P. 1
Tratamiento Farmacologico Para La Tuberculosis

Tratamiento Farmacologico Para La Tuberculosis

|Views: 576|Likes:
Publicado porHugo Covelli

More info:

Published by: Hugo Covelli on Mar 28, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/23/2014

pdf

text

original

Universidad libre de Colombia

2011

FARMACOLOGIA CLINICA MANEJO DE LA TUBERCULOSIS EN EL DEPARTAMENTO DEL ATLANTICO SEXTO SEMESTRE GRUPO 1B

6.Cundinamarca 14. El medico por ello deberá efectuar las herramientas más idóneas en el manejo de estos pacientes.3. Bolivar 12.6 casos por 100. RIESGO MEDIO (incidencia de 23 a30.4. Santa Marta 24.1.000 menores de 15 años.TUBERCULOSIS MANEJO FARMACOLOGICO INTRODUCCION: Actualmente la tuberculosis se ha convertido en un problema de salud pública en la cual informes de la OMS del año 2003 reportaban en el territorio colombiano cerca de 10. EPIDEMIOLOGIA: Casos de tuberculosis en el territorio colombiano En la actualidad Colombia anualmente presenta 11.527 en mujeres (39. Tolima 25.6. Antioquia 27.000 habitantes): Atlantico 23. Valle 26. Cauca 30.1. Caldas 22. debido a que el sistema de salud colombiano no se encuentra con las capacidades suficientes para ofrecerle a los pacientes el debido tratamiento se han aumentado los nuevos casos y la aparición de tuberculosis multi-resistente que en anteriores casos no se venía viendo como ahora. San Andres 27. en cuanto a la TB infantil.815 (60. Cordoba 27.3.9 casos por 100. generando consigo un problema en el manejo medico de esta enfermedad. en la actualidad en lo que confiere de este año se han informado cerca de 11. Nariño 18.91%). Magdalena 15. el informe indica que 719 casos (6. Durante el año 2008 se notificaron 11.3. lo que indica que aún sigue siendo un serio problema de salud pública.47 casos por 100.3.9. tratamiento adecuado y un manejo subsiguiente para evitar procesos de reincidencia con la patología.342 casos nuevos. Cartagena 14. de los cuales 6. teniendo como base la incidencia de este enfermedad.1.000 habitantes. Sucre 11.2. para una incidencia de 5. Bogota 11.08%) ocurrieron en hombres y 4.640 casos confirmados de tuberculos intra y extrapulmonar.640 casos.1.3%) ocurrieron en población menor de 15 años.9.8. para una incidencia de 25. Santander 23.7 1 .434 casos. Por ello se manifiesta: RIESGO BAJO (incidencia menor de 22.000 habitantes): Boyaca 6. lo cual indica que a pesar de las diversas campañas de prevención y procesos de i vacunación no están surgiendo efecto directo en la población . siendo el principal protagonista para el control de esta enfermedad.9. 9 casos por100. Analizando la incidencia de casos notificados entre 1993 y 2008.1. se ha venido generando diversos nivel de riesgo de padecer esta enfermedad a se hizo una agrupación de las entidades territoriales a nivel departamentales y municipales. Es por ello la importancia de un registro controlado de estos pacientes.

1. hecho por el cual la importancia del fortalecimiento de las herramientas diagnósticas.3. Guaviare 42.5. Cesar 31. Barranquilla 34. Huila 31.4.9 casos por 100. Casanare 33. Sin embargo no para un estable ciento más amplio de la población a trabajar es vital el análisis de las principales poblaciones que actualmente presentan la patología teniendo como criterio ii exclusivo la edad 2 .9.5. Caqueta 38. Vichada 37.RIESGO ALTO (incidencia de 31 a 43.000 habitantes): Norte Santander 31.4 Llevando consigo el reporte correspondiente. Risaralda 35. se establece al departamento del atlántico como uno de los mayores departamentos en presentar riesgo de tuberculosis.

hecho por el cual no es fidedigno estos datos ofrecidos por el gobierno.7%.Cabe destacar que el comportamiento actual de la enfermedad respecto a la edad con mayor frecuencia en padecerlo se sitúa en edades de 25 a 54 años con mayor prevalencia en hombres.027 (94%) fueron evaluados por medio de análisis de cohortes.81% y 2.488 casos nuevos de TB pulmonar con Baciloscopia de esputo para bacilos ácido alcohol resistentes positivo. La monorresistencia en el país es baja y para el caso de la Rifampicina y el Etambutol. el porcentaje de tratamiento exitoso para el país en este año fue de 76. El Estudio de Vigilancia de la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos.resistente En El Territorio Colombiano El ministerio de protección social asegura que en Colombia la incidencia de TBC MDR es muy baja. de los cuales 7. mostró que entre los años 1992 y 2005. no han habido cambios significativos en los patrones de resistencia global (14. Colombia 2004-2005 realizado por el MPS/ Instituto Nacional de Salud/OPS. 3 . entran a jugar un papel claro en dicha enfermedad y es por ello que además de los procedimientos farmacológicos es claro el aislamiento de estos pacientes con el fin de minimizar los procesos de diseminación en la población En el año 2007.1% y 11. se comunicaron al Programa Nacional de Control de Tuberculosis 7. infecciones en el ámbito laboral y su diseminación.78%) y multidrogoresistencia (1. aunque estos datos no siempre se manifiestan a nivel intrahospitalario debido a la falta de recopilación de la misma. en donde factores ambientales como el lugar de exposición.38%).iii sin embargo los porcentajes de abandones del tratamiento y fracaso del mismo oxilan alrededor del 11% en la cual estos pacientes por haber estado expuestos al tratamiento con llevarían a un futuro a generar cepas de carácter resistente a tratamientos convencionales La Tuberculosis Multi.

