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Acercamientos a La Terapia Vocal

Acercamientos a La Terapia Vocal

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Capitulo 4 Acercamientos a la terapia vocal

4.1 Propósitos De La Terapia El propósito de un programa de terapia vocal varía de paciente en paciente. En la mayoría de los casos, el intento es mejorar la comunicación vocal y en algunos casos normalizar la función vocal, esto es, restaurar la función para que el perfil vocal caiga dentro de un rango normal aceptado. Cuando la patogénesis incluye patologías orgánicas degenerativas o irreversibles, la terapia vocal puede ser iniciada para mantener el nivel actual de la función mientras más sea posible y reducir comportamientos compensatorios inefectivos. Cuando se elije una cirugía u otra intervención médica como el acercamiento principal del manejo, terapia vocal preoperativa puede ser realizada para eliminar abusos vocales y entregar modelos para optimizar la voz postoperativa. Los programas de terapia postoperativa están diseñados para facilitar la adaptación de los pacientes a cambios estructurales y para optimizar resultados de los procedimientos médico-quirúrgicos con ajustes técnicos. En un mundo ideal del cuidado de la salud, el propósito principal de los programas de terapia vocal para usuarios de voz profesional y ocupacional seria el prevenir disfonías que surgen de los 4 componentes de la plataforma de disfonía primaria discutidos en los capítulos anteriores. Un aspecto importante del programa de terapia vocal es la terapia diagnóstica, la cual idealmente comienza durante el periodo de evaluación interdisciplinaria. (Ver Capitulo 1). 4.2 Factores que influencian en la selección y éxito de los programas de terapia Los programas de terapia vocal pueden consistir primariamente de técnicas sintomáticas de relativo corto plazo o puede abarcar estrategias de rehabilitación exhaustivas de largo plazo. Algunas veces las aproximaciones holísticas son usadas para incrementar ejercicios terapéuticos específicos. La elección de aproximaciones y la duración del programa dependen de factores clínicos, personales y económicos. En general, individuos experimentando mal uso muscular o desordenes vocales psicogénicos con aparición gradual, largo plazo y síntomas consistentes requieren protocolos de tratamientos más exhaustivos, más largos que aquellos en que el inicio fue súbito, con síntomas a corto plazo o intermitentes. Pacientes quienes han experimentado aparición de disfonía gradual son más propensos a demostrar mal uso muscular generalizado durante actividades discursivas y no discursivas. Más a fondo, una adaptación considerable puede tomar lugar durante aparición gradual, y un individuo viene a aceptar el sonido y sensaciones de su producción vocal desordenada como normales, si no deseable. En este punto, un desorden vocal por mal uso muscular es habituado y la conciencia de la tensión muscular del paciente es comprometida, así como la habilidad para corregir comportamientos inadecuados.

Presencia de un componente orgánico primario o secundario puede complicar el pronóstico e influenciar la elección de técnicas terapéuticas. Si una lesión crónica, tal como una fibrosis nodular, está presente en la laringe, comportamientos compensatorios pueden haberse desarrollado y haberse reforzado como parte de una estrategia de enfrentamiento diario del individuo. Lo mismo puede ser para temblores orgánicos, distonía laríngea, u otras enfermedades sistémicas o neurológicas. En casos donde la intervención médica o quirúrgica es indicada, terapia vocal preoperativa puede ser introducida para reducir los abusos vocales y comportamientos compensatorios inapropiados, tales como incoordinación respiratoria, resistencia glotal incrementada o un entablillamiento en la mandíbula y lengua. La mayoría de los pacientes con disfonías por mal uso muscular de larga duración se benefician de un programa de rehabilitación vocal exhaustiva tanto como tratamiento principal o acompañando la intervención médico-quirúrgica, asumiendo que no existen problemas psicológicos que comprometan la motivación que afecten los cambios vocales. Los aspectos físicos de los programas de rehabilitación vocal son dependientes de los principios del aprendizaje motor. Estos han sido bien establecidos y atender a los aspectos relevantes de los principios que gobiernan la adquisición de habilidades motoras es esencial para asegurar resultados apropiados en terapia vocal. Indicado en términos simples, las condiciones que ayudan en el aprendizaje motor incluyen una comprensión del propósito y resultado sensorial esperado de un simple patrón de movimiento, observaciones de individuos produciendo el correcto patrón de movimiento, observación de individuos aprendiendo el patrón de movimiento, “ensayos” repetidos de patrones de movimientos y uso de feedback sensorial para corregir respuestas inapropiadas y confirmar respuestas apropiadas [1, 2, 66, 67]. Los principios de aprendizaje motor destacan la importancia de acceder a canales de feedback para asistir en el aprendizaje motor. Esto incluye el procesamiento de los sistemas auditivo, visual y táctil-sinestésico. Otros prerrequisitos para una terapia exitosa incluyen habilidades de atención adecuadas para procesar instrucciones, el uso de señales de feedback para cambiar los comportamientos motores del habla de uno y memoria adecuada para recuperación de información critica para la práctica efectiva y cambios en el comportamiento. Factores adicionales que pueden influenciar la selección de terapia y pronóstico incluye discapacidad auditiva, otros déficit sensoriales, soporte externo (tanto emocional y económico), impacto de la disfunción en la vida de uno y conflictos psicológicos no resueltos o la presencia de un desorden psiquiátrico. 4.3 Terapia sintomática El término terapia sintomática implica que las técnicas terapéuticas son seleccionadas para enfrentar un grupo particular de signos fisiológicos o síntomas de un desorden vocal. Una lista de técnicas facilitadoras usadas comúnmente para tratar pacientes sintomáticamente es listada en Capítulo 1, sección 1.9. En algunos casos, nosotros anticipamos que correcciones de un signo primario o síntoma de disfonía va a resultar en cambios del comportamiento positivo más generalizados, tales como reducción de tensión muscular durante el discurso (como es demostrado en el caso de ejemplo más abajo) o patrones de discurso más dinámicos (tales como seguir una aplicación apropiada del programa de terapia vocal de Lee-Silverman para disartrias hipokinésicas) [56, 61]
Caso 4.1 Kamal (“Strech”) es un Indo-Canadiense de segunda generación de 15 años de edad quien es la persona más alta en la historia en esta familia. El creció 14 pulgadas en el último

año, por ende adquiriendo el sobrenombre de su asombrada, tradicionalmente baja y fornida familia. Él ahora se avecina a unos elevados 6 pies con cuatro pulgadas pero recientemente las personas se han burlado de su voz infantil aguda. Algunos de sus pares la refieren como voz de “bebé”. Él confiesa que se ha avergonzado, no solo por su voz aguda y sus quiebres súbitos a un “ruido bajo que es muy fuerte”, sino también por su estatura física rápidamente cambiante. Las personas parecen esperar mucho de él ahora que es tan alto, y encuentran que su voz aguda y callada es una contradicción a su físico adulto. El otro resultado positivo de esta racha de crecimiento ha sido una exitosa prueba para el ingreso al equipo de basketball, el cual él informa con orgullo. Tímido por naturaleza, Kamal esta comenzando a pasar más tiempo con niños de su tamaño y ellos a veces pasan por alto su voz “diferente”. Un signo principal de un desorden vocal transitorio adolescente (ATVD) es el uso de registro falsete y un tono de discurso resultante que es demasiado alto para la edad y género de individuos tales como Kamal. Puede ser adoptado una vez que la laringe ha alcanzado su tamaño completo adulto debido a su similitud con el tono del habla prepuberal que un individuo esta acostumbrado a escuchar y sentir. Nuestras evaluaciones de la voz revelan que Kamal esta hablando en registro falsete con una frecuencia media del habla (F0) de 310 Hz. Durante examinación videoestroboscópica, él parece cerrar el tercio posterior de sus cuerdas vocales con aproximación ajustada a los cartílagos aritenoides y el típico patrón vibratorio para el falsete es identificado. Examen usando el laringoscopio flexible de fibra óptica revela una compresión asociada anteroposterior y una posición laríngea elevada. Terapia diagnóstica demuestra una posición laríngea baja y toma de postura de las cuerdas vocales más apropiadas seguidas de un despeje de garganta, pero él no puede sostener la fonación en registro modal. Él puede producir un registro de voz de fritura, el cual está asociado con una posición laríngea descendida. Etiologías psicogénicas son frecuentemente sospechadas en ATVD y mal uso habituado de músculos laríngeos y paralaríngeos es común. El psiquiatra ha determinado que Kamal siente una carga por el cambio súbito en la expectativa de sus pares, profesores, miembros de la familia y extraños para que el se comporte como un adulto, cuando, como el declara, “¡Yo soy solo un niño!”. Afortunadamente, su reciente éxito en el basketball ha generado cierto optimismo para el futuro. En resumen, el perfil etiológico de Kamal incluye contribuciones significativas de plataformas de mal uso muscular y psicológico. Orientación apropiada está siendo llevada a cabo con Kamal y su familia, amigos y profesores. Una vez que esta orientación haya ayudado a Kamal a entender y adaptarse emocionalmente a los cambios físicos que están tomando lugar y promover a otros a adoptar expectativas más realistas de Kamal, él está listo para terapia vocal. Basado en nuestra observación durante la terapia de diagnóstico, la terapia sintomática es introducida para facilitar el uso de un tono más adecuado obteniendo y extendiendo el uso de registro de voz de fritura. Aunque la meta terapéutica final es ayudarlo a encontrar su registro modal barítono de su discurso, Kamal, como muchos pacientes, es más capaz de producir patrones extremos de fonación, tales como la voz de fritura, más fácilmente que patrones normales. La primera etapa de la terapia se enfoca en maximizar variados aspectos visuales, acústicos y sinestésicos del contraste de voz de fritura – falsete usando retroalimentación táctil (sus dedos situados sobre la lámina tiroides bilateralmente) y un programa a tiempo real que muestra gráficamente la variación de tono y rasgos espectrales del falsete y de la voz de fritura. Los cambios iniciales exitosos del comportamiento son entonces expandidos y modelados hacia una cercana aproximación de “normalidad”. En este caso, fonación de registro modal de menor tono es alcanzada usando retroalimentación táctil y visual continua al ir permitiendo que la voz de fritura se vuelva más “enérgico” (esto tiende a llevar a cabo los cambios deseados en las posturas de las cuerdas vocales y patrones vibratorios para ceder al registro modal). Debido a que el registro modal es un modo de hablar más natural, nosotros esperamos que un uso consistente del tono más bajo resulte en el uso de comportamientos discursivos más relajados y eficientes en Kamal. Para facilitar la permanencia del tono más apropiado en un uso diario, Kamal invita a individuos de confianza, uno a la vez, para asistir a sus sesiones de terapia y a testificar y asistirlo en usar su “voz” real. En la sesión final, su terapeuta y su mejor amigo de basketball lo acompañan a un McDonalds a probar la voz con extraños, lo cual es seguido por un comportamiento “debut” en la práctica de basketball, con su amigo ayudándolo con la transición.

Terapia sintomática puede encargarse de uno de los formatos severos dependiendo del esquema de clasificación y teorías fisiológicas portadas por el clínico e instrumentos de bioretroalimentación disponibles en la clínica. En el caso de ATVD descrito

anteriormente, retroalimentación auditiva puede ser usada primariamente para afectar cambios en la producción del tono usando la voz del clínico o un instrumento musical como modelo. Para un paciente como Kamal, con quien es más exitoso con un estímulo visual y sinestésico, “sentir” las vibraciones y aplicación de un aparato dedicado a la retroalimentación visual de F0 se emplean para reforzar aproximaciones a un rango tonal objetivo. Usando el mismo perfil del paciente, un clínico diferente puede notar una postura laríngea elevada durante la fonación y elegir una técnica de facilitación para ajustar la postura como una aproximación sintomática. Presión manual en la laringe o ajustes posturales a la cabeza y cuello podrían haber sido ocupados inicialmente para establecer una posición laríngea más baja antes y durante la fonación. Asumiendo que el mismo paciente tiene un perfil clínico que incluye mal uso muscular de larga duración (tal vez asociado con ansiedad crónica), el clínico puede decidir que un exhaustivo programa de terapia a largo plazo es más apropiado en asociación con una intervención psicológica si es necesaria. Un ejemplo de un programa de rehabilitación vocal exhaustivo es descrito en la siguiente sección. Un acercamiento sintomático a la terapia para individuos que muestran mal uso muscular específico es entregado por Harris [34]. Un ejemplo es aplicación de Inspiración-Expiración (fonación inhalatoria seguida por fonación exhalatoria asociada con la sensación de inspiración) para reducir compresiones anteroposteriores. En el Capítulo 1, nosotros discutimos la utilidad de esta técnica para mejorar la visión de las cuerdas vocales durante evaluación laringoscópica en casos de compresión anteroposterior. Esta aproximación fisiológica a la terapia vocal asume que la videolaringoscopía de fibra óptica transnasal está disponible frecuentemente o simultáneamente para entregar retroalimentación visual sobre la conveniencia de la(s) técnica(s) elegida(s). Masaje manual en grupos musculares específicos identificados como hipertónicos es otra aproximación sintomática a la terapia vocal. Esta técnica discutida en el Capítulo 3 y técnicas específicas son entregadas por Lieberman [34]. Es crítico que el clínico que realiza el masaje y la manipulación laríngea sea rigurosamente familiar con la anatomía de las estructuras dentro y cerca de la laringe y ser competente con las técnicas de manipulación, ambas para maximizar la efectividad y para evitar lesión del paciente. El fonoaudiólogo puede requerir entrenamiento de postgrado especial para alcanzar los niveles de competencia necesarios para este tipo de terapia. Terapia sintomática puede ser planeada para producir cambios en medidas fisiológicas asociadas con ciertos tipos de disfunción laríngea. Ejemplos de metas de terapia sintomática para desordenes vocales seleccionados son entregados en la tabla 41. Este acercamiento sintomático necesita ser tomado con un grado de sabiduría clínica y discreción. Es tentador para el clínico de la voz novato prescribir programas estereotipados de terapia basado en la etiqueta diagnóstica asociada con un desorden de la voz y el discurso, por ejemplo, “enfermedad de Parkinson”. La suposición subyacente en esta aproximación es que los rasgos fisiológicos primarios que contribuyen a la disfonía pueden ser pronosticados y por lo tanto tratados, basado en nuestro conocimiento del proceso de una enfermedad particular. Una vez que una evaluación exhaustiva, incluyendo terapia vocal diagnóstica, ha sido completada, esta suposición puede ser rechazada. El programa más apropiado de terapia debe ser determinado al considerar el perfil clínico completo de un individuo, incluyendo niveles funcionales para todas las cuatro plataformas etiológicas (estilo de vida, técnica, factores psicológicos y reflujo), así como los signos y síntomas generados por cualquier proceso de enfermedad que recubra.

4.4 Programas de rehabilitación vocal exhaustivos Muchos de los pacientes de voz vistos en una clínica vocal interdisciplinaria como “usuarios de voz ocupacional”, por ejemplo, profesores, ejecutivos de negocios, abogados, instructores de natación y aeróbica, clero, instructores vocacionales, representantes de clientes, consejeros y personal mediático. Estos individuos tienen grandes demandas vocales, dependen de sus voces para conducir sus trabajos, a menudo en ambientes con dificultades socioemocionales y acústicas y raramente tienen entrenamiento en cuidado de la voz y técnica vocal. Usuarios de voz profesional, esto es individuos quienes dependen de su desempeño vocal como una fuente de ingreso, también ocupan una alta proporción de la populación clínica de la voz. Debido a que muchos aspirantes a usuarios de voz profesional pueden necesitar suplementar su

ingreso del desempeño vocal con otros trabajos, ellos pueden también experimentar problemas vocales ocupacionales. Esto parece basado probablemente particularmente en nuestras observaciones de que individuos que les gusta actuar y entretener buscan, o son buscados en, ocupaciones primarias o segundarias que involucran extensa interacción con personas, particularmente en ambientes animados. ¿Cuántos de nosotros hemos sido servidos por el carismático mesero quien nos cuenta que él o ella es o va a ser un cantante o actor? Caso 4.2 Tess es una profesora de primaria de 27 años de edad. Ella enseña música a medio tiempo para su colegio y comparte una clase de primer grado con otra profesora. Ella comenzó enseñando como un TOC (Teacher-on-call: Profesor al llamado) después que se graduó 4 años atrás y se considera afortunada de haber encontrado un trabajo a tiempo completo permanente después del primer año. Tess informa de una historia de problemas de voz que van desde el bachillerato, donde ella era una porrista. Ella solía “perder su voz” por un día o más después de un juego de particular alta energía con animación fuerte. A través de sus años de universidad, ella ocasionalmente experimentó una perdida de voz similar después de una fiesta ruidosa, o en una tarde en el bar. Ella admite ser una “loca por las fiestas” aún, pero no tanto como en sus tempranos años 20. (Ella tiene una pareja estable y él la mantiene con “la correa corta”.) Desde que empezó a enseñar, incluyendo su periodo de entrenamiento práctico como profesora dentro de una clase, Tess ha tenido problemas incrementales con su voz. En un inicio la ronquera no le molestó; de hecho las personas solían halagarla por su voz de “Marilyn Monroe”. Desde que comenzó a enseñar música, sin embargo, se ha vuelto vergonzoso fallar las notas altas cuando canta. Ella también está experimentando disconfort en la garganta cuando habla y canta, el cual se vuelve tan malo al final del día que ella tomas muchos calmantes para el dolor. Los días que ella enseña música todo el día son los peores para su voz. Tess nos informa que la clase de música es tratada como “recreo” por los estudiantes en su colegio, y que ellos son difíciles de controlar. Cuando ella enseña una nueva canción o instruye a la banda joven, ella encuentra que a veces tiene que vocalizar sobre una clase completa de “matracas”. Su garganta se siente más cómoda después de una buena noche de sueño. Tess es según nos cuentan saludable y físicamente activa. Ella juega en un equipo femenino de hockey y en un equipo de volleyball. A ella le gusta cantar en el auto, pero a veces encuentra que le causa demasiado dolor ahora. Ella es “propensa” a dolores de cabeza y cuello y tensión de los hombros. Ella es una autoproclamada “parlanchina”, y la perspectiva de perder su voz permanentemente es extremadamente estresante para ella. Su preocupación de perder su trabajo la ha llevado a reducir la cantidad que ella usa su voz en ambientes sociales a lo largo de las últimas pocas semanas. Esto parece haber disminuido el disconfort de alguna manera, pero ella esta preocupada por su disfonía. Durante la entrevista, nosotros notamos varios malos usos posturales: mandíbula sobresalida, tensión en la zona anterior del cuello y una postura en sedestación adelantada con lordosis exagerada. La hipertonía en los músculos suprahioideos de Tess no solo es palpable sino también visible debido a su postura mandibular extendida. Sus músculos tirohioideos también están hipertónicos y su visera cricotiroidea está “cerrada”. Sus cejas son

