CIRUGIA
Bases del conocimiento quirúrgico

Portada: Texoxotla-Tícitl (cirujano azteca) suturando con cabello una herida.

CIRUGÍA
Bases del conocimiento quirúrgico
Segunda edición
Dr. Salvador Martínez Dubois
Posgraduado en Cirugía General, Centro Médico La Raza, IMSS. Profesor titular de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM. Profesor titular de Técnica Quirúrgica, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Director del Hospital General "Vicente Guerrero", IMSS. Ex-Jefe de la División de Cirugía, Hospital General de Zona 32, IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General. Miembro fundador de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Instructor Graduado del ATLS (Curso Avanzado de Apoyo Vital en Traumatismos), American College of Surgeons

Dr. Rafael Valdés González Salas
Posgraduado en Cirugía General, Hospital General de México, Secretaría de Salud. Posgraduado en Trasplante de Organos, Cambridge, Inglaterra. Jefe del Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM. Miembro del Consejo Mexicano de Cirugía General. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Director de curso ATLS.

Colaboradores
Lilia Cote Estrada Posgraduada en Cirugía General, Centro Médico La Raza, IMSS; Profesora titular de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM; Cirujana General, adscrita al Hospital de Zona 8 San Ángel, IMSS Principios de cirugía endoscópica María Guadalupe Chávez Vázquez Posgraduada en Cirugía General; Profesora adjunta de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM; Cirujana adscrita al Hospital "Darío Fernández", ISSSTE; Cirujana adscrita al Hospital "Gabriel Mancera", IMSS Amputaciones José Joaquín Christen y Florencia Profesor adjunto de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM; Fellow de la Scott & White Alumnii Association; Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General; Miembro del Consejo Mexicano de Cirugía General; Fellow de la International Society of Surgery; Ex-Director del Hospital General de Zona 30 Iztacalco, IMSS Coagulación, hemostasia y transfusión en cirugía; Principios de cirugía en cáncer Beatriz Yolanda de León Bojorge Posgraduada en Patología General, Centro México La Raza, IMSS; Subespecialidad en Patología Pediátrica; Jefe de Patología Quirúrgica, Instituto Nacional de Pediatría; Patóloga Quirúrgica del Hospital Americano British Cowdray (ABC), México, D.F. Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo

Angélica González Muñoz Posgraduada en Cirugía General, Centro Médico Siglo XXI, IMSS; Cirujana General, Hospital de Zona 47, IMSS; Profesora adjunta de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica Rafael Gutiérrez Vega Posgraduado en Cirugía General, Hospital General de México, Secretaria de Salud; Especialidad en Trasplante de Órganos, Universidad de Kalamazoo, Michigan, EUA; Profesor titular, Facultad de Medicina, UNAM; Director Médico, Hospital General de México, SS Apoyo nutricional al paciente quirúrgico; Respuesta biológica al traumatismo Salvador Martín Mandujano Posgraduado en Cirugía General, Centro Médico La Raza, IMSS; Coordinador de Investigación de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM; Profesor titular de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM Infección quirúrgica Felipe de Jesús Martínez de Avila Posgraduado en Cirugía General, Hospital General de México, Secretaría de Salud; Cirujano Adscrito, Hospital General de Zona 32 Villa Coapa, IMSS; Profesor titular de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía

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NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

CIRUGÍA, BASES DEL CONOCIMIENTO QUIRÚRGICO

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ISBN 970-10-1575-4

1234567890 Impreso en México
Esta obra se terminó de imprimir en Septiembre de 1997 en Litográfica Ingramex Centeno Núm. 162-1 Col. Granjas Esmeralda Delegación Iztapalapa C.P. 09810 México, D.F. S e ti rar on 3 00 0 eje mpla res

L.I.-97

9086543217 Printed in México

Cirujano Adscrito. Universidad La Salle. Profesor titular de Técnica Quirúgica. Cambridge. Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General. Equipos de instrumental quirúrgico y procedimientos básicos. Hospital "Darío Fernández". Instructor Graduado del ATLS (Curso Avanzado de Apoyo Vital en Traumatismos). UNAM. ISSSTE Amputaciones Andrés Montiel Rodríguez Médico Veterinario Zootecnista. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General. UNAM. cánulas. Director de curso ATLS Preoperatorio Ramón Vázquez Ortega Posgraduado en Cirugía General. Facultad de Medicina. Sondas. Hospital General de Zona 32. Posoperatorio. Secretaría de Salud. Facultad de Medicina. Profesor titular de Cirugía. Secretaría de Salud. Preoperatorio. Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico. catéteres y drenajes: auxiliares en la terapéutica quirúrgica. Profesor titular de Cirugía. cánulas. Facultad de Medicina. UNAM. UNAM. Facultad de Medicina. Principios de cirugía endoscópica Gonzalo Arnulfo Mingramn Alcocer Posgraduado en Cirugía General. Equipos de instrumental quirúrgico y procedimientos básicos. IMSS. Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico. American College of Surgeons Historia de la cirugía. Cirujano Adscrito. IMSS. UNAM Histocicatrización Salvador Martínez Dubois Posgraduado en Cirugía General. Facultad de Medicina. Infección quirúrgica. Inglaterra. Programa de cirugía ambulatoria (PCA). Facultad Mexicana de Medicina. Ex-Jefe de la División de Cirugía. catéteres y drenajes: auxiliares en la terapéutica quirúrgica. Sondas. Hospital General de México. Facultad de Medicina. Miembro del Consejo Mexicano de Cirugía General. Profesor titular de Cirugía. Apéndice II. UNAM Área de quirófanos. Miembro fundador de la Asociación Mexicana de Cirugía General. IMSS. Área de quirófanos. Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica. Polaco Castillo Profesor titular de Carrera de Tiempo Completo. Histocirugía. Centro Medico La Raza. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Director del Hospital General "Vicente Guerrero". Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía. Departamento de Cirugía. Modelo docente para el aprendizaje quirúrgico básico . Hospital General de México. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia.vi Colaboradores Jaime A. Posiciones y actividades del grupo quirúrgico en la enseñanza de la cirugía Rafael Valdés González Salas Posgraduado en Cirugía General. UNAM Apéndice III. Anestesia quirúrgica. Encargado del bioterio. Selección y uso de los materiales de sutura. Transoperatorio. Selección y uso de los materiales de sutura. Jefe del Departamento de Cirugía. Posgraduado en Trasplante de Órganos.

Terminología médico-quirúrgica. Posiciones y actividades del grupo quirúrgico en la enseñanza de la cirugía. Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo. 201 Capitulo 15. hemostasia y transfusión en cirugía. catéteres y drenajes: auxiliares en la terapéutica quirúrgica. Anestesia quirúrgica. 259 Capítulo 20. Posoperatorio. 213 Capítulo 16. 23 Capítulo 4. Apoyo nutricional al paciente quirúrgico. 107 Capítulo 9. Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico. Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía. 153 Capítulo 12. 337 Apéndice IV. 221 Capítulo 17. Infección quirúrgica. 189 Capítulo 14. 331 Apéndice m. Modelo docente para el aprendizaje quirúrgico básico. Principios de cirugía encoscópica. 323 Apéndice O. Programa de cirugía ambulatoria (PCA). 295 Capitulo 23. 137 Capítulo 11. Selección y uso de los materiales de sutura. Estado de choque. 131 Capítulo 10. Transoperatorio. 231 Capítulo 18. Preoperatorio. Histocicatrización. 39 Capítulo 5. Historia de la cirugía. 173 Capitulo 13. Respuesta biológica al traumatismo. cánulas. 281 Capítulo 22. 343 Lecturas recomendadas. 73 Capítulo 7. 307 Apéndice I. Equipos de instrumental quirúrgico y procedimientos básicos. 61 Capítulo 6. 1 Capítulo 2. 13 Capítulo 3.Contenido Capítulo 1. 269 Capítulo 21. Sondas. Amputaciones. Cirugía náhuatl. 251 Capítulo 19. 93 Capítulo 8. Coagulación. 351 vii . Principios de cirugía en cáncer. 345 índice alfabético. Área de quirófanos. Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica.

hemos querido agregar a la segunda edición. e iniciarse también en técnicas quirúrgicas frecuentes como las de las amputaciones. el médico cirujano debe estar igualmente capacitado para tratar la patología quirúrgica de piel y tejido adiposo.Prefacio Reiterando la afirmación de que el médico cirujano ha de tener la más completa información en lo que a las bases del conocimiento quirúrgico se refiere. hemostasia y transfusión en cirugía y estado de choque. diagnosticar y resolver en un alto porcentaje de pacientes. que hoy en día no son posibles soslayar. capítulos que consideramos son de primordial importancia en el manejo del enfermo que será intervenido de manera programada o urgente. Salvador Martínez Dubois ix . que debe conocer. asimismo la iniciación en aspectos oncológicos y de cirugía endoscópica. Tal es el caso de los temas correspondientes a coagulación. con el propósito permanente de mejorar y actualizar la presente obra. Dada su elevada incidencia. en esta nueva versión se intituló Histocicatrización. el capítulo 16 fue totalmente cambiado y es nuevo íntegramente. Dr. Por último.

Dr. En el segundo apéndice se plantea lo que hemos llamado el "prefacio quirúrgico". Esta licenciatura sugiere que la mitad del tiempo asignado y de los créditos pertenecen a programas quirúrgicos. consideramos conveniente añadir tres temas que. comprenden. Con base en la experiencia de personas que han dedicado gran parte de su vida a la educación quirúrgica en México ha sido posible elaborar la presente obra. Salvador Martínez Dubois . que contiene las bases y algo más del conocimiento quirúrgico. En el tercero. el primero. suficientes para brindar sustento sólido al profesional que tiene a su cuidado la salud de la población. el rito que el grupo quirúrgico realiza antes del desarrollo de una intervención quirúrgica con ese fin. que tanto ha contribuido al aprendizaje de la cirugía. Por ello. Dada la índole teórico-práctica de la materia. la terminología médico-quirúrgica de empleo más difundido. desde una perspectiva analítica de las palabras. es imperativo que la formación del estudiante de medicina sea lo más completa posible.Prefacio de la primera edición En la mayor parte de las casi sesenta escuelas y facultades de medicina que existen en México se expide el título de Médico Cirujano al alumno que ha cubierto los créditos correspondientes. el conejo. también en el terreno de la cirugía. así como sus etimologías. se destinó un espacio para presentar el modelo docente. bajo la forma de apéndices. ya que se presentan bajo la forma de sus partículas gramaticales constitutivas. esto es. lo que no siempre es así y en general cuentan con menor proporción.

"por su especial entrega y dedicación" Al estudiante de Cirugía. "por un encuentro con su misión" .A la Cirugía General. "alma mater de las ciencias quirúrgicas" Al Cirujano General.

CIRUGÍA EGIPCIA Las trepanaciones también están presentes en ciertas culturas desde la Edad Antigua. centro del organismo.Capítulo 1 Historia de la cirugía Dr. en el caso de los egipcios. en especial del hígado. quemaduras y tumores de cuello. la cual se conoce como la primer operación de la historia. eran más frecuentes en niños y adolescentes y formaban parte de ritos religiosos o mágicos. . Cráneo trepanado. se realizaban como último recurso terapéutico. En el papiro de Ebers se encuentran principalmente prescripciones terapéuticas. el cual retribuía o castigaba al mé1 Fig. fracturas).C). Irak.) se menciona la patología traumática (heridas. encontrado en Zagros. presenta una amputación del brazo derecho. cura de llagas. que es el primer ejemplo de legislación de la práctica médica que se dispone. CIRUGÍA EN LA EDAD ANTIGUA dico según el éxito o fracaso de su intervención. Predomina el conocimiento de la anatomía abdominal. 1-1. 1-1). describe 48 casos clínicos con toda minuciosidad e incluso se plantea el pronóstico ("un mal contra el que yo lucharé o no lucharé"). Brusch y Smith. con una edad de 45 mil años. luxaciones. Las trepanaciones se efectuaban en cualquier parte de la bóveda craneal. Destaca el Código de Hammurabi (siglo XX a. En el papiro de Smith (siglo XVIII a.C. El proceso de cicatrización ósea en las márgenes de la trepanación indica que los sujetos sobrevivieron al procedimiento (flg. incluso en los faraones. Salvador Martínez Dubois CIRUGÍA EN LA ÉPOCA PREHISTÓRICA El hombre de Neanderthal. CIRUGÍA EN CALDEA Y SUMERIA (MESOPOTAMIA) Se sabe que alcanzó un gran desarrollo por la existencia de tres papiros: el de Ebers.

Cornelio Celso es conocido por sus libros.manecerán vigentes durante la Edad Memía. no es posible dia. se presupone que él mismo realizaba las intervenciones. de la práctica del embalsamamiento. hioides y ojo.catarata y aneurisma arterial (fig. de las varices. Hipócrates plantea el carácter científico de la medicina al señalar: "Ninguna enfermedad es mística. (hospitales para pobres). duodeno. hay ignorancia de la anatomía. Es especialmente famoso su juramento. con lo cual refuta la idea que se tenía acerca de que la epilepsia era una enfermedad sagrada. Sólo admite la cirugía en caso de extrema necesidad. Alejandría se convierte durante los tres lentes descripciones de operaciones de siglos anteriores al nacimiento de Jesu. tratamiento de las verrugas. entre otras. Ptolomeo Filadelfo crea la biblioteca que reúne 700 000 volúmenes. también se fundan los Nosocomio. heridas de cabeza. dolor. pero se sus aportaciones se encuentran las excedan los primeros pasos.2 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Hay gran observación y conocimiento anatómico que se deriva. Los dos acontecimientos más importantes de la época son la aparición de Galeno y la organización de la cirugía militar. cristo en el centro universal de la cultura. y Erasístrato. que plantea la actitud ética que debe observar el médico (fig. calor y tumor. Entre los representantes de esta época pueden citarse a Herófilo. CIRUGÍA EN CHINA Casi nula. que se encarga de estudiar la anatomía del sistema nervioso central. fracturas.C). heridas en general. fue el autor del Corpus Hipocraticum. sobre todo. Introduce el espíritu metodológico en la observación del enfermo y establece el principio primum non nocere ("lo primero es no dañar"). en los cuales relata operaciones oculares. conceptos que perComo no hay conocimientos de anato. los médicos son mal remunerados. que realiza estudios en próstata. por lo tanto. Entre sus aportaciones pueden mencionarse: dar carácter de razón a la medicina. de los hidroceles. demostrando que se trataba de una enfermedad basada en lesiones anatómicas al disecar el cerebro de una cabra. concepto vigente hasta nuestros días. fundó el Centro Médico en Cos. Galeno hace aportaciones a la anatomía y CIRUGÍA EN ALEJANDRÍA fisiología circulatoria. que consta de 72 libros reunidos en Alejandría. Debido al desarrollo de estos temas. Hipócrates explora a un paciente. sino que todas tienen causas naturales". Antilus es otro de los cirujanos y entre llevar a cabo la cirugía como tal. 1-2. hemorroides y fístulas. . La parte dedicada a la cirugía trata de las articulaciones. Describe la tetrada de la inflamación: rubor. 1-3). fisiología ni patología. Ejerció en Tesalia. Recién en 1948 se aceptó la práctica quirúrgica en este país. integrados en seis tomos. El exponente clásico es Hipócrates (460356 a. tallas vesicales. con la creación de los Valetudinaria (hospitales de campaña). CIRUGÍA EN GRECIA Fig. CIRUGÍA EN ROMA Escasa práctica médica. 1-2). por el hecho de que les eran repugnantes la sangre y las mutilaciones.

de pleuresías purulentas. tanto para indigentes como para enfermos.C.) y Susruta (siglo V d. eminente médico hindú. quien describió la litotomía.C. Galeno en su práctica médica. durante el apogeo de la También usaban narcóticos como el ciudad de Córdoba. Realizan cirugía traumatológica en heridos por flecha. Aetio y Pablo de Egina. A la educación quirúrgica la iniciaban con disecciones en plantas. expone la necesidad de conocer la anatomía y sólo se basa en el empleo de hierro candente y de las hormigas. lo que los convierte en los pioneros de la cirugía reconstructiva. Abulcasis. Nacido en 1135. . los escritos de Charaka (siglo I d. Abulcasis fue el único que se dedicó a la cirugía. 1-3. tumores superficiales. tuvo que beleño y el cáñamo indio en pacientes qui. Susruta. Fundan hospitales que eran sobre todo asilos o albergues. heridas.) dejan constancia de ello. de las cuales utiliza sus quijadas para afrontar heridas a manera de sutura (fig. 1-5). Avicena y Averroes son dos Fig. de amígdalas y la amputación de una mama. Fig. 1-4). hernias. 1-5. Los bizantinos impiden la destrucción completa de las obras griegas. CIRUGÍA ÁRABE En el campo de la cirugía sólo son recopiladores. cirujano árabe. cesáreas y perineo.Capitulo 1 ■ Historia de la cirugía 3 Fig. Diseñan 121 instrumentos quirúrgicos y efectúan rinoplastias. 1-4. Tres nombres se citan como los más destacados: Oribasio. las operaciones de las hernias. Intervenían soMOISÉS MAIMONIDES bre fracturas. luego en animales y al final en el hombre.exiliarse a los 13 años debido a la conquisrúrgicos (fig. ta árabe. España. CIRUGÍA EN LA INDIA De las más avanzadas en la antigüedad. Después de haber recorrido la CIRUGÍA EN BIZANCIO interesados en las obras médicas en el momento en que los árabes descubren la civilización griega y transcriben la obra de Hipócrates. abscesos.

realizaban sangrías y aplicaban ventosas. En el siglo XTV las escuelas francesas son las de mayor renombre. empapada con una mezcla de opio. Nuremberg. y el astrólogo son las personas más con. Los aztecas introdujeron el escayolado para tratar fracturas y luxaciones. las causas orgánicas no cuentan. que inmovilizaban con raíz de "Sasalis" emulando el enyesado actual. ministra indicaciones detalladas para la La cirugía se consideraba una práctica trepanación craneal en caso de fractura. dónde murió en 1204. lo que significa un retroceso en relación En el siglo XIII hubo dos cirujanos nocon los dogmas hipocráticos. Los dos representantes de la escuela de Salerno son Roger y Rolando. Surgen escuelas de medicina en Salerno. ejerció la medicina. CIRUGÍA EN LA EDAD MEDIA con fines anestésicos. bárbara. dejando una obra filosófica de gran importancia en Occidente. el cual obtuvo cuando era apenas un adolescente. recomienda la sutura intestinal y sumonasterios. beleño. El alquimista tables: Guillermo Salicetti (1201-1277). Hábiles obstetras. en el siglo XIII. principalmente en los dos. a quien se le atribuye el inicio de tinguidos. cuyos textos se transcriben esófago y la sutura de los nervios cortainfinidad de veces. utilizó el recurso de la cirugía. como el peyote (fig. quienes transcribieron textos de Hipócrates. to. y Lanfranc. Suturaban heridas con cabellos. Los barberos afeitaban y cortaban el pelo.partir de una mala interpretación de los da del Imperio Romano a manos de los textos de Hipócrates. Aplican terapéutica a base de gran cantidad de medicamentos vegetales (herbolaria). Apoyan la llamada supuración loable. Montpellier. Fue discípulo de Mohammed Ibn-Roschd (Averroes) y acompañó su vida con un ejemplar del Canon de Ibn-Sina (Avicena). Usaron analgésicos y narcóticos. Realizan operaciones como reducción de fracturas.serie de pomadas que provocaran la salida dos los fenómenos se atribuyen a Dios o a de pus. de mandragora y de hiedra.* CIRUGÍA PRECOLOMBINA Destacan los aztecas y mayas en México y los incas en Perú. pensaban que lo bárbaros en el año 476 después de Cristo. Fig. fracturas y luxaciones. Incrustaban jade y turquesa en piezas dentarias con fines estéticos y protésicos. mejor era agregar a las heridas toda una El hombre es totalmente cristiano. En esta época se distinguen dos anualmente la beca "Maimónides" a estudiantes dis. cauterizaban y curaban las heridas de arma blanca. abrían los abscesos superficiales. sin lo cual la cicatrización no se Satán. llevaba a cabo. Padua y París. a Cronológicamente. condenada por la Iglesia.4 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico costa mediterránea. 1-6. chillo. jugo de moras y de lechuga. La tradición hebraica considera a este Moisés igual que al profeta. 1-6).nombres: Henry de Mondeville (12601320). en especial la *En la Facultad de Medicina de la UNAM se otorga de París.magna (1296) plantea la intubación del pa es Galeno. se inicia con la caí. La Iglesia prohíbe la disección hierro candente y prefiere utilizar el cude cadáveres hasta 1480. los escolásticos cristianos lo apodan "El águila de la sinagoga" por sus esfuerzos en conciliar la Biblia y la obra aristotélica. efectuaban fetotomías y versiones intrauterinas. en cuya obra Chirurgia La autoridad más admirada en esta eta. . Estos mismos personajes utilizan la esponja soporífera.que intenta luchar contra el método del sultadas. llegó a El Cairo.

en 1268. al igual que Chauliac y Lanfranc. recomienda la castración con el fin de curar la hernia. Estos cirujanos son atacados por la Facultad de Medicina. su obra contiene errores muy grandes. David de Miguel Ángel. que realiza las primeras autopsias en 1316 y publica su Anathomía. cuyos miembros se consideran la élite de la profesión. consideraba: "el cirujano debe ser cuidadoso con los enfermos. En anatomía juegan un papel importante los pintores como Miguel Ángel y Leonardo da Vinci. Fue clérigo. sino embeberlas únicamente con un buen vino fuerte tan caliente como pueda soportar el paciente. Las ciencias paramédicas avanzan y la medicina se beneficia. compasivo y no extorsionador del dinero". en donde rectifica algunos de los postulados de Galeno (fig. y así empleaba la cauterización y usaba en exceso las pomadas. observación libre y deseo por el saber. eliminan las labores barberiles e intentan llevar la ropa larga. En Francia. al punto de que algunos pagaron con su vida. bien retribuidos en sus éxitos y sancionados en sus fracasos. El segundo exponente es Guy de Chauliac (1300-1370). con lo cual daba a entender que era necesario. más tarde. 5 Tenían especialidades. ni hacer curaciones raras con bálsamos. 1-7. Otros de los nombres ilustres son: John de Ardene. el médico llevaba vestiduras largas y bonete cuadrado y el barbero cirujano usaba ropa corta. profesor de medicina de la Universidad de Montpellier. Esta época se caracteriza por un espíritu crítico. Es uno de los primeros que consigue disecar cadáveres y poseía un sentido moral mucho más elevado que sus compañeros. que ofrecen sus servicios en feudos y castillos. fue partidario de la metodología árabe. ya que recomienda no sondar las heridas ni cubrirlas con pomadas o ungüentos. Vesalio es considerado el más grande de los anatomistas y escribe su libro De humanis corporis fabrica. A pesar de esto. . de otra forma yerra su labor. Curiosos personajes son los cirujanos ambulantes. que diseca 30 cadáveres y realiza planchas de numerosos dibujos. querella que duraría dos siglos más. conocer a perfección la anatomía. centro mundial de la ciencia. como cirujano. expresaba que todo artesano está obligado a saber o conocer la materia que trabaja. un decreto de Felipe el Hermoso (1311) les otorga la autoridad para examinar a cualquiera que quisiera practicar la cirugía. Pretenden controlar a los barberos y. CIRUGÍA DEL RENACIMIENTO Cronológicamente se inicia con el descubrimiento de América en 1492. y médico de Felipe el Hermoso y Luis X el Testarudo. Juan Yperman y Mondino. los bálsamos y los apósitos. Los cirujanos intentan re accionar.Capítulo 1 ■ Historia de la cirugía los métodos ahora utilizados en la curación de las heridas. como los Branca (padre e hijo) en nariz y los Norsini en hernias. 1-7). Fig. reyes de Francia. benévolo. obtienen la fundación de la cofradía de San Cosme. uno de los grandes anatomistas del Renacimiento.

aceite rosado y trementina y observó que las heridas así curadas no producían dolor. En la fisiología destacan William Harvey. CIRUGÍA EN EL SIGLO XVIII La Inquietud propia de la época origina la aparición de numerosos investigadores. utilizó la técnica de corrosión de los tejidos por inyección directa en los vasos sanguíneos. Santorius y Zambeccari. como Falopio. Petit y los hermanos Hunter. obra que no reporta ninguna intervención quirúrgica. Es el primero que utiliza la ligadura arterial en las amputaciones. precisa horarios para pasar visita a enfermos. vesícula biliar. escribe en 1536 Gran Cirugía. se salva el testículo. se estudia el curso. En su laboratorio de un pequeño poblado de Holanda. extirpa bazo. Es el primero en hacer a un lado el latín y escribe en francés.6 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico su espíritu lógico. Estuvo al servicio del ejército. Hales. Formó una famosa colección de piezas que fue adquirida por el Zar Pedro el Grande. nacido en Zurich. es un personaje controvertido. broncotomías. Eustaquio. Adquiere el título de cirujano con honores en el Hotel Diéu. Santorius pasó gran parte de su vida en una báscula estudiando los cambios ponderales. La clínica quirúrgica es muy limitada. Fabricio de Acquapendente. tumores. Paracelso. El primero completa el estudio de la parte vascular del sistema circulatorio. Rusch (1638-1731). también extendió el uso de vendajes y de prótesis. Zambeccari realiza cirugía experimental en perros. descrito por William Harvey. vejiga. Würtz es otro personaje notable. quienes efectúan la correlación de los datos de la historia clínica con los hallazgos de autopsia. ni se inflamaban. Lieutaud. en las operaciones de hernia inguinal. En el siglo XVII destacan Malpigio. y cataratas. Priestley y Lavoisier. organiza la actividad hospitalaria durante el día. al parecer con éxito. esperaban ansiosos sus noticias de nuevos hallazgos. pero asignó igual importancia a las variaciones del pulso y mide también la temperatura del cuerpo. quienes hacen numerosos aportes. Se distingue por Se producen avances. sobre todo a la anatomía. hígado e intestino. Desault. en cambio no los hay en cuanto a número o tipo de operaciones. Mayow estudia la fisiología respiratoria. También se inicia la anatomía patológica con Morgagni y Baillie. Leewenhoek y Rusch. de donde nunca salió. Harvey es el padre de la fisiología circulatoria. Demuestra que. el creador de la enseñanza clínica dirigida. tratando con cuidado el cordón espermático. su gran sentido común. se opone a las amputaciones. En la Real Academia de Medicina en Londres. Ambrosio Paré (1510-1592) es considerado el padre de la cirugía. lo que permite establecer la relación causaefecto de las enfermedades. Fabricio de Hilden realiza trepanaciones. fisiología y clínica. Otro cirujano notable fue Pedro Franco. En la anatomía destacan Mascagni. especialmente en anatomía. holandés también. Se inicia la anatomía quirúrgica o topográfica con Scarpa. De humilde barbero-cirujano. con los que descubre eritrocitos. gran operador de hernias. Sylvius y Willis. recibió la visita de grandes personalidades. Reaumur. como reyes y ministros. riñones. Desault. que acudían a conocer sus lentes. los síntomas y causa de los estados mor- . llega a eminente cirujano de cuatro reyes de Francia. realizar disecciones e impartir docencia. su fina observación deductiva y gran valor moral. Bartolinoy Wirsung. Tagliacozzi efectúa rinoplastias y es condenado por el clero acusado de "entrometerse en la obra creadora". es autor de varios libros entre los que destaca el primero. J. Mayow. La fisiología experimentó un mayor progreso con el aporte de científicos como Albert De Haller. modo con el que difunde la enseñanza. Douglas describe los pliegues del peritoneo. Cambia la manera de tratar las heridas con aceite hirviendo por una emulsión hecha con yema de huevo. J. en Alemania se le considera creador de la cirugía científica. que describe los vasos linfáticos. espermatozoides y ciliados. atender consulta externa. que es un tratado sobre las heridas por arcabuz. suturas intestinales y ligadura arterial por aneurisma. se opera muy poco. páncreas.L. Leewenhoek construye más de 200 microscopios.

Conocido como gas hilarante. pero. quienes adecúan carretas a similitud de las que hoy se conocen como ambulancias. El inglés Listón. pero la ineficacia de estos métodos originaba condiciones precarias para la cirugía. lo que obligó a realizar estudios más profundos sobre estas sustancias y sus mecanismos de acción. Davy le atribuye propiedades analgésicas. cirujano militar estadounidense. en el poblado de Hartford. uno de los mayores avances en la historia de la humanidad (fig. Morton decidió aplicarlo en una verdadera operación a cargo del cirujano J. que procuraban los primeros auxilios a los soldados en el campo de batalla de los ejércitos napoleónicos. También se utilizaban el alcohol y el opio. El 10 de diciembre de 1844. siguió los ensayos con protóxido de nitrógeno y después con éter.Capitulo 1 ■ Historia de la cirugía 7 bosos. lo que provocó risa y confusión. destacando Petit. que describe varias operaciones sobre perros. Morton. confirmando su efecto analgésico. En 1842. John Hunter trasplanta el espolón de un gallo a la cresta. destacan Percy y Larrey. Morton.. asiste a una de estas ferias y observa con interés cómo una persona que había inhalado el gas sufre una herida en una pierna sin sentir dolor. no obtuvo la primicia de tan notable descubrimiento. LA REVOLUCIÓN QUIRÚRGICA Descubrimiento de la anestesia Los aztecas utilizaban el peyote. y así se dio inicio a la era de la anestesia. Los accidentes mortales sobrevinieron. Los asirios provocaban coma por la compresión de las carótidas para efectuar la circuncisión. causaba una corta insensibilización seguida de euforia. Bigelow publicó el resultado de la demostración en la revista Boston Medical and Surgical Journal. introduce el método anatomoclínico a la cirugía. por lo que se utilizaba como medio de diversión en las carpas de las ferias. utilizó el éter para efectuar pequeñas intervenciones. Dieffenbach y Von Graff se destacan en cirugía reparadora. 1-8). como no publicó su experiencia. quien demostró la utilidad del éter como anestésico. especialmente debidos a otro anestésico. Dioscórides proponía el vino de Mandragora (planta cuya raíz tiene efectos narcóticos y sedantes). los chinos se servían del hachís (marihuana: causa efectos cardiovasculares y en el sistema nervioso central). Roger de Palermo y Rolando de Parma empleaban una esponja soporífera. Hunter y Scarpa. Crawford Long.UU. Collins Warren. El Dr. En 1800. Mac Dowell extrae con éxito un quiste de ovario. discípulo de Wells. También debe mencionarse al ruso Pirogoff. el químico inglés H. SIGLO XIX En la primera mitad del siglo XIX varios personajes hacen aportes a la cirugía. en quienes comprueba su efectividad. En Francia se necesitan médicos militares y todas las generaciones se enrolan en la actividad. A continuación lo comienza a probar en sus pacientes para fines odontológicos. . Desafortunadamente ésta fracasa. Cooper. modelo que se conserva en el Museo de Londres. Parece que ello se debió a que se trataba de un paciente obeso que hubiera requerido una dosis mayor de óxido nitroso. Connecticut. el Dr. que afectaban al enfermo y al médico. EE. por su gran destreza quirúrgica. Langenbeck en Alemania divulga la cirugía sobre cadáveres. el joven dentista Horace Wells. W. del cual el químico Jackson le había comentado sus propiedades. Se observó que el éter sulfúrico era más eficaz que el éter clorhídrico. que con todo éxito se llevó a cabo en el Hospital General de Massachusetts el 16 de octubre de 1846. lo que constituyó el primer paso para acabar con el escepticismo propio de la época. William T. el cloroformo. En cirugía destacan Nelaton y Velpeau y en ortopedia Lisfranc y Delpech. ya que el enfermo se despertó durante la intervención quirúrgica. En 1776 Priestley descubre el óxido nitroso. cirujano parisino que hace cirugía experimental y describe operaciones. De inmediato se le ocurre experimentarlo en sí mismo y se hace extraer un diente después de respirar el gas. Esta se adjudicó a otro dentista. el 18 de noviembre de 1846. Pero quizás el más significativo es Dupuytren. por lo que promueve una demostración pública en el Hospital de Boston.

Keith. Sin embargo.8 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico tal. El cirujano introducía gérmenes en el abdomen del paciente. A pesar de los beneficios de la anestesia. W. Morton realiza una demostración pública acerca de los efectos anestésicos del éter. No todos los cirujanos de la época asimilaron estos avances. el personal entraba a la sala de operaciones en ropa de calle. sin quererlo. Pasteur (1822-1895). 1-8. Koeberlé y después Pean crearon y utilizaron la pinza hemostática. que producían la muerte por septicemia. Los cirujanos se preguntaban las razones de esta mortalidad. fueron necesarios los aportes de Pasteur y Lister para convencerlos. Koeberlé y Lawson Tait exigían la limpieza de los instrumentos y operaban sólo con hilos y esponjas hervidas. Las pinzas permitían operar junto a ellas. Los fisiólogos Flourens y Longuet demostraron que estos fármacos anestesiaban progresivamente todos los centros cerebrales. ni el instrumen- Oliver Holmes (1804-1894). que producidos en el abdomen no podían evacuarse espontáneamente y tenían obvio efecto deletéreo. Semmelweis (1818-1865) tuvo las mismas constataciones en Viena y demostró experimentalmente que los médicos transmitían la "enfermedad de la fiebre puerperal" al estar en contacto con cadáveres o individuos infectados y con personas sanas. utilizó los drenajes para canalizar líquidos. que en principio no se aceptó. las vísceras se manipulaban con las manos descubiertas. pensó que los mismos médicos eran los vehículos de transmisión de las enfermedades contagiosas. el cirujano no se lavaba las manos. con lo cual la posibilidad de contaminación disminuía. en donde no se realizaban autopsias ni disecciones. que en cierto estadio provocan la muerte. como la fiebre puerperal. el entusiasmo inicial se detuvo por el alto índice de muertes causado por estas operaciones. Las condiciones de las intervenciones eran insalubres. Los operadores afortunados fueron quienes. cirujano parisino. profesor de anatomía en Boston. Massachusetts. las manos no tocaban la herida y solamente debían manipular pinzas y bisturíes. el tiempo de anestesia y por consiguiente se restringió el tiempo quirúrgico. pero muchos percibieron las ventajas que ofrecía. Chassaignac (1804-1875). Las causas de muerte eran distintas a las de la intervención en los días subsecuentes y por peritonitis. Spencer Wells y Koeberlé operaban fuera del hospital. Spencer Wells. La eficacia de este instrumento mejoró las condiciones técnicas de las intervenciones. considerado hasta ese momento como prohibido. sobre todo a la posibilidad de abordar el abdomen. descubrió la existencia de microorganis- . T. químico francés. algunos cirujanos se negaron a aceptarla. para recomendar el lavado preoperatorio. aplicaban ciertas reglas de higiene. por lo que se redujeron las dosis. Las primeras dudas acerca de las condiciones en las que se desarrollaban las operaciones surgieron porque en aquel momento ya se dominaban las técnicas quirúrgicas y supuestamente de la anestesia. en Edimburgo (1862) y Pean en París (1864) fueron de los primeros cirujanos en realizar operaciones de abdomen. Así fue como surgieron las primeras normas fundamentales de higiene en cirugía: • Sala alejada de los focos de infección • Uso de instrumentos limpios • Introducir las manos lo menos posible en la herida • Drenar la herida al final del acto quirúrgico CIRUGÍA Y ANTISEPSIA Fig. en Londres (1855).

Mientras tanto. Sin saberlo. 1-9. . propuesta por Needham (presbítero inglés) en 1748. lavando la herida. Pasteur abrió el camino. consolidándose así la importancia de las reglas de antisepsia (1867) (fig. Tuvo que intervenir Pasteur para aclarar el problema. se basó en los trabajos de Pasteur para demostrar que el aire atmosférico era el causante de la putrefacción de las heridas y que en razón de ese hecho debía ser filtrado para eliminar los gérmenes (definición básica del método antiséptico). Lister hizo estudios sobre la cicatrización sin putrefacción de las heridas tratadas con ácido fénico y aceite fénico (1864). nacido en Upton. en lugar de intentar una protección continua del organismo operado contra los gérmenes. propuso utilizar únicamente instrumentos. Joseph Lister atiende a un paciente hospitalizado. Essex. Volkmann y Billroth en Alemania. ellos practicaban la asepsia. CIRUGÍA Y ASEPSIA En 1886 la antisepsia fue desplazada por la asepsia. físico que siguió los estudios de Pasteur. la mayoría de los cirujanos se resistía a adoptar el método antiséptico en sus operaciones. Bottini lo utiliza en Italia. En 1871 comienza a hacerse más común este método en Inglaterra y en Estados Unidos. la llamada generación espontánea. Tyndall.Capítulo 1 ■ Historia de la cirugía mos a través de sus estudios sobre las fermentaciones láctica y alcohólica. los productos utilizados ejercían una acción cáustica en los tejidos. demostró que las partículas que flotan en el aire contienen microorganismos destruibles por una llama. Justo Lucas-Championniere lo utilizaba desde 1869. además. esponjas e hilos de sutura previamente esterilizados con calor. obtuvieron buenos resultados gracias a sus estrictas reglas de limpieza de todo objeto que estuviera en contacto con el área quirúrgica. sin embargo. que al final era lo que producía mejores resulta- Fig. éste presentaba todavía muchos inconvenientes para el cirujano y el enfermo. Otros cirujanos. A pesar del éxito del método antiséptico. como Lawson Tait. básicamente la irritación que causaba en la piel y las mucosas. Estos descubrimientos hicieron surgir en Lister la idea sobre la antisepsia. La antisepsia no lograba eliminar totalmente los gérmenes durante las operaciones. En Francia las reticencias predominaron. con sus experimentos sobre la aparición de microorganismos en sustancias orgánicas. cuando demostró que los fermentos eran seres vivos y que evitando rigurosamente todo contacto del aire con un líquido fermentable podría preservarse por tiempo indefinido. la adoptó en París O. manos e instrumentos con ácido fénico durante la operación. 1-9). Terrillon y después Terrier. pero fue hasta 1874 que logró vencer el dogmatismo gracias a los resultados obtenidos en el hospital de Lavoisiere. que no adoptaron el método antiséptico. abate italiano. hasta que el ácido fénico se sustituyó por el yodoformo (1878) por ser menos irritante. en Inglaterra persistía la fidelidad a la antisepsia. refutó. vendajes. La iniciativa aparecida en 1878 maduró con lentitud. aunque algunos combinaban ambas técnicas. En 1886. en Alemania Bergman (creador del autoclave) y Halsted en Estados Unidos. Lister (1827-1912). En el siglo XVIII Spallanzani. Más tarde utilizó este método en intervenciones quirúrgicas. 9 A pesar de las pruebas irrefutables propuestas por Lister. Hacia 1875 el método de Lister fue adoptado en todas partes y con ello se abrió una nueva era en la cirugía.

fue desarrollándose hasta contar ahora con recursos tan complejos como los laparoscopios. en 1885. Wunderlich. y fue en ese momento cuando se empiezan a efectuar estudios sobre órganos internos que dieron nacimiento a lo que se denominó patología interna. La última innovación fue la más eficaz: la mesa de operaciones. El cirujano nunca debía tocar con las manos ningún objeto estéril. Potain. vendas elásticas. Kocher y Reverdin en Suiza. Hoy en día se utilizan los mismos procedimientos de esterilización y además se han sumado otras prácticas. CIRUGÍA EN LA ÉPOCA MODERNA Es a partir de esta época que se realizan diversas y atrevidas intervenciones quirúrgicas. y Pavlov. la máquina de circulación extracorpórea. engrapadoras para anastomosis esofágicas. La piel del enfermo era preparada con una solución antiséptica y el cirujano estaba obligado a lavarse sus manos con jabón. Algunos maestros que se imponen por su fama y atraen a los cirujanos del mundo entero son Billroth y Mickulicz en Alemania. gástricas e intestinales. Inglaterra. algodón. pero este procedimiento no garantizaba la antisepsia y. se empiezan a utilizar compresas. mascarillas. por supuesto. La anestesia local hizo su aparición en 1884. Se creó la mesa basculante por Trendelenburg. Miss F. La oftalmología. como el uso de batas estériles. A estos progresos tecnológicos se añaden aquéllos relacionados con la mejora de los métodos de curación. Doyen y Terrier en Francia. encontró la solución. En 1860. ante lo cual tuvo que adquirir habilidades y destrezas para este tipo de procedimientos. se instalará un foco bastante potente para alumbrar el campo quirúrgico. sobre los reflejos condicionados. Roentgen y. introducida por el oftalmólogo suizo Koller. Dos descubrimientos interesantes son los que realizan Sherrington. Nightingale (18231910) creó y desarrolló una escuela de enfermeras en el hospital de Santo Tomás. pasando de los planos superficiales a sitios profundos como el abdomen y el tórax. botas y campos operatorios. Mac Burney y Halsted en Estados Unidos. así como fundas estériles para el mobiliario. comenzó a utilizar guantes de caucho. de la cara y del cuello. El cirujano debía operar con instrumentos y paños esterilizados.10 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico descubrimientos operatorios de los cirujanos y en el estudio detallado de las piezas operatorias que envían para la observación microscópica. tenía el inconveniente de producir irritación en la piel. Pierre y Marie Curie. Spencer Welles y Pages en Inglaterra. basada esencialmente en los . Otros nombres que deben mencionarse por la influencia que tuvieron en el pensamiento y los avances de la época son Claude Bernard. escayola y equipos de venoclisis. La patología externa o quirúrgica trataba de los miembros. la microcirugía. Mickulicz en Alemania y Chaput en Francia los perfeccionaron. que podían esterilizarse. del cráneo. gorros. la cirugía consiguió sus dos armas principales: la anestesia. Halsted. y otros. y la asepsia y antisepsia. y posteriormente logró fundar escuelas de enfermería en los cinco continentes. entre otros. el rayo láser. Se describieron y catalogaron la mayor parte de las enfermedades de los órganos abdominales. Posteriormente. Situar al enfermo dormido en la postura más cómoda para el cirujano. Pirogoff en Rusia. que en conjunto era bastante modesto. El instrumental quirúrgico. pero la piel del enfermo y la de los operadores también debían estar limpias. la otorrinolaringología y la urología fueron las primeras disciplinas que alcanzaron la autonomía. dos. sobre el funcionamiento del cerebro y la médula. hasta dejar paso a los modernos guantes de caucho delgado. agua hervida y alcohol por varios minutos. La abundancia de descubrimientos fue tal que los cirujanos se vieron obligados a seguir especialidades quirúrgicas. Se crea una patología mixta médicoquirúrgica. No hay ninguna nueva exploración que no necesite la experimentación quirúrgica. De esta manera. además. En 1890 la asepsia estaba adoptada en todas partes. con el descubrimiento de la electricidad.

que avanza significativa. fisió. el manejo quesa. ciertamente esencial. Sin embargo.era llamado "Shaman" y estaba encargado cias. En las heridas con desprendimiento de nes de laboratorio y la opinión de colaboradores en el diagnóstico. ticitT era el cirujano y Tamatqui-ticitT era diagnóstico y tratamiento. normal o patológico. su misión termina al concluir la intervención quirúrgica. su estado psicológico. antibióticos. el cirujano ignora todavía las reacciones psicopatológicas de su enfermo ante la operación. El desarrollo de medidas de apoyo. en el posoperatorio. etc.tepatli-ticiti" era el médico. anticoagulantes. transfusiones. legraban el hueso y le coloterapéutico. que es reintegrar al paciente a su núcleo social y CIRUGÍA ACTUAL familiar en condiciones adecuadas para el Debido a las guerras que se presentan. en las fracturas que no La cirugía se convierte en instrumento consolidaban. una práctica odontológica está sobre la mesa de operaciones. se suturaba con cabello y. heridas. y con espinas de bruch. analgésicos. ambulan. y se tomarán en cuenta las etapas de estudio y con fines de rehabilitación y estética era preparación del enfermo para la interven. Se toman en cuenta los exáme. La operación se vuelve entonces algo producto que había muerto tn útero. antes de decidir nariz. se crean necesidades como la de evacuar con celeridad a los heridos tras haberles CIRUGÍA EN MÉXICO impregnado las heridas con antisépticos. trataba lesiones como progreso debido a su estancamiento en el abscesos. desempeño de sus actividades.. así como oro. que entonces los pueblos anglosajones los que drenaba y cubría posteriormente con se encargan de abrir camino a los avances apósitos. Son cuchillos de obsidiana bien afilados. pero no caban un fragmento de ocote con mucha exclusivo. Se comprende la importancia del auxiAlcanzaron gran maestría en tratar fraclio de laboratorios y la colaboración de turas que inmovilizaban con raíces y taotros especialistas. como el empleo de venoclisis. .didatos a entrar en la casa sacerdotal. A los ojos del cirujano. Realizaba circuncisiones y mude la ciencia. La guerra sirvió también para poner en En las culturas maya y azteca se reevidencia la necesidad de una concentra. salmás que sólo el tiempo en que el paciente vando la vida de la madre. automóviles de campaña y después de la atención de enfermedades y cura de hospitales. Duval es el símbolo del prestigio franEl Texoxotla-ticitl. Realizaban fetotomías para extraer al su posición social. La experiencia le enseña que la anestesia no le permite más de hora y media de tiempo operatorio ante el riesgo de un desenlace fatal. medicina y obstetricia. 1-10). el médico camilleros. escayolado actual. Finsterer y Sauer. La cirugía francesa se distanció del todos quirúrgicos. Entre ellos. etc. Gosset. ántrax y mastitis supurada con pasado y a sus ideas de superioridad. tilaciones longitudinales del pene a canOtros nombres importantes de esta épo. hemorroidectomías. la partera. puestos avanzados.Capítulo 1 ■ Historia de la cirugía 11 propiamente del aspecto técnico quirúrgico en el transoperatorio y los cuidados y medidas que se deben otorgar al enfermo en la etapa subsiguiente. se colocaba una nariz postiza a deran a su vez aspectos del paciente como manera de injerto (fig. esto es. el preoperatorio.blas por espacio de 20 días a manera del logos. biólogos.conoce el mayor nivel de evolución en ción de los medios y el tratamiento del es. de no resi el paciente será intervenido. el Texoxotlamente en su conocimiento fisiopatológico. es decir. y otros más. de prolongarse estos tiempos.resina para volverlo a inmovilizar. quien estudia la fisiología torácica maguey efectuaban sangrías y realizaban y diseña el sello de agua.sultar. El "Tlamautado de choque.raban el pterigión. y se consi. con verdaderos mécés. y así se tuvieron que organizar cuerpos de En el México precortesiano. Opeca son: Lecene.incrustar en las piezas dentales jade y turción. resulta esencial y coadyuva a lograr el objetivo primordial de la cirugía. como químicos.cirugía.

Francisco Hernández. hoy Hospital Juárez. se observa una amplia gama de cirujanos. y escribe el Tratado breve de cirugía y algunas enfermedades 1580. en Santiago Tlatelolco. callistas y sangradores. El Dr. que van desde los doctores en medicina a cirujanos barberos y cirujanos graduados en universidades europeas. García Farfán ingresa al colegio de San Pedro y San Pablo. Los aztecas curaban heridas y las suturaban con cabellos. Julián González Méndez crea la materia de Técnica y Educación Quirúrgica en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México Fig. California 1784. El Dr. El Dr. curaban heridos y reparaban lesiones de huesos y articulaciones. Época colonial Llegan tropas de Hernán Cortés. En este mismo año se funda la Real y Pontificia Universidad de México 1573. García de Farfán. refiere datos de . El Dr. El Dr. el cual representa el dato reportado más antiguo sobre urología. Antes de Lister. Alfonso de Hinojosa y el del Dr. entre los hechos más sobresalientes destacan los que siguen: 1536. Francisco Hernández realiza la primera sinfisiotomía. Una vez consumada la conquista. y en 1598 la cátedra de Vísperas de Medicina. Juan de la Fuente. Juan de la Fuente publica Suma y recopilación de cirugía. los llamados cirujanos barberos eran menos preparados. A continuación. Se funda la Real Escuela de Cirugía 1779. en México ya se hacía lavado de manos y del área operatoria previo al acto quirúrgico 1840. un naturista. Se funda la cátedra de Medicina. El clero de la colonia prohíbe las disecciones en cadáveres humanos 1576. publica cuatro libros de plantas y animales de la Nueva España. López de Hinojosa y el Dr. Se imprimen dos libros de cirugía en México: el del Dr. y se gradúa el primer médico. donde destacan el Dr. asimismo. Se establece la cátedra de Anatomía y Cirugía 1646. Martín de la Cruz 1553. El virrey Valero establece el internado por dos años en el Hospital de Jesús 1768. Juan de la Correa realiza la primera práctica de anatomía 1719.12 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico un cálculo en vejiga. Entre los más incultos se encuentran los barberos. El Dr. Luis Hidalgo y Carpió escribe la Podredumbre de Hospital 1938. Se funda la primera cátedra de medicina en el Imperial Colegio de la Santa Cruz. este último realiza la autopsia de un indio 1578. conocido después como Hospital de Jesús. Hernán Cortés funda el Hospital de la Pura y Limpia Concepción de Nuestra Señora. Se crea el Hospital Real de México. 1-10. Se practica la primera cesárea post mortem en Santa Clara. experimenta contra el cocolixtli (tifo exantemático). Méndez. en su libro Del Ejercicio y el Provecho. en las cuales no existían cirujanos como tales ya que carecían de técnica y experiencia. El Dr. que trata del cuerpo enfermo y nociones de cirugía 1621.

Contaminado: que contiene microorganismos. Contagio: transmisión de una enfermedad por contacto mediato o inmediato. Desinfección: destrucción de microorganismos patógenos contenidos en el ambiente.Capítulo 2 Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía Dr. Asepsia: métodos o procedimientos para preservar la esterilidad. 13 . por lo que se dará inicio con las definiciones correspondientes. Antisepsia: métodos o procedimientos para disminuir la población de microorganismos de superficies orgánicas (piel y mucosas). Salvador Martínez Dubois Dr. Contaminación: traspaso de microorganismos de un sitio no estéril a uno estéril. permite en la actualidad efectuar intervenciones quirúrgicas con un bajo riesgo de infección de los tejidos que se operan y en consecuencia del organismo. Esterilidad: ausencia absoluta de microorganismos y sus esporas. Fomiteofomes: sustancia u objeto cualquiera. Estéril: estado libre de microorganismos y sus esporas. que conserva y transmite el contagio. objetos y materiales inorgánicos. Antiséptico: sustancia química que actúa inhibiendo el desarrollo bacteriano y puede aplicarse con seguridad a piel y mucosas para prevenir infección. no alimenticio. Desinfectante: sustancia que destruye o neutraliza microorganismos y sus esporas. sustancias. que en el siglo pasado contribuyeron al advenimiento de las técnicas de asepsia y antisepsia. Felipe de Jesús Martínez de Avila El enorme paso que dio la humanidad a través de los aportes de los cirujanos. Es necesario entender con absoluta claridad el significado de una serie de términos que son de uso continuo para el personal que participa en la atención de un paciente quirúrgico. Enfermedad: conjunto de fenómenos que se producen en un organismo que sufre la acción de una causa morbosa y reacciona contra ella. La posibilidad de que una infección ocurra es inversamente proporcional al apego que se observe a las normas y procedimientos. Esterilización: métodos o procedimientos para destruir todos los microorganismos y esporas contenidos en superficies y objetos. que son motivo del presente capítulo.

MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN Se clasifican en físicos y químicos. La esterilización con vapor bajo presión se lleva a cabo a temperaturas entre 108 y 147°C. líquidos en envases sellados. . como artículos metálicos. con intervalos de 24 horas. tiempo y presión requeridos. Entre uno y otro calentamiento. Las esporas no son afectadas por este método. medios de cultivo y productos farmacéuticos. temperatura. Los autoclaves actuales consisten en una cámara forrada por un cilindro hermético de doble pared. Es un procedimiento de desinfección cuyo nombre se estableció para honrar al químico francés Luis Pasteur. Pasteurización: calentamiento de líquidos por 30 minutos a 68°C con objeto de destruir las bacterias vivas. Calor húmedo 2. se puede esterilizar la mayor parte de materiales y equipos de uso corriente en cirugía. No es recomendable esterilizar por este procedimiento lentes (endoscopios) ni instrumentos con filo (hojas de bisturí y tijeras).14 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico vapor a la presión atmosférica y vapor bajo presión. materiales de curación. Esterilización por gas 2. si la presión aumenta en un espacio cerrado. Tindalización: método de esterilización intermitente que consiste en calentamientos sucesivos de líquidos entre 80 y 100°C. El equipo que se utiliza para lograr la esterilización por calor bajo presión es el autoclave. como la tindalización. Séptico: que contiene microorganismos patógenos. Si se seleccionan la temperatura correcta y el tiempo necesario. las esporas se desarrollan hasta alcanzar formas vegetativas. El vapor se introduce en la parte superior de la cámara de esterilización. los métodos físicos incluyen: 1. Existen procedimientos de esterilización por calor húmedo. también aumenta la temperatura de ebullición del agua. Los autoclaves actuales han sido tan perfeccionados que funcionan automáticamente y basta con accionar un botón cuando han sido seleccionados la temperatura. Los métodos de ebullición y pasteurización son procedimientos de desinfección que no garantizan esterilidad. posee un sistema de válvulas y termómetros que permiten mantener la humedad. Agentes químicos orgánicos e inorgánicos Calor húmedo El calor asociado a humedad acelera la destrucción de bacterias por el mecanismo de coagulación de las proteínas. que desaloja el aire por un tubo de escape colocado al fondo de la cámara. que son los factores que destruyen los microorganismos. El principio del autoclave se basa en que el agua hierve cuando su presión de vapor iguala la de la atmósfera que la rodea. Calor seco 3. pero se evita su desarrollo por enfriamiento inmediato del líquido a 10°C o menos. Las sustancias que no pueden someterse a dicha elevación de temperatura durante ese lapso porque pierden sus propiedades se recomienda se sometan a la tindalización. introducido en 1876 por el cirujano alemán Ernest Von Bergman (18361907). Vapor a la presión atmosférica. Utilizado fundamentalmente en laboratorios biológicos. de vidrio. más fáciles de destruir con el siguiente calentamiento. presión y tiempo. Vapor bajo presión. el químico inglés John Tyndall. Infección: implantación y desarrollo de microorganismo patógenos en un ser vivo y acción morbosa consecutiva. Radiación Por su parte. El nombre del procedimiento también pretende honrar a otro investigador. A su vez. arriba de 100° centígrados. infectado. telas. Sanitización: medida sanitaria a base de procedimientos físicos y químicos de desinfección empleada para prevenir epidemias. Filtración 4. los métodos químicos contemplan: 1. Sepsis: infección pútrida. consiste en aplicar una atmósfera de vapor a 100°C durante una hora y media con lo que se asegura la esterilización.

Capítulo 2 ■Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía 15 Este método de vapor bajo presión es el más utilizado en cirugía. vigila que se verifiquen ciertas premisas. Esta prueba bacteriológica es la más confiable de todos los controles. 15 minutos Los bultos y equipos esterilizados deben almacenarse en vitrinas "guardaestéril" cerradas. Ciclos de esterilización • Para guantes y sondas se recomiendan 115°C a 0. El control de esterilización se lleva a cabo con tiras de papel impregnadas de Clostridivm tetani (1 millón de esporas). telas y materiales que van a esterilizarse estén perfectamente limpios. En conclusión. bote llas e instrumentos metálicos: a 134°C y 1. en la inteligencia de que no han de amontonarse. a falla en el autoclave o en el ciclo de esterilización elegido. Los colores son verde. o rojo. que se colocan en uno de los paquetes y luego se siembran a 37°C durante cinco . De no utilizarse en ese lapso. En otras palabras. en cuyo caso no se obtuvo la presión o temperatura necesarias para obtener esterilidad. como la que los instrumentos. Ello puede imputarse a falla técnica en la preparación y colocación de los bultos. En la parte central interior de un bulto se colocan tubos que contienen esporas de Bacillus stearothermophilus (1 millón de esporas). amarillo. el amarillo que el empleo es dudoso y el rojo que no se utilice. sin embargo. En la actualidad está sujeta a severas normas de control por la contaminación atmosférica que produce.5 kg de presión/cm2. no es una garantía de esterilización. ya que la presencia de sangre seca o suciedad puede actuar a manera de barrera protectora de bacterias. se emplean algunas pruebas que periódicamente deben practicarse en los servicios de la central de equipos y esterilización. a las cuales no alcanzará la temperatura o presión deseados para su destrucción. cuando se ha logrado la temperatura y presión deseadas. que indica duda. Aire caliente.72 kg de presión/cm2 duran te 15 minutos • Para ropa. Incineración. la prueba bacteriológica es la única que garantiza la esterilidad. como la cinta de Dowie y Dick que colocada en el centro de un bulto cambia de color cuando el vapor ha penetrado uniformemente o el tubo de Browne. Asimismo. En la central de equipos y esterilización (CEYE). para mantener inviolable el periodo de esterilidad. que al terminar el ciclo del autoclave se siembran e incuban a 55°C du- Flameado. el personal de enfermería asignado se encarga de preparar los bultos que serán esterilizados y cuida que su distribución en el autoclave cumpla ciertos requisitos que influyen en el proceso de esterilización. Control de esterilidad rante cinco días para determinar si hay desarrollo bacteriano. La cinta testigo que se aplica en la superficie externa de los bultos cambia de color cuando se alcanzan la temperatura y presión deseadas. material de curación. Calor seco Para confirmar que los equipos sometidos al proceso del autoclave han sido esterilizados. el verde significa que se puede usar. Método de calor seco que alcanza temperaturas de 160 a 180°C—se usa para vidrio y metal durante una hora de exposición. la distribución de los bultos en el autoclave debe dejar espacios para la penetración y circulación del vapor. Así. entre otros. deben someterse a un nuevo ciclo de esterilización. hule. Del mismo modo. Utilizado para piezas anatómicas y fomites. el que a su vez contiene un indicador que cambia de color según la eficacia del procedimiento de esterilización. se recomienda que los bultos no sean mayores de 30 por 50 centímetros. en cuyo caso la esterilización no se logró. sobre todo si se someten a este procedimiento materiales plásticos. PVC (cloruro de polivinilo). El mechero de Bunsen que se usa en los laboratorios para esterilizar asas de platino utilizadas en las siembras constituye un ejemplo. Existen también indicadores químicos. que se mantendrá vigente durante dos semanas. golpearse o manipularse en exceso.

algunos de ellos capaces de retener a los virus más pequeños. Son franceses y se hacen con caolín y arena. que se encuentran disponibles por tamaños y poros medidos en milimicras. virus y la mayoría de los hongos son vulnerables a este tipo de radiación. cuartos o depósitos que requieren esterilización de un área. hasta el número 5. se ha comprobado que no hay diferencia en el índice de infección posoperatoria cuando se usa este método en relación con una adecuada aplicación de las medidas generales de asepsia y antisepsia convencionales. un pequeño bacilo de ria radiada y 2. que genera una bomba de agua o una bomba eléctrica de vacío o por una bomba compresora cíclica que produce presión positiva desde arriba. Son fabricados de crisolita. Control de esterilidad unidad arbitraria que corresponde a 100 Se requiere que los filtros retengan ergios de energía por gramo de mateSerrotia marcescens. poros de celulosa inerte con diámetro de 5 a 10 mieras. de no haber desarrollo. También se utiliza para esterilizar agua. cuidadosamente regulada. Hechos de tierras diatomáceas (fosilizadas de infusorios). existen desde la porosidad 00. El paso de líquidos a través de los filtros de esterilización se auxilia mediante el uso de presión de aire negativa. plasma. Filtración Es otro método físico que se utiliza para esterilización. Filtros de membrana.7 mieras. como el autoclave o la radiación. suero sanguíneo. La radiación no ionizante incluye rayos infrarrojos y ultravioletas que causan reacciones químicas dentro de los núcleos celulares. y la no ionizante se utiliza para desinfectar. se fabrican con muchos calibres de porosidad. de 0. soluciones de carbohidratos). Ambos métodos se miden en "rads". esteriliza. que se funde para permitir que las partículas se adhieran (de fabricación inglesa). Filtros de bujía. cuando estos cuartos y depósitos están sin personal. La acción letal de la radiación ionizante se debe a su efecto sobre el DNA (ácido desoxirribonucleico) del núcleo y sobre los componentes vitales de la célula.16 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico 0. Filtros de disco de asbesto. La exposición excesiva a la misma origina graves quemaduras de la piel. además.7 a 3 mieras. como los alemanes y estadounidenses que se fabrican de asbesto y yeso. Filtros de vidrio incrustado. prendiendo las lámparas por periodos de tiempo determinado. Radiación ionizante. La radiación ultravioleta tiene alto grado de transmisión en el aire y en el agua. Hechos de esteras. que debe virar del rojo al verde. Debe advertirse que los filtros deben ser previamente esterilizados por métodos convencionales. sobre todo en los laboratorios de productos biológicos como los de la industria farmacéutica (soluciones de antibióticos. Las bacterias. La radiación infrarroja se usa para esterilizar material quirúrgico como jeringas. cuyos poros son de 200 a 500 mieras. Radiación días para corroborar la esterilidad. Filtros de porcelana. Se fabrican a partir de vidrio finamente molido. Este método se emplea en gabinetes de laboratorios. con el fin de erradicar la población bacteriana. La radiación ionizante. Se utilizan los rayos gamma y la radiación electrónica de alta energía. El filtrado obtenido se incuba a 37°C durante cinco días para confirmar esterilidad.5 megarrads es la dosis . a las cuales se somete a una temperatura de 190°C durante 10 minutos. como en las bodegas de ropa quirúrgica o en los camiones de transporte de ropa hospitalaria. por lo que se ha limitado su uso en salas de operaciones. los microorganismos mueren por oxidación. antes de ser utilizados. a continuación se efectúa el control con tubo Browne. constituida químicamente por silicato de magnesio. Existen diferentes tipos de filtros y calidades de filtración. La presión negativa debe ser de 200 a 400 mm de mercurio.

cuenta además con un "aireador" que elimina los residuos de este tóxico gas de los equipos que han sido sometidos al procedimiento. En todo hospital moderno la CEYE debe contar con autoclave de óxido de etileno. porcentaje que permite lograr la desinfección en cuatro horas. que debían clausurarse por 24 horas después de gasificarlas con el mismo. En el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNAM. se recomienda como alternativa el lavado exhaustivo del quirófano. según la demanda que exista de cargas a esterilizar por este útil método en equipos que se dañan con calor húmedo. La esterilización con formaldehído se utilizó para salas de operaciones contaminadas. sea como agentes esterilizantes. hule y plástico. que en general se trata de artículos de vidrio. sobre todo lentes de endoscopios. usando desinfectantes químicos como el hipoclorito de sodio de acción letal. papel. es el autoclave de peróxido de hidrógeno (agua oxigenada). circuitos de inhalación y otros. los hongos y los virus de 20 a 75 milimicras requieren para su exterminio hasta de 4 megarrads. sustancia química carente de la alta toxicidad del gas que suple. como instrumentos con filo.283 m3 (un pie cúbico). El mecanismo de acción puede verificarse de cuatro maneras: Coagulación de las proteínas. que posiblemente sustituya al óxido de etileno. incluso para virus como los del SIDA y la hepatitis. desinfectantes. El control de esterilidad por óxido de etileno se basa en que debe destruir esporas de Bacillus globigii a una concentración de un millón. las reacciones enzimáticas ya no tienen lugar y las células mueren. metales. el formaldehído y la betapropiolactona. Las bacterias gramnegativas son más susceptibles que las grampositivas. que no será antes de 12 horas. debiéndose programar el funcionamiento de este aparato dos o tres días de la semana.Capítulo 2 ■Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía 17 necesaria para la esterilización en condiciones bajo control. Una misma sustancia puede tener estas diferentes acciones según su concentración.) MÉTODOS QUÍMICOS Esterilización por gas Se utilizan el óxido de etileno. Desaparece entonces su función de barrera selectiva y ya no le es posible limitar el paso de sustancias al protoplasma. Agentes químicos En cirugía se utilizan muchas sustancias químicas. El óxido de etileno que se emplea en un autoclave exprofeso. para esterilizar los bultos que se usaban diariamente en las prácticas con los modelos experimentales y de docencia. en donde han estado internados enfermos infectocontagiosos. La humedad debe mantenerse entre 80 y 90%. Un método que está por llegar a México. Al hacerlas precipitar. tela. como mangueras de anestesia. Las esporas bacterianas. La betapropiolactona se utiliza en estado líquido para esterilizar materiales biológicos y en estado gaseoso para desinfectar equipos médicos y habitaciones. El formaldehído quedaría reservado para habitaciones contaminadas. aunque después se requiera una adecuada ventilación del cuarto hospitalario antes de volverlo a ocupar. las cuales se atomizan con 500 a 600 mi que permiten lograr una concentración de 2 a 5 mg/L. sondas endotraqueales. para un espacio de 0. Ello se hace con el fin de evitar la acción nociva de los restos del gas sobre el organismo donde se emplean estos recursos. Hoy en día puede afirmarse que este método es histórico ya que resulta muy tóxico. se utilizó durante muchos años un gigantesco autoclave que operaba con formaldehído y permanganato de potasio en una cámara de alto vacío. ni efectuar nin- . Estos gases ejercen su acción letal sobre las bacterias y los virus por alquilación de grupos de enzimas. Por constituir un procedimiento poco práctico en la actualidad. Rotura de la membrana celular. bactericidas o antisépticos. como quirófanos y áreas hospitalarias. (Este procedimiento se usa en la industria farmacéutica.

es efectivo contra el grupo amino de las proteínas. Aldehídos. Como no destruye pegamentos ni empaques de estos aparatos ópticos. aunque su acción es efímera pues se volatilizan rápidamente. Para fines de esterilización. el formol o formaldehído se utiliza como gas. Se emplea básicamente para fijar y conservar piezas anatómicas ya que polimeriza la colágena. Es intensamente bactericida y esporicida en solución acuosa amortiguada a pH alcalino.). sobre todo en servicios institucionales del sector público. El glutaraldehído tiene el mismo mecanismo de acción del formol. pues las lentes no se afectan cuando se someten al agente durante 20 minutos como lo indican las especificaciones. Remoción de grupos sulfhidrilos libres. Fenoles 4. Si son fijados por un agente oxidante. Oxidantes 3. Clasificación de agentes químicos Dentro de una multiplicidad de sustancias. Ácidos inorgánicos Agentes químicos orgánicos Alcoholes. actúan deshidratando y desnaturalizando las proteínas bacterianas. Es igual de útil en la preparación de injertos biológicos y en la esterilización química de equipos de hule y látex. Son útiles para desinfectar estantes y el interior de las incubadoras contaminadas. El problema radica en su costo elevado que limita su adquisición. Alcoholes 2. Ácidos orgánicos 5. con menos tiempo sólo se logra desinfección. en cambio. Halogenados 2. si se sumergen mayor tiempo. 8% de formol y 70% de alcohol isopropílico. los equipos se consideran estériles después de diez horas de inmersión en aldehídos. Los más utilizados son . ORGÁNICOS: 1. virus y hongos. se lava la superficie donde será aplicado —no se recomienda usarlo en el interior de las heridas. En combinación. como mascarillas y sondas de anestesia y en los servicios de inhaloterapia. Se utilizan como antisépticos de piel. Se obtienen por la destilación de alquitrán crudo de hulla. su empleo en los módulos de endoscopia es muy común. permeasas. es muy efectivo. concentración a la que se obtiene su máximo efecto (70 g de alcohol por 30 g de agua). que de ser sustituidos por sustancias similares impedirán que la reacción se lleve a cabo y así se inhibe la reproducción celular. Como medida de seguridad. Nitrofuranos INORGÁNICOS: 1. Actúa contra el bacilo de la tuberculosis. Activado al 2% (cidex). Detergentes catiónicos 7. Desde entonces el ácido fénico es el estándar contra el cual se comparan los des- gún transporte activo por las enzimas presentes en ella (citocromos. Colorantes 9. Muchas de las proteínas enzimáticas de una célula contienen cisteína y cadenas laterales que terminan en un grupo sulfhidrilo (SH). Metales pesados 4. Las enzimas realizan su acción catalítica en virtud de su afinidad por sustratos naturales. su actividad será óptima si. Aceites esenciales 8. A continuación se presentan dos listas en las que figuran los agentes más conocidos. etc. colocando un recipiente con alcohol y dejando que la incubadora funcione a 37°C durante cuatro horas. en su forma acuosa es un potente bactericida y esporicida y también destruye virus como los de la influenza y poliomielitis. Su importancia histórica estriba en que el ácido fénico o carbólico fue el primer antiséptico usado en cirugía y quien lo hizo fue Lister. Antagonismo enzimático. Estas enzimas no pueden funcionar. previo a su empleo. la célula muere. Como todo agente químico. Fenoles. Son efectivos. Detergentes aniónicos 6. a menos que los grupos SH permanezcan libres y reducidos.18 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico el alcohol isopropílico y el alcohol etílico (etanol). los agentes químicos pueden clasificarse en dos grupos: orgánicos e inorgánicos. pueden opacarse. se utiliza para desinfección química de endoscopios. Son bactericidas al 70%. Aldehídos 3.

se utilizan como antisépticos de vías urinarias antes de cirugía urológica programada. Es una sustancia muy tóxica para los tejidos vivos. la materia orgánica reduce su actividad. debida quizás a la formación de formaldehído en el jugo gástrico ácido. la nitroquinoleína se incluye junto con la nitrofurantoína en pomadas para uso local en heridas. Los fenoles producidos por destilación del alquitrán de hulla son cresoles y xilenoles y sintéticamente se producen clorofenoles. Estos compuestos son más efectivos en pH alcalino. lo cual produce albuminato insoluble. en función de su potencia de acción (coeficiente fenólico) contra los microorganismos. sobre todo contra las grampositivas. Son más activos contra los grampositivos que contra los gramnegativos.Capitulo 2 ■ Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía 19 infectantes. Nitrofuranos. No actúan contra esporas. pero son menos solubles en agua. Al emulsionar los compuestos fenólicos con jabón o agentes tensoactivos aniónicos se han producido desinfectantes excelentes. los halogenados constituyen un grupo sobresaliente de sustancias . Los compuestos de amonio cuaternario de uso común son el bromuro de cetiltrimetilamonio (cetrimida) y el cloruro de benzalconio (benzal). Por su poder bactericida. La nitrofurantoína es útil como antiséptico de vías urinarias contra enterobacterias. Hay dos compuestos bifenoles de uso muy difundido que son el hexaclorofeno y la clorhexidina. este último se usa al 0. Los compuestos de amonio cuaternario son intensamente bactericidas contra microorganismos grampositivos y menos contra los gramnegativos. aunque es menos activo contra gramnegativos. violeta de genciana o verde de malaquita) son moderadamente bactericidas y carecen de efecto sobre las esporas. violeta cristal. oculares y óticas. De gran empleo en quirófanos y hospitales. el azul de metileno.5%. Actúan dañando la membrana celular con escurrimiento del contenido citoplásmico y lisis del microorganismo. Los agentes tensoactivos como el jabón común inactivan los compuestos de amonio cuaternario. además ejercen muy poca acción cáustica sobre la piel y son ligeramente solubles en agua. Fundamentalmente se utilizan como antisépticos para el lavado quirúrgico y de la piel del enfermo en el área operatoria. dibujar incisiones en piel y colgajos en cirugía plástica y reconstructiva. fungen como agentes tensoactivos. Con su uso no se logra esterilización química. Detergentes catiónicos. Entre otras indicaciones. al abatir la tensión superficial. Se administran por vía oral y pueden producir irritación gástrica. Ácidos orgánicos. Los cresoles o alquifenoles son más activos contra las bacterias. En altas concentraciones desnaturaliza las proteínas celulares y en bajas provoca rotura de la membrana celular. dependiendo de la concentración. bacilo tuberculoso o virus. con actividad germicida y esporicida.5% en solución acuosa. Su uso en cirugía se limita a inyectarlos en orificios para definir trayectos fistulosos. El fenol actúa por coagulación de las proteínas de las bacterias.1% en tintura alcohólica y al 0. Los xilenoles y los fenoles clorados también tienen una elevada actividad antimicrobiana pero son menos tóxicos. Agentes químicos inorgánicos Hoy en día. Se incluye en este grupo de colorantes al derivado de tionina. tiene excelentes propiedades preservativas y se usa en el laboratorio al 0. clorxilenoles y bifenoles. Aceites esenciales. ya que no destruyen el bacilo tuberculoso ni las esporas. Los colorantes de anilina o trifenilmetano (verde brillante. El hexaclorofeno tiene una poderosa acción bactericida contra el estafilococo dorado. Entre ellos figuran los terpenos y alcanfores (mentol). Colorantes. Detergentes aniónicos. Ninguno de los dos compuestos tiene actividad contra el bacilo de la tuberculosis ni contra las esporas. Son jabones de uso común que actúan sobre la membrana celular. El ácido mandélico y el mandelato de metenamina son dos antisépticos urinarios que liberan formol y son bactericidas en orina de pH ácido. La furazolidona está indicada en infecciones entéricas causadas por gramnegativos. con escurrimiento de los componentes de la célula. infecciones cutáneas. ya sin aplicación en cirugía. Su utilidad es como antisépticos o desinfectantes. Los jabones de sodio y de potasio tienen moderada actividad contra las bacterias.

aunque son débiles bactericidas. tuberculosis. Germidine. Libera oxígeno gaseoso por efervescencia. plata y zinc. Se han desarrollado nuevos productos derivados del yodo consistentes en uniones complejas con agentes humectantes no iónicos o con agentes tensoactivos. Ha demostrado su utilidad en particular en los servicios de sistema vascular periférico y cirugía general.20 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico químicas. Tiene aplicación como antiséptico en oftalmología. Se utiliza ampliamente en la desinfección de quirófanos.1 g de yodo. estreptococias y fascitis necrosante. Sales de mercurio. de esta manera se reducen al mínimo los efectos indeseables. . Cloro. se utiliza en algunas especialidades quirúrgicas como la proctología. El hipoclorito de sodio es una de las formas más comunes de emplear el cloro. lo que equivale a 0. manchas. Se presenta en forma de cristales de color púrpura y se usa al 1/10 000 para tratamiento de heridas infectadas. para tratar conjuntivitis. Los que siguen son productos pertenecientes al grupo de los metales pesados. Nitrato de plata. ahora desplazado por otros agentes. La piel de las regiones así tratadas se oscurece hacia un color ocre. como olor desagradable. Es la primera elección como antiséptico preoperatorio de la región quirúrgica. es intensamente bactericida y destruye virus como los del SIDA y de la hepatitis. Se emplea excepcionalmente en el tratamiento de heridas infectadas por gérmenes grampositivos. sobre todo en personas sensibles. Una característica es que tiñe de oscuro los tejidos en que se aplica en solución al 1%. En solución al 0. Soluble en agua y el talco boricado al 10% son preparados de medicina magistral que aún se utilizan en dermatología y en el cuidado de algunas heridas infectadas. como antiséptico. por lo que al término de la intervención quirúrgica hay que retirarlo con una compresa empapada en alcohol. su uso actual es mínimo en heridas infectadas de etiología polimicrobiana. en la actualidad el más utilizado de los antisépticos en cirugía general. como Yodine. Mercurocromo. como gangrena. Es un recurso con el que permanentemente se debe contar en los hospitales. En oftalmología el ácido bórico se utiliza como antiséptico en el tratamiento de la conjuntivitis. Permanganato de potasio. La yodopolivinilpirrolidona o yodopovidona tiene diversos nombres comerciales. tiene efecto bacteriostático y una actividad antimicótica limitada. no actúa contra M. los oxidantes interfieren en la anaerobiosis. más por una acción mecánica que bactericida. irritación de piel y mucosas. Por su capacidad de liberar oxígeno. Este halogenado se utiliza ampliamente como desinfectante para potabilizar el agua. Sal cúprica de sulfato de cobre. utilizadas tanto en cirugía como en salud pública. Sulfato de zinc. sobre todo de las extremidades inferiores. Entre éstos figuran los compuestos de yodopovidona. es el timerosal (Merthiolate. como gangrena diabética. cuartos sépticos y cubículos de pacientes infectocontagiosos. El que fuera el antiséptico más utilizado. Se utiliza en casos de heridas infectadas. A continuación se describen dos de los más comunes. actúan al combinarse con grupos sulfhidrilo libres de las proteínas celulares y en soluciones concentradas coagulan las proteínas. Yodo disponible en yodóforos. tintura al 1:1 000). Yodo. Timerosal. lo que ayuda a desbridar heridas infectadas. Utilizadas como desinfectantes y antisépticos. Poco tóxico. además de la gran ventaja de su bajo precio. cobre.5% es bacteriostático. Para uso oftálmico es un recurso que se utilizó para prevenir oftalmía gonocócica. El peróxido de hidrógeno o agua oxigenada. se encuentra disponible en concentraciones de 8 a 11 g por 100 mi. A la dilución de 1% actúa por oxidación de la membrana celular. Acido bórico. Se usa como antiséptico preoperatorio de segunda elección de la región quirúrgica. como úlceras flebostáticas.8 a 1. diluyendo un sobre de 1 g en una cubeta con 10 litros de agua para pediluvios. Isodine. es levemente bactericida y no actúa sobre las esporas. El que sigue es el principal ácido inorgánico en uso.

pero son de poco valor si hay proteína presente. Concentración de un desinfectante y el tiempo de exposición necesarios para matar microorganismos no esporulados.Capitulo 2 ■ Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía PRUEBAS DE LOS DESINFECTANTES DEFINICIONES DE TÉRMINOS USADOS EN LAS PRUEBAS DE LOS DESINFECTANTES Coeficiente de inhibición 21 Es importante señalar que todos los desinfectantes y antisépticos anotados son eficaces en ausencia de materia orgánica. expresando el resultado como coeficiente de fenol. Coeficiente letal inferior Método que compara la eficiencia de un desinfectante con el fenol. utilizando para la prueba Sahnonella typhi. typhi. por lo que la primera medida para su uso es la limpieza de la superficie donde van a utilizarse. ya que exclusivamente se utiliza S. no hay microorganismos no esporulados ni materia orgánica. Coeficiente fenólico Porcentaje más bajo de la concentración de un desinfectante que inhiba por completo el desarrollo bacteriano o micótico en un medio nutriente. . Se toma la dilución del desinfectante en estudio que logra la esterilización en un tiempo determinado y se divide entre la dilución del fenol que logra la esterilización en el mismo tiempo y en las mismas condiciones. requisito indispensable que debe ser aplicado en todos los casos. Debe subrayarse que en esta prueba las condiciones son muy favorables. Coeficiente de fenol Poder germicida de una sustancia dada. Coeficiente superletal Concentración de un desinfectante y el tiempo de exposición necesarios para matar microorganismos esporulados. comparada con fenol puro. Este representa el primer requerimiento en la prueba sobre la eficacia de un desinfectante.

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salas de espera. donde se sutura una herida de la piel cabelluda. como sinónimos sala de operaciones y quirófano. La cirugía de segundo y tercer nivel debe efectuarse en un área diseñada exprofeso y que debe cubrir una serie de requisitos de orden físico y arquitectónico. o incluso se realiza una cricotiroidotomía de urgencia para restablecer la vía respiratoria. Jaime Polaco Castillo Al apegarse a la definición de cirugía como: "la rama de la medicina que trata las enfermedades por medios manuales e instrumentales". servicios de urgencias. DISEÑO ARQUITECTÓNICO DEL ÁREA DE QUIRÓFANOS Las salas de operaciones deberán localizarse en una zona: 1. etc. Apartada en el hospital para evitar el tránsito de personas ajenas a través de ella. Así. pueden vencer a los mecanismos de defensa e implantarse y desarrollarse provocando infección. Accesible a los sitios donde se encuentran los pacientes quirúrgicos internados. pero funEl texto continúa en la página 27 23 . cantidad y duración de operaciones programadas y el tipo de especialidades con que cuenta el hospital. Salvador Martínez Dubois Dr. y otras (figs. unidad de cuidados intensivos y departamentos de servicios auxiliares del diagnóstico. de áreas como consulta externa. materiales e incluso del aire. Alejada de los departamentos donde se encuentren pacientes con enfermedades infectocontagiosas o de áreas sépticas o muy concurridas. donde se efectúa una venodisección y colocación de catéter largo para tomar presión venosa central. 2. la cirugía de primer nivel o de primer contacto es aquella que se lleva a cabo en un área no diseñada específicamente. cuneros. Al realizar una incisión quirúrgica de la piel se abre al mismo tiempo la puerta del cuerpo a los microorganismos que. tendientes a restringir el tránsito de personas. por ejemplo. Se entenderán. cualquier procedimiento quirúrgico es aquél en el que está de por medio la acción manual con fines curativos. es decir.Capítulo 3 Área de quirófanos Dr. o el servicio de hospitalización. como laboratorio. con lo que la probabilidad de contaminación e infección posoperatoria se reduce al mínimo. como puede ser un servicio de urgencias. Las medidas que se emplean para evitar o prevenir esta posibilidad de entrada son múltiples y parte de ellas compren- den el diseño del área donde deben efectuarse las intervenciones quirúrgicas. imagenología. como ropería y dietología 3. en lo sucesivo. al introducirse. 3-1. objetos. 3-2 y 3-3) El número de quirófanos requerido se establece en función de varios factores.

T. H. pasillos de circulación. oficina de cirugía. D. salas de operaciones.24 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. O. almacén de material estéril e instrumental. trampas de camillas. Área quirúrgica (salas de operaciones). U. E. F. L. Ñ. R. residencia de médicos de guardia. 3-1. S. acceso a hospitalización (elevadores). B. acceso a la Unidad de Terapia Intensiva. N. 3-2 (ampliaciones parciales de la fig. vestidor varones. central de equipos y esterilización. las referencias que se describen con letras pertenecen a las figuras 3-1. P. Q. C. área de descanso médico. K. sala de anestesia (equipos y medicamentos). acceso a la sala de urgencias. I. J. sala de recuperación. preparación de pacientes. A continuación. cuarto séptico. 3-3) y 3-3 (plano general). G. área administrativa. V. . A. vestidor mujeres. lavabos quirúrgicos. laboratorio de análisis clínicos. cuarto de radiología. sala de anestesiología. laboratorio de patología. M.

