Componente Normativo Materno

Componente Normativo Materno
Proceso de Normatizacin del SNS Subcomisin de Prestaciones del SNS Componente Normativo Materno Neonatal
Agosto del 2008
Autoridades MSP
Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA Dr. Ernesto Torres Tern SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD Dr. Carlos Velasco Enrquez
SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Dr. Ricardo Caizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO DE NORMATIZACIN DEL SNS Dr. Eduardo Ypez Garca LIDER SALUD DE LA MUJER MSP
Autoridades CONASA
Dra. Caroline Chang C. Ministra de Salud Pblica Presidenta del Directorio del CONASA Ec. Jeannette Snchez Ministra de Inclusin Econmica y Social Ec. Ramiro Gonzlez Presidente Consejo Directivo del IESS Dr. Guido Tern Mogro Delegado Director General del IESS Dra. Carmen Laspina Directora General de Salud Dr. Marco Alvarez Delegado AFEME Dr. Ivn Tinillo Representante de Gremios Profesionales Dr. Paolo Marangoni Representante de la Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Carlos Arreaga Representante de SOLCA CPNV/CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga Representante de la Fuerza Pblica Ing. Jaime Guevara Blaschke Presidente de CONCOPE Sr. Jonny Tern Presidente de AME Dr. Alfredo Borrero Representante de Entidades de Salud Privadas con fines de lucro Dr. Nelson Oviedo Representante de Entidades de Salud Privadas sin fines de lucro Ab. Marianela Rodriguez Representante Gremios de los Trabajadores Dr. Jorge Luis Prosperi Representante OPS/OMS en el Ecuador Dra. Mercedes Borrero Representante UNFPA en el Ecuador Ingeniera Cristian Munduate Representante de UNICEF en el Ecuador Dr. Hugo Noboa Director Ejecutivo CONASA
Elaborado por:
EDITORES Dr. Wilfrido Len V. Dr. Eduardo Ypez G. Dra. Mara Beln Nieto C. COLABORACIN EN LA EDICIN POR LA SUBCOMISIN DE PRESTACIONES DEL CONASA Dra. Lilin Caldern L. PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO
Dr. Klever Abad Hospital Eugenio Espejo-Quito Dr. Edison Ailln Hospital Enrique Garcs Quito Lic. Genoveva Aizaga Hospital Delfina Torres de Concha- Esm. Dr. Alex Albornoz Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Dr. Hernn Almeida Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Dra. Mercy Almeida Coordinadora Tcnica - DPS Napo Dra. Irina Almeida CONASA Lic. Darmin Altafuya Hospital Delfina Torres de Concha - Esm. Dr. Robert lvarez Hospital Latacunga Obst. Laura Alvarez Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo Manab Dr. Fabio Andrade A. Hospital Delfina Torres de Concha - Esm. Obst. Nancy Araujo Hospital Tefilo Dvila El Oro Dr. Gonzalo R. Arcos Hospital Latacunga Dr. Carlos Arreaga SOLCA Dr. Fernando Arroba Hospital Roberto Gilbert Dra. Linda Arturo Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora Obst. Letty Asanza Hospital Rodrguez Zambrano Manta Dr. Patricio Ayabaca Consultor HCI Dra. Elizabeth Barona Cruz Roja Ecuatoriana. Dr. Pedro Barreiro IESS Dr. Benito Bayas Hospital Riobamba Lic. Germania Benavides Hospital Luis G. Dvila - Tulcn Dr. Csar Bermeo Hospital Martn Icaza-Babahoyo Dr. Jos Betancour Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Dra. Sonia Brazales LMGYAI Lic. Luz Cagua Litardo Hospital del IESS Guayaquil Dr. Walter Caicedo Hospital Delfina Torres de Concha - Esm. Lic. Jacinta Caicedo Hospital Rodrguez Zambrano Manta Dra. Ma. Elena Caiza Centro 1 Dra. Narcisa Calahorrano CONASA Dra. Lilin Caldern CONASA Dr. Andrs Calle Hospital Carlos Andrade Marn Lic. Roco Campoverde Hospital de Huaquillas El Oro Dra. Catalina Campoverde Hospital Tefilo Dvila El Oro Dra. Carmen Campuzano Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo Dr. Oswaldo Crdenas Facultad de Medicina Cuenca Dr. Vicente Carillo Hospital de Huaquillas El Oro Dra. Angela Carfilis Hospital Rodrguez Zambrano Manta Dra. Maribel Carrasco Hospital Martn Icaza-Babahoyo Dra. Abigail Carriel APROFE Guayaquil Dr. Jos Castro Luna Ministerio de Salud Pblica Dr. Emilio Catan Hospital Municipal Patronato San Jos Sur - Quito Dr. Fabricio Centurin Hospital Luis Moscoso Pias Lic. Elena Cepeda Hospital Pablo Arturo Surez
Obst. Ximena Cevallos Directora Escuela de Obstetricia , UCE Dra. Cecilia Cevallos Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Dr. Eduardo Chalen Hospital Quevedo Los Ros Obst. Katty Champutiz FENOE Dra. Mirtha Chvez Hospital Rodrguez Zambrano Manta Dr. Edisn Chvez Facultad de Medicina PUCE Lic. Carmen Chica Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Dr. Sixto Chiliquinga Hospital San Vicente de Pal Pasaje Dra. Sandra Cllantes Hospital Pablo Arturo Surez - Quito Lic. Olga Congo Hospital Tefilo Dvila El Oro Dra. Roco Crdova Hospital Napolen Dvila Chone Manab Dr. Guillermo Coronel Hospital Isidro Ayora de Loja Dr. Diego Javier Correa OPS-OMS Ecuador Dr. Hctor Crespo Hospital Martn Icaza-Babahoyo Dr. Manuel Crespo Maternidad Mariana de Jess Guayas Dr. Jorge Daher Maternidad Enrique Sotomayor-Junta Beneficencia Guayas Dr. Hernn Davalos Hospital Pablo Arturo Surez- Quito Dr. Marcelo Dvalos O. Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Dr. Augusto Durn Hospital de Latacunga Lic. Rosa Elena de Costales DPS Chimborazo Dr. Nestor De La Torre Hospital de Quevedo Los Ros Lic. Mercedes De La Torre Miembro Salud de la Mujer Nivel Central MSP Dr. Francisco Delgado Hospital Pablo Arturo Surez - Quito Lic. Heddith Diaz Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Dr. Antonio Dominguez Hospital de las Fuerzas Armadas Dr. Carlos Donoso DPS COTOPAXI Dra. Mirian Droira Hospital de la Policia Nacional - Quito Dr. Francisco Eguez Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor Guayaquil Lic. Lorena Encalada G. Hospital Puyo Lic. Luz Veliz Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo Lic. Rosa Erazo Maternidad Mariana de Jess Guayas Dr. Ernesto Escobar Hospital de las Fuerzas Armadas Dr. Lus Escobar Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Dr. Jos Luis Escobar F. Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Lic. Nancy Escobar Mora Hospital Riobamba
Dr. Eddy Farfn D.P Manab .S. Dra. Ins Fernndez Hospital Jos Mara Velasco Ibarra Obst. Leonor Flores D.P Guayas .S. Lic. Vilma Mena Franco Hospital Latacunga Dra. Ma. Lourdes Freire Lalama DPS Tungurahua Dra. Mara L. Frugone Maternidad Enrique Sotomayor-Junta Beneficencia Guayas Dr. Julio Galarraga Hospital Eugenio Espejo Obst. Martha Garca Hospital Luis Moscoso Pias Dra. Geoconda Gavilanes Salud del Adolescente - MSP Dra. Maritza Ghiang Hospital Francisco de Icaza Bustamanate Dra. Lorena Gmez Salud de la mujer -MSP Obst. Jessica Goyes Hospital de Huaquillas Crnl. Mariano Granja Direccin de Sanidad de FF.AA Dra. Susana Guijarro Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora Dra. Glenda Gutirrez CONCOPE Dr. Csar Hermida UNFPA Dr. Jorge Hermida Director para Latinoamrica HCI Dr. Juan Herteleer Proyecto Salud de Altura Dr. ngel Inca Hospital Riobamba Dr. Patricio Jcome Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora Dra. Mara Jaramillo Hospital Isidro Ayora - Loja Dr. Eduardo Jaramillo Hospital San Vicente de Pal - Pasaje Dr. Alfredo Jijn Presidente SEGO - Pichincha Dr. Vctor Hugo Jimnez AFEME Dr. Manuel Jimnez Hospital Jos Mara Velasco Ibarra Lic. Alida Jimnez Subsecretara del Litoral Dr. Gerardo Lara Olivo Hospital Puyo Dr. Armando Larrea Hospital General de las Fuerzas Armadas Obst. Teresa Leiva S. Hospital Luis G. Dvila - Tulcn Dra. Ninfa Len Directora UELMGYAI Obst. Mercedes Lino Hospital Napolen Dvila Chone Dr. Darwin Logroo Distrito Metropolitano Zona NORTE Dr. Rodolfo Lpez Hospital Puyo Lcda. Jazmn Ludea SOLCA Guayas Dra. Rosa Elena Macias InstitutoTierra Nueva - Quito Dra. Mahnaz Manzari Hospital General de las Fuerzas Armadas
Dr. Fernando Mario Hospital Patronato Municipal San Jos Sur - Quito Dr. Guillermo Maruri Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor Guayaquil Lic. Josefina Meja S. Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Obst. Cecilia Mena Hospital de Quevedo Los Ros Obst. Mercedes Mena Maternidad Mariana de Jess Guayas Obst. Cecilia Mena Hospital de Quevedo Los Ros Dr. Bayron Mena V. Hospital Ambato Dra. Magola Meneses DPS Carchi Dr. Alex Meza Hospital Pablo Arturo Surez Dra. Guadalupe Mezu VMSS Obst Eva Mina SCS Ahuano - Tena Dra. Gioconda Mio Hospital de Zaruma El Oro Dr. Octavio Miranda Hospital de Ambato Dr. Jaime Miranda Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas Dr. German Montes Hospital Honero Castanier Crespo - Azogues Obst. Germania Montes Hospital Martn Icaza-Babahoyo Dr. Rolando Montesinos Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Lic. Ana Mora Hospital Martn Icaza - Babahoyo Dr. Gil Moreira Hospital Delfina Torres de Concha Dr. Ricardo Moreno Maternidad Matilde Hidalgo de Prcel - Guayaquil Dr. Ivn Moreno Rivera Hospital San Luis - Otavalo Dr. Enrique Moreta SSC Dr. Jacobo Moretta Lder de Microrea de Adolescencia Dra. Susana Moscoso DPS Cotopaxi Dra. Piedad Moya San Vicente de Pal - Ibarra Dr. Jos Moya DNS Polica Dr. Walter Moya Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Lic. Norma Muoz Hospital de Quevedo Los Ros Dra. Myriam Muoz E. DPS Napo Dra. Mariana Nagua Coordinadora I.N. D.P El Oro .S. Dra. Cecilia Njera Hospital Puyo Dr. Humberto Navas Director Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora Sr. Diego Nieto Delegado Foro ONGs Sector Salud
Lic. Lorena Ocaa Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas Lic. Ins Ochoa E. Hospital Honero Castanier Crespo Azogues Dr. Leonel Ochoa R Hospital Homero Castanier Crespo Azogues Dra. Irlanda Ordez Salud de la Niez MSP Tatiana Ortiz Directora CEPAM Guayaquil Dr. Nelson Oviedo ONGs Sector Salud Dr. Lus Pacheco Hospital Isidro Ayora - Loja Dra. Regina Paiva Hospital G-O Matilde Hidalgo de Procel - Guayas Lic. Martha Palma Hospital Miguel H. Alcvar- Baha de Carquez Dr. Edison Pavn Hospital Municipal Patronato San Jos Sur - Quito Alex Prez Subsecretara Regional del Litoral Lic. Amada Prez P . Hospital Ambato Dr. Anibal Pico Lpez Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor Guayaquil Dr. Alberto Proao Hospital de las Fuerzas Armadas Dr. Alfredo Proao Hospital de la Polica Nacional - Quito Dr. Jorge Quijano Hospital Miguel H. Alcvar- Baha de Carquez Obst. Juan Quizanga Hospital Baeza Dra. Betty Ramos Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas Dra. Yuling Reascos DPS Imbabura Dr. Beatriz Recalde Proyecto Salud de Altura Dr. Jaime Reimundo Hospital Bsico Pelileo Dr. Angel Remache Hospital de Huaquillas - El Oro Dr. Galo Reyes Neonatlogo Hospital del IESS Guayaquil Dra. Mirian Reyna Hospital Miguel H. Alcvar - Baha de Carquez Lic. Maira Rico Hospital Gneco Obsttrico Matilde Hidalgo de Procel Guayas Dr. Carlos Ros O. Hospital Docente Riobamba Dr. Jos Rivadeneira Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo Lic. Mara Elena Robalino Hospital Docente Riobamba Dr. Lino Rojas Hospital Docente Riobamba Lic. Elizabeth Romo Hospital San Vicente de Pal - Pasaje Dra. Alexandra Rosero Hospital Eugenio Espejo Quito. Dr. Marcelo Sacoto Coordinadora I.N.D.P Caar .S. Dr. Fernando Salazar Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio
Dr. Dino Snchez Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Dr. Galo Snchez SALUD DE ALTURA Dra. Sandra Sangurima Hospital Luis Moscoso Pias Dra. Mara del Carmen Santilln D.P - El Oro .S. Dra. Mercedes Santos Hospital Napolen Dvila Chone Dr. Lus Sarrazin Hospital Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Freddy Serrano Hospital Tefilo Dvila - El Oro Dr. Patricio Solis Hospital Isidro Ayora - Loja Obst. Lola Soto Pineda Hospital de Zaruma El Oro Lic. Gladys Suarez Hospital Jos Mara Velasco Ibarra Dr. Oscar Suriel Consultor OPS-OMS - Ecuador Dra. Eugenia Taco DPS BOLIVAR Dra. Mirian Tapia Instituto Mdico Tierra Nueva Obst. Cecilia Tapia Escuela de Obstetricia , UCE Lic. Elvia Tinoco Hospital de Zaruma El Oro Dr. Francisco Torres Hospital Patronato Municipal San Jos Sur - Quito Dr. Walter orres T Lder de la Area Salud de Niez del MSP Dra. Dolores Trujillo Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas Dr. Carlos Vaca Hospital de Ambato Tungurahua
Dr. Gustavo Vaca Unidad Municipal Obst. Daysi Valencia A. Hospital Delfina Torres de Concha - Esm. Dr. Diego Vasquez Hospital Vicente Corral Moscoso - Cuenca Lic. Tatiana Vsquez Hospital San Vicente de Pal - Ibarra Dr. Ivan Vega Hospital Voz Andes - Quito Lic. Luz Veliz Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo Dr. Eladio Vera Subsecretara del Litoral Dr. Eduardo Vera Hospital del IESS Guayaquil Dr. Mario Vergara Consultor UNFPA Dr. Jos Villacs OPS-OMS - Ecuador Dr. Lenn Villacrs Sociedad de Pediatra Lic. Carmen Villacreses Hospital del IESS Guayaquil Dr. Francisco Villena Chica Hospital Bsico Pelilo Dra. Linna Vinces Hospital Roberto Gilbert - Guayaquil Dr. Flavio Vintimilla Hospital de Riobamba Dr. Galo Vinueza Hospital de Ambato Tungurahua Lic. Olga Ynez Salud de la Niez MSP Dra. Rebeca Yonc Maternidad Matilde Hidalgo de Prcel Guayaquil
DISEO Y DIAGRAMACIN Lpiz y Papel: www.lapizypapel.ec
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ndice
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Autoridades MSP Autoridades CONASA Elaborado por: Acuerdo Ministerial Indice Presentacin Introduccin Normativa General Materno Neonatal Referencia y Contrareferencia Materno Perinatal Control Prenatal Anemia ferropnica durante el embarazo Diabetes y embarazo. Infeccin de las Vas Urinarias: . Bacteriuria asintomtica . Cistitis aguda . Pelonefritis Trastornos hipertensivos gestacionales. . Hipertensin crnica

148 Hemorragia de la tercera etapa de la labor de parto . Atona hipotona uterina . Retencin de placenta o fragmentos placentarios . Inversin uterina . Desgarros cervicales, vaginales y perineales 168 176 184 192 200 208 224 236 248 256 262 272 Ruptura prematura de membranas (RPM). Trabajo de parto pretrmino. Embarazo Prolongado Compromiso del bienestar fetal Muerte fetal. Atencin del parto norma Induccin y Conduccin del trabajo de parto Parto distcico Parto en pelviana Prolapso y procbito de cordn umbilical. Cesrea Atencin del Parto en Pacientes con Cesria Anterior 278 Puerperio Normal 288 Infeccin y fiebre puerperal . Mastitis puerperal. . Infeccin de las heridas perineales o abdominales. . Endometritis puerperal. 312 Anexos . Glosario y Definiciones Perinatales . Documentos ministeriales relacionados y Bibliografa general
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. Hipertensin gestacional . Preeclampsia eclampsia sndrome de HELLP . Manejo de las complicaciones de los trastornos hipertensivos gestacionales: . Hematoma subcapsular heptico. . Coagulacin intravascular diseminada (CID). . Edema agudo de pulmn. . Insuficiencia renal aguda. Hemorragia y Shock hipovolmico en Obstetricia Aborto . Amenaza de aborto . Aborto en curso o inevitable . Aborto incompleto . Aborto completo . Aborto diferido . Aborto sptico Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional. Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin - Placenta previa - Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). - Rotura uterina.
. Hipertensin crnica ms Preeclampsia.
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Presentacin
La mortalidad materna y neonatal son indicadores sensibles que traducen el grado de desarrollo y garanta de los derechos en la sociedad. Cuando una mujer muere se compromete el desarrollo de los hijos y la familia, especialmente de los ms pequeos. Las muertes de los recin nacidos comprometen el futuro de la sociedad. Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez muertes maternas ocurren en adolescentes. Ms de la mitad de las muertes infantiles en menores de un ao ocurren en el momento o alrededor del nacimiento. La mayora de las mujeres y recin nacidos que fallecen son indgenas o afroecuatorianos, pobres o provenientes de reas rurales. Siete provincias y once cantones acumulan la mayor parte de los casos. EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de la Revolucin Ciudadana, asume el compromiso de cambiar sta situacin, de mejorar la calidad y esperanza de vida de la poblacin y de reducir la muerte materna en un 30% y la mortalidad neonatal en un 35%, en sintona con diversos acuerdos y metas regionales de los cuales somos signatarios. Los documentos que ahora presentamos desde el Proceso de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud, y la Subcomisin de Prestaciones, en cumplimiento con las Polticas y Plan de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, reflejan ese andar y aprender colectivo del pas. Las Normas y Protocolos de Atencin Materno Neonatal incluida la Gua de Atencin del Parto Culturalmente Adecuado y el Manual de Estndares e Indicadores para mejorar la calidad de atencin materno neonatal, elaborados en el marco del Plan de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal, son producto de un trabajo participativo intra e interinstitucional de decenas de profesionales de la salud, que han aportado con mucha sensibilidad, gran profesionalismo y profunda tica, bajo la conduccin y rectora del MSP y del amplio consenso promovido desde el Consejo Nacional de Salud. Reconocemos que las polticas, planes, programas, normas y protocolos son un paso importante para garantizar el derecho a una adecuada atencin de salud de las mujeres y recin nacidos, pero no son suficientes. Tenemos que fortalecer la vigilancia y control de su cumplimiento en las instituciones que conforman el sector salud, pero sobre todo crear el compromiso y la satisfaccin en los profesionales y trabajadores de la salud para basar nuestras intervenciones en las mejores prcticas cientficas y humanas, que garanticen embarazos, partos y nacimientos seguros para todas y todos.
En las ltimas dcadas, el Ministerio de Salud Publica del Ecuador, ha acumulado una importante experiencia en el conocimiento de los determinantes sociales y culturales de la salud materna y neonatal, en la aplicacin de estrategias de promocin, prevencin y tratamiento de las emergencias obsttricas y neonatales con personal calificado, as como en la mejora de la calidad de atencin con enfoque EI camino contina, la revolucin sanitaria avanza y intercultural. Con la Ley de Maternidad Gratuita y con el compromiso colectivo estamos convencidos Atencin a la Infancia hemos implementado nuevos que podremos lograr las metas propuestas. mecanismos de asignacin y gestin local de recursos financieros, as como importantes procesos Dra. Caroline Chang Campos de participacin y veeduras ciudadanas que nos MINISTRA DE SALUD PUBLICA permiten asegurar que tenemos el conocimiento estratgico y la voluntad poltica para cambiar radicalmente esta inequidad e injusticia social.
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Introduccin:
Las normas tambin pueden ayudar a determinar los problemas operativos que deben resolverse para satisfacer el nivel acordado de desempeo. El proceso de uso, monitoreo y prueba de la Para mantener esta condicin y lograr reducir las norma tambin puede ayudar a revelar cuales tasas de morbi-mortalidad materna, permitiendo estructuras, sistemas y equipo se necesita para que todo recin nacido goce de salud al comien- apoyar la adecuada atencin de la prestacin. zo de su vida, se debe incrementar el acceso y Durante la medicin de estndares e indicadores la atencin oportuna de calidad y calidez a la de norma, pueden detectarse deficiencias de la mujer embarazada para lo cual como eje fun- estructura y el proceso, y pueden planificarse las damental se debe invertir en el fortalecimiento medidas para corregirlas, generalmente desde el del Talento Humano Capacitado, ya que como nivel local. Adems, durante el proceso pueden mnimo el personal sanitario que prestara un ser- hacerse evidentes las esferas prioritarias de invicio en el campo de obstetricia y neonatologa vestigacin operativa apropiada. A su vez, tal indebe poseer la capacidad de hacer lo siguiente: vestigacin puede ayudar a definir y redefinir la ayudar a las mujeres y al recin nacido duran- norma esperada, es decir validarla en el servicio, te el embarazo, el parto y el periodo postnatal y constiruirse en un instrumento de la formacion normales; detectar las complicaciones; y tener la de los recursos en salud. capacidad de referir a las mujeres y los recin nacidos para que reciban atencin de niveles Por ende las normas y protocolos para la atencin mas altos, si se requiere. De sobra esta decir que de prestaciones del embarazo, parto y postparto hacer que el personal sanitario de cualquier nivel debe constituirse en el instrumento diario de conpuedan aplicar normas profesionales acordadas, sulta para lograr la promocin, prevencin, trauniversalmente aceptadas y basadas en eviden- tamiento y rehabilitacin de una condicin dada cias, representa un solo eslabn en la cadena ya que permitir identificar con anterioridad un necesaria para lograr que todas las mujeres y los posible riesgo y referir al nivel superior de comrecin nacidos puedan beneficiarse de una aten- plejidad con oportunidad, entendindose que la atencin de la mujer embarazada es un proceso cin capacitada. continuo y por niveles inicia con el cuidado intraEl uso de normas para la atencin puede ayudar familiar y comunitario, continua con las acciones a determinar las competencias verdaderas (co- de atencin primaria y secundaria donde normalnocimientos, aptitudes y actitudes) que requiere mente debe culminar el proceso con la atencin el personal que va a realizar determinada pres- del parto y la asistencia del nacimiento seguro, tacin. Tales normas deben basarse en teora ocasionalmente se identifican complicaciones es fundamentada y en investigacin que tenga una solo aqu donde el tercer nivel interviene con lo perspectiva de gnero, interculturalidad, tener vi- cual se establece claramente una RED de atensin familiar y comunitaria. Al establecer y estar cin materna-neonatal. Al actuar as se eleva la de acuerdo con los criterios conforme a los cua- calidad y calidez de las prestaciones, se mejora les se va a evaluar la competencia, estos pueden la oportunidad de acceso de las usuarias que lo usarse como base para conceder certificaciones requieren, se optimizan los servicios y se eleva la para practicar, cuando se evala la practica ac- satisfaccin de las/los usuarios. La presente nortual, organizar programas de perfeccionamiento mativa presenta estas caractersticas que al usar y de actualizacin, as como elaborar progra- el instrumento por si, conducirn a la atencin que calidad que buscamos. mas de estudios. La Salud Materna, es el bienestar fsico, emocional y social vinculado al embarazo, el parto y el post parto.
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Normativa General Materno Neonatal

TODOS LOS HOSPITALES ESTABLECERAN MECANISMOS QUE PERMITAN GARANTIZAR EL ACCESO Y LA ATENCION ESPECIALIZADA A TODA PACIENTE QUE SE PRESENTA CON UN EMBARAZO EL PERSONAL HOSPITALARIO BRINDARA A TODA PACIENTE TRATO HUMANIZADO, RESPETANDO SUS PATRONES SOCIOCULTURALES.
EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE A UNA PACIENTE EMBARAZADA O A UN/A RECIEN NACIDO/A EXPLICARA EN FORMA ENTENDIBLE A ELLA Y/O A SUS FAMILIARES LOS SIGUIv ENTE:-Situacin medica o gravedad del caso- Opciones de tratamiento TODA PACIENTE CON SOSPECHA O DIAGNSOTICO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, QUE SEA REFERIDA POR UN EBAS O PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD O LIDER COMUNITARIO DEBERA SER EVALUADO POR UN PROFESIONAL DE UN NIVEL SUPERIOR AL DE LA REFERENCIA. LOS MEDICOS DE LOS HOSPITALES DE ESPECIALIDAD, GENERALES Y BASICO DEL ECUADOR TENDRAN LA OBLIGACION DE ENVIAR REFERENCIAS, CONTRAREFERENCIAS Y REFERENCIAS INVERSAS POR NIVELES DE ATENCION PARA MEJORAR LA CALIDAD DE ATENCION DE LAS PRESTACIONES MATERNO NEONATALES Y CONTRIBUIR A LA DESCONCENTRACION DE CAMAS DE NIVELES SUPERIORES. EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDA UNA EMBARAZAO LLENARA CORRECTAMENTE EL CARNET PERINATAL Y LA HOJA 051 DE LA HISTORIRA CLINICA UNICA.EN TRABAJO DE PARTO USARA EL PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA, SIN IMPORTAR SI ESTE ES NORMAL O DISTOSICO LA ATENCION ANCESTRAL DEL PARTO SE REALIZARA EN AQUELLAS AREAS EN DONDE TANTO LA POBLACION COMO LOS AGENTES DEL SERVICIO SE ENCUENTREN CAPACITADOS. EN ESTAS AREAS LA PARTERA CALIFICADA PARTICIPARA Y ACOMPAARA A LA PACIENTE EN SU ATENCION EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
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Referencia y Contrarreferencia Materno Perinatal

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Definiciones
Referencia Contrarreferencia
Es el proceso estructurado de envo de la paciente de un nivel de atencin a otro superior en tecnicidad y competencia. Es el proceso inverso a la referencia, es decir el retorno de la paciente del nivel superior en que fue atendida al nivel de origen para su seguimiento (con informacin por escrito en la hoja de epicrisis). Es el transporte fsico de la paciente de una unidad a otra. Siempre debe realizarse con la paciente estabilizada y en las mejores condiciones que permita la patologa por la que se transfiere a otra unidad. Es el proceso cuando el nivel superior enva a una paciente al nivel inferior con la debida informacin, sin que este paciente haya pasado por el nivel inferior. Generalmente se da despus de una autorreferencia o sirve para corregir el funcionamiento del sistema.
Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia
Transferencia
Referencia Inversa
Tipologa de las unidades operativas

Para la provisin de los servicios de salud se establecen tres niveles de complejidad en la atencin que en el contexto de esta publicacin se los identifica por colores para su mejor aplicacin: Primer Nivel: servicios de atencin ambulatoria. Segundo nivel: servicios de atencin ambulatoria de mayor complejidad e intrahospitalaria complementaria al primer nivel. Tercer nivel: servicios ambulatorios e intrahospitalarios de la ms alta complejidad y especializacin. 17
DESCRIPCION DE LAS UN IDADES O PERATIVAS POR NIVEL DE ATENCION UNIDAD OPERATIVA TIPO
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d9eW n81569O
La Normativa Nacional de Salud Reproductiva debe ser cumplida por todas las instituciones pblicas y privadas que brindan servicios de salud, la homologacin de los servicios de sa-
lud del Sistema Nacional de Salud se presenta en el siguiente cuadro:
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PR EM ISAS BASICAS P AR A L A R EFER EN CIA Y CO N TR AR R EFER EN CIA M ATE R N O PE R IN ATAL.
CADA UNIDAD OPERATIVA DEBE CONOCER SU CAPACIDAD DE RESOLUCION PARA NO DEMORAR LA REFERENCIA Y HACERLA DE MANERA ADECUADA Y OPORTUNA.
TODA PACIENTE QUE PRESENTE CUALQUIERA DE LOS SIGNOS O SINTOMAS DE ALERTA O ES CLASIFICADA COMO DE RIESGO DEBE REFERIRSE DE FORMA INMEDIATA AL NIVEL DE RESOLUCIN SUPERIOR PARA ASEGURAR UN CONTROL ADECUADO DEL BIENESTAR MATERNO FETAL
SE UTILIZARA EL CARNE PERINATAL, COMO DOCUMENTO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERANCIA INSTITUCIONAL DURANTE LA ETAPA PRENATAL.
EL MEJOR MEDIO DE TRANSPORTE DE UN PRODUCTO POR NACER ES EL UTERO MATERNO
SI EL CASO IMPLICA RIESGO MATERNO PERINATAL NO OLVIDE ENVIAR POR ESCRITO LA IMPRESIN DIAGNSTICA, LOS EXMENES PRACTICADOS Y EL MOTIVO DE LA REFERENCIA. SI UNA REFERENCIA O TRANSFERENCIA PUDIERA REPRESENTAR DEMORA EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA EN LO POSIBLE ATENDER EL CASO EN LA MISMA UNIDAD DE ORIGEN SI EL PARTO ES INMINENTE SE DEBE ATENDER A LA EMBARAZADA Y A SU HIJO-A EN LAS MEJORES CONDICIONES ANTES DE PROCEDER A LA TRANSFERENCIA
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PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R EALIZ AR U N A R EFER EN CIA M ATER N A O PERINATAL NIVEL I II III
PASOS A SEGUIR (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) ANTES DEL TRANSPORTE: 1. Coordine con los responsables del lugar de destino la condicin y diagnstico probable de la paciente, necesidades especiales, hora de salida y hora probable de llegada. 2. Coordine con los responsables de la familia, brinde informacin constante a la paciente, su acompaante y obtenga la autorizacin para la transferencia. Coordine con los responsables del vehculo de transporte el tipo y acondicionamiento de la transferencia. Coordine con los responsables del cuidado materno y perinatal la estabilizacin, equipo y personal que ir con la paciente. Preparar a la paciente para el viaje, corrija condiciones agudas (hipoxia, hipoglicemia, hipotensin, apnea, convulsiones, neumotrax). Verifique que la paciente tenga va endovenosa permeable, temperatura y oxigenacin adecuadas a lo largo del transporte. Registrar los signos vitales por ltima vez en la unidad operativa de referencia y regstrelos en la hoja de referencia. Verifique que todo el material y el equipo mdico estn listos. Enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
3. 4. 5.
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6. 7. 8. 9.
X X X X X X X X X X
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10. Coloque a la paciente en la camilla de transporte para trasladarla hasta el vehculo. DU R AN TE EL TR AN SPOR TE: 11. Mantenga la temperatura en la paciente. 12. Mantenga la ventilacin y oxigenacin adecuadas. 13. Mantenga la va endovenosa permeable. 14. Solucione problemas agudos que se presenten y regstrelos en la hoja de referencia. DESPUES DEL TRANSPORTE: 15. Dejar el material y el equipo listos para un nuevo traslado.
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PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R ECIBIR U N A R EFER EN CIA M ATER N A Y R EALIZ AR U N A CON TR AR R EFER EN CIA NIVEL I II III
PASOS A SEGUIR (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) ANTES DE LA RECEPCION : 1. Coordine con los responsables del lugar de origen la condicin y diagnstico probable de la paciente, necesidades especiales, hora de salida y hora probable de llegada. 2. Coordine con los responsables de la recepcin los cuidados maternos y perinatales que se ofrecern para facilitar su acceso. 3. Preparar la sala de recepcin, equipos, insumos y personal necesario. DURANTE LA RECEPCION: 4. Instale comodamente a la paciente en la camilla de la unidad receptora. 5. Reciba los documentos de referencia e infrmese de los datos clnicos relevantes 6. Coordine con las diferentes reas de la unidad para la derivacin de atencin ms apropiada. 7. Explique a los familiares de la paciente las acciones a seguir, brindando apoyo a todo momento. DESPUES DE LA RECEPCION: 8. Brinde tratamiento etiolgico adecuado a la paciente hasta que est en condiciones de alta. 9. Mantenga la comunicacin con la paciente, sus familiares, partera y entre las unidades referentes y receptoras 10.Contrarrefiera a la paciente a su unidad operativa de origen cuando considere oportuno, seguro y conveniente. 11.No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada. 12.Instruya a la madre sobre la inscripcin oportuna del recin nacido/a en el Registro Civil local.
X X X X X X
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FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
NIVEL I. PUESTO DE SALUD COMUNITARIA
SEALES DE ALERTA SI NO Tto C O N T R A R R E F E R E N C I A
CONDICIONES PARA TRATAR
NO
SI
Tto
NIVEL III. HOSPITAL DE ESPECIALIDAD
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R E F E R E N C I A
NIVEL I. SUBCENTRO DE SALUD CENTRO DE SALUD.
EMBARAZO DE RIESGO SI NO Tto
NIVEL II. HOSPITAL BASICO HOSPITAL GENERAL
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados*. Bibliografa Bsica*. * Ver al final del documento BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA OBSTETRICA: MSP Normas y procedimientos para la aten. cin de salud reproductiva. Ecuador 1999. MSP Proyecto MODERSA. Manual para la referencia y contrarreferencia de pacientes y usuarios. MSP Abril 2004. . MSP . CONASA Subcomisin de Prestaciones. Conjunto de prestaciones del Sistema Nacional de Salud. MSP 2006.
Villar J, Carroli G, Khan-Neelofour D, Piagggio G, Gulmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3,2002. Oxford: Update Software. Gua Bsica para la Atencin y Manejo de las Emergencias Obsttricas por Niveles de Complejidad. MSP UNFPA OPS. Direccin Ecuador. 1996.
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Control Prenatal
Definiciones
Control Prenatal
Actividades y procedimientos que el equipo de salud ofrece a la embarazada con la finalidad de identificar factores de riesgo en la gestante y enfermedades que puedan afectar el curso normal del embarazo y la salud del recin nacido/a. Los componentes que abarca son: Promocin, Prevencin, Recuperacin y Rehabilitacin de la salud materna y neonatal con enfoques de interculturalidad, gnero y generacional.
Embarazo de bajo riesgo o normal Embarazo de alto riesgo obsttrico Criterios de Riesgo
Aquel que no cursa con criterios de riesgo. Atencin en Nivel I. Aquel que cursa con criterios de riesgo. Atencin en Nivel II o III. Los signos de alerta de la historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 tienen cuadrcula de fondo amarillo, su marcacin en la HCU permiten canalizar la referencia y contrarreferencia de las embarazadas segn el nivel de complejidad (Protocolo de Referencia y Contrarreferencia). CODIFICACIN CIE 10
CDIGO
O28 O28.0 O28.1 O28.2 O28.3 O28.4 O28.5 O28.8 0.28.9
Hallazgo anormal en el exmen prenatal de la madre. Hallazgo hematolgico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo bioqumico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo citolgico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo ultrasnico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo radiolgico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo cromosmico o gentico anormal en el examen prenatal de la madre. Otros hallazgos anormales en el examen prenatal de la madre. Hallazgo anormal no especificado en el examen prenatal de la madre.
CDIGO
W 29 W 78 W 79
CODIFICACIN CIAP 2
Otros signos, sntomas del embarazo parto - puerperio. Embarazo. Embarazo no deseado.
27
Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal
ENFOQUES DEL CONTROL PRENATAL

1. COMPLETO E INTEGRAL Atencin por personal calificado. Deteccin precoz del embarazo. Control peridico e integral de la embarazada. ATENCIN DE: riesgo nutricional. deteccin de discapacidades y enfermedades perinatales. maltrato sexual, violencia intrafamiliar y drogodependencia. infecciones de transmisin sexual. consejera pre/posprueba de VIH/SIDA, deteccin y referencia. enfermedades buco dentales. Referencia de usuarias con riesgo obsttrico perinatal. 2. PRECOZ El control prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible (en el primer trimestre) por la relacin entre la edad gestacional del primer control con los resultados del embarazo. 3. ENFOQUE INTERCULTURAL El proveedor debe tener conocimiento de la cosmovisin tradicional y cultural con comprensin de las prcticas ancestrales de curacin de acuerdo a la diversidad cultural de la zona de atencin. 4. PERIODICO Toda mujer embarazada de B A J O RG N OSQUEMA I E S G E deber completar mnimo 5 controles prenatales (uno de diagnstico y cuatro de seguimiento) con el cumplimiento de todas las actividades que se registran en la historia clnica perinatal del C L A P / S M R OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051. N IVEL M IN IMO EFICIEN TE: 5 CON TR OLES. Uno en las primeras 20 semanas. Uno entre las 22 y 27 semanas. Uno entre las 28 y 33 semanas. Uno entre las 34 y 37 semanas. Uno entre las 38 y 40 semanas 5. AFECTIVO Toda embarazada debe ser bienvenida y atendida con calidez y calidad. Los horarios de atencin deben favorecer la concurrencia al control prenatal. Cuanto mayor el nmero de horas de atencin, ms elevado el nmero de mujeres que pueden concurrir. Cumplir con el horario de turnos y reducir el tiempo de espera de las pacientes. Se deben realizar exmenes y pruebas que responden a un propsito inmediato y que se ha demostrado que son beneficiosas.
28
MNIMO PARA TODOS LOS NIVELES (I-II-III) DE ATENCION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Disminuir el nmero de visitas prenatales de rutina no expone a pr oble mas de salud a la mujer embarazada o a su hijo/a, pero puede reducir la satisfaccin de la mujer con los cuidados
MENOR DE 21 SEMANAS O PRIMERA CONSULTA
SEMANAS
22 a 27
28 a 33
34 a 37
Apertura de historia clnica 1. perinatal base y el carn perinatal. Deteccin de 2. factores de riesgo. Anamnesis, revisin de 3. aparatos y sistemas, examen fsico general. Estimacin de la edad gestacional 4. o diagnstico (<12 sem) 5. Determinacin de la presin arterial
38 a 40
ACTIVIDADES PARA NIVELES I II III
IN STR U CTIVO PARA NIVELES I II III
Llene de forma correcta y completa todos los casilleros. C l a s i f i q u e p o r r i e s g o para la correspondiente atencin por niveles. Instruya a la gestante para que lleve el carn a todas las consultas de cualquier servicio de salud a nivel nacional. Promueva los dos primeros controles prenatales antes de las veinte semanas, para hacer un diagnstico precoz de algunas patologas. Determine la necesidad de referencia y contrarreferencia al nivel superior. Realice un examen clnico general en decbito dorsal en todos los controles, ms exhaustivo en la primera consulta. Diagnstico y tratamiento o referencia de patologa obsttrica Manejo de las molestias propias del embarazo
Clculo de las semanas de amenorrea por FUM, Regla de Naegele, tabla obsttrica o ultrasonido si amerita Si TA mayor a 140 la presin sistlica o mayor a 90 la presin diastlica, considere trastorno hipertensivo gestacional.* Registre el peso en cada consulta prenatal en el Normograma que consta en el carn perinatal para determinar desviaciones de la curva normal. Considere sobrepeso, Preeclampsia,* Embarazo mltiple o polihidramnios si la ganancia es exagerada. Considere error de clculo, malnutricin, restriccin de crecimiento fetal, oligohidramnios u bito fetal* si es menor a lo esperado. Tallas menores a 1.40 m hacen sospechar la probabilidad de desproporcin cfalo plvica.*
6.
Medicin del peso
7.
Medicin de la talla
29
8.
Evaluacin del estado nutricional
Clasifique la relacin Peso/Talla de la mujer (%) que consta en el Normograma del carn perinatal para ubicar a la embarazada en las zonas: A: bajo peso, B: Normal, C: sobrepeso, D: obesidad. Si no es adecuada considere suplementacin. Indique cuidados apropiados del pezn y las mamas: no cepillado, no cremas, no jabones. Informe sobre promocin de lactancia materna. En la primera consulta independientemente de la edad gestacional. Determine una vez sobre la semana 36 la relacin cfalo plvica. Descarte desproporcin cfalo plvica segn valoracin de la pelvis femenina (Ver en Anexo 2 del captulo de Atencin del Parto). Refiera si se confirma patologa Use la cinta mtrica perinatolgica para medir desde el borde superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino. De semana 18 a semana 30 tiene mayor sensibilidad esta medida, sobre esta semana disminuye su valor. Si la medida es menor a la edad gestacional, considere error de clculo, malnutricin, restriccin de crecimiento fetal, oligohidramnios u bito fetal*. Si la medida es mayor a la edad gestacional considere error de clculo, embarazo mltiple o polihidramnios. Realice maniobras de Leopold. Aplique la evaluacin del cuello con el Indice de Bishop (ver Anexo 1 Captulo de Atencin del Parto). Desde la semana 36 es necesario anticipar un plan de parto por cesrea segn desviaciones de la normalidad. Normal entre 120 a 160 latidos por minuto. Ausculte con doppler desde las 12 semanas. Ausculte con estetoscopio o corneta de Pinard desde la semana 18 20. Si ausentes considere error de clculo de edad gestacional u bito fetal*. Confirme por ecografa. Valore por percepcin materna certera o por el examen del proveedor desde semana 20. Si ausentes considere error de clculo de edad gestacional u bito fetal* Valorar bienestar fetal por cualquier medio: registro de FCF, monitoreo electrnico fetal, ultrasonografa. En embarazo de bajo riesgo solicite entre las 20 y 24 semanas. De tener disponibilidad entre las 11 y 14 semanas, entre las 20 y 24 semanas y entre las 32 y 34 semanas. No solicitarla de rutina. Debe contribuir a la toma de
9.
Examen de mamas Toma de Papanicolau
10.
11.
Evaluacin clnica de la pelvis
12.
Medir la altura uterina
Diagnstico de la situacin, posicin, 13. presentacin fetal y condiciones cervicales.
14.
Auscultar latidos cardacos fetales
Movimientos 15. fetales (>20 semanas)
16.
Evaluacin ecogrfica
30
decisiones. Determinacin de Hb, Hto, 17. biometra hemtica Determinacin 18. TP, TTP, Plaquetas Determinacin de 19. creatinina, urea Determinacin del grupo 20. sanguneo y factor Rh Determine anemia* y/o parmetros hematolgicos de infeccin. Solicite antes de las 20 semanas y despus de las 20 semanas. X X Si estn alterados sospeche Sindrome de HELLP* o discrasias sanguneas. Valoracin de la funcin renal, si alterados sospeche trastorno hipertensivo gestacional* o nefropata. Sospeche incompatibilidad o isoinmunizacin* si la embarazada es Rh negativa y tiene un recin nacido/a Rh positivo, o en aborto de madre Rh negativa. Solicite test de Coombs indirecto en estos casos. Medicin del nivel de glicemia una hora despus de administrar una sobrecarga de 50 g. de glucosa (Test de OSullivan). No se requiere de ayuno previo, puede ser tomado a cualquier hora del da y no es necesario el valor de la glicemia en ayunas. En la primera consulta y entre las semanas 24 a 28 y 32 a 35. Si VDRL positivo solicite prueba confirmatoria de laboratorio (RPR). Previo consentimiento informado, si resultado es positivo remita a nivel III de especialidad segn Protocolo de VIH y Embarazo. En todas las embarazadas en su primer control sin importar las semanas de gestacin, entre las 12 a 16 semanas del embarazo y en el tercer trimestre. El urocultivo es el examen de eleccin para el tamizaje de bacteriuria asintomtica* durante la gestacin y para la confirmacin de una sospecha clnica de cistitis o pielonefritis aguda.* X Si nitritos +, sospeche infeccin urinaria. Si proteinuria +, sospeche trastorno hipertensivo gestacional.* Si positivos sospeche compromiso fetal Screening de infeccin por Estreptococo agalactiae B y prevencin de sepsis neonatal. Realizar a partir de la semana 35 a 37 de gestacin. Si resultado es positivo administrar: Ampicilina 2 g. IV dosis inicial y luego 1 g. IV cada 6 horas hasta el parto. Alternativa: no hacer cultivo y tratar a todas las mujeres intraparto con antibiticos si: parto < de 37 semanas de
X X
Deteccin de 21. diabetes gestacional*
22.
Deteccin de sfilis.
Prueba de ELISA 23. o prueba rpida para VIH
25. 26.
Proteinuria en tirilla Ig M IgG STORCH
X X
Cultivo ano27. genital 35 37 semanas
31
Elemental y microscpico de 24. orina y cultivo de orina
gestacin, rotura de membranas de ms de 18 horas o temperatura de 38 C o ms. Prescripcin de Hierro (tabletas 28. Sulfato ferroso 50 mg) X X X X Profilctico o Teraputico (Ver anemia en el embarazo). Si valores de Hb no sugieren anemia diferir la toma de Hierro hasta la semana 20. Como prevencin primaria poblacional de defectos del tubo neural. El cido flico debe administrarse 2 - 3 meses preconcepcional. Si la paciente tiene antecedente de producto con defectos del tubo neural o es epilptica tratada con cido valprico o carbamazepina o en mujeres diabticas Tipo I y Tipo II administrar 4 mg VO diarios. En el pas se comercializan las tabletas de 1 y 5 mg nicamente. X X X X Ubique en la curva de incremento de peso del carn perinatal la zona en la que se encuentra la paciente. Involucre al padre en todas las actividades durante cada consulta prenatal o visita domiciliaria. Brinde consulta de consejera sobre planificacin familiar con el objeto que la pareja escoja y defina el mtodo que usarn inmediatamente despus del parto. Exija el llenado de la hoja de consejera de la Norma y Protocolo de Planificacin Familiar. Grupos de apoyo a gestantes: hacer nfasis en la importancia de la salud reproductiva con enfoque en gnero, generacional, derechos, violencia e interculturalidad. Oriente en el cuidado prenatal y del recin nacido. LACTANCIA: Incentivar la participacin en los grupos de apoyo a la lactancia materna.* EJERCICIO: mantener un nivel de ejercicio moderado, bajo la recomendacin y direccin de un/una proveedor/a de salud calificado en psicoprofilaxis del parto. REPOSO: Preferir durante el descanso el decbito lateral izquierdo. NUTRICION: mantener alimentacin rica en calcio, hierro, cido flico, que cubra las necesidades gestacionales. SEXUALIDAD: coito permitido excepto en embarazo de riesgo. RECREACION: Uso obligatorio de cinturn de seguridad que sujete hombros y cadera durante el uso de automotores. Viajes bajo autorizacin mdica. Prendas de vestir cmodas, no ajustadas. EVITAR LA AUTOMEDICACION.
Prescripcin de cido flico 1 tableta de 1 mg 29. diario hasta las 12 semanas (Dosis requerida: 0,4 mg) Administracin de 30. complementos alimentarios
Educacin y consejera sobre planificacin 31. familiar y derechos reproductivos.
Consejera en estilos de vida saludables: 32. ejercicio, reposo, nutricin, sexualidad y recreacin.
32
Recomendaciones 33. para la lactancia
LACTANCIA: Incentivar la participacin en los grupos de apoyo a la lactancia materna. Desde la primera consulta independientemente de la edad gestacional. En caso de radiografa debe usarse mandil de plomo para proteccin si es menor de 12 semanas. Lo ms precoz posible en el embarazo. 1ra dosis: en cualquier semana de gestacin. 2 dosis: aplicar con intervalo no mayor de 6 ni menor de 4 semanas. Dosis de Refuerzo: luego de 1 ao o en cada embarazo siguiente en cualquier semana si son menos de 5 aos de la ltima vacunacin. Si son ms de 5 aos repetir el esquema completo. Programar con la paciente y su pareja el tipo de parto que se espera. EDUCACION ANTENATAL sobre las caractersticas del parto y la concurrencia oportuna al lugar de atencin, reduce el nmero de visitas por falso trabajo de parto. Asegrese con calidad y calidez que la paciente entienda claramente las instrucciones. Registre la fecha de su prximo control claramente. Prepare con la paciente el plan de parto segn clasificacin de riesgo.
Examen 34. odontolgico
Verificacin, indicacin o 35. registro de vacunacin antitetnica
36.
Preparacin para el parto
Programar las consultas subsecuentes y 37. registrar la fecha en la hoja de control y en el carn materno.
* Ver captulo correspondiente.
33
Anexos
ANEXO 1 | HISTORIA CLNICA PERINATAL | CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU | Form. # 051
34
ANEXO 2 | CARN PERINATAL
35
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO CONTROL PRENATAL:
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37
durante el Embarazo
Anmia Ferropnica
Definiciones
Anemia Ferropnica
Anemia ferropnica durante el embarazo es la deficiencia de hierro que lleva a la disminucin de los niveles de hemoglobina por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre. Corresponde a 50% de todas las anemias. Hb: 10,1- 10,9 g/dl Hb: 7,1 10,0 g/dl Hb: < 7,0 g/dl
Anemia Leve Anemia Moderada Anemia Severa
Anemia Working Group Latin America. Guas Latinoamericanas: Anemia en Obstetricia. OMS.
TODAS LAS PATOLOGAS CAUSANTES DE ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO PUEDEN COMPLICAR EL CURSO DEL MISMO, EL PARTO Y PUERPERIO.
ANEMIA FERROPENICA DURANTE EL EMBARAZO CDIGO

