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El síndrome de latigazo cervical

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MÉTODOS Estrategias de búsqueda

El síndrome de latigazo cervical Revisión de los aspectos controversiales y una propuesta forense Whiplash syndrome. Controversial aspects review and a forensic proposed

Autores Óscar Armando Sánchez Cardozo Médico especialista Forense Universidad Nacional. Profesor Unidad de Medicina Forense Universidad Nacional. Jairo León Orrego Cardona Médico Especialista Forense, Universidad Nacional de Colombia. Alaín Camacho Médico Residente Medicina Forense, Universidad Nacional de Colombia.

RESUMEN Se desconoce la incidencia en nuestro país del síndrome de latigazo cervical. Sin embargo, a semejanza de otros países, su frecuencia de presentación se ha visto en aumento, y en la mayoría de accidentes de tránsito en nuestro medio se presenta alguna manifestación cervical con o sin signos al examen físico o en los exámenes imagenológicos. Se hace una revisión del estado del arte del 2000 al 2007, seleccionando 31 artículos que cumplen con los criterios de selección establecidos. Pocos temas provocan tanta controversia basada en tan pocos hechos como el síndrome de latigazo. La disparidad entre gran variedad de síntomas frente a tan pocos signos y pobres resultados en imágenes que sustenten alguna patología específica, puede indicar que la sintomatología es causada por la neurosis del accidente y no es el resultado de un daño físico. Sin embargo, los expertos consideran que de plano no se puede endilgar todas las quejas del paciente a trastornos psicógenos. Se presenta una propuesta forense para el abordaje de estos casos mediante el uso de criterios clínicos diagnósticos para su evaluación en el ámbito forense. Palabras clave: Latigazo cervical, síndrome de latigazo cervical, lesión cervical

ABSTRACT The incidence in our country about the whiplash is unknown, however, as in other countries, the frequency of this syndrome has been increased and in most traffic accidents in our case, this is presented in some type of cervical manifestation with or without clinical signs at the time of medical examination for physical or medical imaging examinations. A review on the state of the art from 2000 to 2007 was developed by selecting 31 items that meet the established selection criteria. Few topics are so controversial based on very few facts such as whiplash. The big difference between the variety of symptoms compared with few clinical signs and the poor performance of the images which support any specific pathology may indicate that symptoms are caused by any accidental neurosis as these symptoms are not the result from physical harm. However, medical experts believe that all patient complaints are not related to any psychogenic disorders. A proposal was submitted for forensic evaluation of these cases by using clinical diagnostic criteria in order to evaluate them in the forensic field. Keywords: Whiplash, whiplash syndrome, neck injuries, whiplash-associated disorder.

INTRODUCCIÓN La incidencia exacta de este trastorno en nuestro país, es desconocida. En España, en el año 2003, se estimaba una incidencia de un caso por cada mil personas por año (1). En el Reino Unido en el año 2006, dado el aumento en el número de individuos que se presentan a los servicios de urgencias con dolor cervical debido a lesiones por latigazo, se describía como una “epidemia moderna” y se estimaba una presentación de 250 mil casos por año secundarios a colisiones vehiculares (2). En los Estados Unidos, por su parte, en el mismo año se ha descrito una incidencia estimada de un millón de casos anuales, con un costo social que asciende a los 29 billones de dólares relacionados principalmente con los cuadros persistentes (3). Como puede deducirse de estos datos, la magnitud de este problema es significativa y requiere que los médicos generales, ortopedistas, laborales y forenses conozcan a fondo los avances en sus causas, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Las estadísticas coinciden en diferentes países al afirmar que la gran mayoría de pacientes presentarán una recuperación completa después de seis meses. En los Estados Unidos se estima que solo entre un 5% y un 8% de los pacientes desarrollarán síntomas crónicos lo suficientemente severos como para disminuir su capacidad laboral (4). Sin embargo, son estos pocos quienes en general causan los mayores costos debido a que en la actualidad no existen terapias probadas para aliviar los síntomas persistentes. En un estudio británico se informaba que cerca de la mitad de los pagos en compensación por los daños sufridos por latigazo se hacían al 12% de los reclamantes que recibían pagos por más de seis meses (5). Varios factores se han relacionado con la pobre recuperación y la respuesta al tratamiento, como aspectos sociodemográficos, factores relacionados con el accidente, legales, físicos y psicosociales. (6) INMLCF

