1

SUMARIO

I.

Datos Generales 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. Ttulo del anteproyecto Autor Asesor Departamento y seccin al que pertenece el proyecto Rgimen de investigacin Tipo de investigacin 4 4 4 4 4 4

II.

Plan de investigacin

2.1

Del Problema 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 Introduccin Justificacin Enunciado del problema Objetivos 2.1.5.1 Generales 2.1.5.2 Especficos 5 6 8 8

2.2

Marco terico 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 Generalidades Etiologa Patogenia Manifestaciones clnicas Infecciones intercurrentes Clasificacin Child 8 10 11 12 12 13

2.3

Definicin de la poblacin de estudio 2.3.1 Caractersticas generales 14

2.3.1.1 Criterios de inclusin 2.3.1.2 Criterios de exclusin 2.3.2 Ubicacin temporoespacial 2.4 Diseo estadstico 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 Universo Poblacin Muestra Diseo estadstico del muestreo 2.4.4.1 tamao de la muestra 2.4.4.2 Mtodo de seleccin 2.4.5 Mtodos estadsticos

15

15 15 16 16

16

2.5

Definicin, operacionalizacin de variables y escalas de medicin 2.5.1 Definicin de variables 2.5.2 Operacionalizacin de las variables 2.5.3 Escala de medicin de variables 17 17 17

2.6

Proceso de captacin de la informacin 2.6.1 Instrumentos 2.6.2 Procedimientos 18 18

2.7

Recursos 2.7.1 Recursos humanos 2.7.2 Recursos materiales 2.7.3 Recursos financieros Cronograma de actividades tica de investigacin 19 19 20 20 20
21

2.8 2.9
III.

Bibliografa

1.1

TITULO

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA POR INFECCIONES INTERCURRENTES 1.2 AUTOR MARA DE LOS ANGELES GUZMN DAZ Mdico Cirujano. Especialista en Gastroenterologa. Mdico Asistente del Hospital III Jos Cayetano Heredia EsSalud Piura DORA ELIZABETH REBAZA ARAUJO Qumico Farmacutica. Especialidad en Farmacia Hospitalaria. Qumico Farmacutico Responsable de la Unidad de Dosis Unitaria 1.3 ASESOR EUGENIO POZO BRICEO Mdico Cirujano. Especialista en Gastroenterologa. Jefe del Servicio de Medicina Especialidades del Hospital III Jos Cayetano Heredia EsSalud Piura. Profesor Auxiliar del Departamento de Clnicas y Patologas de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Piura. Tutor de Residentes de la Universidad Nacional Federico Villarreal en el Hospital III Jos Cayetano Heredia EsSalud Piura. 1.4 DEPARTAMENTO PROYECTO Hospital III Jos Cayetano Heredia EsSalud Piura. Departamento de Y SECCION AL QUE PERTENECE EL

Medicina, Servicio de Medicina Especialidades. Gastroenterologa. 1.5 REGIMEN DE INVESTIGACIN Libre 1.6 TIPO DE INVESTIGACIN Descriptivo, retrospectivo, observacional.

2. PLAN DE INVESTIGACION 2.1 DEFINICION DEL PROBLEMA 2.1.1 INRODUCCION La cirrosis es una enfermedad universal y frecuente en los paises desarrollados y subdesarrollados, es la va final comn de muchos trastornos hepticos que se caracterizan por destruccin celular crnica del hgado (1-3). La mayor parte de cirrosis se relaciona a hepatopata alcohlica y hepatitis viral crnica (3-5). En las zonas urbanas el 75% de las cirrosis se asocian al alcohol (3,6) Otras causas frecuentes de cirrosis son hemocromatosis hereditaria, cirrosis biliar primaria y secundaria y hepatitis autoinmune (3,6-7) El diagnstico se establece frecuentemente por la aparicin de complicaciones como ictericia, ascitis, encefalopata y hemorragia gastrointestinal, y; se define por el estudio anatomopatolgico (8-10) La presencia de enfermedad heptica aguda o crnica, as como el grado de disfuncin heptica en las hepatopatas crnicas determinan un aumento a la susceptibilidad a infecciones (11-12) Informes preliminares indican que podra haber diferencias epidemiolgicas importantes de la enfermedad, segn el gnero, la procedencia, la edad y los factores de riesgo para adquirir infecciones intrahospitalarias y en la comunidad en este grupo de pacientes (13,14). Las infecciones intercurrentes son frecuentes en los pacientes con