O99.0
CODIFICACIN CIE 10
Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio.
CDIGO
W 99 B80
CODIFICACIN CIAP 2
Otros problemas, enfermedades realcionadas al embarazo y parto. Anemia ferropnica.
39
Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropnica durante el Embarazo
DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPNICA EN EMBARAZO SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
Diagnstico Anamnesis

HALLAZGOS Fatiga fcil, adinamia. Malestar, cefalea. Disnea de pequeos esfuerzos. Antecedente de anemia y/o embarazos con restriccin de crecimiento fetal, parto prematuro, ruptura de membranas y prdida fetal.
Examen Fsico
Palidez muco cutnea, taquicardia, palpitaciones, glositis, visceromegalias. Datos actuales de restriccin de crecimiento fetal, parto prematuro o ruptura de membranas. Hemoglobina Hematocrito (antes y despus de la semana 20). Biometra Hemtica.
Examenes de Laboratorio
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otro tipo de anemia.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPNICA EN EL EMBARAZO Hay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las embarazadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. La suplementacin antenatal de cido flico 0.4 mg/da + hierro reduce el riesgo de bajo peso al nacer. La suplementacin de mltiples micronutrientes no confiere ningn beneficio adicional sobre el cido flico + hierro.
40
PR OTOCOLO DE M AN EJO DE LA A N EM IA FER R OPEN ICA EN EL EMBARAZO (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) 1. Solicite hematocrito hemoglobina antes de las 20 semanas (ideal en la primera consulta o en el primer trimestre) y otro similar despus de las 20 semanas dentro del control prenatal habitual (ideal en el tercer trimestre). 2. R E C O M E N D A C I N D I E T E T I C A A T O D A E M B A R A Z A D A IN DE PE N DIE N TEM E N TE DE SU E DAD G E STACIO N AL: Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado, vsceras como el hgado y riones. Incluir una fuente de vitamina C en cada comida (frutas principalmente). Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes de vitaminas, minerales y fibra, mas no como fuentes de hierro.
NIVEL I II III
3. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O : Guardar las tabletas de hierro fuera del alcance de los nios/as. No tomar el hierro con caf, t o leche porque la absorcin del hierro disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos. Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas facilita su absorcin. X Los anticidos disminuyen la absorcin de hierro. Anticipar la coloracin negruzca de las heces y molestias gastrointestinales como ardor, pirosis, diarrea, estreimiento. SI HEMOGLOBINA >11.O g/dl EN E L PRIMER Y TERCER TR IM ESTR E Y >10.5 EN EL SEG U N DO TR IM ESTRE TRATAMIENTO PROFILACTICO 4. El tratamiento profilctico es necesario por que pocas mujeres tienen reservas adecuadas de hierro que permitan cubrir las necesidades aumentadas del embarazo. Recomendacin diettica. 5. Si el valor de Hb. no sugiere anemia diferir la toma de Hierro hasta pasada la semana 12 para no agravar una emesis gravdica en el primer trimestre. 6. Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los tres meses post parto una cantidad de hierro que garantice la absorcin de 5 a 6 mg de hierro al da. 7. D O S I S P R O F I L A C T I C A : 30 mg/da por 2 meses mnimo. 300 mg de gluconato ferroso (10% absorcin). 150 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin). 100 mg de fumarato ferroso (30% de absorcin). 8. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre.
NIVEL
X 41
SI HEMOGLOBINA <11.O g/dl EN E L PRIMER Y TERCER TR IM ESTR E Y < 10 .5 EN EL SEG U N DO TR IM ESTRE TR ATAM IEN TO TER APEU TICO O R AL: 9. Si hemoglobina est bajo lo normal proceda al tratamiento teraputico. El diagnstico y tratamiento efectivo de la anemia crnica en el embarazo es una forma importante de reducir la necesidad de realizar transfusiones futuras. 10. RECOMENDACIN DIETETICA: Igual que para el tratamiento profilctico. 11. D O S I S T E R A P E U T I C A O R A L : 60 a 120 mg/da de hierro elemental para lograr saturar las reservas de ferritina por 6 meses. 600 mg de gluconato ferroso (10% absorcin). 300 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin). 200 mg de fumarato ferroso (30% de absorcin). 12. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre. 13. T R A T A M I E N T O T E R A P E U T I C O P A R E N T E R A L S I : Se requiere recuperacin rpida de anemia ferropnica. Anemia ferropnica moderada o severa. Efectos colaterales intolerables con el hierro oral. Alteraciones del tracto gastrointestinal que afecten la absorcin como la Enfermedad de Crohn. Contraindicaciones para transfusin (conceptos religiosos). Terapia conjunta con eritropoyetina. Falta notoria de adherencia a la terapia oral. Programas de autotransfusin profilctica (miomatosis severa, placenta previa, placenta creta, historia de hipotonas uterinas en gestaciones anteriores, etc). 14. H I E R R O S A C A R O S A ( C a t e g o r a B F D A ) : Calcule el porcentaje de hierro parenteral sobre la base de que 200 a 250 m g de hierro son necesarios para incrementar la hemoglobina en 1g/dl. ADMINISTRACION 100 mg (1 amp) de 1 hora. 200 mg (2 amp) de 2 horas. 300 mg (3 amp) de 3 horas. PRACTICA: Hierro sacarosa en 100 ml de SS 0.9% pasar IV en Hierro sacarosa en 200 ml de SS 0.9% pasar IV en Hierro sacarosa en 300 ml de SS 0.9% pasar IV en X
NIVEL
Dosis mxima recomendada a infundir en un da: 300 mg (3 ampollas). Dosis mxima recomendada a infundir en una semana: 500 mg (5 am pollas).
42
15. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O PARENTERAL: IM: dolor y tatuaje en el sitio de inyeccin. IV: cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea. Eventual reaccin anafilctica. TRATAMIENTO DE CAUSAS SUBYACENTES 16. Sospecha de malar ia por Plasmodium falciparum Trate como malaria grave. Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg va oral MS cido flico 400 mcg va oral una vez al da por 6 meses durante el embarazo. Contine por 3 meses en el postparto. 17. Sospsecha de Anquilostomiasis end mica (prevalencia igual o mayor a 20%) Puede agravar la anemia. Administre uno de los siguientes tratamientos antihelmnticos: albendazol 400 mg va oral dosis nica; mebendazol 500 mg va oral dosis nica 100 mg dos veces al da por 3 da s; levamisol 2,5 mg/kg de peso corporal va oral una vez al da por 3 das; pirantel 10 mg/kg de peso corporal va oral una vez al da por 3 das. Si la prevalencia es mayor al 50% repita el tratamiento 12 semanas despus. 18. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre o segn criterio mdico por cuadro clnico.
NIVEL
43
MANEJO DE ANEMIA FERROPENICA EN EL EMBARAZO

CONTROL PRECONCEPCIONAL CONTROL PRENATAL FACTORES DE RIESGO BIOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA HEMATOCRITO PRIMERA CONSULTA I TRIMESTRE
III TRIMESTRE
DETERMINE ANEMIA FERROPENICA O CAUSAS SUBYACENTES. RECOMENDACION DIETETICA GENERAL
HB NORMAL*
ANEMIA LEVE HB 10.1 - 10.9
ANEMIA MODERADA A SEVERA HB 10,0gldl / <7,0gldl
HIERRO PROFILACTICO
30 MG/DIA DE HIERRO ELEMENTAL POR 2 MESES MNIMO
HIERRO TERAPEUTICO ORAL

60 A 120 MG/DIA DE HIERRO ELEMENTAL POR 6 MESES MNIMO
HIERRO TERAPEUTICO PARENTERAL

HIERRO SACAROSA DOSIS MAXIMA DIARIA: 300 MG
Solicite el control habitual en el tercer trimestre del embarazo para mantener el hierro hasta tres meses posparto. * Hb NORMAL: por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre. ANEMIA LEVE: 10,1 10,9 g/dl ANEMIA MODERADA: 7,1 10,0 g/dl ANEMIA SEVERA: <7,0 g/dl
44
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ANEMIA FERROPENICA DURANTE EL EMBARAZO: Saha L, Pandhi P Gopalan S y colaborado, res. Comparison of Efficacy, Tolerability, and Cost of Iron Polymaltose Complex with Ferrous Sulphate in the Treatment of Iron Deficiency Anemia in Pregnant Women. Medscape General Medicine 9(1)Ene 2007.
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Diabetes Gestacional
Definiciones
Diabetes Mellitus
Intolerancia a la glucosa expresada por los siguientes criterios: sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, prdida de peso). glucemia en ayuno de 8 horas mayor a 126 mg/dl, y un valor mayor a 200 mg/dl 2 horas despus de una prueba de sobrecarga con 100 g de glucosa. Diabetes insulinodependiente, inicia antes de los 30 aos de edad, sntomas adicionales y cetoacidosis. Hiperglucemia no insulinodependiente, inicia despus de los 30 aos, aumento de la cintura abdominal, apetito y aumento de peso excesivos pero con pocos sntomas adicionales. Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Puede persistir o no despus del embarazo. Glucosa en ayunas normal y posprandial elevada. Se logra normoglucemia con dieta. Glucosa en ayunas y posprandial elevada. Se logra normoglucemia con dieta e insulina. CODIFICACIN CIE 10 Diabetes mellitus preexistente insulinodependiente, en el embarazo Diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente, en el embarazo Diabetes mellitus preexistente relacionada con desnutricin, en el embarazo. Diabetes mellitus preexistente, sin otra especificacin, en el embarazo Diabetes mellitus que se origina con el embarazo. Diabetes mellitus no especificada, en el embarazo. CODIFICACIN CIAP 2 Embarazo de alto riesgo. Diabetes Gestacional. Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto. 49
Diabetes Mellitus tipo I Diabetes Mellitus tipo II Diabetes Gestacional Diabetes Gestacional I Diabetes Gestacional II
CDIGO O24.0 O24.1 O24.2 O24.3 O24.4 O24.9 CDIGO W 84 W 85 W 99
Componente Normativo Materno Neonatal |Diabetes y Embarazo
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL

HALLAZGOS Historia familiar de diabetes mellitus. Obesidad IMC>30. Antecedente conocido de diabetes mellitus. Historia de HTA crnica, preeclampsia o ITU a repeticin. Antecedentes obsttricos de abortos a repeticin, macrosoma, bito fetal o mortinatos, polihidramnios o malformaciones congnitas, parto traumtico. Embarazo mltiple, polihidramnios, malformaciones congnitas. Habitualmente asintomtica. Sintomatologa de diabetes mellitus.
Examen Fsico Exmenes de Laboratorio
Edema precoz de extremidades. Aumento excesivo de peso. Fondo uterino mayor que edad gestacional. Test de Screening de Diabetes Gestacional (OSullivan) en la primera visita, en semana 24 a 28 y en semana 32 a 35. Hemoglobina glicosilada y fructosamina. Biometra Hemtica. EMO Urocultivo. Gram y fresco de secrecin vaginal. Ecografa obsttrica para descartar macrosoma y alteraciones del lquido amnitico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL OBESIDAD. TRASTORNOS METABOLICOS: HIPERURICEMIA, HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA.
TRATAMIENTO DE DIABETES GESTACIONAL
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) 1. Solicite glicemia basal en la consulta preconcepcional. 2. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.
NIVEL I X X II X X X III X X X
3. Evaluacin clnica y obsttrica de acuerdo con protocolo de manejo de X control prenatal. 4. En todos los embarazos solicite T E S T D E S C R E E N I N G P A R A D I A B E T E S G E S T A C I O N A L ( T E S T D E O S U L L I V A N ) en la primera 50 visita, en la semana 24 a 28 y en semana 32 a 34, con las siguientes
2. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.
X X
X X
3. Evaluacin clnica y obsttrica de acuerdo con protocolo de manejo de X control prenatal. 4. En todos los embarazos solicite T E S T D E S C R E E N I N G P A R A D I A B E T E S G E S T A C I O N A L ( T E S T D E O S U L L I V A N ) en la primera visita, en la semana 24 a 28 y en semana 32 a 34, con las siguientes condiciones: administrar una sobrecarga de 50 g de glucosa a cualquier hora del da X sin preparacin previa en cuanto a dieta valoracin de glicemia una hora post sobrecarga RESULTADO DEL TEST DE SCREENING: NEGATIVO: < 140 mg/dl. POSITIVO: >140 mg/dl. 5. SI RESULTADO NEGATIVO (< 140 m g/dl) repetir test a las 24 - 28 semanas repetir test a las 32 34 semanas
6. SI RESULTADO POSITIVO (> 140 mg/dl) Realizar test de tolerancia oral a la glucosa o test de sobrecarga con 100 g. X 7. TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA CONDICIONES: administrar una sobrecarga de 100 g. realizar en ayunas y sin restricciones dietticas previas no consumo de tabaco reposo antes y durante la prueba determinar glicemia en ayunas, a la 1, 2 y 3 horas Horas Ayunas 1 hora 2 hora 3 hora Valor de glicemia/National Diabe tes Data Group (TTOG) 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl (TTOG).
8. T T O G N E G A T I V O : Menos de 2 valores positivos. Repetir screening con 50 g a las 24 28 semanas y a las 32 34 semanas
9. T T O G P O S I T I V O : dos o ms valores que sobrepasan los valores de corte diagnstico para diabetes mellitus. Diagnstico de Diabetes Mellitus X confirmado. 10.Escuche y responda atentamente a las preguntas e inquietudes de la paciente y a las de sus familiares. 11.Brinde apoyo emocional continuo. 12.Indique la realizacin de E J E R C I C I O fsico diario de intensidad moderada y acorde con la condicin de la paciente, ya que reduce los valores de glucosa y la necesidad de insulina. 13. Recomendar una D I E T A equilibrada y fraccionada con seis comidas al da; calcule de 20 a 25 Kcal. /Kg. de peso, con restriccin de carbohidratos y 51 grasas. Si el IMC es >27 indique dieta hipocalrica. X X X
X X X
X X X
11.Brinde apoyo emocional continuo. 12.Indique la realizacin de E J E R C I C I O fsico diario de intensidad moderada y acorde con la condicin de la paciente, ya que reduce los valores de glucosa y la necesidad de insulina.
X X
X X
X X
13. Recomendar una D I E T A equilibrada y fraccionada con seis comidas al da; calcule de 20 a 25 Kcal. /Kg. de peso, con restriccin de carbohidratos y grasas. Si el IMC es >27 indique dieta hipocalrica. Si dispone de nutricionista indique la interconsulta para incentivar aspectos educacionales sobre temas dietticos. Mantener la glucosa en ayunas no mayor a 90 mg/dl. X Mantener la glucosa posprandial no mayor 120 mg/dl. Mantener la Hemoglobina glicosilada bajo 6% Mantener la Fructosamina bajo 285. SI E N DO S SEM AN AS N O SE O BTIE N E N E STO S VALO R E S SE INDICA INICIAR EL USO DE INSULINA. 14.Disponga la referencia a unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn X prenatal. 15. Los requerimientos de I N S U L I N A N P H son: Primer trimestre: 0.7 UI/kg/da Segundo trimestre: 0.8 UI/kg/da Tercer trimestre: 0,9 UI/kg/da Se recomienda comenzar con 0,2 0,3 UI/Kg./da de insulina NPH o lenta: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Mantenga los valores dentro de lo referido con control de glicemia capilar: Horas Antes del desayuno Preprandial Posprandial 2horas 2 am y 6 am Valores esperados (mg/dl) 60 90 mg/dl 60 105 mg/dl <120 mg/dl >60 mg/dl
Revise peridicamente la glicemia posprandial para considerar la adicin de insulina rpida en una proporcin de 2:1 (insulina NPH o lenta : insulina rpida) Control de glicemia venosa, TA y peso cada 15 das. Control mensual de fructosamina Control trimestral de Hemoglobina glicosilada. Solicite urocultivo. 16.C O N T R O L D E B I E N E S T A R F E T A L P R E N A T A L : (Ver compromiso del bienestar fetal) Monitoreo fetal electrnico sin estrs cada semana. Ecografa mensual para control de crecimiento e ndice de lquido amnitico (ILA) diabetes gestacional no insulino dependiente desde semana 36. diabetes gestacional insulino dependiente desde semana 32.
17. T E R M I N A C I N D E L E M B A R A Z O S E G N C R I T E R I O OBSTTRICO POR PARTO O CESREA: Si hay signos de compromiso fetal. Si el control de la glucosa es inadecuado y hay macrosoma considere la terminacin del embarazo a las 38 semanas. Si la glicemia est controlada considere no sobrepasar las 40 semanas. Si hay labor de parto pretrmino no use beta-mimticos y considere el efecto de los corticoides sobre la glucosa materna. Comunicar del caso al Servicio de Neonatologa. 18. MANEJO INTRAPARTO
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Si hay signos de compromiso fetal. Si el control de la glucosa es inadecuado y hay macrosoma considere la terminacin del embarazo a las 38 semanas. Si la glicemia est controlada considere no sobrepasar las 40 semanas. Si hay labor de parto pretrmino no use beta-mimticos y considere el efecto de los corticoides sobre la glucosa materna. Comunicar del caso al Servicio de Neonatologa. 18. MANEJO INTRAPARTO Administre glucosa en dextrosa al 5% sin exceder de 125 cc/hora. Evitar la administracin en bolos de solucin glucosada. Slo si glucosa >140 mg/dl administrar insulina lenta a una dilucin de 0,1 U/ml (25 U en 250 ml. de solucin salina) en infusin continua a niveles de 0,5 a 1 U/hora. Si la paciente ser sometida a induccin o ciruga programada no deber suministrarse la dosis habitual de la maana. 19. M A N E J O P O S P A R T O . Indicar dieta para diabtico con aporte de 27 kcal/kg/da durante la lactancia materna. La insulina en el post parto rara vez debe ser utilizada y debe iniciarse si la glucosa en ayunas excede los 110 mg/ dl o la glucosa 1 hora posprandial 160mg/dl. Se sugiere 0.5 0.6 U/Kg. /24 horas (sobre la base de peso posparto) dividida en varias dosis: por la maana NPH + rpida, por la tarde NPH + rpida y al acostarse NPH. Indicar prueba de sobrecarga de 75g en 2 horas seis semanas posparto para determinar una posible diabetes preexistente (2%). Indicar control anual de glicemia en ayunas. Alentar la prdida de peso con un programa de ejercicio peridico. 20. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente 21. Programe una cita para las seis semanas posparto o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
X
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MANEJO DE DIABETES GESTACIONAL

CONTROL PRECONCEPCIONAL CONTROL PRENATAL FACTORES DE RIESGO TEST DE O' SULLIVAN PRIMER CONTROL PRENATAL < 140 MG/DL TEST DE OSULLIVAN 24 28 SEMANAS 32 35 SEMANAS < 140 MG/ DL SE DESCARTA DIABETES GESTACIONAL > 140 MG/DL TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (100 G) MENOS DE 2 VALORES ANORMALES EDUCACION DIETA EJERCICIO GLICEMIA INSULINA CONTROL DE BIENESTAR FETAL NST - ECOGRAFIA MAS DE 2 VALORES ANORMALES DIABETES MELLITUS
CONTROL SEMANAL
Si hay signos de compromiso fetal. Si el control de la glucosa es inadecuado. Terminacin del embarazo por criterio obsttrico para parto o cesrea.
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados .* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DIABETES GESTACIONAL American Diabetes Association. Diagnosis And Classification Of Diabetes Mellitus Diabetes Care, Volume 30, Supplement 1, January 2007. American Diabetes Association: Goals of Metabolic Management of Gestational Diabetes. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S180187. Tests for Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30:2779-2784, 2007. Ho F Liew Ch, Cunanan E, Lee K. Oral , Hypoglycaemic Agents for Diabetes in Pregnancy An Appraisal of the Current Evidence for Oral Anti diabetic Drug Use in Pregnancy. Ann Aca Med Singapore 2007;36:672678. Tuffnell DJ, West J, Walkinshaw AS. Tratamientos para la diabetes gestacional y la alteracin de la tolerancia a la glucosa en el embarazo (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
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Definiciones
Infeccin de Vas Urinarias Bacteriuria Asintomtica
Es la infeccin ms comn en el embarazo. Se caracteriza por la presencia marcada de bacterias en cualquier lugar a lo largo del tracto urinario: uretra, vejiga, ureteres y riones. Colonizacin de bacterias en el tracto urinario con ms de 100.000 colonias /ml en una sola muestra del chorro medio de orina, en ausencia de sntomas especficos. Presente en 2 a 10% de embarazos se asocia a restriccin del crecimiento fetal y bajo peso al nacer, puede progresar a pielonefritis en 20-40%. Colonizacin sintomtica de bacterias en el tracto urinario con ms de 100.000 colonias/ml que se acompaa de sintomatologa urinaria y sistmica. Presente en 1 a 4% de embarazos. Es la infeccin bacteriana grave ms comn que compromete el tracto urinario alto y puede llevar a complicaciones perinatales y maternas como: parto pretrmino, bajo peso al nacer, anemia, insuficiencia renal temporal, etc. Presente en 1-2%. Recurrencia de 10-20% en la misma gestacin. CODIFICACIN CIE 10
Infeccin de las vas genitourinarias en el embarazo Infeccin del rin en el embarazo Infeccin de la vejiga urinaria en el embarazo Infeccin de la uretra en el embarazo Infeccin de otras partes de las vas urinarias en el embarazo Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo Infeccin genital en el embarazo Otras infecciones y las no especificadas de las vas genitourinarias en el embarazo
Componente Normativo Materno Neonatal |Infeccin de las Vas Urinarias en el Embarazo
Cistitis Pielonefritis
CDIGO
O23 O23.0 O23.1 O23.2 O23.3 O23.4 O23.5 O23.9
CDIGO
W 70 W 71
CODIFICACIN CIAP 2 Infeccin/sepsis puerperal Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/pielonefritis 59
DIAGNSTICO DE INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS EN EL EMBARAZO SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
HALLAZGOS
CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO: Ausencia de control preconcepcional y prenatal. Anemia. Diabetes mellitus. Historia de ITS. Historia de IVU recurrentes o litiasis renal. Paridad elevada. Malas condiciones socio econmicas. BACTERIURIA ASINTOMTICA: CISTITIS: Malestar general variable: cefalea, nuseas, vmitos. Febrcula o Fiebre bajo 38 C. Dolor abdominal suprapbico. Urgencia miccional, disuria, polaquiuria, nicturia. Orina turbia o de mal olor. Tenesmo vesical. PIELONEFRITIS: Igual a cistitis, ms: Fiebre mayor a 38 C. Taquicardia. Deshidratacin variable. Dolor lumbar. Estado general comprometido de manera variable con acentuacin de cefalea, nusea y vmito.
Examen Fsico
BACTERIURIA ASINTOMTICA Y CISTITIS: Decaimiento, lgida. Nusea, vmito, deshidratacin. Malestar hipogstrico. Puntos ureterales dolorosos si tero an no interfiere por tamao. PIELONEFRITIS Idem ms fiebre y puopercusin dolorosa uni o bilateral. Tirilla reactiva: nitritos + (sensibilidad 57%). EMO: bacterias +, nitritos +, estearasa leucocitaria +, leucocitos +, eritrocitos + (cistitis). Urocultivo: ms de 100.000 colonias/ml. (Grmen ms frecuente: E. Coli). Solicite en toda embarazada en su primera visita sin importar la edad de gestacin, entre las 12 a 16 semanas y en el tercer trimestre del embarazo. Biometra Hemtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda.
Exmenes de Laboratorio
PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS URINARIOS VULVOVAGINITIS
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TRATAMIENTO DE BACTERIURIA ASINTOMATICA Y CISTITIS AGUDA EN EL EMBARAZO PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO: BACTERIURIA ASINTOMATICA y CISTITIS AGUDA (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) 1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
NIVEL I X X II X X X X X X X X III X X X X X X X X
3. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por X cualquier mtodo. 4. Registre la existencia en el registro de control prenatal de exmenes de laboratorio: Asegrese de que consten E M O y U r o c u l t i v o . 5. Solicite aquellos que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados. I n d i s p e n s a b l e s o l i c i t a r E M O y urocultivo. 6. Si la paciente es sintomtica, tranquilcela e informe sobre su condicin. 7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. 8. Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a seguir. 9. Administre tratamiento si cumple con: paciente asintomtica o sintomtica. examen microscpico de orina infeccioso (nitritos positivos, estearasa leucocitaria positiva, presencia de bacterias o piuria), o Urocultivo positivo (reporta ms de 100.000 colonias/ml), 10. Considere las siguientes medidas generales: si est asintomtica, actividad normal. si es sintomtica, reposo relativo dependiendo del malestar general. sugiera hidratacin va oral exhaustiva. Segn necesidad control de temperatura por medios fsicos y/o X X X X X
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Acetaminofn 500 mg cada 8 horas hasta que cedan los sntomas. 11. A N T I B I O T I C O T E R A P I A I N I C I A L : por 72 horas, inicio previa toma de muestra para urocultivo, con U N O de los siguientes antibiticos: (valore eficacia, seguridad, conveniencia y costo). A m p i c i l i n a 250-500 mg VO cada 6 horas, o C e f a l e x i n a 250-500 mg VO cada 6 horas, o E r i t r o m i c i n a 250-500 mg VO cada 6 horas, o A m o x i c i l i n a 500 mg VO cada 8 horas, o N i t r o f u r a n t o n a 50 100 mg cada 6 horas (no sobre 37 semanas), o F o s f o m i c i n a 3 g. VO dosis nica, o A m p i c i l i n a S u l b a c t a m 375 mg VO cada 12 horas, o A m o x i c i l i n a / c l a v u l n i c o 250 mg VO cada 6 horas, o T r i m e t o p r i m / S u l f a m e t o x a s o l 160/180 mg cada 12 horas (solo en II trimestre) o 320/1600mg en dosis nica. Con el resultado del urocultivo y antibiogram a valore la continuidad o el cambio apropiado de antibitico para completar m nimo 7 das de tr atam iento. 12. Si la mejora clnica no se presenta, considere cambio de antibitico y/o referencia a nivel de especialidad. 13. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto. 14. Programe una cita para control de tratamiento a las dos semanas. 15. NO OLVIDE solicitar segn Protocolo de control prenatal urocultivo entre las 12 a 16 semanas y nuevamente en el tercer trimestre de la gestacin.
X X
X X
X X
TRATAMIENTO DE PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMEBARAZO PIELONEFRITIS (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) 1. MANEJO INICIAL SIMILAR A BACTERIURIA ASINTOMATICA Y CISTITIS AGUDA DEL PUNTO 1 AL 7. 2. Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a seguir. 3 . C o n e l d i a g n s t i c o p r o b a b l e , d i s p o n g a s u i n g r e s o a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. NIVEL I X X II X X III X X
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4. MANEJO HOSPITALARIO: Reposo relativo segn estado general. Dieta blanda + lquidos abundantes. Control de ingesta y excreta. Bajar temperatura por medios fsicos. Acetaminofn 1 g VO si temperatura > 38.5C. Curva trmica. Control de signos vitales maternos y fetales. Lquidos intravenosos SS 0.9% 1000 cc IV 125 cc/h segn hidratacin. A N T I B I O T I C O T E R A P I A I N I C I A L : por 72 horas, inicio previa toma de muestra para urocultivo, valore eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la continuidad o el cambio apropiado de antibitico para completar 7 das de tratamiento: C e f a z o l i n a 1-2g IV cada 6-8 horas. G e n t a m i c i n a 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8 horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da. C e f u r o x i m a 0,75 1,5 g IV cada 8 horas. C e f t r i a x o n e 1-2 g IV o IM cada da. 5. Mantener el tratamiento intravenoso mientras persista la fiebre, si la sintomatologa remite se puede hacer la conversin a tratamiento oral hospitalario y luego ambulatorio por 7 a 14 das. 6. ANTIBITICO ESPECIFICO: Si la paciente presenta signos de gravedad: sepsis, alteraciones respiratorias iniciar un segundo antibitico como Gentamicina (2 mg/kg dosis inicial y luego 1.5 g/kg cada 8 horas) o Aztreonan (5001000mg IV cada 8 horas). Si pasadas las 72 horas paciente persiste febril se debe sospechar patgeno resistente o anormalidades del tracto urinario o urolitiasis; para los dos ltimos casos solicitar ecografa de rin y vejiga. 7. Proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen si aplica. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada. 8. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto. 9. Programe una cita para control a las dos semanas. N O O L V I D E solicitar segn Protocolo de control prenatal urocultivo entre las 12 a 16 semanas y nuevamente en el tercer trimestre de la gestacin.
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MANEJO DE IVU
EMBARAZADA INDEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL
ASINTOMATICA
SINTOMATICA Control prenatal de bajo riesgo.
EMO + UROCULTIVO SEM 12 A 16 Y III TRIMESTRE POSITIVO NEGATIVO
ASINTOMATICA BACTERIURIA ASINTOMATICA Reposo relativo Hidratacin Antibioticoterapia:
SINTOMATICA
CISTITIS
PIELONEFRITIS Hospitalizacin Reposo relativo Hidratacin Bajar T por medios fsicos. Si >38C Acetaminofn 500 mg VO c/6 h Curva trmica Control de signos materno fetales Control de ingesta Antibioticoterapia IV:
Cefalexina 250-500 mg VO c/6 h Nitrofurantona 50100 mg c/6 h (<37 sem) Fosfomicina 3 g. VO dosis nica Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h Ampicilina 250-500 mg VO c/6 h Ampicilina Sulbactam 375 mg VO c/12 h Amoxicilina 500 mg VO c/ 8 h Amoxicilina/clavulnico 250 mg VO c/ 6 h Trimetoprim Sulfametoxasol 160/180 mg c/12 h (solo en II trimestre)
EMO + UROCULTIVO A LAS DOS SEMANAS POSTRATAMIENTO POSITIVO (RECURRENTE)
Cefazolina 1-2g IV cada 6-8 horas ms Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8 horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da. Cefuroxima 0,75 1,5 g IV cada 8 horas Ceftriaxone 1-2 g IV o IM cada da
NEGATIVO
Tratamiento segn antibiograma y terapia supresiva hasta 4 6 sem posparto.
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO: Nahum GG, Uhl K, Kennedy DL. Antibiotic Use in Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol 2006;107:1120-38. Mittal P Wing D. Urinary Tract Infections in , Pregnancy. Clin Perinatol 2005;32:749764.
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Transtornos Hipertensivos Gestacionales
Definiciones
Hipertensin Gestacional
TA sistlica 140 mm Hg o TA diastlica 90 mm Hg en embarazo >20 semanas en mujer previamente normotensa. Proteinuria en 24 h < a 300 mg / tirilla reactiva NEGATIVA. TA sistlica 140 mm Hg o TA diastlica 90 mm Hg en embarazo 20 semanas en mujer previamente normotensa. Proteinuria en 24 h a 300 mg / tirilla reactiva positiva ++. TA sistlica 140 y < 160 mm Hg. TA diastlica 90 y <110 mm Hg en embarazo >20 semanas. Proteinuria en tirilla reactiva positiva ++. Proteinuria en 24 horas POSITIVA. Ausencia de signos, sntomas y exmenes de laboratorio que indiquen severidad (ver Preeclampsia severa).
Preeclampsia
Preeclampsia Leve
Preeclampsia Severa (incluye al sndrome de HELLP)
TA sistlica 160 mm Hg. TA diastlica: 110 mm Hg en embarazo >20 semanas. Proteinuria >3g en 24 horas o Proteinuria en tirilla reactiva ++ / +++. Presencia de uno de los siguientes signos, sntomas y exmenes de laboratorio: Vasomotores: cefalea, tinitus, acfenos, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. Hemlisis. Plaquetas <100000 mm3. Disfuncin heptica con aumento de transaminasas. Oliguria menor 500 ml en 24 horas. Edema agudo de pulmn. Insuficiencia renal aguda.
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Componente Normativo Materno Neonatal |Trastornos Hipertensivos Gestacionales
Eclampsia
TA 140/90 mm Hg en embarazo >20 semanas. Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++, en 24 horas >300 mg. Convulsiones tnico clnicas o coma. TA 140/90 mm Hg en embarazo <20 semanas o previa al embarazo y que persiste luego de las 12 semanas post parto. Proteinuria en tirilla reactiva NEGATIVA. TA 140/90 mm Hg antes de 20 semanas de gestacin o previa al embarazo. Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++ pasadas las 20 semanas de gestacin. Hipertensin arterial crnica que cursa con: Tensin arterial sistlica 160 mmHg y diastlica >110 mm Hg antes de las 20 semanas. Edad materna: >40 aos. Duracin de la hipertensin: >15 aos. Diabetes mellitus con complicaciones. Enfermedad renal (por cualquier causa). Miocardiopata, coartacin de la aorta. Colagenopata. Antecedentes de accidente cerebro vascular. Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva. Variante de la Preeclampsia severa (PA diastlica >90 mm Hg en embarazo >20 semanas + Proteinuria en 24 h > a 300 mg / tirilla positiva). Criterios diagnsticos: Hemlisis (H), elevacin de enzimas hepticas (EL) y disminucin de plaquetas (LP). COMPLETO*: los tres criterios diagnsticos. INCOMPLETO*: uno o dos de los criterios diagnsticos. Plaquetas: < 50 000 plaquetas/mm3 LDH: >600 UI/L. TGO, TGP o ambas: >70 UI/L. Plaquetas: > 50.000 y < 100.000 plaquetas/ mm3 LDH: >600 UI/L. TGO, TGP o ambas: >70 UI/L. Plaquetas: >100.000 y <150.000 plaquetas/ mm3 LDH: >600 UI/L. TGO, TGP o ambas: >40 UI/L.
* Clasificacin de Mississippi. ** Clasificacin de Tennessee.
Hipertensin Arterial Crnica Hipertensin Arterial Crnica +Preeclampsia Sobreaadida Hipertensin Arterial Crnica de alto riesgo en el Embarazo
Sndrome de Hellp
Sndrome de Hellp CLASE I** Sndrome de Hellp CLASE II** Sndrome de Hellp CLASE III**
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CDIGO
O11 O13 O14 O14 0 O14 1 O14 9 O15 O15 0 O15 1 O15 2 O15 9
CODIFICACIN CIE 10
Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada Hipertensin gestacional sin proteinuria significativa Hipertensin gestacional con proteinuria significativa Preeclampsia moderada Preeclampsia severa Preeclampsia, no especificada ECLAMPSIA Eclampsia en el embarazo Eclampsia durante el trabajo de parto Eclampsia en el puerperio Eclampsia, en perodo no especificado
CDIGO
W 81 W 84 W 99
CODIFICACIN CIAP 2
Toxemia del embarazo Embarazo de alto riesgo Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
HALLAZGOS Embarazo mayor de 20 semanas. Si embarazo menor de 20 semanas sospeche de hipertensin arterial crnica. Antecedentes de trastornos hipertensivos gestacionales en embarazos previos o hipertensin arterial crnica. Asintomtica o sintomtica variable: cefalea, tinitus, acfenos, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, nusea, vmito, ictericia. Convulsiones tnico clnicas o coma. Factores de riesgo adicionales: Primer embarazo. 10 aos de diferencia desde el ltimo parto. Edad 40aos. IMC 35. Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana). Condiciones patolgicas subyacentes: Hipertensin, enfermedad renal o diabetes preexistente, presencia de Anticuerpos antifosfolipdicos. TA diastlica >90 mm Hg en dos tomas separadas por 4 horas. Si el parto es un hecho o hay criterios de gravedad se acepta un intervalo menor en las dos tomas. Reflejos osteotendinosos positivos: escala de 0 a 5. Edema de miembros inferiores no es un signo diagnstico de preeclampsia, puede estar o no presente; el 70% de las embarazadas sin patologa lo presentan. Actividad uterina presente o no. EVALUACION MATERNA: Evaluacin hematolgica: hematocrito, hemoglobina,
Examen Fsico
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(Anemia hemoltica con esquistocitosis) recuento plaquetario (<150.000/mm3), grupo y factor, TP TTP HIV (previo , , consentimiento informado). Evaluacin de la funcin renal: creatinina, urea, cido rico, EMO, Urocultivo, proteinuria en tirilla reactiva, si es positiva solicite proteinuria en 24 horas. Evaluacin heptica: transaminasas (TGO, TGP > 40 UI/L), bilirrubinas, (>1.1 mg/dl. a expensas de la indirecta) deshidrogenasa lctica (LDH: >600 U/L). Evaluacin metablica: Glucosa. Ecografa heptica en sospecha de hematoma subcapsular. Electrocardiograma, ecocardiograma, fondo de ojo, clearance de creatinina en hipertensin crnica. EVALUACION FETAL: Perfil Biofsico y/o flujometria doppler en >28 semanas. Monitoreo fetal Electrnico a partir de 28 semanas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hipertensin crnica. Hipertensin secundaria a otras etiologas. Hgado graso agudo del embarazo. Colestasis intraheptica. Hepatitis viral. Cirrosis. TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Objetivos Teraputicos Prevencin de Eclampsia Control de Crisis Hipertensiva Maduracin Pulmonar Fetal Transferencia Oportuna Decidir Va de Finalizacin del Embarazo
ACCIONES TERAPEUTICAS Uso de sulfato de magnsio Tambin para el tratamiento de Eclampsia. Uso de antihipertensivos si TA diastolica >110 mm Hg.
Uso de corticoides en embarazos < de 34 semanas. Sistema de referencia y contrarreferencia a Unidad de resolucin perinatal especializada dentro del Sistema Nacional de Salud. Signos de agravamiento materno. Convulsiones (eclampsia). TA diastlica >o= a 110 mm Hg o TA sistlica >o= a 160 mm Hg mantenidas pese a tratamiento hasta por 6 horas. Oliguria (diuresis menor a 1cc/Kg/h).
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Finalizar el embarazo por parto o cesrea independientemente de la edad gestacional, con consentimiento informado si existen signos de gravedad maternos o fetales
Proteinuria >3 g / 24 horas o +++/+++ en tirilla reactiva. Sndrome de HELLP . Signos de compromiso fetal: Oligohidramnios ILA <4. Perfil biofisico de 4/10 o menos en dos ocasiones con intervalo 4 horas. En arteria umbilical (AU): Indice de resistencia (IR) y pulsatilidad (IP) aumentados. Ausencia o inversin de distole. En arteria cerebral media (ACM) disminucin de ndice de resistencia y pulsatilidad. Relacin IR ACM / IR AU < 1. Monitoreo fetal electrnico no tranquilizador o patolgico.
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE TR ASTO R N O S HIPER TE N SIVO S GESTACIONALES (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) 1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. 2. Realice evaluacin clnica y obsttrica por mdico de mayor experiencia en obstetricia (no interno rotativo) que incluya cada 30 minutos: tensin arterial. frecuencia cardiaca. frecuencia respiratoria. temperatura. reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5). estimacin de la edad gestacional. frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo. actividad uterina para ubicacin en la etapa de la labor de parto correspondiente (si aplica). 3. Valore el nivel de conciencia y la presencia o ausencia de convulsin. Si antecedente o constatacin de cr isis convulsivas tnico clnicas, sospeche firmemente en: E C L A M P S I A . 4. Con el diagnstico probable de ECLAMPSIA, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. Enve a la paciente con la dosis de impregnacin ya administrada. N O L A E N V I E S I N H A B E R HE C HO PR E VEN CION DE E CLAM PSIA CO N SU LFATO DE MAGNESIO. (ver ms adelante)
73
NIVEL I X II X III X
5. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO Urocultivo. 6. Solicite aquellos exmenes que no consten en la Historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados que incluyan: Hematocrito, hemoglobina, recuento plaquetario, grupo y factor, TP, TTP, plaquetas, HIV (previo consentimiento informado) VDRL. Glucosa, Creatinina, urea, cido rico, TGO, TGP, BT, BD, BI, deshidrogenasa lctica EMO, proteinuria en tirilla reactiva. Si proteinuria en tirilla reactiva es POSITIVA, solicite Proteinuria en 24 horas. 7. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin. 8. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. 9. Brinde apoyo emocional continuo. SI EMBARAZO MENOR DE 20 SEMANAS. 10. Si embarazo menor a 20 semanas y TA diastlica >90 mm Hg sospeche H I P E R T E N S I O N A R T E R I A L C R O N I C A . 11. Realice proteinuria en tirilla. 12. Si proteinuria en tirilla es N E G A T I V A : HIPE R TE N SIO N AR TE R IAL CR O N ICA SIN PR O TE INU R IA. Mantenga la medicacin antihiperte nsiva que est tom ando la paciente , Considere utilizar tratamiento anihipertensivo para prolongar el embarazo hasta el momento adecuado del parto: alfametildopa 250 500 mg VO c/6h, o nifedipina de liberacin osmtica 30, 60, 90 mg/da; o nifedipina de accin rpida 10 20 mg VO c/8h. 13. Valore la necesidad de hospitalizacin o referencia si presenta signos de descompensacin de cifras tensionales crnicas, o: Edad materna: >40 aos. Multiparidad con historia previa de trastorno hipertensivo gestacional. Duracin de la hipertensin: >15 aos. Diabetes mellitus (Clases B a F). Enfermedad renal (por cualquier causa). Miocardiopata. Colagenopata. Coartacin de la aorta. Antecedentes de accidente cerebro vascular. Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva.
X X X
X X X NIVEL
X X X
X X
X X
X X
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14. Tratamiento de crisis hipertensivas y finalizacin del embarazo segn protocolo (Ver ms adelante). 1 5 . Si prote inuria e n tir illa es P O S I T I V A : HIPE R TE N SIO N AR TE R IAL CR O N ICA M AS SOBREAADIDA. PREECLAMPSIA
16. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. Trabaje de manera multidisciplinaria con Obstetricia, Cardiologa, Medicina Interna y Nutricin para compensar crisis. SI EMBARAZO MAYOR DE 20 SEMAN AS 17. Si embarazo mayor a 20 semanas y TA diastlica >90 mm Hg o sintomatologa agravante disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables; enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 18. Realice proteinuria en orina. Si p r o t e i n u r i a e n t i r i l l a GESTACIONAL. es N EG ATIVA: HIPERTENSION
NIVEL
1 9 . Si proteinuria en tirilla es POSITIVA s ospeche en: PREECLAMPSIA ECLAMPSIA. SINDROME DE HELLP. HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAADIDA. 20. Indique reposo relativo (es razonable aunque no modifica el curso del estado hipertensivo gestacional) y evitar situaciones estresantes. 21. NPO si se encuentra eclampsia, Sndrome de HELLP o decisin de finalizar el embarazo. Dieta normocalrica sin restriccin de sodio, en caso de manejo expectante. 22. Canalizacin de va intravenosa con Catlon 16 o 18 para administracin de cristaloides (SS 0,9% o Lac Ringer) a 125 cc/h hasta 24 horas. posparto. No use coloides de primera eleccin. 23. Recoja sangre para exmenes (tubos de tapa lila, azul y roja) y prueba de coagulacin junto a la cama (vase adelante) inmediatamente antes de la infusin de lquidos. 24. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina. 25. Control de signos vitales mnimo cada 30 minutos que incluya: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5), FCF (por cualquier mtodo) y actividad uterina (mientras no se produzca el parto).
X
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Si est en labor de parto maneje acorde con protocolo y registro en partograma. Mantenga el control mnimo cada 8 horas desde el parto hasta el momento del alta. 26. Administre oxgeno 10 l/min por mascarilla o a 4-6 l/min por catter nasal si dificultad respiratoria, compromiso de bienestar fetal o eclampsia 27. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa. PR E VE N CIO N Y TR ATAM IE N TO DE E CLAM PSIA 28. U S O D E S U LFAT O D E M AG N E S I O PAR A PR E V E N C I O N D E ECLAMPSIA: DOSIS DE IMPREGNACION: 4 g SO4 Mg IV en 20 minutos. DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1g/hora IV en bomba de infusin de preferencia. EN TO DA PR EECLAM PTICA IN DEPEN DIEN TE DE LA PR E SE N CIA DE SIN TO M ATO LOG IA VASO M O TO R A O NEUROLOGICA. E N HIPE R TE N SIO N G E STACIO N AL E XCLU SIVAM E N TE SI LA PACIENTE PRESENTA SIN TOMATOLOG IA VASOMOTORA O N EU RO LO G ICA IM PO R TAN TE Q U E AN TICIPE ECLAM PSIA. E N HIPE R TE N SIO N CRO N ICA N O E S N E CE SAR IO E L U SO DE SULFATO DE MAGNESIO. Mientras usa Sulfato de Magnesio vigile que la frecuencia cardaca materna, frecuencia respiratoria, y reflejos osteotendinosos estn en parmetros normales, la diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cc/h (2 cc/Kg/hora) por la excrecin renal del Sulfato de Magnesio. Mantener el Sulfato de Magnesio hasta 24 horas posparto o hasta 24 horas de la ltima crisis eclmptica. 29. U SO DE SU LFATO DE M AGN E SIO PAR A TR ATAM IE N TO DE ECLAMPSIA: DOSIS DE IMPREGNACIN: 6 g SO4 Mg IV en 20 minutos. DOSIS DE MANTENIMIENTO: 2g/hora IV en bomba de infusin de preferencia. Mientras usa Sulfato de Magnesio vigile que la frecuencia cardaca materna, frecuencia respiratoria, y reflejos osteotendinosos estn en parmetros normales, la diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cc/h (2 cc/Kg/hora) Mantener el Sulfato de Magnesio hasta 24 horas posparto o hasta 24 horas de la ltima crisis eclmptica X X X
X X
X X NIVEL
X X
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30. SUSPENDA O RETARDE EL SULFATO DE MAGNESIO SI: Frecuencia respiratoria < 16 respiraciones por minuto. Reflejos osteotendinosos estn ausentes. Diuresis < 30 cc/h durante las 4 horas previas. Tenga el antdoto prepar ado en caso de depresin o paro respiratorio: Administre Gluconato de Calcio 1 g IV (1 ampolla de 10 cc de solucin al 10%) lentamente hasta que comience la autonoma respiratoria. Ayude a la ventilacin con mscara/bolsa, aparato de anestesia o intubacin. Administre oxgeno a 4 l/min por cateter nasal o 10 l/min por mscara. TR ATAM IE N TO DE CR ISIS HIPE R TEN SIVAS 31. Si TA diastlica >110 mm Hg administrar: H I D R A L A Z I N A 5 10 mg IV en bolo, repetir en 20 minutos si no cede la crisis. Dosis mxima 40 mg IV. N I F E D I P I N A 10 mg VO, cada 20 minutos por tres dosis, luego 10 mg cada seis horas Dosis mxima 60 mg. la TA diastlica no debe bajar de 90 mm Hg, sobre todo en las hipertensas crnicas. si no se controla la TA con nifedipina e hidralazina a las dosis mximas, la paciente debe ser remitida a una unidad de cuidados intensivos para manejo con nitroprusiato de sodio en infusin continua y finalizacin inmediata del embarazo. C O N S I D E RE M AN E JO E XP E C T AN T E D E LA H I P E R T E N S I ON C R O N I C A C O N PR E E C LAM PS I A S O BR E A AD I D A S O LO E N LOS CASOS QUE CUMPLAN LAS SIG U IEN TES CARACTERISTICAS: con las medidas iniciales la PA se controla. PA sistlica entre 140 155 mm Hg. PA diastlica entre 90 -105 mm Hg. Considere utilizar tratamiento anihipertensivo para prolongar el embarazo hasta el momento adecuado del parto: alfametildopa 250 500 mg VO c/6h; o nifedipina de liberacin osmtica 30, 60, 90 mg/da; o nifedipina de accin rpida 10 20 mg VO c/8h. 32. Si dispone de ecografa abdominal verifique la edad gestacional e ILA, en busca de signos de restriccin de crecimiento fetal. 33. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. Enve a la paciente con la dosis de X X X X X X
NIVEL
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impregnacin ya administrada. NO LA ENVIE SIN HABER HECHO PREVENCION DE ECLAMPSIA CON SULFATO DE MAGNESIO. FINALIZACION DEL EMBARAZO 3 4 . Finalizar el em barazo con consentimiento informado, en las primeras 24 horas, inde pendie nte mente de la edad gestacional, por parto o cesrea, si se sospecha compromiso materno: TA diastlica =o> 110 mm Hg o TA sistlica =o>160 mm Hg mantenidas a pesar de tratamiento hasta por 6 horas. Oliguria menor a 30 cc/h (diuresis menor a 1cc/Kg/h) Proteinuria en 24 horas >3 gr. +++ en tirilla reactiva. Finalizar el em barazo con consentimiento informado, en las primeras 12 horas, inde pendie nte mente de la edad gestacional, por parto o cesrea, si se sospecha compromiso materno: Convulsiones (eclampsia) Sndrome de HELLP agravado por: Plaquetopenia <50.000 / mm3 LDH: > 1400 UI/L TGO: > 150 UI/L TGP: > 100 UI/ L Acido rico: > 7,8 mg/dl Creatinina: > 1 mg/dl Finalizar el em barazo inmediatame nte con consentim iento informado, indepe ndientemente de la edad gestacional, por parto o cesrea, si se sospecha compromiso materno del bienestar fetal (ver captulo): Oligohidramnios ILA <4. Monitoreo fetal electrnico no tranquilizador o patolgico. Perfil biofisico de 4/10 o menos en dos ocasiones con intervalo 4 horas. En arteria umbilical: Indice de resistencia y pulsatilidad aumentados. Ausencia o inversin de distole. En arteria cerebral media disminucin de ndice de resistencia y pulsatilidad. Relacin IR arteria cerebral media / IR arteria umbilical < 1. 35. Terminacin de embarazo por cesrea: se indicar cesrea con incisin media infraumbilical a travs de la cual se debe visualizar (no palpar o explorar) un eventual hematoma subcapsular heptico, slo en los siguientes casos: Embarazo < 32 semanas y Bishop < 6. Sndrome de HELLP con signos de gravedad. Coagulacin intravascular diseminada (ver complicaciones de HELLP ms adelante). X X NIVEL
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3 6 . Si plaquetas < 100. 000 mm3 se contraindica la anestesia peridural. 37. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S : Terminacin de l embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea: Bishop < 6 = Maduracin cervical. Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION. Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION ESPONTANEA. 38. SI EMBARAZO <34 SEMANAS Y: LA CONDICION DE T / A ES ESTAB LE. SIN CRISIS HIPERTENSIVAS. SIN SIGNOS DE COMPROMISO MATERNO O FETAL. TOCOLISIS NIFEDIPINA 10 mg VO cada 15 minutos por 4 dosis, luego 20 mg cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas. O INDOMETACINA (slo en < 32 se manas) 100 mg va rectal cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o por 72 horas. M ADURACIN PULM ON AR FETAL Si embar azo >24 y <34 semanas con: Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis). Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis). 39. Si el embarazo se va a prolongar por ms de 48 horas se debe realizar manejo de lquidos por va IV cristaloides (Lactato ringer, solucin salina 0.9%), control de signos vitales estrictos y exmenes seriados cada 24 horas para determinar parmetros de gravedad que indiquen terminacin del embarazo de inmediato. 4 0 . EL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO NO DIFIERE DEL PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO DE BAJO RIESGO. (VER PROTOCOLO DE MANEJO DE PARTO NORMAL) 41. Mantngase atento a las complicaciones de los trastornos hipertensivos del embarazo en especial el Sindrome de HELLP : Hematoma subcapsular heptico. Ruptura heptica. Coagulacin intravascular diseminada. Falla renal. Edema agudo de pulmn. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Hemorragia posparto. (ver protocolo de manejo ms adelante).
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42. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 43. Programe una cita para control posparto acorde con manejo de puerperio y reevale a la paciente 12 semanas posparto para redefinicin de diagnstico definitivo de trastorno hipertensivo gestacional. 44. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
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TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES

