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Apuntes Fin de Semana Del 10 y 11 de Marzo 2012

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APUNTES TÉCNICO MANUAL SUPERIOR FIN DE SEMANA DEL 10 Y 11 DE MARZO 2012

ESTRECHO TORÁCICO SUPERIOR Síndrome del estrecho torácico superior: Síndrome cervical alto: se encuentra en las 2 primeras vértebras cervicales. Sujetamos el extremo de la clavícula con los dedos índice y pulgar. Ahora estamos masajeando la CLAVÍCULA y la ESCÁPULA. Al mismo tiempo masajeamos esa zona, y con la otra mano separamos el resto del cuerpo de modo suave.

El ESTRECHO TORÁCICO SUPERIOR pone en relación importantes estructuras intratorácicas con estructuras cervicales. La TRÁQUEA y el ESÓFAGO se encuentran protegidos por esta parte del tórax. El ESTRECHO TORÁCICO SUPERIOR permite la salida y la entrada de los grandes vasos: • Arterias carótidas • Arterias subclavias • Venas yugulares • Venas braquiocefálicas

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Desde un punto de vista convencional podemos considerar otras estructuras formando parte del estrecho torácico superior. Cuando masajeemos esta zona debemos considerar desde el punto de vista funcional otras estructuras que forman parte del estrecho torácico superior, estas estructuras son los músculos escalenos.

Entre la primera costilla y el escaleno anterior y medio se define el llamado triángulo de los escalenos.

El músculo pectoral menor va desde la 3ª hasta la 5ª o 6ª costilla.

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Esta musculatura mueve a la escápula, al Serrato mayor, al trapecio con todos sus fascículos, al angular de la escápula y al romboides.

Las arterias y venas subclavias, al salir del tórax van a introducirse en el llamado triángulo de los escalenos.

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Las raíces nerviosas que van a formar parte del plexo braquial, de C4 a D1 también se van a introducir por el triángulo de los escalenos.

Debemos masajear con cuidado la zona del cuello, sin apretar demasiado comprobando si hay alguna que otra zona tensa e intentar relajar esta zona, pero nunca apretando demasiado.

Aquí podemos ver el paquete formado por la arteria y las venas subclavias y el plexo braquial, que pasan por debajo de la clavícula. En anatomía humana, las venas subclavias son dos grandes venas, bilaterales: la subclavia derecha e izquierda. Su diámetro es aproximado al de un dedo meñique.

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ESTRECHO TORÁCICO BAJO

Los paquetes vásculo nerviosos utilizan los mismos “corredores de servicios” para viajar juntos. Este paquete vásculo nervioso va a dar innervación e irrigación al miembro superior. El masaje en esta zona se hace de forma suave, pero al mismo tiempo hay que apretar aquella parte que notemos que esta tensa, intentando repartir la tensión que vamos encontrando.

El paquete pasa debajo del pectoral menor antes de dirigirse hacia la axila y distribuirse por todo el brazo. El masaje es similar al visto anteriormente. Por toda la zona del estrecho torácico superior pasan infinidad de venas, un montón de zonas sensibles y deben de ser tratadas con mucho cuidado a la hora de ser masajeadas. Hay muchos puntos gatillos y reflejos por lo que la importancia de estas zonas es mayor.

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Hueco axilar.

La zona axilar está llena de articulaciones, puntos sensibles que hacen que esta zona sea muy importante, y deba ser tratada con mucho cuidado.

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El plexo braquial una vez sale del hueco axilar se va a distribuir dividiéndose en distintas ramas. Como vemos en la imagen el plexo braquial. El plexo braquial (plexus brachialis) es una estructura nerviosa localizada en la base del cuello y el hueco axilar, responsable de la inervación muscular y cutánea del miembro torácico, por la anastomosis de las ramas primarias anteriores de los nervios espinales C5, C6, C7, C8 y T1 con aportes inconstantes de C4 y T2. Se ubica aproximadamente por el cuello, la axila y el brazo. Plexo braquial prefijado: Cuando la rama C4 participa, T1 es pequeña y T2 es inconstante. Plexo braquial postfijado: Cuando T2 es voluminosa. Otra definición es que el plexo braquial es un conjunto de anastomosis que sufren antes de su distribución periférica las ramas anteriores C5, C6, C7, C8 y T1. Los elementos que constituyen el plexo braquial van, desde el cuello, hasta el brazo, formando raíces, que se tornan en troncos, divisiones, fascículos y finalmente en los nervios terminales. El plexo braquial se estructura dentro de la fosa supraclavicular, donde las ramas primarias anteriores de los nervios espinales pasan entre el músculo escaleno medio y escaleno anterior. En el borde externo del músculo y es se forman los troncos primarios, en dirección hacia la clavícula. Tres troncos son formados a partir de las cinco raíces de los nervios espinales. El plexo braquial es responsable de la inervación muscular y cutánea del miembro superior, con la excepción del músculo trapecio que es inervado por el nervio accesorio espinal, y un área de la piel cercana a la axila inervada por el nervio intercostobraquial. Esta función puede estar comprometida por la aparición de tumores en la región apical de cualquiera de los pulmones. Las lesiones del plexo braquial vienen acompañadas de trastornos funcionales severos. Los elementos que constituyen el plexo braquial van, desde el cuello, hasta el brazo, formando raíces, que se tornan en troncos, divisiones, fascículos y finalmente en los nervios terminales. El plexo braquial se estructura dentro de la fosa supraclavicular, donde las ramas primarias anteriores de los nervios espinales pasan entre el músculo escaleno medio y escaleno anterior. En el borde externo del músculo escaleno medio se forman los troncos primarios, en dirección hacia la clavícula. Tres troncos son formados a partir de las cinco raíces de los nervios espinales.

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Nervio humeral El Nervio Mediano .- C6 a D1 se forma por raíces externa e interna, procedentes de los troncos secundarios anteroexterno y anterointerno, respectivamente. Las raíces se unen por fuera o por delante de la arteria axilar, aunque a veces la externa puede seguir hasta el brazo junto con el nervio musculocutáneo. El nervio mediano termina distribuyéndose por la piel de la parte externa de la palma de la mano, la mayor parte de los músculos flexores de la parte anterior del antebrazo, la mayor parte de los músculos cortos del pulgar y la articulación del codo y la mayor parte de las articulaciones de la mano.

Nervio mediano

Nervio cubital 9

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Como podemos ver en los dibujos, al tratar los nervios mediano y cubital se ven afectados diferentes dedos de la mano, esto es muy importante a la hora de tratar dolencias en estos dedos.

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Distribución metamérica

Los nervios van a llevar tres tipos de información: - Sensitiva - Motriz - Vegetativa (por el riego sanguíneo) El compromiso de estas raíces o de las estructuras vasculares pueden dar problemas de índole sensitiva y motriz incluida en lo que se llama el síndrome radicular. Síndrome radicular

Síntomas del Síndrome radicular: 1º Momento de dolor. Contracturas en las musculaturas inervadas, los reflejos se encuentran alterados. Si todo esto evoluciona puede provocar el síndrome radicular severo produciendo. - anestesia - parálisis - ausencia de reflejos

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Desde el punto de vista osteopático la pérdida de la movilidad de cada una de las estructuras que forman parte del estrecho torácico superior pueden comprometer las raíces nerviosas.

