ANATOMIA DEL SENO MAXILAR

Tambin denominado Antro de Higmoro, est constituido por una cavidad neumtica que est incrustada en el cuerpo del hueso maxilar superior. La cavidad esta comunica con las fosas nasales por el ostium maxilar. Forma general. Se admite que tiene una forma de pirmide triangular con: - Base o pared interna que se relaciona con la mitad inferior de las fosas nasales. - Pared superior u orbitaria. - Pared anterior o yugal. - Cara posterior o ptrigo-maxilar. - Una cima o vrtice externo que se corresponde con la apfisis malar del maxilar superior. Paredes. Pared anterior. Los lmites de esta pared estn establecidos: por dentro, por el borde anterior del cuerpo del maxilar superior; por arriba, por el reborde orbitario inferior; por fuera, por el contrafuerte del malar; y por abajo por el reborde alveolar, desde el canino hasta el segundo premolar. La pared est recorrida por canalculos seos para nervios y vasos. Los canales nerviosos son para el nervio dentario anterior y medio. Los canales vasculares estn recorridos por arterias y venas. El ms conocido es el canal de Parineaud que va desde el alveolo del canino al ngulo nfero-interno de la rbita, La cara anterior del seno est cruzada por el fondo de saco vestibular superior que la divide en dos zonas: - La zona inferior o gngivo-bucal que est tapizada por el mucoperiostio de la enca. - La zona superior o yugal que est recubierta por un periostio poco adherente, un plano muscular y elementos vsculo-nerviosos. El plano muscular est formado por el msculo canino, como ms profundo, el elevador comn del ala de la nariz y del labio superior, que recubre en parte al elevador profundo y como ms superficiales el pequeo y gran cigomtico. Los vasos y nervios discurren sobre el msculo

canino y los elevadores, y por detrs de los cigomticos. Estos vasos son: la arteria facial que se dirige hacia arriba y hacia adentro hacia el ngulo interno del ojo; la vena facial situada detrs de la arteria; los linfticos que drenan a los ganglios submaxilares y parotdeos, debiendo hacer mencin especial al ganglio geniano. Los nervios son ramos motores del facial que tienen como destino los msculos de la piel y ramos sensitivos que son ramas del nervio infraorbitario.

Pared posterior. Esta formada por la tuberosidad maxilar que separa el seno de la fosa ptrigo-maxilar. No es plana, sino que tiene forma convexa en sus dos tercios internos y ligeramente cncava hacia atrs en su tercio externo. En conjunto la pared mira hacia atrs y hacia afuera. Tiene un grosor de unos 2 mm. Es ms gruesa que la anterior y que la superior. Esta recorrida por diversos canales. Por fuera presenta el canal del nervio dentario posterior que nace en la entrada del desfiladero infraorbitario y tiene como destino los molares y el segundo premolar. Por dentro est el canal palatino posterior que da paso al nervio palatino anterior y a la arteria palatina descendente y los canales palatinos accesorios para los nervios palatino medio y palatino posterior. El esqueleto de esta pared esta formado: - Un elemento central que es la pared interna del cuerpo del maxilar superior. Es grueso por delante y delgado por detrs. En el centro presenta una gran hendidura o agujero de forma triangular de base superior. En la cima de la hendidura nace una fisura de direccin oblicua hacia abajo y un poco hacia atrs que es la fisura palatina. - Por detrs, est la lmina vertical del hueso palatino, aplicada sobre la cara interna del maxilar superior a la que refuerza y se apoya sobre la parte posterior de la hendidura maxilar. Esta lmina vertical se prolonga hacia abajo y hacia delante por la apfisis maxilar del palatino que se insina en el seno por la fisura palatina. - Por arriba, la base del agujero est cerrada por el borde nfero-externo de la masa lateral del etmoides por detrs y en el centro, y por el borde inferior del unguis en la parte ms anterior. La mucosa sinusal y nasal recubren por cada lado esta pared del seno, dejando libres siempre el orificio ntero superior u ostium maxilar y a veces uno o dos orificios ms, denominados orificios accesorios de Giradles. Las mucosas pueden formar adems

fontanelas cuando existen otras dehiscencias seas, al adherirse a ellas: son las fontanelas de Zucherkandl.