crónicamente aducidas y ella se ve ansiosa. Su voz es moderadamente soplada y su tono está enfocado en la base de su rango de F0 fisiológica. Quiebres fonatorios ocasionales son notados. Si rango de F0 fisiológica está debajo de las normas esperadas y aún con vibración de labios simultáneo para minimizar la tensión laríngea, su máxima F0 es 620 Hz. La velocidad de discurso de Tess es excesiva: sobre 8 silabas por segundo. Se le preguntó si ella se consideraba una “hablante rápida, hablante lenta o una hablante de velocidad moderada”, ella responde “soy una boca motor… he tratado de hablar más despacio cuando enseño, pero es muy difícil”. Los puntajes de Tess en el State-Trait Anxiety Inventory son altas para ambas subescalas [76]. Durante videolaringostroboscopía, nosotros notamos una compresión anteroposterior, una posición laríngea elevada, una abertura glotal posterior grande y nódulos bilaterales de tamaño moderado. Los movimientos de vibración de cuerdas vocales aparecen simétricos y la onda mucosa es normal. El problema de voz de Tess está ubicado en los niveles de estilo de vida, técnico y psicológico. Ella es derivada a una evaluación exhaustiva con el psiquiatra clínico basado en sus puntajes elevados en el State-Trate Anxiety Inventory, en sus informes de ansiedad y su cara “crónicamente preocupada”. Intervención de la conducta debe incluir una consideración de estrategias para minimizar el abuso vocal, el uso excesivo vocal y un programa terapéutico vocal exhaustivo. Tess va a necesitar consultar con sus amigos, familia y colegas cercanos para explorar cambios en estilos de vida que le van a permitir tener una cantidad apropiada de descanso vocal y minimizar el uso de la voz en ambientes acústicos poco amigables. Ella va a consultar a un profesor de música con más experiencia de quien se ha vuelto amiga para recibir consejos en modificación de conducta en la sala de clases. Ella va a hablar con el director sobre mejorar el perfil de la clase de música, para que los otros profesores puedan ayudar a realizar un cambio de actitud entre los alumnos. Debido a que ella no tiene un entrenamiento formal en técnicas de canto, Tess va a entrevistar algunos profesores de canto para encontrar uno que pueda ayudarla a rehabilitarse y a entrenar su voz en el canto. Ella va a participar en un programa de terapia grupal exhaustiva que está por venir para usuarios de voz ocupacional descritos anteriormente. Puede que ella requiera alguna terapia de prolongación silábica intensiva adicional para endentecer su velocidad de habla. Usuarios de la voz ocupacional típicamente presentan síntomas y signos de abuso vocal y uso en exceso, mal uso muscular, disfonía, quejas somáticas y a veces depresión o ansiedad primaria o secundaria. Como profesionales ocupados, algunos individuos pueden depender fuertemente en la cafeína, tener hábitos de alimentación pobres, conducir negocios en ambientes ruidosos y con apuro y usar alcohol o drogas recreacionales para relajarse. Estos rasgos de estilos de vida pueden contribuir más aún a una salud vocal pobre al agregar deshidratación, ansiedad, laringitis por reflujo y abuso vocal al perfil etiológico. Claramente, rehabilitación vocal exitosa con usuarios de la voz ocupacional necesita dirigirse a los problemas en cada una de las plataformas etiológicas relevantes. Los métodos presentados aquí también sirven como un esbozo para programas preventivos, la última meta de cuidado en salud para esta particular población susceptible. La mayoría de los individuos responde bien a un formato de terapia grupal para rehabilitación vocal exhaustiva. El acercamiento terapéutico en grupo tiene las ventajas de salvar tiempo y dinero para el sistema de cuidado de salud y

el paciente y de entregar un lugar de apoyo para la automotivación, aprendizaje motor, solución de problemas, desensibilizar y mantener las técnicas a través de monitoreo de los pares y ejercicios de juego de roles. El manejo exhaustivo de la voz idealmente involucra coordinación de programas interdisciplinarios. El fonoaudiólogo, quien típicamente dirige el programa de rehabilitación vocal, puede llamar a los terapeutas físicos o especialistas en postura, el psiquiatra o psicólogo, el profesor de canto o entrenador vocal y otolaringólogo de ser necesario. Para educación individual y práctica de nuevas habilidades motoras, cada paciente es proveído con una copia del manual, Vocalizando con Facilidad: Una Guía de Automejoramiento, el cual entrega una basa para el programa de rehabilitación vocal exhaustivo [63]. Este manual fue desarrollado como una guía para tales programas terapéuticos, pero es también usado ampliamente como una guía de información de autoayuda (Ver Figura 4-1 para una lista de contenidos). Los componentes esenciales de un programa de rehabilitación vocal exhaustivo para usuarios de la voz ocupacional será discutida más abajo. 4.4.1 Educación La educación incluye información básica en fisiología del discurso, temas de salud vocal y respuestas del sistema a estresares psicológicos y físicos. Hidratación es un tema crítico para muchos usuarios de voz ocupacional, quienes pueden pensar que sus 8 tazas de café constituyen los requerimientos de fluidos diarios. Para muchos usuarios de voz ocupacional que se comunican ampliamente en ambientes acústicamente poco amigables, la educación referida a manejo de reuniones o salas de clases y uso apropiado y regular de los dispositivos de amplificación vocal entregan estrategias de supervivencia vocal básicas. Aunque la educación y la autoconsciencia son procesos en curso, el set de información central es presentado tempranamente para permitir soporte y solución de problemas de pares para desarrollar a lo largo del programa.

4.4.2 Solución del Problema La solución del problema es aprendida para hacer los ajustes necesarios en los estilos de vida y condiciones ambientales que están contribuyendo al abuso vocal y mal uso postural. La práctica del manejo de stress incorpora relajación, descansos de voz, administración del tiempo (Figura 4-2), delegación de trabajo y así en adelante. Este es un componente en curso de los programas. Los tópicos iniciales son introducidos por el (los) clínico(s), pero más adelante, los pacientes a veces alzan temas en la medida que se vuelven más concientes de factores internos y externos que contribuyen a un uso vocal óptimo o inapropiado.

4.4.3 Entrenamiento de relajación El entrenamiento de relajación incluye programas tales como La Relajación Progresiva de Jacobson [40] u otros ejercicios cognitivos o basados en imágenes. Los individuos son guiados en un proceso de concientización y reducción de tensiones musculares en regiones específicas de sus cuerpos. La posición supina es a menudo ocupada para la porción inicial del proceso de autoconcientización para minimizar tensión postural habituada. Para ayudar a los pacientes a reconocer y contrastar las sensaciones asociadas con hipercontracción intencional de los grupos musculares, un ejercicio isométrico puede ser usado inicialmente, seguido de relajación. Aportes en aspectos cognitivos de respuestas de relajación pueden ser entregados por el psiquiatra o psicólogo. Este es un proceso de aprendizaje en curso pero idealmente es introducido como una de las actividades de rehabilitación más recientes. 4.4.4 Entrenamiento de alineamiento postural El entrenamiento de alineamiento postural incluye principios básicos de alineamiento correcto para el cuerpo completo para reducir mal uso muscular y asegurar libertad de los sistemas respiratorio, fonatorio, resonancial y articulatorio. Perspectivas teóricas

tales como La Técnica Alexander [6] y el método Feldenkrais [28] guían el programa de entrenamiento y un instructor especialmente entrenado puede ser contratado para entrenar pacientes en un método particular. Un terapeuta físico especialista en problemas de la espalda y cuello puede entregar información valiosa en el formato de terapia grupal y puede ser usado como una fuente de referencia para individuos experimentando síntomas crónicos específicos de mal uso o enfermedad postural. La Figura 4-3 demuestra algunos aspectos básicos de entrenamiento de alineamiento. Es virtualmente imposible experimentar coordinación entre los sistemas respiratorio y fonatorio para actividades de inicio vocal si se tiene el abdomen apretado; similarmente, la movilidad mandibular pasiva durante la fonación no puede ser establecida si la cabeza esta crónicamente retractada en el cuello. Por lo tanto, una postura balanceada es un prerrequisito para actividades terapéuticas más enfocadas. Debido a que el entrenamiento de relajación específico y el uso vocal óptimo dependen de la postura balanceada, este entrenamiento es introducido tempranamente en el programa terapéutico [68].

4.4.5 Ejercicios de relajación específicos. Ejercicios de relajación específicos son introducidos basados en necesidades individuales, aunque la presentación de cada grupo de ejercicios en un entorno de terapia grupal puede ser una manera útil de facilitar observaciones y aprendizaje. Debido a que cada paciente va a tener debilidades y fortalezas, una situación de aprendizaje con pares puede ser creada con agrupamiento de pacientes apropiado. Comúnmente, los pacientes requieren entrenamiento en relajación del abdomen, hombros, cuello, cara, mandíbula, lengua y faringe. Estrategias de reducción de tensión pueden incorporar retroalimentación visual y sinestésica y formación de imágenes cognitivas. Además, dispositivos de biorretroalimentación pueden ser útiles en etapas de entrenamiento temprano. Flexibilidad y movimiento independiente de articuladores durante el discurso es una meta última para muchos de los protocolos de relajación específicos. Esto asegura que los movimientos y posturas articulatorias no impongan excesiva limitación postural en la laringe durante la fonación o minimice potenciales de resonancia. Estos ejercicios pueden ser introducidos antes de ejercicios de fonación; sin embargo, ellos son continuados a lo largo del programa en asociación con ejercicios para inicio vocal y extensión de la fonación. Algunos ejercicios de muestra para relajación específica son entregados en Figura 4-4.

4.4.6 Inicio vocal coordinado Ejercicios de inicio vocal coordinado son introducidos para maximizar el control y fuerza de inicio de la voz mientras se minimiza gestos de inicio vocal externos en la laringe, tales como hiperaducción conducente a inicios soplados. Ejemplos de ejercicios de inicio vocal tradicionales para comportamientos de hiperaducción incluyen el uso de bostezo-suspiro simulado; o inserción imaginada del fricativo glotal /h/ en posiciones iniciales de palabras o frases. La mayoría de los pacientes responde bien a una técnica de inicio vocal que usa vocalizaciones espontáneas: /hm/ (“¡Hm!”), como en el /m hm/ afirmativo, el cual puede ser obtenido con un buen modelo clínico en virtualmente cualquier persona y se presta bien en las teorías actuales de control de respiración del discurso. Nosotros llamamos este tipo de producción un inicio de voz coordinado (CVO; ver figura 4-5). La aproximación con CVO está basada en varios supuestos teóricos importantes para optimizar la eficiencia y fuerza vocal. Primero, Titze ha presentado evidencia que la fuerza vocal más grande puede ser alcanzada cuando las cuerdas vocales están

“desplegadas separadas levemente” [85]. El casi imaginario /h/ que precede al inicio vocal durante sonidos espontáneos tales como “¡Hm!” o “¡Huh!” ayuda al usuario de voz a encontrar su condición de anchura glotal prefonatoria ideal. Segundo, las presiones de umbrales de fonación son mínimas cuando la condición de anchura glotal prefonatoria ideal es alcanzada durante la fonación en tonos bajas, como en registro modal, el cual es típicamente obtenido durante producciones CVO [85]. Tercero, la fonación iniciada durante sonidos espontáneos tales como “¡Hm!” son típicamente asociados con volúmenes pulmonares cercanos al nivel espiratorio de reposo. Nosotros discutimos en el Capítulo 8 algunas ventajas mecánicas que pueden acumularse al iniciar la fonación en un volumen pulmonar más bajo que alto: los usuarios de voz pueden experimentar mayor flexibilidad para actividades de inspiración y expiración cercanos al nivel espiratorio de reposo [37, 38, 81, 82]. Cuarto, presiones acústicas son mayores en los resonadores frontales durante la producción de consonantes nasales, por lo tanto la mayor oportunidad para que pacientes alcancen la deseada retroalimentación sinestésica es presentada cuando el fonema inicial es uno nasal tal como lo es la /m/ [85]. La mayoría de los pacientes inmediatamente reconocen conciencia sinestésica de actividad muscular tóraco-abdominal cuando utilizan un inicio de voz coordinado. Endoscopía flexible ha mostrado una reducción en la magnitud de las aperturas glotales posteriores en pacientes con mal uso muscular laríngeo mientras están empleando esta técnica. Puede contribuir a una producción de la voz más eficiente en pacientes con disfonía por mal uso muscular isométrico, como es demostrado por este signo laringoscópico, así como también para reducir velocidades de flujo fonatorio promedio y percepciones de soplo [62, 64]. El inicio de la voz coordinado también ha sido usado exitosamente para optimizar estrategias de inicio vocal en individuos con disfonías espasmódicas y para una variedad de problemas orgánicos conducentes a cierre glotal incompetente. Una vez que la técnica de inicio básica es establecida, puede ser extendida a entrenar el uso de apoyo respiratorio para sonidos sostenidos, dinámicas de intensidad y luego frases discursivas.

4.4.7 Mejoramiento resonancial Ejercicios de mejoramiento resonancial son introducidos para mejorar el tono, claridad y fuerza vocal. Los pacientes son entrenados para maximizar la resonancia vocal, inicialmente al atender a sensaciones sinestésicas asociadas con vibración simpática de los resonadores del tracto vocal (Figura 4-6). Fonemas nasales o vocales asociadas con posiciones linguales elevadas (/i/; /u/) a menudo son usados para facilitar el aprendizaje sinestésico debido a las marcadas sensaciones resonanciales asociadas con las grandes presiones acústicas en las cavidades nasales o frente de la cavidad oral durante estos sonidos [85]. El ejercicio “Y-buzz” de Lessac es un ejemplo de una técnica de entrenamiento resonancial que ayuda a individuos a asociar posturas faciales particulares con sensaciones resonanciales específicas para mejorar la fuerza vocal y alcanzar rasgos de calidad vocal deseables [47]. La concientización sinestésica alcanzada en los ejercicios exploratorios iniciales es utilizada como referencia para sensaciones que pueden estar presentes durante todos los otros fonemas vocales y no nasales con voz y, en esencia, durante discurso apurado. Movimientos articulatorios relajados de la mandíbula, lengua y labios son incorporados para facilitar la maximización de las sensaciones resonanciales orales en una variedad de secuencias de sonidos y luego durante el discurso. La atención puede ser dirigida a las relaciones entre la percepción de resonancia y poder vocal y la correspondiente actividad de los músculos respiratorios, los cuales, en cierto sentido, alimentan los resonadores del tracto vocal al asegurar un flujo continuo de aire a través de la glotis.

4.4.8 Flexibilidad Vocal Ejercicios de flexibilidad vocal son introducidos para establecer cambios rápidos en tono e intensidad sin mal uso vocal. Esta etapa de entrenamiento apunta entonación efectiva y stress lingüístico en el discurso y entrega ejercicios técnicos básicos para la dinámica de tono y registro durante el canto. Inicialmente, ejercicios de relajación general y específica son combinados con “facilidades vocales” a menudo usadas en pedagogía de canto, tales como glisandos durante ejercicios de lengua y labios e imitaciones de sirenas (Figura 4-7). Pacientes son alentados a aplicar las técnicas para

dinámicas de intensidad y tono durante el discurso y pueden usar información del clínico, de ellos mismos o retroalimentación instrumental para confirmar incrementos en los rangos dinámicos. Producción simultánea de un efecto específico en el tracto vocal superior (burbujeo labial, vibración lingual, producción fricativa de la voz, zumbido con el dedo o monitoreo resonancial frontal) siempre es introducido en asociación con ejercicios de flexibilidad vocal para extensión de los rangos de F0, para asegurar que compensaciones inapropiadas de las estrategias de cambio de tono no sean usadas. Este tipo de técnica es prescrita como ejercicios de elongación laríngea para usar durante todas las actividades de calentamiento vocal. Es también frecuentemente usada en el tratamiento de rigidez o cicatriz de cuerdas vocales.

4.4.9 Fraseo y prosodia La prosodia abarca la totalidad de los temas de fluidez, ritmo, velocidad y tiempos que contribuyen al discurso que son significativos, apropiado socialmente e inteligible. Dos asuntos primarios tienen un gran impacto en la prosodia: velocidad de discurso y fraseo. Individuos con problemas vocales de mal uso muscular frecuentemente también muestran velocidades de habla excesivamente rápidas, habilidades de fraseo pobres y patrones de respiración-discurso inapropiados. Individuos con velocidades de habla excesivamente rápidas pueden beneficiarse de estrategias de reducción de velocidad usadas exhaustivamente en programas de tratamiento intensivo de la tartamudez. Prolongación (vocal) lenta o discurso usando dispositivos de Retroalimentación Auditiva Retrasada han sido demostrados ambos para mejorar la fluidez del discurso y reducir la velocidad del habla [22, 36, 71]. Debido a que el fraseo apropiado también puede tener un impacto positivo en velocidades del habla y respiración-discurso, es una actividad importante en programas terapéuticos exhaustivos. El fraseo puede ser presentado tanto como actividad física y lingüística. Físicamente, el fraseo es representado por una rama del discurso espiratorio, precedido y seguido por actividad inspiratoria apropiada. Gramaticalmente, el fraseo es definido como una secuencia de palabras que juntas representan un concepto. Hixon et al. Ha aportado evidencia que la respiración del discurso es regulada en parto por códigos de fraseo lingüístico [35]. Estrategias que permiten que los límites del fraseo gramatical establezcan patrones de respiración del discurso son usados para mejorar la comunicación tanto en el nivel cognitivo como físico. El CVO ampliado a variadas longitudes puede ser presentado como un ejemplo de fraseo físico. Secuencias de discurso seriado, poesía y secuencias discursivas con frases portadoras predecibles pueden ser usadas para implementar fraseo físico regluado gramaticalmente tempranamente en la terapia. Etapas intermedias pueden incluir guiones de lectura con limites de frases marcados directamente en el manuscrito y recitando instrucciones simples con lenguaje altamente predecible. Fraseo durante un discurso natural es el desafío final y requiere atención cuidadosa de la técnica en ambos niveles cognitivo y físico. 4.4.10 Generalización Generalización de habilidades motoras apropiadas para el discurso, para el desempeño vocal, o ambos es el actual proceso de aplicar estas técnicas adquiridas recientemente a las situaciones de vida real. Idealmente, los pacientes incorporal los nuevos comportamientos durante la comunicación día a día en cada etapa de la rehabilitación, para que la etapa final de la terapia pueda enfocarse en apuntar a los problemas en situaciones difíciles. Por ejemplo, tempranamente en el programa, las técnicas son entrenadas para establecer posturas balanceadas, y estas son practicadas intensivamente hasta que los comportamientos óptimos predominan en las actividades de la vida diaria y se vuelven automáticos. La postura balanceada entonces se vuelve un prerrequisito para un buen discurso y canto mientras otras técnicas están siendo aprendidas o aplicadas concurrentemente. En el formato de terapia grupal, la crítica de los pares y el juego de roles sirven como actividades prácticas útiles para la generalización. En última instancia, cada individuo necesita un método para monitorear su desempeño vocal en una base diaria en marcha. El clínico puede participar por medio de evaluación in situ o al examinar cintas de video de un paciente comunicándose o desempeñándose en situaciones típicas. Los realizadores de la voz son alentados a recomenzar o continuar un programa pedagógico vocal apropiado.

4.4.11 ¡Practicar, practicar, practicar! La preocupación más común expresada por pacientes que participan en un programa de rehabilitación vocal es la dificultad de encontrar tiempo para practicar e incorporar técnicas apropiadas en sus vidas ocupadas. Si los pacientes entienden los principios del aprendizaje motor, ellos a menudo pueden refinar sus regimenes de calentamiento vocal de tal manera que ensayos simples de técnicas vocales se vuelven parte de sus rutinas diarias. Nosotros enfatizamos la necesidad de interrumpir comportamientos motores inapropiados frecuentemente a lo largo del día, reemplazándolos con comportamientos más apropiados y recibiendo la retroalimentación esperada sobre la corrección de respuesta inmediatamente. Cada pacientes se espera que use regimenes de calentamiento y enfriamiento diariamente. Estas actividades pueden ser seleccionadas en una base individual del repertorio de técnicas implementadas exitosamente durante el programa de rehabilitación. El calentamiento vocal es defendido como un compromiso a largo término para usuarios de la voz profesional y ocupacional.

