Maricela Buenrostro Rebeca Del Castillo Assen Iantchoulev Ral Medrano Pediatra I

CONCEPTO
Entidad clnica caracterizada por ictericia en piel y mucosas por aumento de bilirrubina srica sobre el nivel normal o La ictericia en el RN, la mayora de las veces es un hecho fisiolgico o Es causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez heptica e hiperproduccin de bilirrubina o Cuadro benigno y autolimitado o Desaparece generalmente antes del mes de edad.

 Durante la primera semana de vida TODOS los RN tienen niveles elevados de Bb por destruccin acelerada de glbulos rojos, disminucin remocin por insuficiencia enzimtica transitoria heptica y aumento reabsorcin circulacin enteroheptica Bb total normal RN 1-2mg/dL
Ictericia evidente con Bb total >5-7 mg/dL Padres perciben con Bb total > 10-15mg/dL

 60 a 70% de los neonatos maduros 80% o ms de los neonatos inmaduros Constituye uno de los fenmenos clnicos ms frecuente durante el periodo neonatal y es la causa ms comn de reinternacin en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida.

HIPERBILIRRUBINEMIA
No conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica no conjugada a niveles superiores a 1,3 1,5 mg/dl. Conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica mayor de 1,5 mg/dl y ms del 10 % de la concentracin srica total.

Ictericia Fisiolgica: es la que aparece despus de las 24 horas de vida y que se resuelve antes de los diez das

FISIOLOGIA

Bilis y Bilirrubinas
Bilis: Formacin de colesterol (1-2g/da) La secrecin exocrina del hgado (600-1000mL/da) Funcin:
Emulsionar grasas Ayudar en absorcin de grasas

Secrecin:
Hepatocitos secretan bilis hacia canalculos biliares Haca conductos terminales Heptico Cstico (vescula biliar) o Coldoco (duodeno)

Vescula Biliar:
Epitelio reabsorbe Na+ y (Agua/Cloruro ) Concentracin de bilis

Circulacin Enteroheptica de Sales Biliares

94% Reabsorbido en Duodeno
Por difusin y transporte activo

Regresan a torrente sanguneo Captados por hepatocitos y excretados

Bilirrubinas
Pigmento verdeamarillo. Obtenido de la Hemoglobina Usualmente por rotura de eritrocitos (vida de 120 das)

Bilirrubinas
Macrfagos
Fagocitan bilirrubina libre (se libera poco a poco)

Bilirrubina Conjugada (BD):

Entra con albmina a hgado Conjuga (en hepatocito) en un 80% con cido Glucurnico y en 10% con cido Sulfrico

Se divide en Hemo y Globina

Hemo: Hierro libre y Bilirrubina (sustratos)

Biliverdina a Bilirrubina

Excrecin por canalculos Bilirrubina Libre (liberacin biliares

y unin a albmina - BI)

Urobilingeno
Transformacin de la bilirrubina conjugada en el intestino (Bacterias)
Ocurre en 50% La mayora entra a circulacin Enteroheptica 5% se elimina por orina

Fisiologa de la Ictericia
Bilirrubinas Libres: 0.5mg/dL Ictericia: 1.5mg/dL 2 Tipos Mas Comunes:
Hemoltica
Aumenta Urobilingeno Aumenta Bilirrubina Libre

Obstructiva
Disminuye urobilingeno Aumenta Bilirrubina Conjugada

ICTERICIA FISIOLGICA
Ictericia Fisiolgica: 2do da de vida, mximo 4to y 6to da, se resuelve a los 7 14 das.

Ictericia Fisiolgica (RN)

- Bb total normal RN: 1 2mg/dL

- Ictericia evidente con Bb total > 5 7mg/dL

- Durante primera semana de vida todos los RN tienen niveles elevados de Bb(50% ictericia visible)

- 50% RNT y 80% RNPT presenta ictericia los primeros das de vida (frecuencia es mayor a menor EG) - Mayora es fisiolgica, pero en determinadas ocasiones puede producir dao grave y permanente del SNC

Ictericia Fisiolgica (RN)

Metabolismo Heptico

Circulacin Sangunea
Mayor cantidad Eritrocitos

Captacin deficiente por menor albmina y menor afinidad a Bb Conjugacin defectuosa por menor glutation-transferasa y menor nivel UDPGT

Eritrocito vida + corta (90 das)

Circulacin Enteroheptica
Mayor cantidad monoglucuronidos fcilmente desconjugados Mayores niveles Beta glucuronidasa Ausencia bacterias y menor conversin a urobilinoide

Ictericia por Lactancia Materna

Epidemiologa:
Presenta en 9% de los casos Riesgo muy bajo de complicaciones (kernicterus)

Clnica:
Bilirrubina srica no conjugada (predomina) RN se alimenta bien e incrementa de peso en forma adecuada, comienza a los 7 das de vida, mx. los 14 das y remite entre 3 semanas a 3 meses.