Las bases de datos consultadas fueron: BLACKELL SYNERGY, OVID, Science Direct, Pubmed, Journal Neurology Neurosurgery Psychiatry, en las cuales se revisaron publicaciones entre 2000 y 2007. Las palabras clave (términos MeSH) usados para describir la búsqueda fueron: whiplash, whiplashassociated disorder y neck injury. Las palabras utilizadas para definir si un artículo era relevante o no, fueron: estudios observacionales, estudios prospectivos, estudios de cohortes, revisiones y metaanálisis. Se revisaron todos los títulos y resúmenes de los artículos encontrados con el fin de establecer su relevancia. CRITERIOS DE SELECCIÓN Un artículo fue elegible para la revisión si cumplía todos los criterios que se enumeran a continuación: que el artículo hiciera referencia a definición, factores de riesgo, factores pronóstico y clasificación del SLC; que el título contuviera cualesquiera de las palabras clave utilizadas en la búsqueda de las citaciones y que el artículo se encontrara en texto completo y que estuviera escrito en el idioma inglés o español. Todos los criterios fueron aplicados independientemente por los autores, siendo seleccionados aquellos artículos elegidos coincidentemente por los autores. DEFINICIÓN El término síndrome de latigazo cervical (SLC) fue utilizado por primera vez por Crowe en 1928. Implicaba daño de los tejidos blandos de la región cervical, luego de haber excluido el diagnóstico de fracturas, dislocaciones y subluxaciones (7). Existe acuerdo general desde 1995 luego de que la Quebec Task Force on WhiplashAssociated Disorders en afirmar que el SLC está relacionado con fuerzas de aceleración y desaceleración sobre la columna cervical usualmente causadas por un golpe en la parte posterior de un vehículo y ocasionalmente de forma lateral, si bien puede aparecer durante otro tipo de accidentes (6, 8, 9). El síndrome tardío de latigazo cervical (STLC) es considerado como el que 35

se desarrolla o persiste por más de seis meses después del accidente, y que se presenta con cefalea, dolor cervical, vértigo o mareo, parestesia de miembros superiores, síntomas temporomandibulares y alteraciones psicológicas y emocionales (10, 11). ETIOPATOGENIA Barnsley considera tres componentes en el SLC: el evento, la lesión y el síndrome clínico. El evento es el proceso biomecánico experimentado durante el accidente que resulta en lesión de tejidos como discos intervertebrales, musculatura y ligamentos (10). Los conocimientos actuales continúan siendo incompletos con respecto a los componentes anatómicos específicos que son lesionados durante el latigazo y las causas de que los síntomas se tornen en crónicos. Estudios postmórtem y por técnicas diagnósticas como la resonancia magnética (RM) han documentado lesiones en los ligamentos cervicales, discales y de las uniones facetarias en víctimas de latigazo (4). Entre las lesiones descritas más comúnmente se encuentran las siguientes: • Lesiones de partes blandas: principalmente se afectan los músculos ventrales (esternocleidomastoideo, escaleno, y músculos largos del cuello), pudiendo incluso aparecer hemorragia intramuscular o edema muscular, que afecta al simpático cervical. Si el trauma es potente puede dar lugar a un hematoma retrofaríngeo (dificultad para deglutir y afonía) (12). • Lesiones primarias de la columna cervical: se presentan aplastamientos discales con distensión o ruptura del ligamento longitudinal anterior y rotura del anillo fibroso anterior; así como desinserción del platillo vertebral superior e inferior, que da lugar a hemorragia de los tejidos circundantes y en los agujeros de conjunción, con compresión de las raíces nerviosas y de la arteria vertebral. Subluxación de las articulaciones intervertebrales y rotura del aparato capsuloligamentoso, con compresión de las raíces nerviosas y de las arterias vertebrales (12).