4.5 Terapia Holística Ciertos tipos de terapias holísticas pueden complementar programas terapéuticos exhaustivos o sintomáticos. Programas holísticos incluyen estrategias para relajación general, tal como La Relajación Progresiva de Jacobson [40] y técnicas de formación de imagen cognitiva, programas para mejorar la flexibilidad y alineamiento (tal como la Técnica Alexander [8]), yoga, Pilates, o el método Feldenkrais [28], y técnicas holísticas más especificas del discurso como el Método de Acento [30, 46, 73], método masticatorio de Froeschel [29], la técnica de Suspiro-Bostezo[48] y Ejercicios de Función Vocal [79]. El clínico dirigiendo el programa terapéutico vocal necesita tener alguna familiaridad con cada abordamiento para ofrecer consejos apropiados sobre su potencial beneficio para mejorar la función vocal. Un programa terapéutico vocal holístico popular que puede ser usado para mejorar la función de la voz es el Método de Acento [30, 46, 73]. En este programa, la coordinación entre la fonación y la respiración del discurso es regulada al variar los aspectos prosódicos de las producciones vocales a niveles progresivamente mayores de demanda física y lingüística. Mientras el stress entonacional, silábico y de tiempo es variado, la atención es dirigida hacia la actividad muscular respiratoria que genera estos cambios prosódicos durante un simple juego vocal, seguido por secuencias de sonidos más complejos y en última instancia frases discursivas. Cuando los patrones prosódicos objetivos son ejemplificados por el clínico inmediatamente antes que el paciente los intente, es importante monitorear el tono vocal y los niveles de sonoridad usados por el paciente porque la imitación de rangos tonales o sonoros inapropiados por un paciente con una voz comprometida puede llevar a mal uso muscular aumentado. 4.6 Terapia para poblaciones con desordenes de voz especiales 4.6.1 Manejo interdisciplinario para pacientes con desórdenes estructuralesorgánicos: Función optimizadora Muchos individuos con desordenes de la voz primordialmente orgánicos pueden beneficiarse de la terapia vocal conjuntamente con otros tratamientos médicoquirúrgicos o como un abordamiento de intervención primario. Debido a que todos los pacientes que consultan la clínica de voz son sometidos a una evaluación vocal exhaustiva como es descrito en el Capítulo 1, incluyendo terapia diagnóstica, debería ser

claro cuándo el terapeuta de la voz es indicado como un adjunto al tratamiento médicoquirúrgico. 4.6.1.1 Terapia en conjunto con fonocirugía: Cuando la evaluación resulta en recomendación para una intervención médicoquirúrgica, la meta principal de la terapia preoperativa incluye la reducción de abusos vocales y mal uso muscular identificado durante la evaluación y la eliminación de comportamientos compensatorios inefectivos que se han desarrollado en la presencia de enfermedad orgánica. Postoperativamente, la terapia se enfoca en técnicas que faciliten la adaptación a los cambios médico-quirúrgicos, y la optimización de la efectividad del tratamiento primario. Los pacientes pueden beneficiarse de la terapia conjuntamente con un número de procedimientos médico-quirúrgicos incluyendo extracción quirúrgica de nódulos, pólipos, cistos, papilomas y otras lesiones neoplásicas o benignas de las cuerdas vocales, aumento quirúrgico de cuerdas vocales (al inyectar colágeno, grasa, teflón u otras sustancias inertes), o por procedimientos tiroplásticos, inyecciones de toxina botulínica (típicamente para disfonías espasmódicas o disfunciones de cuerda vocal), procedimientos tiroplásticos para modificar el tono (típicamente aproximaciones cricotiroídeas para elevar el tono en tratamientos de disfonía de género), anastomosis de nervio u otras cirugías micronerviosas, tratamientos de radiación para cáncer y laringectomías totales o parciales. El rol del fonoaudiólogo en rehabilitación de laringectomía va a ser discutida en una sección separada de este capítulo. Para seleccionar las técnicas de facilitación terapéutica más apropiadas para optimizar los resultados postquirúrgicos, el fonoaudiólogo necesita estar familiarizado con la anatomía y fisiología laríngea y con las metas básicas y procedimientos de las variadas técnicas fonoquirúrgicas. Repaso de los Capítulos 3 y 8 y lecturas recomendadas deberían entregar a los clínicos la necesaria información. Para vibrar de la manera que produzca una fuente de sonido lo más eficiente, poderosa y periódica, las cuerdas vocales necesitan alcanzar cierto criterio estructural y mecánico. Primero, necesitan ser capaces de aducir suficientemente para interrumpir el flujo de aire de manera que el patrón de autoscilatorio pueda ser iniciado y sostenido, pero no aducir tan fuertemente que la vibración de cuerdas vocales sea con demasiado esfuerzo o imposible. Segundo, las cuerdas vocales necesitan ser suficientemente flexibles para vibrar fácilmente de maneras complejas para producir un patrón espectral armónico rico. Esta última condición asume que la estructura de multicapas en las cuerdas vocales está preservada y el tono muscular está normal. Tercero, los pliegues vocales necesitan estar suficientemente simétricos en sus estructuras de tal manera que puedan moverse sincrónicamente. Finalmente, la vibración medial de los bordes de las cuerdas vocales necesitan estar relativamente derechas o por lo menos tener un contorno relativamente simétrico y suave a lo largo de las porciones vibratorias principales. Procedimientos fonoquirúrgicos y otros tratamientos médicos para los desordenes de la voz son designados para alcanzar estas condiciones estructurales-mecánicas de la mejor manera posible. En algunos casos, déficits estructurales o neurológicos pueden determinar que solo una cuerda vocal va a vibrar, caso en el que la meta quirúrgica puede ser crear una suficiente aproximación, estabilidad y suavidad de la cuerda vocal inmóvil para facilitar la función óptima en la cuerda vocal móvil. La terapia vocal es introducida para refinar los resultados quirúrgicos al intentar alcanzar las condiciones vibratorias de las cuerdas vocales óptimas lo más cercano posible. Esto puede ser realizado de una de dos maneras: al aplicar acercamientos sintomáticos-fisiológicos, como descrito en una sección previa, o al optimizar técnicas vocales globales para asegurar que el mal uso muscular inapropiado no interfiera con el resultado

postquirúrgico deseado. En el último caso, un programa de rehabilitación vocal exhaustivo como es descrito en este capítulo puede ser útil. Caso 4.3 Peppy Loma es un técnico de laboratorio de 23 años de edad quien ha experimentado problemas de voz desde que ella era una niña muy joven. Ella ha tenido aproximadamente 15 procedimientos quirúrgicos para extraer papilomatosis que obstruían su vía aérea cuando niña. La operación más reciente fue hace 2 años atrás. Ella es vista en la clínica de voz por el otolaringólogo y fonoaudiólogo para una evaluación inicial, quejándose que su voz se ha vuelto progresivamente más ronca y su discurso con mayor esfuerzo durante los últimos 5 meses. Su voz de habla es efectivamente moderadamente soplada y áspera, su rango tonal y sonoridad están muy limitados y sus quiebres en fonación son intermitentes. Sus inicios de voz son caracterizados por una contención de la respiración y ataques glotales y nosotros vemos signos de mal uso muscular en los músculos del cuello y una tendencia a la postura mandibular sobresalida. Sus dientes están desgastados y ella confiesa tener bruxismo nocturno. Sus movimientos mandibulares son mínimos, y los músculos suprahioideos y tirohioideos son hipertónicos durante su discurso. Su patrón de respiración en el discurso es caracterizado por un desplazamiento abdominal mínimo en inspiración, iniciación de la fonación cercana al 70% de su capacidad vital y gran salida de volumen pulmonar. Su evaluación videolaringostroboscópica muestra que la cuerda vocal derecha está extensamente obstruida a la vista por papilomatosis, y la cuerda vocal izquierda está rígida (amplitud y onda mucosa reducidas). El cierre cordal vocal es incompleto debido al borde irregular de la cuerda vocal derecha y a la rigidez bilateral. Compresión lateral de las bandas ventriculares es notada durante la fonación y más dramáticamente durante los inicios vocales. El perfil etiológico de Peppy es completado al examinar las cuatro plataformas etiológicas y esto sugiere que múltiples malos usos posturales y musculares en combinación con la ansiedad de su situación vocal a largo plazo están contribuyendo a la formación de síntomas, en combinación con su patología orgánica primaria. La terapia vocal diagnóstica sugiere que Peppy es capaz de reconocer y corregir ciertos malos usos musculares con ejemplos específicos e instrucciones, pero su calidad vocal no mejora con ninguna técnica de facilitación. Se le entrega un poco de entrenamiento de relajación y postural preliminar para reducir el mal uso muscular en sus músculos abdominales, cuello, mandíbula y lengua. El pronóstico a largo plazo para la función vocal es discutido con ella con respecto a las variadas plataformas etiológicas y tratamientos relevantes. Se le ofrece una cita con el psiquiatra del equipo para discutir sus aprensiones más profundamente, pero ella rehusó. Ella declara que se siente tranquila de que un plan de intervención terapéutica y quirúrgica combinada va a ofrecerle la mejor posibilidad de una voz funcional a largo plazo. La intervención quirúrgica es programada para extirpar el papiloma con láser de CO2. Debido a que el papiloma no se extiende hasta la comisura anterior, no estamos anticipando problemas con una red postquirúrgica. A Peppy se le entrega nuestras instrucciones del uso de la voz postoperativas (ver Apéndice 3-2). Durante su examen postquirúrgico, una terapia diagnóstica es llevada a cabo nuevamente; se determina que, además de responder bien a las

técnicas de relajación y postura, ella ahora es capaz de producir una voz significativamente más clara cuando utiliza un inicio de voz coordinado y lo extiende al zumbido. Ella reconoce las actividades musculares abdominales asociadas con CVO y las sensaciones resonanciales asociadas con el zumbido y es capaz de reproducir estos efectos sin un modelo. Se le entregan directrices más profundas para evitar el abuso vocal y uso excesivo y una rutina de calentamiento vocal basado en los resultados terapéuticos diagnósticos: CVO al monitorear actividad de la musculatura suprahioídea y postura de cabeza-cuello balanceada y zumbido ampliado para reforzar la resonancia. Debido a que ella ha tomado una licencia de 6 semanas del trabajo, ella es capaz de seguir los consejos del clínico para usar su voz mínimamente cuando ella no está practicando sus técnicas vocales. Durante una segunda sesión de terapia postquirúrgica, movimientos de mandíbula relajada durante la fonación son agregados a su rutina de calentamiento vocal, y ella es capaz de aplicar estos inmediatamente en producciones de discurso seriado. Debido a que ella no es una buena vibradora de labios, se le entregan algunas instrucciones iniciales para practicar la vibración de labios sin voz. Algunos edemas postquirúrgicos leves aún son evidentes en la evaluación videoestroboscópica, por lo tanto confinamos nuestras actividades vocales a aquellas que requieren el mínimo esfuerzo laríngeo. En una evaluación postoperativa 2 meses más tarde, no se evidencia ningún signo de edema o eritema postquirúrgico, por lo tanto su programa de terapia vocal es expandido para incluir técnicas que mejoran la flexibilidad y minimizan los efectos de las cicatrices postquirúrgicas: vibración de labios con tono vocal en un glisando gradual. El rango del glisando es inicialmente angosto pero incremente a lo largo del curso de varios meses. En su regreso al trabajo Peppy demuestra una postura de cabeza y cuello mejorada, esta consistentemente conciente de la contribución de musculatura abdominal en el discurso, puede sentir la resonancia oral y nasal cuando se acuerda de prestar atención a esta, y continúa trabajando con la relajación mandibular durante el discurso. Ella ha expresado un interés en asistir a programas de rehabilitación de voz exhaustivos, los cuales van a reforzar su buena técnica vocal y entregarán una configuración grupal para el aprendizaje y la práctica de un repertorio más amplio de estrategias de comunicación apropiadas. 4.6.1.2 Terapia para la rigidez y cicatrización de cuerdas vocales Un resultado inevitable de cualquier procedimiento quirúrgico es algún grado de rigidez por la cicatrización, la cual puede causar segmentos adinámicos de las cuerdas vocales y traba de la mucosa de las cuerdas vocales a las estructuras de las capas subyacentes. Técnicas modernas de fonocirugía están diseñadas para minimizar la cicatrización postquirúrgica, para que la terapia pueda enfocarse más en la optimización de la técnica vocal en estos casos. Mientras más agresiva la cirugía, más probable es que ocurra una aparición de cicatriz. En algunos casos, tales como el de Peppy más arriba, la cirugía debe ser agresiva para quitar lesiones invasivas u obstructivas tales como papilomas y carcinomas. A veces la cicatrización ocurre en la laringe como resultad de una intubación prolongada. Otros tipos de tejidos de cicatriz son congénitos, como lo es en muchos casos de sulcus vocal. Nosotros somos optimistas en que los cirujanos ya no están creando cicatrización extensa iatrogénica al “desprender” la mucosa de la cuerda vocal para extraer los nódulos y pólipos.

Cuando el pliegue vocal esta rígido por causa de tejido de cicatriz u otras anormalidades estructurales, ciertas técnicas terapéuticas pueden ser útiles en mejorar la condición de la función vocal y los resultados acústicos de la fonación. Algunas terapias pueden incluso servir para facilitar la suavización de la cicatriz. Dentro de las técnicas que han sido defendidas para restaurar la movilidad de cuerdas vocales está el uso de vibración de labios y lengua, voz de fritura, uso de voz fuerte, y alongamiento de cuerdas vocales con evaluación del tono. Masaje y alongamiento son técnicas comúnmente usadas en terapia física para la resolución de rigidez de las cicatrices de en otras regiones del cuerpo. Actividades vocales que promueven grandes excursiones de las cuerdas vocales durante la vibración, tales como fonación fuerte o fonación simultánea con vibración labial, pueden masajear “efectivamente” las cerdas vocales. Los efectos de la vibración tienen también la ventaja de minimizar constricción supraglotal [16]. Una serie de ejercicios de función vocal puede ser útil para recuperar el balance y la flexibilidad del mecanismo laríngeo. Estos ejercicios como descritos en la literatura involucran prolongación de vocales y glisandos tonales a bajas intensidades [79]. Un barrido simultáneo del tono con la vibración de labios o lengua puede servir al propósito de alongar masajear y es usado ampliamente en esta clínica para tratar rigidez de cuerda vocal. La voz de fritura es asociado con un “patrón” vibratorio de cuerda vocal irregular inconsciente y puede también jugar un rol en masajear selectivamente el tejido de la cuerda vocal. Sumándose a las técnicas terapéuticas pensadas para suavizar el tejido con cicatriz y mejorar la movilidad de cuerda vocal, rehabilitación vocal para la rigidez de cuerda vocal puede necesitar incluir programas más exhaustivos tales como aquel descrito en este capítulo o programas holísticos tales como el Método de Acento [30, 46, 73]. 4.6.2 Terapia para problemas de discurso y voz neurogénicos (Desordenes motores del discurso) La terapia vocal es a menudo útil en individuos que sufren de disfonía vocal debido a una enfermedad neurogénica, tanto como un modo de tratamiento primario y en conjunto con manejo médico-quirúrgico. Incluso en la presencia de incompetencia o asimetría de cuerda vocal permanente o debilidad muscular en los mecanismos de respiración, articulación o resonancia, el uso óptimo de los variados sistemas involucrados en la producción de la voz puede resultar en una comunicación funcional mejorada. Los problemas de la voz pueden ser un componente de la mayoría de los desordenes motores del discurso identificados en los esquemas de clasificación tradicionales descritos en el Capítulo 2. En niños con parálisis cerebral, la terapia para los componentes disfónicos de los desordenes motores del discurso típicamente es incorporada dentro de actividades que apuntan a las metas comunicacionales globales. Tratamiento de niños jóvenes con PC a menudo requiere un acercamiento multidisciplinario. Típicamente, la postura, el control motor y desarrollo de temas cognitivos-lingüísticos deben ser dirigidos como un prerrequisito para ejercicios de terapia específicos para el discurso y la voz. Un individuo con parálisis cerebral puede estar bien adentrado en los años adolescentes o adultos antes que la intervención de síntomas vocales específicos sean una prioridad o una posibilidad. Las pautas de terapia sintomática para los correspondientes tipos de disartria pueden ser entonces aplicados como apropiados, o programas de terapia vocal o del discurso más exhaustivos pueden ser iniciados.

Los problemas vocales asociados con desordenes motores del discurso adquiridos – apraxias y disartrias – pueden ser tratados sintomáticamente o en programas de rehabilitación comunicativa y vocal más exhaustivo, dependiendo de las consideraciones individuales. Como es el caso con todos los desordenes del discurso y la voz, es crítico incorporar estrategias de terapia que apunten a áreas disfuncionales relevantes en toas las plataformas etiológicas, no solo aquellas asociadas con el desorden motor del discurso que ha sido diagnosticado. Para una repaso más exhaustivo del tratamiento de desordenes motores del discurso, el lector es referido a literatura actual en la lista de lectura recomendada al final de este capítulo. Aproximaciones terapéuticas serán ahora presentadas para problemas vocales neurogénicos que son más comúnmente encontrados en la Clínica de Voz. 4.6.2.1 Apraxia Apraxia del discurso es frecuentemente asociado con dificultad para iniciar la fonación. En su mayor extremo, pacientes apráxicos pueden ser mudos. En algunos casos, encontrar estrategias para iniciar la fonación es un primer paso crítico en la terapia. Acercamientos comunes a la terapia para mejorar el control voluntario sobre la fonación incluye instigación física tal como presión abdominal súbita; tacto digital o presión sobre la laringe; uso de una laringe artificial cervical; y obtención de risa, tos, bostezo u otro gesto vocal que son típicamente reflexivos. Otras estrategias incluyen el uso de frases portadoras semánticas, canto o cántico, emparejamiento de gestos significativos con discurso automático, y discurso seriado [24]. Muchos programas estándar han sido introducidos para mejorar el control voluntario y fluidez en individuos con apraxia del discurso, y estos son descritos en detalle en textos actuales en desordenes motores del discurso. 4.6.2.2 Disartrias La diversidad de efectos en la voz y el discurso de las variadas disartrias son descritas en el Capítulo 2. Duffy ha entregado una tabla resumen que ejemplifica el tratamiento sintomático para el espectro de disartrias (ver Tabla 4-2) [24]. Los programas de terapia deberían ser planificados para abordar efectos neurogénicos específicos en el discurso, así como los componentes que contribuyen a un quiebre comunicativo.