rifampicina. moxifloxacina) Clofazimina Amoxicilina Ácido clavulanico Para poder entender aún más su componente de acción en el manejo de la tuberculosis daremos una breve introducción a cerca de su mecanismo de acción. pirazinamida . careciendo de acción contra otros microor- 4 . al menos aparente a nivel estructural o en su mecanismo propio de acción. Isoniazida Actividad antituberculosa y mecanismo de acción La isoniazida es la hidrazida del ácido isonicotínico descubierta tras la observación de que la ni-cotinamida poseía actividad tuberculostática. isoniazida. Clasificación de los fármacos antituberculosos: Los fármacos antituberculosos guardan entre si muy poca similitud.etambutol. Su actividad es específica frente a las micobacterias tuberculosas.por lo que se deben ser empleados en primer lugar.MANEJO FARMACOLOGICO: Para el manejo de la tuberculosis empleamos una gran línea farmacología con el objetivo de desarrollar un m manejo adecuado de la mico bacteria con el fin de minimizar daños y evitar eventos post infecciosos los cuales son subsecuentes al mal manejo terapéutico por parte del médico: FARMACOS DE PRIMERIA LINEA: Isoniazida Rifampicina Pirazinamida etambutol Fármacos de segunda línea: Estreptomicina Kanamicina Amikacina Capreomicina Fármacos oral: Etionamida Cicloserina Fluroquinolonas ( levofloxacina. quizás que su eficacia depende de la administración combinada por ello dividiremos en dos grandes grupos: Fármacos de primera línea: Poseen un alto índice de eficacia/riesgo.

Es un antibiótico de amplio espectro ya que inhibe el crecimiento de numerosas micobacterias. particularmente en infecciones por micobacterias atípicas. por ello constituye la base de los diversos regímenes de administración.ganismos. La rifampicina se fija de manera específica a la sub-unidad b de la ARN-polimerasa dependiente del ADN de los bacilos y las bacterias. tuberculosis. analizado de manera individual. nunca se administra sola salvo en las pautas profilácticas La isoniazida afecta numerosas funciones biológicas del bacilo. Esta acción no se lleva a cabo en la ARN-polimerasa del núcleo de células eucariotas y sólo a grandes concentraciones en la polimerasa mitocondrial. incluida M. 5 . Es altamente eficaz frente a M. a la concentración de 1 mg/ml parece que inhibe la síntesis de ARN u otro material intracelular. Continúa siendo el mejor compuesto antimicobacteriano. y la pérdida de viabilidad. La resistencia al etambutol se produce lentamente y su incorporación al tratamiento tiene el gran valor de demorar la aparición de resistencias a otros tuberculicidas. Su acción es bacteriostática. En la tuberculosis experimental murina ha mostrado mayor actividad que la rifampicina.Sin embargo. tuberculosis. inhibe su actividad y suprime la iniciación de la formación de las cadenas de ARN. el complejo M. Hasta el momento no se ha apreciado capacidad para inducir enzimas. tuberculosis (CMI: 0. obtenida de Streptomyces mediterranei. tuberculosis. incluso sobre cepas resistentes a la isoniazida y la rifampicina.. por su índice eficacia/riesgo. pero su acción primaria es la de inhibir la síntesis de los ácidos micólicos.5 µg/ml). La desestructuración de la membrana implica la incapacidad del bacilo para crecer y dividirse. bajo costo. la rifampicina B. El mecanismo no está aún bien definido. en cambio. avium-intra-cellulare y M. y por la frecuencia con que pueden aparecer resistencias a la isoniazida. Su semivida de eliminación es de unas 16 horas. que son componentes lipídicos específicos e importantes de las membranas de las micobacterias. que son los precursores de los ácidos micólicos de la membrana. fortuitum. kansasii y algunas atípicas del grupo III (no fotocromógenas). La primera acción que se observa en presencia de isoniazida es su capacidad para interferir en el bacilo el alargamiento de un ácido graso de 26 carbonos con lo que inhibe la síntesis de ácidos grasos de cadena muy larga. En la actualidad se encuentra en fase clínica de investigación. Es bactericida contra formas intracelulares y extracelulares de M. facilidad de administración y aceptación por parte de los pacientes. Etambutol Actividad antituberculosa y mecanismo de acción: El etambutol es un fármaco sintético que actúa exclusivamente sobre las micobacterias en fase de crecimiento: M. La dosis es de 150-300 mg en una sola toma al día. la mayoría de las cepas de M. es bacteriostática contra los bacilos en estado de reposo. incluso en cepas resistentes a ésta.iv Rifampicina Actividad antibacteriana y mecanismo de acción: La rifampicina es un derivado semi sintético de un antibiótico complejo macrocíclico. Se caracteriza por poseer gran afinidad por los tejidos. Desaparecen los ribosomas de los bacilos. donde alcanza concentraciones 5-10 veces mayores que en plasma.025-0. y de bacterias grampositivas y gramnegativas. Se comporta como altamente bactericida contra los bacilos en fase de crecimiento rápido. tanto típicas como atípicas. tanto extracelular como intracelular. Otros derivados La rifabutina (ansamicina) es un derivado de la rifampicina S que posee gran actividad contra micobacterias.