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Vértigo: generalmente lo que existe es la sensación de girar o virar por la impo37 Côte et al. de intensidad variable. la historia de síntomas de dolor generalizado antes del accidente. • Cuando el automóvil cesa su movimiento de aceleración la cabeza rebota hacia delante. requiere tratamiento. Dificultad para concentrarse. Si bien esta clasificación está ampliamente aceptada. Dvorak.” (16). Puede abocar a cuadros ansiosos y depresivos. es excepcional que el examinado no magnifique lo ocurrido. la velocidad al momento del accidente (antes se creía que se producía el síndrome con velocidades superiores a los 25km/h. el plexo simpático circundante a la arteria vertebral. Debe quedar claro. algunos autores consideran que conjuntamente a ésta deben tenerse en cuenta los aspectos psicosociales y comportamentales en que difieren cada uno de los grupos observados en algunos estudios (8). sudoraciones profusas. ya que no existe correlación con la clasificación propuesta por el grupo de trabajo de Québec. Esta hiperextensión elonga los músculos cervicales anteriores y cuando su tono es superado sólo el ligamento cervical anterior y las fibras anteriores del anillo oponen resistencia. Varios estudios epidemiológicos han señalado que la mayoría de los pacientes se recuperan a las pocas semanas o meses (9). por lo cual la valoración debe basarse exclusivamente en las historias clínicas. con ansiedad y fobia a la conducción. se encuentran en la literatura múltiples referencias. Síntomas cervicales y fractura o luxación sibilidad de enderezar el cuello por contractura de los músculos que enderezan el mismo. Si es de inicio precoz y severo indica grave lesión: espasmo o compresión de la arteria vertebral o trastorno del oído interno. Los síntomas pueden empeorar por el edema luego de que desaparezca la contractura muscular defensiva inicial. clavicular. sin embargo. Síndrome de estrés postraumático: vivencias continuadas de la situación traumática con angustia y terror. Grado 0 1 Presentación clínica Sin manifestaciones funcionales o signos físicos. al tiempo INMLCF que mejora lentamente la movilidad. Con menos frecuencia se ha encontrado relación entre el sexo. Además dice textualmente “pocos temas provocan tanta controversia basada en tan pocos hechos como el síndrome de latigazo”. no se ha demostrado una verdadera relación entre este factor y la aparición temprana o tardía de síntomas). mareos. anomalías pupilares. basado en el sitio de deterioro funcional e incapacidad física (10. torácica y suboccipital. zumbidos de oídos. CUADRO CLÍNICO El dolor cervical es el síntoma más característico y más frecuente. tabla 2. otros síntomas que pueden presentarse en el slc (9. 20. (6) Colombia forense 36 ENSAYO . irritabilidad. pudiendo definirla como una colección de síntomas que siguen el traumatismo del cuello usualmente por hiperextensión y flexión. cierre transitorio de las arterias vertebrales en el momento de la lesión o daño directo en el oído interno. Mareo. centelleos. En general no sigue patrón radicular y puede irradiarse a la región interescapular. En el momento del impacto ocurre que: • El respaldo del asiento es empujado contra el tronco de su ocupante. J. La compresión de la superficie articular parece ser más grande en C4-C5 y el deslizamiento de las superficies pueden ser más grande en C6-C7. Esto se debe a factores que pueden resumirse en la siguiente expresión acerca del síndrome en cuestión: “La evolución del dolor es imprevisible. la posición del paciente al momento del golpe y la ausencia de cabecera en el asiento del vehículo (5). accidentes de otros vehículos diferentes a carros. frecuentemente como resultado de accidentes de autos. si la velocidad de elongación es muy grande puede no existir tiempo para que las fibras se relajen presentándose a la rotura de las fibras musculares. insomnio. que tampoco se ha logrado descartar completamente la existencia de lesión no demostrable por los métodos anteriores y se siguen realizando muchos esfuerzos para comprender mejor la fisiología de este trastorno. que da lugar a una inclinación de la cabeza en sentido contrario. encontró que tras la inspección de 11 mil casos de lesión cervical. prolongadas que respetan descanso nocturno y persisten meses después del accidente. historia previa de dolor cervical. Generalmente ocurre en la colisión trasera de automóviles y va a causar flexo-extensión forzada de la columna cervical y oscilaciones forzadas de la cabeza en sentido lateral. Las lesiones del disco han sido identificadas como un factor que contribuye al desarrollo de dolor crónico cervical en cerca del 33% de los pacientes que presentan SLC grado II o III (10). se han postulado como causales lesión temporomandibular. Este aumenta con los movimientos activos y pasivos que se encuentran limitados. Generalmente son debidos a una irritación del simpático cervical. lesiones cervicales grado III. se hiperextiende. 