Hematuria, proteinuria: glomerulonefritis y sndrome nefrtico

M.C. Tauler Girona

Centro de trabajo: ABS Sant Vicen dels Horts. Barcelona

Resumen

Palabras clave

La hematuria y la proteinuria son hallazgos frecuentes en los nios que pueden causar preocupacin. Aunque suele tratarse de procesos benignos hay que hacer un estudio bsico para eliminar enfermedades renales graves. Se realiza una revisin de ambas patologas desde el punto de vista de la consulta de Atencin Primaria. Presentamos tambin un resumen de las patologas glomerulares que pueden ser ms interesantes para el pediatra de Atencin Primaria. Hematuria; Proteinuria; Glomerulonefrtis; Sndrome nefrtico.

Abstract

Key words

HEMATURIA, PROTEINURIA: GLOMERULONEPHRITIS AND NEPHROTIC SYNDROME Hematuria and proteinuria are common children disease that cause worry to the family. Although both diseases are benign, precaution in detection should be taken in consideration in order to rule out other dangerous renal diseases. Normally checking for both diseases in achieved in the primary health centers; in this work we show the results of these studies. We present the incidence of several glomerular disorders that could be very useful for the pediatric doctors working in Primary Attention. Hematuria; Proteinuria; Glomerulonephritis; Nephrotic syndrome.

Pediatr Integral 2009;XIII(6):543-554

HEMATURIA Introduccin

Es frecuente encontrar hematuria en la orina de los nios. Suele tratarse de procesos benignos; sin embargo, es importante plantear un estudio bsico de despistaje para descartar enfermedades renales graves.
En pediatra es relativamente comn encontrar hematuria en un anlisis de orina. La prevalencia de la hematuria microscpica asintomtica en la edad escolar en una sola muestra es de un 4%, pero desciende a un 0,5-2% si se observan 3 muestras al cabo de unas semanas. En el caso de la hematuria macroscpica oscila en funcin de determinacin en servicios de urgencias u hospitales con servicio de nefrologa peditrica (0,3-0,41%). En el caso de hematuria confirmada es recomendable realizar ms exmenes

para detectar enfermedad renal subyacente. Por otro lado, si se trata slo de una hematuria microscpica aislada sin sntomas acompaantes las pruebas a realizar pueden ser ms elementales (despus de una buena historia clnica y exploracin), ya que es excepcional que se asocie a nefropata. La hematuria aislada representa un 60% de las alteraciones renales encontradas en un screening de orina en nios escolares segn Park. La hipercalciuria idioptica es la causa ms frecuente de hematuria microscpica aislada. Entre los casos en que se ha realizado biopsia por existir hematuria asociada a signos de enfermedad renal importante (HTA, alteraciones de la funcin renal, proteinuria importante, antecedentes familiares positivos) la enfermedad de membranas finas y la nefropata por Ig A son las enfermedades ms frecuentes.

Diagnstico Se considera anormal: 1 + o ms en tira reactiva en una muestra de orina. 6 o ms hemates/ mm3 en muestra de orina no centrifugada. 6 o ms eritrocitos/campo de orina centrifugada. Hay que realizar siempre sedimento de orina si existe positividad de la tira reactiva, si el sedimento es tambin patolgico se cursarn dos o ms muestras de orina repetidas en un plazo de 2 a 4 semanas para confirmar la hematuria, ya que en muchos pacientes sta desaparece en las siguientes determinaciones. Respecto al estudio de la orina es importante recordar que es preferible la primera muestra de la maana, ya que la orina est ms concentrada y es ms cida, a ser posible recogida a mitad del chorro con medios higinicos adecuados. La muestra debe guardarse en la nevera.

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Cuando existe sospecha de hematuria debe confirmarse en la orina descartando previamente las causas de falsa hematuria ya conocidas. La anamnesis y la exploracin fsica son piezas fundamentales para el diagnstico etiolgico.

tarios dependen de las caractersticas de la hematuria. Formas clnicas

A. Anamnesis Antecedentes familiares: hematuria y/o proteinuria (enfermedad de membranas finas, sndrome de Alport), sordera (sndrome de Alport), alteraciones oculares (sndrome de Alport), enfermedades renales familiares, como poliquistosis, HTA, litiasis. Antecedentes personales: prematuridad, infecciones urinarias, traumatismos, ejercicio intenso, dermatitis (prpura, eritema nudoso), artralgias. Enfermedad actual - Antecedentes previos a la hematuria: infeccin de vas altas previa (pocos das antes en el caso de la nefropata por Ig A, 1-2 semanas despus en la GN post-estreptoccica), infeccin cutnea previa (GN post-estreptoccica). - Color de la orina: en el caso de la hematuria microscpica el color suele ser normal. En la hematuria macroscpica interrogar si el aspecto de la orina es pardo u oscuro (hematuria de origen glomerular) o de color rosado a rojo (origen urolgico). - Asociacin de la hematuria con sndrome miccional o disuria (hematuria de origen urolgico). B. Exploracin fsica Curva de crecimiento (patolgica en la insuficiencia renal crnica). Descartar HTA. Presencia de edemas/palidez. Palpacin abdominal (masas, dolor, globo vesical). Aspecto de los genitales (balanitis, heridas). Lesiones cutneas, exantema (vasculitis). Observacin de posibles anomalas de los pabellones auriculares (valoracin de la audicin) y oculares (anomalas crnea o cristalino). Si la historia clnica y examen fsico son normales los exmenes complemen-

A. Hematuria microscpica aislada asintomtica Es la forma clnica ms habitual. Suele ser un hallazgo frecuente en una revisin de rutina. Se recomienda repetir la analtica de orina realizando sedimento de orina al menos dos veces ms en un plazo de 24 semanas para confirmar el diagnstico. La hipercalciuria idioptica y las enfermedades hematricas familiares o genticas (hematuria familiar benigna, sndrome de Alport) son las causas ms frecuentes de hematuria microscpica asintomtica. En general, la microhematuria asintomtica es un proceso benigno. Puede desaparecer espontneamente en un 5070% en el primer ao, si persiste ms all de los 12 meses se valorar realizar un estudio renal ms amplio. Hasta que no se resuelva es recomendable realizar ambulatoriamente controles peridicos de la TA y sedimento de orina. B. Microhematuria con signos/sntomas asociados Los sntomas pueden ser generales (fiebre, dolor abdominal, edema, artritis, exantema) o urinarios (polaquiuria, HTA, disuria, enuresis, HTA). Las causas ms frecuentes son las infecciones urinarias, enfermedades glomerulares, enfermedades de origen reumtico o inmunolgico, litiasis y enfermedades hematolgicas. Debido a la gran variedad de patologa, la evaluacin debe hacerse individualizada. C.Microhematuria con proteinuria A pesar que la asociacin hematuria y proteinuria sugiere enfermedad renal, se ha observado en algn estudio que casi la mitad de nios con microhematuria asintomtica y proteinuria presentaban analtica normal despus de un seguimiento de cinco aos. La progresiva remisin de estos signos en muchos casos recomienda realizar varios sedimentos de control antes de remitir el nio al nefrlogo peditrico.

