TUBERCULOSIS PULMONAR

Dr. Aurelio Arnedillo Muoz Clnica de Neumologa Dr. Arnedillo (Cdiz)

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Introduccin La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis. Se localiza principalmente en los pulmones y se identifica desde el

punto de vista de anatoma patolgica por la presencia de tubrculos y necrosis caseosa. La tuberculosis (TB), la enfermedad que mayor nmero de muertes ha ocasionado en toda la historia de la humanidad y contina causando estragos. La tuberculosis constituye todava un grave problema de salud pblica particularmente en los pases en vas de desarrollo, as como tambin en las sociedades que ya la haban controlado pero que han visto multiplicarse los problemas de

inmunodeficiencia como el SIDA. Se distribuye de manera heterognea en la poblacin y predomina en los estratos de ms bajo ingreso econmico que viven en hacinamiento, as como en los grupos que cursan con procesos crnicos, debilitantes y con deterioro inmunolgico. Se estima que cada ao hay en el mundo de 4 a 5 millones de casos nuevos de tuberculosis pulmonar con esputo positivo (expectorado de bacilos) y de 2 a 2.5 millones de defunciones por la enfermedad; adems, si se toman en cuenta los casos de tuberculosis pulmonar con cultivo positivo y los extrapulmonares, la cifra se eleva a 8 a 10 millones de casos nuevos cada ao.

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Transmisin y patogenia La enfermedad en el hombre es producida por el Mycobacterium tuberculosis, descubierto por Roberto Koch en 1882. El germen es un bacilo cido-alcohol resistente que se tie por la coloracin de Ziehl-Neelsen, aerobio estricto, muy sensible a la desecacin y a la luz solar. Se multiplica por divisin directa y cultiva en medios apropiados como el de Lowestein-Jensen-Holmes. La transmisin de M. tuberculosis es un claro ejemplo de infeccin adquirida por va aergena. En casi todos los casos la infeccin tuberculosa se adquiere por la inhalacin de bacilos tuberculosos contenidos en pequeas partculas aergenas (1-5 ) capaces de alcanzar el alveolo. Para considerar a un paciente infeccioso por va aergena, ste debe padecer tuberculosis pulmonar y aerosolizar partculas que contengan bacilos en su interior. Una vez que las secreciones respiratorias se expelen desde la nariz o la boca, su contenido acuoso se evapora muy rpidamente, dejando tan slo un pequeo residuo de material slido, el ncleo goticular, en cuyo interior existen muy pocos microorganismos infectantes. Estos nucleos goticulares pueden mantenerse y transportarse por el aire durante un largo perodo de tiempo. Un nico bacilo en un diminuto nucleo goticular es ms peligroso que un gran nmero de bacilos en una partcula aergena de mayor tamao, porque esas grandes partculas no permanecen aerosolizadas y, si se inhalan, se depositan en las paredes de la trquea y del resto de la va area superior. All son atrapadas en la capa de moco y eliminadas hacia la orofaringe, desde donde bien son deglutidas, o bien expectoradas6. Los microorganismos depositados en la piel o las mucosas

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intactas no invaden los tejidos y, por tanto, no son infectantes. El potencial de infectividad de un paciente con tuberculosis depende,

fundamentalmente, de 4 factores: 1) severidad y frecuencia de la tos, 2) carcter y volumen de las secreciones, 3) nmero de bacilos de la fuente de infeccin (los pacientes con baciloscopia positiva son los ms infectantes), y 4) uso de la quimioterapia (despus de 2 semanas de tratamiento, se produce una reduccin en el nmero de bacilos cercana al 99%). Adems, existen otros factores que pueden influir en la transmisin, como son los factores ambientales (ventilacin de la habitacin del enfermo, uso de mascarillas por el paciente, etc.), y los condicionantes de la exposicin (cercana al enfermo y tiempo). Adems de la va aergena, existen otros infrecuentes mecanismos de transmisin, como son la va digestiva (fundamentalmente en la enfermedad por Mycobacterium bovis y por Mycobacterium avium-intracellulare), la va urogenital, la va cutaneomucosa y la rara va trasplacentaria. Cuando una persona se infecta por M. tuberculosis, desencadena en su organismo una respuesta inmunitaria, mediada por clulas, que se desarrolla en un tiempo que oscila entre 2 y 10 semanas y que se revela por la aparicin de una reaccin tuberculnica positiva.

