PROVINCIA DE BUENOS AIRES Direccin General de Cultura y Educacin

ANEXO I
de Foja 1 Titular Provisional o suplente

Declaracin jurada de Cargos v Actividades que desempea el causante

Apellido y Nombres

Domicilio Real Distrito

Ciudad-Pueblo-Localidad

Calle y

Piso y/o Depto.

Documento de Identidad 4 DNI

Fecha de Nacimiento

Situacin de revista en el Establecimiento Titular Provisional Suplente

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES. CARGOS Y OCUPACIONES (Docentes y No Docentes)

Distrito tem Escuela Apartado N de Registro de Titular

Cargo

Sit. Rev.

Hs.

Ingreso

Establecimiento

Reparticin

Certifico que los datos consignados son exactos

Cargo

Sit. Rev.

Hs.

Ingreso

Establecimiento

Reparticin

Certifico que los datos consignados son exactos

En otra Reparticin Provincial. Nacional o Municipal (Tachar lo que no corresponda) 7 Cargo SiL Rev. Hs. Ingreso Establecimiento Reparticin Certifico que los datos consignados son exactos

En tareas o actividades no oficiales Reparticin 8 Lugar donde presta servicios Funciones Horarios

Percepcin de Pasividades Institucin o Caja 9 Causa Rgimen Desde qu fecha Det. si percibe el beneficio o ha sido despedido a pedido del titular

CUADRO DE CUMPLIMENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES

Establecimiento y cargo 5 D L M M J V S Firma Director Calle-N-Localidad Observaciones

Lugar y Fecha: Declaro bajo juramento que iodos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y entender. Asimismo, me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisin dar motivo a las ms severas sanciones disciplinaras, como as tambin que estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las modificatorias que se produzcan en el futuro.

..
Firma del Declarante Lugar y Fecha: Recib copia de la presente declaracin, sin enmiendas ni raspaduras y debidamente anulados los casilleros no utilizados.

...
Firma del Responsable del Servicio .. Aclaracin de la firma Esta declaracin se presenta en cada uno de los establecimientos en que el docente presta servicios debiendo ser llenado an en el caso de encontrarse en uso de licencia por cualquier causa o comisin de servicios, indicando en observaciones perodo y acto administrativo que lo otorg.