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líquidos y electrolitos en cirugía

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LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

DR. RODRIGO FIALLO COBOS

ANATOMIA DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

Cuidado, corporal de líquidos y electrólitos de pcts Qx Efecto en la fisiología de los líquidos y electrólitos del cuerpo. Comprender el tratamiento con líquidos y electrólitos es conocer la extensión y composición líquidos corporales. Valores normales depende de la talla y peso corporales y del sexo.

AGUA CORPORAL TOTAL

El agua constituye 50 a 70% del peso total del cuerpo. Promedio varones adultos jóvenes es 60% del peso corporal y 50% en mujeres adultas jóvenes. variación normal de ± 15% para ambos grupos.

 Recién nacidos.  Grasa contiene poca agua  % < de H2O total del cuerpo en mujeres relaciona con tejido adiposo subcutáneo y una masa muscular pequeña.ANATOMIA DE LOS LIQUIDOS CORPORALES La cifra real en una persona sana incluyen masa corporal magra y edad. 75 a 80% DE H2O .

EL AGUA EXTRACELULAR CONSTITUYE 20% DEL MISMO Y SE DIVIDE ENTRE EL LÍQUIDO INTRAVASCULAR O PLASMA (5% DEL PESO CORPORAL) INTERSTICIAL O EXTRAVASCULAR (15% DEL PESO DEL CUERPO). . EL AGUA DEL CUERPO SE DIVIDE EN 3 PARTES FUNCIONALES    EL LÍQUIDO QUE SE ENCUENTRA DENTRO DE LAS DIVERSAS POBLACIONES CELULARES REPRESENTA 30 A 40% DEL PESO CORPORAL.

.

EL AGUA INTRACELULAR ES ENTRE 30 Y 40% DEL PESO > % EN LA MASA MUSCULAR ESQUELÉTICA LA COMPOSICIÓN QUÍMICA DEL LIC CON EL K Y MG COMO CATIONES. Y FOSFATOS Y PROTEÍNAS COMO LOS ANIONES ESENCIALES    .LIQUIDO INTRACELULAR  EL VOLUMEN LIC SE DETERMINA DE MANERA INDIRECTA RESTANDO EL LÍQUIDO EXTRA CELULAR DEL AGUA TOTAL DEL CUERPO.

.

TRANSCELULAR.LIQUIDO EXTRACELULAR    EL VOLUMEN TOTAL DE LEC REPRESENTA UN 20% DEL PESO DEL CUERPO 2 SUBDIVISIONES PRINCIPALES. . O EXTRA VASCULAR.  "TERCER ESPACIO" QUE SE ENCUENTRA EN QUEMADURAS Y LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS. CONSTITUYE CASI 15% LA VALORACIÓN DEL LÍQUIDO INTERSTICIAL  COMPONENTE FUNCIONAL DE EQUILIBRIO RÁPIDO  NO FUNCIONALES QUE SE EQUILIBRAN > LENTITUD. QUE INCLUYE LOS LÍQUIDOS CEFALORRAQUÍDEO Y ARTICULAR.  PLASMA CONSTITUYE UN 5% DEL PESO CORPORAL  LEC INTERSTICIAL.

. GIBBS-DONNAN :    EL PRODUCTO DE LAS CONCENTRACIONES DE CUALQUIER PAR DE CATIONES Y ANIONES DIFUSIBLES EN UN LADO DE UNA MEMBRANA SEMIPERMEABLE SERÁ IGUAL AL PRODUCTO DEL MISMO PAR DE IONES EN EL OTRO LADO).LIQUIDO EXTRACELULAR  LEC SODIO COMO PRINCIPAL CATIÓN Y EL CLORURO Y BICARBONATO COMO ANIONES ESENCIALES. SE EXPRESA EN MILIEQUIVALENTES MEQ.

.

B) NÚMERO DE CARGAS ELÉCTRICAS POR UNIDAD DE VOLUMEN (EQUIVALENTES O MILIEQUIVALENTES POR LITRO) C) NÚMERO DE PARTÍCULAS OSMÓTICAMENTE ACTIVAS O IONES POR UNIDAD DE VOLUMEN (OSMOLES O MILIOSMOLES [MOSM] POR LITRO).PRESION OSMOTICA  LA ACTIVIDAD FISIOLÓGICA Y QUÍMICA    A) NÚMERO DE PARTÍCULAS POR UNIDAD DE VOLUMEN (MOLES O MILIMOLES [MMOL] POR LITRO).  .

PRESION OSMOTICA .

PRESION OSMOTICA    Un equivalente de un ion es su peso atómico expresado en gramos dividido entre la valencia. 1 meq de una sustancia se combinará químicamente con 1 meq de cualquier otra sustancia. el número de miliequivalentes de cationes se equilibra con precisión con el mismo número de miliequivalentes de aniones. En el caso de iones univalentes. 1 meq es igual que 1 milimol. en una solución determinada. como calcio o magnesio. 1 mmol es igual a 2 meq. . En iones divalentes. en tanto que 1 meq de un ion es esa cifra expresada en miligramos.

y 1 mmol de sulfato de sodio (Na2SO4). contribuye con 3 mosm. Que se disocia en tres partículas. . como la glucosa. 1 mmol de cloruro de sodio.PRESION OSMOTICA    Cuando se considera la presión osmótica de una solución. que se disocia casi por completo en sodio y cloruro. Un milimol de una sustancia no ionizada. contribuye con 2 mosm. es igual a 1 mosm de la sustancia. es más descriptivo utilizar los términos osmol y miliosmol. Estos se refieren al número real de partículas osmóticamente activas que se encuentran en la solución. pero no dependen de las capacidades de combinación química de las sustancias.

. la presión osmótica efectiva depende de las sustancias que no pasan a través de los poros de la membrana semipermeable.   Las diferencias de composición iónica entre los líquidos intracelular y extracelular se conservan por la membrana celular semipermeable. El número total de partículas osmóticamente activas es de 290 a 310 mosm en cada compartimiento. Aunque la presión osmótica total de un líquido es la suma de las presiones parciales con las que contribuye cada uno de los solutos en dicho líquido.

El sodio es el principal catión del líquido extracelular y contribuye en una porción importante a la presión osmótica . Con frecuencia se denomina presión oncótica coloidal. La presión osmótica efectiva entre los compartimientos de líquido extracelular e intracelular dependería de cualquier sustancia que no atraviesa con libertad las membranas celulares.   Las proteínas disueltas en el plasma tienen a su cargo principalmente la presión osmótica efectiva entre el plasma y los compartimientos de líquido intersticial.

los pulmones. la piel y el tubo digestivo .INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS  Pctes. el cerebro. intervención quirúrgica mayor Intercambios agua y sal.   Conservarlos riñones.

además de las pérdidas insensibles (piel.INTERCAMBIO DE AGUA  Consumo en promedio 2 000 a 2 500 ml de H2O al día  casi 1500 ml ingresan por la boca como alimento sólido paciente de 500 a 800 ml. pulmones)  .

Eliminación piel (75%) pulmones (25%) • Hipermetabolismo. • .5 L/dia. hiperventilación y fiebre • 250 ml/día por grado de fiebre • traqueotomía 1.

INGRESO Y PERDIDA DE SAL        50 y 90 meq (3 a 5 g) como cloruro de sodio Equilibrio riñones exceso Reduccion 1meq/dia Enfermo 200meq/dia Sudor 15meq/dia Clima influenciar 60 meq/dia Piel y pulmones agua pura .

.

CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

Clasificación

 

Volumen Concentración Composición

Perdida de liquidos isotonica, solo cambia el LEC y poco LIC


 

Perdida jugo intestinal LEC Si el Na se agota pasa al LIC Alteraciones de la concentracion Funcion renal disminuye estos cambios

Examen clinico Examenes en fase aguda (volumen del plasma) Disminucion BUN Creatinina (excepto en personas jovenes) Hemoconcentracion .ALTERACIONES DEL VOLUMEN      Dg.

DÉFICIT DE VOLUMEN  Perdida de LEC          Liquidos gastrointestinales Diarrea Drenaje fistular Infecciones tej blandos Intrabdominales Retroperitoneales Peritonitis Quemaduras Obstruccion intestinal .

.

CRITERIOS DE RANDALL .

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACION .

.

La osmolaridad del espacio del líquido extracelular depende Na .

.Anormalidades mixtas del volumen y la concentración    Las anormalidades combinadas del volumen y la concentración pueden presentarse como consecuencia de un estado patológico o por un tto inadecuado con líquidos parenterales. También puede presentarse en el posoperatorio cuando las pérdidas gastrointestinales se restituyen con volúmenes inadecuados de dextrosa al 5% en agua o en solución hipotónica de sodio únicamente. Una de las anormalidades mixtas más comunes es un déficit de líquido extracelular con hiponatremia.

   La administración prolongada de cantidades excesivas de sales de Na con restricción de la ingestión de agua puede originar un exceso del volumen extracelular e hipernatremia. Puede ocurrir cuando las perdidas de agua pura (como la pérdida insensible de agua por piel y los pulmones) se restituyen con soluciones que solo contienen Na. . La función renal normal puede minimizar estos cambios en cierto grado y compensar muchas de las restituciones imprecisas relacionadas con la administración parenteral de líquidos. es por eso que debe tomarse en cuenta que un enfermo con insuficiencia renal anúrica u oligúrica puede desarrollar esta alteración por lo que el tto a estos pctes debe ser preciso.

. Ca y Mg.Alteraciones en la composición    Las anormalidades importantes de la composición incluye cambios: en el equilibrio acidobásico alteraciones en la concentración de K.

Equilibrio acidobásico   En circunstancias normales el pH de los líquidos corporales se conserva dentro de límites estrechos a pesar de la carga considerable de ácido que se produce endógenamente como un producto del metabolismo corporal. En el que los sistemas amortiguadores neutralizan d manera eficiente los ácidos y después son eliminados por pulmones y riñones. .

Los amortiguadores extracelulares son el sistema bicarbonato y el ácido carbónico. El efecto de amortiguador resulta de la formación de una cantidad de ácido base débil equivalente a la de ácido o base fuerte añadida al sistema . fosfatos y la hemoglobina que actua a nivel de los eritrocitos.   Los amortiguadores intracelulares incluyen proteínas.