TA DIASTOLICA > 90 mm Hg.
CRISIS CONVULSIVA TONICO CLONICA ECLAMPSIA Continuar medicina anti hipertensiva y signos de gravedad HIPERTENSION GESTACIONAL PROTEINURIA NEGATIVA HTA CRONICA + PREECLAMPSIA SOBREAADIDA POSITIVA TGO - TGP PLAQUETAS
EMBARAZO < 20 semanas HTA CRONICA
EMBARAZO > 20 semanas EXAMENES DE LABORATORIO
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
HELLP
USO DE SO4Mg.
Si sobredosis o toxicidad: 1 ampolla de Gluconato de Calcio IV lento
SI TA D >110 mm Hg TRATAMIENTO DE CRISIS HIPERTENSIVA HIDRALAZINA: 5 10 mg IV en bolo. Repetir en 20 minutos PRN. Dosis mxima 40 mg IV. o NIFEDIPINA: 10 mg VO, c/20 min, tres dosis, luego 10 mg c/6 h. Dosis mxima 60 mg.
FINALIZACION DEL EMBARAZO
<34 semanas Maduracin pulmonar fetal. CORTICOIDES Tocolisis si AU +
>34 semanas
PREVENCION DE ECLAMPSIA:
4 g IV en min.20 Mantenimiento a: 1
g/h I V
TRATAMIENTO DE ECLAMPSIA:
6g IV en 20 min Mantenimiento a: 2g /h IV
FINALIZAR EL EMBARAZO INMEDIATAMENTE CON CONSENTIMIENTO INFORMADO, EN LAS PRIMERAS 24 HORAS, INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL, POR PARTO O CESREA, SI SE SOSPECHA COMPROMISO MATERNO O FETAL
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SOLO POR SINTOMAS VASOMOTORES O NEUROLOGICOS
TRATAMIENTO
Manejo de las Complicaciones de los transtornos
Hipertensivos Gestacionales
Definiciones
Hematoma Subcapsular Heptico
Presencia de sangre libre entre el parnquima heptico y la cpsula de Glisson, debido a la confluencia de microhemorragias provocadas por la necrosis hemorrgica periportal. La rotura del hematoma produce alta morbilidad y mortalidad por el shock hipovolmico subsiguiente.
DIAGNOSTICO DE HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPATICO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico Anamnesis Examen Fsico
HALLAZGOS Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia - eclampsia complicada con sndrome de HELLP .
Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones
Persistencia del dolor epigstrico o en abdomen superior a pesar del tratamiento con sulfato de magnesio y antihipertensivos. Signos de hipovolemia o anemia aguda Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms); presin arterial baja (sistlica < 90 mm Hg) adems se incluyen: palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal. sudoracin o piel fra y hmeda; respiracin rpida de 30 o ms por minuto; ansiedad, confusin o inconsciencia; oliguria de menos de 30 ml por hora. Cifras tensionales persistentemente altas. Compromiso del estado general. Signos de peritonismo por Hemoperitoneo. Visualizacin transquirrgica de hematoma. Visualizacin del hematoma por imagen: ecografa, TAC, RM. Cada del hematocrito hemoglobina. Pruebas de funcin heptica francamente elevadas.
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TRATAMIENTO DEL HEMATOMA SUBCAPCULAR HEPTICO COMO COMPLICACIN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SNDROME DE HELLP
PROTOCOLO DE MANEJO DEL HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPATICO COMO COMPLICACION DE LOS TRASTORNOS HIPER TEN SIVO S G ESTACIO N ALES Y SIN DR OM E DE HELLP (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) M AN EJO IN M EDIATO 1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las necesidades de la paciente. 2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y los pasos a seguir. 3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia de una sola persona que comande las accciones. 4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible. 5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin, temperatura). 6. Coloque a la embarazada de lado izquierdo para reducir al mnimo el riesgo de aspiracin en caso de que vomite, para asegurar que la va area est despejada y lograr adecuada perfusin uterina. 7. Abrigue a la mujer para evitar el enfriamiento. 8. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde inferior de la cama). 9. Si la condicin de la paciente es estable y permite realizar ecografa abdominal y heptica donde se confirma diagnstico de hematoma subcapcular heptico aplique tratamiento conservador del hematoma no roto en espera de resolucin espontnea. 10.APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOCK H I P O V O LE M I C O Y T R AN S FU S I O N DE H E M O D E R IV AD O S . 11. Si la condicin de la paciente permite realizar ecografa abdominal y heptica confirme diagnstico de hematoma subcapcular heptico. Si la condicin es inestable, NO ESPERE la confirmacin por imagen y aplique tratamiento quirrgico emergente del hematoma subcapcular roto. 12.Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. I X X X X X
NIVEL
II X X X X X
III X X X X X
X X X
X X X
X X X
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12.Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 13. Segn necesidad proceda a: evacuacin y empaquetamiento del hematoma roto. sutura o reseccin heptica (alta mortalidad). la embolizacin angiogrfica puede ser una buena alternativa, pero difcil de instituir en casos de extrema urgencia. 14. Manejo posquirrgico de Cuidados Intensivos hasta estabilizacin y pase a piso o sea dada de alta. 15. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 16. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
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Definiciones
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
Trastorno hematolgico y sistmico caracterizado por la formacin y destruccin acelerada de fibrina, teniendo como etiologa alguna patologa obsttrica, principalmente el sndrome de HELLP .
DIAGNOSTICO DE CID SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia - eclampsia complicada con sndrome de HELLP . Patologa obsttrica de base: preeclampsia eclampsia, sndrome de HELLP , desprendimiento normoplacentario sangrado tercer periodo placenta previa obito fetal sepsis de cualquier origen Presencia de hematuria, gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis y/o hematomas. Sangrado espontneo en sitios de puncin o quirrgicos. Falta de formacin del cogulo o cogulo inestable. Prueba de coagulacin frente a la cama prolongada. Fibringeno disminuido < 300mg/dl. Productos de degradacin del fibringeno elevados. Plaquetas < 100.000 mm3. Dmero D >40 mg/dl. TP > 14 segundos. TTP > 40 segundos.
Examen Fsico
86
TRATAMIENTO DE CID COMO COMPLICACIN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SD DE HELLP
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E C O AG U L O P A T I A INTRAVASCULAR DISEMINADA COMO COMPLICACION DE LOS TR ASTOR N OS HIPER TEN SIVOS G ESTACION ALES Y SIN DROM E DE HELLP (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) M AN EJO IN M EDIATO 1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las necesidades de la paciente. 2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y los pasos a seguir. 3. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible. 4. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin, temperatura). 5. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOCK H I P O V O LE M I C O Y T R AN S FU S I O N DE H E M O D E R IV AD O S (si aplica ver protocolo). 6. MANEJO DE LA COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA. Si se sospecha coagulacin intravascular diseminada, no demore el tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de coagulacin. 7 . Identifique la causa e inicie el tratamiento etiolgico. 8 . Administre uterotnico para promover la contraccin (si aplica). 9 . Reanimacin hemodinmica con cristaloides igual al shock hipovolmico. 10. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. X X X I X
NIVEL
II X
III X
X X X
X X X
X X X
NIVEL
X X X
X X X
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11. Uso de sangre y hemocomponentes: CGR para incrementar el transporte de oxigeno. Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en la coagulacin y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR superior 1.5 administrar plasma fresco congelado. Administre hasta que el TP est 2-3 segundos menos que el de base. POR CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADO DE G LO BU LO S R O JO S SE ADM IN ISTR A U N A U N IDAD DE PLASMA FRESCO CONGELADO. Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a 100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulacin junto a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de fibringeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 3 unidades de crioprecipitado. Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las plaquetas estn menos de 50.000 / mm3. Cada unidad incrementa el recuento en por lo me nos 5000 plaquetas . Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50000 / mm3. 12. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta estabilizacin, pase a piso o alta. 13. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 14. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
X X
X X
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Definiciones
Edema Agudo de Pulmn
Paso de lquido desde los capilares pulmonares al espacio alveolar. El desequilibrio entre la presin hidrosttica y la presin onctica del alveolo determina la presencia de exudado espumoso en el alvolo que impide la oxigenacin normal.
DIAGNOSTICO DE EDEMA AGUDO DE PULMON SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia - eclampsia complicada con sndrome de HELLP . Presencia de disnea grave, generalmente acompaada de tos y de expectoracin espumosa rosada. Ansiedad, cianosis, taquicardia y taquipnea. A la auscultacin rales finos hmedos que inician en las bases y tienden a elevarse en los campos pulmonares. Sobrecarga de lquidos. Falla cardiocirculatoria. Oximetra de pulso disminuida. Gasometra con acidosis respiratoria y metablica.
TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO DE PULMON COMO COMPLICACION DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SINDROME DE HELLP PR OTOCOLO DE M AN EJO DEL EDEM A AG U DO DE PU LM ON COM O COM PLICACION DE LOS TRASTORN OS HIPER TEN SIVO S G ESTACIO N ALES Y SIN DR OM E DE HELLP (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) M AN EJO IN M EDIATO 1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las necesidades de la paciente. 89 I X
NIVEL
II X
III X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y los pasos a seguir. 3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia de una sola persona que comande las accciones. 4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible. 5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin, temperatura). 6. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SINDROME DE HELLP. 7 . Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. MANEJO ADICIONAL DEL EDEMA AGUDO DEL PULMON 8 . Identifique la causa e inicie el tratamiento etiolgico. 9. Posicin sentada con las piernas hacia abajo. 10. Oxgeno al 100% con mascarilla o con presin positiva. Intubacin en los casos severos. 11. Morfina 5-15 mg. IV. Se debe evitar en pacientes con alteracin de la conciencia, enfermedad pulmonar crnica severa o aumento de la presin intracraneal. 12. Furosemida IV 40 mg. Y repetir a necesidad, sin sobrepasar 120Mg/hora. 13. Digitlicos: Si estn indicados. Digoxina 0,5 1 mg. IV y luego 0,25 mg c/6 horas. Como alternativas: Lanatsido C (Cedilanid) 0,8 mg. IV seguidos de 0,4 mg c/6 horas por dos ocasiones. 14. Flebotoma fisiolgica con torniquetes en 3 de las 4 extremidades con rotacin de c/15 minutos. 15. Monitorizacin cardaca contnua, oximetra de pulso. TA, monitoreo materno fetal electrnico. 16. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta estabilizacin, pase a piso o alta. 15. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 16. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
X X X X X
X X X X X
X X X X X
NIVEL X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
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Definiciones
Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Prerenal Insuficiencia Renal
Representa la interrupcin brusca y potencialmente reversible de la funcin renal, manifestada por anuria (<100ml/da), oliguria (< 500 ml/da) y azoemia creciente. Causada por hipovolemia (deshidratacin o deplecin de sodio o anemia aguda). Reversible si se mejora rpidamente la perfusin renal. Verdadera insuficiencia del parnquima renal. Necrosis tubular aguda, frecuente, reversible en relacin al nmero de nefronas comprometidas. Necrosis cortical aguda, menos frecuente, irreversible si es bilateral. Obstruccin del tracto urinario ms alla del glomrulo (clculo enclavado, ligadura del ureter, etc.) Reversible en funcin de la duracin y de la correccin rpida de la obstruccin.
Insuficiencia Posrrenal
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia -eclampsia complicada con sndrome de HELLP . CAUSAS EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO: Preeclampsia severa o eclampsia. Desprendimiento normoplacentario. bito fetal prolongado. Hgado graso agudo del embarazo. Embolia del lquido amnitico. Aborto sptico. Insuficincia renal idioptica posparto. Hemorragia.
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Examen Fsico
El signo ms precoz es el aumento de los azoados: urea, creatinina y cido rico. La anuria y oliguria generalmente estn presentes, pero no siempre desde el inicio. Pruebas de funcin renal alteradas segn tipo e insuficiencia renal.
PARMETRO rea/creatinina Densidad pH urinario Hematuria Excrecin de Na urinario Excrecin Fraccional de Na Eco renal PR ER R EN AL >>> >>> > ausente < 20 mEq/l <1% Normal RENAL normal Normal o < > presente normal Normal o >1% Normal POSTRENAL Normal Normal o < > ausente normal Normal o > 1% Normal o aumentado de tamao
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMO COMPLICACION DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SINDROME DE HELLP PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMO COMPLICACION DE LOS TRASTORNOS HIPER TEN SIVO S G ESTACIO N ALES Y SIN DR OM E DE HELLP (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) MANEJO INMEDIATO 1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las necesidades de la paciente. 2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y los pasos a seguir. 3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia de una sola persona que comande las accciones. 4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible. 5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin, temperatura). 6. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SINDROME DE HELLP. 7 . Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 92 I X X
NIVEL
II X X
III X X
X X X X
X X X X
X X X X
MANEJO ADICIONAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 8 . Identifique la causa e inicie el tratamiento etiolgico. 9. CO R R ECCIO N DEL VO LU M EN : Considerar cateterizacin de la arteria pulmonar. Ingesta 6-8 ml/kg + excrecin urinaria. Furosemida 40-80 mg. IV (dosis mxima diaria 600mg, altas dosis estn asociadas con el riesgo de ototoxicidad). Dilisis para sobrecarga lquida (insuficiencia cardiaca). 10. HIPERPOTASEMIA Gluconato de calcio 10 20 ml al 10%. Insulina corriente 10UI y 50 ml glucosa al 50%. Bicarbonato de sodio, 50-150 mEq /l. Dilisis. 11. ACIDOSIS Se corrige con bicarbonato de sodio. 12. HIPONATREMIA Dilisis. Restringir el agua libre. 13. Hipocalcemia Se corrige con administracin oral o IV de Ca. 14. Manejo nutricional En especial de protenas (1mg de protenas /Kilo de peso). 15. Indicaciones de dilisis Uremia: BUN > 100 mg/dl o sintomas urmicos. Sobrecarga de volumen (insuficincia cardaca congestiva). Hiperpotasemia que no responde a otras medidas. Acidosis metablica severa. Pericarditis o derrame pericrdico. Convulsiones o cmbios severos del estado mental. Hipermagnesemia > 7 mEq/L que no responde a otras medidas. 16. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta estabilizacin, pase a piso o alta. 17. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 18. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
NIVEL X X
X X X X
X X X X
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y COMPLICACIONES:
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96
97
Hemorragia y Shock Hipovolmico
en Obstetricia
Definiciones
Hemorragia de Causa Obsttrica Sangrado de la Primera Mitad del Embarazo Sangrado de la Segunda Mitad del Embarazo Sangrado de la Tercera Etapa de la Labor de Parto Shock Hipovolmico
Aquella que determina una prdida excesiva de sangre, generalmente superior a los 500cc de sangre. Prdida sangunea en embarazo menor de 20 semanas. Prdida sangunea en embarazo mayor de 20 semanas. Sangrado genital durante el trabajo de parto antes de que se produzca el parto. Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.
Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los rganos vitales. CODIFICACIN CIE 10
CDIGO
O08.1 O20 O20 8 O20 9 O46 O46 0 O46 8 O46 9 O72 O72 0 O72 1 O72 2 O72 3
Hemorragia excesiva o tarda consecutiva al aborto, al embarazo ectpico y al embarazo molar HEMORRAGIA PRECOZ DEL EMBARAZO (Excluye embarazo terminado en aborto) Otras hemorragias precoces del embarazo Hemorragia precoz del embarazo, sin otra especificacin HEMORRAGIA ANTEPARTO, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE Hemorragia anteparto con defecto de la coagulacin (afibrinogenemia, CID, hiperfibirnlisis, hipofibrinogenemia) Otras hemorragias anteparto Hemorragia anteparto, no especificada HEMORRAGIA POSTPARTO Hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia de placenta) Otras hemorragias postparto inmediatas (atona) Hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de placenta) Defecto de la coagulacin postparto (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto)
99
Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia y Shock Hipovolmico
CDIGO
W 84 W 85 W 99
CODIFICACIN CIAP 2 Embarazo de alto riesgo Diabetes Gestacional Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS Antecedente o presencia de: Sangrado en la primera mitad del embarazo: aborto, embarazo ectpico o molar. Sangrado en la segunda mitad del embarazo: tapn mucoso, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), rotura uterina. Sangrado despus del parto: atona uterina, retencin de placenta o fragmentos, rotura uterina. Infeccin sobreaadida: aborto no seguro o sptico, corioamanionitis, pielonefritis. Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms); Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg) Adems se incluyen: Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal. Sudoracin o piel fra y hmeda; Respiracin rpida de 30 o ms por minuto; Ansiedad, confusin o inconsciencia; Oliguria de menos de 30 ml por hora. Biometra Hemtica. Hemoglobina Hematocrito. TP TTP Plaquetas. Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas. Prueba de coagulacin junto a la cama.
Examen Fsico
DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO POR ETAPAS DEL EMBARAZO
Diagnstico Sangrados de la primera mitad del embarazo

HALLAZGOS AMENAZA DE ABORTO ABORTO COMPLETO ABORTO INCOMPLETO ABORTO EN CURSO O INEVITABLE ABORTO SEPTICO EMBARAZO MOLAR EMBARAZO ECTOPICO
100
LESIONES UTERINAS LESIONES CERVICALES LESIONES VAGINALES LESIONES VULVARES
Sangrados de la segunda mitad del embarazo
SALIDA DE TAPON MUCOSO INICIO DE LABOR DE PARTO PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA ROTURA UTERINA VASA PREVIA
Sangrados de la tercera etapa del trabajo de parto
ATONIA HIPOTONIA UTERINA DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO: CUELLO, VAGINA O PERINE RETENCION DE PLACENTA RETENCION DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS INVERSION UTERINA ROTURA UTERINA HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA
TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO EN OBSTETRICIA

PROTOCOLO DE MAN EJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO EN OBSTETRICIA El sangrado obsttrico es impredecible y puede ser m asivo (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) M AN EJO IN M EDIATO 1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las necesidades de la paciente. 2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y los pasos a seguir. 3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia de una sola persona que comande las accciones. 4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible. 5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin, temperatura). 6. Coloque a la embarazada de lado izquierdo para reducir al mnimo el riesgo de aspiracin en caso de que vomite, para asegurar que la va area est despejada. I X II X III X
X X X X
X X X X
X X X X
101
NIVEL
7. Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia. 8. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde inferior de la cama). MANEJO ESPECFICO 1. Inicie una infusin IV (es ideal dos) por va perifrica con una cnula o aguja de alto calibre (calibre 14 o 16 o la de mayor calibre disponible). 2. Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas cruzadas y prueba de coagulacin junto a la cama (vase abajo) inmediatamente antes de la infusin de lquidos. 3. Administre IV 1 L de solucin salina normal o Lactato Ringer en 1520 minutos. LOS CRISTALOIDES SON LA PRIMERA ELECCION PARA COMPENSAR LA VOLEMIA. 4. Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora. 5. Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, dextrano). No hay evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el dextrano puede ser daino en dosis elevadas y provocar reacciones anafilcticos severas. 6. Fjese como meta reponer de 3 veces la prdida de volumen calculado a un ritmo ms rpido. 7. No administre lquidos por va oral a una mujer en shock hipovolmico. 8. Si no puede canalizar una ve na perif rica, realice una venotoma. 9. Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre. 10.Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina. 11.Administre oxgeno 68 L por minuto por mascarilla o catter nasal. PRUEBA DE COAGULACIN JUNTO A LA CAMA 12.Evale el estado de la coagulacin de la siguiente manera: Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeo, limpio y seco de tapa roja; Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente ( 37 C); Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est formando un cogulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que los cogulos sanguneos y el tubo se puedan poner boca abajo; La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata.
X X
X X NIVEL
X X
X X
X X
X X
X X X X X X
X X X X X X NIVEL
X X X X X X
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REEVALUACIN 13.Reevale la respuesta de la mujer al manejo especfico dentro de 30 minutos para determinar si su estado mejora. Los signos de mejora incluyen: pulso que se estabiliza (frecuencia de 90 latidos por minuto o menos); presin arterial en aumento (sistlica 100 mm de Hg o ms); mejora del estado mental (menos confusin y ansiedad); produccin de orina en aumento (30 ml por hora o ms). 14. Si el estado de la mujer mejora: Regule la velocidad de infusin de lquidos IV a 1000 ml. en 6 horas. Contine el manejo para la causa del shock. Si el estado de la mujer no me jora ni se estabiliza, la mujer requiere manejo adicional. 15. Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal. MANEJO ADICIONAL 16. Contine la infusin de lquidos IV regulando la velocidad de infusin a 1 L en 6 horas y mantenga el oxgeno a razn de 68 L por minuto. 17. Monitoree estrechamente el estado de la mujer mientras es trasladada o se esperan los exmenes. 18. Verifique las pruebas de laboratorio, incluyendo hematcrito, grupo sanguneo y Rh, pruebas cruzadas de sangre, segn la necesidad. Solicite electrolitos, creatinina y gasometra si no mejora la condicin. 19. Proceda a averiguar el probable origen de la hemorragia con los familiares o acompaantes para actuar acorde con la etiologa de la causa del shock. 20. En toda mujer Rh NEGATIVA con Coombs indirecto NEGATIVO se debe administrar inmunizacin con gammaglobulina Rho (anti D). 21. I N D I C A C I O N E S P A R A T R A N S F U S I N : Hemoglobina < 7g/dl es indicacin de transfundir hemocomponentes. Paciente con anemia crnica en situacin clnica estable, se considera la transfusin con valores de hemoglobina iguales o menores a 5 g/dl Pacientes con anemia crnica, con compromiso cardiorrespiratorio o situacin de hipoxia tisular, se considera transfusin con valores de hemoglobina entre 5 y 7 g/dl. X
NIVEL
X NIVEL
X
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22. Solicite al banco de sangre los hemoderivados necesarios para el caso. En todo caso de hemorragia obsttrica con compromiso hemodinmico y riesgo de muerte, se deben transfundir. CON CEN TR ADOS DE G LBU LOS ROJOS. Cada concentrado globular eleva 1.2 gr/dl la hemoglobina o 3% el hematocrito. NO SE DEBE USAR SANGRE TOTAL. 23. MANEJO DE LA COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA. Si se sospecha coagulacin intravascular diseminada, no demore el tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de coagulacin. 2 4 . Identifique la causa e inicie el tratamiento etiolgico. 2 5 . Administre uterotnico para promover la contraccin (si aplica). 2 6 . Reanimacin hemodinmica con cristaloides igual al shock hipovolmico. 27. Uso de sangre y hemocomponentes: CGR para incrementar el transporte de oxigeno. Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en la coagulacin y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR superior 1.5 administrar plasma fresco congelado. Administre hasta que el TP est 2-3 segundos menos que el de la base. POR CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADO DE G LO BU LO S R O JO S SE ADM IN ISTR A U N A U N IDAD DE PLASMA FRESCO CONGELADO Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a 100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulacin junto a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de fibringeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 3 unidades de crioprecipitado. Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las plaquetas estn menos de 50.000. Cada unidad incrementa el recuento en por lo menos 5000 plaquetas. Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50.000 por ml. 28. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis.
X X X
X X X
La transfusin es slo uno de los elementos del manejo de una hemorragia. Las decisiones de prescribir una transfusin deben basarse en el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades de la mujer. Hay que evitar en lo posible la prdida de sangre para reducir la necesidad de transfusin. La mujer que sufre una prdida aguda de sangre debe ser reanimada eficazmente (lquidos de reposicin IV, oxgeno, etc.) mientras se evala la necesidad de una transfusin.
Principios que hay que recordar:
El valor de hemoglobina de la mujer, aunque es importante, no debe ser el nico factor que se tome en cuenta para comenzar una transfusin. La decisin debe estar respaldada por la necesidad de aliviar signos y sntomas clnicos y prevenir una morbilidad y mortalidad significativas. El profesional mdico debe conocer los riesgos de infecciones y anafilaxia que tienen los hemocomponentes. La transfusin slo debe prescribirse cuando sea probable que los beneficios para la mujer compensen con creces los riesgos.
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE HEMORRAGIA Y SHOCK HIPOVOLEMICO EN OBSTETRICIA: Yuval Meroz, MDa, Uriel Elchalal, MDb, Yehuda Ginosar, BSc, MBBSa,* Initial Trauma Management in Advanced Pregnancy. Anesthesiology Clin 25 (2007) 117129. Howard J.A. Carp, MB, BS, FRCOG* Thrombophilia and Recurrent Pregnancy Loss. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 429442. Clinical policy: Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Annals of Emergency Medicine Volume 41, Issue 1 (January 2003) American College of Emergency Physicians. American College of Emergency Physicians Clinical policy: Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancyAnnals of Emergency Medicine Volume 41, Issue 1 (January 2003). United States emergency department visits for vaginal bleeding during early pregnancy, 1993-2003 Kathleen A. Wittels, MD; Andrea J. Pelletier, MPH, MS; David F M. Brown, MD; . 105 Carlos A. Camargo Jr, MD, DrPH. Kenneth J. Moise,Jr, Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Elsevier Science Inc. Vol. 100, n 3, September 2002. Fleischer, Manning, Jeanti y Romero. Ecografa en Obstetricia y Ginecologa. 6 Edicin. 2002. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunization. Cochrane Review The Cochrane Library, Issue i, 2002. Crowther C, Keirse M, Anti D administration in pregnancy for preventing rhesus alo immunization. Cochrane Database System Rev 2000; (2): CD 000020. Crowther C, Keirse M, Anti D administration in pregnancy for preventing rhesus alo immunization. Cochrane Database System Rev 2000; (2): CD 000020.
Aborto
Definiciones
Aborto
Interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin y/o el feto pesa menos de 500 gramos. La tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de las gestaciones y ms del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas. Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin sangrado genital y cuello cerrado. Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas. Expulsin parcial de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico a travs de un cuello con modificaciones y sangrado variable. Expulsin completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de la hemorragia y del dolor. Aborto caracterizado por la retencin en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detencin de la progresin normal del embarazo, puede acompaarse o no de sangrado variable. Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre (temperatura de 38C o ms) antes, durante o despus del aborto espontneo o provocado acompaada de otros signos como dolor uterino, mal olor o pus. Terminacin mdica o quirrgica del embarazo para prevenir lesiones graves o permanentes en la madre. El ACOG lo considera en caso morbimortalidad aumentada de la madre por el embarazo, violacin o incesto, producto con malformaciones graves o incompatibles con la vida.
Amenaza de Aborto Aborto en Curso (inevitable) Aborto Incompleto Aborto Completo Aborto Diferido
Aborto Sptico
Aborto Teraputico
CDIGO
O021 O03 O04 O05 O06 O07 O08 O020 0
CODIFICACIN CIE 10
Aborto diferido Aborto espontneo Aborto mdico (incluye aborto teraputico y legal) Otro aborto Aborto no especificado (provocado, incluye aborto inducido) Intento fallido de aborto (excluye incompleto) Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola Amenaza de aborto
CDIGO
W82 W83 Aborto espontneo Aborto provocado
CODIFICACIN CIAP 2
107
Componente Normativo Materno Neonatal | Aborto
DIAGNSTICO DE ABORTO
Diagnstico Anamnesis Examen Fsico Exmenes de Laboratorio
HALLAZGOS Amenorrea. Sangrado genital variable. Dolor. Sangrado genital variable. Modificaciones o no de cuello de tero. Prueba de embarazo en orina o sangre positiva. Ecografa abdominal o transvaginal.
DIAGNSTICO DE ABORTO POR CLASIFICACION CLNICA

ABORTO INCOMPLETO AMENAZA DE ABORTO ABORTO EN CURSO O INEVITABLE ABORTO COMPLETO
ABORTO DIFERIDO
TIPO DE ABORTO
UTERO / EG HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO ACTIVIDAD UTERINA DOLOR SANGRADO CAMBIOS EN CUELLO EXPULSION DE RESTOS HCGB
Acorde +
Acorde +++
Menor ++
Menor -
Menor +/-
Mayor o blando ++ +/Pus. Mal olor SI Mal olor +
+ / no NO NO +
+++ SI SI +FCF o+ LA ausente
++ SI SI +-
+ / no SI SI / NO Utero vaco
+/NO NO + FCF EG menor
EXAMENES
ECOGRAFIA
FCF +
Restos
Restos
Hemorragia y Shock hipovolmico en Obstetricia
108
ABORTO SEPTICO
Dg
TRATAMIENTO DEL ABORTO PROTOCOLO DE MANEJO DE LA AMENAZA DE ABORTO (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo (si aplica) y examen vaginal especular. 4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP, TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO. 5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados. 6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin. 7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. 8. Brinde apoyo emocional continuo. 9. No administre DE RUTINA tratamiento hormonal (Progesterona) ni tocoltico (indometacina), pues no impiden un aborto. Por lo general el tratamiento mdico no es necesario. 10. Si se encuentra patologa aadida como causa de la amenaza de aborto instale tratamiento etiolgico, por ejemplo: IVU y trate segn protocolo. 11. INDICACIONES DE ALTA: Reposo en cama (no indispensable, considere fatores socio culturales y familiares). No relaciones sexuales hasta que se supere el riesgo. Manejo de infecciones urinarias o vaginales (si aplica). Si cede el sangrado indicar continuar control prenatal habitual. 12. si la paciente tiene antecedente de abortos previos consecutivos disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal para evaluacin de incompetencia cervical o abortadora habitual. NIVEL I X X X X X X X X X II X X X X X X X X X III X X X X X X X X X
X X
X X
X X
109
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE L ABO R TO E N CU R SO O IN EVITABLE, IN COM PLETO, COM PLETO Y DIFER IDO (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Evaluacin obsttrica que incluya sangrado genital y examen con espculo y tacto vaginal bimanual. 4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO. 5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados. 6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin. 7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. 8. Brinde apoyo emocional continuo. 9. Canalice una va endovenosa con catln 16 18 y soluciones cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer). 10.Manejo de shock hipovolmico (si aplica). 11.Analgesia farmacolgica (si amerita) tipo Paracetamol 500 mg VO con sorbo de lquido. 12. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 13.Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de ocupacin de la cavidad uterina para diagnstico por clasificacin clnica. 14.Brinde consejera sobre anticoncepcin posaborto inmediata con DIU. 15.E V A C U A C I N U T E R I N A si actividad cardiaca es negativa por: Aspiracin manual endo uterina (AMEU) en embarazo menor a o 12 semanas (Ver protocolo ms adelante). Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 800 ug por va vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual previo a AMEU.
NIVEL I X X X II X X X III X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
X X
X X
110
a 12 semanas (Ver protocolo ms adelante). Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 800 ug por va vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual previo a AMEU L e g r a d o u t e r i n o i n s t r u m e n t a l (LUI) en embarazo de 12 a 20 semanas luego de expulsin del producto. Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 400 ug por va vaginal cada 3 horas por 5 dosis previo a LUI. La inductoconduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20 semanas para eliminacin de producto y posterior LUI. Coloque DIU luego del procedimiento del AMEU si la paciente acord el uso de ESTE TIPO DE ANTICONCEPCIN. 16. Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio hispotodgico. Asegurarse de que la muestra este correctamente conservada para su envo. 17. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas posevacuacin y luego cada 8 horas hasta el alta. 18. Indicaciones al alta: Dieta habitual Actividad ambulatoria progresiva Analgesia tipo porocelornol 500mg c/8h o ibupofeno 400mg c/8h por 3 das. Orientacin sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado. Orientacin en anticoncepcion y salud reproductiva. Brinde consejera y proporcione un mtodo anticonceptivo acorde a las necesidades de la paciente
PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO SEPTICO (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) 1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Evaluacin obsttrica que incluya sangrado genital y examen con espculo (para detectar instrumentacin previa) y tacto vaginal bimanual. 4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO. 5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea, cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica. 6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir. 7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los familiares. 8. Brinde apoyo emocional continuo. 9. Canalizacin de dos vas endovenosas con catln 16 18 y soluciones cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer). 10. Manejo de shock sptico (si aplica). 11. Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra
X
X X X X X X
X X X X X X
X X X X X X
111
8. Brinde apoyo emocional continuo. 9. Canalizacin de dos vas endovenosas con catln 16 18 y soluciones cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer). 10. Manejo de shock sptico (si aplica). 11. Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal para evacuacin uterina. 12. Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o antipirticos si no cede con medios fsicos.
13. A N T I B I O T I C O T E R A P I A I V por 72 hor as o hasta que la fiebre remita: clindamicina 900 mg IV cada 8 horas. gentamicina 5 mg/kg/da e n una sola dosis o 1.5 m g/kg cada 8 hor as. 14. Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de ocupacin de la cavidad uterina. 15. E V A C U A C I N U T E R I N A si actividad cardiaca es negativa por: A s p i r a c i n m a n u a l e n d o u t e r i n a ( A M E U ) en embarazo menor a 12 semanas (Ver protocolo ms adelante). Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 800 ug por va vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual previo a AMEU L e g r a d o u t e r i n o i n s t r u m e n t a l ( L U I ) en embarazo de 12 a 20 semanas luego de expulsin del producto. Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 400 ug por va vaginal cada 3 horas por 5 dosis previo a LUI. La inductoconduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20 semanas para eliminacin de producto y posterior LUI. 16. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas posevacuacin y luego cada 8 horas hasta el alta. 17. Toxoide tetnico 1 ampolla IM si se sospecha o confirma instrumentacin o manipulacin previa. 18. Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, sangrado hemopurulento o de mal olor persiste por ms de 72 horas considere shock sptico y aadir: AMPICILINA 1g IV cada 6 horas. Considere drenaje o histerectoma por coleccin intraabdominal. 19. I N D I C A C I O N E S D E A L T A : Dieta habitual. Actividad ambulatoria progresiva. Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado. Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn 400 mg cada 8 horas por 3 das. Asegrese de completar el esquema antibiotico. Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva. PROTOCOLO DE MANEJO DE ASPIRACION MANUAL EN DO U TER IN A ( AM EU) (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) P 112 R E P A R A T I V O S D E A M E U I
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NIVEL II III
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn 400 mg cada 8 horas por 3 das. Asegrese de completar el esquema antibiotico. Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva. PROTOCOLO DE MANEJO DE ASPIRACION MANUAL EN DO U TER IN A ( AM EU) (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) PREPARATIVOS DE AMEU 1. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) lo que se va a realizar, escche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes. 2. Brinde apoyo emocional continuo. 3. Explique la posibilidad de sentir molestia durante algunos de los pasos del procedimiento y que usted le avisar con anticipacin. 4. Administre a la mujer paracetamol 500 mg va oral 30 minutos antes del procedimiento. 5. Pregunte si es alrgica a los antispticos y a los anestsicos. 6. Determine que est presente el instrumental requerido esterilizado. 7. Asegure la disponibilidad de cnulas y adaptadores de los tamaos apropiados. 8. Inspeccione la jeringa para AMEU y preprela (confirme que funciona el vaco). 9. Verifique que la paciente haya vaciado su vejiga recientemente. 10.Verifique que la paciente se haya lavado y enjuagado a conciencia el rea perineal. 11.Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con un pao limpio y seco, o djelas secar al aire. 12.Colocacin de barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirrgica. 13.Organice el instrumental esterilizado o sometido a desinfeccin de alto nivel en una bandeja esterilizada o en un recipiente sometido a desinfeccin de alto nivel. TAR EAS PR EVIAS A L PR O CEDIM IEN TO DE AM EU 1. Administre oxitocina 10 unidades IM o metilergonovina 0,2 mg IM. 2. Realice un examen plvico bimanual para verificar el tamao y posicin del tero y el grado de dilatacin del cuello uterino. 3. Introduzca suavemente el espculo en la vagina y extraiga la sangre o tejido presentes utilizando una pinza de aro y gasa. 4. Aplique solucin antisptica dos veces a la vagina y al cuello uterino, utilizando gasa o una esponja de algodn. 5. Extraiga cualquier producto de la concepcin del orificio del cuello uterino y verifique la presencia de desgarros en el cuello uterino. BLOQUEO PARACERVICAL (SI NO CUENTA CON ANESTESIA GENERAL CORTA) 1. Cargue 10 ml de lidocana al 1% sin adrenalina en una jeringuilla e inyecte 2 ml en el labio anterior o en el posterior del cuello uterino X X X X X I X X X X X X X X X X X X X
NIVEL II X X X X X X X X X X X X X NIVEL
III X X X X X X X X X X X X X
X X X X X NIVEL
X X X X X
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5. Extraiga cualquier producto de la concepcin del orificio del cuello uterino y verifique la presencia de desgarros en el cuello uterino. BLOQUEO PARACERVICAL (SI NO CUENTA CON ANESTESIA GENERAL CORTA) 1. Cargue 10 ml de lidocana al 1% sin adrenalina en una jeringuilla e inyecte 2 ml en el labio anterior o en el posterior del cuello uterino (generalmente se utilizan las posiciones de las 10 a 12 de las manecillas del reloj).
X NIVEL
2. Sujete con delicadeza el labio anterior o posterior del cuello uterino con una pinza de un solo diente (en el aborto incompleto, es preferible X utilizar una pinza de aro). 3. Ejerza traccin y movimiento ligeros con la pinza para ayudar a identificar el rea del fondo de saco vaginal entre el epitelio cervical liso y el tejido vaginal. X
X X
X X
4. Inyecte unos 2 ml de solucin de lidocana al 1% inmediatamente por debajo del epitelio, a no ms de 3 mm de profundidad, en las posiciones de las 5 y 7 de las manecillas del reloj. Aspire halando el mbolo de la jeringa ligeramente hacia atrs para asegurarse de que la aguja n o haya penetrado en un vaso sanguneo. 5. Espere 2 minutos y luego pellizque el cuello uterino con una pinza. (Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar hasta que la paciente no sienta dolor). PR O CE DIM IE N TO DE AM E U 1. Explique a la mujer cada paso del procedimiento antes de realizarlo. 2. Con delicadeza, ejerza traccin sobre el cuello uterino para alinear el canal cervical y la cavidad uterina. 3. Si es necesario, dilate el cuello uterino utilizando cnulas o bujas dilatadoras en forma progresiva de menor a mayor tamao. 4. Mientras mantiene fijo cuello uterino con la pinza, empuje la cnula, elegida con delicadeza y lentamente dentro de la cavidad uterina hasta que toque el fondo (no ms de 10 cm). Luego retire un poco la cnula alejndola del fondo. 5. Conecte la jeringa al vaco para AMEU a la cnula sosteniendola en una mano y el tenculo y jeringa en la otra. Asegrese de que la cnula no se desplace hacia adelante al conectar la jeringa. 6. Libere la vlvula/s de paso de la jeringa para transferir el vaco a la cavidad uterina a travs de la cnula. 7. Evace el contenido restante de la cavidad uterina haciendo girar la cnula y la jeringa de la posicin de las 10 a la de las 12 de las manecillas del reloj, y luego moviendo la cnula suave y lentamente hacia adelante y hacia atrs dentro de la cavidad uterina. 114
NIVEL X X X X X X
que la cnula no se desplace hacia adelante al conectar la jeringa. 6. Libere la vlvula/s de paso de la jeringa para transferir el vaco a la cavidad uterina a travs de la cnula. 7. Evace el contenido restante de la cavidad uterina haciendo girar la cnula y la jeringa de la posicin de las 10 a la de las 12 de las manecillas del reloj, y luego moviendo la cnula suave y lentamente hacia adelante y hacia atrs dentro de la cavidad uterina. 8. Si la jeringa se ha llenado hasta la mitad antes de haber completado el procedimiento, desconecte la jeringa de la cnula. Retire s o l a m e n t e la jeringa y deje la cnula en su lugar. 9. Empuje el mbolo para vaciar los productos de la concepcin en un recipiente con tapa hermtica o gasa. 10.Prepare nuevamente la jeringa, conecte la cnula y libere la/s vlvula/s de paso. X X X
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11.Verifique si hay signos de finalizacin del procedimiento (espuma roja o rosada, no se observa ms tejido en la cnula, sensacin de aspereza y el tero se contrae alrededor de la cnula). Retire con delicadeza la cnula y la jeringa para AMEU. 12.Separe la cnula de la jeringa para AMEU y empuje el mbolo para vaciar los productos de la concepcin en una gasa. 13.Retire la pinza del cuello uterino antes de retirar el espculo y verifique sangrado en el sitio de pinzamiento. 14.Realice un examen plvico bimanual para verificar el tamao y la firmeza del tero. 15.Inspeccione rpidamente el tejido extrado del tero para asegurarse de que la evacuacin del tero ha sido total. Enjuague el tejido con agua o solucin salina, si fuera necesario. 16.Si no se ven productos de la concepcin, reevale la situacin para asegurarse de que no se trata de un embarazo ectpico. 17.Si el tero todava est blando o si persiste el sangrado, repita el procedimiento de AMEU. 18.Coloque el DIU en la cavidad uterina si la paciente acord el uso de ese tipo de anticoncepcin. TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO DE AMEU 1. Antes de quitarse los guantes, elimine los desechos colocndolos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica. 2. Coloque todo el instrumental en una solucin de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlo.
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3. Descontamine o elimine la aguja o la jeringa: enjuagando su interior aspirando y expulsando tres veces consecutivas la solucin de cloro X al 0,5%, y luego colquelas en un recipiente a prueba de 115
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO DE AMEU 1. Antes de quitarse los guantes, elimine los desechos colocndolos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica. 2. Coloque todo el instrumental en una solucin de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlo. 3. Descontamine o elimine la aguja o la jeringa: enjuagando su interior aspirando y expulsando tres veces consecutivas la solucin de cloro al 0,5%, y luego colquelas en un recipiente a prueba de perforaciones. 4. Conecte la cnula usada a la jeringa para AMEU y enjuague ambas a la vez aspirando y expulsando la solucin de cloro al 0,5%. 5. Desconecte la cnula de la jeringa y ponga en remojo ambas piezas, en una solucin de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlas. 6. Sumerja ambas manos enguantadas en una solucin de cloro al 0,5%. Qutese los guantes volcndolos del revs y colquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica. 7. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con una toalla limpia y seca, o djelas secar al aire. 8. Permita que la paciente descanse cmodamente durante al menos 30 minutos en un lugar donde se pueda monitorear su recuperacin. X X
NIVEL X X X X
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9. Verifique si hay sangrado o dolor antes de dar de alta. 10.Llene de manera correcta y completa la s o l i c i t u d d e e s t u d i o h i s t o p a t o l g i c o . Asegrese de que la muestra est correctamente conservada para su envo. 11.D instrucciones a la paciente sobre la atencin postaborto y la aparicin de las seales de peligro: fiebre, dolor y sangrado. 12.Dgale cundo debe regresar para la cita de seguimiento y evaluacin del resultado histopatolgico. 13.Discuta con ella sus metas en lo que respecta a la reproduccin, segn sea apropiado, y proporcione un mtodo de planificacin familiar.
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X X X X X
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116
MANEJO DE ABORTO
AMENORREA DOLOR SANGRADO GENITAL HCGB POSITIVA
Embrin, feto vivo
EXAMEN CLINICO ECOGRAFIA
Utero vaco, ectpico?
NO VIABLE
SIGNOS DE INFECCION
AMENAZA DE ABORTO
ABORTO INCOMPLETO, EN CURSO, DIFERIDO Y TERAPEUTICO
ABORTO SEPTICO
ABORTO COMPLETO
CONSEJERIA ANTICONCEPTIVA
TERAPIA ANTIBIOTICA
Reposo. Observacin . Manejo de infeccin. Control prenatal habitual.
NO MEJORIA O DETERIORO AMEU. LUI. Maduracin cervical previa. DIU Posaborto inmediato
AADIR ANTIBIOTICO. CONSIDERE CIRUGIA.
Observacin. Manejo de infeccin. Control preconcepcional. Consejera en Anticoncepcin
117
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ABORTO: Steinauer J, Landy U, Filippone H, et al. Predictors of abortion provision among practicing obstetrician-gynecologists: A national survey. Am J Obstet Gynecol 2008;198:39. e1-39.e6.
Aimee D. Eyvazzadeh, MDa, Deborah Levine, MDb,* Imaging of Pelvic Pain in the First Trimester of Pregnancy Ultrasound Clin 1 (2006) 257271. Carrera, JM. Mallafre, J. Serra, B. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 4ta. edicin. 2006.
Abernathy, Mariana. Planificacin de un suministro sostenible del instrumental de aspiMay W, Glmezoglu AM, Ba-Thike K. Antiracin manual endouterina: Una gua para biticos para el aborto incompleto (Revisin administradores de programas. Chapel Hill, Cochrane traducida). En: La Biblioteca CoCarolina del Norte, Ipas. 2005. chrane Plus, 2007 Nmero 4. Kulier R, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Say L, Kulier R, Glmezoglu M, Campana A. Cheng LN, Campana A. Medical methods Mtodos mdicos versus mtodos quirrgifor first trimester abortion. Cochrane Datacos para la interrupcin del embarazo en el base Syst Rev. 2004; (2):CD002855. primer trimestre (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Cabezas E. Salud reproductiva; aborto proNmero 4. vocado. En Rodrguez Armas O. SantisoGlvez R. Calventi V. Ginecologa Fertilidad SaPrager SW, Steinauer JE, Foster DG, Darlud Reproductiva (Flasog) Caracas:Ateproca ney PD, Drey EA. Risk factors for repeat 2002 (1):691724.8. elective abortion. Am J Obstet Gynecol Nothnagle M, Taylor JS. Medical methods for 2007;197:575.e1-575.e6. fi rst-trimester abortion.Am Fam Salud Reproductiva (Flasog) Caracas:Ateproca 2002; Harris LH, Dalton VK, Johnson TRB. Surgi(1):691724.8. Nothnagle M, Taylor JS. Mecal management of early pregnancy failure: dical methods for fi rst-trimeste abortion.Am history, politics, and safe, cost-effective care. Fam Am J Obstet Gynecol 2007;196:445.e1- Chung TK, Lee DT, Cheung LP Haines CJ, , 445.e5. Chang AM. Spontaneous abortion:a ranForna F Glmezoglu AM . Procedimientos , domized, controlled trial comparing surgiquirrgicos para la evacuacin del aborto cal evacuation with conservative manageincompleto (Cochrane Review). In: La Biblioment using misoprostol. Fertil Steril 1999 teca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Jun;71(6):1054-9. 118
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Embarazo Ectpico
Definiciones
Embarazo Ectpico
Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad endometrial. La localizacin ms frecuente es la tubrica con 98%. Las localizaciones abdominal, ovrica, cervical, cornual e intraligamentoso son muy raras. Gestacin ectpica sin rotura y hemodinamia materna conservada. Gestacin ectpica con rotura, con o sin compromiso hemodinmico materno. CODIFICACIN CIE 10 Embarazo ectpico (incluye embarazo ectpico roto) Embarazo abdominal Embarazo tubrico Embarazo ovrico Otros embarazos ectpicos (Cervical, cornual, intraligamento Embarazo ectpico, no especificado Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola CODIFICACIN CIAP 2 Embarazo ectpico
Embarazo Ectpico no Accidentado Embarazo Ectpico Accidentado

