Trastornos de La Personalidad Tratado de Psiquiatría Hales

Captulo
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Trastornos de la personalidad
Khatharine A. Phillips, M.D. John G. Gunderson, M.D.
Todos los clnicos encuentran pacientes con trastornos de la personalidad. En general, estos pacientes son vistos en una gran variedad de situaciones teraputicas, tanto hospitalarias como ambulatorias. Los estudios indican que entre el 30% y el 50% de los pacientes ambulatorios presentan un trastorno de la personalidad (Koenisgsberg y col., 1985) y que el 15% de los hospitalizados lo son bsicamente por problemas causados por un trastorno de la personalidad, as como la mitad del resto de hospitalizados, que tambin presentan comrbidamente un trastorno de la personalidad (Loranger, 1990) que afecta significativamente su respuesta al tratamiento. Tambin se ha estimado que los trastornos de la personalidad son relativamente frecuentes en la poblacin general, con una prevalencia del 10% al 18% (Reich JH, 1989; Zimmerman y Coryell, 1989; Weissman, 1993). Los pacientes con trastornos de la personalidad presentan problemas que son de los ms complejos y desafiantes que los clnicos encuentran. Algunos pacientes pueden desear intensamente relacionarse con otras personas pero su temor anticipado a ser rechazados les conduce a evitarlas; otros buscan incesantemente admiracin y son acaparadores de grandiosas fantasas de poder ilimitado, de brillantez, o de amor idealizado. Otros tienen un autoconcepto tan distorsionado que creen que personifican el mal o que no existen. Esta complejidades
magnificada por el hecho de que stas y otras caractersticas de los trastornos de la personalidad no son simplemente un problema que el paciente tiene, sino que de hecho son el eje de lo que el paciente es. Segn el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), los trastornos de la personalidad son agrupaciones de rasgos inflexibles y desadaptativos que causan molestias subjetivas, deterioro significativo del funcionamiento social o laboral, o ambas cosas. Estos rasgos tambin deben ser marcadamente desviados de las expectativas y normas culturales aceptadas (o de la norma), y dicha desviacin debe manifestarse por lo menos en una de las siguientes reas: cognitiva, afectiva, control de impulsos y necesidad de gratificacin, y forma de relacionarse con los dems. Adems, la desviacin se debe haber establecido de forma crnica desde la adolescencia o inicio de la edad adulta, y debe ser invasiva esto es, debe manifestarse a travs de una amplia gama de situaciones, ms que en una situacin diana concreta o en respuesta a un estmulo particular. Aunque prctica, esta definicin es ambigua y limitada. Puede, por ejemplo, ser difcil determinar si los rasgos de la personalidad son inflexibles, o diferenciar la desviacin de la normalidad, o la enfermedad de la salud. Ser dependiente de los dems, poseer hbitos de trabajo compulsivos, u
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TRATADO DE PSIQUIATRA
ofrecer resistencia pasiva a las demandas de los dems se considera excesivo o problemtico dependiendo hasta cierto punto del contexto personal, social y cultural en los que se manifiesta. Sin embargo, es importante que los clnicos intenten reconocer trastornos de la personalidad en sus pacientes. Primero, los trastornos de la personalidad causan, por definicin, considerables problemas a las personas que los padecen. Las personas con estos trastornos a menudo sufren, y sus relaciones con las dems son problemticas. Tienen dificultad para responder de forma flexible y adaptativa a su entorno y a los cambios y demandas de la vida, y carecen de capacidad para reaccionar bajo estrs. Adems, su forma habitual de responder tiende a perpetuar e intensificar sus dificultades. Sin embargo, estos individuos a menudo no tienen conciencia del hecho de que su personalidad les causa problemas, y por tanto pueden culpar a los dems de sus propias dificultades o incluso negar que ellos padezcan problema alguno. Los trastornos de la personalidad a menudo tambin causan problemas a los dems y son costosos para la sociedad. Los individuos con trastornos de la personalidad generalmente tienen considerables problemas familiares, escolares, laborales, y en otros roles. Tienen un alto porcentaje de separaciones, divorcios, y procesos de custodia de los hijos al igual que un incremento de la tasa de accidentes, visitas a urgencias, intentos de suicidio y suicidios consumados. En el mismo sentido, se ha hallado que entre el 70% y el 85% de los delincuentes, entre el 60% y el 70% de los alcohlicos, y entre el 70% y el 90% de las personas que consumen drogas manifiestan un trastorno de la personalidad. Finalmente, los trastornos de la personalidad deben ser identificados a causa de sus implicaciones en el tratamiento. Estos trastornos a menudo necesitan ser un foco de tratamiento o, por lo menos, deben ser tenidos en cuenta cuando comrbidamente se est tratando un trastorno del Eje I, porque su presencia a menudo afecta el pronstico y la respuesta teraputica a dicho trastorno. Por ejemplo, los pacientes con trastornos depresivos (Black y col., 1988), crisis de angustia (Reich JH, 1988), y trastorno obsesivo-compulsivo (Jenike y col., 1986) a menudo responden peor a la farmacoterapia cuando tienen comrbidamente un trastorno de la personalidad. Adems, y como la mayora de los clnicos bien saben, las caractersticas de los pacientes con trastornos de la personalidad son probablemente manifestadas en la relacin teraputica, independientemente de que el tratamiento se dirija al trastorno de personalidad o no. Por ejemplo, muchos de estos pacientes son excesivamente dependientes del clnico, mientras
que otros no siguen las pautas de tratamiento, y otros de manera predecible experimentan conflictos significativos sobre la mejora. Seguidamente aparecen unas consideraciones clnicas generales de los trastornos de la personalidad y una descripcin de cada trastorno. Estas descripciones, an cuando basadas en la tradicin clnica, tambin incluyen los recientes hallazgos empricos de los trastornos de la personalidad -un desarrollo que ha sido facilitado por el emplazamiento de estos trastornos en un eje separado del DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). Esta investigacin se ha centrado en cuantiosos y variados aspectos de estos trastornos. Se han estudiado sus caractersticas descriptivas, antecedentes familiares, curso, respuesta al tratamiento, y etiologa, incluyendo la psicodinmica, la biogentica y las races socioculturales. Esta investigacin, que no cesa de crecer, est en buena parte aumentando nuestra comprensin de estos complejos trastornos.
CONSIDERACIONES GENERALES
Historia de los trastornos de la personalidad
Los trastornos y tipos de la personalidad han sido descritos desde hace miles de aos, como se ejemplifica en los cuatro temperamentos hipocrticos: el pesimista, melanclico; el abiertamente optimista, sanguneo; el irritable, colrico; y el aptico, flemtico. Es interesante observar que cuando los primeros griegos teorizaban que dichos temperamentos estaban determinados por la proporcin relativa de los cuatro humores corporales (bilis negra, sangre, bilis amarilla, y la flema, respectivamente) ya se estaban reflejando los actuales intentos por descubrir las bases biogenticas de la personalidad. A principios de siglo XIX, psiquiatras como Pinel, Esquirol, Rush y Pritchard describieron tipos de personalidad socialmente inadaptados que encontraron en situaciones clnicas. Tipos ms especficos de la personalidad fueron descritos a inicios del siglo XX, como por ejemplo, Janet (1901) y Freud (Breuer y Freud 1893-1895/1957) describieron los rasgos psicolgicos asociados con la histeria, el precursor del trastorno histrinico de la personalidad. Posteriormente, en el marco de la teora psicoanaltica sobre el instinto primario, Abraham propuso que detenerse en los tres estadios psicosexuales del desarrollo infantil -la fase oral, anal, y flica- permita el desarrollo de los tipos de carcter dependiente, obsesivo-compulsivo e histrico, respectivamente. Sin embargo, este punto de vista cambi cuando la teora del instinto primario y el posterior modelo psicolgico del ego de la teora
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psicoanaltica fue gradualmente suplantado por la teora de la relacin de objeto, la cual propone que la personalidad se forma mayoritariamente en la primera infancia a partir de las relaciones parentales. En este marco terico, los rasgos de la personalidad de tipo dependiente derivan de la deprivacin parental, los rasgos obsesivo-compulsivos de la lucha por el poder con las figuras paternas, y los rasgos histricos, en parte, de la seduccin y de la rivalidad con los padres. Los conceptos del trastorno lmite y narcisista de la personalidad tambin se desarrollaron fuera de la teora de la relacin de objeto. Desde una perspectiva completamente distinta, en los aos veinte los fenomenlogos alemanes Kraepelin (1921) y Kretschmer (1925) describieron los tipos de la personalidad en trminos del concepto de espectro -teora que apunta que los tipos de personalidad son variantes relacionadas genticamente de la paranoia y de la psicosis afectiva (las cuales deberan ahora ser consideradas en los trastornos del Eje I). Estos primeros tipos de personalidad fueron los antecedentes de los actuales trastornos paranoide, esquizotpico, ciclotmico, y depresivo de la personalidad. Por contra, Schneider (1958), otro fenomenlogo alemn, no suscribi el concepto de espectro pero consideraba que los trastornos de la personalidad representaban desviaciones sociales y variantes extremas de rasgos normales de la personalidad. Desarroll el primer sistema comprensivo de categoras de trastornos de la personalidad, sistema que suministr un modelo para muchos de los que estn contenidos en el ICD-10 (World Health Organization, 1992) y en el DSM-IV. Los trastornos de la personalidad han sido incluidos en cada versin del DSM, pero slo los trastornos paranoide, obsesivo-compulsivo, y antisocial han sido m i e m b r o s estables del DSM. Algunas categoras actuales (por ejemplo, el trastorno lmite de la personalidad) fueron aadidas en posteriores ediciones, mientras que otras (por ejemplo, el trastorno de la personalidad por inadecuacin) fueron eliminadas. El sustrato terico de las categoras DSM para los trastornos de la personalidad ha cambiado tambin con el paso del tiempo (Gunderson, 1992). El DSM-I, publicado en 1952 por la American Psychiatric Association, defini los trastornos de la personalidad no como patrones crnicos y estables sino como rasgos que no funcionaban bien bajo situaciones estresantes y que conducan a una conducta rgida e inadaptada. El DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) enfatiz que los trastornos de la personalidad incluan no slo una conducta socialmente desviada, sino afliccin y deterioro en el funcionamiento de estos individuos.
En el DSM-III es donde en particular se realizaron los mayores cambios en la clasificacin y conceptualizacin de los trastornos de la personalidad. Se dio un giro de la orientacin psicoanaltica inicial hacia una aproximacin descriptiva, aterica. Fueron aadidos criterios diagnsticos especficos, y los trastornos de la personalidad fueron emplazados en un eje separado, lo cual subrayaba la importancia de estos diagnsticos. Los cambios del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y del DSM-IV estaban dirigidos a incrementar la validez de las categoras de los trastornos de la personalidad incorporando los hallazgos provenientes de la creciente literatura emprica. Aunque las descripciones actuales del DSM intentan representar una sntesis ptima entre la tradicin clnica y los hallazgos empricos, tales descripciones probablemente continen evolucionando con el tiempo a medida que nuestra comprensin de estos trastornos se incremente.
Problemas de clasificacin
A partir del DSM-III, los trastornos de la personalidad han sido agrupados en tres categoras: grupo excntrico o extrao (esquizotpico, esquizoide, y paranoide); grupo temeroso o ansioso (por evitacin, por dependencia, y obsesivo-compulsivo), y el grupo dramtico, emocional o errtico (lmite, histrinico, narcisista y antisocial)(Tabla 22-1). A pesar de que estas agrupaciones se basaron originalmente slo en la validez aparente, desde entonces han recibido cierto apoyo emprico (Kass y col., 1985; Zimmerman y Coryell, 1989). Sin embargo, dichas agrupaciones son limitadas porque estn basadas en similitudes descriptivas ms que en similitudes acerca de la etiologa o de criterios externos tales como la historia familiar o la respuesta al tratamiento. Otro criterio de clasificacin se plantea si los trastornos de la personalidad estn mejor clasificados como dimensiones o como categoras (France, 1982; Gunderson y col., 1991a). Los trastornos de la personalidad existen a lo largo de dimensiones que reflejan variantes extremas de la personalidad normal, o son categoras expresas cualitativamente diferentes y claramente desmarcadas de los rasgos de la personalidad normal y entre s? Cada modelo tiene sus ventajas y desventajas. Por ejemplo, el modelo dimensional, con su uso potencial de muchos descriptores de la personalidad y su habilidad para evaluar el grado en el cual los rasgos estn presentes, puede cubrir rasgos problemticos ms amplia y comprensivamente. No confina a los clnicos al uso de un nmero limitado de categoras. Adems, la mayora de los rasgos incluidos en el Eje II pueden ser hallados en forma menos ex-
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TABLA 22-1. Agrupacin A Extrao, excntrico B Dramtico, emocional, errtico C Ansioso, temeroso
RESUMEN DE CARACTERSTICAS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Modelo Trastornos de espectro Caracterstica clnica esencial Tratamiento Dficit social, ausencia de relaciones cercanas Estructuracin, rehabilitacin, apoyo, medicacin Apoyo, exploracin, socioterapia, terapia individual, medicacin Exploracin, terapia individual, terapia grupal Curso/Pronstico Estable/Pobre
Trastornos propios
Inestabilidad social e interpersonal
Inestable/Alguna remisin con la edad
Trastornos dimensionales
Conflictos interpersonales e intrapsquicos
Modificable/Bueno
trema en gente normal. Realmente, una de las fronteras en la investigacin de los trastornos de la personalidad es el desarrollo de tipos que se refieren a dimensiones de la personalidad halladas en poblaciones normales (Widiger, 1991). Son especialmente significativas las ampliamente publicadas Cinco grandes dimensiones: emotividad, extroversin, amigabilidad, consciencia y apertura a la experiencia (Costa y McCrae, 1990). El modelo categorial, sin embargo, ms bien refleja el pensamiento de los clnicos esto es, una persona tiene un trastorno o no lo tiene. El uso de categoras tambin resume sucintamente las dificultades de los pacientes y facilita la comunicacin sobre ellos. A pesar de que el DSM-IV est basado principalmente en el modelo categorial, tambin incorpora en cierto modo una aproximacin dimensional en el sentido de que anima a los clnicos a identificar rasgos problemticos de la personalidad que estn por debajo del umbral para realizar cualquier tipo de diagnstico concreto. Los modelos de clasificacin que incorporan las dos aproximaciones, la dimensional y la categorial, pueden resultar finalmente ms tiles a los clnicos y se han ofrecido varios de estos modelos (Gunderson, 1992). Actualmente, estos y otros argumentos de clasificacin estn siendo debatidos e investigados, lo que puede cambiar la futura clasificacin de los trastornos de la personalidad. Sea cual sea el sistema que se use, es importante que sea til a los clnicos y, finalmente, que refleje lo que se sabe acerca de la etiologa de estos trastornos.
cognicin, afectos, experiencia intrapsquica e interacciones interpersonales) y determinar que los rasgos son no slo angustiosos, deteriorantes y de aparicin temprana, sino tambin expansivos y permanentes. A pesar de ello, una evaluacin de los trastornos de la personalidad es esencial para la completa evaluacin y adecuado tratamiento de todos los pacientes. Lo que viene a continuacin es un debate sobre tal evaluacin y los pasos que deben darse para evitar los problemas hallados ms frecuentemente.
Amplitud de la evaluacin
Una hbil entrevista clnica psicodinmicamente dirigida es el punto de apoyo del diagnstico de los trastornos de la personalidad y es particularmente til si el clnico est familiarizado con los criterios del DSM, adopta un punto de vista longitudinal y usa mltiples fuentes de informacin. Sin embargo, debido a que una aproximacin abierta puede no cubrir adecuadamente todos los trastornos del Eje II, puede resultar til el uso adicional de un instrumento para la evaluacin de trastornos de la personalidad en forma de cuestionario o semiestructurado (por ejemplo: administrado por el entrevistador) (Tabla 22-2). Estos instrumentos evalan sistemticamente cada criterio de trastorno de la personalidad mediante preguntas estandarizadas o entrevistas. A pesar de que los instrumentos autoadministrados tienen la ventaja de ahorrar tiempo al entrevistador, frecuentemente originan un diagnstico de falso positivo y permiten la contaminacin de los rasgos del Eje II por los estados del Eje I (Widiger y Frances, 1987). Las entrevistas semiestructuradas que requieren que el entrevistador use ciertas preguntas pero permiten posteriores exploraciones facilitan un diagnstico preciso en diversos aspectos: permiten al entrevistador intentar diferenciar los rasgos del Eje II de los estados
Problemas de la evaluacin y mtodos