4 H 2 CO3 1.4 H 2CO3 1.  BHCO3 27 meq / L 20 pH  pK  log    7. la cual define el pH en términos de la relación de sal y ácido.pH  pK  log BHCO 3 27 meq / L 20    7.3meq / L 1 Los ácidos orgánicos e inorgánicos se combinan con bicarbonato base para producir la sal sódica y ácido carbónico: HCl + NaHCO3 NaCl + H2CO3  Las funciones de los sistemas amortiguadores se expresan en la ecuación de Henderson-hasselbalch.3meq / L 1 .

Alteraciones del equilibrio acidobásico .

.

acidosis y estado catabólico .     La ingestión dietética normal de K es de unos 50 a 100 meq/día y cuando no existe hipopotasemia casi todo se excreta por la orina.Anormalidades del potasio. El 98% del K del cuerpo se localiza en el compartimiento intracelular a una concentración de unos 150 meq/L y es el principal catión del agua intracelular. Es fundamental para la función cardíaca y neuromuscular. En la distribución intra y extracelular influyen muchos factores como en el caso de la respuesta a una lesión grave o estrés quirúrgico.

Hiperpotasemia   Los signos de una hiperpotasemia importante se limitan a los aparatos digestivo y cardiovascular estos se observan en el EKG al inicio con ondas T altas en espiga. complejo QRS ancho y segmentos ST deprimidos. Con valores altos de K pueden desaparecer las ondas T y presentarse bloqueo cardiaco. .

.HIPOPOTASEMIA Es el problema más común en pacientes en postoperatorio y resulta de varias causas:  Excreción renal excesiva  Paso de potasio al interior de las células  Administración prolongada de líquidos parenterales sin potasio con una pérdida renal obligatoria continua de este elemento de alrededor 20 meq/día.  Hiperalimentación parenteral total con restitución inadecuada de potasio  Perdida de las secreciones digestivas.

reteniéndose así mayor cantidad de potasio. La excreción renal puede ser pequeña en relación con las pérdidas en secreciones digestivas. es así que su eliminación aumenta en la alcalosis respiratoria y metabólica.   El potasio tiene una función importante en el equilibrio ácido base. En la acidosis en cambio sucede lo contrario. y aunque la concentración en algunas de ellas es baja puede producirse una hipopotasemia si se da una restitución de líquidos sin potasio. y el exceso de hidrogeno se intercambia por sodio. .

excepto cuando un estado de shock o acidosis interfieran en la eliminación normal del potasio No debe añadirse más de 40 meq/lit. ni en las primeras 24 horas después de estrés quirúrgico o de un traumatismo grave. . Es así que la hipopotasemia se produce por la excesiva eliminación de potasio y los pacientes quirúrgicos son propensos a ella. Si no existen indicaciones específicas. no se debe administrar potasio en pacientes oligúricos.   La hipopotasemia también puede ser grave en pacientes con nutrición intravenosa y necesitan grandes cantidades de suplementos para restituir los depósitos intracelulares agotados.

y entre estos el aplanamiento de la onda T y la depleción de los segmentos ST. .   Los síntomas están relacionados con la falta de la contractibilidad normal en el músculo esquelético. es seguro también en el restablecimiento de los líquidos gastrointestinales. liso y cardiaco. disminución o ausencia de reflejos tendinosos e íleo paralítico. Son características también la sensibilidad a la digital que incluye arritmias cardiacas y alteraciones en el ECG que indiquen voltaje bajo. superar los valores de la pérdida pues al no existir ningún daño renal el paciente puede controlar adecuadamente el exceso. El mejor tratamiento es la prevención. incluyen debilidad que puede llegar hasta la parálisis flácida.

de este valor el 5% se une a otras sustancias del plasma y líquido intersticial y el 45% restante es la porción ionizada que se encarga de la estabilidad neuromuscular . de los cuales casi todo se elimina por el tubo digestivo y alrededor de unos 200 mg.5 mg/dl y de ellos el 50% no se encuentra ionizada sino que esta unida a las proteínas del plasma. La ingestión diaria normal de calcio es de 1 a 3 g. de calcio en su cuerpo. Por la orina. El valor sérico normal es de 8.5 a 10.ANORMALIDADES DEL CALCIO    El adulto promedio posee de 1000 a 1200 g. casi la totalidad de ellos se encuentran en los huesos en forma de fosfato y carbonato.

Encontrándose que en la acidosis aumenta la fracción ionizada y en la alcalosis esta disminuye. Las alteraciones del calcio en el paciente postoperatorio no suelen implicar problemas en el caso de no existir complicaciones. con excepción de la pérdida esquelética en inmovilizaciones prolongadas .ANORMALIDADES DEL CALCIO   La proporción entre el calcio ionizado y no ionizado se relacionan también con el Ph.