ácido paraaminosalicílico (PAS) y cicloserina. Efectos sobre la función ribosomal: Se unen a la subunidad 30S a nivel de las proteínas S12. Luego realizan el pasaje a través de la membrana celular. Utilizada como fármaco único. pero pueden resultar muy eficaces cuando la toxicidad de los anteriores o la resistencia a ellos desarrollada los deja fuera de juego: estreptomicina. Es posible que este metabolito sea. pero su papel ha aumentado al incorporarla a los tratamientos modernos de duración corta. Este gradiente protónico puede disminuir en situaciones de hiperosmolaridad. su índice eficacia/riesgo es menor. en asociación con la isoniazida y la rifampicina. de ahí que su eficacia sea máxima frente a los bacilos de localización intracelular dentro de los macrófagos. Pasan la membrana externa a través de porinas por un proceso pasivo y no dependiente de energía. capreomicina. S5. anaerobiosis. descenso del pH externo (ejemplo: absceso) con la consiguiente disminución del antibiótico en la biofase. el responsable de la actividad de la pirazinamida la concentración de 12. este paso requiere energía que proviene del transporte de protones (es contragradiente logrando así altas concentraciones del aminoglúsido en el citoplasma). Bloqueando el inicio de la síntesis proteica al fijar el complejo 30S-50S al codón de inicio 6 .Pirazinamida Actividad antituberculosa Es un análogo de la nicotinamida que muestra actividad tuberculicida sólo en medio ácido. al menos parcialmente. Inicialmente se la consideró un fármaco de segunda línea.5 mg/ml. Estreptomicina Mecanismo de acción: Bactericida. Se desconoce su mecanismo de acción. kanamicina. Fármacos de segunda línea: Secundarios o menores. la pirazinamidasa que convierte la pirazinamida en ácido pirazinoico. etionamida. Las cepas de Mycobacterium tuberculosis excretan una enzima. S4. Deben alcanzar el citoplasma bacteriano para poder ejercer su acción a nivel ribosomal. se desarrollan resistencias con rapidez. S3.

Las cepas susceptibles de M. pero. 69-1) que se emplea como sal sódica o cálcica.del ARN mensajero acumulandosé como complejos de inicio anormales "monosomas de estreptomicina"(impidiendo la elongación) ocasiona la terminación prematura e induce la síntesis de proteínas anormales en la bacteria. Su uso queda reservado para cepas resistentes. 10 mg/ml). en vez de leer elcodón CUA —como sería el caso en la secuencia CUAG— se lee el codón UAG (códon ámbar de terminación). produciéndose una pared imperfecta que conduce a la lisis de las bacterias. La necesidad de que las dosis sean altas y la frecuencia de molestias que origina contribuyeron a su sustitución por el etambutol. La cicloserina es un análogo estructural del aminoácido L-alanina. El mecanismo de acción es similar al de las sulfamidas y consiste en competir con el ácido para-aminobenzoico en la síntesis de folatos cicloserina Mecanismo de acción: Según las concentraciones de cicloserina en el sitio de infección y la sensibilidad de las bacterias. Al detenerse. el fármaco es bactericida o bacteriostático. La cicloserina tiene actividad frente al Mycobacterium v tuberculosis. Su acción se limita a ser bacteriostática débil. Capreomicina Mecanismo de acción: Es un antibiótico polipeptídico producido por Strep-tomyces capreolus. exclusivamente frente al M. su bajo coste continúa favoreciendo su empleo en países de bajo desarrollo. retrasa la aparición de resistencias. aunque su tasa de 7 . se forma una proteína con una configuración errónea o enteramente diferente. Ácido para aminosalicílico Mecanismo de acción: Es un derivado del ácido salicílico y análogo del ácido para-amino-benzoico (fig. La cicloserina tiene un efecto competitivo con dos enzimas bacterianas. en asociación con isoniazida y estreptomicina. ambas implicadas en la síntesis de la pared bacteriana. sin embargo. en este caso. tuberculosis son susceptibles a concentraciones de 1-50 µg/ml (en general. Las concentraciones máximas plasmáticas son de unos 30 mg/ml. tuberculosis. la alanina-racemasa y la alanina-sintetasa. a concentraciones de 1 mg/ml. presenta características similares a la Estreptomicina en cuanto a su modo de acción frente a M. Como consecuencia la síntesis de péptidoglicanos es incompleta. Ello quiere decir que la enzima aminoacil ARNt. la traducción. tuberculosis. que interviene en la síntesis de los péptidoglicanos que confieren rigidez y estabilidad a la pared bacteriana. Las proteínas anormales se insertan en la membrana alterando la permeabilidad y favoreciendo el ingreso de mas estreptomicina. Administrado solo es de escasa utilidad por su baja actividad. La kanamicina: Mecanismo de acción: La kanamicina afecta a la subunidad 30S de los ribosomas y causa una mutación con cambio previniendo la traducción del ARN. un componente importante de la pared bacteriana. Esto puede producir la destrucción de la bacteria por no poder hacer uso de la proteína en cuestión.