EMBRIOLOGIA DEL SENO MAXILAR

El seno maxilar es el primero de los senos paranasales en desarrollarse y se constituye a las 10 semanas de vida a partir de un saco mucoso nacido por la invaginacin de la mucosa del meato nasal medio, es decir, en el territorio del futuro esqueleto etmoidal. Este saco mucoso se encuentra flojamente enclavado en el ngulo que forman la pared externa de la cpsula nasal del condrocrneo con el esbozo cartilaginoso del cornete maxilar. En este estadio el maxilar ya ha adquirido un cierto desarrollo, extendindose por fuera y contra la pared capsular por su apfisis ascendente, por la cara externa del futuro seno maxilar; se expande igualmente por debajo del cornete maxilar por su apfisis palatina; debajo de este cornete se forma el esbozo de la futura pared interna del seno.

El seno mucoso se va desarrollando, en relacin estrecha con la pared externa de la cpsula nasal. En el sexto mes de vida fetal el seno maxilar est poco marcado. En el recin nacido est ms individualizado y un ao despus, su tamao no sobrepasa an el nivel del canal infraorbitario; el suelo y el techo del seno estn a una distancia mnima el uno del otro. A los 20 meses, el seno se extiende hasta la cercana del germen del primer molar permanente. El seno maxilar ir creciendo al mismo tiempo que crece todo el hueso maxilar superior, siguiendo el desarrollo general de la cara, pero tambin la erupcin de los dientes, puesto que los grmenes dentarios ocupan un importante espacio en el hueso a nivel de la arcada alveolar y de la tuberosidad. A los 6 aos, el seno maxilar sobrepasa en unos 15 mm el canal infraorbitario y se insina en la apfisis malar.

Hacia los 12 aos, despus de la erupcin del segundo molar permanente, ya ha adquirido casi el tamao y forma del adulto, aunque sta ser definitiva despus de la erupcin del tercer molar (18-25 aos), abarcando tambin la zona ms posterior de la tuberosidad maxilar.

FISIOLOGIA DEL SENO MAXILAR

Mucosa, vascularizacin e inervacin. Fisiolgicamente el seno maxilar requiere para su buen funcionamiento de la integridad del aparato ciliar, el despeje del ostium, y la calidad y la cantidad de las secreciones; alteraciones en cualquiera de estos 3 elementos mencionados, van a dar origen a sinusitis maxilar. El ostium drena todas las secreciones del seno maxilar as como las del seno frontal que llegan al seno maxilar a travs del canal etmoidomaxilar atravesando el etmoides. El aparato ciliar tiene un movimiento ondulatorio que no permite que los cuerpos extraos o sustancias ajenas al antro maxilar se depositen en su piso y la secrecin presenta una viscosidad especfica propia para el lavado del seno maxilar. Cuando la viscosidad de las secreciones se hace mayor se obstruye y el drenaje se imposibilita. La mucosa del seno es de tipo respiratorio con un corion ms grueso en la pared nasal que en las otras paredes. Contiene numerosas glndulas sobre todo en las proximidades del ostium. Tiene uno o dos mm. de grosor. Las arterias provienen fundamentalmente: - De las arterias del meato medio que son ramas de las arterias turbinales media e inferior que dan una arteria ostial principal reforzada por arteriolas del mismo origen. - Ramas de la arteria maxilar interna nacidas en la fosa ptrigo-maxilar, son la arteria alveolar y la arteria tuberositaria. La arteria alveolar, o arteria alveolar de Jasques, es el vaso ms importante que nace de la maxilar interna o de la infraorbitaria, penetra en la pared sea a media altura de la tuberosidad, contornea por fuera el seno maxilar y termina en la pared anterior del seno. Las ramas de esta arteria caminan a travs del hueso o de desfiladeros submucosos o superisticos. En el transcurso de este trayecto da ramos seos, ramos para la mucosa sinusal y ramos para los alvolos de los premolares y de los dos primeros molares superiores. La arteria tuberositaria es rama de la infraorbitaria, alcanza la parte superior de la tuberosidad y termina en