La intensidad de la proteinuria suele estar en relacin con la gravedad de la lesin. Los valores de proteinuria grave (superior a 40 mg/m2/hora o Pr O/Cr O superior a 2) indican que ser probablemente de origen glomerular. Las nefritis ms frecuentes en el nio son la glomerulonefritis aguda postinfecciosa y la nefropata Ig A.

D. Hematuria macroscpica La prevalencia de la hematuria macroscpica es baja. Se acompaa casi siempre de proteinuria; si la hematuria es aislada puede cursar en brotes. El diagnstico etiolgico es relativamente fcil en ms de la mitad de las hematurias macroscpicas mediante los datos de la historia clnica y exmenes complementarios simples. La causa ms frecuente de hematuria macroscpica es la no glomerular. Dentro de este grupo hay que pensar en la hipercalciuria idioptica, cistitis hemorrgica, uretrorragia benigna en nios, litiasis o traumatismos. Entre las hematurias macroscpicas glomerulares la GN postinfecciosa y la nefropata Ig A son las ms frecuentes.
Exmenes complementarios Hematuria microscpica. La hipercalciuria idioptica es la causa ms comn de hematuria microscpica. El diagnstico se realiza determinando el cociente calcio/creatinina en la primera orina de la maana. Son patolgicos valores superiores a 0, 21 mg/ mg o una calciuria superior a 4 mg/kg/ da en orina de 24 horas. Si existe sospecha de infeccin urinaria hay que cursar un urocultivo. Es conveniente tambin realizar analtica de orina a los familiares de primer grado para descartar hematurias de origen familiar. La ecografa renal estara indicada como screening de la litiasis renal, displasia renal, poliquistosis, tumores renales o vesicales. Si estas determinaciones son normales no hay que hacer ms estudios pero es recomendable un seguimiento en 12 meses (TA, sedimento de orina). Si son anormales, hay que valorar remitir a un servicio ms especializado.

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Cuando la hematuria microscpica presenta sntomas acompaantes, hay que valorar realizar ms pruebas segn cada paciente, ya que la patologa asociada es muy diversa y puede estar o no en relacin directa con la hematuria. Hematuria macroscpica. Es fundamental investigar si hay o no lesin glomerular. Son signos de esta afectacin la presencia de cilindros hemticos en la orina, un porcentaje de eritrocitos dismrficos en la orina superior al 80% glomerulares (sobre todo acantocitos) y un ndice eritrocitario de los hemates (VCM) urinarios inferior al de la sangre. La investigacin etiolgica debe ser amplia cuando existe hematuria macroscpica y si se trata de hematuria microscpica asociada a proteinuria, ya que hay ms probabilidades de presentar una patologa ms grave. Se recomendara realizar: - Sangre: hemograma con reticulocitos, urea, creatinina, ionograma, proteinograma, albmina, colesterol, inmunoglobulinas, complemento, ASLO, Ac. hepatitis B, anti-ADN, ANA. - Orina: urocultivo. Morfologa eritrocitaria. Cociente calcio/creatinina (Ca/Cr) y protena/creatinina (Pr/Cr). Proteinuria de 24 horas y aclaramiento de creatinina. - Radiologa: ecografa renal.

Introduccin Existen situaciones muy diversas que se pueden acompaar de proteinuria en la consulta peditrica. Muchos nios sanos presentan proteinuria fisiolgica en situaciones de fiebre, estrs o ejercicio fsico. La proteinuria ortosttica es frecuente en nios y adolescentes, sta se normaliza al recoger la muestra por la maana, despus del reposo de la noche en decbito. Finalmente, la proteinuria patolgica, signo de enfermedad renal, puede presentarse aislada o asociada a otros signos, como hematuria o alteraciones en la analtica de sangre. Epidemiologa: La prevalencia de la proteinuria aislada en una muestra de orina puede llegar hasta el 10% situndose entre 1-3% si se cursan 2 3 muestras. Diagnstico Definicin: La proteinuria normal en el nio es inferior a 100 mg/m2/da; se considera patolgica cuando supera los 4 mg/m2/hora (100 mg/m2/24 horas). Los valores inferiores pueden considerarse fisiolgicos y, por tanto, pueden verse en nios sanos. En los neonatos la proteinuria normal es ms alta probablemente debido a la inmadurez renal y es de origen tubular La tira reactiva (Labstix, Multistix, Albustix) es el mtodo ms sencillo de cribaje, aunque tiene poca sensibilidad para detectar enfermedades renales en fase inicial. Indica la proporcin aproximada de proteinuria. Contiene tetrabromofenol, y su color cambia en funcin de la cantidad de protenas en la orina. Interpretacin del test: Valores: 1+ corresponden a una proteinuria 30-100 mg/dl, 2+: 100-300 mg/dl, 3+: 300-1.000 mg/dl, 4+: ms de 1.000 mg/dl. Pueden haber falsos positivos si hay hematuria macroscpica, pH alcalino o infeccin urinaria y falsos negativos en orinas muy diluidas (el tetrabromofenol es sensible a los cambios de pH o con protenas de bajo peso molecular). Es importante recordar que este mtodo es sensible para la albmina, pero puede no detectar otras protenas de bajo peso molecular, como las gammaglobulinas o la protena de Bence-Jones. En algunos hospitales se usa el mtodo turbidimtrico, ya que es ms sensi-

ble que las tiras reactivas. Consiste en examinar la turbidez de la orina mediante inspeccin visual. Hay una reaccin de precipitacin con cido sulfosaliclico o tricloroactico.

A. Mtodos cuantitativos
Cociente protenas U/creatinina Umg/mg (Pr U/Cr U) Es un buen parmetro de valoracin cuantitativa de la proteinuria. Es til para medir la intensidad de la proteinuria en las situaciones en las que es imposible la recogida de orina de 24 horas. Existe una fuerte correlacin entre Pr U/ Cr U y proteinuria 24 h. La determinacin de Pr U/Cr U puede usarse siempre que la funcin renal sea normal y teniendo en cuenta que no puede sustituir totalmente a la proteinuria de 24 horas. Valores normales: En nios de 6 meses-2 aos inferior: 0,5. En nios mayores de 2 aos: inferior 0,2. Proteinuria de rango nefrtico: > 2. Proteinuria de 24 horas La recogida de orina de 24 horas es el mtodo diagnstico ms fiable para cuantificar la excrecin de proteinuria. Mtodo: El nio debe vaciar la vejiga cuando se levanta por la maana. Esta orina se desecha. A partir de entonces se anota la hora exacta de inicio de recogida de la orina y todas las micciones que se realicen deben ir al bote de recogida hasta finalizar las 24 horas. En caso de dudas habr que repetir la recogida. En algn caso se usa la recogida de orina de 12 horas. Valores normales: Proteinuria patolgica: Superior a 4 mg/m2/hora. Proteinuria de rango nefrtico: superior a 40 mg/m2/hora.