. Área quirúrgica (anexos a salas de operaciones). 3-2.Capítulo 3 ■ Área de quirófanos 25 Fig.

3-3. Áreas blanca. .26 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. gris y negra.

El diseño de los quirófanos sigue dos principios fundamentales: 1. incluye oficinas. para los enfermos (figs. En esta dio. sala de recuperación. tercomunicación del quirófano a patología. cubreboca y botas). objetos e incluso el aire. Zona gris gico que ha sido utilizado en cirugía). oftalmología. admisión viando muestras biológicas para su estuquirúrgica. ane3. Zona negra con lavabos para el instrumental quirúr2. Trampa de botas.nes). 2. ende protección. La comunicación con la zona tamente con el médico patólogo en caso gris es a través de una trampa de botas de que se necesiten estudios histológicos para el personal y una trampa de camillas transoperatorios. cuyo flujo de agua se acciona forme completo (pijama de algodón. se encuentra un área de lavado quirúrgico Zona gris para el personal. intervenciones de cirugía general que se realizan con anestesia locorregional. Zona blanca xos a las salas de operaciones (fig. calculando dos salas de operaciones para un área de 12 camillas. ciona mediante fotoceldillas. calculando una sala de operaciones por 20 camas censables. como otorrinolaringología. 3-4 y 3-5). baños y vestidores. Lo anterior cobra más vigencia. Es ideal que exista un aparato de inzona se permite el acceso con bata clínica. cuarto de anestaminación: tesia.mediante rodilleras o es electrónico y funpelo. Cada área de lavado consta de uno o dos En esta zona se requiere portar el uni. sobre todo cuando en el hospital dan servicio especialidades quirúrgicas para las cuales este programa es más aplicable. entre otras. central de equipos. y es donde el personal se coloca el atuen. cuarto de rayos X y también cuartos sépticos (equipados 1. al banco de sangre y al servicio de anatomía El área negra es la primera zona de restric. El área de quirófanos se divide en tres Sus secciones son: área de lavado quizonas o áreas principales de restricción rúrgico (adyacente a la sala de operacioprogresiva para eliminar fuentes de con. Establecer un filtro a los factores de contaminación que pudieran introducirse en el área quirúrgica a través de personas.patológica para solicitar apoyo. al igual que . Debe comunicar por medio de un pasiZona negra llo al laboratorio de análisis clínicos. Separación de las áreas sépticas y asépticas dentro de la sala de operaciones.por el que el cirujano podrá hablar direcdo quirúrgico. cubre. materiales. cirugía reconstructiva. facilitando así la práctica de una buena técnica que evite la contaminación Fig. Debe considerarse el hecho de que en el nosocomio en cuestión se lleve a cabo el programa de cirugía ambulatoria.Capítulo 3 ■ Área de quirófanos 27 damentalmente por el número de camas quirúrgicas. si llegan a ción y funciona como zona amortiguadora requerirse alguno de estos recursos. proctología.lavabos. Adyacente a cada sala de operaciones. 3-6). 3-4.

mascarillas y sondas endotraqueales. como laringoscopios. carro de paro cardiaco.28 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig 3-6 Colocación de cepillos Fig. 3-5 Trampa de camillas las jaboneras. rotulando en la parte exterior qué equipo contiene y la fecha de esterilización. Debe contar con el equipo bá- sico que consta de: esfigmomanómetros. En el cuarto de anestesia se ubican los carros o cajas metálicas que contienen el equipo básico de anestesiología. Estos lavabos de acero inoxidable deben ser suficientemente profundos para evitar salpicaduras y la salida del agua es a través de un tubo curvo y elevado (cuello de ganso) que permite efectuar el lavado manteniendo los antebrazos en posición vertical. de no utilizarse en ese lapso tendrá que esterilizarse nuevamente. todos altamente calificados en la labor de vigilancia del periodo posoperatorio. o bien cepillos desechables que llevan integrado el jabón. equipo de traqueostomía. El personal que trabaja en la sala de recuperación son la jefe de piso y enfermeras encargadas de los pacientes. estetoscopios. monitores de electrocardiografía y desfibriladores. unidades de oxígeno y aspiración. Allí se preparan y esterilizan los bultos que son almacenados en una vitrina guardaestéril adyacente a la sala de operaciones. la ropa y demás utensilios estériles. colocadas cerca de las camillas. previamen- . El área gris también incluye la sala de recuperación posoperatoria con personal altamente capacitado para atender a los pacientes. los hay con yodopovidona y con hexaclorofeno. un gabinete de medicamentos de urgencia. que conservará su vigencia dos semanas como máximo. bajo la supervisión de un médico anestesiólogo. además de un gabinete de enfermería. conectores. lavabos y estante para ropa. También se incluyen los portacepillos. pilas. La central de equipos y esterilización o CEYE es el lugar donde se almacenan los instrumentos quirúrgicos.

psicotrópicos y estupefacientes. En el cuarto de rayos X se estaciona el aparato portátil y el revelador automático de las placas que se toman en el transoperatorio. Las salas de operaciones estarán desprovistas de ventanas. impermeables. Lo ideal es que se utilicen puertas corredizas ya que se eliminan las corrientes de aire causadas por las puertas abatibles.Capítulo 3 ■ Área de quirófanos 29 te esterilizadas.97% de las partículas mayores de 0. resistentes al fuego. recurso muy útil en la cirugía ortopédica y de vías biliares. necesitan tener 49 m2 (7 x 7 metros) de espacio útil. 3-7. Puerta volandera de quirófano. Estas concentraciones bajas se alcanzan cambiando el aire de la sala de 20 a 25 veces cada hora y haciendo pasar el flujo de aire que penetra por filtros de alta eficacia para partículas en aire (flujo laminar). sin grietas. lisos. pues en ellos se utiliza equipo accesorio. a prueba de manchas. Ventilación Deben ser duros. También debe contar con una gaveta de seguridad para narcóticos. de fácil limpieza. que se utilizan en las industrias de alta tecnología. No se construyen repisas o salientes que puedan albergar polvo. Las esquinas deben ser redondeadas para facilitar el aseo. medicamentos sobre los que existe un estricto control para su uso por parte de la Secretaria de Salud. como el de cirugía cardiopulmonar. pero por lo general son de tipo volandero. sin colores fatigantes para la vista y absorbentes del sonido.3 mieras de diá- . Paredes y techos Debe ser resistente al agua y conductor de corriente para evitar la acumulación de cargas electrostáticas que puedan provocar chispas. 3-7). Algunos quirófanos. local donde se lleva a cabo la intervención quirúrgica. Tamaño Se recomienda un cuarto amplio de 36 m2 (6 x 6 m de superficie) y 3 metros de altura.50 m de ancho para permitir el paso holgado de las camillas (fig. como la bomba de circulación extracorpórea. En las salas destinadas al uso de procedimientos radiológicos se exige en las paredes un recubrimiento de plomo. los cuales eliminan 99. provistas de un visor de 25 x 25 cm y de 1. Puertas Piso Fig. y medicamentos propios de la anestesia. entre otras. La concentración de partículas de material y bacterias en el aire de la mayor parte de las salas de operaciones equivale a las concentraciones encontradas en los cuartos especializados estériles. sin brillo. comprende la sala de operaciones. algunos de ellos en refrigeración (relajantes musculares). Zona blanca Es el área de mayor restricción. esto es.

la temperatura deseada por el personal varía de acuerdo con las necesidades del tipo de ropa quirúrgica que usan (pijama únicamente o bata y guantes adicionales). caen a una velocidad de tres metros en 10 segundos. esporas bacterianas. pero no virus. pero la mayor parte de las salas de operaciones tiene concentraciones de partículas de 45 a 60 por metro cúbico. secreciones nasales). en vista de que en otros procedimientos las principales fuentes de contaminación corresponden al paciente y a la región que será intervenida. la cifra de heridas infectadas en este tipo de cirugía en una sala convencional fue de 2. por ejemplo. algunos investigadores recomiendan aumentar el número de cambios de aire por hora con el objeto de remover un mayor número de bacterias.12 a 0.9 por ciento. de 100 mieras. estreptococos. En la literatura ortopédica. Las recomendaciones actuales para la ventilación de las salas de operaciones indican que el aire que penetra en ellas se difunda por el área de 3 x 3 metros del techo directamente sobre la mesa de operaciones y que los sitios de escape se localicen en la periferia. pelusa y otras partículas. La mayor parte de los estudios en Europa y Estados Unidos indican temperaturas entre 18 y 26°C. que corresponden al tamaño típico de las bacterias. La presión en la sala de operaciones debe ser positiva (0. a su vez. pelusas y gotas secas (saliva. El tiempo que las partículas permanecen suspendidas en el aire varía según su tamaño. cuando estos procedimientos se realizan en servicios equipados con flujo laminar. sobre todo en cirugía de reemplazo total de rodilla y cadera. a menudo se informa que la tasa de infecciones disminuye. Las bacterias presentes en el aire de la sala de operaciones están unidas con partículas: descamación.25 cm de agua) en relación con el corredor exterior. no siempre se encontró una correlación entre el agente causal de la infección y el tipo de microorganismos que pululan en el ambiente del quirófano. Utilizando métodos óptimos de ventilación. el número de partículas viables aumenta sustancialmente en cuanto entra el personal debido a descamación. las cuales se dispersan por la turbulencia aérea que produce el movimiento del personal y fuentes de calor como las lámparas. La viabilidad de las bacterias en el aire ambiente está limitada a pocos tipos de microorganismos. que habla lo menos posible durante la intervención y que se apega a las normas de asepsia y antisepsia establecidas por los cánones.30 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico metro. Temperatura y humedad La temperatura ambiente de la sala de cirugía con frecuencia representa el equilibrio entre las necesidades del paciente y del personal médico. que incluyen estafilococos. a nivel del friso inferior. También depende esto de las condiciones del paciente y de sus características. los casos pediátricos. y diversos virus. polvo. El mejoramiento del ambiente en la sala de cirugía se obtiene principalmente con un personal bien entrenado. Sin embargo. las partículas de 10 mieras. Los intentos por reducir aún más el riesgo de infección han llevado al desarrollo de la tecnología de aire ultralimpio y flujo laminar. Aunque la sala de operaciones y el aire que penetra en ella pueden estar muy limpios. sin embargo.3%. . levaduras y hongos. De esta forma. A través del estudio de la epidemiología de las heridas. estos métodos sólo son válidos en operaciones clasificadas como estériles. las partículas grandes. que usa la pijama quirúrgica correctamente. para prevenir la entrada de partículas y bacterias a la sala. que transita sólo lo indispensable dentro del quirófano. la concentración de partículas puede ser tan baja como de 3 a 15 por metro cúbico. pueden permanecer suspendidas durante 17 minutos y partículas menores a tres mieras pueden mantenerse suspendidas indefinidamente. micobacterias. Por lo tanto. por lo que se determinó que la fuente de contaminación más común es el propio enfermo. Por ejemplo. el filtro elimina con eficacia bacterias y hongos. Este sistema de flujo aéreo disminuye la turbulencia en la mesa de operaciones y evita el paso del aire desde la periferia. disminuyendo con la ultrafiltración del aire a 1.

no obstante. La relación entre la brillantez del sitio quirúrgico. ancianos y pacientes quemados resulta de especial importancia mantener la temperatura corporal. la especialidad y el problecer que la temperatura idónea en Méxi. El paciente está en reposo. en vista de que el reflejo que producen los tejidos en esta área es de 15% y que la intensidad de la luz incidente necesaria sería de 700 bujías por metro. Si se usan varias fuentes de luz para iluminar una herida o se utilizan fibras ópticas se puede rebasar este valor.según el cirujano. En un estudio. los cirujanos generales encontraron que una intensidad de 100 bujías por metro era suficiente para operar el colédoco. Las fuentes de iluminación no deben causar destellos o reflejos indeseables. evita forzar la vista y permite una iluminación adecuada a la circulante y al anestesiólogo. • La capacidad para cambiar la posición del foco de iluminación en condiciones estériles Las fuentes luminosas que contienen múltiples elementos seguirán emitiendo cierta cantidad de luz si alguno de los elementos se apaga. pero las preferencias individuales oscilan de 3 500 a 6 500 grados K. Así también han expresado los cirujanos su preferencia por el color de la luz emitida. todos los pacientes sometidos a anestesia general deben considerarse en riesgo de hipotermia por la interacción de los siguientes factores: 1. ajustable y controlable. William Beck y a la Iluminating Engineering Society de los Estados Unidos. la mayor parte de la luz infrarroja emitida por las lámparas de una sala de cirugía puede eliminarse mediante filtros o reflectores dicroicos dispersores del calor. Se desconoce si los cambios en el color de la luz mejoran la discriminación de los diferentes tejidos. con 50% de humedad. de ser • La posibilidad de disminuir las sombras menor.Capítulo 3 ■ Área de quirófanos 31 Iluminación En términos generales se puede esta. Sin embargo.• La dirección del dispositivo luminoso sación de las superficies frías y. Tanto la iluminación en el área operatoria como la general en la sala debe ser flexible. El valor máximo recomendado de energía de luz incidente en el sitio de la herida es de 25 000 microwatts por centímetro cuadrado. en virtud de que todos estos pacientes tienen trastornos de la termorregulación.cedimiento son los siguientes: co para una sala de operaciones es de 20°C. muchos prefieren luz equivalente a 5 000 grados K. Los escalofríos constituyen mecanismos de defensa termogénica y pueden aumen- . por lo tanto su metabolismo basal es bajo 2. Otros aspectos de la iluminación de la sala de operaciones que se sabe varían En niños. la humedad favorece la estática • El tamaño del campo quirúrgico eléctrica. que de ser mayor • La distancia focal que estas cifras puede producir conden. la periferia del mismo y el perímetro del quirófano debe ser 5:3:1. La mayor parte de los conocimientos sobre iluminación en el quirófano se debe a los esfuerzos del Dr. Aparatos de calefacción La iluminación equilibrada en la sala de operaciones proporciona al cirujano una visión clara del campo quirúrgico. La cantidad de luz necesaria durante la intervención quirúrgica varía según el cirujano y el sitio operatorio. lo que representa una ventaja. aunque siempre deben tenerse repuestos a la mano. Los cirujanos que realizan revascularizaciones coronarias necesitan una intensidad de 1 200 por metro. La producción de calor es otro factor vinculado con la iluminación de las salas de operaciones. En las instalaciones nuevas se recomienda que la brillantez de la iluminación general sea hasta de 70 bujías por metro. La capacidad del paciente para presentar escalofríos está abolida por el uso de bloqueadores neuromusculares. La luz infrarroja que emite en forma directa la fuente de luz puede producir calor o también la transformación de energía por el objeto iluminado.

32 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico tar la producción de calor en 200 a 500% para mantener la homeostasis 3. Los mecanismos de conducta para con servar calor. Muchos anestésicos inhalados son va sodilatadores potentes. Mesa auxiliar o de riñón Se usa para colocar la ropa. el material e instrumental que se requiere para el procedimiento quirúrgico y que no es de uso continuo durante la operación (fig. al inhalar gases secos durante la anestesia. se transfiere calor adicional a la piel. desnudo y a temperatura ambiente. Por último. al usarlos. como ya fue comentado. está construida de acero inoxidable y se utiliza como El texto continúa en la página 35 . el cuerpo humano absorbe el 97% de los rayos infrarrojos que recibe. La conducción consiste en la transferencia de calor entre objetos por contacto. accesorios para colocar en posición conveniente al paciente y abrazaderas. de aspiración e inyector de aire centrales. El mobiliario de acero inoxidable es liso. como el colchón de agua caliente. Cada quirófano estará equipado con: Mesa de operaciones Es metálica. Mobiliario Toda sala de operaciones cuenta con un mobiliario básico. se requieren contactos bifásicos y trifásicos. Está montada sobre ruedas y se fija por un sistema de frenos. Debe ser regulable a diferentes alturas por un sistema hidráulico o mecánico que puede suministrar diferentes posiciones. con un colchón cubierto con caucho conductor. la conducción. el cual se libera al ambiente 4. que debe estar en contacto con el piso mediante materiales conductores. además de disponer de medidas adicionales de control. Mesa de Pasteur Es de forma rectangular. este último para accionar ventiladores automáticos. como la búsqueda de un ambiente más cálido o el uso de ropa adicional o más caliente. fuente de oxígeno. 3-9). Accesorios de la sala de operaciones Entre los más destacables. la evaporación es una fuente importante de liberación de calor en los pacientes traumatizados cuando los campos quirúrgicos se humedecen. cojines eléctricos y cobertura del paciente con frazadas y campos calientes. 3-8). y se produce pérdida de calor durante la cirugía abdominal o torácica por evaporación proveniente de los órganos internos. Un reloj de pared que indique al cirujano tanto el tiempo quirúrgico que lleva como la hora del día (fig. Este mecanismo sólo representa en general el 3% de las pérdidas de calor. La radiación corresponde al 60% de las pérdidas de un adulto. También ocurren importantes pérdidas de calor por evaporación a través del aparato respiratorio. esta gran capacidad de absorción constituye un mecanismo esencial para equilibrar las pérdidas de calor por radiación a través de la piel. se eliminan durante la anestesia Los mecanismos de pérdida de calor son la radiación. las pérdidas por convección aumentan a medida que se incrementa la velocidad del aire (factor de enfriamiento por aire). La evaporación es un método eficaz para disipar calor y se produce a partir de la piel húmeda cuando el paciente suda o se moja por otros medios. pero puede producir mayor pérdida o ganancia de calor si el organismo está en contacto con agua (colchón de agua fría o caliente). Existen mesas de operaciones eléctricas que facilitan mucho su operación. pero tienen el inconveniente de ser costosas y requieren un mantenimiento más delicado (fig. La primera medida para prevenir al paciente de la hipotermia consiste en contar con una adecuada regulación de la temperatura dentro del quirófano. Sin embargo. Las pérdidas térmicas por conducción al aire ambiente son transportadas lejos del organismo y se llaman pérdidas por convección. la convección y la evaporación. En un adulto desnudo la convección representa 12% de las pérdidas de calor. durable y puede limpiarse con facilidad. 3-9).

Tomas de pared (oxígeno.Capitulo 3 ■ Área de quirófanos 33 1. 9. 13. 7. 12. . 8. óxido nitroso y aire comprimido) Tanques estacionarios y compresora. 4. 2. 3. 10. 14. caliente y drenaje Lavabo quirúrgico Puerta volandera Fig. Unidad de aire acondicionado Rejilla de ventilación Rejilla extractora Sistema de lámparas de techo Tomas de corriente (trifásicas) Negatoscopios Piso de material conductor Sistema de conducción de cargas estáticas Sistema de eliminación de cargas estáticas Vías de agua fría. 11. 6. 5. Instalaciones del quirófano. 3-8.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

Mesa de operaciones

Banco

Tripié

Mesa de Pasteur

Mesa de riñon

Mesa de Mayo

Cubeta de patada Banco de altura

Fig. 3-9. Mobiliario básico de la sala de operaciones.

Capítulo 3 ■ Área de quirófanos

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recurso de apoyo a la circulante y al anestesiólogo (fig. 3-9).
Mesa de Mayo

Es una mesa de altura variable, con una barra de soporte apoyada en una base. Posee un marco para una charola rectangular de acero inoxidable que se coloca arriba y en sentido transversal al paciente, a una altura conveniente del campo quirúrgico. Se emplea para colocar los instrumentos que serán de uso continuo durante la intervención (bisturíes, tijeras, pinzas de hemostasia y tracción, portaagu- Mobiliario adicional Son los bancos de reposo (metálicos), jas, suturas, etcétera) (fig. 3-9). generalmente para el anestesiólogo, aunque en algunas especialidades quirúrgicas Cubeta de patada Es de acero inoxidable, lo que le brinda también se utilizan (cirugía reconstructidurabilidad y limpieza; se coloca sobre va, bucodentomaxilar, neurocirugía, angiocarretillas que facilitan su desplazamien- logía, etc.) y los bancos de altura (25 cm) to con el pie. En estas cubetas se deposi- que sirven para apoyar un pie o elevar la tan los materiales de desecho durante la estatura de alguno de los integrantes del intervención quirúrgica (fomites) (fig. 3-9). grupo quirúrgico (fig. 3-9). Por disposición publicada en el Diario Oficial en noviembre de 1994, los desechos Equipos de anestesia en quirófano que contengan cualquier sustancia o proConviene señalar que todo quirófano ducto orgánico deberán depositarse en debe contar con una máquina de anestecubetas cubiertas por bolsas de color rojo sia y un aspirador eléctrico, además del para que la Secretaria de Salud proceda a de pared, al punto de que se comete una recogerlas y enterrarlas, ya que la incine- grave violación si se inicia cualquier proración está proscrita. Por otro lado, todos cedimiento quirúrgico (aunque sea una los desechos no biológicos se depositarán anestesia local o regional) sin contar con en las cubetas cubiertas con bolsas de estos recursos, así como de cánulas endocolor negro para tratarlas como basura traqueales, laringoscopios y el resto del común. equipo de anestesia general (fig. 3-11).
Tripié o trípode

nosos de uno o varios focos cuya propiedad es generar más luz con menos calor. Estas lámparas están sujetas al techo y tienen la facilidad de poderse mover en varios sentidos, ubicuidad que permite orientarlas de la manera más conveniente hacia el campo operatorio, por más profundo que éste sea. Los focos más utilizados hoy en día son los de halógeno, y en algunos casos cuentan con un sistema de control de encendido digital (fig. 3-10).

Se usa para colocar las soluciones que se administran al enfermo por vía endovenosa. En la actualidad se utiliza para colgar los frascos o bolsas que contienen las soluciones unas varillas o cadenas de acero inoxidable que penden del techo de la sala de operaciones y que tienen carretillas para correrlas a la posición más cómoda (fig. 3-9). A los tripiés se les pueden adaptar las bombas de infusión que regulan la administración de líquidos, así como la escala para medir la presión venosa central.

Equipos adicionales Unidad de electrocoagulación

Es un generador de radiofrecuencia de 500 watts que se usa para cortar y coagular tejidos. Aunque es un elemento común y necesario en las salas modernas de cirugía, también representa un riesgo constante que requiere vigilancia estrecha. Cuando está en uso, la unidad de electrofulguración deberá conectarse a tierra, al igual que el paciente, ya que genera un arco eléctrico que se ha relacionado con explosiones. Este riesgo ha disminuido porque Lámpara quirúrgica en la actualidad se utilizan muy poco los Son medias esferas metálicas cuya con- anestésicos explosivos; sin embargo, la cavidad refleja en dirección convergente explosión de gases de hidrógeno y metano hacia la región anatómica los haces lumi- en el colon puede ocurrir.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

Fig. 3-10. Lámparas quirúrgicas.

En vista de que la unidad y su arco generan una amplia banda de radiofrecuencias, las unidades de electrocoagulación interfieren con los aparatos de vigilancia electrocardiográfica, entre otros, y en aquellos pacientes que tienen conectado un marcapaso su uso debe valorarse y restringirse. Otro riesgo de estas unidades es en relación con quemaduras de piel en sitios donde se conecta la placa de tierra y además del sitio quirúrgico, lo cual puede ser motivo de demandas. Al igual que todos los aparatos que se utilizan en quirófano, debe someterse a mantenimiento por parte del departamento de ingeniería biomédica o en su defecto enviarse a los centros respectivos con periodicidad.

roscópicos, la variedad y extensión de estas lesiones puede incrementarse. Ciertas lesiones se relacionan con un conocimiento insuficiente sobre estas fuentes de energía (densidad de la potencia y tamaño del foco), con elección inadecuada de la longitud de onda, tipo de láser o fallas en el equipo. Se requieren algunas modificaciones en el diseño del quirófano para adaptarse al uso del rayo láser; la sala de cirugía no debe tener ventanas y se colocará en el exterior un aviso que prevenga que se está usando rayo láser. Las paredes y el techo no deberán ser reflejantes y el equipo utilizado en el campo quirúrgico no ser inflamable, alejando del mismo torundas de algodón, gasas, apositos y objetos de plástico. Por otro lado, antes de usarlo, el personal médico y paramédico deberá tener entrenamiento especializado y autorizaUnidad de rayo láser Los equipos de rayo láser producen ción para su uso, y al momento de la inenergía potencialmente dañina, que han tervención contar con chaleco y lentes esllegado a ocasionar lesiones tanto al peciales para su protección. paciente como al personal, incluyendo quemaduras cutáneas, daño a la retina, lesio- Unidad de rayos X Son aparatos portátiles que, como se nes por incendio de las sondas endotramencionó, se utilizan con frecuencia en el queales, neumotorax, daño al colon y a las arterias. Al volverse cada vez más frecuente transoperatorio, sobre todo en la cirugía ortopédica y de las vías biliares, y que exisu uso durante los procedimientos lapa-

Capítulo 3 ■ Área de quirófanos

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Mascarilla

Válvulas Manómetro Vaporizador

Esfigmomanómetro

Tubo del inhalador

. Flujómetros de calibración manual

Absorbente Válvula de expulsión

Vaporizador para halotano Plancha de acero inoxidable

Balón de respiración Regulador de dos etapas

Válvula de desviación

Válvula de comprobación de la presión retrógrada del respirador

Ftuedillas

Fig. 3-11. Máquina de anestesia.

gen requisitos de seguridad para su empleo. Entre éstos, debe evitarse la exposición innecesaria a la radiación y el personal debe colocarse lo más alejado posible del aparato. La exposición a la radiación disminuye proporcionalmente con el cuadrado de la distancia de la fuente de radiación; por ejemplo, durante una colangiografía transoperatoria, la dosis de radiación disminuirá en un 85% si el aparato se retira a 75 cm del paciente. Siempre que sea posible se

utilizarán accesorios para sostener las placas radiográficas y cuando no se pueda habrá que equiparse con mandil y guantes de plomo.
Instrumentos con fuente de poder

Los instrumentos quirúrgicos con fuente de poder son comunes y se utilizan, entre otros propósitos, para obtener injertos de piel, cortar esternón, realizar procedimientos ortopédicos, y muchos más. Desafortunadamente estos instrumentos pueden

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

introducir contaminación en el área quirúrgica; por ejemplo: los instrumentos accionados con aire y lubricados con aceite pueden esparcir finas partículas oleosas que contienen bacterias hacia la herida quirúrgica; además, instrumentos accionados con aire o electricidad disponen de sellos alrededor de los ejes rotatorios y pueden sufrir fisuras microscópicas que permitan la contaminación bacteriana, situación en extremo delicada ya que son instrumentos difíciles de esterilizar.
Monitores

Dado el impulso adquirido por la cirugía endoscópica (artroscópica, laparoscó-

pica, toracoscópica), un elemento que en la actualidad es indispensable en el quirófano es el manómetro del insuflador de CO2, que suministra información sobre el gas administrado al paciente, presión del mismo y cantidad total utilizada. También, monitor o monitores de imagen digitalizada que transmiten la imagen tomada por la lente. Oxímetros de pulso necesarios para el trabajo del anestesiólogo en este tipo de pacientes o en su defecto los capnógrafos. En hospitales de enseñanza, el equipamiento con circuito cerrado de televisión con fines de adiestramiento representa un recurso de gran valor.

Capítulo 4

Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica
Dra. Angélica González Muñoz Dr. Jaime A. Polaco Castillo

INTRODUCCIÓN

Hay dos elementos básicos que comentar en la práctica de la cirugía. El cirujano que la ejerza debe tener, entre otras características, el conocimiento de la anatomía, ya que toda operación exige una descripción detallada y lo más exacta posible del órgano sobre el cual ha de recaer la intervención y de la región en que dicho órgano se halla contenido. Por lo tanto, la anatomía está estrechamente ligada a la cirugía y en este sentido se la considera una ciencia aplicada. Por otro lado, durante el acto quirúrgico en la región de trabajo, debe actuarse con movimientos sistemáticos y ordenados sobre aquellos tejidos y órganos, incidiéndolos, separándolos, extirpándolos o reparándolos, de forma que no se lesionen sus componentes o estructuras. El cirujano revelará a través de un reporte escrito los hallazgos quirúrgicos de la manera más fidedigna y objetiva posible. De no llevar a cabo una técnica adecuada (incisión, disección, etc.), el cirujano mismo alterará la anatomía y lesionará los tejidos, situaciones que conllevan complicaciones de gravedad y repercusión diversa, desde una infección de la herida quirúrgica hasta la pérdida innecesaria de un órgano. Es por ello que, además del

conocimiento de la anatomía, es imprescindible ejecutar los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica: incisión, hemostasia, exposición, disección y sutura de manera precisa. Estos tiempos fundamentales son comunes a toda técnica quirúrgica y a cualquier región de la economía, independientemente de la especialidad quirúrgica. Estos procedimientos requieren instrumentos para su ejecución, como bisturíes y tijeras, pinzas hemostáticas, separadores, aspiradores, instrumentos de tracción, portaagujas y materiales de sutura. Los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica son: • Corte, incisión o diéresis • Hemostasia • Exposición (separación, aspiración, tracción) • Disección • Sutura o síntesis Se tratará cada uno de ellos por separado, no sin antes mencionar que se pueden ejecutar alternadamente; es decir, se realiza incisión, se efectúa hemostasia y luego puede continuarse con otra incisión para la que se realizó exposición de los planos anatómicos adyacentes, y así de manera continua durante toda la intervención.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico
INCISIÓN, CORTE O DIÉRESIS

Del latín incidere, es el procedimiento inicial de toda técnica quirúrgica, y consiste en la sección metódica y controlada de los tejidos suprayacentes al órgano por abordar. En este procedimiento se utilizan los instrumentos de corte, considerándose como tales a los bisturíes, tijeras, sierras, costótomos y gubias, entre otros. Estos instrumentos son de muy diversa forma y tamaño y ello depende básicamente del tipo de tejido a incidir, así como de la región anatómica que se interviene. Como en cualquier profesión, arte u oficio, sobre todo las de orden manual (arquitectura, pintura, carpintería, relojería, etc.), se dispone de una serie de instrumentos indispensables para ejercitarla. En el caso de la cirugía, a través de la historia de la humanidad, se han acumulado una gran cantidad de instrumentos altamente especializados, de aplicaciones muy diversas y precisas. En un momento clave será

posible resolver una determinada situación quirúrgica sólo si se cuenta con el recurso específico, por lo que el conocimiento del instrumental permite al cirujano resolver situaciones propias de cada intervención quirúrgica. Para el tiempo de incisión se cuenta con el bisturí, al cual componen un mango y una hoja desechable. Los mangos más utilizados son los números 3, 4 y 7. Al mango número 3 y 3 L se le adaptan las hojas número 10 al 15 (corte fino). Al mango número 4 y 4 L se le adaptan hojas número 20 al 25 (corte grueso). El mango número 7 se utiliza en cavidades profundas y pequeñas y emplea hojas de corte fino (figs. 4-1 y 4-2). El cirujano debe tener el arte de ejecutar sus acciones con delicadeza y firmeza; así, la forma de tomar el bisturí corresponde al tipo de incisión que se pretende realizar (fig. 4-3). • Toma del bisturí como arco de violín: para cortes superficiales y extensos

Fig. 4-1. Mangos más usuales de bisturí.

Capitulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica
Hojas de bisturí para mango número 4

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Hojas de bisturí para mangos números 3 y 7

Fig. 4-2. Hojas habituales de bisturí.

• Toma del bisturí como cuchillo de mesa: para cortes regulares y profundos • Toma del bisturí como lápiz: para cortes pequeños El corte debe hacerse de lejos a cerca y la incisión debe iniciarse en un ángulo de 90° con la superficie cutánea de manera nítida. Se recomienda que el equipo de cirugía contenga dos bisturíes, uno con el cual se incide piel y tejido celular y otro para planos profundos.
Tijeras

La tijera se toma con el dedo pulgar y el anular en los anillos, el dedo índice guía el corte, el medio y el meñique fijan y sostienen la rama donde está el dedo anular.
Técnica de corte

Existen varios tipos de tijeras: curvas, rectas, anguladas, de botón, para retiro de puntos, entre otras. Las tijeras rectas se usan para corte de hilo y las curvas para corte de tejido. Las anguladas se emplean en especial para vasos sanguíneos, las de botón para corte de vendajes y telas.

Tijera recta: se sigue el hilo con una de las ramas de la tijera y a 2 o 3 mm del nudo se corta, utilizando la punta de la tijera exclusivamente para no lesionar ninguna otra estructura anatómica. La altura del corte depende del tipo de material de sutura de que se trate; en términos generales, al material absorbible se le dejan cabos más largos en previsión de la desintegración del nudo, y al material no absorbible cabos más cortos, salvo cuando se trata de monofilamento, en cuyo caso los nudos tienden a deslizarse, por lo que se previene dejando los cabos de 2 a 3 mm de largo, como se indicó en un principio. Generalmente es el cirujano el que le indi-

Tijera curva: se maneja cortando de cerca a lejos. El texto continúa en la página 45 . independientemente de que sea diestro o zurdo. Como ya se indicó. costótomos y esternótomos (fig. ca al ayudante el largo al que debe realizar el corte y es conveniente que precise en milímetros la altura deseada para evitar confusión. muy empleadas en cirugía cardiovascular para incidir arterias y efectuar valvulotomías auriculoventriculares (fig. como la Lister o Bergman (fig. o de Potts. existe en diversas longitudes y es la que más se emplea en el tiempo quirúrgico de disección cortante (fig. 4-4).42 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. la tijera recta se utiliza para cortar el material de sutura (fig. llamadas de iris. utilizadas en cirugía oftalmológica o bien cuando se requiere la disección de un plano anatómico muy delicado (fig. se utiliza para retirar suturas (fig. La tijera de puntos. La tijera Mayo puede ser curva o recta. la primera se utiliza para seccionar tejidos resistentes como aponeurosis o bien cuando existe fibrosis por procesos cicatrizales previos. También hay tijeras anguladas. 4-4). como sierras. 4-4). también llamada de Littauer. del cirujano hacia la parte distal. sobre todo en los servicios de urgencias. otros instrumentos. legras. se utiliza para cortar vendajes y ropa del enfermo. exactamente al contrario de la dirección de corte empleada para el bisturí. 4-5). 4-3. Dentro del instrumental de corte existen. Existen tijeras finas. Trazos de incisión quirúrgica El trazo de una incisión debe seleccionarse en función de la circunstancia particular del enfermo que se esté tratando. Diversas maneras de usar el bisturí. esto es. La tijera Metzenbaum se utiliza para corte de tejidos finos y delicados. 4-4). ya ha sido mencionado. La tijera de botón. además de tijeras y bisturíes. se presenta en varios diseños. 4-4). 4-4). gubias.

. Diferentes tipos de tijeras quirúrgicas. 4-4.Capitulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 43 Tijera Potts Tijeras Lister o Bergman Tijera Mayo (recta y curva) Tijera de iris (recta y curva) Tijera Littauer Tijera Metzenbaum (recta y curva) Fig.

Algunas sierras quirúrgicas. diferentes modelos de legras y otros instrumentos de corte. . 4-5.44 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Gubia Stille-Luer Pinza Ferguson Costótomo Gluck Sierra Gigli Sierra de amputación Fig.

diferentes modelos de legras y otros instrumentos de corte. Sin embargo. 4-8 y 4-9). según los pliegues cutáneos de inserción. cuello y extremidades es más factible trazar la incisión siguiendo las líneas de Langer y Dupuytren. tanto en sus caras frontal y dorsal como en las laterales. en virtud de que el objetivo primordial de toda incisión es que permita una exposición adecuada del plano. que dan lugar a cicatrices más estéticas. Dentro de lo posible. con base en esta indicación. los trazos de incisión. que es la finalidad primordial que busca la incisión para que el cirujano. Continuación. salvo en la región inguinoabdominal (figs. órgano o región anatómica que motivó la indicación quirúrgica y. . en abdomen. dentro de un campo operatorio adecuado. Algunas sierras quirúrgicas. En general en la cara. los Doctores Langer y Dupuytren describieron en todo el cuerpo. 4-6. 4-7. si ello no interfiere con la exposición quirúrgica requerida. De acuerdo con su dirección en relación con el eje del cuerpo o extremidad intervenida las incisiones pueden ser: • Longitudinales • Transversales • Diagonales En cuanto a su trazo pueden clasificarse como: • Rectas • Curvas • Mixtas • Semicirculares • Fusiformes En el siglo pasado. No se puede generalizar sobre el tipo de incisión a elegir. el tratamiento reparador o la extirpación que resulte representará el éxito de la intervención.Capítulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 45 Legra Alexander Farabeuf Legra Mathieu Fig. pueda llevar a cabo el tratamiento definitivo del órgano o tejido enfermo o lesionado. poco se siguen estos trazos. es conveniente apegarse a las líneas de Langer y Dupuytren. 4-5. por el contrario. no siempre es posible apegarse estrictamente a esta orientación.

la arteria femoral. en forma Instrumental o manual. 4-6. el rayo láser y métodos químicos con gelatinas de celulosa oxidada y colágena cristalizada. Entre las más usuales están las pinzas Satinsky y Potts La hemostasia definitiva se realiza por obliteración directa y permanente de los vasos sangrantes.46 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico HEMOSTASIA Es el procedimiento que realiza el cirujano. en los vasos esplénicos al ex tirpar el bazo • Reconstrucción vascular: se lleva a cabo en los vasos que no se deben obliterar. como en neurocirugía y cirugía endoscópica • Cera para hueso: en sitios en donde no es posible hacer ligaduras. Modelos de incisiones quirúrgicas de miembros. Kelly. Esto se logra de diversas formas: • Ligadura simple para pequeños vasos • Transfixión: fijando la ligadura en tejido adyacente al vaso para mayor seguridad. como ejemplo. etcétera • Pinzamiento (forcipresión) con pinzas especiales para no lesionar el endotelio vascular. Como ejemplo. por lo que se emplea en vasos de grueso calibre y en pedículos. Grapas metálicas: engrapando el vaso. en vista de que el área que irrigan es vital. como las de Halsted. . la criocirugía. La hemostasia puede ser temporal o definitiva. Fig. se emplea taponando una cavidad Asimismo. existen otros métodos de hemostasia definitiva como la electrofulguración. La hemostasia temporal consiste en medios mecánicos: • Digital: presión de un dedo sobre el vaso sangrante • Digito-digital: se toma el vaso sangrante entre los dedos • Compresión directa: presión con una compresa en el sitio de la hemorragia • Compresión indirecta: se ejerce presión en el trayecto del vaso sangrante • Pinzamiento por medio de una pinza hemostática. para cohibir una hemorragia. con lo cual el vaso se ocluye en forma transitoria. en general vasos de grueso calibre.

Capítulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 47 Fig. Mide de 14 a 16 centímetros. que comprime sin dañar el endoteideado para técnicas de microcirugía y para lio. colposcópica). La separación se logra mediante retractores o separadores manuales. Pinza Pean: mide de 12 a 14 cm. por lo que se utiliza en cirugía arterial. cuello y tórax. Para lograr la exposición se cuenta con diferentes procedimientos. Pinza Kelly: existen curvas y rectas. desde el Pinza Potts: se trata de una pinza vasutilizado en cirugía convencional. toracoscópica. Pinza Kocher: tiene bocado con estriaciones transversales y dientes de ratón en la punta.5 cm y se utilizan para vasos pequeños. 4-10) Pinza Halsted o mosquito: las hay curvas y rectas. son delgadas con estriaciones transversales en su extremo terminal. longitud de 12. muy diversas formas y tamaños. y también la tracción con base en la referencia de órganos y tejidos que facilitan este tiempo quirúrgico de exposición y que permite al cirujano tener acceso a ellos para cortar. como el cular. Dentro de los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica se incluye la presentación que se hace al cirujano de los planos y estructuras anatómicas sobre los cuales ejecutará la intervención. son más anchas y gruesas que las anteriores. Sirven para vasos de calibre mediano. EXPOSICIÓN Pinzas hemostáticas (fig. fue la primera pinza hemostática automática que se diseñó y causó gran asombro al Dr. el gran advenimiento que es la cirugía endoscópica (artroscópica. la limpieza del campo operatorio por medio de la aspiración y secado de la sangre extravasada. El instrumental que se utiliza para la Pinza Satinsky: con bocado atraumático hemostasia quirúrgica está diseñado de para no lesionar el endotelio vascular. también llamada activa. laparoscópica. porque el ayudante la adap- . con estriaciones transversales en su extremo terminal y miden de 14 a 16 cm. reparar o extirpar. que de no retirarse impide la adecuada visión de las estructuras anatómicas. según el caso. entre los cuales se cuenta la separación o retracción de los tejidos. Tipos de incisiones quirúrgicas de cabeza. Halsted en su visita a Europa en el siglo pasado. 4-7.

La tracción o referencia de tejidos y órganos permite la exposición de los mismos para llevar a cabo la disección subsecuente o la sutura y reconstrucción. Gelpi. y la pasiva. para cavidad abdominal. como los de Finochietto y Burford (fig. Kehr y Marwedel Fig. 4-12). permitiendo al cirujano ver la estructura anatómica sobre la cual realizará el procedimiento. 4-11). paramedia y Jalagier Bevan.48 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Media. Weitlaner y Beckman. como los de Adson. Para la El texto continúa en la página 52 . Diferentes tipos de incisiones quirúrgicas abdominales. con base en retractores o separadores automáticos. ta a las necesidades quirúrgicas de manera continua (fig. que se disponen y colocan un lapso de tiempo más prolongado. como los de Balfour y Gosset. Estos últimos separadores funcionan con base en un sistema de cremalleras (fig. por lo general en cavidades o tejidos profundos. y para tórax. Me Burney. 4-12). Hay separadores automáticos para planos superficiales. hernioplastia y toracolaparotomía Subcostal de Kocher. 4-8. en tanto el cirujano ejecuta un procedimiento quirúrgico. La retracción de vísceras también se logra por medio de compresas húmedas y la mano del ayudante que rechaza con delicadeza. Pfannensteal y lumbotomía Mayo-Robson.

4-9. Líneas de tensión cutánea (Langer). .Capitulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 49 Fig.

50 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Pinza Halsted Pinza Kelly Pinza Rochester-Pean Pinza Crille Pinza de ángulo Fig. Algunos tipos de pinzas hemostáticas. 4-10. .

. 4-11. Separadores manuales (tiempo de exposición).Capítulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 51 De escápula Davidson Mayo-Collins Harrington Bennett Volkmann Richardson Fig.

4-13). La cuenta de gasas y compresas durante el acto quirúrgico debe ser estrictamente llevada por circulante e instrumentista. Allis y las de campo o erinas como las de Backhaus. Limpieza del campo operatorio gasas libres o montadas en pinzas. DISECCIÓN Una parte muy importante en el tiempo Etimológicamente significa cortar o diquirúrgico de exposición es la remoción de sangre extravasada que por momentos vidir en dos. Duval. con compresas o mediante aspirador eléctrico o aspiración central. conducta que evita dejar un cuerpo extraño en el interior del cuerpo con consecuencias de infección muy serias. Roedery Jones (fig. Babcock. (Continuación) Separadores manuales (tiempo de exposición). o una cinta umbilical que rodea la estructura anatómica que se desea referir. cuando se lo pretende explorar. colocando las llamadas "riendas" como en el colédoco. para lo cual se utilizan cánulas de aspiración como las de Yankahuer. tracción se utilizan instrumentos diseñados exprofeso como pinzas de anillos o Foerster.52 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Farabeuf Deaver Fig. También se puede usar para este fin de tracción o referencia una sutura. 4-11. Este secado se efectúa con ye el tiempo fundamental de la técnica . pero en términos prácticos es impide la visión de los órganos o estructu.posible afirmar que la disección constituras anatómicas. y la jeringa asepto para irrigación y lavado (fig. 4-14). como en el caso del esófago en la cirugía por hernia hiatal. y no se procederá al cierre de cavidades hasta que no se verifique a satisfacción. Adson y Poole.

Separadores automáticos (tiempo de exposición).Capitulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 53 Adson Weitlaner Beckman Finochietto Burford Balfour Gosset Fig. . 4-12.

La aproximación de los tejidos con la fiEn general durante una intervención nalidad de acelerar el proceso de cicatriquirúrgica se combinan ambos procedi- mientos. como puede ser el dorso del bisturí. de preferencia envuelto en una gasa. La disección cortante se ejecuta por SUTURA O SÍNTESIS medio de un instrumento con filo que puede ser bisturí o tijera. (Continuación) Separadores automáticos (tiempo de exposición). que son la prolongación de la función de pinza de la mano. La disección se puede llevar a cabo de dos maneras: • Roma • Cortante La primera es la que se ejecuta por medio de un instrumento obtuso. El cirujano. en donde la fibrosis produce adherencias firmes que hay que seccionar con un instrumento cortante. y que de ser diestro las manipulará con la mano izquierda para cortar con la derecha. 4-15). una pinza. . 4-12. se auxiliará para este tiempo con las pinzas de disección. aunque poco deseable y poco técnico. una gasa montada en una pinza o. con el dedo enguantado. además del bisturí o tijera. Existen varios modelos de pinzas de disección y de diversas longitudes (fig. que consiste en liberar estructuras anatómicas del tejido conjuntivo que las rodea para llevar a cabo el tratamiento reconstructivo o resectivo indicado. quirúrgica.54 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Tuffier Aproximador de costillas Bailey-Gibbon O'Sullivan-O'Connor Fig. un disector. fundamentalmente. pero de manera habitual la disección roma se utiliza más cuando se trabaja en tejidos con proceso inflamatorio agudo y en consecuencia las adherencias a liberar son más laxas y la disección cortante se lleva a cabo en procesos inflamatorios crónicos.

. Instrumental para tracción (tiempo de exposición).Capitulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 55 Pinzas Foerster Pinza Allis Pinza Babcock Pinza Duval Pinza Backhaus Fig. 4-13.

lo cual sucede al terminar cada punto. 4-16). 4-13. se presentan todos los detalles relativos y allí se remite al lector. cada una de ellas con indicaciones precisas. relativo a la sutura quirúrgica. (Continuación) Instrumental para tracción (tiempo de exposición). En la actualidad se utilizan agujas que tienen la sutura ensamblada de fábrica (atraumáticas). es posible aplicar suturas continuas y separadas. se elige la sutura continua cuando se desea hermeticidad del plano que se une. Para este tiempo fundamental se utilizan materiales e instrumentos como son las suturas y las agujas. ya que la aguja recta se manipula con la mano. En cambio. En el capítulo 5. al iniciarla y al concluirla. en la sutura continua sólo se anuda dos veces. tras lo cual se cortan los cabos. Puntos de sutura como en el caso de las suturas vasculares y peritoneales. . zación se conoce como sutura quirúrgica. Por el contrario. la hebra del hilo se corta cada vez que se anuda. se recurre a los puntos separados cuando se pretende una mayor fuerza tensil. y el portaagujas para dirigir la aguja curva (fig. Es por ello importante que el cirujano conozca todas ellas para que elija la más apropiada para el tejido en el que trabaja y los problemas que subyacen en el caso clínico. pero que en síntesis consiste en pasar la hebra de uno a otro borde. Así. En éstos. Suturas separadas Simples En "U" (colchonero horizontal) Sarnoff (colchonero vertical) Lembert Halsted En"X" Suturas continuas Surgete simple Surgete anclado Surgete intradérmico o subdérmico Greca Cushing Invaginantes Connel-Mayo Jareta Existen diversas técnicas de aplicación de puntos de sutura. dependiendo del plano anatómico que se deba afrontar y las circunstancias especiales de cada caso clínico. cuyo trayecto puede variar.56 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Pinza Jones Pinza Roeder Fig. tamaño y punta. de las cuales existe variedad de forma. En términos generales.

que no resulta posible cuando se carece de adecuada presión (10-15 mmHg) de gas en la cavidad abdominal. toracoscópica. en el caso de la laparoscopia. . alternando su ejecución. separadores y agujas que se introducen a través de ellos. que permite. Instrumental para aspiración (tiempo de exposición). por ejemplo. La incisión de piel varía y es más pequeña para permitir la introducción de la cámara y de los trocares (puentes). 4-14. TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA EN ENDOSCOPIA Con el surgimiento de la cirugía endoscópica.Capítulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 57 Cánula de Adson Yankahuer Poole Poole Jeringa asepto Fig. El tiempo de exposición también se lleva a cabo. a través de la insuflación de dióxido de carbono. la visualización de los órganos intraabdominales. artroscópica y culdoscópica los tiempos ya descritos se llevan a cabo de igual manera. así como de pinzas. laparoscópica.

4-15. Pinzas para disección. .58 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Disección sin dientes y con dientes Adlercreutz Adson sin dientes y con dientes Rochester-Russian Fig.

El estudiante de cirugía debe crear desde los inicios de la carrera una mentalidad abierta hacia estas innovaciones técnicas. Diferentes modelos de portaagujas. 4-16. . Aquí también se emplean separadores para rechazar órganos. técnica extracorporal o intracorporal. como en la técnica de funduplastia. con grapas o clips y aplica- ción de puntos transfictivos y de sutura.Capítulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 59 Fig. De igual manera se realiza hemostasia. que deberá conocer y en su oportunidad aplicar. sea con ligaduras. como es el caso del hígado en la plastia del hiato esofágico.

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más aún. en el siglo XVI a. manteniéndolos en aposición hasta que tenga lugar la cicatrización. cuáles de ellos son los más apropiados por las características locales de la herida y tejidos que deberán afrontarse y. la aponeurosis. El médico árabe Rhazes. las condiciones clínicas del paciente." INTRODUCCIÓN yores posibilidades de una mejor evolución en el posoperatorio inmediato y tardío. en respuesta a un cuestionamiento. Polaco Castillo Dr. DEFINICIÓN Una sutura quirúrgica es el material empleado para ligar vasos sanguíneos y aproximar tejidos. Salvador Martínez Dubois En el año 1980. se estará en condiciones de seleccionar el material más adecuado y.C. cuyo uso y selección repercute de manera importante en la evolución de las heridas. en la Facultad de Medicina de la UNAM. se contará con ma- En el papiro de Edwin Smith. hizo la siguiente observación: "El material de sutura a emplear es importante.Capítulo 5 Selección y uso de los materiales de sutura Dr. se efectuó el mes de la cirugía. Lo que ocurría es que no existían opciones.C. el maestro Fernando Valdez Villarreal. hacia el año 900 d. cuando se refiere el uso de cuerdas y tendones de animales para ligar y suturar. por ejemplo. Luego de reunir toda la información necesaria. era conveniente el uso de catgut o seda y en general lo mismo sucedía con todas las suturas de órganos. También destaca dentro de la historia de la cirugía el uso que hacía Abulcasis de las quijadas de hormigas gigantes para afrontar heridas de piel. emulando las actuales grapas tan en boga en algunos países. se registra quizá la primera descripción del empleo de una sutura. El verbo suturar equivale al acto de coser o aproximar los tejidos en cirugía. se refiere al violín de un maestro de baile. estas cuerdas de violines se producían a partir del intestino de ovinos. 61 . aunque sin embargo hace 35 años ya se usaban las grapas de Mitchel para la sutura de la piel. HISTORIA Hasta hace 25 años. Jaime A. La raíz arábiga ktt. los cirujanos discutían si para determinado tejido. En ello radica la trascendencia de conocer de qué materiales se dispone. utiliza el kitgut para suturar heridas abdominales. desde luego. durante una mesa redonda. pero lo realmente vital es la técnica del cirujano. hasta que a finales del decenio de los 70 y principios de los 80 se introducen al arsenal quirúrgico una importante diversidad de materiales de sutura.

el uso de grapas hemostáticas y clips de acero inoxidable y de titanio ha cobrado relevancia. Los estudios histoquímicos enzimáticos demuestran que todos los cambios celulares se acompañan de diversas respuestas enzimáticas. o posee alguna otra característica de relevancia. El padre de la cirugía de Estados Unidos. Conforme avanza el tiempo. William Halsted. También interesa conocer si la herida es aséptica o está Infectada. El doctor Wipple. recordando la intolerancia de algunos por determinadas suturas. las células plasmáticas y los linfocitos. En la cirugía egipcia se menciona también el uso de hilos de oro y plata. que se vuelven predominantes. desnutridos. la reacción a los materiales de sutura de diferente tipo es muy semejante. fue Joseph Lister quien introdujo el catgut para suturar tejidos. como en el caso del catgut y la seda. Ahora. como la provocada-por la mayor parte de los materiales de sutura. en ausencia de complicaciones como infección o traumatismo. lo que desalentó su fabricación y esterilización. la respuesta hística aguda al material de sutura se modifica en unos tres días después de la implantación de la sutura. Así también. aunque su uso se difundió. dada la cual lograban los cirujanos habituados con gran rapidez y destreza. material que hoy por hoy sigue utilizándose dentro de indicaciones precisas con óptimos resultados. en la actualidad ya cayó en desuso. hasta que la redescubrió y adoptó el gran maestro de la cirugía. originándose una reacción más intensa contra las proteínas. en cuyo caso pudieran ser suficientes materiales de tipo absorbible. y en Alejandría parece que se utilizaba la técnica de ligadura hemostática de los vasos sanguíneos. sin embargo. como el caso de la aponeurosis a los multifilamentos como la seda o el algodón. En el siglo pasado. su nombre tiene razón de ser. principalmente por su bajo costo. Hay que considerar que cualquier material de sutura es un cuerpo extraño. RESPUESTA HISTICA A LOS MATERIALES DE SUTURA El material debe seleccionarse con base en el conocimiento de la situación clínica del paciente en quien va a ser usado. o de una reacción tisular más grave que surge como respuesta a materiales irritantes. y menos intensa a los sintéticos. Los pequeños brotes de vasos sanguíneos frágiles invaden el área y acto seguido proliferan los fibroblastos y el tejido conjuntivo. Esta última consideración es de suma Importancia. Dentro de los primeros cinco a siete días. tomando modelos similares de técnica quirúrgica y en ausencia de infección. sépticos. el cirujano debe seleccionar la sutura más apropiada a cada caso y para el tipo de tejido que se va a reparar tomando en cuenta las condiciones en que se encuentra. dado que la producción original de este material se hizo a partir del intestino de gato. aunque algunos son más inertes (los más inorgánicos). la industria farmacéutica que se dedica a la fabricación de estos materiales dispone de criaderos de ovinos y bovinos para ese fin. lo que. emplea por primera vez y fomenta el uso de la seda en las intervenciones quirúrgicas. aconseja el uso del algodón como sutura quirúrgica. A nivel celular. de hecho. trátese de una reacción leve.62 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico y el conocimiento previo por parte del cirujano de la afinidad entre tejidos y materiales. en la inteligencia de que tejidos mejor vascularizados tendrán un periodo de cicatrización menor. monofilamento e inorgánicos. el grosor de la sutura por la tensión a la que se someterá . de las condiciones locales del tejido que se va a afrontar. Con el advenimiento de la cirugía endoscópica. Ambrosio Paré. contraindica el empleo de los mismos en las fascias. La población original de neutrófilos es sustituida por los monocitos. teniendo en cuenta si se trata de enfermos oncológicos. El nivel de síntesis de enzimas lisosómicas y el funcionamiento de los macrófagos guardan relación significativa con su actividad fagocítica. en el decenio de los 30. La actividad enzimática celular es un factor importante que se vincula con las reacciones a cualquier cuerpo extraño. que fue abandonada durante la Edad Media. la reacción hística al material de sutura cambia en función de la organicidad de éste. Con base en lo anterior.

cualidad que se estima cuando se decide el calibre de sutura requerido. el cirujano ha de ser muy selectivo y buscará optimizar los recursos. a mayor número de clasificación. CARACTERÍSTICAS DEL MATERIAL DE SUTURA IDEAL Debe reunir las siguientes condiciones: • Ser estéril • Resistente Cuadro 5-2. verde y azul Azul y verde Azul Verde Plateado Azul Reacción tisular Moderada Moderada Mínima Mínima Mínima Mínima Mínima Mínima Estructura Multifilamento Multifilamento Monofilamento Multifilamento Monofilamento Monofilamento Monofilamento Monofilamento . Otra condición a tener en cuenta se refiere a la resistencia a la tracción del tejido que se pretende afrontar. uno inflamado. el cirujano debe seleccionar el calibre mínimo necesario para mantener afrontados los bordes el tiempo que su cicatrización requiera. Material de sutura no absorbible Sutura Seda Algodón Nailon Poliéster Polipropileno Polibutéster Alambre Polietileno Calibre Núm. cuya salud y recuperación constituyen el objetivo primordial a conseguir. al respecto. la industria farmacéutica ofrece una buena variedad de materiales de sutura de síntesis que se acercan cada vez más a la sutura "ideal". consciente de que un calibre menor puede concluir en dehiscencia y uno mayor del necesario produce una cicatrización azarosa por la reacción local que origina. Si se considera que este tiempo va a ser corto. Ante ello. El calibre del material de sutura se refiere al diámetro de la hebra y se indica con números. sin que dicha actitud implique menoscabar el éxito del tratamiento y elevar el riesgo del enfermo. ambos factores indispensables para efectuar una correcta selección (cuadro 5-4). Otros datos que son necesarios conocer se refieren al tiempo de absorción de los diferentes materiales de sutura. así como al tiempo de cicatrización del tejido a reparar. Por ejemplo. al contrario. Dado que cualquiera sea el material de sutura que se emplee determinará una reacción hística. es requisito tener presente las características ideales del material de sutura para apegarse cuanto sea posible a ellas. Hoy en día. es mayor el grosor. menor el grosor del hilo y. 2 al 8-0 Núm. su costo es bastante elevado. 5 al 6-0 Núm.Capitulo 5 ■ Selección y uso de los materiales de sutura Cuadro 5-1. otro contundido u otro contaminado o incluso parcialmente desvitalizado. 5aM0-0 Núms. Ante ello. para ello resulta decisivo contemplar el tiempo de cicatrización. un hilo calibre 4-0 es más fino que uno 2-0. con el material absorbible. se opta por material no absorbible ante la previsión de que se presentarán problemas durante el proceso de cicatrización. y uno 5 es más grueso que uno 3 (cuadro 5-1). o cuando se advierten factores locales que interfieren con la cicatrización. sin embargo. Calibre y resistencia del hilo son proporcionales y. 5 al 6-0 Núm. a menor calibre mayor velocidad de absorción (cuadros 5-2 y 5-3). cuanto mayor sea el número de ceros. la elección recae en los materiales absorbibles. 10-20-30-40 y 50 2-0 al 11-0 Núm. por el contrario. Calibre del material de sutura 63 la diferente respuesta que puede esperarse ante la sutura por parte de un tejido en óptimas condiciones. algo de esperarse con los pacientes desnutridos u oncológicos. Otro aspecto importante radica en definir la conveniencia de emplear un material absorbible o uno que no lo sea. 1 al 6-0 Núm. 2-0 al 6-0 Color Negra y blanca Negro y blanco Negro.

polietileno. 1 al 10-0 Núm.0 al 7-0 Núm. titanio Sintéticos: nailon. Tiempo de absorción de los materiales de sutura Catgut simple Catgut crómico Acido poliglicólico Poliglactina910 Poliglecaprone 25 Polidioxanona Poligliconato 10 días 20 días 90 días 90 días 120 días 180 días 180 días Acero inoxidable Alambre (aleación de hierro. poliéster. lino Animales: seda Minerales: acero inoxidable. 3 al 7-0 Núm. alambre. 1 al 8-0.64 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 5-3. 3 al 7-0 Núm. 1 al 10-0 Núm. Material de sutura absorbible Sutura Calibre Núm. polibutéster Clasificación por su origen Naturales: Reino animal Naturales Sintéticos Naturales Catgut simple Catgut crómico Sintéticos Acido poliglicólico Catgut: derivado de la submucosa del intestino de ovinos y bovinos Seda: fibra de proteína natural del gusano bombix mori Reino vegetal Algodón: derivado de la fibra de algodón Lino: derivado de la fibra de lino Reino mineral Cuadro 5-4. cromo y níquel) Alambre de plata Grapas Titanio Sintéticos: Acido poliglicólico: polímero del ácido glicólico . 1 al 5-0 Color Amarillo Beige oscuro Verde y blanco Violeta sin teñir Violeta Azul Verde Reacción tisular Intensa Moderada Mínima Mínima Mínima Mínima Mínima Estructura Monofilamento Monofilamento Multifilamento Multifilamento Monofilamento Monofilamento Monofilamento Catgut simple Catgut crómico Acido poliglicólico Pbliglactina910 Polidioxanona Poliglecaprone Poligliconato • Flexible • Suave • Deslizarse con facilidad • Anudarse con firmeza • Mantener su estructura • Causar mínima reacción tisular • Aplicarse en todos los tejidos en cual quier condición • Económico Y no debe: • Favorecer el desarrollo de bacterias • Cortar los tejidos • Ser alergénico • Ser cancerígeno • Ser capilar • Ser electrolítico CLASIFICACIÓN DEL MATERIAL DE SUTURA Absorbibles Poliglactina 910 Polidioxanona Poligliconato Poliglecaprone 25 No absorbibles Vegetales: algodón. 2 al 8-0 Núm. polipropileno.

catgut crómico Poliglecaprone 25 calibres 2-0 a 1. como son la circuncisión y la episiorrafia. en cuyo de escuela importante en la selección de caso debe usarse siempre material no ablos materiales de sutura por parte del ci.Capitulo 5 ■ Selección y uso de ¡os materiales de sutura 65 Poliglactina 910: copolímero del ácido láctico y glicólico Polidioxanona: derivado del poliéster y del polímero dioxanona Poligliconato: copolímero del ácido glicólico y carbonato de crimetileno Poliglecaprone 25: caprolactona 25% y glicolida 75% Nailon: poliamida derivada del carbón. con sus excepciones. Cuando se requiere afrontar músculo de Acido poliglicólico la pared abdominal. Poligliconato En la sutura peritoneal. dependiendo del peso y Nailon talla del paciente. y el blando. Los ginecoobstetras utilizan con . intestino delgado o colon. No obstante. Los ortopedistas usan comúnmente ácido poliglicólico y poliglactina 910 y alambre de acero inoxidable. salvo para la piel. Polietileno En aponeurosis se prefiere el uso de Polipropileno absorbibles sintéticos en puntos simples Polibutéster separados o surgete. Poliéster De requerirse el empleo de suturas en Nailon trenzado estómago. Los cirujanos reconstructivos se inclinan por el material de sutura sintético monofilamento como el polipropileno o el nailon. En términos generales. rujano. en la piel está contraindicado el uso del catgut. Algodón La piel se sutura con nailon monofilaAlambre trenzado mento 3-0. En tejidos de muy lenta cicatrización. que como en casi todas las técnicas de sutura se debe Seda afrontar sin excesiva tensión. se describirá cuáles son los materiales de sutura indicados en diversas especialidades. órganos y tejidos. tereftalato de polibutileno. hay algunas reglas universales acerca de los tejidos donde debe usarse o no usarse determinado material como. Existe la tendencia de La especialidad quirúrgica es un factor realizar la sutura en un solo plano. no deben utilizarse materiales absorbibles. tereftalato de politetrametil éter glicol Clasificación por su estructura Monof¡lamento: frecuencia el catgut crómico para casi todas las capas de tejido. se recomienda el uso Poliglactina 910 del catgut crómico calibre 2-0.sorbible. Catgut puede utilizarse catgut simple calibre 2-0 Polidioxanona o 3-0. y en condiciones nutricionales adversas del enfermo. se usa en el primer plano catgut crómico 2-0 en SELECCIÓN DE LOS MATERIALES sutura continua y en el segundo plano DE SUTURA polidioxanona 2-0 o 3-0 para los puntos seromusculares. Cirugía abdominal Para la ligadura de pequeños vasos subcutáneos. por ejemplo. a excepción de paAlambre cientes en quienes se sospecha defecto en Titanio la cicatrización. casos en los que se aconseja utilizar polipropileno o nailon. el duro. calibres Multifilamento: 1-0 a l . además del electrocoagulador. aire y agua Poliéster: polímero del ácido tereftálico y glicoetileno Polietileno: grupo de resinas termoplásticas Polipropileno: esteroisómero cristalino isotáctico de un polímero hidrocarbonado lineal Polibutéster: copolímero con dos segmentos.

En el escroto se usa en general la misma sutura. la coaptación de la cápsula fibrosa se lleva a cabo con catgut crómico 1-0 o 1. en general 14 días. la sutura más recomendable es el poliéster recubierto con silicona. en gica.Tendones cidencia elevada de fístulas broncopleurales. está muy difundido el uso del catgut crómico. los calibres requeridos son finos. para realizar la coledocorrafia. El cierre de muñones bronquiales des. cuya indicación más precisa se presenta cuando técnicamente la zona a anastomosar se dificulta. el uso del catgut está indicado. por lo cual existe especial indicación para el uso de materiales no absorbibles monofilamento. por lo que se aconseja el uso de suturas absorbibles y. debe subrayarse que el nudo jamás debe estar dirigido hacia la luz por la incidencia de trombosis.66 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Aparato cardiovascular Cabe mencionar también el uso de engrapadoras quirúrgicas para las anastomosis gástricas e intestinales. pués de lobectomías o neumectomías constituye un problema especial por la in. es recomendable. Hay que tomar en cuenta de manera muy especial que los materiales no absorbibles son causa predisponente de formación de cálculos urinarios. de preferencia. Como ya se mencionó. dada la velocidad con que cicatrizan estos tejidos. Boca y faringe En los vasos.de las histerorrafias el calibre más emplearar pues no tiene serosa y la mucosa cura do es el 1. con lentitud. por lo que suelen preferirse materiales absorbibles. Lo más recomendable es utilizar maLos tendones curan con lentitud. en donde tiene su máxima aplicación esta tecnología innovadora. como 3-0 y 4-0. aunque también pueden utilizarse los absorbibles sintéticos. sino. es habitual el uso Vías respiratorias del catgut crómico calibre 3-0.como en las vasectomías. En órganos parenquimatosos de la cavidad abdominal. como el nailon o el polipropileno. cuyos puntos no es necesario retirar. cuando se pretende reparar una laceración o fisura. Vías urinarias Los tejidos de boca y faringe curan con rapidez. los fibroblastos de reparación. Para la sutura mucocutánea. como en las anastomosis gastroesofágicas o en las anastomosis intrapélvicas rectales. estas son las causas que determinan emplear materiales absorbibles Genitales masculinos sintéticos o no absorbibles. aunque también se puede utilizar el poliéster recubierto con silicona. Los terial inabsorbible monofilamento para fibroblastos presentes en el tendón misdisminuir el riesgo de infección posquirúr. En el caso de las suturas vasculares. procurando hacer una amplia toma de tejido con lo cual se evitará el desgarro de órganos tan friables. que se derivan del tejido peritendinoso y . de no estar infectados.mo no participan en la curación. los autores aconsejan el uso de material no absorbible. En las vías biliares. como el polipropileno o el poliéster 3-0. en el caso de las circuncisiones. de manera habitual se utiliza el catgut crómico 3-0. como hígado o bazo. Genitales femeninos Esófago El cierre de tejidos en las vías urinarias debe ser impermeable a fin de evitar el paso de la orina a los tejidos circundantes. El uso de engrapadoras a este nivel vez de ello. la reacción tisular excesiva puede ocasionar disminución del diámetro vascular y trombosis. cuando se trata de una anastomosis biliar o biliodigestiva. y en el caso Es un órgano al que resulta difícil sutu. Para fijar prótesis vasculares y válvulas cardiacas.

en cirugía re Actualmente. en particular los extensores. como la poliglactina 910. en el pasado se utilizó la vendoletes seda como material de sutura en cirugía 4. por lo que: • Se contraindica usar materiales mulSistema nervioso tifilamento en heridas contaminadas • Se aconseja utilizar materiales monoLos neurocirujanos han usado tradiciofilamento en este tipo de heridas nalmente la técnica de puntos separados 3. como vejiga. • Se deben evitar las suturas cutáneas y recurrir al surgete subdérmico cuan Ojo do sea posible • Sustituir precozmente la sutura por Por necesidad. La presencia de cuerpos extraños en tedel paciente. La presencia de cuerpos extraños en oftalmológica. Principios en la elección de Sobra decir la importancia que tiene los materiales de sutura utilizar materiales no absorbibles. como el nailon calibre 8-0 a 11-0. el polipropileno y la poliglactina 910 recubierta son suturas de uso común en microcirugía para anastomosis vasculares y nerviosas. que después es sustituido por nuevas fibras tendinosas. El material a usar debe ser inerte y resistente. puede ocasionar jidos contaminados puede propiciar inmolestias a largo plazo. en el caso aproximación de las suturas. para aproximar. el alambre de acero inoxidable. pero la reacción ocasionaconductos que contienen líquidos con . • Se suturan con materiales no absorEl uso del alambre tiene ventajas. por lo que: de la cirugía cardiaca. La única desventaja con su uso es la reacpor tanto: ción de cuerpo extraño que produce. Esta cura de primera intención con tejido cicatrizal. asimismo. tende obtener cicatrices más estéticas. El uso de un material apropiado y de una técnica satisfactoria son factores decisivos en el éxito de la tenorrafia. La aproximación estrecha y hermanenpara el cierre de la galea aponeurótica y la te de las heridas y evitar materiales de duramadre. la polidioxanona y el poliglecaprone. fección. Cuando una herida logra una suficienejemplo el esternón. como es la dificultad técnica que dez. En la actualidad. ya no requiere de la abordaje quirúrgico mediastinal. la de que al ser un material altamente incomo piel. es indispensable para obtener resultados adecuados desde el punto de vista funcional. polipropileno y nailon son las suturas de elección. como bibles tejidos que sanan con lentitud.Capitulo 5 ■ Selección y uso de los materiales de sutura 67 migran hacia la herida. Mantener la posición de afrontamiento de los extremos seccionados de los tendones. pero también tiene inconbles tejidos que cicatrizan con rapivenientes. Microcirugía El uso del microscopio quirúrgico aumentó considerablemente con la introducción de materiales de sutura y agujas de calibre fino. por 1. trenzado ya se inició. aponeurosis y tendones orgánico es inerte y produce poca reacción • Se suturan con materiales absorbien los tejidos. también se utiliza la policonstructiva glactina 910 en este plano quirúrgico. Hueso da en la córnea y la producción actual de materiales de sutura absorbibles de calibre fino y sintéticos volvieron una indicación precisa el empleo de ellos. vías urinarias y vías representa hacer los nudos y el que perbiliares manezca indefinidamente debajo de la piel 2. como el polipropileno. principalmente alambre. La seda quirúrgica continúa sutura que provocan reacción brinda resiendo el material de elección a causa de sultados satisfactorios cuando se presu flexibilidad y facilidad de anudamiento. por • Se deben usar materiales monofilalo que la tendencia a cambiar por nailon mento inertes de calibre delgado. poliéster. cuando se efectuó un te fuerza tensil.

Las agujas quirúrgicas se elaboran con acero templado de alta calidad. En el corte transversal puede ser redondo. en las cuales se requiere la aguja de 5/8 de círculo (fig. al reducir el riesgo de necrosis tisular. por ejemplo. no se ejerce demasiada palanca sobre la aguja al momento de traspasar el tejido. que se puede manipular con facilidad en heridas superficiales relativamente grandes con un leve movimiento de pronación de la muñeca. lo que garantiza utilizar siempre una aguja nueva. lo que podría doblarla. el ensamblado. rectangular con lados aplanados. lo que no sucedería si se tomara con el portaagujas en un punto próximo al tercio medio o distal de la aguja (punta) (fig. y con la punta del instrumento. oval. Al proceder de esta forma. el cuerpo de la aguja puede ser recto o curvo. sin corrosión y con suficiente filo y elasticidad. la rigidez necesaria para no doblarse y la elasticidad suficiente para poder flexionarse antes de romperse. Por tanto. y se diseñan de forma que cuentan con tres elementos básicos: • Ojo o ensamble • Cuerpo • Punta En la actualidad se utilizan en casi la totalidad de las suturas materiales ensam- . que traerían como consecuencia dehiscencias de las heridas y hernias posincisionales. además de fugas. tiene la ventaja de manipularse con mayor facilidad. El cuerpo de la aguja es la porción de la misma por la cual se sujeta. las agujas libres de ojo automático o francés se limitan a tiempos quirúrgicos de excepción. deben ser resistentes a la corrosión a fin de evitar la inoculación de microorganismos o cuerpos extraños en la herida. el cual sujeta a la aguja en la unión del tercio medio con el tercio próxima!. a intervenciones oftálmicas y de microcirugía. hemorragias y otras complicaciones. y se dispone de un punto de apoyo suficiente para la sutura. Las agujas quirúrgicas deben estar diseñadas de modo que con ellas se pase el material de sutura por el tejido con un mínimo traumatismo. el uso de la aguja de 1/4 de círculo se limita. resulta poco práctica al usarse en cavidades profundas. ha de tener filo suficiente para vencer la resistencia propia del tejido en el que se va a usar. Así. Las agujas curvas se utilizan en la mayor parte de los tiempos que representan a una intervención quirúrgica en la gran mayoría de las especialidades. 1/2 o 5/8 de círculo. Sin embargo. por lo que: • Se deben utilizar materiales absorbibles en vías billares y vías urinarias 5. También. 5-1). esto permite una mayor destreza técnica al cirujano y el traumatismo del tejido al paso de la aguja y sutura es menor. La selección del calibre del material de sutura se hará con base en: • Utilizar el calibre más pequeño que convenga a la resistencia natural del tejido que se está aproximando • Reforzar con suturas de contención en caso de que el paciente pueda ejercer tensiones súbitas sobre la línea de sutura. La curvatura de las agujas puede ser de 1/4. elevadas concentraciones de sales precipita la formación de cálculos. Es probable que la aguja curva de uso más común sea la de 3/8 de círculo. 5-2). ancho y de la curvatura de la aguja depende del tamaño y profundidad del área y tipo de tejido por suturar. fístulas. infección y defectos en la cicatrización. Por ello es necesario conocer las características de las agujas que están a disposición y saber seleccionar la más adecuada para el tiempo quirúrgico que se intenta realizar. Otra razón por la cual es conveniente usar las agujas con el material de sutura ensamblado es la esterilidad y también el hecho de que se eliminan una vez que concluye la sutura. siempre con el portaagujas. las agujas rectas se usan en la actualidad de manera excepcional. En el sentido longitudinal. La selección del largo. así.68 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico blados de fábrica en la aguja. retirándolas tan pronto se estabilice AGUJAS QUIRÚRGICAS La selección adecuada de la aguja facilita la operación y evita daños innecesarios en la integridad estructural de los tejidos. 3/8. triangular o trapezoidal.

Las agujas de punta cortante tienen Usos de las agujas según su curvatura cuando menos dos bordes cortantes opuestos. la aponeurosis y tejidos con proceso res. es el extremo más delgado y opuesto a la zona de ensamble. así como en tejidos delgados como vertida y la triangular. La parte distal de la aguja es la punta. 5-1. aparato digestivo. la cortante innales. duros o fibrosos. 5-3). la punta de la aguja se puede clasificar en ahusada y cortante. pleura y peritoneo. músculo. como producen un reducido daño tisular. vasos . vías biliala piel. fibrosos (fig.tipos. Tipos de agujas quirúrgicas y curvaturas. son de especial utilidad en tejidos delicados. en los que se cirugía dificultaría pasar otro tipo de aguja. El filo de la punta de la aguja es importante para el cirujano y de éste puede depender una aproximación meticulosa de los tejidos. inflamatorio crónico. esto es. lo que permite su penetración en teji. como la espatulada.Capítulo 5 ■ Selección y uso de los materiales de sutura 69 Fig. Las agujas de punta ahusada o cilíndrica son de forma cilíndrica y por lo Fig. miocardio. microdos gruesos. De manera principal. nervios. 5-2. Por tanto. general se eligen cuando se desea producir el mínimo orificio posible en los tejidos.• 1/4 de círculo: cirugía oftálmica. fascia. tendones. Inserción de hilo y manipulación de agujas. como • 3/8 de círculo: aponeurosis. prácticamente De las agujas cortantes existen varios en todas las vísceras torácicas y abdomi.

Tipos de puntas de agujas quirúrgicas y aplicaciones. 5-3.70 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico AGUJA CORTANTE CONVENCIONAL USOS EN: PIEL BOCA LIGAMENTOS FARINGE TENDONES CAVIDAD NASAL AGUJA CORTANTE INVERTIDA USOS EN: FASCIA PIEL CAVIDAD NASAL VAINAS TENDINOSAS MUCOSA DE LA BOCA LIGAMENTOS AGUJA PUNZANTE USOS EN: BRONQUIOS FASCIA LIGAMENTOS PERIOSTIO OVARIOS VASOS ESCLERÓTICOS ÚTERO FARINGE TENDONES TRAQUEA AGUJA CORTANTE EN PUNTA TRIANGULAR USOS EN: CIRUGÍA PLÁSTICA PIEL TEJIDOS FIBROSOS LIGAMENTOS TRAQUEA Y BRONQUIOS AGUJA DE PUNTA DE ESPÁTULA USOS EN: MICROCIRUGIA CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN OFTÁLMICA AGUJA AHUSADA USOS EN: APONEUROSIS VASOS VÍAS BILIARES APARATO DIGESTIVO MÚSCULOS PLEURA FASCIA NERVIOS MIOCARDIO TEJIDO ADIPOSO DURAMADRE SUBCUTÁNEO APARATO UROGENITAL PERITONEO AGUJA ROMA USOS EN: LIGADURA DEL PROLAPSO CERVICOUTERINO RIÑON HÍGADO BAZO Fig. .

• Grapas para ligadura de vasos vainas tendinosas. piel. y anastomóticas. tráquea. peritoneo. du. faringe. mucosa de la boca. cirugía oftálmipas de acero inoxidable ca y cirugía reconstructiva . de uso fre• Cortante convencional: ligamentos. • Grapas intraluminales. nervios. ovarios. que aplican clips o grapas (figs. 5-1. ligamentos. bazo DISPOSITIVOS MECÁNICOS PARA EL CIERRE DE HERIDAS En la actualidad. tanto en la cirugía convencional como en la cirugía endoscópica. tejidos fibrosos y esclero. fascia. vías biliares. sistema urogenital 71 • Roma: ligadura de prolapso cervicouterino. órganos digestivos. boca. tendones • Cortante invertida: fascia. cardiovascu• Engrapadoras lineales internas.• Grapas para ligaduras absorbibles de polidioxanona sados • Ahusada: aponeurosis. ligamentos. sistema de engrapadora para anastomosis de órganos miocardio.cuente en cirugía digestiva y pulmonar. cavi. la cirugía torácica para la transección y periostio. A continuación se mencionan los disdad nasal. ojo • Punta triangular: cirugía plástica. músculo. tubulares huecos del aparato digestivo tejido adiposo subcutáneo. faringe. aparato digestivo. ligamentos. hígado. tendola resección de tejidos internos. positivos disponibles de este tipo: cavidad nasal. pleura. fascia. lechos amigdalinos. pleura.• Grapas para uso cutáneo ramadre. útero. peritoneo. de aplilar cación en todo el aparato digestivo y en • Punzante: bronquios. faringe. se ha difundido el uso de las engrapadoras Uso de las agujas según su punta hemostáticas. tejido adiposo subcutáneo. 5-2 y 5-3) vasculares. pericondrio. cavidad nasal. Colones y tráquea can una hilera escalonada doble de gra• Espátula: microcirugía. sistema urogenital. piel. órganos pélvicos. boca. riñón. músculo. tantalio y titanio bronquios. piel • 5/8 de círculo: sistema cardiovascular. piel. • Grapas para ligaduras no absorbibles de acero inoxidable.Capítulo 5 ■ Selección y uso de los materiales de sutura • 1/2 de círculo: vías biliares.

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también. incrementa los beneficios y disminuye la posibilidad de complicaciones. tuvo la idea de utilizar los drenajes con tubos de caucho o de vidrio para canalizar líquidos producidos en el abdomen séptico. cuando efectuaban rinoplastias. publicada en 1296. si se emplea en función de una indicación precisa. que utilizaron para ferular o drenar. Polaco Castillo HISTORIA Y JUSTIFICACIÓN Existen muchos antecedentes en la historia de la cirugía relativos al uso de recursos auxiliares en el cuidado quirúrgico de pacientes. sus usos. como los mayas y aztecas. en las culturas babilónica. Chassaignac (1804-1875). como líquidos. a manera de introducción y de manera general se utilizan para: 1. el estudiante de medicina debe conocer este material. entre otras. cirujano parisino. egipcia. líquidos o gases de órganos o cavidades normales o patológicas 2. Introducir al organismo diversas sustancias. angiológicas. cánulas. así. se han encontrado instrumentos compatibles con sondas metálicas y antiguas culturas en América. vitami- 73 . urinarias. Salvador Martínez Dubois Dr. recursos sin los cuales muchos enfermos morirían irremediablemente. representan en la actualidad un recurso indispensable para la atención de infinidad de pacientes quirúrgicos y médicos. indicaciones. en la inteligencia de que ningún recurso terapéutico es inocuo. En Pompeya. presentan en sus códices algunos dibujos de cráneos trepanados con tubos incrustados. junto con las cánulas y catéteres. Italia. Basta entrar al servicio de urgencias de cualquier hospital para observar que una gran mayoría de los pacientes tienen instalados uno o varios catéteres y sondas digestivas. Sin embargo. habla de la intubación del esófago. china e indostana se encuentran ejemplos del uso de segmentos tubulares de carrizo o caña.Capítulo 6 Sondas. catéteres y drenajes: auxiliares en la terapéutica quirúrgica Dr. tiempo de instalación y riesgos que entraña su empleo. electrólitos. Jaime A. Lanfranc en su obra Cirugía Magna. Evacuar secreciones. Por ello. OBJETIVOS GENERALES Estos recursos terapéuticos tienen múltiples aplicaciones. Sirvan los anteriores de algunos ejemplos acerca del uso de sondas y drenes que. como los indostanos.