HIPOCALCEMIA   Suelen presentarse con valores séricos de 8 mg/dl. Los signos son de origen muscular y comprenden reflejos tendinosos hipo reactivos o signo de Chvostek positivo. . e incluyen entumecimiento y hormigueo en la región circumoral y de las yemas de los dedos de las manos y pies. convulsiones (cuando el déficit es grave) y prolongación del intervalo QT en el ECG. calambres musculares y cólicos abdominales. tetania con espasmo carpopedal.

infecciones de tejidos blandos (fascitis necrotizante). en quienes requieren una administración prolongada. una dosis apropiada de 0. los síntomas agudos se alivian mediante la administración intravenosa de gluconato y cloruro de calcio. esto de produce por la atrofia de las glándulas restantes y la captación ósea ávida. La hipocalcemia pasajera ocurre con frecuencia en pacientes hiperparatiroideos después de la extracción de un adenoma paratifoideo. El tratamiento está dirigido a corregir la causa subyacente con la repleción concomitante del déficit. . Es posible utilizar lactato de calcio con suplemento de vitamina D o sin ellos. Transfusiones sanguíneas. insuficiencia renal aguda y crónica fístulas pancreáticas y de intestino delgado e hipotiroidismo.     Las causas mas comunes incluyen pancreatitis aguda. 500 ml cada 5 a 10 min se recomienda administrarlo según los datos de Moore.2 g de cloruro de calcio intravenoso.

. Otros síntomas incluyen cefaleas intensas. vómitos y pérdida de peso. nauseas. polidipsia y poliuria.HIPERCALCEMIA   Los síntomas de esta alteración son bastante vagos y de origen digestivo. con valores séricos mas altos la lasitud evoluciona a sonambulismo. Las manifestaciones iniciales de hipercalcemia son: fatiga fácil. músculo esquelético y del sistema nervioso central. debilidad de grado variable. anorexia. estupor y por último coma. sed. renal. dolores de espalda y extremidades. lasitud.

Las dos causas principales de hipercalcemia son hiperparatiroidismo y cáncer con metástasis óseas viéndose este último en pacientes con cáncer de mama tratados con estrógenos.  El nivel crítico de calcio sérico mayor de 5 mg/dl puede producir la muerte si no se administra un tratamiento rápido y efectivo. la repleción enérgica de volumen con soluciones salinas disminuye los valores de calcio por dilución y aumenta su excreción urinaria. .

   Los fosfatos orgánicos por vía oral y IV disminuyen con eficacia el calcio sérico inhibiendo la resorción ósea y formando complejos de calcio y fosfato. . IV puede producir una caída brusca del calcio y se puede observar tetania hipotensión e insuficiencia renal aguda. por esta razón en pacientes con hiperfosfatemia e insuficiencia renal están contraindicados El sulfato de sodio intravenoso también disminuirá calcio sérico y aumentara su excreción renal sin embargo es menos eficaz que las sales de fosfato y la solución salina normal. Los corticosteroides disminuyen la resorción ósea de calcio y la absorción intestinal de vitamina D. linfomas y leucemias aunque la reducción del calcio no sea evidente en unas dos semanas. mielomas. y se les considera útiles en pacientes hipercalcémicos con sarcoidosis.

   La mitramicina que es un fármaco citotóxico reduce con efectividad el calcio sérico en 24 a 48 horas y actúa directamente en los huesos. . El tratamiento definitivo de la hipercalcemia en pacientes con hiperparatiroidismo es la intervención quirúrgica inmediata en pacientes con cáncer el tratamiento es netamente preventivo. es seguro en dosis pequeñas y puede regular el calcio por varios días con una sola dosis. debe ingerir una dieta apropiada al igual que se debe controlar su hidratación.

su principal porción es intracelular la concentración sérica normal esta entre 1.ANORMALIDADES DEL MAGNESIO     El contenido corporal normal en un adulto promedio es de unos 2000 meq de los cuales casi la mitad esta en los huesos y se intercambia lentamente.5 meq/lit su ingestión normal es de 20 meq o 240 mg al día. La mayor parte se excreta por las heces y el resto por la orina que está regulada por el riñón .5 y .

pérdidas prolongadas de líquido gastrointestinal. terapéutica con anfotericina B y una evolución prolongada después de una lesión térmica. tratamiento de cetoacidosis diabética. aldosteronismo primario.DEFICIENCIA DE MAGNESIO   Se sabe que se presenta una deficiencia en estados de inanición. alcoholismo crónico. . síndromes de mala absorción. tratamiento prolongado con soluciones intravenosas sin magnesio y durante la nutrición parenteral total cuando no se añaden cantidades suficientes de magnesio. Otras causas incluyen a la pancreatitis aguda.

   El magnesio es esencial para el buen funcionamiento de la mayoría de los sistemas enzimáticos y su agotamiento se caracteriza por hiperactividad neuromuscular y del sistema nervioso los signos y síntomas son similares a la deficiencia del calcio. incluyen reflejos tendinosos hiperactivos. cuando el déficit es mas grave puede producir delirio y convulsiones El diagnostico de la deficiencia del magnesio se basa en el reconocimiento clínico de los síntomas . temblores musculares y tetania con signo de Chvostek positivo.

