SOLICITUD DE INSCRIPCION AL SEGURO DE SALUD PARA ESTUDIANTES

FECHA DE MOV DIA MES AO FOLIO T. T. DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO NOMBRE CLAVE NIVEL EDUCATIVO ESIA ZACATENCO 31 SUPERIOR 2 ARGUMENTO DATOS I. M. S. S. REGISTRO I. M. S. S. DEL PLANTEL NO. DE SEGURIDAD SOCIAL CURP NUMERO DE U. M. F. B-14-99015-32-4

DATOS DEL ESTUDIANTE A) NOMBRE APELLIDO PATERNO B) SEXO C) FECHA DE NACIMIENTO DIA D) LUGAR DE NACIMIENTO E) DOMICILIO CALLE POSTAL NMERO LOCALIDAD CDIGO MES AO 1) MASCULINO APELLIDO MATERNO 2) FEMENINO NOMBRE (S)

MUNICIPIO F) NOMBRE DE LOS PADRES PADRE MADRE G) ADEMAS DE ESTUDIAR, TRABAJA? H) DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE? 1) SI 1) PADRES 2) NO 2) CONYUGE 3) OTROS

ENTIDAD FEDERATIVA

I) EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMETE? 1) 2) 3) 4) 5) SERVICIO PUBLICO EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR PROFESIN U OFICIO POR SU CUENTA COMERCIANTE O INDUSTRIAL MARINO O MILITAR 6) 7) 8) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR OBRERO OTROS ESPECIFIQUE

J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD SOCIAL? 1) SI 2) NO K) QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS? 1) 2) 3) 4) 5) SEGURO SOCIAL I. S. S. S. T. E. SECRETARIA DE MARINA SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL PEMEX 6) 7) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITOS (BANCOS) OTRA ESPECIFIQUE

BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQU ASENTADO SON CIERTOS FIRMA DEL ESTUDIANTE

PLAN EDUCATIVO SELLO SE CERTIFICA QUE EL ESTUDIANTE ES DE ESTE PLANTEL SELLO

I. M. S. S DELEGACIONAL

FECHA

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE