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El autismo como efedo de un trastorno de la intersubjetividad primaria (1Parte)

FILlPPO MURATORI*

RESUMEN En este trabajo se plantea el autismo como un "espectro" de condiciones que afectan el desarrollo primario de la comprensin interpersonal. Se consideran las secuencias interactivas precoces que se pueden observar en las filrnaciones familiares de nios posteriormente diagnosticados de autismo. A partir de tales observaciones, se detecta que los nios con autismo muestran pocas respuestas contingentes a sus madres, y que los episodios de contingencia son una funcin de aproximacin del cuidador caracterizados por su alta intensidad y rico en comportamientos no verbales como el "maternage". Finalmente se proponen elementos para una mejor comprensin del desarrollo social y nuevas ideas para la prevencin y la terapia de los dficit nucleares del autismo. PALABRAS CLAVE: autismo; intersubjetividad; contingencia; neurona s espejo. ABSTRACT AUTISM ASANEFFECT A PRIMARY TERSUBjETIVITY OF 1 DlSORDER (PART Autism is a "spectrum" of conditions, all of I). which disturb the primary development of interpersonal understanding. This paper considers early interactions observed in home movies of children later diagnosed with autism, and examines the sequences of maternal approach and infant's responses to these approaches. The author hypothesizes that children with autism show fewer contingent responses towards their mothers' than typical children do, and that episodes of contingency are a function of increased closeness used by caregivers.These approaches are supposed to play an important role in creating interactive sequences which are the expression of the building of new cortical and sub-cortical networks in brain development. When these links are not properly formed early in life, a variety of downstream effects may occur. KEY WORDS: autism, intersubjectivity, contingency, mirror neurons. RESUM L'AUT1SME COMA EFECTE D'UNTRASTORNE LAINTERSUB]ETIVITAT D PRIMRIA. aquest treball es planteja l'autisme com En un "espectre" de condicions que afecten el desenvolupament primari de la comprensi interpersonal. Es consideren les seqncies interactives precoces que es poden observar en les filrnacions familiars de nens posteriorment diagnosticats d'autisme. A partir d'aquestes observacions, es detecta que els nens amb autisme mostren poques respostes contingents a les seves mares, i que els episodis de contingencia sn una funci d'aproximaci de la persona que en t cura caracteritzats per la seva alta intensitat i rics en comportaments no verbals com la maternalitzaci. Finalment es proposen elements per una millor comprensi del desenvolupament social i noves idees per a la prevenci i la terapia dels dficits nuclears de l'autisme.

El autismo est actualmente considerado como un "espectro" de condiciones que afectan el desarrollo de la comprensin interpersonal y de las acciones de colaboracin (Volkmar and Pauls, 2003). En este trabajo se propone que las ms que notorias implicaciones autistas en el lenguaje, el desarrollo cognitivo y social, as como

el permanecer absorbidos en s mismos, la perseverancia y la autoestimulacin, son la consecuencia de dificultades primarias en la habilidad para esforzarse en interacciones que implican seales emotivas, gestos motores y actos comunicativo s directos hacia los dems. Aunque parezca inicialmente (Kanner, 1943) como un trastorno

*Mdico. Profesor de Neuropsiquiatra Infantil de la Universidad de Pisa. Director de IUnitd Complessa di Psiquiatria dello Sviluppo presso I'Istituto Scientiftco Stella Maris Correspondenia:ftlippo. muratori@inpe.unipi.it

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innato del contacto afectivo, las informaciones sobre el autismo en etapa precoz son todava limitadas. No obstante, algunos proyectos de investigaciones que se basan en filmaciones familiares registradas por los padres antes del diagnstico -para ms informacin ver Palomo et al. (2006)- Y una bibliografa ms actualizada acerca de los nios con riesgo de autismo (Zwaigenbaum et al. 2005), han demostrado que el dficit de inters social es el mejor indicador para distinguir los nios con autismo de aquellos con desarrollo tpico durante el primer ao de vida. Estas mltiples investigaciones parecen adelantar una teora del autismo no exclusivamente basada sobre sus dficits secundarios. En este artculo, mirar de desarrollar dicha teora basndome en datos personales recogidos a partir de investigaciones de las filmaciones familiares (Muratori and Maestro, 2007) y sobre investigaciones neurobiolgicas y de psicologa cognitiva existentes en la literatura. El Internationai Journai for Diaiogicai Science me dio la oportunidad de escribir este artculo donde apareci una primera versin. Este contacto me ha permitido situar el problema del autismo en el interior de la cornisa conceptual del s dialgico segn el cual los dems no son simplemente externos al s, sino que ms bien poseen, desde la primera infancia, una doble posicin: tanto interna como externa (Hermans and Dimaggio, 2004; Bertau, 2004).

(Frith and Happe, 1994), ya sea por un dficit a nivel de las funciones ejecutivas (Ozonoff, Pennington and Rogers, 1991). Con la intencin de identificar los dficits cognitivos que subyacen a la mirada de los sntomas comportamentales tpicos del autismo, otras investigaciones han centrado su atencin sobre el dficit de imitacin (Rogers and Pennington, 1991), sobre la implicacin de las relaciones sociales y afectivas (Hobson, 1943) y sobre el dficit de atencin compartida (Mundy, 1995). Cada una de estas teoras representa sin lugar a dudas una descripcin vlida de muchos aspectos del sndrome autista, sin embargo tienden a promover investigaciones que demasiado a menudo parecen tejer "un tapiz hecho de fragmentos unidos por hilos aislados y por modelos tericos muy diversos entre ellos" (Belmonte et al. 2004). Adems, describen el autismo como un patrn consolidado y parecen poco tiles para describirlo en sus estadios precoces. Diversos autores (Dawson and Munson, 2002; Yerys et al. 2006) han propuesto, por ejemplo, que la teora del autismo basada en un dficit primario de las funciones ejecutivas, pueda ser una falsa creencia derivada del conocimiento de nios mayores y que el dficit de funciones ejecutivas debera ser considerado slo secundario de un todava primario y precoz dficit de atencin compartida.

