Decimosexta Edición Enero-Marzo 2012

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EL DUELO, ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS CON NIÑOS Y PERSONAS CON SÍNDROME DE DOWN. INTERVENCIÓN EN DUELO POR SUICIDIO
ANTONIA JIMÉNEZ GONZÁLEZ Psicóloga. Miembro de la Asociación de Investigación, Prevención e Intervención del Suicidio MONTSERRAT MONTÉS GERMÁN Psicóloga educativa JAVIER JIMÉNEZ PIETROPAOLO Psicólogo Clínico. Servicio de Atención Psicológica en la Red Regional de Oficinas Judiciales de la Comunidad de Madrid

ISSN 1989-3906

Contenido
DOCUMENTO BASE............................................................................................
El Duelo. Antonia Jiménez Gónzalez El Duelo en niños y adolescentes. Montserrat Montés Germán El Duelo por suicido. Javier Jiménez Pietropaolo

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FICHA 1............................................................................................................
El Duelo en personas con síndrome de Down. Montserrat Montés Germán

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FICHA 2 .................................................................................................................................
I. Actitudes de los padres que dificultan o facilitan en el futuro los procesos de duelo en los niños. II. Inventario de duelo complicado -revisado.

Documento base.
El duelo, estrategias terapéuticas. Apoyo e intervención en duelo por suicidio
EL DUELO DEFINICIÓN El concepto de duelo (del latín dolus, dolor) va unido al de perdida, entendiendo la pérdida en sentido amplio, como cualquier experiencia de desposeimiento de una figura u objeto del que no deseamos separarnos, es decir, quedar privado de algo que se ha tenido (Neimeyer 2002). Puede ser una amistad, un objeto material, una habilidad física, la juventud, etc.) La afectación de una persona tras una pérdida dependerá del valor que le otorguemos a la misma (Leila Nomen 2007). Por todo ello, cuando hablamos de sufrimiento tras una pérdida debemos tener en cuenta numerosas variables que pueden estar afectando al sujeto: El objeto perdido, el valor otorgado y la idiosincrasia individual, que incluiría aspectos biológicos, psicológicos y sociales, es decir, en cada situación de pérdida se verán implicadas complejas variables que determinarán la elaboración del duelo. PROCESO A pesar que la experiencia de duelo se puede experimentar por distintos tipos de pérdida en este curso nos centraremos en el duelo por muerte de un ser querido, por considerar este duelo el de mayor impacto psicológico. No cabe duda que el duelo o aflicción ante una pérdida es mayor y más intenso cuando la pérdida es de personas con las que se ha tenido un vínculo emocional profundo, y es la pérdida de un ser querido la experiencia más dolorosa sobre todo cuando su causa ha sido la muerte (Peiró, 1998). En cualquier caso, hay que tener en cuenta que cada pérdida significativa para nosotros va a dar lugar a un proceso de readaptación, a este proceso le denominamos proceso de duelo. Jorge L.Tizón en su libro “Pérdida, pena y duelo” describe el proceso de duelo como el conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que siguen a la pérdida de una persona con la que el sujeto en duelo, el deudo, estaba psicosocialmente vinculado (Tizón 2004). El duelo es un proceso complejo y doloroso, durante el cual el sujeto debe ir deshaciéndose de los vínculos que le unían al fallecido para llegar a aceptar su pérdida y adaptarse a una nueva realidad. Este proceso se verá afectado por distintas variables previas, la biografía del sujeto, sus habilidades de afrontamiento, la historia previa de otros duelos y además se verá implicado a todos los niveles (biológico, psicológico y social). Por tanto se manifestarán alteraciones físicas, de pensamiento, de conducta y por supuesto del estado de ánimo. El entorno social en el que se desarrolle este proceso es una variable importante pues va a condicionar la forma de vivir el luto que refleja las normas sociales aceptadas por la cultura en la que se encuadra el sujeto en duelo. Una diferencia a tener en cuenta entre duelo y luto es que el duelo se refiere a manifestaciones subjetivas e internas, el luto a manifestaciones sociales y externas. El duelo no acaba nunca pero se entiende por la adecuada elaboración del mismo cuando el sujeto, tras el primer impacto emocional por la pérdida, va atravesando por diversos estados o fases que culminan con la aceptación de la nueva realidad. La persona en duelo ha de conformar su mundo interno y sus relaciones externas a una nueva situación, la cual ha de incorporar la pérdida (Tizon-2004). MODELOS EXPLICATIVOS DEL PROCESO DE DUELO Así pues, el duelo comenzaría con el conocimiento de la noticia, al que seguiría un proceso intermedio dinámico, con avances y retrocesos, que acabaría resolviéndose finalmente con la aceptación de la pérdida. Cómo evoluciona el doliente a través de este proceso, cuáles son las manifestaciones psicológicas más destacadas en cada momento del mismo o cuales son las más comunes, ha sido objeto de estudio de numerosos autores y ha dado lugar a diferentes modelos explicativos, que, desde su perspectiva teórica, tratan de ayudarnos a comprender la evolución a través de este proceso.

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Históricamente, se atribuye a Sigmund Freud el haber sido uno de los primeros en prestar atención a los procesos de duelo en su obra Duelo y Melancolía (1917), aunque en esta obra Freud equipara el duelo a fenómenos depresivos habla de pérdida de los intereses externos, de la capacidad de amar, disminución general de la vitalidad e inhibición de toda actividad. Posteriormente Lindemann (1944), refuerza el modelo propuesto por Freud y basándose en sus estudios de observación (observó a cientos de personas tras haber perdido a sus familiares en acontecimientos trágicos) define el duelo como un proceso psicológico adaptativo, relativamente pasivo y universal. J.Bowlby, basándose principalmente en los trabajos de Freud y Lidemann, propone un primer modelo de tres etapas en 1961, aunque posteriormente se aparta de la tradición estrictamente psicoanalítica y también reconoce la influencia de otros enfoques, como de la psicología cognitiva. La idea del duelo, como un proceso de etapas relativamente universales, también la encontramos en Kübler-Ross (1969) que teorizó un modelo de cinco fases y Schulz (1978) que también habla, aunque de manera más general, de una fase inicial, otra intermedia y otra de recuperación. Con independencia de su orientación teórica, todos los autores analizados parecen reconocer un primer momento de “shock”. Lindemann (1944) dentro de su modelo de tres etapas, denomina a este primer momento conmoción, caracterizado por la incredulidad. También Bowlby (1969, 1980), para quien el duelo es una respuesta adaptativa basada en el valor del apego, añade a su modelo inicial una fase que denomina de entumecimiento y shock, y la define como una fase temprana de intensa desesperación, aturdimiento, negación, cólera… puede durar entre algunas horas y varios días y según Bowlby se puede recaer en esta fase varias veces a lo largo del proceso. Therese Rando (1984), desde una perspectiva cognitivista, también considera una primera fase a la que denomina negación. Existe, por tanto, bastante consenso en reconocer un primer momento que se caracteriza por una especie de embotamiento mental, aturdimiento, perplejidad e incredulidad. La confusión mental de estos primeros instantes no deja al sujeto pensar con claridad, pero de alguna manera es consciente de que su vida va a cambiar por completo, lo que le resulta difícil de aceptar y, por ello, es normal que desee evadirse, a este “no querer creer lo sucedido” le llamamos negación. Para Parkes y Weiss (1983) esta negación es normal, atenúa el primer impacto emocional y ayuda a ir interiorizando y aceptando lentamente lo ocurrido, según estos autores, después de este shock inicial vendría el darse cuenta intelectual, es decir, el aceptar de forma racional lo ocurrido, aunque no ocurre lo mismo a nivel emocional. Después de la conmoción vendría una etapa de duelo agudo para Lindemann , equiparable a la fase descrita por J.Bowlby como fase de anhelo y búsqueda y a la fase de confrontación de T.Rando (1984). Será en ésta fase en la que se desencadenen las emociones más intensas. Aunque pueden existir diferencias individuales, normalmente la persona se encuentra en un estado de total alteración psicológica, es normal que se sienta tensa, irritada o que aparezcan manifestaciones de ansiedad generalizada. Siguiendo a J.Bowlby (1980), la emoción más significativa de esta fase es la rabia. Basándose en su teoría del apego, Bowlby afirma que los niños pequeños forman muy temprano en su vida un lazo con la figura materna, cuya ruptura lleva a la ansiedad de separación. Los mecanismos para afrontar esta separación serían sustancialmente los mismos que son observados cuando un niño mayor o un adulto pierde a una figura amada, para este autor esta fase se caracteriza por una activación psicológica exacerbada orientada hacia la búsqueda incesante del objeto perdido, seguida por el consecuente desengaño al enfrentarse a la realidad de la ausencia y esto sucede repetidamente, por tanto, se produciría una alternancia entre la esperanza seguida de la rabia, debida a la frustración. La rabia es también la emoción más común en esta fase para Rando (1984) como respuesta a la privación de algo que se desea y no se puede conseguir. Esta rabia a veces se dirige hacia el exterior, hacia otras personas, hacia los médicos que atendieron al difunto, hacia otros familiares por no prestar el apoyo necesario, hacia Dios que ha permitido que esto ocurra, inclusive hacia el propio fallecido por habernos abandonado y, a veces, también se dirige contra uno mismo por no haberlo podido evitar, en este caso puede generarnos un sentimiento de profunda culpa. La culpa es la otra emoción más común en esta etapa. El deudo suele obsesionarse pensando y repasando todos los hechos que han rodeado la muerte de su ser querido, se puede sentir culpa por pensar que se pudo hacer algo más, o por el alivio que se siente inevitablemente al liberarnos de una responsabilidad que nos angustiaba, por ejemplo, tras procurar los cuidados necesarios tras una larga enfermedad o simplemente por estar vivo y que la otra persona ya no lo esté. Se suelen desterrar o evitar comportamientos porque sabemos molestaban al difunto o adoptar actitudes propias de él o ella; se suele soñar vívidamente con la persona desparecida, incluso tener la sensación, en ocasiones, de sentir su presencia. Otra sensación muy habitual durante esta etapa es la sensación de mutilación, es debido a que una parte del sobreviviente, la que pertenece a la vida que compartía con la persona fallecida, también ha muerto y nunca podrá volver a repetirse, por tanto, esta pérdida también debe elaborarse. Según Bowlby, de forma paralela, es muy natural la presencia de llanto y de tristeza, debido al progresivo convencimiento

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de que la recuperación del ser querido es imposible, dando comienzo la fase denominada por él como fase de desorganización y desesperanza. La tristeza, que va apoderándose de la psique, hace que aparezcan síntomas como la apatía, el retraimiento social, la pérdida de concentración y la dificultad para tomar decisiones, que se produzcan trastornos del sueño y del apetito, y la sensación de que la vida ha perdido sentido. Todos ellos son síntomas presentes en los transtornos por depresión pero, dadas las circunstancias, no significa que estemos ante un transtorno por depresión propiamente dicha, por tanto, habrá que tener cuidado a la hora del diagnóstico. Por último toda esta vorágine de emociones descontroladas y el miedo de tener que enfrentar un futuro que no estaba previsto, sólo se podrá superar adecuadamente si terminamos por aceptar la pérdida, dando comienzo la etapa de resolución del duelo para Lindemann, la última fase del duelo denominada por Rando (1984) fase de restablecimiento de la identidad y por Bowlby (1980) fase de reorganización del proceso y que se inicia después de la renuncia definitiva a la esperanza de recuperar a la persona pérdida y marca el inicio de la recuperación emocional y la reincorporación a la vida social habitual. Durante esta fase el doliente puede olvidar por momentos su tragedia, incluso puede sonreír y empezar a interesarse por nuevas actividades. El duelo no acaba nunca, pero va declinando su intensidad y dejando paso a otras emociones, facilitando la recuperación de las relaciones sociales y la vida cotidiana y permitiendo al individuo considerar las posibilidades de enfrentar su nueva situación. La pérdida no se olvida, pero se pone en un lugar especial y la energía emocional se reorienta hacia nuevas relaciones (Bowlby, 1980; Worden, 1982). Las teorías tradicionales que acabamos de comentar han sido criticadas por autores contemporáneos (Attig, 1996; Worden, 1997; Neimeyer, 1997; Poch y Herrero 2003), entre otros, por diversas razones: Primero porque al considerar el duelo como un fenómeno natural por el que cualquier ser humano ha de atravesar para adaptarse a su nueva realidad después de la muerte de un ser querido, ofrecen una explicación universal, todas las personas y en todas las sociedades y culturas elaborarán el duelo de la misma manera. Por otra parte, estos autores otorgan al doliente un papel completamente pasivo, al considerarle un mero observador del proceso que va atravesando por las distintas etapas y experimentando los correspondientes estados emocionales sin poder hacer nada al respecto. J.W.Worden (1982) y T.Rando (1984) a quienes ya hemos mencionado, desde una perspectiva cognitiva, conciben el duelo como un proceso más activo, se cambia la idea de pasar por etapas o fases a la de realizar una serie de “tareas” consecutivas. Aunque Rando habla de fases, el individuo pasa a tener un papel activo. Desde esta perspectiva el doliente puede hacer algo para manejar su dolor. El deudo, es un agente de adaptación a la pérdida, incluso aunque no sea consciente de las tareas que afronta (Tizón 2004). Las tareas propuestas por Worden serían las siguientes: Aceptar la realidad de la pérdida: Según Worden hay dos tipos de aceptación: la aceptación intelectual o la conciencia racional de que la persona ya no está, ha muerto y la aceptación emocional aceptar vivir las emociones que este hecho genera. Si el sujeto se obstina en la negación del hecho o de lo que significa esta pérdida emocionalmente para él, esta tarea se verá prolongada. Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida: Para ello es necesario que la persona sea consciente de qué emociones están surgiendo y luego que se dé permiso para sentirlas. Durante el proceso de duelo es normal que puedan surgir tanto emociones negativas como positivas, las más comunes son la ira o el enfado, (la rabia que mencionaba Bowlby en la segunda fase de su modelo). Según Worden hay algunas emociones que son más difíciles de aceptar, como el dolor, la tristeza, a veces por condicionamientos sociales. Si el sujeto no se permite experimentar todas estas emociones entrará en un proceso de negación consistente en tratar de evitar pensamientos y recuerdos. Si esta tarea no se completa adecuadamente, puede que más adelante necesite terapia para resolver un duelo complicado. Adaptarse a un medio en el que la persona está ausente: El deudo tiene que readaptar su vida cotidiana en ausencia del ser querido. Deberá asumir roles que antes no le correspondían y desarrollar habilidades que desconocía que pudiese poseer, lo que afectará al concepto que hasta ahora tenía de sí mismo. Todo su mundo externo e interno debe adquirir un nuevo sentido y éste será diferente para cada persona. Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo. Esta sería la última tarea. El duelo se acaba cuando se cumplen las 4 tareas, pero no consiste en renunciar a la persona fallecida sino en tratar de recordarla de una manera adaptativa, sin dolor, aunque cierta tristeza es inevitable. Debemos encontrar maneras de recordar a los seres queridos que han fallecido llevándolos con nosotros, pero sin que ello nos impida seguir viviendo (Worden, 2004). El modelo de Worden tiene una aplicación práctica, ya que además de identificar los momentos del duelo, proporciona estrategias terapéuticas que pueden ser utilizadas en terapia.

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T. Rando, propone un modelo de tres fases (Negación, Confrontación y Acomodación) pero como Worden, su idea es vincular cada fase con una o varias tareas psicológicas que el sujeto debe realizar para ir elaborando adecuadamente el duelo. Plantea seis tareas (las seis R) reconocimiento de la pérdida, reacción emocional, reviviscencia de la relación, renuncia a esos vínculos y a lo que significan, readaptación a un nuevo mundo y revestimiento de los afectos. Rando (1983) además enfatiza la idiosincrasia de cada duelo, es decir, cada proceso de duelo estará determinado por una combinación única de factores psicológicos, sociales y fisiológicos. En los últimos tiempos ha surgido un nuevo modelo teórico, una concepción más innovadora, la desarrollada por el psiquiatra Robert Neimeyer, que analiza el duelo desde una perspectiva más constructivista. Este paradigma sostiene que la realidad no es algo que está dado a priori, sino que se construye. Neimeyer define el duelo como una reconstrucción de significados y destaca lo particular (dado que cada proceso es diferente para cada persona según una serie de variables) y lo activo durante el proceso de duelo, a diferencia de lo universal y pasivo de los autores más tradicionales. Describe también distintos momentos del duelo: La evitación que podría equipararse a la fase de embotamiento, de shock reconocida por casi todos los autores, un segundo momento de asimilación (intelectual y emocional), necesidad de reconocer la realidad de la pérdida y abrirse a las emociones sobre todo al dolor, este momento es equiparable a la primera tarea propuesta por Worden y Rando y por último la acomodación que conlleva la aceptación de la pérdida y la reorganización de la vida tras ella. En esta última fase es donde se produce la mayor diferencia ya que Neimeyer propone una mayor amplitud de los procesos en el duelo, no habla de cierre final, sino de continuidad. Para que se produzca la elaboración final no es necesaria la ruptura del vínculo, no es preciso olvidar la relación con el ser querido, sino aprender a relacionarse con él de otra manera, de una manera simbólica, esta concepción genera alivio en el doliente. Conservando esta relación que fue fundamental para nosotros en el pasado, podemos dar continuidad a una historia vital interrumpida por la pérdida, emprendiendo el duro trabajo de inventar un futuro lleno de sentido (Niemeyer, 2000). En realidad este modelo describe todos los momentos como un continuo dentro del mismo proceso, que pueden tener una duración variable y que a veces pueden superponerse y otras no existir, dependiendo cada persona, por tanto, se trata de un proceso menos rígido y más individual que contrasta con las teorías tradicionales basadas en etapas y síntomas generales aplicables de manera universal. Para Neimeyer es imposible generalizar este proceso, ya que, si bien es universal, tiene la particularidad de ser único para cada sujeto, que a partir de sus circunstancias personales, familiares, sociales, sus creencias, su cultura, debe recorrer su propio camino hacia la reconstrucción y la reorganización de su vida (resiliencia). MODULADORES DEL PROCESO DE DUELO Las propuestas teóricas más actuales contemplan la influencia de numerosos factores que pueden condicionar el proceso de duelo Worden, 1983 o Niemeyer 2000. Cada duelo es condicionado por la interacción única de múltiples factores, cada uno de los cuales va a pesar de manera diferente en cada caso particular. (Niemeyer, 2000). Hemos hecho un compendio de diversos condicionantes señalados en diferentes trabajos por distintos autores que pueden afectar el proceso de duelo de cada individuo de manera particular. Factores personales: el duelo siempre estará mediado especialmente por los factores intrínsecos al sujeto y dentro de estos, tendríamos los siguientes: ✔ Variables psicológicas: ✔ La personalidad, la madurez cognitiva, la salud mental, la inteligencia. ✔ La historia de duelos anteriores, como se resolvieron, la capacidad de aprendizaje, las estrategias de afrontamiento interiorizadas. ✔ La Autoestima y la confianza en uno mismo (una baja autoestima puede generar pensamientos autodestructivos). ✔ Habilidades en el manejo de emociones intensas (rabia, culpa, tristeza, etc). ✔ Capacidad y habilidades para establecer relaciones (de amor, de amistad, sociales) ✔ Los Valores, las creencias religiosas, la filosofía de vida, etc. ✔ Variables biológicas/fisiológicas. ✔ La edad cronológica del sujeto, por lo general correlaciona con la madurez intelectual. ✔ Sexo de la persona en duelo, las mujeres suelen ventilar más los sentimientos. ✔ La Salud física previa, que puede empeorar por las circunstancias, agravando el proceso de duelo. ✔ La nutrición, por ejemplo si se padece algún trastorno de la alimentación previo.

