora) se valora con la presin arterial. Pequeas dosis de opiceos por va intravenosa puede ser til en algunos pacientes como un vasodilatador y ansiolticos, por ejemplo, 2,5 mg de morfina. Usar con precaucin, sin embargo, y vigilar cualquier seal de depresin respiratoria. La produccin de orina deben ser monitoreados. La mayora de los pacientes responden muy rpidamente a estas terapias. Sin embargo, si no responden, entonces la presin pos itiva continua en va area (CPAP) puede ser beneficioso. Obliga a que el fluido de las vas respiratorias y de tablillas de abrirlos, lo que mejora la oxigenacin. Esto slo se debe utilizar en un paciente que puede proteger su propia va area, es cooperativo y no es hipotensor (CPAP dificulta el retorno venoso y puede exacerbar la hipotensin).
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Figura 17.4 infeccin anterior de miocardio (STEM).
La causa subyacente tambin debe ser abordado (en este caso de insuficiencia ventricular izquierda debido a un infarto de miocardio). Dado el electrocardiograma y la historia de la que es probable que un infarto de miocardio se ha producido en algn momento durante las ltimas 48 horas. Ha presentado demasiado tarde para ser considerado para la trombolisis. Sin embargo, en vista de su dolor continuo, ca mbios en el ECG y el edema pulmonar que deben ser considerados para la angiografa con el fin de la angioplastia y la implantacin de un stent coronario. Por lo tanto, una opinin de cardiologa se debe buscar. Antes de esto la aspirina (300 mg) y clopidogrel (600 mg) se debe dar.
Resultado
Esta falta de aliento del paciente mejora con oxgeno, diurticos e infusin de nitrato. l fue visto por un cardilogo que de inm ediato lo llev al laboratorio de cateterismo cardiaco. Tena un stent se inserta en la arteria descendente anterior izquierda. l se control en el hospital durante 5 das, comenz en la prevencin secundaria y se descarga en un programa de rehabilitacin cardaca. Su seguimiento ecocardio grama mostr slo un leve deterioro del ventrculo izquierdo.
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CAP T ULO 1 8
El colapso de causa desconocida

Un hombre de 75 aos de edad, se desmay frente a su esposa despus de comer su cena. Su esposa marcado 999 para evaluacin de la emergencia. Ella lo denunci levantarse de la mesa que acaba de completar su comida, buscando vacantes y perder su color, y luego desplomarse. Hubo un breve perodo inicial del brazo de sacudidas. Estuvo inconsciente durante 2-3 minutos y luego vino todo el ao, pero estaba un poco confundido y un poco ms dbil de lo habitual por el lado izquierdo. Ella piensa que l est ahora de vuelta a la normalidad de 2 horas despus del evento. l tiene una historia pasada de un infarto cerebral media derecha isqumica arteria 2 aos antes y se recuper muy bien de esto. Su lista de medicamentos incluye: aspirina soluble 75 mg cada maana, 10 mg de ramipril todas las maanas, simvastatina 40 mg por la noche y 80 mg de gliclazida dos veces al da. Vive con su esposa en una casa sin ningn apoyo adicional. l camina con un bastn al aire libre. Dej de fumar en el momento de su carrera y no bebe alcohol.

Su esposa se ha visto claramente un breve episodio de prdida transitoria de la conciencia (TLOC). El diagnstico diferencial de este caso se tendrn en cuenta, pero ten en cuenta que esto forma parte de un diagnstico diferencial ms amplio para las personas que se encuentran en el piso en el hogar o que sufren cadas sin testigos o colapso. Un diagnstico de colapso, cada o que se encuentran en la planta siempre indica la necesidad de una bsqueda de la causa subyacente (ver Figura 18.1). Recuerde que el colapso puede ocurrir como parte de la presentacin de emergencias mdicas, sin prdida de conc iencia (por ejemplo, un ataque isqumico transitorio), con prdida breve de conciencia (por ejemplo, infarto de miocardio o embolia pulmonar) o con prdida prolongada de la conciencia (como parte de la presentacin de un derrame cerebral de la circulacin anterior o estado de coma metablico). En una situacin clnica, como se describe en la historia clnica, una historia clnica y examen de los rendimientos de un diagnsti co en torno al 45% de los pacientes, con un 12 derivaciones de ECG de investigacin dando un diagnstico en un 5% (ver Figura 18.2). La historia debe incluir un informe de los testigos, antecedentes personales de inters, antecedentes familiares de inters y la revisin completa de la lista de medicamentos siempre que sea posible.