Teoras del sndrome autista


En las dos ltimas dcadas diversas teoras han dominado la literatura del autismo. La teora de la mente (Baron-Cohen, Leslie and Frith, 1985; Baron-Cohen, 1949) plantea que la causa subyacente del autismo es la implicacin de un mdulo dedicado a la lectura de la mente, que lleva a dificultades extremas para imaginar el contenido de la mente de las dems personas. Las indagaciones sucesivas se han focalizado en la identificacin de anomalas estructurales y funcionales de lo que se ha definido como "cerebro social" y que comprende una amplia red de circuitos cerebrales que incluye el lbulo frontal y temporal, el sistema lmbico y la amgdala. Otras teoras apuntan sobre un dficit ms general en el procesamiento de las informaciones (Minshew, Goldstein and Siegel, 1997); ya sea por una reduccin de la tendencia normal para procesadas dentro el contexto, definida como teora de la "coherencia central dbil"

El autismo como trastorno de las conexiones cerebrales


Pudiendo contar actualmente con una mejor descripcin tanto de los varios dficits presentes en los sujetos autistas mayores como de las caractersticas del autismo en fases ms precoces de la vida, es posible preguntarse si existe un ncleo originario comn y si la misma naturaleza del autismo no requiere un modelo que observe ms all de los dficits a nivel de las funciones cerebrales individuales para aglutinar la identificacin de las dinmicas que llevan a la interrupcin de los procesos normales de elaboracin de los estmulos sociales y no sociales. Algunos intentos recientes para llegar a una sntesis de las diversas teoras propuestas se han centrado en las anomalas de la conectividad neuronal y de los mecanismos a travs de los cuales la informacin llega del mundo exterior, se elabora y se integra en el cerebro (Frith, 2004). De estas investigaciones no queda claro si las anomalas tienen que ver con un exceso (Rubenstein

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and Merzenich, 2003) o con un defecto (Iust et al. 2004) de conectividad. Se formul la hiptesis de que, en el cerebro autista, hay una alta conectividad local (entre ensamblajes neuronales circunscritos) que se desarrolla combinndose con una baja conectividad a larga distancia entre las diferentes regiones funcionales del cerebro, probablemente como consecuencia de amplias alteraciones de la muerte celular programada, en la migracin de las clulas, en la eliminacin/ formacin de las sinapsis y en la mielinizacin (Courchesne et al. 2005). El resultado sera un fracaso en la correcta orquestacin entre excitacin e inhibicin que es un aspecto clave para la buena consecucin de los emparejamiento s transitorios entre conexiones locales y conexiones a distancia. Este modelo, basado en una transferencia distorsinada de la informacin a causa de una hiperconectividad local y de una reducida conectividad a larga distancia, ha sido descrito por Belmonte (2004) de la siguiente manera. En una red local hecha por excesivas conexiones, los input sensoriales evocaran un exceso de activacin tanto por los estmulos previstos como por los inesperados, dando as origen en el interior de las regiones sensoriales individuales a un incremento global de la activacin, pero tambin a una reduccin en la selectividad de dicha activacin; la consecuencia sera no permitir en los estadios sucesivos del proceso perceptivo poder diferenciar adecuadamente los distractores de los objetivos. Y viceversa, las regiones del cerebro que dirigen las funciones integrativas quedan privadas de sus input normales y por tanto manifiestan una reducida activacin y una menor correlacin funcional con las regiones destinadas a recibirlos. Una confirmacin de esta teora proviene de los estudios topogrfico s de imagen cerebral, mtodo que permite visualizar in vivo la distribucin de paquetes de fibras a travs de los cuales se establecen conexiones entre regiones cerebrales aunque distantes entre ellas (Barnea-Goraly et al. 2004). Efectivamente, los estudios ms recientes que han utilizado este mtodo en sujetos con autismo han puesto en evidencia una reducida conectividad entre regiones frontales y regiones posteriores (DuBray et al. 2007) y entre el cerebelo y la corteza prefrontal (Catani et al. 2007). Este conjunto de estudios parece demostrar que en el autismo no son defectuosos los sistemas destinados a conducir al cerebro los estmulos del mundo exterior sino su elaboracin local y sobre todo su procesamiento a travs de las

conexiones a distancia. La relacin entre los trastornos de la regulacin sensorial as concebidos y planteados por la teora de conexiones del autismo, y los trastornos autistas es de particular inters tambin a la luz de los trabajos de Casanova (2002) sobre la patologa especfica minicolumnar en algunas reas prefrontales y temporales de sujetos autistas. Basndose en material de autopsias cerebrales de pacientes con autismo, en el cual se hallan columnas de clulas ms numerosas, ms pequeas y menos compactas, Casanova apunta que tras el autismo pueda haber un trastorno de los sistemas cerebrales que modulan el arousal. Segn esta teora, los nios con autismo pueden experimentar un estado crnico de sobreexcitacin y por tanto mostrar comportamientos anmalos cuya funcin sea disminuir el estado de sobreexcitacin. Esta teora del arousal es interesante porque es coherente con la hiptesis de una reduccin de la actividad inhibitoria interneuronal, que normalmente permite el desarrollo de la habilidad para discriminar entre diversos tipos de informacin sensorial. Varias evidencias sugieren que este trastorno de la conectividad impide el desarrollo de circuitos neuronales a nivel de la corteza frontal, temporal y del cerebelo, que son esenciales para el desarrollo de las funciones sociales, emocionales y cognitivas (Courchesne and Pierce, 2005, 2005). En concreto, las anomalas a nivel del lbulo frontal parecen ser las mayores responsables de los dficits sociales, emocionales y cognitivos tpicos del autismo (Mundy, 2003). Courchesne and Pierce (2005) proponen que a nivel del lbulo frontal hay una conectividad local excesiva, desorganizada, hipoactiva y poco selectiva junto a una reducida, no sincronizada y baja respuesta conectiva a larga distancia cortical-cortical que limita la funcin frontal principal de la integracin de las informaciones provenientes de diversos sistemas. La hiptesis de los autores es que desde los primeros aos de vida la corteza frontal habla slo a s misma y es incapaz de escuchar y responder a los dems sistemas del cerebro. As, el pequeo con autismo lucha para encontrar sentido a los estmulos sociales complejos pudindose apoyar slo en sistemas de procesamiento de bajo nivel y desconectados entre ellos. Hay que tener adems en cuenta que estos circuitos de conexin (frontal, temporal y cerebelar) tienen normalmente un desarrollo posnatal prolongado, y que habitualmente no entran de lleno en funcio-

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namiento hasta el segundo ao de vida; probablemente sea este el motivo por el cual no es fcil diagnosticar el autismo antes del tercer ao de vida.