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descanso, el sueño, padecer insomnio. ejercicio físico, que además de sano, impide caer en la apatía y el desánimo. ✔ Medicamentos, sedantes y/o otras sustancias adictivas como la ingesta de drogas o alcohol, que anestesian el proceso de duelo y no permiten avanzar. Factores relacionales: Referidas a la relación entre el deudo y la persona fallecida. ✔ Tipo de relación o grado de parentesco: padre, hijo, amigo, pareja, etc. Hay pérdidas que de antemano se prevén difíciles de elaborar como la muerte de una madre o la muerte de un hijo ya que va en contra de la secuencia natural de la vida. ✔ Importancia de la relación: esta variable podría tener incluso más importancia que el parentesco. La relación podría ser íntima o distante. ✔ La naturaleza del vínculo: podría ser una relación de amor, odio, o ambivalente (amor-rencor) un alto grado de ambivalencia implicaría una peor elaboración, también se prevé una peor elaboración en los casos de relaciones de dependencia. ✔ Asuntos pendientes: Conflictos no resueltos con el fallecido, ahora que ya es tarde pueden pesar en la elaboración del duelo, estaría muy relacionado con la ambivalencia. Factores relacionados con la muerte: Todas aquéllas circunstancias relacionadas con lo sucedido que pueden afectar directamente desde el momento inicial al proceso. ✔ Tipo de muerte: distinguiremos tres tipos de muerte: muerte natural, que puede ser súbita o esperada (después de una larga enfermedad, suele dar lugar a duelo anticipado); muerte por accidente; muerte por homicidio y muerte por suicidio, estas últimas por definición siempre son súbitas y suelen complicar el proceso de duelo. ✔ La forma cómo nos comunicaron la noticia puede atenuar o generar un gran shock. ✔ La edad del fallecido, se hace mucho más duro cuanto más joven. ✔ Pérdidas secundarias y pérdidas simbólicas: pueden agudizar el proceso, por ejemplo, pérdida de estatus económico o de planes de futuro en el caso de viudedad, o de esperanzas e ilusiones de futuro, en el caso de madres que pierden a sus bebes durante el periodo perinatal. ✔ Acumulación: Las pérdidas anteriores recientes u otras muertes o hechos trágicos concurrentes. ✔ No ver el cadáver, bien porque está destrozado o porque no se ha podido encontrar, en estos casos puede ocurrir que no se llega a poseer la certeza de la muerte. ✔ Cuando se ve el cadáver pero este está mutilado agrava la elaboración posterior. Factores sociales: ✔ El sistema de soporte social del individuo, el apoyo de familiares y amigos. ✔ El estatus educacional y económico puede convertirse en un problema concomitante si el sujeto tiene unas condiciones de vida precarias o vive aislado socialmente. ✔ Los rituales funerarios que al celebrarse ayudan en la elaboración. ✔ Las pautas culturales, la aceptación del duelo, sobre todo de la expresión del dolor. ✔ La posibilidad de obtener ayuda profesional. La presencia o ausencia de estos factores y la combinación de los mismos puede llegar a complicar sumamente el proceso de elaboración de duelo.
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TIPOS DE DUELO El duelo por la muerte de un ser querido es un proceso psicológico, intensamente doloroso, pero normal, no se trata de un trastorno mental. La Asociación Americana de Psiquiatría lo clasifica en el DSM-IV-TR en la categoría diagnóstica de trastornos adicionales que pueden requerir atención clínica y lo define como la reacción normal ante la muerte de una persona querida y la CIE 10 lo clasifica dentro de los trastornos adaptativos, pero, en realidad, sólo se tratarán aquellos casos en los que las manifestaciones ante el duelo bien por su prolongación en el tiempo, su intensidad o por su contenido se consideren fuera de lo normal. DUELO NORMAL (NO COMPLICADO) Es difícil establecer diferencias entre duelo normal y duelo patológico, pues nos encontramos con un continuo de síntomas y manifestaciones (físicas y mentales) que pueden considerarse normales, o no, dependiendo de diferentes factores. Por ejemplo la negación en los primeros momentos es normal y adaptativa, pero disfuncional si se prolonga en el tiempo.

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De nuevo fue Freud uno de los primeros autores en hacer una distinción entre duelo normal y duelo patológico, en su obra Duelo y melancolía (1917). Freud propone que la Aflicción equivaldría al duelo normal y la Melancolía al duelo patológico la persona afligida vería el mundo pobre y vacío debido a la ausencia del ser querido, la persona melancólica se vería a sí misma como pobre y vacía. Otro autor que ha hecho distinción entre duelo normal y patológico es J. W Worden (1997), quien describe detalladamente lo que considera emociones y conductas normales durante el proceso de duelo normal. Basándonos en este autor podemos decir que las manifestaciones emocionales son las que cobran mayor relevancia. La tristeza, la pena, la ira al enfrentar la frustración de una realidad que nunca volverá a ser igual. La culpa fruto de los autorreproches, la ansiedad y los temores que nos genera el enfrentarnos al futuro, la sensación de soledad, de inseguridad, etc. A nivel cognitivo, se señala que es normal tener pensamientos reiterativos acerca del difunto, soñar con él, tener la sensación o ilusión de presencia pero sabiendo que no es real y a nivel físico puede aparecer insomnio, trastornos alimentarios, fatiga, debilidad, suspiros y por último a nivel conductual se expresan manifestaciones de llanto frecuentes, conducta distraída, aislamiento social, atesorar recuerdos, visitar lugares comunes o evitarlos a toda costa, incluso se pueden adoptar gestos y actitudes. Transcurrido cierto tiempo (no hay acuerdo entre los autores) vendría la resolución del proceso, que conlleva la correcta elaboración del duelo, en la que todas estas manifestaciones ya no resultan invalidantes y la persona puede recordar al fallecido sin tanto sufrimiento, además comienza a recuperar el interés por otras actividades y relaciones. Parece como si todo este proceso fuese la forma natural que tiene nuestra mente y nuestro cuerpo de superar esta situación de crisis vital, por ello la mayoría de las personas evolucionan con normalidad, pero no todas. Cuando alguien lo está pasando mal durante el proceso de duelo, es un error común pensar que no precisa ninguna atención especial, que el tiempo lo curará, pero alguna personas, tras una pérdida padecen alteraciones importantes en su salud física, mental o ambas y requieren una intervención especializada. DUELO COMPLICADO Y PATOLÓGICO En el DSM-IV-TR no hay un criterio diagnóstico para “duelo complicado” porque no ha habido consenso entre los autores, pero dentro de la categoría diagnóstica de trastornos adicionales que pueden requerir atención clínica se indica que el duelo deja de considerarse como tal para convertirse en un trastorno cuando la duración de la sintomatología depresiva persiste más allá de dos meses tras la pérdida. En la nueva edición DSM-V parece que se incluirá una categoría de "Trastorno por Duelo Prolongado" J. W. Worden describe el duelo complicado como aquel en el cual la intensificación de los factores descritos en el duelo normal están desbordados y la persona recurre a conductas desadaptativas o permanece inacabadamente en este estado sin avanzar hacia su resolución. El proceso normal de duelo se puede complicar en cualquiera de sus fases por la influencia de distintos factores moduladores del mismo o por la combinación de varios de ellos, por ejemplo, la falta de salud física y mental previa, unida a un problema de alcoholismo conlleva un acusado riesgo de suicidio. La muerte en un accidente, que solemos percibir, erróneamente, como si se hubiese podido evitar, unida a la relación, por ejemplo, padre hijo, que se vive como protectora, generará una intensa culpa que va a evolucionar seguramente a duelo complicado. Algunas otras variables que se consideran predictores de duelo complicado son: La relación de ambivalencia afectiva preexistente, las muertes repentinas y más si son por suicidio, homicidio o catástrofes, porque generan incredulidad, negación, ira y culpa y porque se inicia una serie de cuestionamientos que no tienen respuesta y que impiden avanzar. También se deben tener en cuenta las pérdidas secundarias como factor relevante. Por ejemplo, al morir el cónyuge se puede perder además la posición económica, los planes para un futuro cercano. Si no se identifican estas variables no se podrán afrontar. El apoyo social actuará como variable protectora. En la literatura revisada hemos encontrado diversas formas de referirse a diferentes tipos de duelo y también que el concepto de duelo complicado y duelo patológico se utiliza, en ocasiones, indistintamente. Es difícil establecer diferencias pero hemos intentado aglutinar los términos encontrados y ordenarlos en un gradiente de gravedad de menor a mayor desde el punto de vista de su evolución. El duelo complicado incluiría aquellas alteraciones del proceso que por su duración o por su intensidad (bien excesiva, bien ausente) puedan ser susceptibles de necesitar un apoyo extra o ayuda especializada o profesional, el término duelo patológico se reserva a aquellos procesos más graves que por sus características y síntomas precisen la intervención profesional de un psicólogo especializado o un psiquiatra, necesariamente.

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DUELO COMPLICADO Duelo Anticipatorio: Se produce en caso de muerte anunciada. Algunas diferencias con el duelo convencional, es que se va expresando con anterioridad a la pérdida que se sabe inevitable. Además en lugar de ir declinando con el paso del tiempo puede aumentar su intensidad a medida que se acerca el momento y termina cuando se produce la pérdida, con independencia de las reacciones que puedan surgir después. Si la pérdida se retrasa mucho puede llegar a extinguirse provocando menos manifestaciones de duelo agudo al producirse la muerte del ser querido. A veces se produce la esperanza ilusoria de que quizá la muerte no llegue a producirse y esto atenúa el duelo anticipado pero puede desencadenar en un duelo mucho más agudo al producirse el fallecimiento. Este tipo de duelo es muy común en trabajadores en cuidados paliativos. Actualmente, existen lugares con personal especializado (psicólogos, enfermeras, voluntarios, etc.) que ayudan a familiares a despedirse adecuadamente y facilitan el proceso de duelo posterior. Duelo Retardado - Duelo Ausente: Se denomina también duelo congelado o aplazado porque no se producen las manifestaciones emocionales que serían de esperar en el doliente, que actúa como si no hubiera ocurrido nada, manteniéndose ocupado en multitud de actividades en un intento de huir de la realidad y del dolor. La negación, reacción inicial defensiva habitual, detiene la evolución del duelo en la primera fase, convirtiéndolo en disfuncional. Transcurrido cierto tiempo, dos o tres semanas, incluso puede que meses, cualquier estímulo, por insignificante que sea puede desencadenar un cuadro de ansiedad intenso con el que se iniciaría la expresión del duelo. El duelo retardado tiene las mismas características que el duelo normal, lo que ocurre es que no se expresan las manifestaciones típicas del mismo hasta que no ha transcurrido un tiempo tras el fallecimiento. J. W. Worden reconoce que… algunas personas pueden presentar ausencia de sentimientos… debido al impacto… como una forma de protección… lo que llevaría a un proceso patológico. Duelo Inhibido: Este término se utiliza en la literatura de manera similar al anterior (duelo ausente) y hace referencia a la incapacidad para expresar claramente el pesar por la pérdida que puede ser debido a restricciones personales (el individuo emplea mecanismos para bloquear el dolor) o sociales que tienen que ver con el comportamiento en público según las influencias educativas y culturales. Duelo Desautorizado: Se produce cuando el entorno que nos rodea no acepta el duelo. Es el caso de la muerte de personas mayores porque al ser la muerte algo normal en esta población, se espera que el familiar (viudo/a, hijo/a) supere el duelo en pocos meses, sin tener en cuenta la idiosincrasia de cada uno. Duelo Enmascarado: En este tipo de duelo la respuesta emocional puede ser escasa pero se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos, jaquecas, trastornos gastrointestinales, cuadros ansiosos o depresivos que no se relacionan con la pérdida. Se le puede llamar duelo somatizador porque, digamos que traslada el dolor al cuerpo. T. Rando (1983) Si en los primeros momentos no se reconoce la pérdida puede dar lugar a duelo ausente, duelo retardado, duelo inhibido, duelo enmascarado. Duelo Crónico: El doliente se instala en la fase más aguda del duelo, la segunda para la mayoría de autores, y durante años puede manifestar, con prácticamente la misma intensidad de los primeros momentos, síntomas ansiosos y depresivos; suele vivir (obsesionado con el fallecido, con su recuerdo, los autorreproches son frecuentes y también la rabia desplazada hacia terceros, todo ello le impide volver a la normalidad y su vida se suele mantener desorganizada. El duelo crónico puede llegar a ser una forma patológica de duelo complicado. Un caso extremo de cronificación del duelo sería lo que Gorer (1965) denominó momificación del duelo, y que se caracterizaría por mantener todos los objetos del difunto momificados tal y como los tenía él ya que se tiene la creencia, consciente o no, de que regresará, por ello, se sigue hablando de él en presente, etc. T. Rando (1983) Problemas en la realización de las tareas correspondientes a la segunda fase puede dar lugar a duelo sesgado, desviado y la falta de readaptación al nuevo mundo y revestimiento de afectos a duelo crónico. Duelo no resuelto: Similar al duelo crónico, pero el sujeto permanece “fijado” en la imagen de la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte. El duelo se detiene entre la segunda y tercera fase y la persona no llega a retomar su vida habitual, aunque la sintomatología depresiva cede. Bowlby (1980) La causa para no lograr un duelo normal (duelo crónico y ausencia prolongada de aflicción consciente) implica que existen lazos con el fallecido. Esto lleva a un impulso de búsqueda, lo que explica la ausencia de pesar y tristeza que se puede dar en ambas variantes del duelo patológico. En ambas el duelo está inconcluso: el duelo crónico significaría quedarse en la fase de añoranza y búsqueda y la ausencia de aflicción en la fase de embotamiento. Para Worden la persona se detiene en alguna de las tareas descritas en su modelo sin llegar a su finalización. Duelo intensificado: Se produce una reacción emocional intensa tanto precoz como mantenida en el tiempo.

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Duelo exagerado o dramatizado: Es también una intensa reacción de duelo en la que la persona se siente desbordada de dolor, es una experiencia tan excesiva que puede tratar de evadirse a través de conductas como el consumo excesivo de drogas o alcohol lo cual agravará la situación. Los duelos exagerados pueden derivar en trastornos psicopatológicos como depresión, ansiedad, fobias, ataques de pánico o abuso de sustancias adictivas. Además de estos, hay un tipo de duelo que nunca acaba porque nunca se llega a comenzar y que causa mucho dolor, es el de las personas desaparecidas, cuyo cuerpo nunca se llegó a encontrar y es mucho más grave si no se sabe que les ocurrió. Este es un duelo casi imposible de elaborar. DUELO PATOLÓGICO Este término lo reservaremos para referirnos a un tipo de duelo que por su gravedad perturba intensamente la actividad mental hasta el punto de provocar trastornos mentales catalogables en el DSM o la CIE-10. En el duelo patológico lo más destacado serán las cogniciones, que se presentan gravemente distorsionadas, la culpabilidad en estos casos será excesiva y las conductas desajustadas y dañinas, suelen aparecer síntomas depresivos, hipocondríacos y otros que pueden alcanzar proporciones psicóticas, una señal de alarma son las ideas de suicidio en el primer mes. La identificación con el fallecido, habitual en el duelo normal, en estos casos llega hasta el punto de que el individuo cree estar padeciendo los mismos síntomas de enfermedad que el difunto; las ilusiones auditivas momentáneas, aquí alcanzan la categoría de alucinaciones duraderas y reiteradas y la negación, muy común, incluso en algunos momentos adaptativa, aquí puede implicar la firme creencia de que el muerto, en realidad, sigue vivo. Cuando el duelo alcanza características extremadamente anormales se denomina duelo psicotizado o duelo psiquiátrico. Duelo depresivo: es un tipo de duelo sintomático porque el doliente cumple los criterios para el diagnóstico de un trastorno depresivo, ya que mantiene los síntomas característicos de una depresión mayor más allá de dos meses posterior a la pérdida. Duelo ansioso: En este duelo los síntomas manifestados cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad. Duelo psiquiátrico: Cuando a través del proceso de duelo aparece un verdadero trastorno psiquiátrico, que cumple los criterios para su diagnóstico. Puede ser por una reacción con sintomatología de nueva aparición o bien la exacerbación de situaciones sintomáticas previas. La personalidad de tipo narcisista se considera propensa a padecer este tipo de duelo por su excesiva sensibilidad a las pérdidas. Se pueden distinguir distintos subtipos: ✔ Histérico: El sobreviviente no puede dejar de pensar en el difunto, se caracteriza por una sobreidentificación con él de forma que hasta incluso llega a presentar los mismos síntomas clínicos que originaron su muerte. Dramatización del duelo. ✔ Obsesivo: Las personas obsesivas se caracterizan por cierta ambivalencia emocional, que tras la muerte de un ser querido puede llevarles a fluctuar entre el rencor hacia el fallecido y los consecuentes y continuos autorreproches, por tanto, la emoción más relevante es una intensa culpa que puede terminar en una grave depresión. ✔ Melancólico: Se caracteriza por síntomas depresivos graves, incluso con posible aparición de ideación suicida. Esto último va a estar muy influido por la historia previa del sujeto, y el tipo de muerte acaecida (si ha sido por suicidio puede servir como aprendizaje de respuesta de afrontamiento o simplemente efecto mimético). La depresión es lo más característico de estos duelos. ✔ Maníaco: Se niega la necesidad de duelo. El duelo maníaco se caracteriza por un cuadro de excitación psicomotriz e hiperactividad en un intento por negar el dolor. Se actúa como si nada hubiese pasado, pero suele evolucionar posteriormente a un cuadro depresivo. ✔ Delirante: Negación de la pérdida, para el sobreviviente el difunto sigue estando vivo acompañado de delirios y alucinaciones pero no de imágenes o voz. EVALUACIÓN En el proceso de duelo existen dos momentos bien diferenciados, uno es el inmediatamente posterior al fallecimiento y el otro algún tiempo después. Durante el primer momento de impacto sólo se pueden utilizar algunas técnicas sencillas y valorar principalmente algunas de las variables que pueden afectar a la elaboración posterior, tales como, de qué forma se les dio la noticia o si el contexto permite la expresión emocional adecuada. Pasados los primeros momentos, si el proceso de duelo sigue una evolución normal, bastará con el apoyo social de familiares y amigos para que se vaya elaborando adecuadamente, pero no en todos los casos es así. Las varia-

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bles, de personalidad y otras pueden afectar al proceso hasta convertirlo en un verdadero trastorno. En la mayoría de los casos el sujeto suele acudir a su médico de atención primaria porque no se encuentra bien, por ello, el profesional de atención primaria desempeña un papel importante, porque será quien pueda prevenir un duelo complicado. Es importante que estos profesionales tomen conciencia de que la crisis global por la que atraviesa el sujeto para que realice una evaluación adecuada y evitar factores de riesgo posteriores. El evaluador deberá tener en cuenta que algunas manifestaciones físicas como molestias gástricas, dolores articulares y musculares, sequedad en la boca, opresión en el pecho, hipersensibilidad al ruido, falta de energía, cansancio, trastornos del sueño y la alimentación, etc., son consecuencia del proceso de duelo por el que atraviesa el sujeto. Además debe conocer que las cogniciones más comunes suelen ser: negación, incredulidad, confusión y dificultad para concentrarse, déficit de memoria, de atención, despistes, preocupaciones, rumiaciones, autorreproches, pensamientos obsesivos, pensamientos intrusivos con imágenes del muerto, alteraciones perceptivas, ilusiones y alucinaciones auditivas y visuales generalmente transitorias, sensación de presencia, sueños con el fallecido. Las manifestaciones emocionales son las más destacadas de este proceso y consisten en una acusada tristeza, rabia dirigida a los demás o contra sí mismo, incluyendo ideas de suicidio, culpa, irritabilidad, ansiedad, sentimientos de soledad, indefensión, shock, anhelo, alivio, anestesia emocional. Por último, hay que considerar manifestaciones conductuales, tales como el abandono de las relaciones sociales, evitación de lugares y situaciones, conducta de búsqueda o llamada del fallecido, suspiros, inquietud, hiperalerta, llanto, visita de lugares significativos, atesoramiento de objetos relacionados con el desaparecido. La Entrevista estructurada: La recogida de datos. En los primeros encuentros se deben recoger todos aquellos datos relevantes del sujeto y tanto objetivos como subjetivos: Desde su filiación, su personalidad, su historia personal, alteraciones físicas o mentales, la historia de otras pérdidas anteriores y como se han resuelto en la familia de referencia, éste es un dato a tener en cuenta pues afecta directamente a la elaboración de la pérdida actual, es muy importante para la valoración y a su vez terapéutico para el sujeto recoger el relato de las características de la pérdida, cómo ocurrió, cómo la vivió el sujeto, este relato ya es terapéutico en sí, cómo se va desarrollando el duelo y con qué apoyos cuenta. Evaluación clínica: Una vez recopilados los datos fundamentales, descritos por el sujeto, a través de la observación, debemos analizar también otros aspectos, como el lenguaje no verbal que es de suma importancia, su aspecto, su comportamiento, su forma de expresión, su tono de voz, el ritmo de sus verbalizaciones, en qué parte del relato se detiene o le cuesta seguir hablando, etc., se suelen utilizar también el genograma, autorregistros, cuestionarios y, en definitiva cualquier otro instrumento que pueda ser de utilidad, como las técnicas proyectivas que son la mejor manera de evaluación en niños. Algunos cuestionarios y autoinformes específicos: ✔ Para evaluar sintomatología: ✔ Inventario de experiencias del duelo (IED) Sanders y cols., 1977). Adaptado al castellano ✔ Inventario de Texas Revisado de Duelo (ITRD) (Faschinbauer y cols, 1977, 1981) Adaptado ✔ Para evaluar riesgo de duelo complicado: ✔ Cuestionario de Riesgo de Duelo Complicado (CRDC). (Colin M., Parker and Robert S. Weiss 1983). Adaptado al castellano. ✔ Para diferenciar duelo normal y patológico: ✔ Inventario de duelo complicado revisado. Entrevista clínica estructurada para el profesional (IDC-R-ECEP) Pringerson, Kasl y Joacobs, 2001). Adaptado al castellano. ✔ Inventario de duelo complicado para niños (Pingerson y cols. 1999) ✔ The Complicated Grief Website, (1999).- Niños Algunos de los principales objetivos de la evaluación del proceso de duelo complicado es valorar la posible presencia de un cuadro depresivo, un trastorno psicótico, conductas adictivas (alcohol o drogas) y el riesgo de suicidio. Es muy difícil distinguir entre duelo y el trastorno de depresión mayor porque ambos comparten muchas características: llanto, tristeza, insomnio, aislamiento social, sin embargo también existen diferencias y es importante detectarlas a tiempo ya que el trastorno de depresión mayor está presente en un porcentaje elevado de casos de suicidio y precisamente el haber perdido a un ser querido por muerte reciente está considerado uno de los factores de riesgo de suicidio. En las fases agudas del duelo esta distinción es muy difícil, será la evolución posterior la que determine el diagnóstico.