Sncope
Una definicin til de sncope es una transitoria, autolimitada, prdida de conciencia, por lo general conduce a la cada. La aparicin de sncope es relativamente rpida, y la posterior recuperacin es espontnea, completa y rpida por lo general. El mecanismo subyacente es una hipoperfusin cerebral global transitoria (ver Brignole et al. 2004 para una discusin ms detallada de la definicin y gestin). De esta definicin se puede observar que el sncope es una causa de TLOC pero la caracterstica de definicin es una base car diovascular subyacente, como se muestra en el recuadro 18,1. Se puede presentar como un episodio nico o puede ser recurrente. La historia del paciente a menudo se complementa con la de un testigo presencial. El sncope es sugerida por la descripcin de drenaje de color de la cara del paciente, prdida de conciencia breve y una rpida recuperacin, por lo general sin confusin. Los pacientes con una etiologa vasovagal puede sentir nuseas y malestar por lo menos durante varios minutos antes y / o despus del episodio. El sncope de esfuerzo o asociada a palpitaciones o dolor en el pecho puede dar lugar a la bsqueda de una causa arrtmica. Collapse cambio la postura siguiente sugiere hipotensin ortosttica. Contraer tos siguientes, la deglucin, de pie giros de la cabeza, la defecacin, el dolor, las emociones fuertes, el miedo, o prolongado sugiere sncope reflejo mediada neuralmente. Antecedentes personales y familiares pueden revelar pistas de una causa cardaca del sncope en la historia de la enfermedad cardaca (por ejemplo, hipertrofia fica miocardiopata o infarto de miocardio) o muerte sbita cardaca (debido, por ejemplo, a la miocardiopata hipertrfica o sndrome de QT largo). El examen puede ayudar en el diagnstico diferencial. La frecuencia del pulso y el ritmo puede dar evidencia de una arritmia y bradicardia pueden persistir durante minutos u horas despus de un colapso neuralmente mediada. Realizado correctamente la mentira y el p ie medicin de la presin arterial pueden proporcionar evidencia de la hipotensin ortosttica (ver Figura 18.3). Examen precordial puede revelar evidencia de cardiopata estructural y las causas de obstruccin del tracto de salida ventricular izquierdo. Los signos incluyen un sop lo sistlico o anormalidad del latido apical (desplazamiento o carcter). Un examen neurolgico completo es esencial. La prevalencia de las causas del sncope depende de los criterios de inclusin y de poblacin estudiados. Tabla 18.1 da un ej emplo.
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Figura 18.1 Gama de mecanismos mediante los cuales las personas se presentan con un colapso. AIT, accidente isqumico transitorio, la prdida TLOC, transitoria de la conciencia.
Figura 18.2 ECG grabaciones que muestran (a) prolongacin del intervalo QT y pre-excitacin-que se encuentra en (b) el sndrome de Wolff-Parkinson-White. Cuadro 18.1 Sncope clasificacin El sncope neuralmente mediado reflejo de Incluye los episodios vasovagales, sndrome del seno carotdeo, sncope situacional, por ejemplo, la miccin Ortosttica por ejemplo, con insuficiencia autonmica, deplecin de volumen y la medicacin Las arritmias cardacas La bradicardia y la taquicardia Enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar Incluye la enfermedad valvular cardaca, miocardiopata obstructiva y las condiciones agudas como el infarto de miocardio y la embolia pulmonar Cerebrovascular Esto es raro, por ejemplo, sndrome de robo subclavio
Epilepsia
La mayora de las formas de la epilepsia en TLOC resultado o un estado de conciencia alterado. Un testigo ocular de los a contecimientos que rodearon el ataque es muy importante si est disponible. Funciones de apoyo en la historia incluyen un aura olfativa o auditiva, mordedura de la lengua, la incontinencia, tnico clnicas y las fases, y la confusin y la somnolencia durante ms de unos pocos minutos despus del ataque. Sin embargo, la presencia o ausencia de alguna de estas caractersticas no concluye ni excluye el diagnstico, ya que cada pu ede presentarse como una caracterstica de otras causas de TLOC.