Criterios de derivacin al hospital Es aconsejable remitir a urgencias si hay HTA, edemas o proteinuria importante. Si existe dolor abdominal, fiebre o sndrome miccional hay que descartar una infeccin urinaria y en caso que el diagnstico sea positivo, tratar y controlar la evolucin. Si el nio presenta recurrencia de los sntomas o diagnstico incierto, precisar la valoracin por nefrologa infantil.
PROTEINURIA

La importancia de la proteinuria reside en su asociacin clara a enfermedad renal progresiva; adems, se ha demostrado que su presencia aumenta el riesgo cardiovascular.

B. Cualitativos La proteinuria puede ser consecuencia de un aumento de filtrado glomerular o de un defecto de reabsorcin de protenas en el tbulo. La mitad de las protenas que normalmente estn en la orina son las protenas de Tamm-Horsfall que se secretan en la rama ascendente del asa de Henle. El resto son filtradas por

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TABLA I. Clasificacin etiolgica de las proteinurias en nios y adolescentes

Proteinuria transitoria - Fiebre - Ejercicio intenso - Exposicin intensa al fro - Administracin de adrenalina - Estrs emocional - Insuficiencia cardaca congestiva - Ciruga abdominal - Convulsiones Proteinuria aislada asintomtica - Proteinuria ortosttica - Proteinuria fija persistente Proteinuria secundaria a enfermedad renal - Sndrome nefrtico con cambios mnimos - Glomerulonefritis aguda postinfecciosa - Glomerulonefritis focal y segmentaria - Glomerulonefritis membranosa - Glomerulonefritis membranaproliferativa - Glomerulonefritis lpica - Nefritis Schnlein-Henoch - Nefropata asociada al VIH - Nefritis crnica intersticial Anomalas del tracto urinario - Hidronefrosis - Poliquistosis renal - Nefropata por reflujo - Displasia renal

Interpretacin: - < 0,10 indica proteinuria selectiva. - > 0,10 proteinuria no selectiva. 4. Otras protenas: alfa 1 microglobulina, protenas de bajo peso molecular (Ig de cadena ligera, lisozima, protena ligadora de retinol, etc.) (Tabla I). Tipos

A. Funcional o transitoria La proteinuria en los nios suele ser transitoria e intermitente. Puede encontrarse proteinuria transitoria hasta en un 50% de los nios. Entre las causas estaran estrs, fiebre alta, estado post-comicial, intervenciones quirrgicas, ejercicio intenso, exposicin al fro intenso. Cuando la situacin ha remitido, la proteinuria desaparece. B. Proteinuria aislada persistente En estos nios la proteinuria tiene una duracin superior a los 6 meses y se encuentra en ms de dos o tres muestras de orina. Es ms frecuente en el sexo masculino. Se ha descartado la proteinuria ortosttica y la exploracin fsica es normal sin que se haya alteraciones de la funcin renal o sistmica. El estudio familiar y radiolgico es normal. El pronstico es variable, ya que puede tratarse de pacientes sin enfermedad renal o con cambios glomerulares mnimos hasta otros con enfermedades glomerulares con pronstico menos favorable (glomeruloesclerosis focal y segmentaria la ms frecuente). Algunos pacientes con sndrome nefrtico idioptico (cambios mnimos) presentan proteinuria aislada. En esos casos la proteinuria suele ser de intensidad alta (rango nefrtico). C. Proteinuria ortosttica Es muy frecuente en nios de edad escolar y adolescentes. El diagnstico se realiza con el test de ortostatismo. Es fundamental que los nios vacen la vejiga antes de acostarse. Se recoge una muestra de orina inmediatamente antes del levantarse por la maana estando an en decbito y una segunda muestra de orina al final del da despus de la deambulacin. Debe repetirse el test en varias ocasiones para

confirmar el diagnstico de proteinuria ortosttica. La muestra de la maana no presenta proteinuria. La proteinuria ortosttica no suele superar 1 g /m2/ 24 h. El pronstico es bueno en la gran mayora de casos. Existe una entidad llamada sndrome de cascanueces en la que hay que pensar si se encuentra una proteinuria ortosttica. Esta enfermedad est causada porque existe una compresin entre la mesentrica superior y la aorta causando hematuria, dolor en fosa ilaca izquierda, y en ocasiones, proteinuria ortosttica. El diagnstico se realiza por ECO Doppler y venografa.

D. Proteinuria asociada a enfermedad glomerular La proteinuria puede ser indicativa de enfermedad glomerular. Si se trata de proteinuria aislada que no supera 1 g/24 horas el pronstico suele ser bueno. Cuando hay hematuria asociada es ms probable que exista patologa renal importante. E. Nefropatas tubulointersticiales En estas enfermedades puede haber proteinuria asociada o no con hematuria. Generalmente la proteinuria es inferior a 1 g/24 horas (vase, algoritmo diagnstico de las proteinurias).
Tratamiento de la proteinuria persitente

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el glomrulo, y la albmina constituye menos de la tercera parte. Tambin se filtran la transferrina, inmunoglobulinas y la beta 2 microglobulina. Los mtodos cualitativos sirven para determinar si la proteinuria es de origen glomerular o tubular. Hay que recordar que las protenas tubulares no se detectan con las tiras reactivas. Los parmetros ms tiles son: 1. Microalbuminuria: Indica alteracin glomerular precoz y se usa para el control de diabticos y paciente con reflujo. Valores normales: 20 mg/m2/24 horas 2. Beta 2 microglobulina: Es la ms importante en nios Su excrecin aumentada indica alteracin tubular 3. ndice de selectividad de protenas: Establece la relacin entre protenas de alto y bajo peso molecular. El ndice de Cameron valora el aclaramiento de la IgG y el de la transferrina.

Dieta El aporte proteico debe ser el adecuado a la edad del nio evitando un exceso de protenas en la dieta que podra empeorar la proteinuria en algunos nios. No se ha demostrado que la restriccin proteica influya significativamente en el avance de la enfermedad renal. Tratamiento farmacolgico Es importante mantener valores de TA normales. En algn caso, los nios precisan inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. No estn bien establecidos los posibles efectos a largo plazo con este tratamiento en nios, por este motivo, no se recomendara su uso en nios peque-

os. Si se trata de nios mayores habr que valorar cada paciente. En adolescentes con diabetes mellitus el primer signo de enfermedad renal es la microalbuminuria. Hay acuerdo en tratar a los adolescentes con microalbuminuria persistente o proteinuria con bajas dosis de IECA. GLOMERULONEFRITIS La glomerulonefritis se caracteriza por una inflamacin y proliferacin de las clulas glomerulares que producen una enfermedad renal especfica. Estos cambios se producen, generalmente, a travs de mecanismos inmunolgicos (Tabla II). Glomerulonefritis aguda postinfecciosa (GNPI)

micos. Otros grmenes causantes de glomerulonefritis aguda, aunque con mucha menor frecuencia son el estafilococo, meningococo, CMV, Coxsakie, etc. Gentica. Se ha demostrado una asociacin de los antgenos HLA con la incidencia de GNPI que inducen a pensar en factores de susceptibilidad personal. Hay un aumento de la frecuencia de HLA- DRW4, HLADRB1*03011 en nios egipcios. Anatoma patolgica. MO: Se aprecia proliferacin mesangial. Depsitos cnicos al lado de la membrana basal. ME: Fijacin de los anti C3/IgG.