cirrosis y son las de origen bacteriano las ms frecuentes, afectan al 4.5% al ao en esta poblacin. Las infecciones bacterianas complican al 30-50% de los pacientes con cirrosis y al 10% en la poblacin general (12-16) Las infecciones en pacientes afectados por cirrosis ensombrecen la enfermedad con descompensacin y pronstico desfavorable (12) Su presentacin se ve favorecida por trastornos en los mecanismos inmunolgicos humoral y celular, sobrecrecimiento bacteriano intestinal, aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal, procedimientos invasivos con fines diagnsticos y teraputicos (6-8, 9-17) Si bien la frecuencia en la descompensacin de la enfermedad heptica por cirrosis se debe en orden descendente a la encefalopata, la hemorragia digestiva, ascitis e

infecciones intercurrentes; esta ltima se asocia a las tres primeras y es plausible de cambiar dado que tienen mucho que ver con condiciones sanitarias, de educacin y manejo farmacolgico preventivo. (13,14) La poblacin de Piura tiene elevada prevalencia de cirrosis, probablemente por el alto consumo de alcohol (chicha, clarito) y por una alta poblacin de riesgo para hepatitis B y C como son los pacientes en programas de hemodilisis. La cirrosis descompensada es motivo frecuente de hospitalizacin (13,14). Las infecciones intercurrentes son causa de cirrosis descompensada y se asocian a otras complicaciones de descompensacin (16). Aun no se han realizado estudios sobre esta poblacin 2.1.2. JUSTIFICACION La cirrosis es una enfermedad de alta prevalencia en nuestro medio, es la enfermedad heptica crnica de mayor prevalencia y ocupa el sptimo lugar como causa de mortalidad de las enfermedades en general; su descompensacin implica mal pronstico y mortalidad (19). La descompensacin se debe fundamentalmente a complicaciones como encefalopata, hemorragia digestiva, ascitis, infecciones intercurrente (13,14). Las infecciones intercurrentes no solo son causa primaria de descompensacin sino que pueden epidemiolgicas de los pacientes con cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes permitir tomar medidas preventivas sanitarias, educativas y farmacolgicas preventivas que ayuden a la calidad y cantidad de vida de esta poblacin 2.1.3 ENUNCIADO DEL PROBLEMA Cules son las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes? 2.1.4 OBJETIVOS 2.1.4.1 OBJETIVO GENERAL Determinar las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con

cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes 2.1.4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con

cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes por sexo Determinar las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con

cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes por edad Determinar las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes por procedencia Determinar las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con

cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes por grado de instruccin. Determinar el tipo de infecciones intercurrente en pacientes con

cirrosis descompensada Determinar la evolucin y mortalidad de las infecciones

intercurrentes 2.2 MARCO TEORICO 2.2.1 GENERALIDADES La cirrosis es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la transformacin de la arquitectura heptica normal en ndulos

estructuralmente anmalos (2, 3) Es la deformacin nodular de los lobulillos y la redecilla vascular lo que define a la cirrosis ( 3 ) Clnicamente la cirrosis se presenta de dos maneras como hipertensin portal ( ascitis, hemorragia por varices, encefalopata portosistmica, etc.) y como enfermedad hepatocelular (ictrica o alteracin de las pruebas de funcin heptica, entre otros); ambas presentaciones pueden coexistir, por lo tanto el diagnstico puede establecerse a partir de la bioqumica heptica; sin embargo; tambin es importante considerar que la cirrosis establecida puede carecer por completo de anormalidades bioqumicas ( 1-3, 10,11 ) Los estudios estructurales como los estudios de