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Figura 18.3 Mtodo correcto de medicin para la hipotensin ortosttica. BP, la presin arterial.
La combinacin de TLOC y sacudidas har que muchos testigos consideran que el individuo ha experimentado un ataque epilptico. Sin embargo, la breve sacudida se divulga a menudo como parte de la respuesta a la hipoperfusin cerebral y no necesariamente a confirmar un diagnstico de la epilepsia. Una descripcin clara de los movimientos observados y cualquier fase tnica anterior se necesita. Post-evento confusin, varios minutos a veces duraderas, tambin puede ser una caracterstica de la hipoperfusin cerebral aunque perodos ms largos de confusin que las posibilidades de epilepsia subyacente ms probable. Los signos clnicos despus de una convulsin suelen limitarse a las lesiones sufridas durante la cada y los espasmos musculares posteriores (por ejemplo, lesiones en la cabeza, morderse la lengua y la dislocacin del hombro). Un examen neurolgico completo es obligatorio y puede mostrar signos de una lesin focal que conducen a la incautacin o el aumento de la presin intracraneal. A veces, debilidad focal o parlisis persiste en el perodo post-ictal (parlisis de Todd).
Accidente isqumico transitorio (AIT)

Es muy raro que un AIT para presentar con prdida de conciencia. Si lo hace, no debe asociarse signos neurolgicos que reflejan la isquemia de la circulacin posterior. Estos son el motor o la disfuncin sensorial comnmente en asociacin con diplopia, disartria, ataxia y / o vrtigo. Sin estas seales, la TIA no debe aparecer en el diagnstico diferencial de una persona se presenta con un colapso que incluye TLOC. La presencia o ausencia de soplos carotdeos no ayuda a determinar el diagnstico y el examen de soplos, ha limitado la funcin en el paciente con TLOC y sin signos neurolgicos focales.
Cuadro 18.1 El diagnstico final en 650 pacientes que acuden a Urgencias con sncope presunta (adaptado de Sarasin et al. , 2001). Causa de la presentacin Nmero 69 44 15 15 9 4 9 Porcentaje 11 (7) Estenosis artica La embolia pulmonar 8 8 456 242 158 6 30 11 92 33 70 (37) (24) (1) 5 1.5 14 5
Cardaco
Arritmia La bradicardia o pausa Bloqueo AV Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular El sndrome coronario agudo
No cardiaco
Sncope vasodepresor La hipotensin ortosttica El sndrome del seno carotdeo
Neurolgico Psiquitrico Desconocido Evaluacin incompleta
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Repasando la historia, es probable que este hombre ha experimentado un episodio de sncope. La longitud de la confusin era intil y podra haber sealado a un sncope o una convulsin. El brazo mueve de un tirn podra tambin han apuntado a un ataque, pero era ms probable debido a rritation cerebral por hipoperfusin. La debilidad en el brazo corto tambin fue probablemente debido a la hipoperfusin cerebral que acenta la debilidad de su golpe anterior.
Examen
Se ve bien y est completamente alerta. Observaciones iniciales muestran la temperatura 36,8 C, el pulso 76 latidos por minuto a presin normal, la sangre en posicin supina 146/80 mmHg, saturaciones de oxgeno del 98% en el aire. Los ruidos cardacos son normal es. Un examen neurolgico completo descubierto un brazo izquierdo muy leve y debilidad en las piernas, compatible co n la registrada en sus notas mdicas en una visita a la clnica reciente. De lo contrario no hubo hallazgos neurolgicos positivos. Su presin arterial baj a 120/70 mmHg a 1 minuto de pie, y mmHg 106/62 despus de 3 minutos en este punto que mencion 'mar eos' (que era una sensacin de mareo en lugar de una sensacin de rotacin) y la sensacin de 'mal'.