A. Lesiones glomerulares mnimas B. Lesiones glomerulares focales - Glomerulonefritis segmentaria y focal - Esclerosis y hialinosis focal y segmentaria - Esclerosis focal y global C. Lesiones glomerulares difusas - Glomerulonefritis no proliferativas. Glomerulonefritis extramembranosa - GN proliferativas: GN endocapilar GN membrano proliferativa GN mesangioproliferativa GN endo y extracapilar

TABLA II. Clasificacin de las enfermedades glomerulares (Habib 1970)

La glomerulonefritis aguda postinfecciosa es una de las enfermedades glomerulares ms frecuentes en la infancia. La clnica tpica es hematuria macroscpica+edema+HTA, pero pueden haber formas de inicio ms insidiosas que pueden retrasar el diagnstico. Introduccin Cada ao hay casi medio milln de nuevos casos de glomerulonefritis postinfecciosa, el 97% aparece en pases subdesarrollados de los cuales mueren un 1% cada ao. Puede aparecer de forma espordica, aunque la forma epidmica es la ms habitual (en invierno y primavera posteriormente a infecciones farngeas, en verano posteriormente a infecciones cutneas). La edad de mayor frecuencia se sita entre los 5 y los 12 aos. Patognesis. El germen ms frecuentemente implicado es el estreptococo. Hay algunas cepas de estreptococo llamadas nefritgenas que tienen ms susceptibilidad para causar glomerulonefritis. Se formara un complejo inmune circulante con los componentes del antgeno estreptoccico que activa el complemento provocando un depsito glomerular. La mayor parte de las infecciones estn producidas por el estreptococo hemoltico grupo A, pero tambin se ha visto infecciones despus del estreptococo C y G y algn caso causado por el estreptococo zooepide-

Clnica En la presentacin tpica, hay una infeccin estreptoccica previa de origen farngeo o cutneo una o dos semanas antes, apareciendo una hematuria macroscpica, edema e HTA. El edema se observa en 2/3 de los nios. Es generalizado y secundario a la retencin de sodio y lquidos. La mayor parte de casos presentan HTA de intensidad variable. Los pacientes deben controlarse inicialmente en el medio hospitalario hasta que no est la tensin arterial controlada y para asegurar que no haya una disminucin de la funcin renal. Puede haber cefalea y convulsiones. Hay algn nio con edema pulmonar y distrs respiratorio como primera manifestacin clnica sin que encuentren inicialmente alteraciones urinarias, por lo que el diagnstico puede retrasarse. Se ha descrito encefalopata consecuencia de una vasculitis del SNC y tambin sndrome de leucoencefalopata posterior reversible, presentando estos nios disminucin de la agudeza visual y signos neurolgicos focales. En ocasiones puede haber anemia hemoltica autoimnune asociada a la glomerulonefritis aguda postinfecciosa. En resumen, la sintomatologa es compleja. Por esta razn, es importante destacar que, ante un cuadro de HTA con sntomas acompaantes como cefalea o convulsiones, edema o distrs respiratorio hay que pensar tambin en esta enfermedad.

Exmenes complementarios En la mayor parte de los casos hay proteinuria que puede ser de rango nefrtico asociada a la hematuria. En un escaso nmero de nios el sedimento de orina tiene pocas alteraciones. Dado que el estreptococo es la etiologa ms frecuente, el test farngeo de diagnstico rpido (estreptest) y el cultivo farngeo son frecuentemente positivos. Las ASLO pueden estar elevadas cuando existe antecedente de infeccin farngea con valores superiores a 400 hasta un mes despus de la infeccin normalizndose a los 6 meses. Cuando ha habido infeccin cutnea puede encontrarse una elevacin del enzima ADN asa tipo B. Hay una disminucin del CH50 y del C3 en el inicio de la enfermedad. El complemento se normaliza a las 6-8 semanas de evolucin con el resto de parmetros biolgicos. Los niveles de C3 persistentes ms all de las 12 semanas deben sugerir otras enfermedades glomerulares, como la glomerulonefritis membranoproliferativa o lupus eritematoso sistmico. Tratamiento y evolucin La infeccin estreptoccica se trata con penicilina. El control de la TA es esencial, los pacientes deben seguir dieta hiposdica hasta su control. Los pacientes pueden requerir tratamiento con bloqueantes de los canales del calcio adems de los diurticos de asa. En algunas circunstancias se usa captropril pero con precaucin debido a la posibilidad de fallo renal e hipercaliemia.

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TABLA III. Nefropata Ig A. Clasificacin histolgica

Grado I:

Cambios mnimos glomerulares

Grado II: Glomerulonefritis proliferativa mesangial: Proliferacin mesangial pura en menos del 50% de glomrulos Grado III: Glomerulonefritis focal y segmentaria: Proliferacin mesangial con distribucin focal y segmentaria, adherencias en la cpsula de Bowman y algunas semilunas, con edema intersticial focal y ligera infiltracin celular intersticial Grado IV: Glomerulonefritis mesangial difusa: Proliferacin mesangial en todos los glomrulos con dobles contornos en la pared capilar y semilunas y/o adherencias capilares en ms del 50% de los ovillos, con atrofia tubular, fibrosis intersticial y esclerosis arteriolar Grado V: Glomerulonefritis difusa esclerosante: Esclerosis glomerular de carcter segmentario, con hialinosis y adherencias capsulares. Hay semilunas o sinequias en ms del 50% de los ovillos, con afectacin tubulointersticial y vascular ms intensa que en grados anteriores

frtico; es raro que debute como insuficiencia renal aguda como nico sntoma. Prpura reumatoidea La prpura suele ser el primer sntoma de la enfermedad. Pueden asociarse, adems, sntomas articulares y abdominales. Las lesiones predominan en extremidades sobre todo inferiores. Suele haber antecedentes de infeccin respiratoria alta en el inicio de la prpura. Los sntomas renales son microhematuria o hematuria macroscpica aislada o asociada a proteinuria. Raramente hay insuficiencia renal al inicio. Aparecen entre los pocos das del debut de las lesiones cutneas hasta los tres primeros meses, pero pueden presentarse ms tarde si se hay un nuevo brote. La sintomatologa renal remite en la mayor parte de los nios a los tres meses del inicio de la enfermedad. La intensidad de la prpura no est asociada al grado de afectacin renal. Existe una mayor incidencia de nefritis PSH en nios mayores, si hay sangrado gastrointestinal o afectacin del SNC. La frecuencia de la afectacin renal vara ampliamente segn el tipo de estudio realizado (entre un 20-40% de nios). En los pacientes que han presentado sntomas de nefritis el riesgo de presentar enfermedad renal terminal es de un 3% (segn estudios realizados en centros terciarios).