La solución se prepara añadiendo 80 meq de sulfato de magnesio (20 ml solución al 50% que contiene 4 meq/ml) a un litro de líquido intravenoso y se administra en 4 horas. si la función renal es normal se puede administrar hasta 2 meq/kg de peso al día ya sea vía intravenosa o intramuscular. si se usan dosis mas grandes debe vigilarse el ritmo cardiaco. la presión arterial. la respiración y el ECG buscando signos de toxicidad que podrían originar un paro cardíaco. cuando es grave se debe utilizar la vía intravenosa. .  El tratamiento consiste en la administración parenteral de sulfato de magnesio o solución de cloruro de magnesio.

Se usa dosis mucho mas bajas en pacientes con insuficiencia renal y se vigila los signos y síntomas de toxicidad. . o por vía oral pueden administrarse 800 mg de óxido de magnesio al día.   En un inicio se restablece los valores normales en el líquido extracelular pero se debe continuar la administración durante unas tres semanas para restablecer también los valores intracelulares. No debe administrarse magnesio en un paciente oligúrico o cuando existe un déficit de volumen grave a menos que se compruebe una depleción renal del mismo. pueden administrarse diario 10 a 20 meq de solución de sulfato de magnesio al 50% vía intramuscular en líquidos intravenosos.

En los pacientes que ingieren una dieta usual de magnesio. Otros trastornos pueden acompañarse de hipermagnesemia sintomática. déficit de volumen extracelular y acidosis grave. puede haber retención y acumulación de magnesio y puede complicarse en caso de acidosis. y se incluye una lesión térmica inicial. .EXCESO DE MAGNESIO    Es rara pero puede observarse en pacientes con insuficiencia renal grave. traumatismo masivo o estrés quirúrgico. no suelen aumentar las concentraciones de magnesio sino hasta que la filtración glomerular disminuye de 30 ml al día.

parálisis muscular y la muerte se produce por un paro cardíaco y respiratorio.     Los signos y síntomas iniciales incluyen letargo y debilidad con pérdida progresiva de reflejos tendinosos profundos. El tratamiento consiste en medidas rápidas para disminuir el magnesio sérico mediante la corrección de las patologías coexistentes y suprimiendo la administración de magnesio exógeno se controla temporalmente administrando por vía intravenosa lenta 5 a 10 meq de coluro o glucanato de calcio. si persisten los valores elevados o los síntomas debe realizarse una diálisis peritoneal o una hemodiálisis. Se producen cambios en el ECG. complejos QRS anchos) en las etapas finales se observa somnolencia. entre estos tenemos un aumento del intervalo PR. . coma.

TERAPEUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS. .

SOLUCIONES PARENTERALES soluciones Na K Ca Mg CL HCO3 Mosm Liquido extracelular 142 4 5 3 103 27 280-310 Ringer con lactato 130 4 3 - 109 28 273 Cloruro de sodio 0.9% 154 - - - 154 - 308 Cloruro de sodio45% Dx 77 - - - 77 - 407 Dx en agua Lactato de sodio M/6 Cloruro de sodio 3% 167 513 - - - 513 167 - 253 334 1026 .

acidosis metabólica leve. . depleción salina. trastornos hepáticos. hiperlactenemia. y está contraindicado en pacientes con diabetes mellitus y edema renal. insuficiencia renal o hipertensión. y para la administración de otros medicamentos por vía intravenosa. así como para restaurar pérdidas por deshidratación y esta contraindicado en caso de hipernatremia.    la elección del líquido depende del estado de volumen del paciente y el tipo de anormalidades de la concentración y reposición que exista. hiperosmolaridad y acidosis metabólica. sustitución de electrolitos en pacientes con quemaduras extensas y no se debe administrar en edemas. hipernatremia. El lactato de ringer es igualmente isotónica y se puede usar en casos de deshidratación. La solución salina por ser isotónica puede usarse para restaurar volumen extracelular. La dextrosa en agua se utiliza para la restauración de energía. deshidratación hipotónica. hipercalcemia. alcalosis.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO CON LÍQUIDOS   Es una parte esencial en el cuidado quirúrgico. El análisis de las alteraciones de los líquidos puede clasificarse en:    Cambios en el volumen Cambios en la concentración Cambios en la composición  No existen métodos abreviados y es necesaria la observación cercana al paciente y la revaloración frecuente. para lo cual es necesario comprender las alteraciones comunes de los líquidos que se relacionan con enfermedades quirúrgicas y seguir algunos lineamientos sencillos. .

los signos que se presentarán en el paciente no solo dependen de la cantidad relativa o absoluta del líquido extracelular que perdió sino también de la rapidez de la pérdida de a la presencia o no de signos de una afección concurrente. . El diagnóstico es casi completo con los datos clínicos. un problema común es la depleción del compartimiento de líquido extracelular sin alterar la concentración y composición.CORRECCION DE ALTERACIONES DE VOLUMEN   Los cambios de volumen en el líquido extracelular son las anomalías mas frecuentes e importantes en los pacientes quirúrgicos.

pared intestinal u otras tejidos con lesiones inflamatorias intraabdominales. y puede ser leve o muy considerable dependiendo del caso. .   Los déficit de volumen en un paciente quirúrgico pueden deberse a la pérdida externa de líquidos o a una redistribución interna de los mismos hacia un compartimiento n funcional. El fenómeno de redistribución es muy común en muchas enfermedades quirúrgicas. sin embargo es mas importante cuando la pérdida es hacia peritoneo. Este fenómeno se conoce como tercer espacio y se lo considera principalmente en casos de ascitis masiva. quemaduras o lesiones por machacamiento.

