Fundación Horeb IPS

Dr. Juan José Vergara Serpa
Fonoaudiólogo U. Sucre

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA CLÍNICA
POBLACIÓN PEDIÁTRICA
Nº de HC: ________________
EPS/ARS: ________________
FV: ____/____/_______

DATOS GENERALES DEL NIÑO:
Nombres y apellidos: ____________________________________________________ Sexo: _______ RH: _______
Nivel educativo: ________________ Domicilio de la familia: _____________________Teléfono: ______________
Informante: ________________________________________ Parentesco: __________________________________
Remitido por: ________________________________________________ Fecha: ____________________________
Motivo de consulta y de remisión: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Dx. de remisión: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PRENATALES Y PERINATALES:
Planificación: ___________ Método de planificación: _____________________ Aceptación del embarazo: ________
Control del embarazo: ___________ Fecha de nacimiento: ______________ Lugar de nacimiento: _______________
Edad gestacional: _____________ Hábitos maternos durante la gestación: ___________________________________
Ingesta de medicamentos: ________ Cuales: __________________________________________________________
Antecedentes toxicológicos: _______ Cuales: __________________________________________________________
Estado emocional de la madre durante la gestación: _____________________________________________________
Evolución del embarazo: ______________ Complicaciones (sangrado, amenaza de aborto, placenta previa, generares,
numero de fetos, Sx. RH, accidentes, patológicos, virus, etc.): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Sufrimiento fetal: ________ Presentación del neonato: _____________ Coloración: ______________ Peso: ________
Talla: __________ Apgar: ______________
incubado: _________ Tiempo de incubado: ___________
Circunferencia craneana: _______ Hospitalización: _______ Porque motivo: ___________________________
Cirugía neonatal: _______ Cual: _________________ Egreso: diagnóstico: _____________________________
Fecha de egreso: __________ Peso de egreso: __________ BCG (Bacilo Calmette Guerin - tuberculosis): _________
Tipo de parto: ____________ TdeP: _______________ Lactancia materna y eventuales problemas: ______________
_______________________________________________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Desarrollo psicomotor y de lenguaje (destrezas y tiempo): Enderezamiento cefálico: __________ Rolo: __________
Se sentó: ________ Agarre de objetos: ________ Gateo: _________ Camino: ______ Marcha libre: ________
Carrera: ______ Salta: ______ Llanto: ______ Succión: ______ Masticación: ________ Deglución: ________
Apetito: __________ Comenzó a comer solo con cuchara: ________ Dientes: __________ Sialorrea: ________
Sonrisa social: _______ Reacción a la voz: ________ Búsqueda de objetos: _________ Balbuceo: _________
Imitación de gestos: ______ Monosílabos: ______ Bisílabos: ______ Conocimiento de su nombre: _______
Comprensión de una prohibición: _________ Obediencia de orden: __________ Nombrar objetos: ________
Utilización de pronombres: __________ Frases sencillas con verbos: _________ Ecolalias: ________ Otros: _______
Desarrollo neurofisiológico: Control de esfínteres: Urinario: __________ Anal: __________ Avisa: ___________
Tipo de sueño: ___________ Horas habituales de sueño: _______ Onicofagia: ___________ Temores: _________
Timidez: ________________ Agresividad: _______________ Es tranquilo o muy tranquilo: _______________
Quejas frecuentes de la escuela (cuales): ______________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre y apellido del padre: ______________________________________________________ Edad: ___________
Actividad actual y su horario: ______________________________________________________________________
Por el desarrollo integral del ser humano, 2012

Fundación Horeb IPS

Dr. Juan José Vergara Serpa
Fonoaudiólogo U. Sucre

Escolaridad: __________________ Relación con el paciente: _____________________________________________
Antecedentes patológicos: _________________________________________________________________________
Antecedentes mórbidos familiares: __________________________________________________________________
Teléfono y dirección: _____________________________________________________________________________
Contextura (Peso y talla): __________________________________________________________________________
Nombre y apellido de la madre: ______________________________________________________ Edad: _________
Actividad actual y su horario: ______________________________________________________________________
Escolaridad: __________ Relación con el paciente: _____________________________________________
Antecedentes patológicos: _________________________________________________________________________
Antecedentes mórbidos familiares: __________________________________________________________________
Teléfono y dirección: _____________________________________________________________________________
Contextura (Peso y talla): __________________________________________________________________________
Tipo de vínculo (casados, separados, convivientes, sin lazo afectivo, otros): __________________________________
Número de hijos: _____ lugar que ocupa el paciente en la familia: _____ relación con la familia: _________________
Datos socioeconómicos: Estrato: __________ Quien trabaja: ____________ Número de integrantes en la familia: ___
Zona (rural/urbana): _________ Condiciones de la vivienda: ________________ Salud en la familia: _____________
Condiciones económicas: _______________________ Ingresos mensuales: _________________________________
ALIMENTACIÓN:
Alimentación recibida durante los primeros meses de vida: _______________________________________________
Duración de la lactancia materna: _________________ Causas de eventuales fracasos: _________________________
Suplemento vitamínico y de fierro: __________________________________________________________________
Alimentación actual (detallar horarios y porciones de alimentos): __________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS E INMUNIZACIONES:
Cuadro de vacunación: _________________ Cuales faltan: _______________________________________________
Crisis convulsiva (características y tiempo): ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Enfermedades virales: _______________________ Eruptivas: ________________ Respiratorias: ________________
Órganos de los sentidos: _____________________ Genitourinarias: ________________________________________
Gastrointestinales: __________________________ A.Qx: __________________ A. alérgicos: __________________
A. farmacológicos: __________________________ A. traumáticos y accidentes: _____________________________
Otros: _________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________
IDx. (código del IDx.): ____________________________________________________________________________
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SOLICITUD: __________________________________________________________________________________
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Firma y sello del Fonoaudiólogo
Por el desarrollo integral del ser humano, 2012

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