Unidad de Gestin Educativa Local N 02

rea de Gestin Pedaggica

Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad

TALLER DE FORMACIN CONTINUA: USO PEDAGGICO DE LAS LAPTOP XO SECUNDARIA

FICHA DE INSCRIPCIN DEL PARTICIPANTE

Sede del Taller:___________________________________Fecha:.// 2012 Red: __________

Cdigo Modular del participante Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI

Domicilio del participante (calle, Jr, Av.

Regin Provincia Distrito Centro Poblado

Telfono del participante Correo electrnico Cargo laboral Especialidad en la que se form el participante Situacin laboral (contratado, Nombrado, destacado) Nivel en el que trabaja (Inicial, Primaria, Secundaria) Institucin Educativa donde trabaja

N celular

Direccin de la Institucin Educativa UGEL / DRE a la que pertenece la Institucin Educativa Telfono de la Institucin Educativa Director de la Institucin Educativa

Regin

Provincia

Distrito

Centro Poblado

DRE: LIMA METROPOLITANA UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL : 02

Firma:

GMCM/DUGEL.02 LDR/JAGP JRCA/EESM