20). la anticipación del choque. factores psicosociales relacionados con el trabajo. Síntomas de la articulación temporomandibular: puede aparecer dolor al masticar limitación dolorosa de la apertura bucal y espasmos musculares. hasta la depresión. rigidez o sensibilidad en cuello sin signos físicos. El grupo de Quebec (Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders) estableció cinco grados de severidad en las lesiones cervicales por latigazo. • Al llegar al límite de elongación de los tejidos blandos del cuello este cae hacia atrás. debilidad y déficit sensitivos. La velocidad con que la cabeza es impulsada hacia delante aumenta si el automóvil choca contra uno ubicado delante (12). de hecho. Otros factores que se han implicado en la persistencia de los síntomas han sido la edad (a mayor edad mayor probabilidad de persistencia del síndrome). Síntomas cervicales y signos neurológicos que incluyen disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos. considerada actualmente como el estándar de oro para la realización del diagnóstico de este tipo de lesiones (18). Síntomas sicológicos: distrés emocional. Foto y fonofobia. En reportes de pacientes con síndrome de latigazo tardío la mayoría de los observadores no han hecho comentarios de signos físicos excepto mencionar limitación de los movimientos del cuello y hay pocas pruebas de laboratorios y radiografías que confirmen o refuten los síntomas o tratamientos. Queja de dolor cervical. aunque la grado cuatro no es considerada parte de los desórdenes asociados a latigazo (19) (Tabla 1). Esta disparidad entre síntomas y la ausencia de patología específica puede indicar que la sintomatología es causada por la neurosis del accidente y no como el resultado de una injuria física. la dirección de la colisión. Su persistencia puede ser debida a lesión de las arterias vertebrales o a afectación del simpático cervical. desaparece cuando este recupera su normal movilidad. sin embargo. El problema médico se puede complicar cuando hay reivindicaciones laborales o petición de incapacidad. severidad de éste. la cefalea estaba presente en el 25% de los casos entre los cuatro y siete años del accidente vehicular (10). Síntomas vegetativos: náuseas. Disfagia. el estudio del Dr. Como ya se mencionó. constancias médicas de atención y fundamentalmente en la investigación del médico. Además de lo anterior. exámenes pre-ocupacionales. Un reciente sistema de clasificación ha sido propuesto. el umbral de resistencia al dolor y los signos y síntomas radiculares son importantes factores pronósticos para la resolución del SLC. vómitos. 2 3 4 Todos los anteriores pueden o no estar acompañados de otros síntomas descritos en el síndrome como (Tabla 2) (10. el género. 21): Disfagia: posiblemente debida a edema faríngeo o hematoma retrofaríngeo por elongación esofágica y faríngea. Tinnitus: su etiopatogenia es desconocida. En general la teoría manejada más comúnmente es que el daño se produce como consecuencia de un movimiento brusco de aceleración o parada del tronco. con la correspondiente flexión de la columna cervical. 10) Cefalea. dificultad de concentración. Visión borrosa: breve e intermitente. Cefalea: en general diarias. de todos los pacientes con algún síntoma cervical posterior a un accidente de tránsito. Son las degeneraciones intervertebrales de los discos de las articulaciones intervertebrales y la formación de osteofitos reactivos localizados en los cuerpos vertebrales y apófisis unciformes (12). y no con patología clínica objetivable. desplazándose hacia delante con relación a la cabeza. Estudios recientes realizados en México concluyen que tampoco la radiografía lateral es un indicador fiable para el diagnóstico de esguince cervical. Este movimiento puede resultar aumentado por la contracción de los músculos flexores del cuello. (10. Sin embargo. entre el 