ANEURISMAS CEREBRALES CONSIDERACONES ANESTESICAS

LUIS E. MATEO CORRALES MRII-ANESTESIOLOGIA CEMENA-2011

FISIOPATOLOGIA

LESIONES VASC. ADQUIRIDAS SECUNDARIAS A CAMBIOS DEGENERATIVOS DE COMPONENTES MSC Y ELASTICOS DE PAREDES VASC. SUELEN APARECER EN ZONAS DE RAMIFICACION DE LOS PRINC. VASOS CEREBRALES A MENUDO SE ASOCIAN CON HIPERTENSION INFLUENCIAS CONGENITAS

FISIOPATOLOGIA

DEFICIT DE COLAGENO TIPO III LOCALIZACION (90%): ORIGEN A.Co.P, A.Co.A, bifurcacion A.C.Me., extremo A.Bas. y bifurcacion A.Car.Int. CASI TODOS LOS ANEURIMAS QUE SANGRAN SON < 1cm ANEURISMA >O.5cm, RIESGO DE ROTURA. ANEURISMA <0.5cm, RIESGO DE HEMORRAGIA PEQUEO.

TRASTORNOS ASOCIADOS

HIPERTENSION HASTA EN EL 80% DE LOS INDIVIDUOS CON ANEURISMAS CEREBRALES COARTACION AORTICA (HSA 10% MUERTE) RION POLIQUISTICO (16% ANEUR. CEREB.) DISPLASIA FIBROMUSCULAR ASOCIACON ENTRE CONSUMO DE CIGARRILLOS Y HSA.

DX-CARACTERISTICAS CLINICAS

AN. INTACTOS PUEDEN SER SILENTES O SX. SINTOMATICOS: Sd. Cx. PARALISIS PROGRESIVA III PC (An. A.C.P), EPISODIOS ISQUEMICOS POR EMBOLOS, SX. POR EFECTO DE MASA. CX. HSA ANEURISMATICA: CEFALEA SUBITA GRAVE C/S PERDIDA CONCIENCIA + SG. IRRITACION MENINGEA)

Grados clnicos de la escala de Hunt y Hess

Grados 0 I Criterios Aneurisma no roto Asintomtico o con mnima cefalea y leve rigidez de nuca ndice de mortalidad Perioperatoria 0-5 % 0-5 %

II

De moderada a severa cefalea, rigidez de nuca, no dficit neurolgico como parlisis de nervios craneales
Somnolencia, confusin, dficit focales medios Estupor, hemiparesia media o severa, posible temprana rigidez de descerebracin, disturbios vegetativos Coma profundo, rigidez de descerebracin, apariencia de moribundo

2-10 %

III

10-15 %

IV

60-70 %

70-100 %

DX - RADIOLOGIA
ANGIOGRAFIA CEREBRAL DE LOS 4 VASOS PRINCIPALES. ANGIOGRAFIA + TAC CRANEAL RMN (UTIL VARIOS DIAS DESPUES DE LA HEMORRAGIA.)

COMPLICACIONES DE LA HSA

RESANGRADO ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA SECUNDARIA A VASOSPASMO 50% RESANGRAN EN LOS 6 MESES SIGUIENTES A UNA HSA. CONTROL DE LA PA REDUCE RIESGO RESANG. ANTIFIBRINOLITICOS (AC. EPSILON AMINOCAPROICO 24-48g/d IV)

COMPLICACIONES DE LA HSA

VASOSPASMO: PRINCIPAL CAUSA MORBIMORT. APARECE 4-9d DESPUES DE HSA CX.: DETERIORO NEUROLOGICO TARDIO TRAS HSA LAS ALTERACIONES DE LOS VASOS CEREBRALES EN EL VASOSPASMO SE HAN ATRIBUIDO A LA CONTRACCION MSC LISO VASC. Y AL ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL VASO MECANISMOS AUN NO ACLARADOS DX. CLINICO (Se puede confirmar con el diametro vascular y flujo sanguineo cerebral.), ANGIOGRAFIA, TAC REFORZADA CON XENON, ECO DOPPLER TRANSCRANEAL

COMPLICACIONES DE LA HSA

TX. DE VASOSPASMO CEREBRAL SE ORIENTA A PREVENIR SU APARICION O SUS CONSECUENCIAS ISQUEMICAS. PARECE EXISTIR RELACION DIRECTA ENTRE LA CANTIDAD DE SANGRE EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO TRAS LA ROTURA DEL ANEURISMA Y LA APARICION Y GRAVEDAD DEL VASOSPASMO ENTONCES CIRUGIA PRECOZ OTROS USAN TX. TROMBOLITICO BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO: NIMODIPINO TERAPIA TRIPLE H (HIPERVOLEMIA, HEMODILUCION E HIPERTENSION) ANGIOPLASTIA CEREBRAL

OTRAS COMPLICACIONES
HIDROCEFALIA EPILEPSIA

CONSIDERACIONES ANESTESICAS

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS: 1) EVALUAR ESTADO NEUROLOGICO Y GRADUACION CX. HSA 2) REVISION DE ESTADO PATOLOGICO INTRACRANEAL (TC Y ANGIOGRAFIAS) 3) MONITOREO DE LA PIC Y DTC 4) EVALUAR OTRAS FUNCIONES SISTEMICAS 5) COMUNICACIN CON EL NEUROCIRUJANO 6) OPTIMIZACION DEL ESTADO DEL PX.