Tabla 4-2. Enfoques de tratamiento y sus relaciones para varios tipos de disartria
Tipos de disartria Atáxica Hipocinética + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ++ ++ ++ + + + + + -

Enfoque Comportamiento Respiración Tareas de las vías respiratoria “5 por 5” Ejercicios de empujar-tirar Posturas supino-reclinación Empuje manual sobre abdomen Inhalar mas profundamente Hablar en el inicio de la exhalación Control inspiratorio Respiración de cuello Respiración glosofaríngea Máxima prolongación vocal Tareas de control de exhalación Terminar discurso antes del ciclo exhalatorio Grupo de respiración optima Aumentar la longitud de la oración Aumentar esfuerzo vocal Acortar la duración fricativa Acortar frases Fonación Relajación, masaje Girar cabeza durante el habla Lateralizar el cartílago tiroides Cabeza hacia atrás, aumentar tono, respiración profunda Técnicas de cierre forzado Ataque glotal abrupto Esfuerzo intenso, fonación alta Inicio de la respiración Hablar en el inicio de la exhalación Fonación continua de consonantes Grupo de respiración optima Resonancia Ejercicios de soplar-succionar CPAP Posición en decúbito supino Ocluir las fosas nasales Movimientos exagerados de la mandíbula Aumentar volumen Reducir la presión de la duración consonántica

Fláccida + + + ++ + + + + + ++ ++ + + + + + + + + + ++ ++ ++ ++ ++ + + + + ++ + + + + ++

Espástica + + + + + + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + -

Hipercinética NMS unilateral + + + + ++ ++ -

Tabla 4-2. (Continuación)
Enfoque Articulación Ejercicios de fortalecimiento Ejercicios de relajación Estiramiento Bioretroalimentación Trucos sensoriales Conservación de fuerza Exageración de consonantes Estimulación integral Colocación fonética Derivación fonética Contrastes mínimos Lugar alternativo, forma, estrategias vocales Ejercicios de inteligibilidad Tareas referenciales Velocidad Reducción de la velocidad Pinchazo manual o digital Entrada medida o rítmica Retroalimentación visual Modificación de pausas Identificar la primera cara a bordo Prosodia y naturalidad Duración de grupo respiratorio Modificación de duración silábica y tiempo de pausa A través de tareas de grupos de respiración Trozos de unidades sintácticas Tareas de contrastes de estrés Tareas de estrés referencial Protético Fajas abdominales o corsés A bordo de la espiración o paleta Controlador de intensidad vocal Amplificador vocal Laringes artificiales Elevación del paladar DAF Estimulación a bordo Metrónomo Mordida en bloque Pinza en la nariz u obturador nasal Fláccida + ++ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ++ ++ + + ++ ++ + + Espástica + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Tipos de disartria Atáxica Hipocinética + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ++ ++ ++ Hipercinética NMS unilateral + + + + + + ++ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + + + + + -

(Continua)

tinuación) Enfoque Mandíbula cabestrillo Collarín o collar cervical Médico-quirúrgico Laringoplastia mediatizada Inyección de colágeno o teflón Resección de nervio laríngeo recurrente Inyección de botox Colgajo faríngeo Anastomosis neural (VII-XII) Farmacológico Artane (trhhexyphenidyl) Dantrium (dantrolene sodium) Elavil (amitriptyline) Haldol (haloperidol) Inderal (propanolol) Klonopin (clonazepam) L-Dopa (levodopa) Librium (chlordiazepoxide) Lioresal (bacoflen) Lithane, eskalith (lithium carbonate) Mestinon (pyridostigmine bromide) Mysoline (primidone) Neptazine (methazolamide) Reserpine Sinemet (carbidopa-levodopa) Tegretol (carbamazepine) Valium (diazepam) Xanax (alprazolam) Tipos de disartria Fláccida Espástica Atáxica Hipocinética Hipercinética NMS unilateral ++ + + + + + + + ++ + ++ + ++ ++ ++ + + -

+ ++ -

+ + + + + + -

-

+ + ++ ++ -

+ + + + + + + + + + + + +

-

+, puede ser apropiado; ++, única apropiada pero necesariamente para todos los pacientes; -, contraindicado, raramente necesario, o incierto; CPAP, presión positiva continua en vías respiratorias (continuous positive airway pressure); DAF, retraso en la retroalimentación positiva (delayed auditory feedback); NMS, neurona motora superior. De trastornos motores del habla: sustratos, diagnósticos diferenciales y manejo (pp. 405-407), por J. R. Duffy, 1995, St. Louis: Mosby Year Book, Inc. Copyright 1995, pro Mosby Year Book, Inc. Reimpreso con el permiso.

Disartria fláccida (Parálisis de cuerda vocal de Motoneurona inferior). Uno de los desordenes motores del habla más comúnmente encontrados en las clínicas de voz es la parálisis unilateral de cuerda vocal debido a una lesión del nervio laríngeo recurrente ipsilateral. Esto típicamente resulta en una flacidez de cuerda vocal que a menudo esta posicionada lejos de la línea media glotal. La cuerda no afectada es incapaz de realizar un contacto completo con la cuerda paralizada, y la voz producida es posteriormente asociada con una alta tasa de flujo de aire, voz soplada, reducido rango de tono e intensidad, tono alto, y ocasionalmente disfonía. Las técnicas quirúrgicas a menudo son

usadas como tratamiento primario para aumentar o reposicionar la cuerda vocal paralizada una vez que el periodo de recuperación espontanea previsto ha pasado. Procedimientos fonoquirúrgicos son descritos en el capítulo 3. La terapia de voz puede jugar un rol para el paciente con parálisis unilateral de cuerda vocal durante el periodo de espera de recuperación espontanea (típicamente 9 a 12 meses) como una propuesta de tratamiento primario, o como un adjunto a la fonocirugía. Durante el periodo de recuperación espontanea, o cuando la terapia de voz es usada como una propuesta de rehabilitación primaria, técnicas sintomáticas pueden ser usadas para facilitar la aducción de la cuerda vocal. Propuestas comunes incluyen técnicas de aducción forzada (fonación mientas empuja, tira, levanta pesas, conteniendo la respiración, ataques glóticos), aplicación de presión lateral en la lamina tiroidea (usualmente en el lado paralizado, pero a veces en el lado no paralizado), y girar la cabeza a la derecha o izquierda, lo que produce una mejor voz. Stemple, Glaze, y Gerdeman sugieren que la eficacia de los ejercicios de aducción de cuerda vocal dependen de “el grado de separación de las cuerdas vocales”, con el pronóstico de mejora siendo más favorable si un “cierre de toque ligero” es evidente durante la evaluación videofluoroscopica. McFarlane et al han informado del éxito del tratamiento de pacientes con parálisis de cuerda vocal usando tres técnicas específicas para mejorar la aducción de la cuerda vocal como una primera modalidad de tratamiento: presión digital lateral en el cartílago tiroides; “estruendo de tragar a medias”, y girar la cabeza hacia un lado. Cuando la terapia se inicia durante el periodo de espera de recuperación espontanea, puede no ser siempre aconsejable obtener comportamientos de aducción forzada de cuerdas vocales que pueden necesitar que se acaben luego si la recuperación espontanea ocurre. Hemos encontrado que pacientes típicamente logran mejorar el cierre glotal cuando se orientan a un tono bajo o intentan imitar una fonación de sonido de fritura. En las posturas de voces fritas de tonos bajos, los márgenes de las cuerdas vocales son gruesos, y la contracción anteroposterior puede ayudar a lograr el cierre, particularmente en la porción anterior de las cuerdas vocales, que puede tener contacto de cierre. Animar al paciente a un objetivo de tonos bajos, voz baja puede minimizar el desperdicio de aire y ruido y optimizar los intentos de comunicación. Una alta calidad del sistema de amplificación vocal a la par con estas técnicas pueden aumentar la comunicación además y permitir a una persona activa vocalmente mantener su trabajo y actividades sociales durante el periodo de espera. Otro importante rol en la terapia de voz en los pacientes con parálisis unilateral de cuerda vocal es garantizar que el inapropiado mal uso muscular no sea adoptado como una estrategia compensatoria durante la comunicación. Una evaluación comprensiva y seguimientos frecuentes de las evaluaciones permitirán al clínico la identificación y extinción de estos comportamientos, como ajustes que se hacen en las técnicas vocales. Los sistemas de amplificación vocal deberían ser introducidos cuando las limitaciones físicas amenazan la apropiada aplicación de las técnicas vocales o comunicación funcional. Cuando el sitio de lesión en el nervio vago es por encima de la rama faríngea, la hipernasalidad puede acompañar la disfonía a causa de una incompetencia de la válvula velofaríngea. Si la hipernasalidad es causada por una incapacidad unilateral y es leve, a menudo es tratada exitosamente con terapia vocal solamente. Las estrategias pueden incluir optimización de la postura de mandíbula y lengua, y movimientos para mejorar la resonancia oral; uso de voz con sonido de fritura, que es asociado con constricción en la nasofaringe; uso de dispositivos de biofeedback para controlar y reducir el escape de

aire transnasal; y técnicas de estimulación directa del velo. En casos más severos, la nasalidad puede causar una reducción significante en la inteligibilidad, y una intervención de prótesis o faringoplastia puede ser necesaria para el manejo de la incompetencia de la válvula velofaríngea. Disartria Espástica. Los individuos con Disartria Espástica típicamente tienen cualidades de voz duras-tensas (tensa-estrangulada), tono bajo, compromisos de rango de tono y volumen, y a menudo hipernasalidad, además de imprecisión articulatoria además de una lenta velocidad de habla. Las cuerdas vocales están hiperaducidas, y la compresión anteroposterior es común. Las técnicas para problemas vocales relacionados con enfermedades de Motoneurona superior son típicamente incorporadas en el programa de terapia del habla. Mientras que el estiramiento de articuladores periféricos puede ser útil para reducir la hipertonicidad, es difícil realizar y controlar los efectos en el estiramiento de la musculatura laríngea. Ejercicios de relajación general o específica pueden ser usados en el tratamiento de individuos con disartria espástica, pero no existen datos específicos acerca de la efectividad. La terapia de diagnostico puede ser usada para investigar la utilidad del entrenamiento que incluye estrategias de hablarespiración, estrategias de inicio de voz, mayor flujo de aire durante la fonación, tono elevado y variado, fraseo, reducida velocidad de habla, y mayor resonancia oral. Adicionalmente, Dworkin y Culatta han defendido la desensibilización del reflejo nauseoso hiperactivo en individuos con disartria espástica cuando la administración de prótesis para hipernasalidad se está considerando. Disartria Hipocinética (asociada con Enfermedad de Parkinson o características Parkinsonianas). La disartria asociada con enfermedad de Parkinson (PD) esta típicamente caracterizada por irregularidades en la velocidad de habla (especialmente cuando habla deprisa); reducida inteligibilidad del habla debido a la rigidez y dinámica reducida en los músculos articulatorios; voz soplada, débil, a veces dura debido a la rigidez e inclinamiento de las cuerdas vocales; monointensidad y monotonicidad, a veces temblor o estremecimiento; y a menudo grupos de respiraciones cortas debido a la rigidez en los músculos respiratorios e incompetencia glotal. Como cualquier enfermedad neurológica progresiva, las personas pueden experimentar fatiga, depresión, ansiedad, y efectos secundarios de la medicación, todo esto puede comprometer la comunicación. Los efectos neuromusculares de la PD pueden afectar la motilidad esofágica y contribuir con problemas de deglución o reflujo gastroesofágico. Ya que el reflujo puede causar una hipertonicidad refleja en la laringe, esto puede contribuir aun más al deterioro de la voz. Claramente, los factores que contribuyen a todos los niveles etiológicos necesitan ser considerados en la planificación del tratamiento. La etapa de la PD obviamente influirá en las prioridades y elecciones del tratamiento. Los pacientes en etapas tempranas de PD pueden beneficiarse con programas de terapia global de voz y habla que introducen estrategias de comunicación eficaz a todos los niveles de funciones, incluyendo el mantenimiento de una postura óptima, tácticas de habla y respiración naturales, relajación de músculos articulatorios específicos, mejorar la resonancia, y aplicación de estrategias de entonación y fraseo que complementen apropiadamente el habla y respiración y otras técnicas. Técnicas de prolongación vocal que se usan frecuentemente para tartamudos pueden ayudar a controlar y reducir la velocidad de habla. Cuando los pacientes con PD se presentan al clínico de voz en etapas más tardías, sus quejas de comunicación a menudo son muy específicas, tal como, “¡Mi esposa dice que ella no me oye, incluso cuando está a mi lado!”. Caso 4.4 Theo tiene 72 años, y fue diagnosticado con enfermedad de Parkinson hace 7 años. Inicialmente la enfermedad parecía afectar principalmente su estabilidad cuando él

estaba de pie durante periodos prolongados, y su escritura se convirtió en algo estrecho o apretado y difícil de leer. El continuó disfrutando su jubilación lo mejor posible, gastando mucho tiempo en el campo de golf, cantando en el coro de la iglesia, y dirigiendo reuniones para varias organizaciones de la comunidad. En los últimos 2 años, su movilidad y resistencia física se han deteriorado significativamente. Adicionalmente, él ha notado que hablar le cuesta cada vez más esfuerzo, y con demasiada frecuencia la gente le pregunta si puede repetir lo que ha dicho, quejándose de que masculla. A veces la gente parece ignorarlo en conjunto cuando habla, o peor, ellos dan respuestas inapropiadas por qué no entienden que fue lo que él dijo, pero no quiere ponerlos en aprietos al admitir su enfermedad. Él ha dejado de cantar y a menudo echa de menos las reuniones del comité. Él se ha vuelto cada vez más frustrado y retirado a causa de sus experiencias al comunicarse, y el siempre deja que su esposa conteste el teléfono ahora. Su neurólogo ajusto recientemente su medicación, pero él no ha notado ninguna mejora en su habla. Él tiene una sensación constante de un “bulto” en su garganta, y él limpia (carraspeando) frecuentemente, lo que hace más fuerte su voz por algunos segundos. Él ha estado usando muchos antiácidos después de las comidas en los últimos meses. Su esposa realiza la observación de que él a menudo se ahoga cuando come, pero él niega ese síntoma. El dice que su esposa es “dura de oído”, pero ella niega eso. El habla de Theo se caracteriza por una reducida dinámica articulatoria e inteligibilidad, intensidad vocal baja, con una voz monótona y soplada (o entrecortada), y grupos de respiraciones cortas. Él sobre endereza su cuello cuando habla, retrayendo su mandíbula. Los movimientos mandibulares son mínimos durante el habla, aunque el puede imitar un modelo para la caída de la mandíbula en casa sílaba en su velocidad típica de habla. Su torso esta algo colapsado, y los movimientos inspiratorios en el abdomen son casi imperceptibles. Su voz es de hecho mas fuerte cuando tose, limpia su garganta, grita, y utiliza el modelo de inicio de voz coordinado “¡Hm!”. Su manometría esofágica y estudios de pH revelan un esfínter esofágico inferior incompetente, una hernia hiatal, y reflujo excesivo. El equipo de atención de la voz llega a la conclusión de que Theo tiene factores significativos que contribuyen a sus quejas de garganta y habla sobre todo el reflujo gastroesofágico, psicológicos, y plataformas de técnicas vocales, además de los efectos directos de la PD. Adicionalmente, él tiene presbiacusia leve. El audiograma de su esposa sugiere un grado de pérdida auditiva que merece una evaluación auditiva más exhaustiva. Él pasa tiempo adicional con el clínico de la voz psiquiatra expresando ansiedad y angustia sobre su creciente estado de dependencia física y discutiendo formas para que el pueda recuperar algo de autonomía personal y buscar oportunidades para seguir contribuyendo a la sociedad. Theo esta deseoso de escuchar sobre el tratamiento del reflujo para reducir sus molestos síntomas de la garganta y programas de terapia que lo ayudaran a recuperar el control en las situaciones comunicativas. Después de un breve programa de terapia individual para corregir la postura inadecuada, e iniciar los ejercicios de relajación mandibular (que hace bien) Theo se matricula en un programa de terapia grupal de habla intensiva para personas con Enfermedad de Parkinson, basado en el enfoque de Lee-Silverman. En este programa aprende a utilizar los mecanismos de habla y respiración más efectivamente cuando grita progresivamente a niveles funcionales más elevados. Algunos de los otros participantes de la terapia grupal se les instruyen para “empujar” o “jalar” con sus brazos para cerrar sus cuerdas vocales y hacer sonidos más fuertes, pero Theo aplica exitosamente la sensación abdominal, se da cuenta cuando aprendió sobre el inicio coordinado de la voz en “¡Hm!”. Al principio el sintió

como si su voz fuera inaceptablemente alta cuando usaba su voz “gritando”, pero la parte de calibración del programa de terapia ayudo a desensibilizarlo de su cenestésica y reacciones auditivas y darse cuenta de que el conocimiento de estas sensaciones le dice que “lo está haciendo bien”. El encuentra que será más fácil reproducir y aceptar su voz más alta después de usar el programa computacional en algunas producciones para controlar su nivel de intensidad vocal, el dice que puede “ver el nivel de intensidad en su cabeza como en la pantalla del ordenador, antes de comenzar el sonido”. Él también aprendió a aumentar el rango de tono usando el programa computacional y su conciencia cinestésica propia por retroalimentación (feedback). Luego de la primera semana, el vio cambios en las respuestas de las personas cuando él hablaba: menos solicitudes de repetir lo que dijo, atención sin miradas de angustia, y respuestas apropiadas. Eso proporciona la motivación para perseverar con las 3 semanas del programa intensivo y la práctica diaria por su cuenta. Los resultados informales de los éxitos de Theo son compatibles por mejorar las medidas de intensidad vocal, entonación, e incluso inteligibilidad. Un resultado común del enfoque de terapia vocal de Lee-Silverman es un incremento de la dinámica articulatoria en asociación con más altos niveles de esfuerzo en los mecanismos respiratorio y fonatorio. Theo celebro el término de su programa de terapia de la voz asistiendo a una reunión de la comisión luego de su última sesión de terapia y mostrando con orgullo su mejoría en el habla. Los miembros del comité estaban impresionados y felices de tenerlo de vuelta con sus anteriores conductas optimistas. Theo explica que tendrá que seguir practicando diariamente y que asistirá a sesiones de terapia de voz de “refuerzo” para mantener los comportamientos positivos del habla todo el tiempo que sea capaz. Él está haciendo investigaciones sobre la compra de un sistema de amplificación portable para el habla en ambientes difíciles y para conversaciones con los muchos problemas de audición de la pareja de comunicación que se niegan a admitir que necesitan audífonos. Disartria Hipercinética: temblor vocal orgánico (temblor esencial benigno o familiar). El temblor orgánico de la laringe es una rítmica fluctuación de intensidad, frecuencia, o ambos, de aproximadamente 5 Hz (ver figura 1-11). Puede existir por sí mismo o estar asociado con temblor de otras articulaciones, la cabeza, o las manos por ejemplo. A menudo se observa en asociación con distonías laríngeas (disfonía espasmódica). Asociado a temblores o espasmos vocales puede influenciar la opción en el enfoque de tratamiento. Cuando el temblor vocal existe por sí mismo o es un síntoma disártrico predominantemente, algunos enfoques de terapia de voz pueden ayudar a incrementar la estabilidad laríngea, minimizar las estrategias compensatorias inapropiadas, o ambas. La terapia de voz puede ser realizada en conjunto con medicaciones tales como propranolol o inyecciones de toxina botulínica. Detalles sobre métodos médicos para el tratamiento se proporcionan en el capítulo 3. Una respuesta compensatoria común para el temblor vocal orgánico, y el temblor psicógeno asociado a miedo escénico, es con bajo tono, incremento de la compresión medial de las cuerdas vocales, y compresión anteroposterior o lateral de las estructuras supraglóticas. Estos comportamientos compensatorios, que representan un intento subconsciente de estabilizar el sistema vocal, pueden servir para intensificar los síntomas de esfuerzo y disfluencia. El más exitoso cambio de comportamiento a menudo es realizado cuando tal respuesta compensatoria es sustituida con técnicas de relajación, incremento de tono, y reducida intensidad o esfuerzo. Dworkin y Meleca defienden una elevación en f0 de aproximadamente 50 Hz. Una retroalimentación visual con un programa software o un osciloscopio puede ser útil en el establecimiento de

apropiado tono objetivo. Técnicas adicionales que han dado resultados exitosos minimizando los síntomas de temblor incluyendo el canto, apoyando la laringe manualmente, utilizando una banda elástica para el cuello para estabilizar la laringe. Cuando los temblores vocales son severos, el pronóstico de mejora es reservado, y se recomienda un enfoque multidisciplinario. Disartria Hipercinética: Distonía (Distonía Focal Laríngea o Disfonía Espasmódica). La Disfonía espasmódica puede tener componentes etiológicos que abarquen las cuatro plataformas de componentes etiológicos. El perfil etiológico individual no parece determinar la combinación o la gravedad de los síntomas típicos: tenso, cualidades de voz tensa, quiebres en la fonación por hiperaducción o hipoaducción, retraso en el inicio de la voz por hiperaducción o hipoaducción, y sensación de esfuerzo laríngeo durante el habla. La terapia de habla y voz para pacientes que están experimentando una Disfonía espasmódica puede ser realizada como un tratamiento primario o secundario. Los programas de terapia primaria son lo que se centran en técnicas de manejo del comportamiento como la primera o dominante estrategia de reducción de síntomas. La terapia secundaria de habla es usada como adjunta a otros programas de tratamientos quirúrgicos, médicos o psicológicos para mejorar el tratamiento primario. Terapia de voz primaria es generalmente intensiva y a largo plazo, con una duración de 6 meses a 2 años, con sesiones diarias, bisemanales, o semanales y practica intensiva diaria. Como con todos los desordenes, la terapia diagnóstica se realiza inicialmente para determinar las capacidades del paciente para alterar los síntomas de la disfonía espasmódica bajo condiciones controladas y enfoques técnicos específicos que pueden ser usados en el logro de la reducción de síntomas ante un programa de terapia vocal son recomendados como el enfoque de tratamiento primario. Debido a que la patogénesis de la disfonía espasmódica puede incluir componentes psicológicos primarios y secundarios, un programa de manejo interdisciplinario es a menudo ventajoso, y la evaluación y tratamiento psiquiátrico puede ser un prerrequisito para el éxito de la terapia de voz. La terapia de voz primaria es más exitosa en pacientes que tienen un temblor mínimo asociado, en aquellos que tienen sus conflictos psicológicos resueltos, y en aquellos en los que los síntomas son insipientes. El programa de terapia de voz a largo plazo tiene un enfoque holístico o protocolos sintomáticos (o ambos) que reduce primariamente los síntomas de hiperválvula o hipoválvula laríngea y secundariamente síntomas que exacerban los intentos de comunicación, tales como sobrecarga e incoordinación respiratoria, retracción de la cabeza, tensión facial y hacer muecas, mandíbula o lengua entablillada, tono bajo, evitación, y edición lingüística. Varios tipos de bioretroalimentación (biofeedback) (software acústico, electromiografía, videolaringoscopia, electroglotografía, medidas aerodinámicas) pueden ser usados para suplementar el aprendizaje motor. Muchos aspectos del manejo de comportamientos pueden parecerse a aquellos usados para el tratamiento de los desordenes de fluencia del habla; la intensidad de la terapia y los ejercicios es igualmente importante de modo que los cambios en los comportamientos motores son integrados en el habla. Ejemplos de técnicas holísticas que pueden ser usadas en la terapia de la voz incluyen las siguientes:
    Método acento Técnica Alexander Relajación progresiva Enfoque de masticación (no usar en individuos con disfunción de la ATM)

