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Nodulo tiroideo.presentacion

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NODULO TIROIDEO

ANUAR IDROBO Residente de cirugia general TUTOR Dr Jorge herrera- Dra Liliana caicedo

DEFINICION
• El nódulo tiroideo solitario clínicamente es una lesión discreta, que es palpable y/o ecosonograficamente diferente del parénquima tiroideo que se encuentra alrededor. • Incidentalomas: nódulos tiroideos demostrados por ecografía u otros métodos imagenologicos.

NODULO TIROIDEO
• Son un problema clínico común y su frecuencia es variable en la población general en todas las regiones del mundo. • La gran minoría de ellos son malignos y pocas veces requieren manejo quirúrgico • La aproximación sistemática en su evaluación es de suma importancia con el fin de evitar procedimientos quirúrgicos innecesarios.

Factores que favorecen malignidad
• Historia de irradiación en cuello - > 0.5 G en los primeros años de vida se ha relacionado a una incidencia de 1-7% de cáncer entre 10 a 30 años después. • Crecimiento rápido nodular – (disfonía, adenopatías satélites, dolor e irritación del plexo braquial). • Sexo masculino – menos frecuentes pero > malignidad. • Menores de 20 años o mayores de 70 años • Historia familiar de Ca de tiroides o características sugestivas de neoplasia endocrina múltiple.

EPIDEMIOLOGIA • Prevalencia aproximada de 5% en mujeres y de 1 % en hombres en regiones geográficas con suficiente aporte de yodo en la dieta. • Es más frecuente en mujeres y ancianos. • La ecografía de alta resolución puede demostrar nódulos tiroideos en el 13-67 % de individuos seleccionados al azar en la población. .

.4 % en mujeres y del 1.5 % en hombres.EPIDEMIOLOGIA • El 20-48 % presentan nódulos adicionales en la ecografía.09 % y una prevalencia de 6. • En autopsias en personas sin historia de enfermedad tiroidea reportan una prevalencia cercana al 50 % en Norteamérica. • El estudio framingham estimó una incidencia anual por palpación de 0.

EPIDEMIOLOGIA • Otero y Martin en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá encontraron una frecuencia de 30% en una serie de 1000 autopsias. . • La frecuencia de cáncer en todos los nódulos tiroideos es de 5% independiente de tamaño pero puede llegar al 10 % en pacientes con factores de riesgo.

Etiología .

CITOPATOLOGIA El estudio citopatológico se distribuye en : • Bocio coloide.5% ( papilar y folicular en el 90% de los casos) . • Lesiones foliculares. quistes y tiroiditis. • Carcinoma de tiroides.10-15%.80%.

. • Frecuentemente se encuentran al examen físico o en estudios imagenologicos.DIAGNOSTICO • Se basa en la clínica y en los antecedentes del paciente. • En la evaluación clínica se debe hacer énfasis en la búsqueda de signos y síntomas que sugieran malignidad aunque la mayoría son asintomáticos.

DIAGNOSTICO • En la historia clínica se debe evaluar en forma detallada: • Evolución en tiempo del nódulo • Velocidad de crecimiento • Antecedente de irradiación en cabeza y cuello • Antecedente familiar de Ca de tiroides • Síntomas de hipo o hipertiroidismo .

DIAGNOSTICO • Generalmente los nódulos palpables > 2 cm. • Los nódulos dolorosos pueden sugerir sangrado al interior del nódulo. . • Los > de 1 cm deben evaluarse. los menores de 1 cm tienen baja probabilidad de malignidad. • < de 1cm deben ser evaluados si hay factores de riesgo.

