UNA ESTUDIANTE EN ATENCIN PRIMARIA

- RELATOS DESDE EL NOVICIADO -

Mara tiene 40 aos, es discreta y tmida. Sonre de vez en cuando y es como si me regalara, de repente, fuerza para seguir indagando en su vida. Responde a todas las preguntas y se agarra a ellas para tranquilizarse. Quiere hablar pero le cuesta reconocer y poner nombre a sus culpas, satisfacciones y frustraciones. Paciencia y escucha activa. Su fsico no es patolgico, es delgada y le brillan los ojos. Vive con su madre y no ha conocido otro hogar, no se lo ha permitido, no se lo han consentido. Su madre padece una enfermedad mental que le incapacita para las diferentes tareas y actividades de la vida diaria y, al parecer, necesita todos los minutos de Mara para sobrevivir. Cundo te hiciste la ltima citologa? Creo que ya te toca a lo que responde nunca he mantenido relaciones sexuales, la ginecloga me dijo que no haca falta en estos casos. Estudi Bellas Artes por curiosidad pero nunca se ha dedicado a ello, ha rechazado todas sus oportunidades laborales y confiesa envidiar (de la sana, por supuesto) a aquellas compaeras de clase que continuaron con su carrera formativa. Es lista y tiene un fuego dentro que ansa ms libros para continuar con llama est a punto de agotarse y como es consciente de todo, le brillan los ojos. Ahora lo entiendo todo.

Me ha llamado mucho la atencin la complejidad que gira en torno a los cuidados de las personas. Es una realidad que abarca mltiples factores y que repercute directamente en la salud de nuestras pacientes. El cuidado informal se define como la asistencia prestada por familiares, amigos u otras personas que no reciben remuneracin econmica por la ayuda ofrecida y posee algunos rasgos caractersticos que comparten tanto nuestro caso particular, como los de la consulta de al lado. Falta de incentivo econmico. El cuidado informal no se remunera y por tanto, no hay intercambios por bienes o servicios. Esto redunda en un menor reconocimiento y vala social. A su vez, se limita a la esfera de lo privado, el hogar y todo lo relacionado con lo domstico, lo cual dificulta su visualizacin y valoracin en trminos de la contabilidad pblica. (1)

Persistencia de los roles de gnero. El cuidado, al igual que las restantes tareas del hogar, est sujeta a los roles de gnero y, por tanto, su distribucin es asimtrica, recayendo mayoritariamente sobre las mujeres las responsabilidad a afrontar el cuidado de los miembros dependientes de la familia (1). Para el 62% de los dependientes su principal cuidador es un familiar convivente, mujer en el 84% de los casos (3). Para muchas, la actividad de cuidar es una extensin del rol de ama de casa y complementa su funcin de madre, hija o esposa. Se trata de una tarea irrenunciable, ligada a su identidad y priorizada cuando surge incompatibilidad con el trabajo remunerado fuera del hogar (2). Resulta tambin llamativo, ver cmo las cuidadas solicitan cuidadoras frente a cuidadores y son capaces de reproducir los esquemas patriarcales que ellas mismas han sufrido en experiencias anteriores. Falta de recursos econmicos. La contratacin de cuidados en el mercado podra tratarse de una buena alternativa para liberar de esfuerzo y tiempo a las cuidadoras informales. Sin embargo, solo las familias econmicamente solventes pueden permitirse estas prestaciones, mientras que las cuidadoras de las familias no solventes se ven con frecuencia obligadas a cumplir una doble jornada (la laboral y la domstica) o a abandonar su trabajo previo. Repercusin negativa en la salud de las cuidadoras. En el mbito de los cuidados informales, la distinta distribucin de las responsabilidades genera desigualdades de gnero en la salud. El cuidar tiene ciertos efectos positivos derivados de la satisfaccin y la cohesin familiar, pero son ms numerosos los estudios que documentan efectos adversos sobre la salud. Las cuidadoras generalmente son ms ancianas, no tienen empleo remunerado y econmicamente perteneces a los grupos menos favorecidos. As, las cuidadoras con dificultades econmicas refieren menos bienestar y ms riesgo de depresin. Por otra parte, declaran mayores tasas de sedentarismo y trastornos del sueo, lo cual repercute directamente en su salud fsica y emocional. (3) Carencia de un tiempo propio. No tienen tiempo de ocio, y tampoco se lo permiten. Adems, puede resultar difcil diferenciar el tiempo de trabajo del de ocio, pues la familia suele ser fuente de distraccin en celebraciones y dems eventos, suponiendo a la vez una sobrecarga de trabajo domstico. (2) Salida del mercado laboral. Un 26% de las cuidadoras no pueden trabajar, un 11,5% tienen que abandonar el trabajo y un 12,4% han tenido que reducir el tiempo de trabajo remunerado (1). El tiempo dedicado al trabajo reproductivo, especficamente dedicado al cuidado, repercute en la carrera profesional de nuestras pacientes. Sin embargo, se evidencia algo de dinamismo en los patrones descritos, que nos plantea nuevos retos ante el cuidado de las personas. Los cambios demogrficas estn latentes y apuntan hacia la desaparicin de las familias extensas, el aumento de las familias sin hijos y las monoparentales y el incremento de los hogares unipersonales (1). La estructura fsica de las viviendas tambin ha cambiado: la recesin econmica y