Hacia una visin no esttica del autismo precoz


La evidencia de una subyacente anomala de la conectividad neuronal implica una visin no esttica del autismo precoz puesto que los patrones de conexiones maduran a lo largo del desarrollo, y son al mismo tiempo genticamente determinados y dependientes de la experiencia. Las conexiones cerebrales crecen rpidamente gracias a la neuroplasticidad del SNC y a las primeras experiencias sociales, y sin duda las interacciones precoces tienen un papel importante en la formacin de conexiones cerebrales a larga distancia. Esta visin dinmica del autismo precoz queda bien reflejada en la hiptesis de Mundy (1997, 2001) segn la cual el autismo tiene sus races en un Proceso Patolgico Inicial que slo progresivamente lleva a trastornos neurolgicos secundarios. El sndrome autista sera entonces la expresin final de una disfuncin precoz a nivel del desarrollo de una compleja red de conexiones corticales y subcorticales, parcialmente modificable con una intervencin precoz. La idea de un proceso patolgico inicial (no esttico) es tambin compatible con la condicin preautstica precoz como la que aparece en las investigaciones de las filmaciones familiares. De hecho, las investigaciones llevadas a cabo en este terreno, por nosotros y por otros investigadores, han comparado nios con una organizacin sintomtica dbil organizada alrededor de dficits fluctuantes en las habilidades intersubjetivas (Maestro et al. 1999; Maestro el al. 2001). Las filmaciones con las cuales los padres han retomado las imgenes en edades tempranas de los hijos que desarrollaron autismo, muestran nios que de hecho pueden sonrer a los dems, pueden girarse hacia atrs durante las proto-conversaciones, mirar al otro a los ojos y tener interacciones afectuosas con su cuidador. El hecho que los lactantes diagnosticados posteriormente de autismo muestren de vez en cuando estos comportamientos sociales durante el primer ao de vida, podra ser el motivo por el cual todava existen dificultades relevantes para reconocer la presencia del autismo en estas edades, tanto por parte de los padres como de los clnicos. De hecho, los padres, y ms aun los clnicos, tienden a pensar que la

presencia de estos singulares comportamientos sociales aumentar en frecuencia a medida que el nio crezca dejando paso a interacciones ms complejas y colaborativas. La investigacin de filmaciones familiares ha mostrado sin embargo que estos comportamientos sociales precoces son menos frecuentes con respecto a los nios con desarrollo normal y que su aparicin necesita de un adulto muy activo que mire de provocar activamente en el nio tales comportamientos. Esto significa que, desde edades precoces, los nios con autismo son capaces de responder cuando se les estimula activamente por sus cuidadores en proto-conversaciones, pero que raramente muestran tener iniciativa para provocar al otro y llevarlo a una interaccin agradable. En otras palabras, hay una falta de aquel empuje endgeno hacia los dems que es tipico de los nios normales los cuales habitualmente ponen en acto comportamientos activos de bsqueda del otro aun cuando el otro no les est estimulando. Las observaciones de las filmaciones familiares han descrito, por tanto, que los nios con autismo pueden estar implicados en secuencias incluso de alto contenido emocional y social, pero slo a partir de la intencionalidad del otro; tales observaciones llevan a pensar que en estos nios hay una falta muy precoz de iniciativa para compartir experiencias, actividad y pensamientos con otras personas. Podremos especular que la falta de iniciativa haga referencia a un dficit a nivel de la pulsin y del deseo del otro. Un refuerzo a esta hiptesis proviene de las investigaciones con recin nacidos llevadas a cabo por Nagy and Molnar (2004) acerca del precocsimo empuje en provocar a las dems personas. Estos autores han demostrado, a travs de un bonito experimento, que los recin nacidos no slo son capaces de imitar sino tambin de iniciar una accin (como por ejemplo la protrusin de la lengua o el movimiento de un dedo) hasta el punto de provocar una respuesta en el adulto. En el experimento se puede observar un neonato de pocos das que tras haber imitado el movimiento del dedo ndice del adulto, repite dicho movimiento por iniciativa propia. Pero la desaceleracin del ritmo cardaco, opuesta a la aceleracin del ritmo presente durante la imitacin, indica que el neonato en este segundo comportamiento motor, que podra aparecer simplemente como una imitacin diferida, intenta en realidad hacer algo que tiene sentido para l. Los autores concluyen que el instinto de iniciar una

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accion (es decir de provocacin: Homo Imitans o Homo Provocans, es el ttulo del trabajo) est presente desde el inicio de la vida humana como un componente esencial de la subjetividad, de los procesos motivacionales y de los procesos madurativos biolgicos. Lo que me gustara subrayar es que la intencionalidad y la provocacin del otro son tems clave para, desde edades tempranas, observar el desarrollo de la intersubjetividad y del s dialgico y que representan el sustrato motivacional para el desarrollo biolgico de la conectividad cerebral. Al mismo tiempo, un dficit suyo, cierta pobreza o su ausencia puede significar uno de los ms precoces indicios clnicos de riesgo para el autismo (Maestro et al. 2005, 2005). En base a estas consideraciones es posible pensar que el autismo clsico sea el estadio final de un trastorno primario de la intersubjetividad y del s dialgico que no permite a los comportamientos sociales simples, aun estando presentes en distinta medida tambin en los nios pequeos con autismo, evolucionar hacia comportamientos dialgicos ms complejos. Y estos mismos comportamientos sociales simples, dado que no entran en las secuencias intersubjetivas ms complejas, tienden sucesivamente a desaparecer. En las siguientes secciones tratar de comparar esta visin dinmica del autismo precoz con otras investigaciones que pueden contribuir a comprender la naturaleza del dficit nuclear en los trastornos del espectro autista.