Este compromiso no sería suficiente para provocar un síndrome radicular completo: Una cervicobraquialgia.

Pero si sería suficiente facilitar los músculos y periostio e incluso articulaciones para provocar Pseudo patologías.

Pérdida de movilidad. 12

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Agujeros de conjunción. Vértebras C4 a D1. Músculos escalenos. Primera costilla. Clavícula. Escápula. Pectoral menor. Musculatura escapular. Aquí debemos masajear con cuidado cada una de las diferentes articulaciones y huesos que nos encontremos, al ser una zona con muchas zonas sensibles, hay que ir con mucho cuidado. Podemos meter los dedos y recorrer la articulación, intentar deshacer los posibles nudos que nos podamos encontrar, siempre consultando al paciente si al hacerlo le duele esa zona que estamos tratando u otra del cuerpo. Realizar la técnica de inhibición es aplicable a estas zonas. Pseudo patologías. Pseudo- o seudo- es un elemento compositivo del lenguaje que se utiliza como prefijo, es proveniente del griego ψε ῦ y significa falso. Indica una imitación, parecido engañoso δο o falsedad, y se coloca antes de la disciplina, profesión, concepto, persona o cosa a la que se parece. Tendinitis del manguito de los rotadores. La tendinitis (informalmente llamada tendonitis) es la inflamación de un tendón (banda de tejido conectivo denso que normalmente conecta el músculo con el hueso). Es sobre todo frecuente en el tendón de Aquiles y el tendón bicipital. La tendinitis aquílea produce dolor en el talón, y a menudo el tendón aumenta de calibre y la piel suprayacente se inflama. Ciertos tipos de tendinitis suelen producirse por sobreuso, haciendo movimientos repetitivos continuamente sin una debida postura, o en el caso de la tendinitis aquílea, agravada por la presión del calzado. Con frecuencia se debe por disminución de la vascularización de los tendones en personas de edad adulta. Los esguinces, ejercicios inhabituales y los microtraumatismos repetidos con suficiente intensidad para ocasionar lesiones sin rupturas son también predisponentes a una futura tendinitis. El síntoma más frecuente de la tendinitis bicipital es el dolor local en el sitio de inserción de la porción larga del bíceps a nivel del codo. Puede provocarse el dolor impidiendo al paciente que flexione el brazo contra resistencia. Este tipo de tendinitis aparece tras un esfuerzo prolongado (trastorno conocido como lesión por sobrecarga). El tratamiento consiste en el reposo (a veces mediante férulas o inmovilizaciones), y en ocasiones infiltraciones con corticoide. A veces es necesario modificar el calzado: algunas zapatillas deportivas, que pretenden proteger el tendón de Aquiles, son en ocasiones la paradójica causa del problema. La tendinitis, en casos de dolor persistente, necesita ser operada por un traumatólogo. En caso de que el tendón presente calcificaciones, su tratamiento puede combinarse eficazmente con ondas de choque.

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Periartritis escapulohumeral. La articulación escapulohumeral o glenohumeral es la articulación del hombro, perteneciente al grupo de las enartrosis, variedad de diartrosis, cuyas superficies articulares son la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula, ambas recubiertas de cartílago articular hialino. Estando el sujeto de pie, con los brazos caídos a lo largo del cuerpo, la cabeza humeral, hemiesférica y lisa, está dirigida hacia dentro, atrás y arriba, mientras que la cavidad glenoidea de la escápula mira hacia el exterior, adelante y arriba; el rodete glenoideo, fibrocartilaginoso, la agranda notablemente. La cabeza del húmero se fija a la cavidad glenoidea de la escápula por los ligamentos capsular, coracohumeral y glenohumerales: 1. Ligamento capsular Es la cápsula articular, de naturaleza fibrosa y con forma de manguito cuyos extremos se fijan en el cuello del húmero, por abajo, y el contorno de la cavidad glenoidea por arriba. 2. Ligamento coracohumeral Grueso y resistente, insertado en la apófisis coracoides de la escápula, y en el tubérculo menor del húmero. Por arriba, se confunde en parte con la cápsula articular. 3. Ligamentos glenohumerales, también gruesos y resistentes: 1. Ligamento glenohumeral superior: parte anterosuperior de la articulación, del rodete glenoideo, por arriba, al cuello anatómico del húmero, por abajo. 2. Ligamento glenohumeral medio: del tubérculo supraglenoideo al tubérculo menor del húmero. 3. Ligamento glenohumeral inferior: es el más fuerte de los tres. En la parte inferior de la articulación, va del rodete glenoideo a la parte anteroinferior del cuello quirúrgico del húmero. La membrana sinovial de esta articulación reviste la superficie interior de la cápsula articular en cuyos extremos se refleja, para terminar en los perímetros de las superficies articulares.

Epicondilitis. La epicondilitis, conocida también como codo del tenista es una patología caracterizada por dolor en la cara externa del codo, sobre el epicóndilo, prominencia ósea más externa 14

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del codo, situada en la cara externa del cóndilo externo de la paleta humeral, como resultado de una tensión mantenida o por sobreesfuerzos repetidos. Aunque es denominada “codo de tenis” o “codo del tenista”, esta patología no se restringe a los jugadores de tenis. Las molestias ocasionadas por la hiperextensión del codo, de cualquier causa, se pueden clasificar como epicondilitis. La lesión también es denominada epicondilitis lateral ("inflamación del hueso exterior del codo"), un nombre erróneo ya que los estudios histológicos han permitido verificar que no existe un proceso inflamatorio. Otras denominaciones del codo de tenista son epicondilosis lateral, epicondilalgia lateral, o simplemente dolor lateral del codo. Cualquier persona que realice trabajos que impliquen movimientos repetidos de antebrazo, codo y muñeca es susceptible de sufrir “codo de tenis” Por lo general se reconoce a Runge como el primero que describió esta dolencia en 1873. El término codo de tenista fue utilizado por primera vez en 1883 por Major en su trabajo "Lawn-tennis elbow". El término médico es epicondilitis lateral, para diferenciarla de la epicondilitis medial, también llamada epitrocleitis. Epitrocleitis. La epitrocleitis, también llamada codo de golfista o epicondilitis medial, es la denominación que se le da a una enfermedad del codo en la cual se produce una tendinitis en la inserción de los músculos epitrocleares. Suele estar provocada por la repetición de determinados movimientos, como la flexión del codo y muñeca o la pronación del antebrazo. Provoca dolor en el codo que se localiza en la cara interna del mismo y puede extenderse hacia el borde interno del antebrazo. El dolor suele disminuir con el reposo de la articulación y aumenta con los movimientos de flexión de la muñeca y los dedos. Esta lesión es frecuente en los jugadores de golf, provocada por la repetición de la maniobra del swing, también aparece en otros deportes como en el lanzamiento de jabalina y el tenis. Asimismo es usual en personas que no practican ningún deporte, pero realizan de forma repetitiva movimientos de flexión de muñeca por su actividad laboral. Debe diferenciarse de la epicondilitis o codo de tenista que es mucho más frecuente y produce dolor en la cara externa del codo. El tratamiento de esta afección se basa en recomendar reposo para evitar los movimietos repetitivos que ocasionan el proceso, realizar a una adaptación ergonómica y reeducación de los movimientos. También se emplean infiltraciones de corticoides y antiinflamatorios por vía oral o administrados en forma de pomada o gel. Son utiles las medidas de tipo fisioterapeútico y en los casos más graves que no responden a ninguno de los tratamientos anteriores se utiliza la cirugía. Pseudo patologías. Tendinitis de D´Quervain. ¿Qué es la tendinitis de De Quervain? La tendinitis del imprimación compartimiento dorsal, Más comúnmente Conocida Como la tendinitis o tenosinovitis de De Quervain, en honor a al cirujano Suizo Fritz de Quervain, es una condición producida Por La irritación o inflamación de los tendones de la muñeca en la base del pulgar (Vea las Figuras 1 y 1A). La inflamación es la causa de que el compartimiento de las Naciones Unidas (Túnel o vaina) que rodea el tendón se hinche y se agrande y haciendo de que los movimientos del pulgar y la muñeca resulten dolorosos. Apretar el puño, aferrar o sostener objetos, a menudo niños-hijo Movimientos Comunes Que La tendinitis inflamación de De Quervain dolorosos hace. 15