PRESION INTRACRANEAL

RAPIDAMENTE DESPUES DE LA HSA Y LA RECIDIVA VASOSPASMO LA PIC HEMATOMAS INTRACRANEALES O INTRAVENTRICULARES NO NORMALIZAR CON DEMASIADA RAPIDEZ LA PIC: RIESGO DE HEMORRAGIA OBJETIVO: PPC DE 60-80 mmHg

PERDIDA DE LA AUTORREGULACION Y DE LA REACTIVIDAD AL CO2

HSA FSC Y DEL INDICE METABOLICO CEREBRAL SI SE DESARROLLA UN VASOSP. VSC. EN ESTOS CASOS PUEDE TAMBIEN DISMINUIR LA CAPACIDAD DE AUTORREGULACION SIENDO LA MAGNITUD DE LA ALTERACION DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL GRADO CLINICO

PERDIDA DE LA AUTORREGULACION Y DE LA REACTIVIDAD AL CO2

TRASTORNO DE LA AUTORREGULACION EN PRESENCIA DE VASOSPASMO PUEDE PROVOCAR DEFICIT ISQUEMICOSTARDIOS DETERIORO NEUROLOGICO, ENTONCES REVISAR MEDICIONES HEMODINAMICAS. PPC NO DEBE DISMINUIR POR DEBAJO DE LIMITE INFERIOR EN HSA, RPTA A LA HIPERVENTILACION SUELE ESTAR CONSERVADA, PARA FSC Y VSC

ESTADO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR E HIPONATREMIA

36-100% PX. HSA: VIV BAJOS Y EN ELLOS LA MAGNITUD DE LA HIPONATREMIA ES PROPORCIONAL AL GRADO CX. PROBABIL. HIPOVOLEMIA SIST. ES > EN PX. CON SG. DE PIC EN LA TC. PARADOJA: HIPOVOLEMIA+HIPONATREMIA SD. DE PERDIDA CEREBRAL DE SAL TX. SS NORMAL O HIPERTONICO (3%)

EFECTOS CARDIACOS

ALTERACIONES EKG: 40-100% HSA: ALTERACIONES DEL RITMO Y MORFOLOGIA ALT. RITMO: TAQUIC. S, BRADIC. S, DISOCIACION AV, TAQUIC Y FIBRILACION VENTRICULAR ALT. MORFOLOGICAS: INVERSION DE LA oT, ST, U, PROLONG iQT, Q PRIMERAS 48 HORAS GRADOS 3 Y 4 FISHER > ALT EKG K: ST, T, U, ARRITMIAS Ca: Iqt PIC: DESCARGA SIMPATICA ALTERACIONES CARDIACAS

G. DE FISHER DE LA TC

GRADO 1
2 3 4

SIGNOS DE LA TC Ausencia de sangre

Capa fina difusa subaracnoidea (lineas verticales <1mm de espesor) Coagulo localizado o capa gruesa subaracnoidea de sangre (lineas verticales = 1mm de espesor) Sangre intracerebral o intraventricular en presencia o ausencia de sangre subaracnoidea

EFECTOS CARDIACOS
FUNCION DEL MIOCARDIO: S/ESTUDIOS: ST, INVERSION DE LA ONDA T, IQT ANOMALIAS DE LA PARED DEL VI LESION DEL MIOCARDIO?

EFECTOS CARDIACOS
IMPLICACIONES ANESTESICAS: PX. CON IQT, ANOMALIAS ONDA T Y Q: RAPIDA CORRECCION DE TRASTORNOS ELECTROLITICOS > ALT. EKG : NEUROGENICA ALT. EKG: NO INFLUYE EN DECISION QX.

APARATO RESPIRATORIO
EDEMA PULMONAR ASPIRACION Y NEUMONIA HIDROSTATICA

OTROS PROBLEMAS MEDICOS

HTA ENF. CARDIACA DM II

TX. MEDICO CONCOMITANTE

DIURETICOS: PROBLEMAS HIDROELECTROLITICOS ANTICONVULSIVANTES (DIFENILH., CARBAMACEPINA): CONTRARRESTA A LOS BMND (PANC., VECURONIO) ANTIFIBRINOLITICOS: > VASOSPASMO, HIDROCEFALIA, TROMBOSIS VENOSA Y DE EMBOLIA PULMONAR.