 Bostezo-Suspiro

Técnicas sintomáticas que pueden ser usadas incluyen las siguientes:
 Expresión continua o prolongación (principalmente para disfonía espasmódica abductora)  Inicio de voz coordinado o reducción de volumen pulmonar  Inicio de voz fácil o voz entrecortada  Posicionamiento de la lengua neutral o adelantado  Foco de resonancia adelantado o zumbido  Inhalación de fonación (no usar si hay movimientos de cuerdas vocales paradójicos presentes)  Movimientos pasivos de la mandíbula  Terapia de registro de tono

La selección de las técnicas sintomáticas es guiada por las características de fonación específicas de un individuo con disfonía, especialmente la naturaleza primaria de los espasmos laríngeos, si aductoramente o abductoramente, así como característica secundaria que necesitan ser dirigidos. Terapia de voz secundaria es un importante adjunto a las técnicas de intervención médico-quirúrgicas. Las técnicas de terapia de voz pueden ser entrenadas antes de la intervención médico-quirúrgica para ayudar al paciente a reducir los síntomas de comportamiento secundarios antes del tratamiento. La terapia de voz preoperatoria y postoperatoria (o ambas) que usen enfoques tales como los mencionados en la lista anteriormente pueden mejorar y prolongar los efectos del tratamiento médico-quirúrgico primario tal como la inyección de toxina botulínica, o puede ser usado para facilitar la transición a través de la fase de voz aguda entrecortada inmediatamente después del tratamiento. Para pacientes que han tenido inyección de toxina botulínica, seccionamiento del nervio laríngeo recurrente, u otros procedimientos quirúrgicos para tratar la disfonía espasmódica, una terapia ayudante puede ser realizada para la optimización de la comunicación en la presencia de una debilidad de cuerda vocal postquirúrgica crónica, asimetría, u otro síntoma postquirúrgico. Los detalles con respecto a los enfoques médico-quirúrgicos para el tratamiento de la disfonía espasmódica son revisados en el capítulo 3. Caso 4.5 El primer comentario de Allen cuando visito al clínico de voz fue, “¡me temo que voy a tener que cambiar mi nombre…cada vez que trato de decirlo, se atasca en mi garganta, y tengo que empujar y aun así no sale, y yo me siento mortificado y quiero caer en un agujero en el piso y desaparecer!”. El primer reconocimiento de Allen del problema de su voz ocurrió después de un resfriado 10 meses atrás. Él, sin embargo, recuerda haber tenido una humillante experiencia en la escuela secundaria cuando su voz no salía cuando estaba frente a toda la clase, aterrorizado, para dar una presentación oral obligatoria. El equipara la sensación que siente la mayoría del tiempo ahora en la garganta a una memoria sensorial de ese incidente anterior. Cuando él se estaba preparando para su primera entrevista de trabajo después de la escuela de comercio, Allen recordaba el humillante episodio de su voz en la escuela secundaria y se acercó a su médico para solicitar “pastillas relajantes” para poder dar la entrevista. Se le prescribió Propranolol, y el sobrevivió a la entrevista pero no consiguió el trabajo. El

comenzó a usar la droga regularmente cuando se sentía nervioso sobre una entrevista de trabajo o una situación social. Él contrajo el resfriado justo después de comenzar su nuevo trabajo. Él está convencido de que su frecuente uso de las “pastillas relajantes” es responsable de su problema vocal y que éste es un castigo por la dependencia a las drogas. Sus compañeros de trabajo y clientes han comenzado a comentar sobre su tensión, su voz entrecortada, y de su miedo a perder su trabajo, que es el primero que le ha gustado realmente desde que se graduó. El pasa una gran cantidad de tiempo en el teléfono comercializando un nuevo producto, y el teme la experiencia porque su voz es “siempre peor en el teléfono”. El único momento en que su voz es predeciblemente normal es cuando habla con su perro o cuando canta en el auto. El habla de Allen es disfluente a causa de la frecuencia de los espasmos aductores de las cuerdas vocales. El usa un tono vocal bajo y pequeñas inflexiones. Su habla es soplada e inadecuada; el inicia la fonación con un alto volumen en los pulmones e inevitablemente el realiza una respiración luego de la inspiración. La palpación del abdomen durante la fonación revela que no hay distensión durante la inspiración. No hay una excursión laríngea palpable durante la inspiración o habla. La exanimación con el endoscopio flexible transnasal y la estroboscopía demuestran esfuerzo laríngeo, compresión supraglótica anteroposterior, y una fase de cierre larga durante la fonación. Durante los quiebres de hiperaducción vocal, las cuerdas vocales verdaderas son aducidas firmemente, y los cuerpos ventriculares también son activados. Durante la terapia de voz diagnóstica, Allen habla con fluidez vocal cuando usa un modo de “canto nasal” con prolongación vocal y mientras la fonación es simultanea con movimientos mandibulares tipo pivote (esenciales) a una velocidad de una caída mandibular por silaba. El también responde positivamente a la sensación asociada con inicio de voz coordinado durante la producción repetitiva de “¡Hm!”. Como es usualmente en los casos con disfonía espasmódica, es difícil confirmar un componente neurológico que este contribuyendo la disfonía espasmódica de Allen. Nosotros especulamos que el pudo haber sufrido una enfermedad viral que ha generado algún cambio en sus sistema neurológico. El psiquiatra diagnosticó un suave desorden obsesivo-compulsivo y algunas respuestas ansiosas crónicas. Su tendencia a culparse a sí mismo por sus problemas de voz y emplear un mecanismo “feed-forward” que asegura un mal uso muscular y disfonía en el teléfono es inapropiada. Los componentes de la plataforma etiológica que son más relevantes durante la planificación del tratamiento para Allen son psicológicos y técnicos. Nosotros discutimos todas las disponibles y probables opciones de tratamiento y combinaciones. Allen no está interesado en la idea de la inyección de toxina botulínica en este momento; el está todavía convencido de que se “enveneno” a sí mismo con drogas. Él está muy dispuesto a negociar con sus respuestas psicológicas desadaptadas y demuestra una idea que está alentando al psiquiatra. Allen quiere participar en el programa de terapia de la voz. Es recomendado un programa intensivo, y por suerte, el va a proseguir el tratamiento con el permiso de su jefe, que dijo a Allen que hiciera “lo que fuera necesario”. Allen será capaz de tomar un mes completo de licencia médica inmediatamente, y un programa de terapia intensiva puede ser iniciado. Para aprovechar al máximo los principios del aprendizaje motor, un programa de ejercicios físicos simple es iniciado para formar la base de las respuestas vocales de Allen. En conjunto con relajación y ajustes posturales relevantes, Allen es entrenado en ejercicios para CVO, tarareando en un tono ligeramente más alto que el típico para él, y tareas de repetición de silabas simultáneamente con movimientos mandibulares. Estos son seleccionado para reprogramar las respuestas de habla en 3 niveles: inicio de la voz, conciencia de la resonancia, y el uso de movimientos articulatorios para liberar la

laringe de la tensión supraglótica. Allen está de acuerdo para practicar 5 horas diarias y abstenerse de hablar en su voz de disfonía espasmódica por las primeras 2 semanas, a menos que sea absolutamente necesario. Allen descubre que inmediatamente después de cada sesión de práctica, él puede producir expresiones simples: “¡Hey!”, “¡Seguro!”, “¡bien!”, e incluso su nombre, usando la respuesta CVO en lugar de su comportamiento SD. El ejercicio de tarareo se convierte en una técnica para extender la sensación de CVO (inicio de voz coordinado) en segmentos de voz más largos, y los ejercicios de movimientos mandibulares proveen un modelo de articulación manteniendo al mismo tiempo la sensación de control abdominal. Luego de 2 semanas de terapia intensiva, Allen puede aplicar estos principios en el ambiente de terapia controlada para llevar a cabo una conversación con su clínico. Él está de acuerdo con continuar con ejercicios diarios en el nivel fundamental. La transferencia de Allen a un nuevo repertorio de comportamientos vocales es cuidadosamente planeada. Él creó un grafico del incremento en la dificultad de situaciones comunicativas para determinar el orden y sincronización de la transferencia de competencias. Con el consejo de su fonoaudiólogo, el jefe de Allen estuvo de acuerdo en que este regresara al trabajo en una asignación de trabajo modificado durante un mes, con menos horas de contacto telefónico. Allen trabaja a través de un plan jerarquizado metódicamente para aplicar su técnica vocal consciente y controlada en situaciones comunicativas progresivamente más difíciles. Esta es la parte más desafiante del programa para él. Él retorna a su trabajo, su técnica se desliza cada vez que el esta distraído o ansioso, pero el continua el trabajo con el psiquiatra y fonoaudiólogo para perfeccionar sus habilidades de aplicación. El descubre que necesita practicar cada mañana, cada descanso de almuerzo, y cada noche para mantener la familiaridad con la sensación, el esta tratando de lograr una forma de hablar “bien”. Él nota que si se salta el calentamiento de la mañana, su voz es pésima todo el día. El tiempo requerido para calentar parece acortarse, sin embargo, y después de 6 meses, Allen confía en que se encuentra en el “asiento del conductor”.

4.6.3 Terapia de voz para Disforia de género (voz transexual)
El reto para los pacientes con Disforia de género sometidos a un cambio de sexo y el equipo de manejo de su voz es un complejo. Por lo general se convino en que el problema de voz más inmediato se refiere a tono inadecuado. A causa de que la laringe del hombre es más larga que la de la mujer (las membranas de las cuerdas vocales son largas en un factor de 1.3 a 1.6), el género congénito de un hombre o mujer transexual determina su natural bajo f0. La discrepancia del tamaño laríngeo por motivos de género no se plantea como un gran problema para la mujer u hombre transexual, porque el aumento de la masa de la cuerda vocal es un resultado esperado de la administración de hormonas masculinas. Los individuos sometidos a una transición de hombre a mujer representan una mayoría de los pacientes que consultan en la clínica de voz porque la administración de las hormonas femeninas no demuestra efectos de elevar la f0. El efecto de la f0 en la percepción del tono es solo uno de los varios factores que diferencian las voces femeninas de las masculinas. El promedio del tracto vocal de un hombre adulto es considerablemente más largo que el de una mujer, pero la diferencia de tamaño no es lineal. Por ejemplo, en adición a tener tractos vocales largos, los hombres tienen cavidades laríngeas proporcionalmente largas. Ambas diferencias de tamaño y forma contribuyen a las frecuencias de los formantes que indudablemente afecta la percepción auditiva de voces “masculinas” o “femeninas”. Los estudios perceptuales de la identificación de género apoyan la noción de que la función de fuente

glotal y de filtro del tracto vocal a la vez contribuye en estas sentencias. Las funciones de fuente vocal y filtro del tracto vocal también contribuyen en las diferentes cualidades de la voz entre hombres y mujeres que puede afectar las sentencias de identificación de género. Los soplidos en voces femeninas, son el primer efecto acústico de la fonación con una hendidura glotal posterior, y relación de fase cerrada corta también puede se vista en la función de filtro del tracto vocal. Ambas, f0 y postura glotal pueden contribuir en una mayor interacción de armónicos y formantes y menos frecuencias de formantes distintas en mujeres. Las estrategias terapéuticas para feminizar el habla de pacientes transexuales que pasaron de hombres a mujeres deben tener en cuenta los ajustes de fuente glotal y tracto vocal. Además de las diferencias de los estilos de articulación entre hombres y mujeres, características suprasegmetales, vocabulario, pragmática debe ser considerado para resultados óptimos. Por supuesto los gestos no lingüísticos pueden también facilitar la percepción femenina; estos a menudo se desarrollan en lugar de otro. Las actividades de terapia para un paciente transexual incluyen técnicas para alterar el tono y a veces el registro usado, a menos que un enfoque fonoquirúrgico sea planeado como el tratamiento primario para el cambio de tono. (Los procedimientos fonoquirúrgicos para la elevación del tono son discutidos en el capítulo 3, sección 3.4.8) Las personas que usan rango de habla f0 por encima de 160 Hz son identificados más a menudo como femeninos, otros factores se mantienen constantes. En los transexuales que pasan de hombres a mujeres, sin embargo, la media de f0 puede que tenga que ser más cercano a 200 Hz para que los individuos sean identificados como femeninos en toda situación comunicativa. Los habladores transexuales pueden necesitar para compensar, tractos vocales más largos, al hablar por encima del típico rengo critico de f0 para la identificación femenina. Los dispositivos de retroalimentación visual computarizada a menudo son usados para asistir pacientes en el establecimiento y mantenimiento de una alta f0. Cuando la f0 natural del paciente es muy baja, puede ser necesario para él usar un registro de falsetto para lograr la f0 de habla en el rango femenino. Esto obviamente no es tan deseable como el uso de un registro modal alto de fonación, a causa de las limitaciones en intensidad y timbre que tiene impuesto el registro de falsetto, y un cuidado extra puede ser necesario para evitar el mal uso muscular excesivo. Muchos pacientes aprenden la cualidad de voz soplada (entrecortada) por imitar al terapeuta o algún otro modelo vocal adecuado. Si esto es difícil de lograr el laringoscopio puede proveer una retroalimentación visual de la postura de la hendidura glotal. Si el uso de una voz soplada causa disconfort o tensión palpable en los músculos extrínsicos, esta puede ser abandonada a favor de un tono más claro con un mínimo mal uso muscular. Algunos pacientes pueden ser capaces de adoptar una postura laríngea alterada durante el habla, por ejemplo, una laringe elevada para acortar la resonancia del tracto y elevar las frecuencias de los formantes. Esta maniobra puede también ser efectiva para estrechar la cavidad faríngea, que se sabe que es más larga en los hombres. La bioretroalimentación puede ser usada para establecer estos cambios, incluyendo el seguimiento táctil de la posición de la laringe, seguimiento visual con un espejo, o el uso de equipamientos más sofisticados tales como espectrogramas que proveen información sobre la frecuencia de los formantes. La longitud del tracto vocal y la frecuencia de los formantes pueden ser afectadas por la postura facial, por ejemplo, una leve retracción labial puede complementar una laringe elevada y además una disminución de la longitud del tracto vocal. Cualquiera de esos ajustes posturales se debe monitorizar estrechamente, y deben llevarse a cabo solo si el terapeuta puede

incorporar el uso muscular higiénico de modo que el malestar y el mal uso vocal no se desarrollen como resultado de los cambios de postura. Algunas atenciones deberían ser enfocadas en la precisión de la articulación, que es mejor en las mujeres. Los dispositivos de retroalimentación acústica y visual pueden ser necesarios para el seguimiento de estos cambios en el comportamiento del habla. Informes anecdóticos han sugerido que transexuales que pasan de hombres a mujeres que han estado viviendo como mujeres por algún tiempo tienden a desarrollar posturas articulatorias ligeramente hacia adelante. Este estilo puede estar acompañado por una deseada elevación de la laringe. El programa de terapia puede incluir trabajo en entonación y patrones de estrés, que pueden influenciar imprecisiones de machismo y feminidad, en particular la tendencia de las mujeres para tener rangos más amplios de entonación e inflexiones hacia arriba en las terminaciones de frases ha sido demostrada. Los cambios en el vocabulario y sintaxis pueden también proveer señales del genero destinado (ejemplo, los hombres tienen a decir “quizás”, mientras que las mujeres dicen “tal vez”). Uso de construcción de verbos modales (“can”, “will”, “may”, “shall”, etc.) puede feminizar el habla. Como con los gestos no lingüísticos, estas características a menudo son aprendidas vicariamente como individuos que han sido sometidos a cambio de sexo y adaptarse a su cambio de roles. Los individuos con disforia de género se enfrentan continuamente a un estrés físico, psicosocial, y económico. Estos factores aumentan mucho la susceptibilidad al mal uso muscular. El perfil del uso de voz de muchos transexuales puede reflejar esta susceptibilidad, entonces es necesario incorporar ejercicios de relajación específicos en todas las etapas del programa de rehabilitación de la voz. El equipo de atención de voz permanece sensible a los dinámicos estilos de vida de estos pacientes para determinar las prioridades del tratamiento. El programa de terapia de la voz demanda una considerable cantidad de tiempo y motivación y, en algunos casos, un gran compromiso financiero. Por lo tanto es crítico que esa parte de la rehabilitación de un individuo este programada apropiadamente para que él o ella no esté angustiado por un tratamiento infructuoso.