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¿Cuál es la causa de la tendinitis de De Quervain? La causa de la tendinitis de De Quervain es una irritación de los tendones en la base de del pulgar, motivada generalmente por la iniciación de una nueva actividad repetitiva. Las Nuevas hijo mamás especialmente propensas este tipo de una tendinitis, el cuidado de las naciones unidas bebé provocación una menudo posiciones incómodas de la mano, y las fluctuaciones hormonales relacionadas con el embarazo y la lactancia contribuyen más aun un su aparición. A una fractura de la muñeca tu puedes predisponer al paciente sufrir la tendinitis de de Quervain, debido al aumento de tensión a través de de los tendones. Señales y campaña Síntomas de la tendinitis de Quervain El dolor en la muñeca en el lado del pulgar es el síntoma principal. El dolor te puede aparecer de forma gradual tanto como súbita, y sí localiza en el primer compartimiento dorsal en la muñeca. Te puede irradiar hacia el pulgar o hacia el antebrazo. Los movimientos de la mano y del pulgar aumentan El dolor, especialmente al aferrar algoritmos o al torcer enérgicamente la muñeca. La hinchazón en la base de del pulgar tu puedes ver, un quiste lleno de fluido en esa región. Tú puedes incurrir ocasionalmente cierto "atascamiento" o "chasquido" al mover el pulgar. Debido al dolor y la hinchazón, los movimientos del inglés tipo de pellizco pueden resultar difíciles. La irritación del nervio apoyado sobre la parte superior de la vaina del tendón que te puede producir insensibilidad en el dorso de los dedos pulgar e índice. Síndrome del túnel carpiano. El síndrome del túnel carpiano es una neuropatía periférica que ocurre cuando el nervio mediano, que abarca desde el antebrazo hasta la mano, se presiona o se atrapa dentro del túnel carpiano, a nivel de la muñeca. El nervio mediano controla las sensaciones de la parte anterior de los dedos de la mano (excepto el dedo meñique), así como los impulsos de algunos músculos pequeños en la mano que permiten que se muevan los dedos y el pulgar. El túnel carpiano, un pasadizo estrecho y rígido del ligamento y los huesos en la base de la mano, contiene el nervio, los tendones y el nervio mediano. Está delimitado en su parte proximal por los huesos pisiforme, semilunar, piramidal y escafoides; y su parte distal por el trapecio, trapezoide, el grande y el ganchoso. El techo del túnel está formado por el ligamento denominado retináculo flexor. A través de este túnel discurren cuatro tendones del músculo flexor común superficial de los dedos de la mano, cuatro tendones del músculo flexor común profundo de los dedos de la mano y el tendón del músculo flexor largo del pulgar. Cualquier proceso que provoque ocupación del espacio (inflamación de alguno de estos tendones, presencia de líquido, etc.) provoca la disminución de espacio y el atrapamiento del nervio. Algunas veces, el engrosamiento de los tendones irritados u otras inflamaciones estrechan el túnel y hacen que se comprima el nervio mediano. El resultado puede ser dolor, debilidad o entumecimiento de la mano y la muñeca, irradiándose por todo el brazo. Aunque las sensaciones de dolor pueden indicar otras condiciones, el síndrome del túnel carpiano es de las neuropatías por compresión más comunes y ampliamente conocidas en las cuales se comprimen o se traumatizan los nervios periféricos del cuerpo. Normalmente la presión dentro del túnel del Carpio es de 7-8 mm Hg, pero en situaciones de patología alcanza hasta 30 mm Hg; a esta presión ya hay disfunción. Cuando la muñeca se flexiona o se extiende la presión puede aumentar hasta 90 mm Hg o más, lo que ocasiona isquemia en el vaso nervorum. Esto puede llevar a un ciclo vicioso, al aparecer edema vasogénico, aumentando más la presión intratúnel. Es la neuropatía periférica por atrapamiento más frecuente, afectando hasta a un 3 % de la población general, con una mayor incidencia en mujeres entre las décadas cuarta y sexta de la vida. Constituye un lugar muy destacado en Salud Ocupacional. En EE. UU., la 16

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incidencia actual es del 0,1 %, y en la población trabajadora del 15% al 20% (CIB: Dr. Enrique Urrea, 2010). Cuando el médico general o neuroanestesiologo percibe en las radiografias el tendo ternio o comprometido (que se necesita operacion) Los síntomas generalmente comienzan gradualmente (también pueden aparecer súbitamente en algunos casos) y se manifiestan con sensaciones de calor, calambre o entumecimiento en la palma de la mano y los dedos, especialmente del pulgar y de los dedos medio e índice. Algunos pacientes que padecen el síndrome del túnel carpiano dicen que sus dedos se sienten hinchados e inútiles, a pesar de no presentar una hinchazón aparente. Los síntomas a menudo aparecen primero en una o ambas manos durante la noche, con una sensación de adormecimiento de las puntas de los dedos, originada por dormir con las muñecas dobladas. Una persona con síndrome del túnel carpiano puede despertarse sintiendo la necesidad de “sacudir” la mano o la muñeca. A medida que los síntomas se agravan, los pacientes comienzan a sentir el calambre durante el día. La disminución en el pulso de la mano puede dificultar cerrar el puño, agarrar objetos pequeños o realizar otras tareas manuales. En casos crónicos o sin tratamiento, los músculos de la base del pulgar pueden debilitarse o atrofiarse. Algunas personas no pueden distinguir el frío y el calor a través del tacto. A veces el dolor se manifiesta en la parte superior de la mano y muñeca. Otras veces, la muñeca y la mano se queda dormida. Los síntomas suelen aparecer en sujetos cuya ocupación laboral incluye la realización de movimientos repetitivos de la muñeca, lo que puede provocar inflamación ligamentosa y compresión nerviosa, aunque otras causas como fracturas o lesiones ocupantes de espacio también pueden estar en el origen de su desarrollo. La clínica aumenta con la actividad de la muñeca afectada (habitualmente la dominante) y puede remitir sacudiendo o masajeando la muñeca o elevando el miembro afectado (por mejora del retorno y descompresión). Si progresa lo suficiente el síndrome puede provocar atrofia de dicha musculatura (eminencia tenar) que limita de manera importante la funcionalidad de la mano afectada. Frecuentemente, el síndrome del túnel carpiano es el resultado de una combinación de factores que aumentan la presión en el nervio y los tendones medianos en el túnel carpiano, en lugar de ser un problema del nervio propiamente dicho. El trastorno se debe muy probablemente a una predisposición congénita: el túnel carpiano es simplemente más pequeño en algunas personas que en otras. Otros factores que contribuyen al diagnóstico incluyen traumatismos o lesiones en la muñeca que causan la hinchazón, tal como una torcedura o una fractura; hiperactividad de la glándula pituitaria; hipotiroidismo (baja función de la glándula tiroides); artritis reumatoide; problemas mecánicos en el empalme de la muñeca; estrés laboral; uso repetitivo de musculatura del antebrazo (mecánicos, informáticos, masajistas, dentistas..); retención de líquido durante el embarazo o la menopausia, o el desarrollo de un quiste o de un tumor en el túnel carpiano. En algunos casos es imposible determinar las causas. Existen pocos datos clínicos que comprueban si el realizar movimientos repetitivos y forzados con la mano y la muñeca en actividades laborales o de diversión puede causar el síndrome del túnel carpiano (aunque sí es cierto que hay un alto índice de afectados en trabajos manuales de esfuerzo). Los movimientos repetitivos que se realizan en el curso normal del trabajo u otras actividades diarias pueden dar lugar a trastornos de movimientos repetitivos tales como bursitis (inflamación de una bursa, pequeña bolsa que facilita el movimiento de los músculos y tendones sobre el hueso), tendinitis (inflamación de los tendones) y sobre todo un hipertono, falta de elasticidad y fluidez entre músculos y tendones. Los puntos posibles de atrapamiento del nervio mediano, son:

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El retináculo flexor: un muñequera natural que recoge cúbito y radio en la diafisis distal de los huesos, comprendiendo y limitando el espacio de todo el paquete blando (nervios, vasos, músculos, tendones...). • El pronador redondo: músculo plano, oblicuo que parte de la epitroclea, cruza hacia la epifísis radial hacia el borde. Ayuda a la pronación y la flexión del brazo. El nervio Mediano circula pegado al hueso y pasa por debajo de la inserción musculotendinosa del pronador redondo. • El coracobraquial, junto pectoral menor y el bíceps braquial porción corta, puede aprisonar el plexo braquial, y la salida del origen del nervio mediano (muy raro). El calambre de escritor —una condición causada por una falta en la coordinación motriz, dolor y presión en los dedos, la muñeca o el antebrazo como consecuencia de una actividad repetitiva— no es un síntoma del síndrome del túnel carpiano. En el año 2006 se aprobó el nuevo cuadro de enfermedades profesionales para España, en él se recogía que la profesión de camarero se encuentran entre las principales actividades capaces de producir esta dolencia. También es conocida como una "enfermedad de guitarrista" ya que por el constante movimiento del brazo hasta la mano es muy posible que se provoque esta enfermedad La semiología clínica es el arma diagnóstica de primera línea tanto para el médico general como para el reumatólogo. La clínica, así como la actividad laboral, son fuertemente sugestivas de esta patología, pero existen algunos signos clínicos y pruebas complementarias que confirman el diagnóstico. Entre los datos que orientan hacia la existencia de un síndrome del túnel del carpo se encuentran una serie de maniobras que deliberadamente disminuyen o aumentan el espacio de tránsito por dicho túnel, comprobando con ello si aumenta o disminuye la sintomatología: • Signo de Phallen: Con la flexión palmar de la muñeca a 90 grados durante un minuto se reduce el espacio de tránsito, desencadenándose parestesias en la mano estudiada cuando existe compromiso o estrechez previos del mismo. • Signo de Tinel:Se percute el ligamento anular de la muñeca con un martillo de reflejos. Si existe compromiso del canal se produce una sensación de calambre sobre los dedos segundo y tercero (inervados por el n. mediano). • Signo del círculo: Cuando el paciente intenta oponer el primer dedo al segundo (ejecutando la figura de un círculo, o el signo internacional de OK) no es capaz de flexionar correctamente las falanges dibujando una "pinza" o "pico de pato", en lugar de un círculo. • Signo de Durkan: El explorador presiona con el pulgar la cara palmar de la muñeca, en la zona situada entre las eminencias tenar e hipotenar (zona de mayor estrechamiento del canal), desencadenando los síntomas si existe estrechez del paso. • Signo de Pyse-Phillips: Desaparición de las molestias con la elevación del miembro afectado. Pero la prueba diagnóstica más sensible y específica y que confirma definitivamente la existencia de compresión del nervio es la Electromiografía. Con esta prueba se establece la velocidad de conducción nerviosa del mediano, manifestándose como un retardo de la conducción nerviosa sensitiva y motora a su paso por el carpo. Los signos de Phalen y Tinel son supremamente orientativos. En caso de dudas, la electromiografía (EMG) es obligada. Inmovilización con férula de la región del carpo. Si se trata de un túnel carpiano secundario a una causa conocida y tratable (diabetes, obesidad, artritis reumatoide, infecciones, hematomas,...) deberá abordarse primero el tratamiento de la causa primaria.

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En los casos en los que no existe una causa aparente o aquellos de origen funcional el tratamiento se basa en diferentes medidas: por una parte la prevención, adoptando, en la medida de lo posible, hábitos de movimiento de la muñeca menos traumáticos o programando períodos alternativos de actividad-descanso. Si esto no es suficiente se inmoviliza la articulación de la muñeca con una férula de descarga y con antiinflamatorios que disminuyan la presión ejercida sobre el nervio mediano. Cuando es necesario se realiza incluso la infiltración local de antiinflamatorios (habitualmente esteroideos) apuntándose a esta técnica como una de las más eficaces en el tratamiento agudo del síndrome. El tratamiento fisoterapeutico incluye el uso de CHC (compresas humedo calientes), parafina. En electroterapia es recomendado el uso de US o LASER, no al mismo tiempo. En casos más avanzados o resistentes a tratamiento conservador se propone tratamiento quirúrgico, consistente en ampliar el espacio de tránsito del nervio, siendo este el tratamiento más eficaz a largo plazo. Túnel Carpiano

Síndrome del estrecho torácico superior: Síndrome cervical alto: se encuentra en las 2 primeras vértebras cervicales. Sujetamos el extremo de la clavícula con los dedos índice y pulgar. Ahora estamos masajeando la CLAVÍCULA y la ESCÁPULA. Al mismo tiempo masajeamos esa zona, y con la otra mano separamos el resto del cuerpo de modo suave. Siempre que exista una discrepancia entre la clínica y los hallazgos de las pruebas complementarias en la patología del miembro superior deben revisarse todas las estructuras que forman parte del estrecho torácico superior y corregir sus disfunciones, antes de achacarlo a un problema psicosomático. Síndrome cervical bajo: - cérvico braquialgia - pseudo tendinitis (falsa tendinitis), pero con los mismos síntomas Se suele relacionar siempre una arteria con 2 venas.