Investigaciones inmediatas
Cuando un paciente se presenta con TLOC un ECG de 12 derivaciones es obligatorio. Otras investigaciones sern indicadas por l a historia y el examen y, en particular, las enzimas cardacas y D-dmeros slo debe ser solicitada si el infarto de miocardio o embolia pulmonar se sospecha fuertemente.
Los principales motivos de trabajo - El sncope debido a la hipotensin ortosttica
Los hallazgos de la historia y negativos en el examen neurolgico a punto de sncope como el diagnstico ms probable. Adems , este hombre tiene un importante descenso de la presin arterial cuando se para. La definicin de la hipotensin ortosttica incluye una dismi nucin real de 20 mmHg en la presin arterial sistlica o 10 mmHg en la presin arterial diastlica en reposo. Esto hace que la hip otensin ortosttica el diagnstico ms probable en este caso, pero no tiene ahora que ser una bsqueda de la causa subyacente (s) de este descenso d e la presin arterial.
Administracin
En este caso, en busca de la causa (s) de la hipotensin ortosttica requiere un examen exhaustivo de la medicacin, el nivel de hidratacin y cualquier evidencia de la prdida de sangre, hipoadrenalismo o diagnsticos asociados con la falla autonmica. Si la causa del sncope es poco clara y el paciente se ha recuperado, la siguiente decisin es si se requiere la admisin al hospital. Esto depende de los riesgos de recurrencia y muerte sbita, que se determinan en gran medida de si el sncope es cardiaca o no car diaca de origen. El American College of Physicians (ACP), tener en cuenta esto cuando ellos recomiendan que deben ser ingresados para observacin despus de un episodio de sncope (vase el recuadro 18.2). Aunque el perodo de observacin no se indica, durante la noche l a monitorizacin del ECG debe ser suficiente. La mayora de las investigaciones posteriores se pueden realizar en forma ambulatoria. Una grabacin de 24 horas ECG se realiza a menudo, pero con frecuencia es poco gratificante. El uso de las caractersticas clnicas mejora el rendimiento diagnstico y puede centrarse el uso de 24 horas de grabacin ECG en los pacientes apropiados (vase el recuadro 18.3).
Caja de 18,2 Colegio Americano de Mdicos criterios de hospitalizacin despus del sncope (tomado de Linzer et al. 1997) Definitivamente hospitalizar a los pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios: Una historia de dolor en el pecho Los antecedentes de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardaca congestiva o arritmia ventricular Los hallazgos del examen fsico de la insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad valvular, o dficit neurolgico focal Un electrocardiograma que muestra * isquemia o infarto, arritmia, QT largo o bloqueo de rama Considere seriamente hospitalizar pacientes que cumplan con cualquiera de los siguientes criterios: Una historia de sncope con el esfuerzo (en ausencia de evidencia de la exploracin fsica de la estenosis artica o de otro tipo obstruccin de salida del ventrculo izquierdo), el sncope frecuente, o la edad de 70 aos Los hallazgos del examen fsico de taquicardia, de moderados a severos cambios ortostticos, o lesiones Sospecha de enfermedad cardiaca * La mayora de los estudios excluidos no especfica ST y cambios de la onda T
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Si la causa del sncope es claro que el paciente debe ser referido a un dictamen del especialista en la necesidad de investigaciones cardiovasculares como la prueba de inclinacin de la mesa y el masaje del seno carotdeo en busca de sncope neurocardiognic o y el sndrome del seno carotdeo o para obtener ms frecuencia cardaca prolongada y la grabacin de ritmo. Un escner CT del cerebro se indica con sospecha clnica de un problema neurolgico. En este caso un TC no es necesario.
Resultado
Este hombre fue ingresado en el hospital para su evaluacin. Sus anlisis de sangre y ECG fueron normales. Se supo que su dosis de ramipril se haban incrementado recientemente, y su presin arterial se asentaron en la reanudacin de una dosis ms baja.
