Patologa hemorroidal

. Comenzaremos analizando la constitucin del canal anal y sus plexos venosos para poder comprender luego la patologa hemorroidal.. El canal anal es la porcin terminal del recto, midiendo entre 2 a 5 cm. de longitud. Se extiende desde el anillo ano-rectal(arriba) hasta la lnea mucocutnea(abajo) a)Configuracin interna.- La estructura ms destacable es la lnea pectnea o criptopapilar, que se sita a 1-2 cm. de la margen anal; est constituida por la unin de las vlvulas anales, puentes epiteliales extendidos entre los lmites distales de las columnas de Morgagni; estas son pliegues de mucosa intestinal que protruyen en la luz rectal, dejando entre ellas surcos denominados criptas. Las criptas en nmero de 8 a 10 estn ms desarrolladas en el hemiano posterior, y presentan en su vrtice la desembocadura de las glndulas anales, de gran jerarqua en la gnesis de los abscesos y fstulas perianales. .La mucosa de la zona suprapectnea es de color rojizo, de tipo intestinal, con escasa inervacin sensitivo somtica. b)Aparato esfinteriano.- Dentro de la compleja estructura de ste destacamos 3 sectores: i ) esfnter interno- Es el espesamiento de la capa muscular circular de la pared rectal, mide 3 cm. de largo por 5 mm. de espesor aproximadamente, algo ms corto en el sexo femenino. Su mitad o tercio inferior s topografa por debajo de la lnea pectnea. Este esfnter, de msculo liso, es el responsable del tono involuntario del ano, y est inervado por el sistema autnomo. ii ) esfnter externo- Es un verdadero cono de fibras estriadas que rodean el esfnter liso; mide 4cm. de longitud, y est dividido en 3 fascculos. Es el responsable del control voluntario de la continencia y evacuacin rectal. Recibe su inervacin del nervio pudendo y del nervio anal. El fascculo interno o profundo, est ampliamente vinculado al haz puborrectal del elevador del ano, formando la porcin posterolateral alta del esfnter; este haz determina el anillo ano-rectal, palpable clnicamente. El fascculo superficial se encuentra por debajo del profundo, rodeando completamente el conducto anal. Por su parte el fascculo subcutneo de escaso valor funcional, sobrepasa hacia abajo y afuera el esfnter liso, del cual est separado por el surco interesfinteriano.

Plexos venosos del canal anal Estn situados en la submucosa del canal y se dividen en: a)Plexo hemorroidario superior Est situado en el espacio celuloso submucoso, por encima de la lnea pectinea , predominando a las horas 3, 8 y 11, lugar de terminacin de las ramas de la arteria hemorroidal superior. El drenaje venoso de esta terminacin va hacia el territorio de la mesentrica inferior, por lo que pertenece al sistema porta. Si bien se sitan por encima del ligamento de Parks a nivel de la lnea pectnea, el desarrollo de los paquetes la desplaza permitiendo el prolapso hemorroidario. b)Plexo hemorroidario inferior Situado en el espacio celuloso subcutneo, por debajo de la lnea pectinea , predomina a las horas 3 y 9; son tributarias de la vena hipogstrica por lo que pertenecen al sistema cava inferior. Ambos plexos hemorroidarios presentan anastomosis longitudinales entre s, por lo que en la mucosa del conducto anal se desarrolla una red anastomtica porto-cava. Estos plexos estn rodeados por una rica red nerviosa y muscular, lo que asegura la regulacin vasomotriz de los mismos. Los plexos se encuentran en celdas de tejido conjuntivo elstico que se distorsionan por mltiples causas, lo que permite el desarrollo patolgico de stos y su prolapso. Entonces, las hemorroides son el prolapso variable de las estructuras vasculoelasticas que almohadillan el canal anal compuestas como vimos de arteriolas y venas, msculo liso y tejido conectivo y elastico Las hemorroides ocasionan sntomas cuando presentan alteraciones estructurales del tejido hemorroidal (dilatacin e ingurgitacin) y/o de los tejidos de sostn adyacentes. Se calcula que aproximadamente el 50% de los adultos mayores de 50 aos presentan hemorroides. (7,8,9) Aunque muchos pacientes presentan su enfermedad asintomtica, otros en cambio poseen desde sntomas mnimos a importantes complicaciones. Las hemorroides comnmente se las divide en hemorroides internas y en hemorroides externas. Externas: son aquellas que provienen del plexo hemorroidal inferior o externo, tributarias de las venas pudendas. Estn cubiertas por piel. Se encuentran por debajo de la lnea criptopapilar y habitualmente s trombosan y se ulceran. Internas: provenientes del plexo hemorroidal superior, tributarias de la vena porta. Pueden prolapsarse, reducirse o ser irreductibles, estn cubiertas por mucosa. Etiopatogenia y factores predisponentes La principal causa de enfermedad hemorroidaria parece ser la congestin e hipertrofia de los paquetes anales internos. Es frecuente que por esta causa se produzca edema y sangrado, lo que produce inflamacin y por ltimo hipertrofia. Dentro de los factores predisponentes se han implicado muchos, la posicin erecta, la hipertensin intraabdominal ya sea debida al embarazo, la presencia de hipertensin portal y ascitis, cirrosis o tumores pelvianos.