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Según el DSM-IV el diagnóstico de trastorno depresivo mayor sólo se hace cuando los síntomas prevalecen dos meses después de la pérdida. Los síntomas que se ven con mayor frecuencia en el trastorno depresivo mayor que aparece tras un duelo son: ✔ Preocupaciones mórbidas sobre la propia valía. ✔ Culpa asociada a temas que van más allá de los que rodean la muerte de un ser querido (lo que se hizo o se dejó de hacer en el momento de la muerte). ✔ Preocupación por la muerte, independientemente de los pensamientos de estar muerto para estar con el fallecido o más allá de la sensación de que hubiera sido mejor morirse él mismo en lugar del fallecido. ✔ Retardo psicomotor importante. ✔ Alteraciones funcionales graves y prolongadas: pérdida de peso, trastornos del sueño, y dolores inespecíficos. ✔ Ideación suicida. ✔ Sentimientos de haber hecho algo que ha provocado la muerte del ser querido. ✔ Experiencias alucinatorias diferentes a las percepciones transitorias de oír o ver a la persona fallecida. Otras diferencias entre duelo y Trastorno por Depresión mayor Diferencias cognitivas: Las personas en duelo de alguna manera saben que ese sufrimiento tan intenso irá remitiendo, de hecho, cada día pueden percibir que se sienten un poco mejor, aunque con fluctuaciones. Las personas con depresión se sienten desesperanzadas, pues tienen cogniciones negativas sobre el presente, el futuro, sobre sí mismos y sobre el mundo, en general. También es normal la ideación suicida. Diferencias emocionales: Las personas en duelo presentan oscilaciones en el estado de ánimo, a veces, pueden llegar a sentirse incluso bien al recordar algún momento compartido con el difunto y otras se hunden en la tristeza. Las personas deprimidas manifiestan un estado de ánimo bajo persistentemente. La culpa en las personas en duelo se circunscribe normalmente a la relación con el fallecido, al hecho de si se hizo o no lo suficiente por él antes de morir. El deprimido, siente culpa generalizada, se siente culpable por casi todo lo que ocurre a su alrededor. Diferencias conductuales: Las personas deprimidas cometen más intentos de suicidio. INTERVENCIÓN Las mayoría de personas en duelo disponen de recursos suficiente para hacer frente a esta situación y no necesitan atención profesional, por tanto, la intervención terapéutica no debe convertirse en algo inevitable. Lo habitual es que la persona no necesite intervención, pero hay que reconocer que no todas las personas disponen de los mismos recursos y, a veces, un duelo, en principio normal, acaba desembocando en trastorno afectivo o activa trastornos subyacentes que requieren tratamiento especializado. La Intervención terapéutica en duelo, tanto si es normal, complicado o patológico, debe buscar la facilitación del proceso natural utilizando las técnicas más sencillas posibles y, en caso de ser necesario, proceder con técnicas específicas en el tratamiento de los trastornos asociados. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Algunas personas durante el proceso de duelo normal visitan a su médico en busca de fármacos que alivie sus alteraciones emocionales y su sufrimiento. La administración de psicofármacos (ansiolíticos o antidepresivos) en duelo normal está completamente desaconsejada porque interfiere el proceso de elaboración, dando lugar a un posible duelo retardado, por tanto, salvo algún sedante suave para tratar algún problema asociado, como por ejemplo, el insomnio, el uso de fármacos no es recomendable en el tratamiento en duelo normal. Sería conveniente conocer si el doliente tiene antecedentes depresivos o cualquier otro trastorno emocional porque probablemente ya esté medicado previamente, y habrá que tenerlo en cuenta a la hora de evaluar sus manifestaciones y pedir a su médico que ajuste la pauta. ABORDAJE TERAPÉUTICO El uso de ansiolíticos puede utilizarse en los primeros momentos de shock si la persona, normalmente tras acontecimientos traumáticos, está completamente desbordada y el profesional lo considera adecuado. Si es posible, se recomienda la contemplación del cuerpo del fallecido, para evitar posibles procesos de negación posterior, elaboración de fantasías y pensamientos irracionales y poder iniciar el proceso de duelo. Esta recomendación está condicionada al estado del cuerpo del fallecido, en caso de que se encuentre mutilado o deformado, no es aconsejable.

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La principal estrategia de intervención en los primeros momentos de shock es limitada, se trataría de estar a su lado y acoger su dolor, empatizar con su sufrimiento, ayudar a la persona a resolver los trámites necesarios en los primeros instantes de confusión y ofrecer apoyo. Algo tan natural como el simple contacto físico, puede ser de más ayuda que cualquier verbalización. Alejandro Rocamora (Jornadas del Día Mundial del Superviviente-2011). Es necesario el transcurso de cierto tiempo, alrededor de un mes, para que el sujeto pueda beneficiarse de la ayuda terapéutica que podemos ofrecer, antes las emociones son demasiado intensas para manejarlas. Existen distintas aproximaciones. Hoy en día, las técnicas de counseling que llevan a cabo tanto profesionales como paraprofesionales bien preparados, están dando muy buen resultado y consiguen, con una intervención mínima, facilitar el proceso de elaboración de duelo, mediante el acompañamiento en el mismo. La empatía, es el aspecto fundamental de cualquier relación terapéutica y mucho más, si cabe, en caso de duelo. Es fundamental facilitar la expresión emocional de la persona, acogiendo su dolor, su tristeza, su desesperación, incluso su rabia, hacia el fallecido, el entorno o lo que considere en ese momento. La escucha activa, es importante facilitar a la persona que hable sobre el fallecido, sobre todo lo ocurrido, cómo fueron las circunstancias de su muerte y todo aquello que considere necesario contar, es importante que verbalice los hechos y las emociones que les acompañan. La normalización de los síntomas, explicar que los síntomas que padece (ansiedad, culpa, rabia, ilusiones perceptivas, preocupaciones excesivas con el difunto, despistes, etc.) forman parte de un proceso normal y no son síntomas de una locura incipiente, como algunos llegan a pensar. Para expresión de emociones, resolver temas pendientes, etc, se utilizan todo tipo de estrategias que están dando buenos resultados, por ejemplo, La utilización de fotos, videos, cartas escritas al fallecido, diarios, técnicas de visualización en imaginación guiada, todo ello puede servir para estimular la expresión de emociones, tanto positivas como negativas, que pueden ayudarnos a reconciliarnos con el fallecido y despedirnos de una manera adecuada e interiorizar su recuerdo de forma adaptativa. Para la Escuela cognitiva la base del duelo patológico radica en la sucesión de pensamientos erróneos pero las técnicas que están ofreciendo buenos resultados son las Técnicas cognitivo-conductuales. La reconstrucción cognitiva: Se utiliza porque muchas personas en duelo, acarrean pensamientos intrusivos y disfuncionales que generan un intenso malestar emocional. La técnica de detención del pensamiento: A veces las personas tienden a repetir de manera no consciente pensamientos negativos sobre todo hacia ellos mismos, es importante detectarlos y aprender a detenerlos, luego se pueden sustituir por otros más adaptativos, que ayuden a conseguir la adecuada elaboración del doliente. Las autoinstrucciones positivas: pueden actuar en un doble sentido, contrarrestando los pensamientos automáticos negativos, elevando la autoestima y ayudando a enfrentar situaciones venideras que pueden requerir ciertas destrezas. Técnicas de resolución de problemas: Ayudan a tomar decisiones que posiblemente haya que afrontar. Técnicas de manejo de contingencias: El refuerzo positivo como estrategia para instaurar o fortalecer conductas adaptativas y la señalización de las consecuencias negativas cuando la conducta emitida no genera bienestar. Programación de tareas: Animar a integrarse de nuevo en las actividades cotidianas y programar algunas actividades agradables y placenteras, por pequeñas que sean, como la práctica de ejercicio físico. El juego de roles: Para representar y enfrentarse a situaciones que les producen ansiedad o miedo. También utilizada para reconciliaciones y elaboración de sentimientos de culpa. La desensibilización sistemática: Incluye exposición graduada en vivo y/o en imaginación para ayudarles a afrontar situaciones temidas y evitadas porque les generan altos niveles de ansiedad. Las técnicas de relajación que también facilitan el manejo de situaciones de ansiedad y ayudan con el insomnio. El entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación: Ayudaran a salir del aislamiento social, a saber pedir ayuda, a expresar sentimientos a los demás y, en definitiva a conseguir apoyo de familiares y amigos sin resultar una carga. La biblioterapia, la videoterapia: Recomendar la lectura de libros de autoayuda o películas y documentales relacionados con situaciones de pérdida, puede ayudar a aclarar ciertas concepciones y a facilitar estrategias de afrontamiento. Las técnicas de EMDR, dan buenos resultados, sobre todo en los casos de estrés postraumático. En definitiva se trata de utilizar todas aquellas técnicas que estén a nuestra mano y que puedan ayudar a la persona en duelo a aceptar la realidad de la pérdida y seguir adelante con la vida de la forma más adaptativa posible. Las investigaciones han mostrado la utilidad de este tipo de intervenciones terapéuticas en la prevención de duelo compli-

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cado en personas, consideradas de alto riesgo bien por las variables personales o por las circunstancias de la pérdida. Hoy en día existe un nuevo abordaje integrador, el Modelo integrativo-relacional de intervención en duelo elaborado por la Dra. Alba Payás. EL DUELO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Cuando recibimos la noticia de la muerte de una persona querida, esa noticia nos paraliza de tal forma que entramos en una especie de choque emocional. Ese desgarro que se produce dentro de nuestro ser provoca que neguemos la evidencia de lo ocurrido, que pensemos que es un mal sueño. Esas reacciones propias de los adultos, también las encontramos en los niños y en los adolescentes, aunque en ocasiones lo muestran de diferentes maneras. Suele ser habitual que el niño se comporte de manera ambivalente, algunas veces no deja de preguntar por la persona que ha muerto y otras no menciona para nada su muerte, como si no hubiese ocurrido nada o como si no hubiese existido esa persona. Esa actitud que a veces presenciamos en los niños hace que algunos adultos piensen que no sufren con la misma intensidad que sufre un adulto la pérdida de un ser querido. Algunos autores difieren en establecer cuándo un niño manifiesta duelo. Para Bowlby (1993) desde los 6 meses se pueden observar manifestaciones de duelo. En este artículo señalaremos cómo cada etapa evolutiva está preparada de una manera determinada para poder comprender la muerte y pasar por las fases normales de duelo. Las consecuencias de un duelo mal elaborado influirán en la siguiente etapa evolutiva. Para C. Santamaría (2010) hay edades en que predomina lo sensomotriz, lo prelógico, la lógica concreta o la abstracción, es decir, el pensamiento formal. En cada etapa la comprensión de la muerte se moverá sobre lo perceptivo, concreto, lógico o abstracto. Si queremos ayudar a niños y adolescentes, no podemos obviar las características propias de cada momento evolutivo. Santamaría considera que además del momento evolutivo, es el factor personal, sus características psicológicas, su consistencia y estabilidad emocional, si está o no está pasando por un momento de miedos evolutivos, si es o no un niño muy dependiente del adulto … Todo esto condiciona la manera de entender la muerte. No solo la manera de entenderla, sino también la capacidad de poder enfrentarse a lo sucedido (C. Santamaría 2010). En cada estadio vamos integrando estructuras nuevas que nos sirven para la formación y superación del siguiente paso evolutivo. Bolwlby comentaba que un duelo no se resuelve definitivamente y crea una vulnerabilidad para futuras pérdidas. PRIMERA ETAPA: MENOS DE 3 AÑOS Los niños de este grupo de edad, no comprenden qué significa el concepto muerte y sus consecuencias, estamos ante un momento de desarrollo evolutivo de inteligencia sensomotriz. Carecen de la percepción de tiempo y espacio. Su inteligencia se expresa a través de esquemas motores. Los bebés crean un vínculo afectivo muy fuerte con la persona que le está cuidando y le protege. Ese apego hacia esa persona le proporciona: 1. Seguridad emocional. 2. Aceptación 3. Protección. 4. Seguridad. Por lo general este primer vínculo afectivo lo establece con la madre o cuidadora. A través de este vínculo va desarrollando un sentimiento de confianza con el entorno que le proporciona tranquilidad, sosiego, rutinas y orden. Sus necesidades de supervivencia, afecto y cariño están totalmente cubiertas por esa figura protectora construyendo hacia ella firmes lazos de unión y dependencia. A los pocos meses de vida entre los 6 y 8 meses, tienen adquirida la noción de permanencia del objeto, diferenciando por completo el rostro de su madre o cuidadora con el resto de las personas. Cuando fallece esta figura protectora, la primera sensación que tiene es la de abandono. Es común observar comportamientos de: Búsqueda (de la figura protectora), llantos inconsolables (son llamadas para que aparezca su mamá), rechazo a nuevas figuras protectoras, alteración del sueño, problemas en la alimentación, irascibilidad, rabietas… La ausencia de la figura protectora le ocasiona sentimientos y emociones de: abandono, indefensión y desprotección. Es importante que cuanto antes el bebé vuelva a sentirse querido y protegido por otra persona y aunque esperará durante bastante tiempo la aparición de su madre, poco a poco ira recuperando la normalidad. En edades de 2/3 años, la situación no es muy distinta desde una perspectiva emocional, aunque sí desde una perspectiva cognitiva, por la propia evolución del niño. La pérdida de una persona significativa para ellos, ocasiona que surjan sentimientos de abandono y miedo (se vuelve a dar en estas edades), desasosiego (producido por los cambios y rupturas de rutinas), llantos, intranquilidad, inseguridad, desapego, retroceso en el aprendizaje, rechazo hacia otras

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personas o cuidadoras, irritabilidad ante la nueva situación … En esta edad ya tienen adquirido el lenguaje, preguntan continuamente por la persona fallecida, aunque al rato parece que se ha olvidado de ella. Lo que más necesitan es al igual que los bebés, otorgarles afectividad y proporcionales seguridad. La cooperación de los familiares es esencial en los primeros momentos de ausencia y separación que provoca la muerte de una persona, para ayudarles a entender la ausencia de su mamá y sobre todo transmitirles con afectividad que no están solos y que siempre habrá una persona que les va a cuidar y proteger. SEGUNDA ETAPA: ENTRE 3 y 6/7 AÑOS En estas edades su nivel de comprensión es más avanzado que en las anteriores, el niño domina mejor el lenguaje y su forma de entender y comunicarse con los demás se va perfeccionando; adquiere más autonomía y autocontrol y sus relaciones sociales se van extendiendo fuera del ámbito familiar. Están en un periodo preoperacional, donde no están preparados para entender el concepto de muerte (sobre todo entre los 3 y 6 años) Lo más característico de esta etapa es la adquisición de las funciones simbólicas, su inteligencia es intuitiva y manejan constantemente un pensamiento simbólico y mágico. Para ellos las personas, los objetos, los seres vivos no tienen límite temporal (sobre todo en las edades inferiores). Es una etapa donde para ellos los objetos permanecen independientemente de que estén o no en su campo visual. Al hablarles de la muerte ellos la entienden como algo reversible, temporal e impersonal. Ni siquiera se plantean que a ellos o a su familia puede acaecerles la muerte. Cuando sucede ese hecho, lo primero que sienten es la ausencia de la persona querida y después (al igual que en los bebés) se sienten abandonados, desprotegidos, causándoles un gran dolor y ansiedad, porque constantemente están esperando que aparezca esa persona. Entre 5 y 6 años, van comprendiendo más lo que significa estar vivo o muerto pero todavía son incapaces de comprender de manera global lo que está sucediendo. Están comenzando a abandonar la idea de la reversibilidad en las cosas para introducirse en el concepto de la irreversibilidad, pero aún se aferran a que van a volver a ver a la persona fallecida, aunque se les haya explicado que eso no es posible. Las manifestaciones de duelo más generalizadas en estas edades suelen ser: Sentimiento de abandono, miedo, incomprensión, rechazo, tristeza, culpabilidad, ansiedad por la separación, incertidumbre, rabia, enfado, pocas ganas de comer, falta de atención etc. Otros síntomas muy comunes en las primeras semanas de duelo están identificados con conductas desadaptadas, retroceso en su desarrollo evolutivo, enuresis, regresión de su comportamiento, desobediencia, trastornos en la alimentación, desinterés por nuevas actividades, pesadillas etc . Son manifestaciones muy comunes y normales que con el tiempo desaparecen, solo si se intensifican y persisten en el tiempo podemos determinar que el duelo no se está elaborando de una manera normal y probablemente es necesario consultar con un psicólogo para ayudarle a elaborar el duelo. Es aconsejable que participen con el resto de la familia estos momentos de dolor, lo cual facilitará al niño el poder expresar sus sentimientos y a la vez comprenderá antes la realidad de lo sucedido. TERCERA ETAPA: ENTRE 6/7 a los 11/12 AÑOS A los 6/7 años comienzan a entender el concepto de la muerte, aunque les resulta difícil pensar que ellos pueden morir o simplemente imaginarse la muerte de sus padres o de algún ser querido (familia, amigos). A medida que se acercan a los 8/9 años, superan totalmente el concepto de reversibilidad dando paso al concepto de lo definitivo. Cuando la muerte sucede entre uno de sus familiares, se les hunde su mundo, la estabilidad y la protección en la que creían vivir desaparecen. Hasta ese momento les resultaba casi imposible pensar que a ellos les podía pasar algo malo. El rechazo es una de las primeras actitudes que tienen ante la noticia de la pérdida. Hay estudios que afirman que la muerte de uno de los progenitores es uno de los mayores estresores que los niños y adolescentes deben enfrentarse. Según el tipo de relación afectiva que mantuviera con el fallecido, el papel que cumplía dentro del ámbito familiar, la manera en cómo se dio la muerte (enfermedad, accidente, muerte repentina, suicidio…) puede ocasionar que el niño elabore o no un duelo normal, que pueda necesitar de una ayuda especial para poder superar esa muerte. En estas edades los niños personifican todo. La culpabilidad es un rasgo muy común que se da en estos grupos de edades. En ocasiones han podido oír a su madre: Eres tan malo que me estás matando. Ya no puedo más, me vas a enterrar de los disgustos que me das. Estas frases permanecen en el interior del niño, pensando que él ha tenido la culpa de esa muerte. La dificultad que tienen algunos de expresar sus miedos, sus pensamientos y ocultarlos hace que puedan entrar en un proceso de ansiedad, angustia y culpa que puede afectarles en su desarrollo psicológico. El rechazo, la rabia y la falta de aceptación por la pérdida, al igual que en otras edades anteriores, ocasionan cambios de comportamientos expresados en: agresividad, violencia, pesadillas nocturnas, falta de concentración, insociabilidad,