imgenes y endoscpicos son sugerentes de cirrosis, pero el diagnostico definitivo lo da solamente la biopsia heptica (3 ) La presencia de infecciones es un rasgo predictivo desfavorable. Las infecciones intercurrentes en el paciente con cirrosis se producen por los trastornos en los mecanismos de defensa contra las infecciones: alteraciones en la inmunidad celular y humoral; cambios en la flora intestinal con predominio de grmenes Gram. negativos en el yeyuno y aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal a las bacterias, convirtiendo al intestino en un importante foco de bacteriemia (10, 17, 24). Asimismo, la disminucin de la actividad fagoctica del RES (debido al shunt intraheptico portosistmico) condiciona mayor duracin de bacteriemias y colonizacin hematgena de tejidos y lquidos corporales (11-16). Otros Factores: Sonda nasogstrica, Endoscopa, Catteres intravenosos, Sonda vesical, etc. tambin contribuyen a su presentacin. (10,11). La descompensacin de los pacientes cirrticos se producen por disminucin de la reserva heptica que implica complicaciones de la enfermedad como ictericia, encefalopata, hemorragia digestiva, ascitis; por agresin extrnseca como dietas inadecuadas, incumplimiento y mal manejo farmacolgico y por la sumacin de estos factores como las infecciones intercurrentes (13) La sobrevida en pacientes con cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes ha sido estudiada, los resultados son variados, pero; se ha reportado en estos paciente mortalidades en un rango que oscila entre 18%-59% (6) Los pacientes con cirrosis descompensada por

infecciones intercurrentes pueden disminuir en su prevalencia si se conoce los caractersticas epidemiolgicas que se pueden prevenir. 2.2.2 ETIOLOGIA Las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con cirrosis descompensada con infecciones intercurrentes incluyen microorganismos virales, fngicos, parasitarios y especialmente bacterianos; stos ltimos,

ocurren en el 30% a 50% de cirrticos hospitalizados y afecta al 4,5% de cirrticos por ao (9-11). Las infecciones bacterianas ms frecuentes son las infecciones del tracto urinario (25%-68,5%), peritonitis espontnea (11,5%-44%), infecciones respiratorias bacteriana y

(11,5%-15%)

bacteriemias sin foco (5%) (6,12-13). Estas infecciones explican el 90% de los casos (6). Otras infecciones bacterianas reportadas son la linfangitis de miembros inferiores, celulitis, tuberculosis, empiema bacteriano espontneo, colangitis entre otros (7-8, 11,16). Cebrero y col, Krener y col, y; Navasa y Rodes reportan que las infecciones intercurrentes son la causa ms frecuentes de descompensacin e internamiento hospitalario, siendo el foco infeccioso predominantemente urinario, la infeccin de tracto urinario predispone a episodios de

bacteriemia, los microorganismos asociados suelen ser Gram negativos en especial E. coli y se observa con mayor frecuencia en mujeres y en pacientes con cirrosis biliar primaria (6). La peritonitis bacteriana espontnea suele presentarse en pacientes con cirrosis heptica descompensada con ascitis, el 40% de los casos se asocian a bacteriemia, los microorganismos mas frecuentemente asociados a esta infeccin son E.coli, Klebsiella

pneumoniae, Streptococcus pneumoniae (6). Los cuadros de neumonas suelen ser graves y complicarse con abscesos, cavitaciones o empiema pleural, el agente etiolgico predominante es S. Pneumoniae, al que se agrega E,coli, K. Pneumoniae y H.influenzae(3, 6, 20). Las bacteriemias sin foco se asocian frecuentemente a bacilos gramnegativos y cocceas

grampositivas (6) El sexo, la edad, la procedencia, y el grado de reserva heptica que se mide con la clasificacin Child modificada son factores determinantes en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes (13,14)

2.2.3

PATOGENIA Las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes son determinantes(13) Las infecciones intercurrentes se encuentran facilitadas por alteraciones adquiridas, progresivas de la inmunidad, las mejor caracterizadas corresponden a la deficiente accin bactericida del suero, opsoninas y complemento; alteraciones funcionales de los neutrfilos y a los cambios en la actividad del sistema reticuloendotelial; factores nosocomiales como

disrupcin de las barreras naturales de defensa ante procedimientos invasivos como endoscopas, va venosa central, catter urinario o intubacin que facilitan infecciones intrahospitalarias; alteraciones de la flora bacteriana con sobrecrecimiento bacteriano a predominio de grmenes gram negativos; aumento de la permeabilidad de la mucosa y al consumo de alcohol que puede ejercer un efecto deletreo mediante depresin neurolgica