Estructura tubular fina. sondas. curva. látex o plástico. ahusada. con bar. Son estructuras tu. pueden necesitarse en cualquiera de las etapas de la atención del paciente quirúrgico. Pueden Aparato digestivo ser radiopacos para su control por imageSonda Catell. Catéter. que se utiliza para administrar gases o permitir la salida de secreciones del aparato respiratorio y que. calibre 12 a Constan de un extremo distal o punta. Las hay de hule. Existen en diversidad de medidas. Los blandos se fabrican de caucho y los rígidos de hule. que se emplean para facilitar la salida de secreciones o excreciones de órganos y cavidades. Las puntas de las sondas pueden ser: rizada o en cola de cochino. modificadores del pH. a un sistema colector. para su instalación. el transoperatorio o el posoperatorio normal o complicado. durante el preoperatorio. Tubo flexible de hule. en general más dilatado que el resto de la sonda para poder conectarlo. hule. empleado para introducir o drenar líquidos o gases de cavidades u órganos con fines diagnósticos y terapéuticos. roma. o sonda T de rama larga.Tubo cilíndrico de látex flexible color ámbulares blandas. requieren el uso de instrumental o equipo quirúrgico (laringoscopio. Cohibir hemorragias por compresión con balones de los vasos sangrantes Todos estos recursos. en silbato. químico o bacteriológico 6. nologia. roma con orificio excéntrico (fig. látex y plástico son las de uso actual y deben desecharse para seguridad del enfermo. catéteres y drenes. o efectuar mediciones con fines diagnósticos y terapéuticos. La consistencia de las sondas depende del material de fabricación. Como ya se mencionó. equipo de traqueostomía). Los hay de una o varias vías y se fabrican de polietileno y Silastic. sobre todo oncológica. Drenes o drenajes. diámetros y longitudes. esto es. se hará referencia a ellas por aparatos o sistemas y se mencionarán las más utilizadas. conducta que evita contaminación e infección cruzadas. con trayecto interno. entre otros 3. sin embargo. por medio de un adaptador. cánulas. DEFINICIONES Sonda. Hay sondas de uso en varios aparatos o sistemas del organismo. abatelenguas. que se utiliza sobre todo en aparato cardiovascular para administrar líquidos y sustancias endovenosas o intraarteriales. Explorar cavidades y obtener muestras anatómicas o de líquidos para su estudio histológico. las hay de una o varias vías. cuya acumulación en el organismo es nociva. seromas. CARACTERÍSTICAS Y USOS Sondas nas y alimentos. el enfermo permanecerá con una sonda instalada el resto de su vida. Puede ser de una o varias vías. Dilatar conductos (uretra) o ferularlos (colédoco) 5. material radiopaco para imagenologia contrastada. 6-1). y en algunas situaciones de patología. plástico o Silastic. una vía para extracción o administración y otra para inflar un globo o balón que permita su fijación. Al mismo tiempo. Cánula. . pueden emplearse como medida terapéutica en padecimientos establecidos o para impedir la obliteración de espacios muertos y prevenir colecciones a ese nivel (hematomas. con cada sistema o aparato. en oliva. acodada. Introducir y controlar el flujo de gases o vapores. por lo general dos. se efectuarán comentarlos similares de las cánulas y catéteres en uso. Instrumento semirrígido. un cuerpo y un extremo proximal. Longitud de 30 x 30 cm. antisépticos. látex y plástico. rígidas o combinadas. principalmente.74 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico perforaciones únicas o múltiples (fenestraciones). y pueden ser de una o dos vías (para insuflar globos). abscesos). abotonada. de acuerdo con sus indicaciones más comunes. También favorecen la salida de material extraño. citológico. o favorecer su expulsión de órganos donde se estén colectando (es tómago y recto) 4.

Sondas vistas por su punta (extremo distal). Nasogástrica. radiopaca. de los cuales los de más uso son los calibres 14 y 16. 6-1. Longitud de 120 cm con marcas en su trayecto. cánulas. con orificio excéntrico y dos laterales amplios. En la actualidad su uso es muy limitado (fig. en coledocostomías y en cirugía de esófago cervical. Se usan en cirugía gastroenterológica. 6-2). calibre en adultos 30 Fr y en niños 22 Fr. A los 75 cm de su longitud. hasta totalizar cinco marcas. servir de férula a los conductos durante el proceso de cicatrización. y por su luz se introducen líquidos neutralizantes para inhibir la acción de la sustancia tóxica (fig. Longitud 170 cm. que actúa como bomba para producir vacío y extraer el contenido del estómago. cuando se requiere un drenaje distal o ferulación de un conducto. en caso de intoxicación por sustancias químicas no cáusticas o alimenticias o sedantes en intentos de suicidio. Tubo cilíndrico de hule rojo o látex flexible. extremo de conexión (proximal) con adaptador al sistema de . la primera a los 40 cm de la punta y de ahí cada 10 cm. los objetivos son mantener derivada la bilis y permeable el conducto colédoco. es de una sola vía terminada en punta. Sonda de plástico transparente. 20 Fr. las puntas se recortan de acuerdo con la longitud anatómica del conducto biliar. El extremo distal es romo con orificios y el proximal como embudo. Tiene una sola luz y orificios únicos en cada extremo. catéteres y drenajes 75 Silbato Roma Abotonada Curva De oliva Acodada Rizada Ahusada Roma excéntrica Fig. extremo de introducción o distal en punta roma con orificio concéntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles. 6-3). tiene una perilla intermedia. Se emplea en los servicios de urgencias para lavado gástrico. Calibre de 12 a 20 Fr. Sonda de Fouché. evitar la estenosis cicatrizal del hepatocolédoco y producir un trayecto fistuloso externo por tejido cicatrizal. En la coledocostomía. se encuentra una dilatación ovoide de 12 cm.Capitulo 6 ■ Sondas. Sonda de Levin.

introducir alimentos o medicamentos. El extremo distal es romo con orificios y el extremo proximal cuenta con dos salidas.76 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. El extremo proximal tiene dos conexiones. una periférica para introducir el mercurio al globo. para la aspiración o irrigación gastrointestinal. Su introducción debe controlarse con rayos X por la oliva metálica que lleva en su punta. . con marcas a los 15 y 30 cm. se encuentra un globo de 50 mi. tratar el vómito incoercible y eliminar secreciones y gases del estómago (fig.5 m. la otra vía. Se instala vía naso-gastro-intestinal.6-2. una para insuflar el Fig. 6-4). Sonda Catell. Sonda Fouché. Sus objetivos son evacuar e irrigar la cavidad gástrica. El calibre varía de 12 a 18 Fr. Longitud de 2. es radiopaca y flexible. Se emplea en cirugía gastroenterológica. Sonda Miller-Abbott Sonda de hule flexible rojo. aspiración gástrica.6-3. cercana a ésta. central. Es de doble vía.

6-5. en alimentación por estomas. catéteres y drenajes 77 Fig. su extremo distal con orificio central y perforaciones laterales a lo largo de 10 cm. drenaje gástrico en pediatría. Sonda de hule rojo o látex. Cilíndrica. Se emplea para diagnóstico y tratamiento de oclusión intestinal. Se usa en todas las especialidades quirúrgicas. Longitud de 40 cm. Longitud de 95 cm con marcas. Sonda Sengstaken-Blakemore. Su uso actual es ya muy limitado ya que ha sido desplazada por la sonda de Levin (fig. con una capa- Fig. cánulas. Se emplea en la aspiración de flemas y secreciones purulentas de las vías respiratorias superiores. y para canalizar el abdomen séptico insertada en un Penrose (tipo Saratoga) (fig. El extremo distal presenta un orificio central y el proximal en forma de cono con conector opcional. con dos globos. 6-4. eliminación de gases del tubo digestivo terminal. drenar secreciones. uno chico o gástrico que se localiza a 15 cm de la punta. y como recurso de apoyo en el posoperatorio intestinal. calibre 8 a 30 Fr. eliminar gases o irrigar el intestino. . Sonda Levin. de hule flexible o de plástico desechable.Capitulo 6 ■ Sondas. 6-6). Sonda Nélaton. evacuación de orina para estudios de laboratorio. drenaje de vejiga. Nasogástrica. 6-5). Calibre 14 a 20 Fr. balón y la otra para el aparato de aspiración. Sonda Miller-Abbott.

cuya longitud es de 95 cm y su calibre de 12 a 20 Fr. 6-8). cada una a 5 cm. Sonda Einhorn (1909). una central para el drenaje y dos para insuflar los balones. otro esofágico a 5 cm del gástrico. De hule rígido. De hule flexible. Se presentaba en un solo calibre. Sonda Sengstaken-Blakemore. Sonda Patton.78 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. De tres vías. opaca. Sonda Ewald. Fig. Se empleó para realizar sondeo duodenal. drenaje de cavidad gástrica e introducción de medicamentos. Extremo distal con varios orificios y romo. Sonda Nélaton. Se emplea en gastroenterología. opaca. . que ocupa una longitud de 20 cm. Tubo de hule flexible. para controlar la introducción. con anexo en forma de oliva metálica. El extremo dista! es romo y el proximal tiene tres salidas con conectores. una vez instalada. portante tres conexiones. El extremo distal era romo y el proximal coniforme. 6-7. 6-6. Se usa en la hemostasia de varices esofágicas sangrantes. cidad de 10 mi. longitud de 125 cm. Es de hule flexible y opaca. Se emplea en el vaciamiento gástrico dificultoso (fig. la sonda debe traccionarse. 6-7). Su extremo distal es romo con orificios y el proximal adaptado a un conector. longitud de 170 cm y calibre de 25 a 33 Fr. Presenta cinco marcas. En particular se utiliza en la hemostasia de varices esofágicas sangrantes. Sonda Wangesteen (1933). El balón esofágico se insufla a 40 mmHg de presión y. longitud de 150 cm y calibre 2 a 4 Fr. Su importancia es meramente histórica. No debe permanecer inflada más de 24 horas porque la mucosa del esófago se necrosa (fig.

Sonda Ewald. De hule flexible. Este último permite sellar el conducto traqueal y establecer el circuito cerrado necesario para evitar el escape de anestésicos y oxígeno (fig. Su instalación traqueal se lleva a cabo por medio de laringoscopio (fig. opaca. Sonda Cantor. catéteres y drenajes 79 tualmente en vías billares para derivar la bilis y ferular el colédoco. con globo de 5 mi. De dos vías. Su función es levantar la base de la lengua en el posoperatorio para evi- Fig. Se emplea en obstrucción intestinal y tiene las mismas indicaciones que la sonda Miller-Abott (fig. Sonda Cantor. Es semirrígida para facilitar la intubación. Aparato respiratorio Fig. Igual que la sonda Catell. Tubo cilíndrico. Sus calibres oscilan de 12 a 20 Fr (fig. punta en bisel. pero con longitud de 12 x 30 cm. cánulas. Cánulas Entre éstas se encuentran: Guedel.6-9. con longitud de 14 a 22 cm. 6-9). sobre todo en situaciones en las que es necesaria la ventilación asistida del paciente con presión positiva intermitente. 6-10). El extremo distal con cuatro a cinco orificios y el proximal dilatado con conector y anexo con balón para mercurio. longitud de 2 m y calibre 12 a 20 Fr. 6-12). su calibre es de 22 a 44 Fr para adultos y de 12 a 20 para uso pediátrico. Se emplea en la aplicación de anestesia general inhalatoria. Sonda Kerr o sonda T de rama corta. . sencilla o doble. Es la que se usa ac- Sonda de Rush.Capitulo 6 ■ Sondas. 6-11). 6-8. generalmente curvo. para aspirar secreciones de vías respiratorias y en la ventilación pulmonar asistida con aparatos mecánicos.

Sonda Rush. Yankauer. 6-14). Es metálica con plata y la constituyen tres piezas: mandril o guía. . 6-10. de 40 a 80 cm de longitud. Jackson. Sonda Kerr.80 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. radiopaca. 6-15). 6-11. de una o dos vías. La endocánula tiene como finalidad permitir su aseo y se cambia cada 48 h para su desinfección (fig. exocánula y endocánula. Aparato cardiovascular Sonda arterial de Fogarty. con marcas cada 10 cm para su control visual y radiológico. tar la hipoxia. La exocánula se fija por medio de una cinta umbilical al cuello para evitar su salida brusca en un acceso de tos. En realidad se trata de una sonda-catéter intravascular semirrígida. La de Silastic tiene un globo para sellar el espacio traqueal (fig. pero es nasofaríngea (fig. Tubo cilíndrico. Se utiliza en traqueostomías. 6-13). recto. de material sintético (silicón). 4-14). en particular torácicas y abdominales (fig. tanto de secreciones en vías respiratorias superiores durante la anestesia como en intervenciones quirúrgicas. terminada en punta roma. Es de instalación bucofaríngea (flg. Magill Tiene la misma función que la cánula de Guedel. Fig. 6-16). Se emplea para la aspiración.

Es importante que al esterilizarlas nunca se las doble y antes de usarlas se verifique la integridad del globo. cánulas. la extractora. de la misma longitud. B. cánula nasofaríngea (Magill). El mandril de acero inoxidable contenido en el interior de la sonda. A. para extracción de trombos. 6-13. se ha de insuflar el globo con la cantidad especificada en cada sonda a fin de evitar su rotura. los que más la utilizan son los cirujanos angiológicos. c) lavar el vaso intervenido y d) irrigar sustancias anticoagulantes. provista de un globo a 1 cm de la punta obturada. Cánula bucofaríngea (Guedel). cánula bucofaríngea. Este globo tiene una capacidad Fig. catéteres y drenajes 81 Fig. Se presenta en cuatro colores: rosa. le sirve para mantener la forma y rigidez necesaria para su introducción. y amarilla la irrigadora. indicada en el mango o extremo de conexión de 0. Existe en dos tipos. el cual dispone de aletas para una manipulación más fácil. . 6-14. Intubación endotraqueal. azul y verde. usando jeringas de baja capacidad (fig. 6-12.75 a 2 mi.Capitulo 6 ■ Sondas. según sea el calibre. la primera con un orificio en la punta para la introducción de anticoagulante y la segunda. 6-17). Como resulta obvio por tratarse de un recurso vascular. Fig. quienes la emplean para: a) extraer trombos de los vasos. Asimismo. b) restablecer la circulación venosa o arterial. irrigadora y extractora.

El equipo básico consiste en aguja. 6-16. una o dos llaves. La administración de sangre. La venoclisis constituye uno de los avances de la medicina que permitió sustituir efectivamente la vía oral. conservando cierta osmolaridad. una o dos entradas de caucho para inyectar medicamentos u otras soluciones. dispositivos de plástico para venoclisis. plasma yfracciones del plasma recibe generalmente el nombre de transfusión. En esta técnica. Es importante la esterilidad del sitio y la administración a velocidad adecuada. un aparato de goteo con válvula y filtro para el aire. y una cánula para introducir el equipo en una botella o en la bolsa de venoclisis. Cuando se administra sólo un medicamento. disecar la vena y canalizarla. 20 o 21 y para niños las hay más finas. con cánula para aguja y su tapa de plástico. están hechas de plástico o vidrio y pueden contener diversos volúmenes. Cánula de traqueostomía con globo. Fig. ello representa ejecutar una venodiseceión. se denomina inyección por vía endovenosa. también se dispone de equipos pediátri- . cuando se presenta mucha dificultad para puncionar una vena. es necesario abrir la piel. Tanto las botellas como las bolsas tienen un sitio especial para ello. Poco a poco se fueron conociendo las condiciones necesarias para que el medio infundido sea bien tolerado. 250. 100. La vena utilizada puede ser periférica o central. 500 y 1 000 mililitros (fig.82 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. Venoclisis Es la administración de soluciones de diversa composición por vía endovenosa. 6-18). 6-15. Cánulas de traqueostomía. de los cuales los más comunes son los de 50. Las agujas son generalmente del núm.

mismo. 60 microgotas representan un mililitro. cánulas. Se fabrican de teflón y polietileno y representan un gran avance en la terapia hidroelectrolítica del enfermo. cos llamados miniset (fig. También llamada mariposa. los hay del 14 al 22. aunque con la advertencia de que en el caso de catéteres los calibres son más delgados conforme el número es mayor. Catéter corto para venoclisis. Su longitud es de 7 cm los gruesos y 3. Miniset. es un pequeño trocar metálico unido a una estructura plástica con alas. sobre todo para el caso de los importados. Equipo de venoclisis.6-20. Esto es. 6-21 y 6-22). . y tiene un conector para el equipo de venoclisis (fig. en el macrogotero 20 gotas corresponden a un mililitro y en el microgotero para pediatría tres microgotas equivalen a una gota. Estos catéteres cuentan con un mandril de acero que permite su introducción en la vena.5 cm los delgados. 6-23). ya que pueden permanecer colocados varios días y permiten el movimiento de la extremidad. a diferencia de las agujas metálicas que ya no se usan para venoclisis (flgs. 6-18. catéteres y drenajes 83 Fig. También hay equipo de venoclisis con escala para presión venosa central y llave de tres vías. Se fabrica en calibres delgados. pero se dispone de muchos más. de donde deriva su nombre. 6-17. En cuanto al calibre. 6-19). Las llaves sirven para regular el flujo de la solución y son de formas muy variadas: de tornillo. Sonda Fogarty. Se utiliza para canalizar pequeños vasos en pediatría y en docencia (conejos). Reciben diferentes nombres. los de uso más común son punzocat y angiocat. es decir. 6-19. según la casa fabricante. los más gruesos son los calibres 14 y 16 y el más delgado es el 22. aunque el volumen por gota es el Fig. 21 al 25. rueda o placa para estrangular.Capitulo 6 ■ Sondas. Los cuentagotas también tienen formas muy variables. metal que debe retirarse para conectar el catéter al equipo de venoclisis.

son de color ámbar. como endocat. medir el gasto cardiaco por termodilución. 6-19 y 6-24). Existen diferentes marcas. .84 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico CATÉTER CORTO MINISET (MARIPOSA) CATÉTER LARGO Fig. Catéteres endovenosos. Se fabrican de polietileno y teflón. por ejemplo. Sonda Foley. Tienen un mandril metálico para su colocación y se les adapta un conector para el equipo de venoclisis (flgs. la presión de la arteria pulmonar. 12 al 30 francés. Miden 40 cm de longitud. Se emplea para medir las presiones auricular derecha y ventricular derecha. como. Subclavio. Tubo cilíndrico de cuatro vías. la medición de la presión venosa central y la alimentación parenteral. de uso indispensable en cirugía^ de próstata. a manera de irrigación de la' vejiga. intracat y otras de importación. una menor correspondiente al globo. Catéter Swan-Ganz. fabricado en teflón radiopaco. Catéter Hickman (de silástic). 6-25). Están hechas de látex o silicón. Se fabrican de dos y tres vías. con un calibre de 7 Fr y una longitud de 110 cm. para quimioterapia y nutrición paj-enteral. y algunos son radiopacos para su control radiológico. flexibles. Su uso e instalación tienen indicaciones precisas. la longitud es de 40 cm y el calibre abarca del núm. la presión pulmonar en cuña y la temperatura sanguínea (fig. 6-19. la central para su adaptación al sistema de drenaje y la restante para la introducción de soluciones o medicamentos. Aparato urinario Las sondas útiles en riñón y vías urinarias se calibran con la medida francesa (Fr). Catéter largo.

Unas son huecas. b) irrigación continua. aflautada. Sonda Nélaton. cónica. De una sola vía. Sonda Malecot. El extremo proximal es dilatado para adaptarse al sistema de drenaje. 6-20. Los hay en calibres del 3 al 14 Fr. Las huecas pueden usarse como férulas cuando se practica una ureterostomía. las que se usan para las urografías ascendentes. c) introducción de soluciones o medicamentos en la vejiga (fig. con cuatro perforaciones para facilitar el drenaje. El propósito es proteger los uréteres de traumatismos accidentales durante la intervención quirúrgica. Se emplea en las mismas especialidades que la sonda Malecot. para drenaje vesical o para efectuar irrigación continua posoperatoria en talla suprapúbica y perineal. gástrica. Tubo cilíndrico de látex ámbar o rojo. También se pueden usar para introducirlas al orificio fistuloso por cistoscopia antes de la intervención quirúrgica abierta y así facilitar su localización. ortopedia y medicina interna para medir el gasto urinario por hora en el paciente grave. para drenaje vesical permanente e irrigación continua posoperatoria en talla suprapúbica y perineal (fig. . que es una-cualidad imprescindible para canalizar uréteres. catéteres y drenajes 85 Fig. ginecológica y general. Catéteres ureterales. las que se utilizan en las dilataciones ureterales. evitar que salga al retroperitoneo y facilitar así la cicatrización. Se la emplea en cirugía urológica. se introduce con mandril al sistema de irrigación o drenaje. con longitud de 40 cm y calibre del 14 al 30 Fr. Ya descrita. cánulas. oncología. Su extremo distal termina en una punta roma sólida que se continúa con cuatro asas para su retención. Se emplea en cirugía urológica. para facilitar el drenaje de la orina a la vejiga. flexible. Tubo cilíndrico de látex rojo o Silastic blanco. neurocirugía. También se utiliza para ferular estomas (gastrostomía) (fig. cardiaca. su uso en urología es fundamentalmente para sondeo vesical temporal. flexible. y otras sólidas. Son catéteres muy delgados. Pueden tener diferentes puntas: olivar. en especial en pacientes femeninos. ginecología. 6-26). Técnicas de punción venosa.Capítulo 6 ■ Sondas. 6-28). Tiene una sola vía y se introduce con mandril metálico o sonda acanalada con objeto de que las asas se estiren y faciliten la introducción. y otras. 6-27). con longitud de 35 cm y calibre del 14 al 30 Fr. ureterorrafia o reimplantación del uréter. En algunas ocasiones las sondas ureterales también se dejan en el uréter mediante cistoscopia previa a la cirugía radical de pelvis en casos de cáncer o fístula urinaria. Su extremo distal tiene una punta en forma de hongo o sombrilla. Otros usos que se le dan son: a) drenaje vesical. Sonda Pezzer.

Instalación percutánea de catéter corto para venoclisis. 6-21. . Fijación e identificación de una venoclisis. 6-22. Fig.86 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig.

significa que el extremo del catéter llegó a la punta de la aguja y está próximo a penetrar en el espacio epidural. Al llegar a la primera marca. b) Aguja-adaptador. utilizando como guía el mandril conductor que previamente se colocó en su interior (fig. En su aplicación los autores emplean Dreno-vac con sistema de fuelle. introducir el catéter a través de la luz de dicha aguja. con Drenajes o drenes Rígidos mandril conductor en su interior. Una vez logrado lo anterior. Consta de: a) un tubo vascular plástico de 85 cm de longitud con dos marcas. Venipunción con miniset. retirar la aguja de Tuohy y conectar el extremo proximal del catéter epidural al adaptador. es la referencia indicadora de que OTROS AUXILIARES EN CIRUGÍA el catéter penetró cinco centímetros en el espacio epidural. 22.Capítulo 6 ■ Sondas. . significa que el catéter tiene una penetración en el espacio epidural de cinco centímetros. la segunda marca. la primera a 11 cm del extremo distal (el de aplicación) y que corresponde a la longitud de la aguja de Tuohy. Una vez colocada la punta de la de una sonda rígida conectada al sistema. Consta la técnica aséptica. Está diseñado para obtener anestesia epidural continua mediante inyección intermitente del anestésico local elegido. colocada a 5 cm de la anterior. aguja en el espacio epidural. catéteres y drenajes 87 Fig. Al llegar a la segunda marca. cánulas. 6-23. 6-29). que consiste en lo siguiente. Se fabrica de plástico y de calibre núm. Anestesia Catéter epidural.

de modo que el cirujano puede escoger. multifenestrada. Las hay de calibres de 1/4 y 1/8 de pulgada (fig. El dren Penrose es un cilindro de paredes de látex delgado. Si se desean esterilizar en el hospital con vapor. 6-25.seguridad en la parte externa para evitar tificarlos.que resbale hacia adentro. Penrose.5 cm. La sonda que se coloca en el es. El drenaje tipo Penrose. Fig. Además hay que humedecerlo con una solución salina antes de entregarlo al cirujano. Catéter Swan-Ganz. según el espacio a drenar. se fija con una al que se le suministra presión negativa sutura a la piel o se le coloca un alfiler de para aspirar sangre o liquido y poder cuan. fue descrito en 1897 por el Dr. 6-24. Después que se ha colocado con un cabo dentro de la herida y otro sobre la piel a través de una incisión especial para este propósito (contraabertura). un látex coagulado de varias especies de árboles.88 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico do. Los drenes Penrose se pueden obtener empacados y esterilizados. . Funciona por capilaridad. 6-30). Blandos Penrose. Equipo para medir presión venosa central. pacio orgánico a drenar es de plástico rígi- Fig. que es de un material llamado guita-percha. cuyo diámetro varía de 6 mm a 2. A veces se le llama drenaje en cigarrillo y se usa para proporcionar una salida de los líquidos o aire para limitar áreas de exudado en la herida. lo que favorece el funcionamiento. Se suele colocar en el campo estéril con una longitud de 15 a 30 cm para que el médico lo corte a la longitud que desee. se debe insertar un trozo de gasa dentro de la luz para que el vapor tenga vía de entrada.

6-26. .Capítulo 6 ■ Sondas. Sonda Foley. Fig. Sonda Malecot. Fig. cánulas. 6-28. Sonda Pezzer. 6-27. catéteres y drenajes 89 Fig.

se puede recortar dejando una pequeña tira (fig. Fig. Canalización blanda tipo Penrose. las cuales se incluyen en éste para su desplazamiento 0 tracción. La presentación del Penrose es de 1/4 a 1 pulgada (2. Canalización rígida con fuelle. 6-31).90 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. 6-31. Fig. Cuan do el espacio a drenar es muy pequeño. El Penrose puede emplearse como elemento de referencia de estructuras anatómicas durante la operación. . 6-29. 6-30.5 cm). 3/4 y 5/8 de pulgada. con calibres interme dios de 1/2. Catéter peridural para anestesia regional.

sistema de drenaje con bolsa colectora. Unidades de la escala francesa Escala francesa 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 Diámetro externo en milímetros 2.5 10 10.5 4 4.7 11.2 14 14.5 2 2.5 9 9.Capitulo 6 ■ Sondas. cánulas.5 6 6. Cuadro 6-1.5 8 8.5 7 7.3 12 12.3 9.7 9.5 11 Longitud (cm) 14 14 14 16 18 20 22 24 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 36 36 . catéteres y drenajes 91 Fig.3 8 8.3 Diámetro interno en milímetros 1.5 5 5. A.7 5. 6-32.7 13.6 7. sistema colector de líquidos.5 3 3.3 6 6.7 3.9 10.3 4 4. B.7 15.

En el capítulo de instrumental quirúrgico se proporcionan más detalles de este sistema de drenaje. 12 a 25 cm para el niño y el adolescente y 10 a 14 cm para el lactante.33 mm. utilizado generalmente para orina. La escala francesa (Fr) mide en milímetros la circunferencia del catéter o sonda. rígidos y blandos (Tenkoff). así como para otras del tipo (fig. este último es específico para enfermos con diálisis ambulatoria. La longitud y el calibre elegido dependen de la edad y dimensiones del paciente. Hay de dos tipos. Las longitudes varían entre los 24 y 30 cm para el adulto. Su instalación es más fácil y práctica. suple el sistema de sello de agua empleado por medio de frascos. 6-32). En el cuadro 6-1 se detallan las características de las diferentes presentaciones. Pleure-vac. UNIDADES DE LA ESCALA FRANCESA Cisto-flo. el problema radica en el costo más elevado ya que es de importación. como para juntar la bilis de la sonda T. es útil también con otros fines. . Se usa en pacientes con insuficiencia renal. La unidad francesa mide 0.92 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Catéter para diálisis peritoneal. el contenido gástrico que fluye de una sonda Levin no sometida a aspiración. Es un sistema colector que consta de un tubo que se conecta al dren y a una bolsa plástica graduada. Es un sistema fabricado exprofeso para su conexión a la sonda de pleurotomia.

Empieza con la entrevista inicial del cirujano con su paciente. como del estado clínico del paciente. el conocimiento del paciente por parte del cirujano comienza con la elaboración de historia clínica. 93 Como no podía ser de otra manera. que incluye dos grandes capítulos: interrogatorio y exploración física. Durante esta entrevista. Salvador Martínez Dubois INTRODUCCIÓN ESTUDIO DEL PACIENTE Definición. Por lo tanto. Hay que recordar que. No debe olvidarse que durante la entrevista cirujano y enfermo se valoran de manera mutua. Rafael Valdés González Dr. palpación. además del padecimiento quirúrgico. como las palabras que elige para explicar cuál será el curso de su acción. vaginal. Periodo que comprende el estudio y preparación del enfermo para la intervención quirúrgica. que incluye tanto el conocimiento exacto de la patología quirúrgica que será tratada mediante cirugía. la valoración preoperatoria comienza desde el primer momento del encuentro y continúa hasta que se concreta la operación. El interrogatorio comprende: • Ficha de identificación • Antecedentes heredofamiliares • Antecedentes personales no patológicos • Antecedentes patológicos • Padecimiento actual • Interrogatorio por aparatos y sistemas • Síntomas generales y terapéutica empleada • Estudios previos Por su parte. .Capítulo 7 Preoperatorio Dr. La conducta del cirujano es tan importante para el paciente. el enfermo puede ser portador de padecimientos asociados o intercurrentes que deben tratarse antes o en el acto quirúrgico. el cirujano debe apelar a todos los conocimientos que puedan ser necesarios con objeto de influir de manera favorable en su paciente y prepararlo adecuadamente para la intervención. que es uno de los puntos estratégicos de la relación. percusión y auscultación. el capítulo de exploración física comprende: • Signos vitales y antropometría • Exploración general • Exploración sistematizada de: cabeza cuello tórax abdomen extremidades columna vertebral cavidades bucal. y termina al iniciarse la anestesia en la sala de operaciones. El estudio del paciente quirúrgico tiene la finalidad de llegar a un diagnóstico integral. rectal y conducto auditivo externo Esto se lleva a cabo con los procedimientos clínicos tradicionales de inspección.

Aquí cabe interrogar sobre los diagnósticos y tratamientos anteriores del padecimiento actual. La forma más común de interrogatorio para el padecimiento actual es el cronológico. Exploración física El primer paso consiste en medir los signos vitales. esto es. . internamientos previos. toxicomanías. características de alimentación en cuanto a cantidad y calidad se refiere. paramédico o no médico. así como su evolución y terapéutica empleada. Antecedentes transfusionales: fecha. dependen la precisión y facilidad para integrar un diagnóstico. tíos y hermanos en relación con enfermedades que se sabe pueden transmitirse por vía genética. historia de operaciones previas. pues de la acuciosidad con que se desarrolle la semiología (análisis) de los síntomas y signos que refiere el paciente. tras consultar las tablas respectivas. se inicia el relato mediante tres preguntas básicas: • ¿Cómo se inició su padecimiento? • ¿Cuándo se inició? • ¿A qué factor o causa atribuye este desenlace? De primordial importancia es mencionar que la habilidad del estudiante de medicina y del médico para desarrollar este punto redundará en una cronología completa de los hechos. A continuación se mide y pesa el paciente y. No hay que olvidar que en ocasiones el paciente puede cursar con una o varias enfermedades simultáneas. traumatismos. Antecedentes personales patológicos: comprenden los antecedentes desde el nacimiento de la persona como son: cuadro de vacunación. Padecimiento actual es la parte crucial en toda historia clínica. hacinamiento y promiscuidad. y finaliza con aparatos y sistemas lejanos al padecimiento pero que pueden encontrarse afectados. número de embarazos. enfermedades padecidas en la infancia. como son: • Nombre •Sexo •Edad • Estado civil • Religión • Ocupación • Lugar de nacimiento • Lugar de residencia A su vez existen varios apartados que proporcionan información indispensable para la integración de cualquier diagnóstico. así como tolerancia o reacciones adversas. convivencia con animales. pulso (FC. deportes practicados y actividades sociales predilectas. como su nombre lo indica. Antecedentes ginecoobstétricos: constituyen los antecedentes específicos de las mujeres y se refieren a la menarca.) y temperatura (Temp.94 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Interrogatorio El interrogatorio puede ser directo (cuando la información se obtiene del paciente) e indirecto (cuando la información procede de un familiar o amigo del paciente) y el primer paso consiste en recabar sus datos personales a través de la ficha de identificación. enfermedades padecidas hasta la actualidad. circunstancia en que sucedió. Antecedentes personales no patológicos: entran en este apartado los hábitos alcohólico. pérdida de peso y fiebre. éstos son: Antecedentes heredofamiliares: se registran los antecedentes desde bisabuelos. tensión arterial (TA). partos. características físicas del hogar. por frecuencia cardiaca). así como uso de métodos anticonceptivos. telarca. alteraciones menstruales. inicio de la vida sexual. adinamia. Aparatos y sistemas: se inicia mediante un interrogatorio dirigido al aparato o sistema afectado a fin de encontrar signos o síntomas que reflejen su estado morfofuncional. pubarca. abuelos. alergias a alimentos y fármacos.). frecuencia respiratoria (Resp. es decir. uso de drogas. Síntomas generales: se refiere al enunciado de síntomas que pueden ocurrir. padres. tabáquico. con los pormenores específicos. continúa con otros aparatos o sistemas que tienen interrelación cercana. sea que los hiciera personal médico. abortos y cesáreas. anorexia. en cualquier estado morboso orgánico o psíquico y que pueden consistir en astenia.

peso habitual y talla. extremidades torácicas y pélvicas. Dicha conducta revela dos cosas. conoce un hospital y su mismo estado biopsicosocial alterado lo vuelve una persona muy suspicaz y aprensiva. peso real. y sin que tales costos generen beneficios que los justifiquen. tórax. así. ha de tratarse de proporcionarle al paciente la siguiente información. que puede ser cabeza. que requiere mayor información cuantitativa y cualitativa para acercarse a la certeza diagnóstica. a costa de la economía del enfermo o de la institución que lo atiende. que debe estar desnudo.Capítulo 7 ■ Preoperatorio 95 se anotan los siguientes datos: peso ideal. el cirujano contará con datos que. la gran infraestructura de seguros de gastos médicos obliga a utilizar todos los recursos tecnológicos a fin de llegar a una certeza diagnóstica de ciento por ciento. para ayudar al paciente a sobrellevar la incomodidad por la que atraviesa y permitir con ello una exploración física adecuada. en un orden preestablecido. junto a los provenientes del interrogatorio. de lo menos invasivo a lo más invasivo para el paciente. Esta expresión llega a crear confusión en el estudiante. Un grupo de exámenes de laboratorio permiten conocer desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo el estado de los líquidos y principales productos orgánicos que regulan la homeostasis. En ocasiones el enfermo tiene amplia ex l periencia en e contacto con el personal m édico y paramédico. si es necesario • Explicar paso a paso el procedimiento que se va a realizar • Estimar tiempo probable para su reali zación • Explicar posibles complicaciones inhe rentes • Costo del estudio Generalmente. abdomen. que consiste en agrupar los síntomas y signos en síndromes. Se realiza en todo el cuerpo. Por ello. la ética profesional debe estar muy presente. en lugar de llamarse "exámenes de rutina". El criterio y la experiencia deben regir la mente del médico para utilizarlos como auxiliares y no con un fin diagnóstico. estará en condiciones de dar el paso siguiente. Así. y con ello establecer una sospecha clínica. proporcionar una hoja o folleto de información • Hora y fecha en que deberá presentarse al laboratorio o departamento de ima gen • Dieta especial previa. falta de acuciosidad clínica y credulidad en la panacea de la tecnología diagnóstica. En la actualidad. casi siempre sin justificación. ya que no conceptualiza con claridad que en la medicina existen enfermos y no enfermedades. Se lleva a cabo con los propios sentidos y manos del explorador o a través de instrumentos como el estetoscopio. ahora se solicitan sin una justificación científica. cuello. la confianza del paciente en el médico se irá consolidando y permitirá que aquél sea capaz de aceptar el diagnóstico y tratamiento que sugiera el cirujano. la hipótesis diagnóstica. le permitirán conocer cuál aparato o aparatos y sistemas son los más afectados. Al momento de la exploración física. mucho de lo anterior ha caído en desuso en virtud del avance tecnológico. palpación. a través de los métodos universales básicos que son inspección. En países desarrollados. El camino a seguir debe ser siempre de lo más sencillo a lo más complejo. que exige la revisión de los orificios naturales del cuerpo y de los genitales. percusión y auscultación. • Nombre del estudio solicitado • Utilidad del estudio solicitado y. Exámenes de laboratorio físico proporciona una probabilidad diagnóstica. esto es. que en algunos textos se mencionan como "exámenes de rutina". pues los exámenes de laboratorio y de gabinete que en un principio sólo se solicitaban para confirmar un diagnóstico. de ser posible. y de lo más económico a lo más oneroso. De seguirse estos preceptos. que resulta válida tanto para estudios de laboratorio como de gabinete. en la medida de lo posible. deben reconocerse exclusivamente como exámenes generales de laboratorio. la información que se obtiene al momento de concluir el examen . ni resulten tan efectivos como un estudio clínico clásico completo. Al concluir la exploración física.

reconocer cuando se necesita la "interconsulta" o valoración por parte de uno o varios especialistas diferentes. a una cámara de video. parámetros nutricionales y funcionamiento hepático. así como de • Tomografía por computadora la impresión diagnóstica y el plan terapéu• Resonancia magnética . grado de maduración de los elementos sanguíneos y su neoformación. y otros procedimientos como son la panendoscopia. Grupo sanguíneo y Rh: informa el tipo sanguíneo del paciente. DIAGNOSTICO INTEGRAL • Recipientes de recolección especiales • Hora y fecha para recabar resultados Los exámenes más comunes son: Biometría hemática: mediante sus múltiples parámetros. En ocasiones. de la orina. Encamen general de orina: evalúa las características macroscópicas y microscópicas. ayudado por estudios de laboratorio y gabinete. acompañado de los exámenes de labo• Ultrasonido ratorio y gabinete solicitados. en todos los hospitales. En este punto. la mayoría de las veces. para el caso de requerir transfusión de alguno de sus elementos. Tiempo de sangrado y tiempo de coagulación (tiempo de trombina. funcionamiento renal. grado de defensa inmunológica. se toman precauciones para la manipulación de sangre y secreciones. es decir. debido a la alta prevalencia del síndrome de inmunodeflciencia adquirida. existen otros estudios que aunque no se realizan en el departamento de imagen son de gran valor. tiempo de protrombina. sean privados o del sector público. llevan al médico a la integración de un diagnóstico. En el diagnóstico del paciente se indica sólo tratamiento médico.96 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico • Ganunagrafías • Estudios con material radiactivo Por otro lado. evalúa glucosa en sangre. plaquetas. esto es. panvideoendoscopia y la rectosigmoidovideoendoscopia. debe efectuarse un • Radiografías simples resumen del expediente clínico del pacien• Radiografías con medio de contraste te. La formación como médicos generales o médicos especialistas y la experiencia ganada en el campo clínico son determinantes para reconocer si el tratamiento requerido por el paciente está o no al alcance del médico tratante. electrólitos séricos. la ética profesional debe imponerse y aun conociendo el o los diagnósticos etlológicos e integrales. evalúa oxigenación sanguínea. Exámenes de gabinete Una historia clínica adecuada. por lo que es recomendable solicitar determinación de positividad al antígeno HIV (ELISA). Vale la pena mencionar que cada vez más. una relación médico-paciente efectiva y. tratamiento médico y quirúrgico o estrictamente tratamiento quirúrgico. que puede ser adaptado. como el electrocardiograma. la depuración renal de ciertos productos orgánicos. el cual reporta el estado funcional del corazón. tanto normales como anormales. los cuales consisten en la visualización interna del tubo digestivo a través de un endoscopio rígido o flexible. así como la función plaquetaria. tiempo de tromboplastina): evalúa las vías intrínseca y extrínseca que conllevan a la formación del coágulo sanguíneo. Se incluyen en este apartado todos los exámenes que realiza el departamento de Procedimiento a seguir imagen: Sea en una institución del sector salud o en el medio privado. entre otros. Química sanguínea: según los parámetros solicitados. En el cuadro anexo se pueden ver los valores de referencia normales para cada uno de estos exámenes (cuadro 7-1). al análisis y conclusión de la información obtenida. reconocer que el médico se encuentra inmerso en un equipo multidisciplinario en donde el objetivo principal y básico es el beneficio del paciente. sobre todo los modernos. que pueden ser incluso hasta 20 a 25 distintos.

cifras normales de laboratorio (altura Cd.2 mg/100 ml VALORES Negativo Negativo 14-18 g/100 ml 50-60 mm 13-17 g/100 ml 45-55 mm 30-34% 3 83-104 mm 5 000-10 000 mm3 4-9% 0-1% 1-4% 20-30% 50-70% 45-65% 0-3% 0% 0% 150 000-400 000 mm3 Varones Mujeres 97 .75-1. de México) Valores Exámenes BIOMETRIAHEMATICA Hemoglobina (Hb) Hematócrito (Hto) CMHG vgm Leucocitos Fórmula blanca diferencial Monocitos Basófilos Eosinófilos Linfocitos Neutrófilos Segmentados Bandas Mielocitos Metamielocitos Plaquetas QUÍMICA SANGUÍNEA Glucemia Urea Creatinina SEROLOGIA VDRL ELISA PRUEBAS DE TENDENCIA HEMORRAGIPARA Tiempo de sangrado Tiempo de coagulación Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina Tiempo de trombina GRUPO SANGUÍNEO A B 0 AB EXAMEN GENERAL DE ORINA Volumen Densidad PH Glucosa Bilirrubina Hemoglobina Acetona Albúmina Urobilinógeno 800-1 600 ml/24 h 1 003-1 035 6 negativa negativa negativa negativa negativa 0. Estudios preoperatorios.4 mg/24 h estudio del sedimento esc. cilindros hialinos menos 10 leucocitos/campo 1-3 minutos 5-8 minutos 80-100% en relación con testigo 30-50 segundos 18-22 segundos FACTOR RH positivo positivo positivo positivo o o o o negativo negativo negativo negativo 80-120 mg/100 ml (Folin-Wu) 60-100 mg/100 ml (Nelson-Somogy) 16-36 mg/100 ml 0.Capitulo 7 ■ Preoperatorio Cuadro 7-1.

paciente con otro tipo de limitación. situación en la cual el entorno muy precarias. Un ejemplo claro es el de la hernia inguinal no complicada. De acuerdo con el machacamiento de alguna extremidad. R ESP IR AC IÓN. pero que a largo plazo pueden complicar o agravar el padecimiento. lo exploró. por ejemplo.. C IR C U LAC IÓ N. sobre todo porque su experiencia en el área hace posible que recabe datos que para el primer médico pudieron pasar desapercibidos o resultaron carentes de importancia. aunque hay que tener en cuenta que algunas alteraciones funcionales o estéticas son tolerables hasta cierto punto. En caso necesario. sea politraumatizados con hemorragias internas... tico formulados. el paciente se deriva al servicio correspondiente.. el cirujano averiguó lo El PACIENTE COMO SER HUMANO esencial del paciente. Cirugía no urgente (programada) Electiva EGO. o estrictamente quirúrgico. casi con seguridad tuvo a la mano los estudios báLa gran diversidad de padecimientos que sicos y dispone de cierto tiempo para que el equipo multidisciplinario que coordina necesitan en algún momento de su historia planee la intervención quirúrgica en las natural tratamiento quirúrgico y la facilidad o mejores condiciones posibles.. Las operaciones electivas tienen la ventaja de que el médico cuenta con el tiempo suficiente para solicitar estudios complementarios o bien optar por otras vías terapéuticas. u externas o ambas. a su vez. zetoplastia por cicatriz retráctil de cuello y de la extirpación de varices en miembros pélvicos. por su incapacidad para trabajar. Cuando un nuevo médico se hace cargo del paciente. Electiva necesaria Son las operaciones en las cuales el tiempo no es determinante para la vida del . pero que en determinado momento puede estrangularse Cirugía urgente y requerir tratamiento de urgencia. Una vez integrado el diagnóstico. o bien quirúrgico de inicio y médico a corto. tiene la opción de recabar otras opiniones médicas.. Hay ocasio. SEGURIDAD_ ES TAB ILIDAD. Es el caso de. esto representa la nota preoperatoria. Claro está. Otros Es aquélla en donde la función de un ejemplos son la colecistitis litiásica crónica órgano o la vida del paciente dependen de su y un tumor tiroideo. . debe mencionarse al paciente y familiares el motivo de la transferencia hada otro médico y los trámites correspondientes. está obligado a repetir la historia clínica. la cirugía se clasifica como: paciente. FISIOLOGÍA . como es el caso de pacientes biopsicosocial del enfermo se afecta... ACEP TA CIÓN.dificultad para su diagnóstico obligan al nes en que la premura es máxima y se debe paciente a acudir con el cirujano una o intervenir con enfermos en condiciones varias veces. C ONFOR T EMOC IONA L. pero la patología puede complicarse de no llevarse a cabo la intervención. El paciente. si no se produce mejoría.. debe decidir si el tratamiento ha de ser médico en un inicio y quirúrgico más tarde. que el enfermo puede tolerar por muchos años. AUTOES TIMA S OC IAL. en las que el enfermo puede elegir someterse o no al tratamiento quirúrgico propuesto por el cirujano.. ya mencionados.esquema de Maslow sobre las necesidades drome abdominal agudo por perforación de básicas del ser humano. mediano y largo plazo. Con base en la indicación del procedimiento.98 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Es aquella en la cual el tiempo no es factor determinante para la vida o función de algún órgano. en el cual el jefe de servicio y los adscritos decidirán el procedimiento a seguir. D IGES TIÓN. realización inmediata. Si la decisión terapéutica contempla una intervención quirúrgica. comer. se encuentran varios puntos donde inciden los aspectos víscera hueca.. sín. al cual contribuyen los exámenes disponibles o nuevos estudios complementarios. et c . para tomar esta decisión.

proEn 1975. al igual que en la historia de la cirugía. Las necesidades psicosociales son aquellas relacionadas con el entorno y espacio vital del paciente. Tiene derecho a conocer el reglamento del hospital Con todo lo anterior es posible concluir que. Tiene derecho a recibir información y explicaciones sobre el estado de su cuenta 12. El paciente tiene derecho a una atención cuidadosa y respetuosa 2. Tiene derecho a una atención continua 11. basándose en los siguientes puntos: 1.Capítulo 7 ■ Preoperatorio 99 Las necesidades son factores que deben controlarse o reorientarse para restaurar la función alterada. que en su mayor parte sólo se transmitirán mediante un lenguaje corporal y no verbal. se ha legalizado la práctica de la especialidad. sueño. El equipo multidisciplinario médico debe estar atento a los sentimientos y actitudes del paciente. la American Hospital Association Statement publicó una declaración de . El médico puede solicitar la presencia de un familiar a la hora de explicar al paciente DERECHOS DEL PACIENTE el procedimiento quirúrgico. mutilada. el manejo de sus sentimientos. excepto en estados de urgencia (en los que el cirujano toma la decisión) 4. dentro de paciente tiene El reconocimiento del lenguaje corporal lo cual cabe aclarara que el si alguna parte derecho de conocer fondo del paciente redunda en una mayor adap. Tiene derecho a obtener información sobre la relación de su hospital con otros hospitales 10. tratamiento y pronóstico 3. La percepción de ellos se traduce en cambios del comportamiento fisiológico y psicosocial. Ante todo. autovalia. Las necesidades espirituales. Tiene derecho a rechazar el tratamiento y a ser enterado de las potenciales complicaciones que esto implica 5. en países del Primer Mundo existen estas legislaciones. de identidad. como el caso del Código de Hammurabi. una buena relación médicopaciente evita muchas confusiones y dolores de cabeza para ambas partes. etcétera. Tiene derecho a que el hospital atienda su solicitud de servicio 8.saberse candidato a una intervención quirúrgica. completa y actualizada sobre su diagnóstico. u otra. sus alcances. tación y aceptación de su enfermedad y del incapacitada. Tiene derecho a que su expediente clínico se trate en forma confidencial 7. El carácter y personalidad individual serán básicos para una adaptación ante la agresión de. Cualquier desviación en la forma de conducirse en la vida diaria requiere mecanismos de adaptación defensivos por parte del paciente. satisfacción. tratamiento que para ella requiere. Las necesidades físicas alteradas son aquellas relacionadas con la homeostasis: alimento. entre los que cabe mencionar: • Factores hereditarios • Naturaleza de la enfermedad • Gravedad de la misma • Experiencias personales previas •Edad • Sexo • Capacidad intelectual • Alteraciones sensoriales • Ambiente • Contexto familiar • Posición socioeconómica • Religión • Cultura general los "Derechos del paciente". agua. oxigeno. Tiene derecho a recibir del médico la información necesaria para consentir o autorizar cualquier procedimiento de cirugía. Tiene derecho a las consideraciones acerca de su intimidad 6. calor. frío. Existen varios factores individuales de respuesta al estrés. aquellas relacionadas con la creencia religiosa de cualquier índole. con el objetivo de brindar la atención más adecuada al enfermo. sus posibles complicaciones.o región de su organismo será extirpada. Tiene derecho a obtener información objetiva. Tiene derecho a rehusarse en participar en proyectos de investigación 9.

tabaquissolución diferente. enfercardiovasculares. procedimiento a reali. todas las hojas de auto. mo. diabetes se permitirá coaccionarlo a tomar una re. Sin excepción. sexo y gravedad del padeciUna vez que se cumplen los pasos ante.plarse las estadísticas publicadas por granciente. que de este modo podrá tomar una decisión al respecto y gencia quirúrgica. el consentimiento será firmado por des centros hospitalarios sobre pronósticos uno de los padres o por el tutor legal. y en au. también lo es Si la enfermedad quirúrgica se entienriesde inmersa dentro de la economía y en in.arbitraria indica que pacientes mayores de tajas y desventajas de someterse al trata. podrá desistirse de la misma. recién naoperación. determinar el riesgo quirúrgico comfirmará el familiar responsable. alcoholismo.o descubrir padecimientos ocultos por el tección legal para el equipo quirúrgico. y otras. las interconsultas solicitadas ACEPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN tanto en el medio institucional como en el QUIRÚRGICA privado deben racionalizarse de acuerdo con la edad. integral del paciente o en la terapéutica. el paciente debe reconocer las ven.mejores condiciones para soportar la opetuye una protección para el equipo médico ración. respiratorias. si es de la enfermedad. desnutrición. VALORACIÓN MULTIDISCIPLINARA El paciente debe saber que si bien la cirugía representa un riesgo.médico interconsultante. sistemas. podrá requerirse que otros médide aparatos.conocer el riesgo al que se expone. una regla riores. sea en forma morfológica o fun- . si el paciente lo considera per.100 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico nóstico y expectativas de vida y función cional. precisar el tipo de anestesia indicado. Esta evaluación es de vo en turno. lograr en el menor caciones para ejercer la profesión médica y tiempo posible colocar al paciente en las la especialidad correspondiente. el cirurización deben contener nombre del pa.cidos o pacientes geriátricos.la enfermedad de la cual es portador. y el hospital que el paciente les otorga en La detección o control de algunas enpleno uso de sus facultades y capacidad fermedades requerirá la presencia del esmental para efectuar el procedimiento qui. asimismo. es decir. dependiendespués de tomar esta decisión se le pue. Esto es.medades renales. potenciales complianalfabeto. mellitus. Esta es una evade pedir su consentimiento escrito.pecialista durante el transoperatorio y el rúrgico y la anestesia de elección. debe decidirse y sólo médico internista o cardiólogo. luación que tiene como finalidad integrar Dicha autorización escrita es una pro. fecha y la firma de dos testigos.cos especialistas participen en el estudio nidos. Aun en caso de que haya consentido la extremos de la vida. Claro está.40 años deberán ser valorados por un miento quirúrgico.de no go que incluso puede incrementarse terrelación con los diferentes aparatos y ser tratada.do del caso en particular.estudios publicados. Dentro de los factores que se sabe puedependiendo del formato particular de den influir destacan los enfermos en los cada hospital.parando las características del paciente con sencia de éstos podrá autorizar el directi. y consti. En caso de minoría de edad del pa. pondrá su huella digital. en caciones. Para el paciente constituye una protección contra procedimientos no autorizaRIESGO QUIRÚRGICO dos.miento que afecta al enfermo. padecimientos tinente. y no obesidad. deben contemcial. aunque deben contemplarse las complic acio n e s tra n sop e rato rias que e n Además de la apreciación personal del ocasiones modifican el plan quirúrgico ini.jano escogerá el procedimiento quirúrgico ciente y del médico. en caso de coexistir existen lineamientos académicos y certifi. sistemas u órganos interve.utilidad para el paciente.con menor riesgo y el anestesiólogo podrá zar. pues problema principal y. calidad de vida. embarazo y efectos colaterales de ciertos medicamentos. caso de pacientes inconscientes o ebrios.otras enfermedades. cuando se trate de una ur. posoperatorio.

varón de 20 miento quirúrgico programado años. New York Heart Association: clasificaESTUDIO DEL RIESGO CARDIACO ción sintomatológica en pacientes carPREOPERATORIO diópatas 2. que se úrgico • someterá a una hernioplastia inguinal simEfectuar un procedimiento quir menos extenso ple. es necesario establecer el riesgo cardiaco en el preoperatorio y con esa Riesgo mínimo o habitual base determinar las medidas conducentes. tes con afección cardiovascular la probabilidad de complicaciones cardia3. El primer factor se relaciona con el tipo Por su parte. sin enfermedades asociadas. • Medicamentos ingeridos y dosis Detsky y colaboradores encontraron la • Toxicomanías mayor incidencia de complicaciones en • Antecedentes de anestesias previas • Uso de prótesis bucales o problemas pacientes a quienes se realizó una intervención quirúrgica vascular periférica y dentales • Datos de oxigenación tisular con base ortopédica (arriba de 13%). con cuadro abdominal agudo. el de intervención quirúrgica que se realiza. Espirometría: riesgo quirúrgico basado cas en el transoperatorio y en el posoperaen parámetros respiratorios torio depende de varios factores.tervenciones de cabeza y cuello y en la oftalmológica (3%). diabética. • Intentar modificar el riesgo cardiaco mediante tratamiento adicional. obesos. anestesiólogo recopila algunos datos que La intervención de urgencia aumenta hasta agrega a su historia clínica mediante un cinco veces el riesgo en relación con la proformato especial que abarca los siguien. el objetivo del presente texto excluye el análisis minucioso de cada uno de estos puntos. hipertensa y deshidratada. Por ejemplo. la intervención quirúrgica torácica o abdominal tiene una tes aspectos: probabilidad dos a tres veces mayor de presentar complicaciones cardiacas duran• Estado psíquico te el posoperatorio. o lesiones en varios órganos. Goldman: riesgo quirúrgico en pacienEn procedimientos de cirugía general.Capítulo 7 ■ Preoperatorio 101 Cada intervención quirúrgica tiene sus puntos críticos. seguidas por torácica y abdominal (8%). el riesgo quirúrgico se cla. Por ejemplo. con por puente coronario enfermedades sistémicas controladas. que requieren mayores cuidados en el transEn los pacientes que serán intervenidos. así como cada región anatómica a intervenir plantea diferentes aspectos a vigilar. por lo que sólo se mencionan algunas clasificaciones de riesgo quirúrgico: Riesgo elevado o máximo Paciente con lesión diseminada o afecciones sistémicas avanzadas. que se someterá a tica el riesgo cardiaco mediante los siguienapendicectomía por apendicitis de ocho tes métodos de valoración según el caso en particular: horas de evolución. asimismo. . sin efectos sistémicos y en buenas condicio• Valorar la necesidad real del procedines generales. operatorio o posoperatorio para evitar complicaciones. por ejemplo: Paciente con lesiones localizadas. el cirujano establecerá de manera sistemádiabético controlado. incluida la Riesgo intermedio revascularización coronaria selectiva por angioplastia transluminal percutánea o Pacientes de edad madura.gramada. paciente femenino de 75 años. sifica en las siguientes escalas o niveles: Por ello. al valorar al paciente. 1. varón de 40 años. las complicaen los niveles de Hb y Ht ciones fueron menos frecuentes en las inFinalmente. Por ejemplo.

Existen publicaciones que mencionan que el aseo preoperatorio durante tres a cinco días con hexaclorofeno es útil y disminuye la flora normal cutánea. el personal de enfermería deberá asear la zona a operar previo al traslado del enfermo a la sala de operaciones. se espera que no sobreviva más de 24 horas En caso de que se trate de una intervención de urgencia. La valoración preoperatoria por el anestesiólogo y el conocimiento clínico del paciente marcan la pauta para utilizar uno o más fármacos preanestésicos. Indice de Eagle y colaboradores. para ello. 2. En caso contrario. ante el peligro de broncoaspiración masiva. Dipps-American Society of Anesthesiologists (ASA). prueba de esfuerzo. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Con base en lo anterior. Si esto último no se realizara. cuando su padecimiento así lo permita. a saber: ASA I: paciente sin enfermedad relacionada o intercurrente con el padecimiento que indica la intervención quirúrgica. sin repercusiones sistémicas ASA II: enfermedad sistémica leve ASA III: enfermedad sistémica grave ASA IV: enfermedad sistémica que pone en peligro la vida ASA V: paciente moribundo. Indice multifactorial de riesgo cardiaco en intervención quirúrgica no cardiaca Goldman (cuadros 7-2 y 7-3). La otorgan el médico tratante y el cirujano. Grupo de riesgo mayor: paciente que tiene más de dos marcadores La frecuencia estadística de complicaciones cardiacas en el transoperatorio y en el posoperatorio de pacientes incluidos en el primer grupo es mínima. 3. Grupo de bajo riesgo: paciente sin alguno de estos marcadores b. resta por establecer si el padecimiento requiere cirugía de urgencia con la mínima preparación indispensable antes de trasladarlo al quirófano o bien se cuenta con el tiempo suficiente para llevar a cabo la preparación general o especial para el caso. pero no ha llegado a utilizarse como procedimiento rutinario. Preparación psicológica. métodos radioisotópicos Para establecer el riesgo cardiaco se utilizan los siguientes índices: 1. La fase de preparación del paciente incluye las siguientes medidas. Además. pondrá en riesgo la vida del enfermo.102 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico • Historia clínica completa • Estudios de laboratorio • Procedimientos de gabinete como ECG. Aseo general. angiografía corona ria. inducirle sueño y disminuir las secreciones. sobre todo del . mediante baño con agua y jabón de todo el cuerpo. Medicación preanestésica. Grupo de riesgo Intermedio: paciente con uno o con dos marcadores c. Ayuno. que tienen como finalidad tranquilizar al paciente. El paciente debe llegar al hospital aseado. quienes deben disminuir el temor y la ansiedad del paciente con base en la orientación precisa de las ventajas que representa el tratamiento quirúrgico como solución a un problema de salud. ésta aumenta para los del segundo grupo y para los del tercero es muy elevada. deben considerar el nivel sociocultural del enfermo. se agrega la letra "U" a la escala. Es más sencillo y se valora conforme a cinco marcadores: • Edad > 70 años • Angina de pecho • Infarto de miocardio (por historia clínica u onda Q en el ECG) • Insuficiencia cardiaca congestiva • Diabetes mellitus Se establecen tres grupos: a. que clasifica el riesgo en clases de I a V. antes de la intervención quirúrgica programada se demostró concordancia entre el riesgo valorado con el índice de Eagle y la gravedad de estenosis coronaria por angiografía en un amplio grupo de pacientes que fueron sometidos a este procedimiento. El paciente debe guardar un mínimo de seis a ocho horas de ayuno en los casos de cirugía programada y en el caso de cirugía urgente se le instalará una sonda nasogástrica para vaciar el contenido del estómago.

gorro similar al del personal quirúrgico. se sabe que la única forma de no aumentar la flora bacteriana normal de la piel es rasurando al paciente una vez que se encuentra bajo anestesia y en posición de ser intervenido. los cuales impiden al anestesiólogo valorar la coloración de piel y mucosas. algunos cirujanos aceptan el rasurado de una a dos horas antes de entrar en el quirófano. botas. Cuadro 7-3. Cálculo del índice de Goldman Criterio Estado cardiovascular Factores de riesgo > 70 años Infarto agudo del miocardio en los últimos 6 meses Galope o tercer ruido Estenosis aórtica > 5 extrasístoles/min en ECG Ritmo no sinusal en ECG PaO 2 < 60mmHg PaCO2 > 50 mmHg K < 3 meq/L HCO3 < 20 meq/L creatinina > 3 mg/dl TGO anormal PFH anormales Urgente Torácica no cardiaca Intraperitoneal Neurocirugía Puntos 5 10 11 3 7 7 103 Estado general 3 4 Tipo de intervención 3 TGO: transaminasa glutámico-oxaloacética. Resultados del índice de Goldman . y elegir el procedimiento anestésico idóneo para cada caso. dados los reportes más recientes. Luego se realizan el lavado y antisepsia correspondientes. la flora se reproducirá más rápido y se creará un terreno propicio para la escarificación y soluciones de continuidad de la piel que pueden favorecer la infección de la herida. pero. desde pies hasta tercio superior de muslo. medias elásticas antitrombos o vendaje elástico de miembros pélvicos. Rasurado de la región (tricotomía).Capítulo 7 ■ Preoperatorio Cuadro 7-2. lentes de contacto o postizos. no se permitirán uñas pintadas o barnizadas. Este tema se comentará ampliamente en el capítulo sobre anestesia. ya que. así como cosméticos en la cara. cubriendo el cabello perfectamente. El paciente deberá presentarse en el área quirúrgica vistiendo camisón de algodón para cirugía. en caso contrario. Debe mencionarse que existen grupos quirúrgicos que no indican la tricotomía como parte de la preparación preoperatoria y estadísticamente no se ha informado aumento del índice de infección. Existen algunos criterios sobre el rasurado de la región a operar. asimismo. no deberá portar prótesis dentales. Vestido del paciente. Lo anterior. PFH: pruebas funcionales hepáticas árbol traqueobronquial. en lo relativo a regiones vecinas al área por operar.

Venoclisis. A todo paciente quirúrgico se le debe instalar como mínimo una venoclisis con catéter de plástico corto de calibre suficiente (16 a 18 en el adulto). en frascos de 1 000 mi en adultos y en los niños se elegirá la presentación más conveniente según el peso y talla corporal. desequilibrio hidroelectrolítico. dependiendo del caso: • Cuándo debe presentarse en el departamento de admisión • Qué medicamentos debe ingerir o aplicarse previamente y cuáles ha de sus pender • Cuántas horas de ayuno se requieren • Presentarse con los resultados de laboratorio y gabinete más recientes • Cómo lavarse la región a operar • Otras indicaciones especiales A continuación se exponen diversos ejemplos para comparar diferentes preparaciones del paciente. Sonda Foley. antes de intervenir al enfermo. debe postergarse su colocación hasta que se encuentre bajo efecto anestésico. el paciente muchas veces ya ha sido intervenido y multipuncionado y sólo el cirujano sabrá cuáles accesos vasc u l ares se en c ue n tra n a ún disponibles. al cual se le extirpará un lipo- . debido a que en ocasiones es necesario vigilar algunos parámetros hemodinámicos especializados como presión venosa central o presión en cuña. jabonosa con yodóforos o aceite mineral. sano previamente. Algunos cirujanos las indican en pacientes con periodos de internación hospitalaria prolongada y hábitos intestinales tendientes a la constipación.9%. desequilibrio acidobásico. abarca los siguientes puntos: Sonda Levin. de lo más sencillo a lo más complejo. así. mediana. La mayor parte de las veces el anestesiólogo solicita el tipo de solución que más convenga a las características propias del enfermo a operar. Preparación especial La preparación especial del preoperatorio. se instala una solución de Ringer lactato. Como regla general. En consecuencia. anemia. en la cual se le explicará. con mayor razón se atenderán choque. deben emplearse unos minutos para tratar estados patológicos graves intercurrentes o asociados a la enfermedad quirúrgica. Enema. Si se requiere algún procedimiento traumático o doloroso. CASO 1 dato de primordial importancia que traduce la oxigenación tisular.. ej. alteraciones orgánicas particulares y. sea con agua tibia. yugular interna y subclavia. muñecas. el paciente necesita una serie de indicaciones que le serán proporcionadas por el médico tratante y el cirujano. en especial. La instalación de catéteres venosos y arteriales debe quedar a cargo tanto del anestesiólogo como del cirujano. Si no se colocó en el preoperatorio.9%). el estado nutricional. el uso de algunos fármacos irritantes a las venas periféricas exige la instalación de catéteres venosos centrales. Independientemente de la urgencia del caso. esto es. cefálica y basílica. solución salina isotónica al 0. cuantas veces sea necesario hasta obtener un líquido evacuado limpio. en casos de cirugía programada.104 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico cuantificarse el drenado mediante un sistema recolector o Cisto-flo para comodidad del paciente. debe instalarse y Paciente masculino de 20 años. utilizar en ese orden venas del dorso de las manos. debe postergarse hasta que el paciente se encuentre bajo efectos anestésicos. glucosada al 5% o solución mixta (glucosa 5% + NaCl 0. En cirugía de abdomen inferior o pélvica y sobre todo en casos donde la duración de la intervención y la gravedad del padecimiento requieran un estricto control de líquidos. sea en una receta o en una hoja aparte. La enema evacuante o lavativa debe realizarse en pacientes que se someterán a cirugía de colon. recto y ano. Por otro lado. Hartmann. se prefieren siempre los accesos venosos más periféricos y por último los centrales. cirugía gastrointestinal). Resulta de vital importancia recordar que en casos de abdomen agudo la enema está proscrita. Sea para vaciar el estómago en operaciones urgentes y sin ayuno o en casos que el padecimiento la indique per se (p.

Además tendrá rasurado todo el abdomen. laringoscopio con pilas. ser valorado en Medicina Interna y Cardiología y seguir sus indicaciones. En ningún otro lugar el enfermo se sentirá más solo. El segundo ayudante acomodará la mesa de operaciones y el paciente de acuerdo con el procedimiento a realizar. por lo que conviene efectuar una presentación y brindarle una bienvenida agradable. el rasurado de hemiabdomen inferior tendrá lugar antes de iniciar la intervención y el vestido constará de bata. sana previamente. el vestido constará de bata. las lámparas de techo serán enfocadas sobre la región a intervenir. El vestido constará de bata. Verificará que el paciente no tenga prótesis alguna y los signos vitales para iniciar el control anestésico en la hoja correspondiente. En caso de distensión abdominal o estómago ocupado. Colocará los electrodos y los monitores necesarios. gorro y botas. el cirujano y el primer ayudante proceden a realizar el lavado quirúrgico. a la cual se le resecará el apéndice por cursar con un cuadro de apendicitis aguda perforada. Han de aplicársele el número de enemas evacuantes necesarias y se le instalarán sonda Foley. . someterse a un programa de apoyo nutricional. jamás ha de dejársele solo y la enfermera del piso deberá "entregarlo" al personal de quirófano. El paciente debe estar cómodo. TRANSPORTE AL QUIRÓFANO Los pacientes han de conducirse al área quirúrgica 30 minutos antes de la hora programada para la operación con la finalidad de verificar las indicaciones o procedimientos que anestesiólogo o cirujano juzguen pertinentes. se colocará sonda nasogástrica. una vez verificado que se cuenta con todo el equipo y recursos necesarios. requerirá uso profiláctico de antibióticos. pero también se le colocarán medias elásticas para prevenir tromboflebitis de miembros pélvicos. sonda Levin y catéter central para medir PVC. CASO 3 Paciente masculino de 60 años que se someterá a hemicolectomía izquierda por padecer cáncer de colon. Antes de la llegada del paciente al quirófano. En este momento el equipo quirúrgico establece algún diálogo con el paciente a fin de tranquilizarlo y sobre todo estará presente al inicio de la inducción anestésica y de la intubación traqueal. corroborará los antecedentes de importancia del paciente y volverá a explicar el procedimiento a desarrollar si el paciente así lo solicita. se iniciará esquema de antibióticos. CASO 2 Paciente femenino de 8 años. se solicitarán exámenes de laboratorio urgentes. lidocaína en aerosol y todo lo necesario para la seguridad del enfermo durante la anestesia.Capítulo 7 ■ Preoperatorio 105 ma de aproximadamente 2 cm de la cara anterior del antebrazo. Finalmente se realiza lavado y antisepsia de la región a operar. la enfermera deberá asegurarse que las indicaciones consignadas en el expediente se cumplan y trasladará el enfermo a la sala de operaciones cuando se le solicite. el anestesiólogo verificará el buen funcionamiento del equipo de anestesia y sus accesorios. colocación de campos estériles y se inicia el transoperatorio al incidir la piel. además. Se le ha de instalar una venoclisis. Asimismo. gorro y botas. Su única preparación consistirá en seis a ocho horas de ayuno y en lavarse la zona con agua y jabón. cubierto con cobertores y bajo condiciones seguras. solicitará el material necesario para el procedimiento anestésico. traerá una sonda Foley colocada. Acto seguido. Después de hacer lo anterior. Cruzar sangre para tener en reserva. asimismo. gorro y botas. cánulas de diferentes medidas.

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el concepto se relaciona con la técnica empleada para evitar el dolor durante las intervenciones quirúrgicas. y estesia. buscando sumar sus efectos. que significa sin. Actualizando el término. Los objetivos farmacológicos de la anestesia clínica son: . do de anestesia. anticolinérgicos. al unir las raíces griegas an. Salvador Martínez Dubois INTRODUCCIÓN En el siglo pasado el Dr. Implica la abolición de toda sensación de tacto. c) local cuando por depósito de los agentes anestésicos en un sitio o Fases de la anestesia área determinada se bloquean las fibras Inducción: precipitación súbita al estanerviosas terminales. el empleo de anestésicos generales con narcóticos. sin. puede definirse anestesia como la pérdida reversible de la sensibilidad por empleo de agentes químicos y con fines de terapéutica quirúrgica. sea por vía intravenosa.• Analgesia so central.Capítulo 8 Anestesia quirúrgica Dr. sensibilidad. cuando el bloqueo vioso autónomo es a nivel de troncos nerviosos y ocasiona • Relajación muscular la pérdida de la sensibilidad en una región anatómica. temperatura y dolor y Características del anestésico ideal es el término normalmente reservado para estados en los cuales el paciente se en. Horace Wendel Holmes creó el término anestesia.• Latericia breve cuentra inconsciente de manera temporal • Baja toxicidad 107 por la administración de sustancias químicas. al administrar un fármaco por vía intravenosa. Conducción: mantener el estado de anesANESTESIA GENERAL tesia por vía inhalatoria o parenteral. b) regional. dolor. por lo cual es conveniente asociar dos. potentes analgésicos y relajantes del músculo estriado permite obtener la meta con mayores márgenes de seguridad. Lograr los objetivos de la anestesia clínica con una sola sustancia requiere una dosis elevada que pone en peligro la vida del enfermo.• Narcosis sible de la conciencia y es extensiva a todo • Abolición de los reflejos del sistema nerel cuerpo. tres o más medicamentos en dosis seguras. postura. se divide en: a) general cuando su efecto se ejerce a nivel del sistema nervio. que se asocia a pérdida rever. an. así. Desde entonces. aunque etimológicamente el bloqueo del dolor se ajusta al término analgesia. algia. intramuscular. De acuerdo con la extensión de la anestesia. inhalatoria o combinada.

explosivo ni inflamable en mezclas con oxígeno. Es un agente muy potente que produce niveles muy profundos de anestesia con facilidad. El halotano deprime la ventilación y la circulación.5 al 1% para la conducción de la anestesia. Se administra a través de un vaporizador (fluotec). Hasta 20% del contenido tisular de halotano puede metabolizarse. Se envasa en cilindros de color azul y es el gas anestésico por inhalación que se emplea con más frecuencia. Debe administrarse con oxígeno a una concentración que no baje de 30% y esta mezcla puede emplearse como gas transportador. por ello. que origina productos hepatotóxicos. debe mencionarse la rarísima complicación de hepatitis química por halotano (1 en cada 20 000 anestesias). A pesar de sus ventajas. aunque más lenta que la recuperación con óxido nitroso. su inhalación se acompaña de disminución en la tensión arterial. Gases anestésicos Oxido nitroso. Es broncodilatador. La recuperación de la anestesia por halotano es agradable y sin complicaciones. se contraindica su uso en pacientes ictéricos o su administración repetida en lapsos inferiores a 60 días. se presenta una vía alterna (reductora). Se conoce desde hace más de 200 años. En ocasiones. A pesar del gran margen de seguridad. pero no es relajante muscular. Su uso está contraindicado en pacientes con hipoxia tisular preexistente. Después de la exposición al medicamento puede ocurrir un aumento en el consumo de oxígeno. casi invariablemente. Puede producir relajación muscular. pero sólo si se administran concentraciones elevadas. en los que ingirieron medicamentos que inducen . lo que suele originar productos metabólicos atóxicos (metabolismo por oxidación). Es muy soluble en tejidos. Debido al peligro que entrañan para el paciente concentraciones inadvertidas elevadas de vapor de halotano. los que existen como gases a la temperatura ambiente y se almacenan a grandes presiones en cilindros y los que son líquidos a la temperatura ambiente y se vaporizan en un gas transportador. no es recomendable su uso en pacientes con distensión abdominal o neumotorax. asegura una inducción rápida y gran velocidad de recuperación. No es irritante. Es mal analgésico. Es compatible con la infiltración de adrenalina. Es un gas inorgánico muy versátil (capacidad de asociación con otras sustancias). Se ha llegado a producir paro cardiaco debido a la inyección de adrenalina en pacientes que estaban recibiendo halotano. Su inhalación es agradable (olor dulce). No es inflamable ni explosivo cuando se mezcla con oxígeno.108 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Anestésicos volátiles • Reversibilidad • Amplio margen de seguridad • Fácil administración • Sin efectos residuales • Versatilidad • Económico • No inflamable • No irritante • Fácil eliminación Clasificación de técnicas anestésicas • Inhalatoria • Endovenosa • Intramuscular • Balanceada (inhalatoria y parenteral) AGENTES ANESTÉSICOS Anestésicos por inhalación Hay dos grupos. El óxido. es el más aceptado de los anestésicos volátiles. Es mal solvente. Introducido en 1956 en Inglaterra y en 1958 en Estados Unidos. nitroso constituye un excelente analgésico. y ejerce un efecto directo sobre el miocardio. resulta esencial que el medicamento se administre a partir de un vaporizador con gran precisión de liberación. Halotano. Se requiere una concentración de halotano de 2. la carencia de efectos colaterales lo hacen de gran valor. por lo que se aconseja administrar este gas mediante puntas nasales en la sala de recuperación.5% para la inducción y de 0. no es irritante y carece de efectos adversos sobre los órganos vitales.

Es muy soluble en grasa y. el tiempo de captación hasta el equilibrio de la anestesia y la recuperación de la misma son prolongados. Una considerable proporción se metaboliza en el cuerpo y produce iones libres de fluoruro. como otros barbitúricos. Es un isómero del enflurano. aunque puede evitarse este efecto indeseable administrándolo lentamente. Por este motivo. Sólo se usa en Japón. El tiopental deprime el centro respiratorio y disminuye la tensión arterial. ya que puede producir daño renal. que resulta en insuficiencia renal de gasto elevado (poliúrica). en pacientes obesos y en quienes hayan recibido halotano en los últimos dos meses y en pacientes en los que se requerirá usar adrenalina (p. infecciones virales concomitantes. El tiopental. en dosis pequeñas. Todos estos agentes anestésicos halogenados se administran mediante vaporizador individual. En ocasiones. aunque en algunas unidades obstétricas se usa como analgésico por inhalación. ej. tos y arqueo durante la inducción anestésica. Alrededor del 4% del contenido corporal de enflurano se metaboliza y el único producto metabólico que puede producir toxicidad es el flúor inorgánico. esta última se presenta como hipotensión arterial. Las concentraciones elevadas de enflurano quizá produzcan depresión respiratoria y del miocardio. Se recomienda que el enflurano no se administre en nefrópatas. se pueden detectar cantidades . estable y no inflamable.. produce movimientos musculares involuntarios asociados con un patrón en el EEG de tipo epileptiforme. con la notoria excepción de que casi no se metaboliza. hay un riesgo establecido de daño a los túbulos distales del riñón. como septicemia. No es explosivo ni inflamable con oxígeno. broncospasmo. La recuperación de una sola dosis de tiopental es rápida. Es un éter halogenado. el simpático más que el parasimpático. tiene una acción parecida a la del enflurano. etc. pero no tiene actividad analgésica y se ha demostrado que. Por ello. El diagnóstico de hepatitis por halotano se efectúa sólo después de descartar otras causas de hepatitis posoperatoria. Enflurano. se le considera con menor probabilidad de producir toxicidad. Es utilizado en obstetricia por su efecto relajante en la musculatura uterina. rinoseptoplastia).5%. Por esta razón resulta inconveniente emplearlo como el único anestésico en una intervención. Es vasodilatador. limitándose su utilidad como agente inductor. Isoflurano. sobre todo en pacientes obesos.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 109 enzimas microsomales hepáticas (barbitúricos). de olor agradable y no inflamable. produce sedación e induce sueño. El enflurano no origina arritmias cardiacas graves y es seguro al asociarlo con infiltración de adrenalina en los tejidos. por tanto. Después de la recuperación de la conciencia. Hasta 24 horas después de la administración. a ello se debe algo de la inquietud posoperatoria que se encuentra en los pacientes inducidos con tiopental. de tipo específico para cada uno de ellos. lo que produce hiperactividad parasimpática. Es un éter fluorado que se utiliza desde principios de 1970. Otra acción farmacológica de importancia es que el sistema nervioso autónomo se deprime. Metoxiflurano. el medicamento ya distribuido regresa de manera gradual a la sangre y se metaboliza en el hígado. tiene un efecto antianalgésico. la cual ocasiona espasmo laríngeo. Es el análogo sulfurado del pentobarbital. La anestesia profunda con metoxiflurano origina hipotensión moderada y un grado aceptable de relajación muscular. por lo que no se recomienda en enfermos con epilepsia. Sevoflurano. siempre hay que estar prestos para aspirar y asistir mecánicamente la ventilación. debido a la redistribución del medicamento en el cuerpo. Anestésicos intravenosos Tiopental sódico. Este padecimiento tiene alto índice de mortalidad y la demostración histológica de necrosis hepática mediante biopsia es imprescindible para la confirmación diagnóstica. La toxicidad renal ha determinado que disminuya la aceptación del metoxiflurano. Si estos iones se acumulan como resultado de la exposición prolongada al medicamento. Se administra en solución al 2.

Los productos metabólicos de este fármaco se eliminan por riñón y. ya que su uso indiscriminado ha causado muertes transoperatorias. analgésicos potentes. se utiliza al 1%. El tiempo para despertar y de recuperación completa es corto. que pueden llegar a causar depresión en el posoperatorio en la sala de recuperación. por ello se utiliza en forma de bolo para la inducción y en goteo continuo para el mantenimiento de la anestesia. se procede a la etapa de conducción anestésica con otros agentes. El medicamento actúa sobre corteza cerebral y sistema límbico. Clorhidrato de ketamina. Es un anestésico muy rápido y fugaz. Algunos anestesiólogos han hallado una frecuencia elevada de hipo y de movimientos y sacudidas musculares después de la administración del metohexital. isquemia y necrosis. y el enfermo se despierta con un efecto muy leve de resaca. Algunos pacientes que reciben inyecciones de metohexital por vía intravenosa pueden quejarse de dolor. depresión cardiorrespiratoria. en 15 segundos se obtiene una sensación de disociación y a los 30 segundos inconsciencia. se usa pequeñas del barbitúrico en la sangre. Metohexital sódico. Por administración intravenosa se pierde la conciencia en un minuto y la duración del efecto persiste de tres a cinco minutos. No deprime los centros respiratorio o cardiovascular. La dosis usual es de 2 a 2. como trombosis. Este fármaco produce mala relajación muscular y. no tiene acciones analgésicas y su presentación comercial tiene 2 mg/ml. en una arteria puede originar daño grave. el medicamento se debe emplear con precaución. Propofol Sedante hipnótico para administración intravenosa. La solución de tiopental es muy alcalina y si se infiltra en tejido subcutáneo o. peor. Oxibarbitúrico mezclado. a dosis de 0. sobre todo en aquellos que tienen algún trastorno psiquiátrico o hipertensión arterial. Debe ser aplicado por expertos. que dura de 10 a 15 minutos. aunque en ocasiones produce hipotensión arterial y retención de dióxido de carbono. La amnesia puede evidenciarse una a dos horas después de la inyección inicial. por lo que se debe estar presto a ventilar al paciente. Durante la inducción puede causar. igual que los barbitúricos. Es un hipnótico potente. lo cual en ocasiones produce flebitis del sitio en el cual se administró. hipnóticos y miorrelajantes.5 mg/kg de peso. es un depresor del centro cardiorrespiratorio y se utiliza en una dosis de 4 a 10 miligramos por kilogramo de peso. Puede ser que la frecuencia del movimiento muscular se disminuya con la administración de un analgésico del tipo de la meperidina como medicación preanestésica.3 mg/kg de peso por vía intravenosa. Propanidida. Durante el periodo de recuperación se pueden presentar náuseas y vómitos e inhibir la secreción suprarrenal de cortisol. con lo que se logra un sueño de aproximadamente cinco minutos en el adulto. Se utiliza en obstetricia. empleando ámpulas de 10 mi que contienen 500 mg. de acuerdo con la respuesta del paciente durante su administración. El tiopental es todavía el agente de más amplio uso en la inducción de anestesia. según el caso clínico. por lo que se requiere su empleo en un ambiente tranquilo. su efecto dura de tres a seis minutos.110 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico tor por vía intravenosa y de 6 a 13 mg/kg de peso por vía intramuscular. pero en ancianos se recomienda utilizar 20% menos. Sus efectos secundarios son mínimos y la recuperación anestésica es satisfactoria. en los enfermos con insuficiencia renal. Se pueden utilizar dosis suplementarias de un tercio o la mitad de la dosis inicial. que se utiliza desde fecha reciente para inducción y conducción de la anestesia general como parte de la anestesia balanceada. Tras la inducción de la anestesia con etomidato. Se utiliza como inductor de la anestesia. Químicamente se trata del 2-6-diisopropilfenol. Etomidato. El vehículo de los modernos preparados de propofol es aceite de soja con fosfático de huevo purificado. en ocasiones. a razón de 7 mg/kg de peso. la analgesia persiste 40 minutos. Este producto se utiliza para la anestesia disociativa a dosis de 1 a 2 mg/kg de peso como induc- . Su uso se aconseja básicamente en niños y no se recomienda en adultos. origina respuestas violentas e irracionales a los estímulos.