aún así el paso hacia la pared intestinal.8 metros cuadrados de superficie y antes de que sea notorio se pueden perder varios litros de líquido. el mesenterio y la luz del intestino pueden provocar pérdidas incluso mayores La magnitud de la pérdida puede estimare en base a los signos clínicos:    En el déficit leve existe una pérdida de casi 4% del peso corporal en la forma moderada es de 6 a 8% en la fase grave es casi 10% del peso corporal. .  El paso de líquidos hacia el peritoneo puede ser en un inicio imperceptible ya que este tiene casi 1.

cuando las alteraciones de concentración son mínimas es aconsejable utilizar solución salina equilibrada como el lactato de ringer. Hay que tomar en cuenta también que el ingreso rápido de líquido vía parenteral puede aumentar la diuresis aunque el espacio total de líquido extracelular siga bastante agotado. de inicio con solución salina equilibrada el tratamiento continuo se adecua a la respuesta del paciente controlando con exámenes clínicos frecuentes. y la normalización de la presión arterial y el pulso y un volumen de orina de 30 ml/h.    Luego de establecer la magnitud de la pérdida de líquidos debe iniciarse una restitución rápida. La elección del tipo de líquido de restitución depende de las anormalidades concomitantes de la concentración o la composición. .

el tipo de alteración de los líquidos. la continuación de la pérdida y el estado cardíaco. Si no se restituye con rapidez la diuresis se debe medir las presiones de llenado centrales y el gasto cardíaco para evitar un daño renal por restitución insuficiente de líquidos. En general las pérdidas graves de líquidos pueden compensarse con soluciones isotónicas a una velocidad de 2000 cc/h que se va reduciendo conforme mejora el estado de los líquidos En pacientes de edad avanzada la presencia de trastornos cardiovasculares no contraindica la corrección del déficit de volumen. pero debe realizarse con mayor lentitud y bajo vigilancia constante del sistema cardiopulmonar. .VELOCIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS     La velocidad varía considerablemente dependiendo de la gravedad de la pérdida.

6 y de inicio se administra la mitad del valor requerido hasta realizar nuevos análisis .CORRECCION DE ALTERACIONES DE LA CONCENTRACION    Si la pérdida de líquidos se acompaña de hiponatremia o hipernatremia grave y sintomática debe corregirse inmediatamente. hasta que se alivien los síntomas para corregir una hiponatremia grave se utiliza cloruro de sodio al 5% o molar de lactato de sodio según el estado del paciente se puede estimar el déficit restando la concentración actual del valor normal de el valor ideal de concentración por la constante 0.

En el tratamiento de una hiponatremia moderada puede iniciarse de inmediato Al inicio se usa solución salina isotónica cuando existe alcalosis metabólica y en caso de acidosis se utiliza lactato de sodio M/6 la restitución del sodio puede lograrse con algunos litros de estas soluciones y el restablecimiento del volumen puede continuarse con lactato de ringer. Se recomienda administrar pequeños incrementos sucesivos de solución salina hipertónica con valoraciones frecuentes de la respuesta clínica y la concentración sérica del sodio.     Al inicio solo se repone una parte del déficit para aliviar los síntomas agudos y la corrección adicional se realiza cuando se restablezca la función renal normal corrigiendo el déficit de volumen. .

.     La hiponatremia que se relaciona con el exceso de volumen se controla con la restricción de agua cuando existe sintomatología grave puede administrarse sodio con pequeñas cantidades de solución salina hipertónica que alivie los síntomas se contraindica en pacientes con función cardiaca limitada. Para corregir la hipernatremia sintomática grave con déficit de volumen concurrente puede utilizarse dextrosa al 5% en agua hasta aliviar los síntomas pero puede reducirse con rapidez la osmolaridad y producir convulsiones y coma es mejor corregir la hipernatremia concomitante a la restitución del volumen con soluciones de cloruro de sodio o lactato de ringer. y en este caso es preferible realizar diálisis peritoneal o hemodiálisis.

el uso de catárticos y enemas para limpieza intestinal o por la diuresis osmótica por agentes de contraste esta pérdida debe ser compensada antes de la cirugía para evitar cualquier tipo de complicaciones en ella. Es obvia la necesidad de corregir la anemia y reconocer la existencia de un volumen sanguíneo concentrado en algunos pacientes que el hematocrito aumenta casi 3% luego de recibir un paquete globular por debilidad Es importante prevenir la depleción del volumen en un paciente preoperatorio. esta puede producirse por: períodos prolongados de restricción de líquidos para ciertos procedimientos diagnósticos.COMPOSICION Y CONCIDERACIONES DIVERSAS      El déficit de potasio debe controlarse con una diuresis adecuada en particular en una alcalosis metabólica Durante el preoperatorio casi nunca se requiere calcio y magnesio pero se administra en pacientes con infecciones subcutáneas masivas. . pancreatitis aguda o crónica.

al parecer en operaciones mayores se pierde el líquido extracelular. .ADMINISTRACION INTRAOPERATORIA DE LIQUIDOS •Si la restitución preparatoria del volumen del líquido extracelular fue incompleta puede presentarse hipotensión con rapidez durante la introducción de la anestesia • la pérdida de sangre durante la intervención quirúrgica.