La evaluacin de los trastornos del Eje II es en cierto modo ms compleja que la de los trastornos del Eje I. Puede ser difcil evaluar mltiples aspectos de la experiencia y del comportamiento (por ejemplo:
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TABLA 22-2.
CARACTERSTICAS DE LAS ENTREVISTAS Y LOS INTRUMENTOS DE AUTOINFORME PARA LA EVALUACIN DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Autor Pfohl y col., 1989 Loranger, 1988 Spitzer y col., 1990 Tipo Entrevista Entrevista Entrevista Caractersticas especiales Preguntas al paciente e informante Manual de instrucciones detallado Seccin del Eje I; Cuestionario criba del Eje Mejor fiabilidad test-retest Escala de nueve puntos para rasgos y comportamientos
Entrevista o instrumento Structured Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SIDP) Personality Disorder Examination (PDE) Structured Clinical Interview for II DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II) Diagnostic Interview for Personality Disorders (DIPD)
Zanarini y col., 1987 Entrevista Entrevista
Personality Interview Questions-II (PIQ-II)Widiger, 1987 Personality Diagnostic QuestionnaireRevised (PDQ-R) Millon Clinical Multiaxial Inventory-II Eje (MCMI-II) Hyler y col., 1987 Millon, 1987
Cuestionario tems con validez aparente Cuestionario Dimensiones psicopatolgicas del I y del Eje II Cuestionario Integra el anlisis estructural del modelo de comportamiento sociala Cuestionario Medidas de la personalidad normal anormal Cuestionario Basado en la combinacin de tems scales for DSM-III del MMPI
Wisconsin Personality Inventory (Revised) M. Klein, 1990 (WPI-R) Schedule for Normal and Abnormal y Personality (SNAP) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) scales for DSM-III personality disorders Clark, 1990 Morey y col., 1985
Nota: Todos los instrumentos relacionados evalan todo el abanico de trastornos de la personalidad. Existen otros instrumentos para evaluar trastornos de la personalidad especficos. a Ver Benjamin, 1974. Fuente: Modificado de Skodol y Oldham, 1991.
del Eje I, clarificar contradicciones o ambiguedades en la respuesta del paciente, y determinar que los rasgos son expansivos, o bien estn limitados a una situacin especfica. Sin embargo, incluso con el uso de una entrevista estructurada, el entrevistador frecuentemente debe usar su criterio. Por ejemplo, est un rasgo determinado presente en suficientes situaciones para ser considerado expansivo? Cunto sufrimiento o deterioro es necesario para considerar el criterio presente? Es una caracterstica determinada de un rasgo de la personalidad o un sntoma de un trastorno del Eje I (por ejemplo: un estado)? Otra limitacin es que el acuerdo entre los instrumentos existentes es bastante bajo, y los instrumentos no indican qu trastorno en un paciente dado es ms grave, ni cul debera ser tratado.
flejan lo que la persona es y no solamente lo que tiene algunos pacientes ignoran los rasgos que reflejan su trastorno o pueden no percibirlos como problemticos. Este limitado autoconocimiento puede interferir en la evaluacin de los trastornos de la personalidad, especialmente si las preguntas formuladas tienen implicaciones negativas o desagradables. Este problema puede minimizarse usando una entrevista psicodinmica, o bien con un instrumento de evaluacin semiestructurado, de amplia cobertura de todos los criterios de trastorno de la personalidad y con el uso de mltiples fuentes de informacin (por ejemplo, el historial mdico y terceras personas que conozcan bien al paciente).
Estado versus rasgo

Otro problema potencial en la evaluacin del trastorno de la personalidad es que la presencia de un estado del Eje I (por ejemplo: una condicin psicopatolgica en un momento puntual) puede com-
Coincidencia de rasgos
Como se ha mencionado antes, debido a que los trastornos de la personalidad hasta cierto punto re-
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plicar la evaluacin de los rasgos del Eje II (como las caractersticas de aparicin temprana y persistencia). Por ejemplo, una persona asocial, con baja autoestima y falta de motivacin o energa debidas a una depresin mayor puede parecer que sufra un trastorno de la personalidad por evitacin o dependencia, cuando estas caractersticas de hecho reflejan el estado del Eje I. O una persona hipomanaca con sntomas de grandiosidad o hipersexualidad puede parecer narcisista o histrinica. En algunos casos, la evaluacin de los trastornos del Eje II puede necesitar aplazarse hasta que el estado del Eje I, como por ejemplo una fuerte psicosis o mana, haya remitido. Sin embargo, los rasgos de la personalidad pueden ser diferenciados con frecuencia de los estados del Eje I durante un episodio del Eje I, pidiendo al paciente que describa su personalidad habitual fuera de estos episodios; el uso de terceras personas que hayan observado al paciente durante tiempo y sin el trastorno del Eje I, puede ser de utilidad para esta tarea. Adicionalmente, una evaluacin sistemtica previa de la condicin del Eje I es inestimable en trminos de alertar al clnico sobre qu rasgos del Eje II necesitarn una evaluacin particularmente cuidadosa.
Sesgo sexual y cultural

A pesar de que la mayora de investigadores sugieren que los criterios de trastorno de la personalidad estn relativamente libres de sesgo sexual, los entrevistadores pueden sin saberlo permitir que este sesgo afecte sus evaluaciones. Es importante por ejemplo, que los trastornos de la personalidad histrinicos, lmite y dependiente sean evaluados tan cuidadosamente en los hombres como en las mujeres, y que los trastornos de la personalidad obsesivo-compulsivo, antisocial, y narcisista sean evaluados tan cuidadosamente en las mujeres como en los hombres. Igualmente, los entrevistadores deben evitar sesgos culturales cuando diagnostiquen trastornos de la personalidad, especialmente cuando evalen rasgos como promiscuidad, suspicacia o indiferencia, que pueden tener diferentes normas en diferentes culturas.
Diagnstico de nios y adolescentes

Debido a que la personalidad de los nios y adolescentes est todava en desarrollo, los trastornos de la personalidad deben diagnosticarse con cuidado en este grupo de edad. De hecho es deseable diferir este diagnstico hasta la adolescencia avanzada o la temprana adultez, en cuyo momento un diagnstico de trastorno de la personalidad puede ser apropiado si sus caractersticas aparentan ser de expansin, estabilidad y con tendencia a la permanencia. El diagnstico, sin embargo, puede resultar errneo cuando cualquiera de las dificultades especficas de esta etapa se resuelve y conforme la persona madura gradualmente.
Enfermedad mdica versus rasgo

Igualmente, es importante que el entrevistador discierna que lo que parecen ser rasgos de la personalidad no son sntomas de una enfermedad mdica. Por ejemplo, arranques de agresividad causados por un trastorno comicial no deben ser atribuidos a un trastorno de personalidad lmite o antisocial, como tampoco las experiencias de percepcin inusual que pueden acompaar la epilepsia del lbulo temporal pueden ser atribuidas a un trastorno esquizotpico de la personalidad. Una evaluacin mdica y neurolgica debe ser incluida en una evaluacin concienzuda del paciente.
Tratamiento
Debido a que los trastornos de la personalidad consisten en actitudes profundamente arraigadas y patrones de comportamiento que se consolidan durante el desarrollo y que han perdurado durante la edad adulta, no pueden ser cambiados fcilmente. Como se ha mencionado antes, los esfuerzos en el tratamiento se hallan adicionalmente dificultados por el grado en que los pacientes consideran sus rasgos de personalidad como constituyentes de lo que son y no de lo que tienen. Con frecuencia las caractersticas de personalidad que otros hallan ofensivas o que deterioran el ajuste social del individuo con trastorno de la personalidad, no son vividas por la persona como indeseables o relacionadas con su problema. Por todas estas razones, ha habido una prudencia general acerca de la posibilidad de tratamiento de las personas con trastornos de la personalidad.
Situacin versus rasgo

El entrevistador debe discernir tambin que las caractersticas de los trastornos de la personalidad sean extensivas esto es, no limitadas a slo una situacin o que se den en respuesta a slo un desencadenante especfico. Igualmente, estas caractersticas deben ser duraderas ms que transitorias. Preguntar al paciente por ejemplos de rasgos de comportamiento, puede ayudar a clarificar si la caracterstica est realmente presente en una amplia variedad de situaciones y si est expresada en muchas relaciones.
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Los psicoanalistas encabezaron la esperanza de que personas con trastornos de la personalidad podan responder a tratamiento. La concepcin inicial de la neurosis como un conjunto discreto de sntomas relacionados con una fase del desarrollo especfica o con conflictos especficos fue gradualmente sustituida por la idea de que los estilos defensivos ms permanentes y los procesos de identificacin, eran los bloques sobre los que se apoyaban los rasgos del carcter. Desde esta perspectiva, Wilhelm Reich (1949) y otros desarrollaron el concepto de anlisis del carcter y anlisis defensivo. Estos procesos se refieren a los esfuerzos del analista para dirigir los recursos con los cuales una persona se resiste a aprender o a las confrontaciones a travs de las cuales el analista seala los efectos desadaptativos de los rasgos del carcter del paciente (por ejemplo: su estilo habitual interpersonal y de comportamiento). Un desarrollo paralelo en la tcnica se produjo procedente de la experiencia en terapia de grupo. Maxwell Jones (1953) identific el valor de las confrontaciones producidas en situaciones de grupo en las cuales la presin de los compaeros haca difcil para el paciente ignorar la retroalimentacin o dejar el grupo. Aqu, igualmente, un logro prioritario del tratamiento era convertir los aspectos egosintnicos pero desadaptativos del estilo de comportamiento interpersonal del paciente en ms egodistnicos. Este principio general fue adoptado sucesivamente por otras formas de socioterapias, especialmente las terapias en medios hospitalarios y las familiares. Las familias o parejas pueden presentar otras complicaciones aparte de las mencionadas, ya que los trastornos en los patrones interpersonales y comportamentales de los pacientes pueden realizar funciones o ser complementarios de los de las personas con quienes el paciente est ntimamente relacionado. Por ejemplo, una persona dependiente est inclinada a vincularse con un compaero extremadamente autoritario, o una persona obsesiva emocionalmente constreida puede encontrar precisamente compatible a una persona histrica emocionalmente expresiva. Bajo estas circunstancias, el tratamiento est bsicamente dirigido no a enfrentarse a los aspectos desadaptativos de los rasgos del carcter de una persona, sino ms bien a identificar la forma en que estos aspectos pueden ser bien acogidos y reforzados en una situacin, pero desadaptativos y perjudiciales en otras. En la ltima dcada, se ha empezado a explorar la posibilidad de usar farmacoterapia para los trastornos de la personalidad. A la perspectiva de usar medicamentos especficos para trastornos especficos se ha aadido la de identificar dimensiones biolgicas de psicopatologa de la personalidad que quizs respondern a diferentes clases de medica-
cin (Cloninger, 1987; Siever y Davis, 1991). Por ejemplo, la investigacin ha ido sugiriendo que la impulsividad y la agresin pueden responder a medicamentos serotoninrgicos, as como la inestabilidad y labilidad emocional pueden responder a stos y a otros antidepresivos, mientras que experiencias aparentemente psicticas pueden responder a neurolpticos. El desarrollo ms reciente en el tratamiento de los trastornos de la personalidad implica estrategias cognitivo-conductuales. Dichas estrategias generalmente estn ms focalizadas y estructuradas que las terapias psicodinmicas, y ofrecen la perspectiva de formas de intervencin ms discretas y breves. Las estrategias conductuales implican esfuerzos para reducir la impulsividad o aumentar la asertividad usando tcnicas de relajacin o ejercicios de juegos de roles. Las estrategias cognitivas implican identificar los esquemas mentales internos por los cuales los pacientes generalmente malinterpretan ciertas situaciones o se malrepresentan a s mismos, y a continuacin aprender a modificar estos esquemas internos. El desarrollo de estrategias de tratamiento para los trastornos de la personalidad ha implicado un movimiento alejado del nihilismo teraputico hasta llegar a la actualidad al uso extenso pero contradictorio de un amplio espectro de modalidades de tratamiento. En la Tabla 22-3 se ofrece un esquema de nuestro conocimiento acerca de la potencial utilidad de los tres tipos ms importantes de tratamiento psiquitrico psicoterapias, socioterapias y farmacoterapias. Sera deseable que el uso de estas terapias fuera gradualmente orientado por informacin especfica y empricamente sustentada sobre qu modalidades, y en qu secuencia, son ms efectivas para el tratamiento de cada trastorno de la personalidad.
TRASTORNOS ESPECFICOS DE LA PERSONALIDAD