Ictericia por Lactancia Materna

CLASIFICACION / ETIOLOGIA A) PRECOZ
Ingesta (Ayuno/Hipoalimentacin)

B) Tarda
Inhibicin Excrecin Heptica de Bilirrubina
Inhibidores de la glucuronil-transferasa
cidos grasos libres Metabolitos progesterona (Pregnandiol)

Circulacin Enteroheptica
Dficit en formacin de urobilingeno Beta-glucoronidasa: presente en leche materna (Desconjuga y aumenta circulacin enteroheptica)

Ictericia por Lactancia Materna

Manejo:
Ictericia con Bilirrubinas <18mg/dl
Hipoalimentados: Reforzar lactancia (suplementar) Lactancia Adecuada : Mantener bajo observacin

Ictericia con Bilirrubinas >18mg/dl

Hipoalimentados: fototerapia, reforzar lactancia (suplementar en hipogalactia) Lactancia Adecuada: Fototerapia, suspender lactancia por 24-48hrs (suplementar) y continuar posteriormente

FACTORES DE RIESGO
Incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia Alimentacin a pecho. Mayor prdida de peso (ms de 5%). Sexo masculino. Edad gestacional < 35 semanas. Diabetes materna. Hematomas. Raza Oriental

ICTERICIA NO FISIOLOGA O PATOLGICA

CRITERIOS
Se produce en las primeras 24 horas de VEU Incremento de concentracin Bb total: o 0.5 mg/dL/hora o 5mg/dL/dia

Bb total srica: o 15 mg: recin nacido a termino o 10 mg: recin nacido pretermino Ictericia clnica persistente: o 10 das: recin nacido a termino o 21 das: recin nacido pretermino

FACTORES DE RIESGO
64% reingresos de RN Lactancia exclusiva con leche materna no exitosa Lactancia efectiva:
8-12 tomas/dia durante primeros das VEU.

Perdida de peso excesiva Dehidratacion

ETIOLOGA
Aumento patolgico de la oferta de bilirrubina
Enfermedad hemoltica Hematomas y hemorragias Incremento de reabsorcin intestinal Policitemia

Disminucin patolgica de la eliminacin

Defectos enzimticos congnitos Ictricia aculurica familiar transitoria

AUMENTO PATOLGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA

Mircoesferocitosis hereditaria: Enfermedad hemoltica: disminuyen vida media Anemia hemoltica (mas comn) de los eritrocitos debido a defecto en membrana del GR. Se presenta con anemia, ictericia y esplenomegalia, junto aumenta la oferta reticulocitosis o esferocitosis en de el frotis

Hematomas y hemorragias: reabsorcin

bilirrubina

Incompatibilidad sangunea materno-fetal (ABO o RH) Microesferosis hereditaria

Cefalohematomas

Incremento en la reabsorcin intestinal:

mayor actividad del circuito enterohepatico produce aumento de la oferta de bilirrubina al hgado
Retraso en la alimentacin gastica en RN enfermos Obstruccin intestinal total y parcial

Policitemia: mayor volumen de globular ocasiona

destruccin y produccin aumentada de bilirrubina

DISMINUCIN PATOLGICA DE LA ELIMINACIN DE BILIRRUBINA

Defectos enzimticos congnitos
Sndrome de Crigler-Najjar

Ictericia aculurica familiar transitoria

Sndrome de lucey-driscoll Sndrome Criggler Najjar: Ictericia no hemolitica familiar con hiperbilirrubinemia severa secundaria a ausencia UDPG transferasa. Aparece 2-3 das VEU Tipo 1:deficit total y requiere fototerapia de por vida para evitar encefalopatia bilirrubinica hasta el transplante hepatico. Tipo 2: dficit parcial y responde a tratamiento con fenobarbital Sindrome Lucey Driscol: Hiperbilirrubinemia alta, riesgo dao neurologico, caracterstica familiar por alteracin glucorinizacion por sustancias presentes en suero materno y del RN