.DIAGNOSTICO • La presencia de signos y síntomas de hipertiroidismo sugiere nódulos benignos ya que es muy baja la incidencia de malignidad en nódulos hiperfuncionales. debido a que pueden coexistir nódulos hipofuncionales que pueden reportarse como carcinomas en el análisis histopatológico. • En hipernodularidad la presencia de hipertiroidismo e hiperactividad glandular no es criterio para descartar malignidad.

en dichos casos se debe realizar la biopsia de dichos nódulos antes de determinar el tratamiento a seguir. ó debe considerarse el manejo quirúrgico. . y que albergan en su interior nódulo(s) fríos y/o tibios.DIAGNOSTICO • Debe tenerse en cuenta que ocasionalmente se encuentran pacientes con hipertiroidismo originado por enfermedad de Graves Basedow.

cuando el tamaño y su extensión intratorácica es significativa. . se produce ingurgitación yugular y congestión facial (signo de Pemberton) cuando el paciente eleva los brazos por encima de la cabeza. • Esporádicamente dichos nódulos en el contexto de una enfermedad multinodular tiroidea producen compresión de estructuras del tórax. • Especialmente si causan síntomas de compresión traqueal ó esofágica.DIAGNOSTICO • Los nódulos gigantes sugieren malignidad.

palpable y/o > de 1 cm en paciente sin hipertiroidismo ANTIESTETICO CAAF TIROIDECTOMIA BENIGNO MALIGNO INDETERMINADO .NODULO TIROIDEO Único.

CAAF – RESULTADO BENIGNO CONTROL ECOGRAFICO ANUAL CRECIMIENTO CLINICO Y/O ECOGRAFICO SIGNIFICATIVO (>20% O SINTOMATICO) MANEJO QUIRURGICO .

INDETERMINADO NEOPLASIA FOLICULAR TSH Y GAMMAGRAFIA NODULO FRIO LOBECTOMIA Y/O BX POR CONGELACION BENIGNO MATERIAL NO DIAGNOSTICO MATERIAL QUISTICO REPETIR CAAF OBSERVACION NODULO CALIENTE MANEJO MEDICO MALIGNO O MICROCARCINOMA EN PACIENTE CON ANTECEDENTES DE RADIACION EN CUELL0 COMPLETAR TIRODECTOMIA EN LOS 1eros 6 MESES SUPLENCIA CON LEVOTIROXINA Y VIGILANCIA CON EXAMEN FISICO DEL OTRO LOBULO YODOTERAPIA ABLATIVA .

INDETERMINADO NEOPLASIA FOLICULAR TSH Y GAMMAGRAFIA NODULO FRIO MATERIAL NO DIAGNOSTICO MATERIAL QUISTICO REPETIR CAAF OBSERVACION NODULO CALIENTE MANEJO MEDICO TIROIDECTOMIA .

MALIGNO TIROIDECTOMIA TOTAL POR CIRUJANO EXPERTO LOS MICROCARCINOMAS < 1 Cm NO REQUIEREN YODOTERAPIA PRE-QCOS: -RX DE TORAX -ECO DE CUELLO -TAC/RMN EN CASOS ESPECIALES PARA DEFINIR EXTENSION YODOTERAPIA ABLATIVA (TSH>30) .

(experimentación). • Ablación térmica con laser y con radiofrecuencia han demostrado beneficios en lesiones irresecables.OTROS MANEJOS NODULO BENIGNO • Inyección con etanol en quistes tiroideos y nódulos sólidos con reducción del tamaño hasta un 50% en algunas series.con riesgo de daños a nivel del nervio laríngeo recurrente y dolor cervical. . • En otros casos solo se requieren aspiración única o múltiples.

• El procedimiento de elección es la citología por aspiración con aguja fina (CACAF) en ausencia de signos y síntomas de hipertiroidismo donde tiene cabida la gammagrafía tiroidea.CONCLUSION • La presencia de un nódulo tiroideo obliga a descartar malignidad. • Siempre se debe tener en cuenta que el diagnostico precoz de carcinoma diferenciado de tiroides permite una intervención temprana con tasas de supervivencia a cinco años > a 90%. .

Gracias por su atención .