La GNPI tiene, generalmente, una evolucin benigna que suele durar unas tres semanas, slo un 1% presenta una evolucin a insuficiencia renal. Existen formas raras no benignas en las que el estreptococo hemoltico A es endmico. Estos pacientes presentan en el debut proteinuria importante de rango nefrtico o elevacin de la creatinina y, posteriormente mala evolucin renal. Nefropata Ig A y nefritis de Schnlein-Henoch

de producir cambios inflamatorios en el glomrulo. Anatoma patolgica. Al MO los hallazgos son inespecficos; el diagnstico se hace por inmunofluorescencia: Existe un depsito de Ig A en el mesangio glomerular, puede haber IgG e IgM y del complemento, aunque de menor intensidad (Tabla III).

Clnica
Nefropata Ig A Puede presentarse en cualquier edad con mayor incidencia entre los 5 y 14 aos de edad. Es ms frecuente en el sexo masculino. La forma ms tpica es la hematuria macroscpica recurrente. La hematuria aparece, generalmente, coincidiendo con una infeccin febril de vas altas o gastroenteritis. Se asocia a proteinuria ms o menos importante. Cuando desaparece la hematuria macroscpica persiste microhematuria. No suele haber HTA ni insuficiencia renal. Una cuarta parte de los pacientes presentan slo microhematuria aislada detectada en una revisin de rutina sin que exista HTA ni alteraciones de la funcin renal. Es importante sealar que la nefropata Ig A es una de las causas ms frecuentes de microhematuria asintomtica en el nio. En un 12% de nios debuta como sndrome nefrtico agudo con signos de insuficiencia renal y HTA. Cuando hay microhematuria puede verse asociada o no a proteinuria. Menos frecuentemente se manifiesta inicialmente como sndrome ne-

Son la forma ms frecuente de GN crnica en los nios. Se considera que la prpura de Schnlein-Henoch (PSH) sera la forma sistmica de nefropata Ig A, ya que las caractersticas genticas, inmunolgicas y clnicas de estas dos patologas inducen a pensar que se trata de la misma enfermedad. En las dos patologas es recomendable un seguimiento durante largo tiempo. La proteinuria inicial es el mayor indicador pronstico en la nefropata IgA no siendo tan determinante en la nefritis de Schnlein-Henoch.

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Patogenia. Es desconocida. Existen diversos elementos que condicionan el depsito de Ig A en el mesangio y otros que producen lesin glomerular. Por otro lado, hay una influencia de factores medioambientales y tambin genticos. Se ha encontrado una baja glicosilacin (dficit de galactosa Ga1) en las molculas de Ig A. Los complejos inmunes circulantes contienen Gal-d Ig A1 que son capaces

Exmenes complementarios Hay un aumento de la inmunoglobulina A en sangre en algunos casos, a veces pueden encontrarse inmunocomplejos circulantes. La proteinuria puede ser mnima o estar ausente. El complemento es normal. La biopsia renal es la que confirma el diagnstico, ya que la enfermedad tiene una presentacin clnica muy variable. Evolucin
Nefropata Ig A El grado de proteinuria es el nico marcador clnico que indica la probabilidad de evolucin a insuficiencia renal crnica. La HTA es un factor pronstico en adultos. No existen datos concluyentes que asocien a mala evolucin la edad avan-

zada o el sexo masculino. La gravedad de las lesiones histolgicas (lesiones esclerticas focales o existencia de semilunas) se relaciona con mal pronstico renal en los nios. La evolucin ms frecuente en los pacientes peditricos es la resolucin de los sntomas urinarios desapareciendo la proteinuria y la hematuria. Sin embargo, un estudio reciente con un seguimiento a los 20 aos del debut de la enfermedad observ que, un grupo importante de nios presentaban en la edad adulta HTA o proteinuria significativa que precisaban tratamiento. La mitad de las embarazadas tenan HTA o proteinuria y una tercera parte de mujeres presentaron partos prematuros. Otros estudios han encontrado un 10% de casos que evolucionaron a insuficiencia renal despus de 10-20 aos. Todos estos datos sugieren que deberan seguirse los pacientes durante muchos aos para controlar su evolucin a largo plazo. Nefropata Schnlein-Henoch La tira reactiva es un buen elemento de cribaje para la presencia de hematuria/proteinuria, pero hay que tener en cuenta que la proteinuria puede ser negativa al inicio de la enfermedad. El grado de proteinuria al inicio de la enfermedad no es un factor pronstico, en contraste con la nefropata Ig A. Probablemente es debido a que en el caso de la PSH existe una patologa inflamatoria aguda, reversible y, por tanto, es menos importante la proteinuria inicial La presencia de glomrulos con semilunas es el mejor ndice anatomopatolgico de pronstico a largo plazo Los nios con prpura de SchnleinHenoch sin sintomatologa renal no presentan riesgo de patologa renal futura. En cambio, los que tienen sntomas renales importantes (nefritis, proteinuria de rango nefrtico) durante el inicio de la prpura deben controlarse hasta la edad adulta. Un 1/3 de ellos presentan HTA y/o afectacin de la funcin renal. Un 1-7% de pacientes evolucionan a insuficiencia renal. Todas las nias que han presentado algn sntoma renal, aunque sea leve, durante la prpura de Schnlein-Henoch precisan control hasta que son adultas, sobre todo, durante y despus de la ges-

tacin. En el embarazo puede haber HTA, proteinuria y preeclampsia en un nmero elevado de mujeres. Se cree que existe un aumento de la filtracin renal durante la gestacin la cual provoca una sobrecarga renal.