La hiptesis de la ditesis afectiva


El paso del estudio de la mera presencia o ausencia de comportamientos sociales simples al estudio de su frecuencia en el tiempo ha llevado a considerar como esencial para el desarrollo normal, no ya la aparicin de la competencia en s misma sino cuntas veces el nio la utiliza y el tiempo que le dedica. Este distinto punto de vista de la investigacin ha ampliado la comprensin de la dificultad nuclear de los nios con autismo que parece ser la de no utilizar tiempo suficiente a los comportamientos sociales simples de modo que gracias a su repetido uso en contextos diferentes puedan poco a poco entrar en una serie progresiva de comportamientos sociales ms complejos. Esta transicin de interacciones sociales simples a comportamientos de mayor complejidad, que sin duda est inscrita en nuestro cdigo genti-

co, prev sin embargo para su realizacin, la accin ejercitada de interacciones emotivas y excitante s que no estn inscritas en el cerebro aunque son atendidas por l. Segn una perspectiva epigentica, que hace referencia al control de la expresividad gentica por parte del ambiente -Gottlieb (2007) para una iniciacin exhaustiva de los problemas conectados con este punto de vista del desarrollo-, los precoces comportamientos sociales simples se encuentran a la espera de este tipo de interacciones para poder desarrollarse y evolucionar, y los seres humanos efectivamente intensifican espontneamente y progresivamente este tipo de interacciones emotivas en el transcurso del primer ao de vida y durante la mayor parte del segundo ao. Gergely (2004) ha definido "marcacin" (markedness) como la forma especfica de destacar las emociones por parte del cuidador en las interacciones precoces. Esta marcacin la realizan normalmente los padres mediante la exageracin de la expresin emocional humana real y normal, y es esa exageracin la que permite al nio entender que la expresin de la emocin que refleja el afecto se refiere a sus propios estados afectivo s y no los de los padres. Gergely piensa que las madres estn instintivamente destinadas a marcar exageradamente sus esquemas afectivos reflejos con el fin de hacerlos perceptibles al nio como algo totalmente diferenciado de las expresiones realistas de sus mismas emociones. Posiblemente sea a travs de estas interacciones emocionalmente "marcadas", que se desarrollan nuevas conexiones a nivel cerebral y que puedan desarrollarse las reas sociales mayoritariamente dependientes de la experiencia; al mismo tiempo el nio puede fijar el estmulo reflejo marcado como la expresin del propio estado emocional, y as la concienciacin de s y de los dems se sita en el interior del primitivo s dialgico. Esta idea no est alejada de la hiptesis de un primitivo espacio "nosotros-cntrico" propuesto por Gallese (2006) como un espacio compartido, anterior a la constitucin de toda conciencia del sujeto. La enfatizacin o "marcacin" de los afectos est tambin considerada actualmente como un aspecto crtico de las intervenciones precoces en el autismo en las cuales se propone la intensificacin de la imitacin, las sonrisas jocosas y las vocalizaciones como medio para hacer emerger o sostener en el pequeo con autismo estados emocionales interactivos. Efectivamente, en algunas filmaciones familiares hemos podido observar,

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como cabe esperar en este tipo de interacciones "marcadas", que el nio afectado de autismo se muestra capaz de utilizar correctamente sus competencias sociales simples, como mirar o sonrer, dentro de relaciones interpersonales ms complejas. Entre las aproximaciones del autismo que consideran un modelo basado en trastornos de la conectividad cerebral y en la posibilidad de su potenciacin a travs del desarrollo de interacciones emocionales cada vez ms complejas, cabe considerar el modelo DIR, basado en el desarrollo (D), las diferencias individuales (1) y la relacin (R), y del cual el floor-time (etapa inicial) es una parte esencial (Greenspan and Wieder, 1998, 2006). Es un tipo de tratamiento que destaca la importancia de identificar las diferencias individuales en las modalidades de procesamiento de las informaciones sensoriales y motoras, y el tipo de interacciones que el nio establece con los dems. El ncleo de este tratamiento es el aumento de modalidades interactivas vivas que sean apropiadas a las dificultades especficas del nio en el procesamiento de las informaciones. La teora que sostiene esta aproximacin es que el sndrome autista deriva de la dificultad especfica del nio para conectar los afectos con las acciones motoras intencionales dotadas de sentido. Se cree que el dficit a nivel de las conexiones entre emociones y acciones conduce a los sntomas tpicos del autismo, tal y como estamos acostumbrados a verlos en nios mayores. Greenspan (1998) ha definido esta hiptesis del dficit a nivel de conexiones entre emociones, procesamiento de informaciones y planificacin de secuencias motoras como hiptesis de la ditesis afectiva. Segn esta hiptesis se apunta que lo que en principio parece ser un dficit primario biolgico del autismo es en realidad el resultado de un proceso dinmico psicobiolgico en el cual la falta de interacciones emocionales intensifica los problemas precoces de la informacin sensorial. La hiptesis entonces es que aumentar estas interacciones mediante una intervencin especfica podra ser de gran ayuda para el desarrollo de las conexiones cerebrales en estos nios. Tambin que, en tal caso, los nios puedan llegar a ser ms proactivos y as hacer emerger una mayor concienciacin de s mismos y del otro (o del sujeto y del objeto) en el espacio dialgico inicial.