Ca. TIROGLOBULINA. TIROGLOBULINA 3 MESES CHEQUEO POP TARDIOCOMPROMISO METASTASICO. TIROGLOBULINA.DRENES SOLICITUDES TSH. CONTROL EN 8 DIAS Y EN 1 MES CONTROL EN 1 MES CON MEDICINA NUCLEAR PARA YODOTERAPIA VERIFICAR FECHA DE INICIO DE YODOTERAPIA CON RASTREO GAMMAGRAFICO TAC Y/O ECOGRAFIA DE CUELLO SI EL RASTREO GAMMAGRAFICO ES POSITIVO INICIAR LEVOTIROXINA EXAMENES PARA TRAER NINGUNO 8 DIAS EVALUAR EVOLUCION POP. AC ANTIROGLOBULINIC OS. (TOMAR CERCA DE LA PROXIM A CONSULTA) CONTROL EN 6 MESES . AC ANTIROGLOBULINIC OS. TIROGLOBULINA TSH. TSH. EXAMENES PERTINENTES DE COMPROMISO METASTASICO 6 MESES TIROGLOBULINA LIBERADA. POSIBILIDAD DE REINTERVENCION EVALUACION DE RECAIDAS TSH. RASTREO GAMMAGRAFICO POSTERIOR A YODOTERAPIA TSH. NIVELES TSH. AC ANTITIROGLOBULINA.FECHA DIA DE LA CIRUGIA OBJETIVOS CRITERIOS DE SALIDA. AC ANTIROGLOBULINICOS. ECOGRAFIA DE CUELO.BX 1 MES EVALUAR RESULTADO DE YODOTERAPIA Y COMPROMISO METASTASICO TSH. AC ANTIROGLOBULINIC OS.Ca NORMAL. Ca.

.

0 μUI/mL) un nivel de la misma por encima o por debajo del rango anterior obliga a medir además los niveles de T3 y T4 idealmente en su fracción libre. en presencia de T3 y T4 (fracción libre) normales o disminuidos. ya que un número importante de pacientes con tiroiditis crónica (enfermedad de Hashimoto) se manifiestan con enfermedad nodular tiroidea .4-4. debe realizarse la medición de anticuerpos anti peroxidasa tiroidea (antiTPO del inglés thyroid peroxidase).Evaluación por laboratorio.TSH-T3-T4 • El punto inicial es medir los niveles de TSH (0. • Niveles de TSH elevados.

.Evaluación por laboratorio-anti Tg. • No se recomienda de forma rutinaria la medición de anticuerpos anti tiroglobulina (antiTg) éstos deben medirse en aquellas personas con características ecográficas de tiroiditis linfocítica crónica y antiTPO negativos.

ya que un aumento en los niveles de antiTg indican recaída del cáncer. • La tiroglobulina se relaciona con el tamaño de la glándula y el contenido de yodo en la misma. . • Es de gran importancia en el seguimiento del Ca de tiroides bien diferenciado luego del manejo quirúrgico adecuado y tratamiento ablativo con I-131.Evaluación por laboratoriotiroglobulina • La medición de tiroglobulina no aporta datos adicionales en el enfoque inicial del nódulo tiroideo.

.Evaluación por laboratorio-calcitonina • La medición de calcitonina es obligatoria en aquellos pacientes con historia familiar de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM 2). • Su medición rutinaria en personas con nódulo tiroideo es controversial. por la baja prevalencia de carcinoma medular en la población.

un valor superior a 100 pg/mL sugiere fuertemente el diagnóstico de carcinoma medular de tiróides .Evaluación por laboratorio-calcitonina • Un nivel basal de calcitonina entre 10-100 pg/mL es normal y requiere estudios adicionales.

.Estudios de imágenes • Ecografía de cuello • Gammagrafía de tiroides • Tomografía computarizada • RNM.

Ultrasonografía • Los quistes simples puros son usualmente benignos pero debido a que la vasta mayoría de nódulos son sólidos o tienen componente sólido. . el uso rutinario de este procedimiento generalmente no añade información significativa en lesiones fácilmente palpables. lesiones difíciles de palpar o aquellos quistes o lesiones que han sido detectados incidentalmente mediante otros estudios imagenologicos. • Este estudio puede ser útil como guía para un BACAF en el caso de quistes complejos.