Tratamiento
Nefropata Ig A Se han ensayado muchos tratamientos para controlar la evolucin de la enfermedad. Los IECA son adecuados para tratar los pacientes con proteinuria significativa y/ o HTA. En las glomerulonefritis rpidamente progresivas (con presencia de semilunas glomerulares) el tratamiento con corticoides orales o metilprednisolona en bolus puede ser eficaz en algunos casos. Existen ensayos con cidos grasos omega 3 con resultados buenos en adultos, tratamientos con vitamina E o tonsilectoma (faltan en este caso ms estudios prospectivos). Los inmunosupresores (asociacin prednisona, azatioprina, heparina/warfarina y piridamol, heparina/warfarina + dipiridamol) tienen resultados variables. Tambin se han usado recientemente el micofenolato y la mizoribina. Prpura de Schnlein-Henoch No existe un tratamiento especfico. Los frmacos usados son los corticoides orales o bolus de metilprednisolona, tambin inmunosupresores (ciclofosfamida) e intercambios plasmticos. El tratamiento est indicado si existen signos de gravedad clnica (sndrome nefrtico, insuficiencia renal) y/ o signos histolgicos (numerosas clulas en semilunas segn la clasificacin AP) en el inicio de la enfermedad. Se han usado tambin los IECA y los antagonistas del receptor de la angiotensina II cuando hay una proteinuria no nefrtica persistente. Hematuria familiar benigna

Introduccin Es una de las causas ms frecuentes de microhematuria persistente aislada desconocindose su prevalencia real por ser generalmente asintomtica. Gentica. Es una enfermedad hereditaria con herencia autosmica dominante. La mayora de pacientes con HFB tienen alteraciones del gen del colgeno COL4A3 y COL4 A4, tambin encontradas en el sndrome de Alport. Existen muchos datos a favor de que exista una patogenia comn en estas dos enfermedades; la hematuria familiar benigna podra ser la forma heterozigtica del sndrome de Alport. Anatoma patolgica. La histologa es normal. Al microscopio electrnico se aprecia un adelgazamiento de la membrana basal del glomrulo. Clnica La forma ms frecuente es la hematuria microscpica asintomtica, que es persistente en el transcurso de los aos. En algn caso hay brotes de hematuria macroscpica intercurrente. Es importante destacar que cuando esto sucede no se asocia a enfermedad respiratoria a diferencia de la nefropata Ig A. La hematuria no suele acompaarse de proteinuria ni alteraciones en la funcin renal. Pueden existir antecedentes familiares de hematuria sin insuficiencia renal en familiares de primer grado. Evolucin Generalmente favorable, aunque es conveniente seguir controlando la proteinuria, TA y funcin renal en el seguimiento a largo plazo de los pacientes.
Sndrome de Alport

La hematuria familiar benigna (HFB) y el sndrome de Alport son dos enfermedades hereditarias muy relacionadas patognicamente entre s.

Introduccin Es un sndrome heterogneo genticamente. Hay una alteracin de una o ms cadenas del colgeno tipo IV de la estructura glomerular. Existen dos tipos de herencia: 1. Herencia autosmica dominante ligada al cromosoma X Gen col 4 A5. 2. Herencia autosmica dominante o recesiva. Gen col 4 A3 o col 4 A 4. La forma ligada al cromosoma X es la ms frecuente.

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Anatoma patolgica. Las lesiones fundamentales son irregularidades en la membrana basal glomerular en forma de adelgazamiento o engrosamiento apreciables al microscopio electrnico.

Debido a la gravedad de esta patologa es importante reconocerla para iniciar el tratamiento precozmente y mejorar su pronstico.

Clnica Esta patologa puede presentarse con dos formas clnicas muy distintas. La forma ms grave se presenta en los varones, la hematuria es constante y suele ser precoz. La enfermedad progresa apareciendo proteinuria y evolucionando a insuficiencia renal a la edad de 20-50 aos. En las nias la forma de presentacin es ms benigna. La hematuria suele ser microscpica y ocasionalmente intermitente. La evolucin a insuficiencia renal crnica puede suceder en un 10-30% de pacientes y suele ser despus de los 50 aos de edad. El diagnstico de esta enfermedad se realiza mediante criterios clnicos y anatomopatolgicos: 1. Antecedentes familiares positivos de hematuria con o sin signos de insuficiencia renal. 2. Hematuria progresiva con cambios en la membrana basal glomerular (adelgazamiento y fragmentacin). 3. Sordera de origen neurosensorial progresiva. 4. Cambios oculares especficos (alteracin del lenticono anterior y/o maculopata). Otras alteraciones que se pueden encontrar, pero infrecuentemente: - Leiomatosis esofgica difusa. - Anormal distribucin de las cadenas de colgeno tipo IV en la membrana basal glomerular y/o membrana basal de la epidermis. El diagnstico del sndrome de Alport y la forma de transmisin es importante para dar consejo gentico a la familia. El pronstico mejora si se inicia tratamiento antes de empezar la proteinuria y los cambios en la membrana basal. La biopsia cutnea puede ser til aunque el diagnstico definitivo es la biopsia renal.
Sndrome nefrtico

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El sndrome nefrtico es una enfermedad peditrica relativamente infrecuente.

Introduccin Se define como sndrome nefrtico la asociacin de edema generalizado con proteinuria igual o superior a 40 mg/m2/h, proteinemia inferior a 6 g >/dl y valores de albmina igual o inferior a 2, 5 g/ dl. La incidencia es de 1, 9 casos/100.000 nios y su prevalencia 15/100.000 nios. El sndrome nefrtico idioptico se presenta entre los 12 meses y los 16 aos. La mayor incidencia est entre los 3 a los 5 aos siendo poco frecuente en menores de 3 aos. Fisiopatologa. Desde hace tiempo se conoce que el sndrome nefrtico con cambios mnimos tiene un origen inmunolgico, pero se ignora an la patogenia de esta enfermedad. Se ha demostrado: A. Existe una base gentica predisponente. En los haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC): - Marcadores genticos del MHC en el cromosoma 6 en el sndrome nefrtico con lesiones mnimas. - Mayor frecuencia de HLA-B12, HLA B8, HLA-B 27. - Mayor frecuencia del Ag DR7 clase II en sndrome nefrtico con lesiones mnimas corticosensibles. B. Presencia de clulas T alteradas que elaboran citocinas IL-1, IL-2 las cuales producen aumento de permeabilidad vascular y aumentan la permeabilidad glomerular. C. Disminucin de la carga polianinica de la membrana glomerular produciendo proteinuria. Anatoma patolgica. En los nios, un 50% de los sndromes nefrticos idiopticos presentan lesiones glomerulares mnimas (SNLM). Al ME se aprecia hipertrofia de podocitos. Cuando existe lesiones glomerulares mnimas el pronstico es bueno. Estos pacientes son sensibles a los corticoides, pueden presentar recadas y no suelen evolucionar a insuficiencia renal. Hay muchos nios que si-

guen tratamiento del sndrome nefrtico sin necesidad de biopsia. El otro 15% de pacientes tienen en la biopsia renal signos de hialinosis glomerular focal y segmentaria (HGFS). Estas lesiones son irreversibles e inespecficas, ya que pueden encontrarse en otras enfermedades renales (hipoplasia renal, sndrome de Alport). En la HGFS el pronstico es menos bueno. Los nios son frecuentemente corticorresistentes y existe un porcentaje alto que evoluciona hacia la insuficiencia renal.