La anestesia es mantenida después con óxido nitroso. Utilizado como sedante e inductor de la anestesia. por lo que debe asociarse con un analgésico potente. sufentanilo y meperidina. alfentanilo. depresión cardiorrespiratoria y. produce inconsciencia pero escasa analgesia. Sus efectos secundarios son miastenia grave. Las mezclas de fentanilo con droperidol pueden emplearse para inducir un estado de inconsciencia con analgesia profunda y conducir la anestesia. al utilizar esta combinación el procedimiento pasa a denominarse neuroleptoanestesia. simulando la acción del mediador fisiológico ácido gammaaminobutírico. Gammahidraxibutirato de sodio. que tiene relación con el fentanilo pero su tiempo de acción es menor. Una ventaja es que produce menor depresión respiratoria que los barbitúricos. un agente antiemético potente que deprime la zona quimiorreceptora desencadenante del mesencéfalo y tiene un leve efecto bloqueador adrenérgico que se piensa protege la circulación periférica contra el choque quirúrgico. epilepsia y delirium tremens (alcohólicos). . es la llamada neuroleptoanalgesia. Además de la duración de acción de fentanilo y meperidina. En fecha reciente apareció el alfentanilo. Los medicamentos neurolépticos producen un estado de disociación. La duración de la analgesia con fentanilo es aproximadamente de 20 a 40 minutos. Estos medicamentos son muy económicos. de ahí su utilidad en obstetricia. Se clasifica dentro del grupo de gabamiméticos.1 mg son aproximadamente equipotentes con 10 mg de morfina. vómito e hipotensión arterial por depresión circulatoria. como el etomidato y las benzodiacepinas. excepto que la duración de la analgesia de 2 mg del medicamento es aproximadamente de 90 minutos. NEUROLEPTOANALGESIA Los medicamentos empleados para este procedimiento anestésico comprenden analgésicos potentes y neurolépticos. Es útil en especial para mantener la anestesia por vía intravenosa en combinación con medicamentos como althesin. etomidato o propofol. Tiene efecto sinérgico con derivados morfínicos. a la larga. La fenoperidina tiene efectos farmacológicos muy semejantes a los del fentanilo. pero algunas veces asociada con ansiedad aguda. Comparte con la petidina la desventaja de producir náusea y vómito. así como resguardarse en cajas de seguridad con estricto control para su utilización. El mejor conocido es el dehidrobenzoperidol (droperidol). por lo general una sensación placentera. bradicardia. Teoría coloidal En el otro grupo de medicamentos están los analgésicos potentes como fentanilo. hepática y renal. Puede provocar DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS parkinsonismo y sensación de desorientación temporal. Polvo blanco soluble en agua. constituye quizás el primer intento de ex- El citrato de fentanilo está relacionado químicamente con la petidina y 0. La dosis es de 5 TEORÍAS SOBRE EL MECANISMO a 10 mg/kg de peso. hipertensión arterial. oxígeno y un relajante muscular. circulatoria. Propuesta por Claudio Bernard en 1875. a dosis de 20 a 50 µg/kg de peso. Flunitracepam. Apenas deprime las funciones respiratoria.Capitulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 111 fundamentalmente como inductor y entre otros efectos indeseables que lo han relegado está el que puede producir reacciones de alergia e hipersensibilidad. Su presentación es en ampolletas de 2 miligramos. Los gabamiméticos actúan a nivel del sistema inhibidor reticular ascendente. acostumbramiento. se administra por vía intravenosa. Se indica a dosis de 60 mg/kg de peso y está contraindicado en eclampsia. las ventajas de la neuroleptoanalgesia sobre el uso de los analgésicos tradicionales como la morfina en el mantenimiento de la anestesia es notoria y prácticamente los han desplazado. en la opinión de muchos anestesiólogos. pero deben utilizarse con recetario de narcóticos y permiso especial de la Secretaría de Salud. Se afirma que una presión arterial estable y algo de protección contra el choque es proporcionada por los neuroleptoanalgésicos.

propone que la narcosis es producida por aumento de la impedancia eléctrica debida a formación de microcristales hídricos. al mismo tiempo la conducción axonal queda intacta. Teoría de la fase acuosa Es la teoría de los microcristales de Paulina. Existen muchos diseños. el ácido gammaaminobutírico. Teoría neurofisiológica El oxígeno puede llegar intubado de un depósito central en el hospital o tomarse de un cilindro adaptado al aparato. Tiene un regulador de presión y un aforímetro que mide la cantidad de oxígeno que llega al aparato en la unidad de tiempo. emulando la acción del mediador químico del sistema inhibidor reticular ascendente. el gas anestésico mezclado con el aire ambiente o con oxígeno llega directamente al paciente. Traube y Lillie atribuyeron la potencia de los anestésicos a su propiedad de abaFuente de oxígeno y de gases tir la tensión superficial. Circuito de respiración Los anestésicos disminuyen la transmisión sináptica en el ganglio cervical superior. que pueden ser de goteo. que lo inspira para eliminarlo en forma total al exterior en cada espiración. mixto y cerrado. de gasa o mecha y otros más. Los vaporizadores son depósitos en los que se volatilizan los anestésicos líquidos y se pueden situar en cualquier punto del circuito respiratorio.112 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico plicar la causa del estado de anestesia y Teoría de los inhibidores del SIRA sugiere una aglomeración reversible de los coloides celulares a nivel del sistema nerOtros agentes actúan a nivel del mesenvioso central. Circuito abierto. de burbujeo. Otros aforímetros regulan el paso de los gases anestésicos. anestésicos Teoría de la permeabilidad celular Numerosos autores opinan que los anestésicos alteran la permeabilidad de la membrana de las células del SNC. . es Teoría de los lípidos decir. En este método. Teoría de la fase hidrófoba Mullins y Miller suponen que la anestesia sobreviene cuando una molécula del anestésico se fija en la parte hidrófoba de una lipoproteína de la membrana celular. estos últimos emplean el método de la reinhalación parcial o total de los gases respirados. Teoría física Supone que la potencia anestésica se relaciona con la actividad termodinámica o el tamaño de las moléculas del agente. Constituye la parte que está en relación con el aparato respiratorio del paciente y tiene por objeto eliminar el CO2. Se conocen tres tipos de circuitos: abierto. en los que la corriente de gas que pasa por un tubo suspende un flotador cilíndrico y éste indica su contenido. céfalo sobre la sustancia reticular. desde el más simple hasta el más Teoría de la tensión superficial o complejo. tienen dos partes: la fuente de de la absorción oxígeno y de gases anestésicos y el circuito de respiración. Basada en la ley formulada por Meyer y Overton en 1901. modificando sus propiedades de despolarización. Todos los aparatos de anestesia por inhalación. atribuye la acción anesAPARATOS DE ANESTESIA tésica a la afinidad de los anestésicos por los lípidos. Los más conocidos son los rotámetros.

de donde vuelven a ser inhalados. conectado a la fuente de suministro. Garantiza la permeabilidad de las vías respiratorias superiores en cualquier posición que se encuentre el paciente Su uso está indicado en pacientes bajo anestesia general y en el mantenimiento de la vía respiratoria en circunstancias difíciles. Reduce el espacio muerto. aun en decúbito supino. Facilita el control de los anestésicos 5. sobre todo en la práctica obstétrica y en los enfermos con obstrucción intestinal. disminuyen do la posibilidad de hipoxia 2. en particular en aquellos que carecen de dientes. estas simples habilidades son de valor fuera del quirófano en toda una gama de circunstancias. una sonda traqueal y su conexión resulta mucho más cómodo. En la mayor parte de los procedimientos quirúrgicos en cabeza. Si el paciente anestesiado yace de lado sobre su cara o con la cabeza hacia abajo. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL 4. moco. sin embargo. puede resultar imposible mantener una vía respiratoria permeable empleando sólo la vía aérea bucofaríngea. por lo que en la actualidad está proscrito y su interés es meramente histórico. Indicaciones Consiste en la introducción de un tubo de hule en la tráquea por vía bucal. puede ser difícil mantener la vía aérea durante la anestesia. La señal de que su utilidad se ha agotado es cuando cambia del color blanco al color azul violáceo. cuyos principios activos son el hidrato de sodio y el hidrato de calcio. Por otra parte. la presencia de una sonda traqueal reduce el espacio funcional muerto en 30 a 40%. Circuito mixto. Permite efectuar respiración asistida con presión positiva en tórax abierto y en pacientes curarizados o con parálisis respiratoria por el empleo de relajantes musculares La técnica de laringoscopia y de intubación de la tráquea es esencial en la práctica de la anestesia. Para ello se interpone en el circuito un depósito que contiene cal sodada.Capitulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 113 Es un procedimiento que produce una gran contaminación del ambiente con los gases anestésicos espirados. Como alternativa. este circuito no tiene comunicación con el ambiente exterior. el anestesiólogo y el cirujano pueden estorbarse para tener acceso al campo operatorio y el uso de una mascarilla facial no resulta práctico. Para mantener este circuito es indispensable cumplir con dos requisitos fisiológicos: agregar oxígeno a la mezcla del circuito para satisfacer el consumo de oxígeno y eliminar el dióxido de carbono espirado. cuello. Asegura el control de la respiración y remoción de secreciones 3. es aquél en el que los gases se eliminan en forma parcial y la mezcla que contiene la bolsa está compuesta en parte por los gases que espira el paciente y en parte por gases no inhalados aún que provienen del aparato de anestesia. so pena de causar un grave riesgo de accidente por hipoxia. Esto es de particular importancia en operaciones sobre la nariz y la boca y en pacientes capaces de vomitar o de regurgitar durante la anestesia. En los individuos obesos. Todo el volumen de gases espirados pasa a la bolsa de mezcla o bolsa de reinhalación. La presencia de una sonda traqueal con globito evita que materiales como sangre. La intubación de la tráquea en los pacientes bajo anestesia general es una necesidad y se debe hacer de rutina. El circuito mixto. La cal sodada se debe cambiar cada dos horas y media de uso efectivo. Su empleo conlleva las siguientes ventajas: 1. en cirugía de boca se puede usar la vía nasal. garganta y nariz. Circuito cerrado. pus o vómito tengan acceso a la tráquea y los pulmones. boca. Esto es de gran importancia en el lactante. también llamado semiabierto o semicerrado. en quienes el uso de una mascarilla facial podría añadir . que oscilan desde la reanimación de un recién nacido hasta el tratamiento de urgencia del sujeto que ha sufrido paro cardiaco. éstos reaccionan con el dióxido de carbono formando carbonates y agua.

se tratan con parasimpatomiméticos. paro respiratorio reflejo. La prevención y solución de estas complicaciones radica en la intubación endotraqueal y la ventilación asistida. obstrucción respiratoria y trastornos del ritmo respiratorio. también se escogerá la medicación preanestésica más apropiada. En estos pacientes la aplicación de gas bajo presión a través de una mascarilla facial (p. en cuyo caso se requiere asistencia ventilatoria a través de cánula endotraqueal. para fortuna. miedo y excitación • Antagonizar o prevenir los efectos tóxicos de los anestésicos y medicamentos utilizados • Disminuir las secreciones respiratorias . VALORACIÓN PREANESTÉSICA Respiratorias. La rigidez muscular se trata con relajantes por vía intravenosa. Rigidez muscular e hipertermia maligna. también una adecuada oxigenación del enfermo y una correcta medicación preanestésica ayudarán a prevenir estas complicaciones. Las complicaciones de la anestesia se pueden dividir en inmediatas (aquellas que tienen lugar durante el acto anestésico) y mediatas o tardías (aquellas que se presentan una vez que finaliza la anestesia). Complicaciones inmediatas Gastrointestinales. la presencia de una sonda traqueal es esencial. y en la preparación del enfermo. Se remite al lector al capítulo sobre posoperatorio para obtener información completa de estas complicaciones. estos comentarios no se aplican al uso de la ventilación con presión positiva durante algunos minutos en la reanimación del paciente apneico. Como ninguna técnica anestésica es inocua. tomando en cuenta que los objetivos de ésta son: • Sedar al paciente para evitar ansiedad. En este rubro. ej. al grado de producir insuficiencia respiratoria e hipoxia. Sin embargo. broncospasmo. Metabólicas (hepáticas y renales).114 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cardiovasculares. su presentación es excepcional. además del uso de anticolinérgicos en la medicación preanestésica. Vómito e íleo paralítico. Es objetivo fundamental que todo paciente que se somete a anestesia sea medicado previamente. precedidas de una adecuada aspiración bucal y faríngea. Complicaciones tardías espacio respiratorio muerto. Deben prevenirse conociendo la farmacología de los anestésicos y así utilizar los idóneos en cada paciente. siempre se debe contar con todos los recursos materiales. Depresión miocárdica. a dosis y combinaciones adecuadas. a la que temen los anestesiólogos por su alto índice de mortalidad. laringospasmo. arritmias cardiacas (de origen vagal o simpático). En función de ello. con el empleo de una bolsa ambú) constituye el primer tratamiento esencial y debe proporcionarse la oxigenación satisfactoria de la sangre arterial antes de que se intente una intubación traqueal. Además. así como revisar los estudios de laboratorio y gabinete preoperatorios. equipos y medicamentos que en cualquier momento puedan utilizarse para ayudar a resolver un problema que pone en riesgo la vida del enfermo. instrumentales. Neuromusculares. en la mayor parte de las circ uns tanc ias e n las cu a l e s se in te nta emplear la ventilación artificial de los pulmones mediante presión positiva intermitente. cuyo estómago debe estar vacío antes de iniciar la anestesia. vasodilatación periférica e hipotensión arterial. para ello el anestesiólogo debe conocer con anticipación al enfermo y realizar una historia clínica anestésica. Con base en el conocimiento del enfermo se seleccionan la técnica anestésica y los métodos más apropiados para cada paciente.. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL El enfermo que se somete a anestesia general puede sufrir complicaciones. Aspiración bronquial.

modifican el curso de la anestesia y deprimen el centro de la tos. Antes de la analgesia hay un corto periodo de hipeanticolinérgicos y los opiáceos. toxicómanos. Efectos indeseables de estos fármacos son estreñimiento. Puede prolongarse por premedicación excesiva que origina depresión respiratoria. no experimenta dolor y no reacciona al estímulo. restesia. los jos de defensa presentes. con reflecos: los neurolépticos. En el caso de utilizar tiopental (IV) y óxido nitroso. los barbitúricos y la hidroxicina. Los de uso más común son la meperidina y el ci- Incluye desde la pérdida del reflejo oculopalpebral hasta la parálisis de los movimientos respiratorios. II. Si se administran pequeñas concentraciones de dióxido de carbono y oxígeno se estimula la respiración y se acorta este periodo. como sulfato o clorhidrato de aminóxido de atropina.etc. No hay cambios circulatorios ni respiratorios. El más representativo de estos fármacos es la atropina. • Procurar efectos posanestésicos indeseables mínimos PERIODOS DE ANESTESIA I.Capitulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 115 • Bloquear reflejos del sistema nervioso trato de fentanilo. y es con mucho el más usado. los más utilizados son las benzodiacepinas (diacepam. utilizar la menor cantidad posible de anestésico. debridación de abscesos. Anticolinérgicos Los anticolinérgicos disminuyen las secreciones del árbol respiratorio. Son ejemplos las dan. La excitación es prolongada en alcohólicos. Neurolépticos De utilidad en partos. Se pueden mencionar también la hioscina y la escopolamina.se quejan. .sia hasta la pérdida parcial de la conciende esencialmente cuatro clases de fárma. los ansiolíticos. con la finalidad de que Analgesia los efectos indeseables se reduzcan Abarca desde la inducción de la anesteLa medicación preanestésica compren. apnea. Por otro lado. expulsiones fetales. La respiración se torna irregular. hay aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial. los narcóticos volátiles originan tos. Requieren para su uso autónomo receta de narcóticos. Opiáceos Desde la pérdida de la conciencia hasta la pérdida del reflejo oculopalpebral.cia y de la sensibilidad al dolor. Los neurolépticos potencian los anesté. pudiendo cursar con periodos de apnea. • Potenciar la anestesia y. reducen la dosis del anestésico debido a su efecto analgésico. III. punciones. reducen la secreción salival y estimulan el centro respiratorio. sujetos mal premedicados o angustiados. la inducción es lenta y se acompaña de gritos y de agitación. aparte de tranquilizar al paciente. espasmo laríngeo y vómito. El paciente se halla inconsciente. fenotiacinas (con efecto bloqueador alfa y anticolinérgico) y el dehidrobenzoperidol. En ocasiones los enfermos hablan o sicos y los analgésicos y disminuyen el vó. este periodo pasa con rapidez y sin síntomas desagradables. Delirio o excitación Ansiolíticos Reducen la ansiedad y producen amnesia. midazolam y loracepam) y los que menos se usan. pero al despertar no lo recuermito posoperatorio. También pueden presentarse arritmias. broncoconstricción y espasmos de vías biliares. Quirúrgico Los opiáceos. estimuladas por la capacidad irritante de los anestésicos. con base en ello. hay agitación y midriasis.

operaciones urológicas y ginecológicas. El mecanismo de acción de los bloqueadores neuromusculares se verifica a nivel postsináptico y acontece de dos formas: . Lo anterior es menester dado que la parálisis muscular producida incluye los músculos respiratorios y el paciente se encontrará en paro respiratorio periférico. ya que posibilita procedimientos de este tipo. El empleo de bloqueadores neuromusculares es exclusivo del anestesiólogo y sólo pueden utilizarse bajo estricto control respiratorio con asistencia ventilatoria mecánica manual con máquina de anestesia o por medio de un ventilador automático a través de una cánula endotraqueal. hernioplastia. cuyo estudio inicial se debe a Claude Bernard en sus investigaciones sobre el curare. se obtenía profundizando la anestesia en el paciente. mientras se utiliza una dosis menor de anestésicos. por este mecanismo actúan los agentes Se presenta paro cardiorrespiratorio. Para lograrlo se empleaban dosis elevadas de anestésicos generales y en esas condiciones el riesgo de parálisis bulbar cardiorrespiratoria era constante y por ello no es de extrañar que a menudo se provocaba la muerte transoperatoria. se administra sulfato de atropina 4. Tercer plano La respiración es muy corta Se acentúa la parálisis intercostal Las pupilas pierden el reflejo a la luz Hay abolición del tono muscular Cuarto plano Inminencia de paro respiratorio Midriasis acentuada Abolición de reflejos Relajación muscular total Pérdida de función esfinteriana Bradicardia. entre los que se encuentra la relajación muscular. Administrar oxígeno por ventilación asistida con frecuencia de 20 a 30 respiraciones por minuto 3. ya que el empleo de estos fármacos permite obtener la relajación muscular necesaria. entre otras. En caso necesario. colecistectomía y cirugía torácica. Al inicio del capítulo se plantearon los objetivos farmacológicos de la anestesia clínica. Lo anterior incluye a la cirugía mayor. la relajación muscular requerida por el cirujano para el abordaje quirúrgico. Suspender la administración de fármacos anestésicos 2. arritmia y flbrilación En este plano de la anestesia se deben tomar las siguientes medidas: 1. se logró un muy significativo avance.116 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Se divide en cuatro planos. De persistir la bradicardia. Con el advenimiento de los bloqueadores neuromusculares. Estableciendo competencia con la acede reanimación cardiaca (masaje) tilcolina por el receptor de la placa terminal y desplazando a este mediador a IV Parálisis bulbar nivel de la membrana neuromuscular. en apnea y si su respiración no se asiste morirá. esto es. sobre todo de cavidades como tórax y abdomen. Primer plano No hay relajación muscular Los movimientos oculares persisten No hay parálisis de los músculos respiratorios El pulso y la presión arterial son normales Segundo plano Hay relajación muscular Se inicia la parálisis subcostal Disminuyen los movimientos oculares La inspiración es más corta que la espiración Es el plano ideal para efectuar apendicectomía. Cuando surgió la era de la anestesia en el siglo pasado y aun en los primeros decenios del actual. al tiempo que se mantiene al paciente en el primer plano del tercer periodo (quirúrgico) de la anestesia. efectuar maniobras 1.

Los efectos secundarios de succinilcolina son fasciculaciones de alta frecuencia. es el bloqueador de acción más breve debido a su rápida y masiva hidrólisis por la seudocolinesterasa plasmática y hepática. los cuales se administran en bolos cada 20 a 30 minutos en el transoperatorio.01-0. después de administrar el bloqueador neuromuscular se ha de brindar asistencia ventilatoria al enfermo.11 mg/kg de peso en las dosis subsecuentes Cloruro de alcuronio:: adultos: 0.1 mg/kg de dosis inicial 0.33 mg/kg de peso para dosis inicial.2-0. ampicilina y tetraciclina potencian su efecto. Posología A este grupo pertenecen: • Decametonio • Benzoquinonio • Succinilcolina La succinilcolina es el prototipo de este grupo.08 mg/kg de dosis inicial 0.25 mg/kg IV niños: 0.20-0. o edrofonio. Posología Cloruro de tubocurarina: adultos: 10-15 mg IV en dosis sucesivas hasta 40 mg Succinilcolina: 1 mg/kg como dosis única para intubar tráquea . en dosis de 1 a 3 mg IV.25 mg/kg IV en dosis subsecuentes Bromuro de pancuronio: adultos: 0. A partir de entonces se han sintetizado nuevos agentes que la desplazaron. ya que en éstos su efecto y el tiempo de recuperación pueden prolongarse. que es su duración.02 mg/kg en dosis subsecuentes Atracurio: 0. dolor y rigidez muscular posoperatoria en nuca y tórax.04-0. atracurio y pancuronio. que son de corta duración Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes o competitivos niños: 0. También en este caso. Los antagonistas de los bloqueadores competitivos son neostigmina. cuya estructura aclaró King en 1935.6 mg/kg IV Vecuronio: 0. deben emplearse con especial precaución en pacientes con colestasis. Como estos fármacos se eliminan parcialmente como metabolitos inactivos por bilis y orina.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 117 bloqueadores no despolarizantes o competitivos 2. Ambos deben asociarse a un vagolítico como la atropina para contrarrestar los efectos mu scar ínicos indeseables de neostigmina.20 mg/kg IV Bromuro de fazadinio: adultos: 0. En la actualidad sobresalen por su utilidad en el quirófano vecuronio.08-0. Su efecto desaparece a los cinco minutos y por eso se utiliza en especial para relajar al paciente inmediatamente después de la inducción anestésica para poder efectuar la intubación endotraqueal.125-0. El mecanismo de acción consiste en causar despolarización inicial de la placa terminal. a dosis de 10 mg IV.01-0. Antibióticos como estreptomicina.1 mg/kg IV Agentes despolarizantes (no competitivos) A este grupo pertenecen: • Alcuronio • Atracurio • Dimetiltubocurarina • d-Tubocurarina • Fazadinio • Gallamina • Metocurina • Pancuronio • Vecuronio El prototipo de este grupo es la tubocurarina.04 mg/kg en dosis subsecuentes niños: 0. son los bloqueadores despolarizantes o no competitivos. 0.75-1 mg/kg IV de dosis inicial 0. cirróticos y nefrópatas.

introdujo el uso de esta droga como anestésico tópico en oftalmología. La segunda era comenzó en 1904. Una vez inyectado. con la introducción de la procaína por Einhorn. Los anestésicos locales se diferencian entre sí por el tiempo que tardan en actuar (periodo de latencia). mepivacaína. como el bloqueo epidural o peridural y subaracnoideo. sin afectar la conciencia del paciente. La procaína fue el anestésico más usado hasta la introducción de la lidocaína en 1946. temporal y reversible. ya que sólo se aplican en determinada región (bloqueo troncular) o en un área limitada del cuerpo (bloqueo de ramificaciones nerviosas terminales).3 Mielina +++ +++ +++ +++ + Vel. de conducción (m/seg) 70-120 30-70 15-30 12-30 3-15 0. el anestésico actúa sobre todos los tipos de fibras nerviosas. además de ser un anestésico local de importancia. que interfiere con la conducción del estímulo a través del axón. las de menor diámetro (fibras C) son más sensibles a su acción que las de mayor diámetro (fibras A). de aplicación mucho más frecuente a nivel lumbar (L3-L4 o U-Ls) (figs. Historia y mecanismo de acción de los anestésicos locales En 1884.118 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL Concepto general La anestesia locorregional es el bloqueo reversible y transitorio de la percepción y transmisión del dolor por la acción directa de un fármaco sobre troncos o raíces nerviosas terminales. que en la actualidad se considera el agente más recomendable para infiltración. 8-6 a 8-9) El mecanismo íntimo de acción de los anestésicos locales todavía se desconoce. Este fenómeno se denomina bloqueo nervioso diferencial y es posible obtenerlo en la clínica con base en la concentración del anestésico y el volumen inyectado (cuadro 8-1). 8-4 y 8-5) 4. para piel y mucosas (fig. De acuerdo con la región del cuerpo y el método de administración del anestésico local. Hemicorporales. Tópica o de contacto. Este fue el primer anestésico local seguro para inyectar. pudiendo bloquearse las fibras conductoras del dolor sin llegar a afectarse otro tipo de fibras. Karl Koller. Clasificación de fibras nerviosas Tipo de fibra A alfa A beta A gamma Adelta B C Diámetro en mieras 12-20 5-12 3-6 2-5 menor de 3 0. de las cuales la más aceptada es la relativa al bloqueo del intercambio de sodio-potasio.5-2. Local por infiltración o bloqueo de campo (figs. potencia. selectividad de acción y toxicidad. hay varias teorías. Casi todos los anestésicos locales se presentan en soluciones ligeramente áci- Cuadro 8-1. metabolismo.3 Función nerviosa bloqueada Motora Tacto-presión Propiocepción Dolor-temperatura Vasoconstricción Dolor y temperatura .3-1. 8-1) 2. de plexos. se pueden bloquear zonas más o menos extensas en función de las siguientes técnicas de aplicación: 1. Los anestésicos locales son sustancias químicas que bloquean la conducción nerviosa de manera específica. 8-2 y 8-3) 3. sin embargo. latencia y duración de acción. La lidocaína. que había estudiado la cocaína junto con Sigmund Freud. Estos compuestos difieren entre sí en su toxicidad. prilocaína y bupivacaína. Este constituyó el comienzo de la anestesia local. Otros-importantes anestésicos locales son la tetracaína. regional intravenosa (figs. es muy usada como agente antiarrítmico en cardiología. duración de acción. Bl oq ue o n e rvi o s o de c o n d uc c i ó n : troncular.

como dedos. lengua. por ello. ionización) y d) vasoconstrictor agregado al anestésico local. el autor no recomienda usar anestésicos locales con vasoconstrictor. Ejemplos de ellos son: lidocaína. Esta interacción anestésico-receptor da lugar a un bloqueo de los canales de sodio. salvo en piel cabelluda. La capacidad alergénica y el metabolismo de los anestésicos locales dependen. bupivacaína. Clasificación de los anestésicos locales El tipo de unión entre la cadena intermedia y la región lipofílica permite clasificar a los anestésicos locales en dos grandes grupos: esteres y amidas. que le confiere mayor estabilidad. causará dolor y desprestigiará ante el enfermo el procedimiento anestésico local. mepivacaína. la forma más habitual del preparado es el clorhidrato. tiempo que el cirujano debe esperar antes de proceder a la incisión. lo que produce una disminución de la entrada de sodio e inhibe la despolarización de la membrana. aumentan el umbral para la estimulación eléctrica y aumentan también el periodo refractario. c) características fisicoquímicas del anestésico (pH. denominado periodo de latencia. situado en la parte interna axoplásmica. De hecho. Este efecto requiere un lapso determinado para ejercer su acción. de allí su uso restringido en pacientes embarazadas. Amidas: se degradan y metabolizan más lentamente en los microsomas hepáticos. Los anestésicos locales reducen la velocidad de conducción del potencial de acción del nervio. de hacerlo antes. Características mielínicas o amielínicas del nervio 3. Tipo de nervio 4. producen una expansión de la membrana y disminuyen su conducción al comprimir los canales del sodio y el potasio. En lo personal. que produce un bloqueo de la conducción nerviosa. clorprocaína. de su estructura química. La lidocaína tiene un coeficiente de solubilidad elevado. el uso de adrenalina y noradrenalina junto con el anestésico está formalmente contraindicado en regiones de circulación terminal. Algunos anestésicos locales como la benzocaina penetran en forma no ionizada a la zona lípida de la membrana celular. Los anestésicos locales atraviesan las barreras hematoencefálica y placentaria por simple difusión. pabellones auriculares. Distancia entre el lugar de la aplicación del anestésico local y del nervio a bloquear A su vez. todo ello se debe a que los anestésicos locales ejercen una acción fundamental al disminuir la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio. Concentración del anestésico 2. en especial coeficiente de solubilidad y grado de unión a las proteínas plasmáticas. La forma no ionizada se difunde con mayor facilidad a través de la membrana del nervio y la forma catiónica se une al receptor de la membrana. en parte. b) dosis y concentración del anestésico. procaína. . Distribución de los anestésicos locales Depende de las características fisicoquímicas de los anestésicos. tetracaína. Esteres: la seudocolinesterasa los hidroliza en el plasma.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 119 das y bajo las formas catiónica y no ionizada. desorganizan los fosfolípidos. la absorción del anestésico local depende de varios factores: a) vascularización del tejido donde se administra. el que en términos generales oscila entre tres y cinco minutos desde que el anestésico se pone en contacto con la fibra o fibras nerviosas. su concentración plasmática es menor. pene. Tipo de anestésico utilizado 5. Los factores que determinan la variedad del periodo de latencia son: 1. como su capacidad de unión con las proteínas es bajo. etidocaína y ropivacaína. lo que permite que se distribuya en el tejido infiltrado y. prilocaína. Ejemplos de ellos son: cocaína. y otros. bloqueando la transmisión del impulso a través del nervio. Los anestésicos locales (forma catiónica) compiten con el calcio para fijarse en los lugares estratégicos de la membrana donde el calcio controla la permeabilidad al sodio.

Los anestésicos locales pueden comporsa en algunos órganos. Duración prolongada y elevada poten. aunque tam. por acción directa sobre el múscutrictor (cuadro 8-3). sorción hacia la circulación sistémica. prilocaína 3. a mana y clorprocaína 2. bupivacaína. Son efectivos vasodilatadores.diovascular se comportan como reguladobién influye la vascularización del tejido res del sistema de conducción auricudonde se aplican.la lidocaína se ha empleado para controlar estados epilépticos. Duración media y potencia intermedia: yores dosis puede causar acción estimulante. lidocaína. confusión.acelerado. puede blo. vómitos.agitación psicomotora.25 0. caracterizada por náuseas. Cuadro 8-3. a dosis terapéuticas. por ejemplo. por lo que se utilizan como anestésico y el que se le adicione vasocons. de Este estado debe tratarse con la adminisalcanzar niveles importantes. lo que clínicamente se traduce en hipotensión. Corta duración y potencia baja: procaí.sión que producen en la función cardiaca. A dosis terapéuticas. pudiendo llegar Al ser aplicados en los tejidos bloquean al choque.tración de líquidos intravenosos a goteo quear la transmisión o conducción nervio.25 Potencia relativa 1 4 4 4 16 16 Latencia (min) 7 5 4 3 7 8 Duración (min) 19 40 99 98 135 415 . en el sistema nervioso central pueden tener una acción sedante y anticonacción y potencia (cuadro 8-2): vulsiva. Anestésicos locales Fármaco Esteres Procaína Tetracaína Amidas Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Bupivacaína Etidocaína Potencia anestésica Toxicidad Dosis (mg/kg peso) + ++++ ++ ++ ++ ++++ ++++ + ++++ ++ ++ + ++++ ++++ 10 1 5 5 5 1 1 También se pueden clasificar por su Así. cuya magnitud se Acciones generales relaciona en forma directa con la extende los anestésicos locales sión del área bloqueada. este efecto se suma a la deprela conducción nerviosa. 1. Sin embargo. verbocia: tetracaína. temblores y convulsiones. etidocaína rrea. que deben tratarse con barbitúricos o sedantes (beny ropivacaína zodiacepinas) intravenosos. en el sistema carEl tiempo de acción de los anestésicos es una característica propia. la concentración del loventricular. lo liso arteriolar. mepivacaína.120 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 8-2. mientras su ab. Efecto comparativo Anestésico Procaína Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Tetracaína Bupivacaína Concentración (%) 1 1 1 1 0. en particular en la tarse como curarizantes por su acción conducción auriculoventricular.antiarrítmicos.

La incidencia de reacciones tóxicas generales oscila del 0. Presentaciones para uso clínico de los anestésicos locales Esteres Cocaína. ya que. que como tiene una absorción masiva. Prilocaína. 8-1). Se utiliza al 1% para infiltración y al 2% para bloqueo troncular o espinal. pues esta forma de cálculo es imprecisa hasta no cono- También llamada anestesia local por contacto. por sus mínimos efectos sobre el feto y falta de bloqueo motor (trabajo de parto). Su utilidad principal es como anestésico tópico. gel. La dosis máxima recomendada es de 300 a 500 miligramos. Mepivacaína. Del mismo modo. Lidocaína.75% para anestesia por infiltración. o en piel excoriada. Amidas cer la concentración exacta del medicamento. las que en general se deben a inyección vascular accidental. proctología. pueden producir reacciones alérgicas que se manifiestan desde la urticaria y prurito hasta verdaderos estados de edema angioneurótico. las presentaciones de anestésico local pueden ser en forma de solución. Se emplea en anestesia por infiltración. el abuso en la cantidad nebulizada puede causar reacciones tóxicas sistémicas graves. La presentación en aerosol al 10% se utiliza para administración tópica.5%. Hoy en día su uso hospitalario es ocasional. se presenta al 1% para infiltración y al 2% para bloqueo troncular y anestesia epidural. uretra y vagina (fig. La dosis máxima recomendada es de 500 a 750 miligramos.5%. se realiza aplicando directamente el agente sobre todo en mucosas. Está en desuso en clínica. ya que la piel indemne es impermeable.50 y 0. por lo que se debe estar siempre preparado con corticoides parenterales que se utilizarán como medida heroica. Como cualquier fármaco. Es el anestésico local de uso más difundido y está disponible en solución inyectable. Para anestesia tópica. La dosis máxima es de 300 miligramos. caudal o subaracnoidea). anestesia epidural y al 5% (lidocaína pesada) para bloqueo subaracnoideo. Tiene su máxima utilidad en anestesia obstétrica. de metahemoglobinemia. con broncospasmo y choque anafiláctico. para anestesia raquídea (epidural.25. Ello motiva que se debe precisar la dosis farmacológica en función de la presentación con objeto de evitar sobredosis. 2 y 3%.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 121 presináptica al impedir la liberación de la acetilcolina. . Etidocaína. en algunos pacientes. Se usa en forma de clorhidrato. se presenta para inyección al 1. Tetracaína. además de asistencia ventilatoria. La dosis máxima es de 300 miligramos. Tiene amplias indicaciones en anestesia obstétrica. se debe dosificar en miligramos por kilogramo de peso del paciente y no en función de mililitros. PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS LOCALES Anestesia tópica Se presentan químicamente como clorhidratos. pomada y aerosol en concentraciones al 1. Se utiliza poco en la actualidad por ser causa. en afecciones bucofaríngeas. 2. caudal y subaracnoidea. gel o aerosol con atomizador y el uso más común es en conjuntivas. En cardiología se usa como antiarrítmico.5%. para infiltración o bloqueo troncular. y al 1 o 1. pomada. ya que ha sido sustituida por las amidas. Inyectable al 0. Clorprocaína. 5 y 10%. al 1 y 2% en anestesia raquídea. Benzocaína. Se utiliza al 1 o 2% para infiltración. Clorhidrato de procaína. Se expende en soluciones al 0. 0. cavidad orofaríngea. Bupivacaína.2% al 1. como todo fármaco. bloqueo troncular y anestesia epidural. bloqueo troncular. La dosis máxima recomendada es de 400 a 600 miligramos. La dosis máxima es de 300 a 500 mg. bloqueo troncular y subaracnoideo.

122 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico 10% de anestésico. En casos pediátricos. uno por encima y otro por debajo del tumor. bloquea el efecto del anestésico. que actúa a través de hipotermia. Otro tipo de anestesia local tópica. Al igual que con los demás anestésicos locales. por lo que no se recomienda su utilización en estos casos. 8-2H-I). 8-2A-F). se suele mezclar la anestesia local (que tiene pH ácido) con bicarbonato de sodio en una proporción de 5:1. por ejemplo. A. solución que comercialmente viene al vacío con un atomizador. En algunos casos puede combinarse la anestesia local con anestesia general superficial para potenciar el efecto. La solución anestésica se inyecta con dirección angulada al plano cutáneo (160°) desde dos puntos de penetración. ya que una absorción masiva puede tener efectos sistémicos tóxicos. de pH ácido. como. y en esa medida hay que ser muy precavido al emplear presentaciones muy concentradas como el aerosol. B. La dosis del anestésico y la concentración que se use dependen de la magnitud de la intervención (véase más abajo Problema). 8-2) Fig. para anestesiar el pun to po r d on d e penetr ará la ag u ja hipodérmica que infiltrará propiamente el anestésico en el tejido (fig. se logra con el cloruro de etilo. que ya se describieron. su uso predomina en medicina deportiva para lesiones musculares y articulares agudas. Primero se realiza un botón intradérmico con aguja fina (25). extirpación de pequeños tumores de piel. La infiltración en tejido infectado. 8-1. o bien a los lados de éste. en especial la de percepción del dolor (fig. anestesia del saco conjuntival inferior. Anestesia tópica de córnea y conjuntiva. para con ello elevar el pH y de esta . 8-2G). genitales y pabellones auriculares. sinoviales o lipomas. se restringe su empleo en dedos. anestesia del saco conjuntival superior. que tiene Se obtiene al depositar el fármaco en el mismo tejido que se va a explorar y en el tejido suprayacente que debe incidirse para abordar la lesión. La finalidad de este procedimiento es "bañar" las ramas nerviosas terminales para bloquear in situ la transmisión. Anestesia por infiltración (fig. Se debe considerar que las mucosas tienen una gran rapidez y capacidad de absorción. ortejos. quistes sebáceos. sutura de heridas superficiales o debridación de abscesos (fig. Casi todas las intervenciones de cirugía menor se pueden practicar mediante anestesia por infiltración.

De hecho. conviene someter al paciente a otro tipo de anestesia. El cirujano que administra la anestesia local siempre debe considerar el tiempo de latencia. una extremidad e Incluso la mitad inferior del cuerpo.Capitulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 123 forma no causar ardor al paciente al momento de la infiltración. Anestesia regional Es la infiltración de uno o varios troncos nerviosos con un anestésico local con la finalidad de bloquear la conducción del tronco nervioso y. con la diferencia de que aquí se inyecta circundando el sitio donde se encuentra la lesión. En términos generales. 21. resultan útiles las agujas hipodérmicas largas similares a las de raquia. por afuera de los márgenes de la zona que va a ser intervenida. La técnica de bloqueo de campo en "abanico" consiste en penetrar por un punto y luego inyectar en forma radiada. si antes de iniciar esta técnica se calcula que por la extensión de la lesión tal vez la dosis recomendada sea insuficiente. Debe comentarse al paciente que el uso de estos anestésicos implica estrictamente ausencia de dolor. pero de calibres menores (20. el lapso que el medicamento tarda en ejercer su acción. infiltrando el líquido a los lados del sitio de la lesión. sin que esto le represente dolor: "Va a sentir que lo toco pero no le va a doler". El tiempo de acción de los anestésicos locales se relaciona directamente con el tejido en el que se infiltran.5 mi como máximo. mientras más vascularizado es el tejido. En general una técnica útil es el bloqueo romboidal. Debe recordarse que. cuando el campo operatorio es más extenso y más profundo. Paciente de 70 kg al que se va a resecar un lipoma dorsal y en quien se utilizará anestesia local por infiltración con lidocaína simple al 1 por ciento. la absorción será más rápida. Con ese fin. Se utiliza cuando es aconsejable que el paciente permanezca consciente durante . por medio de los cuales se pueden infiltrar las cuatro ramas del rombo. Anestesia por bloqueo de campo Como en el caso anterior. se infiltra el anestésico en el tejido. antes de que se disipe el efecto. 8-3). se podrán utilizar sólo 17. esto es. se forma así el llamado rombo de Hackenbruch (fig. durante este tiempo el procedimiento quirúrgico no debe iniciarse. El segmento anestesiado puede ser un dedo. Problema Ejemplo para calcular la cantidad a administrar de un anestésico local. en consecuencia. La técnica en "canoa" se utiliza para tejidos más profundos. que en términos generales oscila entre tres y cinco minutos. tiempo suficiente para realizar el procedimiento y después. de la sensibilidad al dolor en un segmento corporal. independientemente de la técnica empleada. ¿Cuál es la cantidad máxima en mililitros de lidocaína que se puede administrar? Dosis máxima farmacológica de lidocaína: 5 mg/kg de peso 70 kg x 5 mg = 350 mg. Otra técnica de bloqueo de campo es la llamada en polígono. no así del tacto. penetrando perpendicularmente a la piel y buscando la confluencia del líquido inyectado por ambos lados. es recomendable prescribir analgésicos por vía oral. es decir. la duración de la acción de los anestésicos locales oscila entre 45 y 90 minutos. ha de respetarse la dosis máxima de anestésico. como dosis total máxima Concentración del clorhidrato de lidocaína: 1% (1 g en 100 mi de diluyente = 1 000 mg en 100 mi) Regla de tres: 1 000 mg en 100 ml 350 mg en ? ml Resultado: 35 ml de lidocaína al 1% contienen 350 mg del fármaco Si el anestésico tiene una concentración al 2%. ya que el bloqueo nervioso aún no se ha obtenido y el paciente sentirá dolor. el cual es factible llevar a cabo a través de dos puntos de penetración. 22).

124 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico .

E. con lo que se produce anestesia en la extremidad pélvica (fig. Técnicas de infiltración anestésica. el bloqueo del pie al infiltrar los nervios tibial y peroneo. A oblicua. B. requisito indispensable en la indicación de este método.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 125 Fig.G. Existen varias técnicas para producir anestesia regional: Bloqueo troncular Es la infiltración que se realiza en un tronco nervioso para bloquear la sensibilidad de todo el segmento que inerva. Anestesia por bloqueo de campo para hernia inguinal. en abanico. lineal en sentidos opuestos. luego de explicarle los beneficios del mismo. el mismo bloqueo ciático cuando este nervio se infiltra en la parte media del pliegue glúteo inferior. 8-2. H. 8-4).D. botón intradérmico. Fig. debe brindar una aceptación inequívoca. lineal subcutánea. en saco conjuntival. puntos para herida de piel cabelluda. lo cual supone la selección del enfermo quien. en piel cabelluda. la intervención quirúrgica. con lo que se obtiene la . Bloqueo de plexo Es el caso de la infiltración axilar del plexo braquial. 8-3.F.C. Ejemplo de este método es el que se lleva a cabo en los nervios interdigitales.

D.126 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. del nervio oftálmico. anestesia por bloqueo troncular. del ganglio de Gasser. C. A. del nervio intercostal. B. . 8-4.

luego de lo cual se procede a inyectar el anestésico local en una vena distal a la oclusión para que ejerza una acción segmentaria durante un lapso de 45 a 60 minutos. que a su vez es una referencia muy importante para la punción y abordaje del espacio epidural. sobre todo si la persona que efectúa el procedimiento tiene poca experiencia. incluso el vascular. que el anestésico. dato de suma importancia. y se bloquea tanto la sensibilidad del estímulo doloroso como el tono muscular y simpático. De esa manera se evita el riesgo de lesión medular. causando de esta manera un bloqueo paravertebral. con una presión superior a la tensión arterial media del paciente. para lo cual se han propuesto diversas hipótesis. Los espacios interlaminares están cubiertos por el ligamento amarillo. Este último efecto se expresa por dilatación arteriolar y secuestro periférico de volumen circulante que se traduce en hipotensión arterial. sigue a los nervios raquídeos por debajo de la pía hacia la médula en forma retrógrada.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 127 Fig. o bien. El saco dural termina en medio del conducto sacro a la altura de S2-S3 y la médula espinal. De esta manera se interrumpe temporalmente la transmisión de los impulsos nerviosos aferente y eferente. la solución anestésica continúa por las raíces nerviosas y pasa a través de los agujeros intervertebrales. Según otras teorías. así. De hecho. por lo que se recomienda en la gran mayoría de los casos realizar la punción lumbar con fines de bloqueo peridural o subaracnoideo en los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5. en el adulto. y las de mayor calibre. 8-5. 8-5). como las simpáticas. anestesia de la extremidad torácica. que en la gran mayoría de los casos se resuelve administrando solución salina por venoclisis y sólo en casos excepcionales llega a requerir vasopresores. Anestesia raquídea Anestesia epidural o peridural. Bloqueo del plexo axilar. después de penetrar las vainas durales. difundiéndose al mismo tiempo por los nervios que acompaña. Anestesia regional intravenosa Se aplica un brazalete en la parte proximal de la extremidad torácica. Se ha dicho que el anestésico actúa en el espacio subaracnoideo previa difusión a través de la duramadre. mejor mielinizadas. Las concentraciones y tipo de anestésicos utilizados en estos procedimientos ya se comentaron. No se sabe exactamente a qué nivel actúan los anestésicos locales cuando se depositan en el espacio peridural. e incluye el beneficio de la isquemia temporal. recurso muy utilizado en cirugía de mano (fig. a nivel de L1-L2. muñeca o antebrazo. y de la cirugía plástica y reconstructiva. Consiste en la inyección del anestésico local en el espacio de ese nombre con la finalidad de bloquear los troncos nerviosos provenientes de la médula espinal. se pueden aplicar bloqueos epidurales a niveles dorsales o incluso cervicales. Este tipo de procedimiento es muy común en el área de ortopedia. que no debe de prolongarse más allá del tiempo citado so pena de causar una parálisis isquémica (Volkmann). se . Este es un tiempo que se considera suficiente para realizar una operación de mano. las fibras de menor calibre y menos mielinizadas son las primeras en anestesiarse. pero ello exige experiencia y extremar precauciones.

Desde luego. angiológicas y ortopédicas de miembros pélvicos. cuerda de piano marcada cada 5 cm) en dirección cefálica o caudal. el anestesiólogo o la persona que infiltra el anestésico debe dejar en dicho espacio un dispositivo (jeringa y catéter epidural) para inyectar dosis subsecuentes. que en el caso del bloqueo peridural es como mínimo de cinco minutos. La posición que se recomienda para el paciente es decúbito lateral con flexión de muslos hacia el tronco y de la cabeza al tórax. Este tipo de bloqueo es de diaria utilidad en los hospitales y está indicado. ginecoobstétricas. de pared abdominal. sobre todo. y bisel lateral para poder dirigir el catéter peridural (tubo de polivinilo con conductor. proctológicas. para abrir los espacios intervertebrales. y oír ciertos detalles pue- . aunque esta decisión no es estricta. la de colocar un pequeño globo en el extremo proximal de la aguja. como la de la pérdida de resistencia del émbolo de la jeringa o la de la gota suspendida en el extremo proximal de la aguja. Su gran ventaja es que el paciente permanece consciente durante la intervención y colabora con las indicaciones que le da el médico. En caso de requerirse efectos más prolongados.128 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico anestesian más tarde. Se debe evitar usarla en pacientes ancianos o en niños. se basa en la presión negativa característica de este espacio. comparada con la anestesia general. El procedimiento se lleva a cabo con técnica aséptica y la comprobación de que se penetró en el espacio epidural. se debe seleccionar al enfermo candidato para este procedimiento y explicarle las ventajas que el mismo representa para determinada operación. 8-6) • Catéter epidural • Anestésico local Estas agujas son de punta roma. Es importante recordar que no se deben efectuar comentarios sobre la marcha de la operación ya que el paciente está consciente. que será absorbida al penetrar en el espacio. Aguja de Tuohy-Flower. o bien. Para confirmar este medio con presión negativa se dispone de diferentes pruebas y maniobras. como las motoras y táctiles. lo que disminuye el riesgo de perforación de la duramadre. Equipo • Campos estériles • Jeringas desechables de 5 y 10 mi • Pinza de anillos • Flanera y gasas • Agujas hipodérmicas para piel de los números 20. 8-8). según la altura anestésica que se pretenda obtener (fig. urológicas. además del conocimiento anatómico. 8-6. Todo esto fuerza a suponer que debe preservarse el periodo de latencia. 21 y 25 • Aguja de Tuohy-Flower de calibre 17 o 18 (fig. 8-7). para efectuar intervenciones Fig. que se colapsará por la presión negativa al llegar al espacio (fig.

en este caso se indica la aguja de raquia y el anestésico local hiperbárico al 5 por ciento (fig. Se trata de depositar el anestésico local en el espacio subaracnoideo. con los riesgos que esto representa. con excepción de la aguja. Anestesia regional. 8-9). Las indicaciones quirúrgicas son en general las mismas.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 129 Fig. 8-7. directamente en el líquido cefalorraquídeo. Instalación de catéter en espacio epidural. de infundirle miedo o incluso otras complicaciones. Fig. En la actualidad se utiliza menos que la epidural. Anestesia raquídea o subaracnoidea. Otra desventaja estriba en que con esta técnica no se usa catéter y así la dosis de administración es única. utilizando la misma posición y técnica. Método de la gota suspendida. con el inconveniente de que en este caso el bloqueo puede diseminarse con mayor facilidad a niveles superiores por el propio vehículo en el que se depositó (LCR). 8-8. en con- .

Entre las complicaciones de este procedimiento se consignan la hipotensión arterial. se efectúa en caso de persistir el cuadro clínico. cefalea posoperatoria. para continuar la intervención. quizá la general. alteraciones de la respiración por parálisis de músculos respiratorios. La cefalea posbloqueo se trata manteniendo al paciente en reposo. Punción del espacio subaracnoideo. si el procedimiento quirúrgico se prolonga hay que recurrir a otra técnica anestésica. en decúbito dorsal sin almohada y con analgésicos orales cada seis horas. 8-9. . y estado de desequilibrio emocional.130 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. complicaciones neurológicas por infección. que puede llegar a ser muy grave. Por tanto. inyectando sangre del propio enfermo en el sitio del bloqueo para sellar la duramadre. El parche hemático. el método ha de apegarse estrictamente a las indicaciones y recomendaciones señaladas. secuencia.

en el que el número de camas hospitalarias mostró una reduccción drástica en la ciudad de México. Forzados por las necesidades imperiosas de aquellas circunstancias. con la premisa de no exponer a riesgos excesivos o innecesarios al enfermo que se atiende bajo este modelo de tratamiento. además de otros atributos que son reconocidas ventajas del PCA y que más adelante se discuten. y. se habilitó un espacio que fungía como sala de visitantes como área de cirugía ambulatoria con 20 camas. Como es obvio. Se mencionará el ejemplo de la aplicación exitosa que tuvo el PCA en el Hospital General de Zona de Coapa. motivó el diseño de sistemas de salud que hagan menos oneroso el costobeneficio en la operación de los servicios. En México. En los reportes mensuales de productividad de la jefatura de división de cirugía del señalado hospital. se implantó el programa de cirugía ambulatoria (PCA) desde finales del decenio de los 70 e inicio del de los 80.Capítulo 9 Programa de cirugía ambulatoria (PCA) INTRODUCCIÓN El avance logrado en los procedimientos y técnicas anestésicas. donde se atiende hasta la fecha un 131 . en los controles transoperatorios del enfermo. Es el caso del programa del Instituto Mexicano del Seguro Social. en instituciones del sector salud. son los países industrializados los que inician los programas de cirugía de corta estancia y el de cirugía ambulatoria. por otro. y la regionalización de las unidades hospitalarias. gracias a lo cual fue posible mantener el servicio quirúrgico que la población demandaba. aunque parezca contradictorio. y que integraba 13 especialidades quirúrgicas. lo que en última instancia favorece al derechohabiente. desde luego. que tuvo una proyección enorme durante el sismo de 1985. lo anterior se reflejó de manera muy favorable en los costos de operación de estos servicios quirúrgicos. Así también. No obstante. en donde. que favorece la accesibilidad de la población a ellas. por un lado. hospitales privados construyeron áreas específicas para este programa. tanto de manera urgente como programada. sobre todo en países con pocos recursos económicos. que permiten hacer más eficientes los servicios quirúrgicos. a pesar de la necesidad que hubo de cerrar la torre hospitalaria por los daños sísmicos. a cargo en ese entonces del autor del presente capítulo. el área de quirófanos anexa continuó en funciones. el déficit de camas hospitalarias en relación con el número de habitantes. se lograron cifras porcentuales que alcanzaban en forma regular índices por arriba del 65% en los procedimientos quirúrgicos efectuados dentro del PCA.

En caso de tratarse de una institución de seguridad social. como se verá durante el desarrollo del tema. cirugía endoscópica. Por mencionar algunas de ellas. también cirugía mayor. También podrían tomarse en cuenta aspectos . ortopedia y traumatología. OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE CIRUGÍA AMBULATORIA Pueden establecerse cuatro aspectos principales que ayudan a determinar qué pacientes pueden incluirse dentro de este programa. en la mayor parte de los casos podrá apegarse a este modelo. cuando la técnica anestésica es local o regional. por tanto. urología. reducir riesgos perioperatorios y ayudar psicológicamente al paciente y su familia. no es aconsejable incluir a lactantes menores o a ancianos mayores de 70 años. Se ha considerado conveniente incluir el presente capítulo en el texto que nos ocupa porque el estudiante de medicina. tanEdad. a lo anterior se suma el costo que representa el pago de esa incapacidad • Elevar la eficiencia (optimizar el costobeneficio) en la atención del paciente quirúrgico sin merma de la calidad • Contar con mayor disponibilidad del re curso cama hospitalaria en favor de enfermos que de manera ineludible requieren internamiento En resumen. cirugía reconstructiva. son especialidades accesibles al PCA: cirugía general. oftalmología. Sexo. debe tener en cuenta la eficiencia y considerar que durante su ejercicio profesional será su responsabilidad optimizar recursos sin restar calidad a la atención médico-quirúrgica de los pacientes. disminuir costos de atención quirúrgica al enfermo y a la institución. padecimientos asociados o intercurrentes • Tipo de operación indicada y riesgo quirúrgico establecido • Tipo de anestesia requerida y riesgo anestésico ASA (American Society of Anestesiology) • Aspectos socioculturales y económicos del enfermo y su familia Aspecto clínico del enfermo Son los siguientes: • Disminuir el impacto emocional que representa para el paciente y su familia sacarlo de su ambiente habitual con motivo de una hospitalización más o me nos prolongada • Favorecer la rehabilitación posoperatoria del enfermo dentro de su propio ámbito y reintegrarlo lo antes posible a sus actividades habituales • Disminuir la probabilidad de que el paciente adquiera una infección cruzada durante su internamiento hospitalario • Disminuir los costos de atención que representa la infección posquirúrgica. ginecología y obstetricia.132 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico to del tratamiento como del tiempo de incapacidad del enfermo para poder laborar. desde su formación inicial. otorrinolaringología. •Aspectos clínicos del enfermo: edad. cuestión que también se relaciona con el tipo de anestesia requerido. que en algunos casos es susceptible de manejarse con todas las seguridades y beneficios que representa al paciente. proctología. la participación dentro del PCA también tiene un impacto emocional positivo en el enfermo y su familia. ESTUDIO Y SELECCIÓN DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE INGRESAR AL PCA gran número de casos quirúrgicos ambulatorios. En algunas especialidades quirúrgicas es más factible implantar y desarrollar el PCA. Debe señalarse que el PCA no sólo comprende procedimientos de cirugía menor. La mujer es más susceptible de ser incluida en este modelo de atención. Por último. Las edades extremas de la vida son inconvenientes para que un enfermo se atienda dentro del PCA. cirugía pediátrica y cirugía bucodentomaxilar. sexo. en términos generales es más tolerante al dolor y a la enfermedad que el varón. También hay que considerar que el enfermo debe estar en pleno uso de sus facultades mentales.

habida cuenta de que es posible se requieran otros recursos y personal interconsultante para la atención de estos pacientes. esto es. donde éste permanecerá dunifique que los candidatos a recibir anes. candidatos al PCA. donde se efectuaron más de 15 000 operaciones de cirugía ambulatoria entre los años 1985 a 1988.rante todo el tiempo que el enfermo esté tesia general deban excluirse. camisón de algodón y en donde se lo acón- . En la experiencia del Servicio de Cirugía del Hospital de Coapa. como en toda operaEl paciente programado debe presentarción. nefropatía. es poco recomendable el tratamiento quirúrgico dentro del PCA. las facilidades de transportación. cardiopatía. Tipo de cirugía indicada y riesgo quirúrgico establecido Aspectos socioculturales y económicos del enfermo y su familia Cuando se plantea la cirugía de alto riesgo o de riesgo elevado. sin que ello sig. como hipertensión arterial sistémica. para que en caso de alguna urgencia pueda establecerse contacto con el servicio respectivo o trasladar al enfermo en un lapso de tiempo mínimo. no tuvieron que lamentarse problemas inherentes al programa en sí. diabetes mellitus. De manera muy especial debe tomarse en cuenta la accesibilidad del paciente a la unidad hospitalaria. cuyo concurso es imprescindible ción preoperatoria para decidir cuáles pacientes podrán tra. Admisión y preparación: incluye una También se mencionó que la anestesia pequeña área de recepción para el pacienregional y local favorecen la inclusión del te y su familiar acompañante (de preferenenfermo en el programa. lo contrario sucede en operaciones de bajo riesgo o de riesgo intermedio en las que puede incluirse un gran número de pacientes. es indispensable la participación del médico anes. se a la hora y día señalados con una orden Los pacientes con riesgo ASA I y II son de internamiento que indique: nombre. de expediente.Capítulo 9 ■ Programa de cirugía ambulatoria (PCA) 133 de privacía y pudor.preparación preoperatoria en el cual el blecen las categorías de clasificación de enfermo cambiará su ropa de calle por un riesgo quirúrgico y anestésico. la duración de la intervención no debe exceder de 90 minutos para que el enfermo se incluya en el programa. y menos del 1% de los enfermos sometidos a tratamiento quirúrgico bajo este modelo de atención requirieron consulta directa o indirecta (telefónica) con el servicio tratante en las primeras 24 horas de posoperatorio. en el servicio. el paciente de PCA debe recibir.• Área de admisión quirúrgica y preparatesiólogo. ÁREA DE CIRUGÍA AMBULATORIA El diseño de un hospital moderno que cuente entre sus especialidades con servicios quirúrgicos debe considerar un área Para normar los criterios relativos a la exprofeso para el PCA que incluya: inclusión de pacientes en el PCA.• Quirófanos equipados tarse bajo este modelo. También toca al • Área de recuperación anestesiólogo determinar la medicación preanestésica que. la posibilidad de comunicación telefónica. mientras que aquéllos núm. el cirujano debe ser más rígido en su criterio de incluir a esta persona en el PCA. operación procon riesgo III o mayor deben excluirse de gramada y datos del cirujano tratante en: este modelo de atención. Contará con un cubículo de En el capítulo de preoperatorio se esta. aunque no hasta el punto que limiten su inclusión en este programa. El tiempo calculado del transoperatorio debe tomarse en cuenta. Tipo de anestesia y riesgo ASA Es importante que tanto el enfermo como su familia entiendan con claridad los beneficios que representa el PCA y estén de pleno acuerdo en que el enfermo sea incluido en éste. la cercanía de su domicilio. servicio. Padecimientos asociados. Cuando además del trastorno quirúrgico que motiva su atención el enfermo es portador de alguna otra enfermedad.cia uno solo). neumopatia o alguna otra.

para resolver de inmediato cualquier contingencia que pudiera presentarse en el posoperado. d) indicaciones farmacológicas La vigilancia transoperatoria del paciene) citas subsecuentes a consulta exterte sometido a cirugía bajo el PCA se apega n a de cirug ía para retirar drenes. umbilical. que comla arquitectura. que con el mismo con la finalidad de mantener incluya los diagnósticos preoperatorio informado al familiar de las condiciones y posoperatorio. guir en su domicilio y que consisten en lo fundamental en: venoclisis.134 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico dicionará de acuerdo con las indicaciones éste todas las indicaciones que debe seque el cirujano haya anotado (tricotomía. La estanpital a cualquier hora del día o de la nocia del enfermo en esta sala no debe ser che mayor de seis horas para que se considere dentro del programa. deben proporcionarse al enfermo y al familiar de • Resección o exéresis de lipomas. sobre todo antes • Asistir al servicio de urgencia del hosde decidir el egreso hospitalario. g) en caso de necesidad. colostomía • Procedimientos de ciru gía ma ma ria: biopsias. yeyunostomía. colocación de catéter de Tenckoff . f) especificación de estudios de laboÁrea de recuperación del PCA: es semeratorio o gabinete posoperatorios. que se explica con detalle en el capítulo de transoperatorio. inguinal. blanda o normal) ción con lo que se describió en el capítulo correspondiente y ello incluye contar con b) actividad física permitida los recursos necesarios para atender cualc) breve explicación de las molestias normales que suelen presentarse quier eventualidad o situación imprevista. INFORMACIÓN AL PACIENTE DEL PCA QUE CAUSA ALTA HOSPITALARIA Por escrito y bien especificadas. teléfonos a los y es un lugar donde se prueba la toleranque deben llamar cia oral a la dieta líquida. PUEDEN puestas homeostáticas: REALIZARSE DENTRO DEL PROGRAMA • • • • • • DE CIRUGÍA AMBULATORIA Cirugía general: Vía respiratoria permeable Ventilación adecuada Reflejos faríngeos y laríngeos presentes Capacidad de deglución Signos vitales estables y normales Ausencia de complicaciones quirúrgicas inmediatas (datos de hipe-ventilación o hemorragia) • Calificación de Aldrete de 10 Huelga decir que el equipamiento de esta sala debe ser lo más completo posible. diseño y equipamiento de prenden como asuntos básicos: las salas de operaciones del PCA en relaa) dieta (líquida. pronóstico Quirófanos: no habrá modificaciones en • Indicaciones posoperatorias. antibioterapia. drenaje de abscesos • Cirugía de pared abdominal: hernioplastia epigástrica. exéresis. Esta área debe estar anexa a la del quirófano y contará con intercomunicación • Informe resumido del procedimiento quirúrgico y anestesia efectuados. fejante a cualquier otra área de recuperación chas de realización y de entrega de anestésica. técnica quirúrgica y clínicas del paciente. crural • Procedimientos de cirugía laparoscópica: laparoscopia diagnóstica electiva. nutrición parenteral o diálisis peritoneal • Formación de estomas para apoyo tera péutico: gastrostomía. quistes superficiales • Biopsias incisionales o excisionales de tumores superficiales • Colocación de catéteres para quimiote rapia. con la salvedad de que es esresultados pecífica para pacientes de este programa. a lo que se expone en el control de CBR puntos u otras (Cirugía de Bajo Riesgo). fibromas. retiro de prótesis y otras). POR ESPECIALIDAD talmente restablecidos sus reflejos y resQUIRÚRGICA. LISTADO DE LOS PROCEDIMIENTOS Para el alta. el paciente debe tener toQUE.

Capitulo 9 ■ Programa de cirugía ambulatoria (PCA) Cirugía vascular: Proctología: 135 • Injertos de piel • Tromboembolectomías de vasos superficiales • Derivaciones femoro-femorales y axilofemorales • Fístulas arteriovenosas y puentes subcutáneos para hemodiálisis • Resección de paquetes varicosos superficiales Cirugía reconstructiva: • Hemorrodectomía interna o externa • Fisurectomía anal • Exéresis de quiste pilonidal • Polipectomías • Incisión y drenaje de abscesos • Resección de condilomas Otorrinolaringología: • Aplicación de injertos • Zetoplastias • Reconstrucción de areola y mamoplastias • Resección de dedos supernumerarios • Fasciectomía digital y palmar • Plastia de cicatrices • Blefaroplastia • Rinoplastia • Otoplastia • Plastia de labio leporino Cirugía pediátrica: • Adenoidectomía • Amigdalectomía • Septoplastia • Rinoplastia • Miringoplastia • Operación de senos paranasales Oftalmología: • Resección de catarata • Operación de glaucoma • Resección de chalazión • Cateterización de conductos lagrimales • Corrección de estrabismo • Resección de pterigión Ortopedia y traumatología: • Circuncisión • Hernioplastia • Amigdalectomía • Resección de quistes branquiales • Resección de quiste tirogloso • Orquiopexia • Biopsia de testículo Urología: • Colocación de corsés de yeso • Reducción de fracturas • Colocación de clavos percútameos • Resección abierta de algunas fracturas • Inmovilizaciones óseas y articulares • Tenorrafias • Sinovectomías Ginecología y obstetricia: • Litotripsia • Nefrostomía percutánea derivativa • Ureteroscopia • Cistoscopia • Biopsia vesical • Resección transuretral (RTU) de pólipos. papilomas vesicales • Biopsia prostética • Biopsia testicular • Epididimectomía • Vasectomía • Varicocelectomía • Extirpación de condilomas vulvares y vaginales • Bartholinectomía • Himenotomía • Polipectomía • Conización • Cerclaje • Legrado uterino • Aplicación y extracción de dispositivo intrauterino • Laparoscopia diagnóstica • Salpingoclasia .

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así como el transporte del dióxido de carbono a los pulmones para ser eliminado. hasta su transporte por la sangre y el intercambio celular O2-CO2 en el lecho capilar. Sistema transoperatorio de control para 4. Administración de O2 a la concentración requerida 1. Se refiere a los aspectos técnicos. Aquí se entiende por función respiratoria a un todo. da por concluida la intervención. Sistema transoperatorio de control para intervención quirúrgica en paciente de alto riesgo (CAR) Periodo durante el cual transcurre el CONTROL DE BAJO RIESGO (CBR) acto quirúrgico y en el que se efectúan una serie de cuidados y controles que tienen Incluye cuatro aspectos básicos: a) concomo finalidad mantener al paciente en un trol respiratorio. regional o general). Transoperatorio anestésico.Capítulo 10 Transoperatorio Dr. Ventilación asistida: a través de mascaintervención quirúrgica en paciente de rilla o por cánula endotraqueal con prebajo riesgo (CBR) sión positiva intermitente. Salvador Martínez Dubois CONCEPTOS GENERALES Definición 2. deben vigilarse los siguientes aspectos: . b) control circulatorio. por ahora vale decir que comprende todo un sistema de vigilancia que. desde la permeabilidad de las vías respiratorias superiores. Permeabilidad de vías respiratorias clasificarse fundamentalmente en dos sis. ya sea ma137 Independientemente de la técnica anestésica suministrada (local. Frecuencia respiratoria temas: 3.2. De esta manera. de acuerdo con el riesgo quirúrgico y anestésico. c) estado lo más cercano posible a la homeos.control neurológico y d) control de líquitasis. el paciente debe someterse a un estricto control de la función vital que es la respiración. Límites Control respiratorio Se inicia con la inducción o administración de la anestesia y termina cuando el cirujano aplica el último punto de sutura 0. División Transoperatorio quirúrgico. Aunque se trata más adelante en este capítulo. dos y electrólitos. en su caso. que realiza el cirujano. puede 1. la llegada de oxígeno al alveolo y el intercambio alveolocapilar.

femoral. clínico del paciente. humeral. sobre todo en niños. al cual se le fija la cápsula con tela adhesiva o microporo en el mesocardio. ritmo e intensidad de los ruidos del corazón. Sin llegar a extremos. volumen o tiempo Para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias es necesario contar siempre con dos sistemas de aspiración: el eléctrico y la central de vacío. ajuicio del anestesiólogo. verificando que la fuente de aprovisionamiento. De tener al paciente intubado. a la vez. d) llenado capilar y e) temperatura corporal. carótida. sea suficiente para cubrir todo el acto operatorio. la frecuencia la regula el médico anestesiólogo. radial. es conveniente recordar que es condición sirte qua non efectuar la intubación endotraqueal en toda anestesia general por breve que ésta sea. podrá ser modificada. hay que percatarse del ritmo e intensidad de los ruidos. amplitud y ritmo.138 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico • Color de la sangre durante la intervención • Auscultación de la pared del tórax con el estetoscopio para oír el murmullo vesicular. la cual puede ocasionar en casos extremos hasta estallamiento pulmonar. En su variedad manual o mecánica. c) presión arterial. También permite valorar el estado circulatorio del área que irriga la arteria palpada. b) frecuencia. como son: temporal. de ejercerse una presión de insuflación excesiva (barotrauma). La función respiratoria durante el transoperatorio puede evaluarse clínicamente a través de: • Frecuencia respiratoria • Color de tegumentos y mucosas Consiste en medir y valorar: a) frecuencia cardiaca. En caso de anestesia local o regional. sea central o local (tanque). entre éstas una sobredistensión. la frecuencia respiratoria depende de los propios mecanismos de autorregulación del centro respiratorio. Estos datos suministran una información confiable acerca del estado hemodinámico y. ritmo y amplitud del pulso. A este respecto. aunque en condiciones especiales. atender otras necesidades auditivas. lo que da una resonancia muy adecuada de los ruidos cardiacos. tibial posterior y pedia. poplítea. Estos controles permiten al anestesiólogo vigilar la función cardiaca de manera permanente. uno de los primeros controles a que se recurre es a palpar el pulso en cualquiera de las arterias más accesibles. como la descripción de 72 variedades de pulso que hizo Galeno. Otra alternativa es por medio de un estetoscopio esofágico. En cualquier situación de urgencia. Además de la frecuencia cardiaca. En caso de respiración espontánea. por ende. La administración de oxígeno a la concentración deseada en virtud de la indicación precisa de cada enfermo debe asegurarse. habrá de disponerse de los recursos para llevar a cabo la intubación endotraqueal por medio del laringoscopio de Macintosh y las cánulas traqueales de Rusch. Del mismo modo. Del pulso hay que evaluar su frecuencia. lo que brinda un índice de control muy seguro. por lo general muy próxima a la fisiológica. el estudio de los tres aspectos se- . cuyo extremo distal (dedo de guante atado al tubo en lugar de cápsula) se coloca en el tercio medio del esófago. la ventilación asistida por presión positiva intermitente debe ser adecuada a la capacidad vital para evitar cualquier complicación. axilar. El primero de estos controles se obtiene a través de un estetoscopio precordial instalado durante el procedimiento anestésico. Portex o Magill. Hay quienes lo hacen con un estetoscopio monoaural para. que traduce la ventilación del parénquima pulmonar Control circulatorio nual por el anestesiólogo o mecánica por medio de un ventilador de presión. 16 a 20 por minuto. ya que los cambios del ritmo cardiaco representan los primeros indicios de hipoxia. instalada en todas las salas de operaciones. se debe estar preparado para efectuar la intubación endotraqueal ante la posibilidad de que surja cualquier eventualidad respiratoria. cubital.

es todo lo que hay que hacer. luego. b) diámetro pupilar. desde la medicación pre- . Puede compararse con el llenado del lecho ungueal del sujeto explorador para evaluar la microcirculación distal. Control neurológico Los parámetros que se evalúan son: a) estado de conciencia. incidentes. Dentro del CBR hoy en día es inexcusable no contar sistemáticamente con este recurso. el cual traduce el porcentaje de saturación de oxígeno en la hemoglobina y contribuye a evaluar el intercambio tisular de oxígeno. se suspende todo latido audible y en ese momento se lee el valor.Capítulo 10 ■ Transoperatorio 139 ñalados es de gran ayuda para hacer la evaluación circulatoria dentro del esquema de control de bajo riesgo. f) reflejos osteotendinosos. Control de líquidos y electrólitos En el CBR. Esta hoja tiene un gran valor clínico puesto que debe consultarse y puede pasar a constituir la base del diagnóstico en alguna complicación posoperatoria al revelar los agentes usados durante la intervención y las cifras de las constantes vitales durante el acto quirúrgico. 10-1). que corresponde al de la presión diastólica. las medidas referentes a líquidos se limitan a cuantificar ingresos y egresos. visualizando el tiempo que tarda en llenarse de nueva cuenta. frecuencia respiratoria y los reflejos obtenidos. medicamentos. donde quedan escritos los datos del paciente. edad. según el sujeto. En forma graficada. enfermedad de la que deriva la intervención quirúrgica. Deben anotarse todos los medicamentos empleados. su lectura es a través del método tradicional (indirecto). con lo cual se obtiene el balance final (fig. Las cifras de presión o tensión arterial son de gran valor para el control transoperatorio en pacientes sometidos a todo tipo de intervención quirúrgica y forma parte del control sistemático en el esquema de control de bajo riesgo. En las máquinas de anestesia modernas existe un dispositivo especial para que estas cifras se midan cada cinco minutos en forma automática y cuentan con un sistema de alarma que avisa si la tensión se ha salido de los valores establecidos como normales para ese paciente en especial. Hoja de anestesia Todo control transoperatorio tanto de CBR como de CAR se registra en la hoja anestésica. La temperatura corporal se mide con un termómetro convencional por vía bucal. complicaciones agregadas. deben evaluarse durante todo acto quirúrgico e incluso para valorar también los periodos y planos de la anestesia (véase el capítulo correspondiente). al continuar descendiendo. Una prueba tan sencilla como es comprimir un lecho ungueal y soltar la compresión. En ingresos se registra todo tipo de aporte hídrico al paciente y en egresos se cuantifican todas las pérdidas sufridas. se toma como cifra sistólica. d) reflejo fotomotor. El llenado capilar informa sobre la perfusión tisular de sangre y oxígeno en grado muy cercano a la realidad. c) reflejo palpebral. Ahora está a disposición un dispositivo denominado oxímetro del pulso. Habitualmente. El primer latido audible a través de la cápsula del estetoscopio. Como constituyen un fiel reflejo de las condiciones del SNC (sistema nervioso central). comúnmente colocada sobre la arterial humeral. y otras. que consiste en colocar el manguito del esfigmomanómetro en el brazo e insuflarlo hasta que la columna asciende hasta 180 mmHg. En este parámetro o control debe considerarse la interpretación que se haga de la cifra de lectura. e) reflejo consensual. lo que implica un acabado conocimiento fisiológico de lo que la tensión arterial traduce. para después dejarla descender lentamente a medida que se le quita presión al manguito. axilar o rectal. se anotan las cifras de presión arterial. en particular los oculares. agentes anestésicos empleados y accidentes que pudieran ocurrir durante la intervención quirúrgica. pulso. temperatura.

agentes anestésicos y otros auxiliares. médico y paramédico. Hoja de control de líquidos. En los cuatro controles anteriores se lleva a cabo la misma dinámica expuesta para 80 mmHg. índice de una adecuada ventilación y captación de O2 en la sangre. cuando sea investigado por alguna demanda inherente al transoperatorio. o bien. Control respiratorio Además de los aspectos ya mencionados. CONTROL DE ALTO RIESGO (CAR) el sistema CBR y. Presión parcial normal de oxígeno en sangre arterial: Los parámetros a vigilar con el sistema de control en cirugía de alto riesgo son: a) control respiratorio. a la altura de la ciudad de México. 10-1. anestésica.140 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Nombre del paciente: Fecha: INGRESOS EGRESOS BALANCE Positivo o Negativo Fig. así. c) control neurológico. En esta hoja puede incluirse el control de líquidos. deben consignarse los nombres de los integrantes del equipo quirúrgico. de manera definitiva. presión parcial. de inmediato se aplican las medidas terapéuticas especificas. una serie de parámetros más especializados que complementan la vigilancia del paciente grave y que permiten detectar con oportunidad datos indicativos de desequilibrio o descontrol. . dosis. el inicio de la operación. así como la respuesta del organismo al fármaco. se marca el momento del inicio de la anestesia. deben estar al alcance todos estos recursos que permitan llevar a cabo la atención más eficaz del paciente y deben tomarse en cuenta las recomendaciones de los médicos interconsultantes que evaluaron al paciente en el preoperatorio. como ya se mencionó. la ejecución de algún tiempo quirúrgico relevante. a nivel del mar. Es por tanto necesario que el médico haga conciencia de estos trascendentales aspectos médicos legales en los cuales puede verse involucrado. b) control circulatorio. En este caso. como el inicio y término de la circulación extracorpórea y el final de la intervención. llevarse en otra específica. en el sistema CAR se agrega la gasometría. vía y hora de administración. que permite determinar los niveles de O2 en sangre arterial. 65-75 mmHg. tratando de limitar el daño antes de que progrese a etapas irreversibles que pongan en peligro. la función de un órgano o la misma vida del enfermo. La hoja anestésica tiene valor legal y puede constituir el documento que ampare al médico de su adecuado y profesional desempeño. El acto quirúrgico también debe consignarse. además. A nivel de la unidad hospitalaria. d) control de líquidos y electrólitos. Por tanto.