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Diagnstico de la infeccin tuberculosa

El diagnstico de la infeccin tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT). sta pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protenas del bacilo tuberculoso, que se adquiere, la mayora de las veces, despus de una infeccin producida por M. tuberculosis, aunque tambin puede ser ocasionado por vacunacin BCG o por infeccin por MAO. Con la PT se pone de manifiesto una respuesta inmunolgica mediada por clulas, que da lugar a una reaccin inflamatoria con una importante infiltracin celular en la dermis, lugar donde es depositada la tuberculina. Esta respuesta se puede detectar mediante una induracin visible y palpable en la zona cutnea donde se practic la prueba. Se puede acompaar de edema, eritema y a veces vesiculacin, necrosis y linfadenitis regional. La PT est indicada en todas las situaciones en que interese confirmar o descartar la infeccin tuberculosa y no existen contraindicaciones para la misma. Debe practicarse, por su reproducibilidad y precisin, segn la tcnica de Mantoux, que consiste en la administracin de la tuberculina por va intradrmica en la cara anterior del antebrazo (aunque tambin se puede aplicar en la cara posterior) lejos de las venas y en piel libre de lesiones. La lectura se realizar a las 72 horas, midiendo en milmetros la induracin que se obtenga en la zona de la inyeccin

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Diagnstico de la enfermedad tuberculosa Para el diagnstico de certeza de enfermedad tuberculosa es absolutamente necesario la obtencin de un cultivo que demuestre el crecimiento de colonias de M. tuberculosis. Por ello, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para obtener las muestras oportunas y absolutamente todas ellas deben ser procesadas para baciloscopia y cultivo. Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos, en ocasiones no es posible conseguir la confirmacin bacteriolgica del diagnstico de enfermedad tuberculosa. En estos casos, el juicio diagnstico que va a avalar una conducta teraputica especfica se ha de fundamentar en el conjunto de datos clnicos, radiolgicos y de laboratorio que concurran en el enfermo.

- Valoracin clnica Las manifestaciones clnicas de la tuberculosis no permiten diferenciarla con precisin de otras enfermedades broncopulmonares. El comienzo es, la mayora de las ocasiones, insidioso y poco alarmante, por lo que pueden pasar varios meses hasta que se llegue al diagnstico de certeza. De ah la importancia de que el mdico ponga en marcha las exploraciones complementarias ante la ms mnima sospecha, a veces incluso en sujetos asintomticos (contactos, inmunodeprimidos, etc.). La primoinfeccin acostumbra ser subclnica o dar sntomas inespecficos (tos, febrcula, etc.). La persistencia de sntomas respiratorios en el nio durante ms de

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diez o quince das hace aconsejable practicar radiografa de trax, en especial si se acompaan de manifestaciones sistmicas o extrapulmonares (anorexia, prdida de peso, eritema nudoso). La tuberculosis del adulto tiene tambin con frecuencia un comienzo solapado en forma de tos, expectoracin mucopurulenta, sudacin nocturna, cansancio fcil, etc., aunque en algunas ocasiones el inicio es agudo, con fiebre alta, escalofros, expectoracin hemoptoica o hemoptisis franca. En tales casos el diagnstico suele ser ms temprano, pero no existe una correlacin entre la extensin y gravedad de las lesiones y la magnitud o aparatosidad de los sntomas. Una forma especial de comienzo es la neumona tuberculosa, ya que puede aparentar el sndrome clnicoradiogrfico de la neumona bacteriana. La tuberculosis miliar plantea a veces el problema de diagnstico diferencial con la fiebre de origen desconocido, pues en el perodo inicial hay casos en los que no es visible el patrn radiogrfico de afectacin intersticial. Las diseminaciones pulmonares extensas cursan con disnea progresiva e insuficiencia respiratoria, que puede abocar, en los casos graves, al distrs respiratorio del adulto. La exploracin fsica no acostumbra ser de gran ayuda en el diagnstico etiolgico, ya que muchas veces es en apariencia normal.

Se ha de explorar con especial atencin la posible existencia de signos y localizaciones extratorcicas, tales como eritema nudoso, adenopatas y fstulas cervicales y submaxilares, fstulas de ano, afectacin osteoarticular, etc. Cuando el enfermo presenta disfona, conviene practicar laringoscopia indirecta y, si se

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sospecha diseminacin hematgena, exploracin del sistema nervioso (en particular los signos menngeos) y examen del fondo de ojo. La hematuria sin dolor clico y la piuria con orina "estril" hacen aconsejable investigar una posible tuberculosis renal. El estudio analtico habitual tampoco ofrece datos caractersticos. Es frecuente observar una moderada anemia e hipoproteinemia, sobre todo si la evolucin es prolongada, como en cualquier otra enfermedad consuntiva.