CDIGO O 00 O 00 0 O 00 1 O 00 2 O 00 8 O 00 9 O 08 CDIGO W 80
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTPICO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL

HALLAZGOS Amenorrea. Sangrado genital escaso. Dolor abdominal inferior. Factores de riesgo: Enfermedad plvica inflamatoria o salpingitis crnica. ITS, especialmente gonorrea, antecedente de ectpico, ciruga abdominal o tubrica previa, uso de dispositivo intrauterino (DIU) o pldoras de progestina. 121
Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Ectpico
Examen Fsico
Sangrado genital escaso. Masa anexial dolorosa a la palpacin (no siempre presente al examen). Dolor unilateral en hemiabdomen inferior. Dolor a la movilizacin lateral del crvix. Utero blando o ligeramente aumentado de tamao, pero no acorde con el tiempo de amenorrea. Signos de Hemoperitoneo o shock hipovolmico: abdomen distendido con matidez. silencio abdominal. masa o plastrn abdominal. dolor referido de hombro. fondo de saco posterior abombado. hipotensin, taquicardia, sudoracin. Biometra Hemtica. Hemoglobina Hematocrito. TP TTP plaquetas. , , Tipificacin, grupo y factor Rh. HCG- CUANTITATIVA POSITIVA. Prueba de coagulacin junto a la cama. ECOGRAFIA ABDOMINAL O TRANSVAGINAL.
USO DIAGNOSTICO DE HCG- Y ECOGRAFA EN MUJER CON SOSPECHA DE EMBARAZO ECTOPICO.*

ECOGRAFA ABDOMINAL Saco intr auterino tero vaco Saco intr auterino
HCG-
**
IMPRESIN DIAGNOSTICA Embarazo normal Ectpico muy probable Amenaza de aborto Aborto probable. - Solicite progesterona. Diagnstico no definitivo. Ectpico im probable - Repita HCG- en 7 das
> 6000 mUI/ml > 6000 mUI/ml < 6000 mUI/ml
< 6000 mUI/ml
tero vaco
* La combinacin HCG- / ecografa supera los resultados de una culdocentesis. ** en el caso de utilizar Ecografa transvaginal el punto de referencia es de 1000 a 2000 mUI/ml. En gestaciones normales la HCG- se incrementa un 67% cada 48 horas.
122
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Con todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad frtil hasta tener la confirmacin de embarazo por HCG-: Obsttricas: amenaza de aborto y aborto. inecolgicas ruptura o torsin de quiste ovrico, leiomioma con degeneracin y EPI. G igestivas: apendicitis, diverticulitis, enteritis regional y obstruccin intestinal. D rinarias: infeccin de vas urinarias y litiasis. U Msculo esqueltico: herpes zoster, lumbalgias y hrnias. Otros: traumatismo abdominal. TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO PR O TO CO LO DE M AN E JO PR EQ U IRU R G ICO DE L E M BAR AZO ECTOPICO. MANEJO URGENTE (Muchos de los pasos / tareas que deben realizarse simultneamente) 1. Evaluacin clnica y obsttrica de la embarazada que incluya nivel de conciencia, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y examen vaginal. 2. Identificacin de problema o sospecha de embarazo ectpico. 3. Tranquilizar a la paciente e informar sobre los pasos a seguir. 4. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los familiares. 5. Brinde apoyo emocional continuo. 6. Canalice dos vas perifricas con Catlon 16 -18. Tome muestras de sangre para las pruebas necesarias antes de la administracin de lquidos intravenosos y/o medicacin. 7. Solicite los siguientes exmenes: Biometra Hemtica. Hemoglobina Hematocrito. TP, TTP, plaquetas Tipificacin, grupo y factor Rh. HCG- CUANTITATIVA Prueba de coagulacin junto a la cama. ECOGRAFIA ABDOMINAL O TRANSVAGINAL para verificar la condicin de ocupacin de la cavidad uterina y anexos.
NIVEL I X X X X X X II X X X X X X III X X X X X X
8. Con el diagnstico probable de embarazo ectpico por clnica y correlacin entre ecografa y HCG- disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve X con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable.
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9. Manejo de shock (si aplica ver capitulo correspondiente). 10. Solicitar derivados sanguneos (concentrados de glbulos rojos y plasma fresco congelado) si Hb< 7 g/dl. 11. Si la ecografa no es disponible, realice culdocentesis: Positiva: CONFIRMA ECTOPICO ACCIDENTADO, PROCEDA A LAPAROTOMIA. Negativa: realice diagntico diferencial. 12. T R A T A M I E N T O Q U I R U R G I C O P O R L A P A R O S C O P I A O LAPAROTOMIA SI: Embarazo ectpico accide ntado. Embarazo ectpico no accide ntado que cursa con dolor y/o sangrado. 13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que justifican la intervencin. 14. Correlacione los hallazgos de ecografa con el valor de HCG- . 15. F irma de l consentim iento inform ado por parte de la paciente o familiar autorizado. 16. Parte operatorio firmado por mdico de mayor experiencia. 17. Comunicacin del caso a Servicio de Anestesiologa para valoracin preanestsica. 18. Mantener a la paciente en ayuno desde el diagnstico de embarazo ectpico. Si la indicacin de laparotoma es urgente administre antiemtico: metoclopramida 1 amp IV. 19. R E C O R T E el vello exclusivamente en el rea operatoria (30 minutos antes de la ciruga). N O R A S U R E . 20. Considere la profilaxis de tromboembolia venosa con vendaje de miembros inferiores. 21. Retiro de prtesis y joyas. 22 .Traslado a Sala de Operaciones de la paciente en bata quirrgica.
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NINGUN MIEMBRO DEL EQUIPO (CIRUJANO O ANESTESIOLOGO) DEBE ESPERAR A QUE LLEGUE LA SANGRE O LOS HEMODERIVADOS PARA PROCEDER A REALIZAR LA INTERVENCION QUIRURGICA.
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PROTOCOLO DE M AN EJO QUIRURG ICO DEL EM BARAZO ECTO PICO PASO S A SEG U IR EN N IVEL II Y III (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 1. Ingreso a Sala de Operaciones. 2. Comunique del ingreso a Anestesiologa y Enfermera. 3. Coloque a la paciente en la posicin correcta para la anestesia indicada por mdico anestesilogo. 4. Preparacin por parte de Enfermera de mesa de instrumentacin, mesa Mayo y material quirrgico necesario. 5. Aplicacin de anestesia peridural - raqudea o general, segn la gravedad del caso. 6. Colocacin de la paciente en decbito supino. 7. Monitorizacin continua de tensin arterial, pulso y nivel de conciencia. 8. Asepsia y antisepsia de campo quirrgico abdominal y perineal. 9. Colocacin de sonda vesical Foley N 16. 10. Lavado de manos y colocacin de barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirrgica. 11. Colocacin de campos quirrgicos estriles. 12. Incisin transversal o media suprapbica segn el caso y experiencia del cirujano. 1 3 . Apertura de pared abdominal y exposicin de cam po quirrgico. 14. Identificacin de embarazo ectpico. 1 5 . P R O F I L A X I S A N T I B I T I C A : Cefazolina 1 g. IV cada 8 horas (3 dosis). 16. PR O CE DIM IE N TO A R E ALIZAR SE : SALPINGECTOMIA SALPINGOTOMIA: de eleccin. SALPINGOSTOMIA: excepcional, slo si la conservacin de la fertilidad es muy importante para la mujer. 17. Sntesis de peritoneo parietal. (Ciertas tcnicas quirrgicas lo consideran opcional) sutura sinttica absorbible 00. 18. Sntesis con puntos sueltos de plano muscular con sutura sinttica absorbible 00. 19. Sntesis festoneada o puntos sueltos de aponeurosis muscular con sutura sinttica absorbible 1. 20. Sntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdrmica con sutura sinttica no absorbible 00/000. 21. Verificacin del nivel de sangrado y diuresis. 22. Solicite estudio histopatolgico del material obtenido.
NIVEL II X X X X X X X X X X X X X X X III X X X X X X X X X X X X X X
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23. Cuidados posquirrgicos. PR O TO CO LO DE M AN E JO PO SQU IR U RG ICO DE L E M BAR AZO ECTO PICO PASO S A SEG U IR EN N IVEL II Y III (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 1. Mantenga a la paciente en sala de recuperacin por al menos 2 horas. 2. Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales incluidos el sangrado genital y la condicin abdominal por las 2 primeras horas posquirrgicas. 3. Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas segn la anestesia recibida. 4. Mantenga a la paciente en NPO por 6 horas mnimo. 5. Inicie va oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de operada. 6. Fomente la deambulacin de manera rpida (antes de 12 horas posquirrgicas). 7. Indique analgesia IV para el posquirrgico inmediato y VO durante el perodo de hospitalizacin. 8. Evaluar el alta mnimo a las 24 horas posquirrgicas. 9. Las pacientes Rh negativas con Coombs Indirecto Negativo debern recibir inmunizacin con gammaglobulina Rho(D). 10. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Haga consejera e indique el mtodo anticonceptivo ms apropiado en acuerdo con las necesidades de la paciente. 11. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgico a los 7 das de la ciruga o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada PROTOCOLO DE MANEJO MEDICO NO QUIRURGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO NO ACCIDENTADO Y HE M O DIN AM ICAM E N TE E STABLE . M AN E JO E XPE CTAN TE (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 1. Realice los pasos 1 a 8 de manera similar al protocolo de embarazo ectpico accidentado. 2. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S I : EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO. SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MINIMO. HCG- MUY BAJAS < 1.000 mUI/ml DIAMETRO DE LA MASA NO > 35 MM.
NIVEL II X X X X X X X X X III X X X X X X X X X
NIVEL I X II X III X
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3 . Valorar con ecogr afa y HCGobtener normalidad.
cada 48 horas hasta
4. TR ATAM IEN TO FAR M ACO LO G ICO SI: EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO. SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MNIMO. HCG- < 6.000mUI/ml. DIAMETRO DE LA MASA ECTOPICA NO > 40 MM. NO USE METOTREXATE en: Inmunodeficiencia, Ulcera pptica, Patologa heptica. 5. Administre Metotrexato (MTX) 50 mg/m2 de superficie corporal IM (da 1) 6. S E G U I M I E N T O Y C O N T R O L . HCG- los das 4 y 7. si el resultado de HCG- de seguimiento es >15%, repetir la dosis de MTX cada semana hasta que sea <15 mUI/ml. si la diferencia es <15%, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo da 1. Si hay FCF el da 7, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo da 1. 7 . T R AT AM I E N T O Q U IR U RG I C O P O R LAP AR O S C O P I A O L A P A R O T O M I A S I D U R A N T E E L T R A T A M I E N T O M D I C O O D EXPECTANTE: HCG- no disminuye. Ecografa reporta masa tubaria que no disminuye de tamao. Frecuencia cardaca del producto persiste despus de 3 dosis. Sintomatologa de dolor o sangrado se incrementa. 8. INDICACIONES DE ALTA: Si el tratamiento fue quirrgico, ver protocolo anterior. Si el tratamiento fue expectante, control a las 4 semanas. 9. Toda pacientes Rh negativa debern recibir inmunizacin con gammaglobulina Rho(D) dentro de las 72 horas posresolucin del caso. 10. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde consejera y prescriba un mtodo anticonceptivo acorde con las necesidades de la paciente.
127
AMENORREA DOLOR PELVICO SANGRADO GENITAL TEST DE EMBARAZO +
SOSPECHA CLINICA DE EMBARAZO ECTOPICO
TRANSFERIR AL NIVEL II O III B HCG CUANTITATIVA
NEGATIVA
POSITIVA
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL SE DESCARTA EMBARAZO ECTOPICO SACO GESTACIONAL INTRAUTERINO DUDOSO PACIENTE ESTABLE ASINTOMATICA B HCG < 1000 mul CAVIDAD UTERINA VACIA
NO SE DISPONE DE ECOGRAFIA
EMBARAZO ECTOPICO
CULDOCENTESIS
PACIENTE SINTOMATICA SIGNOS DE HIPOVOLEMIA ACCIDENTADO
LAPAROSCOPIA
NO ACCIDENTADO
POSITIVA
TRATAMIENTO EXPECTANTE O CLINICO CON QT CONTROL B HCG Y ECOGRAFIA
TRATAMIENTO QUIRURGICO LAPAROTOMIA O LAPAROSCOPIA
NEGATIVA
TRANSFERIR A CENTRO QUE DISPONGA AYUDAS DIAGNOSTICAS
128
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE EMBARAZO ECTOPICO:
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129
Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) Mola Hidatiforme
Definiciones
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) agrupa un conjunto de malformaciones proliferativas de origen placentario relacionadas con el embarazo. Las ETG tienen clnica, conducta, potencial maligno y pronstico diferentes con un factor comn que es la produccin aumentada de HCG-.
WHO - ISGP1
DEFINICIN Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica avascular del cito y sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrn 46 XX (90%) o 46XY. Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica del sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrn de triploida (69XXY, 69XXX, 69XYY). Neoplasia trofoblstica gestacional con vellosidades coriales que crecen en el miometrio. De difcil diagnstico se sospecha ante una hemorragia severa vaginal o peritoneal. Neoplasia trofoblstica gestacional maligna de proliferacin rpida, forma una masa circunscrita que invade los vasos sanguneos determinando su carcter metasttico a pulmones (50%), vagina (30 a 40 %), pelvis, hgado y cerebro. Se puede presentar tras un embarazo molar (50-60%), un aborto espontneo (25%) o un embarazo a trmino (25%).
FIGO2
No METASTSICA
Mola Idatiforme Completa Mola Idatiforme Parcial Mola Invasora
Estado 0
Corio Carcinoma
Tumor Trofoblstico del Sitio Placentario
Neoplasia trofoblstica gestacional de rara presentacin, de crecimiento lento. Se origina despus de un embarazo a trmino (95%) o de un aborto o embarazo molar (5%).
1 World Health Organization Intenational Society of Gynecological Pathologists. 2 Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia.
131
Componente Normativo Materno Neonatal | Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Estado I (bajo riesgo) a IV (alto riesgo)
METASTSICA
CDIGO O 01 O 01 0 O 01 1 O 01 9 O 08 C 58 CDIGO W72 W73
CODIFICACIN CIE 10 Mola hidatiforme (excluye mola hidatiforme maligna) Mola hidatiforme clsica Mola hidatiforme incompleta o parcial Mola hidatiforme no especificada Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola Tumor maligno de la placenta CODIFICACIN CIAP 2 Neo maligno conexin con el embarazo Neo benigno o inespecfico conexin con el embarazo
DIAGNOSTICO DE MOLA HIDATIFORME SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL

HALLAZGOS Sintomatologa de amenaza de aborto/aborto. Dolor hipogstrico. Naseas y vmitos (20-26%). Preeclampsia temprana <20 semanas (12 a 27%). Hipertiroidismo 7%.
Examen Fsico
Sangrado genital (90-97%). Dolor hipogstrico. Discordancia de crecimiento uterino (38 a 51%). Aumentado en 50% de casos y disminuido en un tercio de los casos. Ausencia de partes fetales a la palpacin o ausencia de frecuencia cardiaca fetal. Hiperemesis gravdica. HCG- CUANTITATIVA. Superior a lo esperado para la edad gestacional. ECOGRAFIA. Imagen en panal de abejas. Ausencia de producto y frecuencia cardiaca fetal. Quistes ovricos teca-lutenicos uni o bilaterales (15-25%).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MOLA HIDATIFORME Ver Introduccin de Hemorragias de la Primera Mitad del embarazo
132
TRATAMIENTO DE MOLA HIDATIFORME El presente captulo trata sobre la resolucin objetivo de las presentes normas de salud rede los casos de mola hidatiforme, la diferen- productivas, refiera a la paciente al nivel III de ciacin histopatolgica o gentica escapa al especialidad si el componente es maligno.
EL TRATAMIENTO BASE ES LA EVACUACION UTERINA POR AMEU (ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA) QUE PLANTEA MENOS RIESGOS DE SANGRADO Y PERFORACION UTERINA. NO EXTIRPAR LOS QUISTES TECALUTEINICOS. SOLICITE SIEMPRE ESTUDIO HISTOPATOLOGICO.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) PREPARATIVOS 1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Evaluacin obsttrica de la embarazada que incluya sangrado genital, examen especular y examen vaginal bimanual. 4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado. 5. Solicite o actualice exmenes adicionales que interesan en un caso de mola: Coombs indirecto, pruebas de funcin heptica y renal (transaminasas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica y creatinina), TSH y T4. 6. Actualice o revise la existencia de Ecografa confirmatoria, HCGcuantitativa y Rx de trax. 7. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir. 8. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. 9. Brinde apoyo emocional continuo. 10.Canalice una o dos vas endovenosas con Catln 16 18 y soluciones cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer). 11.Manejo de shock hipovolmico (si aplica). 12.Con indicacin de evacuacin uterina disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal. 13.Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de ocupacin de la cavidad uterina. I X X X X
NIVEL II X X X X III X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X X
X X X X X X X X
133
EVACU ACION POR ASPIR ACION M AN U AL EN DOU TER IN A (AMEU) 1. E V A C U A C I N U T E R I N A por AMEU con anestesia paracervical o general de corta duracin. (Ver Protocolo de AMEU Captulo de Aborto). 2. Realice AMEU con las siguientes consideraciones adicionales: Prepare 3 jeringuillas de AMEU para usar durante la evacuacin. El contenido uterino es abundante y es importante evacuarlo rpida y completamente. Infunda un goteo IV de SS 09% o Lac Rin con 10 UI de Oxitocina a 60 gotas por minuto mientras realiza el AMEU para prevenir la hemorragia y evitar embolias y metstasis. 3. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas posAMEU. 4. Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio histopatolgico. Asegrese de que la muestra est correctamente conservada para su envo. Solicite el estudio en TODOS los casos. CONTROL POSEVACUACION 5. I N D I C A C I O N E S D E A L T A : . Dieta habitual Ambulatoria Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado. Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn 400 mg cada 8 horas por 3 das. Dar solicitud para realizar HCG- cuantitativa al 5-6 da posalta. Indicacin de control por consulta de seguimiento a la semana del alta con resultados de H CGOrientacin en anticoncepcin y salud reproductiva: LA PACIENTE N O DEBE EM BAR AZAR SE N U EVAM EN TE DU R AN TE UN LAPSO MNIMO DE 1 AO. 6. En consulta de seguimiento, si se determina enfermedad de bajo riesgo oriente a control ginecolgico habitual o contrarreferencia a su unidad de origen, para cumplir las siguientes acciones: Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva: LA PACIENTE NO DEBE EMBARAZARSE NUEVAMENTE DURANTE UN LAPSO MNIMO DE 1 AO. Determinacin SEMANAL de HCG- cuantitativa hasta obtener tres ttulos consecutivos negativos. Determinacin MENSUAL de HCG- cuantitativa por 6 meses. Determinacin BIMENSUAL de HCG- cuantitativa por 6 meses ms hasta completar el ao de seguimiento. Realizacin de Rx de trax a los 14 das, a los 6 y 12 meses. 7. Si las caractersticas de evolucin determinan sospecha de presencia de restos en cavidad programe un nuevo AMEU comlementario. Si existe sospecha o diagnstico de ETG de alto riesgo de enfermedad metastsica, disponga la referencia al nivel III de especialidad oncolgica en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable.
NIVEL X X
X X X
X X X
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MOLA HIDATIFORME Sintomatologa de sangrado, tero no acorde, etc B-HCG cuantitativa. Eco abdomino-plvico - Rx trax TSH - T3 - T4 si pulso >100 o signos de tirotoxicosis: Biometra, Tipificacin, Gasometra EVACUACION UTERINA (AMEU) ESTUDIO HISTOPATOLOGICO CONSULTA DE SEGUIMIENTO Control srico semanal de H C G Rx de trax posAMEU para valorar metstasis Anticoncepcin por 1 ao.
HCGB NORMAL
HCGB + o ELEVADA POR 3 SEMANAS O METASTASIS CONSULTA A ONCOLOGIA
Control mensual por 6 meses, luego bimensual por 6 meses
Embarazo siguiente con control prenatal precoz para confirmacin temprana de ausencia de mola por ecografa
Repetir HCG- despus de 6 semanas del parto
135
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE MOLA HIDATIFORME:
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137
Hemorragias de la segunda mitad de embarazo
Definiciones
PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA ROTURA UTERINA
Placenta Previa Placenta Previa Oclusiva Total Placenta Previa Oclusiva Parcial Placenta Previa Marginal Placenta Previa de Insercin Baja
Implantacin variable de la placenta sobre el orificio cervical interno. El orificio cervical interno est totalmente cubierto por la placenta (31%). El orificio cervical est parcialmente cubierto por la placenta (33%). La placenta est muy cerca del orificio cervical interno, sin llegar a cubrirlo (% variable). La placenta se sita a ms de 3 cm del orificio cervical interno o se logra palparla durante el tacto vaginal (36%).
El diagnstico de placenta previa se lo realiza sobre la semana 28 de gestacin, antes de estas semanas se debe esperar el fenmeno de migracin placentaria que se produce con el crecimiento uterino.
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)
Es la separacin prematura de la placenta normalmente inserta en el tero. Sinnimos: desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI), desprendimiento prematuro de placenta y abruptio placentae. FORMA EXTERNA (20%): la hemorragia se limita al interior de la cavidad uterina, sin exteriorizarse; el desprendimiento puede ser completo con complicaciones graves. FORMA OCULTA (80%): hemorragia que fluye a travs del cuello uterino; generalmente el desprendimiento es parcial y a veces solo marginal. 139
Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo
DPPNI grado I
DPPNI <11%, leve, marginal o muy pequeo, provoca sangrado escaso (hematoma <150 cc), con irritabilidad uterina, FCF normal y la embarazada no tiene alteraciones hemodinmicas ni de coagulacin. DPPNI del 50%, moderado (hematoma de 500 cc) produce dolor permanente y sangrado vaginal oscuro. Utero muy irritable con hipertona. La FCF indica compromiso del bienestar fetal y se empieza a consumir el fibringeno. DPPNI > 50%, severo (hematoma >500 cc) cursa con dolor intolerable, tetania uterina, feto muy comprometido o muerto. Sintomatologa de shock, trastornos de la coagulacin con gran consumo de fibringeno que puede llevar a CID. El cuadro clnico puede llevar a un tero infiltrado de Couveilare, que imposibilita la recuperacin contrctil del tero. Presencia de una solucin de continuidad en la pared del tero gestante. Puede ser ESPONTNEA por antecedentes de cictrices uterinas (cesrea, miomectoma, perforacin) o TRAUMATICA por frceps, ventosa o partos obstrudos. Involucra todo el espesor de la pared uterina e incluso el peritoneo visceral. El producto y la placenta pueden exteriorizarse del tero de forma total o parcial. Rotura parcial del espesor de la pared uterina, se considra adems la dehiscencia de una incisin uterina por ciruga previa.
DPPNI grado II
DPPNI grado III
Rotura Uterina
Rotura Uterina Completa Rotura Uterina Incompleta
CDIGO O 44 O 44 0 O 44 1 CDIGO W 03
CODIFICACIN CIE 10 PLACENTA PREVIA Placenta previa con especificacin de que no hubo hemorragia (implantacin baja, especificada como sin hemorragia) Placenta previa con hemorragia (marginal, parcial, total) CODIFICACIN CIAP 2 Hemorragia antes del parto
140
CDIGO O 45 O 45 0 O 45 8 O 45 9 CDIGO W 03
CODIFICACIN CIE 10
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA (ABRUPTIO PLACENTAE)
Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulacin (con afibrinogenemia, CID, hiperfibrinlisis) Otros desprendimientos prematuros de la placenta Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificacin (abruptio) CODIFICACIN CIAP 2 Hemorragia antes del parto
CDIGO O71 O71.0 O71.1 CDIGO W 03
CODIFICACIN CIE 10
OTRO TRAUMA OBSTTRICO (INCLUYE LESIN POR INSTRUMENTOS)
Ruptura del tero antes del inicio del trabajo de parto Ruptura del tero durante el trabajo de parto CODIFICACIN CIAP 2 Hemorragia antes del parto
DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS COMUNES A TODAS LAS PATOLOGIAS: Embarazo mayor a las 20 semanas. Hemorragia variable, desde escasa hasta masiva. Factores de riesgo comunes a las 3 entidades: desnutricin. multigesta y gran multpara. edad avanzada >35 aos. Tabaquismo cocana. miomatosis uterina. sobredistensin uterina: embarazo mltiple, descompresin brusca de polihidramnios. antecedentes previos de cesrea, placenta previa o adhe-
141
rente o de DPPNI anterior, perforacin o rotura uterina, extraccin manual de la placenta o mola hidatiforme, adenomiosis y miomatosis. Se debe valorar para DPPNI adems: enfermedad hipertensiva del embarazo. traumatismo abdominal grave. cordn umbilical atpicamente corto. Se debe valorar para Rotura uterina adems: uso inapropiado de uterotnicos para induccin y conduccin del trabajo de parto.
Examen Fsico
NO REALIZAR TACTO VAGINAL HASTA NO TENER EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO CONFIRMADO. Examen especular si dispone de quirfano. Embarazo con altura de fondo uterino mayor a 20 semanas, ms frecuente al final del segundo trimestre Caractersticas de sangrado (Ver diagnstico diferencial). Ecografa: Placenta previa: es el mtodo diagnstico sobre la semana 28 por el fenmeno de migracin placentaria. DPPNI: til pero no totalmente confiable puesto que en ocasiones puede no revelar la presencia de hematoma en la zona de clivaje. Biometra hemtica, TP , TTP , plaquetas, fibringeno y productos de degradacin de la fibrina, prueba de coagulacin junto a la cama, tipificacin pruebas cruzadas, HIV, VDRL. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
C A US A S CARACTERISTICAS HEMORRAGIA SANGRADO -INICIO SANGRADO -COLOR HIPERTEN SION SHOCK DOLOR UTERO COMPROMISO FETAL
D PP NI Oculta o E xterna Brusco Rojo oscuro Frecuente Frecuente GII -III Si Hipertnico GII -III Frecuente Obito en GIII
PLACENTA PREVI A Externa Insidio so Rojo rut ilante No Ocasion al No Relajado Infrecuente
ROTURA UTERINA Oculta o E xterna Brusco Rojo No Frecuente Si No se pal pa Frecuente
142
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO PROTOCOLO DE ATENCION PREPARTO DE HEMORRAG IAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBAR AZO: PLACENTA PREVIA, D P P N I Y RUPTURA UTERINA (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. 2. Evaluacin clnica de la embarazada que incluya nivel de conciencia, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura cada 15 minutos mientras dure el episodio de sangrado. 3. Evaluacin obsttrica de la embarazada que incluya altura de fondo uterino, actividad y tono uterino, Maniobras de Leopold y FCF. 4. N O R E A L I C E T A C T O V A G I N A L E N E S T E M O M E N T O . Si dispone de quirfano verifique con espculo vaginal el sangrado genital y los cambios del cuello uterino. 5. Identificacin o sospecha de DPPNI, placenta previa o rotura uterina. 6. Tranquilizar a la paciente e informar sobre los pasos a seguir. 7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los familiares. 8. Brinde apoyo emocional continuo. 9. Canalice dos vas perifricas con Catlon 16 -18. Tome muestras de sangre para las pruebas necesarias antes de la administracin de lquidos intravenosos y/o medicacin. 10. Manejo de shock hipovolmico si aplica (ver capitulo correspondiente). 11. Registre la existencia en historia clnica perinatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado. 12. Solicitar aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal. 13. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables. Enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 14. Solicitar derivados sanguneos (concentrados de glbulos rojos y plasma fresco congelado) si Hb< 7 g/dl o condicin hemodinmica es inestable (Ver Shock hipovolmico y anemia en embarazo). 15. Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la posicin de la placenta y la vitalidad fetal. 16. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S O L O E N A Q U E L L O S C A S O S QUE REUNAN LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS: 143 El sangrado es leve. NIVEL I X X X X X X X X X II X X X X X X X X X III X X X X X X X X X
X X X
X X X
X X X
X X
X X
16. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S O L O E N A Q U E L L O S C A S O S QUE REUNAN LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS: El sangrado es leve. El bienestar materno y fetal est asegurado El embarazo es <34 semanas. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo. Tocolisis con nifedipina si hay trabajo de parto pretrmino segn protocolo de amenaza de parto pretrmino. Maduracin pulmonar si embarazo mayor de 24 semanas y menor de 34 semanas segn protocolo de amenaza de parto pretrmino. 17. F I N A L I Z A C I O N D E L E M B A R A Z O P O R P A R T O E N CUALQUIERA DE LAS SIG UIEN TES CON DICION ES: Embarazo >34 semanas. Sangrado escaso o nulo. Condiciones maternas estables. Condiciones cervicales favorables para el parto vaginal. Producto vivo, maduro >34 semanas con FCF normal. Producto muerto con condiciones maternas estables. DPPNI GII/III con producto muerto. Placenta previa lateral y marginal con presentacin ceflica que no presentan sangrado. Seguir protocolo de atencin del par to norm al. 18. F I N A L I Z A C I O N Q U I R U R G I C A P O R C E S A R E A O LAPAROTOMIA EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CON DICION ES IN DEPEN DIENTEM EN TE DE LA EDAD GESTACIONAL: Sangrado moderado a severo que no se controla independiente de la edad gestacional. Condiciones maternas inestables. Condiciones cervicales desfavorables para el parto vaginal. Rotura uterina completa o incompleta. Placenta previa oclusiva total o parcial. DPPNI GII/III con producto vivo. Compromiso del bienestar fetal. Seguir protocolo de atencin de cesrea. 19. Registre una nota explicativa con los hallazgos preparto o precesrea que justifican su intervencin. 20. Comunique a Neonatologa y Anestesiologa. 21. Contine segn protocolo de ATENCION PREQUIRURGICA Y QUIRURGICA DE CESAREA/LAPAROTOMIA con incisin laparotmica media suprapbica para los casos de hemorragia severa: Extraccin de placenta y producto, mas Histerorrafia si la(s) lesin(es) no es extensa, ni afecta al parametrio, ms Considerar la esterilizacin tubrica segn paridad, o Histerectoma si ruptura es irreparable, o la condicin materna es inestable por sangrado incontrolable.
X X
X X
144
22. Mantngase alerta a los signos de gravedad si la llegada de la paciente es tarda o el tratamiento no es oportuno. Se pueden presentar complicaciones como: Muerte fetal. Trastornos de la coagulacin hasta CID. Insuficiencia renal. Histerectoma por apopleja uterina. Shock hipovolmico y muerte materna. FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA GENITAL >20 SEMANAS
ECOGRAFIA
PLACENTA PREVIA
DPPNI TRATAMIENTO
ROTURA UTERINA
EXPECTANTE FINALIZACION DEL EMBARAZO ESTABLE SANGRADO LEVE < 34 SEMANAS

