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Variables Nombre Edad (solo nmero) Sexo Nmero de afiliacin Cama (solo nm) Servicio Tratante y Matrcula Lugar de Origen Lugar de residencia Edo. Civil Ocupacin Religion Fecha de Ingreso Fecha de elaboracin Diagnstico de Ingreso Modo de Interrogatorio persona responsable Escolaridad: Antecedentes heredofamiliares Valores Moreno Zavala Teresita 53 Femenino 01 7148 3535 2F55OR 705 Nefrologa Dr. Salinas 963 23 52 Ario de Rosales Ario de Rosales Casada Ama de casa Catlico 16/07/2008 16/07/2008 HAS + IRC en DP con catter disfuncional Directo Hija Licenciatura Padre con HAS e IRC, Madre con DM2, Hermano con GMN proliferativa membranosa. Habita casa tipo rural que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, con 2 habitacin, convive con cotorro, Higiene: bao diario, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da, fruta y verdura 7/7, pollo 2/7, carne roja 1/7. Vida Sedentaria, Tabaquismo positivo durante 2 aos con 2 cigarros al da, actualmente negativo y alcoholismo negativo . Refiere contar No contar con todas la inmunizaciones, pero no recuerda especficamente.
Antecedentes patolgicos
Reacciones alrgicas al comer pescado, alrgica a medio de contraste y metoclopramida. Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos, se realiza biopsia renal donde se diagnstica glomerulonefritis membranoproliferativa. Se realiz histerectoma por miomatosis uterina en enero 2008. Se realiz ciruga de excisin de lipoma en enero. Transfusiones positivas sin reacciones adversas.
Antecedentes ginecoobsttricos
Menarca a los 13 aos, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR a los 53 aos (tras histerectoma)
Padecimiento actual
Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada con esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se encuentra asintomtica. Interrogados y Negados Disminucin de la agudeza visual TA 130/85, FC 60 lpm, FR 18, Temp. 36.5C Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformada, bien orientada, cooperadora, con palidez de tegumentos y ligera deshidratacin de piel y mucosas. Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz piramidal con orificios nasales permeables. Cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes. Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo adiposo. Globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica de retiro de Tenckhoff. No se detectan visceromegalias. Superiores: ntegras y simtricas Extremidades inferiores: ntegras y simtricas, sin edema, con presencia de lesiones hemorrgicas en ambas piernas. Diferido (no relevante para al padecimiento actual) No laboratorios que comentar HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
Cabeza
Cuello Trax
Abdomen
Extremidades
Datos Especficos del servicio Creatinina Srica Peso Edad Dep. Creatinina Cockcroft-Gault (masc) Dep. Creatinina Cockcroft-Gault (fem)
Estadios KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality initiative) 0 90 con FR ml/min 1 90 con dao 2 60-89 ml/min ml/min 3 4 30-59 15-29
<15
Nombre: Afiliacin:
Edad:
Mdico Tratante:
Femenino 16/07/2008
HAS + IRC en DP con catter disfuncional 705 Nefrologa Dr. Salinas 963 23 52
Historia Clinica
IMSS HGR No 1 Morelia Michoacn
formato SEC v2.x por lhcc
Ficha de identificacin
Nombre: Afiliacin: Edad: Sexo: Estado civil: Ocupacin: Origen: Reside: Religin Responsable: Elaboracin: Escolaridad: Moreno Zavala Teresita 01 7148 3535 2F55OR 53 aos Femenino Casada Ama de casa Ario de Rosales Ario de Rosales Catlico Hija 7/16/2008 Licenciatura Padre con HAS e IRC, Madre con DM2, Hermano con GMN proliferativa membranosa.
Interrogatorio: Directo
Antecedentes Ginecoobsttricos
Menarca a los 13 aos, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR a los 53 aos (tras histerectoma)
Padecimiento Actual
Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada con esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se encuentra asintomtica.
Sntomas Generales
Interrogados y Negados
Exploracin Fsica
Signos Vitales TA 130/85, FC 60 lpm, FR 18, Temp. 36.5C
Exploracin general
Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformada, bien orientada, cooperadora, con palidez de tegumentos y ligera deshidratacin de piel y mucosas.
Cabeza
Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz piramidal con orificios nasales permeables.
Cuello
Cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes.
Trax
Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo adiposo.
Abdomen
Globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica de retiro de Tenckhoff. No se detectan visceromegalias.
Extremidades
Superiores: ntegras y simtricas lesiones hemorrgicas en ambas piernas. Extremidades inferiores: ntegras y simtricas, sin edema, con presencia de
Genitales
Diferido (no relevante para al padecimiento actual)
Impresin Diagnstica:
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
MIP Cruz C.
Nota de Ingreso
Nefrologa Nombre: Afiliacin: Edad Sexo: 3/27/2012 Moreno Zavala Teresita 01 7148 3535 2F55OR 53 Femenino
Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada con esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se encuentra asintomtica. Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo adiposo. Abdomen globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica de retiro de Tenckhoff. No se detectan visceromegalias. Extremidades inferiores ntegras con presencia de lesiones hemorrgicas.
Impresin Diagnstica: HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
Plan: Solicitar Serologa viral de Hep B, C y HIV Solicitar colocacin de catter Permcath Pasar a hemodilisis cuando asi se requiera
963 23 52
Nota de Alta
Nefrologa
Nombre
Cama:
705
Afiliacin
Edad:
53
Dr. Salinas
963 23 52
Cama
705
Dr. Salinas
Evolucin clnica
Nefrologa
Fecha 27/03/2012
cama 705
SV TA 140/70, FR 20, FC 70 lpm, T 36.5
Nota de Evolucin Paciente masculino de 54 aos de edad con diagnstico de leucemia linfoctica crnica desde 2003 manejada con clorambucilo, ingresa por urgencias para valoracin y realizacin de aspiracin de mdula sea, pendiente ecocardiograma. El da de hoy el paciente se encuentra con mejora clnica sin dolor y otras manifestaciones. El da de hoy se iniciar con quimioterapia, an pendiente al momento de la revisin. Se encuentran ganglios inguinales derechos, y a nivel cervical se encuentran ganglios el lado derecho y en lado izquierdo. No se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia. Dr. Salinas 963 23 52 MIP Cruz C.
Dr. Salinas
963 23 52
Dr. Salinas
963 23 52
Nefrologa
Fecha de solicitud Fecha solicitada
705
Hora deseada
SOLICITUD DE OPERACIN
Diagnstico preoperatorio
Operacin proyectada:
REGISTRO DE OPERACIN
Diagnstico postoperatorio: Operacin efectuada: Examen histopatolgico transoperatorio solicitado e informe:
Anestesilogo:
Reporte Electrocardiogrfico
1 Ritmo: 2 Frecuencia: 3 Intervalos: PR QRS QT P 4 Eje elctrico: QRS T P
referencia 0.12-0.20 seg 0.08-0.10 seg 0.30-0.40 seg 0.08 seg 0 a +90 0 a +90 30 a +60
Observaciones / conclusiones: ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ MIP Cruz C. Moreno Zavala Teresita
3/27/2012 18:26