Dentro de otras causas predisponentes se encuentran los factores hereditarios, dietticos y el estreimiento que es el factor mas comnmente incriminado que es controvertido aunque evidentemente agrava los sntomas. Formas de presentacin clnica Depende de si son formas crnicas o agudas. 1) Crnica Hemorragia: Suele ser el primer sntoma y se presenta como una ligera estria sanguinolenta que rodea la materia o que mancha el papel higinico sobre todo cuando el paciente esta estreido. Luego, la hemorragia se presenta con mas facilidad y el paciente puede observar un goteo de sangre durante algunos minutos tras la evacuacin. En una fase mas tarda cuando las hemorroides aumentan mucho de tamao, el sangrado se produce no solo en la defecacin sino en cualquier momento en le que se prolapsen y congestionen.. Este sangrado ocasionalmente puede ser causa de anemia crnica. Prolapso El prolapso es el segundo sntoma en orden de frecuencia, y por lo general es una manifestacin mas tarda. Aparece primero con la defecacion, reducindose luego espontaneamente . Luego, tienden a permanecer prolapsadas tras la defecacin y requieren la reintroduccin manual. En esta fase tienden a prolapsarse con cualquier esfuerzo, lo cual hacen que el paciente se sienta molesto con frecuencia. Finalmente, puede llegarse a la fase en que no es posible su reintroduccin. Como otros sntomas asociados con el prolapso, puede aparecer secrecin mucosa por le recto e irritacin de la piel perianal por la humedad y maceracin causadas por la secrecin, manifestacin constante de las hemorroides con prolapso permanente.. En base a esta sintomatologa las hemorroides pueden categorizarse en 4 grados: 1) Primer grado: son aquellas que no descienden de la lnea criptopapilar y habitualmente no presentan sntomas, aunque de tenerlos, el ms frecuente es el sangrado. 2) Segundo grado: protruyen por debajo de la lnea y pueden ser vistas desde el exterior. Desaparecen inmediatamente luego del cese del esfuerzo defecatorio o de la maniobra de Valsalva. 3) Tercer grado: descienden al exterior con la defecacin y permanecen afuera excepto que se las reduzca digitalmente. Se pueden acompaar de prurito y secrecin 4) Cuarto grado: son aquellas que se encuentran permanentemente fuera del ano. Son irreductibles. Presentan dolor, secrecin y ensuciamiento. Esta clasificacin no solo califica las hemorroides sino que ayuda en la eleccin del tratamiento ms adecuado.