Para su lectura. se recurre a soluciones coloidales. Si la punta del catéter está antes o después. en general la radial o cubital o. como la oximetría de pulso y la capnografía. los límites más comunes son de 5 a 15 cmH2O. tanto por el funcionamiento del corazón como del lecho vascular: Pletismografía: permite. captar el pulso y traducirlo en sonido para mantener un control auditivo de la frecuencia y ritmo. ya que este aumento en la PVC puede deberse a sobrecarga de líquidos o falla en la bomba. en la tercera posición. Ahora. en especial de corazón. Presión venosa central (PVC): tiene la gran ventaja de encontrarse al alcance en toda unidad médica. cifras bajas significan volúmenes reducidos de líquido circulante e indican necesidad de reposición de líquidos por vía intravenosa. La columna está graduada en centímetros lineales. tras lo cual ha de restringirse la administración de líquidos. que permiten efectuar estas determinaciones dentro del quirófano. por medio de aparatos electrónicos. Desde luego. En cirugía de alto riesgo pueden realizarse estas determinaciones. del frasco a la columna. momento en el que oscila con los cambios de presión intratorácica y durante el que se realiza la lectura de la cifra de PVC. Para medir la presión se insufla el balón ubicado en la punta del catéter. se conecta este sistema a un tubo en horquilla de cristal que contiene mercurio y está graduado en milímetros. por medio del catéter de Swan-Ganz. Toma directa de presión arterial: mediante el cateterismo de una arteria. 30-40 mmHg. en la segunda posición. los cuales suministran el resultado de inmediato. promedio 7. a nivel del mar. principalmente en el transoperatorio de cirugía de corazón. cuando se emplea la bomba de circulación extracorpórea. ningún método debe emplearse de manera aislada y la PVC no es la excepción.4. Presión en cuña de la arteria pulmonar. La mejor forma de corroborar la adecuada posición del catéter es mediante una telerradiografía de tórax momentos después de su instalación. se requiere cateterizar una vena periférica instalando el extremo distal del catéter en el sistema venoso central. por el contrario. en cirugía de tórax. en vena cava o aurícula derecha. Hoy en día se dispone de equipos de alta tecnología. la mamaria interna. la cifra de lectura será falsa. y la mayoría está de acuerdo en que la lectura de 8 a 12 cmH2O corresponde a valores óptimos. De acuerdo con el diagnóstico establecido. y de la columna al enfermo. para que la lectura sea fidedigna. que quizá representan valores extremos. Las cifras normales de la PVC son discutidas por varios autores. Una condición para que la cifra de lectura sea exacta es que el cero de la escala debe encontrarse en el llamado nivel flebostático. Control circulatorio Aquí se agregan algunos sistemas muy efectivos que traducen la eficiencia circulatoria.35 a 7. indican volúmenes circulantes excesivos. en la ciudad de México. que se introduce por una vena. que corresponde a la intersección de la línea axilar media con el cuarto espacio intercostal y es la referencia de la porción declive de la aurícula derecha. esto es. Este catéter se conecta a un equipo de venoclisis para PVC que cuenta con una llave de tres vías para pasar el líquido del frasco de la solución al enfermo. en la primera posición.45. Cifras de lectura altas. pasa por las cavidades derechas del corazón y su punta se aloja en la arteria pulmonar. el análisis conjunto de todos los parámetros permite valorar integralmente el estado clínico del enfermo y poner en juego las medidas terapéuticas necesarias. lo cual resulta muy útil en cirugía de alto riesgo. el descenso del líquido en la columna se detiene cuando las presiones se nivelan.Capitulo 10 ■ Transoperatorio Presión parcial normal de CO2: 141 35-45 mmHg. pH: 7. la existencia de aparatos electrónicos (transductores) permite efectuar esta toma en forma directa. En general. con lo cual se mide la presión distal al balón que indica . sin tener que transportar la muestra al laboratorio. cristaloides o sangre. por insuficiencia del corazón para solventar los volúmenes de precarga.

pero sí es de gran utilidad en determinado tipo de intervenciones quirúrgicas. Control de diuresis En el sistema de CAR. la presión en cuña está elevada. frecuencia y cualquier alteración que se presente durante el transoperatorio puede ser oportunamente detectado. En esta situación de insuficiencia cardiaca se emplean las medidas habituales. según se describió. y para tal fin debe instalarse en todo paciente con estas características sonda vesical a permanencia (Foley). excepto en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal. administrar diuréticos y digitalizar. cristaloide o sangre. Dado que este gasto es. un indicador fiel de flujo renal. la presencia de algún foco de irritación cortical o epileptógeno o Indirectamente también el grado de oxigenación cerebral en el transoperatorio. ya sea a través de electrocardiógrafo con graficación en papel o. sea coloide. ya que el aporte sanguíneo al riñon sano se manifiesta a través de la filtración glomerular y. Poco utilizado en el transoperatorio. las cuales tienen la función de administrar líquidos intravenosos de una forma regulada electrónicamente. por ende. aurícula o ambos. y en forma concomitante se encuentra hipotensión arterial por disminución del gasto cardiaco. pues traduce. Se insiste que ningún parámetro por sí solo deberá ser Interpretado. así también como todo líquido que ingrese. fundamentalmente en neurocirugía. para proceder de inmediato a la reanimación correspondiente. la «filtración glomerular disminuye (oliguria) o hasta se suspende (anuria). además de la profundidad de la anestesia. anotando como fue descrito en el sistema CBR toda pérdida. como son: restringir líquidos endovenosos. deben evaluarse en forma continua los reflejos oculares y además el registro de la actividad eléctrica del cerebro por medio de la electroencefalografia. Este procedimiento no se emplea en todo CAR. Electrocardiografía Esta medida de control es sistemática en el CAR. sino en conjunto con los demás. sea de cualquier origen. más comúnmente. ya sea ventrículo. incluso por varios días. incluso. Gasto cardiaco Hay diversidad de métodos para medir el gasto cardiaco. proporciona un indicio del flujo tlsular sistémico. Control neurológico la presión de la aurícula izquierda (normal 25 mmHg) reflejada sobre el lecho capilar pulmonar. integrado a desfibrilador o a polígrafos con varios canales. Control de líquidos Es un parámetro indirecto de la función circulatoria. En ocasiones este control de líquidos debe continuarse en el posoperatorio. de los que hay diversos modelos simplificados o. que drena a la bolsa colectora graduada y que permite Parámetros que permiten llevar a cabo un control para reponer de manera equilibrada la volemia con base en los egresos registrados. En este tipo de pacientes es muy común el uso de bombas de infusión. Este control debe ser sistemático en el CAR. ritmo. El equilibrio debe mantenerse cerca de la neutralidad. en el volumen de la diuresis. Un gasto urinario superior a 50 mi por hora en el adulto revela buen riego renal. por medio de un monitor u osciloscopio. En situaciones de insuficiencia de cavidades izquierdas. incluso un paro cardiaco. en la hoja respectiva. que es la cantidad de sangre que expulsa el corazón en un minuto. Cuando la presión arterial desciende de 80 mmHg. clínicamente puede decirse que él paciente entra en fase de insuficiencia renal aguda si el gasto urinario baja de 30 ml/hora. Este control permite la vigilancia continua de la conducción eléctrica del corazón. si acaso ligeramente positivo.142 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico cuantificar en forma permanente la orina. . Existen métodos de dilución con algún material de contraste o la termodilución.

venir que el gas fugado de la máquina anesdar estos aspectos. minuto a minuto.Capitulo 10 ■ Transoperatorio CUIDADOS GENERALES DEL ENFERMO EN LA SALA DE OPERACIONES Moderar las actitudes y lenguaje del equipo humano Temperatura corporal 143 Es tan Importante para el enfermo la actitud de las personas que lo atienden en la sala de operaciones que. yarse o recargarse sobre tórax y abdomen. incluso quemaduras tésica haga contacto con los globos ocudorsales. reacciones de estrés con repercusión hemodinámica y sistémica pueden comprometer la homeostasis del paciente cuando siente desconfianza por un comportamiento frivolo o inadecuado de alguno de los integrantes del grupo quirúrgico. plexos nerviosos o vasculares. y aplicando alguna pomada o tefacto de la mesa de operaciones. y es posible que se presenten variaciones significativas de la temperatura corporal que pueden llegar a hipertermia maligna (que acaba con la vida del enfermo. su sensi.húmedos los globos oculares.dos durante la intervención.ungüento oftálmico al iniciar la anestesia. la vigilancia y corrección oportunos de los cambios de temperatura evitan la evolución de estas complicaciones. del equi. esto es. por el contrario. que confía en el cirujano y su equipo. Se han tenido graves complicaciones por descui. heridas. falta de estos cuidados. Este cuidado puede eviPosición adecuada y cómoda del paciente tar graves complicaciones como una úlceen la mesa de operaciones ra corneal. como abducción excesiva del miemTRANSOPERATORIAS bro torácico. Así. del equipo humano esté lesionando. tener siem. y durante la intervención colocarlo sobre colchones térmicos. se trata con dantroleno 2 a 3 mg/kg) o. COMPLICACIONES así como evitar distensión de extremidades. sobre todo cuando el enfermo se somete a anestesia general.cas del enfermo. El apego a este comportamiento es fiel reflejo del profesionalismo. capacidad técnica e incluso calidad humana. . Otra medida de especial cuidado es presionando o lacerando sus tejidos.ción salina. como en la anestesia local o regional. causa de elongaciones del plexo braquial que producen paresias o paEl diagnóstico de las condiciones clínirálisis posoperatorias temporales o perma. evitar la compresión de recursos implica un funcionamiento útil. pre. lo cual se bilidad está bloqueada. etc. contusiones. en caso de posiDebe entenderse que el uso de estos ciones especiales. Ante tales eventualidades. por lo pre presente que no está permitido apo. por la lares. No debe olvidarse que una medida eficaz y rápida es cubrir al paciente con cobertores calientes desde que ingresa al quirófano. el Cuidado de ojos y conjuntivas enfermo.. durannentes. se deben proteger las prominencias y salientes óseas. Debe llevarse a cabo sistemáticamente. los cuales ya se mencionaron en otros capítulos.que se han de vigilar en forma continua. Los párpados deben mantenerse cerrapo médico o del instrumental e. de mal pronóstico para la viSe debe tener siempre presente que el sión. incluso. para quien merece todo el respeto y dedicación. ya sea en forma general o regional. no está consigue a través de una gasa con solucapacitado para hacer notar que algún ar.Ningún procedimiento es innocuo. te la intervención quirúrgica sólo resulta Toda persona sometida a anestesia tiene abatidos sus sistemas corporales de control y defensa. por lo tanto. la hipotermia. Esto es más ostensible cuando la técnica anestésica preserva el estado de conciencia del paciente. Vigilancia de sondas y catéteres evitar arrugas o cuerpos extraños que presionen la piel y tejidos. esto no es excepción para los mecanismos termorreguladores. La principal protección es mantener enfermo está anestesiado. incluso.

administrar analgésicos. y al existir una brusca reducción del gasto cardiaco se produce un colapso circulatorio e hipoperfusión tisular. ya sea por hemorragia o pérdida de líquidos y electrólitos. hay que saber cuáles son las complicaciones más comunes del transoperatorio. arritmias. La clasificación del estado de choque se plantea desde diferentes perspectivas. la presión venosa central se encuentra disminuida. y en las entidades que cursan con secuestro de líquidos en el "tercer espacio". Se comentan las complicaciones generales de cualquier tipo de intervención quirúrgica. que a su vez constituye un parámetro de control indispensable para regular la administración de posible si se evalúan todos los controles mencionados. a diferencia del cardiógeno. administrar diuréticos. de acuerdo con el diagnóstico etiológico. sondas y electrodos correspondientes. producen hipovolemia. miocarditis. Disfunción hemodinámica: estado de choque 2. Hipovolémico: es el más común de los estados de choque. entre otras.144 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico ducción auriculoventricular. de cuya efectividad depende la vida del enfermo dada la alta mortalidad de esta entidad nosológica. Esa es la única manera de percatarse oportunamente de la aparición de algunas de las complicaciones transoperatorias. También los casos de pérdida de volumen plasmático. El tratamiento inmediato. consiste en restringir el retorno circulatorio a cavidades derechas. la que sigue es la que emplea el autor: Estado de Cardiógeno Neurógeno choque Hipovolémico Séptico Microvasógeno Anafiláctico Cardiógeno: la alteración se localiza en la bomba. es necesario instalar en estos pacientes los catéteres. Puede deberse a varios factores como: infarto del miocardio. La sintomatología es la común a los estados de choque: • Hipotensión arterial • Taquicardia • Polipnea • Palidez • Diaforesis • Trastornos de conciencia • Oliguria • Acidosis metabólica Los datos clínicos que caracterizan al choque cardiógeno son: • Elevación de la presión venosa central • Insuficiencia cardiaca congestiva venosa • Edema pulmonar por insuficiencia de cavidades izquierdas • Elevación de la presión en cuña pulmonar De allí que. por separado. que al ser detectadas a tiempo pueden atenderse antes de que el daño progrese y se llegue a la fase de estado irreversible. hipomagnesemia). síndrome de taponamiento. El problema radica en disminución del volumen circulante. lo que constituye tema de la especialidad. no se trata de especificar las complicaciones propias de cada operación. Disfunción respiratoria: en cualquiera de las fases de este proceso que ya han sido revisadas Disfunción hemodinámica Se han empleado muchas definiciones del estado de choque. pero. sus causas y manifestaciones clínicas. como quemaduras y pancreatitis. digitalizar. Hipoxia tisular Obedece a dos causas principales: 1. Para ello. para su oportuno diagnóstico. se menciona una de ellas: Alteración hemodinámica caracterizada por hipoperfusión tisular con hipoxia celular consecutiva. y llevar a cabo los estudios de laboratorio requeridos. trastornos en la con- . que se vuelve insuficiente. Los datos clínicos comunes al estado de choque están presentes. emplear antiarrítmicos o drenar el líquido pericardio). trastornos electrolíticos (hipopotasemia.

con la consecuente falta de oxígeno que permita llevar a cabo los procesos metabólicos celulares. su paso por las vías respiratorias superiores.Capitulo 10 ■ Transoperatorio 145 líquidos. tratar el problema y mejorar la oxige- . El tratamiento depende de la causa y se expone a continuación: CHOQUE SÉPTICO Disfunción respiratoria • Cortlcoides a grandes dosis • Antibióticos contra gramnegativos • Reposición de líquidos con control de la PVC • Corrección de desequilibrio ácido • Bases • Medidas generales CHOQUE NEUROGENO • Cancelar el estímulo vagal • Sedar el dolor • Reposición de líquidos con control de PVC • Corrección de desequilibrio acidobásico • Medidas generales CHOQUE ANAFILACTICO • Bloquear el agente causal • Uso de corticoides IV Ya se comentó el concepto de respiración desde una visión integral. que puede ser desde la fuente de suministro de oxígeno. de inmediato. sedantes y relajantes musculares. central. para. por transporte insuficiente en la sangre como cuando existen cifras de hemoglobina bajas. Hay que conocer y diagnosticar con oportunidad que existe disfunción respiratoria y cuáles son los datos clínico» que permiten identificarla. o bien. Normalmente el lecho capilar • Corrección de desequilibrio ácido funciona de manera parcial. si el cuadro avanza. pero en situa. medias e inferiores. anaeróbico En todo estado de choque. • Asegurar vía respiratoria permeable Microvasógeno: el trastorno de este tipo • Administración regulada de líquidos inde choque se encuentra a nivel de la microtravenosos circulación. el enfermo que está en estas condiciones requiere asistencia ventilatoria permanente. que la captación del oxígeno por la célula no acontece de manera normal. cuya reposición será con base en • Valorar uso de adrenalina sangre total. Cualquier afectación de este proceso puede traducirse en hipoxia tisular. El tratamiento en estas condiciones • Oliguria debe llevarse a cabo en la unidad de tera• Acidosis • Postración cerebral por metabolismo pia intensiva por los especialistas correspondientes. los cuales interfieren con la respiración y son causa de hipoxia tisular. La depresión respiratoria puede ser consecuencia de sustancias que actúan directamente sobre el centro respiratorio o sobre los músculos respiratorios. que cada vez hacen más • Palidez compleja la patología y dificultan el mane• Diaforesis jo.• Bases ciones patológicas se abren los esfínteres • Medidas generales precapilares. volémico y • Taquicardia microcirculatorio. Debe identificarse la alteración y el nivel en el que se encuentra. se produce una mezcla de to• Hipotensión arterial y venosa dos los componentes. como los anestésicos. con hipovoCabe mencionar que la clasificación lemia consecutiva y datos clínicos de chomencionada es con fines didácticos y se que como: observa en los estados iniciales. que desencadena mecanismos anaeróbicos de producción de energía. a nivel de la membrana alveolocapilar por inadecuada difusión. que capturan en cantidad excesiva volumen circulante. el común denominador es la hipoperfusión tisular con hipoxia celular. según • Administración de antihistamínicos el origen de la hipovolemia. coloides o cristaloides. con ácido láctico (acidosis metabólica) como metabolito final.

En estas etapas el problema es de difícil resolución y el pronóstico grave.146 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico • Evitar posiciones forzadas • Verificar que no haya ningún obstáculo a la respiración o circulación • Constatar la inexistencia de compresión nerviosa • Confirmar la mínima presión sobre la piel • Proteger las salientes óseas • Preservar los paquetes neurovasculares • Resguardar los globos oculares POSICIONES QUIRÚRGICAS DE USO FRECUENTE Decúbito dorsal o supino y sus variantes nación antes de llegar a situaciones avanzadas. tiene las siguientes variantes: • Para cirugía de tiroides (fig. Esta posición permite el abordaje quirúrgico de las regiones anteriores del cuerpo y de las grandes cavidades (fig. es decir. 10-2C) • Para cirugía de extremidad superior (fig. El enfermo descansa sobre su dorso con las extremidades superiores a lo largo del cuerpo y las palmas de las manos hada abajo. 10-2D) Es la colocación que va a tener el paciente en la mesa de operaciones. El cuadro clínico es el siguiente: ETAPA TEMPRANA • Cianosis en: labios. Es la postura natural del cuerpo en reposo y en ella se lleva a cabo la Inducción anestésica. manifestación clínica de la hipoxia cerebral avanzada. • Procedimiento quirúrgico a realizar la mesa de operaciones se inclina 20° al • Vía de acceso para la intervención mismo tiempo que se flexiona el último • Técnica de administración del anestésegmento para doblar ligeramente las rosico dillas. los brazos pueden sujetarse con la sábana clínica o con las correas acojinadas para impedir que se deslicen. 10-2). 10-2A). Tiene el inconveniente de que la compresión de las visceras sobre el primordial importancia: . • Edad del enfermo Esta posición se acostumbra cuando se • Estado cardiopulmonar del paciente quiere rechazar el contenido abdominal • Peso y talla hacia arriba para permitir una mejor exAsí también. lechos ungueales y lóbulos de la oreja • Sangre oscura en el campo quirúrgico • Taquicardia • Hipotensión arterial • Trastornos del ritmo cardiaco ETAPA TARDÍA • Bradicardia • Midriasis • Hipotensión arterial y venosa • Paro cardiaco Un signo de gravedad extrema es la dilatación pupilar. POSICIONES QUIRÚRGICAS Es con mucho la más usada en cirugía. han de tenerse en cuenta posición del hemiabdomen inferior y la las siguientes consideraciones. La posición decúbito dorsal o supino (fig. La elección de la posición quirúrgica se Posición de Trendelenburg escoge de acuerdo con: El paciente queda con la mitad superior del cuerpo en un plano más bajo que la • Región anatómica a operar pelvis y extremidades inferiores. por lo que no debe llegarse a situaciones tan extremas y la disfunción respiratoria debe ser identificada y tratada con oportunidad. 10-2B) • Para cirugía de vesícula y vías biliares (fig. que son de cavidad pélvica. Las medidas más efectivas que se disponen para prevenir estos graves trastornos son la intubación endotraqueal y la asistencia ventilatoria. incluso cuando va a requerirse alguna otra posición después de la intubación endotraqueal del paciente. Su objetivo es obtener la exposición óptima de la región anatómica en la cual se va a realizar la intervención quirúrgica.

Capítulo 10 ■ Transoperatorio 147 Fig. C. tradicional. 10-2. . cirugía de cuello. cirugía de vías biliares. B. Posición decúbito dorsal o supino y variantes. A.

para extremidad superior. . Se acostumbra utilizar esta posición quirúrgica para hacer descender las visceras abdominales y permitir una mejor exposición en el hemiabdomen superior. Posición de Trendelenburg invertida En ést a. la mesa de operaciones se inclina al contrario de la anterior. 10-3).) D. por lo que el anestesiólogo debe estar muy atento a la oxigenación del enfermo (fig. diafragma reduce la capacidad respiratoria. de for- ma que la cabeza queda más alta que la pelvis y extremidades inferiores.148 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. 10-2. (Continuación. Debe colocarse un pedestal acojinado bajo los pies del enfermo para evitar deslizamiento.

y (fig. . 10-4). se coloca al enfermo en esta posición ya anestesiado e intubado. al nilos muslos se instala un cojín. 10-5). la extremi. Posición de Trendelenburg invertida. procurando que Posición de lumbotomía el eje de la columna coincida con el centro de la mesa de operaciones. los cúbito lateral.vel donde se apoya el espacio costolumbar dad inferior que se apoya en la mesa de del enfermo. Se utiliza para abordaje anterolateral o posterolateral de tórax o cuando se requiePosición en decúbito lateral re operar en una región lateral del cuerpo Es derecho o izquierdo. La cabeza se Después de colocar al enfermo en deapoya sobre una almohada pequeña. Posición de Trendelenburg. operaciones se flexiona y la otra queda extendida. se flexiona la mesa de opebrazos se colocan en un soporte y entre raciones en su articulación central. de hiato esofágico y de vías biliares (fig. según el caso.Capítulo 10 ■ Transoperatorio 149 Fig. de manera que se logra una Fig. 10-3. como en la cirugía gástrica. 10-4.

se voltea al enfermo de manera que unos estribos o en pierneras colocados a va a descansar sobre sus regiones anteriores. las rodillas separadas se mantienen en esa posición. es la posición para el periodo expulsivo durante el parto. Después de realizada la técnica anestésosteniendo las extremidades inferiores en sica. . Con esta posición se obtiene una amplia exposición del perineo y de los genitales externos. 10-7). de donde deriva su nombre. plexo simpático.150 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. y en urología para realizar procedimientos Posición de litotomía de endoscopia uretral y vesical. 10-6. el enfermo descansa sobre su dorso. riñón. amplia exposición del espacio opuesto al acceso del cirujano para realizar intervenciones en región lumbar. Posición de lumbotomía para cirugía renal. los muslos se flexionan sobre el abdomen y Posición de decúbito ventral o prono las piernas sobre los muslos. tercio superior de uréter y pelvis (fig. extraer cálculos vesicales (fig. 10-5. que quedan sobre la mesa de opelos lados de la mesa de operaciones. ya que se la emplea para También llamada posición ginecológica. La usan los ginecólogos para intervenciones vaginales. Fig. Decúbito lateral izquierdo. 10-6).

Fig. apoyándola en una almohada. 10-8. Se coloca un rollo de tela o un cojín abajo de los tobillos. Esta posición se utiliza para operar en las regiones dorsales del cuerpo y para columna vertebral (fig. Decúbito ventral.Capítulo 10 ■ Transoperatorio 151 Fig. . Las extremidades superiores quedan a los lados del cuerpo. 10-8). raciones. para evitar que los dedos de los pies se lesionen. 10-7. y la cabeza se rota a un lado. Posición de litotomía. apoyadas sobre soportes acojinados.

. 10-9). ingles y tercio superior de muslos. resección de quistes pilonidales y otras (fig. se logra una excelente exposición proctológica para llevar a cabo procedimientos quirúrgicos como hemorroidectomía. Posición de Kraske para cirugía proctológica. 10-9. en la que la articulación central de la mesa de operaciones se hace coincidir con la cadera del paciente y se flexiona cerca de los 90°.152 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. Posición de Kraske o de navaja sevillana Es una variante de la posición de decúbito ventral. regiones que deben acojinarse perfectamente para evitar lesiones de paquetes neurovasculares y de salientes óseas. con lo que el punto de apoyo del cuerpo queda sobre abdomen inferior. Con esta posición.

Salvador Martínez Dubois Dr. que a través de los años se han ido ideando y que en la actualidad han llegado a horizontes hasta hace muy poco tiempo insospechados. Jaime A. para manipular una gran diversidad de instrumentos. La mano del cirujano se utiliza. Pero posiblemente fue la cultura hindú la más destacada al respecto al diseñar 121 instrumentos quirúrgicos. Polaco Castillo INTRODUCCIÓN miento de todo personal relacionado con las ciencias de la salud. según consta en los textos de Charaka y Susruta escritos en los siglos I y V de nuestra era. Existe constancia de ello en Grecia. como los que se emplean en cirugía endoscópica. que por su uso común deben ser del conoci- 1 Mango de bisturí núm. numerosas culturas diseñaron y fabricaron instrumentos que utilizaban para efectuar diferentes procedimientos de curación. 3 (hojas 11 y 15) 1 Tijera Littauer (14 cm) 153 . En esta civilización se dejó constancia que el principal instrumento es la mano del cirujano. principio vigente hasta nuestros días. A continuación se incluye un listado de los equipos de instrumental básico. Pompeya así como en otros. • Equipo de curación (tratamiento de heridas) • Equipo de cirugía menor (exéresis de lesiones superficiales) • Equipo de venodisección (instalación de catéteres vasculares) • Equipo de traqueostomía (cricotiroidotomía y traqueostomía) • Equipo de pleurotomía (instalación de sello de agua) • Equipo de bloqueo y punción lumbar (anestesia raquídea y estudios de LCR) • Equipo de cirugía general (laparotomía) • Equipo de toracotomía (abordaje quirúrgico del tórax) Cada uno consta de lo siguiente: Equipo de curación Corte Desde la antigüedad.Capítulo 11 Equipos de instrumental quirúrgico y procedimientos básicos Dr. más que para hacer contacto directo con los tejidos.

Corte 1 Mango de bisturí núm. amde heridas quirúrgicas infectadas. También en los servicios de hospiEste equipo se utiliza fundamentalmente talización y consulta externa para curación para el ejercicio de cirugía menor. 20. plasEquipo de cirugía menor tias de piel.Bulto de ropa quirúrgica estéril les.5 cm) 1 Pinza Rochester-Pean (14 cm) Disección 1 Pinza de disección sin dientes (15 cm) 1 Pinza de disección con dientes (15 cm) Tracción 1 Pinza de disección con dientes (15 cm) 1 Pinza de disección sin dientes (15 cm) 1 Pinza de disección Adson sin dientes (12 cm) 1 Pinza de disección Adson con dientes (12 cm) Separación 2 Pinzas Allis (15 cm) 1 Pinza Foerster (18 cm) Sutura 2 Separadores Farabeuf 2 Separadores Volkmann 1 Separador Beckman. generalmente heridas cortantes o contusas. Ejemplo: sutura de heridas.5 cm) 6 Pinzas Kelly curvas (14 cm) 1 Pinza Foerster (18 cm) Disección 1 Pinza Kelly (14 cm) 1 Pinza Halsted curva (12. 21.5 cm) o tijeras finas para cirugía Ejemplo de procedimiento de cirugía menor 1 Riñon o bandeja rectangular metálicos 1 Frasco de lidocaína al 1 o 2% simple 2 Jeringas de 5 ml desechables 1 Jeringa asepto 1 Flanera de metal 1 Compresa o campo hendido Exéresis o extirpación de lipoma subcutáneo en cara anterior de muslo derecho. Weitlaner o Adson Sutura 1 Portaagujas Hegar-Mayo (16 cm) Catgut simple 3-0 sin aguja para ligaduras de pequeños vasos Nailon 3-0 con aguja para sutura de piel Material complementario 1 Portaagujas Hegar-Mayo (16 cm) 1 Catgut simple 3-0 Nailon 3-0 con aguja Otras según la indicación Material complementario 1 Riñón de metal de 500 ml 1 Flanera 3 Agujas hipodérmicas núm. . 4 (hoja 22) 1 Mango de bisturí núm.154 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Hemostasia 1 Tijera Lister (14 cm) o Bergmann (23 cm) 1 Tijera Mayo recta (15 cm) Hemostasia 6 Pinzas Halsted curvas (12. cirugía de colgajos. toma de biopsias. 26 2 Jeringas de 5 ml Como su nombre lo indica. bulatoria en la gran mayoría de los casos. entre muchas otras. 3 (hoja 15) 1 Tijera recta Mayo (15 cm) 1 Tijera curva Mayo (15 cm) 1 Tijera Metzenbaum curva (14.5 cm) 1 Tijera Iris (11. quistes sebáceos. sinoviales. exéresis de lipomas. se utiliza 1 Jeringa asepto para tratar lesiones de tejidos superficia.

sin embargo. 21 y 26 • Dehiscencia de herida 1 Catéter endovenoso de polietileno radio• Lesión de estructuras anatómicas loca paco les Equipo de presión venosa central Fuente de luz Equipo de venodisección Ligadura de látex Compresa hendida y campos quirúrgicos Corte estériles 1 Mango de bisturí núm.Tracción sión será de acuerdo con el tamaño del tumor 4 Pinzas Backhaus (11 cm) o Roeder (13 • Hemostasia con pinzado y ligaduras de cm) catgut simple 3-0 1 Pinza Foerster curva (18 cm) • Disección extracapsular del lipoma. 4 (hoja 22) 1 Mango de bisturí núm. previa ex posición del campo quirúrgico con seDisección paradores de Farabeuf o Volkmann • Resección de la masa tumoral • Hemostasia y lavado local con solución 1 Pinza de disección Adson con dientes (12 cm) salina isotónica • Valorar el uso de drenaje blando tipo 1 Pinza de disección Adson sin dientes (12 Penrose cm) • Reconstrucción por sutura de piel con técnica de Sarnoff con nailon o poliproSeparación pileno 3-0 • Se cubre la herida con gasa o apósito 2 Separadores Farabeuf estéril 2 Separadores Volkmann • Retiro de puntos en 5 a 7 días Sutura Complicaciones Ninguna intervención quirúrgica está 1 Portaagujas Hegar-Mayo (16 cm) exenta de complicaciones.5 cm) o tijeras finas pino o dorsal sobre la mesa de opera.5 cm) presa hendida 4 Pinzas Kelly curvas (14 cm) • Infiltración de lidocaina simple al 2% • Incisión de piel. o con ambas. 3 (hoja 10) 1 Tijera Mayo recta (15 cm) Su utilidad específica es para instalación de catéteres vasculares arteriales o venosos. celulitis y absceso 2 Agujas hipodérmicas núm. 1 Bandeja Mayo 1 Flanera • Hemorragia y hematoma 2 Jeringas estériles de 5 mi • Infección.para cirugía ciones • Se efectúa antisepsia amplia de la reHemostasia gión a operar • Colocación de campos estériles y com4 Pinzas Halsted curvas (12.Capitulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos Técnica 155 1 Tijera Mayo curva (15 cm) 1 Tijera Metzenbaum curva (15 cm) • Colocación del paciente en decúbito su 1 Tijera Iris curva (11. 2 Pinzas Allls (15 cm) roma. . La longitud de la inci. de preferencia seguir las lineas de Langer.Material complementario nica quirúrgicas. cortante. Nailon o seda 3-0 con aguja éstas se pueden disminuir al mínimo cuando el cirujano se apega estrictamente a las normas establecidas del fundamento y téc.

requiere administración de sangre con celidona o timerosal) en torundas de algo. medicamentos y transfusiones. como cuando se requiere medir la PVC o administrar • Iluminación adecuada de la región don alimentación parenteral. de por punción percutánea presión venosa central (PVC) • Para reposición de volumen circulante • Soluciones: glucosada. salina.• Politraumatizados tar las agujas hipodérmicas.) • Inducción anestésica • Transfusión de sangre y plasma . • Hidratación parenteral • Alimentación parenteral •Administración de fármacos (antibióticos. Además ofrece la seguridad el caso para toma de PVC o alimenta de poder aplicar. edema • Necrosis de tejidos por extravasación de algunos fármacos como los barbitúricos • Infección • Tromboflebitis • Con catéteres largos se puede producir hidrotórax o embolia séptica VENODISECCIÓN La venodisección es un procedimiento quirúrgico que consiste en disecar una vena superficial de alguna extremidad o del cuello e introducir un catéter en la luz del vaso. Se revisa a continuación. La venoclisis es la maniobra quirúrgica de introducir por punción en una vena un catéter corto o largo y conectarlo a un equipo de venoclisis para administrar soluciones por vía endovenosa. Indicaciones • Hematomas • Extravasación de sustancias administradas. antiarrítmicos. ya que con • Quemados éstas los tejidos se dañan e infiltran con • Delirium tremens mayor facilidad. De este catéter se introduce una pequeña porción o gran parte si se necesita llegar a la vena cava o a la aurícula derecha para asegurar la comunicación con Requerimientos el lecho de los grandes vasos. • Se emplean catéteres de grueso calibre cuando es preciso transfundir grandes Indicaciones de la venodisección volúmenes de líquidos y sangre (calibres 16 o 18 en adulto) • Cuando no es posible instalar el catéter • Equipo de venoclisis y. ción parenteral soluciones. analgésicos. en su caso. por tiempo prolongado.• Estado de choque te se contraindica su uso. mixta o • Alimentación parenteral Hartmann • Obstrucción gástrica e intestinal. por esa razón. corto o largo según nes múltiples. etc. actualmen. Con la venodisección se evitan dón o gasa complicaciones inherentes a las puncio• Catéter endovenoso.156 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Complicaciones Ejemplos de procedimientos Dos son los casos habituales: venoclisis y venodisección (o flebotomía). • Cirugía de alto riesgo Cuando el paciente requiere punciones • Inserción de electrodos intracardiacos endovenosas frecuentes debe aplicarse así como cardioestimuladores una venoclisis. de se instalará La venodisección está indicada cuando • Ligadura de látex es difícil instalar la venoclisis o cuando se • Antisépticos (alcohol. anticoagulantes.leridad. ya que disponer de una vía • Angiografía pulmonar para diagnóstico venosa continuamente permite una terade embolia péutica inmediata. yodopolivinilpirro. como vía alterna de aporte hidroelectrolítico Recomendaciones • Administración endovenosa repetida de fármacos En todo procedimiento quirúrgico es • Medición de PVC preferible emplear un catéter flexible y evi.

Los valores normales aceptados son de 5 a 15 cmH2O. uno distal y otro proximal (fig. anotando la fecha de instalación en la tela adhesiva que fija • Lámpara quirúrgica o de chicote • Ligadura de látex • Agua y jabón • Antisépticos • Campos estériles • Anestésico local: lidocaína al 1 o 2% simple • Material de sutura. 11-1K) • Sujetar el catéter con una sutura a piel y cubrir con gasa estéril. 11-ID) • Pasar el extremo de la pinza por debajo de la vena y referirla con dos hilos. Se prefieren los radiopacos para su visualización Técnica • Lesión arterial o venosa • Hemorragia y hematoma • Tromboembolismo • Flebitis • Infección y absceso Después de efectuar la venodisección. la herida se mantendrá limpia cambiando los apósitos en caso necesario. Se lleva a cabo a nivel de la vena safena interna. PRESIÓN VENOSA CENTRAL • Iluminar la región por operar • Lavar con agua y jabón • Practicar antisepsia • Colocar campos o compresa hendida • Aplicar anestesia local por infiltración (La identificación de la vena se puede facilitar con aplicación de ligadura cuando la venodisección se efectúa en extremidades [fig. 11. debe vigilarse que el catéter permanezca permeable. 11. pero se puede utilizar seda núm. válvulas de Pudens (descompresión del sistema ventricular cerebral en hidrocefalia) Sitios donde se efectúa • Miembros superiores: en venas cefálicas. marcapasos. Se prefieren el nailon y el poliéster. Además.1C) • Disecar con pinza Kelly o Halsted curva (fig. Como en este caso la tromboflebitis se presenta con mayor frecuencia. basílicas. introducido a través de una vena periférica. según la cifra de lectura.1E y F) Es la lectura de la presión existente en territorio venoso central (vena cava o aurícula derecha) por medio de un catéter largo. 11-1G) • Incidir la vena transversalmente (fig. 11-11 y J) • Verificar la hemostasia • Suturar piel y tejido adiposo en un solo plano con puntos simples (fig. • Incidir piel y tejido adiposo 2 a 3 cm de longitud. 11-IG) • Introducir el catéter o tubo de polietileno (fig. Se recomienda que el catéter de la venodisección no permanezca más de 14 días insertado en el vaso. pero la cifra óptima es de 8 a 12 cmH2O. hay quien aconseja mantener sellada la herida una semana. la indicación es restringir el aporte de líquidos. se indica administrar volumen endovenoso. 11-1A y B]). humerales • Cuello: vena yugular externa • Miembros inferiores: sólo se emplea esta vía cuando está contraindicada la aplicación en extremidades superiores o cuello. 2-0 y 3-0 • Catéter de polietileno o Silastic. y cuando las cifras de lectura son elevadas. 11-1H) y conectarlo de inmediato a la venoclisis para evitar que se obstruya • Ligar la vena en su cabo proximal para sujetar el catéter (fig. Su indicación más precisa es para vigilancia del enfermo grave o quirúrgico de alto riesgo y apoya al médico para normar la administración de líquidos intravenosos. transversal al eje de la extremidad (fig. e . En caso de lecturas bajas.Capitulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 157 • Catéteres para la medición de presión intracardiaca o pulmonar. este recurso se deja para casos de extrema urgencia Complicaciones Material y equipo • Ligar la vena con el hilo distal (fig.

I y J. 1) vena yugular.4 y B. ligadura. 4) vena cefálica. sutura de piel y fijación del catéter. 5) vena safena interna. H. 2) vena deltopectoral.. incisión. ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. 11-1.D. aislamiento de la vena. C.E. 3) vena basílica. . se refiere con sedas. disección en adiposo subcutáneo. sitios de abordaje. K.158 Cirugía. introducción del catéter. F. G. flebotomía. Venodisección.

para normar la terapéutica de líquidos. hasta que se detiene. Como todos los parámetros de vigilancia invasiva.5 cm) 4 Pinzas Kelly curvas (14 cm) Tracción 2 Pinzas Allis (15 cm) 4 Pinzas Backhaus o Jones (12 cm) 1 Pinza Foerster curva (18 cm) Fig. 2) vena cefálica. punto en que las presiones se han igualado (la de la columna y la venosa central). que es llenada con solución salina. 4 (hoja 22) 1 Mango bisturí núm. . sangrías. 11-3 y 11-4). 3 (hoja 11) 1 Tijera Mayo recta (15 cm) 1 Tijera Mayo curva (15 cm) 1 Tijera Metzenbaum curva (14. Las lecturas deben tomarse cada dos a cuatro horas. los valores que arroje la lectura deben interpretarse de manera conjunta y no en forma aislada y son coadyuvantes de la valoración clínica que se haga del paciente en observación. 11-2. según lo indique el caso.. 4) vena subclavia. digitálicos. se hace descender girando la llave de tres vías. Es fundamental que el cero de la escala se mantenga en el nivel flebostático (punto más declive de la aurícula derecha) y que se traza en la intersección del cuarto espacio intercostal con la línea axilar media (flgs.Capítulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 159 incluso emplear diuréticos. etc. según el caso clínico.5 cm) Hemostasia 6 Pinzas Halsted curvas (12. La columna graduada en centímetros lineales. Venas utilizadas para cateterismo para medir presión venosa central: 1) vena yugular interna. ése es el valor a leer. Equipo de traqueostomía Corte 1 Mango bisturí núm. Una vez instalado el catéter central se conecta al pevecímetro (equipo de PVC) y se efectúa la medición con el paciente en estricta posición horizontal. 3) vena mediana basílica. 11-2.

20. Esta intervención debe ser practicada por un cirujano bien entrenado. La cricotiroidotomía indica que la incisión se realiza en la membrana cricotiroi- . Colocación del manómetro para medir PVC.160 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. 11-3. Disección 1 Pinza de disección sin dientes (15 cm) 1 Pinza de disección con dientes (15 cm) 1 Pinza de disección Adson sin dientes (12 cm) 1 Pinza de disección Adson con dientes (12 cm) Separación 1 Cánula Jackson del 0 al 9 de acuerdo con peso y talla del enfermo Material complementario 2 Separadores Farabeuf 2 Separadores Volkmann 2 Separadores Shonborn o Jackson para tráquea (11-21 cm) 1 Separador trivalva Laborde Sutura 1 Riñon de metal de 500 ml 1 Flanera de metal o vidrio 2 Jeringas estériles de 5 ml 3 Agujas hipodérmicas núm. 25 2 Sondas Nélaton núm. 22. 12 y 14 para aspiración 1 Cinta umbilical 1 Frasco de lidocaína al 1 o 2% simple 1 Charola de Mayo Electrocoagulador Equipo de ropa quirúrgica estéril TRAQUEOTOMIA O CRICOTIROIDOTOMIA Y TRAQUEOSTOMÍA 1 Portaagujas Hegar-Mayo (16 cm) Nailon o polipropileno 3-0 con aguja Catgut crómico 3-0 con aguja Aspiración 1 Cánula Yankauer o Adson (fina) 1 Cánula de traqueostomía de Silastic con globo Se entiende por traqueotomía la incisión quirúrgica temporal de la tráquea y como traqueostomía la apertura quirúrgica de una ventana o boca permanente en la tráquea.

C. Diferentes posiciones de la llave de tres vías. 11-4. 11-5A). 11-5B) • Se palpa la tráquea para identificar el cartílago cricoides y el istmo de la tiroides y. se diseca al borde inferior de la tiroides (fig. recurso que se utiliza en casos de extrema urgencia. B. 11-5D) • Se separan los bordes de los anillos traqueales con pinzas de Allis. esto es. La traqueostomía se realiza a nivel del segundo cartílago traqueal o más abajo. Se colocan los campos estériles. parálisis de cuerdas vocales) • En insuficiencia pulmonar asociada a retención de secreciones • Hay dos tipos de incisiones de la piel: la transversal y la vertical (fig. con una longitud de unos 4 cm en el adulto. causada por obstrucción de las vías respiratorias superiores (tumo res. Indicaciones • En insuficiencia respiratoria aguda y progresiva. conexión entre paciente y manómetro. cuerpos extraños. se procede a hemostasia por ligadura (fig. la piel se incide desde el primer cartílago hasta los tres siguientes (esta incisión sólo se emplea en casos de extrema urgencia) • Incidida la piel. En la incisión vertical media. si se considera necesario. La traqueotomía se efectúa desde el primer cartílago. 11-5C) • Los anillos traqueales se fijan con los dedos índice y pulgar y se ejecuta el corte transversal o vertical de los mismos (según la urgencia del caso) con un bisturí (fig. casos en que el paciente está a punto de morir por asfixia. A. Se procede a lavado mecánico con agua y jabón y aplicación de antisépticos. El anestésico se infiltra en la membrana cricotiroidea. se continúa con el corte de tejido adiposo y del músculo cutáneo del cuello • Se separan los bordes de la herida. Técnica Fig. conexión directa de la solución con el paciente. cabeza en hiperextensión con almohadilla bajo los hombros. separador de Laborde o separador Shonborn .Capítulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 161 • Para facilitar la aspiración por medios mecánicos • En pacientes que precisan ayuda ventilatoria o ventilación mecánica completa • En pacientes en estado de coma Posición Paciente en decúbito supino. Por palpación se localiza el espacio cricotiroideo y la tráquea se fija con los dejos pulgar e índice. La primera se realiza aproximadamente a dos centímetros por encima de la horquilla esternal. la solución entra en el manómetro. dea.

Se protege la herida con anillos segundo y tercero. 11-5. 3-0 o Si la traqueostomía se efectúa en los con nailon 3-0. separación de músculos. incisión de cartílago traqueal. B. esta maniobra de seguridad se realiza para Impedir la expulsión súbita de la cánula por tos. posterior del cuello para evitar lesiones en la mucosa traqueal. obstrucción o atelectasia procurar que el cierre no sea hermético para permitir el escape de aire y evitar la • Hemorragia tardía por erosión de vasos en mucosa o tejido graso por movimienformación de un enfisema subcutáneo (pretos de la cánula sencia de aire en partes blandas). exéresis de tejido en forma circular de mayor diámetro al de la cánula. Traqueostomía. E. A incisión. Si se trata de cánula de Silastic. se procede a la gasa húmeda.162 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. Se suturan en un mismo plano tejido • Hemorragia transoperatoria a la luz de la tráquea graso y músculo cutáneo. se insufla el manguito Complicaciones sellador. rodeando la cánula. 11-5E). introducción de la cánula en la tráquea. con puntos simples o con puntos Sarnoff en piel. La cánula se fija con cintas umbilicales • Fístula de la tráquea por presión demasiado alta en la insuflación del globo que se amarran con suavidad en la parte • Se Introduce la cánula de traqueostomía (flg. exposición de tráquea. D. La sutura se realiza con seda núm. se retira de Inmediato el mandril y se vuelve a aspirar a través de la luz de la cánula . Inserto: figura que ilustra el sitio de la incisión. Hay que • Broncoaspiración. C.

en el mejor de los casos.Capitulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 163 • Oclusión de la cánula de traqueostomia provisada".) si la as. de hecho. lo que • Estenosis traqueal. Puede ser necesario realizar esta inter. puede realizarse sin anestesia y Hemostasia con el instrumental que se tenga a la mano. mala posición de la caun bolígrafo o una jeringa de plástico beza o flexión sobre el cuello cortada • Obstrucción de la luz por presencia de • Se traslada al paciente a la unidad mécuerpo extraño (secreciones. 4 (hoja núm. incluso hoja de rasurar. como secuela de nepuede ocurrir con cualquier acto de tos crosis de la mucosa por presión del globo Complicaciones • Infección por la introducción de sondas contaminadas • Hemorragia y hematoma • Infección • Lesión de tejidos vecinos Cuidados de la traqueostomia • Enfisema subcutáneo • Cambiar el aposito diariamente.1 Pinza Foerster curva (18 cm) fixia es inminente o está en curso. este pro• Mantener permeable la cánula por me cedimiento salva la vida. 30 1 Tubo de derivación .1 Pinza Foerster recta (18 cm) rretera. navaja común u 4 Pinzas Rochester-Pean (20 cm) hoja de bisturí. coágulos o dica más cercana. 21) Cricotiroidotomía 1 Tijera Mayo recta (15 cm) 1 Tijera Mayo curva (15 cm) Es un procedimiento mucho más rápido. para introducir una "cánula im- 1 Pinza de disección con dientes (15 cm) 1 Pinza de disección sin dientes (15 cm) Sutura 1 Portaagujas Hegar-Mayo (16 cm) Seda atraumática calibre 1 con aguja triangular Material complementario 3 Sondas Nélaton núm. 26. 4 Pinzas Backhaus o Jones (12 cm) Técnica Disección • Paciente en decúbito dorsal • Colocar rollo de ropa bajo los hombros • Se extiende la cabeza del enfermo • Se localiza por palpación la membrana cricotiroidea • Se realiza una incisión vertical de 3 cm. dio de aspiración endotraqueal • Humectación constante del área con una gasa estéri l mo jada o por bo r. etc. 28. cuidando que la "cágasas) nula" no se expulse de su sitio. sino bajo cualquier circunstancia (campo. hogar. que se inicia 1 cm por arriba del cartílago cricoides hacia abajo. en esta región se encuentra subcutánea) • Se amplía la boca de la incisión cricotiroidea y se seca con alguna compresa o toalla. vía pública. y se efectúa cuando existe emergencia extrema.Tracción vención no sólo en medio hospitalario. que puede ser el casquillo de por angulación. esta incisión incluye desde piel hasta tráquea (que. ca. previa No obstante. ante la obstrucción aguda limpieza y secado de la piel adyacente de vías respiratorias superiores.Equipo de pleurotomía boteador en ventilador mecánico • Cambio de endocánula cada 4-6 horas Corte con técnica aséptica 1 Mango de bisturí núm.

Esta diferencia se debe a la gravedad y a la forma de cono truncado del tórax. paralela al borde de la costilla inferior del espacio intercostal 2 Conectares de plástico 3 Frascos para sello de agua o Pleurovac 2 Jeringas de 5 ml 3 agujas hipodérmicas núm. Las colecciones pueden ser líquidas (hidrotórax y hemotórax cuando el líquido es sangre). 11-6A). disección roma con pinza. Si la colección es gaseosa. cuando la colección es liquida o mixta. 20. El volumen total de líquido pleural secretado en 24 horas es de 5 a 10 litros y es drenado por los linfáticos pleurales. Técnica en la pleurotomía cerrada • Previa antisepsia de la región y con técnica aséptica. convirtiendo el espacio virtual en espacio real. no obstante. 2 a 3 cm de longitud. Entre ellas existe un espacio virtual que. que requiere un sistema valvular unidireccional denominado sello de agua. el procedimiento se efectúa a nivel de la intersección del segundo espacio intercostal con la línea medioclavicular • Una vez anestesiada la zona. A. lo que determina que la presión negativa se haga positiva y el pulmón se colapse. En condiciones normales la presión intrapleural es negativa. En diferentes entidades y trastornos se acumulan diversas sustancias en la cavidad pleural. . gaseosas (neumotorax) o mixtas (líquidas y gaseosas.164 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico costal en su intersección con la línea axilar media. 21 y 26 1 Frasco de lidocaína al 1 o 2% simple 1 Vaso graduado 1 Tubo de ensayo para recolectar muestras para cultivo FISIOLOGÍA PLEURAL Las pleuras son serosas constituidas por tejido conjuntivo y células mesoteliales. C. se aplica un "botón" de anestesia con lidocaína al 1% sin adrenalina a nivel del sexto espacio inter- Fíg. se utiliza como tratamiento la aplicación de una sonda en la cavidad pleural. introducción de sonda con una pinza. Una de ellas cubre los pulmones (pleura visceral) y la otra tapiza la cavidad torácica (pleura parietal). que restituye la presión negativa al espacio. Pleurotomfa. cifras muy por abajo de la presión atmosférica que es de 760 mmHg a nivel del mar. se hace la incisión de la piel (fig. 11-6. hidroneumotórax o hemoneumotórax). del lado del hemitórax enfermo. ocupan unos 30 mi de líquido. incisión de la piel. La presión es de 3 a 5 mmHg en espiración y de 5 a 8 mmHg en inspiración. B. En los padecimientos que provocan colecciones diversas en la cavidad pleural.

El tubo corto por arriba del nivel del agua se comunica a un segundo frasco. 11-6C) • Se retira la pinza y se procede a fijar la sonda a la pared torácica con jareta de seda calibre 1 • La sonda ya fijada se conecta a un tubo de caucho que va hacia el sello de agua. se procede a introducir la sonda hasta que todas sus fenestraciones se encuentren en el interior de la cavidad pleural (fig. 11-7). con la guía de una pinza fuerte Rochester-Pean. En ese momento se retira una segunda pinza que obstruye la parte proximal de la sonda pleural y que evita la entrada de mayor cantidad de aire al espacio pleural (fig. también con dos tubos. aunque más costoso. Sistema de sello de agua instalado al paciente con dos y tres frascos. lo que asegura la hermeticidad del procedimiento (fig. fabricado ex profeso para este fin (fig. El extremo exterior del tubo largo (el que sobresale del tapón) se conecta al tubo de caucho de la sonda pleural y el otro extremo. 11-6B) y. uno largo y otro corto.Capitulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 165 • Se separan los tejidos subcutáneos (fig. aproximadamente. El tapón del frasco es atravesado por dos tubos. La presencia de aire o liquido determina que la cavidad pleural pierda la presión negativa normal que mantenía adosadas las hojas visceral y parietal y se Fig. 11-8). es el llamado Pleurevac. 11-6D) SELLO DE AGUA El sello de agua consiste en conectar la sonda de pleurotomía a frascos que con- tienen agua hasta un tercio de su capacidad. El método actual para el sello de agua. 11-7. en el interior del frasco. se sumerge 2 o 3 cm en el agua (lo que constituye la válvula). .

El agua funciona como válvula que impide el regreso del aire al interior del tórax. se cuantifica el volumen extraído del tórax. el gas o ambos. produzca el colapso del pulmón. Cuando el contenido pleural es líquido. Si al momento de instalar la sonda de pleurotomía drenan 1 500 mi de sangre o más o si el volumen que se obtiene es de 100 mi por hora durante seis horas. de la cavidad hacia el exterior del tórax a través de la sonda y tubo conectados al sello de agua. sobre todo cuando es hemático. Si el nivel del agua fuera mayor de 3 cm. Sistema Pleure-vac. se debe revisar con frecuencia la profundidad del tubo y corregirla. se producen burbujas en el agua del sello y el aire se libera al ambiente. Al efectuar la inspiración o algún esfuerzo ventilatorio. ya sea cambiando el sello o subiendo el tubo. con una presión superior a la dada por los 2 o 3 cm de agua en los que se sumergió el tubo largo del sello. sonda y tubo de caucho hacia el exterior. pues en caso de aumentar rápidamente indica la necesidad de practicar una toracotomía exploradora para hemostasia. Al mismo tiempo. ya que sirve para normar el criterio terapéutico. se está ante una situación que indica la necesidad absoluta de toracotomía exploradora para reparar el daño vascular. el pulmón se expande y desplaza el liquido. éste sigue la misma vía que el gas. pero se acumula en el frasco del sello de agua y con ello aumenta el volumen de éste. su peso evitaría el desplazamiento de la columna de aire del tórax.166 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. Si el contenido del espacio pleural es gas. 11-8. . en virtud de que el sello de agua no ha resultado suficiente para controlar la hemorragia. Por esta razón.

pero en términos generales la sonda de pleurotomía se mantiene colocada aproximadamente de tres a cuatro días y el retiro de la misma está condicionado. 21. como siempre. tejido adiposo subcutáneo. En anestesiología ya ha sido comentada su utilidad con fines de bloqueo regional subaracnoideo. por lo que representa un recurso terapéutico de uso extendido en los servicios de urgencias de cualquier hospital. 11-9). de extraerse en forma brusca líquido cefalorraquídeo. Este.Capítulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 167 Afortunadamente en 80% de los casos el sello de agua resuelve el problema. a la evolución del cuadro clínico y al resultado del control radiológico de tórax. Equipo de bloqueo y punción lumbar Solución glucosada Solución isotónica de cloruro de sodio Agua bidestilada PUNCIÓN LUMBAR 1 Pinza Foerster curva (18 cm) 1 Pinza Foerster recta (18 cm) 1 Flanera 1 Vaso de cristal graduado o tubos de ensayo estériles para muestras 1 Jeringa desechable de 10 mi 1 Jeringa desechable de 20 mi 1 Aguja hipodérmica núm. ligamentos supra e interespinosos. Cada caso. 25 para botón dérmico 1 Aguja núm. o para depositar fármacos con el objeto de producir bloqueo anestésico o simpático a nivel de los troncos nerviosos (fig. a nivel lumbar. se puede provocar enclavamiento de amígdalas cerebelosas y muerte súbita . donde circula el líquido cefalorraquídeo (LCR) • Se puede medir la presión del líquido cefalorraquídeo (raquimanometría). ligamento amarillo. La experiencia indica que un mayor tiempo de permanencia de la sonda de pleurotomía aumenta los índices de infección. general mente entre L4-L5. Colocación del paciente • Se coloca al paciente sentado o en decúbito lateral con flexión de los muslos hacia el abdomen y de la cabeza sobre el tórax. es un recurso quirúrgico con fines diagnósticos o terapéuticos. sobre todo hoy día en que los índices de traumatismo torácico por violencia o criminalidad han aumentado tanto. El mismo crédito tiene en servicios de traumatología. ropa quirúrgica estéril (bata. pero con precaución extrema. 23 y 24 2 Agujas guías para ligamento interespinoso núm. 18 para toma de productos 4 Agujas raquídeas núm. campos. como se anotó en el párrafo precedente. para abrir los espacios intervertebrales Técnica Lidocaína al 2 y 5% pesada (Xilocaína) Tetracaína (Pantocaína) Bupivacaína (Mercaína) Adrenalina Procaína (Novocaína) • Previa antisepsia de la región. para extraer productos (líquido cefalorraquídeo) con fines de estudio químico y bacteriológico. en primera instancia. de uso común en servicios de infectología pediátrica (casos de meningitis y encefalitis) y de medicina interna y neurología (pacientes con accidentes cerebro-vasculares hemorrágicos). ya que si prevalece hipertensión intracraneal. 21 para infiltración en los tejidos 1 Aguja núm. 22. espacio epidural y duramadre hasta llegar al espacio subaracnoideo. se colocan campos estériles y se infiltran con lidocaína tejidos subdérmicos y superficiales • Se penetra con aguja de raquia piel. compresa hendida) Medicamentos Es la introducción de una aguja en el conducto raquídeo. debe particularizarse. gasas. 16 para anestesia epidural 1 Catéter de polietileno epidural 1 Llave de 3 vías 1 Raquimanómetro Además. 17 y 18 1 Aguja Touhy núm.

11-9. 11. Posibles complicaciones • Hipotensión arterial por bloqueo preganglionar de fibras simpáticas en las raí ces anteriores. porque se ocasiona disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo. Se corrige con líquidos intravenosos • Cefalea pospunción. 4 Hojas de bisturí núm. que produce vasodilatación de los segmentos bloqueados y disminución del retorno venoso a corazón derecho. Punción lumbar.5 cm) 10 Pinzas Kelly curvas (14 o 17 cm) . 10.168 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. 20 y 22 1 Tijera Mayo recta (15 cm) 1 Tijera Metzenbaum recta (20 cm) 1 Tijera Metzenbaum curva (20 cm) Hemostasia 10 Pinzas Halsted curvas (12. 15 2 Mangos de bisturí núm. en general son pasajeros • Meningitis séptica por contaminación al transgredir la técnica aséptica Equipo de cirugía general Corte 1 Mango de bisturí núm. 3 Hojas para bisturí núm. Se trata con base en reposo en cama en posición horizontal y administración de analgésicos con horario • Dolor local pospunción • Trastornos motores regionales cuando se usan concentraciones excesivas de fármacos.

o bien cuando en forma programada se requiere abordar un órgano en especial para realizar un procedimiento quirúrgico determinado (histerectomía. diversas lesiones en diferentes vísceras abdominales huecas y macizas se aconseja efectuar la incisión media supra e infraumbilical.). etc. tipo de incisión y longitud de la misma en función del órgano cuya patología motiva la indicación quirúrgica. en que toma el nombre de laparotomía exploradora. se efectúa antisepsia y colocación de campos estériles • Incisión de piel. cuando se indica laparatomía exploradora para tratar. esplenectomía. En pacientes traumatizados. apendicectomía. Esta intervención quirúrgica se efectúa con fines de exploración de los órganos intraabdominales. 10 y 13 cm) Separación Se tomará como ejemplo para la utilización del equipo de cirugía general el abordaje quirúrgico de la cavidad abdominal (laparotomía o celiotomía). seguramente.Capítulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 169 10 Pinzas Crile rectas (14 o 17 cm) 5 Pinzas Rochester-Pean curvas (14 o 18 cm) 5 Pinzas Rochester-Pean rectas (14 o 18 cm) 4 Pinzas Mixter (17 cm) Disección Material complementario Bandeja Mayo Riñón de metal de 500 ml Riñón de metal de 1 000 ml Flanera de vidrio o metal Bandeja de metal Instrumental complementario 1 Pinza de disección sin dientes (15 cm) 1 Pinza de disección sin dientes (25 cm) 1 Pinza de disección con dientes (15 cm) 1 Pinza de disección con dientes (25 cm) 1 Pinza de disección Adson sin dientes (12 cm) 1 Pinza de disección Adson con dientes (12 cm) 1 Pinza de disección Adlercreutz (15-20 cm) Tracción o fijación 1 Separador Balfour 1 Separador Gosset 1 Jeringa asepto (15 o 23 mi) 1 Electrocoagulador (cable y puntas) LAPAROTOMÍA 10 Pinzas Allis (15 o 19 cm) 2 Pinzas Foerster curvas (25 cm) 1 Pinza Foerster recta (25 cm) 2 Pinzas Duval (20 cm) 1 Pinza Babcock (16 o 20 cm) 12 Pinzas Backhaus o Roeder (8. como en el caso de una contusión profunda de abdomen por un traumatismo. Técnica 2 Separadores Farabeuf (12 o 15 cm) 3 Separadores Deaver (3. 4 y 5 cm x 75 cm) 3 Separadores Volkmann (23 cm) 1 Separador Harrington (30 cm) Sutura 1 Portaagujas Hegar-Mayo (15 cm) 1 Portaagujas Hegar-Mayo (20 cm) Nailon 3-0 con aguja Catgut simple 2-0 sin aguja Catgut crómico 0 con aguja Poliglactina 910 calibre 0 con aguja Acido poliglicólico calibre 0 con aguja Otras de acuerdo con el caso clínico en particular Aspiración Se elige sitio. • Bajo anestesia general o regional. tejido adiposo y aponeurosis • Disociación de fibras musculares y hemostasia • Incisión de fascia posterior y peritoneo parietal • Colocación de segundos campos quirúrgicos 2 Cánulas Yankauer 1 Tubo de látex o plástico de aspiración .

. 10) sutura intestinal. 7) puntos simples en plano muscular. simples o surgete en aponeurosis. polidioxanona calibre 0. 1) surgete intradérmico. generalmente automático • Exploración de órganos intraabdominales • Identificación de hallazgos • Técnica quirúrgica intraabdominal en función del tratamiento que se decida Sutura de la pared abdominal Después de contar gasas y compresas se procede a: • Sutura de peritoneo parietal con catgut crómico calibre 0. 2) puntos simples en piel. 4) puntos simples en tejido adiposo subcutáneo. 9) jareta para muñón apendicular. ácido poliglicólico. Sutura de la pared abdominal por planos. 11-10.170 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. en el adulto. • Abordaje de la cavidad abdominal • Exposición con separador. se afrontan los músculos con material absorbióle calibre 00 con puntos separados • Sutura aponeurótica. 5 y 6) puntos en X. se incluye también la fascia posterior. o bien con sutura monofilamento de nailon en pacientes con alto riesgo de cicatrización defectuosa (pacientes desnutridos. con puntos separados o continuos de material sintético absorbible. se emplea surgete simple o anclado • De requerirse. 3) puntos Sarnoff en piel (colchonero vertical). 8) surgete en el peritoneo parietal. poliglactín 910.

Thoracic and General Surgical Instruments. Cardiovascular. con puntos separados de catgut simple 3-0 • Sutura de piel con puntos Sarnoff con hilo monofilamento de nailon 3-0 Equipo de toracotomía Separación 1 Separador Finochietto o Burford 1 Separador Harrington 1 Separador de escápula Davidson 2 Separadores Mayo-Collins 2 Separadores Volkmann Sutura 1 Portaagujas Masson (27 cm). Chirurgie-Surgery. cuando es grueso.Catgut crómico calibre 0 y 1 teriormente) más el instrumental torácico Sutura absorbible sintética calibre 0 y que a continuación se lista: nailon 3-0 Corte Aproximadores 1 Mango de bisturí núm. Doyen o Farabeuf 1 Costótomo Glück 1 Gubia: Stille-Luer 1 Sierra Gigli con mangos Disección 1 de costillas Bailey-Gibbon Material complementario 1 Sonda acanalada 2 Flaneras de metal 2 Ríñones de metal de 1 000 mi BIBLIOGRAFÍA 1. Vargas DA. Bakey. 11. Pillina Instruments. Hegar (18 y 25 cm) o Flnochietto (27 cm) Equipo de cirugía general (descrito an. 3. 1 Pinza Waugh o Potts-Smith larga (25 cm) 2 Pinzas de disección con y sin dientes (20 cm) . 7 (hoja 10.Capítulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 171 oncológicos. 12 o 15) 1 Tijera Mayo recta (23 cm) 1 Tijera Mayo curva (23 cm) 1 Tijera Metzenbaum recta (28 cm) 1 Tijera Metzenbaum curva (28 cm) 1 Legra: Alexander. ancianos o con abdomen distendido) • Lavado con solución salina de tejido adiposo y afrontamiento. Cirugía Menor de Urgencias. Martín IM OPFeld 2. Cirugía ATLAS DE INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO. Interamericana-McGraw-HilI 1992.

.

(Estas complicaciones se tratan más adelante. aparato. CONCEPTOS GENERALES Definición en la mayor parte de las Intervenciones quirúrgicas para dar de alta definitiva al enfermo de la consulta quirúrgica. ponen en peligro la función de algún órgano. incluso.Capítulo 12 Posoperatorio Dr. sin embargo. periodo suficiente o de alto riesgo que se establecieron en 173 . Tipos Posoperatorio estable: cuando la evolución del enfermo es hacia la rehabilitación y no existe un proceso patológico intercurrente o agregado que lo perturbe.trasladarse a la sala de recuperación. Salvador Martínez Dubois La finalidad de toda intervención quirúrgica es curar o paliar la enfermedad que aqueja al paciente.) CUIDADOS DEL POSOPERATORIO El posoperatorio se define como el peESTABLE O NORMAL riodo que sigue a la intervención quirúrgica y durante el cual se continúan. tratarla y evitar que el daño progrese. se establece que todo enfermo Posoperatorio inmediato: comprende las primeras 72 horas. Posoperatorio patológico: cuando surgen una o varias complicaciones agregadas que interfieren con la evolución del enfermo hacia la mejoría e. donde el anestesiólogo continúa como respontas homeostáticas totalmente. sistema o la vida misma. los controles y cuidados la Independientemente cabo. Deben conocerse cuáles son estas medidas de control y cómo puede identificarse la presencia de alguna complicación para. deben seguiroperación llevada a instalados durante la misma hasta la re. lapso durante el que que sale de la sala de operaciones debe deben estabilizarse los reflejos y respues. frecuencia e intensidad es directamente proporcional al tipo de intervención realizada y a las condiciones clínicas en que se Límites encuentre el paciente.se una serie de cuidados y controles cuya habilitación del enfermo. y los controles de bajo tercero al trigésimo día. de made la magnitud de nera decreciente. ya que durante el mismo pueden surgir una serie de trastornos que comprometan el éxito de la intervención e incluso la vida. no es posible lograr la rehabilitación del enfermo de no establecerse una serie de medidas de vigilancia y cuidados durante el lapso que sigue a la operación. Posoperatorio mediato: comprende del sable directo de él. Para ello. de inmediato.

EXPEDIENTE CLÍNICO POSOPERATORIO Al término de la operación. tan frecuentes como sea necesario. La vigilancia del paciente será tan intensa como el procedimiento quirúrgico efectuado y el estado posoperatorio inmediato lo indiquen. Fowler. heparina. Cuando se considera que el control intensivo del enfermo por sus condiciones clínicas debe prolongarse. temperatura) y. Indicaciones médicas posoperatorias Vigilancia posoperatoria: a) Horarios para toma de signos vita les b) Controles respiratorios y administra ción de oxígeno c) Cuidados de sondas. presión venosa cada 30 minutos hasta la estabilización. acompañado de maniobras que garanticen la permeabilidad de las vías respiratorias.) j) Cuidados generales de enfermería: ayuno o dieta (oral o parenteral) aseo baño posición del paciente vendajes deambulación Desde luego que la hoja de indicaciones u órdenes médicas puede variar en función del tipo de intervención realizada. luego cada dos o cuatro horas. empezando por vigilancia posoperatoria. 1. vitaminas. etc. decúbito dorsal y Trendelenburg. de requerirlo. En términos generales. quirófano deben mantenerse y sólo en la medida que el enfermo restablezca sus reflejos y respuestas homeostáticas se irán reduciendo paulatinamente. tensión arterial. la utilización de cánulas bucofaríngeas (Guedel) o nasofaríngeas. en su caso. pero deben tenerse presente de manera general los incisos anotados. medidas generales. el propio cirujano y sus ayudantes integrarán el expediente clínico. será trasladado en forma inmediata a la unidad de cuidados intensivos. medicamentos y. Hoja quirúrgica. que comprende los si guientes rubros: a) Diagnóstico pre y transoperatorio b) Operación realizada c) Complicaciones transoperatorias d) Técnica quirúrgica efectuada e) Pronóstico para la función y para la vida f) Equipo quirúrgico participante 2. según las condiciones clínicas. deben seguirse controlando los signos vitales (frecuencia cardiaca. como uso de posición adecuada. vía y velocidad de administración g) Analgésicos a administrar: tipo dosis horario vía de administración . catéteres y ca nalizaciones d) Control de líquidos e) Estudios auxiliares a efectuar: histológicos laboratorio gabinete Terapéutica: f) Líquidos a administrar: cristaloides coloides sangre o paquete globular cantidad. frecuencia respiratoria. por último. que consta de las partes que se citan en seguida. digital. Las posiciones más comunes son la inglesa o de Sims. Es frecuente que en el posoperatorio inmediato de un procedimiento con anestesia general se necesite administrar oxígeno por catéter nasal o mascarilla para aumentar la presión parcial en el aire alveolar y favorecer la hematosis.174 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico h) Antibióticos (si existe indicación precisa): tipo dosis horario vía de administración i) Otros medicamentos: (insulina. La posición del enfermo debe permitir principalmente la adecuada ventilación y. cánulas y aspiraciones.

cuyo resultado sirve para aportar la cantidad requerida o restringir el aporte de líquido. En caso de que el paciente sea alérgico a algún fármaco. esto suele suceder cuando se produjo una sobrecarga. ropa u otro debe aclararse en el expediente de manera ostensible. el uso de éstos es guiado por el resultado de los antibiogramas. Se debe vigilar su permeabilidad. El tipo de analgésico. de la que debe especificarse el tipo y número de calorías (p. dosis y vía de administración estará acorde a la magnitud de la intervención. Es conveniente anotar el número de días para completar el esquema y de igual forma la vía de administración. efectúa la toma de muestras de los productos biológicos a estudiar.Capitulo 12 ■ Posoperatorio 175 La disposición de la vía oral debe especificarse en la hoja de órdenes médicas. El cuidado de sondas y canalizaciones debe quedar perfectamente especificado en el expediente.). antiséptico.). Todo enfermo que sale de quirófano tiene instalada una o varias venoclisis. para reponer al enfermo por vía intravenosa la cantidad de líquido y concentración de electrólitos perdidos. Esta medicación se irá espaciando más conforme el paciente evolucione hacia la mejoría. se llenan las solicitudes de estudios requeridos: • histológicos: de tejidos obtenidos en la intervención • laboratorio: biometría de control glucemia electrólitos séricos gasometrías • gabinete: placa radiológica de control posoperatorio de tórax ultrasonido tomografía electrocardiograma De igual manera. Así también. a la que están más proclives ancianos o niños pequeños. es necesario cuantificar el volumen de líquido que drenan. ej. es recomendable probar la tolerancia de la vía oral con líquidos claros y seis u ocho horas después dar dieta blanda. experiencia y escuela del cirujano. estos fármacos se indican de acuerdo con las normas de uso universales y sólo se prescriben con un objetivo preciso. en general. • Glucosada a diferentes concentraciones • Hartmann • Solución salina • Plasma-sangre-paquete globular • Cantidad • Tiempo de administración En algunos casos puede emplearse la bomba de infusión para control electrónico de los líquidos a administrar. datos necesarios para efectuar el balance.. sello de agua. hay que anotarlo y aclarar por cuánto tiempo. . dieta blanda de 2 000 cal. dieta para diabético de 1 500 cal. debe comprender tanto ingresos como egresos. es decir. cuyo valor ha de anotarse en la hoja de control de líquidos y tomarse en cuenta al hacer el balance. Hay muchos casos en los que se puede iniciar algún tipo de dieta en el posoperatorio inmediato. En el posoperatorio inmediato y en el mismo momento de elaborar las órdenes médicas. etc. el médico interno o residente. El control de líquidos. dosis y presentación. o en algunos hospitales el personal específico. etc. Estas sondas. en la inteligencia de que están colocados para cubrir una función y deben estar conectados al aparato respectivo (aspiración nasogástrica. Es conveniente llevar a cabo el balance de líquidos por cada turno de enfermería. según el caso clínico. La administración de antibióticos de ninguna manera es rutinaria en el posoperatorio. como en el posoperatorio de cirugía de aparato digestivo. como tipo de solución a administrar. ya que es factible que en cualquier momento se obstruyan por coágulos o secreciones espesas o se angulen. como ya se explicó. En algunos casos. Si la indicación es ayuno. eligiendo el tipo (uno o varios asociados) según el caso clínico y el problema de que se trate. sobre las cuales hay que indicar qué fin se les piensa dar. cada ocho horas. alimento. canalizaciones o catéteres se retiran cuando resulte oportuno.

En estos casos debe precisarse. Fiebre tarse a la brevedad. tipo y presentación de los medicamentos.176 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico fiesto lo delicado de estas complicaciones y remitir al estudio de ellas en el capítulo correspondiente. aparato o sistema. se mencionan los trastornos más comunes del posoperatorio. COMPLICACIONES DEL POSOPERATORIO MEDIATO Las complicaciones que pueden surgir durante este periodo son diversas y aunque inicialmente afectan sólo un órgano. La mejor manera de efectuar un tratamiento adecuado y eficaz es hacer un diagnóstico correcto. antihipertensivos. que se trac) Reacciones transfusionales duce en déficit de los procesos metabólid) Antibioticoterapia prolongada cos de la célula. Se considera que el paciente con pH La fiebre posoperatoria más común es sanguíneo de 6. Ictericia 7.9 cursa con muerte cere. objetivo primordial del tratamiento quirúrgico. Dolor en la herida choque) 1. la meticulosidad y orden con que se realicen la prescripción y cuidados posoperatorios permitirá al personal de enfermería dar al médico y al enfermo un mejor apoyo. se insiste. horarios. la vía de administración. 4. . COMPLICACIONES INMEDIATAS Con fines didácticos se revisan los sigDEL POSOPERATORIO nos físicos y síntomas de las complicacioEn las primeras horas que siguen a la nes quirúrgicas y las alteraciones patolóintervención quirúrgica pueden surgir dos gicas que manifiestan. complicaciones. principalmente. se debe a atelectasia bral. ácido láctico. la cual no puede llevar a e) Deshidratación cabo los mecanismos aerobios para la obfj Flebitis y tromboflebitis g) tención de energía y tiene que recurrir a Embolia pulmonar vías anaerobias. es el causal de la acidosis. que suelen presentarse en el periodo mediato. de no detectarse y corregirse progresan causando repercusión sistémica y tras un tiempo variable la muerte del paciente. ambas temidas por su gravedad y que deben detec. que de no resolverse conduce a) Atelectasia a la muerte. En este orden de ideas. por lo que la comunicación médico-enfermera es primordial. Disfunción respiratoria Puede relacionarse con: a) Atelectasia En ambas situaciones patológicas la b) Infección resultante es hipoxia tisular. hipertensión arterial sistémica o estados de déficit nutrícional. Hipotensión arterial Estas dos complicaciones ya se trata. Disfunción hemodinámica (estado de 8.de origen pulmonar. FIEBRE 2. Oliguria ron en el capítulo de transoperatorio y son: 6. Distensión abdominal 1. Taquicardia si la vigilancia permanente que se tenga 3.1. Taquipnea-disnea del enfermo es efectiva. nutrición parenteral. para ello es necesario conocer la patología y saber cómo se manifiesta a través de datos clínicos. En resumen. etc. Cualquier duda respecto de la prescripción debe ser perfectamente aclarada. lo que se traduce en una más rápida y completa rehabilitación del paciente. síntomas y signos que han de conocerse a la perfección (cuadro 12-1).5. lo que sólo es posible 2. El metabolito final de estas últimas. se indicarán medicamentos específicos como insulina. dosis. ejemplo válido para poner de mani- En el caso de que se trate de un enfermo con patología intercurrente o asociada como diabetes mellitus.

Corry RJ.). En: Sabiston DC. Complicaciones quirúrgicas. .Capitulo 12 ■ Posoperatorio Cuadro 12-1. (ed. 1990:200. Interamericana-McGraw-Hill. Manifestaciones clínicas de las complicaciones posoperatorias y alteraciones patológicas que traducen Dato clínico FIEBRE Trastorno posoperatorio Atelectasia Reacciones transfusionales Antibioticoterapia prolongada Infección Tromboflebitis Embolia pulmonar Deshidratación TAQUICARDIA Ansiedad Hipovolemia Hipoxemia Dolor Arritmias cardiacas Sepsis Ansiedad Atelectasia Neumonía Edema pulmonar Embolia pulmonar SIRPA Estados de choque Hipovolemia Insuficiencia cardiaca Sepsis Anafilaxis Hipovolemia Insuficiencia renal Obstrucción de vías urinarias Hemolisis Hepatitis Sepsis Obstrucción biliar Reacción transfusional Dilatación gástrica Obstrucción intestinal íleo paralítico Estreñimiento Retención aguda de orina Hipopotasemia Infección Dehiscencia Isquemia Seromas Hematomas Hipoxia Sepsis Farmacoterapia Deprivación del alcohol Accidente vascular cerebral Trastornos hidroelectrolíticos Psicosis 177 TAQUIPNEA-DISNEA HIPOTENSIÓN ARTERIAL OLIGURIA ICTERICIA DISTENSIÓN ABDOMINAL DOLOR EN LA HERIDA ALTERACIÓN MENTAL Modificado de Schulak JA. Principios de cirugía. Jr.

con curaciones posteriores cuya frecuencia depende de la magnitud de la infección. inspección. hipoventilación y matidez en el área afectada. Los antibióticos no se emplean de rutina y hay que valorar su indicación según La infección más común en el posoperatorio se presenta en orden de frecuencia en: • Herida quirúrgica y región intervenida (celulitis. se reconocen los signos característicos de inflamación: rubicundez. sobre todo si ésta se repite dos o más días. con frecuencia son agentes etiológicos bacterias gramnegativas como: • • • • • Escheríchia coli Pseudomona aeruginosa Klebsiella Proteus Haemophilus o neumonitis y es consecutiva a impactación de secreciones en el árbol respiratorio o a una imperfecta expansión del parénquima pulmonar durante la anestesia y a lo superficial de la ventilación en el posoperatorio por el dolor de la herida. incluso inhaloterapia con presión positiva intermitente. movilización del enfermo. ya que el propio organismo limita el proceso. pudiendo requerirse hasta tres en 24 horas. tos provocada. está obligado a descartar la existencia de infección en el orden mencionado.178 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico La infección de la herida se presenta en general a los cuatro o cinco días de posoperatorio y los agentes causales. el estado séptico sistémico continúa con: • ataque al estado general • síndrome febril: • elevación en agujas o espigas • predominio vespertino • precedida de escalofrío • seguida de diaforesis • anorexia. dolor y aumento de volumen por edema e inflamación. en orden de frecuencia. ambiente húmedo. entidad con alto índice de mortalidad. que denotan hipomovilidad. aumento local de la temperatura. . De estar constituido el absceso. De no diagnosticar y tratar oportunamente esta complicación. b) Infección En las primeras etapas. percusión y auscultación torácica. la infección de la herida se manifiesta como celulitis que evoluciona a flemón (estadio de infiltración purulenta en el tejido) y posteriormente a bsceso. Se podrá comprobar mediante la telerradiografía de tórax. puede progresar al síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA). Debe cuidarse el aporte hídrico y calórico suficiente con base en una dieta apropiada y el control de la sintomatología con antipiréticos y analgésicos. pielonefritis) • Tromboflebitis Cuando el cirujano pasa visita al enfermo en el posoperatorio y observa en la gráfica de temperatura elevaciones de la misma. El diagnóstico se obtiene mediante exploración física. pero que luego se espacian conforme evolucione a la mejoría. nebulizador ultrasónico con mucolíticos y broncodilatadores. absceso) • Aparato respiratorio (vías respiratorias superiores o inferiores) • Vías urinarias (cistitis. se procede al desbridamiento y drenaje. todo esto se agrava en ancianos y fumadores y también lo favorece la inmovilidad prolongada. son: • estafilococo dorado • estreptococos • clostridios En cirugía gastrointestinal. El empleo de antibióticos no es regla y depende del caso clínico en particular. En el caso de la herida quirúrgica. No obstante. e t ap a e n la cual el pus se circunscribe. El tratamiento se orienta a reexpander los pulmones con ejercicios respiratorios. astenia y postración del pa ciente El esquema terapéutico se basa en medidas locales y sistémicas. flemón.

d) Antibioticoterapia prolongada El empleo prolongado de antibióticos en el posoperatorio es también causa de fiebre. Como datos clínicos adicionales puede existir sintomatología urinaria. meticilina y vancomicina son de segunda elección. ingesta abundante de líquidos. Es necesario que este tipo de pacientes tenga bien establecidas las medidas de sostén con base en una dieta adecuada. que es el más útil de los antibióticos para los grampositivos.Capitulo 12 ■ Posoperatorio 179 el agente etiológlco (antibiograma) y repercusión sistémica de la sepsis. En infecciones estafilocócicas resistentes a la penicilina se emplea dicloxacilina como primera elección. y el urocultivo positivo con más de 100 000 colonias por campo. El paciente presenta fiebre. El antibiograma guía la prescripción antiinfecciosa. estreptomicina). la elección en orden de prioridad es penicilina. tetraciclinas. Las infecciones urinarias son más comunes en pacientes a quienes se instala sonda vesical o se someten a reposo prolongado y en los que el aporte de líquidos es insuficiente. La comprobación diagnóstica se alcanza a través del examen general de orina. que resulta alterado. Para gramnegativos se utilizan los aminoglucósidos (gentamicina. como ya se mencionó en el párrafo de atelectasia. Hematomas intraabdominales. Para anaerobios son útiles la clindamicina y el metronidazol. El dato clínico cardinal es fiebre y una vez que se descartan las demás posibilidades ya descritas. esto es. En caso de identificarse clostridios. En términos generales. esto se sospecha de acuerdo con las condiciones y tipo de operación efectuada o el traumatismo que sufrió el paciente. se basa en una adecuada terapia inhalatoria y el uso de antibióticos. cefalosporinas y ampicilina. específicamente la carbenicilina. Cuando el agente causal es estreptococo. dolor faríngeo o torácico. buscando incluso una discreta sobrebidratación. El diagnóstico de las enfermedades respiratorias se realiza con base en la sintomatologia y signos clínicos. taquicardia. Las reacciones transfusionales graves. eritromicina y cefalosporinas. tos. salvo en casos especiales en que el enfermo . matidez a la percusión en la zona pulmonar afectada. También se indican medidas generales como retiro o cambio de sonda vesical. cuya resorción origina fiebre. ácido nalidíxico. aunque los agentes etiológicos comunes son bacterias gramnegativas (E. se debe mantener al paciente posoperado en un balance hídrico levemente positivo. Repetidas veces el autor vivió la experiencia de conseguir la remisión del cuadro febril con la exclusiva suspensión de estos fármacos. e) Deshidratación El agotamiento hidroelectrolítico origina fiebre en el posoperatorio y su diagnóstico se alcanza por exclusión. proteico y vitamínico suficientes. c) Reacciones transfusionales Las reacciones transfusionales leves son causa de fiebre por hemolisis de sangre tra n sf un dida y res orción d e sa ng re extravasada. enterococos) sensibles a gentamicina. polaquiuria. taquipnea. generalmente por sangre incompatible. cali. debe iniciarse con penicilina como primera elección. en orden de elección están la penicilina y las cefalosporinas. kanamicina. Mientras se espera el resultado del cultivo. El tratamiento. retroperitoneales y pélvicos suelen ser la consecuencia de la sangre extravasada. como segunda elección. A la exploración física se encuentra hipomovilidad del tórax. movilización del enfermo. uso de antipiréticos y analgésicos urinarios como la fenazopiridina. con aporte hídrico. coliformes. que pudo haber indicado la reposición. dolor en ángulos costovertebrales. nafeilina. para la pseudomona. disuria. calórico. hay que pensar en vías urinarias. hipoventilación y estertores. amikacina. ponen en riego grave la vida del enfermo. cefalosporinas. tenesmo vesical.

