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Formulario Eps Compensar

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República de Colombia SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Fecha de radicación Número de radicación
PROGRAMA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN E INSCRIPCIÓN A LA E.P.S. - RÉGIMEN CONTRIBUTIVO - PARA TRABAJADORES DEPENDIENTES Y SERVIDORES PÚBLICOS
(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)

Código Número

008

I. Información para ser diligenciada por el cotizante o cabeza de grupo familiar Tipo de Afiliación Identificación del cotizante N° Identificación Estado civil Dirección de domicilio
Individual
1er. Apellido

Colectiva

Fecha de afiliación al sistema

A

M
Nombres

D

2do. Apellido o de Casada

Tipo

Fecha de nacimiento

Año

Mes Teléfono

Día

Sexo

M

F

Departamento

Ciudad / Municipio Código

Nombre de la entidad anterior de Previsión, Social en Salud o EPS Identificación de beneficiarios

Parentesco

Cotizante

TD

1er. Apellido

2do. Apellido

Nombres

M

F

Año

Mes Día

1

2

Hijos

3

Padres

Número de Identificación

Nombres Completos Beneficiarios

Sexo

Fecha de Nacimiento

Compañera(o)

Cónyuge

4

VER ANEXO

Dirección domicilio

Teléfono

Municipio

Departamento

Fecha de afiliación al sistema Año Mes Día

Código

Observaciones:

Señor empleador para la realización del primer aporte por este trabajador, tenga en cuenta lo estipulado en decreto 1406 de 1999 Art. 20, 21 y 24, el cual debe efectuarse en el mes de

Declaración Jurada Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportado(s) no está(n) afiliado(s) a otra EPS.

Firma y C.C. Trabajador II. Información para ser diligenciada por el Empleador Identificación del Empleador N°. Identificación Dirección domicilio principal Actividad económica Ciudad / Municipio Información sobre el empleado cotizante Fecha de ingreso Año Mes Día Cargo Salario base $ DV Tipo Nombre o Razón Social Teléfono Código Departamento Fax Adm. Riesgos Prof. E-Mail Dependencia

Firma y Sello / Ciudad y Fecha III. Información para ser diligenciada por la EPS

Radicado Original: EPS Copia 1: Empresa Copia 2: Empleado cotizante

Grabado FIRC 001

Causales de Desaprobación

Instrucciones para el diligenciamiento del Formulario Único de Afiliación e Inscripción a la E.P.S. Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud de los Trabajadores Dependientes y los Servidores Públicos (FIRC 001)
Atención: Usted no esta obligado a diligenciar este formulario (FIRC 001) en los siguientes casos: Si usted es trabajador independiente o pensionado, en este caso deberá diligenciar el formulario FIRC 002. Si usted está afiliado al Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y ésta afiliación está vigente. Antes de proceder al diligenciamiento del formulario en la parte que le corresponde el trabajador o servidor público debe conocer y tener en cuenta lo siguiente: La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatorio para todos los residentes en el territorio nacional. Todo empleador o patrono está obligado a afiliar a sus trabajadores a la Entidad Promotora de Salud (EPS) que ellos escojan. Salvo las circunstancias previstas en la ley una vez afiliado el trabajador solo podrá cambiar de EPS luego de permanecer en ella durante año y medio (18 meses) y a partir del 2002, dos años (24 meses). El trabajador cotizante y su grupo familiar deberán estar afiliados a la misma EPS, independientemente de que varios miembros del grupo coticen, salvo los casos expresamente previstos por la Ley. El trabajador está obligado a aportar la documentación que soporte la información consignada por él en el formulario FIRC 001. Ningún residente en el territorio Nacional independientemente de su condición de afiliado cotizante o afiliado no cotizante podrá estar afiliado simultáneamente en más de una Entidad Promotora de Salud o pertenecer simultáneamente a los dos Regímenes (Contributivo y Subsidiado). La veracidad de la información contenida en el formulario FIRC 001 es responsabilidad de quien la consigna. Una vez diligenciada la parte pertinente del formulario por parte del trabajador o servidor público este debe entregarlo al empleador quien luego debe consignar la información que corresponde; lo entregará a la EPS escogida por el trabajador o servidor público. Con la primera afiliación de un trabajador o servidor público a una cualquiera de las EPS quedará afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud. Para la plena vigencia del contrato de afiliación a la EPS se requiere además del correcto y completo diligenciamiento del formulario de afiliación (FIRC 001) la presentación de los documentos anexos que soportan la información registrada en él y el pago a las EPS de la primera cotización.