Trastorno paranoide de la personalidad Historia
El trastorno paranoide de la personalidad ha estado representado consistentemente en la literatura psiquitrica descriptiva de este siglo. Fue descrito por Mayer, Koch, Kraepelin, Bleuer, Kretschmer y Schneider bajo los epgrafes de tipo pseudoquerul a n t e y de psicpata fantico (Millon, 1981). Este trastorno, sin embargo, ha recibido menos atencin en la literatura psicoanaltica que la que han recibido otros muchos trastornos de la personalidad.
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TABLA 22-3.
EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ST SZ + + P +/B + +/+ AS + H ++ N ++ OC ++ D ++ + AV ++ + +/-
Psicoterapias Socioterapias Farmacoterapias
+/+
Nota: = no ayuda; +/- de dudosa ayuda; + = moderadamente til; ++ = significativamente til. ST = esquizotpico; SZ = esquizoide; P = paranoide; B = lmite; AS = antisocial; H = histrinico; N = narcisista; OC = obsesivo-compulsivo; D = dependiente; AV = por evitacin.
El trastorno paranoide es uno de los pocos trastornos de la personalidad que ha sido incluido en cada versin del DSM, y su descripcin se ha focalizado reiteradamente en la caracterstica central de una desconfianza generalizada e injustificada en los dems (Bernstein y col., 1993).
Caractersticas clnicas
Las personas con trastorno paranoide de la personalidad tienen una falta de confianza en los dems generalizada, persistente e inapropiada (Tabla 224). Son recelosos de los motivos de los dems y dan por sentado que stos intentan hacerles dao,
TABLA 22-4.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos: 1. Sospechar, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de ellos, les van a hacer dao o les van a engaar. 2. Preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y los socios. 3. Reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que comparten vaya a ser utilizada en su contra. 4. En las observaciones o los hechos ms inocentes, vislumbrar significados ocultos que son degradantes o amenazadores. 5. Albergar rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvidar los insultos, injurias o desprecios. 6. Percibir ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes para los dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar. 7. Sospechar repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le es infiel. B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir premrbido, por ejemplo, trastorno paranoide de la personalidad (premrbido).
explotarles o engaarles. As pues, pueden cuestionar, sin justificacin, la lealtad o fidelidad de sus amigos o compaeros sexuales, y son reticentes a confiar en los dems por temor a que la informacin pueda ser utilizada en su contra. Las personas con trastorno paranoide de la personalidad parecen cautelosas, tensas y supervigilantes, y constantemente examinan su entorno en busca de indicios de posibles ataques, engaos, o traiciones. A menudo buscan evidencias de dicha malevolencia a partir de sucesos benignos que malinterpretan como degradantes o amenazantes (tales como mirar en su direccin). En respuesta a los insultos o traiciones reales o percibidas, estos individuos sobrerreaccionan rpidamente, mostrndose excesivamente furiosos y contraatacantes. Son incapaces de perdonar o olvidar tales incidentes y por tanto mantienen un resentimiento duradero en contra de sus atacantes; algunos son litigantes. Mientras que algunos individuos con este trastorno parecen tranquilos y tensamente distantes y hostiles, otros son abiertamente furiosos y combativos. Las personas con este trastorno estn por lo general socialmente aisladas y, a causa de su paranoia, a menudo tienen dificultades con sus compaeros de trabajo.
Diagnstico diferencial
A diferencia del trastorno paranoide de la personalidad, los trastornos del Eje I de esquizofrenia paranoide y de trastorno delirante de tipo paranoide, estn caracterizados por unas alucinaciones paranoides prominentes y persistentes de proporciones psicticas; la esquizofrenia paranoide est tambin acompaada de alucinaciones o de otros sntomas propios de la esquizofrenia. Aunque tanto el trastorno esquizotpico como el paranoide de la personalidad implican desconfianza, el trastorno paranoide de la personalidad no incluye distorsiones perceptivas ni conducta excntrica.
Etiologa
La especulacin psicoanaltica inicial sugiri que este tipo de personalidad derivaba de una formacin reactiva y de una proyeccin sobre los otros de im-
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pulsos homosexuales, teora sta que ya no es ampliamente aceptada. Sin embargo, el mecanismo de defensa de la proyeccin todava se cree que est implicado en la expresin de las caractersticas de este trastorno (Vaillant, 1992). Algunas teoras sugieren que las personas con este trastorno han sido objeto de una excesiva violencia por parte de sus padres, mientras que otras sugieren que estas personas han sido humilladas por las dems, quizs, particularmente, por personas de su mismo sexo. Cualquier tipo de experiencia puede, en teora, provocar sentimientos de inadecuacin y vulnerabilidad seguida de una proyeccin de hostilidad e ira hacia los dems as como de una tendencia a responsabilizarles de los propios problemas y errores. Probablemente el trastorno paranoide de la personalidad tiene contribuciones genticas. A principios de siglo, Kraepelin teorizaba que este trastorno de la personalidad era el tipo de carcter premrbido de las personas predispuestas a sufrir paranoia (ahora conocida como trastorno delirante en el Eje I) (Kraepelin, 1921). La existencia de una relacin entre ambos trastornos ha recibido el apoyo de alguno de los recientes estudios realizados mediante historia familiar que hallaron un mayor riesgo mrbido de trastorno de la personalidad paranoide en los familiares de primer grado de los sujetos con trastorno de la percepcin que en los familiares de sujetos con esquizofrenia o enfermedades mdicas (Kendler y Gruenberg, 1982). Tal vnculo implica una probable implicacin de factores ambientales y constitucionales en la etiologa del trastorno paranoide de la personalidad.
Aunque la terapia de grupo o la terapia cognitivo-conductual (Turkat y Maisto, 1985) dirigidas al manejo de la ansiedad y al desarrollo de habilidades sociales pueden ser de gran provecho, estos individuos tienden a ofrecer resistencia ante dichas aproximaciones teraputicas a causa de su gran desconfianza y de sus temores a perder el control y a recibir crticas. Los frmacos antipsicticos son algunas veces tiles en el tratamiento de este trastorno. Aunque estos pacientes pueden recelar de los medicamentos, estos frmacos son particularmente indicados en el tratamiento de las manifiestas descompensaciones psicticas que dichos pacientes padecen algunas veces.
Trastorno esquizoide de la personalidad Historia

El trastorno esquizoide de la personalidad fue originariamente conceptualizado como el tipo de personalidad asociado a esquizofrenia -un rol ahora extensamente asumido por el trastorno esquizotpico de la personalidad. Como tal, a lo largo de la primera parte de este siglo, el trastorno esquizoide de la personalidad fue descrito por Hoch (1910) como la personalidad cerrada, por Bleuer (1922) como esquizoideo, y por Kraepelin (1919) como personalidad autista. Un tipo de personalidad similar fue tambin descrito en la tradicin psicoanaltica por las teoras de relacin con el objeto de Fairbairn (1940/1952) y de Guntrip (1971), quienes usaban el trmino de una forma general para describir a los pacientes socialmente aislados, con dificultades en sus relaciones ntimas y algunos de los comportamientos peculiares que ahora son asumidos por el trastorno esquizotpico de la personalidad. El trastorno esquizoide de la personalidad ha sido incluido en todas las versiones del DSM, pero su significado ha variado considerablemente en las distintas ediciones del DSM (Kalus y col., 1993). Ampliamente definida en el DSM-I y en el DSMII, esta categora fue posteriormente dividida en los tipos de trastorno esquizoide, por evitacin, y esquizotpico de la personalidad.
Tratamiento
Como desconfan de los dems, las personas con trastorno paranoide de la personalidad rechazan usualmente el tratamiento psiquitrico. En el caso que busquen tratamiento, el terapeuta inmediatamente se enfrenta al reto que supone el conseguir mantenerles y comprometerles con el tratamiento. Esto puede conseguirse ms fcilmente manteniendo un estilo extraordinariamente respetuoso, directo, no controlador y no intrusivo, con el propsito de crear un clima de confianza. Si surge algn problema en la relacin teraputica -por ejemplo, si el paciente acusa de algn error al terapeutaes mejor simplemente, y en lo posible, disculparse honestamente, ms que responder evasiva o defensivamente. Es tambin mejor evitar un estilo teraputico demasiado clido, puesto que una cordialidad excesiva y la expresin de inters puede exacerbar las tendencias paranoides del paciente. Una psicoterapia de apoyo que incorpore este tipo de aproximacin puede que sea el tratamiento ms adecuado para este tipo de pacientes.
El trastorno esquizoide de la personalidad est caracterizado por un fallo profundo en la habilidad para relacionarse con los dems de manera significativa (Tabla 22-5). Las personas con este trastorno tienen pocas relaciones o no desean relacionarse con las dems y, por tanto, son extremadamente insociables. Prefieren estar solas, a menudo reali-
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TABLA 22-5.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
A. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos: 1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia. 2. Escoge casi siempre actividades solitarias. 3. Tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra persona. 4. Disfruta con pocas o ninguna actividad. 5. No tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. 6. Se muestra indiferente a los halagos o las crticas de los dems. 7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad. B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir premrbido. Por ejemplo, trastorno esquizoide de la personalidad (premrbido).
causa de un temor exagerado al rechazo, las personas con trastorno esquizoide de la personalidad tienen pocas relaciones o no estn interesadas en desarrollar relaciones con las dems.
Etiologa
Los clnicos han comprobado que el trastorno esquizoide de la personalidad ocurre en aquellos adultos que en su primera infancia experimentaron relaciones fras, negligentes y no gratificantes, lo que les induce a dar por sentado que no es valioso ni importante relacionarse con los dems. Hay razones para creer que los factores constitucionales contribuyen a un patrn de timidez en la infancia que a menudo precede al trastorno. La introversin, que caracteriza el trastorno esquizoide de la personalidad (tambin al trastorno de la personalidad por evitacin y al trastorno esquizotpico de la personalidad) parece ser altamente heredable. Aunque los estudios realizados a partir de historiales familiares muestran un estrecho vnculo entre esquizofrenia y trastorno esquizotpico de la personalidad, algunos estudios sugieren una asociacin entre esquizofrenia y trastorno esquizoide de la personalidad, lo que implicara la importancia de los factores genticos en la etiologa de este ltimo trastorno.
zando actividades intelectuales, tales como juegos de ordenador o rompecabezas, y con frecuencia crean y elaboran un mundo fantstico en el cual se refugian y que es un sustituto de la pobre dinmica relacional que mantienen con los dems. Como resultado de la falta de inters por relacionarse, tienen pocos amigos ntimos o de confianza, o bien carecen de ellos. No suelen tener ninguna cita, raramente se casan, y a menudo ocupan empleos que requieren poca interaccin interpersonal (por ejemplo, en un laboratorio). Son individuos con una notable privacin de la expresin emocional y usualmente parecen fros, distantes y reservados, y se encuentran especialmente incmodos cuando experimentan emociones ntimas. No experimentan placer, o tan slo lo experimentan en unas pocas actividades o experiencias, lo que se refleja en una anhedonia crnica.
Tratamiento
Los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad, al igual que los que padecen trastorno esquizotpico de la personalidad, raramente buscan tratamiento. Estos no consideran que establecer una nueva relacin incluida la relacin teraputica sea potencialmente valioso y benfico. Pueden, sin embargo, buscar tratamiento de forma ocasional para algn problema asociado, tal como una depresin, o pueden ser conducidos a tratamiento por terceras personas. Mientras que algunos pacientes slo pueden tolerar una terapia de apoyo o un tratamiento dirigido a la solucin de una crisis o de un trastorno del Eje I asociado, otros funcionan bien con psicoterapia psicoanaltica dirigida a realizar un cambio rotundo en su bienestar con intimidad y afectos. El desarrollo de una alianza resulta difcil pero se puede facilitar mediante una actitud participativa y atenta evitando confrontaciones o interpretaciones tempranas. Algunos autores han sugerido el uso de los llamados puentes inanimados, tales como escritos y producciones artsticas, para hacer ms fcil al paciente la relacin teraputica. Incorporar la aproximacin cognitivo-conductual que estimula gradualmente al paciente a incrementar el contacto social puede ser de utilidad (Liebowitz
El trastorno esquizoide de la personalidad comparte el aislamiento social y la expresin emocional limitada con el trastorno esquizotpico de la personalidad, pero carece de las distorsiones cognitivas y perceptivas de este ltimo trastorno. A diferencia de los individuos con trastorno de la personalidad por evitacin, que desean intensamente relacionarse con los dems pero que lo evitan a
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y col., 1986). Aunque muchos pacientes pueden mostrarse reticentes a participar en un grupo, la terapia de grupo puede tambin facilitar el desarrollo de relaciones y habilidades sociales.
TABLA 22-6.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DMS-IV PARA EL TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE LA PERSONALIDAD
Trastorno esquizotpico de la personalidad Historia