Clnica En la mayor parte de casos el inicio de la enfermedad es brusco. El edema palpebral bilateral suele ser el primer signo clnico del sndrome nefrtico. Existe edema facial y pretibial, puede haber afectacin escrotal o vulvar importante. El edema del sndrome nefrtico es blando y deja fvea. Cuando la enfermedad es ms grave hay ascitis que produce dolor abdominal y/o edema pulmonar y derrame pleural causando taquipnea y dolor torcico. Hay oliguria y la tensin arterial es normal o baja. En pocas ocasiones hay HTA y slo aparece en la fase aguda, remitiendo al disminuir los edemas. Los nios afectos de sndrome nefrtico son ms susceptibles a las infecciones, como celulitis y peritonitis bacteriana. El neumococo es el germen que produce ms frecuentemente peritonitis, tambin pueden producirla los grmenes gram negativos, sobre todo los E. coli. Analtica Hay una hipoproteinemia con hipoalbuminemia. Los lpidos estn aumentados, el nivel de colesterol puede llegar a 400 siendo el parmetro analtico que tarda ms en recuperarse. La natremia est normal o baja con una natriuria baja en la fase inicial del brote. La hipocalcemia con disminucin del calcio total y inico no suele tener manifestaciones clnicas. En los pacientes con oliguria y tratamiento existe riesgo de hipercaliemia, por lo que deben realizarse controles de iones peridicos. Existe una anemia normoctica y normocroma, una elevacin importante de la VSG y un aumento de los factores de

coagulacin. La trombina est aumentada con una disminucin de los inhibidores de la adhesividad plaquetar y de la actividad fibrinoltica. Hay un riesgo de trombosis elevado debido a las alteraciones de la coagulacin y la hipovolemia intravascular. La disminucin de la IgG plasmtica y las altas dosis de tratamiento esteroideo facilitan predisposicin a las infecciones. El C3 es normal, un complemento bajo indica la posibilidad de otra patologa ms grave (GN membrano proliferativa o mesangiocapilar o glomerulopata secundaria). En orina el dato fundamental es la proteinuria superior a 50 mg/kg/24 horas (rango nefrtico). La excrecin de proteinuria es fundamentalmente a expensas de la albmina. Hay hematuria microscpica asociada en un 15% de casos. Es rara la hematuria macroscpica, en caso que se encuentre debe descartarse nefropata Ig A o trombosis de las venas renales.

Aspectos prcticos del tratamiento del nio con sndrome nefrtico El grado de ejercicio fsico en el sndrome nefrtico debe ajustarse al estado general del nio. Se recomienda que la dieta sea variada y normoproteica, hiposdica slo al inicio del tratamiento con corticoides. Los nios pueden ser vacunados, aunque con unas precauciones especficas, ya que los beneficios de estar protegidos contra la enfermedad son superiores al riesgo de recadas. El tratamiento farmacolgico, que en ocasiones puede ser complejo, requiere un seguimiento estrecho del paciente.

El reposo est en funcin del estado general del nio. En los nios con sndrome nefrtico a altas dosis deben limitarse con prudencia las actividades deportivas. Se recomienda adecuar la dieta a las necesidades del nio por la edad, con un aporte proteico y que sea baja en grasas. Debe recomendarse restriccin de sal mientras el nio est tomando corticoides diarios, esta restriccin puede suspenderse cuando se objetiva aumento de la diuresis como respuesta al tratamiento se-

guido. La restriccin de lquidos slo est justificada si existen edemas muy importantes con hiponatremia. Los diurticos se usan slo para tratar edema grave (ascitis, derrame pleural, edema escrotal y vulvar) no para grados medios de edema. Hay que evitarlos si el nio presenta clnica de tromboembolismo. La asociacin de la furosemida con la albmina EV presenta un riesgo alto de edema pulmonar, por lo que se utilizan en el medio hospitalario de forma restringida. Los IECA se estn usando cada vez con ms frecuencia, ya que disminuyen de forma importante la proteinuria en ms del 50%, pero se desconocen los efectos de esta medicacin a largo plazo, por lo que su uso es limitado actualmente. No se deben usar nunca durante el tratamiento inicial con prednisona, ya que pueden producir hipotensin. Los nios corticorresistentes presentan hiperlipidemia y hipertriglicidemia persistente difcil de controlar con la dieta restrictiva. Por esta razn, se ha usado la colestiramina para el tratamiento; tambin se estn estudiando otros frmacos que puedan ayudar al control lipdico. Inmunizaciones. Pueden vacunarse los nios con sndrome nefrtico, aunque tomando la precaucin de no administrar las vacunas de virus vivos (triple vrica y varicela) si estn tomando prednisona a altas dosis o inmunosupresores. La vacuna antineumoccica es muy recomendable, idealmente cuando ya estn en remisin y habiendo dejado la dosis diaria de prednisona. Existe algn caso de nios vacunados que han presentado peritonitis o sepsis neumoccica, debido a que la vacuna antineumoccica no cubre todos los serotipos y que puede existir en algunos nios una bajada de anticuerpos durante las recadas. Infecciones - Varicela. Si el paciente en tratamiento con esteroides ha estado contacto con la varicela sin tener anticuerpos contra esta infeccin, se recomienda administrar inmunoglobulina varicela zster dentro de las 72 h posteriores al contacto para intentar evitar el riesgo de varicela grave. La

dosis de glucocorticoides no debera exceder 1 mg/kg/da hasta pasar el tiempo de incubacin. Tratamiento con corticoides La mayor parte de los nios con sndrome nefrtico idioptico responden bien al tratamiento con esteroides. Asimismo, la buena respuesta a este tratamiento est asociada a buen pronstico a largo plazo. El 50% de los nios con SNCS pueden presentar recadas frecuentes o sern esteroidedependientes despus un seguimiento de 12 meses. La prednisona y la prednisolona son los corticoides ms usados para el sndrome nefrtico idioptico. Antes de iniciar tratamiento esteroideo es recomendable confirmar un PPD negativo Existen distintas pautas para el tratamiento inicial del sndrome nefrtico, una pauta usada actualmente en muchos centros es: Dosis inicial: Prednisona/prednisolona 2 mg/kg/da o 60 mg/m2/da (mximo 80) en 1-3 dosis durante un perodo de 46 semanas Dosis de mantenimiento: Prednisona/prednisolona 2 mg/kg o 40 mg/m2 das alternos durante 4 semanas Esta dosis ir bajndose progresivamente en las prximas 8 semanas hasta suspender el tratamiento. Aunque exista remisin clnica debe mantenerse el tratamiento durante unos 4-5 meses con el objetivo de disminuir la frecuencia de recadas. El signo ms importante de respuesta al tratamiento con corticoides es la remisin de la proteinuria (negativa o trazas) en 3 das consecutivos o Pr/Cr < 0,2. La respuesta al tratamiento suele encontrarse a partir de los 7-10 das de iniciarse. El paciente que presenta un grado mnimo de edema y buena respuesta al tratamiento diurtico no requiere generalmente hospitalizacin prolongada. Es recomendable realizar control de proteinuria ambulatorio dos veces por semana despus del primer brote durante los tres primeros meses para detectar posibles recadas. La mayora de nios presentan recadas frecuentes con el sndrome nefrtico. Estas recadas se tratan con elevadas dosis de corticoides durante poco tiempo, hasta que la proteinuria es ne-