El segundo semestre de vida como periodo crtico para el desarrollo del nio
La edad de los 9-12 meses es considerada como una etapa crucial tanto para el desarrollo tpico como para la organizacin del trastorno autista. Antes de los 6-9 meses el nio es capaz de vincularse en interacciones o con los objetos o con las personas. Por tanto es capaz de establecer interacciones sociales vivas y puede alternar la atencin hacia las personas (por ejemplo la madre que se aproxima y le habla) con la atencin hacia los objetos (por ejemplo una pequea mariposa en la cuna); pero los objetos, en este periodo precoz de la vida, no son parte todava de la interaccin social. Alrededor de los 9 meses se produce un cambio radical, cuando los objetos se incluyen en las interacciones sociales como objetos a compartir con el otro. Desde este momento los nios no son slo capaces de alternar la propia atencin o hacia los objetos o hacia las personas sino tambin de coordinar la atencin entre objetos y personas. As los nios pasan de tener patrones simples de enganche social a tener patrones cada vez ms complejos con los cuales van siendo capaces de compartir la experiencia y mostrar reciprocidad social. La respuesta al propio nombre que aparece en este periodo marca este pasaje. De hecho, cuando aparece esta competencia mientras el nio est concentrado en una accin de exploracin con el objeto muestra inters por la llamada social del cuidador, desva la atencin del objeto y se orienta hacia el adulto que lo llama, pudiendo entonces escoger, respecto a la intensidad del estmulo social, si proseguir tal interaccin social o devolver la propia atencin sobre el objeto; o ms aun, iniciar una interaccin tridica sujeto-objeto-adulto. Estas interacciones dialgicas, que permiten al nio participar en los intercambios emocionales recprocos y a dos bandas, son consideradas como un pasaje crtico en el desarrollo de las acciones intencionales y de su conexin con estados emocionales. En las filrnaciones familiares de los nios con autismo se pueden observar dificultades significativas en este pasaje de patrones sociales simples a interacciones emocionales ms complejas y de tipo triangular. Tambin los nios que se muestran afectuosos en los primeros seis meses y que son capaces de implicarse en intercambios sociales precoces, no se muestran capaces despus de realizar el pasaje hacia intercambios sociales recprocos de mayor complejidad. Esto podra ser debido a una de

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las caractersticas ms precoces de estos nios; es decir, el ser lactante s lentos, hipoactivos, con poco contacto ocular, hipomviles, sin iniciativa (Maestro et al. 2005). Este patrn de comportamiento parece limitar la posibilidad de desarrollar aquellas capacidades sociales bsicas, que incluso estos nios tienen en el primer momento de su vida. Se trata de hecho, de nios que, en los primeros seis meses de vida, pueden concentrarse en los objetos, tener experiencias afectuosas y calurosas, y tal vez incluso participar en interacciones recprocas simples. Podemos suponer que estas capacidades bsicas estn relacionadas con reas cerebrales particulares y que para implicarse en modelos de reciprocidad ms complejos es necesario el desarrollo de conexiones a distancia entre diversas reas del cerebro, cuyo dficit, como hemos visto, parece ser la caracterstica principal de su sistema neurobiolgico. El segundo semestre de vida es un periodo crtico para el desarrollo de estas conexiones cerebrales (o de su fracaso en el caso del autismo) como tambin sugieren las investigaciones de Courchesne (2003, 2005) que sealan un ritmo de crecimiento anmalo del cerebro (por cuanto puede ser medido a travs del permetro craneal) caracterizado por una medida reducida en el nacimiento y un sbito y excesivo incremento en el segundo semestre de vida. Este dato neurobiolgico ha sido interpretado por el autor como la expresin de un trastorno que implica la madurez del cerebro y particularmente los mecanismos fisiolgicos de pruning y de apoptosis. Estas investigaciones de Courchesne podran representar el correlato biolgico a las investigaciones clnicas del primer ao de vida donde se observa un agravamiento de la constelacin sintomtica, hecha de retraimiento-hipoactividad-depresin del humor, durante el segundo semestre de vida (2005), cuando en el nio con autismo, no se verifica el paso de comportamientos sociales simples a comportamientos sociales complejos. Tambin Baron-Cohen (2005) en su ms reciente versin del sistema de la teora de la mente destaca la importancia del periodo comprendido entre los 9-14 meses, caracterizado por la emergencia del mecanismo de atencin compartida o SAM. En el modelo original, la entrada en funcionamiento de este mecanismo era visto como la va de superacin de las representaciones duales, determinadas por las dos capacidades bsicas del nio para reconocer, por un lado, la intencionalidad de

la accin y, por otro, la direccionalidad de los ojos, y por tanto por la construccin de las representaciones triangulares. En el nuevo modelo Baron-Cohen, admitiendo una omisin en el modelo precedente, propone que en la constitucin del SAM, entre tambin en juego la capacidad de reconocimiento de las emociones como tercera capacidad bsica coesencial en el desarrollo del SAM y sucesivamente en el desarrollo de la empata, cuyas disfunciones se convierten en un aspecto central del modelo propuesto por Baron-Cohen para la comprensin del autismo.

Elautismo como dficit primario de la intersubjetividad


Diversos estudios en runos pequeos con autismo han demostrado que el trastorno autista se organiza alrededor de dficits fluctuantes en las habilidades intersubjetivas; entre estas habilidades, la anticipacin de las intenciones del otro es una carencia significativa en los nios con autismo durante los primeros seis meses de vida (Maestro et al. 2001). En otras palabras, estos nios tienen dificultades muy precoces para prever la intencin de la accin de las dems personas y para anticiparse a ella; es probablemente ah donde se origine el dficit por el inters de las acciones con sus cuidadores. Hace al menos unos 30 aos que Colwin Trevarthen propuso que la intersubjetividad propositiva es fundamental para el desarrollo mental humano (1979). Este autor se centr particularmente en la intersubjetividad primaria, que es una predisposicin innata hacia el contacto interpersonal y que hace posible los intercambios sincrnicos entre beb y cuidador. Desde las edades ms precoces, los nios y sus padres muestran de hecho comportamientos protodialgicos en los cuales stos sincronizan su comportamiento de forma coordinada y bidireccional (Feldman, 2007). Estas interacciones sincrnicas dotan al nio de diversas oportunidades para confrontar los propios ritmos biolgicos con los del otro, creando as no slo momentos de relacin compartida sino tambin de compartimiento biolgico. A partir de esta coordinacin sincrnica y sumamente contingente, de actos visuales, vocales, afectivos, tctiles, etc. se desarrolla una verdadera reciprocidad que abre la va a la intersubjetividad secundaria que se desarrolla en el segundo semestre de vida. Alrededor de la mitad del primer ao de vida, es po si-