el encarecimiento de la vivienda predisponen el acceso a unas viviendas de menor tamao que no pueden acoger a familias tan numerosas. Los cambios en la composicin de las familias acompaan a cambios en la distribucin de los roles que tradicionalmente han cumplido sus distintos miembros. La tasa de empleo femenino ha aumentado y existe un mayor esfuerzo y compromiso econmico que permita el desarrollo de sus habilidades profesionales. Las mujeres son cada vez ms cualificadas y como consecuencia existe un creciente coste de oportunidad a la hora de valorar las cargas derivadas de los cuidados. El reto pasa por liberar a cuidadoras como Mara, asegurar una red de cuidados desde las instituciones pblicas a disposicin de quien la necesite y, como futura sanitaria, trabajar porque tanto cuidada como cuidadora gocen de la mejor salud posible.

(1) La aportacin de la familia en los cuidados informales. Larraaga Padilla, Isabel. 2006. (2) Mujeres y hombres ante el cuidado informal: diferencias en los significados y las estrategias. Isabel Larraaga, Mara J. Valderrama, Unai Martn, Jos M. Begiristain, Amaia Bacigalupe, Begoa Arregi. 2009. (3) Impacto del cuidado informal en la salud y la calidad de vida de las personas cuidadoras: anlisis de las desigualdades de gnero. Isabel Larraaga, Unai Martn, Amaia Bacigalupe, Jos Mara Begiristin, Mara Jos Valderrama, Begoa Arregi. 2008.

Minuto 0: Invito a Dolores a entrar en la consulta. Sus rodillas artrsicas le dificultan la marcha y tarda en alcanzarme. Un apretn de manos, una afectuosa sonrisa y cerramos la puerta. Ya estamos solas. Minuto 2: Cuntame Lola, qu te trae por aqu?. La paciente refiere disnea nocturna, tos persistente, aumento de la mucosidad/expectoracin y cefalea. Ausencia de fiebre, ni otros sntomas de inters. Minuto 4: Me dispongo a explorar a la paciente (con antecedentes de fumadora y una EPOC diagnosticada ya hace aos) y compruebo una exploracin compatible con su enfermedad. Nada nuevo. Minuto 6: La adherencia al tratamiento es psima y confiesa seguir fumando unos cuantos cigarrillos al da. Aparicin del Richmond en escena y afianzamos las pautas de la medicacin. Minuto 8: Dolores rompe a llorar y la consulta se congela en el tiempo. Le agarro la mano con tacto para trazar la conexin que le permita expresarse y me confiesa estar preocupada por su marido quien bebe cada vez con mayor asiduidad. Agoto todos mis recursos, consejos, psicoterapia, refuerzo positivo y vuelve con l a la consulta si ves que no funciona. Minuto 15: Cierro su historia. Suspiro.

He comprobado que nuestra puerta es el primer punto de contacto para muchos pacientes con el sistema sanitario y que tenemos la capacidad de crear vnculos que se prolongan en el tiempo, cargados de complicidad y compromiso. Una atencin primaria (AP) potente permite realizar un abordaje integral del paciente, donde las diferentes patologas dejan de estar fragmentadas y se diluyen en un nico cuerpo y persona de contextos sociales y caractersticas psicolgicas particulares. As, en cada consulta se toman decisiones trascendentales en relacin a la salud de un paciente que conocemos en profundidad. Esto genera mejores niveles de salud, mayor satisfaccin de la poblacin con sus sistemas sanitarios y menores costes del conjunto de los servicios, pues se alcanza un poder resolutivo superior al 90% de las visitas atendidas (1). Es posible cubrir tanta actividad en tan poquito tiempo? Quizs la reflexin no gire en torno a la aptitud en s (pues ya he comprobado que hay quien puede) si no a los posibles beneficios derivados de unas consultas ms espaciosas. He identificado los siguientes efectos negativos, consecuencia de la escasez de minutos/consulta. En primer lugar, puede verse afectada la longitudinalidad en la relacin mdico paciente, pues crear vnculos de complicidad slidos y duraderos en el tiempo requiere espacios de dedicacin y escucha.