MOMENTO ADECUADO PARA LA CIRUGIA

CIRUGIA PRECOZ: HASTA LOS 3 DIAS POST HSA PARA EVITAR RECIDIVA DE HEMORRAGIA Y TX. MAS AGRESIVO DE POSIBLES VASOSPASMOS

RECIDIVA DE LA HEMORRAGIA

4% PRIMERAS 24 HRS. DISMINUYE 1.5%/D EN LOS DIAS SUCESIVOS INCIDENCIA GLOBAL 11% 8% MORTALIDAD INCIDENCIA < EN TX C/ ANTIFIBRINOLITICOS ENTONCES TX. ANTIFIB. +BLOQUEANTES CANAL Ca.

VASOSPASMO
INCIDENCIA: 1.35% M M NO TODAS LAS HSA INCIDENCIA Y GRAVEDAD PROPORC. A LA CANTIDAD Y LOCALIZACION DE SANGRE EN LAS CISTERNAS BASALES ANGIOGRAFIAS: INCID. 40-60% V. CX. 20-30% V. SX. 50% FALLECEN O DEFICIT N.

VASOSPASMO

VASOSPASMO
PATOGENIA: NO ACLARADA POR COMPLETO HIPOTESIS: SUSTANCIA (S) VASOACTIVAS EN LA SANGRE QUE PRODUCEN ALT. EN LAS ART. CEREBRALES Y CONSTRICCION OXIHEMOGLOBINA?: ON

VASOSPASMO
MANIFESTACIONES CX.: DISM. ESTADO CONCIENCIA APARICION NUEVOS SG. FOCALES MUTISMO DIAGNOSTICO: ANGIOGRAFIA: CONFIRMA TAC: LESIONES HIPODENSAS ECO DTC CONFIRMACION RX. C/ANGIOGRAFIA

VASOSPASMO
TRATAMIENTO: FARMACOLOGICO: bloqueantes del canal del Ca: Nimodipino. NO FARMACOLOGICO: CIRUGIA PRECOZ DISMINUCION DE LA PIC TX. HIPERVOLEMICO, HIPERTENSIVO Y DE HEMODILUCION (TRIPLE H) RIESGO DE HEMORRAGIAS (19%), EMPEORAMIENTO EDEMA CER., AUMENTO DE LA PIC, ED. PULM, INFARTO MIOCARDIO, HIPONATREMIA Y COAGULPATIA PVC:10mmHg PEP:12-20mmHg

VASOSPASMO
TRIPLE H: DOPAMINA, DOBUTAMINA Y FENILEFRINA: HT PA: MAX 160-200mmHg (An. grapado) SINO SOLO HASTA 120-150mmHg MANTENER PA HASTA QUE V. CEDA (3-7d) SEGUIMIENTO CON DTC: DISMINUCION DE VEL. FLUJO HEMODILUCION. HTO 33%

CONSIDERACIONES ANESTESICAS
TX. HIPERTENSIVO ANTAGONISTAS DEL CANAL DEL Ca: NIMODIPINA (DISMINUYE COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DEL VASOSPASMO)

PREMEDICACION

EVITAR MEDICACIONES PREOPERATORIAS BARBITURICOS, NARCOTICOS: DEPRESION RESPIRATORIA, AUM. FSC Y VSC, ENTONCES AUM PIC. PX. CON G. CX. FAVORABLES: MORFINA 15MG O MDZ 1-5MG PARA TRASLADO DE PX. INTUBADOS: RELAJANTES MUSCULARES

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS E INDUCCION

ROTURA ANEURISMA DURANTE INDUCCION: <1% OBJETIVOS: DISM. RIESGO ROTURA, DISM. PTM Y MANTENER PPC PTM Y PPC: PAM-PIC PA: DISM. 20-25% DEL BASAL PIC NORMAL: G. O, I Y II PIC AUM: DISM. PTM PARA PROTEGER DE ROTURA AN. HIPERVENTILACION: DISM FSC, DISM PIC Y AUM. PTM

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS E INDUCCION

LINEA ARTERIAL TIOPENTAL (3-5mg/Kg) +FNT (3-7mm/Kg) ETOMIDATO (0,3-0,4mg/Kg)+MDZ (0,10,2mg/Kg) PROPOFOL DISM FSC Y TASA METABOLICA C: 1,5-2,5mg/Kg NARCOTICOS. AUM. PIC? IMPORTANTE MANTENER PRESION NORMAL DURANTE USO DE NARCOTICOS