Tratamiento
Esta basado en varios pilares: a) Higinico- diettico Los resultados de diversos ensayos clnicos muestran que una dieta rica en fibra, al disminuir la consistencia de las materias disminuye el dolor, el prolapso y el sangrado. Los laxantes formadores de bolo (Plantago ovata) pueden ser una alternativa a la dieta rica en fibra, puesto que su accin puede considerarse similar, ya que permiten reducir el esfuerzo al defecar, disminuyendo los sntomas, siendo de utilidad ideal en hemorroides 1 y 2. No se han encontrado estudios que evalen el efecto del aumento de la ingesta de lquidos, los baos de asiento, la higiene local o el aumento de la actividad fsica diaria, pero estudios indirectos parecen indicar que pueden producir un efecto beneficioso. Se debe restringir los alimentos y bebidas irritantes para el recto (cafena, picantes, etc.) . Existen mltiples preparados tpicos en forma de pomadas, cremas y enemas para el tratamiento sintomtico de las hemorroides. Estos preparados suelen contener compuestos anestsicos y corticoides de forma aislada o combinada. Estos tratamientos, aunque inicialmente pueden aliviar la sintomatologa, nicamente deben de aplicarse durante unos pocos das (una semana aproximadamente), ya que pueden provocar prdida de sensibilidad de la piel, irritacin, alergias, etc. No sirven para tratar la rectorragia ni el prolapso. Los preparados con corticoides no deben utilizarse en caso de sospecha de infeccin local.

La evaluacin de los flebotnicos se ha realizado a partir de diferentes estudios de calidad no siempre suficiente. La diosmina, acta inhibiendo ciertos mecanismos de la respuesta inflamatoria, manteniendo la integridad del endotelio, aumentando el tono venoso y reduciendo el edema. La asociacin de estos tratamientos proporciona la mejora sintomtica en 80 a 90 % de pacientes con hemorroides internas. b) Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico de las hemorroides internas est indicado en aquellas personas que no responden a las medidas conservadoras antes sealadas y en caso de hemorragia aguda severa o crnica persistente. Los mtodos quirrgicos consisten en tcnicas de ciruga menor y hemorroidectoma quirrgica. El objetivo de la ciruga menor es conseguir la fibrosis, entre el esfnter anal interno subyacente y las hemorroides, evitando su

deslizamiento, congestin y prolapso. En el caso de la hemorroidectoma, el objetivo es la escisin de las almohadillas vasculares mediante diferentes procedimientos quirrgicos

*Ciruga menor Las tcnicas de ciruga menor ms utilizadas son: -escleroterapia, inyeccin a nivel de la submucosa por encima de la hemorroide -foto coagulacin con infrarrojos o con lser, produciendo cauterizacin y consiguiente cicatrizacin. -electrocoagulacin, -criociruga -ligadura con banda , se realiza la fijacin de la mucosa por una ulceracin y no por reaccin inflamatoria. El numero ideal de ligaduras por sesin es de dos, con lo que se consigue la curacin en 2 o 3 sesiones.. Si luego de la ligadura aparece dolor importante, hay que pensar que se coloco muy baja cerca de la lnea pectinea, en zona sensitiva y se debe retirar. Otra complicacin posible es la rectorragia que aparece cuando cae la ligadura tras la necrosis mucosa y queda una ulceracin. (5 y 10 dia). Todas estas tcnicas preservan el tejido hemorroidal y se pueden realizar sin necesidad de anestesia general. Todos ofrecen una mejora real de los sntomas y son una buena alternativa de tratamiento. La mejora sintomtica se mantiene en el tiempo. Tanto para las hemorroides grado 2 como incluso hasta para las 3, el banding es el mejor tto. La esclerosis o la coagulacin se reservan para las 1 o algunas 2. El 90% de los pacientes que acuden a la consulta, no tiene indicacin de ciruga, siendo posible su tratamiento con los mtodos ya analizados. *Cirugia Que pacientes requieren ciruga? Aquellos portadores de hemorroides grado 4 , en los que no resulta el tto medico , en algunas hemorroides grado 3 ya sea por el tamao y/o intensidad de los sntomas y en aquellos que asocian otra patologa anal.