finas arborizaciones bajo la mucosa de la parte pstero-superior del seno maxilar. El seno puede recibir adems ramas de las arterias infraorbitarias, etmoidales, facial y palatina. Las redes venosas submucosas se extienden por la pared interna terminando en la vena esfenopalatina, en algunos casos todas las redes venosas del seno se coleccionan en esta vena. Las redes del resto de las paredes terminan en el plexo ptrigo-maxilar. Los linfticos drenan en colectores que caminan por la mucosa del meato medio y alcanzan el plexo linftico pretubrico. Est proporcionada por el nervio maxilar, segunda rama del trigmino, y sus colaterales. La inervacin autnoma al seno esta proporcionada por el sistema trigmino-simptico de las fosas nasales por una parte. El maxilar en su recorrido se va denominando nervio esfenopalatino y luego infraorbitario y va a dar como ramas colaterales los ramos alveolares superiores y posteriores, el ramo alveolar superior y medio y los ramos alveolares superiores y anteriores. Estas ramas tambin conocidas como nervios dentario forman por encima de las races dentales un plexo del que parten los filetes steoperisticos, alveolares y mucosos para las encas.

FUNCIONES
Ostium maxilar Va aferente de la a secrecin del seno maxilar, ubicado por debajo del piso de la orbita en la parte mas alta de la pared medial, desemboca a nivel del meato medio (no visible a la radiografa) Es importante porque permite el drenaje del seno maxilar. Estos senos maxilares contribuyen a Constituir un sistema mucociliar de limpieza,humidificacin y calentamiento del aire inspirado Sirve para aligerar el peso de la cabeza. Constituir cmaras de reserva neumtica de las fosas nasales.

- Absorber traumatismos externos y de masticacin, protegiendo las estructuras intracraneales. - Para segregar moco humidificante. - Para contribuir al desarrollo facial. - Para ayudar en la olfacin. - Como un vestigio.

SINUSITIS
Las sinusitis pueden clasificarse en: * Sinusitis aguda, dura menos de 4 semanas y los sntomas se resuelven completamente. * Sinusitis subaguda, tiene una duracin de 4 a 12 semanas, los sntomas se resuelven completamente. * Sinusitis crnica, tiene una duracin de ms de 12 semanas, con posibles reagudizaciones. Los pacientes presentan sntomas respiratorios persistentes, como tos, rinorrea u obstruccin. En las reagudizaciones presenta los sntomas de la sinusitis aguda, que desaparecen tras la resolucin del proceso agudo, permaneciendo los sntomas respiratorios persistentes.. Son las que se asocian con ms frecuencia a otras patologas: alergias, plipos, alteraciones estructurales, etc. * Sinusitis aguda recurrente: cuatro o ms episodios de sinusitis aguda en un ao, con intervalo mnimo de diez das libre de sntomas entre los episodios. * El trmino pansinusitis define la afectacin de todos los senos unilaterales o bilaterales, mientras que polisinusitis se refiere a la afectacin de varios senos. La sinusitis puede presentarse en cualquier edad de la vida, ahora bien es fundamental conocer como en el caso de los frontales que los mismos completan su crecimiento luego de la adolescencia. Existen como en toda patologa causas que predisponen, desencadenan y que las determinan. La predisposicin esta dada por alteraciones del terreno como ser factores alrgicos e inmunologicos. La causa desencadenante esta en estrecha relacin con sistema de vida como ser los cambios bruscos de temperatura, el exceso de actividad acutica, el uso de motocicletas y las variaciones de presin. Estos ltimos factores son los que podemos tomar en cuenta para comprender el incremento de esta patologa en los nios. Con respecto a las vas de infeccin, la mas frecuente son las fosas nasales ya que cualquier infeccin virsica o bacteriana de las mismas se puede propagar con facilidad a los espacios o senos vecinos. La infeccin por va externa es por mucho mas rara y esta directamente relacionada con traumatismos. Con respecto a los senos maxilares es fundamental el conocimiento de la estrecha relacin entre los pices dentarios, con mayor frecuencia los segundos premolares, y el piso del mismo. Cuando existe una infeccin del pice dentario el compromiso del seno puede ser

por continuidad y contigidad con respecto a la mucosa sinusal. Los sntomas principales ser la cefalea que si bien puede tener cierta relacin con el seno afectado no siempre se da y la insuficiencia respiratoria nasal uni o bilateral segn sea la etiologa y el estado del proceso que nos ocupa. Conjuntamente con la insuficiencia respiratoria es lgica la aparicin de una anosmia de mayor o menor grado acompaada de ageusia la cual es para el paciente sumamente molesta.