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS E INDUCCION

HIPERVENTILAR EN PX. CON PIC ELEV. REMIFENTANILO FACILITA LA SALIDA DEL PX. PROFILAXIS DEL AUM. PA DURANTE LARINGOXCOPIA: NARCOTICOS DOSIS ALTAS (FNT 5-10mg/Kg), ANTAG. B.ADRENERGICOS (ESMOLOL 0,5mg/Kg), LABETALOL 10-20mg, LIDOCAINA EV O TOPICA (1,5-2mg/Kg)

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS E INDUCCION

ELECCION DEL RELAJANTE. SUCCINILCOLINA: HSA AGUDA RMND: VECURONIO (ESTABILIDAD HEMODINAMICA), ATRACURIO (HIPOT. SIST), PANCURONIO (TAQUIC, HIPERT.), ROCURONIO (1,2mg/Kg) ELECCION

TRAS LA INTUBACION

EKG MONITOR. BLOQUEO NM PA PULSIOXIMETRIA CAPNOGRAFIA SONDA URINARIA ESTETOSCOPIO ESOFAGICO CONTROL TEMP. CVC O DE ART PULM. CATETER PERIFERICO CALIBRE 16 O 14

TRAS LA INTUBACION
MUESTRA DE SANGRE INTERMITENTE GLUCOSA>200mmg/dl: INSULINA MEDICION DE OSMOLARIDAD PARA DETERMINAR EFICACIA DEL MANITOL ADICIONAL 4-6 UNIDADES DE SANGRE CON PRUEBAS CRUZADAS

MONITORIZACION ADICIONAL
CONTROL DE LA SAT. DE O2 EN BULBO DE YUGULAR: SE COLOCA CATETER EN B.Y PARA CONTROLAR SATUR. O2. VENOSO CEREBRAL (Syvo2). COMO INDICE METAB. CEREBRAL DEL O2 ES IGUAL AL PRODURCO DEL FSC POR LA DIFERENCIA AV DE O2, SI ADMITIMOS QUE LA SAT. ARTERIAL DE O2 ES 100%, LA Syvo2 REFLEJARIA EL EQUILIBRIO ENTRE EL APORTE Y LA DEMANDA METABOLICA DEL ENCEFALO

POSCISION DEL PX.

LA DETERMINA LA LOCALIZACION Y TAMAO DEL ANEURISMA. AN. CIRCULACION ANTERIOR: INCISION FT CON PX EN DCS AN. EXTREMO BASILAR: INCISION SUBTEMPORAL , PX DCL AN. VERTEBRALES Y DEL TRONCO BASILAR: INCISION SUOCCIPITAL, PX. POSICION SEDENTE O EN BANCO DEL PARQUE

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
OBJETIVO: OBTENSION DEL ENCEFALO RELAJADO CONSERVACION DE LA PERFUSION ENCEFALICA DISM. PTM EVOLUCION HACIA UN DSPERTAR U UNA VALORACION RAPIDOS DE LOS PX. CON HSA DE BAJO GRADO.

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

HSA GRADO I, II O III. DESPERTAR Y EXTUBACION EN SOP NARCOTICOS: FNT EN BOLO (50-100mg), EN INFUSION (1-2 microg/Kg/h) REMIFENTANILO. 0,125-0,25microg/Kg/min SEVOFLORANE CONSERVA AUTORREGULACION ABIERTA LA DURA, LA ESTIMULACION QX. ES ESCASA O NULA RETRACCION DE PARES CRANEALES Y TRONCO CEREBRAL (AN. F.P): AUM. BRUSCOS DE PA O FC

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
RELAJACION ENCEFALICA: DISM. VOL. TEJ. ENCEFALICO: MANITOL 20% (0,5-2g/Kg) X 30min: DIURESIS OSMOTICA. I.A 4-5min, MAX. VALOR 3045min. NO ADMINISTRAR ANTES DE ABRIR LA DURAMADRE DISM. VOL. LCR: SONDA EN ESP. SUBARACNOIDEO LUMBAR

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
RELAJACION ENCEFALICA: DISMINUCION VOLUMEN SANG. CEREBRAL: LIMITES FISIOLOGICOS DE PaCO2 (20-70mmHg). FSC RELACION LINEAL CON PaCO2 FSC VARIA 2-3% X c/mmHg DE CAMBIO EN PaCO2 HIPERVENTILACION: DISM. VSC

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
RELAJACION ENCEFALICA: HIPOCAPNIA LIGERA (30-35mmHg) ANTES DE ABRIR LA DURA. HIPOCAPNIA MOD (30-35mmHg) UNA VEZ ABIERTA LA DURA. NORMOCAPNIA RELATIVA DURANTE LA HIPOTENCSION INDUCIDA Y UNA VEZ QUE SE HA GRAPADO EL ANEURISMA.

GRACIAS