entre ellos. pérdida de audición.mutación es menor. No se debe administrar junto con la viomicina o la estreptomicina porque sus toxicidades se suman. serán tratados de acuerdo al esquema Categoría I determinado por e ministerio de protección social y el instituto nacional de salud el cual se define a continuación: Esquema de tratamiento CATEGORÍA I: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada en primera fase: 8 . En la actualidad se dispone de un variado número de medicamentos. TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS Caso nuevo: Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso o sólo lo recibió por menos de cuatro semanas. Rifampicina (R). cilindruria y retención de nitrógeno y eosinofilia. que asumiendo que los bacilos sean sensibles a los medicamentos. es decir la curación es la mejor prevención aplicando estos términos. proteinuria. su administración correcta por el tiempo establecido curará el 100% de todos los casos de tuberculosis. así pues. sólo se utilizará Cm cuando no se pueda emplear Estreptomicina por resistencia adquirida. que los resistentes a Estreptomicina no lo serían a Cm. a todo caso nuevo de TB se le puede garantizar la curación total. perdiendo así un monitoreo mas exacto. vi REGIMES A SEGUIR EN EL MANEJO FARMACOLOGICO La estrategia clave para el control de la tuberculosis consiste en proporcionar quimioterapia acortada supervisada a todos los pacientes de tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva. es decir. debido a que se corta el tiempo de exposición de estos pacientes para con pacientes sano. La administración del tratamiento se realiza supervisando estrictamente la toma de medicamentos deberia estar a cargo por parte del medico para evitar errores en la administración de dichos medicamentos. Pirazinamida (Z). ya que hoy en día este papel los médicos se lo han dejado a las enfermeras. Por lo tanto.Los casos nuevos BAAR (+). Sólo presenta resistencia cruzada con Estreptomicina. Estreptomicina (S) y Etambutol (E). pero sí al contrario. BAAR (-) con cultivo sembrado y extrapulmonares. Se administra por vía parenteral Puede producir acufenos. y en sentido unidireccional. El poder de la quimioterapia es tal. los más potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniazida (H). El tratamiento de los casos con la quimioterapia acortada cura la enfermedad e impide la transmisión de los bacilos tuberculosos.

tiene una escasa población bacilar que la hace muy poco propicia para seleccionar mutantes naturales resistentes.En caso de disponibilidad de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada para ambas fases (primera y segunda) el esquema de tratamiento CATEGORÍA I será el siguiente: Tratamiento de niños Para el tratamiento de niños con TB se debe tener en cuenta: (a) el sitio de la enfermedad. lo que significa que con solo 3 fármacos bactericidas: Isoniazida. (b) severidad de la enfermedad. con riesgo potencial de neuritis óptica y de difícil control en menores. La tuberculosis del niño. Rifampicina y Pirazinamida. se puede controlar la enfermedad. De acuerdo a lo anterior el esquema a usar en niños es el siguiente: Esquema de tratamiento CATEGORÍA I Pediátrico: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada en primera fase: 9 . evitando así el uso de un cuarto medicamento como el Etambutol. y (c) en caso de tener un contacto con TB conocer los medicamentos que recibió y la condición de egreso (curado o fracaso). a diferencia del adulto.