Los primeros conceptos al igual que los conceptos actuales del trastorno esquizotpico de la personalidad estaban unidos a la esquizofrenia. El concepto de esquizofrenia latente de Bleuer (1922), que consista en una esquizofrenia de sntomas moderados o atenuados sin aparecer el deterioro propio que conduce hacia la psicosis, fue uno de los principales antecedentes clnicos del trastorno esquizotpico de la personalidad. El trmino esquizotip o acuado por Rado (1956), denotaba una variante fenotpica no psictica del genoma de la esquizofrenia. Este trmino fue posteriormente usado como una etiqueta alternativa para el sndrome de esquizofrenia lmite identificado en los estudios daneses de adopcin, el cual era un trastorno parecido a la esquizofrenia pero ms moderado, presente en los familiares biolgicos de sujetos esquizofrnicos (Kety y col., 1968). El trastorno esquizotpico de la personalidad apareci por primera vez en el DSM-III y estaba basado en las caractersticas de los familiares (es decir, de los esquizotipos) identificados en los estudios daneses de adopcin. Un estmulo adicional para su inclusin en el DSM-III fue la preocupacin derivada de que los constructos de trastorno esquizoide y lmite de la personalidad estaban definidos de forma demasiado amplia (Siever y col., 1991).
A. Un patrn general de dficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y a una capacidad reducida para las relaciones personales, as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes puntos: 1. Ideas de referencia (excluidas ideas delirantes de referencia). 2. Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., supersticin, creer en la clarividencia, telepata o sexto sentido; en nios y adolescentes, fantasas o preocupaciones extraas). 3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales. 4. Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafrico, sobreelaborado o estereotipado). 5. Suspicacia o ideacin paranoide. 6. Afectividad inapropiada o restringida. 7. Comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar. 8. Falta de amigos ntimos o de confianza aparte de los familiares de primer grado. 9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin, y que tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con juicios negativos sobre uno mismo. B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir premrbido. Por ejemplo, trastorno esquizotpico de la personalidad (premrbido).
Las personas con trastorno esquizotpico de la personalidad experimentan distorsiones cognitivas o perceptivas, se comportan de una manera excntrica, y son socialmente ineptas y ansiosas (Tabla 226). Sus distorsiones cognitivas y perceptivas incluyen ideas de referencia, ilusiones corporales, y extraas experiencias telepticas y de clarividencia. Estas distorsiones son incoherentes con las normas subculturales, suceden frecuentemente, y son un componente importante y generalizado de sus experiencias personales. Guardan relacin con las conductas extraas y excntricas caractersticas de este trastorno. Estos individuos pueden, por ejemplo, hablar solos en pblico, hacer ademanes sin razn aparente, o vestir de forma peculiar o desgreada. Su lenguaje es a menudo extrao e idiosincrtico -por ejemplo, inusualmente circunstancial, metafrico, o vago- y su afectividad es restringida o inapropiada. Tales personas pueden, por ejemplo, reir de una manera tonta cuando se habla de sus problemas. Las personas con trastorno esquizotpico de la personalidad estn tambin aisladas e inadaptadas socialmente, y tienen pocos amigos. Dicho aislamiento es a menudo debido tanto a sus pensamientos y conducta excntrica como a su escaso inters por relacionarse, lo que proviene en parte de su desconfianza en los dems. En el caso de desarrollar una relacin tienden a permanecer distantes o pueden rechazarla debido a su persistente ansiedad social y paranoia.
El trastorno esquizotpico de la personalidad comparte la caracterstica de desconfianza con el tras-
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torno paranoide de la personalidad y el aislamiento social con el trastorno esquizoide de la personalidad, pero estos dos trastornos carecen del comportamiento marcadamente peculiar y de las significativas distorsiones cognitivas y perceptivas tpicamente presentes en el trastorno esquizotpico de la personalidad. Aunque el trastorno esquizotpico de la personalidad pertenezca al espectro de la esquizofrenia del Eje I, carece de la manifiesta cronicidad de las psicosis.
Tratamiento
Puesto que son socialmente ansiosos y algo paranoides, los individuos con trastorno esquizotpico de la personalidad habitualmente evitan el tratamiento psiquitrico. Pueden, sin embargo, acudir a tratamiento o ser conducidos a dicho tratamiento por inters de la familia cuando estn deprimidos o claramente psicticos. Al igual que con los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad, es difcil establecer una alianza teraputica con los pacientes esquizotpicos, y probablemente no toleren tcnicas que enfaticen la interpretacin o la confrontacin. Una terapia de apoyo que responda a las distorsiones cognitivas y a los problemas de su propia limitacin puede ser de utilidad (Stone, 1985). Ello puede implicar una aproximacin educacional que fomente el desarrollo de habilidades sociales, estimulando conductas de toma de decisin en situaciones sociales, o, si esta aproximacin fracasa, estimulando el desarrollo de actividades con menores complicaciones sociales. Si el paciente est dispuesto a participar, la terapia cognitivo-conductual y los grupos educativos altamente estucturados dirigidos a la instauracin de habilidades sociales pueden ser tambin de utilidad. Varios estudios apoyan la eficacia de dosis bajas de frmacos antipsicticos en el tratamiento del trastorno esquizotpico de la personalidad (Goldberg y col., 1986; Serban y Siegel, 1984). Estos frmacos pueden mejorar la ansiedad y las caractersticas de tipo psictico asociadas con este trastorno, y estn particularmente indicados en el tratamiento de las descompensaciones psicticas que estos pacientes pueden experimentar.
Etiloga
El trastorno esquizotpico de la personalidad es un trastorno del espectro esquizofrnico es decir, est relacionado con la esquizofrenia del Eje I. Los datos fenomenolgicos, biolgicos, genticos, la respuesta al tratamiento y el seguimiento apoyan este vnculo. Por ejemplo, los estudios realizados mediante historia familiar muestran un riesgo incrementado de trastornos relacionados con la esquizofrenia en los familiares de sujetos con trastorno esquizotpico de la personalidad y un riesgo incrementado de trastorno esquizotpico de la personalidad en familiares de sujetos esquizofrnicos. Adems, por lo menos algunos tipos de trastorno esquizotpico de la personalidad implican algunas alteraciones biolgicas caractersticas de la esquizofrenia por ejemplo, un incremento del tamao de los ventrculos cerebrales en un TAC; una disminucin del seguimiento ocular fino y una ejecucin deteriorada en otras pruebas de atencin visual o auditiva, tales como las tareas de enmascaramiento inverso; las tareas de ejecucin continuada, y los tests de umbral sensorial (Siever y col., 1991). Debido a estas evidencias, el trastorno esquizotpico de la personalidad est clasificado en el ICD-10 con la esquizofrenia en vez de con los trastornos de la personalidad. Sin embargo, puede ser que determinados subtipos de este trastorno de la personalidad no estn relacionados con la esquizofrenia un reflejo de este hecho es que la definicin del DSM del trastorno esquizotpico de la personalidad ha sido modificada a lo largo del tiempo para diferenciarla mejor de los trastornos de personalidad afines y para reflejar mejor las impresiones clnicas de un sndrome caracterizado por excentricidades cognitivas, perceptivas y conductuales. Para esas variantes del trastorno esquizotpico de la personalidad que estn relacionadas con la esquizofrenia, no est claro si stas representan una variante de una esquizofrenia leve, de rasgo, no psictica o si de hecho constituyen las caractersticas nucleares de la esquizofrenia, sobre las cuales se superponen los episodios psicticos esquizofrnicos ms llamativos.
Trastorno antisocial de la personalidad Historia

Pritchard emple el trmino locura moral para referirse a aquellos individuos con un patrn de conducta inmoral repetido del que no eran completamente responsables (Pritchard 1835). El trastorno por l caracterizado ha sido descrito por otros muchos eminentes psiquiatras bajo una gran variedad de etiquetas (Millon, 1981). Aunque la psiquiatra ha restringido el uso de este diagnstico para excusar los actos antisociales, ha sido invariable al reconocer que tales individuos muestran un deterioro psicolgico significativo. A finales del siglo XIX el trmino personalidad psicoptica se convirti en una categora amplia aplicable a los individuos con rasgos de carcter socialmente indeseable. La definicin que estableci Hervey Cleckley en 1941 de psicpata (Cleckley, 1964) fue la ms influyente en la descripcin de la
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personalidad antisocial del DSM-I y del DSM-II, mientras que las definiciones de personalidad antisocial del DSM-III y del DSM-III-R se asentaban en el trabajo emprico de L. N. Robins (1966). Las definiciones del DSM-III y del DSM-III-R consistan tanto en un trastorno de conducta cuyo patrn se estableci en la infancia (por ejemplo, detenciones, hacer novillos, y robos) como en un grupo de conductas socialmente nocivas que se daban en la edad adulta. Estas definiciones tenan la ventaja de que eran explcitamente conductuales y que se podan evaluar de forma fiable, pero el inconveniente de que eran incmodas y demasiado especficas de la cultura occidental. En base a la evidencia emprica, en el DSM-IV la versin de Robin basada en la conducta se combina con los rasgos de personalidad descritos por Cleckley para equiparar la definicin del trastorno con las observaciones clnicas y con las descripciones basadas en la teora de los rasgos de personalidad.
consideracin hacia los derechos de los dems (Tabla 22-7). Muchas personas con este trastorno toman parte en repetidos actos ilegales. Las caractersticas de la personalidad ms relevantes incluyen una falta de inters o preocupacin por los sentimientos de los dems y, ms notablemente, una falta de remordimiento sobre el dao que ellos puedan causar a los dems. Estas caractersticas generalmente provocan que estos individuos fracasen en aquellos roles que requieren de su responsabilidad (por ejemplo, en el papel de esposo o padre) o de su honradez (por ejemplo, como empleado). Un subgrupo de estos individuos experimenta placer sdico en su capacidad para mentir con astucia, daar y explotar a los dems.
El principal diagnstico diferencial incluye el trastorno narcisista de la personalidad. En efecto, estos dos trastornos pueden ser variantes del mismo tipo bsico de psicopatologa (Hare y col., 1991). Sin embargo, la persona antisocial, a diferencia de la narcisista, es probablemente temeraria e impulsiva. Adems, en las personas narcisistas el sentido de explotacin y desprecio hacia los dems puede atribuirse a un sentido de unicidad y superioridad ms que a un deseo de ganancias materiales.
La caracterstica central del trastorno antisocial de la personalidad es un patrn duradero de conductas socialmente irresponsables que refleja una des
TABLA 22-7.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
Etiologa
Los estudios con gemelos y de adopcin indican que los factores genticos predisponen al desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad (Grove y col., 1990; Mendick y col., 1984). Sin embargo, est poco claro cunta varianza es explicada por los factores genticos y si la naturaleza de la predisposicin es relativamente especfica o si es mejor conceptualizada en trminos de rasgos relativamente inespecficos como impulsividad, excitabilidad u hostilidad (Widiger y col., 1992). Est claro que incluso en ausencia de tal vulnerabilidad, la vida familiar de estos individuos a menudo presenta problemas ambientales graves en forma de ausencias de casa, agresiones o inconsistencia en su funcin de padres. En efecto, muchos miembros de la familia presentan psicopatologa del tipo abuso de sustancias o trastorno antisocial de la personalidad.
A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres (o ms) de los siguientes tems: 1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin. 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. 4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones. 5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems. 6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas. 7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o robado a otros. B. El sujeto tiene al menos 18 aos. C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 aos. D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio manaco.
Tratamiento
Es clnicamente importante reconocer el trastorno antisocial de la personalidad, porque una aceptacin no crtica de los argumentos locuaces o superficiales llenos de buenas intenciones y de espritu de colaboracin, les puede permitir que ejerzan una influencia disruptiva sobre el grupo terapu-
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tico o sobre el resto de pacientes. Sin embargo, existen pocas evidencias que sugieran que este trastorno pueda ser tratado satisfactoriamente mediante las clsicas intervenciones psiquitricas. De inters, sin embargo, son los informes que sugieren que estando en ambientes cerrados, tales como el ejrcito o instituciones correccionales, los sentimientos depresivos e introspectivos pueden aflorar (Vaillant, 1975). Bajo estas circunstancias, los careos con otros compaeros pueden provocar cambios en las conductas sociales de los individuos que sufren este trastorno. Es tambin notorio que algunos pacientes antisociales han demostrado una capacidad para formar una alianza teraputica con el psicoterapeuta, lo que es un indicador de buen pronstico (Woody y col., 1985). Estos hallazgos contrastan con la tradicin clnica que enfatiza que tales personas son incapaces de aprender de las consecuencias dainas de sus acciones. No obstante, los estudios longitudinales han mostrado que la prevalencia de este trastorno disminuye con la edad, a medida que estos individuos se vuelven ms conscientes de lo inadaptadas que son sus relaciones sociales e interpersonales.
nes clnicas (entre el 12% y el 15%) (Gunderson, 1992).
En el ncleo de la psicopatologa de este trastorno se halla una capacidad de afecto severamente daada y patrones de comportamiento desadaptativos predecibles, relacionados con la separacin (Gunderson, 1984). Cuando los pacientes lmite se sienten cuidados, sostenidos y apoyados, las caractersticas depresivas (concretamente de soledad e inutilidad) se hacen ms evidentes (Tabla 22-8). Ante la amenaza de la prdida de esta relacin de apoyo, la maravillosa imagen idealizada del generoso cuidador es reemplazada por la odiosa imagen devaludada de un cruel acosador. Este cambio es llamado splitting. Una amenaza de separacin tambin evoca intensos temores de desamparo. Para minimizar estos temores y para prevenir la separacin, con frecuencia se dan violentas acusaciones de malos tratos y crueldad as como rabiosos comportamientos autodestructivos. Estos comportamientos con frecuencia elicitan en los dems una
Trastorno lmite de la personalidad Historia