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rechazo a otros familiares que le quieren ayudar, culpabilidad dirigida hacia sí mismo o culpabilidad hacia la persona fallecida por haberse muerto, irritabilidad, desinterés, necesidad de permanecer con las personas sobrevivientes por miedo a que ellas también mueran, deseo de unirse con la persona fallecida, expresándolo continuamente, agresividad que lo manifiestan a través del juego … En ocasiones se desarrolla síntomas psicosomáticos como cefaleas, dolor de estómago, inapetencia, hipocondría, estrés postraumático. La ayuda de los familiares, de los profesores y de los amigos a superar el trance doloroso que está sufriendo es la mejor terapia que el niño puede obtener para poder elaborar el duelo y aceptar la muerte de su ser querido. Para el psicólogo William C. Kroen (2002), los tres temores más frecuentes del niño son ¿Causé yo la muerte? ¿Me pasará esto a mí? ¿Quién me va a cuidar? A partir de los 9 años el niño maneja intelectualmente los conceptos de muerte y el de irreversibilidad, lo que les hace estar preparados para tomar conciencia de la dura realidad de la vida. En una situación de duelo, a veces presentan sentimientos ambivalentes: a) Curiosidad por saber más sobre la muerte b) Miedo atroz hacia ella. Es una edad donde la curiosidad es una forma de aprender, eso hace que ante un fallecimiento hagan preguntas del estilo: ¿Cuándo una persona se muere a dónde va? ¿Se lo comen los gusanos? ¿Se desintegran? De alguna manera esperan respuestas que les pueda devolver el sentimiento de seguridad que han perdido. Están en una fase de de evolución cognitiva de las operaciones concretas al pensamiento formal (la abstracción), lo que significa que están capacitados para entender conceptos de: antes, después, ayer, mañana, pasado, presente y futuro. En estas edades comprenden perfectamente que la muerte es un proceso natural, que existe un espacio y un tiempo en todas las cosas animadas. Cuando un niño está elaborando el duelo, no solo es importante observar sus cambios de comportamientos, sino también las preguntas que nos formulan. A través de estas preguntas podemos averiguar en qué momento emocional se encuentra, si tiene un grado de ansiedad persistente, si desea morirse para reunirse con el fallecido (hay que vigilar si tiene ideas suicidas). Lo más favorable es que fluya entre el niño y los adultos mucha comunicación para que puedan expresar sus emociones, sus miedos, sus pensamientos… El silencio de lo que le está ocurriendo hace que no elabore su duelo de manera normal, optando por aplazarlo [negando la realidad, sacando conclusiones que le puede perjudicar (yo he tenido la culpa), engañándose a sí mismo (no pasa nada)] que terminará con el tiempo, al no haber elaborado el duelo normal, en secuelas psicológicas. Existen otras variables que también tenemos que tener muy presente: a) los cambios que se producen en su entorno: Cualquier situación de cambio lo viven también como pérdidas, les producen desestructuración, manifestando síntomas de ansiedad por lo inesperado. Les cuesta adaptarse a la nueva situación. b) la adaptación de roles: Algunos niños adoptan roles del fallecido asumiendo responsabilidades que tenía el muerto, en ocasiones para intentar que todo siga igual o para evitar el sufrimiento del resto de la familia. Esta implicación hace que poco a poco la carga de responsabilidades y el papel adoptado inapropiado para su edad le vayan creando un cuadro de ansiedad, que puede generar en síntomas de depresión. En otras ocasiones se produce lo opuesto y pasan a tener un cambio radical en su comportamiento, se convierten en niños irrespetuosos, abandonan sus obligaciones, no quieren ayudar en casa, culpabilizan a todo el mundo de lo sucedido … Son manifestaciones de inseguridad y de rabia por todo lo que ha cambiado su vida, por la falta de aceptación de esa muerte, por no poder contar más con la persona fallecida, por ese sentimiento de abandono que tiene. Es importante mantener comunicación desde el primer momento con los niños, para que puedan expresar su dolor e intentar que vuelvan cuanto antes a la normalidad, manteniendo los mismos contactos sociales y las actividades que hacían, volviendo a las rutinas, normas y reglas establecidas antes de la pérdida de su ser querido. LA ADOLESCENCIA Los adolescentes están en un proceso evolutivo de constantes cambios, tanto físicos como psicológicos, es un periodo de crecimiento personal. Comienzan a experimentar nuevas emociones, buscan nuevas formas de vida. Es la etapa de la reflexión y de los juicios, pero desde los afectos más que desde la razón. La comunicación con los adultos se hace más difícil, en muchas ocasiones se sienten muy vulnerables en un mundo de mayores que no entienden y no comparten, pero acostumbrados a vivir dentro de una estabilidad que les proporciona su familia. La muerte de un ser querido en la familia, como puede ser uno de los progenitores, causa en el adolescente un impacto emocional muy intenso. La manera en que un adolescente vive la pérdida de un ser querido no se diferencia demasiado a la de un adulto, excepto que algunos adolescentes, ante la noticia de la pérdida, aparentemente no demuestran sus emociones o se comportan con indiferencia. Esta manera de guardar el dolor por el fallecimiento de su ser querido, en ocasiones no es más que estrategias para no afrontar la pérdida y rechazar lo que ha ocurrido. La falta de expresión de los senti-

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mientos puede estar motivada por varias situaciones internas de la persona, algunas pueden ser por la incapacidad de no saber comunicar sus emociones y pensamientos a otra persona, por creer que guardando lo que siente va a sufrir menos, por una necesidad de no aceptar lo que ha ocurrido, porque necesita hacerse el fuerte o porque piensa que demostrando sus sentimientos es débil. Los adultos por lo general interpretan este comportamiento de “indiferencia” como que la muerte de esa persona no le ha causado demasiado sufrimiento o que lo ha sabido encajar muy bien (por ejemplo cuando muere un amigo/a). Es un error pensar de esta manera, porque realmente el adolescente bajo esa inexpresión de emociones o frialdad en el comportamiento, lo que está haciendo es postergar el enfrentarse con la realidad y no elabora el duelo (duelo aplazado), causándole más adelante problemas psíquicos de relevancia. Esta falta de expresar sus sentimientos, puede conllevar a cambios de comportamientos como: aislamiento, agresividad, culpabilidad, conflictos con la familia o amigos, necesidad de emancipación (cuando muere uno de los progenitores). Es una etapa donde las preguntas y las respuestas son necesarias para entender lo que ha ocurrido: ¿Para qué estamos aquí? ¿Por qué existe el sufrimiento? ¡Nadie debería morir!. ¿Qué hay después de la muerte? Pero también es una etapa donde se vive muy intensamente las culpabilidadaes: Podía haberle dicho que le quería. No tome en serio su enfermedad. No me he podido despedir de él/ella. No me he portado bien con el/ella. Se plantean la vida recurriendo a veces a pensamientos negativos como el suicidio : No quiero seguir viviendo si el/ella no está; no voy a poder vivir sin él/ella ( en el caso de la pérdida de su amor); solo deseo reunirme con él/ ella. El duelo en el adolescente suele ser difícil. Cuando muestran un comportamiento inadecuado como: negación del dolor, pérdida de sueño, baja autoestima, impaciencia, fracaso escolar, indiferencia, falta de comunicación con sus amigos y familiares, tristeza prolongada, apatía, agresividad en el entorno familiar, expresión de suicidio, peleas, juegos de desafío a la muerte o conductas de riesgo como son el alcohol, el consumo de drogas etc. y persisten estos comportamientos después de varias semanas de la pérdida, son signos suficientes para acudir a un profesional de la salud mental. La Guía Para Familiares en Duelo. Recomendada por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) comenta que: “Los efectos del duelo en este grupo de edad pueden ser muy importantes. Si no se resuelven adecuadamente puede producir problemas graves y duraderos como la baja autoestima, el abuso de drogas, la delincuencia, la confusión, los problemas de rendimiento escolar o laboral, la promiscuidad sexual, el embarazo precoz o el suicidio”. Es importante vivir el duelo en familia, compartir sentimientos y respetar el dolor de cada uno y la manera distinta de expresarlo. QUIÉN, CÓMO, CUÁNDO Y DÓNDE DAR LA NOTICIA: OBJETIVOS DE PREVENCIÓN Saber quién, cuándo, cómo y dónde se debe dar la noticia de la pérdida de un ser querido, se convierte en un objetivo de prevención para la elaboración de las fases de duelo. Una de las dudas que se les plantea a los familiares es cómo se debe dar la noticia a un niño de la muerte de una persona significativa para él. Algunos adultos optan por no decirle la verdad, prefieren esperar unos días para contarle lo que ha pasado, consideran que es mejor separarle del ambiente familiar para evitarle sufrimiento. Todas estas actuaciones hechas con la mejor intención se ha comprobado que no son las más adecuadas. Nomen, Leila (2007) comenta que uno de los problemas más comunes con los que acuden los padres al profesional es cómo transmitirle al niño o adolescente la información sobre la pérdida. No saben qué decir, ni qué hacer por ellos. ¿Quién, cuándo, dónde, cómo y qué decir? Se convierten en su máxima preocupación. Poch y Herrero (2003) recomienda: ✔ ¿Quién? Preferiblemente padres o familiares cercanos, alguien con quien los niños se sientan seguros y confiados. ✔ ¿Cuándo? Lo antes posible, pues postergar la noticia dará lugar a fantasías en niños y adolescentes que pueden empeorar la situación que tienen que afrontar. ✔ ¿Dónde? En un lugar tranquilo y silencioso, un lugar seguro y conocido para el niño. ✔ ¿Cómo y qué decir? Hay que utilizar un contacto físico adecuado. Adaptar la información que damos a la edad del niño, explicándole lo que ha pasado. Deben evitar expresiones del tipo “se ha ido de viaje o está en el cielo (pueden producir un sentimiento de abandono y de incomprensión, Dios lo ha querido así (le puede hacer pensar que Dios es el responsable), murió durmiendo (puede desarrollar miedo a dormir) o estaba enfermo (puede concluir que cualquier enfermedad puede llevar a la muerte). Sin eufemismos, demasiados detalles, ni explicaciones abstractas. El Observatorio de Salud de la Infancia y la Adolescencia Sant Joan de Dèu – Fundación FAROS, ha elaborado una guía titulada Cómo hablar con los niños acerca de la muerte, en ella se plantea:

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1. Es un error no hablar del tema. Los niños son grandes observadores. 2. Si el niño no habla del tema no es porque no le interesa sino porque no quieren que sus padres se preocupen más, se sientan tristes, etc. 3. Si no se habla del tema, no se puede saber cómo se sienten los niños en realidad, cuáles son sus miedos, sus preocupaciones y emociones. 4. Puede potenciar el sentimiento de culpa. 5. Puede potenciarse el desarrollo de ideas erróneas al respecto. Hacerles partícipes del dolor es ayudarles a que expresen también sus sentimientos y sus miedos. No hay que tener miedo a darles la noticia, porque los niños son muy intuitivos y saben que está pasando algo en su familia. Lo ideal pero no real hasta el momento sería poder tratar el tema de la muerte como se hablan de otros temas en la vida cotidiana. La opinión de Posch y Herrero (2003): Desde la escuela tendría que existir el abordaje de la pérdida y el duelo, como algo con lo que el niño y/o adolescente tendrá que lidiar en un futuro próximo. En la escuela se enseñan formas de vivir, pero no se contempla la necesidad de hablar sobre la muerte, ya que no se forma ni a los profesores ni a los pedagogos para ocuparse de este tema. Privar a los niños y adolescentes de una formación sobre la muerte dificultará los procesos de duelo posteriores. Así pues, educar para la muerte es educar para la vida. La guía de la fundación FAROS, aporta una serie de consejos útiles que han de adaptarse al niño concreto y a su etapa evolutiva, siendo los siguientes los más destacados: 1. Analizar y ser conscientes de los miedos y resistencias que tiene el adulto en relación a tratar el tema de la muerte en general, y con los niños en particular. 2. Ser sensible y adaptarse a las demandas del niño en cuanto al deseo de conversar sobre el tema de la muerte. Es el niño el que indicará al adulto cuando está preparado para hablar de este tema y hasta qué nivel de profundidad. 3. Es importante escuchar y respetar la concepción que tiene el niño sobre la muerte, pero sobretodo sus emociones, miedos y creencias sobre la muerte. 4. Responder a las preguntas que realicen los niños con un lenguaje claro y sencillo, adaptado a su edad. 5. Dar respuestas breves y sencillas. 6. Dar información veraz a todo aquello que nos planteen, no dar mensajes incongruentes que puedan promover asociaciones incorrectas. Para MP. Barreto Martín y M.C. Solar Sainz, en su libro Apoyo psicológico en el sufrimiento causado por las pérdidas: El duelo. Es fundamental: ✔ Potenciar su participación voluntaria en los diferentes ritos funerarios evitando las prohibiciones y los engaños pueden concluir que aquello que les ocultan…¡debe de ser horrible!. Es preferible explicarles previamente la situación y acompañarles en aquello que quieran hacer. ✔ Garantizar la atención y el afecto. Si los padres están muy desbordados y no pueden asumir sus responsabilidades, es importante buscar una figura significativa que garantice las atenciones necesarias mientras los padres se recuperan emocionalmente. ✔ Mantener las rutinas y las normas establecidas de forma que el niño o el adolescente no tenga la sensación de que el mundo entero se desestabiliza y se desorganiza ante él. La no ocultación de nuestros sentimientos y compartir con ellos nuestras emociones, el reforzarles las emociones positivas, impedir que asuman responsabilidades de mayores por imitación a la persona fallecida y ayudarles a través del juego, dibujos, interpretación a expresar sus sentimientos … son otros objetivos de prevención que ayudarán a elaborar el duelo de manera normal. El encubrimiento de la verdad o las medias verdades causan en algunos niños un temor hacia lo desconocido que puede traer peores consecuencias que el hecho de enfrentarles con la realidad desde el primer momento. En ocasiones esta ocultación y la no participación del dolor con el conjunto de sus familiares, hace que retrase a posteriori el comienzo de las fases de duelo. Por lo general, el niño o el adolescente suelen pasar un duelo normal con la ayuda de su ambiente familiar, la escuela y con las relaciones sociales (sus amigos). Para el psicólogo Bermejo J. Carlos (2009) : Al igual que en los adultos, cuando el niño pasa por un duelo normal, la ayuda profesional puede ser nociva, por el riesgo de despertar heridas que estaban cicatrizadas en un momento de gran vulnerabilidad. Solo cuando existan y permanezcan ciertos indicadores de riesgo que manifiestan que el niño no está pasando su duelo normal, los adultos que están a su cargo deben pedir ayuda profesional, principalmente para evitar el riesgo de que se convierta en duelo patológico.

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INDICADORES DE RIESGO: Los cambios de conducta son normales en las primeras semanas de duelo, cuando perduran en el tiempo estos cambios de conductas y comportamientos se pueden ir convirtiendo en indicadores de riesgo que hay que detectar y atajar cuanto antes para evitar futuros problemas psicológicos. Algunos de estos indicadores de riesgo son: ✔ Intensas reacciones emocionales (permanencia de rabietas, llantos, insociabilidad etc. después de un tiempo de la pérdida). ✔ No lograr establecer nuevos vínculos afectivos (enojo, desprecio, rechazo .. hacia otras personas de la familia que quieren cuidarle). ✔ Permanencia de comportamientos inferiores a su etapa de desarrollo (hablando como un bebé, no queriendo comer solo, queriendo de nuevo el chupete, chuparse el dedo...) ✔ Excesivo miedo nocturno. ✔ Excesivo miedo a que algún otro miembro de la familia le vuelva a abandonarle. ✔ Trastornos en la alimentación. ✔ Sentimientos de culpa muy aferrados. ✔ Problemas para conciliar el sueño. ✔ Dolores crónicos. ✔ Bajo rendimiento escolar. ✔ Empeoramiento en sus relaciones con sus compañeros o amigos. ✔ Mala conducta en casa ✔ Insistencia por querer irse con la persona fallecida. ✔ Pensamientos de suicidio. En la adolescencia, también hay ciertos indicadores de riesgo que nos pueden poner en alerta, para Cabodevilla J. (2003) algunos de ellos son: La falta de respuesta o respuesta débil ante la pérdida, la prolongación del embotamiento afectivo, la intensidad de las emociones después de algunas semanas de pérdida, la imposibilidad de hablar del difunto sin experimentar mucho dolor, la dificultad para desprenderse de las pertenencias o bien un desprendimiento precipitado e inmediato ( evitación fóbica), la evitación de cualquier recuerdo, la presencia de síntomas físicos, los cambios radicales en la conducta, la hipocondría, consumo de sustancias, historia de depresión, etc. Aplicar los objetivos de prevención y saber manejar los indicadores de riesgo facilitará la elaboración de un duelo normal. MITOS Hay mitos en torno al sufrimiento del niño que se alejan de la realidad, pero que por su creencia en ellos predisponen a las personas a ciertas creencias y comportamientos erróneos. Para algunos autores como Adams D, Corr Ch, Daves B, Deveau E. (1999), algunos de estos mitos son: 1. Los niños no sufren. 2. El duelo en los niños no provoca un sufrimiento tan profundo como en los adultos. 3. Los niños cuentan con suerte, porque son tan jóvenes que no entienden sobre la muerte. 4. Los niños deben ser protegidos del dolor y el sufrimiento que la muerte lleva con el fin de mantener su inocencia infantil. 5. Dada su juventud y resiliencia son capaces de olvidar fácilmente a la persona fallecida, resolver el duelo rápidamente y seguir con sus vidas. 6. Cuando se consideran como grupo, los niños y adolescentes entienden, experimentan y expresan el duelo de la misma manera. (Adams D, Corr Ch, Daves B, Deveau E. 1999). Detrás de todos estos mitos, existen realidades: 1. Todos los niños sufren. 2. Los niños y adolescentes expresan su duelo en formas diferentes a los adultos y también pueden sufrir. 3. Los niños son vulnerables y pueden tener desventajas cuando están en duelo. 4. Los niños no pueden ser protegidos de la muerte. 5. Algunos niños olvidan y otros recuerdan. 6. El duelo en niños y adolescentes es distinto a las diferentes edades, en cuanto a comprensión, experiencia y expresión. (Adams D, Corr Ch, Daves B, Deveau E. 1999). INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Si los indicadores de riesgo se mantienen con el tiempo o no se han aplicado los objetivos de prevención, es muy posible que nos encontremos con duelos mal elaborados que pueden llegar a influenciar en el comportamiento del niño o del adolescente. Independientemente de los grupos de edades, cuando se pierde a un ser querido, se pasa por diferentes fases, según Peña y Montaña (2002) serían: 1. Aceptar la realidad de la pérdida. El niño deberá comprender la naturalidad del proceso y comprender que todos, en esta vida, perdemos. 2. Experimentar los sentimientos: los niños al igual que los adultos lloran. Por ello, no se les enseñará a evitar o a negar los sentimientos, sino, por el contrario, a experimentar como parte de su desarrollo cogni-