entre ellos. disponibilidad de medicamentos. Además. de peso/ díav en la primera fase de tratamiento. Si se utiliza HRZE el tratamiento tiene una duración de 6 meses. Pirazinamida (Z). TRATAMIENTO EN POBLACIONES DE RIESGO: En la actualidad el tratamiento de tuberculosis debe tener un manejo integral del paciente que incluya mejoramiento del estado nutricional. Si el paciente está sometido a diálisis el tratamiento se debe administrar después de la diálisis y se debe administrar a diario 100 mg de piridoxina para prevenir neuropatía periférica. tratamiento y seguimiento. por lo tanto pueden administrarse en pacientes con insuficiencia renal.  Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 4 a 6 meses. si ocurren complicaciones o no hay evolución clínica satisfactoria se debe hacer manejo individualizado en un nivel superior de atención. a menos que se conozca la sensibilidad bacteriana y se debe remitir al tercer nivel para su valoración y manejo. El diagnóstico de TB en una embarazada no indica la terminación del embarazo y tampoco contraindica amamantar al recién nacido. La ripampicina y la Pirazinamida son seguras durante el embarazo. por tanto. si el origen de la enfermedad comòrbida no ha sido claramente establecido. El esquema más seguro corresponde a:  Primera fase: Isoniazida. Rifampicina y pirazinamida. 10 . Compromiso del paciente y de la comunidad. para la adherencia al tratamiento. tres veces a la semana. Enfermedad renal La HRZ se elimina por vía biliar. si se dispone de monitoreo estrecho de la función renal es posible adicionar estreptomicina o Etambutol a bajas dosis en la primera fase. diario por dos meses. se debe agregar estreptomicina a dosis de 12-18 mg / Kg. HRZ por mínimo 9 meses. compromiso del personal de salud para el diagnostico. En embarazo se debe administrar piridoxina 50 mg. La estreptomicina o cualquier otro aminoglucosido y el Etambutol son excretados por vía renal. si se excluye el Etambutol. deben vii tratarse con 4 fármacos desde el inicio. Para el manejo de estas situaciones. Estreptomicina (S) y Etambutol (E). La mayoría de los fármacos antituberculosos pueden ser empleados durante el embarazo. diario durante todo el tratamiento. A todos los niños con formas extrapulmonares se les debe suministrar piridoxina (Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase).Las formas pulmonares graves y extrapulmonares como miliares y meníngea en niños. los más potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniazida (H). En la actualidad se dispone de un número de medicamentos. Embarazo Antes de iniciar un tratamiento a una mujer hay que saber si está embarazada. Rifampicina (R). menos la estreptomicina por sus efectos nocivos sobre el nervio acústico del feto.

pero sin alcanzar una esterilización completa. tuberculosis. así: Primera:  Primera fase: Isoniazida. Durante esta fase se debe realizar monitoreo clínico y de función hepática frecuentemente. Diabetes Se maneja con el esquema categoría I de HRZE por 2 meses. Si el paciente tiene hepatitis aguda y las pruebas de función hepática están alteradas se debe remitir a especialista y hacer manejo individualizado.  Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 6 meses. estreptomicina y Etambutol por 2 meses  Segunda fase: Isoniazida y Etambutol por 10 meses. sin embargo. bajo monitoreo estrecho. por lo que si se administra a pacientes con diabetes y con resistencia a fármacos (categoría IV) deben extremarse los controles de la glicemia. Un abandono prematuro del tratamiento puede dar lugar a una desaparición de los síntomas. y luego HR bisemanal por 4 meses. Las fluoroquinolonas pueden provocar disglicemia. se debe controlar la función renal estrictamente y ajustar la dosis si es necesario. 11 . La resistencia primaria se debe a monoterapia. mientras que la adquirida resulta de la diseminación de bacilos resistentes. nunca se ha encontrado ningún plásmido en M. y resistencia adquirida. algunos recomiendan prolongar la segunda fase hasta completar 63 dosis. con pruebas hepáticas normales.Enfermedad hepática Si hay antecedentes de hepatitis o incluso de alcoholismo y el paciente está asintomático. que las micobacterias muten a frecuencias más altas que otras bacterias. No se debe administrar pirazinamida en el paciente con antecedentes de enfermedad hepática crónica o activa. Segunda:  Primera fase: Isoniazida. Rifampicina. puede seleccionarse un esquema de HRSE con duración de 6 meses. No es cierto. dos veces a la semana. Siempre agregar piridoxina (10 mg / kg) o 100 mg diario al tratamiento. con la dificultad que esto conlleva de seguimiento por parte de los enfermos. diario por dos meses. Por el momento. De hecho. la que se desarrolla en estirpes inicialmente sensibles a lo largo del tratamiento. aquella en que la infección está causada por un bacilo que ya era resistente al antibiótico. no se han aislado plásmidos asociados con la resistencia. lo que favorece episodios de reactivación producidos por bacilos que han resistido al tratamiento inicial y entre los cuales puede haber un número importante de mutantes resistentes. tratamientos inadecuados o incompletos. Cuando se habla de resistencia a antibióticos en tuberculosis se distingue entre resistencia primaria. hay que buscar las causas de esta tendencia en las peculiaridades de la enfermedad y lo tedioso de los tratamientos que se extendían a lo largo de un año completo. Resistencias a los fármacos Desde el comienzo de la quimioterapia antituberculosa moderna se ha observado la facilidad con que el bacilo tuberculoso desarrolla resistencia a un fármaco a lo largo del tratamiento. La aparición de resistencias en micobacterias se explica plenamente por la aparición de mutantes espontáneos. Adicionalmente. estreptomicina y Etambutol.