El constructo del trastorno lmite de la personalidad se origin por las observaciones de los psicoterapeutas psicoanalticos que se sorprendieron de la demanda de cuidados de estos pacientes, su indiferencia por los lmites normales de la terapia, y su tendencia a regresar a situaciones desestructuradas. Impulsado por la importancia clnica de la anticipacin de estos problemas y por una nueva ola de optimismo psicoteraputico, el trabajo emprico se dirigi hacia una mejor definicin de este trastorno. Este trabajo suscit la pregunta de si estos pacientes tenan una forma atpica de trastorno del humor ms que una forma atpica de esquizofrenia, como se haba pensado previamente, y lo que es ms importante, condujo a la inclusin de este trastorno en el DSM-III. El desarrollo de criterios diagnsticos operativos provoc una expansin en la investigacin emprica que ha conducido a revisiones del constructo de este trastorno y ha dado forma a su tratamiento (Gunderson y col., 1991c). El trastorno lmite de la personalidad es el trastorno de la personalidad ms ampliamente estudiado. Es un trastorno comn que se presenta aproximadamente entre el 2% y el 3% de la poblacin y en todas las culturas. Junto con la creciente evidencia de su validez, se reconoce ahora como el trastorno ms prevalente del Eje II en todos los tipos de situacio-
TABLA 22-8.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5. 2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin. 3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5. 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilacin. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das). 7. Sentimientos crnicos de vaco. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes). 9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.
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respuesta protectora de culpabilidad o temor. Cuando los pacientes experimentan la ausencia de una relacin protectora, de apoyo o sostn se pueden prever experiencias disociativas, ideas de referencia o actos impulsivos desesperados (incluyendo abuso de sustancias y promiscuidad).
Tratamiento
La amplia literatura existente sobre el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad muestra universalmente las extremas dificultades con que los clnicos se enfrentan con estos pacientes. Estos problemas derivan de la solicitud del paciente de las capacidades protectoras de su terapeuta y de sus violentas acusaciones en respuesta a los descuidos percibidos por parte de ste. Con frecuencia, los terapeutas desarrollan unas intensas reacciones de contratransferencia que les conducen a intentar adoptar el rol de padres o a rechazar a los pacientes lmite. Como consecuencia, independientemente de la aproximacin del tratamiento utilizado, la madurez personal y una considerable experiencia clnica son los aspectos ms importantes. Estimulada por el trabajo de Kernberg (1968) y Masterson (1972), la mayora de la literatura sobre tratamiento se ha centrado en el valor de unas psicoterapias exploratorias intensivas, dirigidas a modificar la estructura bsica del carcter del paciente lmite. Sin embargo, esta literatura ha ido sugiriendo crecientemente que la mejora se puede relacionar no con la adquisicin de insigh sino con la experiencia correctiva de desarrollar una relacin estable, fiable, con un terapeuta que no tome represalias en respuesta a los violentos y desorganizados comportamientos de estos pacientes. Paralelamente a este desarrollo se ha sugerido que las terapias de apoyo o terapias de grupo pueden producir los mismos cambios. El tratamiento de pacientes lmite se ha ampliado e incluye intervenciones farmacolgicas y cognitivo-conductuales. A pesar de que no se ha hallado ninguna medicacin que tenga efectos decisivos o pronosticables, estudios a corto plazo indican que muchos medicamentos pueden disminuir problemas especficos tales como la impulsividad, la fragilidad afectiva o los trastornos perceptivos y cognitivos intermitentes (Tabla 2210) (Cowdry y Gardner, 1988; Soloff, 1989). Linehan ha mostrado que el tratamiento conductual consistente en un rgimen teraputico intensivo que combina el tratamiento individual y grupal, puede disminuir efectivamente los comportamientos autodestructivos de los pacientes lmite (Linehan y col., 1991). En general, la profusin de modalidades de tratamiento y la introduccin del empirismo apuntan hacia un incremento de las estrategias de tratamiento ms focalizadas y reducidas en el tiempo.
Los intensos sentimientos de los pacientes lmite de ser malos o miserables son esencialmente diferentes de la autoimagen idealizada de las personas narcisistas. Aunque los pacientes lmite, al igual que las personas con trastorno de la personalidad antisocial, pueden ser temerarios e impulsivos, sus comportamientos estn orientados principalmente hacia las relaciones interpersonales y dirigidos a la obtencin de apoyo ms que ganancias materiales.
Etiologa
Las teoras psicoanalticas han enfatizado la importancia de las relaciones tempranas padres-nio en la etiologa del trastorno lmite de la personalidad. Estos estudios han sealado la desorganizacin maternal en los esfuerzos del nio de 2 a 3 aos para ser autnomo (Masterson, 1972), la frustracin maternal exagerada que agrava la angustia del nio (Kernberg, 1975), y el descuido de las emociones y actitudes del nio (Adler, 1985). Un cuerpo considerable de investigacin emprica ha acompaado a estas teoras documentando una alta frecuencia de abandono traumtico temprano, malos tratos, y abusos sexuales (Tabla 22-9). Est claro que estas experiencias traumticas se dan dentro de un contexto de negligencia prolongada en el cual el nio pre-lmite desarrolla una ira permanente y autoaversin. La ausencia de un vnculo afectivo estable durante el desarrollo de estos nios es el origen de su incapacidad para mantener un sentido estable de s mismos o de los otros sin contacto simultneo (como sus defectos de permanencia del objeto o introyeccin estable). Esta combinacin de factores es quizs ms especfica que cualquier otro factor de la patognesis de este trastorno. Los distintos esfuerzos para identificar la predisposicin temperamental hereditaria del trastorno lmite de la personalidad han recibido apoyo debido a la presencia de problemas inespecficos con la regulacin de los afectos y los impulsos. Sin embargo, la informacin existente indica que el trastorno lmite de la personalidad es vagamente hereditario (Torgersen, 1984).
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TABLA 22-9. Estudio
ESTUDIOS DE LOS TRAUMAS INFANTILES EN EL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD BPD (N) 45 100 88 50 24 43 24 40 29 206 23 78 Controles SZ, DEP OPD, Bi, DEP Rasgos BL OPD, ASPD OPD OPD, NL DEP SZ, SZ aff Otro OPD Separacin/prdida 56%-62%a 37%a 25%a 6 %a 40% 42% 25% 28% 11% 52% 70%a 71%a 40% 35% 17% 52%a 7 0 %a 21% a 45% 27% a Malos tratos Abuso sexual Sin trauma
Soloff y Millward (1983) Akiskal y col. (1985) Links y col. (1988) Zanarini y col. (1989) Herman y col. (1989) Johnson y col. (1989) Ogata y col. (1990) Shearer y col. (1990) Stone (NYPI) (1990) Westen y col. (1990) Paris (1992)
2 9 %a 46% 7 1 %a
2 6 %a 2 6 %a 6 7 %a
44% a 26% 19% a
37%
Nota: SZ = esquizofrenia; DEP = deprimido; OPD = Otro trastorno de la personalidad; Bi = bipolar; Rasgos BL = por debajo del umbral del criterio lmite; ASPD = trastorno antisocial de la personalidad; NL = normal; SZ aff = esquizoafectivo; Otro = indefinido. a Prevalencia significativamente superior en la muestra de trastorno lmite de la personalidad. Fuente. Reimpreso de Gunderson JG, Sabo AS The Phenomenological and Conceptual Interface of Bordeline Personality Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. American Journal of Psychiatry (in press). Copyright 1993, American Psychiatric Association. Publicado con permiso.
TABLA 22-10. Medicacin
EFICACIA DE LA MEDICACIN EN EL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD Estado de nimo + ++ + + + +Suicidalidad/ autodestructividad ++ ++ +++ ++ Impulsividad + ++ ++ ++ Psicosis ? ++ ++ + ?
Inhibidores de la monoamino oxidasa Fluoxetina Antidepresivos tricclicos Neurolpticos Carbamacepina Benzodiacepinas
Nota: La informacin que ofrece esta tabla debera considerarse provisional, ya que la mayora de ensayos clnicos con el trastorno lmite de la personalidad han sido pequeos y abiertos, y pocos de los frmacos citados han sido directamente comparados uno frente a otro. ++ = clara mejora; + = mejora moderada; + = mejora variable o empeoramiento; = empeoramiento.
Trastorno histrinico de la personalidad Historia

Los antecedentes del trastorno histrinico de la personalidad pueden hallarse a finales del siglo XIX e inicio del XX en los relatos sobre la histeria de Pierre Janet y Sigmund Freud. Janet estaba impresionado con el papel que desempeaba la presencia de una seduccin real (u otro trauma) en la infancia, mientras que Freud lo focalizaba en la elaboracin inconsciente del impulso sexual infantil (esto es, la lbido). Posteriormente los observadores psicoanalticos comprobaron que los sntomas histricos a menudo estaban asociados a un grupo particular de rasgos del carcter, lo que condujo a la designacin de un tipo histrico de trastorno de la personalidad en el DSM-II. El primer examen emprico de los rasgos histricos de la personalidad utiliz mtodos de anlisis factorial, lo que ayud a consolidar los componentes de este sndrome aunque tambin condujo
a una definicin general (Lazare y col., 1970). En efecto, las primeras definiciones de este trastorno fueron tan generales que hicieron el diagnstico carente de significado (Easser y Lesser, 1965). La etiqueta de histrico se convirti en el DSMIII en la etiqueta de histrinico en un intento de buscar un trmino tericamente ms neutral y ms en sintona con la tradicin descriptiva en psiquiatra. Mientras el trmino personalidad histrica todava connota el conflicto de la erotizacin de las figuras paternas, la etiqueta h i s t r i n i c o que reemplaz a la anterior en el DSM-III refleja el inters de la persona que diagnostica en las caractersticas observables de inestabilidad emocional y bsqueda de atencin. La versin del DSM-III de los criterios operacionales de este trastorno abarc ampliamente sus variedades orales y manipulativas ms graves y por lo tanto se magnific de una manera tosca su solapamiento con otras categoras, tales como el trastorno lmite de la personalidad (Pfohl, 1991).
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Las modificaciones del DSM-III-R y del DSMIV ayudaron a distinguir esta categora de otras y la ubicaron dentro del conjunto de los trastornos de la personalidad menos graves que pueden ser conceptualizados como variantes desadaptadas de los rasgos de personalidad normal. Esta concepcin fue reflejada por Chodoff (1982) quien sugiri que este trastorno representaba una caricatura de feminidad estereotipada.
TABLA 22-11.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD
Un patrn general de excesiva emotividad y de llamar la atencin, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. No se siente a gusto en situaciones en las que no se es el centro de atencin. 2. La interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador 3. Muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante. 4. Utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin sobre s mismo. 5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. 6. Muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional. 7. Es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los dems o por las circunstancias. 8. Considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.
El rasgo central del trastorno histrinico de la personalidad es una excesiva preocupacin por la atencin y la apariencia (Tabla 22-11). Los individuos con este trastorno pasan la mayor parte del tiempo reclamando atencin y mostrndose atractivos. Sus deseos por parecer atractivos pueden conducirles a mostrarse inapropiadamente seductores o a vestirse de forma provocativa y a presentar una conducta de coqueteo, mientras que sus deseos de atencin pueden conducirles a actos llamativos o a exhibir una conducta dramtica de s mismos. Todas estas caractersticas reflejan la inseguridad subyacente que estas personas tienen respecto a su vala en otro rol que no sea el de compaero atractivo. Los individuos con trastorno histrinico de la personalidad tambin exhiben un efusivo pero lbil y desconfiadamente superficial repertorio de sentimientos. stos a menudo son excesivamente impresionistas y hacen descripciones hiperblicas de los dems (por ejemplo, ella es magnfica o ella es horrible). Ms generalmente, estos sujetos no atienden a detalles ni a hechos, y son reticentes o incapaces de realizar razonadamente un anlisis crtico de los problemas o situaciones. Los sujetos con este trastorno con frecuencia presentan depresin, problemas somticos de origen desconocido, y decepciones en sus relaciones sentimentales.
sonas con trastorno narcisista de la personalidad tambin buscan atencin para mantener su autoestima pero difieren en que su autoestima se caracteriza por la grandiosidad, y que imploran atencin porque creen que merecen ser admirados -por ejemplo, a diferencia de los individuos histrinicos, ellos seran contundentes al describirse como astutos o necios.
Etiologa
La teora psicoanaltica propone que el trastorno histrinico de la personalidad se origina en la fase edpica del desarrollo (esto es, entre los 3 y los 5 aos de edad) cuando una relacin excesivamente erotizada con el progenitor del sexo opuesto es indebidamente estimulada y el nio teme que la consecuencia de esta excitacin sea la prdida de, o el desquite, por parte del progenitor del mismo sexo. Este conflicto da como resultado formaciones de carcter duraderas de fantasa exagerada y con tendencias al exhibicionismo mezcladas con un anlisis factual inhibido y una productividad verdaderamente disminuida. Ms recientemente, las investigaciones sugieren que cualidades como la expresividad emocional y la bsqueda de atencin pueden ser caractersticas de temperamento determinadas genticamente. Desde esta perspectiva, el trastorno histrinico de la personalidad podra ser considerado una variante extrema de una disposicin temperamental, en la cual la contribucin ambiental podra ser menos especfica que la de aquellas teoras mencionadas anteriormente.
Este trastorno puede ser confundido con los trastornos dependiente, lmite, y narcisista de la personalidad. Los individuos con trastorno histrinico de la personalidad son a menudo complacientes, incluso vehementes, para conseguir que los dems tomen decisiones y organicen sus actividades dirigindolas hacia ellos. Sin embargo, a diferencia de las personas con trastorno dependiente de la personalidad, las personas histrinicas son desinhibidas y son compaeros vivaces que intencionadamente renuncian a mostrarse autnomos porque ellos creen que esto es deseado por los dems. A diferencia de las personas con trastorno lmite de la personalidad, no se autoperciben como malas, y carecen de los problemas relacionados con la rabia o la intencionada autodestructividad. Las per-
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Tratamiento
La psicoterapia psicodinmica individual, incluyendo el psicoanlisis, permanece como la piedra angular de la mayor parte del tratamiento de las personas con trastorno histrinico de la personalidad. Este tratamiento se dirige a incrementar la consciencia del paciente de 1) cmo su autoestima est ligada de forma desadaptada a su habilidad para llamar la atencin a expensas del desarrollo de otras habilidades, y 2) cmo la superficialidad en sus relaciones y la experiencia emocional reflejan temores inconscientes de compromisos reales. Gran parte de este incremento de conscienciacin ocurre mayoritariamente mediante el anlisis del aqu y ahora en la relacin doctor-paciente ms que por medio de la reconstruccin de experiencias infantiles. Los terapeutas deben ser conscientes de que la idealizacin y erotizacin caracterstica que dichos pacientes presentan durante el tratamiento son el material de exploracin, y por lo tanto deben ser conscientes de la gratificacin contratransferencial.
TABLA 22-12.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento), una necesidad de admiracin y una falta de empata, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros porporcionados). 2. Est preocupado por fantasias de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios. 3. Cree que es especial y nico y que slo puede ser comprendido por, o slo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. 4. Exige una admiracin excesiva. 5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irracionales de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automticamente sus expectativas. 6. Es interpersonalmente explotador; por ejemplo, saca provecho de los dems para alcanzar sus propias metas. 7. Carece de empata: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los dems. 8. Frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems lo envidian a l. 9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.
Trastorno narcisista de la personalidad Historia