REPOSO TOCOLISIS MADURACI N PULMONAR
PARTO
CESAREA
Embarazo > 34 semanas. Sangrado moderado a severo que no se controla independiente de la edad gestacional. Condiciones maternas inestables. Indice de Bishop no favorables para el parto vaginal. Compromiso del bienestar fetal Placenta previa oclusiva total o parcial DPPNI GII/III con producto vivo. Rotura uterina completa o incompleta HISTERECTOMIA OBSTETRICA, HISTERORRAFIA MAS SALPINGECTOMIA
INESTABLE COMPROMISO FETAL
Embarazo > 34 semanas. Sangrado escaso o nulo. Condiciones maternas estables. Indice de Bishop favorable para el parto vaginal. Producto vivo, maduro >34 semanas con FCF normal. Producto muerto con condiciones maternas estables. DPPNI GII/III con producto muerto. Placenta previa lateral y marginal con presentacin ceflica que no presentan sangrado.
Solicitar derivados sanguneos si Hb< 7 g/dl o condicin hemodinmica es inestable (Shock). Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro sacarosa.
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: Identifying Risk Factorsfor Uterine Rupture Jennifer G. Smith, MD, PhD*, Clin Perinatol 35 (2008) 8599 ELSEVIER. Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB,et al. Trial of labor or repeat cesarean delivery in women with morbid obesity and previous cesarean delivery. Obstet Gynecol 2006;108:12533. Common Problems And Emergencies In The Obstetric Patient , Ferentz & Nesbitt, Prim Care Clin Office Pract 33 (2006) 727750. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Cochrane Review)., King JF Fle, nady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B . 2005. Guise JM, McDonagh MS, Osterweil P Nygren , P Chan BK, Helfand M. Systematic review of , the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section. BMJ 2004;329:19-25. vious caesarean section Jeanne-Marie Guise, Marian S McDonagh, Patricia Osterweil, Peggy Nygren, Benjamin K S Chan, and Mark Helf and BMJ 2004 329: 19. Abdominal pain during pregnancy M.S. Cappell, D. Friedel / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 158. Hypertension in pregnancy: meta-analysis Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis Laura A Magee, Chris Cham, Elizabeth J Waterman, BMJ 2003. Obstetric emergencies Chantal Crochetie`re, MD, FRCP(C), Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 125. Uterine rupture: Risk factors and pregnancy outcome. Keren Ofir, BMS,a Eyal Sheiner, MD,a Amalia Levy, PhD,b. (Am J Obstet Gynecol 2003;189:1042). Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, et al. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001;345:38.
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Hemorragias de la tercera etapa de la labor de parto
Definiciones
Sangrado de la tercera etapa de la Labor de Parto Hemorragia Posparto Inmediato Hemorragia Posparto Tarda
CDIGO O72 O72 0 O72 1 O72 2 O72 3 CDIGO W 17 Hemorragia posparto Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.
Es la prdida sangunea mayor a 500 ml en las primeras 24 horas, o la presencia de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea. Es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas hasta seis semanas despus del parto. CODIFICACIN CIE 10
Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto
Hemorragia postparto Hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia de placenta) Otras hemorragias postparto inmediatas (atona) Hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de placenta) Defecto de la coagulacin postparto (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto) CODIFICACIN CIAP 2
DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS Puerperio inmediato o mediato. Alumbramiento completo o incompleto. Sangrado genital abundante >500 ml.
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Examen Fsico
SHOCK HIPOVOLEMICO: Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms); Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg). Adems se incluyen: Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal. Sudoracin o piel fra y hmeda. Respiracin rpida de 30 o ms por minuto. Ansiedad, confusin o inconsciencia. Oliguria de menos de 30 ml por hora. ATONIA HIPOTONIA UTERINA: Hemorragia postparto inmediata. tero blando y no contrado posparto. DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL PERINEO: Hemorragia postparto inmediata. Placenta ntegra. tero contrado. RETENCIN DE PLACENTA: No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos despus del parto. Hemorragia postparto inmediata. tero contrado. RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS: Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas vascularizadas. Hemorragia postparto inmediata. tero contrado. INVERSIN UTERINA: No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal. Dolor leve o intenso en hipogastrio. Inversin uterina visible en la vulva. Hemorragia postparto inmediata.
HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA: Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto. tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo transcurrido desde el parto. Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y/o de mal olor. Anemia. RUPTURA UTERINA. Ver captulo Hemorragias de la segunda mitad del embarazo.
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Hemoglobina Hematcrito. Biometra Hemtica. TP TTP Plaquetas. Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas. Prueba de coagulacin junto a la cama. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina si se sospecha de CID o coagulopata de consumo. Ecografa: No indispensable, valorar presencia de contenido en la cavidad uterina o intraabdominal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO
Shock Hipolmico
Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los rganos vitales. Ver captulo correspondiente. Disminucin o prdida de la tonicidad del tero luego del perodo expulsivo que determina hemorragia. Hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de tero bien contrado, el sangrado suele ser de menor cuanta, pero constante, de sangre ms roja, puede comenzar despus del expulsivo y antes o despus del alumbramiento. Alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos posparto con abundante sangrado, pese a realizar manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto. Alumbramiento placentario incompleto que provoca sangrado uterino persistente, la inspeccin de la placenta con ausencia de porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas vascularizadas es diagnstica. Puede provocar sangrados tardos del posparto. Eversin uterina que se caracteriza por la presencia (junto a la hemorragia) de una masa violcea haciendo protrusin en introito, vagina o en crvix, junto a dolor y signos o sntomas de shock excesivos para la cantidad de sangrado. Presencia de una solucin de continuidad en la pared del tero gestante, puede ser espontnea o traumtica, completa o incompleta. Ver Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo.
Atona Hipotoma Uterina Desgarro del Canal de Parto:Cuello, Vagina o Perine Retencin de Placenta Retencin de Fragmentos Placentarios Inversin Uterina
Rotura Uterina
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TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO P R O T O C O L O D E M A N E J O D E L A H E M O R R AG I A D E L A TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO. (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) M AN EJO IN M EDIATO 1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las necesidades de la paciente. 2. No deje a la paciente desatendida. Explique al acompaante y a la paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y los pasos a seguir. 3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia de una sola persona que comande las accciones. 4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible. 5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin, temperatura) y determine la presencia o ausencia de shock hipovolmico. 6. Asegrese de haber realizado la profilaxis de hemorragia posparto con el manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto. (Ver protocolo de manejo del parto y la tercera etapa de la labor de parto). Revise este registro en la hoja de transferencia si la paciente es referida de una unidad de menor complejidad. 7. Haga un diagnstico diferencial rpido de la probable causa del sangrado posparto. 8. Tome en cuenta las siguientes consideraciones sobre hemorragia posparto: La estimacin correcta de la prdida de sangre es notoriamente baja, a menudo la mitad de la prdida real. La sangre se presenta mezclada con el lquido amnitico y a veces con la orina. Se dispersa en gasas, compresas, campos de tela, en los baldes y en el piso. La importancia del volumen de prdida de sangre vara segn el nivel de hemoglobina de la mujer. Una mujer con un nivel de hemoglobina normal tolera una prdida de sangre que sera mortal para una mujer anmica. Aun las mujeres sanas, sin anemia, pueden sufrir una prdida de sangre catastrfica. El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afeccin no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en shock. I X X X X X
NIVEL II X X X X X III X X X X X
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9. Simultneamente con el inicio del diagnstico diferencial se debe instalar el manejo especfico para shock hipovolmico segn protocolo. MANEJO ESPECFICO 10. Inicie una infusin IV (es ideal dos) con una cnula o aguja de alto calibre (calibre 16 o la de mayor calibre disponible). 11. Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas cruzadas y prueba de coagulacin junto a la cama (ver shock hipovolmico) inmediatamente antes de la infusin de lquidos. 12. Administre IV 1 L de solucin salina normal o Lactato Ringer en 15 20 minutos. LOS CRISTALOIDES SON LA PRIMERA ELECCION PARA COMPENSAR LA VOLEMIA. 13. Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora. 14. Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, dextrano). No hay evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el dextrano puede ser daino en dosis elevadas. 15. Fjese como meta reponer 3 veces la prdida de volumen calculado a un ritmo ms rpido. 16. No administre lquidos por va oral a una mujer en shock. 17. Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre. 18. Administre oxgeno 68 L por minuto por mascarilla o catter nasal. 1 9 . Realice el diagnostico diferencial si la paciente ya estaba hospitalizada o disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal. 20. Constate si el alumbramiento se ha producido o no. 21. Si el alumbramiento se ha producido revise la placenta y membranas para determinar su integridad. 22. Si el alumbramiento fue completo trate como atona - hipotona uterina. 23. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente Anestesilogo para extraccin manual de placenta, revisin de cavidad uterina y compresin bimanual para tratar la atona hipotona uterina secundaria que se puede producir.
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PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE ATONIA HIPOTONIA UTERINA (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) MANEJO ESPECIFICO 1. Realice el manejo inmediato y especfico descrito al inicio de este protocolo de hemorragia de la terecera etapa de la labor de parto 2 . Sospeche A T O N A H I P O T O N A U T E R I N A si se presenta: Hemorragia postparto inmediata tero blando y no contrado posparto 3. Brinde masaje continuo al tero atnico, si no logra contraerse despus del parto. 4 . Si se acompaa de sangrado abundante y atona - hipotona uterina use los medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial: Oxitocina IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 60 gotas por minuto IM: 10 unidades D o s i s c o n t i n u a IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 40 gotas por minuto D o s i s m x i m a No ms de 3 L de lquidos IV que contengan oxitocina No administre en bolo IV O E R G OM E TR IN A/ M E TILER G OM E TR INA IM o IV (lentamente): 0,2 mg. Repita 0,2 mg IM despus de 15 minutos Si se requiere, administre 0,2 mg. IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis (un total de 1,0 mg). NO USE EN CASO DE: PREECLAMPSIA, HIPERTENSIN, CARDIOPATA O M ISO PR O STO L 1 dosis de 600 ug VO o SL. Precaucin con las pacientes asmticas. 5. Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba mencionado realice compresin bimanual del tero. CO M PR E SIO N BIM AN U AL DE L U TE RO . PREPARATIVOS 6. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) qu es lo que se va a realizar, escchela y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes. 154 7. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilcela. I X
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CO M PR E SIO N BIM AN U AL DE L U TE RO . PREPARATIVOS 6. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) qu es lo que se va a realizar, escchela y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes. 7. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilcela. 8. Pngase barreras protectoras para el mdico: gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirrgica. CO M PR E SI N BIM AN U AL 9. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con una toalla limpia y seca, o djelas secar al aire. 10. Pngase en ambas manos guantes quirrgicos esterilizados o sometidos a desinfeccin de alto nivel. 11. Solicite a quien lo est ayudando a que coloque una dosis profilctica de antibitico (cefalosporina 1 g IV o Ampicilina 2 g IV). 12. Limpie la vulva y el perineo con una solucin antisptica. 13. Ponga barreras protectoras perineales para la paciente. 14. Introduzca una mano en la vagina y forme un puo. 15. Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero. 16. Coloque la otra mano sobre el abdomen, detrs del tero. 17. Con la mano sobre el abdomen, presione profundamente en el abdomen por detrs del tero y aplique presin contra la pared posterior del tero. 18. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del tero. 19. Si el sangrado no se detiene, como alternativa, comprima la aorta abdominal: Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la aorta abdominal directamente a travs de la pared abdominal: El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda; Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a travs de la pared abdominal anterior en el perodo del postparto inmediato. Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresin sea adecuada: Si e l p u l s o e s p a l p a b l e d u r a n t e l a c o m p r e s i n , la presin ejercida por el puo es inadecuada; Si e l p u l s o f e m o r a l n o e s p a l p a b l e , la presin ejercida es adecuada. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado
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20. Con el diagnstico probable de hemorragia no controlable, disponga la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 21. Si pese a estas maniobras el tero no recupera su tonicidad, o no cede el sangrado, considere la necesidad de intervencin quirrgica inmediata para c ompresin manual dir ecta del tero, compresin uterina con tcnica de B Lynch o histerectoma obsttrica. 22. Realice los preparativos para una intervencin quirrgica con los pasos preliminares similares al protocolo de cesrea. 2 3 . Considere la terapia transfusional si: hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo) TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO 24. Mantenga las normas de bioseguridad en el desecho de las artculos utilizados. 25. Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer mnimo cada 15 minutos hasta su estabilizacin y luego cada 8 horas. 26. Asegrese de que el tero est firmemente contrado. 27. Control de puerperio segn protocolo de manejo del puerperio. 28. Solicite un control de hemoglobina hematocrito a las 24 horas. PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE LA R E TE N CIO N DE PLACE N TA O FR AG M E N TO S PLACE N TAR IO S (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) MANEJO ESPECIFICO 1. S o s p e c h e R E T E N C I N D E P L A C E N T A s i : la placenta no se expulsa dentro de los 30 minutos despus del parto hemorragia postparto inmediata utero contrado 2. S o s p e c h e R E T E N C I N D E F R A G M E N T O S P L A C E N T A R I O S : falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas vascularizadas. hemorragia postparto inmediata. utero contrado. 3. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente Anestesilogo para extraccin manual de placenta, revisin de cavidad uterina y compresin bimanual para tratar la atona hipotona uterina secundaria que se puede producir.
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4. Realice el manejo inmediato descrito en hem orragia de la tercera etapa de la labor de parto 5. Contine masajeando el tero atnico si no logra contraerse despus del parto. 6. Si se acompaa de sangrado abundante y atona hipotona uterina use los medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial. 7. Si el sangrado contina a pesar del tratamiento uterotnico y la compresin uterina y el manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto, realice extraccin manual de placenta y/o membranas. EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA O FRAGMENTOS PLACENTARIOS PREPARATIVOS 8. Prepare rpidamente el equipo necesario y comunique a Anestesiologa. 9. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) qu es lo que se va a realizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes. 10. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilcela. 11. Administre la anestesia. 12. Cateterice la vejiga. 13. Administre antibiticos profilcticos. EXTRACCION MANUAL DE LA P LACE NTA 14. Lvese las manos y los antebrazos minuciosamente. 15. Pngase barreras protectoras para el mdico: gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirrgica 16. Sostenga el cordn umbilical con una pinza y hale el cordn con delicadeza. 17. Coloque los dedos de la otra mano en la vagina y hacia dentro de la cavidad uterina hasta ubicar la placenta. 18. Aplique contratraccin por va abdominal. 19. Mueva la mano a un lado y a otro, con un movimiento lateral continuo, hasta que la placenta entera se separe de la pared uterina. 20. Retire la mano del tero, arrastrando con ella la placenta, mientras contina aplicando contratraccin abdominal. 21. Administre 20 UI de oxitocina en 1000 cc de lquidos IV a 125 cc/h. 22. Pida a un asistente que masajee el fondo del tero para estimular la contraccin uterina tnica. 23. Si hay sangrado profuso continuo, administre metilergonovina 0,2 mg 1 ampolla IM o misoprostol 600 ug VO o SL adicionales.
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24. Examine las membranas y la superficie uterina de la placenta para asegurarse de que se extrajo ntegra. 25. Mantenga el cuidado posterior descrito en hipotona atona uterina. PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE IN VE R SION U TE R IN A (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) MANEJO ESPECIFICO 1. Sospeche I N V E R S I O N U T E R I N A si: Hemorragia postparto inmediata No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal Dolor leve o intenso en hipogastrio Inversin uterina visible en la vulva 2 . Si el alumbramiento fue incompleto o la placenta est firmemente adherida al tero o se produce inversin del fondo uterino solicite urgente Anestesilogo para revertir el cuadro y para tratar la atona hipotona uterina secundaria severa que se puede producir 3 . Realice el manejo inmediato descrito en hem orragia de la tercera etapa de la labor de parto 4. Con el diagnstico probable de inversin uterina y hemorragia posparto, disponga la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 5. Si el alumbramiento no se ha producido y la placenta est firmemente adherida al tero, es probable que se produzca la salida del fondo uterino hacia la vagina y vulva. 6. Comunique inmediatamente a Anestesiologa. 7. La correccin de la inversin uterina debe realizarse de inmediato, pues se forma un anillo rgido a nivel del cuello que atrapa el tero invertido y esto determina dolor, shock y acmulo de sangre en el tero. 8. No administre medicamentos oxitcicos antes de corregir la inversin. 9. Si la mujer tie ne dolor severo, administre petidina 1 mg/kg de peso corporal (pero no ms de 100 mg) IM o IV lentamente, o administre morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM 10. Administre la anestesia correspondiente 11. Coloque la mano extendida directamente sobre la porcin uterina fndica que est invertida e introdzcala por la vagina hacia la cavidad abdominal. 12. Mantenga la mano hecho puo en el interior del tero hasta conseguir tonicidad o cese del sangrado.
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1 3 . Tras la reposicin del tero, si se acompaa de sangrado abundante y atona - hipotona uterina use los medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial (ver seccin anterior). 14. Considere la compresin bimanual del tero mientras acta el uterotnico. Ver tcnica en atona hipotona uterina 15. Si no se controla el sangrado con estas medidas o se sospecha necrosis del tero o se trata de una placenta adherente (acretismo placentario), considere la laparotoma para m a n s a j e d i r e c t o s o b r e el tero, colocacin de sutura hemosttica de B Lynch, ligadura de hipogstricas o histerectoma obsttrica. 16. Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos despus de corregir la inversin uterina: ampicilina 2 g IV MS metronidazol 500 mg IV; cefazolina 1 g IV MS metronidazol 500 mg IV. Si h a y s i g n o s d e i n f e c c i n (fiebre, lquido amnitico o secrecin vaginal de mal olor o purulenta), administre antibiticos como para una metritis. 17. Considere la terapia transfusional si: hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock Si es mayor de 7g / dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo) 18. Mantenga el cuidado posterior descrito en hipotona atona uterina.
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PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE LO S DE SG AR R O S DE L CU E LLO U TE R IN O , LA VAG IN A O E L PERINEO. (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) MANEJO ESPECIFICO 1. Sospeche D E S G A R R O S O L A C E R A C I O N E S D E L C U E L L O U T E R I N O , L A V A G I N A O E L P E R I N E O , si: Hemorragia postparto inmediata. Sangrado rojo rutilante de menor cuanta. Placenta ntegra. tero bien contrado antes o despus del alumbramiento. 2. Realice el manejo inmediato descrito en hem orragia de la tercera etapa de la labor de parto. 3. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del manejo arriba mencionado realice la inspeccin del cuello del tero, vagina y perin bajo anestesia general. 4. Con el diagnstico probable, disponga referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. I
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INSPECCION DEL CUELLO DEL UTERO, VAGINA Y PERINE PREPARATIVOS 5. Prepare el equipo necesario. 6. Explique a la mujer ( y a la persona que la apoya ) qu es lo que se va a realizar, la escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes. 7. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilcela. 8. Cateterice la vejiga. 9. Administre la anestesia. 10. Administre antibiticos profilcticos (ya descritos). INSPECCIN DE LA PARTE SUPERIOR DE LA V AG INA 11. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con un pao limpio y seco, o djelas secar al aire. 12. Pngase barreras protectoras : gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirrgica. 13. Separe los labios de la vulva de la mujer con una mano. 14. Pida a un asistente que ilumine el interior de la vagina. 15. Observe cuidadosamente para detectar si hay desgarros o hematomas perineales o vulgares. 16. Con los dedos de la otra mano, presione firmemente la pared vaginal posterior y busque si hay puntos de sangrado en la vagina. 17. Contine presionando firmemente la pared vaginal: Mueva los dedos hacia arriba por el lado de la pared vaginal hasta el cuello uterino, buscando los puntos de sangrado. 18. Repita en la pared vaginal opuesta. INSPECCION DEL CUELLO DEL UTERO 19. Pida a un asistente que coloque una mano sobre el abdomen de la mujer y que presione firmemente el tero para hacer que el cuello uterino se mueva ms hacia abajo en la vagina. 20. Inserte en la vagina dos valvas estriles: Coloque un espculo o valva en la cara anterior de la vagina. Coloque el segundo espculo o valva en la cara posterior de la vagina. Pida a un asistente que sostenga los espculos o valvas en posicin tal que permita visualizar el cuello uterino. Si no dispone de espculos o valvas vaginales, use una mano para presionar firmemente la pared vaginal posterior para que quede expuesto el cuello uterino.
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21. Inserte una pinza de aro o de esponjas y fjela en el labio anterior del cuello uterino en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj. 22. Inserte una segunda pinza de aro o de esponjas y fjela en el cuello uterino en la posicin de las 3 de las manecillas del reloj. 23. Inspeccione el cuello uterino entre las dos pinzas para detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de poder hacer una mejor inspeccin. 24. Abra y quite la pinza del labio anterior del cuello uterino (la que se encuentra en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj). 25. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posicin de las 6 de las manecillas del reloj. 26. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la posicin de las 3 y en la de las 6 de las manecillas del reloj para detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una de gasa para limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor inspeccin. 27. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posicin de las 3 de las manecillas del reloj. 28. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posicin de las 9 de las manecillas del reloj. 29. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la posicin de las 6 y en la de las 9 de las manecillas del reloj para detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor inspeccin. 30. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posicin de las 6 de las manecillas del reloj. 31. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj. 32. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la posicin de las 9 y en la de las 12 de las manecillas del reloj para detectar si hay puntos de sangrado, utilizando un hisopo de gasa para limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor inspeccin. 33. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posicin de las 9 de las manecillas del reloj y retrela por completo. 34. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj y retrela por completo. 35. Retire los espculos o valvas vaginales (si se utilizaron). 36. Considere la terapia transfusional si: hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo) 37. Mantenga el cuidado posterior descrito en hipotona atona uterina.
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PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente MANEJO ESPECIFICO 1. Sospeche HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA si: Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo transcurrido desde el parto Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y/o de mal olor. Anemia 2. Si la hemorragia posparto se produc e desde las 24 horas hasta las 6 semanas sospeche en una hemorragia posparto tar da. 3. Realice el manejo inmediato descrito en hem orragia de la tercera etapa de la labor de parto. 4. Contine masajeando el tero atnico si no logra contraerse despus del parto. I
NIVEL II III
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5 . Si se acompaa de sangrado abundante y atona hipotona uterina en las primeras 24 horas, use los medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial: 6.Oxitocina IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 60 gotas por minuto IM: 10 unidades D o s i s c o n t i n u a IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 40 gotas por minuto D o s i s m x i m a No ms de 3 L de lquidos IV que contengan oxitocina No administre en bolo IV O 7. E R G OM E TR IN A/ M E TILER G OM E TR INA X IM o IV (lentamente): 0,2 mg. Repita 0,2 mg IM despus de 15 minutos Si se requiere, administre 0,2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas 5 dosis (un total de 1,0 mg) NO USE EN CASO DE: PREECLAMPSIA, HIPERTENSIN, CARDIOPATA O 8. M ISO PR O STO L 1 dosis de 800 ug VO o SL. Precaucin con las pacientes asmticas. 9. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del manejo arriba mencionado, considere las siguientes medidas: Si el c u e l l o u t e r i n o e s t d i l a t a d o , explore manualmente para extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes. La exploracin manual del tero es similar a la tcnica descrita para la remocin de la placenta retenida. 162
8. M ISO PR O STO L 1 dosis de 800 ug VO o SL. Precaucin con las pacientes asmticas. 9. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del manejo arriba mencionado, considere las siguientes medidas: Si el c u e l l o u t e r i n o e s t d i l a t a d o , explore manualmente para extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes. La exploracin manual del tero es similar a la tcnica descrita para la remocin de la placenta retenida. Si el c u e l l o u t e r i n o n o e s t d i l a t a d o , evace bajo anestesia el tero para extraer los fragmentos placentarios. S i e l s a n g r a d o c o n t i n a y e s p r o f u s o , considere la ligadura de las arterias uterina y uteroovrica, o una histerectoma. Si fuera posible, realice el examen histopatolgico del material de legrado o las muestras de la histerectoma para descartar un tumor trofoblstico. 10. Considere la terapia transfusional si: hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo) 11. Considere el uso de antibitico si signos de infeccin puerperal (v er seccin anterior). 12. Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer: 13. Asegrese de que el tero est firmemente contrado. 14. Mantenga el masaje uterino cada 15 minutos por 2 horas por compresin bimanual del tero. 15. Control de puerperio segn protocolo de manejo del puerperio. 16. Solicite un control de hemoglobina hematocrito a las 24 horas.
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163
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

HEMORRAGIA GENITAL >500 CC SIGNOS DE SHOCK HIPOVOLEMICO MANEJO INICIAL AGRESIVO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO ALUMBRAMIENTO PLACENTARIO NO RETENCION PLACENTARIA EXTRACCION MANUAL INCOMPLETO RETENCION DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS UTERO TONICO NO SI COMPLETO
SI DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO REPARACION INVERSION UTERINA
HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA COMPRESION BIMANUAL REVISION LEGRADO ANTIBIOTICO?
ATONIA UTERINA
REPOSICION UTEROTONICO COMPRESION BIMANUAL
COMPRESION BIMANUAL DEL UTERO UTEROTONICO
CESA HEMORRAGIA SHOCK HIPOVOLEMICO TRATAMIENTO QUIRURGICO NO SI OBSERVACION TRANSFUSION ANTIBIOTICO PRN MASAJE UTERINO
164
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO: Major Obstetric Hemorrhage Frederic J. Mercier, MD, PhDa,*, Elsevier Anesthesiology Clin 26 (2008) 5366. Doumouchtsis S, Papageorghiou A, Arulkumaran S. Systematic Review of Conservative Management of Postpartum Hemorrhage: What To Do When Medical Treatment Fails. Obstetrical and Gynecological Survey 2007; 62:540-547. Kadir R, Kingman C, Chi C, et al. Is Primary Postpartum Haemorrhage a Good Predictor of Inherited Bleeding Disorders?. Haemophilia 2007; 13:178181.
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Ruptura Prematura de Membrana
Definiciones
Ruptura Prematura de Membranas Ruptura Prematura Pretrmino de Membranas Ruptura Prematura a Trmino de Membranas Ruptura Prematura de Membranas Prolongada Corioamniotitis Hidrorrea
CDIGO O 42 0 O 42 1 O 42 2 O 42 9 O 41 1 O 75 5 O 75 6 Es la rotura espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independiente de la edad gestacional. Ruptura prematura pretrmino de membranas (antes de las 37 semanas). Ruptura prematura a trmino de membranas (mayor de 37 semanas).
Hidrorrea que se prolonga por 24 horas antes del parto.

Componente Normativo Materno Neonatal | Ruptura Prematura de Membranas
Infeccin de las membranas ovulares y el lquido amnitico. Cursa con fiebre elevada, hidrorrea de mal olor o purulenta y leucocitosis. Salida de lquido amnitico a travs del crvix. CODIFICACIN CIE 10
Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto dentro de 24 horas Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto despus de 24 horas Ruptura prematura de las membranas, trabajo de parto retrasado por la teraputica Ruptura prematura de las membranas, sin otra especificacin Infeccin de la bolsa amnitica o de las membranas (Amnionitis, Corioamnionitis, membranitis, placentitis) Retraso del parto despus de la ruptura artificial de las membranas Retraso del parto despus de la ruptura espontnea o no especificada de las membranas 169
CDIGO
W 84 W 99
CODIFICACIN CIAP 2
Embarazo de alto riesgo Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
DIAGNOSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS Salida o prdida persistente e incontrolada de lquido por vagina. Prdida intermitente de lquido o humedad perineal contnua. Averiguar serologa para HIV en control prenatal. Examen obsttrico para determinar edad gestacional, actividad uterina y etapa de la labor de parto. Frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo. Examen especular: evidencia de salida de lquido por crvix, maniobras de valsalva produce salida, toma de muestras (cristalografa, gram y fresco) previo al tacto vaginal. Biometra Hemtica. EMO Urocultivo PCR VSG (si es prolongada o el parto no es inminente) HIV (previo consentimiento informado si no consta en historia o carn prenatal) Cristalografa: Tomar muestra con hisopo del fondo de saco posterior de vagina, colocar en portaobjetos dejar secar al aire y valorar la cristalizacin en helecho, siempre antes de realzar tacto vaginal. ECOGRAFIA: Valora ndice de lquido amnitico: Oligohidramnios. Monitoreo fetal electrncio (si tiene disponible).
Examen Fsico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LEUCORREA TAPON MUCOSO CERVICAL INCONTINENCIA URINARIA
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TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo y examen vaginal especular para toma de muestras. N O R EALICE TACTO VAG IN AL EN ES TE M OM EN TO. 4. Registre la existencia en el registro de control prenatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO. 5. Solicite aquellos que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados. 6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin. 7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. 8. Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a seguir. 9. Con los resultados de examen fsico, especular y de laboratorio realice el primer examen o tacto vaginal por el personal de ms experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto, en condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables, determinando: Dilatacin cervical Borramiento cervical Consistencia del cuello Posicin del cuello Altura de la presentacin fetal por Planos de Hodge o por Estaciones de DeLee. (Anexo 1 Indice de Bishop en Pr otocolo de Parto normal) Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal de lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea. Coloracin del lquido amnitico (claro o meconial) Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. (Anexo 2 Valoracin de la pelvis en Protocolo de Parto normal) 10. Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal. 11. Si dispone de ecografa abdominal verifique la cantidad de lquido amnitico (ILA), edad gestacional y peso fetal.
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12. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo sobre todo si la presentacin no es ceflica por probabilidad de prolapso de cordn. Colocacin de toalla en perin 13. Control de signos vitales cada 8 horas. Aadir curva trmica si corioamnionitis o embarazo se prolonga ms de 48 horas. 14. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S Y N O S E E S P E R A E L P A R T O ANTES DE 12 HORAS: Antibioticoterapia con UNO de los siguientes frmacos: Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 das o hasta el parto, o Ampicilina 2g IV y luego 1g cada 4 horas por 7 das o hasta el parto, o Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 7 das o hasta el parto en alrgicas a la penicilina. Terminacin del em barazo segn criterio obst t
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MANEJO DE RPM
HIDRORREA ESPONTANEA
EXAMEN CLINICO EXAMEN ESPECULAR ECOGRAFIA
NEGATIVA CRISTALOGRAFIA NEGATIVA Sospeche IVU Vulvovaginitis. Oligoamnios indique ecografa para ILA.
HIDRORREA POSITIVA
EMBARAZO MENOR A 34.6 SEMANAS Reposo mnimo 48 horas Observacin. Manejo de infeccin. Antibioticoterapia Eritromicina Tocolisis Nifedipina Maduraci n pulmonar fetal Corticoides
EMBARAZO ENTRE 34.6 Y 37 SEMANAS
EMBARAZO MAYOR A 37 SEMANAS
Reposo. Observacin. Manejo de infeccin Antibioticoterapia Eritromicina
TERMINACION DEL EMBARAZO Criterio obsttrico para parto o cesrea
173
Reposo. Observacin. Manejo de infeccin. Antibioticoterapia Eritromicina Ampicilina
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:
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Trabajo de Parto Pretrmino
Definiciones
Parto Pretrmino Trabajo Parto Pretrmino Amenaza de Parto Pretrmino
CDIGO O60 CDIGO W 84 Nacimiento de un infante antes de las 37 semanas cumplidas de gestacin. Ocurre en 5-10% de embarazos (WHO). Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acompaadas de cambios cervicales: borramiento (50%) o dilatacin (igual o mayor a 3 cm), antes de las 37 semanas (259 das desde la FUM). Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), sin cambios cervicales mayores con dilatacin menor a 3 cm antes de las 37 semanas (259 das desde la FUM). CODIFICACIN CIE 10 Parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestacin) CODIFICACIN CIAP 2 Embarazo de alto riesgo
Componente Normativo Materno Neonatal | Trabajo de Parto Pretermino
DIAGNOSTICO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL

HALLAZGOS Dolor abdominal tipo contraccin. Presin plvica o dolor de espalda. Embarazo igual o menor a 37 semanas. Antecedentes clnicos y obsttricos de: edad (< 18 aos, >35 aos) nivel socio econmico bajo RPM pretrmino o parto pretrmino previo sobredistensin uterina (gemelos, polihidramnios, miomas, malformaciones uterinas) trauma materno
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incompetencia cervical bacteriuria asintomtica / Pielonefritis aguda ITS / Vaginosis bacteriana infeccin estreptococo grupo B neumona / Paludismo / Fiebre Tifoidea / Apendicitis
Examen Fsico
Contracciones uterinas (mnimo 3 en 30 minutos) pueden ser dolorosas o no. Aumento o cambio en la secrecin vaginal Sangrado genital. Salida de tapn mucoso cervical. Borramiento (50%) o dilatacin (igual o menor a 3 cm) Biometra Hemtica EMO / Urocultivo Cristalografa / Gram y fresco de secrecin vaginal Ecografa abdominal para confirmacin de peso fetal y edad gestacional, ILA, longitud del cuello del tero. Monitoreo fetal electrnico (si dispone).
TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO PRETRMINO OBJETIVOS TERAPEUTICOS: TOCOLISIS (para prolongar al menos 72 horas el embarazo). MADURACION PULMONAR FETAL (embarazos < de 34 semanas). DETERMINAR ETIOLOGIA TRANSFERENCIA A UNIDAD DE NEONATOLOGIA ESPECIALIZADA.
PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L T R ABAJO D E PAR T O PRETERMINO (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo y examen vaginal especular. 4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO Urocultivo. Gram y fresco de secrecin vaginal. 5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados. Si resultados indican IVU o infeccin vaginal brinde tratamiento segn protocolo. 6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin. 7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. 8. Brinde apoyo emocional continuo. 9. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables.
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X X X X X
178
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. 10. La primera valoracin debe ser realizada por el personal de ms experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto, determinando: Dilatacin cervical Borramiento cervical Consistencia del cuello Posicin del cuello Altura de la presentacin fetal por planos de Hodge o por Estaciones de DeLee. Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal de lquido amnitico, color del lquido amnitico (ver protocolo de RPM) Verificar sangrado, tapn mucoso o leucorrea. Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. 11. Si dispone de ecografa abdominal verifique la condicin de cantidad de lquido amnitico (ILA), peso fetal y edad gestacional; adems valore la longitud del cuello como predictor de parto pretrmino (ALARMA si menor de 20 mm). 12. Control de signos vitales cada 8 horas. 13. S I E L E M B A R A Z O E S > 3 7 S E M A N A S P R O B A B L E M E N T E L A PACIENTE SE ENCUENTRA EN FASE LATENTE DE LABOR DE PARTO. Finalizacin del embarazo segn criterio obsttr ico por parto o cesrea segn protocolos de manejo del parto e inductoconduccin. 1 4 . Con el diagnstico probable disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin para atencin por personal calificado si embarazo menor a 37 semanas; enve a la paciente con la primera dosis de tratmiento tocoltico y de maduracin pulmonar fetal (ver abajo) si no existen contraindicaciones; enve con la paciente la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 15. SI EL EMBARAZO ES <37 SEMANAS REALICE MANEJO TOCOLITICO: N i f e d i p i n a 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg cada 4-8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas. O I n d o m e t a c i n a 100 mg va rectal cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas. ( S O L O E N E M B A R A Z O S <32 SEMANAS) NO REALICE MAS DE DOS CICLOS DE TOCOLISIS 16. CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS: Dilatacin > 4cm. Corioamionitis. Preeclampsia, eclampsia, sndrome Hellp. Compromiso del bienestar fetal o muerte fetal. Malformaciones fetales. Desprendimiento normoplacentario.
X
179
17. MADURACIN PULMONAR FETAL. SI EMBARAZO > 24 y < 34 SEMANAS: Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis). Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis). NO SE REQUIERE NUEVAS DOSIS SEMANALES DE CORTICOIDES PARA CONSEGUIR EFECTOS BENEFICIOSOS PERINATALES. 18. SI CO R IO AM IO N ITIS: Antibioticoterapia: Ampicilina 2 g IV cada 6 horas Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8 horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica cesrea) Finalizacin del embarazo segn criterio obsttr ico INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL. 19. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa. 20. Si transcurridas 72 horas de que se ha completado el esquema de maduracin pulmonar fetal persisten las contracciones determine finalizacin del embarazo por parto o cesrea segn criterio obsttrico.
X X
X X
180
MANEJO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

EMBARAZO MENOR A 37 SEMANAS ACTIVIDAD UTERINA 3 X 10 MINUTOS DILATACION < 3 CM BORRAMIENTO <50%
EXAMEN CLINICO EXAMEN ESPECULAR - GRAM FRESCO TACTO VAGINAL POSITIVA PROTOCOLO IVU NEGATIVA EMO CRISTALOGRAFIA POSITIVA PROTOCOLO RPM
EMBARAZO MENOR A 34 SEMANAS Reposo mnimo 48 horas Observacin. Tocolisis Nifedipina o Indometacina (<32 semanas) Maduracin pulmonar fetal Corticoides
EMBARAZO ENTRE 34 Y 37 SEMANAS Reposo. Observacin. Tocolisis Nifedipina
DILATACION MAYOR A 4 CM
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO NORMAL
ALTA SI ACTIVIDAD UTERINA CEDE POR 72 HORAS. FINALIZACION DEL EMBARAZO segn criterio obsttrico para parto o cesrea SI ACTIVIDAD UTERINA NO CEDE O SIGNOS DE CORIOAMNIONITIS
181
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO:
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183
Embarazo Prolongado
Definiciones
Embarazo Prolongado
Gestacin que cronolgicamente alcanza o supera las 42 semanas o 294 das desde lafecha de la ltima menstruacin (ACOG 1997). Los componentes de la morbi mortalidad perinatal aumentan desde la semana 41 y ms desde la semana 42: muerte fetal intratero, muerte intraparto, muerte neonatal, insuficiencia placentaria, oligoamnios, restriccin de crecimiento fetal, aspiracin meconial, distress respiratorio, induccin, cesreas y distocias. CODIFICACIN CIE 10
CDIGO O48 CDIGO W 90 Embarazo prolongado
CODIFICACIN CIAP 2 Parto normal / recin nacido vivo

Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Prolongado
DIAGNOSTICO EMBARAZO PROLONGADO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL

HALLAZGOS 42 semanas completas o ms por FUM, clnica o ecografa. FUM confiable o no. Dinmica uterina ausente o con poca actividad. Ausencia de otra sintomatologa de trabajo de parto. Movimientos fetales disminuidos o no.
Examen Fsico
Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Maniobras de Leopold. Diagnstico y confirmacin de la labor de parto. Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
185
(Protocolo de parto normal Anexo 1) Tacto vaginal para determinacin de proporcin plvica. (Protocolo de parto normal Anexo 2). Auscultacin fetal por cualquier mtodo. Macrosoma fetal.
Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo) desde semana 41 con intervalo de cada 3 das. Ecografa: oligoamnios, restriccin de crecimiento fetal, macrosoma, ILA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Embarazo pos amenorrea de lactancia Fecha de ltima menstruacin incierta o dudosa Restriccin de crecimiento fetal Macrosoma fetal
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO PROLONGADO

PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L E M BAR AZO PR O LO N G AD O (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 1. Si paciente acude a control prenatal o en labor de parto y sospecha embarazo prolongado sea minucioso en evaluar edad gestacional y vitalidad fetal. 2. Verifique si la fecha de ultima menstruacin es disponible y confiable, debe reunir los siguientes requisitos: Rgimen menstrual regular No uso de anticonceptivos 6 meses previos al embarazo No haber tenido hemorragia del primer trimestre 3. Realice evaluacin clnica y obsttrica por mdico de mayor experiencia en obstetricia (no interno rotativo) que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y reflejos osteotendinosos; estimacin de la edad gestacional, frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo. 4. Correlacione la relacin altura uterina / edad gestacional Si es mayor, sospeche macrosoma o embarazo multiple. Si es menor, sospeche restriccin de crecimiento fetal o falla en la FUM. 5. Corrobore con las ecografas disponibles. Las ms confiables para esta relacin son las ecografas realizadas en el primer trimestre, pues tienen una falla de +- 7 das hasta la semana 20 aproximadamente, de +-14 das hasta la semana 30 y +- 21 das hasta la semana 42. 6. Si dispone de ecografa en su unidad, proceda con el protocolo o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con la paciente y el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal NIVEL I X II X III X
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MANEJO DEL EMBARAZO >41 SEMANAS SIN DUDA EN FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION 7. Evale diariamente por parte de la madre: Movimientos fetales. No es necesario hacer un recuento preciso del nmero de movimientos, pero la madre debe tener conciencia de su presencia tal cual como los ha percibido hasta semana 41. 8. Solicite cada 72 horas ecografa para valorar edad gestacional e ILA. 9. Solicite cada 72 horas monitoreo fetal electrnico (si dispone) como prueba indirecta de bienestar fetal y suficiencia placentaria. 10. Si ecografia sugiere: macrosoma o restriccin del crecimiento fetal, con oligoamnios, o si hay reduccion de los movimientos fetales, solicite una monitoreo fetal electrnico y perfil biofsico. 11. Si monitoreo electrnico fetal y perfil biofsico fetal normales, mantenga conducta expectante si existe consentimiento, luego de explicar riesgos y beneficios a la mujer y familiar. 12. Si monitoreo electrnico fetal tiene resultado no tranquilizador (ver compromiso del bienestar fetal) y perfil biofsico fetal <6, proceda a prueba de tolerancia a las contracciones y/o inducto conduccin o cesrea por motivo justificado con consentimiento luego de explicar riesgos y beneficios a la mujer y familiar. 13. Si embarazo completa las 42 semanas con el diagnstico de embarazo prolongado proceda a inductoconduccin o cesrea segn protocolo. Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. MANEJO DEL EMBARAZO >41 SEMANAS CON DUDA EN FECHA DE ULTIM A M EN STRUACION 14. Si la FUM no es disponible, si estaba en amenorrea de lactancia o no se corresponde con la relacin altura de fondo uterino/edad gestacional, solicite ecografa de confirmacin si dispone o solicite su examen en la hoja de referencia. 15. S i N O h a y c o n f i r m a c i n d e f e t o a t r m i n o , programe las citas para un control prenatal de riesgo, reajustando edad gestacional a fecha sugerida por la ecografa. 16. Realice ecografas seriadas para corroborar el crecimiento fetal acorde con la edad sugerida por la ecografa. Luego de dos confirmaciones, reasigne fecha probable de parto. 17. Evale diariamente por parte de la madre: Movimientos fetales. No es necesario hacer un recuento preciso del nmero de movimientos, pero la madre debe tener conciencia de su presencia tal cual como los ha percibido hasta semana 41. 18. S i s e C O N F I R M A f e t o a t r m i n o o p o s t r m i n o p o r e c o g r a f a , programe las citas acorde con lo descrito en manejo del embarazo >41 semanas sin duda en la fecha de ultima menstruacin. X
NIVEL
X X
X X
NIVEL X X
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19. Si embarazo completa las 42 semanas con el diagnstico de embarazo prolongado proceda a inductoconduccin o cesrea segn protocolo. Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn 20. SI PACIENTE CON SOSPECHA DE EMBARAZO PROLONGADO ACUDE EN LABOR DE PARTO MANEJE SEG N PROTOCOLO DE ATEN CION DEL PARTO PR O TO CO LO DE IN DU CTO CON DUCCI N Y PR O TO CO LO DE COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL. X
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MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO

EMBARAZO = O > 42 SEMANAS EMBARAZO >41 SEMANAS
FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACION (FUM) CONFIABLE LABOR DE PARTO LABOR DE PARTO
SI ECOGRAFIA
NO
EMBARAZO PRETERMINO CONTROL PRENATAL DE RIESGO
EMBARAZO A TERMINO O POSTERMINO ECOGRAFIA C/72 H MACROSOMIA O RCF OLIGOAMNIOS PERFIL BIOFISICO <6
MONITOREO FETAL C/72H MF PATRON NO TRANQUILIZADOR O PATOLOGICO FINALIZACION DE EMBARAZO PROTOCOLO DE ATENCION DEL PARTO PROTOCOLO DE INDUCTOCONDUCCION PROTOCOLO DE COMPROMISO DE BIENESTAR FETAL
189
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE EMBARAZO PROLONGADO: Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Misoprostol vaginal para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. J Gynaecol Obstet. 2005 Jun;89(3):263-7. Epub 2005 Apr 2. Monique G. Lin, et al. Misoprostol for Labor Induction in Women With Term Premature Rupture of Membranes. Obstetrics & Gynecology 2005;106:593-601 2005 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. Kulier R, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng LN, Campana A. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2):CD002855
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191
Compromiso del Bienestar Fetal
Definiciones
Bienestar Fetal
Estado de homeostasis fetal que se traduce clnicamente en presencia de movimientos fetales, aceleraciones de la FCF y bioqumicamente en ph de cuero cabelludo >7.10. No existe un solo medio diagnstico lo suficientemente efectivo como para evitar o predecir con certeza absoluta la falta de bienestar fetal. Sospecha o confirmacin de perturbacin del estado metablico basal del feto. Disminucin del intercambio materno fetal de oxgeno que se expresa con disminucin de movimientos fetales, alteraciones de la FCF y acidosis fetal. Si es severo puede llegar a la muerte fetal. Compromiso permanente o transitorio del bienestar fetal que se evidencia durante el trabajo de parto. Bioqumicamente se traduce en hipoxia, hipercapnia y acidosis, manifestndose clnicamente con alteraciones de la frecuencia cardaca fetal (FCF).
Compromiso permanente del bienestar fetal que se presenta antes de la labor de parto. Existe una reduccin del flujo materno fetal de oxgeno y nutrientes a travs de la placenta generando deficiencias que llevan a restriccin del crecimiento fetal.
Compromiso del Bienestar Fetal
Compromiso Crnico del Bienestar Fetal Sufrimiento Fetal
Trmino inespecfico e inadecuado utilizado para designar un riesgo de prdida o compromiso del bienestar fetal. No describe de manera adecuada los acontecimientos fetales y hace referencia a un dao que no siempre est presente, NO LO USE. La denominacin propuesta designa con ms certeza un estado fetal en el que no se puede asegurar su bienestar, pero se sospecha su compromiso. (ACOG-SEGO-E)
193
Componente Normativo Materno Neonatal | Compromiso del Bienestar Fetal
Compromiso Agudo del Bienestar Fetal
CDIGO O68 O68.0 O68.1 O68.2 O68.3 O68.8 O68.9 CDIGO W 92 W 99
CODIFICACIN CIE 10
Trabajo de parto y parto complicado por sufrimiento fetal Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca fetal (arritmias, bradicardias, taquicardia) Trabajo de parto y parto complicados por la presencia de meconio en el lquido amnitico Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca fetal asociada con presencia de meconio en el lquido amnitico Trabajo de parto y parto complicados por evidencia bioqumica de sufrimiento fetal (acidemia fetal anormal) Trabajo de parto y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal (x electrocardiografa, ultrasnica) Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificacin
CODIFICACIN CIAP 2 Parto complcado / RN vivo Otros problemas / enfermdades del embarazo - parto
DIAGNOSTICO DEL COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS Falta de control prenatal adecuado. Edades reproductivas extremas (mayores de 40 o menores de 15 aos). Anemia y desnutricin. Factores socio-econmicos desfavorables: tabaco, alcohol, drogas, violencia familiar. Patologa materna: Trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragia de la segunda mitad del embarazo, diabetes gestacional, procesos infecciosos recurrentes, sndrome supino hipotensivo o por anestesia o shock. Patologa fetal: malformaciones congnitas, restriccin del crecimiento fetal, embarazo mltiple - transfusin gemelo a gemelo. Patologa tero placentaria: Placenta previa, inserciones anmalas de cordn umbilical, hipercontractilidad uterina, insuficiencia placentaria. Patologa funicular: torsiones, circulares, nudos, procidencia, prolapso, pinzamientos. Altura uterina. Signos y sntomas de patologa materna o uterina. Registro de activida uterina y relacin con la FCF . Modificaciones de la frecuencia cardaca fetal basal como taquicardia o bradicardia. Ausencia de variabilidad y reactividad de la FCF . Desaceleraciones tardas (DIPS tipo II) post-contraccin. Lquido amnitico meconial. Oligohidramnios. Disminucin de movimientos fetales.
Examen Fsico
194
Monitoreo fetal electrnico. Ecografa: para realizar perfil biofsico, flujo doppler, potencial de crecimiento fetal. Ph de cuero cabelludo. Ph de cordn umbilical.
TRATAMIENTO PR O TO CO LO DE M AN E JO DE L COM PR O M ISO DE L BIENESTAR FETAL (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO 1. Indicaciones para la vigilancia fetal anteparto: pacientes con alto riesgo de insuficiencia placentaria. embarazo prolongado. diabetes mellitas. hipertensin. feto muerto anterior. restriccin del crecimiento fetal. edades reproductivas extremas. gestacin mltiple con crecimiento discordante. disminucin de movimientos fetales. oligoamnios. 2. Si la madre reporta disminucin de movimientos fetales o el embarazo cursa con cualquiera de las patologas frecuentes mencionadas o las que el mdico considere son lo suficientemente riesgosas como para poner en riesgo el bienestar fetal: ausculte la FCF por cualquier mtodo para verificar su rango normal. solicite si dispone (o proceda a la referencia correspondiente) una monitorizacin electrnica fetal con prueba no estresante. solicite una ecografa para verificar el ILA. 3. Con la sospecha probable de compromiso del bienestar fetal, disponga su ingreso a la unidad operativa (rea de exmenes, observacin o emergencia) o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 4. Si la prueba no estresante y el ILA son normales, reevale a la paciente en unas horas y en control prenatal a los 7 das. I
NIVEL II III
195
5. Si la prueba no estresante es no reactiva y/o ILA est disminudo, solicite una prueba estresante o prueba de tolerancia a las contracciones o Prueba de Posse. 6. Si la prueba de tolerancia a las contracciones es N E G A T I V A (no desaceleraciones o alteraciones de la FCF) mantenga a la paciente en control prenatal de embarazo de riesgo y valore ms frecuentemente en consulta prenatal. 7. Si la prueba de tolerancia a las contracciones es P O S I T I V A (desaceleraciones o alteraciones de la FCF) solicite un Perfil Biofsico por ecografa, si la alteracin es severa considere terminacin inmediata por cesrea. 8. Si tiene disponibilidad realice perfil biofsico o la referencia a la unidad de resolucin correspondiente, siga los siguientes lineamientos segn el resultado de la prueba: INTERPRETACION 10 CONDUCTA
feto normal, riesgo bajo Repetir cada semana, en diabtica de compromiso fetal y embarazo prolongado >41 semanas 2 veces por semana feto normal, riesgo bajo Igual a 10. Si oligoamnios finalizar de compromiso fetal el embarazo. sospecha de compromiso Igual a 10. Si oligoamnios o >36 y asfixia fetal crnica semanas, finalizar el embarazo. sospecha de compromiso Igual a 10 si <32 semanas. Si y asfixia fetal crnica >32 semanas, finalizar el embarazo. fuerte sospecha compromiso fetal de Valore por 120 minutos, si puntuacin <4, finalizar el embarazo sin tomar en cuenta la edad gestacional. X X
8 6 4
< 2
Adaptado de Manning, F. Biophysical profile store. 1992.
9. Para finalizacin del embarazo seguir protocolo de Atencin del parto normal, protocolo de inductoconduccin y protocolo de cesrea. VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL I NTRAPARTO 10. Si se est atendiendo un embarazo de bajo riesgo el manejo no es diferente de la atencin segn Protocolo de atencin del parto normal: Registro de frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo. El de eleccin es la auscultacin intermitente . Cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante e l expulsivo. La cardiotocografa contnua no ha demostrado beneficio en embarazos de bajo riesgo.
X NIVEL
196
11. Si el embarazo hace pensar en compromiso del bienestar fetal por embarazo de riesgo, adems del registro de frecuencia cardiaca fet al por cual quier mtodo cada 3 0 mi nutos durante l a fase activa y cada cinco minutos durante el expulsivo, registre por cardiotocografa de manera peridica o contnua segn los hallazgos. 12. Si el registro de la FCF es no tranquilizador debe reunir alguna de las siguientes caractersticas: desaceleraciones tardas persistentes o Dips II (>50% de las contracciones). desaceleraciones variables no tranquilizadoras o Dips III: progresivamente profundas. con taquicardia o prdida de la variabilidad. con retorno lento a la basal. trazado sinusoidal. desaceleraciones prolongadas recurrentes. patrones confusos: ausencia de variabilidad sin desaceleraciones. patrones inusuales. 13. Si existe un patrn de FCF que sugiere compromiso hipxico en desarrollo o es no tranquilizador: identifique la causa cuando sea posible (hipotensin postural, por anestesia epidural, etc.). corrija la causa (lquidos IV). coloque a la embarazada en decbito lateral izquierdo, para mejorar la perfusin y evitar aspiracin si vomita. considere la interrupcin de oxitocina. considere el uso de tocolticos. Use oxgeno a 4 l/min por bigotera o 10 l/min por mascarilla si la condicin materna es de hipoxia (cardiopata, eclampsia, EPOC, etc). La h i d r a t a c i n endovenosa u oral incrementa el volumen de lquido amnitico en el oligoamnios. 14. Si el patrn no tranquilizador persiste luego de estas medidas y no se puede comprobar la ausencia de acidosis proceda a un parto o cesrea inmediata, por la va ms razonable y segura. 15. Si la prueba demuestra que el estado fetal no est comprometido proceda segn la atencin del parto normal. 16. La a d m i n i s t r a c i n d e o x g e n o fue usada muy frecuentemente y poco evaluada en el pasado y an se sigue utilizando pero su uso prolongado puede ocasionar un incremento de la acidosis metablica lo que demuestra que adems de ser inefectivo, pudiera ser perjudicial. 17.A g e n t e s T o c o l t i c o s administrados intraparto al disminuir la contractilidad uterina mejoran la oxigenacin tero placentaria y mejora las anormalidades de FCF.
197
NOTAS DE ACTUALIZ ACION IMPORTANTES 18. La cardiotocografa o monitorizacin fetal electrnica es un mtodo subptimo de determinacin de hipoxia y acidosis fetal pues muchos factores pueden alterar la FCF e imitar los cambios de la acidosis e hipoxia. Cuando el patrn de FCF es normal, la prediccin de ausencia de compromiso de bienestar fetal es alta, pero cuando es anormal, su fiabilidad en la prediccin de asfixia es baja. 19. No se ha demostrado que la administracin prenatal de glucosa materna reduzca las pruebas de cardiotocografa no reactivas. Se necesitan ms ensayos para ofrecer pruebas de mayor solidez, as como para determinar la dosis ptima y evaluar la eficacia, fiabilidad predictiva, seguridad y resultado perinatal de la administracin de glucosa unida a la cardiotocografa y otras pruebas de bienestar fetal. 20. La amnioinfusin parece reducir la incidencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca y disminuye el uso de la cesrea. Sin embargo, los estudios se realizaron en lugares donde el sufrimiento fetal no se confirm por muestreo de sangre fetal. Por lo tanto, los resultados quizs sean slo relevantes para aquellos casos donde las cesreas se realizan generalmente, por frecuencia cardiaca fetal anormal. 21. Actualmente no hay ensayos controlados aleatorios que se centren en la seguridad y la eficacia de la estimulacin vibroacstica utilizada para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de parto, en presencia de un trazado cardiotocogrfico poco confiable. Aunque se ha propuesto que la estimulacin vibroacstica es una herramienta sencilla y no invasiva para la evaluacin del bienestar fetal, no hay pruebas suficientes a partir de los ensayos aleatorios que apoyen la recomendacin de su uso para la evaluacin del bienestar fetal durante el trabajo de parto, en presencia de un trazado cardiotocogrfico poco confiable.
NIVEL
198
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL: Tan KH, Sabapathy A. Administracin de glucosa materna para facilitar las pruebas de bienestar fetal. La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users Guides to the Medical Literature:XI. A method for grading health care recommendations. JAMA 1995;274:1800-4. Kuller R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2006. Hofmeyr GJ, Kuller R. Tocolysis for preventing fetal distress in second stage of labour. The Cochrane Library, Issue 3, 2006.
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Muerte Fetal
Definiciones
Muerte Fetal
Muerte fetal intrauterina que ocurre en un embarazo sobre las 20 semanas. La etiologa es diversa: gentica, infecciosa, malformaciones congnitas, insuficiencia placentaria, restriccin del crecimiento fetal, accidente funicular, patologa materna, diabetes, etc. La complicacin ms frecuente es la CID. CODIFICACIN CIE 10 Atencin materna por muerte intrauterina (Excluye aborto retenido) CODIFICACIN CIAP 2 Parto complicado/r.n. muerto
CDIGO O 36.4 CDIGO W 93
DIAGNOSTICO DE MUERTE FETAL SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS
Componente Normativo Materno Neonatal |Muerte Fetal
Percepcin materna de disminucin o ausencia de movimientos fetales. Ausencia de frecuencia cardaca fetal. Ausencia de movimientos al examen fsico. Contracciones uterinas espontneas. Auscultacin de FCF por cualquier mtodo: fonendoscopio, doppler, corneta de Pinard, monitoreo fetal electrnico o ecografa. Verificacin de la presentacin y posicin fetal por maniobras de Leopold. Diagnstico y confirmacin de la labor de parto. Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop (Anexo 1 Protocolo de parto normal).
Examen Fsico
201
Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo). Ecografa para confirmacin de FCF negativa. Adems cabeza fetal con contorno anormal, disminucin o ausencia de lquido amnitico y feto sin tono en ocasiones doblado en dos. Rx de abdomen materno: confirma la muerte fetal despus de 5 das. Los signos incluyen huesos del crneo superpuestos, columna vertebral hiperflexionada, burbujas de gas en el corazn y grandes vasos sanguneos, y edema del cuero cabelludo. Biometra Hemtica, TP , TTP , plaquetas, fibringeno, PDF . Glucosa y test de sobrecarga con 75 g.
TRATAMIENTO DE LA MUERTE FETAL