  . Otra fuente de pérdida de este compartimiento durante el traumatismo quirúrgico mayor es la herida sí.ADMINISTRACION INTRAOPERATORIA DE LIQUIDOS Estas pérdidas funcionales se denominan con frecuencia “pérdidas parásitas””edema del tercer espacio ”o ”secuestro” del líquido extracelular.

en gran parte por una pérdida por secuestro hacia el sitio quirúrgico. Este déficit del volumen extracelular puede reemplazarse durante la operación.ADMINISTRACION INTRAOPERATORIA DE LIQUIDOS  Estudios revelaron que el liquido extracelular funcional disminuye en operaciones mayores del abdomen.  .

Algunos lineamientos arbitrarios pero útiles son los siguientes : a) debe restituirse la sangre para conservar una masa aceptable de eritrocitos sin importar cualquier tratamiento adicional con líquidos y electrolitos. b) la restitución del líquido extracelular debe iniciarse durante la operación.

c) la cantidad de solución salina equilibrada necesaria durante la intervención quirúrgica es de casi 0.5 a 1L/h, pero solo hasta un máximo de 2 a 3L durante una operación mayor del abdomen de 4 h de duración.

ADMINISTRACION POSOPERATORIA DE LIQUIDOS
POSOPERATORIO INMEDIATO

Durante el posoperatorio no se administran líquidos hasta que el paciente se encuentre en la sala de recuperación. La valoración en ese momento se incluye la revisión del estado de líquidos en el preoperatorio la cantidad del líquido perdido y recuperado durante la operación y el examen clínico del paciente con determinación de signos vitales y diuresis.

 En pacientes con complicaciones que perdieron o recibieron grades cantidades de líquido suele ser difícil estimar las necesidades de líquidos para las primeras 24h después de la operación En estos casos se prescribe 1L a la vez de líquidos intravenosos y se vigila la frecuencia hasta aclarar la situación.  .

Se recomienda valorar  el grado de conciencia  el tamaño de la pupilas  la permeabilidad de las vías respiratorias  los patrones de respiración  la frecuencia y el volumen del pulso  el calor y color de la piel  la temperatura corporal  la diuresis y  la revisión critica del procedimiento quirúrgico y el tratamiento con líquidos durante la operación. .

hiperventilación y fiebre hasta un máximo de casi1500 ml/día  . Puede aumentar por hipermetabolismo.POSOPERATORIO TARDIO  La pérdida insensible por lo general es relativamente constante y en promedio será de 600 ml/día.

 La perdida insensible estimada se remplaza con dextrosa al 5% en agua  Debe administrarse casi un 1L para restituir el volumen de orina necesario para excretar los productos catabólicos finales del metabolismo (800 a 1000 ml/día ) .

 . En pacientes con función renal normal puede proporcionarse con dextrosa al 5% en agua ya que los riñones suelen conservar el sodio con una excreción menos de 1 meq/día y además del agua puede administrarse un cantidad pequeña de solución salina para restituir la pérdida urinaria.

 Por definición las pedidas sensibles puede medirse o como en el caso del sudor estimarse Las digestivas suelen ser isotónicas o un poco hipotónicas y se remplazan con una solución salina esencialmente isotónica  .

 La restitución inadecuada puede prolongar el íleo posoperatorio usual y contribuir al desarrollo insidioso de alcalosis metabólica resistente . . cloruro. En una restitución mas prolongada o complicada por perdidas excesivas de líquido debe medirse con frecuencia los valores séricos de sodio potasio.

ronquera o disnea de esfuerzo.  . Es posible que se presenten con rapidez pesantez de los párpados.CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PACIENTES POSOPERATORIOS  El primer signo de sobrecarga de volumen es el aumento de peso durante el período catabólico cuando el paciente debe estar perdiendo 150 a 200 g diarios .

 Los signos circulatorios y pulmonares del exceso de líquidos aparecen tarde y representan una sobrecarga masiva El edema periférico puede ser un signo pero este no necesariamente indica mayor volumen.  .

Como la glucosa no penetra en las células por difusión pasiva ejerce una fuerza osmótica en el compartimiento extracelular . Cuando existen hiperglucemia es necesario determinar la concentración de glucosa para valorar el significado de un valor sérico de sodio deprimido.HIPONATREMIA    Es muy posible que ocurra hiponatremia cuando se administra agua para restituir las pérdidas de líquidos que contienen sodio o su administración excede constantemente las pérdidas.

el aumento de la presión osmótica origina el paso de agua celular al compartimiento extracelular y causa hiponatremia dilucional. pero cuando la concentración de glucosa es elevada.6 a 3 meq/L  . Esta contribución a la presión osmótica por lo general es pequeña. Cada 100 mg/dl de aumento de glucemia arriba de los valores normales causa una disminución de la concentración sérica de sodio de 1.

en consecuencia disminuye la cantidad de agua exogenada necesaria por día.LIBERACIÓN ENDÓGENA DE AGUA  Los pacientes que se conservan con líquidos intravenoso sin un ingreso calórico adecuado presentarán entre el quinto y décimo día un aumento importante de agua (máximo 500 ml/día ) por catabolismo celular excesivo . .