Ganglio linfático
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Sistema linfático con la distribución de los nodos linfáticos o linfonodos más importantes del cuerpo humano. Los ganglios o nodos linfáticos son unas estructuras nodulares que forman parte del sistema linfático y forman agrupaciones en forma de racimos. Son una parte importante del sistema inmunitario, ayudando al cuerpo a reconocer y combatir gérmenes, infecciones y otras sustancias extrañas. El término «ganglio» refiriéndose a un nodo linfático es un error anatómico porque «ganglio» es exclusivo del sistema nervioso. Localización de los ganglios linfáticos Los ganglios linfáticos se localizan en: • axilas, • ingle, • cuello, • mediastino, • abdomen Componentes del sistema linfático • Plexos linfáticos Son redes de capilares, que se originan en el espacio extracelular de los tejidos. • Vasos linfáticos Son conductos ubicados en casi todos los lugares del cuerpo que presentan irrigación sanguínea, exceptuando dientes, sistema nervioso central, huesos y médula ósea (es un tejido linfático). • Linfocitos Son células inmunitarias que reaccionan frente a agentes extraños. • Órganos linfoides Son partes del cuerpo que producen linfocitos. Entre los órganos linfoides tenemos el bazo, el timo, la médula ósea roja, las amígdalas o tonsilas y los nódulos linfáticos solitarios y agregados en las paredes del tubo digestivo y del apéndice. Función Los nodos linfáticos actúan como filtros, al poseer una estructura interna de tejido conectivo fino, en forma de red, rellena de linfocitos que recogen y destruyen bacterias y virus, por lo que estos nodos también forman parte del sistema inmunitario. La linfa le llega a través de vasos aferentes, vacían la linfa, se filtra dentro del nodo y se forma la respuesta inmunitaria humoral o celular al entrar en contacto con los componentes activos inmunitarios. Una vez filtrada la linfa, ésta sale por el vaso linfático eferente, propaga la respuesta inmunitaria y llega a la sangre. Estructura

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Estructura de un ganglio linfático. Tiene un tamaño menor a 1 cm de diámetro, de forma arriñonada y formado por una corteza externa con una cápsula de tejido conjuntivo que rodea al nodo y una zona medular. De la cápsula emergen trabéculas medias, que dividen al nodo internamente. Corteza El parénquima está formado por nódulos o folículos linfoides a nivel de la corteza con una zona clara redondeada llamada centro germinal rica en linfocitos B. También se localizan las células dendríticas interdigitales. Estas células foliculares pueden retener muchos antígenos al tener una gran área superficial con numerosas dendritas. Más internamente se encuentra la paracorteza rica en linfocitos T. Médula La médula está situada en la parte central del linfonodo, con senos medulares por donde discurre el líquido linfático y cordones medulares de tejido linfático difuso entre los anteriores. Es rica en células macrófagas, linfocitos B y T, y células plasmáticas. En toda la superficie del linfonodo, llegan vasos linfáticos aferentes, llevando la linfa, esta llega al seno subcapsular o marginal, (entre la cápsula y el parénquima ), continúa por los senos corticales, atraviesa la corteza y va paralela a las trabéculas, la linfa sigue a los senos medulares, muy tortuosos, llega al hilio y sale por el vaso linfático eferente. Los vasos están soportados por células reticulares, hay macrófagos que hacen que la linfa se desplace lentamente y facilite su filtrado. Las células endoteliales del seno subcapsular son discontinuas, para facilitar el paso. En los nódulos linfáticos puede haber folículos primarios carentes de centros germinales. Al entrar los antígenos estos desarrollan un centro germinal y se convierten en folículos secundarios, para preparar una respuesta inmunitaria. Componentes vasculares Las arterias entran por el hilio y salen las venas, continúan pareja hacia el tabique conjuntivo, se ramifican y corren por los cordones linfáticos hasta llegar a la corteza interna, donde forman plexos capilares que nutren a la corteza, salen por las vénulas capilares y cruzan la corteza (vénulas de endotelio alto), células cúbicas que facilitan la entrada de linfocitos que circulan por la sangre y abandonan por ella los LT entrando en la corteza de los nodos linfáticos. Cuando el cuerpo está luchando contra una infección, estos linfocitos se multiplican rápidamente y producen una hinchazón característica de los nodos. Los nodos linfáticos también pueden aumentar de tamaño cuando contienen metástasis de células cancerosas, llamándose entonces adenopatías metastásicas.

Corazón 21

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El corazón es el órgano principal del aparato circulatorio. Es un órgano musculoso y cónico situado en la cavidad torácica. Funciona como una bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo. Su tamaño es un poco mayor que el puño de su portador. El corazón está dividido en cuatro cámaras o cavidades: dos superiores, llamadas aurícula derecha (atrio derecho) y aurícula izquierda (atrio izquierdo), y dos inferiores, llamadas ventrículo derecho y ventrículo izquierdo. El corazón es un órgano muscular autocontrolado, una bomba aspirante e impelente, formado por dos bombas en paralelo que trabajan al unísono para propulsar la sangre hacia todos los órganos del cuerpo. Las aurículas son cámaras de recepción, que envían la sangre que reciben hacia los ventrículos, que funcionan como cámaras de expulsión. El corazón derecho recibe sangre poco oxigenada desde: • la vena cava inferior (VCI), que transporta la sangre procedente del tórax, el abdomen y las extremidades inferiores • la vena cava superior (VCS), que recibe la sangre de las extremidades superiores y la cabeza. La vena cava inferior y la vena cava superior vierten la sangre poco oxigenada en la aurícula derecha. Esta la traspasa al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide, y desde aquí se impulsa hacia los pulmones a través de las arterias pulmonares, separadas del ventrículo derecho por la válvula pulmonar. Una vez que se oxigena a su paso por los pulmones, la sangre vuelve al corazón izquierdo a través de las venas pulmonares, entrando en la aurícula izquierda. De aquí pasa al ventrículo izquierdo, separado de la aurícula izquierda por la válvula mitral. Desde el ventrículo izquierdo, la sangre es propulsada hacia la arteria aorta a través de la válvula aórtica, para proporcionar oxígeno a todos los tejidos del organismo. Una vez que los diferentes órganos han captado el oxígeno de la sangre arterial, la sangre pobre en oxígeno entra en el sistema venoso y retorna al corazón derecho. El corazón impulsa la sangre mediante los movimientos de sístole (auricular y ventricular) y diástole. 22

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Se denomina sístole a la contracción del corazón (ya sea de una aurícula o de un ventrículo) para expulsar la sangre hacia los tejidos. Se denomina diástole a la relajación del corazón para recibir la sangre procedente de los tejidos. Un ciclo cardíaco está formado por una fase de relajación y llenado ventricular (diástole) seguida de una fase contracción y vaciado ventricular (sístole). Cuando se utiliza un estetoscopio, se pueden distinguir dos ruidos: • el primero corresponde a la contracción de los ventrículos con el consecuente cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricuspidea); • el segundo corresponde a la relajación de los ventrículos con el consecuente retorno de sangre hacia los ventrículos y cierre de la válvula pulmonar y aórtica. El término cardíaco hace referencia al corazón en griego: καρδια kardia.