.Ultrasonografía • Las lesiones nodulares únicas o múltiples. usualmente tienen un curso clínico benigno y generalmente no requieren evaluación adicional. Estas pueden ser seguidas a intervalos periódicos con ultrasonido. menores de un centímetro.

Mientras que los nódulos que se muestran hiperfuncionantes son casi invariablemente benignos (solo un 5% son malignos ). aunque la mayoría de los especialistas prefieren el Iodo. tales lesiones solo constituyen el 10% de todos los nódulos. .Gammagrafía • Tanto el Pernectato de Tecnecio 99 como el Iodo 123 son útiles para la realización del estudio.

Por esta razón muchos especialistas no son partidarios de obtener un estudio gamagrafico como parte de la evaluación inicial rutinaria de un bocio nodular. Maligno. • Así con la excepción de los nódulos calientes la gamagrafía podría ayudar muy poco en el diagnostico diferencial benigno vs.Gamagrafía • Los nódulos hipofuncionantes como los eufuncionantes también son usualmente benignos pero los carcinomas no pueden ser excluidos. .

Graves. • ( 3 ) Determinar el estado funcional de un nódulo en un bocio multinodular. . • ( 4 ) Pacientes con cirugía tiroidea previa desconocida.Utilidad gamagrafía • hay circunstancias en las cuales la gamagrafía puede ser de utilidad: • (1 ) Determinar si un nódulo en un paciente hipertiroideo ( Enf. bocio multinodular ) es funcionante. • ( 2 ) Determinar el estado funcional de un nódulo que ha mostrado ser una neoplasia folicular al BACAF.

Gammagrafía • La mayor utilidad de la gamagrafía está en el estudio postquirúrgico de los pacientes con carcinomas bien diferenciados. .

. Estos sin embargo pueden ser útiles en determinar la extensión retroesternal de un bocio o el compromiso de estructuras adyacentes en el caso de un cáncer.Otros estudios de imagen • Estudios como la Tomografía Computada y la Resonancia Magnética Nuclear no tienen virtualmente ningún papel en el estudio del paciente con nódulos tiroideos.

.Manejo • Manejo del nódulo toxico • Manejo del quiste • Manejo del nódulo solido.

La cirugía es segura. terapia con I131 o en algunas instancias mediante inyección de etanol. hacen de este abordaje una elección en pacientes de edad y en aquellos con patologías serias concomitantes.Manejo del nódulo toxico • Los nódulos tóxicos son tratados por resección. el evitar una cicatriz y una hospitalización. • Los nódulos tóxicos también pueden ser tratados con dosis únicas de 30 – 60 mCi de I131. remueve la lesión. provee diagnostico histológico y evita la irradiación con posible hipotiroidismo. . la administración fácil. el bajo costo.

esto no ha sido reportado. Los resultados son en alguna forma impredecibles.Manejo del nódulo toxico • Esta terapia usualmente respeta las áreas no comprometidas de la glándula por que al momento ellas están inactivas. Dosis pequeñas pueden ser inefectivas o pueden necesitar ser repetidas y el resto de la glándula recibir entre 10 – 80 Gy. Aunque en teoría esta irradiación puede generar tumores. lo cual induce hipotiroidismo en aproximadamente 10% de los casos. .

Manejo del nódulo toxico • Adenomas tiroideos autónomos están siendo tratados actualmente por algunas escuelas mediante inyección percutánea de etanol bajo guía ultrasónica. La respuesta es un retorno gradual a un estado eutiroideo y una reducción del nódulo. El escape de etanol puede causar dolor local y daño de tejidos. .4 – 2. fiebre y ocasionalmente disfonía transitoria.0 ml son inyectados y los pacientes pueden recibir ocho o más tratamientos a intervalos de algunos días. Volúmenes de 0.

aunque este resultado es incierto. Posiblemente la supresión a largo plazo con hormona tiroidea prevenga la recurrencia. El liquido aspirado debe ser examinado citológicamente pero los especímenes frecuentemente no son satisfactorios para diagnostico.Manejo de los quistes • Las lesiones quísticas son aspiradas y frecuentemente reaspiradas una o más veces. Si la lesión es aun claramente evidente después de aspiraciones repetidas esta debería ser considerada una lesión mixta sólido / quística y probablemente debería ser resecada. .