En segundo lugar, puede dificultarse un abordaje biopsicosocial, condicin necesaria para la consecucin del poder resolutivo en Atencin Primaria. El conocimiento de la realidad multifactorial del paciente requiere largos minutos de investigacin. En tercer lugar, pueden verse afectadas las diferentes actividades preventivas que se promueven y realizan desde AP (3) y que a falta de tiempo ms valga curar que prevenir. Por ltimo, la vehemencia por realizar una buena asistencia mdica, puede llevarnos a prolongar las consultas ms de lo programado y acumular personas inquietas y alborotadas al otro lado de la puerta. Hemos llegado a sobrevivir a los 90 minutos de desfase temporal. Por el contrario, aquellas consultas de AP que cuentan con mayor tiempo de dedicacin han demostrado: Mayor satisfaccin del paciente, especialmente en aquellos con problemas psicolgicos, de altos niveles socio-econmico-culturales y en edades < 50 aos (Martin CM. Med J Aust 1997). Mayor deteccin y resolucin de Problemas mdicos. Mejor control de patologas crnicas: Asma >Diabetes > ngor (Campbell SM. BMJ 2001) Disminucin de re-consultas mdicas en pacientes atendidos con mayor tiempo por consulta (Williams M. Br J Gen Pract 1998)

Una de las reivindicaciones mdicas que ha intentado recoger todas estas preocupaciones es la Plataforma 10 minutos que naci del consenso de representantes de la semFYC, la Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (Semergen) y la Confederacin Estatal de Sindicatos Mdicos (CESM). Se elaboraron propuestas de mejora y se seal que las consultas del mdico de familia deberan tener una duracin media de 10 minutos, con un mximo de 25 consultas al da, con lo que, aplicando los clculos a la realidad existente, se defina un nmero mximo de 1.200 pacientes por profesional. (2) Sin embargo, se corre el riesgo del abordaje simplista al implementar nicamente cambios estructurales y organizativos. Conseguir una mayor implicacin de los profesionales sanitarios, ampliar la forma de entender y ejercer la medicina y adaptarla a un nuevo entorno sociocultural podran tambin ayudar a frenar y revertir el progresivo desencanto de muchos mdicos (2) y a exprimir toda la potencia de las redes de Atencin Primaria.
(1) Problemas acuciantes en Atencin Primaria. J. Grvas, L. Palomo, R. Pastor-Snchez, M. Prez-Fernndez y C. Rubio. 2001. (2) 10 minutos: los gozos y las sombras. J. Casajuana Brunet. 2004. (3) Prioridades en promocin de la salud segn los profesionales de atencin primaria: un estudio Delphi. Manel Nebot et al. 2007.

Alberto tiene 33 aos. No duerme por las noches, no encuentra ninguna motivacin y ha intentado suicidarse. Lleva un aos sin trabajo, no cobra el paro ni otras prestaciones y ha vuelto a casa de su madre porque el banco lo ha desahuciado.

Como estudiante de medicina estoy habituada a un enfoque biolgico de la medicina. Estudio trastornos que acumulan un determinado nmero de signos y de sntomas y memorizo el tratamiento mdico y/o quirrgico que ms efecto y beneficio haya demostrado. La dosis y las pautas, en base a las tablas que las correlacionan con algn parmetro que coincide con el de mi paciente. Este planteamiento exclusivamente biolgico de la salud puede ser insuficiente a la hora de comprender la produccin de determinadas enfermedades y programar su abordaje teraputico. Observo cmo cuando el contexto social se encrudece y prolonga en el tiempo emergen determinadas enfermedades, hasta el punto de poder trazar lneas que unan realidades socioeconmicas identificables con sus correspondientes sntomas y enfermedades. As, observamos que el trabajo juega un papel fundamental en la salud de las personas. Existe una relacin directa entre la ausencia o la prdida de empleo y el desequilibrio mental. Ansiedad, depresin, nerviosismo, miedo, trastornos del sueo y otros problemas de salud mental reaparecen en pacientes desempleados, y de larga duracin. (1) Precisamente en estas personas cobran especial importancia las palabras familiar y comunitaria de esta especialidad mdica. Se vuelve relevante conocer el contexto que rodea a nuestro paciente, valorar si este entorno contribuye a la produccin de la enfermedad que ya hemos diagnosticado y poner en marcha herramientas que acten a todos los niveles. Se trata de un proceso complejo en el que interaccionan estrategias como la educacin para la salud, la ejecucin de polticas saludables y la movilizacin social. (2) Desde un punto de vista macro convendra recordar que la equidad en salud no es proporcionar lo mismo a todos los contribuyentes, sino invertir ms recursos en quienes ms lo necesitan. As, quedara justificada una mayor investigacin, un continuo respaldo institucional y la participacin sanitaria en aquellas zonas ms depravadas. En lo micro, es decir, en la consulta y frente al paciente el reto es enorme. Existen tratamientos que revierten los sntomas de la enfermedad que acabamos de diagnosticar y adems, el enfermo los reclama. Sin embargo, corremos el riesgo de realizar un abordaje biologicista e invisibilizar el origen del problema, contribuyendo a cronificar el sufrimiento y a crear pacientes multifrecuentadores.

Si el desempleo, la precariedad y la injusticia social crean enfermedad, a los profesionales sanitarios nos corresponde estar en la primera fila de las revoluciones sociales.

(1) Las desigualdades sociales en salud. Antonio Daponte Codina, Julia Bolvar Muoz, Mara de Mar Garca Calvente. (2) Promocin de la salud basada en la evidencia: realmente funcionan los programas de salud comunitarios? R. Cofio Fernndez, B. lvarez Muoz, S. Fernndez Rodrguez y R. Hernndez Alba.