favoreciendo las neumonas aspirativas, descompensacin de la enfermedad de base y alteracin del sistema inmune superpuesta a la dada por la enfermedad de fondo(6-8,22). 2.2.4 MANIFESTACIONES CLINICAS La presentacin clnica de las infecciones intercurrentes en pacientes con cirrosis generalmente es estereotipada, aunque un 30% de casos el dolor abdominal, la fiebre, la encefalopata y leucocitosis estn ausentes, se

sugiere tener en cuenta un alto ndice de sospecha clnica en todo paciente con esta patologa.(9,11-12,21-22).Los grmenes ms frecuentes

involucrados han sido E.coli, klebsiella y Streptococcus pneumoniae (56,12). 2.2.5 INFECCIONES INTERCURRENTES Las infecciones intercurrentes estn relacionados a infecciones de tipo viral, fngico y bacteriano que se presentan en pacientes con cirrosis heptica (6) Las infecciones en pacientes afectados por cirrosis son frecuentes, recurrentes y de mal pronstico (6).

10

Las infecciones bacterianas ms frecuentes en el paciente cirrtico son: Infecciones Urinarias, Peritonitis bacteriana espontnea, infecciones respiratorias y bacteriemia, adems la linfangitis de miembros inferiores y pared abdominal en cirrticos con edema y ascitis; endocarditis y empiema bacteriano espontneo (6, 8, 12, 17).

2.2.6

CLASIFICACIN CHILD La clasificacin de Child modificada es el sistema ms usado para clasificar el grado de disfuncin heptica de los pacientes con enfermedades hepticas. La escala original (Child-Turcotte) fue modificada ms tarde para dar origen a la escala de Child modificada o Child-Pugh ( 18 ). La

clasificacin modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad heptica se cre para evaluar el pronstico de los pacientes sometidos a ciruga y

determina el grado de disfuncin heptica slo en pacientes con cirrosis(16) Se valora de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmticas de bilirrubina y albmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopata. Una puntuacin total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al ao y a los 2 aos. El score Child-Pugh o Child modificado se usa actualmente para determinar el pronstico de las enfermedades crnicas hepticas, especialmente cirrosis, el requerimiento de tratamiento de acuerdo a la severidad de la enfermedad y la necesidad de transplante heptico en pacientes con cirrosis. Originalmente fue usado para predecir la mortalidad durante la ciruga de los pacientes con cirrosis heptica (18)

11

1 punto Vaco Bilirrubina (mg/dl) Albmina (g/l) Ascitis Encefalopata (grados) Tiempo de protrombina <2 >35 Ausente 0 >50%

2 puntos 2- 3 30- 35
Leve

3 puntos >3 <30 Moderada III- IV <30%

I- II 30- 50%

Grupo A: 5- 6 puntos. Buen pronstico Grupo B: 7- 9 puntos. Pronstico intermedio Grupo C: 10- 15 puntos. Mal pronstico

Clase A B C

Puntaj e 5-6 7-9 10-15

Sobrevida 1 ao 100 80 45

Sobrevida 2 aos 85 60 35

12

2.2.7

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS La edad, el sexo, la raza, la procedencia, el nivel socioeconmico, el grado de instruccin, las enfermedades concomitantes son determinantes en los pacientes con cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes

2.3 DEFINICIN DE LA POBLACION DE ESTUDIO 2.3.1 CARACTERSTICAS GENERALES

2.3.1.1 Criterios de inclusin Pacientes mayores de 18 aos con diagnstico de cirrosis con infecciones intercurrentes hospitalizados en el servicio de medicina especialidades del Especialidades del Hospital III Jos Cayetano Heredia EsSalud Piura 2.1.1.1 Criterios de exclusin Pacientes menores de 18 aos

2.3.2 UBICACIN TEMPOROESPACIAL El presente estudio se realizar en las instalaciones de Hospital III Jos Cayetano Heredia Es Salud Piura, desde el 1ero de Enero del 2001 hasta el 31 de Diciembre del 2004 2.4 DISEO ESTADSTICO 2.4.1 UNIVERSO Todos los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina

Especialidades: Gastroenterologa del Hospital III Jos Cayetano Heredia EsSalud Piura con diagnstico de Cirrosis

13

2.4.2

POBLACIN Todos los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Especialidades: Gastroenterologa del Hospital III Jos Cayetano Heredia EsSalud Piura con diagnstico de Cirrosis con infecciones intercurrentes

2.4.3

MUESTRA Todos los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Especialidades: Gastroenterologa del Hospital III Jos Cayetano Heredia EsSalud Piura con diagnstico de Cirrosis con infecciones intercurrentes que cumplan los criterios de inclusin.