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tivo. 3. Adaptarse a un medio socialmente modificado por la ausencia: es preciso valorar las consecuencias de la pérdida y readaptar nuestra posición en este nuevo mundo. 4. Distanciarse de la relación emocional con lo ausente: hay que crear un nuevo mundo de relaciones y significados a su lado. Cada niño o adolescente tienen sus propios mecanismos de defensa para encajar la muerte de una persona querida, cada uno expresa de manera diferente sus emociones. Los síntomas más generalizados en casi todos los grupos de edades son: desamparo, abandono, inseguridad, tristeza, dolor, rechazo, miedo, temor, culpabilidad, soledad. Los cambios de comportamiento como: irascibilidad, agresividad, apatía, negación a relacionarse con los demás, bajo rendimiento escolar, utilización de sustancias (droga, alcohol, más propiamente entre los adolescentes) etc. Cuando el niño o adolescente tiene que acudir a consulta muy probablemente es que alguna de las fases de duelo no ha sido elaborada con normalidad, o bien, no ha logrado aceptar la realidad, o han ocultado sus sentimientos llegando a un estado de ansiedad por no saber resolverlos, o no han logrado adaptarse a los cambios que ha generado la muerte de esa persona o la dependencia y el apego que tenía hacía el extinto no ha logrado distanciarlo emocionalmente. Para Bermejo, J.C. (2009): La expresión de los sentimientos, cualesquiera que sean los que se experimentan, constituye una de las tareas de duelo, según los autores más relevantes en este tema. Se trata de elaborar el dolor emocional, no negarlo, no evitarlo, no vivirlo en soledad, o secretamente. Evitar un dolor consciente nos lleva, antes o después, a algún tipo de “colapso emocional” Al iniciar este curso somos conscientes de que estamos dejando fuera a un grupo de población infantil o adolescentes que por situaciones diferentes viven en situaciones precarias, en un ambiente familiar desestructurado, con carencias de vínculos afectivos. La elaboración de duelo en estas personas suelen resultar complicadas, porque en muchos casos conllevan otros trastornos que condicionan la ayuda para la elaboración del duelo en consulta, añadiendo además el hándicap de no poder contar la mayoría de las veces con la colaboración de los familiares. Este tema requiere de un tratamiento especial que no lo vamos a mencionar en este curso por falta de espacio. Por consiguiente, los casos o comentarios que hacemos en este apartado están enfocados a niños que no han elaborado el duelo de manera normal a pesar de vivir en un ámbito familiar más o menos estructurado. Una intervención terapéutica en niños no se puede plantear de la misma manera que la dirigida a adolescentes o adultos, con los que se puede mantener una conversación. Por lo general los niños no tienen una comunicación verbal muy fluida, por lo que es más adecuado emplear otras estrategias en consulta para poder acceder a ellos y sacarles la mayor información posible. El terapeuta infantil dispone de unas estrategias que con la ayuda de ciertos materiales, le va a ir proporcionando información sobre las emociones, pensamientos y sentimientos que el niño está viviendo. Son instrumentos utilizados principalmente para poder ir orientado al niño a aceptar la realidad, expresar sus emociones y adaptarse a los nuevos cambios. Las sesiones de intervención dependerán de la complicación y complejidad de cada caso. La entrevista con los padres es fundamental como primera aproximación para obtener los mayores datos posibles sobre los acontecimientos ocurridos en el ámbito familiar y los cambios de comportamiento en el niño. Necesitamos saber la: Relación del fallecido con el niño, cómo se produjo el fallecimiento, quien le dio la noticia, qué vínculo afectivo les unía, si participo como un miembro más en el dolor familiar o si fue alejado para que no estuviese en ese ambiente de dolor (con la intención de sobreprotegerle del sufrimiento), qué preguntas hizo y cómo fueron contestadas, en qué momento vital estaba el niño cuando se produjo esa muerte. Cómo se comportaba antes del fallecimiento.Cómo ha sido educado (si es un niño sobreprotegido, dependiente, autónomo). Para C. Santamaría (2010) los padres pueden dificultar o favorecer el proceso del duelo (Ver ficha 2. Sobre las actitudes de los padres que dificultan en el futuro los procesos de duelo de los niños. Ficha 2. Actitudes de los padres que favorecen en el futuro los procesos de duelo de los niños). Uno de los problemas que se puede encontrar el psicólogo infantil y que se detecta en los primeros encuentros con la familia, es la ausencia de ayuda por parte de los progenitores o la del progenitor vivo, al estar ellos pasando por un duelo no resuelto. En esa situación, el psicólogo debe trabajar primero con ellos, para ayudarles a superar el duelo. Si el niño vive en un ambiente donde los familiares no han superado el duelo, difícilmente podrán ellos superarlo con normalidad. El psicólogo o terapeuta valorará si es necesario recurrir a otros familiares o personas que sean significativas para el niño (abuelos, tíos) para solicitarles su colaboración. Un factor esencial es saber qué grado de afectividad y de protección mantenía el doliente con la persona fallecida. En cualquier grupo de edad, el dolor será mayor si con la persona fallecida mantenía una relación muy estrecha de dependencia (no solo en el sentido de vínculos afectivos) sino de protección, cuidados, normas, rutinas… Si la figura

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protectora (por ejemplo la mamá) fallece, el bebé sufre inmediatamente la ausencia de la presencia de su madre o cuidadora. El sentimiento de abandono lo tiene desde el primer momento que a pesar de sus constantes reclamos con el llanto esa “mamá” no viene a calmarle como en tantas otras ocasiones. Esta ausencia permanente, hace que el niño cambie de comportamiento manifestándolos con: llantos inconsolables, irritabilidad, no queriendo comer, rechazando caricias de otras personas, trastorno de sueño, nerviosismo… Son distintas maneras de demostrar que está sufriendo por la ausencia de la persona con la que mantenía una relación de dependencia y con la que había establecido fuertes vínculos afectivos. Lo más aconsejable en estas situaciones con niños tan pequeños es que el progenitor vivo o los familiares que se han quedado a cargo de él, procuren volver cuanto antes a las rutinas que el niño estaba acostumbrado. Necesitan un tiempo para que vuelvan a costumbrarse a otra persona (porque echan en falta la voz, las risas, el tacto de su madre), algunos se vuelven apáticos durante una época, Lo más normal es que lleguen a acostumbrarse a la nueva figura protectora y ya no sientan que están abandonados, pero el anhelo de que la madre regrese dura bastante tiempo. Una complicación añadida es cuando no existe una figura estable y el bebé sea cuidado por diferentes personas. Esta situación puede provocar que el niño no logre superar la ausencia de la madre, ni establecer un vínculo de dependencia estable. Siempre que vamos a comenzar a hacer una terapia con niños es esencial informales sobre el objetivo de la sesión (adecuando esa información según su edad). Independientemente del material amplio que pueda disponer un terapeuta para hacer una sesión amena, es más importante establecer una relación de empatía con el niño, puesto que la terapia va a estar basada principalmente en el juego necesita el terapeuta crear una atmósfera de confianza en el infante. La utilización en terapia de las técnicas proyectivas (dibujo de la familia, la casa, el árbol) nos proporcionarán una interesante información sobre el estado actual emocional en que se encuentra el niño, podremos detectar si se interacciona con otras personas, la relación que mantiene con sus padres o familiares, si tiene envidia o rivalidad con otras personas o hermanos, obsesiones, roles, necesidad de llenar el vacío, aspectos depresivos... La caja de juegos es otro material que les interesa mucho y que hace que la sesión sea dinámica, divertida y estimulante. Antes de cada sesión seleccionaremos los materiales que queremos utilizar y los meteremos en la caja: coches, animales, pelotas, arcillas, muñecas, hojas en blanco, pintura de colores, títeres, plastilina, cuentos , películas infantiles (Rey León, Bambi o Nemo).. El objetivo es poder interaccionar con el niño a través del juego para poder ayudarle a verbalizar sus emociones y clarificarle sus sentimientos. A través del juego el niño irá expresando sus emociones y traumas por la pérdida de la persona querida. En las sesiones es necesario trabajar tanto a nivel senso-motor, como emocional y cognitivo. Ayudarles a controlar la ansiedad a través de ejercicios de respiración es otra técnica muy útil para aprender a controlar los estados emocionales (es una técnica que se enseña en consulta a los niños mayores y adolescentes). Bowlby (1993) autor de la Teoría del Apego, notó que es habitual que después de una pérdida los niños se manifiesten con ansiedad y estallidos de cólera. La ansiedad se debe a que el niño teme sufrir una nueva pérdida, lo que lo hace más sensible a toda separación de la figura que desempeña las funciones maternales. Por esto, destacó la importancia de asesorar a los padres con el fin de que puedan ayudar a sus hijos en la elaboración del duelo, ya que solo cuando se da una información verdadera, con empatía y apoyo, puede esperarse que el niño responda a la pérdida con cierto grado de realismo. Con niños mayores de 6/7 años, se siguen utilizando los mismos materiales aunque cada vez empleados de maneras más complejas. Las técnicas proyectivas y los juegos siguen siendo muy útiles para interaccionar con el niño. Las narraciones como tema libre o estructurado, contar un cuento (dándole las bases del tema), viendo fotos familiares (aprovechando los recuerdos para verbalizar los sucesos a nivel afectivo). Con niños más mayores (8/9-12 años) se les suelen aconsejar que escriban un diario, una poesía, que representen un teatro con títeres (unas veces elijen el tema ellos, otras, partiendo de una bases que pone el psicólogo), escribir una carta al fallecido (por si necesita despedirse de él), son otros tantos recursos que se utilizan en la terapia. A partir de estas edades también se les puede animar a que hagan algún deporte que le guste o actividades lúdicas, para que se relacionen con otros niños de su edad. Cuando el niño va cogiendo confianza en las sesiones y tiene empatía con el psicólogo o el terapeuta, a través del juego expresará sus sentimientos, combinando en ocasiones realidad con imaginación. Los niños no suelen ser muy comunicativos y menos si se les pregunta por sus sentimientos, por eso es esencial saber manejar bien la terapia de juegos para poder llegar a interaccionar con él y conseguir clarificarle sus miedos, temores, dudas etc. La terapia con adolescentes es muy parecida a la que se mantiene con un adulto. Un duelo no resuelto en un adolescente provoca en algunos un comportamiento inadecuado (a veces adoptan comportamientos de riesgo) y tienen una manera de ver la vida trágica y sin esperanzas. Establecer una relación de empatía entre el adolescente y el terapeuta

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es vital para que acudan a las sesiones de terapia. Es una etapa de la vida donde necesitan respuestas y viven según su filosofía de la vida. Las sesiones estarán más encaminadas a mantener conversaciones o diálogos que pueden surgir después de haber visto una película (que previamente el psicólogo ha seleccionado para tratar el tema del duelo o el que crea conveniente), o comentando una redacción o una carta dirigida a la persona fallecida … En la terapia con los adolescentes, si el fallecimiento ha sido de algún familiar, se puede valorar el hacer algunas sesiones con algunos miembros de la familia, para que todos puedan expresar su dolor, sus emociones, sus sentimientos, sus miedos… Si la muerte ha sido la de un amigo o amiga, es importante averiguar qué grado de vínculo afectivo tenía con el/ella. Podemos estar ante la muerte de su primer amor, o a la de su único amigo, son situaciones que provocan mucho sufrimiento y agravan el proceso de duelo, puesto que al no estar implicada en el dolor la familia, en algunos casos no se tiene en cuenta el padecimiento de su hijo y minimizan el sufrimiento que está sintiendo. Es una edad donde todo se vive muy intensamente, la pérdida de un gran amor o la de un amigo muy significativo, pueden ser causas suficientes para que el adolescente le surjan ideas suicidas y las lleve a cabo. Cualquier pérdida por muy lejana en afectividad que sea, se debe tener presente, porque la muerte de una persona conocida puede despertar emociones y miedos que mal reconducidos pueden llegar a causar problemas psicológicos. Durante la terapia con un adolescente se le debe enfrentar con la realidad y ayudarle a que pueda hablar de la persona fallecida, de lo que más le ha impactado, indicarle que llorar es necesario que no debe esconderse, recomendarle que hable del acontecimiento ocurrido no solo durante las sesiones sino también con otras personas (amigos, familiares, con sus padres o progenitor vivo), incitarle a que escriba un diario, alentarle a que salga con sus amigos, aconsejarle que se matricule en alguna actividad lúdica que le guste. Los niños y adolescentes que llegan a terapia por un duelo no resuelto, necesitan sobre todo aceptar la realidad, a través de la orientación y destreza del psicólogo, irán creando una base firme donde logren radicar cualquier pensamiento de culpa, de abandono, de emociones negativas, de sentimientos de tristeza que no le dejan seguir con su vida. El terapeuta le enseñará a analizar la rabia, el rechazo, la agresividad, los pensamientos destructivos como el odio contra alguien o contra el mundo, culpabilidades, la frustración por no haber podido hacer nada, por no haberse podido despedir. Lo importante es que aprendan que la falta de aceptación y adaptación traen graves consecuencias, es importante transmitirles la fuerza suficiente para que puedan seguir viviendo afrontado su nueva vida y sus propias responsabilidades, demostrándoles que existen personas que les quieren y ayudándoles a crear nuevos vínculos afectivos. Para Bermejo, J,C (2009), se trata de elaborar el dolor emocional, no negarlo no evitarlo, no vivirlo en soledad o secretamente. DUELO POR SUICIDIO CARÁCTERÍSTICAS ESPECÍFICAS El duelo por suicidio quizás sea uno de los más difíciles de elaborar y que puede dar lugar a problemas emocionales que hacen necesario la ayuda por parte de un profesional de la Salud Mental, a ser posible con conocimientos sobre la conducta suicida y la intervención en duelo. Hay una serie de características que lo hacen especial. Por norma general, a pesar de que la persona que ha cometido el suicidio nos haya estado poniendo sobre aviso sobre lo que pensaba realizar, en muchos de los casos, ni sus familiares ni los profesionales de la salud mental que le atendieron, al no ser expertos en detectar síntomas suicidas, no se han llegado a percatar de la realidad que iba a acontecer. En otros casos, a pesar de que la familia sabe de los riesgos, no creen en realidad que su familiar va a llevar a cabo la decisión de suicidarse para acabar con su sufrimiento, lo cual lleva a que sea una muerte inesperada con todo lo que conlleva. Además, se trata de un tipo de muerte tabú, muy estigmatizada y difícilmente aceptada por la sociedad. Recordemos que hasta 1983 en España a los muertos por suicidio, no se les podía enterrar en el cementerio como a los otros muertos; sí se podía enterrar a un asesino, pero no a un suicida. Esta situación hace que surja en la familia, a pesar de que nadie los culpabilice, sentimiento de culpa, vergüenza, rabia, incredulidad y una tremenda tristeza. Debido al estigma social que aún rodea al suicidio, el familiar en muchos momentos sufre la soledad y el silencio. Hay unos duelos por suicidio que son más difíciles de elaborar que otros. Por ejemplo, el suicidio de un hijo adolescente suele ser más difícil de elaborar que el duelo por suicidio de un anciano. Los principales síntomas que presentan los allegados al suicida según Tizón (2004) son: 1.- Culpa más intensa que en otros tipos de duelo por la muerte del ser querido, por acción o por omisión: ¿Pudimos hacer algo por evitarlo? ¿Cómo no nos dimos cuenta?

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2.- Búsqueda de una explicación a la causa: ¿Por qué lo hizo? ¿Por qué nos hizo esto? 3.- Sentimiento de abandono y rechazo. 4.- Enfado hacia el fallecido, por haberles dejado con esta pena. 5.- Estigma de la familia del suicida y sentimiento de vergüenza (por el qué dirán). Por este motivo en muchos casos se oculta el modo de fallecimiento (negación): se dice que fue un accidente cuando fue un suicidio. Esta ocultación en ocasiones, al descubrirse con posterioridad la realidad, puede originar problemas familiares. Mantener el secreto sobre el tipo de muerte (suicidio), normalmente hace más difícil la recuperación. 6.-Aumento del riesgo de que alguna persona allegada se suicide también. Todos estos síntomas actúan como obstáculos a la hora de elaborar el duelo. Según la O.M.S. lo que diferencia a los familiares del suicida de otro tipo de duelo es la estigmatización y la vergüenza, así como los sentimientos más frecuentes de responsabilidad, rechazo y abandono. Los principales problemas para no manifestar el dolor conjuntamente en familia son: las estrategias destructivas para enfrentarlo, esconder la causa de la muerte o mantenerlo en secreto, negar o evitar los sentimientos, rehuir el ambiente asociado al fallecido, entregarse al trabajo para estar muy ocupado, desarrollar comportamientos adictivos, culpar a miembros de la familia de la muerte. DUELO DE PADRES POR SUICIDIO DE UN HIJO. Características específicas a considerar. Cuanto más joven sea el hijo, en muchos casos, más dolorosa será la pérdida. Tratar de entender los sentimientos del fallecido es normal, siempre que no se convierta en un tema obsesivo. Hacerles entender que si disfrutan con algo, no se deben sentir culpables. Esto no significa que lo queramos menos, probablemente es lo que hubiera deseado el fallecido. Según Tizón (2004): En muchos casos los padres sienten que han fallado como padres, que no han ayudado al hijo a crecer y superar la vida. Se sienten extremadamente culpables de no haber podido detectar cuán infeliz era su hijo y, en el caso de que si lo detectaran, de no haber hecho lo suficiente para acabar con este sufrimiento. Los padres pueden llegar a achacarse la culpa mutuamente por cosas que fueron marcando el carácter de los hijos. Avisarles que se tienen que apoyar, darse mucho cariño y contacto físico. Los otros hijos, se pueden ver sobreprotegidos y consentirles cualquier cosa (hecho que tampoco es bueno) o no cubrir las necesidades afectivas de estos. Probablemente ahora tengan una visión en túnel: no ven el fin, creen que no podrán salir de esto, que todos los días el sufrimiento va a ser así, que se van a volver locos. Hay que asegurarles que aunque la pena va a seguir existiendo siempre, la intensidad será mucho menor. (Ver apartado de intervención). DUELO EN NIÑOS QUE SUFREN UNA PÉRDIDA POR SUICIDIO: Características específicas. Cómo intervenir. Hay que darles la noticia lo antes posible, intentado evitar que se enteren por terceros de una manera poco idónea. Hay que hablar de manera clara, los niños captan fácilmente las discrepancias entre el lenguaje verbal y el no verbal, ante lo cual pueden imaginarse cosas mucho peores que las reales. Hay que dejarle que pregunte lo que necesite y facilitarle lo que quizás no se atreva a preguntar. Frecuentemente, como en tantas otras facetas de la vida, el duelo de los niños es fiel reflejo de cómo los familiares y allegados llevan el propio duelo. El niño pude sentirse culpable directo del suicidio, por haber deseado la muerte del fallecido o simplemente por haberse “portado mal”. Al igual que los adultos, los niños pueden hacerse preguntas, para las que ellos solos no encontrarán respuestas tranquilizadoras ¿por qué lo hizo?¿podía haber hecho yo algo para impedirlo?¿he tenido yo la culpa? Hay que indagar sobre estas preguntas y tranquilizarles con nuestras respuestas. Hay que compartir los sentimientos con los niños y facilitárselo también a ellos. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN Para la elaboración del duelo por suicidio (Tizón 2007) Aunque cada suicidio es único y el tipo de duelo también lo puede ser, normalmente algunas de las fases por las que se pasan son: culpa, vergüenza, pena, resentimiento, soledad, rencor, incomprensión, remordimiento, negación, temor, resignación y serenidad. Todas son reacciones normales a una situación anormal.

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Antes de comenzar tendremos que tener muy presente la importancia de empatizar y favorecer un clima cálido y confortable, de seguridad. Debemos empezar realizando un proceso de evaluación en el que debemos sondear los siguientes aspectos: ✔ Funcionamiento previo. ✔ Soporte socio-familiar. ✔ Antecedentes de duelos complicados. ✔ Presencia de psicopatología previa. ✔ Existencia de factores de riesgo de duelo complicado. ✔ Conductas de riesgo (alcohol, drogas, etc.) ✔ Ideación o conductas suicidas. Algunas pautas generales Cuanto antes se comience a intervenir con la persona o la familia, más probabilidad tendremos y más fácil será atajar las distorsiones de pensamientos y conductas. El duelo es un largo proceso, en el que las personas que quieren prestar apoyo, tienen que hacerlo a largo plazo. Todos los que de verdad deseen prestar ayuda tienen que tomar la iniciativa y ofrecer un apoyo concreto; no basta con frases del tipo: ¡llámame cuando quieras! Hay que estar pendiente para ofrecer ayuda, pero sin presionar y sin hacer sentir a la otra persona infantil. Lo ideal, aunque difícil, sería que el propio doliente explique claramente cómo desea que le ayuden. Durante unos meses el doliente no podrá dejar de pensar en el fallecido. Puede que nos repita una y otra vez la misma historia. Forma parte del proceso del duelo. Para ayudarle es esencial dejarle que hable. Se recomienda escuchar, aproximadamente un 80% del tiempo y hablar un 20 %. Debemos utilizar preguntas como: ¿Dime cómo te sientes?, ¿Quieres que hablemos de algo concreto? Si desea hablar del fallecido, debemos hacerlo. Es importante utilizar el nombre propio cuando hablemos del fallecido. Tendremos que explicarle que existirán momentos muy duros cuando algunos detalles le recuerden a su familiar, pero que es normal. Por ello, tanto terapeutas como familiares y amigos deben estar muy pendientes de fechas como el aniversario del fallecimiento y otras significativas. Si el terapeuta desconoce estos detalles, debe preguntarlo para tenerlos en cuenta. Uno de los momentos más difíciles para el doliente es en navidad y en el periodo de las vacaciones, donde se incrementan los recuerdos y se intensifica el sentimiento de la ausencia. Así mismo, el doliente tiene que comprender que hay gente que no le dice nada, no porque no le interese su problema, sino porque no sabe qué decirle. La negación a permitirse sentir Otro aspecto importante es ayudar a la persona que ha sufrido la pérdida a elaborar el duelo ya que si, por el contrario, se aísla y niega el propio dolor, éste probablemente saldrá en el futuro, de una manera más dolorosa. Debemos ayudarle a aceptar la realidad de la pérdida, para que pueda sentir y expresar sus sentimientos, afrontar el miedo y la ambivalencia de sus emociones y poder expresar la rabia y el rencor. En ocasiones la familia de un suicida teme que esta situación se pueda repetir, a veces sienten impulsos autodestructivos, ante tanto dolor de la pérdida, que piensan que pueden hacer lo mismo, como si estuviesen predestinados. Debemos orientarles para que afronte estos miedos y explicarle que la acción del suicidio no se hereda (aunque sí puede llegar a ver una imitación y tomar la misma decisión para acabar con el sufrimiento). Se les explicará que ni él ni nadie de su familia (uno de los temores que más se repiten en estas personas) tienen por qué suicidarse en el futuro. Llorar suele producir alivio (tenemos que compartir el llanto con serenidad y tranquilidad). Llorar en soledad es útil, pero llorar en compañía y recibir consuelo es más eficaz. Una vez que se ha alcanzado este objetivo de permitirse sentir, se le hace ver que, aunque sus sentimientos son normales, alguno de ellos, como la culpa es irracional. Con frecuencia puede ser muy positivo el desmontarle mediante contra-argumentos este sentimiento irracional de culpa. Situaciones constantes de estrés con la persona que ha fallecido, puede ocasionar que cuando se suicida, exista un sentimiento por parte del familiar de liberación, este sentimiento provoca a posteriori una sensación de culpabilidad extrema, lo que causa un malestar añadido. Hay que hacerle entender que el haber tenido esa sensación ha estado causada por el largo tiempo de sufrimiento y de estrés que ha pasado en la convivencia con el suicida, pero que no