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MUERTE FETAL (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES 1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y realice las medidas iniciales y de diagnstico de todo control prenatal o protocolo de atencin del parto normal. Explique a la mujer (y a la persona que le apoya) lo que va a realizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes 2. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad. 3. Asegure el acompaamiento de la pareja o familiar en todas las instancias de la evaluacin inicial. 4. Si la paciente no tiene historia clnica, llene de manera completa el Form. #051 de Historia Clnica Perinatal. 5. Si la paciente ya dispone de historia clnica, complete o actualice los datos del Form. #051 de la Historia Clnica Perinatal. 6. Asegrese de solicitar y tener registro de hemoglobina, hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba rpida con consentimiento informado) en la Historia Clnica Perinatal. Amplie su solicitud a TP, TTP, plaquetas, fibringeno o test de coagulacin junto a la cama. 7. Realice una evaluacin clnica que incluya: presin arterial, frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. 8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo uterino como un clculo aproximado del tamao fetal, de la edad gestacional y descarte de alteraciones de partes blandas y seas. 9. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situacin, posicin y presentacin fetal y sus potenciales anomalas. 10. Ausculte la frecuencia cardiaca fetal por un minuto con cualquier mtodo, inmediatamente despus de una contraccin uterina si las hubiera al momento del examen. 11. Registre la frecuencia y duracin de las contracciones uterinas (si aplica). 12.CO N FIR ME PO R TO DO S LO S M E DIO S DIAGNOSTICOS DE SU UNIDAD LA AUSENCIA DE I NIVEL II III
X X X X
X X X X
X X X X
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X X
202
F R E C U E N C I A C A R D I A C A F E T A L (fone ndoscopio, doppler, corneta de Pinard, monitoreo fetal electrnico o ecografa). 13. Explique el problema a la mujer y a su familia. Brinde consuelo emocional. 14. Con el diagnstico de muerte fetal disponga su ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicar el protocolo de finalizacin del embarazo ms adecuado. Enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 15. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables. Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. Valore la presencia de anomalas en perin, vulva, vagina y cuello que se puedan visualizar y/o palpar. Valore Indice de Bishop y valoracin de la pelvis para descartar DCP. (ver protocolo de parto Anexos 1 y 2 y protocolo de parto distcico) 16. Explique las opciones de tratamiento y los pasos a seguir. MANEJO EXPECTANTE 17. Si la paciente luego de exponer riesgos y ventajas no admite una inducto conduccin aguarde el inicio espontneo del trabajo de parto con seguimiento de laboratorio de forma semanal para conteo de plaquetas, fibringeno y tiempos de coagulacin hasta por 4 semanas. 18. Tranquilice a la mujer y consiga una valoracin urgente con Psicologa para apoyo especializado. 19. Proceda al manejo activo si se presenta cualquiera de las siguientes condiciones: disminucin de plaquetas bajo lo normal. disminucin del fibringeno de los valores referenciales. si se sospecha CID (VER COMPLICACIONES DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SNDROME DE HELLP). si no se produce el trabajo de parto espontneo. la mujer solicita la fnalizacin del embarazo. M AN E JO ACTIVO . IN DU CCIO N CO N DU CCIO N DE LABOR DE PARTO 20. Proceda a la finalizacin del embarazo con induccin conduccin de la labor de parto con consentimiento de la paciente, si el manejo expectante es riesgoso o si la paciente ya est en labor de parto. 21. El Partograma (Parto normal Anexo 3) debe incluirse y llenarse de manera estricta y completa en la Historia Clnica Perinatal para evaluar registrar y controlar el progreso de la labor hasta el momento del parto. 22. Acte segn Protocolo de Inductoconduccin segn Indice de Bishop.
NIVEL
NIVEL
203
2 3 . Asegrese de que exista INDICACIN para la induccin del trabajo de parto. 2 4 . Descarte CONTRAINDICACIONES para induccin de trabajo de parto. 25. D E S C A R T E U N A D E S P R O P O R C I N C F A L O P L V I C A . Aplique una evaluacin de la pelvis femenina (Anexo 2 Protocolo del parto normal). 26. E V A L U A C I N D E L C U E L L O U T E R I N O : basada en la Escala de Bishop (Parto Normal Anexo 1) Si el cuello uterino es desfavorable (puntuacin de 6 menos), se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuacin utilizando P R O S T A G L A N D I N A S (maduracin) antes de la induccin con oxitocina. Si el cuello uterino es favorable (puntuacin de 6 ms), se lo considera maduro y generalmente se logra inducir satisfactoriamente el trabajo de parto slo con O X I T O C I N A . 27. Si la paciente tiene indicacin de terminacin del embarazo y no tiene contraindicacin para el uso de uterotnicos disponga su ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicacin de este protocolo. INDUCCION/MADURACION CON PROSTAG LANDINAS (MISOPROSTOL) 1. Ver protocolo de induccion y conduccion de labor de parto para usos, contraindicaciones y puntos importantes a considerar en caso de muerte fetal. 2. REGIMEN DE MISOPROSTOL CON FETO MUERTO. Varan en relacin a la maduracin cervical con feto vivo en la que nos interesa mantener el bienestar fetal.
REGIMEN EDAD
GESTACIONAL
X X X
X X X
NIVEL
DOSIS INICIAL
NUEVA DOSIS
INTERVALO DE DOSIS
DOSIS MAXIMA
Misopros tol Misopros tol Misopros tol
13-17 semanas 18-26 semanas 27-43 semanas
200 ug 100 ug 25-50 ug
200 ug 100 ug 50 ug
4 horas mnimo 4 horas 4 horas
4 dosis 4 dosis 6 dosis
ACOG. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia. A menor edad gestacional se necesitan mayores dosis de misoprostol para conseguir la maduracin cervical esperada. 3. Escoja e inicie el rgimen que considere ms apropiado para la paciente segn la indicacin de induccin del trabajo de parto con feto muerto. 4. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al . rgimen elegido hasta que se alcance la dosis mxima o se establezca un patrn de contracciones satisfactorio o mejore la puntuacin del Indice de Bishop.
204
5. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer y registre en el partograma. 6. Si no se establece un aumento en la puntuacin de Bishop a las dosis mximas, considere una induccin / maduracin fallida y considere una cesrea. 7. Si aumenta la puntuacin de Bishop inicie administracin de oxitocina luego de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol de acuerdo a Protocolo de Induccin conduccin de labor de parto con Oxitocina. 8. Si se desarrolla actividad uterina de 2 en 10 minutos no adicione Oxitocina. INDUCCION CON OXITOCINA 1. No difiere de la induccin conduccin de labor de parto con feto vivo. (ver protocolo).
X NIVEL X
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO EN MUERTE FETAL ALUMBRAMIENTO. (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES 1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal o de vrtice para la etapa de alumbramiento. 2. NO olvide realizar manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto. 3. Realice adicionalmente y sobre todo en los embarazos pretminos revisin digital de cavidad uterina o extraccin manual de placenta si aplica. 4. Sugiera a la pareja la necesidad de autopsia para determinar la etiologa probable de la muerte fetal. 5. Solicite estudio histopatolgico y cromosmico de placenta y feto. 6. Llene toda la documentacin legal para la inscripcin de muerte fetal en el Registro Civil. 7. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. Mantenga el apoyo psicolgico. 8. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada I
NIVEL
II X X
III X X
X X X X
X X X X
205
MANEJO DE LA MUERTE FETAL

MUERTE FETAL CONFIRMADA.
INDICE DE BISHOP ACTIVIDAD UTERINA POSITIVA <6 >6 ACTIVIDAD UTERINA POSITIVA OXITOCINA DOSIS ALTAS CADA 15 A 40 MINUTOS ACTIVIDAD UTERINA POSITIVA 3 X 10 MIN X 40 ACTIVIDAD UTERINA NEGATIVA DOSIS MAXIMAS INDUCCION FALLIDA CESAREA
MADURACION CERVICAL MISOPROSTOL VAGINAL 13-17 SEM: 200 ug C/4 H. MAXIMO 4 DOSIS. 18-26 SEM: 100 ug C/4 H. MAXIMO 4 DOSIS. BISHOP < 6 C/4 H. MAXIMO 6 NO DOSIS. ACTIVIDAD UTERINA BISHOP > 6 NO ACTIVIDAD UTERINA BISHOP < 6 ACTIVIDAD UTERINA
PROTOCOLO DE TRABAJO DE PARTO NORMAL REGISTRO EN PARTOGRAMA
206
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE MUERTE FETAL: DeCherney, A, Diagnstico y Tratamiento Gineco-Obsttricos, Editorial Manual Moderno, Mxico 8 Edicin, 2003.
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Atencion del Parto Normal
Definiciones
Parto Normal de Bajo Riesgo
Aquel de comienzo espontneo, desde el comienzo de la labor de parto, hasta la finalizacin con el nacimiento de un producto en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional (OMS 1996). Nacimiento de un producto de 22 semanas a 27 semanas cumplidas de gestacin. Nacimiento de un producto de 28 semanas a 36 semanas cumplidas de gestacin. Nacimiento de un producto de 37 semanas a 41 semanas cumplidas de gestacin. Nacimiento de un producto de 42 semanas o ms de gestacin.
Parto Inmaduro Parto Pretrmino Parto a Trmino Parto Postrmino
CDIGO O80 O80.0 O80.1 O80.8 CDIGO W W W W 90 91 92 93
CODIFICACIN CIE 10 Parto Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice Parto nico espontneo, presentacin de nalgas o podlica Parto nico espontneo, otras presentaciones CODIFICACIN CIAP 2 Parto normal/recin nacido vivo Parto normal/r.n. muerto Parto complicado/r.n. vivo Parto complicado/r.n. muerto
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Componente Normativo Materno Neonatal |Atencin del Parto Normal
ETAPAS DE LA LABOR DE PARTO 1. DILATACION Y BORRAMIENTO: DILATACIN: aumento del dimetro del canal cervical medida en centmetros (0 a 10). BORRAMIENTO: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del tero medida de 0 a 100%. FASE LATENTE: Actividad uterina irregular y leve. Dilatacin del cuello menor a 4 cm. FASE ACTIVA: Actividad uterina regular e intensa. Dilatacin del cuello mayor a 4 cm. y descenso de la presentacin fetal. 2. EXPULSIVO Etapa comprendida desde la dilatacin completa (10 cm) hasta la salida del producto. Se acompaa de pujos maternos. 3. ALUMBRAMIENTO Etapa de salida de la placenta, inicia desde el fin del expulsivo y termina con la salida completa de la placenta y membranas por el canal del parto. DIAGNSTICO DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL.
HALLAZGOS Salida de tapn mucoso. Salida de lquido amnitico. Dolor abdominal tipo contracciones. 1. Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Maniobras de Leopold. 2. Diagnstico y confirmacin de la labor de parto. Sospeche o anticipe trabajo de parto si la embarazada presenta: Contraccin uterina intermitente en embarazo mayor de 20 semanas. Sensacin dolorosa variable que acompaa a la contraccin. Eliminacin de tapn mucoso (secrecin mucosa con manchas de sangre). Eliminacin de lquido por la vagina (hidrorrea gota a gota o en chorro constante). 3. Confirme la labor de parto si la embarazada presenta: Tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40 segundos de duracin y +/++ de intensidad. Dilatacin del cuello del tero. Borramiento del cuello del tero.
210
4. Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop que indica: Dilatacin / Borramiento / Consistencia / Posicin / Altura de la presentacin (Anexo 1). Valore adems: Estado de las membranas. Coloracin del lquido amnitico (si hay hidrorrea por RPM). Puntos de referencia de la pelvis normal (Anexo 2). Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
Cristalografa previa al tacto vaginal si sospecha RPM. Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo). ATENCIN DEL PARTO NORMAL
La atencin del parto es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como
resultado madres y recin nacidos en buenas condiciones.
EN EL PARTO NORMAL DEBEN EXISTIR RAZONES MUY VLIDAS PARA INTERFERIR CON EL PROCESO NATURAL. OMS 1996 El instrumento que se utiliza para evaluar, registrar y controlar el progreso de la labor de parto es la Hoja de Partograma del CLAP-OPS/OMS (Schwarcz R.L. et al. 2.005) que se encuentra en el reverso de la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 (Anexo 3).
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PRIMERA ETAPA DE LA LABOR DE PAR TO: DILAT ACION Y BOR R AM IEN TO (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES 1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y explique a la mujer (y a la persona que le apoya) lo que va a realizar, escuche y responde atentamente a sus preguntas e inquietudes. 2. Brinde tranquilidad y apoyo emocional continuo. 3. Asegure el acompaamiento de la pareja o familiar en todas las instancias de la labor de parto. 4. Si la paciente no tiene historia clnica, llene de manera completa el Form. #051 de Historia Clnica Perinatal. 5. Si la paciente ya dispone de historia clnica, complete o actualice los datos del Form. #051 de la Historia Clnica Perinatal. 6. Asegrese de solicitar y tener registro de hemoglobina, hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba rpida con consentimiento informado) en la Historia Clnica Perinatal. 211 I X X X X X X
NIVEL II X X X X X X III X X X X X X
7. Realice una evaluacin clnica inicial que incluya: presin arterial, frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. 8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo uterino como un clculo aproximado del tamao fetal y la edad gestacional. 9. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situacin, posicin y presentacin fetal. 10. Ausculte la frecuencia cardiaca fetal por un minuto con cualquier mtodo, (el de eleccin es la auscultacin intermitente) por un minuto completo, inmediatamente despus de una contraccin uterina. 11. Registre la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uterinas. 12. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables o sometidos a desinfeccin de alto nivel. Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. 13. La primera valoracin debe ser realizada por el personal de ms experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto, determinando: Dilatacin cervical. Borramiento cervical. Consistencia del cuello. Posicin del cuello. Altura de la presentacin fetal por Planos de Hodge o por Estaciones de DeLee. (Ver Anexo 1 de Indice de Bishop). Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal de lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea. Coloracin del lquido amnitico. Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. (Ver Anexo 2 de valoracin plvica): Si son proporcionales, contine con el protocolo de atencin del parto normal. Si no son proporcionales indique la necesidad de una cesrea programada o de urgencia si ya est en labor de parto (Protocolo de manejo del parto distcico y protocolo de manejo de cesrea). 14. Luego del primer examen repetir el siguiente tacto vaginal cuando sea estrictamente necesario (OMS), habitualmente cada 4 horas y registrarlo en el partograma. 15. Numerar en secuencia los tactos vaginales realizados para limitar los exmenes excesivos, por ejemplo: TV #1 (20:34 Horas) dilatacin 1 cm., borramiento 60%, etc. TV #2 (02:30 Horas) dilatacin 3 cm., borramiento 60%, etc. 16. Realice el TV antes si: hay ruptura espontnea de membranas, si la embarazada refiere deseo de pujar, antes de administrar analgesia anestesia o si el juicio clnico lo amerita. 17. Luego de realizar el examen vaginal, determine la etapa y la fase de la labor de parto en la que se encuentra la paciente 18. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto disponga su ingreso a la unidad operativa. si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de
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X X X
212
18. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto disponga su ingreso a la unidad operativa. si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado; enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 19. Permita el uso de ropa adecuada segn costumbre de la zona o ropa hospitalaria. 20. N O R E A L I C E E N E M A E V A C U A N T E R U T I N A R I O por que no es beneficioso, NO previene las infecciones perinatales, es incmodo y puede lesionar el intestino. 21. R E C O R T E E L V E L L O P U B I C O , N O R A S U R E R U T I N A R I A M E N T E E L A R E A G E N I T A L , NO se disminuyen las infecciones perinatales con el rasurado rutinario, puede aumentar la transmisin del VIH y la Hepatitis B y provoca molestias al crecer el vello. 22. N O M A N T E N G A E L A Y U N O ( N P O ) DURANTE LA LABOR DE PARTO. Permita la ingesta de lquidos azucarados. 23. N O C O L O Q U E V E N O C L I S I S R U T I N A R I A , M A N T E N G A D I T C H o valore la colocacin oportuna de acuerdo a la etapa de la labor de parto. 24. P E R M I T A L A L I B E R T A D D E M O V I M I E N T O S . No hay evidencia que apoye mantener la posicin supina durante el primer perodo de la labor de parto. PRECAUCION: por prolapso de cordn en presentacin mvil y membranas rotas. EVALUACION DE LA LABOR DE P ARTO Y PARTO NORMAL 25. El Partogram a (ANEXO 3) debe incluirse y llenarse de manera estricta y completa en la His toria Clnica Perinatal hasta el momento del parto. 26. En el segmento inferior de la hoja de partograma (recuadro 1 del anexo 3)haga el primer control y registro de: T e n s i n a r t e r i a l . Mnimo cada hora durante toda la labor de parto. A c t i v i d a d u t e r i n a . Frecuencia, duracin e intensidad durante 10 minutos cada 30 minutos 60 minutos. F r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l p o r c u a l q u i e r m t o d o . El de eleccin es la auscultacin intermitente. Cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante el expulsivo. 27. en la cuadrcula principal del partograma controle y grafique: L a c u r v a d e a l e r t a d e d i l a t a c i n c e r v i c a l : Escoja en el extremo superior izquierdo del partograma (recuadro 2 del anexo 3) los datos para la construccin correcta de la curva de alerta en horas (p10) dependiendo de la posicin, paridad y estado de las membranas. Grafique en lnea punteada la curva adecuada alcanzados o superados los 4 cm. de dilatacin cervical. L a c u r v a r e a l d e d i l a t a c i n c e r v i c a l : registre con un punto que haga coincidir la hora de examen con la dilatacin obtenida en el TV los cambios de dilatacin cervical en la fase activa de la primera etapa de la labor de parto. Una secuencialmente con lnea contnua los
X X
X X
X X
NIVEL
X
213
puntos de los tactos vaginales posteriores. L a c u r v a d e d e s c e n s o d e l a p r e s e n t a c i n f e t a l . Confirme durante el examen vaginal la altura de la presentacin fetal, use las Estaciones de DeLee o los Planos de Hodge cuya correspondencia se ubica en el extremo vertical derecho de la hoja de partograma (recuadro 3 del anexo 3). 28. Los hallazgos que sugieren un p r o g r e s o i n s a t i s f a c t o r i o en la fase activa de la primera etapa de la labor de parto son: contracciones irregulares e infrecuentes despus de la fase latente; tasa de dilatacin del cuello uterino ms lenta que 1 cm por hora durante la fase activa del trabajo de parto (dilatacin del cuello uterino a la derecha de la lnea de alerta); cuello uterino mal adosado a la presentacin fetal. No descenso de la presentacin fetal con dilataciones avanzadas o en perodo expulsivo El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un trabajo de parto prolongado con compromiso materno y fetal.
La progresin adecuada de la dilatacin en e l partogr ama permite ge nerar la expectativ a de espera para la segunda etapa de la labor de parto. PROTOCOLO DE ATEN CION DE LA SEG UNDA ETAPA DE L PARTO NORMAL: EXPULSIVO. (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) PREPARATIVOS 1. Si el cuello del tero est totalmente dilatado se debe preparar todo el entorno y equipo para la atencin del parto dependiendo del nivel de resolucin donde se va a atender el parto. 2. Explique a la mujer (y a la persona que le apoya) que es lo que va a realizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes 3. Si la atencin es a nivel comunitario interacte con la partera capacitada de la zona o los familiares acompaantes, permita el uso de la ropa segn la costumbre y asegrese que se realice en las mejores condiciones de asepsia sin importar la posicin que escoja la embarazada. 4.- Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad 5. Pnga barreras protectoras para el mdico y para la paciente. EXPULSION DE LA CABE ZA 1. Una vez que el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer est . en perodo expulsivo, aliente a la mujer para que jadee o que d slo pequeos pujos acompaando las contracciones a medida que se expulsa la cabeza del beb. 2. Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque suavemente los dedos de una mano contra la cabeza del beb para mantenerla flexionada I X
NIVEL II X III X
X X
X X NIVEL
X X
214
3. Contine sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la cabeza del beb se expulsa. 4. Valore la necesidad de realizar EPISIOTOMA SELECTIVA. . . NO REALICE EPISIOTOMIA RUTINARIA a todas las mujeres. No hay ninguna evidencia de que la episiotoma de rutina reduzca el dao perineal, un futuro prolapso vaginal o la incontinencia urinaria. La episiotoma de rutina se asocia con un aumento de los desgarros de tercer y cuarto grados y disfuncin del esfnter anal. Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 5. Una vez que se ha expulsado la cabeza del beb, pida a la mujer que deje de pujar. 6. Aspire la boca y luego la nariz del beb slo si tiene lquido amnitico . meconial. 7. Verifique con los dedos alrededor del cuello del beb para constatar si encuentra el cordn umbilical. NO HAY APURO EN LA EXPULSION. 8. Si el cordn umbilical est alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb. 9. Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, pncelo dos veces y crtelo entre las pinzas antes de desenrollarlo del cuello. FINALIZACION DEL PARTO 1. Permita que la cabeza del beb gire espontneamente en su movimiento de rotacin externa. 2. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado de la cabeza del beb a nivel de los parietales. 3. Pdale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin. 4. Mueva hacia abajo la cabeza del beb para extraer el hombro anterior. 5. Lleve la cabeza del beb hacia arriba para extraer el hombro posterior. 6. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras se desliza hacia afuera. 7. Coloque al beb sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda tocar, mientras seca al beb por completo y evala su respuesta. La mayora de los bebs comienzan a respirar o llorar espontneamente dentro de los primeros 30 segundos despus del nacimiento. 8. Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir. NO EXISTE APURO. NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL CORDN UMBILICAL. Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 9. Estimule el inicio precoz de la lactancia. Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051
X X X X X
X X X X X NIVEL
X X X X X
X X X X X X
X X X X X X
X X X X X X
215
ATENCION DE LA TERCERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO ALUMBRAMIENTO (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) 1. Luego de la salida del beb, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro u otros bebs. MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ET APA DE LA LABOR DE PARTO. ADMINISTRACION DE UTEROTONICO 2. Administre oxitocina 10 unidades IM. Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051. 3. No administre oxitocina IV ni en bolo ni por la va intravenosa; se requiere mayor volumen de lquido y el tiempo de accin es tardo en relacin a la va IM. 4. Si no dispone de oxitocina, administre ergometrina 0.2 mg IM. No administre ergometrina a mujeres con Preeclampsia, eclampsia o presin arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vasculares. MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ET APA DE LA LABOR DE PAR TO TR ACCIO N CO N TR O LADA D EL CO R DO N U M BILICAL 5. Acerque la pinza que est en el cordn para pinzarlo cerca del perin. Sostenga el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano. 6. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, estabilice el tero aplicando contraccin durante la traccin controlada del cordn umbilical. 7. Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero (2-3 minutos). 8. Cuando el tero se contraiga o el cordn se alargue, hale del cordn con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano contine ejerciendo contra traccin sobre el tero. 9. Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin controlada del cordn (es decir si no hay ningn signo de separacin placentaria), no contine halando del cordn. 10. Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta que el tero est bien contrado nuevamente. 11. Con la contraccin siguiente, repita la traccin controlada del cordn umbilical, manteniendo la contra traccin para evitar la inversin uterina. 12. Al ser expulsada la placenta, sostenga con las manos y grela con delicadeza hasta que las membranas queden torcidas y se expulsen. 13. Verifique y examine que la placenta y las membranas se expulsaron completamente. MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ET APA DE LA LABOR DE PARTO. MASAJE UTERINO 14. Masajee de inmediato el fondo uterino a travs del abdomen de la mujer hasta conseguir que el tero se mantenga contrado.
NIVEL I X II X NIVEL III X
NIVEL X X X
X X
X X
X X
X X X X X
X X X X X NIVEL
X X X X X
216
15. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas. 16. Asegrese que el tero no se relaje despus de detener el masaje uterino. 17. Examine cuidadosamente a la mujer y repare la episiotoma o los desgarros. Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 18. En el caso de retencin placentaria por ms de 30 minutos, con o sin sangrado, realizar la extraccin manual de placenta y/o la revisin de la cavidad bajo anestesia general o sedacin profunda. Si en su unidad no dispone de anestesilogo, refiera en condiciones estables y seguras al nivel superior. (Ver referencia y contrarreferencia). TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO 19. Antes de quitarse los guantes, elimine los materiales de desecho colocndolos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica. 20. Lvese las manos minuciosamente. 21. NO OLVIDE FOMENTAR LACTANCIA MATERNA PRECOZ Y ALOJAMIENTO CONJUNTO 22. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051
X X
X X
X X
217
Anexos
ANEXO 1 | NDICE DE BISHOP
PUNTUACION DILATACION PARAMETRO BOR R AM IEN TO POSICION CON SISTEN CIA ALTURA DE LA PRESENTACION
0 0-1 cm 0-30% POSTERIOR FIRME O DURA -3 MOVIL - I
1 2-3 cm
2 4-5 cm
3 >5 cm >70%
40-50% 60-70% CENTRAL ANTERIOR INTERMEDIA O BLANDA O REBLANDECIDA SUAVE ESTACIONES DE DE LEE -2 -1, 0 PLANOS DE HODGE II III
+1, +2 IV
Durante el examen vaginal valore la altura de la presentacin y su descenso, usando las Estaciones de DeLee (expresadas en centmetros +o- desde el punto de referencia 0 correspon-
diente a las espinas citicas) o por los Planos de Hodge segn el nivel de la presentacin fetal en relacin con las espinas citicas de la pelvis de la madre.
INDICE DE BISHOP DESVAFORABLE: Igual o menor a 6. INDICE DE BISHOP FAVORABLE: Mayor a 6. SEGN RESULTADO PROCEDA A VIGILANCIA DE LA DILATACION Y BORRAMIENTO O A DECIDIR MADURACION CERVICAL, INDUCCION O CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO.
218
ANEXO 2 | VALORACION DE LA PELVIS FEMENINA ANTE O INTRAPARTO
Durante el examen vaginal valore los dimetros de referencia de la pelvis femenina normal adecuada para un parto vaginal. Una reducESTRECHO SUPERIOR
cin notoria en uno o ms dimetros plantea la posibilidad de distocia (ver Distocias).
Introduzca los dedos ndice y medio en direccin al promontorio (unin de la quinta vrtebra lumbar con la primera sacra) para valorar el dimetro conjugado obsttrico. DIAMETRO MINIMO: 10,5 cm.
Descienda sus dedos por la cara anterior del sacro para confirmar su concavidad. ESTRECHO MEDIO Al llegar al nivel de las espinas lateralice sus dedos para valorar la prominencia de las espinas isquiticas y el dimetro interespinoso. DIAMETRO MINIMO: 10 cm.
Al salir de la vagina con sus dos dedos lateralizados valore el ngulo subpbico. ANGULO NORMAL: 90 A 100
Con el puo cerrado presione contra el perin a nivel de las tuberosidades isquiticas. DIAMETRO MINIMO: 8 cm.
219
ESTRECHOINFERIOR O DE SALIDA
Descienda los dedos hasta la regin de la prominencia sacro coxgea para valorar su prominencia o capacidad de retropulsin.
ANEXO 2 | HISTORIA CLNICA PERINATAL | CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU | Form. # 051. (REVERSO
220
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ATENCION DEL PARTO: Rodriguez A, Arenas EA, Osorio AL, et al. Selective vs routine midline episiotomy for the prevention of third- or fourth-degree lacerations in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2008;198:285.e1-285.e4. Basevi, V; Lavender, T, Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2008. Ann E. Sprague, PhD, RN, Lawrence Oppenheimer, ET. AL, Knowledge to Action, Implementing a Guideline for Second Stage Labor, VOLUME 33 | NUMBER 3 May/June 2008. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Reveiz, L. Gaitan, H G. Cuervo, L G. Enemas during labour.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000330; PMID: 10796195]. [Review], Cochrane Database of Systematic Reviews. (4):CD000330, 2007. Postpartum Haemorrhage. Geneva: World Health Organization: Department of Making Pregnancy Safer, 2007. World Health Organization (WHO). MPS Technical Update: Prevention of postpartum haemorrhage by active management of the third stage of labour. Geneva: World Health Organization, 2006WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. WHO/ RHR/00.7, 2000. Hopkins Johns, Ginecologa Obsttrica, primera edicin en espanol, Madrid Espana; 2005. Editorial Marbn pag 81.
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222
Induccin y Conduccin
del Trabajo de Parto
Definiciones
Induccin Conduccin
Estimulacin del tero para iniciar el trabajo de parto. Estimulacin del tero durante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, la duracin y la intensidad de las contracciones hasta obtener un trabajo de parto adecuado. Administracin teraputica de prostaglandinas que permite mejorar la puntuacin del Indice de Bishop para el uso de oxitocina de manera efectiva. Se considera que se ha establecido un patrn de trabajo de parto adecuado cuando hay tres contracciones en 10 minutos, cada una de 40 segundos de duracin, con una intensidad acorde a la duracin. Actividad uterina exagerada en frecuencia (taquisistolia: 5 contracciones en 10 minutos) y en tono (hipertona uterina: tono sobre 20 mm Hg). CODIFICACIN CIE 10 Fracaso de la induccin del trabajo de parto Fracaso de la induccin mdica del trabajo de parto (por oxitcicos, prostaglandinas) Fracaso de la induccin instrumental del trabajo de parto (mecnica, quirrgica) Otros fracasos de la induccin del trabajo de parto Fracaso no especificado de la induccin del trabajo de parto CODIFICACIN CIAP 2 Parto normal/recin nacido vivo
Componente Normativo Materno Neonatal | Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto
Maduracin del Cuello Uterino Trabajo de Parto
Hiperestimulacin Uterina
CDIGO O61 O61.0 O61.1 O61.8 O61.9 CDIGO W 90
225
DIAGNOSTICO DE INDUCCION Y CONDUCCION DE TRABAJO DE PARTO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL

HALLAZGOS Indicacin de finalizacin del embarazo. Sintomatologa anormal de trabajo de parto (fase latente o activa). Dinmica uterina ausente o con poca actividad. Ausencia de otra sintomatologa de trabajo de parto.
Examen Fsico
Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Maniobras de Leopold. Diagnstico y confirmacin de la labor de parto. Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop. (Protocolo de parto normal Anexo 1) Tacto vaginal para determinacin de proporcin plvica. (Protocolo de parto normal Anexo 2) Examen especular para determinar distocias de partes blandas cervicales o vaginales. Auscultacin fetal por cualquier mtodo. Cristalografa previa al tacto vaginal si sospecha RPM. Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo). Ecografa.
INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

PR O TO CO LO DE M AN EJO DE IN DUCCI N Y CO N DU CCI N DE LABO R DE PAR TO : IN DU CCIO N (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZO 1 . Asegrese de que exista INDICACI N para la induccin del trabajo de parto: Indicaciones absolutas: RPM sin comienzo espontneo de la labor de parto. Trastorno hipertensivo gestacional. Estado fetal no satisfactorio. Embarazo prolongado >42 semanas. Muerte fetal intrauterina. Ruptura Prematura de Membranas. Corioamnionitis. Otras condiciones mdicas maternas: diabetes mellitus, enfermedad pulmonar o renal crnica, neuropata, neoplasias. Indicaciones relativas: EAT con historia de trabajo de parto rpido. Dificultad de acceso geogrfico a servicios de salud para mujeres que viven lejos. Conocer con seguridad la edad gestacional y la madurez pulmonar. Una induccin fallida por mala indic acin generalmente conduce a una cesrea y comprome te el bienestar m aterno y fetal. I
NIVEL II III
226
2 . Descarte CONTRAINDICACIONES para induccin de trabajo de parto: Contraindicaciones uterinas para induccin de trabajo de parto: Cicatriz uterina previa. Placenta previa. Sangrados de la segunda mitad del embarazo. Sobredistensin por embarazo mltiple o polihidramnios. Contraindicaciones fetales: Macrosoma. Anomalas fetales: hidrocefalia (DCP). Presentacin anmala: pelviano, transverso. Bienestar fetal comprometido. Prolapso y procbito de cordn. Contraindicaciones m aternas: Gran multpara Anatoma pelviana desfavorable (DCP) Trastornos mdicos seleccionados: herpes genital activo, condilomatosis importante del canal vaginal. Enfermedad cardaca de la madre 3. DESCARTE UNA DESPROPORCIN CFALO PLVICA Aplique una evaluacin de la pelvis femenina (Anexo 2 Protocolo del parto normal). 4 . E V A L U A C I N D E L C U E L L O U T E R I N O : El resultado satisfactorio de la induccin del trabajo de parto est relacionado con el estado del cuello uterino al comienzo de la induccin. Para evaluar el estado del cuello uterino, se realiza un examen del mismo y se asigna una puntuacin basada en la Escala de Bishop (Parto Normal Anexo 1). 5 . Si e l c u e l l o u t e r i n o e s d e s f a v o r a b l e (puntuacin de 6 menos), se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuacin utilizando P R O S T A G L A N D I N A S (maduracin) antes de la induccin con oxitocina. El cuello uterino desfavorable o sin modificaciones despus de 12 a 24 horas es menos frecuente con el uso de misoprostol previo al uso de oxitocina. El misoprostol vaginal es ms efectivo que otros mtodos convencionales de maduracin cervical y de induccin del trabajo de parto. 6. Si e l c u e l l o u t e r i n o e s f a v o r a b l e (puntuacin de 6 ms), se lo considera maduro y generalmente se logra inducir satisfactoriamente el trabajo de parto slo con O X I T O C I N A . 7. Si la paciente tiene indicacin de terminacin del embarazo y no tiene contraindicacin para el uso de uterotnicos disponga su ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicacin de este protocolo.
227
IN DUCCION /M ADURACION CON PROSTAG LAN DIN AS (MISOPROSTOL) 8. USOS DEL MISOPROSTOL: Madurar el cuello del tero para mejorar la puntuacin del Indice de Bishop. Secundariamente puede iniciar actividad uterina en un tero inactivo. Misoprostol vaginal para la induccin de trabajo de parto se asocia con un me nor uso de analgesia epidural, con m ayores posibilidades de lograr un parto vaginal en un lapso de 24 horas y con un aumento en la hiperestimulacin uterina. 9. CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL: alergia o hipersensibilidad a las prostaglandinas. disfuncin heptica severa. coagulapatas o tratamiento con anticoagulante. 10. DOSIS DE MISOPROSTOL: PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR : La dosis eficaz de misoprostol vara para cada mujer. La administracin ms efectiva para inducir el parto es la vaginal. La administracin es dosis respuesta, con dosis sucesivas. La administracin se mantiene hasta establecer un Indice de Bishop de 6 o ms. No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad. uterina igual o mayor a 2 contracciones en 10 minutos. Use oxitocina exclusivamente si han transcurrido 4 horas de ltima dosis de misoprostol. El tero debe relajarse entre una contraccin y otra. La hiperestimulacin es ms frecuente con misoprostol que con oxitocina, puede producir compromiso del bienestar fetal y excepcionalmente rotura uterina. Se debe disponer de tocolticos para tratar una taquisistolia y/o hipertona. Se debe disponer de sala de operaciones para efectuar una cesrea de urgencia. (nivel II y III). No use el misoprostol en el Nivel I. R E G IM E N D E M I S O PR O S T O L C O N FE T O V I V O
REGIMEN Misoprostol Misoprostol EDAD
GESTACIONAL
NIVEL
DOSIS INICIAL
NUEVA DOSIS
INTERVALO DE DOSIS
DOSIS MAXIMA
27-42 semanas 13-26
25 ug 50 ug
25 ug 50 ug
4 horas mnimo 4 horas
6 dosis 6 dosis X X
ACOG. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia. Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser utilizadas en embarazos pretrmino o no viables con mejor respuesta que la dosis de 25 ug. Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de hiperestimulacin uterina que las de 25 ug. Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con indicacin de finalizacin rpida del embarazo.
228
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser utilizadas en embarazos pretrmino o no viables con mejor respuesta que la dosis de 25 ug. Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de hiperestimulacin uterina que las de 25 ug. Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con indicacin de finalizacin rpida del embarazo.
11. Escoja e inicie el rgimen que considere ms apropiado para la paciente segn la indicacin de induccin del trabajo de parto.
rgimen elegido hasta que se alcance la dosis mxima o se establezca un patrn de contracciones satisfactorio o mejore la puntuacin del Indice de Bishop. 13. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer. Verifique la frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo cada 30 minutos y registre en el partograma. 14. Asegrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada 30 minutos velocidad de infusin de la oxitocina; duracin y frecuencia de las contracciones; frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo despus de que la contraccin ha cesado. Si la frecuencia cardiaca fetal no es tranquilizadora o sospecha compromiso del bienestar fetal detenga la infusin, valore la situacin y la va de finalizacin del embarazo. Si se produce hiperestimulacin (una contraccin de ms de 60 segundos de duracin), o si hay ms de cinco contracciones en 10 minutos, retire la tableta del fondo de saco vaginal, coloque a la mujer en decbito lateral izquierdo y considere el uso de tocolticos.
X
[U50]
12. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al
X
15. Si no se establece un aumento en la puntuacin de Bishop a las dosis

mximas, considere una induccin / maduracin fallida y realice una cesrea. X X
16. Si aumenta la puntuacin de Bishop inicie administracin de oxitocina 17. Si se desarrolla actividad uterina de 2 en 10 minutos no adicione
Oxitocina. luego de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol.
X X
X X
X X
I N D U C C I ON C ON OX I T O C I N A 1. U S OS D E L A OX I T OC I N A :
Iniciar actividad uterina en un tero inactivo. Regular una actividad uterina que no cumple el requisito de 3 contracciones en 10 minutos. Intensificar una actividad uterina que no cumple la duracin de 40 segundos para cada contraccin.
NIVEL
229
2. D O S I S D E L A O X I T O C I N A : PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR : La dosis eficaz de oxitocina vara para cada mujer. La administracin es IV diluida en dextrosa 5% o solucin salina 0.9%. La administracin es dosis respuesta, con aumentos graduales de la dosis y velocidad de infusin. La administracin se mantiene hasta establecer un trabajo de parto regular (3 contracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40 segundos de duracin). Mantenga esta velocidad hasta el momento del parto. El tero debe relajarse entre una contraccin y otra. La hiperestimulacin puede producir compromiso del bienestar fetal y exepcionalmente rotura uterina. 3. R E G I M E N D E O X I T O C I N A
REGIMEN DOSIS INICIAL (mU/min) AUMENTO DE DOSIS INTERVALO DE DOSIS (MIN) DOSIS MAXIMA (mU/min)
DOSIS BAJAS DOSIS BAJAS DOSIS ALTAS
0,5 1 12 6
1 2 6, 3, 1
30 40 15 15 - 40
20 40 42
ACOG. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia. Si realizamos una dilucin de 1 ampolla de oxitocina de 10 UI en una solucin salina de 1000 cc, la correspondencia con cada rgimen es:
DOSIS INCIAL (mU/min) INTERVALO DE DOSIS (MIN) DOSIS MAXIMA (Mu/min)
REGIMEN
AUMENTO DE DOSIS
DOSIS BAJAS DOSIS BAJAS DOSIS ALTAS
1-2 gotas/min 3 6 cc/hora 2-4 gotas/min 6-12 cc/hora 12 gotas/min 36 cc/hora
2 gotas/min 6 cc/hora 4 gotas/min 12 cc/hora 12 gotas/min 36 cc/hora
30 40
15
15 - 40
40 gotas/min 120 cc/hora 80 gotas/min 240 cc/hora 84 gotas/min 252 cc/hora
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis bajas deben ser preferidas para embarazos pretrminos, multigestas, embarazos con riesgo de hiperestimulacin o para la conduccin del trabajo de parto. Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con indicacin de terminacin en <12 horas, primigestas, o muerte fetal. Las dosis altas tienen mayor riesgo de hiperestimulacin uterina
230
4. Escoja e inicie el rgimen que considera ms apropiado para la paciente segn la indicacin de induccin del trabajo de parto. 5. Realice elevaciones de dosis progresivas a los intervalos indicados de acuerdo al rgimen elegido. 6. Aumente la velocidad de infusin hasta que se establezca un patrn de contracciones satisfactorio o se alcance la dosis mxima de infusin. 7. Cuando la dosis infundida de oxitocina haya producido un patrn de trabajo de parto regular, mantenga la misma velocidad de infusin hasta el parto. 8. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer y verifique la frecuencia cardiaca fetal segn registro del partograma. 9. Asegrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada 30 minutos velocidad de infusin de la oxitocina; duracin y frecuencia de las contracciones; frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo despus de que la contraccin ha cesado. Si l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l n o e s t r a n q u i l i z a d o r a o s o s p e c h a c o m p r o m i s o d e l b i e n e s t a r f e t a l detenga la infusin, valore la situacin y la va de finalizacin del embarazo. Si s e p r o d u c e h i p e r e s t i m u l a c i n (una contraccin de ms de 60 segundos de duracin), o si hay m s d e c i n c o c o n t r a c c i o n e s e n 10 m i n u t o s , detenga la infusin y considere el uso de tocolticos. 10. Si n o s e e s t a b l e c e u n b u e n p a t r n d e c o n t r a c c i o n e s a u n a v e l o c i d a d d e i n f u s i n m x i m a , considere una induccin fallida y realice una cesrea.
X X X X X
X X X X X
231
Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal
MANEJO DE INDUCTO CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZO AUSENCIA DE CONTRAINDICACIONES NO EXISTENCIA DE DCP EVALUACION DEL CUELLO UTERINO
INDICE DE BISHOP ACTIVIDAD UTERINA POSITIVA <6 >6 ACTIVIDAD UTERINA POSITIVA
MADURACION CERVICAL
MISOPROSTOL 25 ug VAGINAL CADA 4 HORAS BISHOP < 6 NO ACTIVIDAD UTERINA NUEVA DOSIS MAXIMO 6 DOSIS BISHOP > 6 NO ACTIVIDAD UTERINA BISHOP < 6 ACTIVIDAD UTERINA
OXITOCINA DOSIS BAJAS DOSIS ALTAS CADA 15 A 40 MINUTOS ACTIVIDAD UTERINA POSITIVA 3 X 10 MIN X 40 ACTIVIDAD UTERINA NEGATIVA DOSIS MAXIMAS INDUCCION FALLIDA CESAREA
PROTOCOLO PARTO NORMAL REGISTRO EN PARTOGRAMA
232
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE INDUCCION Y CONDUCCION DE LA LABOR DE PARTO: labour at term: randomised controlled trial. BMJ VOLUME 332 4 Marzo 2006. www. bmj.com
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234
235
Parto Distcico
Definiciones
Distocia Distocias seas Distocias de Partes Blandas
Se define por distocia a una dificultad para el progreso adecuado del parto vaginal o normal. Alteracin de la forma, dimensin o inclinacin de la pelvis materna que dificulta o imposibilita un parto normal. Alteracin de los tejidos blandos que participan en la labor de parto y cuya disfuncin anatmico estructural dificulta el trabajo de parto normal. Comprende alteraciones en tero, cuello del tero, vagina, vulva y perin; habitualmente se deben a tumores, cicatrices, atresias, tabiques u otras malformaciones congnitas o tumorales genitales o extragenitales. DISTOCIAS DE PRESENTACION: Alteraciones de la posicin fetal que dificultan o imposibilitan un parto normal, las ms desfavorables son las situaciones oblcuas y transversas, se incluyen la presentacin pelviana, variedades occipito posteriores y deflexin de la cabeza fetal. Alteraciones anatmico funcionales del feto(s): hidrocefalia, malformaciones abdominales o neurolgicas, siameses. Falta de relacin apropiada entre los componentes ceflico y plvico, pelvis muy pequea y feto demasiado grande. Una distocia de partes seas, blandas o fetales nos lleva al diagnstico de DCP y puede llevar a un parto obstruido. Conjunto de alteraciones de la contraccin uterina que interfieren en la normal progresin del parto. Duracin de la labor de parto latente ms de 20 horas en las nulparas y 14 horas o ms en las multparas. 237
Distocias de Causas Fetales
Desproporcin Cfalo Plvica (DCP) Distocia Dinmica Fase Latente Prolongada
Componente Normativo Materno Neonatal |Parto Distico
Progreso Insatisfactorio de la Fase Activa Fase Expulsiva Prolongada Distocia de Hombros
Si la dilatacin del cuello del tero es menor a 1 cm/hora o se encuentra ms de dos horas sin progreso en fase activa de la labor de parto. Dilatacin completa del cuello uterino, la mujer tiene deseos de pujar sin conseguir descenso en la presentacin durante 1 hora. La cabeza del feto ha sido expulsada pero los hombros estn atorados y no se pueden extraer. Es una anormalidad que no se puede predecir pero que se sospecha en fetos macrosmicos. CODIFICACIN CIE 10
CDIGO
O33 O33.0 O33.1 O33.2 O33.3 O33.4 O33.5 O33.6 O33.7 O33.8 O33.9 O34 O34.0 O34.1 O34.2 O34.3 O34.4 O34.5 O34.6 O34.7 O34.8 O34.9 O35 O35.0
ATENCIN MATERNA POR DESPROPORCIN CONOCIDA O PRESUNTA Atencin materna por desproporcin debida a deformidad de la pelvis sea en la madre Atencin materna por desproporcin debida a estrechez general de la pelvis Atencin materna por desproporcin debida a disminucin del estrecho superior de la pelvis Atencin materna por desproporcin debida a disminucin del estrecho inferior de la pelvis Atencin materna por desproporcin fetopelviana de origen mixto, materno y fetal Atencin materna por desproporcin debida a feto demasiado grande Atencin materna por desproporcin debida a feto hidroceflico Atencin materna por desproporcin debida a otra deformidad fetal (debido a ascitis, hidropesia, tumor, mielomenin) Atencin materna por desproporcin de otro origen Atencin materna por desproporcin de origen no especificado (cefaloplvica, fetoplvica) ATENCIN MATERNA POR ANORMALIDADES CONOCIDAS O PRESUNTAS DE LOS RGANOS PELVIANOS Atencin materna por anomala congnita del tero (tero bicorne, doble) Atencin materna por tumor del cuerpo del tero (fibroma, plipo) Atencin materna por cicatriz uterina debida a ciruga previa Atencin materna por incompetencia del cuello uterino (cerclaje del cuello, sutura de shirodkar) Atencin materna por otra anormalidad del cuello uterino (ciruga previa, estrechez, plipo, tumor) Atencin materna por otras anormalidades del tero grvido (incarceracin, prolapso, retroversin) Atencin materna por anormalidad de la vagina (ciruga previa, estenosis, estrechez, tabique, tumor) Atencin materna por anormalidad de la vulva y del perineo (ciruga previa, fibrosis, perineo rgido, tumor de vulva) Atencin materna por otras anormalidades de los rganos pelvianos (abdomen en pndulo, cistocele, retrocele, rep) Atencin materna por anormalidad no especificada de rgano pelviano ATENCIN MATERNA POR ANORMALIDAD O LESIN FETAL, CONOCIDA O PRESUNTA Atencin materna por (presunta) malformacin del sistema nervioso central en el feto (anencefalia, espina bfida)
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O35.1 O35.2 O35.3 O35.4 O35.5 O35.6 O35.7 O35.8 O35.9 O36
Atencin materna por (presunta) anormalidad cromosmica en el feto Atencin materna por (presunta) enfermedad hereditaria en el feto Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a enfermedad vrica en la madre Atencin materna por (presunta) lesin al feto debida al alcohol Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a drogas Atencin materna por (presunta) lesin al feto debida a radiacin Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a otros procedimientos mdicos (biopsias, amniocentesis, diu) Atencin materna por otras (presuntas) anormalidades y lesiones fetales (listeriosis, toxoplasmosis materna) Atencin materna por (presunta) anormalidad y lesin fetal no especificada ATENCIN MATERNA POR OTROS PROBLEMAS FETALES CONOCIDOS O PRESUNTOS
CDIGO
W W W W 90 91 92 93
CODIFICACIN CIAP 2 Parto normal/recin nacido vivo Parto normal/r.n. muerto Parto complicado/r.n. vivo Parto complicado/r.n. muerto DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO DISTOCICO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS Antecedente de trauma, fractura o ciruga plvica, lumbar o de extremidades inferiores que determinen alteracin del anillo plvico seo. Antecedente de alteracin de los rganos blandos que obstruyan o dificultan la dilatacin por tumores, cicatrices, atresias, tabiques u otras malformaciones congnitas o tumorales genitales o extragenitales. Antecedente en embarazo actual de macrosoma, malformaciones fetales o malposicin fetal hasta la semana 3637 diagnosticada por clnica o por ecografa. Sintomatologa de labor de parto (fase latente o activa). Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Maniobras de Leopold. Diagnstico y confirmacin de la labor de parto. Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop. Tacto vaginal para determinacin de proporcin plvica. Examen especular para determinar distocias de partes blandas cervicales o vaginales. Registro en partograma para deteccin de distocias dinmicas. Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
Examen Fsico
239
Cristalografa previa al tacto vaginal si sospecha RPM. Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo). Ecografa si est disponible.
TRATAMIENTO DEL PARTO DISTOCICO

PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L T R ABAJO D E PAR T O DISTOCICO DISTOCIAS DE PARTES OSEAS, BLAN DAS Y FETALES , DINAMICAS Y DE HOMBROS (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES 1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y realice las medidas iniciales y de diagnstico de todo control prenatal o protocolo de atencin del parto normal. Explique a la mujer (y a la persona que le apoya) lo que va a realizar, la escucha y responde atentamente a sus preguntas e inquietudes 2. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad. 3. Asegure el acompaamiento de la pareja o familiar en todas las instancias de la evaluacin inicial y labor de parto. 4. Si la paciente no tiene historia clnica, llene de manera completa el Form. #051 de Historia Clnica Perinatal. 5. Si la paciente ya dispone de historia clnica, complete o actualice los datos del Form. #051 de la Historia Clnica Perinatal. 6. Asegrese de solicitar y tener registro de hemoglobina, hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba rpida con consentimiento informado) en la Historia Clnica Perinatal. 7. Realice una evaluacin clnica que incluya: presin arterial, frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. 8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo uterino como un clculo aproximado del tamao fetal, de la edad gestacional y descarte de alteraciones anatmicas uterinas (DISTOCIA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS). 9. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situacin, posicin y presentacin fetal y sus potenciales anomalas. ( D I S T O C I A D E PRESEN TACION FETAL) . 10. Ausculte la frecuencia cardiaca fetal por un minuto con cualquier mtodo, inmediatamente despus de una contraccin uterina. I
NIVEL
II
III
X X X X
X X X X
X X X X
240
11. Registre la frecuencia y duracin de las contracciones uterinas. 12. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables. Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. Valore la presencia de anomalas en perin, vulva, vagina y cuello que se puedan visualizar y/o palpar. 13. La primera valoracin debe ser realizada por el personal de ms experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto, determinando: Dilatacin cervical. Borramiento cervical. Consistencia del cuello. Posicin del cuello. Altura de la presentacin fetal por Planos de Hodge o por Estaciones de DeLee. Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal de lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea. Coloracin del lquido amnitico (Parto normal - Anexo 1 Indice de Bishop) Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. (Parto normal - Anexo 2 V aloracin de la pe lvis): Si son proporcionales, contine con el protocolo de atencin del parto normal. Si no son proporcionales indique D I S T O C I A P O R D C P O DISTOCIA OSEA. 14. C o n e l d i a g n s t i c o d e d i s t o c i a p o r D C P i n d i q u e l a necesidad de una cesrea progr amada o de urgencia si ya est en labor de parto, e n las siguie ntes circunstancias: Si se encuentran alteraciones de partes seas que generen obstruccin, reduccin de los dimetros plvicos seas o asimetra de los mismos, Si se encuentran alteraciones de partes blandas que generen obstruccin o sangrado, Si se tiene antecedentes de control prenatal con anormalidades fetales diagnosticadas por ecografa, Si se encuentra alteracin de los dimetros fetales que determinen un aumento de los mismos por hidrocefalia o visceromegalia malformaciones abdominales o neurolgicas, siameses, Si se detecta una anomala de presentacin: producto en transverso, oblcuos o deflexin fetal. 15. Si la paciente es diagnosticada de distocia disponga su ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicar el protocolo de manejo del parto por cesrea. E n v e c o n e l personal m dico la hoja de referencia llena, con firm a, nombre y sello le gible del responsable, junto con e l carn perinatal. DISTOCIAS DE LA PRIMERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO FASE LATENTE PROLONGADA 16. Si la duracin de esta fase es prolongada, descarte contraindicaciones para induccin de labor de parto.
NIVEL X X
241
17. NO REALICE AMNIOTOMIA O ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS NO TRAE VENTAJAS SIGNIFICATIVAS Y ES POTENCIALMENTE PELIGROSO PARA EL FETO. 18. Determine el Indice de B ishop y proceda segn criterio obsttrico por parto acorde con: Bishop < 6 Maduracin cervical. Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION. Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION ESPONTANEA. DISTOCIAS DE LA PRIMERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO PROGRESO INSATISFACTORIO DE L A DIL ATACIN 19. El Partograma (Parto normal - Anexo 3) debe incluirse y llenarse de manera estricta y comple ta en la Historia Clnica Per inatal para evaluar registr ar y contr olar e l progreso de la labor hasta el mome nto del parto. 20. Si la dilatacin del cuello del tero es menor a 1 cm/hora o se encuentra ms de dos horas sin progreso, proceda a reevaluar para descartar D I S T O C I A D E P R E S E N T A C I O N . 21. Si se descarta distocia de presentacin, confirme la frecuencia de la actividad uterina: Si actividad uterina <2 por 10 minutos con duracin de menos de 40 segundos: C O N D U C C I O N C O N O X I T O C I N A . (Ver Inducto conduccin de labor de parto). Si actividad uterina regular de 3 por 10 minutos indique la necesidad de una cesrea. Para decidir un parto por cesrea en una labor detenida en el primer periodo debe asegurarse que la paciente tuvo contracciones uterinas adecuadas por cuatro horas usando conduccin con oxitocina. 22. Los hallazgos que sugieren un p r o g r e s o i n s a t i s f a c t o r i o en la fase activa de la primera etapa de la labor de parto son: contracciones irregulares e infrecuentes despus de la fase latente. tasa de dilatacin del cuello uterino ms lenta que 1 cm por hora durante la fase activa del trabajo de parto (dilatacin del cuello uterino a la derecha de la lnea de alerta). cuello uterino mal adosado a la presentacin fetal. no descenso de la presentacin fetal con dilataciones avanzadas o en perodo expulsivo. El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un trabajo de parto obstruido con compromiso materno y fetal. DISTOCIAS DE LA SEGUNDA ETAPA DE LA LABOR DE P ARTO FASE EXPULSIVA PROLONGADA 23. Valore la posibilidad de DCP si tras 1 hora de deseo de pujos no se consigue un avance de al menos 1 cm/hora en el descenso de la presentacin. 24. Si la paciente es diagnosticada de distocia disponga su ingreso a la . unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicar
NIVEL
NIVEL
242
el protocolo de manejo del parto por cesrea. 25. Si se consigue la expulsin de la cebeza fetal, contine con el protocolo de atencin de parto de bajo riesgo. FINALIZACION DEL P ARTO 26. Permita que la cabeza del beb gire espontneamente en su movimiento de rotacin externa 27. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado de la cabeza del beb a nivel de los parietales. 28. Pdale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin. 29. Sospeche D I S T O C I A D E H O M B R O S si: La cabeza fetal se ha expulsado, pero sigue adosada a la vulva con firmeza. El mentn se retrae y oprime el perineo. Ejerciendo traccin sobre la cabeza no se logra hacer salir el hombro, que est atorado detrs de la snfisis del pubis. 30. Pida ayuda, mantenga la calma, no deje de tener contacto verbal de apoyo con la paciente y su acompaante o familiar. 31. Comunique inmediatamente a Neonatologa para reanimacin neonatal. 32. Proceda a realizar las siguientes maniobr as: Realice episiotoma para reducir la obstruccin que causan los tejidos blandos y dejar espacio para la manipulacin. Pdale a la mujer que acostada de espaldas, flexione ambos muslos y lleve las rodillas hacia el pecho, lo ms cerca que pueda (Maniobra de Mc. Roberts). Pida a dos asistentes que empujen las rodillas flexionadas firmemente hacia el pecho. Aplique una traccin firme y continua hacia abajo sobre la cabeza fetal para mover el hombro que est en situacin anterior debajo de la snfisis del pubis; Evite ejercer traccin excesiva sobre la cabeza, ya que puede producir una lesin en los plexos braquiales; Pida a un asistente que aplique simultneamente presin suprapbica hacia abajo para ayudar a que el hombro sea expulsado; No aplique presin sobre el fondo del tero. Esto encajar an ms el hombro y puede ocasionar una rotura uterina. 3 3 . Si e l h o m b r o t o d a v a n o s e h a e x p u l s a d o : Provisto de guantes estriles introduzca una mano en la vagina; Aplique presin al hombro que est en situacin anterior, en direccin al esternn del beb para hacer girar el hombro y disminuir el dimetro de los hombros; Si es necesario, aplique presin al hombro que est posterior, en direccin al esternn del beb. 34. Si e l h o m b r o t o d a v a n o s e h a e x p u l s a d o a p e s a r d e l a s medidas anteriores: Introduzca una mano en la vagina; X NIVEL X X X X X X X
X X
X X
243
Sujete el hmero del brazo que est en situacin posterior y, manteniendo el brazo flexionado en el codo, deslcelo transversalmente sobre el pecho. Esto permitir que haya espacio para que el hombro que est en situacin anterior pueda moverse debajo de la snfisis del pubis 35. Si c o n t o d a s l a s m e d i d a s a n t e r i o r e s n o s e l o g r a e x p u l s a r e l h o m b r o habra, entre otras, las opciones siguientes: Fracturar la clavcula para reducir el ancho de los hombros y liberar el hombro que est en situacin anterior; Aplicar traccin en la axila con un gancho, para extraer el brazo que est en situacin posterior. 36. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras se desliza hacia afuera. 37. Coloque al beb sobre el abdomen de la madre. Seque al beb por completo limpie los ojos y evale su respuesta. 38. Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir. NO EXISTE APURO. NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL CORDN UMBILICAL. . Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 39. Estimule el inicio precoz de la lactancia. Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 ATENCION DE LA TERCERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO ALUMBRAMIENTO 40. No difiere del protocolo de manejo del parto de bajo riesgo 41. NO OLVIDE REALIZAR MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO, LACTANCIA MATERNA P R E C O Z Y A L O J A M I E N T O C O N J U N T O . Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 NIVEL X X
x x
x x
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE PARTO DISTOCICO: atencin del trabajo de parto, Salus Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo, 2003. vol 7, n2.
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246
Parto Pelviana
Definiciones
Presentacin de Nalgas Presentacin de Nalgas Completa
(Flexionada) La presentacin fetal corresponde a las nalgas y/o los pies. En el examen abdominal, se palpa la cabeza en el fondo uterino y las nalgas en el reborde plvico. Presentacin con ambas piernas flexionadas en las caderas y en las rodillas. Presentacin con ambas piernas extendidas en las caderas y extendidas en las rodillas. Presentacin con una o ambas piernas flexionadas en la cadera y en las rodillas. CODIFICACIN CIE 10
Componente Normativo Materno Neonatal | Parto en Pelviana
Presentacin Franca de Nalgas (Extendida) Presentacin Podlica o de Pies

CDIGO O80 O80.1 O80.8 CDIGO W 92 W 93
PARTO Parto nico espontneo, presentacin de nalgas o podlica Parto nico espontneo, otras presentaciones CODIFICACIN CIAP 2 Parto complicado/r.n. vivo Parto complicado/r.n. muerto DIAGNSTICO DE TRABAJO DE PARTO EN PELVIANA SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL

HALLAZGOS Salida de tapn mucoso. Salida de lquido amnitico. Dolor abdominal tipo contracciones. Antecedente o no de control prenatal de posicin anmala.
249
Examen Fsico
Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Maniobras de Leopold Diagnstico y confirmacin de la labor de parto. Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop. Valoracin del tipo de presentacin pelviana . Auscultacin de FCF por cualquier mtodo en el hemiabdomen superior de la madre. En el examen vaginal durante el trabajo de parto se sienten las nalgas y/o los pies; si hay membranas rotas es esperado que aparezca meconio con la exploracin. Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo). Ecografa si tiene dudas de la presentacin sospechada por clnica.
Examenes de Laboratorio
TRATAMIENTO DEL PARTO EN PELVIANA

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PRIMERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO EN PELVIANA DILATACION Y BORRAMIENTO (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES 1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal o de vrtice para la etapa de dilatacin y borramiento. 2. Grafique y registre todos los hallazgos en el Partograma ( Ver Anexo 3 de Protocolo de Atencin del Parto ) en la historia clnica perinatal hasta el momento del parto. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA SEGUNDA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO EN PELVIANA EXPULSIVO (Muchos de los pasos / tareas que deben realizarse simultneamente) DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES PARTO DE NALGAS Revise las indicaciones. Verifique que estn presentes todas las condiciones para un parto de nalgas vaginal que no plantee riesgos. 1. 2. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. I
NIVEL
I X
II X
III X
NIVEL
II
III
X X
X X
250
2.
Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. Brinde apoyo emocional continuo. PRESEN TACIN DE N ALG AS COM PLETA O FRAN CA
X X NIVEL
X X
3.
EXTRACCIN DE LAS NALGAS Y LAS PIERNAS 4. Una vez que las nalgas han entrado en la vagina y el cuello uterino est totalmente dilatado, diga a la mujer que puede pujar con fuerza con las contracciones. 5. Si el p e r i n e o e s m u y e s t r e c h o , realice una episiotoma selectiva. 6. Deje que se expulsen las nalgas hasta que se vea la parte inferior de la espalda y luego los omplatos. 7. Sostenga con delicadeza las nalgas en una mano, pero sin hacer traccin. 8. Cuando el ombligo aparezca por la vulva, traccione suavemente el cordn umbilical, formando un asa de cordn. 9. Si las piernas no se expulsan espontneamente, extraiga una pierna por vez: Empuje detrs de la rodilla para doblar la pierna; Sujete el tobillo y extraiga el pie y la pierna; Repita el procedimiento con la otra pierna. 10. No hale al beb mientras se estn expulsando las piernas. Sostenga al beb por las caderas. No lo sostenga por los flancos ni el abdomen, ya que con ello puede causarle dao renal o heptico. EXTRACCIN DE LOS BRAZOS 11. SI LOS BRAZOS SE PALPAN SOBRE EL TRAX Permita que los brazos se liberen espontneamente, uno despus del otro. Slo ayude si fuera necesario. Despus de la expulsin espontnea del primer brazo, levante las nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir que el segundo brazo se expulse espontneamente. Si e l b r a z o n o s e e x p u l s a e s p o n t n e a m e n t e , coloque uno o dos dedos en el codo y doble el brazo, llevando la mano hacia abajo sobre la cara del beb. 12. SI LOS BRAZOS ESTN EXTEN DIDOS SOBRE LA C ABEZA O PLEGADOS ALREDEDOR DEL CUELLO (MANIOBRA DE LOVSET): Sostenga al beb por las caderas y hgalo girar media vuelta manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo que aplica traccin hacia abajo para que el brazo que estaba posterior quede en
X X X
X X X
251
NIVEL
situacin anterior y pueda extraerse bajo el arco del pubis. Ayude a la extraccin del brazo colocando uno o dos dedos sobre la parte superior del brazo. Baje el brazo por encima del trax al tiempo que flexiona el codo, de modo que la mano se deslice sobre la cara. Para extraer el segundo brazo, haga girar al beb media vuelta hacia el otro lado manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo que aplica traccin hacia abajo, de modo que se pueda extraer el segundo brazo de la misma manera bajo el arco del pubis. 13. Si e l c u e r p o d e l b e b n o s e p u e d e g i r a r p a r a e x t r a e r primero el brazo que est e n situacin anterior: extraiga el hombro que est posterior: Sostenga y levante al beb por los tobillos. Mueva el pecho del beb hacia la parte interior de la pierna de la mujer. El hombro que est posterior debe expulsarse. Extraiga el brazo y la mano. Ponga la espalda del beb hacia abajo asindolo por los tobillos. En este momento debe expulsarse el hombro que est anterior. Extraiga el brazo y la mano.
E X T R A C C I N D E L A C A B E Z A (M A N I O B R A D E M A U R I C E A U M SMELLIE VEIT) 14. Ponga al beb con la cara hacia abajo sostenindole el cuerpo longitudinalmente sobre su mano y brazo. 15. Coloque el primer y tercer dedos de la mano con que lo sostiene sobre los pmulos del beb, y coloque el segundo dedo en la boca del beb para bajar la mandbula y flexionar la cabeza. 16. Utilice la otra mano para sujetar los hombros del beb. 17. Con dos dedos de esta mano, flexione con delicadeza la cabeza del beb hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandbula para flexionar la cabeza del beb hacia abajo hasta que se vea la lnea de insercin del cabello. Hale con delicadeza para extraer la cabeza. 18. Pdale a un asistente que empuje por encima del pubis de la madre mientras se expulsa la cabeza. Esto ayuda a mantener flexionada la cabeza del beb. 19. Levante al beb, todava a horcajadas sobre su brazo, hasta que la boca y la nariz queden libres. PRESENTACIN PODLICA O DE PIES 20. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto distcico disponga su ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado.
NIVEL
X NIVEL
252
21. Un beb en presentacin podlica con descenso de uno o ambos pies debe, por lo general, extraerse por cesrea. 22. Limite el parto vaginal de un beb en presentacin podlica a las siguientes situaciones: trabajo de parto avanzado con el cuello uterino totalmente dilatado. beb pretrmino el cual no es probable que sobreviva despus del parto. extraccin de otro(s) bebs. 23. Para extraer al beb por va vaginal: Sujete los tobillos del beb con una mano. Si s e p r e s e n t a u n s o l o p i e , inserte una mano (provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel) en la vagina y baje con delicadeza el otro pie. Hale con delicadeza al beb hacia abajo asindolo por los tobillos; Extraiga al beb hasta que se vean las nalgas; Proceda con la extraccin de los brazos. 24. EXTRACCIN DE NALGAS Provisto de guantes estriles, inserte una mano en el tero y sujete el pie del beb. Sostenga el pie y squelo a travs de la vagina. Ejerza traccin sobre el pie hasta que se vean las nalgas. Proceda con la extraccin de los brazos. 25. Luego de la extraccin proceda igual que en el parto en ceflico.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO EN PELVIANA. ALUMBRAMIENTO. (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES 26. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal o de vrtice para la etapa de alumbramiento. 27. NO olvide realizar manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto. I
NIVEL
II X X
III X X
253
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ATENCION DEL PARTO EN PELVIANA: Maja Vranjes, Dubravko Habek Perinatal Outcome in Breech Presentation Depending on the Mode of Vaginal Delivery Fetal Diagn Ther 2008;23:54-59. Versin ceflica externa para la presentacin podlica a trmino (Revisin Cochrane) La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. The management of breech presentation. Royal College of obstetricians and gynaecologist. Guideline No. 20b. December 2006. Breech Presentation. Article Last Updated: Jul 10, 2006. Rev. e-medicine. Richard Fischer, MD, Co-Division Head, Maternal-Fetal Medicine, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Section of MaternalFetal Medicine, Cooper University Hospital. Ghosh MK. Breech presentation: evolution of management. J Reprod Med 2005; 50:10816.
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254
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Hannah ME, Hannah WJ, et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet 2000;356:1375.
255
de Cordn Umbilical
Prolapso y Procbito
Definiciones
Proclapso de Cordn Umbilical Procbito del Cordn Umbilical
Accidente en el cual el cordn umbilical, luego de la ruptura de membranas, se proyecta a travs del cuello uterino delante de la presentacin. Descenso del cordn umbilical al segmento uterino inferior junto o por delante de la presentacin, sin ruptura de membranas. Alto riesgo de prolapso con la ruptura espontnea de membranas. El procbito o cordn oculto (lateral a la presentacin) puede pasar inadvertido a menos que se evidencie con patrones de compresin en la frecuencia cardiaca fetal (desaceleraciones variables) durante el trabajo de parto. CODIFICACIN CIE 10
CDIGO O 69 O 69 0 O 69 8 O 69 9 CDIGO W 99
Trabajo de parto y parto complicados por problemas del cordn umbilical Trabajo de parto y parto complicados por prolapso del cordn umbilical. Trabajo de parto y parto complicados por otros problemas del cordn umbilical Trabajo de parto y parto complicados por problemas no especificados del cordn umbilical CODIFICACIN CIAP 2 Otros problemas o complicaciones del embarazo y parto
DIAGNOSTICO DE PROLAPSO Y PROCUBITO DE CORDON UMBILICAL SEGUN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS Paciente con o sin labor de parto.
257
Componente Normativo Materno Neonatal | Proclapso y Procbito del Cordn Umbilical
Antecedente de ruptura de membranas. Antecedentes de visualizacin de cordn umbilical en vulva.
Examen Fsico
Actividad uterina o no. Presencia del cordn umbilical fuera de la vulva. Palpacin del cordn umbilical en la vagina. Palpacin del cordn umbilical a travs de las membranas no rotas. Signos de compromiso del bienestar fetal como: taquicardia (ms de 160 latidos por minuto), bradicardia (menos de 110 latidos por minuto). Muerte fetal con ausencia de movimientos, no auscultacin de frecuencia cardiaca fetal y no palpacin de latidos de los vasos del cordn umbilical.
El monitoreo fetal puede evidenciar alteraciones de la frecuencia cardaca fetal provocadas por la compresin del cordn umbilical que determine compromiso del bienestar fetal. Durante las contracciones se pueden presentar desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal (DIP III) con pronto retorno a la frecuencia cardiaca fetal normal. Cuando la compresin es completa y prolongada las desaceleraciones variables se vuelven persistentes, severas y puede aparecer bradicardia.
EL NIVEL I ES EL ENCARGADO DE LA REFERENCIA OPORTUNA Y EN CONDICIONES ADECUADAS AL NIVEL SUPERIOR II Y III. LOS NIVELES II Y III SON LOS ENCARGADOS DE ATENDER ESTE PROCEDIMIENTO. TRATAMIENTO DEL PROLAPSO Y PROCUBITO DE CORDON UMBILICAL
PROTOCOLO DE M AN EJO DEL PROLAPSO Y PROCUBITO DE CORDON UMBILICAL (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 1. En toda mujer embarazada en labor de parto o por RPM en el momento oportuno realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables. Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. 2. La primera valoracin debe ser realizada por el personal de ms experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto, determinando: Dilatacin cervical. Borramiento cervical. Consistencia del cuello.
NIVEL I II III
258
Posicin del cuello. Altura de la presentacin fetal por planos de Hodge o por Estaciones de DeLee. (Anexo 1 I ndice de Bishop en Protocolo de parto normal) Estado de las membranas y verificacin de salida de lquido amnitico, sangrado o tapn mucoso. Coloracin del lquido amnitico. (si hay RPM). Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal (Anexo 2 Valoracin de la pelvis intraparto e n Protocolo de Par to normal). 3. S i d u r a n t e e l t a c t o v a g i n a l : Se palpa a travs de las membranas el cordn umbilical por delante de la presentacin ( P R O C U B I T O D E C O R D O N U M B I L I C A L ) , o Se verifica la salida transvaginal del cordn umbilical ( P R O L A P S O D E C O R D O N U M B I L I C A L ) y constatacin de latido en los vasos de cordn umbilical, NO RETIRE LOS DEDOS DE LA VAGINA HASTA LA CONCLUSION DEL CASO, PAR A EVITAR QUE SE PROLAPSE AUN MAS Y SE COMPROM ETA LA CIRCULACION FETAL. NO CAMBIE DE MANO NI DE EXAMINADOR. 4. Disponga el ingreso urgente a la unidad operativa para una cesrea urgente o disponga la referencia inmediata a otra unidad de mayor resolucin, en condiciones estables; enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. i. N O IN TE N TE R E STITU IR E L CO R DN U M BILICAL PO R SE R U N A M AN IO BR A IN TIL E IN E FICAZ. ii. D U R AN T E LA T R AN SFE R EN C IA U N M E D IC O - A D E BE PER M AN ECER R ECHAZAN DO LA PR ESEN TACIN PAR A EVITAR LA COM PRESION DE CORDON UM BILICAL HASTA REALIZAR LA CESAREA. SI EL FETO NO ES VIAB LE O TIENE FCF NEGATIVA, SIN IMPORTAR LA EDAD GESTACIONAL 5. Considere terminacin inmediata de embarazo por parto o cesrea segn criterio obsttrico y condiciones cervicales. SI EL FETO ES VI ABLE Y SE CONSTATA FCF O LATIDO DE LOS VASOS UMBILICALES 6. MEDIDAS GENERALES: Colocar a la gestante en posicin genupectoral o trendelemburg, mientras el examinador aplica presin hacia arriba de la presentacin fetal hasta que se completen los preparativos para una cesrea urgente. Administre oxgeno por bigotera a 4 l/min o mascarilla a 10 l/min, hasta el inicio de la anestesia.
NIVEL
X NIVEL
259
7. Comunique el caso al Servicio de Neonatologa y Anestesiologa para una cesrea urgente y reanimacin neonatal.
MANEJO DE PROLAPSO Y PROCUBITO DE CORDON UMBILICAL

PRESENTACION ANORMAL DEL CORDON UMBILICAL POR DELANTE DE LA PRESENTACION
EXAMEN CLINICO MEMBRANAS INTEGRAS NO PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL SI PROCUBITO DE CORDON UMBILICAL FETO VIVO SI TERMINACION DEL EMBARAZO POR CESAREA NO TERMINACION DEL EMBARAZO POR PARTO.
260
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE PROLAPSO Y PROCUBITO DE CORDON: GABBE, Obstetricia, tomo 1, Editorial Marban, 4 edicin en ingls (1 en espaol), Espaa-Madrid, 2004. SCHWARCZ Ricardo ,Obstetricia, 5 edicion Buenos Aires , Editorial El Ateneo CAVERO Luis, Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin, tomo 1, Editorial Panamericana, Espaa, junio2003. WILLIAMS, Obstetricia, Editorial Panamericana, 21 edicin, Espaa, 2003.
JOHNS Hopkins, Ginecologa y Obstricia, tomo 1,Editorial Marban 2 edicin, Espaa Madrid 2005. DECHERNEY, Alan, Diagnstico y tratamiento Gineco-obsttricos, Editorial Manual Moderno, 8 edicin, 2003. Sociedad Espaola de Gineco Obstetricia, Cesarea ,En Tratado de Ginecologia , Obstetricia y Medicina de la Reproducion 2 Vols. 1 ed.Junio 2002 (CD ROM)
261
Cesrea
Definiciones
Cesrea
Extraccin del producto a travs de una incisin quirrgica en la pared anterior del abdomen y tero cuando el parto vaginal plantea riesgos para la madre y/o el producto que exceden a los de esta intervencin. Es la ciruga mayor ms frecuente en mujeres. Aquella que se realiza antes del inicio del trabajo de parto. Se considera que la indicacin quirrgica aconseja NO esperar hasta el inicio del trabajo de parto. Un control prenatal eficiente permite clasificar a la embarazada de riesgo y determinar la probabilidad de terminacin de embarazo por cesrea. Aquella que se realiza por una complicacin o patologa de compromiso vital o accidental para la madre y/o el feto en cualquiera de las etapas del trabajo de parto o preparto inclusive. CODIFICACIN CIE 10
Componente Normativo Materno Neonatal | Cesrea
Cesrea Programada o Electiva
Cesrea de Emergencia
CDIGO O 82 O 82 0 O 82 1 O 82 2 O 82 8 O 82 9 O 84 2 CDIGO W59 W99
Parto nico por cesrea Parto por cesrea electiva Parto por cesrea de emergencia Parto por cesrea con histerectoma Otros partos nicos por cesrea Parto por cesrea, sin otra especificacin Parto mltiple, todos por cesrea CODIFICACIN CIAP 2 Otros procedimientos teraputicos NE Otros problemas / enfermedades del embarazo y parto EL NIVEL I ES EL ENCARGADO DE LA REFERENCIA OPORTUNA Y EN CONDICIONES ADECUADAS AL NIVEL SUPERIOR II Y III
263
LOS NIVELES II Y III SON LOS ENCARGADOS DE ATENDER ESTE PROCEDIMIENTO LA OMS RECOMIENDA QUE LA TASA DE CESREAS NO SUPERE EL 15% EN LOS HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL Y DEL 20% EN LOS DEL TERCER NIVEL EN RELACIN CON EL TOTAL DE NACIMIENTOS ES UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD OBSTTRICA: INFECCIOSA, HEMORRGICA, ANESTSICA Y TROMBOEMBLICA, POR ELLO DEBE SER REALIZADA POR PERSONAL CALIFICADO PARA ESTE PROCEDIMIENTO QUIRRGICO INDICACIONES DE CESREA 1. Causas Maternas 1. Tumores benignos o malignos del canal de parto. 2. Ciruga uterina previa, plastia vaginal. 3. Patologa que comprometa el bienestar materno y/o fetal: desprendimiento de retina, insuficiencia cardiaca o respiratoria. 4. Psicosis, retardo mental, alteraciones de la conciencia. 2. Causas Fetales 1. Compromiso del bienestar fetal. 2. Distocias de presentacin. 3. Embarazo mltiple con distocia de presentacin o patologa obsttrica. 4. Malformaciones fetales o Gemelos siameses que supongan distocia. 5. Macrosoma fetal (>4000 gr). 3. Causas Materno Fetales 1. Antecedentes obsttricos desfavorables: bito fetal, mortinato, muerte neonatal precoz, uso de frceps. 2. Riesgo de transmisin vertical: Infeccin por HIV HPV / Condilomatosis - herpes genital activo. 3. Preeclampsia grave, eclampsia o Sndrome de HELLP que no ceden al tratamiento. 4. Causas Obsttricas 1. Cesrea iterativa (si no aplica parto vaginal postcesrea). 2. Distocias dinmicas del trabajo de parto. 3. Desproporcin cefaloplvica. 4. Desprendimiento prematuro de placenta grado II. 5. Placenta previa oclusiva total o parcial. 6. Prolapso de cordn umbilical. 7. Rotura uterina previa. UN DIAGNSTICO INCORRECTO DE LA INDICACIN DE CESREA CONDUCE A ESTADOS DE MORBILIDAD MATERNA Y PERINATAL Y A INTERVENCIONES MDICAS INNECESARIAS
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TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL EMBARAZO POR CESAREA
PR O TO CO LO DE M AN E JO PR EQ U IRU R G ICO DE LA EM BAR AZADA CO N IN DICACIO N DE CESAR EA (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 1. Control prenatal habitual hasta la semana 36. Si hay indicacin de cesrea disponga la referencia a otra unidad de mayor resolucin para atencin por personal calificado; eenve con la paciente la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 2. Si la atencin es de emergencia disponga de manera oportuna su ingreso a la unidad operativa o refiera en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 3. Realice o complete la Historia clnica perinatal. 4. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin.
NIVEL I II III
X X X X X X
X X X X X X
5. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes. 6. Brinde apoyo emocional continuo. 7. Realice evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 8. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo y examen vaginal. 9. Canalice una va perifrica con Catlon 16 -18. Tome muestras de sangre para las pruebas necesarias antes de la administracin de lquidos intravenosos y/o medicacin. 10. Registre la existencia en el control prenatal de exmenes de laboratorio previos: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, Glicemia, Urea, Creatinina, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado. 11. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados. 12. Tramite sangre o hemoderivados sanguneos si Hb<7 mg/dl o el caso lo requiera.
X X
X X
265
13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que justifican la cesrea. 14. F i r m a d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p o r p a r t e d e l a paciente o fam iliar autorizado. 15. Parte operatorio firmado por mdico de mayor experiencia. 16. Comunique del caso al Servicio de Anestesiologa para valoracin preanestsica y tipo de anestesia. 17. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa 18. Mantenga a la paciente en ayuno desde el diagnstico cesrea de emergencia o al menos por 6 horas si la indicacin es de cesrea programada. Si la indicacin de cesrea es de emergencia administre antiemtico: metoclopramida 1 amp IV. 19. R E C O R T E el vello exclusivamente en el rea operatoria (30 minutos antes de la ciruga) N O R A S U R E . 20. Considere la profilaxis de tromboembolia venosa con vendaje de miembros inferiores. 21. Retire prtesis y joyas. 22. Traslade a Sala de Operaciones a la paciente en bata quirrgica.
X X X X X
X X X X X
X X X X
X X X X
PROTOCOLO DE MANEJO QUIRURG ICO DE LA EMBARAZ ADA CON INDICACION DE CESAREA. PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III. (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 23. Ingreso a Sala de Operaciones. 24. Comunique del ingreso a Enfermera, Anestesiologa y Neonatologa. 25. Preparacin por parte de Enfermera de mesa de instrumentacin, mesa Mayo y material quirrgico necesario. 26. Coloque a la paciente en la posicin correcta para la anestesia indicada por mdico anestesilogo en la valoracin preanestsica. 27. Aplicacin de anestesia peridural - raqudea o general, segn la valoracin preanestsica. 28. Colocacin de la embarazada en decbito supino.
NIVEL II X X X X X X III X X X X X X
266
29. Monitorizacin continua de tensin arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y nivel de conciencia. 30. Lavado quirrgico de manos con 5 ml. de gluconato de clorhexidina al 2% u otro antisptico, en dos tiempos de 1 y 5 minutos con enjuague intermedio. 31. Asepsia y antisepsia de campo quirrgico abdominal y perineal con solucin antisptica. 32. Colocacin de sonda vesical Foley N 16. 33. Colocacin de barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirrgica. 34. Colocacin de campos quirrgicos estriles. 35. Realice incisin Pfannestiel o media suprapbica segn el caso que compromete piel y tejido subcutneo. 36. Apertura transversal o longitudinal cortante de aponeurosis muscular. 37. Apertura media de plano muscular y peritoneo parietal 38. Exposicin de campo operatorio. 39. Histerotoma, amniotoma y extraccin de RN, doble pinzamiento y seccin de cordn umbilical. 4 0 . P R O F I L A X I S A N T I B I T I C A : 1 dosis de C e f a z o l i n a 1 g. IV luego de pinzar el cordn umbilical. Alternativa: A m p i c i l i n a 1 g. IV luego de pinzar el cordn umbilical. 41. Extraccin manual de placenta y membranas con revisin de cavidad uterina. 42. Considere la necesidad del uso de uterotnicos adicionales al masaje realizado durante la revisin de cavidad uterina. Ver hipotona atona en hemorragia de la tercera etapa). 43. Histerorrafia en uno o dos planos festoneados segn grosor del segmento uterino con sutura sinttica absorbible 0 o 1. 44. Peritonizacin de histerorrafia con sutura sinttica absorbible 00. Dependiendo del caso y experiencia quirrgica ciertas tcnicas quirrgicas consideran opcional la sntesis de peritoneos. 45. Retiro de material intraabdominal y revisin de hemostasia. 46. Sntesis de peritoneo parietal con sutura sinttica absorbible 00.
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47. Sntesis puntos sueltos de plano muscular con sutura sinttica absorbible 00. 48. Sntesis festoneada o con puntos sueltos de aponeurosis muscular con sutura sinttica absorbible 1. 49. Sntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdrmica con sutura sinttica no absorbible 00 o 000. 50. Registro y verificacin del sangrado total y diuresis. 51. Pase a sala de recuperacin.
X X X X X
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PR O TO CO LO DE M AN E JO PO SQU IR U RG ICO DE LA E M BAR AZ ADA CON INDICACION DE CESAREA. PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) 52. Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales incluidos el fondo uterino y el sangrado por las 2 primeras horas postcesrea. 53. Iniciar el alojamiento conjunto (madre-nio/a) lo ms rpido posible segn la condicin materna. 54. Incentivar la lactancia materna precoz. 55. Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas segn la anestesia recibida y la condicin posquirrgica. 56. Mantenga a la paciente en NPO por 6 horas mnimo. 57. Inicie tolerancia oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de terminada la cesrea. 58. Fomente la deambulacin precoz dentro de las primeras 24 horas de postcesrea como medida antiemblica. 59. Indique analgesia IV para el posquirrgico inmediato y VO durante el perodo de hospitalizacin. 60. Evaluar el alta mnimo a las 48 horas postcesrea. 61. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 62. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgicos a los 7 das de la cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen a. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la
NIVEL II III
X X X X X X X X
X X X X X X X X
268
hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada. 63. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo en el Registro Civil. X X
MANEJO DE CESAREA
NIVEL I - II - III CONTROL PRECONCEPCIONAL CONTROL PRENATAL FACTORES DE RIESGO INDICACIONES DE CESAREA
CAUSAS MATERNAS
CAUSAS FETALES
CAUSAS MATERNO FETALES
CAUSAS OBSTETRICAS
NIVEL I: REFERENCIA NIVEL II O NIVEL III: RECIBE REFERENCIA CESAREA DE EMERGENCIA O CESAREA PROGRAMADA O ELECTIVA MANEJO PREQUIRURGICO: EXAMENES NO RASURA TOTAL SOLICITUD DE SANGRE MANEJO QUIRURGICO ASEPSIA ANTISEPSIA SONDA FOLEY PROFILAXIS ANTIBIOTICA: CEFAZOLINA 1G IV. MANEJO POSQUIRURGICO ALOJAMIENTO CONJUNTO LACTANCIA PRECOZ DEAMBULACION PRECOZANALGESIA ANTICONCEPCION
CITA A LOS 7 DIAS O CONTRARREFERENCIA A SU UNIDAD DE ORIGEN CON EPICRISIS COMPLETA Y CON INDICACIONES CLARAS
269
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa Bsica.* * Ver Captulo Bibliografa General al final. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE CESAREA: Tanner J, Swarbrook S, Stuart J. Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008. Hofmeyr G Justus, Mathai Matthews, Shah Archana N, Novikova Natalia. Techniques for caesarean section (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Cesrea programada para parto en presentacin podlica a trmino (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Mathai M, Hofmeyr GJ. Incisiones quirrgicas abdominales para la cesrea (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Hofmeyr GJ, Kulier R. Tratamiento quirrgico versus conservador para el sufrimiento fetal en el trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4.
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Atencin del Parto en Paciente
con Cesria Anterior
Definiciones
Parto Vaginal Poscesrea (PVPC)
CDIGO O80 O75 O75.7 CDIGO W 92 W 93 Parto por va vaginal que se realiza luego de haber tenido una cesrea previa. CODIFICACIN CIE 10 Parto Otras complicaciones del trabajo de parto y del parto, no clasificadas. Parto vaginal posterior a una cesrea previa CODIFICACIN CIAP 2
Componente Normativo Materno Neonatal | Atencin del Parto en Paciente con Cesrea Anterior
Parto complicado/r.n. vivo Parto complicado/r.n. muerto
MANEJO DEL PARTO VAGINAL DESPUES DE UNA CESAREA PREVIA

La seguridad de un trabajo de parto controlado en los partos con cesrea previa constituye una de las estrategias efectivas para disminuir el ndice de cesreas. El manejo de la paciente con dos o ms cicatrices uterinas (cesreas) es motivo de controversia y se desaconseja intentar el parto vaginal en estas pacientes. Disminuir el porcentaje de cesreas ofreciendo parto vaginal a las pacientes con doble cesrea probablemente no sea la medida ptima, sino ms bien, evitar las cesreas en primigestas, y ofreciendo una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesrea anterior.
TRATAMIENTO DEL PVPC

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO VAGINAL DESPUES DE UNA CESAREA PREVIA (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) CONTROL PRENATAL DE L A P ACIENTE CON CESAREA ANTERIOR 1. Realice las mismas acciones que para el control del embarazo de bajo riesgo.
NIVEL
II
III
273
2. Averigue la causa de la cesrea previa, el tiempo de labor de parto y la antropometra neonatal. 3. Oriente a la paciente y a sus familiares sobre las mltiples ventajas y los riesgos de un parto vaginal despus de una cesrea (la rotura uterina es baja y oscila entre un 0,2 a 0,8%). 4. Determine condiciones para intentar parto vaginal poscesrea (PVPC): Relacin cfalo plvica adecuada. Presentacin ceflica. Peso fetal estimado igual o inferior al producto de embarazos previos. Descartar macrosoma. Confirme por protocolo quirrgico que la cesrea previa fue segmentaria y no corporal. Si no dispone de esta informacin. considere por seguridad la realizacin de una cesrea iterativa. Descartar otras cicatrices uterinas o roturas previas. Mdico capacitado para practicar cesrea de urgencia. Se cuenta con anestesia, personal e infraestructura para una cesrea. 5. Determine contraindicaciones para parto vaginal poscesrea (PVPC): Presentacin no ceflica. Embarazo mltiple. Cicatriz uterina corporal. Cesrea previa antes de las 32 semanas. Dolor en el sitio de la cicatriz uterina previa. Antecedente de ciruga uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectoma, tero doble) o procedimiento endouterino con perforacin (legrado, histeroscopa).
6. Documente por consentimiento informado la decisin de la paciente de intentar un trabajo de parto / parto luego de cesrea previa. M AN EJO DE LA PR IM ER A Y SEG U N DA ETAP A DEL PAR TO VAGINAL POSCESAREA (PVPC) 7. NO DIFIERE DE LA ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO, PERO ESTA RESERVADA EXCLUSIVAMENTE PARA EL NIVEL QUE CUENTE CON DISPONIBILIDAD INMEDIATA DE QUIROFANO (NIVEL II III). 8. Coloque una va venosa permeable con Catln 16 18G desde el inicio de la fase activa de la labor de parto. 9. Durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresin abdominal del fondo uterino. 10. No debe usarse frceps o ventosa obsttrica.
NIVEL
274
11. Proceda a realizar una cesrea urgente si: la paciente presenta descompensacin hemodinmica dolor intenso de la herida previa taquisistolia o hipertona ATENCION DEL LA TERCERA ETAPA DEL PARTO VAGINAL POSCESAREA (PVPC) 12. No difiere de la atencin del parto de bajo riesgo. Se debe realizar Manejo Activo de la Tercera Etapa del Trabajo de Parto (MATEP). 13. Mantenga vigilancia estricta por 2 horas posparto ATENCION DEL POSPARTO VAGINAL POSCESAREA (PVPC) 14. No difiere del protocolo de manejo del parto de bajo riesgo. No realice revisin digital de la herida por va crvico vaginal si la paciente no presenta alteracin hemodinmica. M AN EJO DE LA P ACIEN TE CON DOS O MS CESREAS AN TER IOR ES 15. Si la paciente llega con dilatacin avanzada o en perodo expulsivo, manejo similar al protocolo de paciente con una cesrea previa. Disminuir el porcentaje de cesreas ofreciendo parto vaginal a las pacientes con doble cesrea probablemenete no sea la medida ptima, sino ms bien, evitar las cesreas en primigestas, y ofreciendo una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesrea anterior. NIVEL
X X NIVEL
X X
NIVEL
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MANEJO DE PARTO VAGINAL POSCESAREA