2.4.4

DISEO ESTADSTICO DEL MUESTREO 2.4.4.1 Tamao de la muestra En el presente estudio se incluir 100 pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Especialidades: Gastroenterologa del Hospital III Jos Cayetano Heredia EsSalud Piura con diagnstico de Cirrosis Heptica con infecciones intercurrentes que cumplan los criterios de inclusin. 2.4.4.2 Mtodo de seleccin La seleccin del grupo muestral se basar en el Teorema del Lmite Central, incluyndose 50 pacientes que cumplan los criterios de inclusin.

14

2.4.5

MTODOS ESTADSTICOS A USAR Anlisis Estadstico: frecuencia y grficos Anlisis de Correlacin: Se utilizarn la prueba Chi cuadrado Se usaran cuadros de distribucin de

2.5 DEFINICIN, OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIN 2.5.1 DEFINICIN DE VARIABLES Infeccin Intercurrente: Infeccin que descompensa a los pacientes con diagnstico de cirrosis Caracterstica epidemiolgica: Edad, sexo, grado de instruccin, procedencia, enfermedades concomitantes, mortalidad 2.5.2 OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES Todas las variables sern determinadas mediante las valorizaciones hechas de las mismas segn las definiciones establecidas en el presente estudio 2.5.3 MEDICION DE LAS VARIABLES: ESCALAS DE MEDICIN

VARIABLE

TIPO

ESCALA DE MEDICION

Cirrosis heptica Infecciones intercurrentes Edad Sexo Procedencia Grado de instruccin Mortalidad

Categrica Categrica Cuantitativa continua Categrica Categrica Cuantitativa discreta Categrica

Nominal Nominal Ordinal Nominal Nominal Ordinal Nominal

15

2.6 PROCESO DE CAPTACIN DE LA INFORMACIN 2.6.1 INSTRUMENTOS 2.6.2 Ficha de recoleccin de datos Historias clnicas

PROCEDIMIENTO Recoleccin de historias clnicas de todos los pacientes con diagnstico de cirrosis descompensada por infecciones

intercurrentes que fueron hospitalizados en el perodo el 1ero de Enero del 2003 hasta el 31 de Diciembre del 2008 en el Servicio de Medicina Especialidades: Gastroenterologa del Hospital III Jos Cayetano Heredia EsSalud-Piura. Se establecer las caractersticas epidemiolgicas de todos los pacientes con cirrosis heptica descompensada con infecciones intercurrentes Se clasificara a los pacientes de acuerdo al grado de afeccin heptica segn Child modificada El anlisis e interpretacin de datos se realizar utilizando el programa informtico SPSS Vs 13 y se aplicar el test chi cuadrado para determinar su validez estadstica. El informe final de la investigacin se ejecutar con la ayuda de Microsoft Word 2007 2.7 RECURSOS 2.7.1 RECURSOS HUMANOS Investigadores Asesor

16

2.7.2

RECURSOS MATERIALES Historias Clnicas Libro de registros de pacientes del servicio de medicina especialidades del Hospital EsSalud-Piura Presupuesto 01 millar de hojas A Fotocopias Internet tiles de escritorio Espiralados/anillados/empastados Pasajes Tipeos Impresiones TOTAL Servicios Biblioteca de la Facultad de Medicina Humana de Piura Biblioteca del Hospital III Jos Cayetano Heredia EsSalud Piura Servicios de INTERNET 30.00 20.00 160.00 100.00 100.00 150.00 150.00 150.00 S/ 860.00 III Jos Cayetano Heredia