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ble observar un creciente inters de! nio por los objetos, que compite con el ms precoz inters por los llamativos juegos proto-conversacionales, y conduce durante la segunda mitad de! primer ao de vida a una siempre mayor sofisticacin de los juegos con objetos. Poco antes de finalizar el primer ao, hay un desarrollo ms bien repentino de intereses conjuntos de la madre y del nio en relacin al entorno. Tal desarrollo de la atencin compartida madre-hijo hacia objetos externos representa una piedra angular en el desarrollo de la actividad mental del nio y es, segn Trevarthen, una de las expresiones ms clamorosas de la intersubjetividad secundaria (o concienciacin persona-persona-ob-jeto) y tiene consecuencias significativas sobre cmo los adultos se comportan y hablan al nio (2001). Las interacciones contingentes y sincrnicas dejan siempre mayor espacio a interacciones recprocas donde hay verdaderamente alguien que da, junto a alguien que recibe. Aun siendo un tipo de concienciacin del otro ya presente desde las primeras etapas de la vida, no es hasta finales de! primer ao que coinciden la verdadera consciencia de s con la conciencia del otro. Del mismo modo, Stern (1985) ha descrito e! sentido de s emergente, como presente desde e! inicio de la vida y distinto al sentido del otro, que evolucionara en la segunda mitad del primer ao hacia un sentido de s con el otro, permitiendo el desarrollo de estados ms complejos de concienciacin de s y del otro. El trastorno a nivel de habilidades intersubjetivas en e! autismo est relacionado tanto con la intersubjetividad primaria como la secundaria. Los nios con autismo muestran en los primeros seis meses de vida una reduccin especfica de la atencin a los estmulos sociales, pero al mismo tiempo la atencin dirigida a los objetos no les distingue de los nios con desarrollo tpico; progresivamente, en el desarrollo del segundo semestre de vida, lo que ms caracteriza a los nios con autismo es e! notable incremento de la atencin no social hacia los objetos (Maestro et al. 2005). Segn las observaciones de las filmaciones familiares, al final del primer ao de vida los nios con autismo estn significativamente ms atrados por los objetos que los nios con desarrollo tpico.

El objeto de deseo
Nuestros estudios parecen indicar que, en el autismo

precoz, la desviacin a nivel del desarrollo de la intersubjetividad sobreviene ya sea por un dficit de intereses sociales, ya por una clara preferencia por los objetos fsicos. Esta precoz preferencia por los objetos como caracterstica especfica de los sujetos con autismo se halla bien descrita en el informe de Tony W, adulto afectado de autismo: "me fijaba con ciertas cosas y jugaba a mi aire ... construyo cosas con deshechos y juego con ellos ... decididamente prefera las cosas a las personas, no me interesaban en absoluto por ellas" (Volkmar and Cohen, 1985). Esta caracterstica distintiva de los sujetos con autismo tiene diversas implicaciones ya sean clnicas o tericas. En primer lugar, puesto que los objetos fsicos no pueden predecir intenciones, la preferencia del nio por dichos objetos fsicos es un obstculo para el desarrollo de la intersubjetividad tanto primaria (que se basa en la motivacin social innata del nio) como secundaria (que se basa en la emergencia de la concienciacin persona-persona-objeto). Podremos pensar que las peculiares anomalas a la fMRI por la cual los adultos con autismo, durante las pruebas de discriminacin de caras, tienen una activacin de las reas del cerebro que normalmente se utilizan para el reconocimiento de objetos (Schultz et al. 2000), sean un efecto lejano de esta atpica y precoz mirada preferencial por los objetos que los nios con autismo tienen desde las edades ms tempranas de la vida. En segundo lugar, el reducido inters del nio por el rostro humano tiene un efecto devastador en el desarrollo de su cerebro que est programado para asumir e! rostro (de la madre) como el ms potente estmulo visual capaz de poner en marcha los procesos neuroevolutivos que sostienen la intersubjetividad. Las interacciones cara-a-cara entre madre y nio pueden ser consideradas como un campo de entrenamiento para la puesta en funcionamiento de la intersubjetividad primaria y para la construccin de un espacio dialgico (Regina et al. 2006) interior del cual puede devenir aquel progresivo intercambio mutuo que permitir e! desarrollo de una definicin conclusiva del s y del otro. Schore (1996) enfatiz la importancia, en las transacciones afectivas precoces entre la madre y el nio, de! contacto ojo-a-ojo como medio para el desarrollo de los procesos de imprinting, los ojos seran una ventana a travs de la cual e! nio tiene acceso directo al estado afectivo de la madre, del mismo modo que el ojo del nio tiene

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realmente el poder de emocionar a la madre. El contacto cara-a-cara es por tanto el terreno ideal para conseguir un sentido dialctico de unin y discriminacin entre s y el otro. As como en las leyes de la termodinmica se demuestra que el calor incrementa la velocidad de los procesos fisiolgicos, tambin los altos niveles atencionales que los lactante s co-construyen con sus padres en el transcurso de las interacciones cara-a-cara, aceleran la madurez de las habilidades relacionales del nio y constituyen el ambiente ms adecuado para la madurez neurobiolgica de los sistemas de regulacin y del cerebro social (Feldman, 2003). Si las interacciones regulares cara-a-cara se debilitan, se pone en peligro la habilidad de la dada para construir secuencias dialgicas y el desarrollo de la concienciacin de s y del otro no pueden emerger de la intersubjetividad primaria. El dficit en el precoz sistema social dual parece representar una caracterstica nuclear del trastorno autista, y por ello actualmente diversos tratamientos consideran que reforzar las secuencias dialgicas implicando a los nios en interacciones cara-a-cara acogedoras, vivas y calurosas, puede proporcionar un importante efecto reparador en el autismo. De hecho, segn los nuevos conocimientos acerca de la maduracin biolgica del cerebro despus del nacimiento, las dificultades en estos procesos no permiten el desarrollo de conexiones locales y a larga distancia a travs de las cuales, en el desarrollo tpico, evolucionan los sistemas neurobiolgicos experiencia-dependientes. De hecho, cabe siempre considerar que los sistemas funcionales complejos del cerebro no estn inmediatamente disponibles al nacer y no aparecen espontneamente en el desarrollo, sino que se forman en el transcurso de los contactos sociales entre el nio y los cuidadores y entre el nio consigo mismo (Shore, 1996). En tercer lugar, la anmala trayectoria evolutiva de la atencin social y no-social que hemos descrito en nuestros estudios de las filmaciones familiares, impide que surjan comportamientos correlacionados con la atencin compartida y por tanto debera ser considerada no slo como punto de partida, con funcin precursora del desarrollo de la teora de la mente, sino tambin como punto de llegada, un "post-cursar" de procesos psicolgicos y biolgicos ms precoces (Tomasello, 1995). En el desarrollo tpico, los comportamientos de atencin compartida surgen entre los 6 y los 12 meses e implican la coordinacin tridica de la atencin y una capacidad