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significa que deseara su muerte. El último responsable es el que realiza el acto (siempre se podrían haber tomado otras opciones). Hay que reestructurar las negaciones, distorsiones y mitos (hay que empezar a hablar de cuando se disparó y no del lamentable accidente). Que uno piense en su propio suicidio puede ser normal, pero no quiere decir que lo vaya a llevar a cabo. Los pensamientos producen sentimientos y estos producen emociones, que son las que nos llevan a sentirnos bien o mal. Confrontar la culpabilidad con la realidad Tenemos que incidir sobre todo en ayudar a identificar y afrontar los sentimientos de culpa Asumen la responsabilidad de la acción del fallecido y tienen el sentimiento corrosivo de que había algo que ellos debían o podían haber hecho para evitar la muerte (Worden 1997) y desmontar, con argumentos racionales, esos pensamientos distorsionados. Buscar cuáles son las principales rumiaciones en bucle. Ayudar a elaborar los frecuentes, repetitivos y dolorosos porqués. Cuanto antes se realice está intervención, será mejor para aminorar estos sentimientos. Hay que analizar las técnicas de afrontamiento y ayudar a corregir las inadecuadas. Realizar reestructuración cognitiva de los pensamientos (Si hubiera estado más atenta esto no hubiera ocurrido, nunca podré volver a disfrutar de la vida). A veces, debido a la culpa, las personas sienten la necesidad de ser castigadas y realizan algún tipo de autocastigo (alcohol, drogas, etc). En ocasiones la culpa, se lleva a cabo culpando a otros. A veces, hay que hacerles ver que una relación de pareja, no se puede mantener bajo la amenaza del suicidio, y si este se llegara a consumar, nosotros no somos los únicos que influyen en la decisión de una persona. No hay nada de malo en intentar llenar el vacío con una nueva relación de pareja, una vez que ha transcurrido el tiempo necesario y se ha elaborado el duelo. Consejos para una pronta recuperación El doliente debe permitirse estar en duelo. No obstante, debe marcarse pequeñas metas u obligaciones, aunque no le apetezcan, ya que puede ser bueno para su recuperación (ir a comprar, recoger a los niños…). A partir de los dos meses hay que tratar de ir reiniciando las actividades cotidianas. Puede resultar muy positivo realizar algún ejercicio físico, salir al aire libre, dar un paseo. Hay que evitar tomar decisiones precipitadas respecto a cambios drásticos (de trabajo, casa, ciudad, estudios) sobre todo en las primeras fases del duelo. Se debe ayudar a discutir los miedos al futuro. A veces hay que recordarles que hay otros seres queridos que aún le necesitan y también están sufriendo, pero con mucho cuidado de no dar una explicación simplista, por la que deberían dejar de sufrir y recuperarse. Hay que enseñarles a perdonar y perdonarse. Recolocar emocionalmente al fallecido y darse permiso para comenzar a vivir la vida. Puede resultar valioso proporcionar lecturas seleccionadas que ayuden a elaborar el duelo por suicidio. Es importante que mantengan el contacto con los amigos y familiares y que puedan compartir sus sentimientos de pérdida y dolor. El dolor compartido se soporta mejor. A veces un abrazo puede ser muy reconfortante. Se lo podemos decir a los otros familiares para que lo hagan. También hay que saber compartir y aguantar los silencios. Algunas gestiones importantes en la que los allegados pueden ayudar son: seguro de vida (a veces lo cubre y otras veces no, si lo cubre, tiene un plazo), seguro de préstamo hipotecario, comunicar la defunción al trabajo, a bancos, trámites con la funeraria, con el registro de últimas voluntades, etc. Otros aspectos a tener en cuenta Ayudar al afrontamiento del posible estrés postraumático, en especial de las imágenes intrusivas del acto suicida. Utilizar los Grupos de Ayuda-mutua en duelo y la Terapia Grupal en Duelo por Suicidio (las personas que han pasado por esta experiencia, nos pueden ser de mucha ayuda). Ayudar a equilibrar entre los sentimientos positivos y los negativos. No se debe idealizar al fallecido. Con mucho tacto se puede estimular el recuerdo negativo.

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La enfermedad mental y los trastornos psicológicos, desgraciadamente, están asociados a insultos o desprecios, con lo cual si asociamos suicidio a enfermedad mental, aunque inconscientemente, estaremos relacionando locura y suicidio. Frases para desmontar la culpa Sobre todo en los casos de padres que se ha suicidado su hijo, porque la figura de los padres se percibe como protectora y en estos casos el sentimiento de culpa es devastador. ✔ Es muy difícil llegar a resolver los problemas de los demás si no nos dejan o no nos los cuentan. ✔ Es muy difícil darse cuenta, para alguien que no es un experto, que una persona puede suicidarse. En ocasiones ni siquiera un experto logra darse cuenta. En el caso de que sea cierto: Nunca le dijo abiertamente sus pensamientos de suicidio, ninguna persona es adivina. ✔ Si usted lo hubiera sabido, seguro que hubiera hecho todo lo que estuviera en su mano. ✔ La decisión y la responsabilidad eran exclusivamente de su hijo. ✔ Siempre vivió como quiso y murió como quiso. ✔ Su hijo pensó que era lo mejor para él y para todos. ✔ Una persona no puede estar siempre pendiente de los actos de otras personas. Hay muchas cosas de la vida que influyen en los actos de las personas. ✔ Usted hizo todo lo posible por ayudarle. ✔ Uno no se suicida nunca por un motivo único, sino por algo multicausal. ✔ No somos las únicas personas que influyeron en la vida del suicida. A partir de la adolescencia los padres ejercen muy poca influencia en los hijos, ya que buscan consejo y apoyo en los de su misma edad. ✔ No podía saber, nadie tiene una bola mágica, lo sabe ahora que ya ha ocurrido. ✔ Ustedes hicieron lo que consideraron mejor para él. ✔ No olvidaremos, sino que aprenderemos a recordar sin dolor. ✔ Tienen que ver las cosas en su conjunto, no solo algo individual que no realizaron, sino que hay que ver todo lo que hicieron por la persona. Preguntas orientativas ¿Cuáles son las cosas más dolorosas? Enumerarlas. ¿Cuál es el momento más doloroso del día o de la semana? ¿De qué se sienten culpables? ¿Cuáles son los pensamientos circulares y recurrentes? Cuénteme los Y…..SI ¿Cómo les gustaría que fuese su vida dentro de 10 años? Pareja, familia, trabajo, ocio. ¿Cuénteme qué les tranquiliza o les sirve de consuelo? ¿Cómo se llamaba su hijo? ¿Le dejó alguna nota de despedida dándole explicaciones? ¿Sabe por qué sentía tanto dolor que llegó a suicidarse? ¿Dígame una cosa que a su hijo le hubiese gustado que usted realizase? ¿Su hijo le contaba todos los problemas que le preocupaban? ¿Qué es lo mejor que podrían hacer ahora por él? Su hijo desearía que fuesen felices. Para ayudarles a hablar ¿Dónde se produjo la muerte? ¿Cómo ocurrió? ¿Quién se lo dijo? ¿Dónde estaba usted cuando se enteró? ¿Qué es lo que echa de menos de él? ¿Qué es lo que NO echa de menos de él? Frases o pensamientos de apoyo: ✔ Uno de los puntos más importantes es desculpabilizar. ✔ El grado de severidad de las pérdidas que experimentamos se halla afectado por el apoyo con el que puedes contar. Si estás rodeado de tu familia y de tus amigos, cuentas con más probabilidad de sobrellevar el dolor. Parte del alivio de la pena estriba en compartirla con los demás o dispersarla. ✔ Es importante que haya libertad para hablar de la persona fallecida, que no se la omita en las conversaciones, como si nunca hubiera existido. Esto puede ser altamente traumático.

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✔ Es

importantísimo escuchar y transmitir que está siendo escuchado. de las razones por las que nuestra sociedad no sabe cómo enfrentarse con la muerte es porque nunca la mencionamos. No nos preparan para ella. Si se hablara de ella en las escuelas y hogares se podría convertir en parte de nuestra experiencia general. Si fuese una experiencia más a transmitir, entonces podríamos saber qué hacer. Si carecemos de información todo se vuelve confuso y enmarañado. ✔ No hay nada en sí mismo que esté bien o mal en el comportamiento tras una muerte, sino que corresponde al ámbito privado de cada uno y se trata de decisiones personales. ✔ Uno puede temer volverse loco, por el miedo a que la pena dure toda la vida, a que su desolación no desaparezca nunca, a no sentirse seguro de sí mismo jamás, a creer que ya no podrá controlar sus sentimientos. ✔ El dolor constituye una respuesta inevitable a la pérdida de la persona querida. Lograremos salir adelante si comprendemos también que nuestras emociones son las normales ante ese hecho y que nuestra mente posee la firmeza y competencia necesarias para conducirlas de momento a un nivel equilibrado. ✔ Quizá lo más aterrador de la pena sea que durante un breve período borra toda esperanza. Además, por corto tiempo, hace difícil que se obtenga consuelo de otros seres vivos. Cuando alguien muere, tu propia vida permanece ligada a esa persona y no a las que se quedan.
✔ Una

CÓMO COMUNICAR LA NOTICIA, DÓNDE Y CUÁNDO Las malas noticias suelen generar dolor, tristeza, aflicción y desamparo. Por ello, la tarea de comunicarlas nos es difícil y poco grata, y no es algo que nadie esté deseando realizar. No obstante, si aprendemos unas sencillas estrategias a la hora de trasmitirlas, el impacto psicológico será menor tanto para las personas receptoras, como para los comunicantes, sin que ello quiera decir que como seres humanos, no nos veamos afectados emocionalmente por este tipo de actuaciones. Una muerte esperada no reduce la aflicción pero, aparentemente, sí favorece una mejor readaptación al suceso; quizás porque ha dado lugar a una paulatina preparación emocional a los cambios que ocurrirán y la situación de pérdida se ha ido asumiendo progresivamente. Para los que quedan, si la muerte ha sido inesperada o súbita y no han podido despedirse de aquel o aquellos que se fueron, constituirá una fuerte sacudida emocional, difícil de aceptar, la cual sorprenderá, aturdirá y entorpecerá la capacidad de comprender. Pensamos que lo malo siempre le ocurrirá a otros, con lo cual, cuando lo sufrimos en nuestras propias carnes, reaccionamos negando lo ocurrido. Asimismo la falsa ilusión de control, nos hace sentirnos culpables por no haber previsto lo que “podría ocurrir” y lo que “podríamos haber hecho para evitarlo”. Por lo tanto, la NEGACIÓN y la CULPABILIZACIÓN, son los primeros y más importantes sentimientos que afloran en las personas cuando ocurre una desgracia. Hoy en día estamos preparados para múltiples situaciones “problemáticas” que se nos presentan en la vida cotidiana. Nos preparan para ritos como el matrimonio, nos enseñan a comportarnos en la mesa, a no hacer preguntas indiscretas, tenemos formularios para casi todo. Sin embargo, nadie nos informa, prepara o asesora para un hecho tan impactante como es comunicar la muerte de un ser querido, hecho que por nuestra profesión probablemente tengamos que realizar alguna vez. Las palabras no son neutras, por el contrario pueden llevar una enorme carga emocional, pudiendo actuar como un látigo lacerante sobre nuestros pensamientos y, consecuentemente, sobre nuestras emociones. Influirán dependiendo de los términos que usemos, del tono, de la forma, del cariño con que las digamos. Las podemos decir de manera fría, distante… o por el contrario de manera cálida, compasiva, etc. Por ello deberemos tener especial cuidado en la elección de palabras y frases y en la forma de expresarlas. A veces no basta con la buena fe o intención, y hay que tener unos conocimientos mínimos, algunos de ellos de sentido común (el problema es que el sentido común no es el mismo para todos). Por otra parte el realizarlo con tacto y delicadeza, nos va a ayudar a que se den menos escenas de alto contenido emocional (gritos, llanto...) y, consecuente, que el impacto psicológico sobre nosotros mismos sea menor. POSIBLES REACCIONES: Cualquiera que haya tenido que sufrir la muerte de un hijo (sobre todo si es menor), pareja, cónyuge o cualquier otro ser querido, sabe perfectamente que aunque la vida continúe, le cambia su existencia, ya no es el mismo, ve las cosas de manera diferente, valora las cosas desde otro punto de vista.

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El impacto dependerá de lo previsible o inesperado que fuera el acontecimiento (cuanto más sorpresivo, más difícil será de aceptarlo), de la relación que nos una con el fallecido o lesionado gravemente (la muerte del cónyuge es generalmente más dolorosa que la de un tío lejano), de la personalidad del afectado (una persona depresiva probablemente lo pasará peor que alguien muy optimista), del tipo de muerte (un asesinato con violación es mucho más impactante que un derrame cerebral), del contexto en que ocurra (no es lo mismo en periodo de Guerra que en periodo de Paz), de la edad del que muere (probablemente la muerte de un hijo pequeño provoque un dolor mayor que el de cualquier otra muerte, un niño significa vida, es un inicio lleno de esperanzas y promesas), de otras experiencias que se haya tenido con la muerte de seres queridos, de las creencias religiosas, etc. Los sentimientos más comunes son la negación, la culpa, la tristeza y la pena. Las reacciones pueden ser muy diversas, las mismas variarán en cada caso concreto, pero si la noticia no era esperable, pueden darse las siguientes reacciones: 1. Negación mediante preguntas o comentarios tales como: No es posible. Usted se debe estar confundiendo. 2. Sorpresa, estupor, aturdimiento, bloqueo (incapacidad para expresar nada, ni con palabras, ni con gestos), shock emocional, pánico, pudiendo entrar en una crisis de ansiedad o quedar sumido en el silencio. ¿Por qué me ocurre a mí esto? 3. Incredulidad, sentimientos de irrealidad como si formara parte de un sueño, como si se viera desde fuera, como si fuera una nebulosa No me lo puedo creer, no me entra en la cabeza, está tan lleno de energía y vitalidad, pero si se iba a casar el mes que viene, tiene ya todo preparado. ¿Está usted seguro? 4. Sentimientos de honda soledad, impotencia, dolor y abandono ¿Qué voy a hacer ahora? 5. Sentimientos de culpa ¡Si me hubiese imaginado lo que iba a pasar...! ¡Si hubiese estado más tiempo con él!

Todos estos sentimientos y emociones pueden manifestarse inmediatamente o con demora y en la intimidad.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN: 1. Obtener la mayor información posible: Qué ha pasado, cuándo, dónde, cómo... 2. Asegurarse de que la víctima ha sido identificada con certeza. 3. Si es posible llevar a un pariente próximo para darle la noticia, la mayoría de la gente preferirá escucharla por boca de un pariente. 4. Se intentará por todos los medios dar la noticia en persona y sólo en casos excepcionales por teléfono. El contacto visual-facial será directo, sereno y a la vez serio; de esta manera infundiremos seguridad y confianza, además podremos captar las emociones de nuestro interlocutor. 5. Se identificará claramente, que haya fiabilidad de quien se lo comunica. 6. Siempre demostrar interés, paciencia, seguridad y empatía, dar la información utilizando términos sencillos, empleando un tono de voz suave, neutro y firme; mantener una escucha atenta, honesta y sin interrumpir. Las cuestiones que nos formulen han de ser contestadas de manera simple pero con sinceridad. 7. En la medida de lo posible, no aportar objetos personales que hayan pertenecido a la víctima. 8. Tratar de no comunicar el mensaje hasta estar en el interior de la vivienda (si la persona se desmaya o necesita de nuestra ayuda, tras una puerta cerrada será más difícil la ayuda). 9. Estar prevenido ante las diversas reacciones posibles, desvanecimientos, ansiedad incontrolada. Tener ubicado el Hospital más cercano y su número de teléfono, ante el riesgo de sufrir un choque emocional tal que necesite tratamiento hospitalario, con el fin de intentar ver la posibilidad de intervención médico-psicológica. 10. El mensaje debe ser claro y breve (cuanto más nos explayemos, más probabilidad habrá de que digamos alguna palabra dolorosa). Explicación breve de lo sucedido: Su hijo ha sido encontrado ahorcado en su casa. Desenlace: A consecuencia de lo cual ha fallecido. 11. Si la persona está sola (tanto si es hombre como si es mujer), preguntar si no tiene un amigo/a o un familiar a quien pudiera avisar. En la medida de lo posible y si la persona lo desea, permanecer en el lugar hasta la llegada de compañía.

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12. Es muy importante estar dispuesto a quedarse un tiempo prudencial, tras lanzar una noticia que es de altísimo contenido emocional. Una vez pasado el choque inicial, la familia probablemente tenga preguntas que hacer. 13. Se deben utilizar frases cortas, y un lenguaje sencillo, fácil de comprender evitando la jerga psicológica y las palabras técnicas que se crea no se van a entender. Responder a las necesidades inmediatas. Hay que ser precisos pero con tacto, respeto y delicadeza. En resumen, se deben extremar las precauciones en lo que digamos y cómo lo hagamos. 14. Si la persona se pone a llorar, gritar o maldecir, lejos de significar una mala práctica, es una reacción normal, comprensible y con frecuencia beneficiosa para descargar tensiones. No está de más llevar pañuelos de papel (no es que sea una gran ayuda, pero al menos nos sentiremos un poco útiles al ofrecerles algo que necesiten). 15. Debido al estupor o aturdimiento y al prestar especial interés al hecho traumático, pueden no retener quién le ha comunicado la noticia, o en qué hospital se encuentra su familiar, por lo cual le daremos por escrito todos los datos que creamos de interés (quizás más adelante nos quieran preguntar más datos). 16. Si hay que desplazarse, siempre que sea posible nos ofreceremos a llevarles nosotros mismos (debido al peligro que el shock emocional, pueda causar en la conducción). 17. Intentaremos por todos los medios adelantarnos a comunicarlo personalmente, siempre antes de que se enteren a través de la radio, televisión o prensa. 18. NUNCA: NUNCA juzgar utilizando frases que culpabilicen a nuestro interlocutor: Si se educara a los hijos con tolerancia a la frustración… NUNCA dar falsas expectativas o esperanzas: Su hijo está muy grave, cuando hace horas que murió. NUNCA entretenerse en conversaciones triviales (sobre el tiempo, el tráfico). NUNCA intentar minimizar la situación. No se preocupe, con el tiempo se sentirá mejor NUNCA exponer hipótesis gratuitas y sin fundamento: Yo creo que la culpa de todo es de… NUNCA utilizar palabras de alto contenido emocional: Destrozado, decapitado. NUNCA perder la serenidad (pues contagiaremos la ansiedad o la tristeza). NUNCA utilizar frases de relleno: Entiendo perfectamente lo que siente. 19. SIEMPRE que sea cierto utilizar frases del tipo No sufrió en ningún momento. Se ha hecho todo lo humanamente posible. Usted no tiene la culpa de nada, nadie sabía que esto iba a ocurrir. BIBLIOGRAFÍA Adams D, Corr Ch, Daves B, Deveau E. (1999) Children, adolescents, and death. Myths, realities and changes. Death Studies; pág 23:5. Barreto Martín, MP. y Solar Sáiz, M.C., Apoyo psicológico en el sufrimiento causado por las pérdidas: El duelo pág 148 Bayés, R. (2001) Psicología del sufrimiento y la muerte.Martínez Roca. Belsky, J.K. (1996) Psicología del envejecimiento. Masson. Bowlby J. (1993).La separación afectiva. Barcelona: Editorial Paidós. Bowlby, Jhon. La pérdida afectiva. Tristeza y depresión. Buenos aires. Paidós. 1983. Cabodevilla, I., (2003). Las reacciones de duelo. M. Die. Trill. (ed). Psicoloncología. Madrid, Ades Carlos Bermejo, J. (2009). Estoy en duelo. Centro de Humanización de la Salud. Editorial PPC. CIE 10. Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos Mentales y del comportamiento. Ed. Menitor, Madrid. 1992. Corominas R, Rallo J. (1972). Repercusión de la pérdida de figuras paternas en psicología normal y patológica. Revista Clínica española.;124 (5): 433-444. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Ed. Masson, Barcelona. 2002. Freud, S. (1917) Duelo y Melancolía. Madrid: Paidos. Guía Para Familiares en Duelo. Recomendada por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (secpal). Guía, elaborada por el Observatorio de Salud de la Infancia y la Adolescencia Sant Joan de Dèu, Cómo hablar con los niños acerca de la muerte, desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. Kroen, W. C. (2002).Como ayudar a los niños a afrontar la pérdida de un ser querido (un manual para adultos). Ediciones Oniro. S.A.Barcelona.