Havelock Ellis (1898) introdujo el trmino narcisismo en 1898 para identificar un tipo de perversin sexual que implica tratarse a s mismo como un objeto sexual. Freud ms tarde adopt el trmino narcisismo para describir una actitud ms general de autoensimismamiento y de autoamor. Ms tarde, los analistas modificaron el concepto implicando excesivo autoamor y grandiosidad que se desarrolla en respuesta a una autoestima daada (Morrison, 1989; Pulver, 1970). El concepto de un tipo narcisista de trastorno de la personalidad se desarroll slo durante los aos ochenta y estaba mayoritariamente inspirado en la enorme atencin dispensada al narcisismo patolgico en la comunidad psicoanaltica (Gunderson y col., 1991b). Irnicamente, esta atencin era en gran medida una consecuencia de las contribuciones tericas y clnicas de Heinz Kohut (1971,1977), muchas de las cuales se centraban en el narcisismo no patolgico.
Debido a que las personas con trastorno narcisista de la personalidad tienen una enorme autoestima, son vulnerables a manifestar intensas reacciones cuando su autoimagen se ve daada (Tabla 22-12). Responden con fuertes sentimientos de ofensa o enfado incluso a pequeos desaires, rechazos, desafos o crticas. Como consecuencia de ello, las personas con trastorno narcisista de la personalidad
normalmente se toman muchas molestias para evitar estar expuestas a estas experiencias, y cuando esto falla, reaccionan convirtindose en acomplejadas y furiosas. Puede sobrevenir una depresin importante, la cual a su vez es el desencandenante normal para la bsqueda de ayuda clnica. En las relaciones personales, las personas narcisistas son con frecuencia bastante distantes, tratan de mantener una impresin de autosuficiencia (Modell, 1975), y pueden utilizar a las dems para sus propios fines. Tienen propensin a sentir que aquellos con quienes ellos se relacionan necesitan sentirse especiales y nicos, porque ellos se ven a s mismos en estos trminos; por tanto, normalmente desean estar relacionados slo con personas, instituciones, o posesiones que confirmarn su sentido de superioridad. Los criterios del DSM-IV son muy exactos en identificar las formas arrogantes, socialmente sobresalientes del trastorno narcisista de la personalidad. Sin embargo, hay otras formas en las cuales una conviccin de superioridad personal est escondida bajo retraimiento social y una fachada de autosacrificio e incluso humildad (Cooper y Ronningstam, 1992).
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El trastorno narcisista de la personalidad puede confundirse muy fcilmente con los trastornos histrinico y antisocial de la personalidad. Al igual que las personas con trastorno antisocial de la personalidad, las personas con trastorno narcisista de la personalidad son capaces de explotar a los otros pero normalmente racionalizan su comportamiento en base a la especificidad de sus objetivos o de sus ventajas personales. Por el contrario, los objetivos de las personas antisociales son materialistas, y sus racionalizaciones, si las ofrecen, estn basadas en la visin de que los otros les haran lo mismo a ellos. El excesivo orgullo por sus logros en la persona narcisista, el relativo apremio en la expresin de los sentimientos, y el desprecio por los derechos y sensibilidades de otras personas, ayuda a distinguirlos de las personas con trastorno histrinico de la personalidad. Quizs el problema de diagnstico diferencial ms difcil sea discernir si una persona que cumple los criterios para trastorno narcisista de la personalidad tiene un trastorno estable de la personalidad o una reaccin de adaptacin. Cuando la aparicin de rasgos narcisistas ha sido desencadenada defensivamente por experiencias de fracaso o de rechazo, estos rasgos pueden disminuir radicalmente y la autoestima puede ser restaurada cuando tienen lugar nuevas relaciones o logros.
ximacin, en teora, permite que se desarrolle una transferencia positiva idealizada, que ms tarde se ir desvaneciendo por las inevitables frustraciones aparecidas en la terapia desvanecimiento que clarificar la naturaleza excesiva de las reacciones del paciente a las frustraciones y disgustos. Una vision alternativa, explicada por Kernberg (1974,1975) es que la vulnerabilidad debe ser encarada antes y ms directamente por interpretaciones y confrontaciones a travs de las cuales estas personas acabarn reconociendo su grandiosidad y sus inadaptadas consecuencias. Con cualquiera de las distintas aproximaciones, normalmente el proceso psicoteraputico requiere una programacin relativamente intensa durante un perodo de aos, en los cuales es primordial en la mente del terapeuta y en sus intervenciones que se reconozca la hipersensibilidad del paciente narcisista a los desaires.
Trastorno de la personalidad por evitacin Historia

El trastorno de la personalidad por evitacin, descrito como tal por primera vez en el DSM-II, fue derivado tericamente de la tipologa de trastornos de la personalidad de Millon (1981) (correspondiendo a su patrn activo-desinhibido). A pesar de esta base terica, existen algunos antecedentes clnicos, incluyendo el tipo hiperestsico de Kretschmer (1925), el tipo sensitivo de Schneider (1959), el tipo desinhibido de Horney (1945), y el carcter fbico de Fenichel (1945). De hecho, en el DSMIII-R el constructo de trastorno de la personalidad por evitacin fue ms estrechamente vinculado al constructo psicoanaltico del carcter fbico. Los cambios del DSM-IV se centran en diferenciar mejor este trastorno de la condicin del Eje I de fobia social generalizada (Millon, 1991).
Etiologa
Existe poca evidencia cientfica disponible acerca de la patognesis del trastorno narcisista de la personalidad. Reconstrucciones basadas en la historia del desarrollo y las observaciones en el curso del tratamiento psicoanaltico indican que este trastorno se desarrolla en personas cuyos miedos, rechazos o dependencia fueron respondidos con crticas, desprecio o abandono durante su niez. Estas experiencias les dejan descontentos de sus propias reacciones y de las de los dems, e incapacitados para ver a los dems como una fuente de alivio y apoyo. Desarrollan una capa de invulnerabilidad y autosuficiencia que enmascara su subyacente vaco y constrie su capacidad de sentir en profundidad.
Los individuos con trastorno de la personalidad por evitacin experimentan una ansiedad excesiva y generalizada y un malestar en situaciones sociales y en las relaciones ntimas (Tabla 22-13). Aunque desean intensamente relacionarse, lo evitan a causa de su temor a ser ridiculizados, criticados, rechazados, o humillados. Estos temores reflejan su baja autoestima y su hipersensibilidad a ser evaluados negativamente por los dems. Cuando estos individuos se hallan en situaciones sociales o se relacionan, se sienten ineptos y son tmidos, retrados, torpes, y estn preocupados por ser criticados o rechazados. Sus vidas son restringidas puesto que no slo intentan evitar las relaciones interpersonales sino que tambin rehusan emprender nuevas acti-
Tratamiento
La psicoterapia psicodinmica individual, incluyendo el psicoanlisis, es la piedra angular del tratamiento para las personas con trastorno narcisista de la personalidad. Siguiendo la gua de Kohut, algunos terapeutas creen que la vulnerabilidad de la herida narcisista aconseja que la intervencin debe ir dirigida a transmitir empata hacia las sensibilidades y desilusiones del paciente. Esta apro-
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TABLA 22-13.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN
Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems: 1. Evita trabajos o actividades que impliquen una contacto interpersonal importante debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo. 2. Es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar. 3. Demuestra represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado 4. Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. 5. Est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad. 6. Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dems. 7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.
el desarrollo de la conducta de evitacin. Kagan (1989) ha hallado que algunos nios de tan solo 21 meses de edad manifiestan un incremento fisiolgico del arousal y rasgos de evitacin en situaciones sociales (por ejemplo, retrayndose de aquello que les es poco familiar y evitando relacionarse con extraos) y que esta inhibicin social tiende a persistir durante muchos aos.
Tratamiento
A causa de su excesivo temor al rechazo y a la crtica, y a su reticencia a formar relaciones sociales, las personas con trastorno de la personalidad por evitacin pueden tener dificultades para comprometerse con el tratamiento. Comprometerles con la psicoterapia puede ser facilitado mediante tcnicas de apoyo, la sensibilidad del terapeuta hacia la hipersensibilidad del paciente, y la interpretacin respetuosa del uso defensivo de la evitacin. Aunque al principio del tratamiento slo pueden tolerar tcnicas de apoyo, eventualmente pueden responder bien a todo tipo de psicoterapia, incluyendo las aproximaciones a corto plazo, a largo plazo, y la aproximacin psicoanaltica. Los clnicos deberan ser conscientes de las potenciales reacciones contratransferenciales tales como la sobreproteccin, la indecisin para desafiar adecuadamente al paciente, o las excesivas expectativas de cambio. Aunque existen pocos datos, parece probable que el entrenamiento asertivo y en habilidades sociales pueda incrementar la confianza y la buena disposicin del paciente a participar en situaciones sociales. Las tcnicas cognitivas que lentamente cambian las asunciones desadaptativas del paciente sobre su sentido de ineficacia pueden tambin ser de utilidad. Experiencias grupales quizs, en particular, el mantener grupos de apoyo homogneos que enfaticen el desarrollo de habilidades sociales pueden mostrarse eficaces para este tipo de pacientes. Los ansiolticos, en algunas ocasiones, ayudan a estos pacientes a manejar mejor la ansiedad provocada al enfrentarse a situaciones que evitaron anteriormente o al intentar nuevas conductas. Est todava por determinar si la creciente literatura sobre el tratamiento farmacolgico de la fobia social generalizada (por ejemplo, con inhibidores de la monoamino oxidasa) se muestra aplicable al trastorno de la personalidad por evitacin.
vidades debido a su temor a experimentar verguenza o humillacin.
El trastorno esquizoide de la personalidad tambin incluye aislamiento social, pero la persona esquizoide no desea relacionarse, mientras que la persona evitadora lo desea pero lo evita debido a su ansiedad y temor a ser humillada y rechazada. Mientras que el trastorno de la personalidad por evitacin se caracteriza por temores generalizados a todas aquellas situaciones y relaciones que implican un posible rechazo o desaprobacin, la fobia social del Eje I generalmente consiste en temores especficos relacionados con la actuacin social (por ejemplo, un temor a decir algo inapropiado o a ser incapaz de responder a preguntas en situaciones sociales).
Etiologa
Millon (1981), de cuyo trabajo se deriv el trastorno de la personalidad por evitacin del DSM, sugiri que el trastorno se desarrollaba a partir del rechazo y la censura de los padres, lo cual a su vez podia estar reforzado por el rechazo de los compaeros. La teora psicodinmica sugiere que la conducta de evitacin puede derivar de experiencias vitales prematuras que conducen a un deseo exagerado de aceptacin o a no tolerar las crticas. Estudios recientes desde la perspectiva biolgica sealan la importancia de temperamentos innatos en
Trastorno de la personalidad por dependencia Historia