Diligencie el Formulario con tinta negra a máquina o letra imprenta legible y clara, sin borrones, ni tachones El numeral I deberá ser diligenciado por el afiliado cotizante o cabeza del grupo familiar. El numeral II deberá ser diligenciado por el empleador y quien enviará este formulario a la EPS. El numeral III deberá ser diligenciado exclusivamente por la EPS. I. Información para ser diligenciada por el cotizante o cabeza del grupo familiar
Tipo de afiliación: Marque con una equis (X) el tipo de afiliación. Fecha de afiliación al sistema: Indique los cuatro últimos dígitos (AAAA) en números arábigos del año, los dos (MM) del mes y los dos (DD) del día de la fecha en la cual se afilió por primera vez a una Entidad Promotora de Salud. Identificación del cotizante: Apellidos y nombres: Escríbalos según el orden establecido y conforme figura en el documento de identidad. Nº Identificación : Escriba completo el número de identidad C.C.: Cédula de ciudadanía; C.E.: Cédula de extranjería; T.I.: Tarjeta de Identidad; NIT.: Número de identificación tributaria. Fecha de nacimiento: Indique el año (AAAA), mes (MM) y día (DD). Sexo: Marque con una equis (X) M= Masculino o F = Femenino según corresponda Estado Civil: Escriba su estado civil actual. Dirección de domicilio: Escriba la dirección del actual domicilio, teléfono, ciudad y departamento. Nombre de la Entidad anterior de Previsión, Seguridad Social en Salud o EPS: Escriba el nombre completo. Identificación beneficiario Nº Identificación de los beneficiarios: Escriba completo el documento de identificación: C.C.: Cédula de ciudadanía; C.E.: Cédula de extranjería; T.I.: Tarjeta de Identidad; RC: Para menores de 7 años debe escribir el número del Registro Civil. Cotizante: Marque con una equis (X) si el beneficiario inscrito en su grupo familiar cotiza. Apellidos y nombres: Escribalos según el orden establecido y conforme figura en el documento de identidad. Sexo: Marque con una equis (X) M= Masculino o F = Femenino según corresponda Fecha de nacimiento: Indique el año (AAAA), mes (MM) y día (DD). Parentesco: Indique el tipo de parentesco CY = Cónyuge, HI = Hijo, PA = Padre según corresponda. Dirección domicilio: Teléfono, municipio, departamento y fecha de afiliación al sistema año (AAAA), mes (MM) y día (DD), en el mismo orden del campo Nombres completos beneficiarios. Observaciones: El espacio es para observaciones del afiliado o para ampliación de información consignada. Declaración Jurada, Firma y C.C. del trabajador : Firma y documento de identificación del trabajador.

II. Información para ser diligenciada por el empleador
Identificación del empleador. Nº Identificación : Escriba completo el documento de identificación C.C.: Cédula de ciudadanía; C.E.: Cédula de extranjería; NIT.: Número de identificación tributaria. Nombre o razón social del empleador. Dirección domicilio principal, teléfono, fax, e-mail. Actividad económica: Se debe llenar con la actividad económica principal del empleador. Código: De acuerdo con la clasificación de actividades económicas establecidas por la Unidad Administrativa Especial de Dirección de Impuestos Nacionales (DIAN) en la resolución Nº 4911 de 1994 o de la resolución que lo modifique. Administradora de Riesgos Profesionales: Escriba el nombre de la Administradora de Riesgos Profesionales. Ciudad / Municipio, Departamento: Escriba la ciudad / Municipio, Departamento correspondiente a la dirección registrada como domicilio principal. Información sobre el empleado cotizante Fecha de ingreso a la empresa: Indique el año (AAAA), mes (MM) y día (DD). Cargo: Indique el cargo en el que se desempeña el afiliado. Salario básico mensual: Indique el salario básico mensual. Firma autorizada: Firma de la persona a quien el empleador autorice como responsable de la información contenida en el formato. Firma y sello autorizado / Ciudad y Fecha. Recuerde que los espacios sombreados los diligencia la EPS

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