Anatomía del corazón

Animación de un ultrasonido del corazón. El corazón es un órgano musculoso hueco cuya función es bombear la sangre a través de los vasos sanguíneos del organismo. Se sitúa en la parte inferior del mediastino medio en donde está rodeado por una membrana fibrosa gruesa llamada pericardio. Esta envuelto laxamente por el saco pericárdico que es un saco seroso de doble pared que encierra al corazón. El pericardio esta formado por una capa Parietal y una capa visceral. Rodeando a la capa de pericardio parietal está la fibrosa, formado por tejido conectivo y adiposo. La capa serosa del pericardio interior secreta líquido pericárdico que lubrica la superficie del corazón, para aislarlo y evitar la fricción mecánica que sufre durante la contracción. Las capas fibrosas externas lo protegen y separan. El corazón se compone de tres tipos de músculo cardíaco principalmente: • Músculo auricular. • Músculo ventricular. • Fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas. Estos se pueden agrupar en dos grupos, músculos de la contracción y músculos de la excitación. A los músculos de la contracción se les encuentran: músculo auricular y músculo ventricular; a los músculos de la excitación se encuentra: fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.

Localización anatómica
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Ubicación del corazón El corazón se localiza en la parte inferior del mediastino medio, entre el segundo y quinto espacio intercostal, izquierdo. El corazón está situado de forma oblicua: aproximadamente dos tercios a la izquierda del plano medio y un tercio a la derecha. El corazón tiene forma de una pirámide inclinada con el vértice en el “suelo” en sentido anterior izquierdo; la base, opuesta a la punta, en sentido posterior y 3 lados: la cara diafragmática, sobre la que descansa la pirámide, la cara esternocostal, anterior y la cara pulmonar hacia la izquierda.

Estructura del corazón
De dentro a fuera el corazón presenta las siguientes capas: • El endocardio, una membrana serosa de endotelio y tejido conectivo de revestimiento interno, con la cual entra en contacto la sangre. Incluye fibras elásticas y de colágeno, vasos sanguíneos y fibras musculares especializadas, las cuales se denominan Fibras de Purkinje. En su estructura encontramos las trabéculas carnosas, que dan resistencia para aumentar la contracción del corazón. • El miocardio, es una masa muscular contráctil. El músculo cardíaco propiamente dicho; encargado de impulsar la sangre por el cuerpo mediante su contracción. Encontramos también en esta capa tejido conectivo, capilares sanguíneos, capilares linfáticos y fibras nerviosas. • El pericardio es una membrana fibroserosa de dos capas, el pericardio visceral seroso o epicardio y el pericardio fibroso o parietal, que envuelve al corazón y a los grandes vasos separándolos de las estructuras vecinas. Forma una especie de bolsa o saco que cubre completamente al corazón y se prolonga hasta las raíces de los grandes vasos. En conjunto recubren a todo el corazón para que este no tenga alguna lesión.

Morfología cardíaca

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Cámaras o cavidades cardíacas

Vista frontal de un corazón humano. Las flechas blancas indican el flujo normal de la sangre. 1. Aurícula derecha; 2. Aurícula izquierda; 3. Vena cava superior; 4. Arteria aorta; 5. Arterias pulmonares, izquierda y derecha; 6. Venas pulmonares; 7. Válvula mitral; 8. Válvula aórtica; 9. Ventrículo izquierdo; 10. Ventrículo derecho; 11. Vena cava inferior; 12. Válvula tricúspide; 13. Válvula pulmonar. El corazón se divide en cuatro cámaras o cavidades cardíacas, dos superiores atrios o aurículas y dos inferiores o ventrículos. Los atrios reciben la sangre del sistema venoso, pasan a los ventrículos y desde ahí salen a la circulación arterial. El atrio derecho y el ventrículo derecho forman el corazón derecho. Recibe la sangre que proviene de todo el cuerpo, que desemboca en el atrio derecho a través de las venas cavas, superior e inferior. El atrio izquierdo y el ventrículo izquierdo forman el corazón izquierdo. Recibe la sangre de la circulación pulmonar, que desemboca a través de las cuatro venas pulmonares a la porción superior de la aurícula izquierda. Esta sangre está oxigenada y proviene de los pulmones. El ventrículo izquierdo la envía por la arteria aorta para distribuirla por todo el organismo. El tejido que separa el corazón derecho del izquierdo se denomina septo o tabique. Funcionalmente, se divide en dos partes no separadas: la superior o tabique interauricular, y la inferior o tabique interventricular. Este último es especialmente importante, ya que por él discurre el fascículo de His, que permite llevar el impulso eléctrico a las partes más bajas del corazón.

Válvulas cardíacas
Las válvulas cardíacas son las estructuras que separan unas cavidades de otras, evitando que exista reflujo retrógrado. Están situadas en torno a los orificios atrioventriculares (o aurículo-ventriculares) y entre los ventrículos y las arterias de salida. Son las siguientes cuatro: • La válvula tricúspide, que separa la aurícula derecha del ventrículo derecho. • La válvula pulmonar, que separa el ventrículo derecho de la arteria pulmonar. • La válvula mitral o bicúspide, que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo. • La válvula aórtica, que separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta. 25

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Fisiología del músculo cardíaco
La banda miocárdica ventricular
Gracias al estudio del médico valenciano Francisco Torrent y Guasp se ha podido conocer mejor, la formación (en términos evolutivos), y funcionamiento a nivel mecánico del corazón. El doctor Torrent y Guasp descubrió, gracias a sus investigaciones, que la parte ventricular del corazón era una banda con continuidad muscular que se replegaba sobre ella misma en forma de hélice durante el desarrollo embrionario, esto es, que el corazón es un músculo enrollado sobre si mismo

Excitación cardíaca
Sistema cardionector
Véanse también: Potencial de acción cardíaco y Sistema de conducción eléctrica del

corazón

Corazón extirpado de una persona de 66 años.

Ilustración del corazón humano. 26

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Corazón y venas principales. El músculo cardíaco es miogénico. Esto quiere decir que, a diferencia del músculo esquelético, que necesita de un estímulo consciente o reflejo, el músculo cardíaco se excita a sí mismo. Las contracciones rítmicas se producen espontáneamente, así como su frecuencia puede ser afectada por las influencias nerviosas u hormonales, como el ejercicio físico o la percepción de un peligro. La estimulación del corazón está coordinada por el sistema nervioso autónomo, tanto por parte del sistema nervioso simpático (aumentando el ritmo y fuerza de contracción) como del parasimpático (reduce el ritmo y fuerza cardíacos). La secuencia de las contracciones es producida por la despolarización (inversión de la polaridad eléctrica de la membrana debido al paso de iones activos a través de ella) del nodo sinusal o nodo de Keith-Flack (nodus sinuatrialis), situado en la pared superior de la aurícula derecha. La corriente eléctrica producida, del orden del microampere, se transmite a lo largo de las aurículas y pasa a los ventrículos por el nodo auriculoventricular (nodo AV o de Aschoff-Tawara) situado en la unión entre los dos ventrículos, formado por fibras especializadas. El nodo AV sirve para filtrar la actividad demasiado rápida de las aurículas. Del nodo AV se transmite la corriente al fascículo de His, que la distribuye a los dos ventrículos, terminando como red de Purkinje. Este sistema de conducción eléctrico explica la regularidad del ritmo cardíaco y asegura la coordinación de las contracciones auriculoventriculares. Esta actividad eléctrica puede ser analizada con electrodos situados en la superficie de la piel, llamándose a esta prueba electrocardiograma, ECG o EKG. • Batmotropismo: el corazón puede ser estimulado, manteniendo un umbral. • Inotropismo: el corazón se contrae bajo ciertos estímulos. El sistema nervioso simpático tiene un efecto inotrópico positivo, por lo tanto aumenta la contractilidad del corazón.