Estas cepas pueden identificarse con relativa facilidad gracias a técnicas de epidemiología molecular. intentando asegurar al máximo la esterilización completa de las lesiones y reducir la probabilidad de aparición de mutantes. También es importante la pronta identificación de estirpes resistentes. al sumar los efectos antibacterianos de dos antibióticos al menos. La resistencia a isoniazida puede ser la más frecuente.La incidencia de bacilos resistentes depende del área geográfica y en general se puede decir que no es muy alta. La frecuencia de aparición de mutantes a un solo fármaco se calcula en una bacteria por cada cien millones. los propios bacilos tuberculosos la transforman en el compuesto biológicamente activo. Esta transformación la lleva a cabo la catalasa-peroxi-dasa micobacteriana. en las que será muy fácil encontrar un mutante resistente a un fármaco. En algunas ocasiones. Se trata de medidas de aislamiento de enfermos en fases activas de la enfermedad y medidas higiénicas. La multiterapia además. Este paso es 12 . que pueden hacerse más rápidamente que las pruebas de susceptibilidad y alertar sobre la existencia de un determinado clon de bacilos mul-tirresistentes. Las pruebas de susceptibilidad con M. se acostumbra definir una cepa como multirresistente si es resistente al menos a isoniazida y a ri-fampicina (por ser las resistencias más habituales). Estas cepas multirresistentes han sido estudiadas y resultan de la acumulación de varias mutaciones que producen resistencia a un antibiótico individual cada una. tuberculosis son muy lentas debido a su velocidad de crecimiento y se realizan después de haber aislado los bacilos del enfermo. reduce la posibilidad de que aparezcan mutantes. como ocurrió con el clon W originario de Nueva York y que se diseminó posteriormente a varios países. es importante prevenir en lo posible el problema de la resistencia en M. se estima que alrededor del 10 % de las cepas son resistentes. Para impedir la resistencia primaria se recomiendan los tratamientos combinados con varios fármacos. producto del gen katG. Un simple cálculo nos dice que la probabilidad de que una misma bacteria acumule dos mutaciones independientes a dos fármacos diferentes sería el cuadrado de la probabilidad simple. un mutante doble en 1016 bacterias. Isoniazida:La isoniazida no tiene actividad antibacteriana. las cepas multirresistentes se han diseminado a partir de un solo enfermo y pueden llegar a crear auténticas epidemias con graves implicaciones sanitarias. Un fenómeno cada vez más usual es el aislamiento de cepas que son resistentes a más de un antibiótico. Las resistencias a los diferentes tuberculostáticos se producen por los mecanismos que se comentan a continuación. tuberculosis. I. La forma activa de la iso-niazida actúa inhibiendo una enoilrreductasa (producto del gen inhA) que actúa sobre restos acilos de ácidos grasos largos (> 20 C) unidos a la proteína transportadora de acilo. La resistencia adquirida se debe combatir en primer lugar con medidas que eviten la diseminación de bacilos resistentes a partir de enfermos sin tratar o en el curso del tratamiento. Este número de bacilos ya no es alcanzable en un paciente y la probabilidad de obtener un mutante doble es muy baja. Dado que el arsenal de fármacos antituberculosos es limitado. es decir. Este número de gérmenes se alcanza fácilmente en las lesiones caseosas pulmonares.

tuberculosis se supone que su efecto es paralelo al que producen en E. c) Mutantes que producen una cantidad muy alta de enoilrreduc-tasa. coli. Los mutantes katG no producen resistencia a etionamida. Los nuevos derivados de la rifampicina. El efecto de las mutaciones es una alteración de la estructura ribosómica que impide la unión efectiva de la estreptomicina. Estos mutantes producen una enoil-rreductasa activada que no es inhibida por la forma activada de la iso-niazida. Dos loci cromosómicos acumulan el 80% de las mutaciones que producen resistencia a estreptomicina: a) el gen rpsL codifica para la proteína S12 de la subunidad pequeña del ribosoma y b) el gen rrs que codifica el ARN ribosómico 16S. Estreptomicina: El mecanismo más frecuente de resistencia a la estreptomicina en bacterias es la producción de enzimas inactivantes de aminoglucósidos. comparten el modo de acción. Estas dos mutaciones eran ya conocidas en E. En esta bacteria. Sin embargo. aunque la enzima es normal y. lo que indica que los mecanismos de activación de los dos fármacos son diferentes. inhibida por isonia zida. Rifampicina: La mayoría de las mutaciones que confieren resistencia a rifampicina se localizan en el gen rpoB que codifica para la subunidad b de la ARN-polimerasa.esencial para la síntesis de los ácidos grasos que se hallan en los ácidos micólicos de las cubiertas de las micobacterias. lo que posibilita la identificación directa de la mutación por secuenciación directa del ADN como alternativa competitiva a las tediosas pruebas microbiológicas de susceptibilidad. al haber una cantidad alta se permite una síntesis normal de lípi-dos. incluso si hay isoniazida. III. a) Mutantes en el gen katG. los mutantes inhA son simultáneamente resistentes a isoniazida y etionamida. como la rifabutina y la rifapentina. El análisis de los mutantes resistentes a isoniazida revela que existen tres tipos (los dos primeros representan más del 90 % de los casos). pero sólo los mu-tantes rpsL 13 . Aunque no se ha determinado el efecto estructural de estas mutaciones en M. coli. Son mutantes con defecto en la cata-lasa-peroxidasa necesaria para la activación de la isoniazida a su forma activa. La etionamida es un análogo de la isoniazida que actúa de la misma manera que ésta y que también debe ser transformada a una forma activa. II. Aunque enzimas pertenecientes a este grupo están presentes en los genomas de muchas micobacterias. por lo que los mutantes en rpoB confieren resistencia a todos los antibióticos del grupo. no se ha descrito nunca que produzcan resistencia. la proteína S12 y el ARNr 16S interaccionan en la subunidad pequeña del ri-bosoma y constituyen el sitio de unión de la estreptomicina. todas las mutaciones identificadas se localizan en una región muy pequeña del gen. Como sucede con las mutaciones a otros antibióticos. por lo tanto. b) Mutantes en el gen inhA.