continuada de desviacin de la atencin del nio de la persona a un objeto o a un evento externo a la dada. El grado de monitorizacin y de regulacin de la atencin entre la persona y el objeto es un buen indicativo de la gravedad del dficit autstico. Esto tambin significa que no es la falta de atencin compartida lo que causa el autismo, sino ms bien que las dificultades en las secuencias de atencin compartida son el efecto de dficits sociales ms precoces (Charman, 2003). Reconocer que la atencin compartida no es un punto de partida sino slo una etapa importante del desarrollo comunicativo (un "post-cursor" de procesos psicolgicos y neurobiolgicos ms precoces) lleva a focalizar la atencin en los pilares subyacentes al desarrollo de las habilidades de atencin compartida y a sus anomalas de desarrollo en el autismo (Tornasello, 1975). Tomasello (2005) ha propuesto recientemente un recorrido ontogentico de la atencin compartida en tres niveles de organizacin que se basan a su vez en tres competencias: la capacidad de comprensin de las acciones intencionales del otro, la motivacin y la iniciativa del sujeto hacia el otro. En el primer nivel, alrededor de los tres meses, los nios son capaces de percibir a los dems como agentes animados, de compartir con ellos los estados emocionales e integrar en dada; desde el punto de vista del comportamiento los nios de esta edad simplemente observan al otro (to look at). En el segundo nivel, hacia los nueve meses, los nios pueden entender las otras personas como sujetos que ejecutan acciones con un objetivo, por tanto son capaces de compartir estos objetivos e integrados en trada; desde el punto de vista del comportamiento los nios de esa edad se dan cuenta de la existencia del otro (to see). En el tercer nivel, a partir de los 14 meses de edad, los nios son capaces de comprender las dems personas como agentes intencionales, por tanto de compartir la intencin, la atencin y de interactuar con ellas colaborando; desde el punto de vista del comportamiento los nios estn atentos e interesados por el otro (to attend tojo Es slo en este tercer nivel que se forma la diferenciacin definitiva entre s y el otro, mientras los niveles anteriores pueden ser conceptualizados como estados dialgicos precursores (Hermans and Dimaggio, 2004). En este proceso de establecimiento de las acciones colaborativas, la habilidad clave est representada por la motivacin declarativa que lleva a compartir la atencin con los dems. Esta motivacin social tpicamente

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El autismo como efecto de un trastorno de la intersubjetividad primaria (1Parte)

humana es considerada por Tomasello (2005) como esencial para la transformacin de las capacidades de comprensin de las acciones intencionales, ya presentes en el mono, en intencionalidad compartida que es nicamente humana. Esta intencin y atencin por compartir (pensamientos, experiencias, actividad), que en otros trminos podemos llamar deseo o pulsin hacia el otro, es precisamente lo que falta en los monos y que es muy frgil en el nio con autismo. La atenuacin de las capacidades del nio por entrar en una interaccin tridica motivada impide el desarrollo del nio con autismo de la cantidad de interacciones que se considera necesaria para la formacin de las conexiones neuronales que subyacen en los procesos neuroevolutivos precoces (Mundy and Neal, 2001). Esta transicin del estado afectivo dual a la interaccin tridica es tambin el foco de la revisin del sistema de la Teora de la Mente propuesta por Baron-Cohen (2005), en la cual la atencin compartida en trada es esencial para el pleno desarrollo del sistema primario de reconocimiento de las emociones hacia la adquisicin del sistema de la empata.

Puede el"maternage" autismo?

ayudar al nio a salir del

Nuestras investigaciones sobre el autismo en el primer ao de vida sugieren que el proceso de integracin del inters social y no social ha de ser considerado fundamental para el desarrollo de la atencin -e intencincompartida y por la aparicin del enganche en trada; sugieren adems que en el autismo el dficit de integracin del inters social y no social tiene sus races en una precoz reduccin de la atencin hacia los estmulos sociales como el rostro humano. Es sabido que en el desarrollo tpico el inters por el rostro humano est asociado a un inters especfico suscitado en el nio por las vocalizaciones y verbalizaciones especficas que produce un adulto cuando se encuentra junto a un lactante. Entre los comportamientos de los padres, las solicitudes al nio a travs de las expresiones vocales son de suma importancia para la aprensin y particularmente para la aprensin del lenguaje (Kuhl, 2007). En las filmaciones familiares de nios con autismo hemos podido observar secuencias donde en una muy breve fraccin de tiempo, en el momento en que el adulto implementa la propia expresin vocal utilizando el "maternage", la cara del lactante