Cuadro 18.3 Riesgo de causa disrtmico por sncope (adaptado de Sarasin et al. 2003) Los factores de riesgo ECG anormal (excluyendo a los no-especfica ST y los cambios de la onda T) Historia de la insuficiencia cardaca congestiva Edad> 65 aos El nmero de factores de riesgo 0 1 2 3 El riesgo de arritmia en la bsqueda de ECG de 24 horas o grabador de captura 0-2% El 6-17% 35-41% 27-60%
Esta informacin se puede dirigir el solicitante de 24 horas de grabaciones de ECG en personas que presentan sncope. Por desgracia ninguna directriz puede cubrir todas las situaciones clnicas y caractersticas individuales, tales como pruebas de intervalo QT prolongado o las caractersticas de la obstruccin del flujo ventricular izquierdo determinar la velocidad de la investigacin
Pregunta: Puede este hombre se le permitir conducir?

Esta pregunta hay que enfrentar cada vez que alguien se presenta con la prdida de la conciencia. Es aconsejable siempre cons ultar al Gimnasio DVLA para impulsar regulaciones (www.dvla.gov.uk/media/pdf/medical/aagv1.pdf ) para revisar el texto exacto de cada escenario. Este hombre ha experimentado un episodio sincopal explic que no se repitan e n la posicin sentada y se le permite continuar la conduccin.
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CAP T ULO 1 9 Dolor abdominal

Una mujer de 24 aos de edad se presenta en alrededor del medioda. Ella le da una historia de quejas dolor abdominal bajo en los ltimos 2 das y malestar general. Esta maana se puso a trabajar en su oficina y se derrumb con un fuerte dolor localizado en la parte inferior derecha. Ella vomit despus de la prxima ronda, pero sigue con dolor moderado a severo y la sudoracin est. Sus compaeros de trabajo la describen como va muy plido. Su historial incluye un curso del mes pasado, la doxiciclina, durante un Chlamydia infeccin, y el asma estable por la que en ocasiones toma un inhalador de salbutamol. Ella tambin toma la pldora anticonceptiva oral combinada. Ella niega cualquier ciruga previa y antes de este incidente que no tena sntomas urinarios o el cambio en el hbito intestinal. Ella es soltera, fuma de vez en cuando, y las bebidas cerca de 16 unidades los fines de semana.

Dolor abdominal bajo puede ser considerado como el sntoma de presentacin de la patologa en dos diferentes anatmicas de los sistemas ': gastrointestinales y urolgicos. En las mujeres una causa ginecolgica tambin deben ser considerados. Ms inusu al que puede ser un sntoma de presentacin de algunas enfermedades sistmicas. Las posibles causas de dolor abdominal bajo se da en la Tabla 19.1.
Tabla 19.1 Causas de dolor abdominal bajo. Sistemas de causas Gastrointestinal La apendicitis aguda Iletis terminal inflamatoria infecciosa La diverticulitis de Meckel Patologa colnica Perforacin El cncer de diverticulitis Mesentrica adenitis isquemia Pancreatitis generalizada) Urologa Infeccioso La cistitis pielonefritis Clculos Insuficiencia renal ureteral la vejiga Ginecolgica De ovario quiste (por lo general Referido
Torsin Infeccioso salpingitis endometritis cervicitis El embarazo ectpico La endometriosis (cclico) Neumona del lbulo bajo Cetoacidosis diabtica Dolor del nervio radicular Las tejas lesin de la columna vertebral
La apendicitis aguda
La apendicitis aguda es generalmente considerado en todos los casos de dolor abdominal inferior (ver Figura 19.1). Presentacin a menudo se describe clsicamente como dolor inespecfico en el centro abdominal (como resultado de la inflamacin del intestino medio visceral) que posteriormente se localiza en la fosa ilaca derecha (por la irritacin peritoneo parietal). Su curso es gradual y se puede presentar con perforacin causando un aumento repentino en el dolor. A veces un apndice inflamado provoca dolor vago ms intermitente que puede irradiar hacia el cuadrante superior derecho o en fosa ilaca izquierda, dependiendo de su ubicacin y orientacin. El paciente suele tener sntomas sistmicos como fiebre, vmitos y anorexia. El diagnstico se hace a menudo clnicamente localizado con ternura, proteccin, recuperacin y dolor a la percusin en el punto de McBurney
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(Un tercio del camino a lo largo de la lnea de la espina ilaca antero-superior al ombligo). inflamatoria intestinal (ver Tabla 19.2).