19% y el 60% presentan complicaciones a los seis meses (6) y entre el 20% y el 40% experimenta dolor cervical de variada intensidad por varios años (9). Síntomas cervicales y signos músculo esqueléticos que incluyen limitación en los arcos de movimiento y puntos dolorosos. Pearce (15) concluye que no existe una definición aceptable del Síndrome Whiplash (latigazo). (Ver Figura 1. Patomecánica del latigazo cervical. Suele aparecer en lapsos de tiempo variables desde menos de una hora hasta 72 horas después del accidente. M. Dolor en la articulación temporomandibular. Recientes observaciones con métodos de diagnóstico por imágenes de alta tecnología (Resonancia magnética) mostraron que en personas con sintomatología de latigazo no hay lesión orgánica (17). 13. en especial con signos neurológicos y sensibilidad ósea. La aparición temprana de dolor cervical se ha asociado a mal pronóstico.• Lesiones secundarias de la columna vertebral: son las responsables de la larga duración del proceso. altos niveles de estrés psicológico luego de lo ocurrido. trastornos auditivos.) Figura 1. 14). la causa es desconocida porque no se ha objetivado ninguna lesión. en el 2001 sugirieron que la edad. En general cede a los 8 a 10 días después del accidente. Debilidad muscular y parestesias. Tinnitus. generalmente a causa de la tensión muscular. y que sistemáticamente niegue antecedentes de patología previa al accidente. Es así como en los últimos años ha surgido información relevante que apoya la teoría de lesiones ligamentarias (4) mientras que otros estudios continúan señalando los factores psicológicos como los predictores más confiables de la persistencia del dolor cervical después de un accidente de tránsito sumados a la severidad del daño inicial (5). sólo un pequeño porcentaje puede encuadrarse dentro del llamado síndrome de latigazo tardío que son aquellos en los que per- siste dolor de cuello y a los que se correlacionan los trastornos somáticos que presentan con características psiquiátricas y de comportamiento.

DIAGNÓSTICO 1. la(s) secuela(s) serían fácilmente sustentables. Arturo Ortega en su revisión crítica del síndrome del latigazo cervical (1). lateral y en anteflexión. se debe probar a través de la historia clínica y Entre las rutinas caseras de ejercicios y la fisioterapia ambulatoria no se han encontrado grandes diferencias. Tampoco se ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de lesiones de partes blandas en fase aguda (por presentar muchos falsos positivos) y no tienen buena correlación con las radiografías (28). y si es mayor de 22 mm tiene las mismas connotaciones que el aumento del espacio retrofaríngeo. La restauración del movimiento es fundamental para la recuperación del paciente. Debe quedar claro que estos factores no son aceptados por todos los grupos de trabajo y. También se deben valorar cuidadosamente las apófisis transversas. 31). 4. explicarían fácilmente las manifestaciones clínicas y la eventual cronicidad del cuadro. También pueden verse cambios degenerativos. La terapia farmacológica sigue pautas tradicionales con el uso de analgésicos y sedantes para aliviar el dolor y la ansiedad. En esta se evidencia además los cambios en la línea espinosa. por ello. 5. déficit radiculares. Como lo hemos visto en esta revisión. se debe hacer todo el esfuerzo científico para tratar de objetivar sus quejas y hacerlas sustentables desde la perspectiva técnico-científica. pero sí mejores resultados que el reposo y el collar cervical. Este debe enfocarse en el mejoramiento del dolor en la fase aguda y prevenir la progresión hacia los síntomas crónicos (9). Existen otras terapias alternativas: mesoterapia. psicosociales. Historia clínica completa: se debe tener muy en cuenta intentar establecer nexo de causalidad entre el mecanismo de lesión y las lesiones iniciales. (10) Algunos autores han recomendado llevar las tomas dinámicas a la resonancia o a la tomografía para aumentar la sensibilidad mientras se encuentran nuevas técnicas de imágenes más sensibles para este tipo de traumas (29). su informe técnico pericial debe estar sustentado de manera suficiente. Lesiones grados III y IV. debido a que los estudios realizados hasta ahora no muestran una buena correlación clínica entre los resultados de las imágenes diagnósticas y los síntomas del paciente. toda vez que debe detectar la exageración o simulación del examinado. Se esperan unos días. El