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DECLARACIN JURADA

(Ley de Partidos Polticos. Ley N 28094. Art. 18: De la Condicin de Afiliado)

Yo, __________________________________________________________________________
Identificado con DNI N _____________________, domiciliado en _______________________
______________________________________________, y afiliado al Partido Nacionalista,
declaro que NO PERTENEZCO a otro Partido Poltico distinto.

En Fe de lo cual, firmo esta Declaracin Jurada.

HUELLA
Sss

Afiliado

Secretario Distrital

(Firma) ______________________

(Firma) _____________________

Nombre:

Nombre:

D.N.I.:

D.N.I.:

Lugar y Fecha: _________________________________

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