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TABLA IV. Trminos usados para la respuesta al tratamiento corticoideo en el sndrome nefrtico

Remisin Tira reactiva con proteinuria negativa o trazas de proteinuria durante 3 das o excrecin urinaria protenas inferior a 4 mg/m2/hora Recada Tira reactiva con proteinuria positiva 2 + o ms durante, al menos, 3 das o proteinuria 3-4+ en un paciente con edema Recadas frecuentes 2 o ms recadas en los primeros 6 meses despus la respuesta inicial o 4 o ms recadas en un perodo de 12 meses Corticodependencia 2 recadas consecutivas durante la disminucin del tratamiento corticoideo, o en 14 dias de su supresin Corticorresistencia Fracaso en la remisin a pesar de dosis altas de tratamiento corticoideo durante 8 semanas (4 semanas dosis altas diarias ms 4 semanas de dosis alternas)

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gativa durante 3 das seguido de tratamiento de mantenimiento con corticoides alternos durante 4-6 semanas. Hay que controlar los posibles efectos secundarios que surjan por el tratamiento corticoideo: Facies cushingoide, alteraciones en el crecimiento, alteraciones en el comportamiento, gastritis, HTA, cataratas, disminucin de la repuesta inmunitaria, Pseudotumor cerebri, depresin, etc. (Tabla IV). Inmunosupresores Existe un grupo pequeo de pacientes con sndrome nefrtico idioptico que son corticorresistentes. Se caracterizan por presentar proteinuria persistente con progresin a enfermedad renal crnica. En los ltimos aos ha aumentado el nmero de casos que precisan otros tratamientos alternativos (aumento de pacientes con lesiones de GEFS) Esteroides EV. Se han usado bolus de altas dosis de metilprednisolona con xito en algunos pacientes con sndrome nefrtico corticorresistente. Si se consigue remisin se contina el tratamiento con corticoides orales, en caso de que no haya respuesta es preciso administrar frmacos citotxicos. Frmacos citotxicos. La ciclofosfamida o el clorambucil son tiles en algunos pacientes. Se usan durante un periodo de 8-12 semanas. Pueden inducir perodos largos de remisin. Entre los efectos secundarios el ms importante es la depresin de la mdula sea, por lo que se aconseja realizar hemogramas de control durante

el tratamiento farmacolgico. El clorambucil puede producir oligo o azoospermia. La ciclofosfamida, cistitis hemorrgica. La ciclosporina se usa en nios con sndrome nefrtico corticodependiente y corticorresistente. Puede producir HTA y en algn caso es nefrotxica por lo que su prescripcin precisa un estrecho control nefrolgico. El levamisol se ha usado tambin para el tratamiento de las recadas. Sus efectos secundarios aparecen pronto en forma de neutropenia, alteraciones intestinales o convulsiones. El micofenolato es un frmaco que se est utilizando actualmente para el control del sndrome nefrtico, tambin existen estudios con el tacrolimus, la mizoribina o el rituximab. Sus indicaciones (corticorresistencia, cordicodependencia) son valoradas segn la situacin de cada paciente por el nefrlogo peditrico.

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Evolucin La mortalidad del sndrome nefrtico es de un 2% debido, sobre todo, a complicaciones como peritonitis o trombosis que pueden aparecer en la fase aguda de la enfermedad a pesar de la buena respuesta al tratamiento con corticoides. Las recadas son frecuentes. En un seguimiento a los 5 aos hay un 20% de pacientes que estarn en remisin, la mitad de pacientes han presentado una o dos recadas y un 30% han presentado varias recadas o tienen una nefrosis esteroide resistente.

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Caso clnico
Paciente de 4 aos de edad de sexo masculino sin antecedentes familiares ni personales de inters, que presenta lesiones purpricas de distribucin en EE.II. y regin gltea de 48 horas de evolucin con abdominalgia. En la exploracin inicial destacan petequias en glteos y extremidades inferiores y leve edema de tobillo y testicular, el resto de exploracin es normal. Se realiza hemograma, urea y creatinina con resultados normales. La tira reactiva en orina es negativa y el sedimento normal. Las lesiones cutneas van remitiendo y los controles de orina son negativos tambin inicialmente. A las dos semanas de evolucin presenta un aumento del dolor abdominal con aumento del edema en extremidades inferiores aadindose

edema palpebral. Se inicia el tratamiento con corticoides (2 mg/kg/da) y proteccin gstrica). Exploracin fsica (23 das de inicio). Peso: 19 kg. TA: 122/57. REG. Edema palpebral y de extremidades inferiores. Abdomen globuloso a la palpacin. Exmenes complementarios: Hemograma: 4.460.000 hemates, Hto: 36. Leucocitos: 12.100 con recuento normal. VSG: 4. Na: 138 mEq/, K: 3, 7 mEq/l, urea: 20. Creatinina: 0, 4 mg/dl. Protenas totales: 35 g/l, albmina: 17 g/l. Colesterol 364 mg/dl, triglicridos 495 mg/dl. IgG: 1677 (v n: 4.780-13.100), Ig A: 1680 (v n: 271-1470): ASLO: 47. C3 y C4 normales. ANA: Negativos. Orina: Labstix: Proteinuria (+++), hematuria (+++) pH. 7. PrU/Cr U: 11, 06 mg/mg. Proteinuria de 24 horas: 3.899 mg/ da.

Evolucin: Se realiza una biopsia renal con el siguiente resultado: Micro: Proliferacin mesangial y aumento de la matriz mesangial en todos los glomrulos con clulas inflamatorias y algunas adherencias a la cpsula de Bowman. No se observan semilunas. Inmunofluorescencia: Ig A, suero polivalente y fibringeno positivos. Indicios de Ig G e Ig M. Complemento negativo. Clasificado como nefropata Ig A clase III. Se pautan corticoides + diurticos + suplementos de calcio y vitamina D. A las seis semanas de evolucin se inicia el tratamiento con ciclofosfamida ante la persistencia de proteinuria de rango nefrtico. En el ltimo control 12 meses despus, el paciente est normotenso con un ndice PrU/Cr U: 0,26 mg/mg, la proteinuria 24 horas: 125 mg y las protenas totales y albmina son normales.

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ALGORITMO: EVALUACIN ~ DEL NINO CON PROTEINURIA

PROTEINURIA SUPERIOR A 1+ SIN FIEBRE

Cociente PrU/ CrU en orina maana

Normal

Repetir 1 ao

Descartar IU

Patolgico

Test de ortostatismo si edad > 6

Positivo

Seguimiento cada ao

Negativo

H clnica (H familiar, frmacos) E. fsica (incluyendo TA) Analtica sangre. Urea, creatinina, electrolitos, colesterol, albmina ECO renal ANA, C3, C4, serologa hepatitis B y C, VIH

Consulta a nefrlogo

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