apoyo psicológico dependiendo de las características individuales del paciente y su asociación con trastornos o síntomas psicógenos que puedan INMLCF Colombia forense 3 ENSAYO . intensidad inicial del dolor cervical. Se recomienda evitar los deportes en la fase aguda y conductas o posiciones que requieran la extensión del cuello. . entorno social del enfermo. c. la mayoría de autores son enfáticos en afirmar que la ausencia de imágenes de lesión no debe llevar a menospreciar los síntomas del paciente. para determinar secuelas médico-legales. También se debe medir la distancia entre la parte anterior del cuerpo de C6 y la tráquea (espacio retrotraqueal). Se plantea su utilidad como complemento en algunos síntomas específicos (12). usando la anamnesis y la exploración física del enfermo.Lateral: se debe medir el espacio entre el reborde anterior del cuerpo del axis y la faringe (espacio retrofaríngeo) y debe ser menor de 7 mm. ya que a mayor número de hallazgos clínicos y a mayor intensidad objetiva de estos. como la rectificación de la lordosis. que incluya médico forense. Hay que tener en cuenta que las manifestaciones clínicas del síndrome de latigazo cervical no son inmediatas y en algunos casos pueden aparecer hasta 48 horas después del accidente. algunos factores sicológicos como su nivel de estrés ante el evento. 23). Presencia de signos y síntomas descritos en la literatura médica como asociados a este síndrome. Se debe ser muy acucioso en el examen físico. Además se refiere que en las radiografías cervicales pasan desapercibidas la mayoría de las fracturas de los macizos articulares y de las articulaciones interapofisiarias. evidencia de artrosis en las radiografías. 2. Resonancia magnética (RM): se indica en pacientes con persistencia del dolor.Anteroposterior: se debe valorar apófisis espinosas y límites superiores e inferiores de los cuerpos vertebrales. neurólogo y psiquiatra. La gran mayoría de las radiografías cervicales en casos de síntomas a este nivel van a ser normales para la edad del individuo o en el mejor de los casos se evidenciará aplanamiento de la lordosis cervical. Además. Así mismo. Sin embargo. ASPECTOS FORENSES El médico forense tiene al parecer un mayor dilema que el clínico. 30). sería vital el concepto de Clínica del dolor. Al contrario. aumenta la posibilidad de cronicidad (10. ortopedista. ésta puede ser alcanzada con una combinación de terapia manual y ejercicio activo (10. posición rotada o 39 inclinada en el momento del impacto. patologías óseas degenerativas o antecedentes de cirugías de columna. figura médico-legal de la que se derivan serias consecuencias civiles y hasta penales. El escaso rendimiento diagnóstico de las pruebas complementarias de imagen obliga a que el diagnóstico y el seguimiento del síndrome del latigazo cervical sean clínicos. que es un indicador de contractura muscular por dolor y algunos autores refieren cifosis segmentaria por el fenómeno contrario que es la hipermovilidad de las vértebras por encima de los segmentos bloqueados por espasmo (28). el uso de collar cervical ha sido cuestionado y se recomienda no usarlo a menos que el paciente aún presente dolor al dormir en posición semisentado y debe limitarse su uso a estados agudos de los síntomas (10. 22. sexo femenino. TAC o electromiografía solo en casos indicados (12). Las disestesias pueden hacer aconsejables las exploraciones neurológicas específicas. Aparición del cuadro clínico en las primeras 72 horas. balance muscular. que la gran mayoría de los estudios demuestran un bajo porcentaje de persistencia de síntomas a largo plazo y se habla de una media de curación de 31 días. como los gestos. para la valoración precisa del mecanismo de lesión que debe ser más exhaustiva ante la ausencia de impacto (por ejemplo frenazo brusco). edad avanzada. 