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Cronotropismo: se refiere a la pendiente del potencial de acción. S.N. Simpático aumenta la pendiente, por lo tanto produce taquicardia. En cambio el S.N. Parasimpático la disminuye. Dromotropismo: es la velocidad de conducción de los impulsos cardíacos mediante el sistema excito-conductor. S.N. Simpático tiene un efecto dromotrópico positivo, por lo tanto hace aumentar la velocidad de conducción. S.N. parasimpático es de efecto contrario. Lusitropismo: es la relajación del corazón bajo ciertos estímulos.

La presión arterial (PA) es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta presión es imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguíneos y aporte el oxígeno y los nutrientes a todos los órganos del cuerpo para que puedan funcionar. Es un tipo de presión sanguínea. No debe confundirse con tensión arterial (TA) que es la presión que los vasos sanguíneos ejercen sobre la sangre circulante. La presión arterial tiene dos componentes: • Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la tensión arterial en sístole (cuando el corazón se contrae). Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos. • Presión arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o entre latidos cardíacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presión que ejerce la sangre sobre la pared del vaso. Cuando se expresa la tensión arterial, se escriben dos números separados por un guion (Figura 1), donde el primero es la presión sistólica y el segundo la presión diastólica. La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica. Presión y tensión arterial La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, mientras que tensión arterial es la forma en que las arterias reaccionan a esta presión, lo cual logran gracias a la elasticidad de sus paredes. Si bien ambos términos se suelen emplear como sinónimos, es preferible emplear el de presión arterial. De hecho, su medida se describe en unidades de presión (por ejemplo, mm de Hg). La relación entre ambas se puede expresar mediante la ley de Laplace:

dónde T es la tensión, P es la presión y r el radio de un vaso sanguíneo. Debe haber coordinación entre los ventrílocuos y las aurículas, debe existir una sincronía entre las 4 partes.

Fibrilación auricular

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Fibrilación auricular

Las ondas P representan la despolarización de las aurículas y no aparecen en el ECG de la fibrilación auricular.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiacaP40 más frecuente en la práctica clínica. La FA es una enfermedad en la que las aurículas o cámaras superiores del corazón laten de una manera no coordinada y desorganizada, lo que produce un ritmo cardíaco rápido e irregular (es decir, latidos cardiacos irregulares). Etiología La FA puede deberse a varias causas cardiacas, pero puede ocurrir en corazones normales. Las asociaciones conocidas incluyen: • la hipertensión, • las enfermedades cardiacas primarias como la enfermedad coronaria, la estenosis mitral (debida a cardiopatía reumática o a prolapso mitral), la insuficiencia mitral, la miocardiopatía hipertrófica, la pericarditis, una cardiopatía congénita, la cirugía cardiaca previa; • las enfermedades pulmonares (neumonía, cáncer de pulmón, embolia pulmonar, sarcoidosis); • un consumo de alcohol excesivo (por ejemplo en el botellón, puede provocar el síndrome cardiaco de vacaciones o holiday heart syndrome; las mujeres que beben más de dos copas diarias tienen un 60% más de probabilidades de desarrollar una FA);17 • hipertiroidismo; • envenenamiento por monóxido de carbono; • marcapasos duales en presencia de una conducción auriculoventricular normal;18 • los antecedentes familiares de FA podrían aumentar el riesgo de FA. En un estudio en más de 2.200 pacientes con FA el 30% tenía familiares con FA. Se ha sugerido que varias mutaciones genéticas podrían estar implicadas.

Manifestaciones clínicas de la FA
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La FA es una enfermedad que altera considerablemente la vida de los pacientes, principalmente debido a su incapacidad para realizar las actividades diarias normales debido a que se quejan de palpitaciones, dolor de pecho, disnea, fatiga o sensación de mareos. Sin embargo, el descubrimiento de la presencia de la FA puede surgir a través de la presentación de una entidad asociada, como las complicaciones embólicas o la exacerbación de la insuficiencia cardiaca. Ha de tenerse en cuenta que cuando la sangre no se expulsa completamente fuera de las cámaras cardiacas, puede acumularse y formar un coágulo. Si un coágulo en las aurículas sale del corazón y obstruye una arteria cerebral, se produce un accidente cerebrovascular (también llamado ictus). Aproximadamente un 15% de los accidentes cerebrovasculares son el resultado de la FA. La mayoría de casos de FA son secundarios a otros problemas médicos, por lo que la presencia de dolor torácico o angina, síntomas de hipertiroidismo como pérdida de peso y diarrea, y síntomas indicativos de una enfermedad pulmonar señalarían una causa subyacente. Unos antecedentes de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT), así como hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca y fiebre reumática, podrían indicar si un paciente con FA tiene un mayor riesgo de complicaciones. Los individuos pueden experimentar períodos de FA sintomática y asintomática. Con el tiempo, las palpitaciones pueden desaparecer, de manera que los pacientes en quienes la arritmia se ha hecho permanente, pueden quedar asintomáticos. Esto es particularmente frecuente entre los ancianos. Algunos pacientes experimentan síntomas solo durante la FA paroxística, o solo de forma intermitente, durante los episodios de FA sostenida.

ECG de fibrilación auricular (arriba) y ritmo sinusal (abajo). La flecha azulada indica una onda P, que se pierde en la fibrilación auricular.

Factores de riesgo para el desarrollo de FA
Aproximadamente del 30% al 45% de los casos de FA paroxística y de 20% al 25% de los casos de FA persistente ocurren en pacientes jóvenes sin enfermedad subyacente demostrable; son las llamadas "FA aisladas". Sin embargo, hay varios factores subyacentes que ponen a los pacientes en mayor riesgo de desarrollar FA, que incluyen la edad, obesidad, hipertensión, infarto de miocardio (IM), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y valvulopatías.

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Si bien la FA puede ocurrir en los ancianos sin ninguna enfermedad cardiaca subyacente, los cambios en la estructura y función cardiacas que acompañan al envejecimiento, tales como el aumento de la rigidez miocárdica, pueden estar asociados con la FA. Según el Framingham Heart Study, los riesgos de por vida de desarrollar FA son de 1 a 4 para los hombres y mujeres de 40 años o más. Los riesgos de por vida continúan siendo mayores aun en ausencia de ICC previa o infarto de miocardio (1 de 6).19 El tratamiento de los pacientes con FA y sus entidades asociadas es un desafío importante. La encuesta AF AWARE (Atrial Fibrillation Awareness And Risk Education), presentada en junio de 2009, se llevó a cabo en 11 países (entre ellos España) con 810 cardiólogos y 825 pacientes con FA. Las conclusiones fueron las siguientes: la FA es una enfermedad compleja que los médicos consideran difícil de tratar; la identificación precoz y el tratamiento de la FA podrían contribuir a reducir los graves riesgos relacionados con la FA; los pacientes necesitan conocer mejor la FA, sus consecuencias y su tratamiento; la FA afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes; y la FA supone una carga socioeconómica.

