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DiabCamp’2012 Una iniciativa de la Fundación para la Diabetes, con el patrocinio de La Casera y la colaboración del Club de los Leones

Solicitud de beca para los campamentos del verano 2012
a. Datos personales

Nombre del niño/a:………………………………………………………………………….................. Apellidos:………………………………………………………………………………………………… Fecha de nacimiento:………………… Domicilio: Código postal: ...................... Provincia:………………………………… Edad: Localidad:…………………………………………… Teléfono:…………………………. Calle o plaza, nº, piso y letra:……………………………………………………………

Email: ………………………………………………………… Año de diagnóstico de la diabetes (*): Años de evolución de la diabetes(*):  SÍ  NO

¿Ha asistido anteriormente a campamentos para niños con diabetes? ¿Tiene hermanos diabéticos?  SÍ  NO

Nombre y apellidos del padre, madre o tutor:

………………………………………………………………………………………………….
(*) Es imprescindible adjuntar junto a la solicitud un informe médico que testifique que el niño/a es diabético/a, la edad de diagnóstico de la diabetes y los años de evolución. b. Situación economía familiar:

¿Recibe la familia alguna de las siguientes prestaciones? (*) 1. 2. 3. Salario mínimo de inserción social o ayuda similar Pensión por incapacidad no contributiva Subsidio de desempleo  Sí  No  Sí  No

 Sí  No

(*) Adjuntar junto a la solicitud documentación que lo justifique. c. Organización del campamento:

Asociación que organiza el campamento: ADIRMU-Asociación Murciana para el Cuidado de la Diabetes Lugar del campamento: Albergue Cabezo de la Jara, Puerto Lumbreras, Murcia Persona de contacto en la Asociación: Irene Sánchez Serrano Teléfono contacto de la Asociación: 868 910 290 / 665 090 457 - Horario: Lunes-Sábado de 17 a 21 hs Fecha de inicio y finalización del campamento: de 23/07/12 a 29/07/12 Días de duración: 7

La FUNDACIÓN PARA LA DIABETES únicamente gestiona la concesión de las becas, para que los niños y jóvenes con diabetes acudan a los campamentos de verano que vienen siendo organizados por las Asociaciones de Diabéticos desde hace muchos años, pero no interviene, ni se responsabiliza, de la organización de dichos campamentos ni de las actividades e incidencias durante la estancia en los mismos.
De conformidad con la L.O. 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales proporcionados a través del presente impreso formarán parte de un fichero automatizado inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, bajo la titularidad de la “Fundación para la Diabetes” con la finalidad de gestionar tanto su solicitud, como su relación con la Fundación pudiéndole ofrecer los productos y servicios que sean de su interés. Asimismo, podrá ejercer el derecho de oposición, acceso, rectificación y/o cancelación a la información personal facilitada dirigiéndose a: Fundación para la Diabetes, c/ Prado, 4, 1ºB. 28014 Madrid.

Firma de los padres o tutores
Enviar esta solicitud antes del 1 de junio de 2012 a: Fundación para la Diabetes. C/ Prado, 4, 1º B, 28014 Madrid Fax: 91 429 58 63 Email: info@fundaciondiabetes.org

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