V. Nunca se debe adicionar un nuevo medicamento único. Uno de estos tres debe ser un agente inyectable. aunque in vitro se observe susceptibilidad a Rifabutina. VIII. se encuentran disponibles. 14 . cuando se encuentra una falla en el régimen. Se debe anotar que el uso de Isoniacida se ha asociado con mayor sobrevida en pacientes con multirresistencia con M. por lo que la kanamicina o amikacina podrían ser usadas para tratar tuberculosis resistente a estreptomicina. esto se asocia a una mutación poco común en la polimerasa RNA del bacilo. excepto quizás para los agentes inyectables después de un período inicial de terapia diaria que oscila entre dos y tres meses. En E. debido que en la actualidad no hay estudios fidedignos que puedan comprobar una selección más específica de fármacos solo queda generar terapias mezcladas en búsqueda de cepas sensibles Las guías de manejo para pacientes con tuberculosis causada por gérmenes resistentes a medicamentos. Como sea. El uso de medicamentos en los cuales se ha demostrado resistencia in vitro no se debe realizar porque no hay eficacia de los mismos. en la actualidad se ha venido viendo que en para el tratamiento de cepas multiresistentes a fármacos de primeria línea. coli existen 7 copias de los genes rrs. los de segunda línea gozan una buena acogida. si otros que no se han usado y que probablemente son activos contra el germen. Tuberculosis que fue susceptible a altas concentraciones de Isoniacida. siempre emplear al menos tres medicamentos no usados previamente y a los cuales halla susceptibilidad in vitro. asumiendo que las pruebas son confiables y además de forma usual hay medicamentos alternos disponibles. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS CAUSADA POR ORGANISMOS MULTIRRESISTENTES Es de vital importancia que el manejo de tuberculosis multiresistente sea tomado de la manera mas oportuna y por experto. VI. III. se basan en los siguientes puntos: I. este agente no debe usarse en casos de resistencia a Rifampicina. Los pacientes deben recibir de forma hospitalaria o domiciliaria DOT. La terapia intermitente no se debe usar para tratar tuberculosis causada por gérmenes multirresistentes. El uso simultáneo IV. no producen resistencia cruzada a otros aminoglucósidos. No limitar el régimen a solo tres medicamentos. No hay resistencia cruzada entre Estreptomicina y otros agentes inyectables como Amikacina. En pacientes con multirresistencia en quienes se encontró resistencia a agentes de primera línea en adición a Isoniacida y Rifampicina. tuberculosis posee sólo una copia de los genes rrs. La resistencia a Rifampicina se asocia en casi todos los casos a resistencia cruzada con Rifabutina y Rifapentina. para que se observe el efecto fenotípico de la mutación se requiere que los 7 genes estén mutados al mismo tiempo. La resistencia cruzada entre Rifampicina y Rifapentina es casi universal. Las implicaciones de la falla en el tratamiento y resistencia adquirida futura son tales que en estos casos se le debe dar alta prioridad al DOT. Estas mutaciones descritas producen solamente resistencia a estreptomicina. II. esquemas que emplean cuatro a seis medicamentos se asocian a mejores resultados. M. Como sea la resistencia cruzada entre Amikacina y Kanamicina es universal. Raros casos de resistencia a Rifampicina. por ello es posible observar mutantes rrs resistentes a estreptomicina. Como sea la significancia clínica de la baja efectividad del uso de Isoniacida en el marco de una baja resistencia a este fármaco. Kanamicina y Capreomicina. sin embargo. aunque la resistencia a todos puede ocurrir de forma individual.son resistentes a estreptomicina. Cuando se reinicia o revisa una terapia. conservan susceptibilidad a Rifabutina. no es clara. VII.