4.6.4 Rehabilitación de la comunicación después de una Laringectomía
Las personas que se someten a una Laringectomía total (típicamente pata tratar cáncer laríngeo) requieren un enfoque interdisciplinario para la rehabilitación. Idealmente, el enfoque de grupo es adoptado antes de la cirugía, cuando el paciente es capaz todavía de expresar emociones y dudas con el mecanismo de habla intacto. El asesoramiento psicológico es un aspecto continuo en la rehabilitación y a menudo se transforma en parte del rol del fonoaudiólogo. La rehabilitación de habla y voz puede ser acelerada si el psicólogo o psiquiatra puede proveer conocimientos para facilitar al paciente el ajuste psicosocial posterior a la cirugía. Los sistemas de soporte de grupo de apoyo son también invaluables durante el periodo crítico de curación emocional. Doyle ha resumido el objetivo de rehabilitación: “La rehabilitación siguiente a la Laringectomía debe estar guiada por un objetivo primario: para proveer al paciente con muchas oportunidades para retornar a su vida normal los más posible”. Esta es la primera responsabilidad del fonoaudiólogo para garantizar que cada paciente tiene un adecuado medio de comunicación para expresiones practicas y emocionales necesarias durante el periodo de ajuste. Durante el periodo postoperatorio inmediato, escribir en un papel o en una “pizarra mágica” puede ser la alternativa más confortable. En algunos ajustes de agudos, dispositivos que aumentan la comunicación pueden estar disponibles para ayudar en la comunicación del laringectomizado con un computador generador de

voz, una pantalla de visualización o un escrito en papel de la solicitud básica. Al final, los esfuerzos del fonoaudiólogos son para proveer a cada individuo con información y acceso para el más efectivo método a largo plazo de comunicación. En la actualidad, existen 3 métodos primarios de rehabilitación de la voz: laringes artificiales, voz esofágica, y voz traqueoesofágica. 4.6.4.1 Laringe Artificial Las laringes artificiales (LA) pueden ser electrónicas o neumáticas. Las LA electrónicas pueden ser una variedad de contacto de cuello (cervical) o intraorales. Las LA electrónicas cervicales son típicamente colocadas en la superficie del cuello, y un tono generado electrónicamente es transmitido al tracto vocal (figure 4-8a). Los movimientos articulatorios proporcionan una modificación del tono que hacen inteligible el habla de la LA. La colocación ideal de la LA cervical determinan la transmisión máxima de sonido en el tracto vocal y el mínimo de zumbidos extraños. A causa de que las LA cervicales requieren contacto con la superficie del cuello, ellas no son típicamente introducidas durante el periodo postoperatorio inmediato. Muchas LA cervicales están equipadas con un adaptador intraoral entonces ellas pueden ser usadas como mecanismos intraorales también. Las laringes electrónicas intraorales transmiten el tono generado por una batería al tracto vocal por medio de un tubo que es tenido en la boca (figura 4-8b). La colocación apropiada del tubo es necesaria para asegurar una transmisión y resonancia del sonido optima, interferencia mínima con movimientos articulatorios, y máxima inteligibilidad. Casper y Colton han defendido la introducción de la LA intraoral poco después de la cirugía para maximizar la comunicación. Las LA electrónicas tradicionales tienden a tener unos simples dispositivos con limitadas opciones de ajuste de tono y volumen. A causa de que la fuente de energía es electrónica y no existe la conexión entre aire pulmonar y cavidad oral, los hablantes necesitan encontrar una nueva forma de generar efectos articulatorios dependientes del flujo de aire de explosión y aspiración. Típicamente, las técnicas de ingreso de aire pueden ser entrenadas. Muchos hablantes descubren que necesitan exagerar la dinámica articulatoria para asegurar una máxima inteligibilidad cuando usan la LA electrónica. El entrenamiento en colocación de AL, inteligibilidad, prosodia y fraseo, y otras tácticas para mejorar la eficacia de la comunicación y habla natural son los objetivos principales de la terapia. Las LA neumáticas fueron designadas por el uso del aire pulmonar como fuente de poder no laríngeo. Esto es logrado por medio de la colocación de una taza de amarrada sobre el traqueostoma para recibir el aire exhalado (figura 4-8c). La copa del estoma se adjunta a una unidad de alojamiento que contenga un potencial vibratorio, típicamente de un disco o banda de caña o goma (figure 4-8d). El tono generado es transmitido a la boca por medio de un tubo de plástico o goma que es conectado a la unidad de alojamiento. La colocación del tubo es típicamente en la cavidad bucal. Esto ofrece una buena transmisión de sonido con mínima interferencia articulatoria. A causa de que ellos usan el sistema respiratorio en una forma similar a la voz laríngea, las LA neumáticas ofrecen el mayor potencia para una producción natural del habla. El sistema respiratorio es usado para cambiar el tono y volumen en gran parte de la misma manera que antes de la operación.

Figura 4-8. Laringes artificiales (LA): (a) LA electrónica cervical, (b) LA electrónica intraoral, (c) LA neumática intraoral, (d) Aparato vibratorio (fuente de voz) para LA neumáticas.

Inicialmente, las LA neumáticas pueden requerir una operación a dos manos, para asegurar la adecuada colocación de uno de los extremos en el traqueostoma y el otro extremo en la boca. A causa de que la taza del estoma debe ser colocada directamente sobre el traqueostoma durante el habla, la LA neumática no es una alternativa viable en el periodo postoperatorio inmediato. Los objetivos de terapia incluyen una apropiada colocación, una apropiada expresión o fraseo, maximización de la inteligibilidad, y un uso efectivo de los aspectos suprasegmentales del habla que son posible con la LA neumática. Independiente del último método primario de restauración de la voz, un paciente con Laringectomía puede beneficiarse de la introducción al entrenamiento en el uso de una laringe artificial. Algunos individuos están dispuestos a aprender algunas habilidades de habla no laríngeas postoperatoriamente. Otros están altamente motivados poco después

de la cirugía pueden alcanzar la competencia en el uso de la laringe artificial intraoral dentro de pocos días. En este caso, la frustración asociada con la imposibilidad de hablar es minimizada. 4.6.4.2 Voz esofágica Dentro del esófago, el musculo constrictor de la deglución, incluyendo al musculo cricofaríngeo pueden proporcionar una fuente vibratoria de voz no laríngea. Uno no necesita ser laringectomizado para tener la experiencia de la potencial fuente de voz en el esófago; como cuando el aire pasa ruidosamente desde el estomago después de una particular rica comida o una bebida gaseosa, nosotros inadvertidamente producimos voz esofágica. El entrenamiento sistemático para refinar este potencial vocal en el segmento faringoesofágico (FE) en el tracto aérodigestivo ha sido una responsabilidad del fonoaudiólogo por muchas décadas. El entrenamiento de voz esofágica tradicional involucra identificación y desarrollo de un método de inyectar o inhalar de forma viable aire dentro del esófago, seguido por una liberación de aire para crear un tono controlado que puede ser moldeado por los articuladores del habla. Típicamente, la acumulación de presión de aire intraoral de la producción de consonantes oclusivas y fricativas se usa para facilitar la inyección de aire dentro del esófago, seguido por la relajación del segmento faringoesofágico para crear una fuente de vibración como el aire se libera hacia arriba. Los procesos de habla no laríngea son unas habilidades motoras de habla que requieren un considerable entrenamiento y practica y toma hasta 1 año para perfeccionarlas. No todos los laringectomizados tienen éxito en lograr una voz esofágica que permite una comunicación efectiva; las estimaciones de éxito entre los laringectomizados en el logro de voz esofágica funcional tienen un rango de un 50% a 70%. Sin embargo, el habla esofágica buena ha sido lograda por muchos individuos bajo la paciente y hábil dirección del terapeuta vocal y es una fuente de orgullo para el hablante y para el terapeuta. Desde el desarrollo y refinamiento de técnicas de punción traqueoesofágica para la restauración de la voz posterior a una Laringectomía, el fonoaudiólogo es llamado con menos frecuencia para dirigir programas en entrenamiento de voz esofágica. 4.6.4.3 Voz Traqueoesofágica A finales de 1970 dos pioneros de la rehabilitación de Laringectomía introdujeron un método para restaurar la voz en pacientes laringectomizados. La técnica tenía dos requerimientos primarios:
1. Un procedimiento quirúrgico para crear una fistula entre la pared posterior de la tráquea y la pared anterior del esófago – la punción traqueoesofágica (TEP, figura 49a), y 2. Un pequeño tubo protésico traqueoesofágico (TEP) que podría ser colocado dentro de la fistula para mantenerla abierta, proporcionando así un canal para que el aire fluya desde la tráquea a la fuente de voz esofágica potencial (el segmento FE) a la vez que se protege contra la aspiración de comida, fluidos, y saliva del esófago a la tráquea (figure 4-9b).

Leyenda a. Prótesis TEP b. Tráquea c. Estoma d. Segmente FE (fuente de voz)

Figura 4-9. Prótesis y punción traqueoesofágica (TE): (a) Corte sagital que muestra el sitio
de punción TE y la posición de la prótesis, (b) Prótesis TE con válvula de pico de pato (izquierda) y válvula de bajo perfil (derecha).

Para muchos laringectomizados, los muchos meses de entrenamiento tradicional para voz esofágica pueden ser ahora sustituidos por pocos días de aprendizaje para refinar su voz traqueoesofágica esencialmente instantánea. Los procedimientos y prótesis de restauración de voz traqueoesofágica han evolucionado significativamente desde su introducción por Blom y Singer dos décadas atrás, pero este se ha convertido en el enfoque primario de rehabilitación de la voz para pacientes laringectomizados. A la mayoría de los laringectomizados ahora se les puede ofrecer una opción TEP para la restauración de la voz ya sea en el momento de su Laringectomía (TEP primario) o tras la recuperación de su cirugía de Laringectomía (TEP secundario). Por motivos relacionados con el tamaño del tumor o localización de la complicación quirúrgica, los

pacientes pueden no tener la opción de tener un procedimiento de TEP primario. La decisión sobre tener un procedimiento quirúrgico para una restauración de la voz por TEP secundario, es basada en los deseos del paciente, así como ciertos criterios que predicen mejor el éxito en la restauración de la voz. Estos criterios influyen en la selección de pacientes para la intervención de TEP secundario, se adaptan de Blom y Singer y Andrews et al:
 El paciente expresa motivación y estabilidad mental para mejorar su comunicación  El paciente demuestra adecuadas habilidades de autocuidado para mantener la higiene del estoma y TEP: buena vista, y destreza manual y digital.  El paciente demuestra expectativas realistas con respecto a los resultados en el habla  El traqueostoma no está situado más debajo de la horquilla esternal y no tiene menos de 2 cm de diámetro en su punto más amplio.  Posee fonación fluente durante el test de insuflación transnasal: 8s /a/; cuenta hasta 10.  No tiene contraindicaciones medicas para la cirugía o para realización de método TEP (ejemplo, fistulas traqueoesofágicas)  No hay estenosis hipofaríngea significante

El rol del fonoaudiólogo en la rehabilitación de voz con TEP incluye:
 Determinar la conveniencia para el paciente de un procedimiento TEP en cooperación con el otorrinolaringólogo, paciente, y familia  Educar y asesorar al paciente y su familia en la naturaleza del o los procedimientos, cuidado de la prótesis y zona de la fistula, y expectativas y limitaciones para el habla con TEP  Cuando el TEP es un procedimiento secundario, administrar un test de insuflación esofágica para determinar el pronóstico para una buena voz (figura 4-10); si los resultados están son equívocos o negativos, discutir con el cirujano si puede derivar para poder determinar si se pueden usar mas procedimientos quirúrgicos para mejorar el pronostico  Determinar el sitio apropiado y el tipo de prótesis; adecuación y colocación de prótesis  Entrenar al paciente o familia en sustitución, limpieza, y mantenimiento de la prótesis y sitio de TEP, según lo determinado por el tipo de prótesis (el rol del paciente en la mantención de la prótesis varía con el tipo de prótesis)  Asistir al paciente para emplear la oclusión digital (con dedo) del traqueostoma u óptimamente una válvula de traqueostoma para asegurar que el aire espirado es dirigido a través de la prótesis para permitir al segmento FE vibrar (figura 4-11)  Entrenar el control de la respiración y esfuerzo óptimo para perfeccionar el fraseo, entonación, y otros aspectos suprasegmentales del habla  Seguimiento de los cambios en el sistema TEP: diferentes sitios de prótesis y tipos de requerimientos, deterioro de las prótesis, solución de otros problemas con habla, y manejo de prótesis.

El lector se anima a buscar información detallada sobre los aspectos de los procedimientos de la restauración de la voz usando las tres alternativas primarias en la literatura actual, incluyendo referencia en las recomendaciones de lectura al final de este capítulo. Formación especial de postgrado es a veces necesaria para cumplir con los

niveles requeridos de competencia para los programas de rehabilitación de habla para laringectomizados.

Figura 4-10. Test de insuflación transnasal para evaluación preoperatoria de voz esofágica. El catéter esta caído justo un nivel por debajo del segmento faringoesofágico (FE), y entonces el aire es forzado hacia el esófago. El segmento FE debería vibrar continuamente siempre que la fuerza motriz sea suficiente. El test es usado extensamente antes de los procedimientos de TEP secundarios. También puede ser usado para determinar el pronóstico para la adquisición de la tradicional voz esofágica.

Figura 4-11. Habla con TEP usando una válvula de estoma traqueal.

4.6.4.4 Otras consideraciones en la rehabilitación de laringectomizados A causa de que el potencial de intensidad vocal de la voz esofágica y voz TEP puede no satisfacer las demandas de algunas situaciones comunicativas, la rehabilitación vocal completa puede incluir adquisición y entrenamiento en el uso de un sistema de amplificación vocal. El fonoaudiólogo puede ayudar al hablante esofágico determinando la necesidad para este tipo de dispositivos amplificadores y asistiendo con la selección e implementación de un sistema apropiado. El impacto emocional de un diagnóstico de cáncer y la subsecuente Laringectomía es enorme. Los laringectomizados inevitablemente experimentan todas las etapas del duelo que están asociadas a la pérdida de un ser querido, un trabajo, o una función significante del cuerpo. Los clínicos involucrados en la rehabilitación de Laringectomía necesitan ser conscientes de estas características de recuperación para proveer un soporte apropiado y para un esquema de actividades de terapia apropiado. Un reporte personal

particularmente conmovedor de los conflictos emocionales y las adaptaciones necesarias a las que un laringectomizado se hace referencia. Los eventos previos y posteriores al procedimiento de Laringectomía inevitablemente contribuyen a la ansiedad y depresión, que se puede traducir en una tensión muscular. El mal uso muscular puede inhibir el desarrollo y aplicación optima de la voz no laríngea, por lo tanto los objetivos iniciales de la terapia a menudo están dirigidos hacia la relajación general y especifica. Siempre que sea posible, la familia y amigos son incluidos en el programa de rehabilitación de la comunicación. Esto permitirá al equipo proveer soporte y educación para el paciente y la familia juntos. Las parejas comunicativas también son entrenadas para adaptarse y establecer alternativas de sistemas de comunicación de habla y voz y para ser oyentes eficaces y facilitadores de la comunicación. Los laringectomizados son típicamente de mediana edad o mayores; los cambios psicológicos asociados con el envejecimiento pueden necesitar ser considerados en la terapia que se ha previsto. Factores tales como acuidad auditiva, dentición, la reducción general en la dinámica del discurso pueden influencias los objetivos de terapia y expectativas. Otros factores que deberían ser considerados cuando planificamos terapia con personas ancianas son presentadas en la sección 4.6.6.

4.6.5 Terapia de voz para niños: Consideraciones Especiales
El manejo de la voz para la población pediátrica demanda especial consideración del rol que los cuidadores, educadores, compañeros de juego influyen en los comportamientos del niño. Aspectos del desarrollo, evaluación, y etiología de los desordenes de la voz en el niño son presentados en detalle en el capítulo 6. 4.6.5.1 Parálisis Cerebral Los niños con Parálisis Cerebral a menudo son privados de las experiencias cognitivas y sensoriales de la primera infancia porque tienen una movilidad reducida, y déficit sensoriales. En caso de que los niños tengan un desorden congénito severo que deteriora la función de su voz, el fonoaudiólogo puede proveer asesoramiento a los padres y otros cuidadores con respecto a la mejor forma de asegurar que el niño tenga acceso a experimentar que es un prerrequisito para el desarrollo cognitivo y lingüístico. Si la comunicación no vocal es durante mucho tiempo, entonces todos los métodos aumentativos y alternativos apropiados deberían ser explorados para proveer la más efectiva y eficiente expresión de lo que el niño necesita y piensa. Una alta incidencia de problemas de voz ha sido documentada en niños con déficits comunicativos relacionados con desordenes fonológicos-articulatorios, de lenguaje, fluencia, audición, y problemas de resonancia estructurales de base (por ejemplo, paladar hendido). La intervención para la disfunción vocal puede ser incorporada en el programa de tratamiento basado ampliamente, particularmente en niños más pequeños, o puede ser dirigido como un aspecto especial del programa de terapia o tratamiento. 4.6.5.2 Discapacidad auditiva Los niños que son congénitamente sordos o duros de oído están privados de la estimulación auditiva de su ambiente y de una adecuada retroalimentación con respecto a sus propias vocalizaciones. En casos de discapacidad auditiva severa, esto generalmente resulta en un complejo desarrollo del perfil comunicativo. Lenguaje y habla retrasados son comunes, y el habla es típicamente caracterizada por un tono, resonancia, cualidades de la voz y prosodia inapropiadas, así como patrones fonológicos anormales. Cuando la audición es aumentada con implantes cocleares o audífonos

personalizados, lo niños tienen la mejor oportunidad para monitorear y modificar las características de la voz anormales. En el capítulo 8, nosotros describimos las diferencias entre el habla y la respiración que son comúnmente observadas en individuos con discapacidad auditiva. Estas incluyen perdida de altos niveles de volumen pulmonar después de la inspiración y antes del inicio de la fonación, alto gasto de volumen pulmonar durante los miembros de habla, iniciación de enunciados a un relativamente bajo volumen pulmonar, frecuente terminación de enunciados con bajo CFR, pausas lingüísticamente inadecuadas por inspiración, y gran variabilidad en las excursiones del volumen pulmonar a través y dentro de tareas de habla. Por que las formas de habla y respiración son el fundamento para patrones de habla adecuados. La retroalimentación táctil y cinestésica debería ser particularmente útil en la demostración de tácticas de respiración inapropiadas y proporcionando modelos para estrategias más apropiadas. En algunas instancias, la retroalimentación visual del flujo de aire o los niveles de volumen de flujo o representaciones graficas de las medidas cinemáticas de los patrones de habla y respiración (usando instrumentos dedicados como describimos en el capítulo 8) pueden ser usadas. Habitualmente los altos tonos de habla, baja variabilidad de tono, y exagerada variabilidad de tono se han reportado en niños con discapacidad auditiva congénita. Estas características de habla son dirigidas por la exposición del niño a otros modelos de voz, utilizando una amplificación auditiva óptima, y trabajando directamente en el tono con instrumentos de bioretroalimentación. Una instrumentación análoga o un software computacional pueden ser usadas para proveer una retroalimentación visual en tiempo real de la f0 y contornos de entonación. La retroalimentación táctil puede ser usada también cuando el niño asiste para sensaciones de resonancia asociadas con diferentes rangos de tono o registros. Otra característica de voz comúnmente reportada en niños con pérdida auditiva congénita es una resonancia inadecuada, a veces denominado “cul-de-sac” o “callejón sin salida”, a menudo asociada con una resonancia oral-nasal desbalanceada (hipernasalidad o hiponasalidad). Estos son típicamente asociados con una postura de la lengua posterior, y una inapropiada postura del esfínter velofaríngeo durante el habla. La retroalimentación visual y cinestésica puede ser usada para ayudar a los niños a alterar la posición de la lengua hacia una posición más adelantada. Si los músculos suprahioideos están hipertónicos, la retroalimentación táctil puede facilitar una postura más anterior de la lengua y relajación. La imagen de la lengua “como tapete”, en combinación con el seguimiento visual directo, poseen un modelo para un posicionamiento neutral de la lengua en reposo y durante ejercicios de repetición silábica simple. La relajación mandibular y los movimientos pivote naturales pueden facilitar la relajación de la lengua y mejorar la resonancia. La relajación de la base de la lengua y mandíbula pueden permitir una postura palatal más apropiada y resonancia oral o nasal mas balanceada. Adicionalmente, el uso de retroalimentación táctil y retroalimentación visual con instrumentación acústica que proveen información espectral apropiada sobre nasalidad pueden ayudar a los niños en el ajuste de la resonancia balanceada. El aumento del espacio oral y la dinámica articulatoria es usado para tratar la hipernasalidad, la palatometría puede ser usada para proveer retroalimentación sobre los puntos articulatorios y posturas del tracto vocal (B. Bernharch, comunicación personal). Cuando la hiponasalidad es la característica principal, ejercicios de tararear pueden ser útiles como proveedores de una retroalimentación cinestésica radical con respecto a la sensación cinestésica de resonancia en la cara.

