ASOCIACIN DE CICLISMO ESTADO BOLVAR

CIUDAD GUAYANA - EDO. BOLVAR - VENEZUELA. Tlfs: 0286- 951.37.38 0416-787.60.59 RIF: J-31055702-0

XIV RETO 2012-XIV RETO 2012-XIV RETO 2012-XIV RETO 2012

PLANILLA DE INSCRIPCIN XIV RETO EN LA FRONTERA DE CICLISMO TODO TERRENO. Santa Elena de Uairn, estado Bolvar. 22 de julio 2012.
Apellidos Club Correo Electrnico Nombres Ciudad Celular Sexo F. Nacimiento Estado No Deposito C. Identidad T. Franela Banco

Marque la casilla correspondiente a la categora a participar en el XIV Reto en la Frontera:

1 2 3 4 5 6 Categoras Femeninas Libre Femeninas Adultas Femeninas A Femeninas B Juvenil Sub 23 Limite edad 16 a 24 aos 25 a 34 aos 35 a 44 aos 45 aos y + 16 a 18 aos 19 a 22 aos Aos nac. 1988-1996 1978-1987 1968-1977 1967 y 1994-1996 1990-1993 Indicar 7 8 9 10 11 12 Categoras Snior Mster A Mster B Mster C Mster D 110 Kg y ms Limite edad 23 a 29 aos 30 a 39 aos 40 a 49 aos 50 a 59 aos 60 aos y + 35 aos y + Aos Nac. 1983-1989 1973-1982 1963-1972 1953-1962 1952 y 1977 y Indicar

EXONERACIN DE RESPONSABILIDADES A LA ORGANIZACIN

Yo, , titular de la C.I.: , jurdicamente hbil, manifiesto legalmente, mi consentimiento en asumir todos los riesgos al participar en el XIV RETO EN LA FRONTERA 2012. Certifico que estoy fsicamente apto y que no he sido contraindicado por personal mdico calificado. En nombre mo, de mis herederos, sucesos, administradores y de las Leyes Venezolanas exonero a los organizadores, patrocinantes y personal tcnico de cualquier responsabilidad penal y civil, y todas las demandas por muerte, injuria personal, daos a la propiedad privada, robo o dao de cualquier tipo, que pueda suscitarse de mi participacin en este evento. De igual forma, certifico que la informacin por m suministrada, en esta planilla, es totalmente cierta. Adicionalmente autorizo gratuitamente a los organizadores del evento, para usar mi nombre y mi imagen en las fotos, pelculas y grabaciones de cualquier tipo en las cuales yo aparezco, para cualquier propsito legtimo, incluyendo transmisiones del evento por televisin o cualquier medio audiovisual o impreso, ya sea para uso publicitario o promocional. En el caso de los adolescentes: deber firmar su padre, representante o responsable, anexando copia de la cdula de identidad tanto del participante como del representante.
FIRMA DEL PARTICIPANTE: FIRMA DEL PADRE, REPRESENTANTE O RESPONSABLE:

C.I.: FECHA:

NOMBRE:

C.I.:

COPIA C. I.

XIV Reto en la Frontera. El Reto de los mejores. 64 Kms de aventura en la Gran Sabana.