SEPSIS 1.

-DEFINICION Se entiende por sepsis al sindrome de respuesta inflamatoria sistmica , cuya causa es una noxa infecciosa ( virus-bacterias-hongos-y parsitos) caracterizado por un conjunto de signos y sntomas , que representan la respuesta del organismo frente a la liberacin de sustancias endgenas ms nocivas que las toxinas causales. 2.-CRITERIOS DE INTERNACION Se internarn todos los pacientes con diagnstico presuntivo o confirmado de sepsis. Lugar de internacin: a) Sepsis estabilizada Sala de Clnica Peditrica o Sala de Internacin de Infecciosas con aislamiento. b) Shock sptico U.T.I. 3.- FORMAS CLINICAS O DE PRESENTACION a) Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) 2 ms de los siguientes signos .-temperatura mayor a 38 o menor a 35 .-taquicardia .-taquipnea .-leucocitosis con neutrofilia o leucopenia b) Sepsis .-SIRS ms una infeccin documentada por cultivo c) Sepsis severa .-sepsis ms disfuncin orgnica, hipotensin y/o hipoperfusin incluyendo acidosis lctica,oliguria o alteracin del sensorio

d) Shock sptico .terapia convencional .- Refractario: sepsis con hipotensin por ms de 1 hora sin respuesta a la administracin de lquidos o intervencin farmacologica e) Fallo multiorgnico .-Cualquier combinacin de coagulacin intravascular diseminada, distress respiratoruio , falla renal aguda , disfuncin heptica y del SNC. 4.-ANAMNESIS 4.1 Antecedentes propios del huesped -Edad -Estado nutricional -Enfermedades anergizantes:leucemias.TBC. SIDA, diabetes,etc. 4.2 Procedencia del huesped -Comunidad -Hospitalario 4.3 Antecedentes de enfermedad actual -Iniciacion del cuadro clnico -Deteccin de foco preexistente -Contactos epidemiolgicos,otras internaciones previas. -Procedimientos invasivos previos:canalizaciones,drenajes,etc. 4.4 Medicacin previa -Antibiticos -Corticoides -Inmunosupresores -Radiaciones 5. EXMEN FSICO Se efectuar un examen clnico minucioso del paciente. 6.PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS 6.1 .-Exmenes de laboratorio no especficos - Hemograma completo con recuento de plaquetas -Eritrosedimentacin Temprano: sepsis ms hipotensin con respuesta a la

-Glucemia -Estado cido-bas-Ionograma -Uremia -Creatininemia -Hepatograma (bilirrubina/transaminasas) -Coagulograma (Quick/KPTT) -Sedimento urinario -Puncin Lumbar: en pacientes con signos menngeos o alteraciones del sensorio y en menores de 1 ao. 6.2.- Exmenes de laboratorio especficos -Hemocultivos: en medios aerobios y anaerobios. Se tomarn 2 muestras de distintas venas perifricas, con un intervalo de 15 a 20 minutos , antes de suministrar los ATBs. Se solicitaran 3 muestras en caso de sospecha de endocarditis o cuando el paciente recibi medicacin ATB previa. -Urocultivo : en menores de 3 meses , inmunocomprometidos y pacientes sin foco clnico de infeccin. -Cultivo del L:C:R. cuando se realiza P.L. -Coprocultivo: en el caso de diarrea -Cultivo de fauces: en caso de angina -Cultivo de otros sitios de infeccin: piel,partes blandas,lquido articular,lquido pleural,y lquido peritoneal. -Cultivo de punta de catter en el caso de pacientes hospitalizados con catteres de uso transitorio -Cultivo de retrocatter acompaado de cultivos perifricos:en el caso de pacientes con catteres implantables. El aislamiento de un germen por cultivo se interpretar como positivo cuando -el mismo germen se obtiene en 2 o ms muestras de hemocultivos -si se halla el germen en un solo hemocultivo y simultaneamente en otro material -el hallazgo de un germen Gram (-) en un solo hemocultivo. 6.3.- Diagnstico por imgenes -Rx de torax y abdomen -Ecografa pleural,cerebral , abdominal,etc. de acuerdo a foco -TAC segn sospecha de foco 7.DIAGNSTICOS DIFERENCIALES -Intoxicaciones -Hepatitis fulminante -Leucosis u otras hemopatas -Shock de otras etiologas 8.TRATAMIENTO EN INTERNACION -Control mdico estricto:curva trmica, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria,sensorio,caractersticas de la piel , perfusin capilar ( relleno ungueal) presin arterial,diuresis horaria -Erradicacin de focos -Control de alteraciones circulatorias,respiratorias y metablicas