Finalmente, las características de la calidad de voz, tales como dureza, han sido notadas en niños con discapacidad auditiva, y estas presentan un desafío en el manejo cuando la retroalimentación auditiva es limitada. Una combinación de la retroalimentación visual, cinestésica, y auditiva ofrecen la mejor oportunidad para alterar las características de las cualidades vocales. Los ejercicios de relajación general y específica también pueden cambiar efectivamente la calidad de la voz facilitando patrones de vibración de cuerdas vocales más apropiados. 4.6.5.3 Déficits estructurales La terapia de la voz puede ser requerida para ayudar a los niños que usan estrategias compensatorias inadecuadas por déficits estructurales en el tracto vocal, más comúnmente paladar ojival. Cuando la glotis es usada como una compensación para una inadecuada válvula velofaríngea, las estrategias de intervención fonológicas pueden ser el enfoque principal. En instancias donde el mal uso muscular compensatorio resulta en disfonías y secundariamente en lesiones de las cuerdas vocales tales como nódulos, un programa de rehabilitación exhaustivo de la voz, tal como el descrito anteriormente en este capítulo y en el siguiente ejemplo de caso, pueden ser requeridos. Los niños con otros problemas fonológicos-articulatorios pueden también desarrollar estrategias compensatorias que causan mal uso muscular en la laringe y en consecuencia disfonía. En algunas instancias, las actividades de terapia para los desordenes del habla pueden contribuir al inicio de un problema vocal. Caso 4.6 Billy Ho es un chico asiático canadiense de segunda generación de 8 años de edad, que ha sido derivado al clínico de voz por su pediatra bajo la recomendación de sus padres y fonoaudiólogo. Billy ha sido sometido a terapia del habla desde sus años de preescolar temprano para acelerar su desarrollo fonológico. Sus padres primero expresaron preocupación a los pediatras de Billy por su habla “no clara” cuando el tenia aproximadamente 3 años de edad. Porque a esa edad, el hermano mayor de Billy tenia un habla “perfecta”, por eso a los padres de Billy les parecía que este estaba cometiendo muchos errores de habla. Ellos están especialmente conscientes de que el usa la “l” y la “w” en vez de la “r” y “th” en vez de “s” cuando habla. (Como inmigrantes, ellos han trabajado muy duro en su propio discurso para extinguir su acento cantones y errores en su habla en ingles). Ellos eventualmente contrataron a un fonoaudiólogo privado para trabajar con Billy, porque el fonoaudiólogo de la clínica de salud pública sintió que su discurso estaba dentro de rangos normales para su etapa de desarrollo y no podía acomodarlo en su carga de trabajo. Billy ha pasado a través de los hitos del desarrollo normalmente, de acuerdo con su pediatra, y es un niño pequeño saludable, y exuberante. A él le va bastante bien en la escuela, aunque a sus padres les preocupa que él no se enfoque en los estudios como lo hacía su hermano mayor. A él le encantan los deportes y a menudo se le ve organizando juegos de fútbol entre sus amigos en los recreos. Se presenta como un niño “despreocupado (feliz y suertudo)”, tiene un rápido sentido del humor. Él habla cantones e inglés con igual facilidad y ha sido matriculado en clases extracurriculares de francés y español porque su familia viaja frecuentemente. Recientemente, su profesora, fonoaudióloga, y familia han notado que su voz se hace progresivamente ronca y a veces “desaparece” en una palabra o silaba. Billy también lo ha notado, pero dice que “no se preocupa demasiado” – a él nunca le ha gustado el coro de todos modos, y a menudo se le dijo que “silencia las palabras”; el control del tono nunca ha sido su fuerte. La gente también ha notado que Billy limpia su garganta frecuentemente,

incluso cuando no está hablando. Su voz es ronca en la mañana. La fonoaudióloga con sede en el distrito escolar de Billy ha continuado la terapia articulatoria porque él todavía tiene una inconsistencia en la “s” en el discurso (habla). Durante la valoración, nosotros notamos un tono bajo, una voz soplada con algunos quiebre afónicos. Billy usa un ataque glotal agresivo durante el inicio de la voz. Él es levemente hiponasal (sus amígdalas y adenoides están bastante hipertróficas, pero las fosas nasales están limpias). Su rango de tono está limitado a cinco tonos cuando el demuestra una escala, pero él produce una tesitura (rango de tono) continua de 2 octavas cuando fona simultáneamente con una vibración labial (que él piensa que es divertido). Él inicia la fonación a un alto volumen pulmonar y usa una larga porción de su capacidad vital durante el habla extrema. Su patrón de habla y respiración inspiratorio se caracteriza por qué no hay distensión abdominal palpable. Su mandíbula aparece inmóvil durante el habla, y usa una “sonrisa permanente”. Sus músculos suprahioideos y tiroideos están hipertónicos en reposo durante el habla. Su visera cricotiroidea no está abierta mientras se desliza a tonos bajos. Su musculo cricofaríngeo también esta hipertónico y la laringe no se puede mover lateralmente. En la videolaringoestroboscopía, nosotros notamos una compresión supraglótica anteroposterior, un hiato glotal posterior largo, y carnosos nódulos cordales bilaterales. Su laringe posterior esta moderadamente eritematosa. Su laringe se levanta durante glissandos hacia arriba. Es notada una buena consistencia de // (“th”) en vez de realizar el patrón articulatorio /s/. Él muestra los ejercicios de la terapia que ha estado usando durante los últimos dos años para hacer una /s/ apropiada: “empuja tu lengua hacia arriba contra los bordes detrás de tus dientes de arriba, sonríe, y da un duro golpe” (¡inténtalo tú!). Durante un ensayo de técnicas facilitadoras, nosotros notamos que la calidad vocal de Billy es limpia durante ejercicios de tararear con “zumbido nasal”; repetición de sílabas con sueltos movimientos mandibulares (una caída de la mandíbula por silaba); iniciación coordinado de la voz (¡Hm!); y vibración labial. Cuando nosotros le preguntamos a Billy para que nos hablara de las actividades que hizo en las vacaciones de verano recientes, él nos informo sobre las 4 semanas en el campamento de verano al que asistieron en un país extranjero. El campamento consistió en algunas actividades al aire libre juiciosamente programadas de alrededor de 5 horas diarias de “discurso, geología, matemáticas e historia”. Se le pregunto cómo se sentía acerca de este tipo de vacaciones, Billy respondió “A mi realmente no me gusta, pero ellos tienen una buena piscina”. A Billy le gusta usar su voz para “organizar” y animar a sus amigos durante los deportes y encuentra que no tiene problemas para obtener una voz fuerte y clara en el campo de fútbol. Su voz “de fútbol” es fuerte, clara, y extraordinariamente libre de mal uso muscular. Un programa de tratamiento multifacético es necesario para ayudar a Billy. El reflujo es tratado con las típicas medidas de modificación del estilo de vida, en particular omitir el tazón de cereal que comía antes de dormirlos últimos meses, dormir en una cama inclinada, reducir el consumo de bebidas cola. Las expectativas poco realistas de los padres de Billy para una excelencia académica y de discurso necesitan ser dirigidas, y esto es realizado inicialmente por el psiquiatra, quien encuentra a Billy “extraordinariamente bien adaptado considerando la presión que tiene encima de ser el niño perfecto”. Se le pide a sus padres que estimules los diversos intereses de Billy (en comparación con los de su hermano inclinado académicamente, quien ha decidido a los 11 años ser un asesor financiero empresarial) para ampliar su desarrollo y potencial profesional futuro. Las actividades extracurriculares enfocadas en “discurso” (clases de otros idiomas) se difieren por ahora.

El fonoaudiólogo clínico de voz confiere con la clínica en el distrito escolar de Billy para ajustar un programa de tratamiento de articulación, de modo que el mal uso muscular en su cara, mandíbula, lengua y abdomen no sea reforzado por la estrategia de /s/. Ella admite que no ha estado documentando muchas mejoras en su discurso y acoge con satisfacción las sugerencias para nuevas estrategias. Una técnica que incorpore los movimientos mandibulares sueltos tipo pivote y la posición de la “lengua como tapete” son explorados (awsaw…,eesee…, oso…, oosoo…) y nosotros encontramos que Billy puede poner su lengua para que proceda de manera más coherente cuando él piense sobre relajarla y dejar que la mandíbula haga el trabajo. Durante este ejercicio, él puede también extinguir la “sonrisa-permanente” que ni siquiera era consciente de llevar fuera de la sala de terapia y que contribuye a la tensión mandibular. Finalmente, durante este ejercicio, Billy descubrió que su voz se hace más clara, y como él aprendió a aplicar los movimientos mandibulares para otras secuencias de habla, tiene la habilidad para mantener su voz más clara. A pesar de su voz un poco más clara, Billy continuamente exhibe algunos malos usos respiratorios, de habla y posturales que contribuye para un uso muscular laríngeo inapropiado. En lugar de ampliar el programa de terapia de habla, que él dice le hace perder la mayor parte de su clase de educación física, la fonoaudióloga describe una clase basada en la “clase de voz” de Billy en su aula. La profesora de Billy piensa que es una magnífica idea; ella está dispuesta a proveer tiempo a los clínicos para dirigir la clase dos veces por semana; y tal vez ayudara a su voz que está demasiado tensa. Una serie de ejercicios son presentadas, un conjunto cada clase, para proveer alineación; habla y respiración, e inicio de la voz; relajación y movilidad en los articuladores; resonancia; entonación y fraseo. Las clases de voz se convierten en el tema favorito porque los estudiantes tienen permiso para moverse, hacer ruidos tontos, y explorar los efectos de diferentes estilos de voz en sí. De los ejercicios, un conjunto de ejercicios de calentamiento vocal es seleccionado para ser usado por toda la clase cada mañana y tarde, dirigido por la profesora. Billy sobresale en muchos de los ejercicios porque el ha estado aprendiendo sobre algunos de ellos durante su terapia de habla. En un momento la clase llega a “el discurso de la mandíbula marciana”, Billy es un profesional, y su /s/ se convierte en algo suficientemente consistente y las sesiones de calentamiento vocal diarias en clases sirven como su práctica de terapia de habla. La profesora y la clase están todos encantados de aprender a gritar sin tensión excesiva en la garganta, y Billy es el mejor de la clase. Ellos también aprenden que gritar excesivamente puede provocar dolores de garganta voces roncas; ellos exploran formas alternativas para llamar la atención o expresar sus puntos de vista. La vos de Billy se ha vuelto clara gradualmente como él gana confianza y habilidades, y atrae cada vez menos atención. Las terapias de la voz para remediar los desordenes de la voz por conductas de abuso vocal o mal uso muscular en niños debería involucrar la cooperación de la familia, educadores, pares, y amigos en su caso. En instancias donde los comportamientos son vocalmente agresivos (o a la inversa, dinámica vocal reducida) es una expresión de una necesidad del niño para ganar control sobre su entorno social u hogareño, el origen de las necesidades psicosociales debería ser explorado. En algunos casos, la comunidad o escuela psicológica o psiquiátrica pueden ser incluidas en la evaluación y consulta de los niños y familias donde existen dificultades de la dinámica psicosocial. La terapia directa con niños puede ser apropiada en casos donde las familias, educadores, y otras personas significantes pueden asistir a las sesiones de tratamiento para proveer apoyo y aplazamiento. En general, para niños menores de 8 o 9 años o para

niños inmaduros e independientes, un programa basado en el hogar o basado en la escuela (o ambos) que integra un comportamiento vocal nuevo dentro de las actividades diarias del niño son más exitosas. En algunos casos, la familia (con o sin la profesora) es entrenada para adoptar el rol primario como terapeuta. Como tal, el cuidador provee modelos apropiados de producción de la voz, ayudan al niño a monitorear sus propios comportamientos, participan en los juegos y ejercicios vocales para reforzar la buena postura y uso vocal, y apoyar los intentos del niño para modificar los comportamientos. Cuando los cambios de comportamiento son necesarios durante actividades con sus compañeros (tales como eventos deportivos o discusiones grupales) todo el equipo puede ser educado e involucrado en el uso de voz apropiado. En esta situación, la importancia de la influencia de los pares puede convertirse en el apoyo integrador, en lugar de un factor precipitante o perpetuador del comportamiento de abuso vocal. Además, los pares involucrados en un programa de terapia indirecta alivian el estigma para el niño con desorden vocal, y puede proveer de un aprendizaje delegado de mayor efectividad de habilidades comunicativas para todos los participantes. Aunque los informes anecdóticos sugieren regresión espontanea de los nódulos en niños después de la pubertad, el mal uso muscular que a menudo acompaña y puede haber sido la causa primaria de esta lesión puede persistir en la edad adulta si no es tratado. Además, en algunos casos, la presencia de una disfonía leve puede representa una variedad de problemas orgánicos o psicosociales (o ambos), que requieren atención a fin de no afectar negativamente el desarrollo de la comunicación en un largo plazo.

4.6.6 Terapia Vocal para la Población Geriátrica – Consideraciones Especiales
Los cambios de la voz relacionados con la edad resultan de resultados de la espera de procesos fisiológicos degenerativos que son descritos en el capítulo 8. La fisiología adicional o procesos de enfermedad que pueden surgir más comúnmente en años geriátricos pueden complicar el cuadro. Cuando un desorden neurológico, sistémico, o estructural es un factor etiológico dominante contribuyendo al problema de voz o habla, ellos deberían ser dirigidos de la manera apropiada, mientras que los cambios del envejecimiento natural son también considerados en la planificación del tratamiento. Las terapias para los desordenes de la voz en el anciano frecuentemente son enfocadas en reducir el mal uso muscular que acompañan los intentos para compensar los cambios del envejecimiento natural. El programa de terapia puede ser dirigida a la exploración del tono naturalmente más alto en el hombre anciano quien está intentando compensarlo sus cuerdas vocales atrofiadas empujando a un tono más bajo que se asemeja a lo que se ha acostumbrado a oir.la mujer postmenopáusica puede necesitar ayuda en la adaptación a una f0 naturalmente más baja que resulta del espesamiento de la mucosa. Las estrategias para emplear un rango de tono más natural, si es desconocido, pueden incluir ejercicios de relajación específicos, optimización en el habla y la respiración y estrategias de inicio de la voz, aumento de la resonancia, masaje manual o técnicas de manipulación si el mal uso muscular laríngeo esta inhibiendo el uso de un tono apropiado, y uso de equipos de retroalimentación visual y auditiva para monitorear y reproducir la meta de rango. Un importante aspecto de habilidades para mantener la comunicación diaria de reasegurarse que la nueva voz es audible, inteligible, y socialmente aceptada. El terapeuta puede facilitar el desarrollo de este reaseguramiento invitando a los amigos del paciente, relativos, o cuidadores a la sesión de terapia para proveer una retroalimentación apropiada. Puede también ser útil el acompañamiento del paciente para algunos ajustes típicos de la comunicación para proveer apoyo y entablar soluciones de problemas para situaciones difíciles.

La intensidad inadecuada puede ser un problema en las personas ancianas, particularmente hombres que están experimentando incompetencia glotal con atrofia vocal senil. A veces adoptan estrategias inadvertidamente para compensar la intensidad inadecuada son inapropiados y causan disconfort o una disfonía más severa. En estas instancias, se deberían buscar técnicas para reducir el mal uso muscular y optimizar la función. Cuando este indicado, ejercicios de aducción glotal forzada pueden ser usados en conjunto con estrategias de optimización de apoyo respiratorio, relajación especifica, y aumento de la resonancia para mejorar el cierre glotal. En casos de atrofia de cuerda vocal significante, la terapia vocal puede ser un adjunto para la intervención quirúrgica para aumentar las cuerdas vocales para mejorar la aducción. El sistema de amplificación vocal puede ser introducido para mejorar el poder extra vocal en personas ancianas que no tienen una mejoría suficiente con cirugía o terapia o que no son candidatos para estas modalidades de tratamiento. Porque un compromiso de acuidad auditiva es a menudo una realidad en las personas ancianas, el fonoaudiólogo puede necesitar trabajar estrechamente con un audiólogo para asegurar que la comunicación y terapia son optimizadas proporcionando el mejor programa de rehabilitación auditiva posible. A menudo las parejas de comunicación de las personas ancianas son también ancianos con discapacidad auditiva. Siempre que es posible, las parejas ancianas de pacientes de la clínica vocal deberían ser incluidos en el proceso de terapia para que puedan proporcionar apoyo y llegar a entender el rol y responsabilidad de los oyentes. La rehabilitación de la voz en los ancianos a veces es enfocada sobre estrategias de aprendizaje para comunicación efectiva, incluyendo el logro de una audición óptima en una pareja de comunicación. El proceso de envejecimiento típicamente resulta en un ritmo más lento del habla y reducción de precisión articulatoria. Los cambios en la estructura oral pueden resultar en un empobrecimiento o pérdida de la dentición y prótesis dentales mal ajustadas. Estos factores pueden influenciar los tipos de técnicas de terapia que son empleados y las expectativas para obtener un nivel de rendimiento durante varias etapas de rehabilitación. Si la función física o psicológica general está también deteriorada, los objetivos de terapia necesariamente necesitan ser más simples, y más tiempo puede ser requerido para llegar a los objetivos específicos. Es mejor ser honestos y realistas cuando se planea un programa de voz para personas ancianas para que puedan disfrutar el logro de los objeticos de terapia apropiados sin ser excesivamente restringido por limitaciones físicas o cognitivas.