Bienes inmuebles: Instalaciones del Hospital III Jos Cayetano Heredia EsSalud Piura 2.7.3 RECURSOS FINANCIEROS Recursos propios del autor

17

2.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDAD Revisin bibliogrfica Elaboracin del proyecto Captacin de la informacin PERIODO DE TIEMPO ESTIMADO 1ero de Enero 2008- 31 de Marzo 2008 1ero de Abril 2008- 31 de Mayo 2008 1ero de Junio 2008 31 de Agosto 2008

Procesamiento y anlisis de datos 1ero de Setiembre 31 de Diciembre 2008 Elaboracin del Informe Final 1ero de Enero 2009- 31 de Abril 2009

2.9 ETICA DE LA INVESTIGACIN Se respetaran los cuatro principios bsicos vigentes en el conjunto de la vida social y que, adems , son eficaces y correcto para la toma de decisiones en el campo de la moral mdica: Principio de beneficencia, Principio de autonoma, Principio de justicia y Principio de no maleficencia (29)

3. MATERIALES Y MTODOS El presente trabajo de tipo observacional, retrospectivo y descriptivo, se realiz revisando todas las historias clnicas de pacientes con diagnstico de

Cirrosis Heptica hospitalizados en el Servicio de Medicina Especialidades: Gastroenterologa durante el perodo del 1ero de Enero del 2001 hasta Diciembre 2004. Se obtuvo 50 pacientes con enfermedades infecciosas intercurrentes que fueron utilizados como grupo muestral basndonos en el teorema del lmite central Los datos de cada paciente con diagnstico de cirrosis heptica e infecciones intercurrentes fueron tomados en la hoja de recoleccin de datos: ANEXO 1. Se presentan como grficos. El procesamiento de los datos se llevo acabo en el

18

programa SPSS versin 13 Se aplic la prueba Chi cuadrado para determinar si los resultados son estadsticamente significativos cuando se clasific a los pacientes con cirrosis heptica segn el Child. Si p<0,05 existir significancia estadstica, en caso contrario los resultados no tendrn validez estadstica.

4. RESULTADOS Durante la realizacin del presente trabajo se reviso 223 historias clnicas durante el perodo seleccionndose 50 de ellas por ser de pacientes con diagnostico de cirrosis heptica, hospitalizados por presentar enfermedades infecciosas intercurrentes. Se determinaran las caractersticas epidemiolgicas de pacientes con cirrosis descompensada por enfermedades intercurrentes. grupo etreo, Se clasificaron segn

sexo, grado de instruccin, procedencia; tipos de infeccin ms

frecuente, evolucin y mortalidad. Ademas se determinara el costo hospitalario de los pacientes con cirrosis descompensada por infecciones intercurrente La severidad de la cirrosis heptica se valor segn la clasificacin Child.

19

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA DESCOMPENSADO POR SEXO

60.0%

50.0%

40.0%

Percent

30.0%

20.0%

10.0%

0.0% femenino masculino

sexo

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA Cases weighted by edad DESCOMPENSADO POR SEXO SEGN CHILD
60.0%

sexo
femenino masculino

50.0%

40.0%

30.0%

20.0%

10.0%

0.0% A B C

child

20

INFECCIONES INTERCURRENTES EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA POR GRUPO ETAREO

40,0%

30,0%

Percent

20,0%

10,0%

0,0% 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

grupo

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA DESCOMPENSADO POR GRUPO ETAREO SEGN CHILD

70,0%

child
A B C

60,0%

50,0%

Percent

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0% 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

grupo

21

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADO POR INFECCIONES INTERCURRENTES POR PROCEDENCIA
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% BAJO PIURA ALTO PIURA PIURA

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADO POR INFECCIONES INTERCURRENTES POR PROCEDENCIA SEGN CHILD
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% CHILD A CHILD B CHILD C ALTO PIURA PIURA BAJO PIURA

22

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADO POR INFECCIONES INTERCURRENTES PRO GRADO DE INSTRUCCIN

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADO POR INFECCIONES INTERCURRENTES POR GRADO DE INSTRUCCIN SEGN CHILD

25% 20% 15% 10% 5% 0% CHILD A CHILD B CHILD C

23

INFECCIONES INTERCURRENTES EN PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA

INFECCIONES INTERCURRENTES EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA SEGN CHILD

child A B C

Infecciones
Bronneu BronnITU ITU mastITU Neumonia PBE TBC

Cases weighted by edad

24

MORTALIDAD EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA E INFECCIONES INTERCURRENTES

EVOLUCION
Mejoria Estacionaria Fallecido

10,68% 3,1%

86,22%

MORTALIDAD EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA E INFECCIONES INTERCURRENTES SEGN CHILD

child A B C
EVOLUCION
Mejoria Estacionaria Fallecido

1,19%

4,36% 6,32%

23,59%

49,11% 1,9%

13,52%

25

child * sexo Crosstabulation

Count Sexo femenin o child A B C Total 6 15 7 28 masculin o 6 11 5 22 12 26 12 50 Total

Chi-Square Tests

Value Pearson ChiSquare Likelihood Ratio N of Valid Cases .232(a) .231 50

df 2 2

Asymp. Sig. (2-sided) .890 .891

El valor de la distribucin del Chi 2 con dos grados de libertad que divide el rea bajo la curva en el 95% inferior y el 95% superior : NO SIGNIFICATIVO

26

child * Mortalidad Crosstabulation

Mortalidad F child A B C Total 0 2 4 6 V 12 24 8 44

Total

12 26 12 50

Chi-Square Tests

Value Pearson ChiSquare Likelihood Ratio N of Valid Cases 7.265(a) 7.314 50

df 2 2

Asymp. Sig. (2-sided) .026 .026

El valor de la distribucin del Chi 2 con dos grados de libertad que divide el rea bajo la curva en el 95% inferior y el 95% superior : SIGNIFICATIVO

27

5. DISCUSION El anlisis de los pacientes con cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes segn sexo nos permite apreciar que el sexo femenino es el

mayoritariamente afectado, sin embargo cuando se busca si esto es estadsticamente significativo, no se llega a demostrar (p>0,05). La bibliografa revisada deja ver que el sexo masculino es el ms afectado por cirrosis, sin embargo; cuando se analiza el grupo con infecciones intercurrentes es el sexo femenino el ms comprometido, lo que concuerda con los resultados obtenidos en nuestro trabajo (1-3) .Esto nos sugiere al sexo femenino como un factor predisponente para contraer enfermedades infecciosas intercurrentes en los pacientes con cirrosis. Determinar cules son las causas que favorecen la presentacin de infecciones intercurrentes en el sexo femenino implica un motivo de investigacin. Por otro lado apreciamos que el sexo femenino es el ms comprometido segn la escala de clasificacin Child Pugh, es notorio la preponderancia del sexo femenino en los grupos Child B y C a diferencia del Child A donde predomina el sexo masculino. Asumimos que son las variantes hormonales uno de los factores predisponentes en esta presentacin. (4,5) En los pacientes estudiados encontramos que la edad promedio fue de 61.4 aos, esta cifra es similar a la reportada por Medina y col. (61,5 aos) y por Campollo y col. (55 aos). Esta similitud estara en relacin a que todos los grupos estudiados, incluyndose el presente, estaban constituidos por pacientes que se encontraban hospitalizados por alguna descompensacin (4,6). Se aprecia que entre los 18-59aos el grupo de Child C en general es el preponderante; y, en los grupos etarios de 60 a mas aos es el grupo Child A y B los predominantes, segn estos resultados se podra asumir que la cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes no depende de la edad sino del grado de reserva heptica tal como lo refieren Campollo O y Fica A (5,6) Los pacientes con cirrosis heptica descompensada por infecciones intercurrentes en nuestro estudio en su mayora proceden de Piura ciudad, seguidas del bajo y alto Piura lo cual coincide con la literatura revisada donde refieren que la cirrosis suele presentarse preferencialmente en la ciudad donde las complicaciones tambin son ms frecuentes(7-10) Sin embargo no deja de llamar la atencin dado que es conocido que en la ciudad de Piura el consumo de chicha y caazo es ancestral en el bajo y alto Piura respectivamente.