Iletis terminal
El leon terminal puede convertirse en una inflamacin aguda de las causas, tanto inflamatorios e infecciosos. La enfermedad de Crohn se presenta antes de la edad de 25 aos en aproximadamente el 60% de los casos y afecta ms comnmente el leon terminal. El promedio de los sntomas estn presentes de forma intermitente durante un mximo de 5 aos antes del diagnstico. La enfermedad de Crohn se diferencia de la colitis ulcerosa, ya que puede afectar cualquier rea del tracto gastrointestinal e involucra a todo el espesor de la pared intestinal (inflamacin transmural) que conduce a la inflamacin serosa. Esto puede irritar el peritoneo parietal, dando lugar a dolor localizado y la ternura, simulando apendicitis. Hay a menudo una historia de fondo de la diarrea, dolor abdominal tipo clico, prdida de peso y malestar general (exacerbado durante un ataque agudo) y una historia clnica cuidadosa puede obtener evidencia de las manifestaciones sistmicas de la enfermedad
Figura 19.1 apndice inflamado.
El dolor de ovario
Los quistes ovricos son comunes y se puede considerar normal si pequeas (<5 cm). Los quistes no neoplsicos son causadas po r mecanismos diferentes, pero pueden causar dolor con la rotura, hemorragia o de expansin (la falta de ruptura). Los quistes tambin se encuentran en los ovarios patologa neoplsica. Anamnesis cuidadosa puede identificar recurrentes dolores quejumbrosas relacionados con el ciclo menstrual y el examen bimanu al puede revelar un ovario palpable o masa mvil. Peritonismo localizada es un resultado de los contenidos de la irritante quiste la membrana peritoneal de la cavidad abdominal. Un quiste o un tumor pedunculado puede torcer lleva a la oclusin venosa, congestin y el dolor que puede ser intermitente, c omo los giros de torsin y rectifica. Una vez ms una masa que se esperara, pero no se pueden palpar. Patologa ovrica suele ser visible en la ecografa plvica. Dolor de la ovulacin (plvico, del alemn para el dolor de media) se produce alrededor del da 14 del ciclo menstrual. Por lo general, una historia de episodios anteriores y es ms comn en adolescentes y mujeres mayores.
Infeccin plvica (enfermedad inflamatoria plvica)

Esto es sobre todo la infeccin de las trompas de Falopio (salpingitis), pero puede involucrar otras estructuras plvicas. La causa ms comn es la infeccin por clamidia de transmisin sexual (90%) de los casos, el parto o la contabilidad de la instrumentacin de un 10%. Salpingitis aguda se presenta con fiebre, dolor abdominal intenso, nuseas y vmitos, y se puede localizar de manera unilateral (aunque es ms comn el dolor bilateral). No hay flujo vaginal con cervicitis-tis y sangrado con endometritis. El examen vaginal revela sensibilidad plvica y la excitacin de cuello uterino.