- Tcnicas de imagen La tuberculosis, tanto la pulmonar como la extrapulmonar, no presenta ningn signo radiolgico patognomnico. As, aunque existan lesiones radiolgicas altamente sugestivas de tuberculosis (cavitaciones de lbulos superiores) y se acompaen de una situacin epidemiolgica favorable, nunca se debe admitir el diagnstico de esta enfermedad con un simple estudio radiolgico, y ste slo indicar que se deben realizar estudios microbiolgicos. Tampoco el pronstico y la respuesta al tratamiento se pueden valorar decisivamente por la evolucin radiolgica, puesto que la regresin de las lesiones puede producirse en un perodo de entre 3 y 9 meses, y puede haber un incremento paradjico de las lesiones en el primer mes del tratamiento, sin que ello suponga un fracaso de la medicacin. Sin embargo, a pesar de lo expuesto, hay que reconocer que en la tuberculosis pulmonar la principal sospecha diagnstica se fundamenta en una radiologa sugestiva.

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Para una valoracin ms correcta del mediastino es de gran utilidad la tomografa computarizada que, adems, ser til para localizar los territorios afectos accesibles a puncin diagnstica en los casos dudosos. - Prueba de la tuberculina (PT). Ante la sospecha de enfermedad tuberculosa que no ha podido ser confirmada bacteriolgicamente, la PT puede ser de gran ayuda, sobre todo en determinadas situaciones. As, el mayor valor de esta prueba en el diagnstico de tuberculosis activa se obtiene en los nios. El hecho de encontrarnos con un resultado negativo en la PT no tiene por qu excluir el diagnstico de enfermedad tuberculosa, ya que el paciente puede encontrarse en alguna de las situaciones que pueden deprimir la respuesta a la tuberculina, entre las que se incluyen la tuberculosis diseminada y la tuberculosis pleural. - Diagnstico microbiolgico. Consiste en el aislamiento del bacilo en alguna muestra biolgica, asi como la identificacin del tipo de micobacteria.

- Diagnstico anatomopatolgico En algunas ocasiones la tuberculosis se diagnostica por la existencia de granulomas tuberculosos en especmenes obtenidos mediante diversas tcnicas de biopsia de rganos (bronquial, pulmonar transbronquial, pulmonar por toracotoma, heptica, ganglionar, de mdula sea, etc.).

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- Otras tcnicas diagnsticas Por su importancia hay que destacar los estudios llevados a cabo sobre el lquido pleural y dems serosas de los pacientes afectos de tuberculosis de estas localizaciones. Muchas de estas determinaciones son slo orientativas, por lo que, a no ser que tengamos una baciloscopia positiva del esputo o del lquido pleural, para llegar al diagnstico de tuberculosis pleural se necesitar recurrir a la realizacin de biopsia pleural. Las muestras obtenidas por esta tcnica siempre deben ser procesadas para baciloscopia, cultivo y estudio anatomopatolgico. TRATAMIENTO El tratamiento actual de la tuberculosis debe reunir los siguientes requisitos:

Asociar tres o ms drogas para lograr el mximo efecto bactericida inicial, que impida la aparicin de resistencia del germen, y despus, mediante la continuacin del tratamiento, alcanzar la esterilizacin de las lesiones para obtener la curacin.

Emplear la dosificacin adecuada para obtener los efectos bactericida y esterilizante e impedir la aparicin de los efectos colaterales indeseables.

Mantener el tratamiento por el tiempo necesario para administrar el nmero de dosis suficientes y obtener los mejores resultados con el mnimo sufrimiento para el enfermo.

Supervisar el tratamiento para tener la seguridad de que los enfermos han recibido el nmero de dosis indicadas, vigilar la aparicin de efectos indeseables y obtener la certeza de la mxima utilizacin de los medicamentos.

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Drogas antituberculosas. Las drogas antituberculosas constituyen la base de la teraputica, unas son antibiticos y otras, sustancias qumicas de sntesis. Las que se utilizan en el tratamiento primario son las siguientes: isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazinamida (Z). El principal fracaso del tratamiento mdico es la irregularidad y el abandono en la administracin. Es importante mencionar que debe insistirse en el uso del esquema de la combinacin fija de los medicamentos por las ventajas que se han descrito y confirmado. PREVENCION La prevencin general de la tuberculosis se lleva a cabo a travs de la educacin y fomento para la salud, as como de la participacin de la comunidad y comprende la informacin a la poblacin respecto al problema de salud pblica que implica la enfermedad, la importancia de la atencin mdica oportuna y el mejoramiento de la vivienda y de la nutricin. La prevencin especfica de la tuberculosis se lleva a cabo en personas en riesgo de contraer la enfermedad, mediante la vacunacin BCG y la quimioproflaxis. Quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis en la actualidad tiene aplicacin restringida a grupos especiales considerados con gran riesgo de enfermar. Se emplea la isoniacida por va oral a dosis de 10 mg/kg de peso/ da, en una sola toma sin exceder de 300 mg durante 6 meses.