. La escleroterapia también es posible mediante inyecciones de etanol a razón de un tercio del volumen aspirado. Debe evitarse el escape subcutáneo el cual es muy doloroso para el paciente.Manejo de los quistes • Algunos especialistas intentan esclerosar los quistes aspirando el liquido y luego inyectando el equivalente a la mitad del liquido aspirado de una mezcla de solución salina y una forma de tetraciclina inyectable a una concentración de 100 mgs/ml en una relación de 10/1.

. este deberá ser repetido. • Si el resultado es inadecuado o acelular. • La mayor relevancia está dada al BACAF si los resultados son positivos para carcinoma se debe realizar la cirugía.Manejo de los nódulos sólidos • Los nódulos sólidos con pacientes eutiroideos constituyen el grupo restante y en verdad la mayoría de casos.

• Una citología sospechosa debe conducir a cirugía una vez que aproximadamente 25% de estos nódulos son carcinomas en el estudio final de patología.Manejo de los nódulos sólidos • Si el espécimen es sospechoso la resección es recomendada. .

BACAF y terapia de supresión con levotiroxina. requieren un seguimiento clínico periódico a largo plazo. .Manejo de los nódulos sólidos • Los pacientes con nódulos tiroideos en quienes un cáncer ha sido excluido o determinado ser poco probable. con un uso juicioso y racional de pruebas de laboratorio. procedimientos de imágenes.

Manejo de los nódulos sólidos • Los propósitos del seguimiento son: • 1. . • 2.Diagnosticar disfunción tiroidea clínica o subclinica asociada • 3.Reconocer un crecimiento progresivo que pueda resultar en compresión local o interés cosmético o la presencia de signos de malignidad.Identificar pacientes en quienes puede haber un cáncer no diagnosticado o subsecuente.

3.El grado de certeza diagnostica de benignidad. • La frecuencia de la valoración periódica es variable entre los pacientes y sobre el tiempo.Manejo del nódulo solido • El seguimiento está basado en una juiciosa historia clínica y examen físico. 4.La presencia de otras condiciones medicas que están potencialmente complicadas por el desorden tiroideo. . Esta puede ser tan frecuente como semanal ( rara vez necesaria ) hasta tan espaciada como cada año.Las posibilidades de desarrollo subsecuente de disfunción tiroidea. 2.El nivel de confianza que el nódulo o el bocio es estable en tamaño. • Los factores que gobiernan la frecuencia del seguimiento incluyen: 1.

La Tomografía computada o la RMN pueden estar indicados en lesiones subesternales .Manejo del nódulo solido • Típicamente muy pocos estudios diagnósticos son necesarios para manejar la mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos y bocio que son previamente considerados benignos. • Los estudios imagenologicos deben ser limitados a pacientes en quienes la lesión no puede ser fácilmente palpable. En estas circunstancias la ultrasonografia de tiroides está indicada.

Tiroiditis autoinmune coexistente y en pacientes que son tratados con levotiroxina.Manejo del nódulo sólido • Pruebas de función tiroidea periódicas son necesarias en pacientes con adenomas funcionantes. La monitorización seriada de niveles séricos de anticuerpos antitiroideos no es útil. .

La ultrasonografia puede ser útil para valorar los cambios de tamaño del nódulo durante el tratamiento. • La falta de una eficacia universal hace esta terapia opcional para la mayoría de los pacientes.Manejo del nódulo solido • Algunos pacientes con nódulos benignos pueden beneficiarse de terapia hormonal de supresión con levotiroxina. para algunos pacientes la terapia hormonal permanente puede ser justificable. La duración apropiada de la terapia de supresión puede variar ampliamente. la cual puede disminuir el tamaño en algunas lesiones y evitar el crecimiento progresivo en otras. Los beneficios potenciales y el riesgo de la terapia deben ser re-evaluados al menos anualmente. .

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