4.6.7 Principios y Técnicas Vocales para Entrenamiento de Pacientes con Disfonía/Afonía de Conversión
La reacción de conversión de desordenes vocales son relativamente poco comunes; sin embargo, el diagnostico apropiado, sincronización, y selección de estrategias de intervención pueden ser críticas asegurando un uso muscular inadecuado cuando no se refuerzan durante un largo período. Un caso de muestra es presentado en el capítulo 5 (casos 5.1, 5.4 y 5.5). El primer enfoque en la terapia de la voz para individuos que sufren de disfonía o afonía de conversión pueden ser sintomáticos, particularmente si los síntomas son recientes y precipitado por conflictos psicológicos que se han resuelto. El programa es generalmente de corto plazo. En muchos casos, la restauración completa de la voz es el objetivo para la primera sesión de terapia, seguido por un breve seguimiento o conversaciones telefónicas. Si la terapia es realizada en el mismo día de la evaluación, apoyados por miembros de la familia o amigos quienes puedan haber acompañado al paciente a la clínica son alentadores para asistir la sesión de terapia en su totalidad, asumiendo que no hay

evidentes aspectos de la relación que serian perjudiciales para el progreso de la terapia (por ejemplo, una madre sobreprotectora que ha reforzado un pobre comportamiento vocal). Si la terapia es programada para un día posterior, se le pide al paciente traer un amigo de apoyo o un miembro de su familia. Siguiendo objetivos típicos y actividades. 4.6.7.1 Educación e Introducción del Sonido El médico de consulta y fonoaudiólogo tranquilizan al paciente que no presenta anormalidades estructurales o procesos de enfermedad que den cuenta de la disfonía. Muchos pacientes buscan la tranquilidad de que no es cáncer u otra enfermedad que amenace la vida. Si una infección del tracto respiratorio alto coincide con el inicio de la disfonía, el paciente a menudo está muy convencido de que no presenta signos residuales que amenacen la recuperación de la voz. La muestra de un examen videolaringoestroboscopia se revisan con el paciente para reforzar el reporte del clínico y para demostrara la evidencia de una función vocal normal, por ejemplo, mediante tos, suspiro, o fonación de inhalación. El clínico describe de los principios relevantes de la fonación normal y el mecanismo especifico del mal uso muscular que resulta en los pacientes con disfonía. El camino final común, mal uso muscular, es enfatizado como el mecanismo de disfunción, no psicopatológico. El clínico describe y demuestra los ajustes mecánicos que son necesarios para la producción de una fonación normal. Si la terapia diagnostica no ha sido realizada aun para determinar que técnicas facilitarían cambios más efectivos, esto es incorporado en esta etapa. La naturaleza de la selección de técnicas, y la explicación de su éxito depende en hacer observaciones durante las pruebas terapia diagnóstica. Para una lista exhaustiva de técnicas, ver sección 1.9 en capitulo 1. Ejemplos de explicaciones para efectuar el cambio incluyen los siguientes: Problema: Cuerdas vocales están hiperabducidas (mantiene abiertas con fuerza). Solución: Aducción (cierre) de cuerda vocal para fonación. ¿Cómo?: Tos, limpiar garganta, murmullo, push-pull, chirrido en su punto más alto, uso de tono vocal bajo con vos frita, fonación inhalación, suspiro, risas, manipulación laríngea, y así sucesivamente. Problema: Cuerdas vocales, bandas ventriculares, ambas son hiperaducidas. Solución: Relajación de tracto vocal y cuerdas vocales. ¿Cómo?: Bostezar, suspirar, voz soplada, fonación inhalación, alteración del tono objetivo, fonación con la cabeza simultánea, movimientos de mandíbula y hombros, manipulación laríngea, y así sucesivamente. Problemas: Cuerdas vocales con aducción inconsistente. Solución: Sensación de sonido consistente. ¿Cómo?: Uso de expresión continua: prolongación de vocales, uso de frases que tienen solo segmentos de voz y palpación laríngea durante la fonación para ganancia de consciencia cinestésica de vibración y resonancia. Cuando generalizamos presencia de mal uso muscular y postural durante intentos de fonación, ejercicios de relajación específicos y generales, tal como está descrito anteriormente en este capítulo, puede ser introducido para aumentar el éxito en la restauración de la voz. Una vez que la facilitación de ejercicios ha sido aplicada exitosamente para iniciar la fonación, el paciente es alentado para combinar estas técnicas con extensión de sonido, típicamente sobre una vocal o fonema nasal /m/. Equipos de retroalimentación táctil, auditiva, y visual pueden ser usados para proveer información con respecto a la

consistencia de la fonación. En este punto, el clínico y persona de apoyo proveen un reforzamiento y estimulación generosas. El primer intento de fonación extendida puede no representa el estilo de fonación normal del paciente, pero el o ella son tranquilizados por que un estilo mas natural será desarrollado, y son introducidas tácticas para formar la producción de sonido. 4.6.7.2 Directrices para formar la Extensión de sonido Si el paciente tiene un sonido de voz disfónica también un tono alto y chirriante, un tono glissando cambia con una fonación continua puede facilitar la transición a un tono bajo. Alternativamente, el registro vocal con sonido de fritura podría ser usado para experimentar una fonación de tono bajo, con una máxima retroalimentación cinestésica desde la laringe. Cuando el tono o intensidad de una fonación glotal con sonido de fritura consistente es aumentado, una transición dentro del registro modal ocurre generalmente. En los pacientes con sonidos de voz de tono bajo, el registro de fonación en falsetto podría ser introducido para interrumpir un patrón de mal uso. Tonos altos en la fonación en /i/ (ee) o /u/ (oo) puede ser más exitoso. Una imitación de sirena puede facilitar la transición para un tono en un rango más apropiado. También, ejercicios diseñados para incrementar la resonancia oral a menudo facilitan un rango de tono más natural. El uso de CVO en vocalizaciones espontáneas (tales como /hm/ o /mhm/) puede proveer una referencia de tono que es más apropiada. Si la laringe tiende a subir con los intentos de fonación, una presión manual o una alteración de la posición de la cabeza puede ser usada para mantener una apropiada postura laríngea. La retroalimentación cinestésica táctil es usada para ayudar al paciente a ganar control sobre la consistencia de la fonación. La palpación superficial de la región de la lámina tiroidea, labios, mejillas, o hueso nasal puede proveer de una retroalimentación táctil necesaria para continuar la fonación. Una vez que es lograda una fonación relajada continua en un sonido único y en un rango de tono apropiado, el clínico indica al paciente que el éxito de las técnicas de fonación puede ser extendida a toda la producción de sonidos. Los principios de articulación son discutidos y la simple relajación de la lengua, mandíbula, labios y movimientos velares introducen la práctica de transición sonora durante la fonación sostenida, por ejemplo, extendiendo la transición del zumbido de vocal: /mamamamamama/, /mimimimimimi/, /mememememe/, /momomomomomo/, /mumumumumumu/. Algunos pacientes reconocerán la aproximación del habla y aplicación de fonación espontanea para uso conversacional en este punto. Otros pueden requerir más entrenamiento y aproximación gradual para reconocimiento del habla. Las etapas transicionales incluyen múltiples sonidos de transición o fonación sostenida: /mamamimimama/, /nananunano/, /malamalama/, /namolunabe/. Los fonemas que no tienen sonido pueden ser introducidos en una etapa posterior, una vez que la fonación consistente es lograda en todas las secuencias vocales:(/mapadapala/, /nesilamuta/. Unas cuantas palabras y frases de discurso pueden estar escondidas dentro de las secuencias de sonido: /senotumi/ (“say no to me”). En esta etapa, la distracción de los mecanismos puede ser útil para permitir una generalización de la fonación del discurso. La persona de apoyo puede comenzar a reconocer las frases del discurso y responder acorde a ellas. Apoyo y estimulación se ofrecen nuevamente al paciente generosamente, que es requerido para continuar con los ejercicios de fonación hasta que el o ella tenga la suficiente confianza para aplicarlo en el discurso espontaneo. Una serie de discurso puede ser introducida como un una etapa de transición además (contando, recitando días de la semana, meses

del año, etc.). La responsabilidad para seleccionar y aplicar estas técnicas es gradualmente transferida al paciente. 4.6.7.3 Poniendo la Voz a Trabajar: la Transferencia de Responsabilidad al Paciente El paciente, clínico, y persona de apoyo entablan una conversación con el paciente para construir la confianza del paciente y para solucionar problemas. Si una inconsistencia es notada, se le pide al paciente que seleccione una técnica y la aplique para facilitar un patrón de fonación más adecuado y entrenado como el requerido. Las sugerencias hechas sobre la marcha de la práctica, generalmente son en el sentido de silabas sin sentido o etapas de series de habla, para construir confianza y reforzar patrones motores adecuados. El paciente y la persona de apoyo son instruidas para continuar conversando en el hogar durante todo el día. El paciente esta tranquilo porque su voz restaurada representa el más natural y eficiente método de habla, y por esta razón, será fácil de mantener. Más información es intercambiada con el paciente y persona de apoyo a petición de estos. 4.6.7.4 Seguimiento Una conversación telefónica de rechequeo o una visita a la oficina es programada para el día siguiente, dependiendo del nivel de éxito logrado durante la sesión inicial. Durante el seguimiento telefónico, además de visitas a la oficina son programadas como indica el reporte del paciente y observaciones clínicas. El paciente es animado a llamar inmediatamente si surge una cuestión que nos concierna.

4.6.7.5 Factores pronostico y tratamiento de disfonías psicógenas El seguimiento de preguntas necesita ser considerado para establecer las prioridades de tratamiento y predecir los resultados de la terapia con terapia de voz solamente. En casos donde los factores del pronóstico negativo son identificados, la terapia vocal puede necesitar ser aumentada con psicoterapia, farmacoterapia, o terapia quirúrgica (ejemplo, inyección de toxina botulínica).
 ¿Tiene un estresor precipitante o sus conflictos han sido resueltos? (si = pronostico positivo)  ¿Cuánto tiempo ha persistido la disfonía? (larga duración = pronostico negativo)  ¿Cuán consistente son los síntomas? (pueden ser consistentes o no = pronostico negativo)  ¿Ha tenido el paciente una experiencia de tratamiento fracasado antes de esta? (yes = pronostico negativo)  ¿El paciente fue prescrito según su voz de reposo para el problema actual? (yes = pronostico negativo)  ¿Es el paciente esta seguro de si mismo que presenta persistentes síntomas somáticos (dolor muscular, globos faríngeos, disfonía) que no representan algo serio o un problema médico que amenaza la vida tal como el cáncer? (yes = pronóstico positivo)  ¿El paciente recibió atención o refuerzo como un resultado de la disfonía (ganancia secundaria)? (yes = pronóstico negativo)  ¿El paciente tiene confianza de que tu podrás ayudarlo a restaurar su voz hoy día? (yes = pronostico positivo)

4.6.7.6 Indicaciones para remisión Psiquiátrica Durante la evaluación de la voz o programa de tratamiento, los factores severos pueden indicar que la consulta psiquiátrica o intervención es necesaria para mejorar el diagnostico de la terapia de la voz. Esto se indica abajo. Durante la evaluación inicial
 Evidencia en la historia clínica del paciente de desordenes psiquiátricos  Predisposición personal a los factores: preocupación narcisista con la voz o cambios perfectos, inhibición de expresión o asertividad, inhabilidad para permitir el llanto vocal, rasgos hipocondriacos, o tendencia a somatizar los conflictos psicológicos  Coincidencia de estresores psicológicos o “eventos” y el inicio de la disfonía, cuando el conflicto no es claramente resuelto  El paciente constantemente experimenta ansiedad anticipatoria sobre la producción de la voz  Causa y efecto relacionados con claridad  Paciente responde a remisión psiquiátrica

Durante el programa de terapia vocal
     Reducida motivación del paciente Inapropiada respuesta del paciente a la demostración de la mejora de la voz recurrencia de disfonía siguiendo a una recuperación inicial persistentes signos de ansiedad, depresión o conflictos psicológicos solicitud del paciente de una remisión psiquiátrica
Factores de estrés psicológico

DISFON ÍA Mal uso muscular Enfermedad orgánica

Figura 4-12. Interacción de los factores etiológicos en la formación de los síntomas de disfonía.

4.6.8 Terapia para Desordenes Respiratorios Aductores: Disfunción de Cuerda Vocal
Los fonoaudiólogos a menudo son llamados para participar en el tratamiento de individuos con disfunción de cuerda vocal respiratoria (VCD). Este desorden es caracterizado por una aducción de las cuerdas vocales verdaderas durante la inspiración, causando apnea (falta de respiración y síntomas asociados. El desorden de voz por mal uso muscular a menudo acompaña a la VCD. Las opciones de técnicas terapéuticas depende de los aspectos del perfil etiológico con sequedad, otros tratamientos relevantes

y resultados de la terapia diagnostica. Porque factores psicológicos, reflujo, y síndrome de laringe irritable a menudo están presentes, un enfoque interdisciplinario puede ser necesario. En algunos casos, la VCD es tratada primariamente con inyecciones de botox para debilitar las cuerdas vocales (ver capitulo 3, sección 3.5.2). Cuando este tratamiento primario es puesto en marcha, el fonoaudiólogo puede enfocar el tratamiento en optimizar la función en la presencia de una miastenia laríngea inducida. Las técnicas de aumento de intensidad vocal, claridad, y pérdida mínima de aire durante el discurso puede ser predominante. Un sistema de amplificación vocal puede ser necesario para aumentar la voz cuando se usa en ambientes acústicamente difíciles. Cuando el comportamiento terapéutico es la modalidad de tratamiento primaria, estrategias para desarrollar la relajación general; relajación especifica de articuladores, laringe, y faringe; y posicionamiento mínimo de síntomas durante un ataque VCD. Los frecuentes ejercicios de “olfatear” pueden ser prescritos para maximizar la máxima abducción de cuerda vocal. Von Berg et al describes un programa de 4 pasos que incluye educación del paciente, relajación de parte superior del cuerpo, enfoque respiratorio de cavidad oral, e identificación y reducción de precipitadores. Algunos individuos encuentras que usar un endoscopio transnasal flexible es útil para proveer una retroalimentación visual con respecto a posicionamiento de cuerdas vocales y sensaciones cenestésicas asociadas. Porque muchos individuos con VCD tienen desarrollo de mal uso muscular compensatorio inapropiado durante el habla y respiración (tal como mandíbula sobresaliente, apretar los abdominales, y retracción lingual) esto puede beneficiarse de un programa de rehabilitación vocal más exhaustivo.

4.6.9 Terapia para Performers Vocales: Consideraciones Especiales
Cantantes profesionales, actores, comediantes, trabajadores de radiodifusión y otros performers (profesionales) vocales se basan en sus voces para obtener ingresos. Más allá de depender económicamente de su voz, la identificación de usuarios profesionales de la voz a menudo significa una inversión muy elevada en sus voces: “yo soy un coloratura”, “yo soy la voz de Mickey Mouse”. La significancia de la combinación económica y emocional de la voz puede contribuir para una alta incidencia de comportamientos hipocondriacos y narcisistas entre los usuarios profesionales de su voz. Los usuarios profesionales de su voz típicamente usan más su voz en formas extraordinarias que son más físicamente demandantes que solo en habla y, si es realizado incorrectamente, más perjudicial para el sistema vocal es. Algunos performers vocales han tenido un entrenamiento extensivo para preparar el uso de su voz en lugares profesionales, otros pueden tener un mal uso vocal más generalizado y cuestiones de abuso. Muchos performances vocales están en la búsqueda de admitir que el tratamiento, aunque ellos piensen aplicar técnicas aprendidas para uso de la voz profesional, ellos no atienden las cuestiones técnicas durante la conversación ocupacional, social diaria. Un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de los usuarios de voces profesionales a menudo es requerido, y puede incluir al ORL, fonoaudiólogo, psiquiatra, y un profesor de canto o entrenador vocal. En el profesional de la voz, las evaluaciones cuidadosas tienen los cuatro niveles de plataforma etiológica, lo que es crítico. Cuando prevenimos o rehabilitamos la terapia vocal es indicada, el programa debería dirigir no solo las cosas de profesionales vocales, pero también la cantidad, tipo y técnicas de uso conversacional diario. Los profesionales vocales a menudo tienen otros trabajos que requieren hablar; ellos tienden a ser sujetos

exuberantemente sociales, y otros factores psicológicos y de estilo de vida que pueden llevarlos al uso excesivo y abuso de sus cuerpos y sus voces (figura 4-13). Un programa de rehabilitación vocal exhaustivo como el descrito anteriormente en este capítulo es apropiado para todo usuario profesional de la voz. Las terapias de grupos ofrecen el mejor escenario para apoyar, reunir gente creativa, y motivarse. Cuando las técnicas para profesionales vocales están incluidas en un programa de terapia vocal, el clínico necesita a la familia con el estilo profesional y condiciones y entrenamiento apropiado en este campo pedagógico en particular. Más a menudo los aspectos técnicos de los profesionales vocales son manejados principalmente por el cantante, actor, o profesor de voz. Los aspectos específicos de las técnicas para profesionales vocales están descritos en el capítulo 7.

Figura 4-13. Los usuarios aspirantes voces profesionales son a menudo usuarios de voz ocupacional. De vocalizaciones con facilidad: una guía de auto-mejora (p.28), por L.A. Rammage, 1996, VAncoucer: Pacific Voice Clinic. Derechos de autor, 1996, por L.A. Rammage y M. Haijtink.

4.7 Seguimiento de Cambios en Programas de Terapia Vocal
La documentacion de cambios, anticipados o de otra manera, son una parte critica del programa de terapia vocal. Los requerimientos mediante el empleo de agencias, programas seguros primarios y secundarios, y programas de certificaciones profesionales para medidas de resultados es solo una de las razones para documentar los cambios. Los pacientes y clinicos pueden ambos beneficiarse desde un monitoreo continuo de cambios de comportamiento, sintomas, y medidas instrumentales. La documentacion regular de datos diagnosticos perceptuales-acusticos, acusticos, estroboscopicos, aerodinamicos, u otros pueden guia ral clinico en su decision de acelerar, desacelerar o modificar las actividades de tarapia y objetivos. El acceso

permanente a las medidas de resultado proveen al paciente con pruebas objetivas de progreso y aumenta la motivacion. El beneficio legal de la medicion de resultados no se puede entender. Cuando un paciente, empresario, compañía aseguradora u otra parte interesada requiere pruebas de los existos en la terapia (o la falta de) una serie cuidadosamente documentada de medida de apoyo es la opcion profesional del clinico. Cuando se completa un programa de terapia una exhaystiva reevaluacion de la voz es recomendada. Todos los profesionales de atención de la voz que participaron en la valoracion del pretratamiento deberian ser incluidos, y toda medida relevante de la funcion fonatoria se debe repetir. Se debe tener cuidado de controlar las variables de confusión importante en las medidas de resultado que se va a comparar con los datos de pretratamiento, por ejemplo, control de intensidad y f0 la vez que las medidas de la función fonatoria, forma de los formularios de recopilación de datos tales como el Treatment Efficacy Response Form (TERF) son útiles para documentar los datos iniciales y la respuesta al tratamiento. Esto puede compararse con los datos normativos con el tiempo mediante la superposición de la gráfica adecuada sobre la historia TERF del paciente (figura 4-14). Es importante establecer medidas de resultados que se puedan ver en el paciente. Formularios de autoevaluación como el índice de Handicap Vocal (VHI) que el paciente pueda documentar los cambios en el impacto físico, funcional y emocional del trastorno de la voz a través del tiempo (ver apéndice 1-1). Desgraciadamente, sólo unos pocos estudios bien diseñados para medir la efectividad de la terapia están disponibles hasta la fecha para guiar al fonoaudiólogo en la selección y planificación del tratamiento. Los médicos están en la mejor posición para proporcionar medidas de resultado pertinentes para documentar la eficacia de los protocolos de tratamiento específico para la población trastorno de la voz. El médico responsable trata a cada paciente con dos intenciones: para ayudar al individuo en el logro de la mejor función posible de voz y utilizar la terapia de cada experiencia para contribuir a nuestra comprensión de la manera más eficiente y efectivo para llegar a este fin

4.8 Resumen
Los programas de terapia de voz están diseñados para mejorar, estabilizar, o "normalizar" la función de voz en los individuos con una gran diversidad de problemas de voz. Las técnicas utilizadas pueden ser sintomáticas o globales o pueden ser incorporados en un programa de rehabilitación integral de la voz. En algunos casos, los factores etiológicos crean un problema de voz que puede determinar el tipo de programa de terapia y factores pronósticos. En otros casos, los objetivos de la terapia pueden ser diseñados para hacer frente a conductas compensatorias desadaptativas, en particular, mal uso del músculo. Porque la fonación es sólo un eslabón de la cadena hablada, y los problemas de la voz a menudo están asociados otros del habla, lenguaje, percepción, o problemas físicos, muchos programas de terapia de voz puede ser incorporado en varias programas de comunicación globales de rehabilitación. En cualquier caso, el clínico previsto de un programa de terapia de la voz debe considerar el papel de la voz en el habla y desarrollo y producción del lenguaje, así como su importancia como herramienta de desempeño ocupacional o vocal y como un mecanismo físico para la expresión de las emociones. En el siguiente capítulo, vamos a la psique y debatir los principios para el tratamiento psicológico de los trastornos de voz.

Figura 4-14. Forma de respuesta eficaz al tratamiento: (a) la forma de respuesta para seis medidas psicológicas de la función vocal, (b) tabla normativa para mujeres, para comparar con medidas TERF, (c) tabla normativa para los hombres, para comparar con medidas TERF, (d) tabla normativa para niños, para comparar con medidas TERF. De Voice Care in the Medical Setting (pp. 174-177), por D.L. Koschkee y L.A. Rammage, 1997, San Diego: Singular Publishing Group, Inc. Derechos de autor 1997, por Singular Publishing Group, Inc. Reimpreso con permiso.

(continua)

Valores Típicos para Mujeres Adultas

Valores Típicos para Hombres Adultos

Valores Típicos para Niños (8-10 años)

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