(Consúltese el capítulo de líquidos y electrólitos. eritema y edema. así como de nutrimentos y electrólitos.) f) Flebitis y tromboflebitis La inflamación del endotelio venoso es más común en las extremidades. con lo cual se . alternando con vendaje com- Dolor en piernas a nivel de músculos gemelos. ello significa ponerlo en las mejores condiciones posibles de peso. Como siempre. a) En las torácicas. En casos más ostensibles se aprecia enrojecimiento de pierna y pie y aumento local de la temperatura. tiempo excesivo de transoperatorio. y en el posoperatorio favorecer la movilización de las extremidades y la deambulación temprana. La terapéutica consiste en la aplicación de compresas húmedas calientes en el área afectada. por hipomovilidad del paciente en el perioperatorio. como secuela de venoclisis y administración por esa vía de medicamentos. pesantez. se puede afirmar que en la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas. la mejor conducta que debe seguir el cirujano es la prevención. el trayecto venoso se vuelve "visible". o en lactantes en los que la sobrecarga de volumen puede producir con facilidad insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. también favorece la flebitis y tromboflebitis. en donde hay aumento en la agregación plaquetaria y alteraciones en el sistema fibrinógeno-fibrinólisis). En el transoperatorio. La flebitis se manifiesta por datos generales como fiebre y taquicardia y datos locales como dolor en el trayecto de la vena afectada. Cuadro clínico presenta afección renal o cardiaca. son recomendaciones de rutina indicar al paciente que se levante a caminar aunque sean unos cuantos pasos. aumento en la viscosidad de la sangre. aumento de volumen que aunque puede ser mínimo se observa mejor a nivel del tobillo y que puede dar el signo de Godet positivo (impresión de la huella digital del explorador) por el edema existente. hipotensión sostenida. pueden presentarse datos clínicos que. elevación de la extremidad para favorecer el retorno venoso y antiinflamatorios como naproxeno o diclofenac. La flebitis es más frecuente en las extremidades torácicas. entre otros: hiperglobulia (que se observa principalmente en personas obesas. distensión abdominal. estados de choque. Otro signo clínico que debe buscar el explorador en la visita posoperatoria. hiperemia o enrojecimiento. La estasis sanguínea por reposo prolongado. deshidratación y otros. hidratación. en ocasiones. b) pélvicas. pues no siempre se manifiestan en forma espontánea. debe considerarse este tipo de trastornos. que se manifiesta en el posoperatorio. aumento local de la temperatura. Existen diversos factores que favorecen la flebitis y la formación de trombo o coágulo va sita (tromboflebitis) como son. mantenerlo discretamente sobrehidratado. hay que buscar activamente. antes de 24 horas del posoperatorio. Por tanto. varices en miembros pélvicos. ventilación pulmonar.180 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico presivo. que consiste en provocar dorsiflexión del pie sobre la pierna extendida y que cuando causa dolor se cataloga como positivo y despierta fuerte sospecha de tromboflebitis. calambres. es el signo de Homans. usar vendas o medias elásticas en las extremidades inferiores o pélvicas (las hay desechables). Además de los antecedentes señalados. entre otros. pacientes con enfisema pulmonar o insuficiencia respiratoria crónica). El diagnóstico de deshidratación salta a la vista y debe corregirse de inmediato. sobre todo en pacientes de alto riesgo. por la común instalación de venoclisis a ese nivel. así como tratar focos de infección. niveles de hemoglobina. Dolor a la compresión del músculo digástrico o gemelos (signo de Mosses). La primera medida consiste en seleccionar el enfermo y prepararlo debidamente en caso de cirugía programada. evitar estados de hipotensión arterial. Con cualquiera de estos antecedentes y en caso de que el paciente presente manifestaciones clínicas. hipercoagulabilidad (como después de los traumatismos. debido a la estasis venosa e infiltración tisular de líquido vascular.

que se dirige por fluoroscopia a través de cava superior y aurícula derecha. condición requerida para evitar caer en el otro extremo. el uso de medias o vendas elásticas se prolonga al posoperatorio y en cuanto al aporte hídrico debe ser suficiente y. En los pacientes de alto riesgo. sin estimular la activación de plasminógeno en la circulación sistémica. 7 500 U subcutáneas. debe emplearse anticoagulación más intensa y por mayor tiempo. que se realiza por vía retrógrada al flujo venoso cateterizando la vena cava inferior desde una vena del antebrazo. es decir. dicumarol). en general se recomienda suspenderlos cuatro a cinco días antes de la operación programada. Una medida de especial importancia que debe tomarse en cuenta. difenadionay anisindiona) o de las cumarinas (acenocumarina. de manera que el tiempo de protrombina se mantenga en 20 segundos. Para el diagnóstico de los padecimientos venosos ya mencionados existen diversos métodos auxiliares. esto es. se manifiesta por insuficiencia respiratoria aguda asociada a dolor torácico intenso y manifestaciones de corazón pulmonar agudo. periumbilical cada 12 h). El cuadro clínico de la embolia pulmonar depende de la magnitud del coágulo. el complejo activador acilado SKplasminógeno y la prourocinasa. se mantiene al posoperado en balance discretamente positivo. que se prescriben 3-2-1 tabletas en tres días. como son: Estudios no invasivos: • Ultrasonido Doppler • Imagen con ultrasonido modo B • Pletismografía de impedancia Estudios invasivos: • Medicina nuclear (prueba de captación de fibrinógeno-125I) • Angiografía con radionúclidos Radiológicos: • Flebografia con la técnica tradicional con medio de contraste. recordando que uno de los principales mecanismos que favorecen el retorno venoso a cavidades derechas es la actividad de los músculos de las extremidades inferiores. El empleo de medicamentos antiagregantes plaquetarios en el preoperatorio (como el dipiridamol o el ácido acetilsalicílico) debe valorarse. Existen otros agentes trombolíticos tromboespecíficos que activan más la flbrinólisis donde se constituyó un trombo. adecuando las dosis diarias subsecuentes (1/2-1/4 de tableta). con los cuales se busca mantener entre 60 a 100 segundos el tiempo parcial de tromboplastina. que permite obtener la imagen anatómica del sistema venoso • Flebografía descendente. es la anticoagulación transoperatoria y posoperatoria inmediata con heparina a dosis bajas (5 000 U en goteo de solución glucosada para 12 horas). Como trombolíticos se usan estreptocinasa y urocinasa que son inespecíficos. no discriminan entre favorecer la fibrinólisis donde se formó un trombo o en la circulación sistémica. Este procedimiento permite obtener imágenes anatómicas de las válvulas venosas insuficientes del sistema profundo de miembros pélvicos g) Embolia pulmonar La tromboflebitis es más común en el sistema venoso profundo de extremidades pélvicas. Cuando a pesar de las medidas descritas se presenta tromboflebitis. salvo casos con contraindicación específica. cuyo valor normal es de 30 a 50 segundos. con el grave peligro de desprendimiento del trombo que emboliza al pulmón y pone en riesgo la vida. de manera particular en casos que presentan alto riesgo de trombosis. aumentando la dosis de heparina (5 000 U c/6 h en goteo IV) o de enoxaparina (de bajo peso molecular. es decir la hemorragia.Capítulo 12 ■ Posoperatorio 181 favorece la hemodinamia. que actúan a manera de impulsores hidráulicos con su contracción-relajación. Para lograr la anticoagulación a largo plazo se utilizan derivados de las indandionas (fenidiona. Ambos son medicamentos para anticoagulación rápida. insuficiencia cardiaca condicionada por la dilatación brusca de . Estas sustancias son el activador tisular del plasminógeno obtenido por recombinación genética.

Ante 2. diversos factores. De persistir el dolor por lapsos o gabinete en función a la sospecha esta. o el empleo excesivo de manipulación de tejidos por parte del grumedicamentos narcóticos. b) Hipovolemia por ello la necesidad de que la sala de rec) Hipoxemia e hipoxia tisular cuperación cuente con este recurso. fibrilación auricular o la grave fibrilación ventricular que. d) Dolor Como en toda situación de paro cardioe) Arritmias cardiacas rrespiratorio. entre otros. o estados de hipertensión arterial Es de esperarse que en 24 a 36 horas. cuando sea posible y se cuente con los recursos necesarios. la delicadeza en la niaco en sangre. administrarlos por la vía (AVC. . hipoxia y fiebre ya fueron descritos. convulsiones y coma. uremia. mayor o menor grado dolor. extrasístoles aisladas. émbolos sépti para cada caso clínico. este signo es agitación.182 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico anestésica de control transoperatorio.minuya de manera ostensible y que la uticer el estudio clínico integral y utilizar el lidad de los analgésicos empleados sea apoyo auxiliar diagnóstico de laboratorio efectiva. además de la exploración neurológica detallada del enfermo. elevación del amo. son muy variados los trastornos del ritmo cardiaco que el paciente puede presentar en el posoperatorio y aquí sólo se mencionarán la taquicardia paroxística. Para ello resulta de gran valor la gar al paciente y sobre todo a explorarlo historia clínica elaborada en el preopera. se proceden a emplear de f) Sepsis manera integral las medidas de reanimación cardiopulmonar. como prescribirlos to. desorientación. que se contrae ante una resistencia que no puede vencer. el dolor disPara precisar el diagnóstico se debe ha. El tratamiento consiste en embolectomía de urgencia. tranquilizantes po quirúrgico. en el caso de cirugía mayor. Estas manifestaciones pueden ser conEl dolor posoperatorio es muy variable secuencia de alteraciones que afectan el de persona a persona y se modifica por sistema nervioso central.operación efectuada. el anestesiólogo y la familia del paciente. accidente vascular cerebral) por más útil y elegir el fármaco más apropiado desprendimiento de trombos. de hecho. y anestésicos. lo que en realidad sucede por excepción. El diagnóstico se realiza por gammagrafía ventilatoria y perfusoria. son de particular preocupación para el cirujano. como acumu- las cavidades derechas del corazón. debe volverse a interroblecida. frecuente. tipo de hipoglucemia.más prolongados.en forma exhaustiva para descartar algutorio y el análisis pormenorizado de la hoja na complicación inesperada. La ansiedad y las alteraciones del esta La infección posoperatoria también ya do mental del enfermo en el posoperatorio fue descrita. El tratamiento médico consiste en controlar el dolor y administrar anticoagulantes y flbrinolíticos a las dosis ya mencionadas. cos. desde La taquicardia es la primera manifestala lenta recuperación del estado de ción objetiva del dolor y como prácticamenconciencia posterior a la anestesia o por te todo paciente posoperado tendrá en somnolencia. También cabe se deban a Deben valorarse todos estos factores y lesiones intracraneales ocurridas en el emplear los analgésicos de manera efectitransoperatorio o posoperatorio inmedia. como embolia o hemorragia cerebral con oportunidad. confusión. TAQUICARDIA una situación de esta naturaleza debe rePuede relacionarse con: currirse con extrema urgencia a la desfia) Ansiedad y alteraciones mentales brilación con descarga eléctrica precordial. como hipoxia.va en el posoperatorio. corresponde a un paro cardiocirculatorio por su repercusión hemodinámica. En cuanto a las arritmias cardiacas. Dolor Estas alteraciones mentales pueden manifestarse de diferente manera. desde el umbral. Los cuadros de hipovolemia. condicionantes de rotura vascular.

ansiedad. Son ejemplos de ello la persisRestrictiva tencia del conducto arterioso (PCA). el organismo aumenta la frecuencia de respiraciones por minuto. Otra causa de disnea es la exclusión del aporte sanguíneo debido a obstrucción de ramas de la arteria pulmonar. Una sobrecarga de líquido al enfermo en el transoperatorio o posoperatorio también es causa de edema pulmonar. de flujo invertido. presencia de secreciones. tanto más manifiesta la taquipnea como expresión de la insuficiencia respiratoria que el enfermo presenta y que puede. cuando esta parte de tejido pulmonar está sin ventilar. y la comunicación interauComo su nombre lo indica. lóbulo o todo un pulmón. Distributiva La causa principal es un trastorno hemodinámico que excluye el aporte de sangre venosa de la arteria pulmonar hacia su oxigenación en el parénquima pulmonar. Lo más frecuente es que se trate de infiltración de líquido intersticial.Capítulo 12 ■ Posoperatorio 183 lación anómala de liquido o secreciones que tensen los tejidos o isquemia y necrosis de los mismos por compresión o compromiso vascular que de inmediato debe resolverse. como manifestación de insuficiencia del hemicardio izquierdo. cuyas variedades se pasan a revisar. infiltración alveolar de líquido o edema pulmonar. el edema que impide o afecta el intercambio gaseoso oxígeno-CO2 y se traduce en insuficiencia respiratoria. En este caso. edema pulmonar. En la telerradiografía de tórax se observa una imagen de condensación homogénea en la porción afectada. Como mecanismo compensador. se encuentra excluido de la función de intercambio gaseoso. en especial disminución o abolición del murmullo vesicular a la auscultación y matidez a la percusión. del parénquima pulmonar. esto es. La taquipnea y disnea son manifestaciones de insuficiencia respiratoria. Obstructiva desde un segmento hasta un lobulillo. Difusiva En este caso el compromiso se sitúa a nivel alveolar. Esto sucede en caso de colapso pulmonar o de atelectasia. infección. es decir. como también los datos de exploración torácica que ya se describieron. además. aleteo nasal. presentar cianosis. broncoaspiración o espasmo bronquial. que puede ser Es aquélla en que el tránsito de aire está restringido por alguna causa que puede situarse desde las vías respiratorias superiores al árbol bronquial o pequeños bronquiolos. que consecutivamente condiciona una plétora en el circuito menor con aumento de la presión hidrostática y extravasación de líquido al intersticio. 3. por lo general cuerpo extraño. La manifestación de insuficiencia respiratoria es directamente proporcional al área afectada y. TAQUIPNEA Y DISNEA Estos datos clínicos pueden ser manifestaciones de: • ansiedad • atelectasia • neumonía • edema pulmonar • tromboembolia pulmomar • Síndrome de insuficiencia respirato ria progresiva del adulto (SIRPA) El diagnóstico de ansiedad sólo puede establecerse una vez que se descartan la taquipnea o disnea de origen pulmonar y que puede manifestarse porque una porción del parénquima pulmonar se encuentre incapaz de efectuar la hematosis por colapso. en un intento por satisfacer la demanda tisular de sangre oxigenada. que puede deberse a insuficiencia cardiaca. como cuando existe una fístula arteriovenosa. por supuesto. que procedente de la aurícula derecha lleva sangre venosa con la finalidad de cumplir con la vital función de realizar el intercambio gaseoso oxígeno-dióxido de carbono a nivel de la membrana alveolocapilar. . una porción ricular (CÍA) o interventricular (CIV). específicamente en la membrana alveolocapilar.

El tratamiento médico se basa en analgésicos narcóticos (morfina-meperidinacitrato de fentanilo). taquipnea y disnea. sino también en pacientes en estado de choque. que aunque se contrae con energía es incapaz de vencer la resistencia ofrecida por el coágulo. La terapéutica idónea es la embolectomía de urgencia. La embolia pulmonar. agudo y.184 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico de tabaquismo. desnutridos. así como diuréticos. muerte inmediata en embolismo masivo. este síndrome también se observa en niños. A pesar de su nombre. politraumatizados y fracturados. pulmón húmedo. cuando éste es muy pequeño. quemaduras. sepsis. la consecuencia no pasa de un trastorno pasajero. pero si el coágulo es tan grande que obstruye una de las principales ramas de la arteria pulmonar condiciona el llamado corazón pulmonar agudo. hay dolor torácico intenso. Además de los datos de insuficiencia cardiorrespiratoria aguda entre los que destacan taquipnea y disnea. 4. padecimientos asociados. anticoagulantes y trombolíticos. Como ya se destacó. El empleo de antibióticos apropiados y tratamiento del trastorno que originó esta complicación pulmonar debe llevarse a cabo sin dilación. su presentación depende tanto de las características clínicas del enfermo. sepsis e insuficiencia orgánica múltiple. HIPOTENSIÓN ARTERIAL Las entidades patológicas que se manifiestan a través de este signo clínico. digitalización. Es más común en pacientes de avanzada edad. según el caso. así como de la evolución clínica durante y después de la intervención quirúrgica. Síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) Especial mención merece esta entidad nosológica. con antecedentes . digitalización y reposición de volumen circulante. que por su gravedad debe considerarse dentro de las causales de sintomatologia respiratoria. una de las complicaciones más graves y temidas del posoperatorio. en particular el estado de choque. en virtud del infiltrado pulmonar de líquido y proteínas en el espacio alveolar. cuando en el momento se cuenta con las condiciones y recursos propios. bloquea la circulación en el territorio de la arteria pulmonar en proporción directa con el tamaño del émbolo. hábitos personales. ventilación asistida. El diagnóstico temprano se establece con base en: • taquipnea • disnea • fiebre •tos • ansiedad • hipoventilación pulmonar • estertores a la auscultación • acidosis respiratoria con PCO2 elevada. la prevención de este tipo de complicaciones posoperatorias debe ser un objetivo permanente del cirujano. pancreatitis. con presión positiva al final de la espiración (PEEP) a través de cánula endotraqueal mediante un ventilador de volumen. La base del tratamiento es ventilación mecánica de apoyo. ya se trataron antes y el lector interesado debe remitirse a ellas. Otra denominación utilizada es pulmón de choque. produciéndose un edema pulmonar intenso y la aparición de membranas hialinas. oxigenoterapia. síndrome de insuficiencia respiratoria postraumática y síndrome de embolia grasa pulmonar. Este se manifiesta por insuficiencia súbita del corazón derecho por dilatación aguda del miocardio. enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva. Esta amplia nomenclatura indica que no sólo puede presentarse en el posoperado. en ocasiones. edad. cirugía prolongada. Se trata de una de las complicaciones posoperatorias más frecuentes. baja o normal Los datos radiológicos en telerradiografía de tórax ayudan a establecer el diagnóstico y en ella se observan datos de hipoventilación pulmonar (imágenes de condensación heterogénea difusas). en este caso de las manifestaciones clínicas que están en revisión.

De igual manera. lo cual está en función del problema en sí. La hiperazoemia posrenal por obstrucción de vías urinarias debe diagnosticarse una vez excluidas las dos primeras causas mencionadas y el problema mecánico de obstrucción resolverse.Capítulo 12 ■ Posoperatorio 185 5. salvo cuando la oliguria es de tipo prerrenal. hematomas. OLIGURIA Se define oliguria como el gasto urinario menor de 500 mi por día o menor de 0. incluso administración de dopamina. como en la hemolisis (por sangre extravasada. representa sólo una prueba diagnóstica. La reducción en el volumen de orina puede ser consecuencia de: a) inadecuada perfusión renal consecutiva a hipovolemia. La insuficiencia renal aguda incipiente debe tratarse con prueba de respuesta al aporte intravenoso de líquidos. Ya establecido el diagnóstico de insuficiencia renal aguda. Hepática Cuando existe incapacidad para procesar la carga de pigmento biliar que llega al parénquima. b) insuficiencia renal para llevar a cabo una filtración glomerular efectiva y c) obstrucción de las vías urinarias. no vasopresoras (2 a 5 ug/kg/minuto). Esta complicación es consecutiva a isquemia renal en el transoperatorio o en el posoperatorio y generalmente la oliguria es concurrente. etcétera). sepsis). es una grave complicación que puede surgir en el posoperatorio y que tiene cifras elevadas de mortalidad que alcanzan hasta el 50%. La insuficiencia renal aguda. por déficit de flujo. 6. aun cuando se acompaña de alguna otra complicación (pulmonar. también llamada hiperazoemia renal. Debe quedar claro que lo anterior no significa que sea el tratamiento recomendado. hemorragia de aparato digestivo.5 ml/kg/hora. en el paciente adulto. hay que tener presente que hay casos de insuficiencia renal con diuresis normal e incluso con alto gasto de orina (insuficiencia poliúrica). fármaco que favorece el flujo renal y esplácnico. reacciones a medicamentos o postransfusionales. no obstante. pero usada en dosis bajas. En caso de deficiente riego renal. Debe recordarse que. obstrucción prostática. La oliguria siempre traduce un trastorno grave. el tratamiento corresponde al que se mencionó en el choque hipovolémico. hepática. atonía vesical. ligadura transoperatoria accidental de uréteres. esto es. han de suspenderse medicamentos o sustancias de excreción renal como aminoglucósidos y potasio (salvo en caso de insuficiencia renal de gasto alto). ICTERICIA La coloración amarilla de tegumentos y mucosas por depósito de pigmentos biliares se denomina ictericia y puede deberse a tres causas: Prehepática Debida a una sobreproducción de pigmentos biliares. por ejemplo. La respuesta al tratamiento debe manifestarse en un lapso máximo de 7 a 14 días. debe restringirse el aporte de líquidos al enfermo y como máximo administrar de 500 a 700 mi por 24 horas. que en el posoperatorio se debe generalmente a hipovolemia. considerado todo tipo de requerimientos. flujos horarios de orina entre 30 a 50 ml/hora son los mínimos esperados para entender que el volumen circulante se recuperó y es éste uno de los parámetros de control más efectivos de que se dispone para la vigilancia de este tipo de enfermos. so pena de llegar a un estadio irreversible que compromete la vida del enfermo. También se puede efectuar prueba diagnóstica con furosemida a dosis de 100 mg por vía intravenosa. y otras. según el caso. que hay que identificar y tratar de inmediato. que consiste en restituir el volumen circulante con líquidos intravenosos en cantidad suficiente para corregir la volemia y el flujo tisular. el riñon insuficiente no responde a este fármaco. como en hepatitis viral o quí- . de lo contrario se procede al tratamiento con diálisis peritoneal e incluso hemodiálisis.

que pueden atribuirse a: médico o quirúrgico. fía. de hipovolemia y anemia.seguirse un buen diagnóstico sindrománo. uso de medicamentos anticolinér. inflamación.existe alguna complicación local como ingicos. se presenta alguna disfun. así como etiológico (pruebas de funcionamiento he. hipo. absceso hepático piógeno o amibia. que incluye los estudios auxi. las primeras dario de inmediato. • desnutrición 7. timpanismo y aumento del pe. sobre todo las • errores técnicos durante la intervención de abdomen.• uso inadecuado del material de sutura ción del aparato digestivo que se manifiesta La dehiscencia de la herida quirúrgica por distensión abdominal y consecutivamente por pérdida del apetito. temas puede presentarse simultáneamente Como en cualquier enfermedad. dolor salida de líquido serosanguinolento duranabdominal. dificultad para nos característicos que la anuncian es la canalizar gases y heces vía rectal.diagnosticarlas con oportunidad y establede.• avitaminosis ciones quirúrgicas mayores.en el paciente posoperado.munes. setente en la herida que se prolonga más de gún el caso.el empleo de bloqueadores H2 de la histapático.piración nasogástrica y reposición de voliares precisos para apoyar el diagnóstico lumen. el problema cer el tratamiento que convenga. biometria hemática. ranitidina). DOLOR EN LA HERIDA problema en función de la causa estableSus causas más frecuentes son infeccida como origen de la ictericia. de con. es posible establecer un tratamiento eficaz.dos complicaciones aparecen por lo general entre el tercero y quinto día del posopotasemia. neoplaLa hemorragia digestiva por úlceras agusia. debe llevarse a cabo la resutura o cierre secunextraluminal. conductos biliares por cálculos. cirrosis. como su nombre lo indica. etcé.de difícil control con los analgésicos copulación visceral excesiva en el transope. DISTENSIÓN ABDOMINAL • procesos oncológicos En un número elevado de las interven.das de estrés produce distensión y datos tera. medidas que deben aplicarse de inmediaINSUFICIENCIA ORGÁNICA to son: aspiración nasogástrica con sonda MÚLTIPLE de Levin y reposición intravenosa de líquidos y electrólitos para mantener un balanLa insuficiencia de varios aparatos o sisce adecuado. Ante el hecho obstructivo. el enfermo sidad de la hemorragia.186 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico mica.) El tratamiento se enfoca a resolver el 8. entre otros. según la intenCuando se detecta ictericia. Otra causa de distensión abdominal es peratorio y debe pensarse en ellas para la obstrucción intestinal mecánica en don. tico y etiológico. Esto puede deberse a íleo posoperatorio 24 horas. Por esto conviene inPoshepática sistir que debe efectuarse la valoración clínica completa del paciente que presenta Generalmente debida a obstrucción de una complicación posoperatoria. o (parálisis o paresia intestinal) por mani. el cirujano debe considerar que ratorio.ción de la herida y defectos de la cicatrizasivo del cual depende si el tratamiento será ción. en cuyo caso el . eructos. Cuando radica en un obstáculo físico del aparato ocurre dehiscencia parcial o total y la hedigestivo. paso deci. o transfusión sanguínea. es de considerable intensidad. ligadura yatrógena.mina (cimetidina. sensación puede ser total o parcial y uno de los sigde plenitud. debe someterse a una valoración clínica Las medidas de apoyo consisten en ascompleta. procesos sépticos abdominales o fección o defecto en la cicatrización. que puede ser intraluminal o rida no presenta datos de infección.te los primeros días del posoperatorio. ultrasonogra. la base del tratamiento es el diagnóstico. Estas trastornos hidroelectrolíticos como hipo. Cuando el paciente refiere dolor persisristaltismo intestinal o hipoperistalsis.

que permiten la supervivencia prolongada del paciente séptico. El síndrome de insuficiencia orgánica múltiple se originó debido a los avances en el tratamiento del enfermo grave. Es imperativo realizar el diagnóstico etiológico preciso y oportuno para iniciar un tratamiento precoz y evitar así que se llegue al estado de irreversibilidad que acaba con la vida del enfermo. hígado y riñón. pulmones. Los principales órganos afectados en este síndrome son corazón. . politraumatizado o con lesiones orgánicas avanzadas. estómago y duodeno.Capítulo 12 ■ Posoperatorio 187 pronóstico es más grave y con frecuencia culmina con la muerte del enfermo.

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El agua entra en el cuerpo humano en proporciones considerables y desempeña un papel importante en las funciones digestivas. Salvador Martínez Dubois Dr. azúcares u otras materias solubles. evitando así llegar a situaciones graves que comprometan la vida del paciente. cuando pasan a la sangre ésta necesita un aporte inmediato de agua para restablecer su equilibrio osmótico. Polaco Castillo INTRODUCCIÓN Un aspecto fundamental en el tratamiento del paciente quirúrgico consiste en la terapéutica hidroelectrolítica. 189 . agua que toma de las células. Es el medio externo en que viven los organismos acuáticos y contribuye a formar el medio interno de los terrestres. Cada especie orgánica tiene necesidad de agua en determinada cantidad y dentro de límites peculiares. lo que produce una acentuada sensación de sed. El hombre elimina de manera continua. Jaime A. Si se ingiere una comida abundante en sales. respiratorias. diagnosticar con oportunidad alguna alteración y atenderla de inmediato. hasta que se carece de este vital elemento.Capítulo 13 Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico Dr. en la cirugía programada. constante y normal cantidades considerables de agua con la orina. el aire espirado. a través de la transpiración y de las evacuaciones fecales. DISTRIBUCIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL ORGANISMO HUMANO El agua se encuentra ampliamente distribuida en la naturaleza. y debido al continuo contacto que se mantiene con ella no se advierte la gran importancia que encierra. Los líquidos del medio exterior y los fluidos acuosos que circulan en el interior de los organismos permiten los continuos. en la cirugía de urgencia. circulatorias. Es por ello que se requiere conocer el metabolismo del agua y los solutos en el organismo humano y con base en ello prevenir muchos trastornos. al transoperatorio y posoperatorio normal o complicado. el ejercicio físico y el ambiente cálido y seco aumentan la eliminación de agua por el sudor y la respiración. las cuales se deshidratan. En todas las actividades metabólicas de los seres vivientes participa el agua y cuando ésta se reduce más allá de ciertos límites la materia viva pasa a un estado de inactividad y termina por morir. excretoras y en la regulación de la temperatura. desde el preoperatorio. intercambios de materiales nutritivos y de* excreción que las células realizan. El trabajo.

las personas obesas tienen 25 a 30% menos agua que una persona delgada. Agua endógena Proviene de la combustión de los alimentos. carbohidratos o proteínas libera alrededor de 14 mi de agua. entre Líquido extracelular otras. el porcentaje de agua corporal en relación con el peso sigue disminuyendo significativamente hasta representar 47 a 52%. En las mujeres el porcentaje de agua es menor por tener mayor proporción de tejido adiposo y menor masa muscular. en quien alcanza entre 75 a 80% de su peso. El músculo es el tejido que contiene mayor cantidad de agua. tanto en varones como en mujeres. en cambio la grasa es pobre en este elemento. Una persona de 70 kg tiene 42 L de agua. Después de algunos meses hay una disminución fisiológica de esta proporción y al año de edad el agua corporal promedio representa el 65% del peso y permanece constante durante la niñez. la mayor proporción de agua corporal se encuentra en el recién nacido. entre límites normales de hasta ± 15%. que proporcionan este vital líquido como producto de la oxidación. sexo. El metabolismo de cada 100 calorías de lípidos. El consumo promedio diario de agua en un individuo de 70 kg de peso en condiciones normales es de 2 500 ml. Los líquidos que contiene el organismo provienen de dos fuentes: Agua exógena A partir de la ingestión de líquidos. Este valor varía con la edad. que se absorben por diferencias en el gradiente osmótico entre la luz del intestino delgado y el plasma.50 ml y pulmones 25% = 157. Respecto a la edad. así. que se obtienen de la siguiente manera: 1 500 ml de líquidos ingeridos 1 000 ml de agua producto de la oxidación 2 500 ml totales Las pérdidas diarias de agua en condiciones normales incluyen: 1 500 ml orina 250 ml heces 750 ml pérdidas insensibles (sudor 75% = 592. La pérdida de agua aumenta. que son indispensables para desempeñar funciones específicas como el mantenimiento de la presión osmótica.190 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico • Cirugía • Vómito • Aspiración gástrica • Fístulas entéricas • Diaforesis • Traumatismos • Choque • Diuréticos • Insuficiencia suprarrenal • Diabetes insípida El agua corporal total (ACT) se estima en aproximadamente 60% del peso corporal. La distribución de agua en el organismo se divide de la siguiente manera: Líquido intracelular Es el solvente universal y las sustancias que contiene se llaman solutos. dividido • Fiebre de la siguiente forma: • Ambiente caliente y seco • Quemaduras • líquido plasmático o intravascular • Diabetes mellitus • líquido intersticial • Diarreas .50 mi) 2 500 ml totales Representa el 40% del peso corporal (28 L en un individuo de 70 kg). A mayor edad. constitución y peso del individuo. en las siguientes situaciones: Representa el 20% del peso corporal • Taquipnea (14 L en un individuo de 70 kg). el equilibrio acidobásico y la regulación de funciones orgánicas.

así como de la presión osmótica y oncótica. El agua se desplaza libremente en los compartimientos intracelular y extracelular del organismo y su distribución depende de la presión osmótica y oncótica. filtración. de acuerdo con los compartimientos corporales . Las proteínas plasmáticas ejercen la llamada presión oncótica que retiene líquido intravascular. pero no los coloides (sangre. cuando no existen variaciones en la concentración de los solutos y por tanto se conserva la presión osmótica. osmosis.Capítulo 13 ■ Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico 191 El liquido intravascular corresponde al 5% del peso corporal (3 500 mi) y contiene gran número de iones. ocasionando edema de la célula. La membrana capilar. Las membranas de las células separan el líquido intersticial del intracelular y la membrana capilar divide el líquido intersticial del plasma. La composición de los líquidos de los compartimientos corporales se debe en gran parte a la naturaleza de las membranas que los separan entre sí. Los fenómenos básicos que permiten la difusión de agua y de solutos a través de las membranas de los compartimientos son la difusión. moléculas inorgánicas y orgánicas que circulan por las diferentes partes del cuerpo transportando sustancias que participan activamente en el metabolismo.) por tener peso molecular elevado. El aumento de la presión osmótica en el compartimiento extracelular se debe generalmente a un incremento en la concentración de sodio. mide 1 u de espesor.5 angstrom y está constituida de proteínas y lípidos. Por las uniones de las células endoteliales atraviesan moléculas hasta de 10 angstrom de diámetro como agua y solutos. La membrana celular es impermeable a las proteínas y aniones orgánicos intracelulares y es permeable al sodio (Na+) y al potasio (K+). como en los pacientes desnutridos e hipoalbuminémicos. Esta membrana tiene un espesor variable según su localización. La presión osmótica está determinada por la concentración de solutos en el líquido de los compartimientos. Las concentraciones de urea y glucosa séricas modifican la presión osmótica intravascular. La presión ejercida por los coloides plasmáticos (25 mmHg) se denomina presión oncótica e influye de manera marcada en el paso de estas moléculas a través de las membranas. extracelular y representa el 15% del peso corporal total (10 500 mi). a la cual forman células endoteliales. Porcentaje del peso corporal representado por el agua. El déficit de líquido extracelular. provoca transferencia de agua al compartimiento intracelular. se fuga líquido del espacio intravascular al intersticio y se produce edema. Por el contrario. que influyen en la permeabilidad de los capilares y en el flujo linfático (cuadro 13-1). etc. cuando disminuye el nivel de proteínas plasmáticas. que ocasiona transferencia de agua del compartimiento intracelular al extracelular y esto continúa hasta que las presiones osmóticas en ambos sitios se igualan. Los capilares tienen un diámetro de 5 u en el extremo arterial y de 9 u en el venoso. albúmina. Por lo general su grosor es de aproximadamente 7. El líquido intersticial es extravascular. en caso de elevarse atraen volumen hacia este espacio con la consecuente deshidratación celular. no provoca transferencias de agua entre los compartimientos. transporte activo y los procesos de exocitosis y endocitosis. una disminución de sodio en el compartimiento extracelular. La cantidad del liquido intersticial depende de los cambios de presión intravascular a nivel de la microcirculación. Esta acción la ejerce de manera preponderante la glucosa y es de tomarse en cuenta en los pa- Cuadro 13-1.

centración iónica intracelular en forma des específicas (cuadro 13-2). está determi. la concentración de el electrocardiograma. Los elementos que intervienen y dentro y fuera de la célula. La carga eléctrica de las proteínas los compartimientos ocasiona la desigual distribución de electrólitos a cada lado de la membrana. de forma que el agua a través de una membrana semipersodio extracelular es el principal regula. es decir. intercambio que na donde se encuentra. directa y sólo se consigue una orientación El plasma contiene más proteínas que a través de algunos procedimientos como el líquido intersticial. por lo que es necesario conocerlos. Intercambio de agua entre los espacios El sodio extracelular depende del sodio intra y extracelular que se renueva del espacio intracelular a base de un transporte activo que mantieEl proceso de osmosis. que son los elementos más do extracelular. sino a bombas iónicas dio interno y tratar a la mayor parte de los dependientes de ATP que intercambian enfermos.1 115 29 4. Solutos de líquidos orgánicos (meq/L) Soluto Ac. vés de los capilares. al realizar la deLa composición química del liquido ex. potasio ro son los principales electrólitos del líqui. En la práctica clínica.1 Intracelular 0 60 100 20 15 10 0 40 10 150 . Esto no se debe a diferencias necesaria para conocer el estado del mede permeabilidad. se reportan sodio. lo que Las membranas orgánicas son estrucconsigue mantener la electroneutralidad.41 2 1.racterística que permite el libre paso de tracelular e intersticial. nutrimentos yor concentración del lado de la membra. permite mantener la homeostasis del orLa distribución e intercambio hídrico. orgánicos Proteínas Fosfatos Sulfates Cloro Bicarbonato Calcio Magnesio Sodio Potasio Intravascular 3 15 2 1 102 26 4 3 140 4 Intersticial 3. nes llega a producir. está determinado por los cambios Cuadro 13-2. cloro. No es posible determinar la consodio y potasio de acuerdo con necesida.cativo de hipo o hiperpotasemia. potasio y fosfatos del importantes y proporcionan la información intracelular. turas semipermeables que permiten interLa unión coloide-electrólito ocasiona ma. tenerse en equilibrio.te.vascular. es los diferentes compartimientos son los que decir. aunque la composición sea diferente.Intercambio de agua entre tica.192 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico cientes diabéticos descontrolados.terminación electrolítica del líquido intratra e intracelular es diferente. el potasio equilibra iónicamente el interior de la célula y el agua se difunde Solutos de los líquidos orgánicos libremente. la cane la diferencia iónica entre el líquido in.meable. en quie.actúan en el intercambio de líquidos entre nada por la tonicidad y osmolaridad. celular.y bicarbonato.dor del volumen de agua en estos espacios. electrólitos. el llamado Al ser el sodio el principal electrólito extracoma hiperosmolar. incluso. Las proteínas representan la presión oncótica o coloidosmó. ganismo. por la concentración de solutos en permiten emplear soluciones en el pacienambos lados de la membrana y debe man.y sustancia de desecho.1 3 141 4. que puede ser indiéstas es constante porque no pasan a tra. sodio y clo.cambio de agua.

debida. La concentración normal de solutos en el líquido extracelular es de 300 mosm/L (± 10). esto conduce a deshidratación celular.8) x 2 = 297. Sodio 145 meq/L Potasio 3. Osmolaridad de soluciones para empleo intravenoso (mosm/L) Solución glucosada al 5% Solución glucosada al 10% Solución salina isotónica Solución mixta Solución Ringer con lactato (Hartmann) Bicarbonato de sodio al 7. con base en las siguientes determinaciones que reporta el laboratorio clínico: Sodio 140 meq/L Potasio 4.5% 252 504 309 561 275 1 765 2 000 285 880 . requiere el aporte de líquidos isotónicos o discretamente hipotónicos por vía intravenosa y administración de insulina de acción rápida. glucosa y urea. El médico debe saber calcular la osmolaridad del plasma o medirla directamente con un osmómetro. en este caso. Se necesita saber la osmolaridad del plasma.8% Lípidos intravenosos (Intralipid) Aminoácidos al 8.6 + 330/18 + 57/6 = 297. Para ello. hasta lograr el equilibrio del medio interno. ya que su elevado peso molecular ejerce la presión coloidosmótica u oncótica que Cuadro 13-3.6 + 18. diabético sin control. es necesario conocer la osmolaridad de las soluciones disponibles en el mercado (cuadro 13-3).5) X 2 = 289 + 90/18 + 24/6 = 289 + 5 + 4 = 298 mosm/L De acuerdo con el resultado anterior. con seguridad debe restringirse el aporte de líquidos al paciente.33 + 9. se produce salida de agua de la célula al intersticio para igualar la osmolaridad. Por el contrario. es isotónico o isoosmolar. Intercambio de agua entre tos espacios intravascular e intersticial Ejemplo 1: paciente femenino de 87 años.5% Cloruro de sodio al 5. principalmente a la glucemia y urea en sangre elevadas. se debe determinar la concentración de los solutos más importantes: sodio.Capitulo 13 ■ Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico 193 de la presión osmótica en el espacio intracelular y en el extracelular.43 mosm/L El paciente cursa con hiperosmolaridad plasmática. entra agua a la célula y se produce edema intracelular. Cuando aumenta la concentración de solutos en este espacio. es decir.5 meq/L Glucosa 90 mg/dl Urea 24 mg/dl Osmolaridad del plasma = (140 + 4. Para calcular la osmolaridad del plasma. el agua se desplaza hacia el espacio de mayor presión osmótica y debe tomarse muy en cuenta al momento de administrar soluciones al enfermo.5 = 325. a la cual se efectuó una laparotomía exploradora por sepsis intraperitoneal consecutiva a piocolecisto. Este fenómeno explica por qué cuando se emplean soluciones hipotónicas se produce hemolisis (destrucción del eritrocito) y en consecuencia insuficiencia renal aguda. con un cuadro de abdomen agudo por apendicitis perforada de tres días de evolución. se necesita saber su osmolaridad plasmática. Ejemplo 2: paciente masculino de 63 años. la paciente tiene un plasma isotónico o isoosmolar.8 meq/L Glucosa 330 mg/dl Urea 57 mg/dl Osmolaridad del plasma = (145 + 3. Cuando un resultado revela hipoosmolaridad plasmática. La red capilar ocupa una superficie muy extensa y su membrana muestra alta permeabilidad al agua y a los solutos. potasio. Por tanto. La concentración de las proteínas es muy importante en este intercambio capilar. normalmente hay un gran recambio entre estos compartimientos. cuando el líquido extracelular disminuye su tonicidad. en razón de ello. Por lo tanto.

9 4.2 4. Balance de líquidos El equilibrio orgánico se mantiene entre los egresos e ingresos de agua al organismo. Ejemplos de estas soluciones coloidales son: Dextrán 40. Entre éstas pueden incluirse las soluciones glucosadas. es factible entender que el empleo de soluciones para aplicación intravenosa se divide en dos grandes grupos: Soluciones cristaloides: se componen de agua adicionada de dextrosa (glucosa).9 20 9 4.5-4. lo que hace posible mantener el volumen intravascular y por tanto el equilibrio hemodinámico del paciente. Concentración de electrólitos en los líquidos corporales (meq/L) Líquido Plasma Líquido cefalorraquídeo Saliva Jugo gástrico Bilis Jugo pancreático Yeyuno Ileon Sudor Na + K + Cl - HCO 3 - 138-142 140 33 60 149 141 105 129 45 3. y es por esto necesario emplear coloides y aumentar el nivel plasmático de proteínas. Soluciones coloidales: de peso molecular elevado. la solución mixta y la de Hartmann. ya que el tamaño de sus moléculas impide su filtración a través de la membrana capilar y son retenidas durante mayor tiempo en la circulación. electrólitos o sustancias de bajo peso molecular. es importante corregir cualquier trastorno del balance hídrico. Los egresos están dados por las pérdidas habituales y otras que pueden relacionarse con el padecimiento propiamente dicho. en consecuencia. se opone a la presión hidrostática que ejerce sobre los capilares el gasto cardiaco y a la resistencia periférica. el intercambio de agua entre el espacio intracelular y extracelular se rige por la concentración de solutos. antes de que se produzcan estados patológicos irreversibles. deshidratación e hiperosmolaridad plasmática. está formalmente contraindicado su uso en estados de hipervolemia. por tanto.5 98-106 127 34 84 101 77 99 116 58 22-26 23 0 0 45 92 50 29 0 contribuye a retener agua en el espacio intravascular.5 2. Así. así. Este conocimiento es fundamental en la atención de enfermos que por alguna causa tienen déficit en la concentración plasmática de las proteínas.1 11. deben usarse en problemas como el choque hipovolémico o en estados en los que hay fuga de líquido intravascular al intersticio. Desde luego. así como el manitol. con lo que atraen líquido del espacio intersticial a nivel del lecho venoso capilar. la solución salina isotónica (fisiológica). Aumentan la presión oncótica del plasma. por mencionar las de uso más común. Es precisamente la presión oncótica la que a nivel de los capilares venosos atrae agua al espacio intravascular. es la presión osmótica la determinante directa. La . de insuficiencia cardiaca. cuya finalidad fundamental es administrar agua y electrólitos. es decir. Egresos habituales Diuresis: la orina es el vehículo que el organismo utiliza para excretar solutos. lo que propicia fuga del liquido intravascular hacia el espacio intersticial. lo que trastorna el funcionamiento orgánico y puede llevar al paciente a estados clínicos graves. se utilizan como expansores del plasma. Los ingresos son todos aquellos aportes de líquido que se proporcionan al enfermo a través de la vía digestiva. Haemaccel y albúmina humana. mientras que el intercambio de agua entre el espacio intravascular y el espacio intersticial se determina por la presión oncótica.6 5. intravenosa u otras. Este equilibrio puede romperse en uno u otro sentido. En resumen.194 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 13-4.

En condiciones normales. el organismo obtiene agua como producto de oxidación durante la conversión de glucosa en dióxido de carbono y agua. en general yatrógeno o secundario a insuficiencia renal. sobre todo agudos. pero deben calcularse como de 750 a 1 000 ml en 24 h en un sujeto adulto normal en condiciones básales. cuando la temperatura aumenta. en general. como en las regiones tropicales. sin fiebre y a temperatura ambiente normal. es necesario conocer la composición electrolítica de los líquidos corporales y administrar al enfermo las mismas proporciones de estos iones en función del líquido perdido (cuadro 13-4). Los signos de este excedente de volumen corresponden a los de sobrecarga circulatoria. de pocos cambios en el volumen intracelular. Trastornos de volumen Así. aspiración gástrica. se deben tratar con restitución de volumen cuya composición electrolítica sea lo más cercana a la plasmática. Hiponatremia e hipernatremia pueden diagnosticarse con el examen clínico del enfermo pero. Normalmente la cantidad de líquidos a administrar a una persona es la necesaria para mantener una diuresis mínima en el adulto de 40 a 50 ml/hora. En vista de lo anterior. la cantidad de solutos excretados está en relación con el volumen y la concentración de la orina. sólo se modifica el volumen del líquido extracelular. como el jugo intestinal. Esta cantidad está regulada por la hormona antidiurética. es decir. Pérdidas insensibles: a través de la respiración el organismo elimina un importante volumen de agua y a través de la piel (transpiración) también se elimina agua en cantidad aproximada a 0. esto en condiciones básales. cuyo volumen alcanza de 500 a 1 000 ml diarios.5 ml/kg/h. Trastornos de la concentración El ion sodio es el principal determinante de la osmolaridad del líquido extracelular.Capítulo 13 ■ Tratamiento hidroelectrolítlco en el paciente quirúrgico 195 capacidad de concentración en sus extremos varía de 500 a 1 200 mosm/L. los signos clínicos de esPueden clasificarse en tres categorías tas anormalidades no se reconocen hasgenerales: ta que el paciente está muy grave. también por exceso. Pérdidas digestivas: se calcula que un adulto normal pierde a razón de 250 ml por vía digestiva por día. sobre todo a través de la evacuación intestinal. La pérdida aguda de un líquido extracelular isotónico. Es importante señalar que. y sus determinaciones séricas indican la tonicidad de otros líquidos corporales. • Trastornos en el volumen • Trastornos en la concentración • Trastornos en la composición Es de primordial importancia entender que aunque estos trastornos se relacionan entre sí. No se desplaza el líquido del espacio intracelular para restituir el líquido extracelular mientras se conserve la osmolaridad en los dos compartimentos. Como mecanismo de compensación. a diferencia de los cambios de volumen. fístulas intestinales. Por ejemplo. según la intensidad del metabolismo. es importante para evitar deshidratación y trastornos electrolíticos restituir por vía intravenosa los volúmenes perdidos. es decir. si a los líquidos corporales se les añade o elimina una solución isotónica. con la persona en reposo. una persona con dieta equilibrada excreta aproximadamente 600 mosm de solutos en un volumen de 500 mi de orina a su máxima capacidad de concentración. Es difícil cuantificar con exactitud las pérdidas insensibles. se acompaña de disminución significativa en el volumen de líquido extracelular y. ya que si se administra agua exclusivamente se cambia la concentración de las partículas con actividad osmótica. deben confirmarse con estuTRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS dios de laboratorio. en el . y pueden desencadenar edema pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva. cada uno constituye una entidad separada. Cuando estas per didas se incrementan. los trastornos volumétricos. como en el caso de diarrea. Los trastornos de volumen no sólo pueden ser por déficit. si acaso. estas pérdidas se incrementan considerablemente. Desde luego. que se manifiestan principalmente a nivel de los pulmones.

La reposición de este déficit iónico se consigue mediante una perfusión lenta de 350 mi de solución de cloruro de sodio al 5 por ciento. Cuando en el enfermo se alteran estos mecanismos de amortiguación. que se reemplazan con soluciones que no contienen sodio.42). operada de apendicitis perforada. como falta de concentración. al empleo de diuréticos osmóticos o de soluciones hiperosmolares desarrolla una diuresis acuosa. El agua corporal total en esta enferma es aproximadamente de 30 L. Los ácidos se neutralizan de manera eficiente por varios sistemas amortiguadores y después se excretan por pulmones y riñones. El tratamiento consiste en administrar sodio por medio de soluciones isotónicas o hipertónicas. que juegan un importante papel en el mantenimiento del pH intracelular. se producen trastornos de la repolarización y es precisamente el trazo electrocardiográfico de gran utilidad para el diagnóstico. Trastornos en la composición caso de hiponatremia. a pesar de la carga tan considerable de ácido que se produce en el interior del organismo como un producto secundario del metabolismo. gluconato de calcio y soluciones glucosadas con insulina. a este nivel las proteínas sólo tienen una influencia mínima. El pH (logaritmo negativo de la concentración de iones hidrógeno) de los líquidos corporales se mantiene dentro de límites estrechos (7.5 meq/L pueden deberse a aplicación excesiva de diuréticos o a pérdidas gastrointestinales sin adecuada reposición. Los amortiguadores importantes son proteínas y fosfatos. La causa más frecuente es la pérdida de líquidos isotónicos gastrointestinales. anorexia. por ejemplo.38 a 7. que ocasionan íleo paralítico o adinámico. desaparición de la onda P. Son los cambios en el equilibrio acidobásico. debilidad y parálisis muscular. se le realizan exámenes de laboratorio en los que se detecta una hiponatremia de 120 meq/litro. El déficit de potasio se traduce clínicamente en defectos de la contracción muscular. en donde el pH plasmático se altera. A nivel de corazón. El efecto amortiguador resulta de la formación de una cantidad de ácidos o bases débiles equivalente a la cantidad de ácido o base fuerte que se añade al sistema. y el sistema bicarbonato-ácido carbónico. Los signos clínicos denotan afección del sistema nervioso central. entonces la proporción de solutos debida. en casos extremos. según el déficit existente. el primer dato clínico identificable pueden ser convulsiones. El tratamiento es a base de soluciones glucosadas isotónicas. En virtud de que el potasio es esencialmente intracelular. Ejemplo: paciente de 28 años de edad y 50 kg de peso. el diagnóstico sólo es posible a través del electrocardiograma. hay que realizar diálisis peritoneal o hemodiálisis. sobre todo a nivel intestinal. en estado más avanzado.196 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico La corrección debe ser cautelosa y consiste en diluir 60 meq de potasio en 500 mi de solución glucosada (repolarizante) y administrar 20 meq/h bajo estricto control electrocardiográfico. Un sistema amortiguador consiste en un ácido o una base y la sal de dicho ácido o base. Hiponatremia: cuando los niveles de sodio descienden de 135 meq/L se habla de este trastorno. por lo que el déficit de sodio de 20 meq/L será en total de 600 miliequivalentes. Hiperpotasemia: esta entidad es casi exclusiva de pacientes con insuficiencia renal o en estados catabólicos muy graves. en donde se observan ondas T acuminadas de ramas asimétricas y. se produce un trastorno acidobásico que puede ser: . El cambio resultante en el pH es bastante menor que si sólo se le añade agua. vigilando que la infusión no sea demasiado rápida para evitar hiperglucemia. Hipematremia: se produce cuando los niveles séricos de sodio rebasan los 145 meq/L. El tratamiento es a base de diuréticos potentes como la furosemida. náusea y vómito. Hipopotasemia: niveles por abajo de 3. que sería causante de un mayor aumento en la osmolaridad plasmática. cuyo desempeño sucede a nivel del líquido extracelular. pero la hemoglobina sí tiene primordial importancia como amortiguador en el eritrocito. que es el desequilibrio electrolítico más común y casi siempre se debe a errores de tratamiento.

Ejemplo: vómito o aspiración gástrica continua. por retención de bicarbonato. lesiones del sistema nervioso central. como los que a continuación se refieren: Acidosis respiratoria Defecto: retención de CO2 por ventilación alveolar disminuida. aspiración gástrica prolongada. acumulación de ácido láctico. TRANS Y POSOPERATORIO Compensación: renal. se retienen sales acidas. fístulas dé intestino delgado. obstrucción pilórica. el cual debe calcularse en función de las cifras que informa el laboratorio y del estado clínico del paciente. agotamiento de potasio. Renal. corticosteroides exógenos e hipopotasemia crónica. por retención de bicarbonato. se excretan sales acidas. como el hiperaldosteronismo primario. Los trastornos de alcalosis responden al cloruro. enfermedades pulmonares que disminuyen la zona de intercambio alveolar. EN EL PRE. El tratamiento tiene por objeto corregir la causa subyacente. obstrucción pilórica. por dolor intenso. aumento en la formación de amoniaco. como la neumonía. administración excesiva de bicarbonato. hiperazoemia. da. encefalitis. Compensación: pulmonar. En general.Capítulo 13 ■ Tratamiento hidroelectrolítíco en el paciente quirúrgico Acidosis metabólica Alcalosis respiratoria 197 Defecto: retención de ácidos fijos o pérdida de bicarbonato base. Alcalosis metabólica Defecto: pérdida de ácidos fijos. . El tratamiento de los trastornos acidobásicos se lleva a cabo en función de la variación encontrada en la determinación del pH en sangre. trastornos del riego tisular con activación de mecanismos anaerobios para la obtención de energía y lacticemia consecutiva. empleo excesivo de diuréticos. por lo que la cuestión básica de su terapéutica estriba en administrar soluciones de cloruro de sodio isotónicas. diuréticos y el adenoma velloso de colon. como el enfisema. se retienen sales acidas. Renal. disminuye la formación de amoniaco. las acidosis se tratan administrando al enfermo soluciones alcalinas como el lactato de sodio (contenido en la solución de Hartmann) o a base de bicarbonato de sodio. casi todos ellos consecuencia de trastornos a nivel de las glándulas suprarrenales. Compensación: renal. Existen estados de alcalosis metabólica resistentes al cloruro y suelen asociarse a un volumen de líquido extracelular normal o aumentado. disminuyendo la frecuencia y profundidad de la respiración. por descontrol en la ventilación mecánica de un paciente. en los que hay gran secreción de esteroides que ocasionan resorción máxima de sodio y bicarbonato y pérdida excesiva de cloruro por la orina. por excreción de bicarbonato. se excretan sales acidas y Si se trata de una operación programaaumenta la formación de amoniaco. la enfermedad de Cushing. Compensación: pulmonar por aumento en la frecuencia y profundidad en la respiración. en general el paciente no requiere me- Defecto: pérdida excesiva de CO2 por disociación de ácido carbónico consecutiva al aumento de la ventilación alveolar. Ejemplo: diabetes mellitus descontrolada. Las alcalosis metabólicas que suelen responder al cloro son las que se mencionaron y que por lo general son causadas por el vómito incoercible. inanición. de la gravedad del caso. De manera normal compensa trastornos metabólicos del equilibrio acidobásico. aumentando la excreción de bicarbonato. ganancia de bicarbonato base. Otro amortiguador del pH es la función respiratoria a través de la eliminación del ácido carbónico (H2CO3) que se encuentra en la sangre y que se disocia a nivel pulmonar en CO2 y H2O. disminuye la formación de amoniaco. es decir. o la ventilaTRATAMIENTO HIDROELECTROLÍTÍCO ción. Causa: depresión del centro respiratorio por fármacos. pero en ocasiones puede ocasionar per se un desequilibrio acidobásico. diarrea. Causas: hiperventilación de origen emocional.

Las pérdidas reales de líquido. en las que de manera habitual suele requerirse una restitución inmediata de volumen. se contabilizan por el volumen obtenido en el frasco del aspirador y por la cantidad de gasas y compresas empleadas. Se debe ser muy cuidadoso con la administración de soluciones glucosadas. El fenómeno del tercer espacio es peculiar de muchos padecimientos quirúrgicos y la pérdida de líquido en estos enfermos suele ser considerable. Sobra decir que el empleo de diuréticos en estas condiciones está formalmente contraindicado y. En caso de que en el preoperatorio existan estados anormales en la concentración electrolítica y por ende en la osmolaridad. que para una persona de 70 kg representaría 2. que se encuentra seriamente afectado. con sepsis peritoneal. se observa en pacientes con pancreatitis. puede tratarse también a base de reposición de volumen con soluciones cristaloides y por arriba de 1 000 ml de pérdida hemáti- . por lo que un aumento. que agravaría el déficit. se corrigen. una diuresis horaria de 30 a 50 mililitros. Los cambios de volumen por pérdida excesiva de agua a partir de un trastorno gastrointestinal (como pudiera ser una obstrucción alta o incluso baja del tubo digestivo) requieren la administración de soluciones hasta lograr la estabilización de las constantes vitales del enfermo y pudiera ser necesario diferir el procedimiento quirúrgico por una. A este respecto. que se expresan sobre todo a través de la hemorragia. es decir. lo que significaría una corrección a expensas del líquido extracelular. para lo cual debe llevarse a cabo un estricto control de líquidos que considere las pérdidas insensibles.7 ml/kg de peso por hora. sobre todo cuando la indicación quirúrgica es por algún problema gastrointestinal. que corresponderá al volumen de sangre absorbido por el textil. pero se debe calcular en función de la gravedad de los signos clínicos.198 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico debe calcularse a razón de 0. entre 500 ml y 1 000 ml de sangre. ha de tomarse en cuenta que el área de superficie del peritoneo es de casi un metro cuadrado. las cuales pueden pesarse antes y después de su uso para determinar la diferencia. en un adulto medio.5 a 0.04). es el anestesiólogo quien determina en qué momento y qué cantidad de sangre debe transfundirse. No así en la cirugía de urgencia. Las deficiencias de volumen en los enfermos quirúrgicos son resultado de las pérdidas externas de líquidos o de una redistribución interna del líquido extracelular hacia espacios no funcionales (tercer espacio). la reposición volumétrica se hará a base de soluciones salinas isotónicas o de solución Ringer con lactato. que El médico anestesiólogo es el responsable de administrar los líquidos en la cantidad y calidad que el paciente requiera durante la intervención quirúrgica. como de correcciones en la concentración y la composición del medio interno. hemorragia calculada en 500 ml o menos no requiere transfusión. que de ser excesivas podrían corregir la diuresis pero por un mecanismo osmótico. como se mencionó antes. que toma en cuenta el área quirúrgica expuesta. con oclusión intestinal. Con base en su criterio y condiciones clínicas del paciente. La reposición de líquidos a partir de soluciones electrolíticas debe buscar la estabilización de los signos vitales y la restitución del volumen urinario por hora. dos o tres horas con objeto de lograr esta corrección del déficit hídrico. aunque sea pequeño. Por ejemplo. Transoperatorio didas especiales con líquidos y electrólitos en el preoperatorio puesto que llega en un estado de equilibrio. No es posible la cuantificación exacta del déficit volumétrico. puede significar una pérdida funcional de varios litros de agua. Un déficit leve representa una pérdida de 4% del peso corporal. se calcula que un paciente adulto medio que tiene expuesta la cavidad abdominal pierde alrededor de un litro de agua por hora de intervención quirúrgica. Un déficit medio estaría representado por 6 a 8% del peso corporal y el grave por el 10% o más.8 L (70 x 0. en la gran mayoría de los pacientes. en el espesor de esta membrana por el secuestro de líquido. ello es así porque conlleva un riesgo quirúrgico menos grave. En términos generales.

que constituyen los parámetros básicos que norman el criterio para el empleo de líquidos en el posoperatorio. en enfermos graves por el procedimiento quirúrgico realizado o que cursen con alguna enfermedad asociada. el volumen y la composición que se administran al enfermo deben calcularse en función de reponer las pérdidas insensibles y los volúmenes obtenidos a través de las sondas y drenajes colocados. . ya que con seguridad en el transoperatorio se administró un aporte electrolítico suficiente. en estas condiciones particulares. También son de gran ayuda la determinación de electrólitos del laboratorio y los volúmenes de orina obtenidos. como en casos de operaciones que incluyen suturas en el tubo digestivo. En términos generales. buscando mantener las constantes vitales estables de acuerdo con las cifras obtenidas en el preoperatorio al realizar la historia clínica. En términos muy generales. Posoperatorio El tratamiento con líquidos del paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente es muy variable y depende del tipo de procedimiento que se llevó a cabo y de las condiciones clínicas de cada enfermo.Capítulo 13 ■ Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico 100 ca con seguridad será conveniente transfundir. se efectúa de la manera siguiente: • Solución glucosada al 5%. Influyen en el esquema terapéutico posoperatorio de líquidos condiciones asociadas como la temperatura ambiente. en estos casos conviene suplir los requerimientos hídricos con solución glucosada. sobre todo de tipo cardiopulmonar. para cubrir 24 h. el volumen de líquido administrado en el posoperatorio a un adulto medio en ayuno. Por ello. En situaciones posquirúrgicas que condicionan periodos de ayuno más prolongados. por un lado. el enfermo puede reiniciar la vía oral en un lapso aproximado de 6 a 12 h de terminada la intervención quirúrgica. 1 000 ml + 20 meq de KC1 para 8 h • Solución glucosada al 5%. 1 000 ml + 20 meq de KC1 para 8 h • Solución mixta. es imprescindible conocer estas variables. edad y peso del enfermo. Como la composición electrolítica varía de acuerdo con el tipo de líquido. cuando hay necesidad de emplear por espacios de 72 h o más aspiración gástrica. prescripción y administración de líquidos se indican cada 4 a 6 h y se basan en la evolución y el control de líquidos permanente. y además la respuesta endocrina al traumatismo quirúrgico representó una liberación importante de corticosteroides con retención consecutiva de sales. Es un apoyo para esta valoración el estado clínico del enfermo. 1 000 ml + 20 meq de KC1 para 8 h Sólo en pacientes muy estables pueden prescribirse esquemas hidroelectrolíticos para 24 h. como ocurre en casi todas las situaciones. conviene restringir durante el lapso señalado el aporte de sodio al enfermo. sin patología intercurrente.

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Capítulo 14 Apoyo nutricional al paciente quirúrgico Dr. aceite y otras sustancias de utilidad muy dudosa. desde la creación de la jeringa hipodérmica hace tres siglos por Christopher Wren. Dudrick en la década de los sesenta se refiere al apoyo nutricional de pacientes médicos y quirúrgicos. las cuales se pueden dividir en dos grandes gru- pos: la alimentación endovenosa y el empleo de dietas elementales entérales. quienes a principio de siglo administraron hidrolizados de proteínas en enema. se inyectaron por vía endovenosa diferentes soluciones de valor nutritivo real o imaginario. el que se administra por vía endovenosa o parenteral y la alimentación enteral. La presentación de padecimientos que imposibilitan administrar los nutrimientos necesarios ha condicionado el desarrollo de técnicas de apoyo nutricional. ALIMENTACIÓN PARENTERAL Para mantener un adecuado estado nutricional es indispensable la ingesta de un conjunto adecuado de nutrimentos. Dentro de los antecedentes históricos debe citarse un gran número de autores. en consecuencia. en que Dudrick y colaboradores sentaron las bases para el empleo de la alimentación endovenosa. datos de carencias vitamínicas. una mayor propensión a procesos infecciosos. la administración de nutrimentos por vía endovenosa ha sido intentada desde hace varios siglos. cuando esto es posible. Estas alternativas terapéuticas han tenido un desarrollo continuo a partir del año 1968. el aparato digestivo para realizar el aporte nutricional. al mantener a un lactante con atresia intestinal total por un periodo de seis meses en buen estado nutricional. ya que en múltiples ocasiones. y demostraron que cierta cantidad de peptonas podían ser absorbidas al administrarse por esta vía. entre otros. De la misma manera. cuando demostraron los beneficios obtenidos con esta técnica nutricional. Rafael Gutiérrez Vega Un gran avance logrado por la medicina y que se inició con los trabajos del Dr. A principios de siglo se aceptó el empleo clínico de soluciones glucosadas por 201 . con un desarrollo somático adecuado. En la actualidad está claro que un estado de desnutrición aguda o crónica produce una serie de alteraciones en el desarrollo y funcionamiento del organismo. que aprovecha. En la actualidad se utilizan dos tipos de apoyo nutricional. entre ellas vino. lo cual condiciona alteraciones de los procesos de regeneración y cicatrización. leche. deterioro en los mecanismos inmunológicos y. entre los cuales se encuentran Folin y Dennis. cerveza. tanto en calidad como en cantidad.

ya que la posibilidad de complicaciones es alta y se incrementa por la falta de conocimientos y experiencia. Esto ha llevado a la creación de clínicas de apoyo nutricional. con las cuales consiguieron mantener el crecimiento y desarrollo de los animales. Diversos: anorexia nerviosa. De los padecimientos referidos. insuficiencia renal. tétanos. fístula linfática. síndrome de malabsorción. insuficiencia cardiaca. pancreatitis. esófago. Para el uso de cualquier tipo de apoyo nutricional es indispensable realizar una valoración del estado nutricional del paciente.202 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico — porcentaje de cambio de peso — talla • Medidas de reserva calórica estática: — pliegue cutáneo del tríceps — pliegue cutáneo subescapular — suma de pliegues cutáneos • Medidas de reserva proteica estática: — circunferencia muscular del brazo • Determinaciones de laboratorio. hiperemesis gravídica. los que con más frecuencia se observan en la clínica son los relacionados con neoplasias y fístulas. nutrieron una cabra inyectándole caseína hidrolizada por vía endovenosa. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Las soluciones de alimentación endovenosa deben contener los requerimientos . ya que su uso exige conocimiento de una serie de aspectos teóricos y del apoyo de personal con experiencia en el área. El empleo de este tipo de apoyo nutricional requiere la capacitación del personal. a continuación se mencionan los padecimientos que con más frecuencia requieren su uso. Padecimientos que impiden la dieta por vía oral cánceres de faringe. Dicha evaluación debe ser lo más completa posible y debe incluir: • Historia clínica nutricional completa • Investigación de estados carenciales vitamínicos • Hábitos dietéticos • Cambios en el peso corporal • Registro de las medidas antropométricas: — peso corporal actual — peso corporal ideal — peso corporal habitual — porcentaje de peso corporal ideal — porcentaje de peso corporal habitual Las indicaciones de la alimentación endovenosa son múltiples. A partir de esta experiencia en animales es que Dudrick aplica por primera ocasión en el humano la alimentación endovenosa total. enfermedad inflamatoria intestinal. Finalmente. en el año 1913. Es importante insistir en el hecho de que esta alternativa terapéutica sólo debe ser aplicada por personal con alta capacitación. lo que permite concentrar los recursos humanos y materiales. es en el año 1966 cuando Dudrick y colaboradores administraron soluciones de dextrosa hipertónica e hidrolizados de fibrina por catéteres intravenosos centrales a cachorros de perros. que in cluyen: — albúmina — transferrina sérica — cuenta total de linfocitos • Valoración de la función inmunitaria del paciente: — pruebas cutáneas con la aplicación de antígenos conocidos Indicaciones vía endovenosa. sepsis. el periodo pre y posoperatorio de pacientes sometidos o que se someterán a procedimientos quirúrgicos que condicionan periodos de ayuno prolongados y en los cuales se encuentran aumentados los requerimientos proteicos y calóricos: insuficiencia hepática. síndrome de intestino corto. Padecimientos con gasto energético elevado: respuesta metabólica al traumatismo. Henríquez y Andersen. con la cual obtuvieron un balance nitrogenado positivo. gástricas y enterocutáneas. megacolon tóxico. quemaduras graves. facilita adquirir la experiencia necesaria en el cuidado de este tipo de pacientes y favorece la capacitación continua. En 1909 y 1912 Arbderhalden y colaboradores publicaron el primer caso clínico al cual se le administró por vía transrectal una solución de hidrolizado de proteína. estómago e intestino delgado. fístulas esofágicas.

Capitulo 14 ■ Apoyo nutricional al paciente quirúrgico 203 nutritivos completos. a pesar de que se administre la cantidad adecuada de calorías. para obtener el gasto metabólico en reposo. 32 años y talla de 182 centímetros. Existe una gran cantidad de factores que modifican las pérdidas hídricas. La fuente calórica puede administrarse a expensas de grasas o carbohidratos. Calorías Cuadro 14-1. También se hace constar que es necesaria la administración conjunta de la fuente calórica proveniente de grasas y carbohidratos con la fuente de nitrógeno. las proteínas se utilizan como fuente calórica. GEB: 655.76 x Edad) Mujer: 655.4 g de proteína).(4.68 x 50) GEB: 655.76 x 32) GEB: 66. En vista de que hay tejidos que utilizan únicamente glucosa para su metabolismo.32 GEB: 1 777. calorías.234 GEB: 1 242.56 x 55) + (1. Finalmente.05 x Peso) + (1.16 x Talla) * El peso es en kg * La altura en cm * La edad en años Ejemplos de gasto energético basal A) Paciente masculino de 74 kg. es importante señalar que se Agua necesitan administrar un mínimo de 150 La administración de nitrógeno en forma de aminoácidos es indispensable para la síntesis de proteínas.2 a 2 Los requerimientos calóricos básicos o gasto energético basal (GEB) se calculan de manera eficaz con base en la ecuación de Harris-Benedict.3 a 1. agua.6 1.47 + (13.68 x Edad) Lactantes: 22. que Incluyen: nitrógeno.1 + (31.85 x Talla) (4. Estos requerimientos se incrementan en es l tados de catabolismo. es necesario administrar por lo menos de 100 a 150 g de glucosa al día.6 1. cada una de las cuales tiene sus ventajas y desventajas. lo cual im- . Varón: 66.85 x 165) .1 + 525. se agrega entre el 5 al 10% del valor obtenido. De los aminoácidos administrados. cuando menos. con los cuáles se logra obtener un balance nitrogenado positivo en pacientes hospitalizados no complicados. que se muestra a continuación.3 1.75 x 74) + (5 x 182) (6.216.8 + 305. Factores de actividad y enfermedad Paciente encamado Paciente deambulando Posoperatorio Cáncer Fracturas mayores Traumatismos múltiples Sepsis Quemaduras 1.47 + (13. 50 años y talla de 165 centímetros. 20% debe ser de los esenciales.5 + 910 . Nitrógeno A estos valores.1 + (9. Asimismo. se han establecido en 175 mg de nitrógeno por kg de peso ideal por día (1 g de nitrógeno = 6. como sucede con l as neuronas y los glóbulos rojos.3 1. ya que si la relación kcal/nitrógeno es menor.2 1. vitaminas. que proporcionan únicamente el gasto energético basal.47 + 1017. ya que si se administran en periodos de tiempo separados las proteínas también serán empleadas como fuente calórica. ácidos grasos.15 kcal/día kcal por cada gramo de nitrógeno. lo que resulta demasiado costoso e inútil para el anabolismo proteico. oligoelementos.2 1. este valor se ajusta con los factores de actividad y enfermedad que se muestran en el cuadro 14-1.1 + (9.6 kcal/día B) Paciente femenino con peso de 55 kg. Los requerimientos básales de nitrógeno.3 a 1. GEB: 66.75 x Peso) + (5 x Talla) (6.25 . electrólitos séricos. al igual que os requerimientos calóricos.2 1.56 x Peso) + (1. minerales.

rimientos básales diarios ya establecidos to o la diarrea. durante el vómi. manganeso. como sucede en pacientes con físCalcio 10 a 15 meq tulas entero-cutáneas. Los requerimientos básales diarios se quel. vanadio. Son componentes esenciales de la venosa.te de derivados de la sangre. Estos Vitaminas elementos deben administrarse diariamenSe clasifican en liposolubles e hidroso..riesgos. Los requerimientos básales recomendados por día se muestran en el cuadro Ácidos grasos esenciales 14-3. estaño y flúor. tación. trarse a través de plasma. se conocen siete oligoeledieta e intervienen en una gran variedad de procesos enzimáticos y metabólicos. la cantidad de Sodio 50 a 120 meq agua administrada es de 1 ml de agua por Potasio 40 a 120 meq kilocaloría administrada. yodo. De manera ideal estos valores son útiles para Oligoelementos programar el primer día de alimentación endovenosa. aluminio. o bien por aplicación tópica diaria Cuadro 14-4. En diferentes paCloro 50 a 120 meq decimientos se necesita un aporte hídrico Fósforo 20 a 60 meq Magnesio 25 meq mayor. que son elementos esenciales para el metabolismo: hierro. con. níprincipalmente como cofactores. Requerimientos vitamínicos mana. En circunstancias habituales. Requerimientos de electrólitos pide establecer una regla general. Todos estos elementos pueden adminisseñalan en el cuadro 14-2. y tantas otras. mentos más. de algunos de estos oligoelementos. cobalto.te con la solución de alimentación endolubles. Los requerimientos de los ácidos grasos esenciales se cubren administrando una unidad de lípidos parenterales a la seCuadro 14-2. cobre. selenio. aparte del riesgo para el papadecimientos infectoLos requerimientos de electrólitos están ciente de contraer administración frecuencontagiosos por la sujetos a múltiples modificaciones. Requerimientos de oligoelementos . Hoy en día dicionadas por las pérdidas extra que el existen preparados comerciales mediante organismo tenga en el momento de la ad. Sin embargo.204 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 14-3.los cuales pueden administrarse sin estos ministración de las soluciones de alimen. pero esta forma de administración no provee cantidades Electrólitos adecuadas. enfermos que reciben alimentación endovenosa incluyen: zinc. sepsis. como sucede en los pacientes con En el cuadro 14-4 se señalan los requefístulas enterocutáneas. cromo. etc. que luego se modificará con Los oligoelementos recomendados para base en el balance diario. por lo que el intervalo para calcular los requerimientos hídricos es muy amplio y va de 30 a 50 ml por kg de peso real por día.

El segundo día se administra el 75% de poniendo especial atención en aquellos parámetros que valoran el estado nutriciolas calorías. y se evitará manipularlo para obtención de muestras o para la administración de medicamentos ya que su uso excesivo e inadecuado aumenta la incidencia de infecciones. MÉTODOS DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN Las soluciones de alimentación endovenosa deben prepararse en condiciones de asepsia. De preferencia. y posteriormente. ya que la incidencia de infecciones se incrementa en forma importante cuando se utiliza este último procedimiento. Una vez mezclados todos los componentes de las soluciones. debe ser preferentemente a través de ve- . como mana.• Calcio • Magnesio nistración de carbohidratos. La colocación del catéter debe considerarse un procedimiento quirúrgico. si no existe ninson la vena cefálica y basílica. de las ve. de preferencia en las venas Estas determinaciones deben realizarcavas superior o inferior. Determinación de lípidos séricos una vez la vena subclavia. será necesaria la admi. los frascos deben sellarse.guna alteración metabólica. VIGILANCIA DEL PACIENTE El primer día de administración sólo Los enfermos que reciben alimentación debe administrarse el 50% de las calorías a base de carbohidratos para evitar una endovenosa deben ser vigilados de manera estrecha desde el punto de vista clínico hiperglucemia peligrosa.• Química sanguínea cemia importante. Para ello es necesario efectuar urna evaluación permanente que inSegundo día cluye estudio clínico diario del paciente. La inserción del catéter por semana. El personal que se encarga de la preparación debe utilizar cubrebocas. que será empleado únicamente para la administración de las soluciones de alimentación. rancia a los carbohidratos Cuando a pesar de la administración paulatina de los carbohidratos como fuente • Biometría hemática completa calórica el enfermo desarrolle hiperglu. y deberán observarse todas las reglas de la técnica aséptica.• Examen general de orina tónicas de carbohidratos se debe realizar • Osmolaridad sérica a través de catéteres colocados en una vena • Proteínas totales de gran flujo.• Electrólitos séricos nistración de insulina o incrementar el • Fósforo aporte a base de grasas y reducir la admi. Primer día nopunción y no de venodisección. Dentro de las determinaciones de laboTercer día ratorio se incluyen: El tercer día se administra el 100% de • Glucemia diaria hasta conocer la tole las calorías a base de carbohidratos. deben prepararse en el interior de una campana de flujo laminar para evitar la contaminación en el momento de realizar las mezclas. una vez a la nas yugulares externa e interna o bien de semana. y de laboratorio.Capítulo 14 ■ Apoyo nutricional al paciente quirúrgico 205 de aceite de girasol en la piel de ambos muslos. Una vez instalado el catéter es indispensable contar con un control radiológico para corroborar la correcta localización del mis mo. gorro y bata estéril. Su canulación puede hacerse a través de la punción de se cada 48 horas durante la primera selas venas periféricas de los brazos. • Pruebas de funcionamiento hepático • Gases arteriales Vías de administración • Pruebas de coagulación La administración de soluciones hiper. nal y que ya fueron mencionados.

La hipoLa hiponatremia se asocia más frecuen. administración de sales de fósforo y La hipernatremia durante la alimen. como antibióticos. tación guarda íntima relación con la experiencia del personal asignado al cuida.Cloro na deshidratación intracelular. ambos con gran morbimortalidad. como la aspiración gástrica y el vómito. administración de glucosa e insuliGlucosa Dentro de este grupo de complicaciones se encuentr an el coma h iperosmo l ar no cetósico y la hipoglucemia reactiva. pérdidas excesivas por La hipermagnesemia es más común en vómito.del 30% si no se administran suplemendratación es un problema particularmente tos de fósforo en un periodo de 48 horas. en especial cuando la fuente calórica predominante es a base de carbohidratos.Fósforo do clínico del paciente.transfusiones de sangre almacenada por tación endovenosa suele ser secundaria a largo tiempo. entre ellos se cuentan la pancreatitis aguSodio da. y trastornos en los que hay pérdida excesiva de este electrólito.to con diuréticos. por Calcio lo que es importante y resulta indispensable registrar todo tipo de pérdidas. así como Existen diversos factores que pueden su composición electrolítica. que condicio. común en pacientes en quienes se requiere el empleo de múltiples medicamentos Magnesio para su cuidado. en los pacientes quemados. Potasio Los requerimientos de potasio se elevan durante la alimentación parenteral. los cuales Su deficiencia se presenta más frecuenpor el volumen de líquido que se emplea temente en enfermos desnutridos. como la diaLas complicaciones de la alimentación rrea. bloqueadores H2 y otros fármacos. pueden condicionar un estado de deshidratación. sobre en su administración aumentan los ingre. están en forma de sales de cloro. sin que exista como factor dovenosa en las cuales los aminoácidos determinante una deshidratación previa. los cuales deben detectarse en etapas tempranas. fístulas enterocutáneas y tratamienendovenosa son múltiples y su presen. estados de deshidratación y refleja hiperosmolaridad extracelular. ñadas de pérdidas excesivas de este elemento. . Sin embargo. Los problemas de sobrehidratación son Su frecuencia puede ser tan alta como más comunes que el déficit. favorecer estados de hipocalcemia. A continuación se describen las complicaciones más freLa hipofosfatemia es una de las complicuentes.206 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico COMPLICACIONES na. altas dosis de antibióticos en formas La hipercloremia se presenta cuando se de sales de sodio pueden producir esta emplean soluciones de alimentación encomplicación. Situaciones especiales en las cuales se requiere administración adicional de potasio son los casos en los que existe retención de nitrógeno. por lo que resulta indispensable detectarlos al inicio. En forma inversa. diarrea. La sobrehi. fístulas enterocutáneas o pacientes con función renal inadecuada. caciones más frecuentes en la terapia nutricional y suele presentarse en aquellos enfermos que cursan con balance nitrogeAgua nado positivo.todo si cursan con padecimientos gastrosos totales de los enfermos. intestinales y alcoholismo.cloremia aparece en situaciones acompatemente a estados de sobrehidratación.

Es por estos motivos que en la actualidad la alimentación enteral está sustituyendo a la alimentación endovenosa. Complicaciones del catéter Las complicaciones de este grupo son las de más alta presentación y entre ellas se cuentan las relacionadas con la instalación del catéter. solicitando que al mismo tiempo se realice cultivo para hongos. Su composición es completamente libre de residuo y con un bajo contenido en grasas. ya que en conjunto con el desarrollo de fórmulas más elaboradas y de mejor tolerancia. Las condiciones básicas para su empleo son que exista una superficie mínima de absorción intestinal de aproximadamente 60 cm y que el tubo digestivo distal se encuentre permeable. viscosidad. la administración de fórmulas dietéticas por vía oral mantiene el peso corporal. duodeno o yeyuno. así como sistemas para administración de las fórmulas que se construyeron de manera especial para uso entérico. La dieta elemental es una fórmula químicamente definida. ya que uno dé los agentes que más se encuentra es la monilia. que contiene nutri- mentos en cantidades fijas. Fue en el año 1965 en que Winitz. Como los resultados fueron excelentes. fuente de proteína y costo. DIETAS ENTÉRALES En enfermos en quienes es posible utilizar la vía digestiva. útiles cuando existe la longitud suficiente del intestino delgado funcional para permitir la absorción de azúcares simples y aminoácidos. contenido en lactosa. Seedman y Graft administraron dietas elementales a un grupo de individuos sanos. . infiltración grasa del hígado y colestasis. establece un balance nitrogenado positivo y posibilita un incremento ponderal adecuado. permite su administración en fístulas enterocutáneas y en síndromes de malabsorción. Fórmulas dietéticas entérales Las dietas entérales varían en cuanto a su densidad calórica. cuya manifestación es la presencia de fiebre. se iniciaron numerosas investigaciones en el campo de la nutrición que en la actualidad permiten contar con dietas elementales de valor nitrogenado elevado. Se administra por vía oral o a través de sondas instaladas previamente en estómago. ya que las indicaciones para este tipo de apoyo nutricional son prácticamente las mismas que se señalan para la alimentación endovenosa. Asimismo.Capitulo 14 ■ Apoyo nutricional al paciente quirúrgico Complicaciones metabólicas 207 Existen otras complicaciones menos frecuentes pero que siempre deben tenerse en cuenta. al mantenerlos en balance nitrogenado positivo y con un desarrollo normal. En los casos en los que es posible utiliza . En el año 1885 Gould realizó la primera yeyunostomía para alimentación en un paciente con carcinoma gástrico. ha sido necesario el desarrollo de técnicas quirúrgicas para la colocación de sondas de alimentación en estómago y yeyuno. La primera gastrostomía con éxito en el hombre la practicó Verneuil y fue afinada en 1891 por Witzel y por Stamm en 1894. Estas fórmulas son mezclas de nutrimentos en cantidades fijas con una composición química definida. como son: • neumotorax • hidrotórax • hemotórax • embolia aérea Otras complicaciones relacionadas con el catéter son aquellas que se vinculan con un mal manejo del mismo y que favorecen la infección. se diseñaron también sondas nasoentéricas de pequeño calibre que los enfermos aceptan mejor. En los últimos años resurgió el interés en la nutrición enteral. hiperamonemia. r la vía entérica es evidente que ofrece ventajas sobre la vía endovenosa. manejo menos complejo y complicaciones menos frecuentes. En este caso es necesario el retiro del catéter y el envío de la punta del mismo a cultivo. por su menor costo. osmolaridad. dependiendo de las circunstancias propias del enfermo. entre ellas las hiperlipidemias.

considerando las necesidades en particular del enfermo y la vía de administración que se vaya a emplear. es decir.71 g de nitrógeno disponible y una densidad calórica de 1 cal por mililitro cuando se diluye en 250 mi de agua. 8. que se agrega al contenido de la dieta elemental. 1. Fórmula de la dieta elemental para la nutrición enteral total trógeno disponible. Se agita vigorosamente durante un minuto hasta que desaparezcan todos los grumos de la superficie de la mezcla. es decir.4 g de nutrición enteral total cubren la cantidad de nutrimentos y energía requeridos diariamente por el adulto catabólico promedio: 17.1 g de ni- La preparación de las dietas elementales es muy sencilla debido a que sólo se requiere un mezclador. a los familiares e incluso al mismo enfermo. minerales y oligoelementos necesarios para el paciente catabólico promedio.84 10. 617 g de carbohidratos y las vitaminas. grasas en forma de aceite de cártamo altamente purificado. Diez sobres de 80. De preferencia se usa agua estéril a temperatura ambiental. cuya presentación habitual es en polvo. se coloca en un recipiente cubierto para evitar la contaminación y lejos de rayos solares o de calor. son de preparación instantánea.208 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 14-5. Aunque son necesarias condiciones estrictas de asepsia. es preferible mantenerla Cuadro 14-6.42 6. L-aminoácidos equivalentes en base libre. electrólitos. El aporte calórico se basa en carbohidratos y en un porcentaje menor en aminoácidos y grasas.42 6. Las dietas elementales están constituidas por todos los nutrimentos en forma simple y de fácil absorción.10 . además de las vitaminas.33 g de grasa. de sobres 2 4 8 10 Volumen agua (mi) 1100 1000 2 000 2 500 Volumen total (mí) 1200 1200 2400 3 000 Velocidad infusión 50 ml/h 50 ml/h 100 ml/h 125 ml/h Calorías 600 1200 2400 3000 Nitrógeno (9) 3. en la cantidad necesaria para preparar la dilución escogida. Puede capacitarse para su preparación al dietista del hospital. Método de preparación Cada sobre de 80. 115 g de aminoácidos. Tratamiento con dieta elemental (nutrición enteral total) por sonda nasogástrica Día 1 2 3 4 Núm. Después de realizar ésta. de sobres 2 4 6 8 10 Volumen agua (mi) 1100 2 200 2100 2 000 2 500 Volumen total (mi) 1200 2400 2400 2400 3000 Velocidad infusión 50 ml/h 100ml/h 100 ml/h 100 ml/h 125 ml/h Nitrógeno (9) 3. minerales. al personal de enfermería.4 g proporciona: 300 cal. no se requiere el uso de campana de flujo laminar. Tratamiento con dieta elemental (nutrición enteral total) por yeyunostomfa y sonda nasointestinal Núm.68 17.68 17. para un volumen total de 300 mi (dilución estándar) (cuadros 14-5 y 14-6). electrólitos y perfil de aminoácidos como se muestran en el cuadro 14-7.10 Día 1 2 3 4 5 Calorías 600 1200 1800 2400 3000 Cuando se selecciona una dieta entérica es necesario tomar en cuenta todos estos factores.26 13.84 13. Carbohidratos predigeridos.