Tratamiento de la FA
Objetivos terapéuticos Los objetivos principales del tratamiento de la fibrilación auricular son prevenir la inestabilidad hemodinámica transitoria temporal y prevenir el accidente cerebrovascular. En Urgencias, cuando el colapso hemodinámico es inminente debido a una taquicardia sin control, puede estar indicado hacer una cardioversión inmediata. Los factores principales que determinan el tratamiento de la fibrilación auricular son la duración de la misma y la evidencia de inestabilidad hemodinámica. El mantenimiento del ritmo sinusal con frecuencia normal es el objetivo terapéutico final de los pacientes con FA. Los tratamientos actuales para la FA se centran en restaurar y mantener el ritmo sinusal normal y controlar la frecuencia cardiaca con el objetivo principal de tratar la arritmia en sí misma y evitar los accidentes cerebrovasculares. Dado que la población de pacientes con FA no es homogénea y no se puede recomendar un único enfoque terapéutico,21 hay dos enfoques generales. El primero es intentar restaurar y mantener el ritmo sinusal (“enfoque de control del ritmo"), mientras que el segundo es controlar la frecuencia de respuesta ventricular para evitar el deterioro de la función ventricular y minimizar los síntomas ("enfoque de control de la frecuencia").21 La decisión del tratamiento inicial de la FA implica principalmente una estrategia de control de la frecuencia o del ritmo, pero la estrategia elegida inicialmente puede ser infructuosa y se debe adoptar la estrategia alternativa. La cardioversión está indicada en la FA de nuevo inicio y de duración inferior a 48 horas y en la inestabilidad hemodinámica. Si no puede mantenerse el control de la frecuencia y el ritmo con medicación o cardioversión puede ser necesario practicar estudios electrofisiológicos con ablación de la vía implicada. Se han realizado estudios de diseño aleatorio para comparar los resultados de las estrategias de control del ritmo frente al control de la frecuencia en pacientes con FA. El estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management / Investigación del tratamiento del ritmo durante el seguimiento de la fibrilación auricular) no halló diferencias en la tasa de mortalidad o accidente cerebrovascular entre los pacientes asignados a una estrategia o la otra. Sin embargo, hubo un riesgo más bajo de eventos adversos con estrategia de control de la frecuencia.22 31

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Independientemente de si se intenta la estrategia de control de la frecuencia o la de control del ritmo, se debe dirigir la atención al tratamiento antitrombótico para la prevención de la tromboembolia. Opciones terapéuticas Los objetivos del tratamiento de la FA se pueden lograr con opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. Posición del paciente sentada: 1º Test Adson http://www.fisaude.com/videos/fisioterapia-profesional/tests-compresion-en-desfiladeroscervicobraquiales/test-de-adson.html 2º Movimiento respiratorio en la primera Costilla.

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Estiramiento musculotendinoso: colocar el músculo en máximo estiramiento sin que para ello tengamos que forzar ninguna articulación. Estiramiento articular o capsuloligamentoso: situamos el músculo en posición de no alargamiento para poder llegar a la máxima tensión de la cápsula y ligamentos. Para estirar un músculo tenemos que colocar las articulaciones que sobrepasan en posición inversa al movimiento. Cuando hablamos de flexibilidad tenemos que tener en cuenta que trabajamos la piel, el tejido subcutáneo, la cápsula, ligamentos, tendones, el tejido conjuntivo de los músculos. En el adulto es más fácil recuperar flexibilidad haciendo estiramientos, sin forzar la articulación. Será importante ver si realmente es el músculo que está acortado y cual es. Cuando estiramos un músculo hacemos una fuerza externa y simultáneamente a la fuerza se produce una fuerza interna que va aumentando conforme va estirando la tracción (reacción que no se puede estirar más). Cuando ejercemos esta tensión de estiramiento, no es muy intensa, cuando soltamos vuelve a su posición de inicio. En la fase elástica no conseguimos un estiramiento real. Si hacemos una tracción más intensa, en la fase plástica conseguiremos una modificación de la estructura interna que hace que la tensión se mantenga.

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Si hacemos una tracción mucho más intensa habría una fase de ruptura intramuscular. Para hacer un buen estiramiento hay que llegar a la fase plástica. Un estiramiento se puede mantener entre 3 horas hasta 2-3 días, dependiendo de: La fuerza de tracción, progresividad, tiempo que dura, localización, calentamiento interno del músculo. Para mantener el estiramiento debe hacerse una vez a la semana. Después de una sesión bastante intensa puede darse una mayor rigidez muscular. Lo que pasa es que no hay una congestión líquida porque cuando estiramos salen los líquidos fuera y en la relajación se reabsorbe. Se soluciona haciendo ejercicios de estiramientos y el músculo vuelve a su longitud. Angular de la escápula  Antagonista pectoral menor, aguantamos en inhibición 90 segundos.

TRATAMIENTO CERVICAL Diagnóstico. Hacerse las siguientes preguntas. 35

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¿Existe alguna contraindicación para el tratamiento manual? ¿Existe un DIM (Desarreglo Intervertebral Menor?) ¿Hay una hernia cervical?

En la estrella de Maigne vamos marcando las zonas dolorosas del paciente.

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Debemos realizar los movimientos del cuello con mucho cuidado, es una zona muy sensible y pueden verse afectadas otras partes del cuerpo. Ver donde hay que colocar el dedo corazón de la mano izquierda, o de la mano derecha, mano contraria del lado hacia el que giramos la cabeza. Ver si hay juego articular entre los huesos y las zonas cervicales, entre el tronco torácico superior, los fascículos, nervios radiales. Debemos ver el joint play de las articulaciones. Dolores periósticos. Dolores epicondilíticos. Técnica de la vibración ya sea mecánica o manual. Técnica de Klappling. Dar golpes con la palma de la mano haciendo un hueco con la palma al mismo tiempo que golpeas con ella. Aquí debemos tener también la estrella de Maigne que hemos visto antes.

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Debemos introducir la mano en el arco de atlas y girar la cabeza. Creamos bloqueo en lateroflexión hasta las orejas, giramos en dirección de la barbilla, y realizamos pequeños impulsos.

Se realiza fuerza con la barbilla girándola hasta el hombro, en esa posición la mantenemos un rato, sin forzar demasiado la articulación. 10 segundos y relajar. Realizamos un par de veces este movimiento. Volvemos a explorar a ver si hay más giro de la articulación. Manera fácil de realizar la manipulación:

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Al palpar la espalda del paciente encontramos las espinosas, relación e 3 costillas en 3 costillas.

La 10ª costilla se comporta como las del tercer grupo. La 11ª costilla se comporta como las del segundo grupo. La 12ª costilla se comporta como las del primer grupo.

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Flexión y extensión, movimientos libres de las costillas.
Lateroflexión limitadas rotación Maniobras correctivas: existen pero no son grandes

El paciente cruza los brazos tal como indica la imagen, y se tumba la camilla.

El quiromasajista va palpando con su mano la espalda del paciente, y va viendo en que zona tiene dolor. En esa zona ponemos un esparadrapo, la marcamos y de ese modo sabemos qué vértebra es la que tiene dañada.

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Nudillos medios de la mano

Nudillos medios de la mano DEBEMOS ESCUCHAR UN CRUJIDO AL APRETAR AL PACIENTE HACIA NOSOTROS

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Nudillos medios de la mano

Estamos perpendiculares a la camilla Nos dejamos caer sobre el paciente Conseguimos entonces La decaptación

Nudillos medios de la mano

DEBEMOS ESCUCHAR UN CRUJIDO AL APRETAR AL PACIENTE HACIA NOSOTROS

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