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Tabla 19.2 Las manifestaciones sistmicas de la enfermedad inflamatoria intestinal. Regin anatmica Constitucional Manifestacin La prdida de peso Malestar Retraso del crecimiento Los sntomas de mala absorcin Ojos Epiescleritis La uvetis Boca Piel Las aftas El eritema nudoso Pioderma gangrenoso Musculoesqueltico (articulaciones) Artropata Entropathic asimtrica Las grandes articulaciones Sacroilitis Espondilitis anquilosante Parranda Hepatobiliar El hgado graso Hepatitis crnica activa granulomatosa Cirrosis Amiloide (rara vez) Los clculos biliares (terminal de la enfermedad de leon) La colangitis esclerosante (UC) Carcinoma de los conductos biliares (UC) Renal Ureteral clculos oxalato (la enfermedad de leon terminal) El cido rico (colitis total o ileostoma) Amiloide (rara vez) Sangre La anemia hierro La vitamina B 1 2 folato La trombosis arterial y venosa
El embarazo ectpico
Esto ocurre aproximadamente en 1 de cada 100 embarazos y los factores de riesgo incluyen: dao previo a las trompas de Falopio de una salpingitis o ciruga; anteriores embarazos ectpicos, endometriosis, DIU o la pldora slo contiene progesterona (ver Figura 19.2). Presentacin tpica es de inicio sbito, dolor abdominal y sangrado vaginal despus de un perodo de amenorrea (6-8 semanas). El dolor puede preceder a la hemorragia e irradiar a la punta del hombro (lo que sugiere la irritacin diafragmtica) o el perineo (lo que sugiere la irritacin plvica) (ver Figura 19.3). Esta es una condicin potencialmente mortal y debe ser considerada en todas las mujeres en edad frtil se presenta con dolor agudo, dolor abdominal severo. En cuanto a caractersticas incluyen irritacin peritoneal localizada abdominal, shock, y la historia de un colapso.
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Figura 19.2 El embarazo ectpico.
Figura 19.3 El embarazo ectpico: sangre libre en la cavidad peritoneal puede realizar un seguimiento superior hasta irritar el diafragma (que conduce a dolor de hombro que se refiere la punta), o la parte inferior para causar dolor perineal.
Clculos renales
Existen varias causas para los clculos de infeccin, incluyendo razones anatmicas e hipercalcemia. Su presentacin es depen diente en el sitio del clculo. Plvica (cuerno de ciervo) los clculos se presentan con dolor lumbar y la infeccin del tracto urinario superior. Los clculos ureterales tpicamente se presentan con dolor intenso, unilateral clico que irradia desde el lomo hasta la ingl e e incluso a los testculos o los labios. Pueden estar asociados con hematuria y un 90% son radio-opacos en la radiografa simple. Es menos comn encontrar la ternura de la pared abdominal. Una preocupacin comn es la posibilidad de un aneurisma de aorta abdominal no diagnosticad o que se puede presentar de manera similar, sobre todo en los mayores de la edad de 55 aos.
Otras causas de dolor abdominal bajo, no sugerida por la historia

Infeccin del tracto urinario Las infecciones del tracto urinario se presentan con la constelacin tpica de los sntomas de disuria, frecuencia, urgencia y dolor suprapbico. Prueba de tira reactiva junto a la cama puede guiar a este diagnstico. Infecciones de las vas a menudo tienen sntomas sist micos asociados de fiebre, escalofros, anorexia con un poco de dolor en el costado y sensibilidad abdominal. El cncer de ciego En las personas mayores el propio ciego puede ser anormal. Distensin cecal secundaria a la obstruccin del intestino grueso puede causar dolor localizado y sensibilidad en la fosa ilaca derecha, sin embargo, una masa palpable por lo general estara presente. Distensin abdominal ms generalizado es tambin evidente, pero por lo general una estenosis de colon ascendente es posible. Tumor maligno del cie go localizado tambin puede conducir a la irritacin peritoneal a travs de la perforacin local o invasin, pero una vez ms una masa debe ser palpable. El divertculo de Meckel Presente en el 2% de la poblacin, este remanente del conducto vitelo-intestinal forma un saco ciego que termina en el leon terminal, aproximadamente a 50 cm de la unin ileocecal. Generalmente asintomtica que puede presentarse con sntomas agudos o crnicos y pueden simular una apendicitis aguda, si inflamada o roto. Los sntomas crnicos son la hemorragia rectal. Un divertculo de Meckel siempre debe ser buscada en la operacin en la bsqueda de un apndice normal. Adenitis mesentrica Ms frecuente en nios que en adultos, la inflamacin y el agrandamiento de los ganglios linfticos mesentricos puede dar lu gar a dolor abdominal tipo clico. Se asocia con la enfermedad viral, a menudo un tracto respiratorio superior o infeccin farngea, y pu ede presentarse de forma aguda. La fiebre suele ser mayor que con apendicitis (mayor a 38,5 C) y se resuelve rpidamente. Cetoacidosis diabtica La produccin de grave deshidratacin y acidosis metablica cetona con causar hiperventilacin y puede causar dolor abdominal generalizado, que puede simular un "abdomen agudo". Sera raro tener sensibilidad en la fosa ilaca derecha.