MoO 4 + + Calculado como fosfato.D.5 g 1.0 0.5 g 0. aun si se mantuvo en refrigeración.5 g 75. (ausencia de cólicos abdominales.. PO 4-3 en refrigeración.4 mg 1.001* 0.0 µg 221.0 mg 67.001 ** 0. del paciente. si el enfermo tolera dicha dilución. En general la administración de este tipo de dietas se inicia con una dilución media.0 µg 50.0 µg 0.0 mg 2. minera/es y oligoelementos Vitamina A Vitamina D3 Vitamina E Vitamina C Acido fólico Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina B6 Vitamina B12 Biotina Acido pantoténico Vitamina K.0 mg 6.306 0.0 mg 18.A.0 mg 1. fecha y hora de preparación. vómito o diarrea).0 mg 1.3 mg 10.5 kcal. La dieta no debe administrarse después de 48 horas.0 mg 600. -2 ** Calculado como molibdato.0 mg 30.S.0 mg 3.5+ + 31. Colina Calcio Fósforo Yodo Hierro Magnesio Cobre Zinc Manganeso Selenio Molibdeno Cromo Por cada 1000 ml (dilución estándar) 2 500 Ul 200 Ul 15 Ul 60 mg 0.0 mg 22.5 g 225.7 mg 0.1 48.0 mg 2.0 mg 6.0 mg 200.001 23.032 0. SeO. se continúa con una dilución .0 µg 9.94 mg 50.3 µg 73.0 mg 10.0 mg 0.0006 (dilución estándar) + Representa cantidades adicionadas de estos elementos 2 * Calculado como selenita.1 mg 60.0 µg 150.2 mg 4. Características de la composición de las dietas entérales disponibles actualmente en el mercado Vitaminas.81 mg 150.322 0.034 0.0 µg 27.5 0.0µg 50. membretando los datos de la mezcla.7 mg 20.9 mg 30.) 150 150 150 300 300 300 300 300 300 300 300 300 * * 150 150 150 150 150 150 200 * * * * Peso por 1000 ml (dilución estándar) 460 mg 782 mg 500 mg 200 mg 937 µg 9mg 1 mg 10 mg 50 µg 50 µg 57 µg 819 mg 500 mg 1 830 mg 75 µg meq por 1 000 ml Electrólitos CATIONES Sodio Potasio Calcio Magnesio Manganeso Hierro Cobre Zinc Selenio + Molibdeno + Cromo + ANIONES Cloro Fósforo Acetato Yodo 20 20 25 16.0 µg 0.5 mg 5.0 µg 16.Capítulo 14 ■ Apoyo nutricional al paciente quirúrgico 209 Cuadro 14-7.0 µg % de los requerimientos diarios cubiertos por 10 sobres (base U. lo que significa que por cada mililitro de la mezcla se administran 0. R.5 mg 1.67 µg Por 10 sobres (804 g) 7 500UI 600 Ul 45 Ul 180 mg 1.

Mecánicas Hoy en día se cuenta con sondas para alimentación de tipo nasoyeyunal y naso. lo que significa que se administran 0.88 2.01 12.0% 7. Si el enfermo presenta datos de intolerancia (diarrea o vómito).00 1. que significa que cada mililitro equivale a una kilocaloría. la gastrostomía o yeyunostomía son más aconsejables.27 5. valina) Aminoácidos aromáticos (fenilalanina. se debe disminuir la concentración hasta que no tenga síntomas de ésta.16 4.28 52. Sin embargo.84 47.30 5. leucina.93 0. tirosina) Relación molar de aminoácidos de cadena ramificada con aminoácidos aromáticos % del total de aminoácidos 8.4:1 de tres cuartos.18 7. Complicaciones Como ya se mencionó. Vías de administración que cuando el apoyo nutricional no va a ser por tiempo prolongado.64 7. tomía o yeyunostomía.85 4.01 2.70 33. gastros.56 8.10 3. o vía oral fisiológica.36 4. no es necesaria la realización de estomas para su administración.75 kcal por cada mililitro de la mezcla.210 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 14-7. a continuación nasogástricas o nasoentéricas. las cuales ofrecen la ventaja de • obstrucción de la luz de la sonda . hasta que finalmente se administra la dilución estándar.66 5. cuando el apoyo nutricional será por tiempo prolongado o indefinido.10% 6.• irritación nasofaríngea duodenal.se listan.27 16. las posibles complicaciones de la alimentación enteral son menos frecuentes y por lo general de meLas fórmulas de alimentación entérica nos gravedad que las señaladas para la pueden administrarse a través de sondas alimentación endovenosa. Características de la composición de las dietas entérales disponibles actualmente en el mercado (continuación) Perfil de aminoácidos ESENCIALES L-isoleucina L-leucina L-valina L-lisina L-metionina L-fenilalanina L-treonina L-triptófano Total de aminoácidos esenciales NO ESENCIALES L-alanina L-arginina Acido L-aspártico L-glutamina Glicina L-histidina L-prolina L-serina L-tirosina Total de aminoácidos no esenciales Aminoácidos de cadena ramificada (isoleucina.

Capitulo 14 ■ Apoyo nutricional al paciente quirúrgico 211 • erosión de la mucosa esofágica o gás trica • desplazamiento de la sonda • broncoaspiración Gastrointestinales Metabólicas • distensión abdominal • vómito • diarrea • dolor cólico abdominal • deshidratación • intolerancia a la glucosa • coma hiperosmolar no cetósico • encefalopatía hepática • insuficiencia renal • insuficiencia cardiaca .

.

La intensidad de la respuesta depende del tipo de estímulo que la inicia. Una vez que éste integra la información. la respuesta es de tal intensidad que puede resultar lesiva para el organismo. de donde se envía una señal aferente hacia el sistema nervioso central a través de vías específicas. Asimismo. cuya meta es proveer sustrato energético al organismo y mantener un volumen circulante adecuado para garantizar la homeostasis. su intensidad. las cuales tienen como meta inicial la obtención de sustrato energético en forma de glucosa por medio de la glucogenólisis y gluconeogénesis y el mantenimiento de un volumen circulante adecuado que favorezca un riego tisular satisfactorio. y a través de estímulos neuroendocrinos. La cirugía debe considerarse propiamente un traumatismo para el organismo en que se lleva a cabo. Rafael Gutiérrez Vega INTRODUCCIÓN Ante diferentes tipos de agresiones. porque cuando los factores estimulantes son demasiado intensos o se prolonga su presencia. es importante entender que aunado a la libe- ración de diferentes hormonas. de la respuesta intrínseca del huésped. el número de los mismos. también existe la liberación de citocinas. se inicia una señal eferente que regula la liberación de diferentes sustancias. mediadores de las células endoteliales y mediadores intracelulares que producen en el organismo un estado de "in flama ción sistémica". de la presencia de patología concomitante y de la administración de diferentes agentes farmacológicos. como sería el caso de una infección posoperatoria.Capítulo 15 Respuesta biológica al traumatismo Dr. Dicha respuesta es beneficiosa para el organismo cuando los factores que la desencadenan no prolongan excesivamente los cambios endocrinos y metabólicos que se presentan. su duración. FACTORES QUE ESTIMULAN EL REFLEJO NEUROENDOCRINO Existe una gran variedad de estímulos que condicionan una respuesta neuroendocrina. de los cuales muchos se encuentran presentes en el paciente quirúrgico. En forma general se puede decir que los estímulos generan respuestas por medio de uno o varios de los siguientes factores: • alteración en el volumen circulante efectivo 213 . el organismo reacciona con la síntesis y liberación de sustancias. Los estímulos son recibidos por receptores periféricos y centrales especializados.

a los anestésicos locales y a lesiones neurales. ácido glutámico. arterias carótidas. entre otras. los cuales son sensibles a la reducción de volumen circulante. Ante la presencia de una herida. asparagina. cortisol. como lo son las interleucinas. RESPUESTA AL ESTIMULO DEL REFLEJO NEUROENDOCRINO • alteración en la concentración de oxígeno • alteración en las concentraciones de dióxido de carbono • cambios en la concentración de hidrogeniones • presentación de dolor • estímulos emocionales alterados • necesidad de sustrato energético • cambios en la temperatura corporal En el cuadro 15-1 se listan estímulos que se presentan frecuentemente en la práctica quirúrgica. cortisol. el factor de necrosis tumoral (TNF) y el interferón gamma. metionina. a los cambios de presión. glicina.214 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico El aminoácido más importante en la gluconeogénesis es la alanina. pero que en multitud Cuadro 15-1. serina. La cantidad de factores liberados se relaciona directamente con la magnitud y tipo de la herida y en consecuencia con la intensidad de la respuesta (cuadro 15-1). Las alteraciones en el volumen circulante efectivo estimulan barorreceptores de alta presión presentes en la aorta. Factores que estimulan respuesta biológica al traumatismo Hemorragia Deshidratación Hipovolemia Inmovilización Fiebre Dolor Herida tisular Choque Cambios en el pH Trauma emocional Desnutrición Traumatismos de SNC Infección Anestésicos Hipoxia Hipoglucemia Hipotermia Envenenamiento SNC = sistema nervioso central . histidina. la glucosa representa la fuente más importante y para su obtención se liberan diferentes hormonas como: •ACTH • cortisol • hormona del crecimiento • endorfinas beta • catecolaminas • glucagon La respuesta que se desencadena ante la presencia de los estímulos que afectan el reflejo neuroendocrino está mediada por la liberación de una gran cantidad de sustancias. las cuales tienen un mecanismo de acción particular. tiroxina y catecolaminas. se activan los mecanismos de la inflamación para estimular los mecanismos de defensa del huésped. arterias renales y aparato yuxtaglomerular renal. Los estímulos emocionales actúan a través del sistema límbico y estimulan la liberación de ACTH. Los cambios en la temperatura corporal se registran en el núcleo preóptico del hipotálamo. y barorreceptores de baja presión localizados en aurícula. ácido aspártico. aun las incisiones de tipo quirúrgico. En dicho fenómeno se libera una serie de sustancias conocidas como citocinas. treonina y valina. Para la producción de dicha respuesta se requiere la integridad de la inervación. también se liberan mediadores intracelulares que actúan sobre todo a nivel del lecho vascular. y alteran la secreción de ACTH. endorfinas. aldosterona. prolina. Aunado a la liberación de citocinas. hormona del crecimiento. aunque también participan arginina. catecolaminas y aldosterona. cistina. Para cubrir los requerimientos de sustrato energético. hidroxiprolina. que permita que los impulsos aferentes lleguen al sistema nervioso central. La deficiencia grave de estos aminoácidos trastorna la disponibilidad de sustrato energético a pesar de la presencia de estímulos y mediadores de la respuesta.

también condicionan glucogenólisis. la cual se sintetiza y almacena en la hipófisis anterior. cininas. Hormona del crecimiento (GH) La hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GH-RH) estimula la liberación de ésta y es inhibida por la somatostatina. entre estas sustancias se encuentran identificadas las siguientes: • Hormona liberadora de corticotropinacorticotropina (ACTH)-cortisol • Hormona liberadora de tirotropina-tirotropina (TSH)-tiroxina y triyodotironina • Hormona del crecimiento • Hormona liberadora de gonadotropinasgonadotropinas (LH. La TSH estimula la liberación de tiroxina (T4) y de triyodotironina (T3) de la glándula tiroides. la cual es más potente que T4 y se libera en menor cantidad. La T3 y la T4 incrementan el consumo A continuación se presenta un breve de oxígeno. Hasta este momento. Hormona liberadora de tirotropinaTSH-tiroxina La TRH se sintetiza en el hipotálamo y estimula la liberación de TSH. que son sustratos gluconeogénicos. proteasas y endorfinas provenientes de los leucocitos. mientras la de TSH es inhibida por T3. suprime la síntesis de citocinas. Probablemente T4 se convierte en triyodotironina (T3) en los tejidos periféricos. La GH es sintetizada y almacenada en las células acidófilas de la hipófisis anterior. La liberación de TRH es inhibida por T4. Hormona liberadora de corticotropina-ACTH-cortisol La hormona liberadora de corticotropina se sintetiza en los núcleos paraventriculares del hipotálamo. su liberación es estimulada por vías neurógenas. condiciona desmarginación de los leucocitos. FSH)-progesterona. estrógeno. lipólisis y producción de cuerpos cetónicos. proteólisis.tividad del sistema nervioso simpático. su liberación es estimulada por la hormona anterior y ella misma estimula receptores de membrana que favorecen la liberación del cortisol. La GH actúa de manera directa e indirecta estimulando la liberación de soma- . corticoides. La ACTH se sintetiza y almacena en las células cromomófobas de la hipófisis. su liberación también es estimulada por los estrógenos. exceso. entre las que se encuentran: estimular la gluconeogénesis por medio de la proteólisis y liberación de aminoácidos. Cuando dichas hormonas se producen en tismo. hormona del crecimiento y somatostatina. gluconeogénesis. la producción de calor y la acanálisis de sus efectos más importantes durante la respuesta biológica al trauma. inhibe la fosfolipasa A2. testosterona • Prolactina • Endorfinas • Vasopresina • Catecolaminas • Aldosterona • Renina • Angiotensina • Insulina • Glucagon • Somatostatina • Histamina • Oxido nítrico • Endotelinas • Serotonina • Citocinas • Eicosanoides • Cininas • Factor de activación plaquetaria • Péptidos natriuréticos auriculares • Proteínas de la fase aguda del choque • Radicales libres de oxígeno El cortisol tiene una gran variedad de acciones.Capitulo 15 ■ Respuesta biológica al traumatismo 215 de ocasiones se entrelazan entre sí y presentan sinergia en la acción. suprime la proliferación de linfocitos y la formación de anticuerpos. promueve la lipólisis incrementando los niveles plasmáticos de ácidos grasos y glicerol. ejerce un potente efecto inhibidor de la respuesta inflamatoria e inmunitaria. con lo cual limita la producción de prostaglandinas y leucotrienos.

en particular en el lecho esplácnico. ción de sodio y la excreción de potasio en el túbulo contorneado distal y en el túbulo Endorfinas colector. glucagon. aunque el dolor y la hipovole. incrementa la secreción de T3 y T4. Aldosterona . cortisol. lipólisis y cetogénesis. Ya en la circulación.giotensina I. progesterona. Su liberación es inhibida por estrógenos. El control principal del funcionamiento del eje renina-angiotensina está mediado Vasopresina por los receptores neurógenos del aparato yuxtaglomerular. lo que explica en parte los trastornos menstruales y de la libido observados en los pacientes quirúrgicos. su concentración plasmática se eleva en el posope. cuya liberación estimulan ACTH. Gonadotropinas y hormonas sexuales En la-capa glomerular de la corteza sup r arren al se sin t etiz a y a l macen a la aldosterona. la remia también elevan sus niveles. Su principal mecanismo de acción se re en la hipófisis.ar la resorción de sodio y cloro en el túbulo contorneado proximal. aunado a lo anterior. que actúa primordialmente tidos natriuréticos auriculares inhiben su como precursor para la formación de angiotensina II. producen hiperglucemia y suprime el funcionamiento del aparato Renina-angiotensina inmunitario. ambas sintetizadas en la hipófisis anterior. tiples receptores. andrógenos y prolactina. Este proceso tiene lugar en La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) se sintetiza y libera en el hipotálamo y estimula la liberación de hormona foliculostimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). Las concentraciones plasmáticas de estrógenos y andrógenos también disminuyen. Luego de un traumatismo.216 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico liberación. Estímulos adrenérgicos alfa. así como la resorratorio. Esta hormona promueve el anabolismo al estimular la síntesis de proteínas y favorece la utilización de las grasas como sustrato energético a través de lipólisis. los cuales responden a Se sintetiza en los núcleos supraópticos estímulos adrenérgicos beta.hipotensión arterial y ante una disminución son los cambios en la osmolaridad ción en las concentraciones de cloro en la plasmática. inhibe la secreción de aldosterona. La prolactina. la hiperglucemia y la elevación sérica de ácidos grasos. Por otro lado. ACTH. también produce vasoconstricción periférica.la ACTH. el prin. Catecolaminas tomedinas. La adrenalina se sintetiza en la médula suprarrenal principalmente. tiroxina. renina y hormona paratiroidea. su liberación es estimulada principalmente por Este grupo de sustancias actúa en múl. Dichos recepy paraventriculares del hipotálamo. que también se sintetiza La noradrenalina se libera de las terminaciones axonales de las neuronas posganglionares simpáticas.nefrona distal. los adrenérgicos beta. La adrenalina estimula la glucogenólisis. En la respuesta biológica al traumatismo se suprime la secreción de ambas hormonas gonadotrópicas. Ambas hormonas se elevan durante la respuesta al traumatismo y median la respuesta del sistema simpático. que es un mineralocorticoide. hormona antidiurética (ADH o vasopresina). Su principal efecto consiste en estimular la resorción de agua en el túbulo contorneado distal y el túbulo colector. angiotensina II y la hiperpotasemia.tores se estimulan ante la presencia de cipal estímulo que condiciona su libera. tiene efecto en el aparato cardiovascular. gluconeogénesis. nina convierte el angiotensinógeno en anLos agentes adrenérgicos alfa y los pép. testosterona y estrógenos estimulan también la liberación de GH y suprimen su liberación la somatostatina. produce lipólisis y promuelaciona con su capacidad para estimul ve la retención de nitrógeno.

La insulina es la hormona anabólica por excelencia ya que promueve el almacenamiento de carbohidratos. estimula la secreción de aldosterona y vasopresina. incrementa la permeabilidad vascular. somatostatina. como la observada durante el traumatismo. Se sintetiza y almacena en las células alfa del páncreas. Después de un traumatismo se observa un comportamiento bifásico. la regulación circadiana de este eje se pierde y se observa elevación en los niveles circulantes de renina. Favorece la glucogenólisis y la gluconeogénesis. renina. en este caso el sistema nervioso simpático inhibe la secreción de insulina. en el equilibrio hidroelectrolítico. en la modulación hormonal y en el metabolismo.Capitulo 15 ■ Respuesta biológica al traumatismo 217 lo s pulm o nes a tra v és de la e n zim a conversora de angiotensina (ECA). así como la secreción de adrenalina. pero también otras sustancias actúan indirectamente impidiendo la acción de la insulina en los tejidos periféricos. lípidos y proteínas a través de acciones en hígado. Calicreínas-cininas Bajo condiciones normales. a pesar de que exista hiperglucemia. neuronas y muchas otras células. condiciona: • vasoconstricción • broncoconstricción • incremento de la agregación plaquetaría • taquicardia y contractilidad del miocar dio Durante un traumatismo se liberan cantidades mayores de esta hormona. Su principal acción consiste en inhibir la liberación de otras hormonas. Todas esta hormonas actúan directamente sobre las células beta del páncreas. Sus acciones son: • potente vasodilatador • incrementa permeabilidad vascular • produce edema • induce dolor • broncoconstricción • hipoglucemia En ocasiones puede: • incrementar retención de nitrógeno • producir vasodilatación renal • reducir el flujo sanguíneo renal • incrementar la formación de renina • incrementar la retención de sodio y agua Serotonina Es un neurotransmisor derivado del triptófano. El principal estímulo . Produce vasoconstricción. La angiotensina II actúa sobre el aparato cardiovascular. pero el ejercicio y cambios en los niveles de aminoácidos en plasma también estimulan su liberación. como sucede con el cortisol. el principal estimulo para la síntesis de insulina es la glucemia. Glucagon La bradicinina es producida a través de la degradación de cininógenos por medio de la proteasa llamada calicreína. estimula la gluconeogénesis y glucogenólisis. como las gastrointestinales. aumenta la frecuencia cardiaca y la contractilidad del miocardio. también estimula la cetogénesis y la lipólisis. La bradicinina se libera ante la presencia de hipoxia e isquemia. Sin embargo. su liberación se modifica por otros factores. tejido adiposo y músculo esquelético. con una supresión en la fase inicial. en situaciones de estrés. TSH. a la que sigue una segunda fase en la cual se encuentran una secreción normal o incluso elevada de insulina. Somatostatina Es sintetizada por las células delta del páncreas. Después de un traumatismo. la cual habitualmente dura unas cuantas horas y está mediada por las catecolaminas. estrógenos y progesterona. insulina y glucagon. Insulina para su liberación es la hipoglucemia. hormonas gastrointestinales y endorfinas beta. La liberación de insulina es inhibida por glucagon.

truir agentes contaminantes presentes cipan tanto las endotelinas como el óxido como bacterias. tracelulares que se liberan después de una . estos elementos son útiles para desmecanismo de regulación en el que parti. neuronas. Proteínas de la fase aguda del choque Dentro de sus acciones incrementan la agregación plaquetaria.Küpfferlos neutrófilos como las células de poseen permeabilidad capilar. la adhesividad y Comprenden un grupo de proteínas in. macrófa. Su participación precisa durante estas situaciones falta por aclararse. b) a través de la lipooxigenasa se producen leucotrienos. prostaciclinas y tromboxanos. Su liberación se presenta ante un liberación es excesiva o prolongada cautraumatismo y también por la estimula. vierten en el radical hidroxilo a través de la el cual estimula la liberación del óxido reacción de Haber -Weiss.la permeabilidad de la membrana celular noácidos.san daño importante a los tejidos del organismo.ción de oxígeno a radical superóxido y les acciones es provocar vasodilatación. La estimulación de ambos receptores la enzima oxidasa de xantina y de los neuTanto condiciona vasodilatación y aumento de la trófilos y células de Küpffer. Existen evidencias de que hay un mo. Histamina La histamina actúa en: • receptores de membrana celular • receptores H1 produciendo broncoconstricción • incrementa la motilidad intestinal • incremento en contractilidad del mio cardio Cuando los receptores H2 son estimu.hasta su lisis total. Al parecer una de sus principa. Se sintetizan en el sistema nervioso central y en aurículas. pero que puede desencadenarse por diferentes mecanismos. TNF y endotoxinas.activación de polimorfonucleares. Se sintetiza a partir de L-arginina en como la presencia de bacterias. traumatismo y hemorragia. daño consistente en aumento en Son una familia de péptidos de 21 ami.nas y quemaduras. peróxido de hidrógeno. Péptidos natriuréticos auriculares Eicosanoides Son potentes inhibidores de la liberación de aldosterona. ción por IL-1. cuando su nítrico. células renales y células de Este sistema oxidativo cataliza la reducKüpffer. Estos radicales producen daño celular sobre todo por lipoperoEndotelinas xidación. favoreciendo estabilidad en la membrana celular y en el transporte transmembrana. endotoxicélulas endoteliales. Son productos del ácido araquidónico. Su gene• función inmunológica ración principal proviene de dos fuentes. Durante un traumatistora. rro como catalizador. neutrófilos. o a través de la reacción de Fenton. un sistema oxidativo localizado en la membrana celular que de manera normal se Oxido nítrico encuentra inactivo. con potente acción vasoconstric.218 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico serie de estímulos como la hipoxia. Teóricamente participan como mecanismos protectores de las vénulas durante dichas agresiones.Radicales libres de oxígeno lados incrementan: Se define como radical libre de oxigeno • secreción gástrica a la molécula de oxígeno que posee un elec• frecuencia cardiaca trón impar en su última órbita. los cuales se conmediada por factor endotelial relajante. producidos por dos vías enzimáticas: a) a través de la ciclooxigenasa se producen prostaglandinas. sin embargo. que requiere hienítrico. y su liberación es mediada principalmente por cambios en la distensión cardiaca. gos.

anorexia y aumenta el consumo de oxígeno. En consecuencia la fase es catabólica y clínicamente se caracteriza por pérdida de peso. Durante la fase tardía la lipólisis continúa y los carbohidratos. y a la imposibilidad de los tejidos periféricos de utilizar la glucosa como sustrato energético dada la resistencia que muestran a la acción de la insulina. Induce la formación de radicales libres de oxigeno y la liberación de enzimas proteolíticas. En la fase tardía. IL-8 e incrementa la producción de radicales libres de oxígeno por los neutrófllos. lo que ayuda a restituir el volumen circulante. queratinocitos y células parenquimatosas. catecolaminas. cor- tisol. que también sufren modificaciones en su metabolismo. Actúa en conjunto con el TNF y la IL-6 para estimular en el hígado síntesis de proteínas de la fase aguda del choque. Entre sus múltiples acciones activa células endoteliales. en particular las del sistema reticuloendotelial. interleucinas y TNF de los leucocitos. Factor de necrosis tumoral (TNF) o caquectina Es una citocina para la cual existen receptores en una gran variedad de células. el estado previo de salud del paciente y el tratamiento médico recibido. así como para la síntesis de otras proteínas y la disponibilidad de algunos aminoácidos indispensables para la homeostasis. que provee sustrato energético y favorece el transporte de líquidos de la célula al intersticio. pero también por células endoteliales. En resumen. glucagon y catecolaminas. cambios mediados por cortisol. La liberación de interleucina 2 (IL-2) induce fiebre. así como por el estímulo simpático adrenérgico y los niveles bajos de insulina. METABOLISMO DURANTE LA RESPUESTA BIOLÓGICA AL TRAUMATISMO Los lípidos son la fuente primaria de energía después de una lesión. estimula la liberación de IL1. glucagon y hormona del crecimiento. de lo cual deriva el aumento en la excreción de nitrógeno urinario. favorece adhesividad de leucocitos. protrombótica y proinflamatoria. La degradación de las proteínas permite obtener sustrato para la gluconeogénesis. incrementa la actividad procoagulante. se manifiestan por hiperglucemia. La lipólisis observada en las etapas iniciales posteriores a un traumatismo se traduce en una elevación de los ácidos grasos y el glicerol en plasma. la fase tardía en su etapa temprana se caracteriza por catabolismo y al final por anabolismo. Las proteínas van a ser degradadas. La hiperglucemia persistente se debe a gluconeogénesis y glucogenólisis. En su etapa final se produce una lenta y progresiva acumulación de proteínas seguida por acumulación de grasa y en ese sentido se observa incremento ponderal en el paciente que se correlaciona con el balance nitrogenado positivo de este periodo. que ocurre en las primeras horas. promueve la liberación de leucotrienos. así como liberación de ACTH. Interleucinas La interleucina 1 (IL-1) estimula la respuesta leucocitaria y proliferación de linfocitos T. según la gravedad de la lesión. . Esta fase puede durar días o semanas. se observa una reducción en el gasto de energía e hiperglucemia y la restauración del volumen circulante efectivo y consecuentemente del riego tisular. balance nitrogenado negativo e hiperglucemia. posterior a un traumatismo. Ejercen un efecto directo y pueden activar y potenciar la liberación y acción de otros mediadores inflamatorios. Durante esta etapa temprana. así también.Capítulo 15 ■ Respuesta biológica al traumatismo Factor de agregación plaquetaria 219 Es un fosfolípido con potente actividad vasoactiva. favorece la fagocitosis y producción de fosfolipasa A2 y estimula la liberación de óxido nítrico. existe aumento en el gasto de energía. Citocinas Producidas principalmente por los macrófagos y linfocitos. La lipólisis es mediada por la presencia de ACTH.

circulatoria y pulmonar conservadas el trastorno acidobásico más observado es alcalosis metabólica. circulatoria o pulmonar es más frecuente la acidosis metabólica. taurina y aminoácidos aromáticos.220 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico • balance nitrogenado negativo • aumento en producción de calor corporal • pérdida de masa corporal • retención de agua • retención de sodio • retención de cloro • excreción de potasio En pacientes con función renal. En estas situaciones es indispensable contar con glutamina. linfocitos y fibroblastos. Después del traumatismo hay discreta elevación de las concentraciones plasmáticas de alanina. ya que es la mayor fuente de energía de los enterocitos. es posible afirmar que la respuesta metabólica al traumatismo se caracteriza por: • catabolismo • hiperglucemia • gluconeogénesis • proteólisis . Finalmente. cistina. En pacientes con deterioro de la función renal.

en su edad madura el ilustre médico regresó a los métodos convencionales para tratar las heridas. no obstante. Historia La cicatrización de los tejidos es un fenómeno universal común a todas las especies que existen o se han posado sobre la Tierra: desde plantas. de color pardo. anfibios. cuando se desempeñó como médico de gladiadores. casi sistemática. que probablemente se debía a los cortes nítidos de instrumentos bien afilados —las armas empleadas en la lucha—. epidermis y mucosa intestinal. que se reproduce ad integrum. hasta mamíferos y. En la Edad Media surgió la teoría del "pus laudable": la supuración de las heridas era tan frecuente. los cuales producían heridas que en muchos casos cicatrizaban de primera intención. es decir. viscoso. que no conserva la función anterior y. se lleva a cabo con tejido idéntico al perdido y no sólo cubre el defecto morfológico sino también subsana la función. Aludir a la cicatrización es como hablar de la vida misma. relacionado con un proceso infeccioso localizado y 221 . se distinguía entre el líquido acuoso. los principales sitios de regeneración son parénquima hepático. Tuvieron que transcurrir muchos siglos para que se entendieran los fenómenos que se implican en la cicatrización y segura- Durante su juventud. La capacidad de regeneración es muy limitada en el ser humano y se reduce a unos cuantos tejidos. mal oliente. dejándolas abiertas y a la espera de que cicatrizaran en forma tardía. y el material purulento. La regeneración es la restitución anatómica y funcional del tejido. Así. Rafael Valdés González INTRODUCCIÓN mente aún queda mucho por aprender acerca de ese complejo proceso vital.Capítulo 16 Histocicatrización Dr. formas animales inferiores. Ramón Vázquez Ortega Dr. Esto se debió también en gran parte a que los cirujanos aprendieron a predecir cuál paciente sobreviviría y cuál moriría mediante la observación del tipo de líquido que drenaba de la herida. propio de estados septicémicos y muchas veces mortales. por lo que la supuración se catalogó como "digna de alabanza". Hipócrates habló de cicatrización primaria. que se llegó a considerar que una herida no cicatrizaría sin ella. sólo logra "tapar el hueco". es decir conjuntivo. como su nombre lo indica. por supuesto. el hombre. como la realizaba el tejido anterior. La reparación cubre el defecto anatómico pero con tejido "de relleno". Salvador Martínez Dubois Dr. La cicatrización en los seres vivos es la restitución del tejido lesionado para subsanar la solución de continuidad y puede llevarse a cabo de dos diferentes formas: regeneración y reparación.

y la inflamación no será la mínima relacionada con un acto quirúrgico bien ejecutado. su volumen. tampoco serán los de la situación ideal que se planteó antes. en una palabra: ideal. además de rápido.) y la profundidad. más eficaz y estético. con un conocimiento preciso. Una de las sólidas bases del ejercicio de la cirugía se creó cuando Pasteur. como el absceso. vendoletes (menos deseables y limitados a casos muy específicos) o. el Upo (machacamiento. Halsted. el mecanismo de producción. los continuos estudios de diversos investigadores que han profundizado acerca de la inflamación y la cicatrización con sus factores biofísicos. recuérdese que Henry de Mondeville. Lister. El apego a estas premisas hace que el proceso de cicatrización sea más rápido. lo que en realidad era una medida antiséptica. Sin embargo. elegir los más adecuados para cada tejido y condición clínica particular. TIPOS DE CIERRE DE LAS HERIDAS EN CIRUGÍA encapsulado. en este caso la producción de colágena es escasa por razones obvias ya que es mínimo el defecto que se tiene que cubrir. además del apego estricto a las normas mencionadas de asepsia y antisepsia que se estudiaron con detalle en los primeros capítulos. calor. su efecto estético. Si la medida que se eligió estuvo bien indicada. Desde luego. Holmes. además de realizar el estímulo óptimo para la inflamación. esto es. Este tipo de cierre se logra con engrapadoras. demostraron que con las técnicas de asepsia y antisepsia la cicatrización se producía. por lo que la duración del proceso cicatrizal. no todos opinaban igual. el procedimiento apegado estrictamente a los cánones de la técnica quirúrgica. cuando la solución de continuidad de los tejidos se produce en circunstancias no quirúrgicas. consideró que "el La aproximación de los tejidos o bordes de la herida de manera inicial se conoce como cierre primario. el corte nítido y frío de un bisturí bien afilado. con material de sutura quirúrgico. Generalidades En la actualidad se comprende bien que para que la cicatrización se lleve a cabo de manera ideal debe cuidarse una serie de factores de índole local como la atención cuidadosa de los tejidos durante una intervención quirúrgica. hemostasia deficiente y utilización inadecuada de materiales de sutura. después del drenaje. lo que hoy en día es a todas luces inaceptable ya que la existencia de una variedad suficiente de hilos quirúrgicos producto de investigación profunda permite. La cicatrización de las heridas quirúrgicas se relaciona en forma directa con los tipos de cierre que se efectúen. es el ejemplo típico de la intervención quirúrgica pro- . la magnitud del daño. bioquímicos. Semmelweiss. que se abordará también en el presente capítulo aunque en forma somera. por lo que es esencial su conocimiento. Koch. la cicatrización se llevará a cabo de primera intención. etc. como los traumatismos. menos voluminoso. preconizaba lavar las heridas con un buen vino caliente. por mencionar a algunos de quienes realizaron los valiosos descubrimientos. extensión y duración según el caso en especial. frío. En este ya agónico siglo. Antes de ello no debe olvidarse la genial aportación de Ambrosio Paré. sugerían la aplicación local de emplastos y pomadas. un estudioso de la cicatrización. El doctor Dunphy. han permitido conocer bastante bien tanto la cicatrización normal como la cicatrización patológica. elementos de influencia locales y generales. lo más común.222 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico daño a los tejidos causa más complicaciones que las bacterias" y este daño puede ocasionarse por manejo brusco. de la escuela de Salerno. Durante muchos años los cirujanos pensaron que cualquier medida que favoreciera la inflamación local y el eritema temprano produciría pus localizado y. el proceso inflamatorio que sigue a la lesión variará en intensidad. este último era bien recibido porque con frecuencia se seguía de drenaje y de la curación del enfermo en un lapso más o menos corto. el agente. la cicatrización secundaría. como ocurre en la mayoría de los casos. quien restringió el daño adicional de la herida al suprimir el uso de aceite hirviente. de mejor manera en un notable porcentaje de enfermos.

Todo lo anterior redunda en un retardamiento del proceso. reparación del tejido conjuntivo. 16-1). así que es mejor diferir la sutura. en las que no es conveniente suturar de inmediato porque se propicia la infección que obligaría a retirar las suturas tras de que se constituye el absceso. contracción. En estas heridas abiertas prosigue la angiogenia a fin de preservar el riego sanguíneo y la oxigenación tisular. Emigran leucocitos que destruyen y eliminan bacterias y la herida evoluciona a una mejoría ambiental que puede ser propicia para la sutura. B.Capitulo 16 ■ Histocicatrización 223 gramada en un paciente bien preparado desde el preoperatorio y técnicamente bien atendido en el transoperatorio. A. efectuar el cierre primario tardío o diferido para lograr una cicatrización por tercera intención. Esta forma de cierre se efectúa sobre todo en las heridas contaminadas. someter la herida a cuidados de limpieza y. cuando se considere que la contaminación está con- trolada y es remota la probabilidad de infección. Después de emplear esta técnica y con el transcurso del tiempo. epitelización. la fuerza tensil de la cicatriz resulta similar a la del cierre primario. C. tercera intención (cierre primario tardío o diferido): epitelización. En el cierre primario tardío o cierre diferido la aproximación de los bordes de la herida se realiza varios días después que se produjo la solución de continuidad. drenarlo y proceder a curaciones una o varias veces al día según el caso. pues histológicamente se encuentran elementos de contracción de la herida y epitelización (fig. reparación del tejido conjuntivo. Cicatrización de las heridas. así como a esperar una cicatrización por segunda intención. segunda intención (granulación): contracción. primera intención: epitelización. llamada también por granulación. Fig. El cirujano no debe dudar en emplear esta técnica aunque en apariencia dejar abierta la herida contaminada pueda producir un impacto negativo en el enfermo y su familia. 16-1. sino que debe explicar a éstos la finalidad. .

en estas circunstancias el proceso biológico per se cubre el defecto mediante el crecimiento de tejido de granulación. Al microscopio puede observarse la migración de las células epiteliales a cada lado de la herida. esta forma de cicatrización puede afectarlos funcionalmente ya que su estenosis es un inminente peligro de graves consecuencias clínicas en estos enfermos. el puente epitelial es mínimo. El fenómeno de contracción de la herida tiene una participación muy importante en el cierre espontáneo. la cortisona detiene la contracción en cualquier circunstancia y la deficiencia de vitamina C afecta la contracción y reduce la resistencia de tensión. En el caso del cierre primario. por lo que las úlceras flebostáticas en pacientes con insuficiencia venosa tardan mucho en cicatrizar y con frecuencia se tiene que recurrir al injerto cutáneo (un tipo de cicatrización por tercera intención). que crece del fondo hacia la superficie. la reparación epitelial está influida por varios factores. La contracción de las heridas no ocurre de igual manera en todas las regiones del cuerpo y es notable en pared abdominal. es importante mencionar que la contracción de la herida es un mecanismo mediante el cual un organismo reduce el área de un defecto anatómico. Esta propiedad se relaciona de manera directa con la función fibroblástica y la producción de colágena. que además se dividen (mitosis) para recubrir la pérdida de espesor parcial en piel y mucosas. cuando la presencia de infección en una herida quirúrgica indica la conveniencia de esperar el cierre secundario o espontáneo que cubra el defecto. como la cola. y es limitada en la pared torácica anterior y en las extremidades pélvicas. que se deslizan a partir de los bordes para unirse en la línea media y formar un puente. la epitelización y la fíbroplasia o depósito de tejido conjuntivo. la hipotermia la frena y la hipertermia moderada la acelera. pero su propósito fundamental es cubrir en forma hermética la superficie de la herida. Los injertos de piel retardan en forma marcada el proceso. La exposición de la herida la favorece y la presencia de apositos la inhibe. heridas de espesor parcial cicatrizan por el proceso de epitelización con formación de neodermis. no se observa en piel cabelluda y cara anterior del cuello. La contracción de la herida o "crecimiento intususceptivo" es un fenómeno notable por medio del cual las grandes heridas abiertas de tejidos blandos cierran en forma espontánea con formación mínima de cicatriz. diversos factores de crecimiento (véase citocinas) estimulan la migración y mitosis de queratinocitos. y un v estigio filogenético que recuerda el caso de tritones que pueden regenerar toda una extremidad. cuyo defecto anatómico ha de cubrirse por un mecanismo mixto de contracción y epitelización. La contracción es el proceso por el cual ocurre el cierre espontáneo de heridas cutáneas de espesor total o la constricción de . La deficiencia proteínica la inhibe. que favorecen la migración de células epiteliales. La epitelización aporta cierto grado de resistencia a la cicatriz. más aún. este proceso es el que El cierre secundario o espontáneo de la herida ocurre cuando la sutura no se lleva a cabo en ningún momento. por ejemplo. Es una forma de morfilaxis o de remodelación hística. se obtiene así la cicatrización que se conoce como por segunda intención. La sangre y los líquidos corporales contienen fibronectinay vitronectina. entre los que puede mencionarse la contracción de la herida. La falta de cierre espontáneo de una herida abierta origina una herida crónica. Este tipo de cicatrización es común en la pared abdominal. La epitelización es el proceso por el cual migran queratinocitos. ello coincide en tiempo con la aparición del tejido de granulación. Por el contrario. lo que no se presenta en las grandes heridas.224 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico órganos tubulares como el colédoco. la uretra o el esófago. en el caso de las salamandras. espalda y glúteos. y entre ambos procesos cubren el defecto en perfecta concordancia. llamado así por su aspecto vascular en forma de pequeños granulos que proliferan del fondo a la superficie y por la formación del puente epitelial. nuca. lo que se logra por una serie de mecanismos. La fibroplasia es el proceso mediante el cual se incorporan fibroblastos en el sitio de la lesión y producen una nueva matriz de tejido conjuntivo. por lo general. Al parecer.

La respuesta celular comienza en 12 a 16 h de que la herida se produjo. además. las plaquetas se agrupan y forman tapo- nes hemostáticos en arteriolas y capilares. así como células cebadas que al parecer liberan polisacáridos y enzimas. la cascada de la coagulación se desencad e n a y ap arece n r e de s d e fib r in a pletóricas de eritrocitos. su duración se relaciona de manera directa con la proporción del daño. más plaquetas. que quizá proviene del mesénquima local. En el depósito de tejido conjuntivo participa de manera predominante el fibroblasto. vasodilatación intensa con exudación de plasma y proteínas. también llamada resortiva o de diferenciación. adhesividad aumentada y refuerzo de la estasis local. contracción y fibroplasia. más se prolonga también la fase del sustrato. Los leucocitos contienen gránulos citoplásmicos que quizá constituyan una fuente de enzimas y. asimismo. y contribuye a la remodelación de la herida al transformarse en colágena madura y desaparecer como célula. Se forma fibrina. la respuesta hemostática y la respuesta celular. en particular de las células de la adventicia vascular. resorción y fibroplasia. seguida de demolición. es precedida de una intensa respuesta exudativa. Se le llama también fase retardante por el retraso de la fibroplasia activa durante este lapso. Conforme al modelo idóneo para el estudio de la cicatrización. aunque no es su principal actividad. Los componentes de la fase del sustrato son la respuesta vascular. exudativa o retardante • Fase proliferativa. Se sabe que las células inflamatorias regulan la reparación de la matriz del tejido conjuntivo y en la actualidad se conoce con precisión los mensajeros de tal regulación: varias citocinas (véase más adelante) a las que antes se les llamaba factores de crecimiento. secreta los mucopolisacáridos que contribuyen a la orientación de las fibras y a la polimerización. y que sintetiza colágena. participan en la fagocitosis. sin embargo. . seguidos de una gran preponderancia de macrófagos. linfocitos. del traumatismo causado en el tejido. La vasoconstricción es la primera medida encaminada a restringir la pérdida de sangre en la zona lesionada. célula de aparición repentina en el sitio de la lesión.Capitulo 16 ■ Histocicatrización 225 proporciona fuerza e integridad a los tejidos reparados. también llamada inflamatoria. La luz de los pequeños vasos se cierra por retracción. La designación de fase del sustrato se considera la más adecuado pues es el periodo durante el cual se crea o genera la base o cimiento que dará paso a la cicatrización ideal. y aumento de permeabilidad capilar y exudación de células en la zona herida. que produce un ciclo local de aumento de la permeabilidad. el tiempo aproximado en que se da la secuencia de las mencionadas fases es: La fase del sustrato de la reparación de las heridas predomina los días 1 a 4. también llamada del tejido conjuntivo o fibroblástica • Fase de remodelación. FASES DE LA CICATRIZACIÓN El proceso de cicatrización se lleva a cabo en las siguientes fases: • Fase del sustrato. plaquetas y leucocitos. es decir. En esta fase del sustrato aparecen después células redondas. incluyendo histamina y una diversidad de enzimas hidrolíticas que intervienen en la absorción de los residuos y en la resorción de colágena. para después liberar una diversidad de sustancias que conducen a la activación del sistema cinina-plasmina. se le conoce como inflamatoria en virtud de que en este tiempo la inflamación es notable. la actividad fibrinolítica está relacionada directamente con la desintegración de los granulocitos. La fase proliferativa. aparecen altas cantidades de leucocitos polimorfonucleares. esta última es responsable de la resistencia en el tejido cicatrizal. Cuanto más larga es la reacción inflamatoria. La respuesta vascular tiene tres aspectos muy bien definidos: vasoconstricción inicial que dura unos cuantos minutos. del tejido conjuntivo o fibroblástica predomina del día 5 al 20 y comprende principalmente los fenómenos ya descritos de epitelización. para la que la fase en estudio prepara el terreno. macrófagos y monocitos.

graves y aun mortales del tejido conjuntivo y que obviamente interfieren en la cicatrización adecuada de las heridas en quienes las padecen. los miofibroblastos reaccionan ante agonistas y antagonistas farmacológicos del músculo liso y su influencia parece ser importante en esta etapa de la cicatrización. que es una proteína que contiene grandes cantidades de glicina. tanto mayor es la facilidad de realineación. como macromoléculas ocupan un importante espacio en . está constituida en tres cadenas. prolina e hidroxiprolina. restableciendo el equilibrio entre síntesis y degradación de colágena. además de colágena. por lo que es erróneo el El fibroblasto. la resistencia de tensión de la herida de la piel. facilita el movimiento celular rápido y la diferenciación de células aparece pronto después de la lesión. La importancia de la sustancia fundamental. descrito por primera vez por Schwann hace 150 años. Los aminoácidos se incorporan a las proteínas por diferentes vías para formar precursores de colágena o complejos proteinopolisacáridos que participan en la cicatrización. se sabe que los fibroblastos secretan. cuando disminuyen de manera gradual las células de inflamación aguda y crónica. es objeto de intenso estudio y aún no cesa la discusión acerca de cómo los fibroblastos producen la colágena. un glucosaminoglucano de peso molecular alto. Los aspectos bioquímicos de la síntesis de la colágena constituyen uno de los más interesantes temas de investigación en biología molecular. Debe hacerse mención de los miofibroblastos. Existen defectos genéticos en el metabolismo de estas sustancias que ocasionan enfermedades leves. La proteína nativa está orientada en forma de hélices levógiras que dan a toda su molécula una estructura similar a una cuerda. El aumento secundario de resistencia de tensión que ocurre durante el periodo de remodelación y diferenciación se relaciona en gran parte con el tipo de enlaces intermoleculares. por lo que durante este lapso se imponen las medidas de precaución correspondientes a fin de evitar dehiscencia. Los proteoglucanos están constituidos por subunidades de glucosaminoglucanos unidos por puentes covalentes a un núcleo proteínico. La colágena entrecruzada proporciona mejor resistencia que la que está sometida a un continuo proceso de síntesis y lisis. proveen la estabilidad de las fibras. quizá más de un año. Cuanto menos colágena esté presente.226 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico la matriz extracelular. las fibras de colágena se alinean inmediatamente y de manera adyacente a los márgenes de la célula. En modelos experimentales. durante la fase proliferativa. que incluyen los grupos aldehídicos y que se desarrollan al principio de la fibroplasia. como la cámara auditiva del conejo. Se dice que la degrada c i ó n d e la s sus t a n c i a s fundam e ntales libera citocinas que proporcionan señales iniciales favorecedoras de la reparación. La resistencia de tensión de la herida se relaciona en forma directa con la concentración de colágena y con la calidad de ésta. en el proceso de la cicatrización parece ser mayor de lo que antes se reconocía. cada una con peso molecular de 95 000. es decir proteoglucanos y glucosaminoglucanos. hecho que ha de tomar muy en cuenta el cirujano. esto es. El ácido hialurónico. Los entrecruzamientos intra e intermoleculares. células de tipo fibroblasto que poseen componentes de músculo liso en el citoplasma y que fueron descubiertos en heridas abiertas de la piel que se encontraban en fase de contracción. La fase de remodelación se inicia a partir del día 21 y dura varios meses. ninguna otra proteína aparenta contenerlas. mucopolisacáridos. La hidroxiprolina y la hidroxilisina parecen ser los únicos componentes de la colágena animal y. se demostró que el fibroblasto actúa en la migración y realineación durante esta fase. la que tenían antes de ser incididos. Aún al cabo de 100 días los tejidos cicatrizales no recuperan su resistencia tensional original. La cicatrización hístlca es un proceso que aumenta de manera progresiva hasta que se inicia la fase de remodelación. La procolágena es una triple cadena helicoidal. Es importante señalar que. cesa la angiogenia y también termina la fibroplasia. además de la elastina. aponeurosis y toda la pared abdominal alcanza cuanto más 30% de la resistencia original de los tejidos. Después de su secreción por la célula. Como ya se mencionó.

Estimulan la mitosis y la migración de células hacia la herida e influyen en la fibroplasia. • Factor de transformación del crecimiento beta (TGF-beta). Se produce en el hígado. • Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF). • Factor de crecimiento insulina 1 (IGF1). Como ya se mencionó. Se origina en las plaquetas. fibroblastos y epiteliales y todo ello influye en el tamaño de la cicatriz. estimula la proliferación de fibroblastos. asi como de tejido de granulación. colágena y fibroblastos. Conforme la fase de remodelación avanza.Capitulo 16 ■ Histocicatrización 227 concepto de que una cicatriz prominente tendrá mayor fuerza tensil. los macrófagos y los queratinocitos. y actúa sobre células epiteliales y fibroblastos propiciando su formación. la técniy células endoteliales. Algunos ejemplos de citocinas son: feración de fibrobastos. • Factor de crecimiento epidérmico (EGF). y favorece la proliferación de fibroblastos y quimiotaxis de neutrófilos. • Hormona de crecimiento humana (huGH). • Interleucina 1 (IL-1). Se producen en linfocitos y fibroblastos. la angiogenia y la osteogenia. En ocasiones. y regulan la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágena. excepto en cartílago hialino y membranas básales • Tipo II: presente en cartílago • Tipo III: se distribuye en tejido conjuntivo distensible como el de los vasos sanguíneos y el de la piel fetal • Tipo IV: distribuido en membranas básales y en la capa basal de la piel • Tipo V: existe en casi todos los tejidos del organismo Citocinas La investigación moderna ha precisado la importancia de estas hormonas de las heridas. elasticidad y resistencia de tensión. Estimula la angiogenia y otros factores de crecimiento.en la cicatrización de las heridas quetas (PDGF. en su color. plasma y fibroblastos. linfocitos. Procede de fibroblastos y estimula la proliferación de células epiteliales. en todo este proceso participan enzimas como colagenasas y proteasas elaboradas por diversas células que incluyen las de la inflamación. Existen varios tipos de colágena: • Tipo I: presente en todos los tejidos conjuntivos. es válida la afirmación que establece que entre más pequeña sea la cicatriz. Su origen son las plaque' tas. Su origen es hipofisario y favorece el anabolismo y estimula la IGF-1. • Factor de transformación del crecimiento alfa (TGF-alfa). la contracción de la herida y la angiogenia. Tiene su origen en macrófagos. células cebadas y linfocitos T. Se cree que participan en la regulación de la fibrosis. Favorece la proli. • Interferones (IFN). hipófisis y macrófagos. los fibroblastos disminuyen o casi desaparecen y los capilares se reducen y forman una red precisa. leche y plasma. por sus siglas en inglés). Se origina en plaque tas. así como la proliferación de fibroblastos y células epiteliales. macrófagos Locales. la arquitectura de la colágena requiere años para obtener su perfeccionamiento morfológico. por el contrario. la proliferación de fibroblastos. Procede de macrófagos y linfocitos. así como la de tejido de granulación. Procede de plaquetas. Elementos que influyen • Factor de crecimiento derivado de pla. • Factor de necrosis tumoral (TNF). la quimiotaxis y el metabolismo colágeno. quimiotaxis y metabolismo de colágena. más resistente el tejido. estimula la proliferación de células epiteliales y fibroblastos. la colágena se organiza. esta situación tiene una relación directa con la magnitud del daño en el tejido. neutrófilos. Se produce en cerebro. la cicatrización de las heridas crónicas y en los injertos cutáneos. al parecer endocrinas y de las que existen varios tipos.ca quirúrgica depurada es el elemento óp- . ya sea el ocurrido en un traumatismo o durante el procedimiento quirúrgico efectuado. • Factor de crecimiento de queratinocitos (KGF). saliva. Estimula el depósito de matriz de tejido conjuntivo. estimula la síntesis de proteoglucanos sulfatados.

por lo que se recomienda el uso de apósitos. incluso tópica. su lavado con antisépticos ligeros y agua o solución estéril. Se ha observado deficiencia de ácido ascórbico después de traumatismos intensos. La cortisona inhibe la reparación por depresión de la respuesta inflamatoria y por reducción de la procolágena (triple hélice pero aún con péptidos terminales) y de la hidroxilasa prolínica. de vitamina C produce una rápida aparición de fibras de colágena normales. se usan las canalizaciones o drenajes que se consideren más apropiados para la intervención quirúrgica que se realizó).228 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico se ha demostrado que la administración. Si se suspende el aporte calórico. La historia de la navegación describe cómo se abrían las cicatrices recientes de los marineros por la falta de aporte de vitamina C durante las largas travesías. asimismo. El ácido ascórbico es un cofactor en la hidroxilación de la prolina para formar el aminoácido hidroxiprolina durante la síntesis de colágena. reduce la síntesis de colágena mediante un mecanismo muy similar al de la deficiencia de vitamina C. y el aseguramiento de aporte tisular de oxígeno a la zona intervenida mediante la preservación del riego y respetando las vías de drenaje venoso primordiales. Generales. en los que no consumían frutas frescas. la selección y uso de los materiales de sutura apropiados para cada herida y tejido. se degrade o disminuya su absorción. cualquier factor que disminuya la presión parcial de oxígeno y su aporte a la herida influye de manera negativa en la cicatrización. como suero o sangre. Cualquier alteración que disminuya el aporte de sangre al tejido interfiere con el transporte de oxígeno y nutrimentos. El oxígeno tiene una función fundamental en la cicatrización de las heridas. películas. pero es fundamental tener este conocimiento y restituir vitamina C después de grandes traumatismos para no afectar la cicatrización de las heridas. Por otra parte. Ante la ausencia de ácido ascórbico la herida es inestable. La administración de vitamina A revierte el efecto de la cortisona e incrementa la tropocolágena (monómero de colágena que contiene cadenas alfa) y la hidroxilasa. El mecanismo de carencia aguda no se ha esclarecido. sobre todo: evitar contaminación de la herida durante las primeras fases de la cicatrización. tiene una fase exudativa más prolongada con exceso de glucoproteínas séricas persistentes y hay una completa o casi completa inhibición de la síntesis de colágena. polvos y pastas). Cuando el caso no es de urgencia y siempre que sea posible. pero hay ausencia de formación normal de fibras. además de que se inhibe la respuesta inmunitaria. son elementos que influyen de manera determinante en una adecuada cicatrización: el apego a las técnicas de asepsia y antisepsia —en lo que no se dejará de insistir—. cesa la síntesis de colágena. y la higiene de la herida quirúrgica. hidrocoloides. la fibroplasia no se inhibe y ocurre contracción de la herida. espumas. su participación es esencial en la adición de oxígeno molecular para formar el grupo hidroxilo de la hidroxiprolina. hidrogeles. pues el viaje entre ambos continentes duraba de 40 a 50 días. se corrigen los estados hipoproteinémicos. evitar espacios muertos que propicien acumulación de líquidos corporales. lo que favorece la infección. es posible que se pierda por vía renal. sobre todo en la época del descubrimiento de América. el cuidadoso manejo de los tejidos durante la intervención quirúrgica. El primordial es el apoyo nutricional. éstos comprenden. que fomentan infección porque son medios extraordinarios de cultivo (si está indicado. impregnantes. de esta manera. de los que se encuentra una gran variedad en el comercio (gasas. Durante el posoperatorio también existen elementos de influencia. . y La deficiencia de ácido ascórbico se conoce como escorbuto. este efecto se revierte con la vitamina A. durante sólo 24 h. donde se acumulan grandes cantidades de fibroblastos. Desde hace muchos años se sabe que la deficiencia de vitamina C inhibe la reparación. que parece estimular más la epitelización que la contracción. lo que timo para una cicatriz ideal. una alimentación inadecuada es devastadora para el proceso de cicatrización. La cortisona también inhibe la contracción de la herida. sobre todo de proteínas.

la compresión. Irrigar la herida. El cobre y el hierro participan en el metabolismo de la colágena. la cicatrización de las heridas es una síntesis de proteína y cualquier elemento que interfiera con el metabolismo celular tiene un potencial efecto nocivo sobre este proceso. para la actividad de la colagenasa y la síntesis proteínica son necesarios calcio y magnesio. así como los tejidos desvitalizados o necrosados. Durante la historia de la humanidad se ha soñado con hallar elementos que pudieran tener una influencia decisiva en la cicatrización de las heridas. sólo el seguimiento adecuado de las medidas locales y generales que se mencionaron contribuirá a que el organismo efectúe su trabajo con la mayor perfección posible. existen reglas claras que deben tenerse presentes en los servicios quirúrgicos y de urgencias. por ejemplo. de acuerdo con el resultado. De no ser el caso anterior y si se está frente a una herida traumática limpia. su magnitud. uando existe una im6. no obstante. por lo general. efectuar de inmediato la hemostasia. Verificar si el paciente ha sido inmunizado contra el tétanos. 2. aplicar dosis de reforzamiento del toxoide o antitoxina. En este sentido debe considerarse la administración de quimioterapia en pacientes oncológicos. 17. 7. 5. transfixión o reconstrucción de los vasos lesionados cuando la importancia del caso lo indique. 3. Conforme a la magnitud del traumatismo. sin embargo.Capítulo 16 ■ Histocicatrización 229 también afecta e Inhibe la reparación de las heridas. se programan nuevas intervenciones o curaciones con lapsos intermedios de 24 horas. en va sos femorales. y el zinc influye en la epitelización y en el aumento de la cohesión. 4. TRATAMIENTO DE LA HERIDA TRAUMÁTICA resolución quirúrgica del problema en la gran mayoría de los enfermos. En caso de hemorragia activa. La finalidad primordial de tratar una herida traumática es obtener su cicatrización en el menor tiempo posible y conservar tanto la función como la estética. Antes que nada la herida debe clasificarse desde el punto de vista bacteriológico (véase cap. es decir. regional e incluso general. o un cierre primario diferido. Tratamiento general El cuidado en la realización de los siguientes nueve pasos permite obtener la . y después la hemostasia definitiva. Aún falt a precisar la relación de algunos cationes divalentes con los procesos cicatrizales. Al inicio se utiliza el recurso primario. el daño y el agente causal. sea por métodos de ligadura. para la hidroxilación prolil se requiere el oligometal hierro. ya que esas sustancias pudieran afectar la reparación. de preferencia utilizar un antiséptico leve que no dañe los tejidos. este procedimiento quizá tenga que realizarse por etapas. que va ría en función del traumatismo y su extensión. En esencia. Los métodos de atención varían de acuerdo con el tipo de traumatismo. Aplicar la anestesia de elección. en ocasiones la extensión no permite efectuar el procedimiento de limpieza completo en un primer tiempo quirúrgico ya que puede resultar sumamente traumático. C portante contaminación puede ser conveniente someter la herida a irrigación continua con solución salina. según el caso clínico específico. Limpiar y rasurar la zona circundante a la herida. por ejemplo. para que se remuevan en forma mecánica bacterias y cuerpos extraños de los tejidos y se permita una adecua da cicatrización secundaria o espontánea. 1. Realizar el desbridamiento de la herida retirando los cuerpos extraños que pudieran estar presentes en ella. Infección quirúrgica) pues esto determinará en gran parte el procedimiento a seguir. con lo que se logra una cicatrización por tercera intención. "en línea de cabello". puede tratarse mediante cierre prima ri o y ob ten er u n a c ica tri zació n por primera intención. tal vez se requiera anestesia local.

aunque de hecho se presentan en cualquier parte del cuerpo. lo que abre un interesante campo de investigación. El gran problema es que. Estos dos . se realiza con anestesia local por infiltración. Como su nombre lo indica. el pliegue del codo y la región poplítea. Fig. Valorar la conveniencia de colocar algún tipo de drenaje blando o rígido con aspiración para evitar la acumulación de líquidos en "espacios muertos". También hay regiones del organismo en las que estas cicatrices son más notables y frecuentes. CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA La cicatrización excesiva en forma de cicatriz hipertrófica. existe aumento de RNA mensajero para colágena tipo I y se produce también una mayor cantidad de citocinas. Además. quemaduras o incisiones quirúrgicas inadecuadas. por lo general vuelven a aparecer a pesar del empleo de medidas como uso local de corticoides o la aplicación de radiaciones (no recomendables). La sutura con puntos simples de material monofilamento delgado (puede ser nailon 4-0) se dirige del vértice de los colgajos hacia el ángulo del lecho receptor (fig. Existe tendencia racial a la cicatrización queloide y se manifiesta con más frecuencia en las personas de piel oscura. Su objetivo es mejorar los movimientos de flexión y extensión de la zona afectada. Z-plastia.230 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico 8. Ello suele suceder con aquellas que se realizaron en sentido perpendicular a las líneas de tensión de la piel. 9. las queloides no remiten y rebasan los límites de las heridas. 16-2). Las hipertróficas no rebasan los límites de la herida y tienden a ser regresivas con el transcurso del tiempo. Z-PLASTIA Es uno de los procedimientos idóneos para el aprendizaje y ejercicio de la técnica quirúrgica. estenosis esofágica. En las condiciones quirúrgicas habituales existe un equilibrio entre la síntesis y degradación de colágena en la piel y por ende una cicatrización normal. coledociana. hay casos en los que esto no ocurre y surgen cicatrices anormales que se pueden clasificar en dos grupos principales: cicatrización queloide e hipertrófica. sobre todo en regiones anatómicas donde existen pliegues. El bloqueo experimental de esta citocina en cobayos regula la cicatrización queloide. Estas dos cicatrices son diferentes tanto desde el punto de vista bioquímico como clínico. para después cruzar los colgajos invirtiendo su posición. sobre todo la TGF-beta. 16-2. adherencias intraabdominales o lesiones fibróticas en general aún es un importante reto para el cirujano. el trastorno estriba en exceso de producción y disminución en la degradación de colágena. lo que es todavía más notable en la queloide. con lidocaína simple al 1 o 2%. En términos generales. la región esternal y del apéndice xifoides también son ejemplos. es decir. si se intenta la resección quirúrgica. seleccionar el más adecuado y administrarlo en dosis y por lapsos completos. que abunda en este tipo de cicatrices. ambas ocasionan prurito. sin embargo. uretral. tanto por la facilidad de su realización como por el bajo riesgo que representa. como en la deltoidea después de la aplicación de vacuna BCG. El equilibrio puede alterarse por el inhibidor de colagenasa alfa-2. queloide. . ardor y dolor.tipos de cicatrización patológica se caracterizan histológicamente por contener grandes cantidades de colágena. Brindar al enfermo el apoyo nutricional necesario y las medidas higiénicas correspondientes. se debe efectuar una incisión en Z con ángulos de 60° sobre la piel afectada. como la cara anterior de cuello. si además está indica do algún fármaco. Se lleva a cabo con frecuencia en los servicios de cirugía plástica y reconstructiva para corregir a nivel cutáneo algunas cicatrices deformantes y retráctiles que pueden ser consecuencia de heridas traumáticas.

del personal de enfermería. ginecología y obstetricia. durante la intervención quirúrgica (por contaminación del campo operatorio) o se desarrolló en el posoperatorio y se cataloga como una complicación del mismo. se alienta y promueve que cada hospital cuente con un grupo de trabajo que vigile de cerca estas complicaciones. A pesar del enconado esfuerzo. revisa y estudia los expedientes de pacientes en quienes durante su estancia hospitalaria se documentó el diagnóstico de infección. aun en los de avanzado desarrollo. interesa conocer si la infección se produjo en el preoperatorio. pediatría. cuyos esfuerzos requieren coordinarse para abatir los índices de infección hospitalaria. farmacólogos. los cirujanos. medicina interna. fisiólogos. En el primer capítulo de este libro se relata la historia de algunos de estos personajes.Capítulo 17 Infección quirúrgica Dr. con el apoyo de químicos. por ello. el subdirector médico del hospital. químicos farmacobiólogos del laboratorio clínico y también los supervisores del personal de limpieza (intendencia). Salvador Martínez Dubois Dr. han luchado con denuedo para vencer a uno de los grandes adversarios de la cirugía: la infección. o bien se adquirió dentro del nosocomio. fundamentalmente. que analiza. de conservación y mantenimiento y del departamento de dietología. inmunólogos e investigadores en general. Salvador Martín Mandujano INTRODUCCIÓN Desde hace más de siglo y medio. el desarrollo de infección posoperatoria ocurre en todos los servicios de cirugía de cualquier país del mundo. Este simple listado traduce lo complejo que puede ser precisar dónde y por qué se origina la infección del paciente hospitalizado y lo exhaustivo que deben ser los procedimientos a llevar a cabo para prevenir futuros casos de infección hospitalaria en los que interviene personal de diferentes áreas y servicios. Al comité de infecciones deben integrarlo representantes del cuerpo médico. microbiólogos. biólogos. la enfermedad y el ór- 231 . la realidad es que no ha sido posible erradicar la infección quirúrgica y aunque se han logrado abatir considerablemente los índices de la misma. de ser así. COMITÉ HOSPITALARIO DE INFECCIONES En cada hospital existe y debe sesionar periódicamente el comité de infecciones. los jefes de servicio de cirugía. La actividad pretende determinar si la infección se produjo antes del ingreso del enfermo al hospital. Se dispone de indicadores que establecen en forma porcentual índices permisibles de infección y su espectro. según el tipo de operación que se realiza (de urgencia o programada).

. Además debe considerarse la morbimortalidad debida a infección quirúrgica y el impacto económico que ésta representa. por lo que el aislamiento de bacterias por sí solo no es equivalente de infección. en cuyo seno deben determinarse la microbiología de las diversas infecciones. sino de una compleja interacción entre los microorganismos invasores y los factores de defensa del enfermo. que cuando se generaliza y provoca sepsis puede llegar a tener un desenlace fatal. que afecta su productividad. lo que es más grave es la repercusión que tiene en el paciente y las secuelas y riesgos que conlleva la complicación infecciosa. Desde luego. de inmediato. isquemia o necrosis de tejidos. favorecen la presentación de infección en el paciente quirúrgico. El término infección nosocomial se refiere a que la infección es adquirida por el enfermo durante su estancia hospitalaria. Esta infección puede adquirirse antes del internamiento e incluso constituir el motivo de la hospitalización para su tratamiento. traducen deficiencias en la atención medicoquirúrgica del paciente. anaerobio o facultativo. Por parte del huésped son determinantes factores locales como irrigación sanguínea.232 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Todo lo anterior resalta la importancia del comité hospitalario de infecciones. establecer los citados parámetros. su virulencia. sea porque su tratamiento implica una intervención quirúrgica o porque surge a consecuencia de un procedimiento operatorio. que incluyen anticuerpos específicos y complemento. que exige precisar dónde radica la falla para. para hablar de infección es necesario que se presente "implantación y desarrollo de microorganismos en un ser vivo y acción morbosa consecutiva". la capacidad fagocítica y presencia de factores séricos (opsoninas) a partir de proteínas plasmáticas. Así. Por tanto. Los microorganismos se encuentran diseminados en el ambiente y también en forma endógena en órganos. presencia de colecciones anormales (como seromas o hematomas) y de cuerpos extraños. repercute en el costo día-cama. además de los medicamentos. aunque se trate de un paciente no quirúrgico. en este caso se establece el diagnóstico cuando la infección se manifiesta después de 72 horas de internamiento o de haberse llevado a cabo la intervención quirúrgica. sea que se trate del ejercicio privado de la profesión o de la medicina institucional en el sector salud. Entre los factores generales se consideran el aporte de fagocitos y neutrófilos. Si éstos se rebasan. con base en ello. Tampoco debe olvidarse tomar en cuenta el costo por la incapacidad del enfermo para realizar sus labores. o bien tratarse de una infección nosocomial (adquirida en el hospital). es decir. las técnicas y procedimientos diagnósticos. estudios y demás recursos que deben utilizarse para el tratamiento de la citada complicación. como uremia o ingestión crónica de esteroides. aparato o sistema intervenido para. en cualquier situación). Estados patológicos sistémicos que disminuyen la reactividad vascular. infección quirúrgica es aquella que se relaciona directamente con la operación. Para precisar los términos que se emplean durante el desarrollo de este capítulo. las medidas preventivas encaminadas a reducir la frecuencia de infecciones. como es obvio. Se ha determinado que 25% de pacientes quirúrgicos hospitalizados cursa con infección. normas y procedimientos terapéuticos y preponderantemente el programa educacional que establezca el enlace entre la microbiología básica y el desarrollo de infecciones clínicas. FACTORES QUE DETERMINAN EL DESARROLLO DE UNA INFECCIÓN QUIRÚRGICA gano. El desarrollo de infección en un enfermo quirúrgico hospitalizado representa prolongar el periodo de estancia hospitalaria que. la infección clínica no es sólo una consecuencia de la contaminación bacteriana. aparatos y sistemas del cuerpo humano. establecer medidas correctivas y evitar la presentación de nuevos casos. por parte de los microorganismos influyen en forma directa la cantidad y tipo. poder toxigénico e invasividad y las características de crecimiento (aerobio.

hongos. Interfiere con la capacidad de estos microorganismos de adherirse a las membranas. y previene también la absorción intestinal de proteínas no digeridas. injertos y trasplantes. que además contienen lisozimas. participa en la opsonización de bacterias (fagocitosis que es favorecida por mecanismos humorales) y también en la quimiotaxis de polimorfonucleares. los mecanismos de arrastre o barrido como las lágrimas. También son mecanismos de defensa sistémicos los celulares. De igual modo. como un obstáculo eficaz que se inicia por la impermeabilidad de la piel indemne. Las inmunoglobulinas (Ig) son anticuerpos.5% del total de Ig y a esta fracción pertenecen anticuerpos contra Streptococcus y Brucella. quimiotáctica. La IgM representa 7. algunos virus y bacterias y las reacciones de hipersensibilidad tardía. que actúa a través de inmunoglobulinas o anticuerpos. como el caso de la orina. asociada a la presencia de flora bacteriana residente que puede ser antagónica a una flora anormal. La reacción antígenoanticuerpo inicia un proceso encadenado de fragmentación del complemento. del que se generan productos que tienen actividad bactericida. y tiene una acción opsonizante de utilidad contra bacterias encapsuladas (Haemophilus influenzae. de los cuales depende la resistencia a los tumores. El complemento es una molécula de gran importancia en la defensa contra algunas bacterias. incluye anticuerpos contra el antígeno O de Salmonella. La primera línea de defensa celular contra bacterias y partículas extrañas que invaden el torrente sanguíneo es la actividad fagocítica de los macrófagos del sistema reticuloendotelial. cada uno de los cuales tiene funciones inmunológicas específicas. virus de poliomielitis. Es la primera inmunoglobulina que aparece en res- . cuya acción representa la primera línea de defensa en casos de lesión tisular o penetración de bacterias a través de las barreras mucocutáneas. Streptococcus pneumoniae) resistentes a la fagocitosis. si- tuación que se presenta en todo acto quirúrgico. con lo cual da inicio el mecanismo adquirido de inmunidad. el sistema del complemento y los fagocitos polimorfonucleares. Los mecanismos de defensa sistémicos son el humoral. y el pH ácido. la presencia de cuerpos extraños. de supremo interés en cirugía. Hageman) y factores del complemento que favorecen la irrigación sanguínea local y la permeabilidad vascular permiten la concentración de leucocitos y opsoninas en los tejidos. de opsonización y de activación de mastocitos. glucoproteínas que se clasifican con base en sus propiedades fisicoquímicas en seis grupos. regulado por linfocitos B (derivados de la médula ósea).Capitulo 17 ■ Infección quirúrgica Inmunidad 233 Existen factores de defensa locales o naturales y mecanismos sistémlcos específicos debidos a un contacto previo con los gérmenes. La IgA representa 15% del total de Ig. Es este sistema el que actúa en la defensa contra gérmenes intracelulares. La respuesta inflamatoria ante la amenaza de invasión microbiana. Neisseria meningitidis. Entre los mecanismos de defensa locales se cuentan la barrera mucocutánea. las mucosas. son factores que condicionan resistencia a la implantación bacteriana patógena. Por otro lado. La IgG representa 75% del total de Ig. el movimiento ciliar y la secreción de moco que se oponen a la proliferación de gérmenes patógenos. que actúan a través de linfocitos T (derivados del timo). microtrombosis por el manejo poco delicado de los tejidos y ligaduras excesivas de tejido son todos ellos factores que favorecen la infección al crear un campo fértil para el desarrollo microbiano. factor reumatoide e isoaglutininas A y B. Este mecanismo neutraliza toxinas bacterianas y virus. La IgG2 producida por linfocitos B actúa como anticuerpo específico contra bacterias encapsuladas y Escherichia colli. el sistema cinina-calicreína (activado por el factor XII. lo que constituye un factor de virulencia. Los elementos principales que conforman los mecanismos de inmunidad son el complemento y las inmunoglobulinas. tejidos desvitalizados o desarrollo de colecciones como hematomas y seromas por deficiente técnica quirúrgica. difteria y tétanos. así como la descamación continua de células.

además de función neutrófila deficiente e inmadurez del mecanismo celular. se produce fundamentalmente en casos de infestación por parásitos. regulando su capacidad de respuesta. parásitos y virus e incluso células propias del organismo. Además de fagocitar. y así ocurre. Existen tres variedades de linfocitos T. ganglios linfáticos y bazo. que estimula los linfocitos B y los linfocitos T-efectores. atraen a los neutrófilos hacia las lesiones agudas localizadas. Cualquier factor que deprima el sistema inmunitario puede ser causal de infección. Son células de memoria que permiten una respuesta más rápida en ulteriores contactos con el antígeno. componentes del complemento y activando el plasminógeno. aunque también se encuentran en timo. ganglios linfáticos. afectaciones de la actividad bactericida intracelular del sistema del complemento. y capturan los gérmenes que invaden el torrente circulatorio. Se transforman en células plasmáticas que producen anticuerpos. Participan en una función de limpieza de restos celulares. Otro tipo de linfocito T-efector puede destruir células cancerosas. factores quimiotácticos. bacterias y partículas. enfermedades asociadas como el SIDA. el traumatismo en sí depri- puesta a un estímulo antigénico. que a su vez neutralizan toxinas bacterianas y opsonizan (cubren de anticuerpo) las bacterias. Los otros dos mecanismos de defensa están representados por los neutrófilos y macrófagos. cirrosis. inhiben su producción el tratamiento a base de inmunosupresores y radioterapia. linfocitos B y linfocitos T. La IgD parece que participa en el proceso de activación de linfocitos B. Linfocitos T-efectores: recorren el organismo provistos de receptores antigénicos específicos. como células hepáticas infectadas con virus de hepatitis B o células que se malignizan. aumentando la permeabilidad vascular. alcoholismo. La IgE es una reagina responsable de reacciones de hipersensibilidad inmediata.234 Cirugía m Bases del conocimiento quirúrgico do. Otras linfocinas actúan sobre mastocitos que liberan histamina. transmitiendo información antigénica a los linfocitos T-colaboradores. Linfocitos Ti son esencialmente móviles. después de la séptima década de la vida hay deficiencias de IgM. Los macrófagos pertenecen al sistema reticuloendotelialy provienen de monocitos de la sangre. Producen linfocinas que interfieren con linfocitos T-colaboradores activados. la que se cataloga como por causas inherentes al huésped. que son sustancias producto de la degradación de la fibrina y de componentes del complemento. Liberan interleucina 2. hongos. Así también. elaborando enzimas. Mediante linfocinas dirigen a los monocitos hacia el lugar donde ha sido reconocido un invasor y donde los monocitos se transforman en macrófagos. y estimulan la fagocitosis por parte de otros macrófagos. por ejemplo. placas de Peyer y árbol bronquial). Los neutrófilos fagocitan bacterias preparadas mediante factores inmunológicos (opsonización) que también favorecen su destrucción. la presencia de derivados del complemento y la properdina promueven la fagocitosis. Linfocitos B: residen en el sistema reticuloendotelial (bazo. La desnutrición. con linfocitos T-efectores y con linfocitos B. como en el caso de la incisión quirúrgica. Con respecto a los linfocitos se distinguen dos grupos. que liberan factores determinantes de reacciones del organismo como la fiebre. Las leucotaxinas. etc.) o factores adquiridos como tratamiento con inmunosupresores o la edad del paciente. además. Linfocitos T-supresores: son indispensables en la modulación inmunológica. donde participa en la fijación del complemento y aglutinación de bacterias. diabetes mellitus y otras afectan la función de los neutrófilos y linfocitos y favorecen la infección en el paciente quirúrgico. Linfocitos T-colaboradores: reconocen antígenos específicos y de histocompatibilidad. Activan macrófagos. Su papel se restringe al espacio intravascular. Cualquier afectación de este sistema propicia infección quirúrgica. con las deficiencias congénitas (inmadurez de linfocitos B. agammaglobulinemia. también participan inmunológicamente a través de mecanismos complejos. evitan la respuesta excesiva y así moderan las reacciones en el momento adecua- . complemento y opsonización.

tuftsina) y se relaciona con septicemias que tienen elevada mortalidad. Bacterias causales de infección quirúrgica I. En estos pacientes las infecciones neumocócicas pueden originar coagulación intravascular diseminada. en particular en pacientes sometidos a anestesia general. hipoglucemia y choque. y la esplenectomía reduce las concentraciones de IgM y de varias opsoninas (IgG. Anaerobios a) bacilos grampositivos: Actínomyces Clostridium b) cocos grampositivos Peptostreptococcus c) bacilos gramnegativos: Bacteroides frágilis Bacteroides specie Fusobacterium Modificado de: Sabiston DC. Interamericana-McGraw-Hill.Capítulo 17 ■ Infección quirúrgica 235 me la función neutrófila (densidad celular y quimiotaxis) y pueden aparecer inhibidores séricos del mecanismo inmunitario. entre otras (cuadro 17-1). La cirugía es inmunosupresora. en particular en niños. Cuadro 17-1. Aerobios a) cocos grampositivos: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus hemolyticus Streptococcus faecalis (enterococo) Streptococcus pneumonías (neumococo} b) bacilos gramnegativos: Acinetobacter Citrobacter Escherichia coli Haemophilus Klebsiella Legionella Morganella Proteus mirabilis Proteus vulgaris Providencia Pseudomona aeruginosa Salmonella Serratia Shigella Yersinia c) Cocos gramnegativos: Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis II. aunque algunos provienen del aire y son causa frecuente de infecciones de la herida quirúrgica. Se ha observado una depresión de la respuesta hormonal general en el paciente bajo anestesia general. en especial el mecanismo celular. pero de corta duración. . aunque no existan datos de infección posoperatoria. a expensas sobre todo del mecanismo celular. BACTERIAS RELACIONADAS CON LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA La mayor parte de los microorganismos que participan en la infección quirúrgica son endógenos del cuerpo humano. lo que incluso abate la posibilidad de un choque anafiláctico transoperatorio. Las transfusiones de sangre alteran también la función inmunitaria. En diferentes investigaciones se ha demostrado alteración de la función linfocitaria. así como alteraciones en la relación linfocito T-colaborador/T-supresor y anergia cutánea en el posoperatorio. en el aparato respiratorio y en vías urinarias. Principios de Cirugía. 1990. properdina.

DIAGNOSTICO DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA Para elaborar el diagnóstico de infección quirúrgica las herramientas fundamentales son la historia clínica y la semiología de los datos clínicos que presenta el enfermo (véase capítulo de Posoperatorio). a lo que se suma la experiencia para identificar el tipo de agentes patógenos causales. pero pueden utilizarse pruebas suplementarias o cromatografía de gases para verificar de qué agente microbiano se trata. en cuyo caso bastan sólo cuatro horas de incubación. Como en cualquier enfermedad. Principios de Cirugía. que requiere 24 a 48 horas de incubación. Microorganismos causales más frecuentes de infección quirúrgica por región anatómica Microorganismo causal Región anatómica Cabeza y cuello Aerobios Streptococcus Anaerobios Bacteroides diversos Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Fusobacterium Clostridium Esófago y estómago Vías biliares Streptococcus Escherichia coli Streptococcus faecalis íleon terminal y colon Escherichia coli Klebsiella Escherichia coli Klebsiella Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Clostridium Clostridium Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Aparato genital femenino Musculosquelético Staphylococcus Streptococcus Streptococcus pneumoniae Staphylococcus Streptococcus Escherichia coli Proteus Bacteroides diversos Peptostreptococcus Aparato respiratorio Cardiovascular Vías urinarias Modificado de: Sabiston DC. Para establecer con precisión qué agente microbiano es el causante de la infección quirúrgica y encaminar de mejor forma el tratamiento específico. desde la toma de muestras.236 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Desafortunadamente. Interamericana-McGraw Hill 1990. tanto en lo referente a las manifestaciones generales como locales de los tejidos afectados. incubación y lectura. . la base de una correcta terapéutica es el diagnóstico de certeza y mientras mejor elaborado Cuadro 17-2. es indispensable llevar a cabo el frotis y cultivo de bacterias aeróbicas mediante técnicas cuyas normas y procedimientos están perfectamente establecidos. siembra. Todos estos métodos requieren la tinción de Gram. Existen dos métodos de identificación de anaerobios: a) cultivo del microorganismo en azúcares y otros sustratos. ya que ciertos microorganismos se aíslan con mayor frecuencia en determinados tejidos o regiones anatómicas (cuadro 17-2). y b) la identificación por la presencia de enzimas preformadas por las bacterias. las técnicas de cultivo anaerobio no están montadas en gran parte de los hospitales mexicanos.

