DECLARACIN JURADA EN CUMPLIMIENTO CON LA CARTA CIRCULAR NM.

12-03 DE RENTAS INTERNAS DEL DEPARTAMENTO DE HACIENDA Yo, ________________________, _____________, __________, Presidenta de la Junta de Directores de _________________, y vecina de _________, Puerto Rico, declaro bajo el ms formal juramento, declaro lo siguiente: 1. Que mi nombre y dems circunstancias son las antes descritas. 2. Que soy la Presidenta de la Junta de Directores de ___________________. 3. Que _____________________________________ obtuvo una determinacin de exencin contributiva de parte del Departamento de Hacienda previo a la aprobacin del Cdigo de Rentas Internas de Puerto Rico de 2011, Ley Nm. 1 de 31 de enero de 2011, segn enmendada. 4. Que incluyo, como Anejo A de esta Declaracin Jurada, una lista con los nombres, direcciones, ttulos y nmeros de seguro social de los miembros actuales de la Junta de Directores de ________________________________. 5. Certifico que _________________________ cumple con los requisitos de ley establecidos por la Seccin 1101.01(d)(2) del Cdigo de Rentas Internas de Puerto Rico de 2011, Ley Nm. 1 de 31 de enero de 2011, segn enmendada. 6. Hago la presente declaracin jurada en cumplimiento con lo requerido por la Carta Circular nmero 12-03 de Rentas Internas del Departamento de Hacienda de Puerto Rico.

_____________________________ (NOMBRE) Afidvit Nmero _______ Jurado y suscrito ante m por ________________________, de las circunstancias personales antes descritas, y a quien doy fe de conocer personalmente. En San Juan, Puerto Rico hoy, ____ de _____________ de 2012.

NOTARIO