Kuliah Kerja Nyata (KKN) Lintas Fakultas Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta

Nomor Lampiran Hal Yth.

: 03/Pan-KKN/2012 : 2 lembar : Permohonan Izin

Orang Tua/Wali Di Tempat Assalamualaikum Wr.Wb. Teriring salam doa semoga Bapak/Ibu sekalian selalu dalam lindungan Allah SWT serta sukses dalam setiap aktivitas, amin Sehubungan dengan diadakannya Kuliah Kerja Nyata (KKN) Lintas Fakultas mahasiswa Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta yang Insya Allah dilaksanakan pada: Hari/Tanggal Tempat : 9 Juli s/d 9 Agustus 2012 : Desa Cipelang, Kecamatan Cijeruk, Kabupaten Bogor, Jawa

Barat
Biaya : Rp 800.000

Karena pentingnya kegiatan KKN ini untuk memenuhi penilaian untuk kelulusan, maka kami selaku panitia pelaksana memohon izin kepada orang tua mahasiswa untuk mengizinkan anaknya mengikuti kegiatan ini. Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan perizinannya kami ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr. Wb. Ciputat, April 2012 Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Kamaludin NIM: 109051000211

Zahara Fibryana Putri NIM: 109095000034

Kuliah Kerja Nyata (KKN) Lintas Fakultas Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta

Lampiran 1 Daftar Nama-nama Anggota KKN 2012

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NAMA Kamaludin Githarama Mahardhika M. Sadam Husein Za Yuli Astuti Popi Ramadhana Yunita Dwi Rahmayanti Edy Laras Kasman Eron Sumantri Saeful Aziz Sadam Zaenudin Apriza Ramdan Ilham Kurniawan Zahara Fibryana Putri Stephani Dwi Dara Zuliani Abidin Nunus Mahmud Yunus Rizal Jihadus Solihin Nuryahya Andrian Nizar Daima Ridwan Meity Aksari Resty Citra Pratiwi

NIM 109051000211 109051000181 109051000200 109051000210 109051000187 109051000189 109051000190 109051000188 109051000181 109051000169 109051000203 109051000186 109095000034 109095000006 109095000043 109091000031 109091000013 109091000018 109091000009 109046100096 109046100097

FAK/JUR FDK/KPI FDK/KPI FDK/KPI FDK/KPI FDK/KPI FDK/KPI FDK/KPI FDK/KPI FDK/KPI FDK/KPI FDK/KPI FDK/KPI FST/BIOLOGI FST/BIOLOGI FST/BIOLOGI FST/TI FST/TI FST/TI FST/TI FSH/PS FSH/PS

L/P L L L P P P L L L L L L P P P L L L L P P

NO TELP 085772878378 085223289015 085733868339 085717999398 085693397774 085691441688 08979817675 08999809866 085695473793 085733868339 021-92781865 085711222243 085691592206 089636940085 085691778120 0896387088906 089650563666 089652136359 085218170810 08567327701 085691517775

Kuliah Kerja Nyata (KKN) Lintas Fakultas Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta

Lampiran 2 LEMBAR PERIZINAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Orangtua/wali dari Mahasiwa/i: Nama NIM Fakultas : : :

Mengetahui dan mengizinkan bahwa mahasiwa/i yang bersangkutan mengikuti acara Kuliah Kerja Nyata (KKN) di Desa Cipelang, Kecamatan Cijeruk, Kabupaten Bogor, Jawa Barat. Demikian surat perizinan ini dibuat agar bisa dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya. Ketentuan-ketentuan : Orangtua/wali mengetahui dan mengizinkan Orangtua/wali menandatangani lembar perizinan Telah menyelesaikan administrasi Mengembalikan lembar perizinan yang telah ditandatangani oleh orangtua/wali kepada panitia

Ciputat,

April 2012

Orangtua/Wali

(..)