Incompatibilidad grupo ABO/RH

Causa mas frecuente de ictericia neonatal NO fisiolgica 97% se debe a la isosensibilizacion para el antgeno Rh D. La presencia IgG1 anti GR fetales genera hemolisis e hiperbilirrubinemia CLINICA Ictericia precoz: segn grado de hemolisis Anemia: precoz o tarda Hepatoesplenomegalia Hemorragias: dao capilar, trombocitopenia, compromiso heptico

LABORATORIO: Hemograma: disminucin Hb, reticulocitos > 6%, aumento de GR nucleados Hipoglicemia Test de Coombs directo (+)

INCOMPATIBILIDAD GRUPO ABO/RH

INCOMPATIBILIDAD ABO
2/3 casos Madre 0, RN A o B Forma leve Tratamiento: Fototerapia: Bb no conjugada>14mg/dL a 48 hrs Bb no conjugada>15mg/dl a 72hrs Exanguineotransfusion Bb total>20mg/dl

INCOMPATIBILIDAD RH 1/3 de casos Madre Rh(-) y RN Rh(+) Ag D Forma grave Tratamiento: Exanguineotransfusion Bb total>20mg/dl Fototerapia(despues):
Bb conjugada> 4mg/dL y Hb>14g/dL

HIPERBIBLIRRUBINEMIA DIRECTA
Sindrome Alagille: Enfermedad heredara con Bb conjugada mayor 2mg/dL o mas de un 20% disminucion de conductos biliares intrahepatico (<.5 conduto por de la bilirrubina total como conjugada siempre espacio porta). Fase dismorfica con frente prominente, ojos es PATOLOGICA (dao hepatico o via biliar) hundidos y mentn aguzado. independiente de Bb total Colestasia crnica con prurito e hipercolesterolemia. Cardiopata Deficiencia -1 antitripsina: aislada Hipoplasia conductos con ictericia que puede demorar meses en resolverse.

Cuadro Clnico
EXAMEN FISICO
Signos Especficos (depende de causa subyacente) Actividad hemoltica: ictericia precoz, palidez, hepatoesplenomegalia, fracaso fototerapia con valores bajos Bilirrubina. Otras enfermedades (sepsis, galactosemia): hematomas, equimosis, vmitos, letargia, alimentacin deficiente, hepatoesplenomegalia, inestabilidad trmica, taquipnea Ictericia colestsica:coluria, ictericia persistente, hipo o acolia.

DIAGNOSTICO

Dx
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA Bilirrubina total y Bilirrubina no conjugada Protenas totales (6-8.3gr/dl) Albmina Hemograma
microesferocitos mximo 5% Recuento reticulocitos (mximo 6%)

Grupo y RH (materno y RN) Test Coombs indirecto y directo PCR/IgG/IgM/ ELISA Hemocultivo

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA Bilirrubina total y Bilirrubina conjugada (> 2mg/dL o > 15% del total) GGTP ECO Abdominal CPRE Colangio resonancia Sonda duodenal Biopsia Heptica

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes: Fototerapia Exanguinotransfusin Terapia Farmacolgica

FOTOTERAPIA
Es la teraputica de eleccin y la ms difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal.
Su administracin redujo en gran medida el uso de la exanguinotransfusin y no se demostraron efectos adversos en la evolucin alejada de los nios tratados.

Una longitud de onda 425 y 475 nm ilumina la piel, una infusin de fotos de energa es absorbida por Bb presente en capitales superficiales y espacio intersticial sufriendo reacciones fotoquimicas.

Mecanismo de accin: Fotooxidacin: destruccin fsica de la bilirrubina, en productos ms pequeos y polares para ser excretados. (fotobilirrubina:
conversin reversible en el intestino)

Fotoisomerizacin: es la va principal de excrecin, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformacin espacial (Lumibilirrubina: conversin NO reversible).

 Superficie exposicin RN: solo en paales y posicin decbito supino

Distancia del RN: lmpara a 30cm sobre RN

Tiempo de exposicin no menos de 18-24 h, no necesita ser continua (si en casos severos)
Descenso minimo de 0.5-1mg/dL/h durante primeras 4-8h. Fototerapia normal es 10-20% cifra inical en las primeras 24h Fototerapia intensiva es 30-40%

Interrumpir fototerapia con Bb valor bajo indicado para edad y rebote de <1mg/dL/dia.