CAMBIOS INTRACELULARES  Con frecuencia en la sepsis bacteriana sistémica hay una caída precipitada de la concentración sérica de sodio suele acompañar a la pérdida de liquido extracelular como secuestros intersticiales o intracelulares .  Se trata mediante la supresión de agua libre la restitución del volumen del líquido exatracelular iniciando el tratamiento de a sepsis. .

aunque puede resultar del uso de soluciones que contienen sal para restituir las pérdidas de agua.HIPERNATREMIA  La hipernatremia (concentración sérica de sodio mayor de 150 meq/l )es un anormalidad peligrosa La hipernatremia se presenta con facilidad cuando la función renal es normal.   . En pacientes quirúrgicos la hipernatremia se presenta con mayor frecuencia por pérdidas excesivas o inesperadas de agua.

la pérdida de agua puede llegar a varios litros diarios. en particular por fiebre .PERDIDAS EXTRARENALES EXCESIVAS DE AGUA  Cuando aumenta el metabolismo por cualquier causa .5 L de agua/ día  . Los pacientes con traqueostomías en ambientes secos `pueden perder hasta 1 a 1.

.AUMENTO DE LAS PÉRDIDAS RENALES DE AGUA  Puede haber volúmenes de orina baja en solutos por daño hipóxico de los túbulos distales y los conductos colectores o pérdida del estímulo de la hormona antidiurética por daño del SNC.

CARGAS DE SOLUTOS  La ingestión alta de proteínas puede aumentar la carga osmótica de urea que requiere la excreción de grandes volúmenes de agua Se puede presentar :  Hipernatremia  Hiperazoemia  Déficit del volumen extracelular .

 Se puede evitar con la ingestión de 7 ml de agua/g de proteína en la dieta Los diuréticos osmóticos como el manitol y la urea causan la excreción obligatoria de un volúmen considerable de agua y pérdidas urinarias crecientes de sodio  .

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA .

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Secundaria a un traumatismo o estrés quirúrgico El diagnóstico se basa en oliguria persistente y pruebas químicas de uremia después de estabilizar la circulación   .

posrenal  . renal. La evolución clínica se caracteriza por oliguria durante varios días o semanas seguida de un aumento progresivo del volúmen urinario diario La insuficiencia renal aguda se clasifica según su origen en : prerenal.

.

Fijos e incapacidad para conservar la compensación respiratoria  . las más importantes son: Acidosis metabólica: falta de excresión renal de ác. El tratamiento no sólo se dirige a la causa de la insuficiencia sino también a conservar la homeostasis dentro de las anormalidades bioquímicas que sobreviven.

por la producción de agua por el metabolismo de nutrientes y destrucción celular contribuyen exceso de agua libre  . Hiperpotasemia como resultado de las grandes cantidades de potasio intracelular . está elevado el valor sérico por la acidosis sistémica y debe corregirse Hiponatremia: alteración electrolítica .

 Hiperfosfatemia e hipocalcemia: surgen por excresión inadecuada y liberación excesiva por el tejido lesionado.  Hipermagnesemia: ocurre con regularidad porque el riñón es el órgano que regulan el equilibrio del magnesio .

FACTORES PREDISPONENTES          Traumatismo Sepsis Circulación extracorpórea Transplante renal Cirugía urológica Enfermedad vascular Enfermedad renal preexistente Agentes de contraste radiológico Fármacos .

ESTUDIOS DE LABORATORIO     Análisis de orina Osmolaridad urinaria Urea y creatinina urinarias Sodio urinario .

.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ESTABLECIDA      Atención de líquidos y electrolitos Volúmen de liquido Hiponatremia Acidosis metabólica Otras anormalidades electrolíticas .

USO DE DIÁLISIS EN I.A  Existen cuetro formas: Hemodiálisis Diálisis peritoneal Diálisis arteriovenosa continua Ultrafiltración venosa continua     .R.

en estos casos la administración inadecuada de poatasio I.A es no identificar su presencia debido al gasto normal.G. El principal peligro de la I.INSUFICIENCIA RENAL CON GASTO ALTO   Es una respuesta del riñón a un episodio manos grave o modificado de lesión renal que el necesario para producir la insuficiencia renal oligúrica clásica.V puede causar hiperpotasemia .R.

 Tan poco como 20 meq de cloruro de potasio por vía I. requiriendose una resina de intercambio o hemodiálisis La evolución típica se inicia con un peíodo de oliguria Los valores d orina con frecuencia llegan a 3 – 5 Lts/ día   .V puede producir con rapidéz intoxicación miocárdica por k.

 Desde el punto de vista funcional la lesión se caracteriza por un índice de filtración glomerular menor del 20% de lo normal y resistencia total a la vasopresina durante una a tres semanas después de disminuir el nitrógeno de la urea sanguínea .

MUCHAS GRACIAS .

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