2. para valorar sus secuelas. signos radiculares o déficit neurológicos. En este sentido. si esto es posible. . su aumento indica edema o hematoma de partes blandas paravertebrales. Tener siempre en la mira. en la altura y la forma de los cuerpos vertebrales. Debe anotarse qué movimientos del cuello le causan dolor. axis. a fin de definir conducta quirúrgica (2). en caso necesario. puede ser llamado a sustentar en audiencia pública su decisión de negar o conceder la secuela y. al igual que se busca en otros trastornos de somatización o de cuadros crónicos inexplicables. Luego de esto. Igualmente la proporcionalidad entre los síntomas del individuo y los signos clínicos o las maniobras realizadas. La teoría del aumento de la casuística de los síndromes dolorosos asociados a lesión cervical por accidentes de tránsito como originada en las compensaciones económicas no ha sido demostrada y muchos de los estudios que lo sustentan presentan serias limitaciones metodológicas o científicas como lo refiere el Dr. cefalea o mareo. En los antecedentes es de suma importancia intentar establecer sintomatología cervical previa al accidente y factores que empeoran el pronóstico como antecedentes de fibromialgia o síntomas de dolor generalizado o inespecífico. 7. Para tratar de aumentar las posibilidades diagnósticas se recomienda: descartar desde el inicio en lo posible signos de afectación radicular o medular. la fricción de la zona o su protección. sensibilidad. desempleo y número de personas a su cargo y factores del accidente como pasajero y viajar en autobús. Así mismo. Como norma general se acepta un plazo máximo de 72 horas (salvo circunstancias especiales). Pasada la fase aguda realizar radiografías en retroflexión y de ser necesario repetir las radiografías anteriores entre las dos a seis semanas. estimulación eléctrica transcutánea e iontoforesis. Por lo tanto. no parece ético subestimar los síntomas de lesionado o partir de la concepción que miente.Retroflexión: debe evitarse en accidentes recientes. Lesiones grados I y II deben ser abordadas por un equipo multidisciplinario. RM. debemos considerarlos con cautela para ponderarlos en el contexto de una buena historia clínica que incluya examen físico exhaustivo y pruebas diagnósticas pertinentes. 25. Imágenes diagnósticas: este es tal vez uno de los puntos más polémicos en el tema del SLC. el intervalo entre el momento del accidente (fecha y hora) y la asistencia médica (fecha y hora). la ansiedad del individuo y su grado de preocupación por la incapacidad y el sufrimiento crónico. según el grupo de Quebec. neuropsicológicos y emocionales (10. fracturas de atlas. Igualmente. El mecanismo de lesión puede explicar el síndrome de latigazo. restricción de la movilidad cervical (obviamente. por lo tanto. trastornos del estado de ánimo. se deben valorar factores cognitivos. existen factores asociados a la cronicidad del cuadro clínico como son: dolores generalizados antes del accidente.Anteflexión: exponen más claramente lesiones por mecanismo de flexión. TRATAMIENTO En este punto sólo nombraremos brevemente algunas de las alternativas actuales de tratamiento. 24. b. como en toda experticia forense. ya que ninguna está considerada como de elección y los protocolos son variables. debe constar la presencia de dolor de tal magnitud que obligue al afectado a consultar con frecuencia y a que soporte múltiples tratamientos. a. En caso de que presentara dolor cervical antes del accidente. 8. La medición de la movilidad del cuello sirve también para valorar la evolución de la lesión y. 27). Para estos casos. 6. . Tomografía cervical: se reserva para casos con sospecha de lesiones vertebrales o articulares. apófisis odontoides y apófisis espinosas. Exploración clínica exhaustiva (incluyendo exploración neurológica: reflejos osteotendinosos. Las tracciones cervicales nunca se recomiendan en la fase aguda y en general se toma un mínimo de 5 meses después del accidente para su aplicación. Aún es frecuente que se recomiende reposo inicial por un tiempo aproximado de una semana. La historia clínica es muy útil ya que eventualmente demostraría la ausencia de dolor cervical previa al accidente. tiene la grave responsabilidad de determinar una eventual secuela. 26. tratando de definir si el paciente exagera o finge los síntomas. dermatomas). Radiografía cervical: . empeorar el pronóstico y la tolerancia del paciente a los síntomas o incluso a las terapias mismas. al igual que con la existencia de lesiones. factores sociales como formación académica escasa. Finalmente. Proponemos que para evaluar el daño desde el punto de vista médico-legal los siguientes criterios pueden ser útiles: 1. 3. 3. aunque estudios clínicos desde hace varios años demuestran que la movilización precoz es mucho más eficaz. realizar radiografías AP. En la exploración física han de buscarse comportamientos indicativos del dolor del paciente. no asociada al uso del collar ortopédico) después del accidente.

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