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Kübler-Ross, E (1972). Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona. Ramdom House Mondadori. Lindemann E. Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 1944 Neimeyer, R. A. (2002). Aprender de la pérdida. Una guía para afrontar el duelo. Barcelona. Paidós. Nomen Martín, Leila. (2007). El duelo y la muerte. Ediciones Pirámide. Novellas, A, Bleda, M. (2005). Grupos de apoyo al proceso de duelo: cinco años de evolución. Revista de Medicina Paliativa. 12:1. Pangrazzi, A. (1993) La pérdida de un ser querido. Un viaje dentro de la vida. Ediciones Paulinas. Madrid Parkes C. M. & Weiss R.S. Recovery from bereavement. New York: Basic Books, 1983. Peña, L. y Montaña, C. (2002).Manejo del duelo en niños y adolescentes desde el enfoque cognitivo conductual. En Caballo. V.E. y Simón M.A. (2002) Manual de psicología clínica infantil y el Adolescente Madrid. Pirámide. Posch C. y Herrero, O (2003). La muerte y el duelo en el contexto educativo. Reflexiones, testimonios y actividades. Barcelona. Paidós. Papeles de pedagofgía. Rando, T. A. Grief, Dying and Death. Illinois: Res. Press Co., 1984. Rocamora, A. El duelo como patología vincular, en Bermejo (editor), La muerte enseña a vivir. Vivir sanamente el duelo, ed. San Pablo, Madrid, 2003, p.65-90. Rocamora, Bonilla, A, La escucha en situaciones límites. Experiencia personal sobre el 11-M, Misceláneas Comillas,62 (2004) 7-12. Sánchez Sánchez , E. (2001) La relación de ayuda en el duelo. Salterrae Santamaría, Consuelo. (2010) El duelo y los niños. Centro de Humanización de la Salud. Ed. Sal Terrae. Tizon, J.L. (2004). Perdida, pena y duelo. Vivencias, investigación y asistencia. Barcelona. Paidos Vera Tejeiro, Ana 1994 Introducción a la psicología de la deficiencia mental. Colección: Psicología diferencial y personalidad. Worden, J.W. (1997). El tratamiento del duelo: Asesoramiento psicológico y terapia. Barcelona. Paidos Ibérica, 2010. GRUPOS DE APOYO

Centro de Escucha San Camilo C/ Sector escultores 39, Tres Cantos (Madrid). Marisa Magaña Loarte, teléfono: 915 335 223. Email: escucha@humanizar.es Web: www.humanizar.es

ALAIA. Asociación de Ayuda a Enfermos Graves y Personas en Duelo C/ Hilarión Eslava 15, 1º Dcha. Madrid. Teléfono: 915 494 756. Email: informa@alaia-duelo.com Web: www.alaia-duelo.com

Apoyo Positivo Asociación para Enfermos de SIDA. * En el distrito de Fuencarral: Avenida Llano Castellano s/n. 28034 Madrid. Teléfono: 913581444 * En el distrito de Villaverde: C/Alcocer 5 A, 1 - B 28041 Madrid. Teléfono: 917987683. Email: info@apoyopositivo.org

A.M.A.D. . Asociación de Mutua Ayuda ante el Duelo Teléfonos: 913 000 690 / 618 195 469 / 618 198 581 Email: amad@telefonica.net Web: www.amad.es

Fundación Pequeño Deseo (Trabaja para materializar una fantasía de niños con enfermedades terminales). C/ Ibiza, nº 4, 4º C. 28009 Madrid. Teléfono: 915741234, Fax: 914008168 Email: fpdeseo@fpdeseo.org

ALGUNAS PÁGINAS WEB DE INTERÉS AIPIS Asociación de Investigación, Prevención e Intervención del Suicidio. www.redaipis.org EL TELEFONO DE LA ESPERANZA www.telefonodelaesperanza.org Leila Nomen www.lapsicóloga.es VIVIR LA PÉRDIDA www.vivirlaperdida.com SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TANATOLOGÍA www.tanatología.org.

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Ficha 1.
El duelo en personas con síndrome de down
No hemos querido terminar este apartado dedicado a los niños y adolescentes, sin hacer mención a otro tema que nos preocupa enormemente y que somos conscientes de que no podemos dedicarnos en este curso a él, es el duelo en los niños y personas con Síndrome de Down, en este apartado además de mencionar algunas peculiaridades del carácter de estas personas, hemos resaltado cómo se les debe dar la noticia y la importancia que tienen para ellos los cambios y cómo debemos ayudarles a superarlos, para finalizar con algunas indicaciones de cómo se debe llevar a cabo una terapia dirigida a que comprendan la situación por la que están viviendo y los cambios que ello ha implicado. Cuando estamos delante de una persona con una discapacidad mental, nos referimos a ella como “no normal”. En esa clasificación están las personas con Síndrome de Dow, cuyo nivel intelectual está por debajo del normal. No todos tienen el mismo nivel de retraso, nos podemos encontrar con personas con un nivel leve, moderado, severo o profundo. Estos niveles de deficiencia mental marcan las diferencias en los rasgos de su personalidad. Por consiguiente, el concepto de normalidad lo establece principalmente la edad mental que le correspondería por su edad cronológica. Por este motivo, en este artículo no vamos a hablar de niños o adolescentes, sino de personas con Síndrome de Down, puesto que hay adultos de 30 años que pueden tener una edad mental de 10 años. Tampoco podemos entrar en analizar cómo viven el duelo según el nivel de retraso que tengan, su nivel de adaptación y al grupo social que pertenecen, eso requeriría de un artículo independiente. Por otra parte, hay casos donde el grado de deficiencia en su retraso es leve o ligero, que les permiten estudiar en centros escolares normales, logrando en algunos casos participar en estudios superiores, donde su capacidad de adaptación, sus habilidades sociales, su comunicación y las habilidades para resolver problemas son similares o iguales que el resto de las personas que carecen de este síndrome, permitiéndoles llevar un vida autónoma e integrándose en el mundo laboral. En este artículo nos vamos a centra más en un nivel de retraso moderado. Independientemente de dichos niveles existen características comunes entre ellos, que es conveniente que conozcan tanto los familiares, terapeutas y profesores para poder entender el comportamiento y las reacciones que pueden presentar en algunas situaciones, como puede ser la noticia de la pérdida de un ser querido. Conociendo su manera de pensar, de sentir y de comprender las cosas podemos ayudarles a superar cualquier problema. Algunas de estas características que tenemos que tener en cuenta son: ✔ Predominio del pensamiento concreto. ✔ Poca habilidad para el pensamiento abstracto, sobre todo muchas personas con retraso moderado ✔ Retraso en el aprendizaje de la lengua (algunos no lo consiguen). ✔ Lentitud en procesar datos. ✔ No comprenden el concepto tiempo. ✔ Dificultad para comunicarse. ✔ Falta de memoria en algunas situaciones. ✔ Diferencias en el desarrollo emocional. ✔ Diferencias en las respuestas emocionales. ✔ Desfase en el tiempo para expresar sus sentimientos. ✔ Tendencia a hablar solo. ✔ Necesidad imperiosas de reglas y rutinas. Un mundo estructurado les aporta estabilidad para desempeñar sus actividades y para sus relaciones sociales. ✔ No les gusta ver que las personas estén enfadadas, tristes, sobre todo las más significativas y queridas para ellos. ✔ Alteración conductual y psicológica ante los cambios. No los aceptan. El desconocimiento de cómo son estas personas hace que se formulen preguntas como: ¿Se enteran de algo? ¿Pueden padecer ansiedad? ¿Hay niños o adolescentes con este síndrome que pueden tener episodios depresivos? ¿Se suelen estresar? ¿Pueden llegar a deprimirse? ¿Pasan duelo? Existe un mito donde consideran que son personas eternamente felices. Nada más lejos de la realidad, porque sufren, se estresan, tienen ansiedad al igual que el resto de las personas.

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Cuando se produce una pérdida de una persona emocionalmente significativa, los seres humanos sufren un dolor por la ausencia de la persona fallecida, esto exige pasar por unos procesos de duelo para culminar en la aceptación y adaptación no sólo de la pérdida sino también de todos los cambios que ha provocado ese fallecimiento. Las personas con síndrome de Down no son diferentes al resto de los humanos. Sienten de igual manera la pérdida de una persona querida, se alteran al no volverla a ver, temen los cambios, sufren por lo que están pasando, aunque su manera de expresar el dolor, a veces, sea diferente, sobre todo si nos referimos a personas con un nivel de retraso moderado y más particularmente las diferencias se incrementan en los otros dos niveles de retraso, el severo y el profundo. Por suerte, desde la infancia, estos niños son llevados a Escuelas Especializadas con profesores especializados en deficiencia mental, esto hace posible que personas con un nivel de retraso considerable puedan recibir desde pequeños diferentes aprendizajes que se ajustan a las posibilidades individuales de cada uno de ellos y que les permitirán en un futuro poder integrarse según sus posibilidades a la sociedad. Un estudio realizado por Vera Tejero, A. (1994) analiza como “en el pasado inteligencia y adaptación social se suponía equivalente, actualmente se consideran características distintas” La integración de estas personas en estas escuelas ha permitido que se pueda intervenir en el entrenamiento cognitivo y en la adaptación social por separado, pudiendo enseñarles a adquirir habilidades sociales, autonomía, adaptación conductual etc., preparándoles para poder tener cierta autonomía y acceder a trabajos remunerados. La limitación de su nivel intelectual hace que nos cueste explicarles el concepto de la muerte, puesto que algunos de ellos, carecen de la habilidad del pensamiento abstracto, teniendo que recurrir a otras técnicas para hacerles comprender por ejemplo que no espere todas las noches a su papá porque él no va a volver porque ha muerto. El aprendizaje que reciben desde pequeños en las Escuelas especializadas, dirigidas a interrelacionarse con otras personas, a fomentar las relaciones sociales, en reconocer sentimientos o incrementar su autonomía, entre otros, nos abre el camino para poder trabajar con ellos cuando tenemos que darles una noticia de pérdida o para ayudarles a enfrentarse con los cambios que puede ocasionarles esa muerte. Tenemos que tener presente, que las personas con síndrome de Down desarrollan una capacidad muy buena de percibir y de sentir lo que está sucediendo a su alrededor, es fundamental tratarles de la manera más normal posible. CÓMO DAR LA NOTICIA El hecho de que cuando reciben la noticia no obtengamos una respuesta es debido a que: 1. Les cuesta identificar sus sentimientos. 2. Suelen retardar la respuesta de duelo. 3. Requieren de un ritmo diferente para la elaboración del duelo. 4. Tienen una capacidad distinta de percibir el tiempo. En ocasiones puede desencadenar su dolor, no la noticia de la pérdida de su ser querido, sino que a posteriori otra situación de estrés, como puede ser la muerte de su profesora, o la de algún amigo, o el cambiarse de casa… sea el desencadenante de ese duelo no elaborado. Este destiempo de despliegue emocional hace que a veces no se identifiquen las reacciones y cambios de comportamientos actuales con la pérdida de su familiar, que pudo haber acontecido hace meses. La reacción de los adultos que están con él es de incomprensión, por eso es primordial que entiendan que las personas con este Síndrome necesitan tener sus tiempos y que los viven de otra manera. Ante una explosión de emociones y sentimientos independientemente de la cercanía o lejanía de los hechos acontecidos es necesario que se les escuche para poderles ayudar a superar su sufrimiento. No se debe minimizar el sufrimiento que padecen cuando alguien cercano a ellos muere, solo por el hecho de que no expresan ninguna o casi ninguna reacción. El apego y el sentimiento afectivo es el mismo que en todos los seres humanos. A la hora de dar la noticia, su entorno debe ser sensible y receptivo a sus problemas y tener presente las limitaciones que estas personas tienen para expresar verbalmente sus sentimientos. Es necesario darles el tiempo suficiente para que comprendan lo que está sucediendo y evitar atosigarles porque se sienten muy mal. La noticia de la muerte se debe dar de manera concreta, sin emitirles muchos datos, porque no son capaces de procesarlos todos y eso les causa sentimientos de frustración. Se les deben permitir que participen en todo el ritual (sin obligarles), acudir al cementerio, velar a la persona fallecida, contestarles a las preguntas que nos hagan con claridad, sin mentirles (aunque parezcan que están desconectados con la realidad). El hacerles participes en todos los acontecimientos que están sucediendo les hace participar en los sentimientos de los demás y no sentirse ni aislados ni rechazados, sino formando parte de la familia. Ellos saben que las cosas han cambiado, que en el ambiente reina la tristeza y no les gusta lo que están percibiendo, pero donde se alteran profundamente y reaccionan de manera negativa es cuando se les modifica sus normas, sus rutinas, todo aquello que le proporciona estabilidad y seguridad.

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Implicación de los cambios Las personas con Síndrome de Down, independientemente de la edad que tengan, son muy sensibles a cualquier cambio de su entorno, como hemos comentado anteriormente, perciben y sienten tanto las demostraciones de tristeza como las de felicidad, se identifican con toda la expansión de sentimientos y emociones propias del momento, pero no aceptan los cambios. Este aferramiento para que todo siga igual en su entorno está producida porque sus normas, reglas y rutinas les permiten desenvolverse lo más natural posible, relacionarse con los demás y controlar las situaciones de su vida. Se sienten desprotegidos y pierden autonomía al desconocer cómo tienen que desenvolverse con los nuevos cambios. La necesidad que tienen de que todo siga igual es por pura supervivencia. La falta de flexibilidad a los cambios, es una de las limitaciones que hay que trabajar desde la escuela para prepararles en un futuro a aceptar nuevas situaciones. Muchas veces, presentan un cuadro de ansiedad y estrés que puede derivar a episodios depresivos motivados por estos cambios, cuando sucede esto es necesario identificar lo antes posible qué cambios les están causando un grado alto de ansiedad e intentar subsanar esa situación. Lo más recomendable sería no alterarles demasiado su manera de vivir y volver cuanto antes a sus rutinas y reglas. Tenemos que ser conscientes que a veces carecen de la soltura de expresar sus emociones y algunos de ellos de poder expresarse verbalmente. La limitación que tienen en el lenguaje expresivo no la tienen en el lenguaje comprensivo. Quizá no pueden expresarnos que están molestos por los cambios que les hemos ocasionado, ni puedan decirnos que eso les perjudica en sus relaciones, ni puedan expresarnos con palabras que necesitan sus cosas, su habitación, su sitio donde estaban acostumbrados a sentarse, la rigidez de sus horarios … pero sí nos lo pueden demostrar con sus cambios de comportamientos, con sus llantos, con sus irascibilidades, con su retroceso en el aprendizaje o en su autonomía, haciendo mal su trabajo o no queriendo relacionarse socialmente … Ayudar a la persona en su duelo Las ayudas a la persona en duelo con Síndrome de Down, son muy parecidas a las personas sin este síndrome: 1. Es importante estar con la persona y hacerla participe en todo (siempre que observemos que no le crea mucha ansiedad). Participar en los ritos funerarios o en el velatorio puede ayudarle a identificar lo que está sucediendo. Recordemos que tienen una gran habilidad en aprendizaje visual. 2. Ser sinceros y hablarles de lo que está sucediendo, de la muerte (aunque pensemos que no nos están entendiendo). 3. No ocultar nuestros sentimientos ante una pérdida por muerte, es preferible que ellos aprendan a compartirlos, aunque sufran al vernos, pero de esa manera identifican lo que está pasando. 4. No provocarles excesivos cambios (por lo que ya hemos mencionado). Cada cambio es para ellos pérdidas. Por ejemplo, si durante unos días le sacamos de su casa, de su habitación, de sus hábitos y deja de ver al progenitor vivo, a sus hermanos … porque se va a vivir a casa de su tía, por mucho afecto que esta le dé, él siente todos estos cambios como pérdidas y sobre todo le crea mucho estrés al pensar que no ve a su hermano o al progenitor vivo. 5. No insistirle sobre lo que ha sucedido. Hablarle constantemente de lo acontecido le puede provocar un excesivo estrés que podría desencadenar a un duelo complicado o patológico. 6. Tranquilizarle para que no se preocupe excesivamente pensando que en cualquier momento puede morir otro miembro de su familia o personas cercanas. Hablar del fallecido con normalidad dentro de la familia. Ver vídeos del fallecido, fotos… le puede servir de ayuda, para expresar sus sentimientos. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA La limitación de no tener adquirido el pensamiento abstracto, implica que no entiendan los conceptos de: pasado, presente o futuro, puesto que son nociones abstractas que no pueden elaborarlas bien. Por consiguiente no podemos utilizar estos términos para poderles situar en el concepto de muerte y de pérdida. Por otra parte, al carecer de un lenguaje expresivo y ante la falta de comunicación verbal de muchos de ellos, las herramientas que utilizamos con niños o adolescentes sin el Síndrome, están un poco sesgadas a la hora de querer sacar una información sobre cómo se siente, qué sintieron ante la pérdida de su ser querido, cuáles son sus miedos… Eso no significa que no podamos recurrir a otras herramientas para saber en qué estado emocional se encuentran. Recurriendo a las capacidades que tienen de: sensibilidad, percepción, lenguaje comprensivo, buena memoria y aprendizaje visual, elaboramos una terapia que nos permita ubicarles en el tiempo, comenzar a aceptar lo que les ha sucedido y adaptarse a los nuevos cambios. Por otra parte, tenemos que contar con las limitaciones que tienen

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de generalizar (lo que provoca que se asieran fuertemente a lo que tenían y rechacen cualquier cambio), les cuesta ponerse en el lugar de otra persona (por su limitación a la abstracción) e identificar estados emocionales o imaginarse emociones. Tenemos que trabajar desde la repetición constante, independientemente de que creamos que lo han entendido, es necesario asegurarnos en sesiones siguientes. Utilizar las mismas herramientas una y otra vez. La constancia, las repeticiones y las rutinas sirven para ayudarles a aprender. Existe el falso mito de que están desconectadas de la realidad. Ya hemos mencionado que necesitan su tiempo y que procesan de manera distinta. Cuando no se les respeta, ni se les escucha, ni se les ayuda, es cuando pueden llegar a deprimirse y a desconectarse. Ante un duelo anunciado, hay que recomendar a los familiares y a los profesores a que vayan familiarizándole con los acontecimientos venideros, para trabajar la falta de flexibilidad que tienen ante los cambios. Puesto que su memoria visual es muy buena, utilizaremos herramientas como tarjetas que representan situaciones de su vida, de la persona que va a fallecer, de la escuela, de sus amigos, de su casa, de su nueva casa (si se va a ir a vivir a otro sitio), de las personas con las que va a vivir, en definitiva, de todos aquellos cambios radicales que durante un tiempo va a sufrir. Es importante hacerles partícipe en el juego, que pongan su foto en cada secuencia de cambio, para que se identifiquen como protagonistas, se les va contando lo que representa utilizando un lenguaje concreto. No se debe recurrir en insistirles en advertencias sobre lo que va a ocurrir porque sería perjudicial, ya que no dejarían de pensar en lo que va a suceder, ocasionándoles mucha ansiedad y estrés. La utilización de estas tarjetas es para irles ayudando a comprender que existen otras situaciones que ellos pueden vivir y que no les va a suceder nada. Por ejemplo, si se le dibuja otra casa (la de los abuelos) se le transmite lo bien que va a estar en esa casa y lo felices que van a estar los abuelos viviendo con él, se le enseña su habitación, lo bonita que es su cama, traerles recuerdos felices, etc., Lo esencial es trabajar con ellos las emociones (alegría, tristeza, miedo), enseñarles a reconocer las suyas y la de los demás e indicarles los cambios de manera sencilla y sin mentiras para que no saquen conclusiones erróneas, puesto que son personas muy hábiles para intuir lo que está ocurriendo a su alrededor. Otros materiales que resultan útiles para identificar sus estados de ánimo son los recortes de caras que expresan un sentimiento determinado (alegría, enfado, miedo, sorpresa), los murales, los cuentos, la construcción de caretas, dibujos, entre otros. Estos materiales se emplean a diario en las Escuelas de Educación Especial, donde se les enseña desde pequeños a mostrar y a identificar emociones. Cuando ocurre el fallecimiento de manera inesperada, el sistema es parecido, si la persona se comunica verbalmente, se le habla con sencillez sobre lo que ha pasado y utilizamos las tarjetas para intentar ubicarle en el tiempo y contarle el por qué durante un tiempo no va a poder vivir en su casa (si se tiene que ir), o nos despedimos de su familiar muerto compartiendo sentimientos. Además de las tarjetas visuales, podemos utilizar fotografías de la persona que ha muerto, recordándole momentos felices que ha vivido con ella, fotografías de otros familiares con él, para ayudarle a que comprenda que existen más personas que le quieren y le van a cuidar, vídeos, películas infantiles donde haya habido una pérdida etc.. La preparación de la familia como la de los profesores especializados en Síndrome de Down, es esencial, porque son ellos los que van a poder ayudarles a pasar el tránsito de las diferentes pérdidas por las que pasa una persona con Down. Por lo general es poco frecuente que acudan a un psicólogo. Por otra parte, las terapias en grupo o individual, estableciendo día y hora, no suelen ser muy aconsejables para estas personas, puesto que ellos necesitan afrontar su pena cuando están preparados y hablarlo o expresarlo cuando quieren conversar, que puede ser en cualquier momento. Todo terapeuta que atienda a una persona con este Síndrome tiene que estar debidamente formado en Educación Especial, para poder llegar a comprender las necesidades que requieren estas personas. Independientemente del nivel intelectual que tengan, ya sea una persona con un nivel leve (con las que se puede trabajar mejor) a otra con un nivel severo, que tengan o no lenguaje verbal, que se comuniquen por signos, señales o tan solo emitiendo ruidos, lo importante es mostrarles que se les quiere, que hay otras personas adultas que se van a hacer cargo de ellos y sobre todo devolverles cuanto antes la normalidad y las rutinas a las que estaban acostumbrados, porque es la única manera de recuperar su autoestima y confianza en sí mismos.