28

En

la epidemiologa de la cirrosis encontramos caractersticas culturales que

implica su historia sus costumbres y el grado de instruccin de su poblacin que determina una caracterstica evolutiva en esta enfermedad establecindose una relacin directa entre grado de instruccin y evolucin de la enfermedad (11); En nuestra investigacin no hemos encontrado patrones evolutivos caractersticos segn el grado de instruccin. El grado de instruccin no resulto preponderante ni determinante de ninguna caracterstica en los pacientes con cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes. Los resultados no establecen categoras y son totalmente independientes, probablemente es ms arraigada su historia y sus costumbres La infeccin intercurrente predominante en nuestros pacientes con cirrosis fue la de tracto urinario (80%), en todos los grados funcionales hepticos (Child) lo cual coincide con lo reportado por Cabrero, Krener y Navasa (1,12,13) .Segn avanza la enfermedad se nota que las infecciones respiratorias y de cavidad abdominal (PBE) Se ha postula que la alta prevalencia de las infecciones de tracto urinario est correlacionada con el volumen residual urinario por una posible disfuncin vesical, frecuentemente encontrada en estos pacientes(14). La mayora de veces la infeccin de tracto urinario ocurre en el hospital y puede ser favorecida por la instrumentacin de la uretra (colocacin de sonda urinaria) indicada por la prdida del control de esfnteres secundario a la encefalopata heptica o para el control de la diuresis(15). Las infecciones respiratoria y las peritonitis bacterianas espontaneas parecen ser infecciones que descompensan a las poblaciones cirrticas con menor reserva heptica, probablemente por alteracin de la inmunidad producto del dao parenquimal heptico (16) Es por ello importante aplicar mejor las normas de bioseguridad ya que muchas de estas complicaciones no slo dependern de las caractersticas inmunolgicas del paciente, sino tambin de un adecuado manejo intrahospitalario. La cirrosis constituye uno de los principales problemas de salud en el mundo, debido a su alta morbilidad y mortalidad. Las tasas de defuncin ms elevadas se registran en Moldavia (91 por 100.000 habitantes) y Hungra (85 por 100.000), mientras que las cifras ms bajas, entre 3 y 5 por 100.000 habitantes, corresponden a Irlanda, Colombia, Holanda, Singapur, Israel y Noruega, en algunos pases de Amrica Latina, como Chile y Mxico, la cirrosis heptica ocupa, entre el 5 y 6 lugar como causa de muerte

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general(17,19) En el Per, la cirrosis heptica con una tasa de mortalidad de 9,48 por 100,000 habitantes, ocupa el 5 lugar, en orden de magnitud entre las defunciones generales, el 2 lugar entre las enfermedades digestivas y hepatobiliares y es la 2 causa de muerte entre las defunciones registradas para el grupo etreo de 20 a 64 aos(20,21) Aun no sea a estudiado la mortalidad segn causa descompensacin, para iniciar medidas profilcticas en cada grupo si as se estableciese despus de la realizacin de los estudios respectivos. La mortalidad de los pacientes con cirrosis descompensada por infecciones intercurrentes en nuestro trabajo de investigacin fue del 10.68%, se presento mas en

pacientes afectados por enfermedades respiratorias y PBE, infecciones que afectan a pacientes con menor reserva heptica y en consecuencia con menor defensa humoral y celular (22,23) parecer independiente de la edad pero dependiente del sexo segn el anlisis de los diferentes cuadros, pero en forma definitiva la mortalidad asociada a infecciones intercurrentes es mayor segn la evolucin de la enfermedad. significancia. Estadisticamente tiene

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ANEXO I.Datos Personales: 1. Nombre 2. Edad 3. Sexo: 4.Ocupacin 5. Grado de Instruccin 6. Hbitos nocivos 7. Procedencia II. Cuadro Clnico: -Disuria ( ) -Disnea ( ) -Polaquiuria ( ) -Fiebre ( -Ascitis ( ) ) -Taquicardia ( ) Femenino ( ) Masculino( )

-Encefalopata ( )

III: Hallazgos de laboratorio: * Hemograma: * Cultivo: * Sedimento urinario: * Estudio citoqumico de lquido asctico: * Radiografa de trax: IV. Evolucin: * Buena ( ) *Estacionaria ( ) *Trpida ( ) *Fallecido ( )

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