NIVEL I - II - III CONTROL PRECONCEPCIONAL CONTROL PRENATAL FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTE DE CESAREA NIVEL I: REFERENCIA EN SEMANA 36 NIVEL II - NIVEL III: RECIBE REFERENCIA VERIFICA CONDICIONES DESCARTA CONTRAINDICACIONES
SI APLIQUE PROTOCOLO DE ATENCION DEL PARTO EUTOSICO
NO APLIQUE PROTOCOLO DE ATENCION DE CESAREA
APLIQUE PROTOCOLO DE CONTRAREFERENCIA O REFERENCIA INVERSA.
276
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento.
Cesarean Delivery. American family Physician, October 1, 2004.
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Chauhan SP Martin JN Jr, Henrichs CE, Mo, BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONArrison JC, Magann EF Maternal and perina. DA AL CAPITULO DE PVPC: tal complications eith uterine rupture in 142, 075 patients who attempted vaginal birth Horey D, Weaver J, Russell H. Informacin after cesarean delivery: a review of the literapara las mujeres embarazadas con relacin ture. Am J Obstet Gynecol 2003;189:408al nacimiento por cesrea. Librera Cochra17. ne plus, nmero 4, 2007. Trial of Labor After Cesarean. American fa Stricter VBAC Guideline Does Not Affect mily Physician, January 1, 2003. Mortality. American family Physician, October 6, 2006. Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal Birth After Cesarean Delivery: Current Status. JAMA, Trial of labor after Cesarean Section (TOLAC) May 2002; 287: 2627 2630. Annals of Family Medicine.July 27, 2005. American College of Obstetricians and Gy Vaginal Birth after Cesarean Revisited, New necologists.Evaluation of Cesarean Delivery. England Journal of Medicine 351;25 decACOG: Washington DC. 2000. ember 16, 2004. Trueba G, Contreras Carlos. Alternative Stra Guise JM, Berlin M, Safety of vaginal birth tegy to Decrease Cesarean Section: Support after cesarean: a systematic review. Obstet by Doulas During Labor. J Perinat Educ. 2000 Gynecol. 2004 Mar;103(3):420-9. Spring;9(2):8-13.
Puerperio Normal
Definiciones
Puerperio
Perodo de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta las 6 semanas posparto, los rganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin en este lapso. INMEDIATO: hasta las primeras 24 horas. MEDIATO: hasta los 10 das posparto. TARDIO: hasta los 45 das posparto.
CDIGO W 70 W 71
CODIFICACIN CIAP 2 Infeccin/sepsis puerperal Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/ pielonefritis
DIAGNOSTICO DE PUERPERIO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL

HALLAZGOS Puerperio Post parto. Puerperio Post cesrea. Lactancia. Episiotoma. Registro en Historia clnica perinatal de lo concerniente a la labor de parto y nacimiento.
Examen Fsico Exmenes de Laboratorio
Produccin lctea. Involucin y tonicidad uterina. Estado de las heridas perineales o abdominales. Segn patologa previa seguimiento de laboratorio, para confirmacin o evolucin de patologa (por ej. anemia).
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Componente Normativo Materno Neonatal | Puerperio Normal
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL Puerperio patolgico: Ver protocolos correspondientes. TRATAMIENTO DEL PUERPERIO NORMAL
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE L PU ERP ERI O P OS PAR T O (Muchos de los pasos/tareas deben realizarse simultneamente) MA N EJO IN ME DIAT O 1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn perinatal. determine el nmero de horas o das de puerperio. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir. 4. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los familiares. 5. Brinde apoyo emocional continuo. 6. Si la atencin es a nivel comunitario interacte con la partera capacitada de la zona o los familiares acompaantes, permita el uso de la ropa segn la costumbre local asegurndose que se realice en las mejores condiciones. 7. Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales incluidos el fondo uterino, el estado de la episiotoma y el sangrado por las 2 primeras horas posparto. 8. Masaje inmediato del fondo uterino a travs del abdomen de la mujer hasta conseguir que el tero se mantenga contrado en nivel 0 o menos. 9. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas. 10. Asegrese que el tero no se relaje despus de detener el masaje uterino. 11. Iniciar el alojamiento conjunto (madre-nio/a) lo ms rpido posible segn la condicin materna. 12. Incentive la lactancia materna precoz, brinde apoyo constante para conseguir una succin adecuada. 13. Inicie ingesta oral lquida inmediatamente si la paciente lo desea. MA N EJO S UB SIGUI E NT E
NIVEL
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II X X X X X
III X X X X X
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12. Incentive la lactancia materna precoz, brinde apoyo constante para conseguir una succin adecuada. 13. Inicie ingesta oral lquida inmediatamente si la paciente lo desea. MA N EJO S UB SIGUI E NT E 14. Dieta habitual segn horario de alimentacin y deseo materno. 15. Si la atencin es a nivel comunitario interacte con la partera capacitada de la zona o los familiares acompaantes, permita la alimentacin segn la costumbre local asegurndose que se realice en las mejores condiciones. 16. Confirme la diuresis espontnea en las primeras 6-8 horas posparto y la deposicin en las primeras 24 horas. 17. Mantenga el incentivo de la lactancia materna precoz y el alojamiento conjunto. 18. Bao diario e higiene perineal cada 12 horas o segn necesidad. 19. Hielo local en perin si hay malestar vulvar o en la zona de episiotoma. 20. Administre analgesia solo si es necesario, acorde con la lactancia materna: acetaminofn 500-1000 mg. VO cada 6 horas o PRN. 21. Considere el seguimiento de laboratorio segn patologa al ingreso. 22. En mujeres Rh negativas Du negativo, cuya prueba de Coombs indirecta es negativa y su hijo es Rh positivo, se proceder a la administracin intramuscular de una dosis de INMUNOGLOBULINA ANTI D, dentro de las primeras 72 horas posparto. 23. En mujeres VIH positivas, se solicitar la prueba confirmatoria, de ser positiva se suprimir la lactancia, se realizar estudios al recin nacido/a segn la norma de manejo. MA N EJO PR EVI O A L A LTA 24. Realice examen fsico completo, sea minucioso en el examen de mamas y perin. 25. Si la paciente est asintomtica y afebril proceda al trmite institucional de alta. Asegrese que en la Historia clnica consten todos los datos correspondientes a la labor de parto, parto y puerperio. 26. Indique analgesia mencionada segn la necesidad. 27. Indique suplementacin con hierro en caso de anemia. Ver protocolo de manejo de anemia. 28. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 29. Programe una cita para control a los 7 das del parto o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen. 281 No olvide enviar con la paciente y con el personal de
X X I X
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X I X X X X X
X II X X X X X
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III X X X X X
de manejo de anemia. 28. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 29. Programe una cita para control a los 7 das del parto o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada. 30. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.
X X
X X
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PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE L PU ERP ERI O P OS CE SARE A PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III (Muchos de los pasos/tareas deben realizarse simultneamente) MA N EJO IN ME DIAT O 31. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. Determine el nmero de horas o das de puerperio. 32. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 33. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir. 34. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los familiares. 35. Brinde apoyo emocional continuo. 36. Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales incluidos el fondo uterino y el sangrado por las 2 primeras horas postcesrea. 37. Masajee de inmediato el fondo uterino a travs del abdomen de la mujer hasta conseguir que el tero se mantenga contrado en nivel 0 o menos. 38. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas. 39. Asegrese que el tero no se relaje despus de detener el masaje uterino. 40. Iniciar el alojamiento conjunto (madre-nio/a) lo ms rpido posible segn la condicin materna. 41. Incentivar la lactancia materna precoz, brinde apoyo constante para II X X X X X X X X X X X III X X X X X X X X X X X NIVEL
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conseguir una succin adecuada. MA N EJO S UB SIGUI E NT E 42. Mantenga a la paciente en NPO por 6 horas mnimo. 43. Inicie tolerancia oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de terminada la cesrea. 44. Dieta habitual luego de asegurar tolerancia lquida segn horario de alimentacin y deseo materno. II X X X X X X X X X X X III X X X X X X X X X X X
45. Mantenga la venoclisis hasta que la tolerancia oral est asegurada. 46. Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas segn la anestesia recibida y la condicin posquirrgica.
47. Confirme la diuresis espontnea en las primeras 6-8 horas de retirada ka sonda vesical y la deposicin en las primeras 24-48 horas. 48. Mantenga el incentivo de la lactancia materna precoz y el alojamiento conjunto. 49. Bao diario e higiene perineal cada 12 horas o segn necesidad. 50. Fomente la deambulacin precoz dentro de las primeras 24 horas de postcesrea como medida antiemblica. 51. Indique analgesia IV para el posquirrgico inmediato y VO durante el perodo de hospitalizacin. 52. Considere el seguimiento de laboratorio segn patologa al ingreso. 53. En mujeres Rh negativas Du negativo, cuya prueba de Coombs indirecta es negativa y su hijo es Rh positivo, se proceder a la administracin intramuscular de una dosis de INMUNOGLOBULINA ANTI D, dentro de las primeras 72 horas posparto. 54. En mujeres VIH positivas, se solicitar la prueba confirmatoria, de ser positiva se suprimir la lactancia., se realizar estudios al recin nacido segn la norma de manejo. 55. Evaluar el alta mnimo a las 48 horas postcesrea. 56. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 57. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgico a los 7 das de la cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes 283 necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
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56. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 57. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgico a los 7 das de la cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
58. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.
MANEJO DE PUERPERIO POSPARTO

APOYO EMOCIONAL SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS MASAJE UTERINO CADA 15 MINUTOS POR 2 HORAS ALOJAMIENTO CONJUNTO. LACTANCIA MATERNA INGESTA ORAL DIETA HABITUAL DIURESIS ESPONTANEA ALOJAMIENTO CONJUNTO. LACTANCIA MATERNA DEAMBULACION PRECOZ BAO DIARIO ASEO PERINEAL ANALGESIA ORAL
MANEJO INMEDIATO
MANEJO SUBSIGUIENTE
MANEJO AL ALTA
ASINTOMATICA - AFEBRIL ANALGESIA ORAL PRN HIERRO ORAL PRN ASESORIA ANTICONCEPTIVA CITA DE CONTROL A LOS 7 DIAS. REGISTRO DEL RN
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MANEJO DE PUERPERIO POSCESAREA

MANEJO INMEDIATO
APO YO EMO CIO NAL SIGNO S VITALES CADA 15 MINUTO S MASAJE UTERINO CADA 15 MINUTO S PO R 2 HO RAS ALO JAMIENTO CO NJUNTO . LACTANCIA MATERNA INGESTA LIQ UIDA A LAS 6 HO RAS DIETA HABITUAL SO NDA VESICAL PO R 12-24 HO RAS DIURESIS ESPO NTANEA 6-8 H PO SRETIRO DE SO NDA. ALO JAMIENTO CO NJUNTO . LACTANCIA MATERNA DEAMBULACIO N PR ECO Z BAO DIARIO ASEO PE RINEAL ANALGESIA O RAL ASINTO MATICA - AFEBRIL ANALGESIA O RAL PR N HIERRO O RAL PR N ASESO RIA ANTICO NCEPT IVA CITA DE CO NTRO L A LO S 7 DIAS PA RA RETIRO DE PU NTO . REGISTRO DEL RN
MANEJO SUBSIGUIENTE
MANEJO AL ALTA
285
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE PUERPERIO: at cesarean. Cochrane Database Syst Rev 2002, 4:CD000192. Wilkinson C, Enkin MW: Manual removal of placenta at cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002, 4:CD000130.
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286
Fiebre Puerperal
Infeccin y
Definiciones
Puerperio
Perodo de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta las 6 semanas posparto. INMEDIATO: hasta las primeras 24 horas. MEDIATO: hasta los 10 das posparto. TARDIO: hasta los 45 das posparto. Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a 38 C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 das del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento. Potencialmente grave es una de las causas principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock sptico. Cuadro febril por condicin inflamatoria de la mama, quepuede o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lactancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal. Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotoma o cicatriz de cesrea. Puede tratarse de coleccin exudativa (SEROMA), sangunea (HEMATOMA) o purulenta (ABSCESO). Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento caracterizada por tero muy sensible y loquios de mal olor. La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de restos placentarios o instrumentaciones. CODIFICACIN CIE 10 Infecciones de la mama asociadas al parto Complicaciones del puerperio, no clasificadas en otra parte Sepsis puerperal (endometritis, fiebre, peritonitis, septicemia puerperal) Otras infecciones puerperales 289
Infeccin o Fiebre Puerperal
Mastitis Puerperal Dehiscencia e Infeccin de Herida Perineal o Abdominal Endometritis Puerperal
CDIGO O O O O 91 90 85 86
CDIGO W 70 W 71
DIAGNOSTICO DE INFECCION Y FIEBRE PUERPERAL SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL

HALLAZGOS Alza trmica. Puerperio Posparto. Puerperio Poscesrea. Lactancia. Episiotoma.
Examen Fsico
FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST CESREA Estado general comprometido de manera variable con acentuacin de cefalea, nusea y vmito. Escalofros. Taquicardia. Deshidratacin variable. INGURGITACION MAMARIA MASTITIS INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES ENDOMETRITIS DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO: Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms); Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg). Adems se incluyen: Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal; Sudoracin o piel fra y hmeda; Respiracin rpida de 30 o ms por minuto; Ansiedad, confusin o inconsciencia; Oliguria de menos de 30 ml por hora.
Biometra hemtica. TP TTP Plaquetas Tipificacin, rh, pruebas cruzadas. Prueba de coagulacin junto a la cama Coloracin gram y fresco o cultivo de loquios: no justifica. Emo + urocultivo. Ecografa.
290
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antecedente actual de Aborto sptico. Antecedente actual de Corioamnionitis. Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis Infeccin respiratoria. Tromboflebitis sptica.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN Y FIEBRE PUERPERAL

NIVEL I 1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. Determine el nmero de horas o das de puerperio. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Evaluacin obsttrica para diagnstico diferencial que incluya: examen de mamas: M A S T I T I S heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E EPI SI OT O MIA heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A R E D ABD O MI NA L altura de fondo de tero y sangrado genital: E N D O M E T R I T I S PU ERPERA L 4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa. 5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea, cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica. 6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir 7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los familiares. 8. Brinde apoyo emocional continuo. 9 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o antipirticos si no cede con medios fsicos. ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas. METAMIZOL 1 g IV al momento y cada 6 horas (si dispone de va IV) 10. H A G A D I A G N O S T I C O D I F E R E N C I A L S E G N F LUJ OGRA MA Y TRA TE SE G N PR OT O C O LO DE CA DA PA TO LOGI A E TIO LOGI CA DE FIE BRE E I NFE CCI O N X X II X X III X X
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA FIEBR E PU ERPER AL (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
X
X X X X
X X X X
X X X X
291
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DESICIONES
MANEJO DE FIEBRE E INFECCION PUERPERAL

POSPARTO QUE CURSA CON FIEBRE >38 C
EXAMEN FISICO
DOLOR ERITEMA Y SENSIBILIDAD DE MAMAS, AFECTACIN UNILATERAL O BILATERAL.
INFLAMACIN E INFECCIN DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES. SEROMA, HEMATOMA O ABSCESO INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES VER PROTOCOLO
UTERO SENSIBLE, DOLOROSO CON LOQUIOS PURULENTOS MAL OLOR
SINTOMAS URINARIOS
MASTITIS
ENDOMETRITIS
IVU
VER PROTOCOLO
VER PROTOCOLO
VER PROTOCOLO
292
Definiciones
MASTITIS PUERPERAL
Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a 38 C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 das del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento. Potencialmente grave es una de las causas principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock sptico. Cuadro febril por condicin inflamatoria de la mama, quepuede o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lactancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.
Mastitis Puerperal Ingurgitacin Mamaria Mastitis Infecciosa
Es una exageracin bilateral de la ingurgitacin linftica y venosa que se produce antes de dar de lactar, de aparecimiento rpido en el puerperio. No es el resultado de la sobredistensin de la mama por la leche. Cuadro febril con inflamacin e infeccin localizada polimicrobiana de la mama secundaria a ingurgitacin mamaria y solucin de continuidad, generalmente unilateral. Puede llegar a organizarse y la infeccin determinar un absceso mamario. CODIFICACIN CIE 10
CDIGO O 91 O 91.0 O 91.1 O 91.2
Infecciones de la mama asociadas al parto Infecciones del pezn asociadas con el parto (abceso del pezn, gestacional, puerperal) Absceso de la mama asociado con el parto (mamario, subareolar, mastitis purulenta) Mastitis no purulenta asociada con el parto (linfangitis, mastitis) 293
CDIGO W 70 W 71
DIAGNSTICO DE MASTITIS SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
HALLAZGOS CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO: Ausencia de control preconcepcional y prenatal. Anemia o estado nutricional deficitario. Lesiones irritativas, grietas, fisuras del pezn y/o arola. Infeccion respiratoria neonatal. FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST CESREA Estado general comprometido de manera variable con acentuacin de cefalea, nusea y vmito. Escalofros. Taquicardia. INGURGITACION MAMARIA Dolor y sensibilidad de las mamas. 35 das despus del parto. Mamas agrandadas, duras, Afectacin bilateral. MASTITIS Dolor y sensibilidad de las mamas. rea enrojecida, cuneiforme en la mama. Mama dura, ingurgitada, Generalmente afectacin unilateral.
Examen Fsico
Biometra hemtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda. VIH (con consentimiento informado). OMS, UNICEF y ONU-SIDA recomiendan que se desaconseje a las mujeres VIH-positivas la lactancia materna, se instruya sobre otras opciones de lactancia y que se apoye su decisin, as como la de incluir ayuda para prevenir la mastitis y las afecciones relacionadas y asistencia apropiada si ocurre cualquiera de ellas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL Infeccin de heridas perineales o abdominales. Endometritis. Aborto sptico. Corioamnionitis. Infeccin del tracto urinario: cistitis o pielonefritis Infeccin respiratoria. Tromboflebitis sptica. Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea. 294
PR O TO C O L O DE MANE J O DE L A FIE BRE PU E R PER AL POR MASTITIS PUERPERAL
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. Determine el nmero de horas o das de puerperio. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Evaluacin obsttrica para diagnstico diferencial que incluya: examen de mamas: M A S T I T I S heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E E P I S I O T O M I A heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A R E D ABDOMINAL altura de fondo de tero y sangrado genital: E N D O M E T R I T I S PUERPERAL 4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa. 5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea, cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica. 6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir 7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los familiares. 8. Brinde apoyo emocional continuo. 9 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o antipirticos si no cede con medios fsicos. ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas. METAMIZOL 1 g IV al momento y cada 6 horas (si dispone de va IV) S I L A M U J ER A M A M A N T A Y P R E S E N T A IN G U R G I T A C I O N O MASTITIS 10. Si e l b e b n o p u e d e s u c c i o n a r , aliente a la mujer para que se extraiga la leche a mano o con un extractor si tiene disponible. 11. Si e l b e b p u e d e s u c c i o n a r : aliente a la mujer a que amamante con mayor frecuencia usando ambos senos en cada lactancia. 12. Muestre a la mujer cmo cargar en brazos al beb y ayudarlo a que se adhiera a la mama. 13. Las medidas para que la mujer obtenga alivio antes de amamantar incluyen: Aplicar compresas calientes a los senos justo antes de amamantar, o
I X X
II X X
III X X
X X X
X X X
X X X
NIVEL
X X X
X X X
X X X
295
alentar a la mujer para que tome una ducha caliente; Masajear el cuello y la espalda de la mujer; Pedirle a la mujer que antes de amamantar se extraiga un poco de leche manualmente y moje el rea del pezn para ayudar al beb a que se adhiera de manera adecuada y con facilidad. SI LA MUJER NO AMAMANTA Y PRESENTA INGURGITACION O MASTITIS 14. Administre antibioticoterapia efectiva con UNO de los siguientes regmenes: Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas por 10 das, o Eritromicina 250-500 mg VO c/6 horas por 10 das, o Cefalexina 500 mg VO c/6 horas por 10 das, o Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas por 10 das 15. Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar la respuesta, si no hay mejora sospeche ABSCESO MAMARIO. S I S O S PE C H A A B S C E S O M A M AR IO 16. Con el diagnstico probable de absceso mamrio, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal 17. Drene el absceso bajo anestesia general y medidas e asepsia y antisepsia. 18. Realice la incisin en forma radial partiendo de cerca del margen areolar hacia la periferia de la mama para evitar lesiones a los conductos lcteos. 19. Use un dedo o pinza para romper todas las bolsas de pus. 20. Rellene la cavidad con gasa sin hacer presin; deje un drenaje si es necesario por 24 horas. 21. Indique las siguientes medidas generales: Aliente a la mujer a seguir amamantando; sujetarse los senos con una faja o sostn; aplicar compresas fras a los senos entre las mamadas para reducir la hinchazn y el dolor. Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad. Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar la respuesta. 22. D e t e r m i n a r a l m e n o s 3 v e c e s a l d a mnimo por 72 horas o hasta la
estabilizacin de signos vitales: temperatura y control de curva trmica, presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria.
NIVEL
X NIVEL
X X X X
X X X X
23. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente.
296
24. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
MANEJO DE FIEBRE E INFECCION PUERPERAL MASTITIS PUERPERAL

POSPARTO QUE CURSA CON FIEBRE >38 C EXAMEN FISICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MAMAS SENSI BLES, DO LO RO SAS, ERI TEMA, TUMEFACCION INGURGITACION MAMARIA LACTANCIA COMPRESAS MEDIOS FISICOS ANTIPIRETICOS: ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H MASTITIS PUERPERAL ANTIBIOTICOTERAPIA 10 DIAS Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas, o Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h, o Cefalexina 500 mg VO c/6 horas, o Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas
MEJORIA CLINICA SI ANTIBIOTICO HASTA 48 HORAS SIN FIEBRE. CONSEJERIA ANTICONCEPTIVA. ALTA NO
ABSCESO MAMARIO DRENAJE QUIRUGICO CURACION DIARIA
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Definiciones
INFECCIN DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES
Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a 38 C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 das del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento. Potencialmente grave es una de las causas principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock sptico. Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotoma o cicatriz de cesrea. Puede tratarse de coleccin exudativa (SEROMA), sangunea (HEMATOMA) o purulenta (ABSCESO). CODIFICACIN CIE 10
Dehiscencia e Infeccin de Herida Perineal o Abdominal
CDIGO O90 O90.0 O90.1 O90.2 O86 O86.0 CDIGO W 70 W 71
COMPLICACIONES DEL PUERPERIO, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE Dehiscencia de sutura de cesrea Dehiscencia de sutura obsttrica perineal (desgarro perineal, episiotoma) Hematoma de herida quirrgica obsttrica OTRAS INFECCIONES PUERPERALES Infeccin de herida quirrgica obsttrica CODIFICACIN CIAP 2 Infeccin/sepsis puerperal Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/ pielonefritis
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DIAGNOSTICO DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO: Ausencia de control preconcepcional y prenatal. Parto (5%)- Cesrea (15%). Anemia o estado nutricional deficitario. RPM y/o Corioamnionitis actual o previa. Trabajo de parto prolongado. Mltiples tactos vaginales. Parto traumtico. Parto domiciliario no limpio. Retencin de restos placentarios extraccin manual de placenta compresin bimanual de tero. FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST CESREA. Estado general comprometido de manera variable con acentuacin de cefalea, nusea y vmito. Escalofros. Taquicardia. Deshidratacin variable. INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES. Herida excepcionalmente sensible, dolorosa, endurecida con secrecin serosa, sanguinolenta o purulenta. Eritema y edema ms all del borde de la incisin. DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO: Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms); Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg). Adems se incluyen: Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal; Sudoracin o piel fra y hmeda; Respiracin rpida de 30 o ms por minuto; Ansiedad, confusin o inconsciencia;
Examen Fsico
Biometra hemtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda. TP TTP Plaquetas. Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas. Prueba de coagulacin junto a la cama Coloracin gram y fresco o cultivo de secrecion purulenta: no justifica por que la endometritis es polimicrobiana: Estreptococos, Anaerobios, E. Coli, Bacteroides, Clostridium, Estafilococo aureus, etc.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES Mastitis. Endometritis. Aborto sptico. Corioamnionitis. Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis 299
Infeccin respiratoria. Tromboflebitis sptica. Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea. TRATAMIENTO DE LA INFECCIN DE LAS HERIDAS PERINEALES Y ABDOMINALES
PR O TO C O L O DE MANE J O DE L A FIE BRE PU E R PER AL POR INFECCIN DE LAS HER IDAS PER INEALES Y ABDOMINALES NIVEL I X X II X X III X X

1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. Determine el nmero de horas o das de puerperio. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Evaluacin obsttrica para diagnstico diferencial que incluya: examen de mamas: M A S T I T I S heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E E P I S I O T O M I A heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A R E D ABDOMINAL altura de fondo de tero y sangrado genital: E N D O M E T R I T I S PUERPERAL 4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa. 5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea, cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica. 6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir 7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los familiares. 8. Brinde apoyo emocional continuo. 9 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o antipirticos si no cede con medios fsicos. ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas. METAMIZOL 1 g. IV al momento y cada 6 horas (si dispone de va IV) SI DE TE C TA AB SC E SO , SE R OMA, HEMATO MA O DE HISC E NC IA DE LA HER IDA PER INEAL O ABDOMINAL 10. Si hay p u s , l q u i d o o s a n g r e abra y drene la herida con anestesia local; igual si la herida est abierta. 11. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y debride la herida. No retire las suturas aponeurticas.
X X X X
X X X X
X X X X
NIVEL X X X X X X
300
SI DE TE C TA AB SC E SO , SE R OMA, HEMATO MA O DE HISC E NC IA DE LA HER IDA PER INEAL O ABDOMINAL 10. Si hay p u s , l q u i d o o s a n g r e abra y drene la herida con anestesia local; igual si la herida est abierta. 11. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y debride la herida. No retire las suturas aponeurticas. 12. Si hay un a b s c e s o s i n c e l u l i t i s , no se requieren antibiticos. 13. Cubra la herida con un apsito y solicite a la mujer que regrese para curacin y cambio de apsito cada 24 horas. 14. Informe a la mujer sobre la necesidad de mantener una higiene adecuada y de usar toallas sanitarias o apsitos abdominales limpios y reemplazarlos a menudo. SI DETECTA CELULITIS DE LA HER IDA Y/O FASCITIS NECR OTIZANTE 15. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal 16. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y desbride la herida. No retire las suturas aponeurticas. 17. Si la i n f e c c i n e s s u p e r f i c i a l y n o i n v o l u c r a l o s t e j i d o s p r o f u n d o s , a monitoree la aparicin de un absceso y administre una combinacin de antibiticos: ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das; ms metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5 das; 18. Si l a i n f e c c i n e s p r o f u n d a , i n v o l u c r a l o s m s c u l o s y e s t c a u s a n d o n e c r o s i s (fascitis necrotizante), administre luego de canalizar va IV: penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas; ms gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas; ms metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. 19. Una vez que l a m u j e r e s t s i n f i e b r e p o r 4 8 h o r a s, administre: ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das; ms metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5 das 20. Si l a m u j e r t i e n e u n a i n f e c c i n s e v e r a o f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e requiere un debridamiento quirrgico amplio. Realice una sutura diferida 24 semanas ms tarde, dependiendo de la resolucin de la infeccin. 21. D e t e r m i n a r a l m e n o s 3 v e c e s a l d a mnimo por 72 horas o hasta la
estabilizacin de signos vitales: temperatura y control de curva trmica, presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria.
NIVEL
22. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 23. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad 301
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 23. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
MANEJO DE FIEBRE E INFECCION PUERPERAL

INFECCION DE HERIDA PERINEAL O ABDOMINAL POSPARTO QUE CURSA CON FIEBRE >38 C EXAMEN FISICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL INFLAMACIN E INFECCIN DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES. SERO MA, HEMATO MA O ABSCESO
INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES

LIV MEDIOS FISICOS ANTIPIRETICOS ANTIBIOTICOTERAPIA MEJORIA CLINICA SI NO
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H, O METAMIZOL 1 G IV C/6H
AMPICILINA 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das; ms METRONIDAZOL 400 mg va oral tres veces al da por 5 das
PENICILINA G 2 millones de unidades IV cada 6 horas; ms GENTAMICINA 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas; ms METRONIDAZOL 500 mg IV cada 8 horas
ANTIBIOTICO HASTA 48 HORAS SIN FIEBRE. CONSEJERIA ANTICONCEPTIVA. ALTA
DEHISCENCIA DE SUTURA. FASCITIS NECROTIZANTE LIMPIEZA QUIRURGICA SUTURA DE APROXIMACION
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Definiciones
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Puerperio
Perodo de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta las 6 semanas posparto. INMEDIATO: hasta las primeras 24 horas. MEDIATO: hasta los 10 das posparto. TARDIO: hasta los 45 das posparto. Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a 38 C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 das del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento. Potencialmente grave es una de las causas principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock sptico. Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento caracterizada por tero muy sensible y loquios de mal olor. La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de restos placentarios o instrumentaciones. CODIFICACIN CIE 10
Endometritis Puerperal
CDIGO O 85 O 86 O 86.1 O O O O 86.2 86.3 86.4 86.8
SEPSIS PUERPERAL (ENDOMETRITIS, FIEBRE, PERITONITIS, SEPTICEMIA PUERPERAL) OTRAS INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones genitales consecutivas al parto (cervicitis, vaginitis consecutivas al parto) Infeccin de las vas urinarias consecutiva al parto Otras infecciones de las vas genitourinarias consecutivas al parto Pirexia de origen desconocido consecutiva al parto (infeccin, pirexia puerperal) Otras infecciones puerperales especificadas
304
CDIGO W 70 W 71
DIAGNSTICO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
HALLAZGOS CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO: Ausencia de control preconcepcional y prenatal. Parto (5%)- Cesrea (15%). Anemia o estado nutricional deficitario. RPM y/o Corioamnionitis actual o previa. Trabajo de parto prolongado. Mltiples tactos vaginales. Parto traumtico. Parto domiciliario no limpio. Retencin de restos placentarios extraccin manual de placenta compresin bimanu de tero. Historia de IVU recurrentes. FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST CESREA Estado general comprometido de manera variable con acentuacin de cefalea, nusea y vmito. Escalofros. Taquicardia. Deshidratacin variable. ENDOMETRITIS Fiebre/ escalofros. tero sensible con dolor intenso a la palpacin. Subinvolucin uterina. Loquios purulentos y/o de mal olor. DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO: Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms); Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg). Adems se incluyen: Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal; Sudoracin o piel fra y hmeda; Respiracin rpida de 30 o ms por minuto; Ansiedad, confusin o inconsciencia; Oliguria de menos de 30 ml por hora.
Examen Fsico
Biometra hemtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda. TP TTP Plaquetas Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas. Prueba de coagulacin junto a la cama Coloracin gram y fresco o cultivo de loquios: no justifica
305
porque la endometritis es polimicrobiana: estreptococos, anaerobios, e. Coli, bacteroides, clostridium, estafilococo aureus, etc. Emo + urocultivo. Ecografa: tero sub involucionado, retencin de restos placentarios, absceso plvico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ENDOMETRITIS PUERPERAL Mastitis. Infeccin de herida perineal o abdominal. Aborto sptico. Corioamnionitis. Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis Infeccin respiratoria. Tromboflebitis sptica. Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea. TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL
PR O TO C O L O DE MANE J O DE L A FIE BRE PU E R PER AL POR ENDOMETRITIS PUERPERAL NIVEL

1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. Determine el nmero de horas o das de puerperio. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Evaluacin obsttrica para diagnstico diferencial que incluya: examen de mamas: M A S T I T I S heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E E P I S I O T O M I A heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A R E D ABDOMINAL altura de fondo de tero y sangrado genital: E N D O M E T R I T I S PUERPERAL 4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa. 5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea, cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica. 6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir 7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los familiares. 8. Brinde apoyo emocional continuo.
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II X X
III X X
X X X
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X X X
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9. Canalizacin de dos vas endovenosas con catln 16 18 y soluciones cristaloides (SS 0,9% o Lac Rin) 10. Manejo de shock sptico (si aplica). 11. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 1 2 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o antipirticos si no cede con medios fsicos. ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas. METAMIZOL 1 g. IV al momento y cada 6 horas. (si dispone de va IV) 1 3 . A NT IB IO T IC O T E R A P IA IV po r 7 2 ho r as o hast a qu e l a fi e br e remita : Clindamicina 900 mg IV c/8 h, ms Gent am i ci na 5 m g/kg/d a en u na sol a dosi s o 1.5 mg/kg c/8 h. 1 4 . c o m o a l t e r n a ti v a a n ti b i t i c a pu e d e u s a r : Ampicilina 2 g IV c/6 horas, ms Gentamicina 5 mg/kg/da en una sola dosis o 1.5 mg/kg c/8 horas, ms Metronidazol 500 mg IV c/8 horas O Ceftriaxona 1 g IV c/8 horas, ms Amikacina 500 mg IV c/12 horas, ms Metronidazol 500 mg IV c/8 horas. 1 5. M a n t e n g a l a a n t i b i o t i o t e r a p i a p a r e n t e r a l h a s t a q u e l a p a c i e n t e . est sin fiebre por 48 horas 1 6 . Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de ocupacin de la cavidad uterina: si cavidad vaca: contine la antibioticoterapia para endometritis. si cavidad ocupada sospeche retencin de fragmentos placentarios. si masa ocupativa periuterina: sospeche absceso prlvico. 17. Si se sospecha clnicamente y/o por ecografa: r e t e n c i n d e f r a g m e n t o s p l a c e n t a r i o s , realice una E X P L O R A C I O N D I G I T A L D E C A V I D A D U T E R I N A O E X T R A C C I O N M A N U A L D E P L A C E N T A para extraer la placenta os us fragmentos o los cogulos. Use frceps oval o una cureta grande como para Legrado uterino instrumental (LUI) complementario si es necesario. 18. Si n o h a y n i n g u n a m e j o r a con estas medidas moderadas y hay s i g n o s d e p e r i t o n i t i s g e n e r a l (fiebre, sensibilidad al rebote, dolor abdominal), realice una laparotoma para drenar el pus en sospecha de A B S C E S O PELV ICO, PELV IPER ITONITIS O SHOCK SEPTICO. 19. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas posrevisin y luego cada 8 horas hasta el alta. 20. Toxoide tetnico 1 ampolla IM si se sospecha o confirma instrumentacin o manipulacin previa.
X X
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307
21. Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, sangrado hemopurulento o de mal olor persiste por ms de 72 horas considere shock sptico y aada: AMPICILINA 1g IV c/6 horas. Considere drenaje o histerectoma por coleccin intraabdominal. 22. INDICACIONES DE ALTA: Dieta habitual Actividad ambulatoria progresiva Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado. Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn 400 mg cada 8 horas mientras dure la antibioticoterapia. 23. D e t e r m i n a r a l m e n o s 3 v e c e s a l d a mnimo por 72 horas o hasta la estabilizacin de signos vitales: temperatura y control de curva trmica, presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria. 24. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas de la paciente. 25. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
308
MANEJO DE FIEBRE E INFECCION PUERPERAL ENDOMETRITIS PUERPERAL.

POSPARTO QUE CURSA CON FIEBRE >38 C EXAMEN FISICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL UTERO SENSIBLE, DOLOROSO, CON LOQUIOS PURULENTOS DE MAL OLOR ENDOMETRITIS PUERPERAL LIV MEDIOS FISICOS ANTIPIRETICOS ANTIBIOTICOTERAPIA MEJORIA CLINICA SI NO ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H, O METAMIZOL 1 G IV C/6H CLINDAMICINA 900 MG IV C/8H + GENTAMICINA 5 MG/KG/D O 1,5 MG/KG C/8H AADIR AL ESQUEMA: AMPICILINA 1 G IV C/6H
ANTIBIOTICO HASTA 48 HORAS SIN FIEBRE. CONSEJERIA ANTICONCEPTIVA. ALTA
ABSCESO, PELVIPERITONITIS SHOCK SEPTICO LAPAROTOMIA
309
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE FIEBRE E INFECCION PUERPERAL: Scott Moses, POSTPARTUM ENDOMETRITIS. En: Family Practice Notebook, LLC, 2008. French LM, Smaill FM. Regmenes de antibiticos para la endometritis postparto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Villar, J. et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet. Vol 367 June 3, 2006.
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Componente Normativo Materno Neonatal | Bibliografa
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Abreviaturas Utilizadas
ACOG CIAP-2 CIE-10 CLAP FDA FIGO ISGP MSP OMS OPS WHO
Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia. Clasificacin I nternacional de la Ate ncin Prim aria. Clasificacin I nternacional de Enfer medades, Dcima Revisin Centro Latinoamericano de Perinatologa. Food and Drugs Association. Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia. Internacional S ociety of Gynecologic al Pathologists. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Organizacin Mundial de la S alud. Organizacin Panamericana de la Salud. World Health Organization.
AMEU CID DCP DIU DPPNI EG ETG ETS FCF Form. FUM HELLP HTA IVU LUI MF PVPC RPM SIDA TA TV VIH
Aspiracin Manual Endo Uterina. Coagulopata Intra Vascular Diseminada. Desproporcin Cfalo Plvica. Dispositivo Intrauterino. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta. Edad Gestacional. Enfermedad Trofoblstica Gestacional. Enfermedades de Transmisin Sexual. Frecuencia Cardiaca Fetal. Formulario Ministerial. Fecha de la ltima menstruacin. Sndrome: Hemlisis, Elevated Liver, Lower Plaquelets. Hipertensin Arterial. Infeccin de Vas Urinarias. Legrado Uterino Instrumental. Movimientos Fetales. Parto Vaginal Pos Cesrea. Ruptura Prematura de Membranas. Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida. Tensin Arterial. Tacto Vaginal. Virus de Inmuno Deficiencia Humana.
312
C IM IV Lac Rin LIV NPO SL SS VO
Grados Centgrados. Administracin Intramuscular. Administracin Intravenosa. Lactato de Ringer. Lquidos Intravenosos. Nada por Va Oral. Sublingual. Solucin Salina. Administracin Va Oral.
cc dl g h kg l mcg mEq min mg ml mm mm 3 mm Hg U UI BD BI BT BUN ELISA EMO Hb HCG- Ig LDH PCR Rh RPR
Centmetro Cbico. Decilitro. Gramo. Hora. Kilogr amo. Litro. Microgramo. Miliequivalente . Minuto. Miligramo. Mililitro. Milmetros. Milmetros Cbicos. Milmetros de Mercurio. Unidades. Unidades Internacionales. Bilirrubina Directa. Bilirrubina Indirecta. Bilirrubina Directa. Nitrgeno Urico en sangre. Anlisis de inmunoabsorcin por enzimas. Examen Elemental y Microscpico de Orina. Hemoglobina. Fraccin Beta de la Hormona Gonodotrofina Corinica Humana. Inmunoglobulina. Deshidrogenasa Lctica. Protena C Reactiva. Rhesus, Factor. Reagina Plasmtica Rpida.
Componente Normativo Materno Neonatal | Abreviaturas
313
STORCH TGO TGP TP TTP VDRL VSG ILA IP IR ACM IR AU RMN RX TAC
Sfilis, Toxoplasma, Rubola, Citomegalovirus, Herpes. Transaminasa Glutamato Oxalactica. Transaminasa Glutamato Pirvica. Tiempo de Trombina. Tiempo parcial de Tromboplastina. Venereal Disease Research Laboratory. Velocidad de Sedimentacin Globular. Indice de Lquido Amnitico. Indice de Pulsatilidad. Indice de Resistencia de la Arteria Cerebral Media. Indice de Resistencia de la Arteria Umbilical. Resonancia Magntica Nuclear. Rayos X. Tomografa Axial Computarizada.
314
Definiciones Perinatales
y Terminologa
Para los fines de esta Manual son aplicables las siguientes definiciones: Indicador: Expresiones numricas que cuantifican situaciones, escenarios, cambios en procesos o fenmenos por medio de los cuales en forma prctica, se propicia la deteccin de las desviaciones, sus posibles causas y sirven de retroalimentacin a la programacin.
Capacitacin: Es el entrenamiento prctico que se da al personal para complementar sus conocimientos, perfeccionar y desarrollar sus destrezas, con el propsito de mejorar su eficiencia en el desempeo de las labores encomendadas. Estndar: Medida de desempeo esperado que es utilizado para evaluar o comparar las acciones realizadas.
Edad gestacional: Duracin del embarazo calculada desde el primer da de la ltima menstruacin normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. Se expresa en semanas y das completos. Fecha de la ltima menstruacin: primer da de sangrado menstrual del ltimo ciclo observado desde el inicio de la amenorrea. Desde esta fecha deben transcurrir 280 das o 40 semanas promedio hasta el nacimiento. 315
Componente Normativo Materno Neonatal | Definiciones Perinatales y Terinologa
Calidad de atencin: Conjunto de propiedades y caractersticas de un servicio que le confieren su aptitud para satisfacer necesidades expresadas o implcitas de los/as pacientes (oportunidad de la atencin, accesibilidad a la Medicina Basada en Evidencias: Es el uso unidad, tiempo de espera, as como de los re- concienzudo, juicioso y explcito de la mejor sultados). evidencia disponible en la realizacin de decisiones acerca de la atencin en forma inCalidez en la atencin: El trato cordial, aten- dividual de pacientes. La prctica de la MBE to y con informacin que se proporciona al integra la experiencia clnica individual con la usuario/a del servicio. mejor evidencia clnica externa disponible de la investigacin sistemtica. Oportunidad en la atencin: Ocurrencia de la atencin mdica en el momento que se re- Flujograma: Conjunto de reglas o procediquiera y la realizacin de lo que se debe hacer mientos lgicos, simples y bien definidos que con la secuencia adecuada. pueden seguirse para resolver un problema; es imprescindible que este conjunto de reglas Mejoramiento contnuo de la calidad de conduzca a la solucin del problema mediante la atencin mdica: Conjunto de estrategias un nmero finito de pasos. realizadas en forma constante, sistemtica y procesal, con el propsito de incrementar la Perinatologa: perodo que se desarrolla entre calidad y la eficiencia en la prestacin de la las 28 semanas de gestacin y los primeros 28 asistencia mdica. das de vida.
Regla de Naegele: calcula la fecha probable del parto a las 40 semanas. Al primer da de la fecha de la ltima menstruacin (FUM) sumar 7 das y restar 3 meses. Maniobras de Leopold: Maniobras semiolgicas obsttricas necesarias para el diagnstico de ubicacin fetal en el tero materno.
Emergencia obsttrica: Condicin de complicacin o intercurrencia de la gestacin que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal. Alojamiento conjunto: La ubicacin del recin nacido/a y su madre en la misma habitacin, para favorecer el contacto precoz y permanente y la lactancia materna exclusiva.
316
Bibliografa
DOCUMENTOS MINISTERIALES RELACIONADOS Salas, B. Ypez, E. et al. Por una Maternidad y Nacimientos Seguros. FCI-MSP-UNFPALMGYAI-USAID. Quito Ecuador. 2008. laxis de la infeccin por VIH en Unidades de salud. MSP Quito- Ecuador. 2004. .
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Agosto del 2008

DISEO Y DIAGRAMACIN Lpiz y Papel: www.lapizypapel.ec

120 130 138

. Hipertensin crnica ms Preeclampsia.

Normativa General Materno Neonatal

Referencia y Contrarreferencia Materno Perinatal

Tipologa de las unidades operativas

lud del Sistema Nacional de Salud se presenta en el siguiente cuadro:

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

PR EM ISAS BASICAS P AR A L A R EFER EN CIA Y CO N TR AR R EFER EN CIA M ATE R N O PE R IN ATAL.

EL MEJOR MEDIO DE TRANSPORTE DE UN PRODUCTO POR NACER ES EL UTERO MATERNO

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

NIVEL I. PUESTO DE SALUD COMUNITARIA

SEALES DE ALERTA SI NO Tto C O N T R A R R E F E R E N C I A

CONDICIONES PARA TRATAR

NIVEL III. HOSPITAL DE ESPECIALIDAD

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

NIVEL I. SUBCENTRO DE SALUD CENTRO DE SALUD.

EMBARAZO DE RIESGO SI NO Tto

NIVEL II. HOSPITAL BASICO HOSPITAL GENERAL

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal

ENFOQUES DEL CONTROL PRENATAL

ACTIVIDADES PARA NIVELES I II III

IN STR U CTIVO PARA NIVELES I II III

Medicin del peso

Evaluacin del estado nutricional

Examen de mamas Toma de Papanicolau

Evaluacin clnica de la pelvis

Medir la altura uterina

Diagnstico de la situacin, posicin, 13. presentacin fetal y condiciones cervicales.

Auscultar latidos cardacos fetales

Movimientos 15. fetales (>20 semanas)

Deteccin de 21. diabetes gestacional*

Prueba de ELISA 23. o prueba rpida para VIH

Proteinuria en tirilla Ig M IgG STORCH

Cultivo ano27. genital 35 37 semanas

Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal

Elemental y microscpico de 24. orina y cultivo de orina

Educacin y consejera sobre planificacin 31. familiar y derechos reproductivos.

Recomendaciones 33. para la lactancia

Examen 34. odontolgico

Verificacin, indicacin o 35. registro de vacunacin antitetnica

Preparacin para el parto

* Ver captulo correspondiente.

Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal

ANEXO 2 | CARN PERINATAL

Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal

Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal

Anemia Leve Anemia Moderada Anemia Severa

ANEMIA FERROPENICA DURANTE EL EMBARAZO CDIGO

Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropnica durante el Embarazo

DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPNICA EN EMBARAZO SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL

Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropnica durante el Embarazo

Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropnica durante el Embarazo

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE ANEMIA FERROPENICA EN EL EMBARAZO

DETERMINE ANEMIA FERROPENICA O CAUSAS SUBYACENTES. RECOMENDACION DIETETICA GENERAL

ANEMIA LEVE HB 10.1 - 10.9

ANEMIA MODERADA A SEVERA HB 10,0gldl / <7,0gldl

HIERRO TERAPEUTICO ORAL

HIERRO TERAPEUTICO PARENTERAL

Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropnica durante el Embarazo