DIRECCIN GENERAL DE CULTURA Y EDUCACIN DISTRITO: .................................................... REGIN ........................................................

RGIMEN DE INCOMPATIBILIDADES (Estatuto del Docente, art. 28, 29 y 30

DECLARACIN JURADA DE ........................... FOJA N D.N.I. N .... PARA PRESENTAR ANTE ............................................................................................................. LUGAR Y FECHA ........................................................................................ DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI SITUACIN DE REVISTA Y LOS HORARIOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS EN LOS DISTINTOS EMPLEOS QUE DESEMPEO A LOS EFECTOS REQUERIDOS EN EL RGIMEN VIGENTE SOBRE INCOMPATIBILIDADES, SON LOS SIGUIENTES:
SIT. DE REVISTA (Titular, Prov. o Suplente) HORARIO DE PRESTACIN DEL SERVICIO LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES CARGO RELEVADO Conformidad a empleo y horarios de la Reparticin, Establecimiento u oficina

REPARTICIN, ESTABLECIMIENTO, INSTITUCIN U OFICINA

CARGO

Sello y firma

Sello y firma

Sello y firma

Sello y firma

Sello y firma

BENEFICIO DE JUBILACIN NACIONAL, PROVINCIAL O MUNICIPAL, PENSIN O RETIRO LEY CARGO EN QUE OBTUVO LA JUBILACIN

ACTIVIDADES PRIVADAS (Profesin, oficio o cualquier otra actividad privada) ..

..
Apellido y nombre aclarados

.
Firma del declarante

Recibida la presente declaracin a los das del mes de . del ao ..

Firma del Jefe de la Reparticin o establecimiento en que se entreg

I N S T R U C C I O N E S
Esta declaracin debe ser llenada por quien acumule ms de un cargo pblico de los comprometidos en el Rgimen de Incompatibilidades o bien a un cargo pblico acumula jubilacin, pensin o retiro. Asimismo debe hacerlo quien acumule ms de seis horas de clase o acte en ms de un establecimiento. En consecuencia con lo anterior debe detallar todos los puestos que ocupe: a) En Reparticiones Nacionales. b) En Reparticiones Provinciales. c) En Reparticiones Municipales. d) En Reparticiones Autnomas. e) En Dependencias del poder Judicial o Legislativo de la Nacin o de las Provincias. f) En los establecimientos adscriptos a la enseanza oficial Ley 13047 y en el Consejo Gremial de Enseanza privada. Incluso la representacin patronal o del personal. Si pertenece a ms de una Reparticin o establecimiento dependiente del Ministerio de Educacin y Justicia debe presentar su declaracin ante aquel en que perciba mayor remuneracin e informar por escrito a los dems de la declaracin formulada.