-SNG K33 para alimentar y K9 a K10 para descomprimir -Hidratacin parenteral -Oxigenoterapia con bigotera peditrica. En caso de foco pulmonar con hipoxemia -Apoyo nutricional -Antibioticoterapia TRATAMIENTO ANTIBIOTICO a)El tratamiento emprico inicial en un paciente proveniente de la comunidad sin foco clnico evidente es: -Menor de 3 meses: Cefotaxime 100-200 mg./kg/da EV c/6 Hs. + Ampicilina 200 mg./kg/da EV c/6 Hs. -Mayor de 3 meses: Cefotaxime a igual dosis o Ceftriaxone 80-100 mg./kg/da EV c/12 Hs.

b)El tratamiento emprico inicial en un paciente proveniente de la comunidad con foco clnico -Urinario -Intraabdominal Ceftriaxone o Cefotaxime 80 mg/kg/da 100 mg/kg/da EV c/12 Hs. EV c/6 Hs. EV c/8 Hs. EV c/6 Hs. EV c/12 Hs EV c/ 8 Hs

Ceftriaxone a igual dosis + Metronidazol 30 mg/kg/da o Clindamicina + Gentamicina 30 mg/kg/da 5 mg/kg/da

-Respiratorio

Ceftriaxone a igual dosis o. Cefuroxime 100 mg/kg/da

c)El tratamiento emprico inicial en paciente con infeccin intrahospitalaria con foco -Respiratorio Ceftriaxone o Ceftazidime + Amikacina o -Endovascular Imipenen 80 mg/kg/da 100 mg/kg/da 15 mg/kg/da 40 mg/kg/da 40 mg/kg/da 100mg/kg/da EV c/12 Hs. EV c// 8 Hs. EV c/12 Hs. EV c/6-8 Hs. EV c/6 hs. EV c/8 Hs.

Vancomicina + Ceftazidime

La duracin del tratamiento sera de 10 das cuando no hay rescate de germen , sino se adecuar el espectro antibitico y la duracin del tratamiento al microorganismo aislado. 9.INTERCONSULTA -Infectologa -U.C.I.

-Nefrologa para adecuar dosis de antibiticos de acuerdo al funcionamiento renal. -Cirugia ( erradicacin de focos supurados) -Nutricin

10.ENFERMERIA -Control de parmetros vitales -Control de vias endovenosas y sonda nasogstrica -Control de diuresis y catarsis -Observacin de drenajes -Suministro de medicacin segn indicaciones mdicas 11.CONDICIONES DE ALTA Paciente clnicamente asintomtico,que haya cumplido los das de tratamiento antibitico segn grmen o foco, con cultivos negativos y parmetros inespecficos de laboratorio en franca mejora. 12.TIEMPO DE HOSPITALIZACIN Generalmente 10 a 14 das, con excepcin de grmenes Gram (-) que requerirn 21 das. 13.FACTORES DE MAL PRONOSTICO -Leucopenia con predominio de neutrfilos en cayado -Disminucin marcada de eritrosedimentacin y fibringeno -Plaquetopenia acentuada. -Albmina inferior a 2,5 gs % -Disminucin franca de la concentracin de protrombina ( Quick < 60 % ) -Hipoglucemia marcada 14.SEGUIMIENTO POST-ALTA - A las 48 Hs , a los 7 , 15 y 30 das. BIBLIOGRAFIA Cecchini E. Gonzalez Ayala S. Sepsis-Shock Septico Temas de Infectologa 379-409 1986 Ed.Celcius Cecchini E. Infecciones severas y su control. Sepsis y Shock Septico. Conductas de Infectologa 296-311 1992

Edimed Feigin R. Cherry J. Bacteremia and Endotoxin Shock Textbook of Pediatric Infections Diseases Vol.1 :863-873 .1992 Thrid Edition 1992 Mandell/Douglas/ Benett :Sepsis por Gram Negativos Enfermedades Infecciosas principios y prctica 3er Edicin 642-669 Ed.. Panamericana Paganini C.A. Debattisti G.A. Fenmeno Septico El fenmeno sptico 15-18 1990 Ed.Ergon Reese.Douglas Bacteremia y Sepsis Un planeamiento prctico de las enfermedades infecciosas. 51-80 Ed.Diaz de Santos

1991

1987

La confeccin de estas normas fue efectuada por la Dra. Mnica Marenghi y la Dra. Patricia Dondoglio.