Sinusitis maxilar Aguda:

Es la mas frecuente de todas y la causas que la originan ya las consideramos con anterioridad. El paciente presenta una insuficiencia respiratoria mas importante del lado afectado y secundariamente aparecera dolor que se expande a el ojo homolateral y arcada dentaria superior. Este dolor suele exacerbarse con la posicin o esfuerzo y no cede hasta que el drenaje del seno se haya reestablecido.La secrecin es al comienzo clara para hacerse en la evolucin amarillenta verdosa y maloliente subjetiva y objetivamente. Por rinoscopia veremos una gran inflamacin de la mucosa y secrecin abundante y repetida luego de la limpieza en el meato medio. El diagnstico se hace con facilidad clnicamente pero se confirma y se comprueba si existen otros senos comprometidos por medio de los estudios de im genes, radiografas simples, tomografas computadas. Es de utilidad saber si el paciente estaba acostado o no cuando se tomo la placa porque segn el caso un velamiento total se transformara en un nivel lquido. Con respecto al tratamiento ste se basa en la repermeabilizacion del seno en cuestin. En nuestra experiencia la puncin es muy poco usada inclusive en los casos de origen dentario. El paciente es medicado con ATB va oral en general y antiinflamatorios corticosteroideos. Lo que descartamos en la etapa aguda son los antihistamnicos porque espesaran la secrecin haciendo mas difcil su eliminacin. Son de mucha utilidad los lavajes por sistema de Proetz pero realizados como mnimo 24 horas de comenzada la medicacin para que la limpieza actue sobre un terreno no tan inflamado.

Cronica:
Puede seguir la evolucin de una sinusitis maxilar aguda debida generalmente a un problema dentario.La sintomatologa es semejante a un proceso agudo. Los puntos de diferencia est n dados por la forma de aparicin o de reaparicin siendo la mayora de la veces incidiosos. La cacosmia es un sntoma que se presenta en ambas sinusitis si bien es mas frecuente en la etapa crnica. Por rinoscopa veremos una mucosa nasal hipertrfica y con frecuencia formaciones

poliposas y la tpica secrecin amarillo verdosa proveniente del meato medio mucho mas importante en cantidad del lado alterado. Los estudios por imagen muestran un velamiento sinusal que no cambia con la posicin, determinando formaciones poliposas que dejan en algunos casos el centro del seno libre. El tratamiento de la sinusitis crnica no odontogena no difiere mucho del aconsejado para las agudas salvo por el tiempo en que el paciente debe ser medicado y la cantidad y frecuencia de lavajes nasales. Nuestra idea es que si al mes de tratada no vemos diferencias subjetivas y objetivas en los ex menes de imagen pasamos al tratamiento quirrgico. Con respecto a las sinusitis de origen odontogeno hacemos un tratamiento mdico para disminuir la inflamacin y encontrar una mejor mucosa en la ciruga. La misma la realizamos conjuntamente con un odontlogo quien har el tratamiento de la pieza o la extraccin dentaria.

SINUSITIS El proceso de sinusitis puede ser agudo, subagudo o crnico y en las tres circunstancias el paciente puede consultar por dolor dental. Este dolor estar asociado a la presin que ejerce el exudado purulento sobre los nervios ubicados en los pices de las races de los dientes involucrados en el seno maxilar y adems porque los nervios dentarios posteriores del nervio maxilar superior inervan la mucosa del seno maxilar.

Una sinusitis aguda se caracteriza por un dolor severo constante y localizado en el seno afectado, el ostium estar obstruido y el dolor puede irradiarse a la regin ocular, a la mejilla y a la regin frontal, hay sensibilidad a la presin, cefalea y exudado purulento hacia la fosa nasal, la fiebre puede estar presente o no, dependiendo del grado de infeccin, el exudado purulento puede drenar a la regin farngea generando expectoracin y deglucin constantes y sensacin de carraspera. En el caso de sinusitis subaguda se encuentran sntomas similares a los de una congestin en donde se hace evidente la voz nasal y la nariz permanece tapada, hay dolor farngeo, el paciente se siente cansado, decado y hay una irritante tos persistente. Este estado de sinusitis puede ser intermedio entre la aguda y la crnica. En el caso de la sinusitis maxilar crnica se debe tener en cuenta que se han generado cambios de carcter irreversible en la membrana mucosa del seno que incluyen un engrosamiento de la mucosa a tal punto que pueden llenar completamente la cavidad sinusal; es producto de una sinusitis aguda o subaguda no controladas, sinusitis frontales etmoidales o focos dentales que se han ignorado. El ostium est completamente obliterado y su tratamiento es quirrgico.