con autismo, que poco antes estaba desviada, se ilumina y el nio se muestra capaz de mantener una interaccin dialgica alegre. A partir de estas observaciones hemos empezado a pensar que cuando este tipo de interacciones se activan, los nios pequeos con autismo pueden mejorar su atencin social y pueden aparecer habilidades interactivas inesperadas que activan un protodilogo real. Paolo es.un nio de cinco meses que no mira nunca a su madre, no se orienta hacia su voz, alguna vez mira al padre cuando ste utiliza un tono enrgico. El anlisis de la voz de la madre durante una interaccin en la que aparece muy ansiosa porque Paolo no presta atencin a su llamada, muestra un espectrograma bajo, sin ningn pico prosdico y sin las largas pausas que caracterizan el "maternage". Despus de unos minutos el vdeo muestra una escena totalmente diferente en la que Paolo tiene una interaccin cara-a-cara y activa un dilogo verbal y visual con el adulto. Esta vez, el anlisis de la voz muestra todas las caractersticas del "maternage" y son muy evidentes las diferencias entre los dos espectrogramas. Esta secuencia, junto con las de muchos otros nios (Laznik et al. 2005), nos ha enseado que la tpica prosodia del "maternage" es capaz de capturar en secuencias dialgicas tambin a los nios ms desviados y con un dbil deseo por el otro. El "maternage" -definido tambin como "lenguaje nio-directo" por ser especfica y automticamente producido por los adultos cuando se encuentran ante un lactante que todava no habla, y que es absolutamente diferente del "lenguaje adulto-directo"- tiene caractersticas rtmicas especficas, tipo lento-gil (adagio-andante), meldicas y prosdicas independientes a la lengua utilizada (Frith, 2004; Greespan and Wieder, 1998). Todo ello se organiza en frases repetidas con puntos altos, entonaciones exageradas, vocales hiperarticuladas, pocas slabas en cada palabra o frase, articulaciones y acentuaciones especficas, y pausas ms largas. Eso tiende a crear lentos cambios cclicos narrativas de emociones, y se ha demostrado que las madres tienen un tono afectivo mayor cuando se dirigen a su hijo mediante el "maternage" (Fernald, 1989). Encontrar el lenguaje de la madre hacia el lactante entre los diferentes lenguajes confirma que estas caractersticas rtmicas y prosdicas son universales (Kuhl, 2007). Fernald tambin encontr que si el nio escucha el registro de un lenguaje materno dirigido a un nio ausente, la intensa atencin y el

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aumento de SUCClon que sobreviene cuando la madre real habla directamente al nio estn tambin ausentes, y ha demostrado que la razn por la cual los nios muestran tan poco inters por ese lenguaje materno registrado es porqu los tpicos picos prosdicos no aparecen en la voz de la madre cuando no est en presencia del nio. Se ha visto tambin que el "maternage" da soporte a las funciones integrativas precoces y favorece en el nio los procesos de aprensin (Liu et al. 2003). Aunque estudios sobre nios afectados de autismo muestran la ausencia de un especfico inters de stos por el "maternage" (Kuhl et al. 2005), la presencia no obstante de interacciones jubilosas en respuesta al "maternage" en los lactantes con autismo, podra indicar que, en las fases ms precoces de la vida, ste puede efectivamente desarrollar en el nio una potente accin de contraste frente a su tendencia al aislamiento autstico. Otros comportamientos de los padres, aunque afectuosos e intuitivamente conectados con el reducido feedback social de un nio que est desarrollando autismo, no parecen tampoco capaces de mejorar la tendencia al aislamiento de un nio que no posee las capacidades reguladoras para salir de ese estado y cuyas capacidades dialgicas emergentes necesitan del soporte especfico provisto de las interacciones vivas y sostenidas que son parte del "maternage". Tambin hay que tener en cuenta una investigacin llevada a cabo por la Universidad de Sidney (Burham et al. 2002) acerca de la prosodia del "maternage" en las dadas normales, que demuestra que reacciones positivas del nio hacia la madre mejoran los picos prosdicos en el "maternage" de la madre; de esta investigacin se deduce pues que el "maternage" no es slo un lenguaje que los adultos activan de forma especfica cuando estn frente al lactante, sino tambin que eso es una verdadera construccin que se desarrolla dentro de protodilogos muy precoces. Aqu puede ser interesante sealar que, en nuestros estudios sobre atencin social y no social, el recorrido evolutivo en el transcurso del primer ao de vida de los dos tems especulares ("vocalizar a objetos" y "vocalizar a personas") es significativamente diferente en nios que desarrollarn autismo respecto de los que tienen desarrollo tpico: de hecho en lactante s con autismo hay un menor incremento de las vocalizaciones sociales y una mayor presencia de vocalizaciones hacia los objetos (Muratori et al. 2005). Con este punto de partida es posible pensar

en el establecimiento precoz de un crculo vicioso en el cual los padres de los nios con autismo no estn abastecidos por el desarrollo de una habilidad parental tan particular como el "maternage", cuya carencia a su vez reduce el sostn externo para el desarrollo social del nio. Mediante la sujecin al desarrollo social, el "maternage" juega un rol importante incluso para el desarrollo de las conexiones corticales y subcorticales que caracterizan el desarrollo precoz del cerebro. Trevarthen and Aitken (2001) han focalizado su atencin en la fuerte propensin del nio a la escucha del maternage" y sobre su rol central en el desarrollo de circuitos neuronales que permiten hacer emerger el lenguaje, las emociones y la intersubjetividad. Los trastornos en la creacin de estos circuitos neuronales en el cerebro autista han sido verificados por los estudios en fMRI, que han puesto de relieve la presencia en el autismo de activaciones corticales auditivas alteradas en respuesta a sonidos verbales y no verbales (Boddaert et al. 2003, Boddaert et al. 2004; Gervais et al. 2004). Nuestras observaciones clnicas y estas investigaciones neurobiolgicas en la percepcin de sonidos complejos abren un nuevo campo de estudio en el autismo que se focaliza en la musicalidad del lenguaje (o prosodia) y en sus relaciones con el lenguaje verbal comn. Podemos entonces imaginar que la desviacin de la atencin del "maternage" a palabras sin musicalidad y al lenguaje comn, pueda estar comprometido en estos nios a causa de una desconexin, o una no integracin entre musicalidad y lenguaje. Podemos tambin pensar que mientras la musicalidad tiene que ver ms con el primitivo s dialgico, el lenguaje est en mayor forma relacionado con el desarrollo de la diferenciacin entre el s y el otro. Traduccin de Montserrat Balcells

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