El carcter oral de Abraham fue el ms importante antecedente clnico del trastorno depen-
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diente de la personalidad (Abraham, 1927). Este tipo de carcter fue conceptualizado como resultado de una fijacin en el primer estadio del desarrollo psicosexual, o etapa oral, una teora que fue reflejada en la observacin de Fenichel (1945) acerca de que ciertas personas actan como madres nodrizas en todas sus relaciones objetales (p.489). Este tipo de personalidad era similar al tipo sumiso de Horney (Millon, 1981). El trastorno de la personalidad por dependencia fue en el DSM-I un subtipo del trastorno pasivo-agresivo de la personalidad y no se convirti en un trastorno independiente hasta el DSM-III. Los cambios del DSM-IV han puesto gran nfasis sobre las caractersticas centrales del trastorno y procuran disminuir la superposicin con otros trastornos de la personalidad (Hirschfeld y col., 1991).
TABLA 22-14.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
El trastorno de la personalidad por dependencia est caracterizado por una excesiva necesidad de ser cuidado por los dems, lo que conduce a una conducta sumisa y de aferramiento, y a temores excesivos a ser separado de los dems (Tabla 2214). Aunque estos individuos parecen ser capaces de cuidar de s mismos, tambin dudan de sus capacidades y decisiones, y ven a los dems como mucho ms fuertes y ms capaces que ellos, mientras que ellos se autoperciben como completamente incapaces. Estas personas se apoyan excesivamente en otras personas poderosas para iniciar y hacer sus propias cosas, tomar sus decisiones, asumir responsabilidades por sus acciones y guiarles a travs de la vida. La baja autoestima y la duda sobre su efectividad les lleva a evitar decisiones de responsabilidad. Como se sienten incapaces de funcionar bien sin una gua excesiva, llegan a extremos de mantener una relacin de dependencia. Pueden por ejemplo, estar siempre de acuerdo con aquellos de los que dependen y tienden a ser excesivamente dependientes, sumisos, pasivos y autosacrificados. Si la relacin de dependencia acaba, estos individuos se sienten desamparados y asustados porque ellos no se ven capaces de cuidar de s mismos, y a menudo buscan indiscriminadamente una nueva relacin que les proporcione una gua o cuidado, pues una relacin con la que no se sientan realizados o incluso una relacin abusiva puede parecerles mejor que el hecho de estar solos.
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisin y adhesin y temores de separacin, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmacin por parte de los dems. 2. Necesita que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. 3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los dems debido al temor a la prdida de apoyo o aprobacin. Nota: No se incluyen los temores o la retribucin realistas. 4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades ms que a una falta de motivacin o de energa). 5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccin y apoyo de los dems, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables. 6. Se siente incmodo o desamparado cuando est solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de s mismo. 7. Cuando termina una relacin importante, busca urgentemente otra relacin que le proporcione el cuidado y apoyo que necesita. 8. Est preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de s mismo.
ladora que asustara a los pacientes lmite. Adems, las personas con trastorno de la personalidad por dependencia se muestran ms bien aplacadas que furiosas o autodestructivas cuando se sienten amenazadas por la separacin. Aunque tanto los trastornos por evitacin como por dependencia de la personalidad se caracterizan por baja autoestima, sensibilidad al rechazo, y una excesiva necesidad de aprobacin, los pacientes con trastorno de la personalidad por dependencia buscan nuevas relaciones ms que evitarlas, y reemplazan rpida e indiscriminadamente las relaciones que han acabado en vez de intentar separarse de los dems.
Etiologa
Abraham sugiri que el carcter dependiente deriva bien de la sobreindulgencia o bien de la baja indulgencia durante la fase oral del desarrollo (es decir, del nacimiento a los 2 aos de edad). Posteriormente los datos empricos han dado ms apoyo a la hiptesis de baja indulgencia. Sin embargo, estudios con adultos no han apoyado ninguna asociacin especfica entre nutricin u otros hbitos
Aunque los individuos con trastorno lmite de la personalidad tambin temen estar solos y necesitan apoyo sostenido, los individuos dependientes quieren que los otros asuman una funcin contro-
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orales en la infancia y la personalidad dependiente en la vida adulta. Puede ser que patrones sostenidos no relacionados con la fase oral per se por ejemplo, enfermedades fsicas crnicas, o padres poco indulgentes que tambin prohben la conducta independiente sean ms importantes para el desarrollo de este trastorno. Los factores genticos/constitucionales, tales como una sumisin innata, tambin pueden contribuir a la etiologa de este trastorno, como se ha hallado en los estudios con gemelos, en los cuales los gemelos monocigticos obtienen puntuaciones ms similares en escalas que miden la sumisin que los gemelos dicigticos. Los factores culturales y sociales tambin pueden tener un papel importante en el desarrollo del trastorno de la personalidad por dependencia. La dependencia es considerada no slo normal sino tambin deseable en ciertas culturas; de hecho, Gilligan (1982) ha argumentado que esto se incentiva en las mujeres de nuestra propia cultura. As pues, el trastorno de la personalidad por dependencia puede representar una exageracin y una variante desadaptativa de la dependencia normal; esto es, puede junto con los trastornos histrinico, obsesivo-compulsivo, y por evitacin de la personalidad ser conceptualizado mejor como un trastorno de rasgo (es decir, se manifiesta en un continuo con los rasgos normales de la personalidad). Es importante reconocer que para calificar como trastorno de la personalidad por dependencia, los rasgos dependientes deberan ser tan extremos como para causar un malestar significativo o un deterioro en el funcionamiento del sujeto.
expectativas excesivas de cambio hacia un paciente que es percibido como una persona con excesivas necesidades. La terapia de grupo y la terapia cognitivo-conductual dirigida a incrementar el funcionamiento independiente, incluyendo el entrenamiento asertivo y el entrenamiento en habilidades sociales, puede ser til para algunos pacientes. Si el paciente sostiene una relacin que mantiene y refuerza su excesiva dependencia, la terapia de pareja o familiar puede ser eficaz.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Historia

A principios del siglo XX, Freud llev a cabo su frecuentemente citada observacin de que las personas con trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad estaban caracterizadas por las tres peculiariedades de orden (que incluye limpieza y meticulosidad), escrupulosidad y obstinacin (Freud, 1908/1924). De forma parecida, en 1918, Ernest Jones describi a estos individuos como preocupados por la limpieza, el dinero, y el tiempo (Jones, 1918/1938). Estas observaciones fueron repetidamente citadas y ampliadas por la posterior literatura psicoanaltica el trastorno a menudo era referido como carcter anal y en la literatura descriptiva (Millon, 1981). La descripcin del DSM del trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad ha reflejado estrechamente estas primeras observaciones clnicas (Pfohl y Blum, 1991). En concordancia con la consistente representacin en la literatura clnica, este trastorno es uno de los pocos trastornos de la personalidad que ha sido incluido en cada versin del DSM. En la psiquiatra europea, este trastorno ha sido referido como trastorno anancstico de la personalidad, un trmino empleado por Kretschmer y Schneider en los aos 20 y todava empleado en el ICD-10.
Tratamiento
Los pacientes con trastorno de la personalidad por dependencia a menudo llegan a la terapia con quejas de depresin o ansiedad que puede ser precipitada por la amenaza o prdida real de una relacin dependiente. A menudo responden bien a los distintos tipos de psicoterapia individual. El tratamiento puede ser particularmente til si explora los temores de independencia del paciente, usa la transferencia para explorar su dependencia; y est dirigido a incrementar la autoestima de los pacientes, su sentido de eficacia, asertividad, y funcionamiento independiente. Estos pacientes a menudo buscan una relacin excesivamente dependiente con el terapeuta, lo que puede conduc i r a problemas de contratransferencia que de hecho pueden reforzar su dependencia. El terapeuta puede, por ejemplo, sobreproteger o ser excesivamente directivo con el paciente, dar aprobacin o apoyo inapropiado, o prolongar innecesariamente el tratamiento. El terapeuta puede tambin tener
Como Freud observ, y como los criterios del DSMIV reflejan, los individuos con trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad son excesivamente ordenados (Tabla 22-15). Son limpios, pulcros, puntuales, claramente organizados, y supermeticulosos. Aunque estos rasgos podran ser considerados virtudes, especialmente en las culturas que se suscriban la tica puritana del trabajo, para calificar como trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad estos rasgos deben ser tan extremos que causen un sufrimiento significativo o un deterioro en su funcionamiento. Como observ Abraham
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TABLA 22-15.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems: 1. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la actividad. 2. Su perfeccionismo interfiere con la finalizacin de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). 3. Se dedica excesivamente al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes). 4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o la religin). 5. Es incapaz de deshacerse de los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. 6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan axactamente a su manera de hacer las cosas. 7. Adopta un estilo avaro en los gastos para s y para los dems; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras. 8. Muestra rigidez y obstinacin.
legar tareas o a realizar trabajos grupales a menos que los dems se sometan exactamente a su forma de hacer las cosas, lo que refleja su necesidad de control interpersonal as como su miedo a cometer errores. Su tendencia a dudar y a preocuparse tambin se manifiesta en su incapacidad para deshacerse de objetos usados o intiles que podran ser necesarios en caso de futuras catstrofes. Y, como Freud y Jones observaron, las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad son avaras consigo mismas y con las dems. Una descripcin caricaturizada de tales personas es la de las mquinas vivientes de Rado (1959).
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad difiere del trastorno obsesivo-compulsivo del Eje I en que este ltimo consiste en pensamientos repetitivos especficos y rituales de conducta ms que en unos rasgos de personalidad. Adems el trastorno obsesivo-compulsivo ha sido tradicionalmente considerado egodistnico, mientras que el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es egosintnico. Estos dos trastornos pueden presentarse algunas veces, aunque no necesariamente, comrbidamente.
Etiologa
La observacin freudiana de que el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad derivaba de las dificultades ocurridas durante el estadio anal del desarrollo psicosexual (es decir, de los 2 a los 4 aos de edad) fue posteriormente elaborada y hall eco en pensadores psicoanalticos, tales como Karl Abraham y Wilhelm Reich (1933). De acuerdo con esta teora, en los nios los impulsos libidinales infantiles anal-erticos entran en conflicto con los intentos paternos de socializacin en particular, ensendoles el control de esfnteres. Aunque estas teoras enfatizan la importancia de la percepcin, por parte de los nios, de la desaprobacin paterna durante este entrenamiento a controlar los esfnteres, y la importancia del conflicto resultante del control padres-nio que Rado (1959) refiri como la batalla del orinal estos factores actualmente no son considerados centrales en la etiologa de este trastorno. Puede ser, no obstante, que los conflictos que surgen durante el entrenamiento del aseo personal tales como los propios del estadio de autonoma versus verguenza de Erikson (1950) y que continan durante otros estadios del desarrollo, desempeen un rol en la etiologa de este transtorno (Perry y Vaillant, 1989). En concreto, un control excesivo por parte de los padres, la crtica, y el avergonzarle pueden provocar en el nio una
(1923), la perseverancia de estos individuos no es efectiva. Por ejemplo, atender a los detalles es tan exagerado o conlleva tal empleo de tiempo que se olvida el objetivo de la actividad, la meticulosidad es tan extrema que causa rigidez e inflexibilidad, y el perfeccionismo interfiere en la realizacin de la tarea. Y aunque estos individuos tienden a trabajar con extremada persistencia, lo hacen a expensas de sacrificar actividades y relaciones. Como Shapiro (1965) ha observado, el pensamiento ms caracterstico de los individuos obsesivo-compulsivos es yo debo una frase que habitualmente refleja un severo superego y refleja abiertamente sus altos estndares, como tambin su exigencia, y excesiva meticulosidad, perfeccionismo, rigidez, y devocin al trabajo y obligaciones. Estos individuos tambin tienden a estar muy preocupados por el control no nicamente sobre los detalles de sus propias vidas sino tambin sobre sus emociones y sobre los dems. Presentan dificultades para expresar sentimientos clidos y tiernos, a menudo usando expresiones rebuscadas, distantes que revelan poco de su experiencia interior. Adems, pueden ser obstinados y reticentes a de-
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inseguridad contra la que se defiende con perfeccionismo, orden, y con un intento por mantener un control excesivo. Freud crea que los factores constitucionales tambin desempeaban un rol importante en la formacin de este tipo de personalidad; de igual modo, Rado postul la importancia etiolgica de una clera excesiva constitucional que conduca a enfrentarse a los dems. Como es el caso de la mayora de los trastornos de la personalidad, son necesarios los estudios empricos para clarificar el origen de estos trastornos.
Trastorno de la personalidad autodestructiva