200mg Dosis intermitente Niños :50mg/kg Adultos:dosis total máxima 2. Selección de fármacos Grupo 1 primera línea : isoniacida – rifampicina-pirazinamida – etambutol Grupo 2 segunda línea inyectables : estreptomicina-kanamicina. Fármaco pirazinamida Presentación Dosis diaria Mg/kg Comprimido Niños:25-30 500mg Adultos 20-30 D. Como un aminoglucósido o Capreomicina. Si el régimen no contiene cinco medicamentos adecuados.amoxicilina/clavulánico Dosificación de fármacos de primera línea usados en el manejo de TB multiresistente. La determinación de resistencia a Pirazinamida es técnicamente problemática y no se hace en muchos laboratorios. Tuberculosis. Bovis es genotípicamente resistente a Pirazinamida. controlados Adicionar un agente bacteriostático de segunda línea para completar el régimen de cinco medicamentos.5gr Niños:18mg/kg Adultos:dosis total máxima 1gr. Se han usado en estudios aleatorizados.400mg Reacción adversa Gota Hepatitis Estreptomicina Vértigo Hipoacusia Dermatosis Alteraciones de la visión Etambutol Dosificaciones de fármacos de segunda línea usados en el manejo de TB multiresistente. Bovis y no M.52gr/dia Frasco ampolla Niños :20-30 1gr Adultos:15 D. Uso de una quinolona. Recomendaciones para diseñar un régimen de tratamiento para TBC multirresistente:      Usar cualquier agente oral de primera línea con sensibilidad comprobada.max :1. efectos secundarios y precio. Uso de un agente inyectable sensible.IX. porque el M. de dos agentes inyectables no se usa debido a la ausencia de eficacia probada y al potencial aumento de la toxicidad.max:1gr/dia Comprimido 400mg Niños:20-30 Adultos:15-25 D. (Isoniacida. dependiendo del estado clínico. Niños:50mg/dia Adultos :dosis total máxima 2.max:1. Otros agentes. Si se observa monorresistencia a Piraziamida se debe considerar que el agente etiológico es M. considerar el uso de esta última. Si se encuentra resistencia a una quinolona de baja generación pero sensibilidad a alta generación.cicloserina-PAS-thioacetazona grupo 5 menos eficaces: clofazimina – claritromicina-azitromicina-linezolid.amikacina-capreomicina Grupo 3 segunda línea fluoroquinolonas: ciprofloxacino-ofloxacino-levofloxacino-moxifloxacino grupo 4 segunda línea oral : protionamida. El ácido aminosalicílico se usa en pacientes con alto grado de resistencia. Entre estos agentes la Etionamida y Cicloserina se usan generalmente primero por su eficacia. Rifampicina. 15 . Etambutol o Pirazinamida). grado de severidad o resistencia y otros factores. se deben usar agentes adicionales como Amoxacilina o Clavulanato. La resistencia a Pirazinamida no es común en ausencia de resistencia a otros medicamentos de primera línea.

Niños:10-20 mg/kg/dia.5-10 mg/kg/dia. Adultos: 500-1000mg /dia Divididas en 3 o administraciones. 400mg/12h 7. Este esquema se usara cuando no se dispone aún de pruebas de susceptibilidad para definir un manejo individualizado.Fármaco Amikacina Kanamicina Capreomicina Etionamida Ciprofloxacina Ofloxacina Grupo farmacológico Aminoglucosido Aminoglucosido Aminoglucosido Tiomida Fluoroquinolona Fluoroquinolona Dosificación en adultos 15-20mg/kg/dia dosis max:1gr por 24h . 15-20mg/kg/dia dosis max:1gr por 24h . Adultos : 150mg/kg/dia cada 6-12h Niños:150-360mg/kg/dia cada 6-8 h Cicloserina 4 Acido paraaminosalicílico El siguiente es un esquema estandarizado propuesto por el ministerio de protección social sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de resistencia a medicamentos o MDR. 500mg/12h 7.5-15 mg /kg /dia. Antes de iniciar este esquema se requiere valoración especializada y conocer en detalle el antecedente de tratamientos previos Fase inicial (primera ) Medicamentos Duración Inyectable Etionamida 6 meses Fluoroquinolona HREZ(dosis fija ) Fase de continuación ( segunda ) Medicamentos Duración Etionamida Fluoroquinolona 12 a 18 meses HREZ(dosis fija ) Se recomienda: amikacina o kanamicina 16 . 20mg/kg/dia Dosis máxima 1gr por 24h.

2010. Patología estructural y funcional autor: Robbins Y Cotran edición: octava 2010 (enfermedades infecciosas) Principios de medicina internad autor: T.es/cbasicas/farma/farma04/c124.es/salud/anales/textos/vol30/sup2/suple8a.REFERENCIAS: i Ministerio de protección social.cfnavarra. reporte de casos de tb año 2007 iv Farmacología Humana Autor : Jesús Flores Edición : 3° v http://www. Should ethambutol be recommended for routine treatment of tuberculosis in children? A review of the literature.html vii Trebuqq A. Int J Tuberc Lung Dis1997. II.htm vi http://www.iqb.1:12-15 ii Bibliografía: I. guias de atención integral de la tuberculosis pulmonar y Extra pulmonar Ministerio de protección social. R Harrison ediccion: Decimo séptima 2008 ( enfermedades infecciosas por micobacterias) 17 . instituto nacional de salud ( programa nacional de tuberculosis) iii Programa Nacional de Control de Tuberculosis.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->