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INFORME SOCIAL
(Se obtiene mediante entrevistas al paciente y a los familiares mas cercanos y mediante escalas y cuestionarios)
DATOS DE IDENTIFICACION Apellidos Nombre Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad DNI DOMICILIO C/. Avda. N C.P Telfono Correo electrnico SITUACIN LEGAL Capaz Incapcitado legalmenteCon guardador Menor de edad ATENCIN SANITARIA Seguridad social Otro sistema: cual? Centro salud habitual Hospital correspondiente SITUACIN ECONMICA Salario, pensin Cuanta Gastos fijos mensuales Otros ingresos N personas que dependen del solicitante Representante: nombre direccin/tfno Localidad Provincia

Tiempo de residencia Menor de edad

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ANTECEDENTES SOCIALES Usuario s. sociales CEAS de referencia Servicio solicitado Prestaciones sociales: ayuda domiciliaria, teleasistencia DISCAPACIDAD Si PRESTACIONES SOCIALES Fecha Grado/puntuacin

HISTORIA FAMILIAR
ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD GENOGRAMA: Padres: Nombre, edad, e.c, lugar de residencia, ocupacin Cnyuge Hijos Nietos Hermanos FAMILIARES CON LOS QUE CONVIVE Nombre, edad , parentesco ENTORNO FSICO Condiciones vivienda: Rgimen de tenencia Tipo: casa, piso Espacio, habitabilidad ( hab por persona,.) Barreras arquitectonicas Entorno: cercana con nucleo urbano Medios de comunicacin existentes EL CUIDADOR PRINCIPAL

Consistencia del apoyo familiar: Estado de salud Disponibilidad de tiempo, Conocimientos Apoyos complementarios

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Riesgo de claudicacin: Por impacto del cuidado Por dificultades en las relaciones interpersonales Por problemas de competencia
REDES SOCIALES Apoyo familia extensa, vecinal, espordicos, no apoyos Pertenece a asociaciones, clubes Acude a centros sociales, hogares frecuencia SITUACIN LABORAL Trabajo actual Perspectiva futura OCIO Y TIEMPO LIBRE Actividades que desarrolla actualmente Actividades futuras a realizar

PASAR ESCALAS DE COMUNICACIN DE HOLDEN, DE APOYO SOCIAL DE ZIMET, DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR DE ZARIT

DIAGNOSTICO SOCIAL

SEGUIMIENTOS