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Nuestro paciente ha tenido quejas de dolores de 2 das y se presenta con dolor sbito y severo y colapso. Se necesita ms inf ormacin de la historia para las condiciones especficas que deben excluirse, por ejemplo: Cundo fue su ltima menstruacin? Ha tenido fiebre o escalofros? Ha tenido algn sangrado previo (por vaginum o por el recto)? Ha habido sntomas abdominales previos? Su curso reciente de doxiciclina es relevante porque se utiliza para tratar la clamidia , y sugiere una infeccin plvica, pero los puntos de colapso hacia un embarazo ectpico pesar de los anticonceptivos. El dolor de ovario, salpingitis, y la apendicitis son posibilidades a causa de el sitio y el carcter del dolor. Causas urolgicas es menos probable debido a la ausencia de los sntomas urinarios o clicos.
Examen
Ella se ve plida y hmeda, con las manos y los pies fros. Las observaciones son: pulso 112 latidos / minuto, presin arterial 115/85 mmHg, temperatura 36,4 C, medidor de glucosa en la sangre 6,7 mmol / l, la frecuencia respiratoria 30/minuto, oxgeno saturaciones del 98% en el aire. El examen del corazn y el pecho es normal. Existe una marcada sensibilidad en la fosa ilaca derecha, con peritonismo en la percusin. El resto del abdomen es difusa licitacin. Los anlisis de orina por tira reactiva revela que no hay infeccin, pero es positivo en las pruebas de embarazo.
Los principales motivos de trabajo - Ruptura de embarazo ectpico
El examen muestra el compromiso cardiovascular con taquicardia y taquipnea. Peritonismo en la fosa ilaca derecha puede representar a una apendicitis aguda y la ruptura, pero la prueba de embarazo positiva hace que el embarazo ectpico un diagnstico principal. La normalidad del resto de la exploracin y una prueba de orina de otro modo negativo hace que el resto de los diferenciales mucho menos probable.
Administracin
Nuestro paciente necesita ms investigacin y tratamiento de emergencia. Ella debe ser reanimado con oxgeno y lquidos intravenosos a travs de cnulas de gran calibre. Exmenes de sangre para pruebas cruzadas de compatibilidad urgente, hemograma completo , y P -HCG debe ser tomado al mismo tiempo, como una derivacin de urgencia a un cirujano ginecolgico de alto nivel. La utilizacin de la tcnica de ultrasonido de FAST pueden identificar lquido libre en el peritoneo o recto-vesicales y el diagnstico de la bolsa de ayuda rpida. Si se excluye un embarazo ectpico, un diagnstico alternativo debe ser buscada. La investigacin se incluyen TAC abdominal, hisopos uretrales y endocervicales, y un perodo de cuidadosa observacin. Las investigaciones que apoyan el diagnstico de la apendicitis incluyen un recuento elevado de glbulos blancos (ayuda en la exclusin de los no supurativa patologa ginecolgica), varilla de orina ne gativa (con exclusin de infeccin del tracto urinario) y una prueba de embarazo negativa (con exclusin de embarazo ectpico). Ninguna de estas investigaciones con precisin puede confirmar la apendicitis, sin embargo.
Resultado
Nuestro paciente respondi a la reanimacin con lquidos y fue llevado de urgencia al quirfano, donde se lig un embarazo ectpico, hemorragia y se retira. A pesar de que necesitaba una transfusin de sangre perioperatoria unidad 10 hizo una buena recuperac in. Una revisin del Formulario Nacional Britnico encontrado doxiciclina para ser inductores enzimticos, dando lugar a la eficacia anticonceptiva reducida.
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