Exanguinotransfusin
Objetivos: Estabilizacion RN Eliminacion Ac anti Rh Correguir anemia hemolitica secuendaria Evitar niveles txicos Bb Mecanismo de accin: se basa en la remocin mecnica de sangre del RN por sangre Se realiza con sangre total (1 bolsa de sangre) Volumen recambio equivale 2 veces volemia Procedimiento en UCIP Monitorizacion constante de equilibrio acido-base, Ca y glicemia

 Indicaciones: Antecedente hijo anterior con enfermedad hemoltica Rh Bb total > 5mg/dL en cordn Bb total <20mg/dL Ascenso Bb no conjugada >1mg/dL/h (mantenida por 3-4h a pesar de fototerapia) Hb < 12g/dL en cordn Signos Kernicterus Administracin: Dosis: 180ml/kg Duracin 1-1 1/2h

TERAPIA FARMACOLGICA
Mesoporfirina inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la produccin de bilirrubina, disminuyendo as sus niveles plasmticos. Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los ndices de incremento de bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN prematuros.

Fenobarbital Es un inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubina. Por estar asociado a un: potencial desarrollo de adiccin, sedacin excesiva y efectos metablicos adversos, han limitado su aplicacin a los RN con dficit de G-6-PD. Tambin puede ser til para diferenciar el Sndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I

Inmunoglobulina I.V. Dosis Alta

En hiperbilirrubinemia en nios sensibilizados por grupo Rh o grupo AB0 Anticuerpos atacanreceptor Fc de eritrocito (Ig bloquea los receptores) Dosis:
500-1000 mg/kg infusin IV lenta >2hrs

Protoporfirinas
Sn-Protoporfirina Sn-mesoporfirina
Nios con incompatibilidad grupo AB0 Disminuye bilirrubina

Accin: Inhiben HemoOxigenasa Dosis:

6umol/kg IM DU

 Es un sndrome neurolgico debido al depsito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales y en los ndulos del tronco del encfalo. No suele aparecer en los nacidos a trmino sanos y en ausencia de hemlisis si los niveles sricos estn por debajo de 25g/dl.

 Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas suelen aparecer a los 25 das de vida en los nios a trmino y a los 7 das en los prematuros. Letargia, rechazo al alimento y prdida del reflejo de Moro Disminucin de los reflejos tendinosos y dificultad respiratoria

 Opisttonos, abombamiento de las fontanelas, contracciones faciales y de las extremidades y llanto agudo.

En estados avanzados, los neonatos presentan espasmos y convulsiones y adoptan una postura con los brazos extendidos y rgidos, en rotacin interna y con los puos cerrados.

 1er. ao de vida opisttonos, rigidez muscular, movimientos irregulares y convulsiones. 2do. ao disminuyen el opisttonos y las convulsiones, pero aumentan los movimientos irregulares e involuntarios, rigidez muscular. 3er. ao sndrome neurolgico completo: coreoatetosis bilateral con espasmos musculares involuntarios, convulsiones, retraso mental, disartria, hipoacusia para sonidos de alta frecuencia, estrabismo y defecto en el msculo elevador de los ojos.

 Pronstico
Los signos neurolgicos manifiestos tienen un pronstico sombro; el 75% o ms muere, y el 80% de los supervivientes afectados presenta coreoatetosis bilateral, con espasmos musculares involuntarios. Son frecuentes el retraso mental, hipoacusia y tetrapleja espstica.

 La hipoacusia varia segn la afectacin nerviosa, pudiendo ser desde leve (25-30dB) hasta profunda (>90dB). El aspecto tpico es el de hipoacusia neurosensorial con cada en agudos (>2000Hz)

El dao neuronal afecta el globus pallidus, tlamo, subtlamo, astas de Ammon, ncleos intersticiales del mesncefalo, ncleos del VI y VII pares craneales, formacin reticular del tallo cerebral, ncleos cocleares, clulas de Purkinje del cerebelo, ncleos del cuarto ventrculo, ncleo dentado y mdula espinal.

 Potenciales evocados auditivos

Respuesta neuroelctrica del sistema auditivo ante un estmulo sonoro. Puede identificarse y cuantificarse la prdida auditiva Se estimulan los odos con diferentes frecuencias e intensidades sonoras y se analizan los potenciales elctricos ligados al nervio auditivo.