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Ficha 2.
El saber soportar el sufrimiento que acaece a una muerte, se debe también a la educación recibida desde los primeros años de la vida, a la manera en que hemos ido aprendiendo a enfrentarnos a la vida y a sus problemas. No todas las personas están igualmente preparadas psicológicamente para afrontar una pérdida, ni todos los niños la afrontan de igual manera, la implicación de una madurez psicológica (propia de cada etapa evolutiva), hace que se puedan enfrentar a la pérdida de su familiar de una u otra manera (Santamaría 2010).
ACTITUDES DE LOS PADRES QUE DIFICULTAN EN EL FUTURO LOS PROCESOS DE DUELO EN LOS NIÑOS. (C. Santamaría, 2010)
ACTITUD DE LOS PADRES Dar al niño todo lo que quiere Claudicar a sus exigencias por no saber decir –no- o para que nos dejen en paz Darle siempre la razón Culpar a los demás niños si tiene un problema Permitir al niño hacer lo que quiera en todo momento (Ver la TV, jugar con la play-station …) No tener un ambiente ordenado, con normas y límites No saber hacer extinción ante las rabietas CONSECUENCIAS EN CASO DE DUELO No desarrolla estrategias para afrontar cualquier tipo de pérdida. Esto genera conducta de aprendizaje de insistencia incontrolada. Favorece la exigencia caprichosa. En caso de duelo, ¿qué hacer si exige que el ser querido vuelva a la vida? Esto genera actitudes caprichosas y desarrolla manías. ¿Se le va a dar la razón cuando diga “el abuelo no se ha muerto?. Esto genera falta de humildad, altivez o insolencia. En caso de duelo, culpará a todos o a él mismo de la muerte de su ser querido. Esto genera sentimientos de culpa y de condena. El niño desarrolla conductas caprichosas que le impedirán aceptar la realidad de cualquier tipo de pérdida. Esto genera fantasías, exigencias y problemas de conducta. Favorece la pérdida de control de los niños, descontrol que se agudizará en casos de pérdida. Esto genera inseguridad e inestabilidad emocional. Los adultos que dicen “no puedo con él” no podrán ayudar a los niños ante una pérdida significativa cuando exprese de manera desmedida su rabia, su miedo, su ira… Esto genera exigencias y problemas de conducta. El niño aprenderá estos patrones de comportamiento y, en caso de pérdida, podrá imitarlos, lo cual favorece el descontrol y el desajuste emocional. Esto genera agresividad y falta de habilidades sociales. El niño sin hábito de trabajo es un niño que no ha elaborado las rutinas propias de todo aprendizaje. En caso de duelo, no tendrá estrategias para aprender a vivir sin el ser querido. Esto genera actitudes indolentes y favorece la conducta perezosa. En caso de duelo, la falta de habilidades sociales, tanto primarias como secundarias y avanzadas, puede transformarse en problemas de conducta y pérdida de control emocional. Esto genera pérdida de control y dificultad de relación social. Un niño que no se ha acostumbrado a asumir obligaciones, cuando fallece la madre, por ejemplo, le costará mucho adaptarse a la nueva situación, en la que tendrá que colaborar y responsabilizarse de distintas tareas. Esto genera inseguridad, incertidumbre y baja capacidad de resolución de conflictos. Estos niños que crecen en la ambivalencia, son inseguros, no saben a qué atenerse. En caso de duelo, son presa fácil de los miedos. Esto genera inseguridad y desequilibrio personal. Niños que se desarrollan en ambientes muy exigentes pueden , en caso de pérdida, desarrollar fuertes sentimientos de culpa. Esto genera resentimiento, intolerancia, problemas de conducta. Niños incapaces de expresar emociones. En caso de duelo, momento en que las emociones afloran, no serán capaces de expresar lo que sienten y sufrirán las consecuencias de “sufrir a solas” Esto genera rigidez emocional, dureza, disimulo y fingimiento. La sobreprotección no desarrolla estrategias de afrontamiento. En caso de duelo, su frustración llegará a límites extremos. Esto genera frustración, sentimiento de fracaso, magnificación del dolor e intolerancia al sufrimiento. El niño que hace siempre lo que quiere agudizará sus caprichos siempre que sufra una pérdida por la propia inestabilidad de su estilo de conducta. Esto genera exigencia e intolerancia. Los niños que perciben esta debilidad se hacen también exigentes, lo cual provoca una inestabilidad emocional que empeora en caso de pérdida. Esto genera inseguridad, caprichos y oportunismos, buscando su conveniencia. Un niño que vive en un ambiente incoherente, con mensajes confusos, desordenados, podrá recibir informaciones inexactas, absurdas o incorrectas en el caso de que un ser querido muera. Esto genera rabia y desconcierto. Desarrolla la falta de confianza. En caso de duelo, el niño tendrá la sospecha de que no le han dicho la verdad o que le ocultan los hechos. Esto genera rabia y desconfianza. Los niños que reciben mensajes a medias elaboran hipótesis propias de su fantasía y pueden tener mucho miedo en caso de duelo. Esto genera sospechas, miedo y desconfianza.

Descalificar, etiquetar y utilizar la violencia verbal

No favorecer la creación de hábitos de trabajo

No enseñar habilidades sociales

No darle pequeñas responsabilidades

Darle mensajes ambivalentes. ( Hoy sí; mañana, no. El padre dice una cosa, la madre otra) Abusar del castigo y del autoritarismo

No permitir la expresión emocional

La sobreprotección

La permisividad

Ceder al “si” habiendo dicho antes “no”

La falta de coherencia

No cumplir las promesas

Las verdades a medias

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ACTITUDES DE LOS PADRES QUE FAVORECEN EN EL FUTURO LOS PROCESOS DE DUELO EN LOS NIÑOS
ACTITUD DE LOS PADRES Expresar las emociones en familia CONSECUENCIAS EN CASO DE DUELO Desarrolla la empatía, la compasión, la expresión de emociones. En caso de duelo, el niño sabrá cómo expresar sus sentimientos, tarea fundamental para elaborar el duelo, ya que estará acostumbrado a hacerlo. El niño sabrá identificar y poner nombre a sus emociones. Desarrolla un ajuste positivo de la autoestima. El niño que es escuchado escucha a los demás. En caso de duelo, se contará con el niño y se le facilitará la comunicación. La narrativa, la expresión de las inquietudes, el miedo, las emociones, etc. facilita la elaboración del duelo. Desarrolla la seguridad personal, la autoestima y la confianza en los demás. En caso de duelo, podrá expresarse con libertad. Desarrolla el compromiso, la solidaridad, la ayuda. En el caso de duelo, este será más fácil para el niño, que podrá asumir responsabilidades. Desarrolla la objetividad. Cuando algún ser querido fallece, decir al niño “Ahora pórtate bien, que mamá y papá están muy tristes” si no han explicado al niño antes lo concreto, lo que se espera de ellos, lo que significa portarse bien, es crear confusión y más en esos momentos en que el niño también está nervioso, sufre la ausencia y quiere llamar la atención.

Escuchar activamente a los niños

Permitir que se expresen sin interrumpirles ni enjuiciarles.

Adiestrar a los hijos en el ejercicio de responsabilidades poco a poco, haciendo que las asuman y las cumplan. No caer en generalizaciones indeterminadas como “Pórtate bien” “Sé bueno” “No seas malo” etc. Los conceptos de bien y de mal son completamente subjetivos. Lo que ayuda a los niños a ajustar sus conductas son las concreciones. No olvidemos que lo que para unos padres está bien, para otros es un drama. Decir a un niño “No seas malo” o “Sé bueno” es tan confuso que el niño llega a identificar lo malo y lo bueno con actuaciones que en sí mismas carecen de valor moral. Lastima la autoimagen y no ayuda al niño a crear una conciencia moral ajustada. Para favorecer la comprensión de los procesos vitales hay que concretar. Mensajes como “Esto te puede hacer daño”, “No me gusta que digas palabras hirientes” “Me gustaría que esto lo hicieses así”… son concretos, y lo concreto y bien definió ayuda al niño a saber lo que se espera de él. Comprender el momento personal de cada niño, sobre todo en situación de pérdida.

Desarrolla el respeto. En caso de duelo, el niño será entendido y no aislado o incomprendido. No podemos olvidar que la elaboración del duelo es un proceso que lleva tiempo, y es ridículo esperar que el niño esté mejor que nunca cuando está sufriendo, como todos, por la pérdida de un ser querido. Desarrolla el ajuste emocional y su autoestima. En caso de duelo, este ajuste valorativo ayudará a los padres a determinar hasta dónde es capaz el niño de entender, asumir y participar. Desarrolla la seguridad personal y la confianza en sí mismo y en los demás. En caso de duelo, dar confianza al niño es darle seguridad, y confiar en el propio proceso es aceptar que también él está en duelo.

Dar a cada niño una valoración ajustada. Ni por exceso, hasta caer en la adulación y la sobrevaloración, ni por defecto, hasta caer en el desprecio y la infravaloración. Confiar en los niños y darles confianza. Esto se consigue desde la coherencia. El mejor aprendizaje de vida es el del niño que crece en un ambiente de equilibrio (“Lo que es sí, es sí siempre”), razonando por qué el “sí” es “sí”. Ante esto, sabe a qué atenerse y sabe perfectamente lo que tiene que hacer. Actuar como espejo, como modelo. El niño necesita modelos firmes, sólidos, coherentes, y el espejo donde se mira para encontrarse a sí mismo y a los demás son sus padres. Reconocer los propios errores, culpas y descuidos. Este aprendizaje es extraordinario para que el niño se ajuste a la realidad y aprenda a pedir perdón, a perdonar y a perdonarse. Gestionar las dificultades de la vida contando con el niño, desde el amor y el sentido común.

Desarrolla la seguridad desde el aprendizaje de vida. En caso de duelo, el niño se mirará en sus padres. Si estos expresan emociones, el niño también lo hará. Si se permiten llorar ante él, el niño también lo hará. Si los padres hablan del difunto, facilitarán la expresión de sus emociones, de sus miedos, de sus angustias. Desarrolla la responsabilidad, el sentido del deber, la aceptación personal, la humildad y la comprensión.

En este caso de duelo, esta práctica previene las culpas que provocan tanto daño espiritual, moral y psicológico. Desarrolla la seguridad, el conocimiento personal y la autoestima. Este estilo de vida, hace que, en caso de duelo, se cuente con el niño, y desde el amor y el sentido común los padres no suelen confundirse. Le contarán al niño lo que pasa, le preguntarán si quiere participar en los ritos y funerales, le escucharán y le aclararán sus dudas y temores. El conocimiento del niño, junto con el sentido común, es la mejor manera de ayudar al pequeño a participar y elaborar sus duelos.

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INVENTARIO DE DUELO COMPLICADO - REVISADO Entrevista Clínica Estructurada para el Profesional (IDC-R-ECEP) Holly Prigerson, Stanislav Kasl & Selby Jacobs. (versión original en inglés, 2001) Jesus A García-García, Victor Landa, Holly Prigerson,, Margarita Echeverria, Gonzalo Grandes, Amaia Mauriz & Izaskun Andollo (versión adaptada al español, 2001). Instrucciones Los espacios en blanco y subrayados son para poner el nombre de la persona fallecida. Explicar al doliente que en el cuestionario hay principalmente dos tipos de respuestas: 1) Unas que se refieren a la frecuencia con que aparece el sentimiento, emoción, pensamiento, conducta, síntoma, etc.: Casi nunca 1 (menos de una vez al mes o nunca), Pocas veces 2 (una vez al mes o más, pero menos que una vez a la semana), Algunas veces 3 (una vez a la semana o más, pero menos que una vez al día), Muchas veces 4 (una vez cada día), Siempre 5 (varias veces cada día), Ns/Nc 6 (no sabe/no contesta). 2) Otras que se refieren a la intensidad de su aparición: No o nada (1), Un poco (2), Algo (3), Mucho (4), Muchísimo (5), Ns/Nc (6). Situar al doliente en el tiempo que nos interesa explorar, con la siguiente frase: "Por favor, cuando conteste a las siguientes preguntas piense en cómo se ha sentido desde la muerte de (nombre del fallecido) hasta ahora, pero más especialmente durante el último mes. CRITERIO A: Estrés por la separación que conlleva la muerte A1. ¿Ha fallecido recientemente alguien significativo para usted? Si (1) No (2) Ns/Nc (6) A2.1. ¿En algún momento ha notado que desea con todas sus fuerzas que (nombre del fallecido) esté con usted, y que el recuerdo de su ausencia le provoca una enorme y profunda tristeza? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) A2.2. ¿En algún momento se ha sentido atraído/a por los lugares y las cosas relacionadas con (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) A2.3. ¿En algún momento se ha sentido solo/a durante el último mes? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) CRITERIO A: ¿Ha fallecido recientemente alguien significativo (responder "Sí" en A1) para la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 ó 5 ("Muchas veces" o "Siempre") en al menos 2 de las 3 preguntas A2? Si No

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CRITERIO B: Estrés por el trauma que supone la muerte B1. ¿Ha sido la pérdida traumática para usted? No (1) Algo (2) Mucho (3) Ns/Nc (6) B2. ¿En algún momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le recuerdan que (nombre del fallecido) está muerto? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B3. ¿En algún momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le recuerdan a (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B4a. ¿Hay cosas que antes de la muerte (nombre del fallecido) solía hacer y ahora no hace (o personas que solía ver y ahora no ve)? Si (1) No (2) Ns/Nc (6) B4b. Si esto es así, ¿cuánto le afecta no hacer esas cosas que hacía antes o no ver a esas personas que solía ver? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B5. ¿Cree que el futuro no tiene sentido, o que todo es inútil sin (nombre del fallecido)? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B6. ¿En algún momento durante el último mes se ha sentido distante de las personas que le importan o ha tenido la sensación de haber perdido el interés por los demás? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6)

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B7. ¿Durante la mayor parte del último mes se ha sentido fría/o e insensible, como que no sintiera nada ni nada le conmoviera? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B8. ¿En algún momento ha sentido que estuviera como "atontada/o", aturdida/o o conmocionada/o por la muerte de (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B9. ¿En algún momento ha sentido que no se podía creer que (nombre del fallecido) estuviera muerto? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B10. ¿En algún momento ha tenido problemas para aceptar su muerte? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B11. ¿Cree que la vida está vacía o que no tiene sentido sin (nombre del fallecido)? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B12. ¿En algún momento ha sentido que no se podía imaginar una vida plena sin (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B13. ¿En algún momento ha sentido que una parte de usted mismo/a se ha muerto con (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6)

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B14. ¿Cree que la muerte de (nombre el fallecido) ha cambiado su manera de ver y entender el mundo? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B15. Sitúese en el último mes ¿ha sido difícil para usted confiar en los demás? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B16. Sitúese en el último mes ¿cree que ha perdido esa sensación de seguridad o de estar a salvo que tenía antes? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B17. Sitúese en el último mes ¿cree que ha perdido esa sensación de control que tenía antes? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B18. ¿En algún momento ha tenido los mismos dolores que (nombre del fallecido) o alguno de sus síntomas, o ha asumido algo de su forma de ser o a veces se ha comportado como él/ella lo hacía? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B19. ¿En algún momento ha sentido rabia o enfado por la muerte de (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B20. ¿Hasta que punto está amargado/a por la muerte de (nombre del fallecido)? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6)

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B21. A veces las personas que han perdido a un ser querido se sienten mal por seguir adelante con su vida. ¿Es difícil para usted seguir adelante con su vida, por ejemplo, hacer nuevos amigos o interesarse por cosas nuevas? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B22. ¿Le cuesta o ha tenido en algún momento dificultades para hacer las cosas que hace normalmente porque está pensando demasiado en (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B23. ¿En algún momento le han afectado y trastornado los recuerdos de (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B24. ¿En algún momento ha oído la voz de (nombre del fallecido) que le habla? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B25. ¿En algún momento ha visto a (nombre el fallecido) como si lo tuviera delante? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B26. Sitúese en el último mes, ¿se ha sentido nervioso/a, irritable o asustadizo/a? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B27. Sitúese en el último mes, ¿qué tal ha dormido? Bien (1) Un poco mal (2) Algo mal (3) Muy mal (4) Fatal (5) Ns/Nc (6)

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B28. ¿Cree que es injusto seguir vivo/a estando (nombre del fallecido) muerto, o se siente culpable por ello? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B29. ¿En algún momento ha sentido envidia de la gente que nunca ha perdido a un ser querido? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) CRITERIO B: ¿Ha sido la pérdida traumática (responder "Algo" o "Mucho" en la pregunta B1) para la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 ó 5 ("Muchas veces" o "Siempre", "Mucho" o "Muchísimo", "Muy mal" o "Fatal") en al menos 14 de las 28 preguntas B (no se incluye la B4a)? Si No CRITERIO C Cronología y curso del proceso de duelo C1. ¿Cuánto tiempo ha pasado desde la muerte de (nombre del fallecido)? Meses y días: C2. ¿Cuánto tiempo después de su muerte empezaron estos sentimientos de los que hemos estado hablando? Meses y días: C3. ¿Cuánto tiempo lleva notándolo? Meses y días: C4. ¿Ha habido algún momento en el que estos sentimientos hayan desaparecido y luego han vuelto otra vez? Si (1) No (2) Ns/Nc (6) C5. ¿Puede decir como han ido cambiando sus sentimientos desde la muerte de (nombre del fallecido) hasta ahora? CRITERIO C: ¿La duración del trastorno (síntomas referidos en los criterios A y B) es de al menos 6 meses (C3 es mayor o igual a 6 meses)? Si (1) No (2) Ns/Nc (6) CRITERIO D Deterioro ¿Cree que, como consecuencia de su dolor, se han deteriorado de una manera importante sus relaciones sociales, su trabajo u otras actividades significativas de su vida? Si (1) No (2) Ns/Nc (6) DIAGNOSTICO DE DUELO COMPLICADO ¿Cumple los criterios A, B, C y D? Si (1) No (2) EVALUACION SUBJETIVA DEL ENTREVISTADOR Después de realizar la entrevista y a su juicio, ¿cree Vd. que esta persona está aquejada de un diagnóstico de duelo complicado clínicamente significativo? Si (1) No (2) A través de las preguntas anteriores se determina si se cumple o no determinado criterio (A, B, C o D) y se decide si la persona ha desarrollado duelo complicado.

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