El trastorno de la personalidad autodestructiva ha estado sujeto a mucha controversia. Este tipo de personalidad presenta una tradicin clnica y una importancia histrica que empez con KraftEbbing en el siglo XIX con la descripcin del masoquismo sexual (que est clasificado como una parafilia en el DSM) y con las posteriores descripciones freudianas sobre el masoquismo moral, un patrn de conducta no sexual sumisivo que conduce al dolor y maltrato psicolgico. Sin embargo, ha suscitado cierta controversia por el potencial mal uso que se poda hacer de este trastorno -en particular, puede ser mal aplicado en mujeres que hayan sufrido abusos sexuales, y por tanto utilizado para culpar a la vctima. En parte por la reflexin derivada de estas preocupaciones, el trastorno de la personalidad autodestructiva nunca ha sido un diagnstico psiquitrico oficial pero fue incluido en el apndice del DSM-III-R (Fiester, 1991). Se ha utilizado la etiqueta de trastorno de la personalidad autodestructiva en vez de la de trastorno masoquista de la personalidad para enfatizar la distincin de los primeros conceptos psicoanalticos sobre el masoquismo femenino. Sin embargo, las propuestas de este trastorno implican que tanto puede ser aplicado a los hombres como a las mujeres, y que es un concepto clnicamente prctico con importantes implicaciones para el tratamiento. El trastorno de la personalidad autodestructiva se aplica a personas que exhiben una pauta generalizada de conducta autodestructiva que no ocurre slo en respuesta, a la agresin fsica, sexual o psicolgica, sino tambin anticipndose a ella (Tabla 22-16). Las personas que padecen este trastorno se sienten indignas de merecer un buen trato, y como resultado, se tratan a s mismas pobremente e inconscientemente incitan a las dems a que les hagan sufrir. Estas personas pueden, por ejemplo, rechazar oportunidades porque as experimentan placer, escogen personas o situaciones que les conducen a un fracaso o maltrato, e incitan a las dems a ser agresivas con ellas o a que las rechacen. Cuando las cosas les salen bien, intentan menospreciarse para, por ejemplo, deprimirse o autoprovocarse dolor. El tratamiento de este trastorno es complicado por las tendencias autodestructivas del paciente; sin saberlo, los pacientes pueden socavar el tratamiento y sus progresos porque se sienten indignos de mejora o felicidad. Explorando la necesidad victimista del paciente invistindole de un sufrimiento egodistnico, se puede conseguir un buen resultado con psicoterapia dirigida hacia su introspeccin o psicoanlisis.
Tratamiento
Los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad pueden parecer difciles de tratar a causa de su excesiva intelectualizacin y dificultad de expresin emocional. Sin embargo, estos pacientes a menudo responden bien a la psicoterapia psicoanaltica o al psicoanlisis. Los terapeutas normalmente necesitan ser relativamente activos en el tratamiento. Los terapeutas tambin deberan evitar ser arrastrados a discusiones interesantes pero poco influyentes que probablemente no conllevarn ningn beneficio teraputico; en otras palabras, ms que la intelectualizacin con el paciente, los terapeutas deberan focalizarse en los sentimientos que estos pacientes normalmente evitan. Otras defensas frecuentes en este trastorno, como la racionalizacin, el aislamiento, la desactivacin defensiva, y la formacin reactiva, deberan ser identificadas y clarificadas. La pugna por el poder que puede ocurrir en el tratamiento ofrece oportunidades para conducir la excesiva necesidad de control del paciente. Las tcnicas cognitivas pueden ser utilizadas para disminuir la excesiva necesidad de control y perfeccin del paciente. Aunque estos pacientes pueden resistirse a la terapia de grupo a causa de su necesidad de control, los grupos orientados dinmicamente que fijen su objetivo sobre los sentimientos pueden proporcionarles insight e incrementar su bienestar mediante la exploracin y expresin de nuevas emociones.
OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Se consider necesario incluir en el Eje II del DSMIV los tres siguientes trastornos de la personalidad en base a su tradicin histrica, utilidad clnica, y/o apoyo emprico. Sin embargo, por varias razones pensamos que requieren de estudio posterior. Ntese que los tres trastornos incluyen a personas crnicamente malhumoradas que tienen problemas con la expresin directa de su agresividad.
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TABLA 22-16.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD AUTODESTRUCTIVA
TABLA 22-17.
CRITERIOS DE INVESTIGACIN DEL DSMIV (APNDICE) PARA EL TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD
Un patrn general de conducta autodestructiva que empieza al principio de la edad adulta, y que se da en diversos contextos y en ms de una rea de funcionamiento tales como la escuela, el trabajo, las relaciones sociales, o las relaciones interpersonales prximas, como lo indican al menos cinco de los siguientes tems: 1. Elige personas y situaciones que conducen a la decepcin, el fracaso o el maltrato incluso cuando la persona admite o reconoce que dispone de otras opciones reales. 2. Rechaza o convierte en intiles los intentos de ayuda de los dems. 3. Responde a acontecimientos personales positivos (p. ej., un nuevo logro) con un estado de nimo disfrico, culpabilidad, o una conducta que produce dolor (p.ej., un accidente). 4. Provoca respuestas de enfado o de rechazo en los dems y luego se siente herido, frustrado o humillado (p. ej., se burla de su cnyuge en pblico, provocando una rplica airada, y se siente luego desolado). 5. Rechaza oportunidades de experimentar placer, o es reacio a reconocer que se lo pasa bien (a pesar de poseer unas habilidades sociales adecuadas y una capacidad para experimentar placer). 6. No consigue llevar a cabo tareas cruciales para sus objetivos personales a pesar de poseer una capacidad demostrada para lograrlos (p. ej., ayuda a otros estudiantes en sus trabajos, pero no es capaz de realizar los suyos). 7. No se interesa por la gente que constantemente lo trata bien o lo rechazan (p. ej., no se siente atrado por compaeros sexuales que se preocupan por l). 8. Considera que no merece ser bien tratado.
A. Patrn permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos depresivos que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y que se caracteriza por cinco (o ms) de los siguientes sntomas: 1. El estado de nimo habitual est presidido por sentimientos de abatimiento, tristeza, desnimo, desilusin e infelicidad. 2. La concepcin que el sujeto tiene de s mismo se centra principalmente en sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima. 3. Se critica, se acusa o se autodescalifica. 4. Cavila y tiende a preocuparse por todo. 5. Critica, juzga y lleva la contraria a los otros. 6. Se muestra pesimista. 7. Tiende a sentirse culpable o arrepentido. B. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno distmico.
Nota: Los criterios de investigacin del DSM-IV para el trastorno depresivo de la personalidad se encuentran en el Apndica B: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores.
Trastorno depresivo de la personalidad

De todos los trastornos de la personalidad, el trastorno depresivo de la personalidad probablemente sea el que ha disfrutado de mayor tradicin clnica, habindose reconocido ya hace 2000 aos por Hipcrates en su descripcin de la bilis negra, o temperamento melanclico (Phillips y col., 1990). Kraepelin (1921) tambin describi este trastorno y, como Hipcrates, lo consider un trastorno del espectro depresivo -una variante constitucional parecida a un rasgo de los trastornos depresivos ms graves y que predispone a su aparicin. La descripcin de Schneider (1959) de este tipo de personalidad llev a su inclusin en el ICD-9 como un trastorno afectivo de la personalidad. Kernberg (1988), que lo extrajo de los escritos de Laughlin, enfatiz las caractersticas psicodinmicas en este tipo de personalidad, que incluan un superego severo, una expresin inhibida de la agresividad, y una dependencia excesiva que se contrarresta con una autosuficiencia. A causa de la fuerte tradicin histri-
ca de este trastorno, por la que fue incluido en el ICD-9, y del apoyo de distintas evidencias empricas, el trastorno depresivo de la personalidad fue aadido en el apndice del DSM-IV. Las personas con trastorno depresivo de la pers onalidad estn persistentemente desanimadas, agobiadas, preocupadas, serias, pesimistas y son incapaces de disfrutar o relajarse (Tabla 22-17). A menudo tienden a sentirse culpables y con remordimientos, se autocastigan, son pasivas, no asertivas, e introvertidas. Tienen una baja autoestima y son excesivamente sensibles a la ctica o al rechazo. Aunque estos individuos pueden ser crticos con los dems, tienen dificultad para dirigir crticas o alguna forma de agresividad hacia ellos y son bsicamente crticos consigo mismos. Son claramente dependientes de la estima y aceptacin de los otros, pero inhiben la expresin de esta dependencia y pueden en cambio parecer autosuficientes. Aunque ya se ha expresado la preocupacn acerca de que este trastorno pueda estar sumamente solapado con los trastornos depresivos del Eje I en particular, con la distimia los datos disponibles sugieren que este solapamiento con la distimia, la depresin mayor y otros trastornos de la personalidad est lejos de ser completo y que el trastorno dependiente de la personalidad parece ser un constructo distinto (D.N. Klein, 1990). No obstante, este trastorno no debera diagnosticarse si aparece exclusivamente durante un episodio depresivo mayor. Aunque el trastorno depresivo de la personalidad
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parece distinto de los trastornos depresivos del Eje I, los antecedentes familiares y otros datos sugieren que puede estar relacionado con estos trastornos, apoyando el concepto de espectro de Kraepelin. Se ha notificado que el trastorno depresivo de la personalidad responde bien a la psicoterapia psicoanaltica y al psicoanlisis. Aunque se ha propuesto que los episodios depresivos mayores que pueden concurrir con este tipo de personalidad pueden ser particularmente sensibles a medicacin antidepresiva (Akiskal, 1983), esta afirmacin precisa de futura validacin emprica.
TABLA 22-18.
CRITERIOS DE INVESTIGACIN DEL DSMIV (APNDICE) PARA EL TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO (NEGATIVISTA) DE LA PERSONALIDAD
Trastorno negativista de la personalidad

El trastorno negativista de la personalidad se introdujo en el apndice del DSM-IV como sustituto de la categora excesivamente restringida de trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, que representaba ms un simple mecanismo de defensa que un trastorno de la personalidad. Otras limitaciones del trastorno pasivo-agresivo de la personalidad eran su limitado apoyo emprico y el hecho de que la conducta pasivo-agresiva puede ser normativa, incluso loable, en determinadas situaciones. El trastorno negativista de la personalidad es un constructo ms amplio que tiene algunos antecedentes histricos, tales como los depresivos malhumorados de Schneider (1923). El trastorno negativista de la personalidad, como el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, describe un patrn generalizado de resistencia pasiva a cumplir las exigencias sociales y laborales (Tabla 22-18). Este patrn tambin comprende un amplio muestrario de actitudes y conductas negativistas, tales como malhumor, pesimismo y cinismo, quejas y refunfuos; sentimientos de mala suerte y de desgracia personal, y envidia de aquellos que consideran ms afortunados. Adems, estos individuos tienden a alternar entre la autorreivindicacin hostil y la sumisin contrita. Las caractersticas clnicas de este trastorno y su distincin de los otros trastornos de la personalidad estn an por confirmarse.
A. Patrn permanente de actitudes de oposicin y respuestas pasivas ante las demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a principios de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos, y que se caracteriza por cuatro (o ms) de los siguientes sntomas: 1. Resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales. 2. Quejas de incomprensin y de ser despreciado por los dems. 3. Hostilidad y facilidad para discutir. 4. Crtica y desprecio irracionales por la autoridad. 5. Muestras de envidia y resentimiento hacia los compaeros aparentemente ms afortunados que l. 6. Quejas abiertas y exageradas de su mala suerte. 7. Alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento. B. El patrn comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explica mejor por la presencia de un trastorno distmico.
Nota: Los criterios de investigacin del DSM-IV para el trastorno pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad se encuentran en el Apndica B: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores.
el conocimiento de estos trastornos es la elevada conciencia que se tiene de ellos y las nuevas y elaboradas preguntas que esta conciencia ha generado. Quedan, todava, retos entre los cuales hallamos una explicacin de los lmites entre los trastornos de la personalidad y la normalidad y las categoras diagnsticas del Eje I, y el descubrimiento de las bases biogenticas para la clasificacin de los trastornos de la personalidad. Existe una buena razn para creer que con la continua investigacin clnica y con la investigacin cientfica bsica, el sistema de clasificacin continuar cambiando de manera que se acerque ms a la etiologa y al tratamiento de estos trastornos.
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CONCLUSIONES
El inters clnico y la investigacin de los trastornos de la personalidad han crecido enormemente desde 1980 cuando estos trastornos fueron ubicados en un eje independiente del DSM-III. El siguiente perodo ha evidenciado estrategias teraputicas ms especficas y una mejor comprensin del pronstico y etiologa de estos trastornos. Pero incluso ms emocionante que el progreso conseguido en
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Trastornos de La Personalidad Tratado de Psiquiatría Hales

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Captulo

Inestabilidad social e interpersonal

Inestable/Alguna remisin con la edad

Conflictos interpersonales e intrapsquicos

Problemas de la evaluacin y mtodos

Zanarini y col., 1987 Entrevista Entrevista

Estado versus rasgo

Sesgo sexual y cultural

Diagnstico de nios y adolescentes

Enfermedad mdica versus rasgo

Situacin versus rasgo

TRASTORNOS ESPECFICOS DE LA PERSONALIDAD

Psicoterapias Socioterapias Farmacoterapias

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Trastorno esquizoide de la personalidad Historia

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

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Trastorno esquizotpico de la personalidad Historia

Trastorno antisocial de la personalidad Historia

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

nes clnicas (entre el 12% y el 15%) (Gunderson, 1992).

Trastorno lmite de la personalidad Historia

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

TABLA 22-9. Estudio

44% a 26% 19% a

TABLA 22-10. Medicacin

Inhibidores de la monoamino oxidasa Fluoxetina Antidepresivos tricclicos Neurolpticos Carbamacepina Benzodiacepinas

Trastorno histrinico de la personalidad Historia

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD

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Trastorno narcisista de la personalidad Historia

Trastorno de la personalidad por evitacin Historia

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN

vidades debido a su temor a experimentar verguenza o humillacin.

Trastorno de la personalidad por dependencia Historia

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Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Historia

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

Trastorno de la personalidad autodestructiva

OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD AUTODESTRUCTIVA

CRITERIOS DE INVESTIGACIN DEL DSMIV (APNDICE) PARA EL TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD

Trastorno depresivo de la personalidad

Trastorno negativista de la personalidad

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