San Luis Potos, S.L.P.

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FORMATO DE AUTORIZACIN DE PADRES

Estoy enterado de que mi hijo(a) __________________________________________________

ha sido derivado a atencin psicopedaggica y por lo tanto autorizo que mi hijo/a reciba dicha
atencin con ___________________________________________________ estudiante de la
Facultad de Psicologa de la Universidad de San Luis Potos, as mismo se me ha informado que
es un trabajo acadmico por lo tanto no recibir informes por escrito solamente devolucin
verbal de observaciones y sugerencias de tratamiento.
El proceso de diagnostico psicopedaggico consistir en: entrevista con los padres, el maestro
y el alumno/a, administracin de pruebas psicolgicas, observaciones, todo lo anterior se
llevar a cabo en las instalaciones de la escuela: _____________________________________
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en horario de clase con previa cita.
As mismo si___ no___ autorizo que la entrevista sea video o audio-grabada para anlisis
acadmico y profesional.
Se mantendr la confidencialidad del caso y se mantendr supervisado por la profesora. Blanca
Estela Lpez Torres. Psicloga encargada de evaluacin:

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Firma
Estudiante de psicologa:

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Nombre

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Firma

Padres o tutor:

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Nombre

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Nombre

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Firma

Firma