2) Aguda La patologa hemorroidaria evoluciona por empujes vinculados a los numerosos hechos o circunstancias que actan etiopatognicamente. Las complicaciones hemorroidales agudas abarcan un amplio espectro de situaciones clnicas que van desde una simple complicacin trombtica hasta fluxin hemorroidaria prolapsante aguda, pasando entre ellas diferentes estados patolgicos con mayor o menor grado de edema y trombosis.

1) Prolapso hemorroidal trombosado Son la complicacin ms dramtica y dolorosa de las hemorroides internas. Ocurren en paquetes que habitualmente han tenido prolapso hemorroidal aunque se pueden presentar como el primer episodio sintomtico del mismo. La trombosis slo ocurre en las de 3 o 4 grado, que se edematizan y quedan prolapsadas y exteriorizadas siendo irreductibles y muy dolorosas. Puede involucrar uno o ms de los paquetes principales. El dolor es invalidante, no permitiendo incluso adoptar diferentes posturas tales como el decbito dorsal, el estar sentado y mucho menos la defecacin. El trombo puede ser visto y palpado. Est recubierto de mucosa y tiene coloracin azul oscuro con tensin del epitelio suprayacente lo que facilita el diagnstico. De no realizarse tratamiento quirrgico, el mismo se resuelve espontneamente, pero su resolucin clnica parcial es evidente aproximadamente a los 10 das y su resolucin completa en 4 a 6 semanas. No obstante sectores cutneos perianales permanecen como signos de este evento (son los plicomas anales o plipos centinela). Si la necrosis de la mucosa sobreviene por encima del trombo, el cogulo s evacua y el dolor cesa, cosa poco frecuente de observar ya que el paciente consulta relativamente temprano a causa del dolor y a que de producirse la evacuacin del cogulo, a veces la misma no es completa dado que una vena posee varios cogulos y no existe comunicacin entre ellos. Otras veces, el esfacelo mucoso predispone a la infeccin bacteriana, incluso se han reportado algunos casos de gangrena debido a dicha situacin. 2) Trombosis hemorroidal externa Tambin denominado errneamente hematoma perianal, debido a que esta entidad patolgica a diferencia de cualquier hematoma, no se extiende por los tejidos subyacentes. La trombosis es exclusivamente intravascular a nivel del plexo hemorroidal externo y por lo tanto subcutaneo y submucoso. Es doloroso y el cogulo habitualmente visible, ya que es superficial. Naturalmente evolucionan a su resolucin en 5 a 7 das, pero el disconforme mayor se produce entre los 2 y 4 das, lo que lleva al paciente a consultar. Los diagnsticos diferenciales a plantear en estos casos, son entre otros: - La papila anal hipertrfica - El prolapso mucoso rectal, entidad esta que debe tenerse siempre en cuenta para su valoracin y que su principal caracterstica es que presenta pliegues radiados concntricos. Tratamiento a) Prolapso hemorroidal agudo trombosado Reposo Laxantes suaves y dieta rica en fibras. 6

Baos de asiento tibio (malva) Corticoides locales Sedacin Antiinflamatorio

El tratamiento consta de una instancia higinico diettica y luego de no lograrse una mejora se puede optar por el tto quirrgico. Es fundamental el reposo absoluto por 24 a 48 hs en cama.

b) Trombosis hemorroidal externa Se puede comenzar con tto medico por 24 hs. Cuando el disconfort contina y el paciente consulta, el tratamiento quirrgico est indicado. La operacin consiste en la evacuacin del cogulo, mediante una incisin radiada. Cuando la piel que la rodea se encuentra esfacelada, la misma se incluye en la incisin realizndose entonces una en gajo de naranja. La herida se deja abierta y el paciente debe realizarse durante los primeros das baos de asiento.

En la fluxin hemorroidaria prolapsante aguda ( o sea aquella en la que no se distinguen los paquetes por el gran edema)no debe realizarse nunca drenaje, porque puede evolucionar a la infeccin. Los autores clsicos sugieren que la misma disminuye en 72 horas, por lo que se inclinan a indicar el tratamiento mdico, que es similar al ya detallado.