Otra alternativa la representa colocar un drenaje efectivo. aparato genital femenino) • Tinción de Gram del exudado que muestra la morfología peculiar de estas bacterias • Cultivos para aerobios con resultados negativos • Falta de respuesta a los antimicrobianos específicos para microorganismos aerobios Además de lo señalado. enrojecimiento de la región afectada. como puede ser dejar sin suturar una herida contaminada y esperar la cicatrización por segunda intención o efectuar un cierre primario diferido una vez que se resuelva el foco de contaminación (véase capítulo de Cicatrización). Las infecciones por microorganismos anaerobios. Estos brindan un efectivo apoyo para determinar y regionalizar la existencia de focos infecciosos profundos. el clínico debe ser muy sagaz tanto para identificar los datos o manifestaciones clínicas como para de inmediato intuir las probables alteraciones que se estén manifestando y con base en ello buscar otros datos clínicos que apoyen o descarten los diagnósticos presuncionales. es común que el diagnóstico se facilite a través de los signos clásicos de la inflamación. como pueden ser pulmón. Cuando la infección se localiza en tejidos superficiales como la piel y el tejido adiposo subcutáneo. que se tratan adelante en este mismo capítulo. resonancia magnética nuclear y gammagrafía nuclear. el diagnóstico puede ser extremadamente difícil. evitando con ello la acumulación de secreciones sépticas. examen general de orina. ya que con base en ella es posible emitir un pronóstico más fehaciente. En el reporte quirúrgico debe asentarse el diagnóstico del tipo de herida. páncreas o tejido retroperitoneal. hemocultivos y estudios de imagenología. en algunas ocasiones. cuidando los recursos económicos del enfermo o de las instituciones del sector salud ya que implican un alto costo. proporcionan también ciertas orientaciones clínicas que permiten sospechar este problema como son: • Necrosis tisular • Enfisema subcutáneo y crepitación • Secreción de pésimo olor • Datos de sepsis generalizada • Deterioro del estado general del enfermo • Infección en regiones anatómicas que normalmente albergan flora anaerobia (tracto digestivo. química sanguínea. las células gigantes de Langhans. aumento de la temperatura y aumento del volumen local. . o emplear algunas medidas terapéuticas que incluso eviten el desarrollo de la infección. cuando el foco de infección se establece en un órgano o región anatómica profundos. como tomografía axil por computadora. según los reportes de la Secretaría de Salud al mes de noviembre de 1995). Se incluye también la biopsia a cielo abierto para determinar la existencia de granulomas con características celulares especiales como. reacciones febriles. esto es. por tanto es conveniente establecer esta clasificación. Sin embargo. que se observan en procesos fimicos (que en la actualidad están resurgiendo en México.Capítulo 17 ■ Infección quirúrgica 237 sea éste se contará con mayores posibilidades y capacidad de ofrecer al enfermo la resolución adecuada al problema de salud que le atañe. que suelen ser más difíciles de identificar y comprobar (ya se aludió a las dificultades técnicas del cultivo de anaerobios). en su caso. pero deben solicitarse con una indicación bien precisa. a pesar de la tecnología avanzada con la que en la actualidad se cuenta. por ejemplo. CLASIFICACIÓN BACTERIOLÓGICA DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS La infección de la herida quirúrgica guarda proporción con el tipo de herida quirúrgica. una historia clínica detallada y pormenorizada. Aparte de contar con un buen sustento teórico. el estudio integral del paciente infectado incluye estudios completos de laboratorio como biometría hemática. como son dolor. ultrasonografía. tanto en su capítulo de interrogatorio o anamnesis como en el de exploración física. o micóticos. El diagnóstico correcto se asienta en un buen estudio clínico.

de haberse realizado una pielolitotomía. . que llegan a menudo hasta la supuración. ej. olor de la misma y color. como ocurriría en caso de una herida traumática en el campo. Su tratamiento es tejidos intervenidos (p. Los indicadores muestran una tasa de Flemón infección hasta del 20%. asepsia y antisepsia. tica consiste en que el pus se infiltra en el tejido sin localizarse. Según el agente causal.. horas. herida sicos y antiinflamatorios (naproxeno. materia fecal. pelvis renal. en dos de cada diez pacientes operados bajo estas En este proceso infeccioso la caracteríscondiciones. lodo en contacto absceso y ello permita su posterior drena- Las heridas quirúrgicas pueden presentar grados variables de inflamación desde la piel. Se mencionan a continuación los tipos de infección más comunes en los tejidos superficiales. de una apendicitis perforada con absceso peritoneal o de una perforación intestinal por Salmonella con derramamiento de contenido intestinal en la cavidad abdominal. es decir. Heridas limpias contaminadas (tipo II) con la herida. Los indicadores establecen que la infección quirúrgica en este tipo de heridas ocurre hasta en 40% de los enfermos. etc. Esta clasificación bacteriológica de las heridas permite llevar a cabo medidas terapéuticas oportunas y establecer un pronóstico que oriente al enfermo y a sus familiares respecto a la evolución posoperatoria del caso. forme el como pus. cuando se lleva a cabo una preparación óptima del enfermo en el preoperatorio y se siguen las normas y procedimientos de asepsia y antisepsia ya tratadas antes. como tracto digestivo. en la cantidad y upo de secreción. Los indicadores de infección en este tipo de herida son menores de 3% de todos los casos de infección posoperatoria y la presencia de infección en este tipo de heridas limpias se debe en general a defectos de técnica quirúrgica o transgresiones en las normas de esterilización.238 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Heridas limpias (tipo I) Gran parte de las heridas quirúrgicas corresponden a esta clasificación. Los indicadores establecen que menos del 10% de este tipo de pacientes puede infectarse y cuando esto ocurre en general se Celulitis debe a microflora endógena.). de llevarse a cabo una gastrectomía. datos que en muchas ocasiones orientan clínicamente acerca del agente etiológico. entre otras. analgépor apenaicitis aguda flemonosa. INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS SUPERFICIALES Son aquéllas en las que se procede de acuerdo con normas estrictas de asepsia y antisepsia en cirugía programada o de urgencia. genital o urinario. por tanto. así como en intervenciones quirúrgicas en las que no se expone la luz de conducto orgánico alguno. lo que imposibilita Heridas sépticas o sucias (tipo IV) realizar el drenaje. sobre todo en caso de cirugía programada. en el caso de exploración de vías biliares. el estómago. se recomienda aplicación local de calor buscando que En estas heridas existe material séptico el organismo limite el proceso. aponeurosis o músculo. apendicectomía médico e incluye antimicrobianos. diclotraumática con evolución mayor de seis fenaco. Son aquellas heridas en donde existe aunque en algunas ocasiones puede decontacto de gérmenes patógenos con los berse a gramnegativos. el tejido adiposo subcutáneo. pero en las cuales se abre un conducto u órgano potencialmente contaminado como el colédoco. pueden presentarse diferencias en el aspecto local del tejido inflamado. piroxicam). Es una infección difusa de piel y tejido adiposo subcutáneo producida por cocos Heridas contaminadas (tipo III) grampositivos en la mayoría de los casos.

No es infrecuente que tenga que efectuarse la amputación del miembro afectado. podría requerirse su empleo. Cuando se penetra la cavidad abdominal y se realiza alguna intervención gastroenterológica. se localiza en los miembros pélvicos y es potencialmente fatal. cuyo número depende de la magnitud y tipo de infección. en cirugía general el agente causal más frecuente es Staphylococcus aureus. productor de pus blanco y cremoso. Localmente se presentan bulas con líquido de color café rojizo. edema e inflamación. y de manera local se manifiesta por placas rojas.penicilina sódica cristalina por vía intravecos para Staphylococcus aureus. Peptostreptocaccus y Bacterotdes. que produce pus de mal olor. En general es consecutiva a traumatismos que acontecen sobre todo en el asfalto o en el campo en . cuyo origen es el clostridio. grandes incisiones y desbridación del tejido necrosado. calientes e induradas. sobre todo indicada por un padecimiento agudo como la apendicitis. Su tratamiento consiste en una amplia desbridación a partir de incisiones longitudinales extensas que se llevan a cabo bajo anestesia general y lavados profusos repetidos. que con mucho constituye el más alto porcentaje etiológico. cuya localización más frecuente son los miembros pélvicos. No hay miositis. En su tratamiento se utilizan antibióti.Capitulo 17 ■ Infección quirúrgica 230 je. además de la administración de penicilina a altas dosis como antibiótico de primera elección. o clindamicina y tetraciclina como segunda elección. llegándose a requerir hasta tres y cuatro curaciones en 24 horas. En algunas semanas puede dar lugar a supuración de ganglios inguinocrurales. que más tarde podrían requerir también tratamiento quirúrgico. como son dieta equilibrada y líquidos abundantes. Gangrena estreptocócica Celulitis producida por Streptococcus pyogenes. Suele cursar con repercusión sistémica. Fascitis necrosante Entidad de suma gravedad. Es menos dolorosa que la celulitis por Clostridium. Su característica es un gran enrojecimiento de la extremidad afectada. Además deben llevarse a cabo curaciones subsecuentes. que cursa hasta con 40% de mortalidad en los enfermos que la padecen. con síntomas del tipo de la fiebre y la taquicardia. que en caso de alergia se puede sustituir por eritromicina. como el ojo o la cavidad craneal. es producida por Escherichia coli. Se trata con drenaje y administración de penicilina. Se trata con penicilina. es frecuente que la infección de los tejidos de la pared abdominal se deba a bacilos gramnegativos e incluso anaerobios. Los antibióticos son poco útiles en este tipo de problemas localizados y sólo en casos de vecindad con alguna estructura anatómica muy importante. nosa. se asocia a escalofrío y toxemia. así como en su canalización para evitar una nueva colección. Una variante es el llamado absceso de Welch. Se atiende con analgésicos y medidas generales de apoyo hacia el enfermo. Se caracteriza por presentar crepitación lejos del foco de infección. aerogenes. Su tratamiento consiste en desbridar y utilizar antimicrobianos seleccionados con base en el resultado de la tinción de Gram del exudado. S. con edema y bulas que contienen sangre. Celulitis por Clostridium Puede producirse a partir de una pequeña herida. Erisipela Común en diabéticos. Absceso Celulitis crepitante inespecífica Es un cúmulo localizado de pus. de color café y puede causar crepitación sin miositis. El antibiótico de primera elección es Ocasionada por estreptococo hemolítico beta. El tratamiento del absceso es eminentemente quirúrgico y consiste en el drenaje amplio del pus acumulado. Pseudomona aeruginosa. incluso una punción accidental con algún instrumento metálico. avanza con rapidez y cursa con estado séptico.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico efectuando curaciones locales y empleando calcetas de lana o botas de algodón no opresivas. En ocasiones se indica la terapéutica con antibiótico intraarterial por vía femoral. Desafortunadamente, es frecuente que progrese hasta requerirse la amputación de la extremidad o del segmento afectado.
Linfangitis

condiciones de alta contaminación, pero también puede deberse a intervenciones quirúrgicas, en particular por sepsis abdominal, por lo que puede presentarse en abdomen, perineo y miembros pélvicos. Los enfermos que padecen diabetes mellitus y los que se encuentran inmunosuprimidos son más propensos a este tipo de infección. Localmente existe sepsis con zonas de necrosis extensa de la piel, tejido adiposo subcutáneo y fascia aponeurótica, la que presenta color grisáceo con líquido serosanguinolento inodoro. Los músculos no participan en el proceso inflamatorio. Existe importante ataque al estado general del enfermo. Por lo general es polimicrobiana, en donde participan microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios. El tratamiento debe llevarse a cabo de manera urgente y consiste en efectuar fasciotomías amplias y administrar tratamiento antimicrobiano de esquema triple, es decir, para grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Suelen sugerirse un betalactámico, que puede ser la penicilina o una cefalosporina de tercera generación, un aminoglucósido y agentes específicos para anaerobios como el metronidazol o clindamicina.
Ulcera de Meleney

Cualquier herida, incluso puntiforme, puede desencadenar una linfangitis, que en general se produce en las extremidades inferiores y a consecuencia de la misma se desarrolla inflamación de conductos y ganglios linfáticos, que se tornan rojos y dolorosos. Suele acompañarse de fiebre y la causa más común es Streptococcus pyogenes. El tratamiento se lleva a cabo con penicilina o eritromicina, en caso de alergia a la primera.
Miositis

Es un proceso ulceroso, necrosante, indoloro, de bordes socavados, rodeado de eritema y que no afecta el músculo. Generalmente la originan cocos grampositivos y su tratamiento es local, con resección e injerto una vez que se controla la infección.
Pie diabético

Muy frecuente en México, en concordancia con la elevada incidencia de esta enfermedad metabólica, el pie diabético se debe a un trastorno de irrigación tisular por microangiopatía diabética, con necrosis progresiva de piel, tejido adiposo subcutáneo, aponeurosis, tendones e incluso hueso, donde produce osteomielitis y gangrena isquémica, también llamada gangrena seca. La infección es polimicrobiana y debe tratarse mejorando la irrigación (piernas colgantes y a veces simpatectomía),

Son diferentes los tipos de infecciones que afectan el músculo estriado, abarcando en ocasiones grandes masas musculares como glúteos o cuadriceps. Pueden deberse a Staphylococcus aureus, Streptococcus y Clostridium. De manera habitual cursan con edema y crepitación muscular y pueden encontrarse en etapa supurativa, pon fiebre, toxemia y deterioro del estado general del enfermo. Se debe efectuar una desbridación amplia del tejido desvitalizado bajo anestesia general y administrar penicilina a dosis elevadas; cuando el paciente es alérgico a ésta, se utilizan como segunda elección clindamicina, tetraciclina, metronidazol y cloranfenicol. Cuando el agente causal es Clostridium, se puede recurrir a la cámara de oxígeno hiperbárica en sesiones de una o dos horas, a tres atmósferas de presión, con intervalos de 6 a 12 horas. En México no se cuenta con este recurso.
Carbunco (pústula maligna)

Es causado por Bacillus anthracis y ocurre en los miembros torácicos. Se forman zonas eritematosas, pruriginosas, indoloras que progresan a una pústula y escara

Capítulo 17 ■ Infección quirúrgica

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negra. Hay linfadenitis regional y fiebre. La dosis de antitoxina, que se adminisSe trata con penicilina a dosis elevadas tra por vía intramuscular, es de 1 000 a 5 000 unidades internacionales. como antibiótico de primera elección. El tratamiento de la herida es a base de lavado y administración de penicilina o Herida por mordedura humana metronidazol, en caso de resistencia a la La flora causal está integrada por anae- primera. También, cuando la infección se robios y bacilos gramnegativos. Estas heri- establece, deben aplicarse medidas de aisdas deben lavarse abundantemente y rese- lamiento, sedación y administración de recar el tejido desvitalizado. El antibiótico de lajantes musculares, que deben emplearprimera elección es penicilina y como se- se juntos con intubación endotraqueal y gunda elección eritromicina o tetraciclina. ventilación con presión positiva intermitente.
Ántrax Infecciones por bacilos gramnegativos

Se inicia por un furúnculo que se extiende a través de cavidades interconectadas, algunas de las cuales supuran hacia la superficie. Se presenta frecuentemente en regiones dorsales de cabeza, cuello y tórax. El germen causal es Staphylococcus aureus, por lo que en general estos abscesos drenan pus cremoso. Se trata con base en un drenaje amplio y antibióticos para agentes productores de lactamasa beta, como la dicloxacilina.
Tétanos

Producido por Clostridium tetani, el tratamiento ideal consiste en la prevención con toxoide en pacientes que han recibido cualquier herida traumática, o bien, en casos en los que no hay certeza de que hayan recibido inmunización o en quienes no la recibieron, se usa la antitoxina tetánica. El tétanos puede iniciarse a través de cualquier herida y una medida normada en todo servicio de urgencias consiste en aplicar la vacuna a los enfermos que se reciben con heridas traumáticas. El agente produce tres toxinas, de las cuales la tetanospasmina es altamente neurotóxica. La tetanolisina tiene actividad hemolítica y cardiotóxica. Una tercera toxina es neurotóxica pero no convulsiva. El periodo de incubación es de tres semanas, en promedio, pero puede variar desde un día a varios meses. El cuadro clínico se caracteriza por trismo, risa sardónica, rigidez de cuello y opistótono, disfagia y disnea. Presenta elevada mortalidad, del 30 al 40 por ciento.

Antes de surgir los antimicrobianos prevalecían las infecciones por grampositivos; ahora, se convirtieron en un serio problema epidemiológico de infección hospitalaria los bacilos gramnegativos que no forman esporas y que pueden ser aerobios, anaerobios o facultativos. Muchos de estos agentes gramnegativos son parte de la flora normal del organismo, sobre todo en el aparato digestivo (en el cuadro 17-1 se citan). Es frecuente que los pacientes quirúrgicos, en particular los gastroenterológicos, presenten como agente causal de infección este tipo de bacilos y en los controles periódicos que se llevan a cabo en las salas de operaciones, tomando muestras para cultivo de aparatos de anestesia, mesa de operaciones, lámparas y equipo quirúrgico en general, se reporten cepas de gramnegativos, entre los que destacan Escherichia coli, Pseudomona aerugtnosa, Klebsiella, etc. Por ello deben ser permanentes las medidas de desinfección bajo vigilancia continua por el comité de infecciones hospitalarias. Los enfermos sometidos a terapéutica farmacológica con antibioticoterapia prolongada, corticosteroides, inmunosupresores, antineoplásicos y radioterapia son presa fácil de este tipo de bacilos gramnegativos, así como quienes tienen instaladas sondas, cánulas, catéteres o están en el programa de diálisis peritoneal o se encuentran bajo ventilación mecánica con presión positiva intermitente. Por estas razones, en este tipo de pacientes se deben extremar las precauciones, con un recambio frecuente de las sondas y caté-

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico menores. Por este mecanismo se puede explicar cómo a partir de infecciones aisladas puede haber siembras a distancia y producirse, por ejemplo, osteomielitis, pielonefritis y endocarditis.
Septicemia

teres y aplicando con suma diligencia las medidas de asepsia, antisepsia, desinfección y esterilización que se trataron en el capítulo correspondiente.
Bacterias anaerobias

Son parte de la flora normal del cuerpo en la piel, mucosas e intestino. En la boca, por ejemplo, los anaerobios superan a los aerobios en proporción de 10:1 y en el colon de 1000:1 y hasta 10 000:1. Estas bacterias pueden invadir tejidos adyacentes y causar infección, o bien, cuando los factores de resistencia del huésped disminuyen, pueden diseminarse por vía hematógena. En vías respiratorias los anaerobios patógenos principales son Peptostreptococcus, Fusobacterium y Bacteroides melaninogenicus. En infecciones intraabdominales, el anaerobio más común es Bacteroides fragilis, pero también son de mucha importancia Clostridium, Peptostreptococcus y Peptococcus, igual que en el aparato genital femenino. Los datos clínicos que despiertan la sospecha acerca de la presencia de estos agentes etiológicos son el olor nauseabundo de las secreciones, gas y crepitación, formación de abscesos y de tejido necrótico, así como el resultado de los cultivos para bacterias aerobias que reporta negatividad, no obstante la presencia de microorganismos en el frotis con tinción de Gram. La infección por Bacteroides suele invadir el torrente sanguíneo y causar bacteriemia y septicemia, penetrando en tejido y órganos donde forma abscesos múltiples. Como se mencionó, el aparato digestivo, en especial colon y apéndice cecal, suele ser el origen más frecuente de infecciones por este agente.
Bacteriemia

Es la presencia de bacterias y sus toxinas en el torrente circulatorio. Puede deberse a introducción directa de microorganismos en la sangre, aunque más comúnmente es secundaria a un foco infeccioso en el cuerpo que se disemina por vía hematógena o linfática. Puede deberse a grampositivos o a gramnegativos. La piemia es la presencia en sangre de microorganismos piógenos como Streptococcus pyogenes o StaphyJococcus aweus.
INFECCIONES POR HONGOS DE INTERÉS EN CIRUGÍA

Los hongos son formas de vida sencilla, cuyas células no están diferenciadas en órganos o tejidos especializados, pero en quienes una sola célula es capaz de generar todo un organismo. Aun los hongos más grandes se pueden considerar conjuntos de células individuales y no organismos complejos. La mayor parte de los hongos importantes en medicina y cirugía son dimórficos, esto es, pueden crecer como micelios o levaduras según el ambiente en que se desarrollan. Los hongos dimórficos térmicos son: • Histoplasma capsulatum • Blastomyces dermatitides • Sporothríx schenkii • Coccidioides immitis Se consideran tres grupos de hongos principales según su mecanismo para producir infección:

Se define como la presencia de bacte- a) Enfermedades fúngicas por inhalación rias en la sangre, sin toxemia ni otras madel hongo: nifestaciones clínicas, es transitoria y pue• histoplasmosis de durar sólo unos momentos, en tanto el • blastomicosis sistema reticuloendotelial localiza y des• coccidioidomicosis truye los microorganismos. • paracoccidioidomicosis La bacteriemia puede ser consecutiva a • criptococosis pequeñas intervenciones, por ejemplo, de b) Enfermedades producidas por hongos tipo odontológico o a heridas traumáticas u b i cuo s en sup e rfici es mu co sas y

Capítulo 17 ■ Infección quirúrgica que sólo invaden en situaciones especiales: • aspergilosis • mucormicosis • candidiasis c) Enfermedades fúngicas iniciadas por inoculación de hongos en el tejido subcutáneo: • esporotricosis • micetoma Otros hongos no virulentos pueden producir infección invasiva en pacientes inmunosuprimidos: • • • • • Torudopsis Rhodotonda Hansenula Geotrichum Penicillium

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El diagnóstico de estas infecciones se basa en las manifestaciones clínicas y como apoyo se recurre a estudios de gabinete del tipo de la telerradiografía de tórax, en el caso de la histoplasmosis y de la blastomicosis, y a reacciones serológicas que miden el nivel de anticuerpos específicos contra un hongo mediante fijación del complemento. También son auxiliares diagnósticos pruebas cutáneas como las intradermorreacciones (para histoplasmosis y coccidioidomicosis) y de igual modo son útiles las biopsias que determinan, por ejemplo, la presencia de células gigantes de Langhans, presentes en granulomas micóticos, y los cultivos para determinar directamente la presencia de hongos. Micosis de importancia en cirugía son la histoplasmosis y la coccidioidomicosis, que evolucionan a nódulos pulmonares solitarios, rara vez se calcifican y a veces es necesario practicar toracotomía para excluir la posibilidad de carcinoma broncógeno. En la actualidad se cuenta con un procedimiento que evita la cirugía a cielo abierto, se trata de la toracoscopia, por medio de la cual se pueden tomar biopsias de la lesión para precisar el diagnóstico.*
* En el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNAM se lleva a cabo en forma anual el curso de cirugía toracoscópica para médicos posgraduados.

Las referidas histoplasmosis y coccidioidomicosis también pueden producir lesiones cutáneas e incluso úlceras. La blastomicosis se presenta como un tumor (mayor de 10 cm) en el tórax, cuyo diagnóstico se debe confirmar con estudio histopatológico y tratar con el antibiótico de elección que es la anfotericina B. Produce también lesiones cutáneas que pueden simular carcinoma de células basaÍes. En columna vertebral produce lesiones que simulan tuberculosis. En el varón, puede producir nodulos prostéticos y testiculares que hacen pensar en la posibilidad de cáncer, por lo que se debe precisar el diagnóstico. La paracoccidioidomicosis puede simular cáncer broncógeno y también causa lesiones óseas sugestivas de neoplasia, que deben confirmarse con biopsia a cielo abierto a los fines del diagnóstico diferencial. La meningitis por criptococo es importante como infección por microorganismos oportunistas en pacientes que reciben trasplante de riñón y que se encuentran bajo tratamiento con inmunosupresores. En ellos es necesario realizar punción para obtener líquido cefalorraquídeo y efectuar cultivos con el objeto de descartar la infección. La aspergilosis puede ser invasiva de los senos paranasales y órbita, requiere con frecuencia desbridamiento y tratamiento antibiótico con anfotericina B. Puede también causar tumor micótico en pulmón y oclusiones arteriales en vasos de grueso calibre por émbolos voluminosos. La mucormicosis causa implantes en nariz y cerebro, pulmón y piel, sobre todo en pacientes quemados. Estas lesiones deben resecarse por medios quirúrgicos y tratarse con anfotericina B. La candidiasis se presenta en pacientes debilitados, algunos de los cuales se encuentran recibiendo apoyo nutricional. Puede ser origen de peritonitis y endocarditis. La candidiasis bucal y esofágica se trata con nistatina, que en casos graves puede requerir su asociación con anfotericina B. En su forma linfocutánea, está contraindicado efectuar biopsia del nódulo en la esporotricosis por el peligro de diseminación.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico exige extremar las precauciones durante la intervención quirúrgica, sobre todo en lo concerniente al empleo de agujas de sutura, hojas de bisturí y en general del instrumental punzocortante. Este ha de depositarse en recipientes rígidos, como por ejemplo un frasco, ya que el desecho indiscriminado de estos materiales, como su depósito en las cubetas de patada, es una fuente de infección, incluso para el personal de intendencia que manipula los fomites al término de la operación. Tomando en cuenta que la hepatitis B muestra un evolución muy variable ya que puede ser asintomática o rápidamente mortal, para su diagnóstico debe tenerse siempre una permanente sospecha. El periodo de incubación de la hepatitis B es de 40 a 180 días, en promedio 75 días. Como cerca de 55% de adultos infectados por el virus B son asintomáticos a pesar de la evidencia serológica de infección, deben extremarse las precauciones para evitar el contagio durante el tratamiento quirúrgico, que abarca el pre-, trans- y posoperatorio. El 45% de los pacientes infectados desarrolla ictericia aguda, fatiga, anorexia, náusea, vómito, hepatomegalia, coluria y acolia. En 1% de los enfermos se presenta el tipo fulminante de la hepatitis, que se caracteriza por destrucción hepatocelular progresiva, encefalopatía y coma profundo. La muerte en estos casos alcanza hasta el 80% en adultos y 30% en los niños. No existe tratamiento específico de la hepatitis viral, lo más importante es la prevención. Se dispone de inmunización activa y pasiva para la hepatitis B. Para la inmunización pasiva se cuenta con globulina inmune (Ig) y globulina inmune de hepatitis B (HBIg), que pueden utilizarse en pacientes quirúrgicos con exposición accidental a sangre infectada. Para la inmunización activa se cuenta con la vacuna contra la hepatitis B (Heptavax), la cual se prepara a partir de partículas del antígeno de superficie de 22 nm del plasma humano. Otra vacuna recientemente producida contra hepatitis B, elaborada por medio de recombinación de DNA (Recombivax y Engerix B), tiene la ventaja de que con su aplicación no existe el riesgo de transmitir el virus del SIDA.

El micetoma es producido por inoculación subcutánea de esporas, donde produce una pequeña inflamación del tejido graso que es indolora y que crece lentamente en forma de tumor; con el tiempo supura, ante la presencia de gránulos hasta de 5 milímetros. El micetoma actinomicótico inicial se cura con drenaje y antibióticos. De persistir y dejarlo crecer, llega a ser tan importante que puede requerirse la amputación de la extremidad afectada.
INFECCIONES VIRALES DE INTERÉS EN CIRUGÍA Hepatitis

Se pueden identificar tres tipos de hepatitis: hepatitis A, B y no A no B (hepatitis nanb), que quizá sea causada por más de un virus. Con base en diferencias epidemiológicas, se ha sugerido la posibilidad de tres virus diferentes. El agente delta (virus de la hepatitis delta o hepatitis D) es un virus RNA defectuoso que sólo puede producir hepatitis en presencia de hepatitis B. El virus del herpes, el citomegalovirus y el virus Epstein-Barr también pueden producir hepatitis postransfusión. El virus de la hepatitis A es un virus RNA pequeño (27 nm) de la clase picornavirus, se propaga por vía fecal-oral y es raro encontrarlo en pacientes quirúrgicos. El virus de la hepatitis B, el de mayor importancia en cirugía, es un virus DNA con diámetro de 42 nm. Contiene una región antigénica (HBsAg) en la cubierto proteica exterior y también un núcleo antigénico interno (HBcAg) que se expresa en la cápside nuclear. Además el núcleo contiene un antígeno soluble cuya presencia en el suero indica que el virus infectante está completo. La hepatitis B es una infección nosocomial frecuente en pacientes quirúrgicos a quienes se administra sangre o sus componentes. Se puede transmitir también de un paciente infectado al personal médico y de éste a su vez a otro enfermo. Es un problema epidemiológico muy importante en cirugía ya que los portadores del virus son transmisores de la enfermedad, lo que

Capitulo 17 ■ Infección quirúrgica

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El esquema de vacunación consiste en tres dosis de 20 µg por vía IM (1.0 mi) y para niños menores de 10 años la mitad de esa dosis. Todo el personal quirúrgico debe vacunarse, y los efectos colaterales se limitan a dolor leve y eritema en el sitio de inyección.
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

Es una enfermedad descubierta en 1978-1979. En el último informe de la Secretaría de Salud de la República Mexicana de noviembre de 1995 se reportan más de 25 000 pacientes diagnosticados, de los cuales falleció más de la mitad. La produce un retrovirus, el virus humano linfotrópico T, tipo III (HTLV-III), al que también se denomina virus de linfadenopatía (LAV) o virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), que es la denominación oficial. Se han encontrado anticuerpos en 100% de los pacientes con SIDA y en el 85% de pacientes con enfermedades relacionadas con el SIDA. Los cirujanos deben comprender este síndrome ya que algunos pacientes con SIDA requieren intervención quirúrgica y tienen un mayor riesgo de complicaciones infecciosas en el posoperatorio; asimismo, hay riesgo de que transmitan la infección al personal de quirófano, al de urgencias y al de hospitalización. Por ello se deben extremar las medidas preventivas, lo cual exige evitar el contacto con secreciones del enfermo diagnosticado de SIDA o sospechoso de alto riesgo, a cuyos fines el grupo quirúrgico usará lentes o escafandra acrílica, dobles guantes durante la operación y delantal ahulado debajo de la bata quirúrgica y botas ahuladas cuando se intervenga este tipo de pacientes. Como medidas imprescindibles que evitan la diseminación del SIDA se incluyen la desinfección de las salas de operaciones con hipoclorito de sodio al 2%, el cual ha demostrado inactivar rápidamente al HIV. Para desinfectar instrumental y equipos médicos se puede utilizar el etanol al 25% o el glutaraldehído al 1 por ciento. El virus del SIDA puede ser inactivado por calentamiento a 56°C durante 30 min.

No se inactiva por 3 radiaciones gamma o ultravioleta a 5 x 10 J/m2. Debe tomarse muy en cuenta que el peligro principal de contaminación o contagio ocurre cuando se atiende un paciente portador no diagnosticado; por ello el estudio escrupuloso del enfermo en la historia clínica debe detectar pacientes de alto riesgo, a quienes debe efectuarse como estudio preoperatorio de rutina la prueba de ELISA y en algunos casos el WesternBlott (confirmatoria de SIDA). Son pacientes de alto riesgo homosexuales masculinos o bisexuales, adictos a drogas, hemo fí licos y quien es han recibido transfusión sanguínea en condiciones dudosas. Hay que considerar que existen portadores anticuerponegativos que son transmisores portadores de la enfermedad.
Rabia

Se trata de una enfermedad incurable. Después de un periodo prodrómico que incluye fiebre, malestar y dolor de cabeza, se presenta hiperactividad y disfunción cerebral difusa seguida de coma y muerte. En ocasiones no hay antecedentes de mordedura de animal. El diagnóstico se confirma por cultivo del virus en las secreciones, líquido cefalorraquídeo o cerebro, también por la demostración de anticuerpos contra la rabia en córnea o piel o por la elevación de anticuerpos séricos. En la necropsia se encuentran en el cerebro las inclusiones citoplásmicas típicas llamadas corpúsculos de Negri. Los cirujanos deben prestar atención a la profilaxis contra la rabia en pacientes que han sufrido mordedura de animales. Hay que lavar las heridas con agua y jabón y la prescripción del tratamiento antirrábico deberá considerar el antecedente de mordedura de animal infectado, especie del animal (zorras, murciélagos, ratas, mapaches, perros, etc.) y las circunstancias en las que se produjo la mordedura; por ejemplo, un ataque sin provocación es más indicativo de perro rabioso que cuando el animal ha sido molestado. La antitoxina humana o equina se administra en dosis de 20 a 40 Ul/kg de peso,

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

la mitad de la dosis inyectada en la herida teriana de la herida, lo que generalmente y el resto por vía intramuscular. ocurre en cuatro a cinco días, se efectúa un cierre primario, que en este caso se llama diferido; no obstante, hay casos en TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN que es mejor esperar la granulación de la QUIRÚRGICA herida. Una vez realizado el diagnóstico, se procede a efectuar varias acciones, entre Medidas generales las que se encuentran medidas locales en el tratamiento de la herida, medidas de orComo en todo tratamiento, las medidas den general y selección de antibióticos es- de sostén que se efectúan en el enfermo son prioritarias para reforzar las defensas pecíficos. del organismo y contribuir con ello al control del proceso patológico, en este caso la Medidas locales infección quirúrgica. Para ello es de primordial importancia Se llevan a cabo la limpieza y curación administrar al enfermo una dieta equilide la herida tantas veces como se requiera, brada, y en los casos en que la alimentaque en heridas muy infectadas puede ser ción oral esté contraindicada se recurrirá a hasta de tres o cuatro veces en un lapso de las medidas de apoyo nutricional que han 24 horas. No es infrecuente que se sido señaladas en el capítulo corresponnecesite aplicar irrigación continua en te- diente. jidos muy afectados. En general no se reEs conveniente también llevar a cabo un comienda aplicar antisépticos en el inte- estricto control hidroelectrolítico a base de rior de las heridas y sólo se procede a un un balance bien vigilado, para suplir tanarrastre mecánico con solución salina y si to los requerimientos básicos como las péracaso un antiséptico diluido del tipo de la didas que se producen por diversas vías, yodopovidona o jabón con hexaclorofeno. desde las pérdidas insensibles a través de También se efectúa desbridamiento del excretas a las que ocurren, por ejemplo, tejido desvitalizado y restos celulares, en casos sometidos a aspiración nasogáscuerpos extraños y en ocasiones natas de trica o con una sonda de derivación billar. fibrina, cuando éstas son excesivas. El uso de drenajes en las heridas no SELECCIÓN Y USO DE ANTIBIÓTICOS debe llevarse a cabo de manera sistemáEN CIRUGÍA tica, como en términos generales no se aconseja colocar este tipo de recursos como profilácticos; por el contrario, sí se Profilaxis indican cuando existe material que debe drenarse, ya que como antes se explicó la El concepto de administración de antiacumulación de líquido seroso o de lí- bióticos profilácticos se refiere a su utiliquido serohemático constituye un medio zación en pacientes no portadores de una propicio para la infección. En este sentido infección establecida y tiene el propósito de también se subraya que durante los pro- disminuir complicaciones sépticas durante cedimientos quirúrgicos no deben dejarse el acto quirúrgico y su manifestación clínica espacios muertos que propicien la acu- en el posoperatorio. mulación de los líquidos señalados; para La profilaxis antibiótica debe limitarse ello es conveniente observar una técnica a casos específicos en enfermos en quiedepurada, con afrontamiento plano por nes la probabilidad de que se desarrolle una plano de los tejidos anatómicos. También infección sea alta y que ésta pudiera tener se hizo mención que en el caso de las he- graves repercusiones. ridas contaminadas a veces conviene no Debe elegirse el momento preciso para suturar de primera intención y limitarse su aplicación. En general se recomienda sólo a cubrir la herida con un apósito y la administración del antibiótico profilácsometerla a curaciones diarias. Una vez tico una hora antes del inicio de la operaque se controle la contaminación bacción y su vía de administración debe ser

La administración del antibiótico se continúa sólo por 24 horas después de terminar la intervención quirúrgica. junto a medidas locales de limpieza mecánica (enemas evacuantes). De antemano el cirujano conoce la epidemiología bacteriana del órgano. con lo que se logran concentraciones terapéuticas del antibiótico en la herida y tejidos circunvecinos. para evitar así el fracaso terapéutico profiláctico. en algunos casos de cesárea •Cardiovascular: cirugía de corazón abierto. prótesis e injertos vasculares • Urología: pacientes con bacteriuria en los estudios preoperatorios • Neurocirugía: en todo procedimiento en cavidad craneal La selección del antibiótico y la dosificación contra una infección específica dependen del criterio clínico. la continuación del antibiótico no disminuye la incidencia de infección.Capítulo 17 ■ Infección quirúrgica 247 directa en el torrente circulatorio. Los ejemplos más comunes en la administración de antibióticos profilácticos son: • Gastroenterología: cirugía programada de colon. 5 ed. implante de prótesis • Ginecología y obstetricia: histerectomía. Shires GT. como en la cirugía programada de colon. colecistitis aguda. aparato o sistema a intervenir. en caso de que suceda implantación bacteriana masiva. Hay excepciones en las cuales puede administrarse el antibiótico profiláctico por vía oral. lo cual supone también la investigación minuciosa sobre la tolerancia a los fármacos por parte del enfermo y valorar su aceptación clínica. derivación coronaria. pues muchas veces es necesario cuatro horas de evolución iniciar el tratamiento antes de contar con Cuadro 17-3. Spencer FC. cultivo. cuadro 17-3). pues de prolongarse más este tiempo aumenta el riesgo de toxicidad y. Mecanismos de acción de los antimicrobianos Inhiben síntesis de proteínas celulares Aminoglucósidos Tetraciclinas Cloranfenicol Eritromicinas Clindamicina Inhiben síntesis de la pared celular Penicilina Cefalosporinas Vancomicina Duplicación de DNA en cromosomas Griseofulvina Bloquean la membrana plasmática Folimixina B Colistina Anfotericina B Nistatina Modificado de: Schwartz SI. a . con lo cual hará la selección del antibiótico más apropiado. de los informes de laboratorio. ictericia obstructiva • Ortopedia: tratamiento de fracturas ex puestas. resultados de frotis. Interamericana-McGraw-HH11991. en cuyo caso se inicia la administración del antibiótico 24 horas antes de la operación. sensibilidad bacteriana y conocimiento farmacológico del antimicrobiano (mecanismo de acción. pero sobre todo debe individualizarse el caso. sin que se desencadene resistencia bacteriana. Principios de Cirugía. La elección del antimicrobiano también incorpora la experiencia previa relativa a • Cirugía general: cuando se está frente a la sensibilidad de las cepas habituales del una herida contaminada con más de medio.

248 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico .

micoplasmas y clamidias. inhiben la síntesis de la pared celular y son de los antimicrobianos de mayor uso actual. Las cefalosporinas de tercera generación tienen espectro más amplio que las de segunda generación y éstas a su vez un espectro mayor que las de primera generación. rickettsias. Las tetraciclinas actualmente en uso son oxitetraciclina. Su principal indicación es el tratamiento de la fiebre tifoidea ya que es el antibiótico de primera elección para Salmonella typhi Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas. y suplen a la penicilina en el tratamiento de infecciones por grampositivos cuando existe alergia a ésta. por lo que su empleo se recomienda para tratar infecciones por Staphylococcus aureus. de uso muy frecuente en cirugía. amoxicilina. Los antibióticos betalactámicos incluyen las penicilinas. en quienes bloquean la síntesis de mucopéptidos de la pared celular y tienen eficacia máxima durante la proliferación bacteriana activa. Las eritromicinas son lactonas macrocíclicas. generalmente los grampositivos.Capitulo 17 ■ Infección quirúrgica 249 los resultados del cultivo y espectro antimicrobiano (cuadro 17-4). bacteriostático. A este grupo betalactámico pertenecen también las penicilinas semisintéticas como la cloxacilina y dicloxacilina. su espectro es amplio ya que actúan sobre microorganismos grampositivos y gramnegativos.25 g 19 750 mg Intervalo de administración c/6h c/12h c/6h c/12h c/8h c/24h c/8h c/12h c/12h c/8h c/24h Vía de administración IM-IV IM-IV Oral Oral IM-IV IM-IV Oral IM-IV IM-IV IM-IV IM-IV 3-6 g 2-4 g 16 g 1-2 g . se deben considerar como un recurso cuando existe resistencia bacteriana a otros antimicrobianos. doxiciclina y tetraciclina. Las cefalosporinas (cuadro 17-5) se relacionan con las penicilinas. En este grupo se incluyen como de uso actual la amikacina. Cefalosporinas utilizadas en México Nombre genérico Primera generación Cefalotina Cefazolina Cefalexina Cefadroxilo Segunda generación Cefuroxima Cefonicida Cefaclor Tercera generación Cefotaxima Cefoperazona Ceftazidima Ceftriaxona Dosis diaria total 2-4 g 12 g 14g 1-2 g 2. Son resistentes a la penicilina los gérmenes productores de lactamasa beta. El cloranfenicol es un antibiótico de amplio espectro. Son de espectro amplio y útiles contra gramnegativos. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis de proteínas bacterianas. kanamicina y neomicina. antibióticos resistentes a las lactamasas beta. que inhibe la síntesis de proteínas bacterianas. entre ellos una variedad de Staphylococcus aureus. Actúan Cuadro 17-5. gentamicina y netilmicina y otro grupo de uso poco vigente que incluye a la estreptomicina. que son bactericidas en especies susceptibles. cuya actividad fundamental se verifica contra gramnegativos. Aunque su uso actual en cirugía es mínimo. mezlocilina y piperacilina. Su acción consiste en inhibir la síntesis de proteínas en la célula bacteriana. tobramicina. carbenicilina y dicarcilina. También corresponden a este grupo la ampicilina. que tienen efecto contra microorganismos gramnegativos y poca acción contra los grampositivos. son bactericidas. Otras penicilinas nuevas de amplio espectro son azlocilina. Inhiben actinomicetos. bacteriostáticas.

es recomendable utilizar el esquema triple de antimicrobianos. Por último. En las infecciones graves. por ejemplo. en la sepsis abdominal. por la vía adecuada y durante el periodo necesario para erradicar totalmente la infección quirúrgica. .250 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico inhibiendo la síntesis de las proteínas bacterianas al desorganizar la unión de los ribosomas. es decir. un antibiótico betalactámico contra los grampositivos. No deben olvidarse las normas en el uso de antibióticos. que dictan que deben utilizarse en dosis suficientes. un aminoglucósido contra los gramnegativos y un fármaco específico contra los anaerobios. entre los antibióticos de elección para el tratamiento de infecciones por microorganismos anaerobios se encuentran el metronidazol y la clindamicina. como. con esta medida ha sido posible controlar graves infecciones de la cavidad abdominal que en épocas recientes acababan con la vida del enfermo.

La cascada de la coagulación está integrada por 13 factores enzimáticos principales que interactúan uno sobre el otro hasta obtener la fibrina y el coágulo. y ocluir la salida y reparar el daño del vaso. Para que ello ocurra es necesaria la acción de la trombina. LX. empiezan a desplazarse células que re- 251 . empiezan a formar un trombo (tapón) y en minutos se constituye una red de proteínas que se solidifican y forman la llamada red de fibrina. su volumen constituye 10% del peso corporal y desempeña innumerables funciones. los factores enzimáticos que están en los tejidos (tisulares o extrínsecos) determinan que este factor se convierta en fibrina sólida y forme una red. venosa o capilar. Inmediatamente después que se lesiona un vaso. XI. donde además de las plaquetas también se atrapan glóbulos rojos y blancos que forman el coágulo. la salida sin control de la sangre constituye una hemorragia. Los factores se conocen por números romanos y además por nombres propios. las arterias y los capilares por los que normalmente fluye permiten el paso controlado de líquidos. algunos tisulares y otros sanguíneos. en cuanto se rompe un vaso. Para que esta última empiece a actuar es indispensable la activación de múltiples factores y subfactores. colágena cristalizada y fibrina en polvo. Las venas. La hemostasia se puede mejorar apoyando el proceso en cualquiera de sus pasos y es un elemento fundamental en cirugía. X. Los factores VII. y los factores XII. VIII. José Joaquín Christen y Florencia INTRODUCCIÓN La sangre es un elemento líquido vital en constante circulación. que puede ser arterial. sobre la red de fibrina y el coágulo. que procede de la protrombina (factor II). V y las plaquetas son sanguíneos o intrínsecos (fig. Xy V son tisulares.Capítulo 18 Coagulación. En hemostasia quirúrgica la formación del coágulo se favorece con el uso de gelatinas de celulosa oxidada. hemostasia y transfusión en cirugía Dr. Cualquier hemorragia desencadena una cascada de fenómenos fisicoquímicos tendientes a corregir el problema. Algunos de ellos se encuentran en la sangre (intrínsecos) y otros en los tejidos (extrínsecos). lo que se conoce como hemostasia. que se produce por la contracción de las fibras musculares lisas de los vasos cuya luz se estrecha. 18-1). todos tienen que actuar en presencia de calcio iónico (factor IV). gases y elementos figurados. las plaquetas se acumulan de inmediato. BIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN El primer fenómeno es la vasoconstricción. es decir que se coagule. Los objetivos de este proceso son dos: hacer que la sangre se haga sólida. El fibrinógeno (factor I) es el antecedente líquido de la fibrina.

la acción enzimática de un factor activado para activar otro factor. calcio iónico. La fibri. Cuando un vaso se ocluye.cronómetro durante cuánto tiempo persiste ma. como los macrófagos. la calicreína. esta maniobra se conoExiste un conjunto de factores que en ce como angioplastia. La "a" agregada a un factor significa activado. En ocasiones la reparación es adecuada. aunque en otras es exagerada y llega a ocluir el vaso.la hemorragia [tiempo de sangría CTS) nógeno en plasmina. . la plasmina. En la actualidad es posible disolver mediante enzimas trombos de reciente formación (menos de 6 h) dentro de los vasos. Cascada de la coagulación.inmensa mayoría de los casos esto es sufinólisis es parte del mecanismo fibrinolítico ciente para un preparación quirúrgica. A la izquierda se muestra la cascada de factores intrínsecos y a la derecha la de los factores extrínsecos. que eliminan los factores activados de la coagulación. forman la cicatriz y reparan el daño. En condiciones normales. la flecha vertical. vez de coagular la sangre la mantienen líPRUEBAS DE COAGULACIÓN quida. los factores V y VII sirven los tiempos no son normales estas prueparan la pared. A este proceso de revascularización se debe que en la mayoría de los casos los vasos ligados quirúrgicamente al parecer no hagan falta. estas células son de colágena. Ca++. Este fenómeno debe tenerse en mente para canalizar los hematomas coagulados ya que los recientes requieren amplias incisiones y los no recientes se canalizan con más facilidad. otros vasos pequeños empiezan a aumentar su flujo para sustituir al inutilizado. la flecha horizontal. aunque en la geno en la sangre no se destruye. si la normal de 1 a 3 min] y cuánto tarda en plasmina se libera dentro del plasma. de sustratos para la fibrinolisina. Los La más sencilla consiste en pinchar el principales son la antitrombina.(TC) normal de 5 a 8 min]. como en las coronarias. si del organismo. Por otro lado. los coágulos que se forman entre los tejidos o en las cavidades del organismo sufren fibrinólisis y tienden a licuarse a partir de una semana de su formación.252 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. la nueva irrigación casi siempre es perfectamente útil. la conversión enzimática de un factor pasivo a otro activado. que convierte el plasmi. catalizador principal (factor IV). antes de que se Fluidez de la sangre dañe el miocardio. 18-1. que produce fibrinólisis (destrucción de pulpejo de un dedo y determinar con un los coágulos) y es activada por otra enzi. el formarse el coágulo [tiempo de coagulación inhibidor alfa-2 la neutraliza y el fibrinó.

quinidina. la administración de factor antihemofílico (VIII) o del factor Christmas (IX) puede corregir la hemorragia. La hemofilia B (factor IX). lo mismo que el uso de medicamentos como aspirina. produce plasmina que los disuelve. También se observa cuando hay hiperesplenismo. se debe a defectos cualitativos de las plaquetas o a defectos vasculares. la transmiten las mujeres y la sufren los varones. por lo que quedan muy pocos factores disponibles para la coagulación normal. la uremia y otras alteraciones pueden producirla. equimosis y hematomas. que consiste en la formación fácil de petequias. sulfonamidas. el uso de corticoides. hemostasia y transfusión en cirugía 253 bas no proporcionan suficiente información para resolver problemas hematológicos de la coagulación. heparina y otros. El TP está prolongado y se presenta plaquetopenia. El recuento plaquetario (normal de 150 000 a 400 000) es importante y debe hacerse siempre. que sería normal. las grandes hemorragias obstétricas. II. La primera mide el tiempo que tarda en coagular cuando se agrega tromboplastina tisular y la segunda cuánto tiempo transcurre al agregar un sustituto de plaquetas. por ejemplo. el TP y el TPT son normales. Los factores que se consumen son I. Es posible que no haya antecedentes y que se presente en un acto quirúrgico que se realice sin las pruebas de coagulación que ya se mencionaron. El TP se mide en porcentaje del testigo y es normal si sus valores son de 80 a 100% (valor de referencia 13 seg). El tiempo de coagulación con trombina y la concentración de fibrinógeno son pruebas que se reservan para problemas más complejos que han de dilucidar hematólogos especialistas. En la actualidad se explica por un complejo mecanismo en el que el fibrinógeno. se caracteriza por hemorragias lentas y formación de hematomas o hemartrosis. La suspensión de los heparínicos . En esta alteración el número de plaquetas es menor de 100 000. tiacinas. no ligada al sexo. sin formación de coágulos que la detengan. El control de cualquier infección existente. esplenomegalia y en el escorbuto. Por ello. el cirujano debe investigar si el paciente está usando o usó alguno o algunos de estos medicamentos para asegurar una coagulación adecuada en todo momento mediante su supresión o la correción de sus efectos. 48 seg contra 46 seg. fenilbutazona. la multitransfusión. en esta enfermedad se alarga el tiempo parcial de tromboplastina. en especial los productos de degradación de la fibrina. que quedan entre 10 y 30% de lo normal. lo que se conoce como plaquetopenia. La púrpura. 18-1). heparina y sangre fresca pueden ser útiles para controlar esta grave contingencia. Vy VII. El TP prolongado indica problema en los factores intrínsecos en la cascada de la coagulación y la prolongación del TPT problemas extrínsecos (tisulares) (fig. La característica principal de este problema es el consumo de los factores de la coagulación. DEFECTOS CONGENITOS Y ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN La producción de algunos de los factores de la coagulación puede ser defectuosa o insuficiente. que tienen acción anticoagulante. El tratamiento de este problema se indica con base en el diagnóstico etiológico: ¿cual es el origen de la disminución de plaquetas? La coagulación intravascular diseminada (CID) es un problema de hemorragia difusa y persistente de piel y mucosas. pero sí numerosos coagulillos intravasculares en la red de capilares. La más común es la hemofilia (factor VIII) hereditaria recesiva ligada al sexo.Capítulo 18 ■ Coagulación. ambos pueden ser adquiridos o heredados. La septicemia. ambos se miden en plasma citratado recalcificado. esto es. como en enfermedades autoinmunitarias como lupus. en vez de producir fibrina y formar coágulos. En el TPT se comparan directamente los segundos con el testigo. quinina. el TS está alargado. Cuando algún paciente tiene anticoagulantes circulantes puede presentar hemorragias espontáneas o durante el acto quirúrgico. Por lo general el uso de cumarínicos se corrige con la suspensión de su empleo y la administración de vitamina K. ahora se utilizan de manera rutinaria otras dos pruebas: el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Las infecciones y problemas nutricionales pueden reducir en forma drástica el número de plaquetas. el cáncer de próstata.

La cirrosis y la insuficiencia hepática impiden su integración en el hígado a los factores antes mencionados y su administración parenteral no resuelve la tendencia hemorragípara (no se corrige el TP). algunos vasos pequeños pueden ser coagulados con electrocauterio. en el cual explica que las heridas causadas por armas de fuego son infecciosas por la pólvora y que el mejor tratamiento consiste en cauterizarlas con . Si la tendencia hemorragípara se debe a absorción o producción bacteriana. en la que se recurrió al cauterio como medio universal para lograr hemostasia. incidir por planos avasallares y pinzar y ligar los vasos antes de cortarlos. Esa noche no pude dormir pensando en que iba a encontrar que mis enfermos habían muerto por no haberlos cauterizado con aceite hirviendo. de tal modo que los cirujanos estuvimos muy atareados. Fue ante esto y en ese momento que decidí nunca más volver a quemar tan cruelmente a los pobres hombres heridos". Estas adelantadas prácticas se perdieron durante la Edad Media. principalmente de armas de fuego. IX y X de la coagulación. que al pasar a la sangre se convierte en menaquinona. indispensable para la formación de proteínas precursoras de los factores V. Este procedimiento cerrado tiene riesgos porque pueden dañarse estructuras vecinas al sitio que se pretende coagular y en ocasiones hasta lejanas. Seguro que el aceite caliente sin duda causaría enorme dolor al paciente. rayo láser o congelación. relata: "En el año 1536 Francisco. Esta vitamina ingresa al organismo en los vegetales en forma de fitoquinona. ya que. que el paciente está preparado de manera adecuada y que no va a presentar hemorragias patológicas. En la actualidad existen numerosos medios para hacer hemostasia que el cirujano debe tener en cuenta. donde se usó la ligadura de vasos con cabellos y la aplicación de diferentes plantas de propiedades hemostáticas. a decir verdad. Es obligatorio conocer a la perfección la técnica quirúrgica. mediante las pruebas de tendencia hemorragípara. su administración parenteral corrige el cuadro. Eugéne Koeberle en Alsacia y Jules Pean introdujeron la pinza hemostática moderna. CIRUGÍA Y HEMOSTASIA Algunos registros históricos mencionan diferentes medios para contener la hemorragia tanto en Egipto como en México. La administración de esta vitamina puede ser por vía oral o parenteral. si es posible. Por eso me levanté en la madrugada y fui a verlos. pero aconteció que me quedé sin aceite y me vi obligado a curarlos con una preparación de yema de huevo. haciendo acopio de fuerzas me decidí a hacer lo mismo. En el medio del autor se han documentado descargas eléctricas que por aumento súbito en el voltaje del suministro de la energía eléctrica producen daños muy serios. casi no tenían dolor y sus heridas no estaban inflamadas. era yo un novato que nunca había tratado heridas por armas de fuego. Delle ferite in generale. éste puede se monopolar o bipolar. En aquella época. mandó una fuerza expedicionaria a Italia para reconquistar Turín. Ambrosio Paré. La falta de vitamina K produce problemas hemorragíparos. si bien es cierto que había yo leído el octavo capítulo del primer libro de Juan de Vigo. como la piel. Lo que me encontré fue más allá de mis más vividos deseos. se encontraban torturados por terribles dolores y sus heridas estaban inflamadas. se revierte en unas cuantas horas. a los que apliqué mi preparación. El ácido aminocaproico épsilon es el medicamento de elección en el tratamiento de cualquier alteración de la fibrinólisis. aceite de rosas y aguarrás. Por otro lado descubrí que. en caso contrario se recurre a la protamina. Una de las primeras nociones es: "No producir más hemorragia que la mínima indispensable para realizar bien un procedimiento quirúrgico". quien revivió la ligadura de vasos y descartó la cauterización. Rey de Francia. VII.254 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico aceite caliente de saúco mezclado con melaza. los italianos se defendieron con todo lo que tenían y mataron e hirieron a nuestros soldados con toda clase de armas y proyectiles. Actualmente se usa mucho el electrocauterio en la cirugía laparoscópica. antes de aplicarlo pregunté a los cirujanos en qué consistía su primera curación. Antes de iniciar cualquier procedimiento quirúrgico debe asegurarse. las bacterias intestinales la producen en forma de vitamina K2 (menadiona). a los que los había cauterizado con aceite hirviendo.

18-2). Al término de la operación se suelta el torniquete paulatinamente y se controla la hemorragia persistente mediante presión o ligadura. hemostasia y transfusión en cirugía. . en la actualidad los torniquetes son manguitos como el del esfigmomanómetro que se inflan con aire e impiden totalmente la circulación. manguito de caucho inflable. b. venda de seguridad. En cirugía vascular la simple aplicación de una corbata de cintilla umbilical (fig. torniquete primitivo: una cinta o tira de hule tensada mediante una manija de madera. en la actualidad se usa para intervención quirúrgica de miembros. manómetro. pinza para retener el aire. aunque resulta útil para pequeños cortes. según sea necesario. Von Hilden introdujo el torniquete para las amputaciones. queda quemada y la cicatrización se da por inflamación. Fig. la presión digital con uno o dos dedos. la sutura y anastomosis de los vasos pueden hacer muy limpia una intervención quirúrgica. Potts y Bulldogs. c. no lo es para incisiones mayores pues si bien la herida casi no sangra. desaloja la sangre y con el torniquete puesto permite una operación en un campo muy limpio. Hasta la fecha la combinación juiciosa de electrocoagulación (corte) y electrofulguración (cauterio) es práctica y útil en la resección de próstata por vía transuretral. que suele ser de hule. El vendaje se retira antes de empezar a operar. No es conveniente dejarlos más de 1 h ya que pueden ocasionar la muerte de tejidos y nervios. C. cinta umbilical para hemostasia "en corbata" de vasos medianos. A. La compresión de un vaso. B. El torniquete primitivo era una banda que se apretaba dándole vueltas mediante una palanca (fig.Capitulo 18 ■ Coagulación. el uso de pinzas especiales en vasos grandes como las Satinsky. e. d. durante la operación se identifican los vasos mayores y se salvan o se ligan y cortan según sea necesario. 18-2. vendaje de Esmarch en proceso de retirarlo. que en manos no preparadas adquiere rasgos de tragedia. si hay que cortar alguno se procura ligar sólo los vasos que lo acompañan y no ligar el nervio en sí porque pueden producirse neuromas que son muy dolorosos. 18-1). profesor de cirugía de Kiel) antes de aplicar el torniquete. esta venda. la aplicación de grapas de plata y el uso de cera para hueso resultan muy útiles. 255 El uso del "cuchillo eléctrico" también se ha hecho más frecuente. Se recomienda la expresión de la sangre mediante una venda elástica (la venda de von Esmarch. Los nervios se evitan. torniquete moderno: a.

c) para la corrección de la anemia durante el posparto o cuando se debe a enfermedad hemolítica o hemorragia perinatal. c) los pacientes que están al borde del colapso por enfermedades incurables no deben recibir transfusiones a menos que ello les signifique un largo periodo de bienestar. para incrementar la masa eritrocítica del paciente. Es importante que no sea vector de enfermedades como la hepatitis B. el comité de tejidos elaboró un manual-para la administración racional de sangre. a continuación se incluyen sus partes más relevantes. gelatinas. El empleo adecuado de la sangre debe seguir estos lineamientos: a) no efectuar transfusiones de un sola unidad. d) las transfusiones preoperatorias están indicadas por la urgencia. En el Hospital de Zona 30 del IMSS. La sangre debe tomarse de donadores que no presenten riesgo obvio. y g) la naturaleza de la patología residual indica la necesidad de transfusión posoperatoria. c) sangre pobre en leucocitos. siempre que el volumen perdido se reponga con algún otro medio. Los estudios de uso de sangre en hospitales indican que de 25 a 50% de todas las transfusiones son innecesarias. para trastornos de la coagulación. factores I y VIII. sobre todo si se trata de un grupo de sangre raro. Existen numerosos preparados y productos de fracciones de sangre que tiene indicaciones precisas para su uso. fracciones de sangre o sus sustitutos. antes de administrarse se somete a pruebas cruzadas con la sangre y suero del receptor pues hay subgrupos y antígenos que podrían hacerla peligrosa para éste. pero no para apresurar la programación. El propósito de las transfusiones de hematíes es proporcionar un vehículo de transporte de oxígeno. Este procedimiento evita problemas de reacciones y disminuye la necesidad de donadores. g) crioprecipitado. e) cuando se inició una transfusión transoperatoria y no fue necesario usar más sangre. La técnica de autotransfusión consiste en tomar una o varias unidades de sangre de una persona y guardarlas para administrárselas después. b) hematíes concentrados (paquete globular). En México está prohibida la venta de sangre y ésta se obtiene sólo por donación altruista en los puestos de sangrado y bancos de sangre autorizados. f) las pérdidas sanguíneas moderadamente agudas no requieren transfusión de hematíes. almidón hidroxietilado) o derivados plasmáticos. además de que han de estar perfectamente identificados los grupos sanguíneos y el factor Rh. b) transfusión intrauterina en fetos con enfermedad hemolítica. d) concentrados de leucocitos. Asimismo. como soluciones carentes de hematíes equilibradas en electrólitos (cristaloides). sustancias macromoleculares (dextranos. Los principales son: a) sangre humana rica en plaquetas para hemorragias debidas a trombocitopenia. este tema es muy importante. En la actualidad sólo por excepción se practican transfusiones de sangre total. paludismo y otras varias. no obstante. el hematocrito de las personas que previamente gozaron de salud puede descender hasta 30% (Hb 10 g/dl aproximadamente). d) en pacientes con diálisis renal. para las hemorragias debidas a trombocitopenia. f) plasma fresco congelado. como los accidentes o la cirugía de circulación extracorpórea. en que es necesario administrar sangre.256 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico TRANSFUSIÓN DE SANGRE Existen casos. e) toda pérdida aguda y masiva de sangre amerita restitución de hematíes y volumen. un error en este sentido puede ser fatal para el paciente a quien se le administra con la idea de ayudarlo. e) plaquetas. el virus de la inmunodeficiencia adquirida. aunque estos últimos pueden ser peligrosos por su potencial antigénico. para tratar la agranulocitosis. además se le somete a los requisitos que impone la Secretaría de Salud. Se guarda la sangre citratada y refrigerada hasta la fecha del procedimiento y se le administra al propio donador. Puede aceptarse el uso de una sola unidad en los siguientes casos: a) transfusión de intercambio en lactantes y fetos con hiperbilirrubinemia. para prevenir reacciones a las leucoaglutininas. . b) la anemia que no se debe a hemorragia aguda no debe tratarse mediante transfusiones excepto cuando es resistente a fármacos. pero se piensa que la naturaleza de su enfermedad o la técnica de intervención quizás vuelvan necesaria la transfusión trans o posoperatoria. Se sabe que la intervención quirúrgica será electiva.

IX y X. Ya se mencionó la acción del sistema fibrinolítico. que cuando adquiere firmeza se convierte en trombo (tapón). lo ideal es mantenerlo a la mitad del tiempo de protrombina normal. es decir de 40 a 50%. Se cuenta con más de 10 grupos de medicamentos que pueden tener este efecto. pero también tienen efecto similar los heparínicos. cuando un émbolo llega a un lugar donde los vasos más estrechos impiden su paso los ocluye y produce una trombosis por embolia. en las placas ateromatosas de las arterias (que son de colesterol y calcio) también se forman trombos. La trombosis puede producirse con facilidad en diferentes estados de hipercoagulabilidad de la sangre. VII. Es muy útil sobre todo en cirugía vas- cular para impedir la formación de trombos y en el tratamiento de la CID. IX y X. testosterona. USO DE ANTICOAGULANTES Y ANTAGONISTAS En la lesión de las paredes de los vasos se produce un coágulo. entre otros medicamentos. pero también se produce en otros sitios como las células cebadas de las infecciones. etcétera. intestino. Quien usa un anticoagulante debe estar en posibilidad de revertir su acción. Los principales anticoagulantes son los antagonistas de la vitamina K. por ejemplo. son capaces de disolver coágulos. como la urocinasa y la estreptocinasa. Los antagonistas de la vitamina K revierten su acción inyectando vitamina K. miembros. esto constituye una zona de infarto. k) inmunoglobulina RHo(D). h) concentrado de AHG. clofibrato. las prostaglandinas y los fármacos antiinflamatorios. Otro medio de prevenir la formación de trombos es impedir la agregación plaquetaria o reducir el número de plaquetas. VII. que la produce y de donde toma su nombre. los adenílicos. tolbutamida. Los cumarínicos aumentan su potencia en presencia de salicilatos. 5 000 unidades por vía endovenosa y se quiere mantener el mismo nivel de anticoagulación.Capitulo 18 ■ Coagulación. varios antiinflamatorios. pero en ocasiones ésta no actúa de inmediato y puede ser necesario administrar factores de la coagulación que dependen de ella como. Existen medicamentos que potencian la acción de los anticoagulantes. para la enfermedad de Christmas. ácido nicotínico. La plasmina lo hace por corticoides. fenilbutazona. factores II. i) albúmina. hay que administrarla cada 6 h e ir incrementando la dosis. que se administran por vía oral. j) seroglobulina inmune y gammaglobulina para la agammaglobulinemia. Así. sulfamídicos y otros. un anticoagulante natural que se encontró por primera vez en el hígado. El área irrigada por la zona ocluida sufre anoxia y los tejidos pueden morir. si se administran. muchos pacientes en tres o cuatro días aumentan su capacidad de metabolizar la heparina a tal grado que deja de ser útil. V. Su actuación pasa por un periodo de latencia tras su administración. Algunos activadores del plasminógeno. Su actividad se vigila mediante la prolongación del TP. Como el organismo tiene mecanismos para inactivarla. si se pretende mantener al paciente anticoagulado durante periodos mayores de tres días es indispensable iniciar la anticoagulación con cumarínicos al mismo tiempo que se administra heparina para que cuando ésta pierda su utilidad (en ese mismo lapso promedio) la latencia de los cumarínicos haya concluido. adrenalina y pirógenos bacterianos. corazón. por lo que si se necesita un efecto inmediato debe emplearse heparina. El trombo o la parte de él que se desprende y es transportado por la sangre circulante a sitios distantes se conoce como émbolo. y 1) sustitutos del plasma para la expansión del volumen sanguíneo. para la expansión del volumen sanguíneo y la reposición de proteínas. cuyo principal factor es la plasmina que procede del plasminógeno. de este modo puede mantenerse la acción anticoagulante por el tiempo que sea necesario. uricosúricos. hemostasia y transfusión en cirugía 257 para hemofilia y enfermedad de von Willebrand. con el fin de prevenir la sensibilización al Rho(D). que puede localizarse en pulmón. riñón. El uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios es un tratamiento preventivo útil en estos casos. la warfarina y el acenocumarol. como diversos derivados de la cumarina. El principal antagonista de la . Los dos más utilizados son los derivados del dipiridamol y del ácido acetilsalicílico (aspirina). hipoglucemiantes. cerebro.

Esta fija el calcio de la sangre formándose citrato de calcio. como cuando se recolecta sangre citratada. si se inyecta rápidamente puede producir estado de choque. . Cuando en un paciente se usan muchas unidades de sangre citratada es pertinente reponer el calcio.citos. heparina es el sulfato de protamina administrado por vía oral. En cirugía vascular con circuito extracorporal puede usarse para tratar dosis excesivas o cuando ya no es necesario el anticoagulante.258 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico fusiones o en la preparación de las fracciones de sangre. Si se agrega gluconato de calcio a la gulos in vitro. La ventaja del citrato es que se metaboliza totalmente. la glucosa es esencial Anticoagulación in vitro para conservar la integridad de los eritroPara mantener la sangre fluida y sin coá.diato. la suspensión de su administración neutraliza naturalmente su actividad. no así cuando se usan pocas unidades ya que el organismo mismo lo repone. ésta se coagula de inmepara estudios de laboratorio y para trans. se usa una mezcla de ácido cítrico y d-glucosa llamada ACD. sin el calcio (factor IV) la coagulación in vitro se suspende. Si no es muy urgente suprimir sus efectos.

La precarga es la capacidad del lecho venoso en relación con el volumen sanguíneo que contiene. La identificación de este grave problema permite su tratamiento inmediato antes de que progrese a la fase o etapa de irreversibilidad y acabe con la vida del enfermo. En el choque hipovolémico significa aumentar la precarga restableciendo el volumen circulante. La poscarga es la resistencia vascular al trabajo del miocardio. bomba y poscarga. aunque todas ellas convergen en un común denominador que es la consecuencia final. el anafiláctico. Existen diferentes definiciones del estado de choque. esto es. lo que influye de manera determinante en el gasto cardiaco ya que. El tipo que más comúnmente enfrenta el cirujano es el choque hipovolémico. también debe establecerse de inmediato la causa o factor causal del estado de choque. no se puede esperar contar con estudios auxiliares para establecerlo. El diagnóstico de choque es eminentemente clínico. de acuerdo con la Como en todo padecimiento. El tratamiento del choque debe encaminarse a restablecer la perfusión tisular con sangre bien oxigenada. debe conocerse la fisiología y a partir de ella entender la fisiopatología. el séptico. En la fisiología cardiaca se emplean los conceptos precarga. lo que conlleva a obtenerla a través de ciclos anaerobios. la distensión de la fibra muscular aumenta la fuerza de contracción y por ende el volumen impulsado. pero está obligado a identificar y tratar otras variedades como el cardiógeno. en el 259 . el estado de choque ocasiona una inadecuada perfusión tisular con el resultante déficit de oxígeno en la célula que la imposibilita para desarrollar mecanismos aerobios de producción de energía. está dada por la elasticidad de los grandes vasos y a nivel periférico por los esfínteres precapilares que gradúan el flujo sanguíneo hacia la microcirculación. cuyo metabolito final es el ácido láctico. es decir. Así. La bomba es la capacidad del corazón para contraerse y administrar el volumen de sangre que retorna durante la diástole y que expulsa durante la sístole.. El retorno de esa sangre venosa al corazón produce tensión en la pared ventricular al final de la diástole. FITOPATOLOGÍA Una de los cuadros más agudos y críticos a los que se enfrenta el cirujano y que por lo tanto debe estar capacitado para reconocer con oportunidad es el estado de choque. Salvador Martínez Dubois INTRODUCCIÓN clasificación de Blalock aún vigente y sobre todo útil (cuadro 19-1). los signos que revelan la inadecuada perfusión tisular sustentan el diagnóstico a partir del cual se puede llevar a cabo el tratamiento urgente. etc. el gasto cardiaco. de acuerdo con la ley de Starling.Capítulo 19 Estado de choque Dr.

en el caso de una pérdida importante de sangre. El autor ha vivido la experiencia de pacientes de urgencia que fueron calificadas como psiconeuróticas. debe atenderse la causa que lo originó. Debe realizarse una valoración cuidadosa del estado circulatorio con la finalidad de identificar el choque en su etapa inicial. el cirujano no ha de basar su diagnóstico sólo en la presión arterial sistólica./min en un adulto. a la circulación de la piel (color de tegumentos y mucosas. Además de tratar el estado de choque en lo que se refiere a su fisiopatología. iniciar las medidas que permiten mejorar la perfusión tisular. cuando en realidad la ansiedad y angustia que presentaban se debía a un estado inicial de choque hipovolémico por hemoperitoneo consecutivo a embarazo ectópico roto. lo que ocurre después de 6 a 8 h si el paciente soportó la pérdida de volumen. y llenado capilar) y a la presión diferencial sistólica y diastólica. realizar una punción pericárdica en el taponamiento. Lo anterior es más evidente cuando transcurrió poco tiempo de iniciada la hemorragia y no existe el lapso suficiente para que se produzca la hemodilución compensadora por paso de líquido del espacio intersticial al intravascular. mejorar las condiciones de la bomba y su gasto. a la ansiedad e inquietud siguen apatía y Cuadro 19-1. en especial el hematócrlto y la hemoglobina. La presión arterial diferencial disminuida sugiere pérdida significativa de volumen circulante y presencia de mecanismos compensadores. Al inicio existe inquietud y ansiedad en el enfermo. . algunas medidas para ello son detener la hemorragia en el choque hipovolémico. etcétera. dato de suma importancia que no debe atribuirse a estados emocionales hasta demostrar lo contrario. riñones y del sistema nervioso central y son de fácil reconocimiento. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Es importante dejar asentado que además de realizar la valoración inicial. Diagnóstico del estado de choque Las principales manifestaciones clínicas son perfusión inadecuada de la piel. son de muy escaso valor porque.260 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico La valoración inicial del paciente se dirige de manera muy especial a las frecuencias cardiaca y respiratoria. ya que están formalmente contraindicados. de 120 en el escolar hasta el adolescente y mayor de 100 lat./min en el lactante. porque si se aumenta la resistencia periférica a nivel arteriolar se disminuye aún más el flujo sanguíneo hacia la microcirculación. de 140 en el preescolar. ya que esto significaría que el diagnóstico se hace en una etapa avanzada del estado de choque porque los mecanismos compensadores pueden mantener la presión arterial sistólica aun cuando el enfermo haya perdido hasta 30% de su volumen circulante. en el microvasógeno. En la fase inicial del estado de choque hay taquicardia. Clasificación etiológica del estado de choque choque cardiógeno. El paciente anciano puede no presentar taquicardia debido a falta de respuesta del corazón a las catecolaminas e incluso a algunos fármacos como el propranolol. Los exámenes de laboratorio en esta etapa inicial. pero de ninguna manera utilizar vasopresores. el paciente en estado de choque debe ser revalorado continua y permanentemente para efectuar los ajustes necesarios en el tratamiento. De progresar el estado de choque. por ejemplo. la administración de sedantes se evitó a tiempo para hacer un diagnóstico de las causas y establecer el tratamiento. taquipnea y vasoconstricción cutánea. sedar el dolor que pueda estar condicionando un choque neurógeno en un paciente traumatizado. además de piel fría. Los signos clínicos que se presentan son casi todos consecutivos a disminución del flujo tisular y de la respuesta adrenérgica. Se considera taquicardia cuando la frecuencia cardiaca es mayor de 160 lat. sudorosa y pegajosa. la muestra obtenida del enfermo para realizar las determinaciones revelaría cifras normales.

Capitulo 19 m Estado de choque 261 letargo por déficit de riego cerebral. Por tanto. en lugar de estar hipercápnicos. En el paciente traumatizado. estas respuestas son mediadas por adrenalina. así. la resistencia vascular periférica aumenta para compensar la presión arterial. la piel esta pálida y fría. El estado de coma propiamente dicho rara vez se presenta en el choque hipovolémico. lo que reduce la filtración glomerular y aumenta la reabsorción tubular de sodio y agua en un intento de restituir la volemia. inicia la cascada de conversión de angiotensina I en angiontensina II y este potente vasoconstrictor arteriolar sistémico estimula la producción renal de prostaglandina y la liberación de aldosterona y de la hormona antidiurética. que tiende a disminuir por la reducción del gasto cardiaco. La respuesta pulmonar al estado de choque se encuentra en 1 a 2% de estos enfermos cuando existe pulmón previo normal y se caracteriza por insuficiencia respiratoria aguda. La secreción de renina. La diferencia estriba en que los pacientes suelen estar hipocápnicos y en alcalosis respiratoria. la intensidad del pulso disminuye. al reducirse la presión a nivel de aorta y carótidas. la corteza hacia la médula. glucagón y cortisol. Es por eso que la medición horaria del volumen urinario es uno de los parámetros más fieles de la evolución del enfermo por la respuesta al tratamiento del estado de choque. b) disminución de la adaptabilidad pulmonar. el simpático se activa y la contractilidad miocárdica se incrementa mientras exista suficiente riego coronario. ello se debe a los leucotrienos y al factor activador de plaquetas que se liberan en estos enfermos y a la depresión miocárdica resultante de la acción de la caquectina o de otros factores circulantes como los que resultan de isquemia intestinal por vasoconstricción esplácnica. El hígado también participa en la redistribución esplácnica del flujo sanguíneo pues el sistema porta suministra 70% del flujo hepático y al reducirse influye en las respuestas metabólicas que tienden a compensar la hipovolemia. lo que origina edema pulmonar y produce un cuadro clínico que puede variar desde disfunción pulmonar leve hasta un cuadro clínico grave y progresivo diferente de la insuficiencia pulmonar clásica. noradrenalina. este incremento en la resistencia arteriolar periférica ocurre inicialmente en la piel. que en un principio es una respuesta compensadora de la precarga. Existe taquicardia como respuesta a la disminución del volumen diastólico por precarga insuficiente y el aumento de la frecuencia cardiaca es directamente proporcional a la cantidad de volumen perdido y a la postura o posición del paciente en ese momento. el lecho esplácnico y el riñón. deteriorar el riego del miocardio. la inestabilidad cardiovascular que pudiera manifestarse levemente en posición supina. se traduce en taquicardia e hipotensión arterial más acentuadas en el ortostatismo. c) cambios iniciales mínimos en las radiografías de tórax y edema e infiltrado bilateral difuso . En el estado de choque hipovolémico la respuesta renal es espectacular ya que no sólo se reduce el flujo sanguíneo en este órgano sino que la distribución intrarrenal del flujo de sangre cambia de. el progreso del estado de choque puede. dificultad para lograr volumen corriente adecuado del aire inspirado a pesar de los aumentos de presión en la ventilación. en la que la intensidad de los pulsos mesentéricos se percibe francamente disminuida en el paciente con hemorragia. además. Respuesta orgánica al estado de choque La respuesta orgánica a la hipovolemia se inicia en el corazón por el reflejo barorreceptor ya que. que está regulada por la inervación simpática. la causa de esta respuesta es el daño alveolocapilar debido al escape de líquido proteínico del espacio intravascular al intersticio alveolar. es decir. de allí surgieron los términos "pulmón de choque" y "pulmón húmedo postraumático". Al parecer. esta forma grave se ha denominado "síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto" (SIRPA) y se caracteriza por: a) hipoxemia relativamente resistente al aumento en la concentración de oxígeno inspirado. como ya se comentó. este signo es muy ostensible durante la laparotomía. Conforme se pierde volumen circulante. que habitualmente cursa con un componente hipovolémico aunque no tenga hemorragia.

Además de las respuestas orgánicas señaladas. que repercuten en el volumen circulante efectivo de los pacientes quemados. La forma más común de choque hipovolémico es por hemorragia. en pacientes que tienen algún traumatismo de tórax puede presentarse un choque de tipo cardiógeno por la contusión cardiaca o por un síndrome de taponamiento. de aquéllos con obstrucción intestinal o con sepsis abdominal. miocarditis.262 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Sin embargo. Choque cardiógeno. Los experimentos realizados en animales demuestran una reducción espectacular de la mortalidad. Choque no hemorrágico en etapas tardías hasta llegar a zonas de condensación. exploración física minuciosa y la realización de estudios auxiliares debidamente seleccionados. Por ejemplo. hipotensión refractaria a la reposición intravenosa de líquidos. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL ESTADO DE CHOQUE Choque hipovolémico En el paciente quirúrgico y en el traumatizado la hemorragia es la que con frecuencia ocasiona el estado de choque. que se orienta a corregir la volemia. no debe perderse de vista que puede existir otra causa del estado de choque o bien que un factor secundario esté complicando el cuadro de choque hipovolémico. arritmias o ambos. embolia aérea. La corrección oportuna de la volemia revierte estos cambios celulares. ha de buscarse con intención la triada de Beck: elevación de la presión venosa central. entre otros. por tanto. El diagnóstico preciso se basa en una detallada historia clínica. ingurgitación yugular. Existe otro cuadro causal de estado de choque no hemorrágico que puede simular . existen otras causas. El tratamiento es una urgencia quirúrgica y consiste en efectuar punción pericárdica. etcétera. lesiones por machacamiento. La respuesta celular a la hipotensión hipovolémica se caracteriza por cambios en el transporte activo de iones. lo que se descarta con la medición de la presión en cuña de la arteria pulmonar que resulta menor de 18 mmHg. en ocasiones basta con drenar cantidades que podrían parecer insignificantes (20 ml) y en estos casos debe valorarse la exploración abierta por abordaje torácico. que debe incluir antecedentes. el drenaje de la sangre colectada en el espacio pericardico logra una mejoría inmediata del enfermo. El síndrome de taponamiento en el paciente traumatizado de tórax debe sospecharse cuando se encuentran datos clínicos como taquicardia. tras establecer el diagnóstico hay que iniciar el tratamiento. hipotensión arterial y ruidos cardiacos apagados o velados. d) edema pulmonar no cardiógeno o por aumento de la presión hidrostática. La pérdida de volumen intravascular circulante disminuye la presión hidrostática capilar y consecutivamente aumenta el flujo de entrada transcapilar pasando líquido del espacio intersticial al espacio intravascular. así como someterse a determinación de enzimas como fosfocinasa de creatina sérica e isoenzimas y debe realizárseles medición de la presión venosa central (PVC). fracturas de fémur y cadera. arritmias. Todos los pacientes que sufrieron un traumatismo de tórax por desaceleración o herida penetrante deben valorarse electrocardiográficamente en busca de trazos de lesión. Si ésta resulta positiva. sin embargo. donde permanece. pancreatitis. se comentará la que se debe a movilización del líquido en el espacio extracelular. el taponamiento cardiaco por hemopericardio. También puede haber agotamiento del ATP celular. con la pérdida consecutiva de potasio intracelular hacia el líquido intersticial. en modelos de choque hipovolémico al restituir 30% del volumen perdido con Ringer con lactato y sangre. infarto del miocardio. hasta de 80%. como la redistribución del líquido extracelular. Las pruebas in vivo indican que el sodio y el agua penetran en las células musculares. este flujo transcapilar persiste mientras no se lleve a cabo la restitución de volumen. Su origen se halla en una disfunción cardiaca como la mencionada contusión torácica. velamiento de ruidos cardiacos.

es decir. en consecuencia. en quienes la pérdida del tono simpático en el territorio inervado por las metámeras correspondientes al sitio de lesión ocasiona secuestro de grandes volúmenes de líquido a nivel de la microcirculación por relajamiento de los esfínteres precapilares. El laboratorio informa leucocitosis e incluso leucopenia en pacientes muy graves e inmunosuprimidos o en quienes presentan un gran consumo de leucocitos por la sepsis. sobre todo del territorio esplácnico. taquicardia. En esta entidad patológica la exploración del tórax ofrece datos importantes. que surge cuando un mecanismo de válvula permite que el escape de aire se produzca hacia el espacio pleural sin una vía de salida. a saber: ausencia de ruidos respiratorios y de vibraciones vocales. que constituyen datos distintivos que el enfermo puede presentar en esta variedad de estado de choque. en pacientes en plano anestésico superficial o con medicación preanestésica insuficiente de fármacos anticolinérgicos (atropina. es decir del tipo microvasógeno. oliguria. de tipo pulmón de choque. con lo cual se genera un círculo vicioso. principalmente por gramnegativos y sus endotoxinas. se administra al enfermo un aporte de oxígeno adicional mediante mascarilla o puntas nasales. Como en todos los casos de choque. es el neumotorax a tensión. lo que se traduce en una reducción de la diferencia arteriovenosa de oxígeno. hipotensión y. piel rosada y caliente. Choque neurógeno diaco.Capítulo 19 ■ Estado de choque 263 un taponamiento cardiaco. causada por lesión que producen las endotoxinas a nivel de los esfínteres precapilares. lo que eleva en forma considerable la presión intrapleural y produce colapso pulmonar y desviación medistinica hacia el lado opuesto. hioscina). desviación de la tráquea hacia el lado opuesto e insuficiencia respiratoria aguda. El tratamiento es la descompresión torácica urgente por inserción de una aguja en el segundo espacio intercostal en intersección con la línea medioclavicular en el hemitórax afectado. El tratamiento inicial es similar al del choque hipovolémico. Así también. lo que se traduce en hipovolemia relativa ya que el líquido atrapado reduce el retorno venoso y la precarga. en las radiografías. Choque séptico Se produce por varios factores. Ello trastorna la fisiología del retorno venoso al tórax. en ocasiones. sucede en enfermos con traumatismo de la médula espinal. Su característica fisiopatológica es la disminución de la resistencia vascular periférica. y en consecuencia disminuye el gasto car- Es la respuesta gradual de un paciente ante una infección grave. escopolamina. A menudo el gasto cardiaco es elevado y se relaciona con disminución del uso tisular de oxígeno. disminuye la precarga y. este procedimiento quirúrgico básico salva la vida del enfermo y debe complementarse con la colocación de sonda de pleurostomía en el sitio señalado y conexión a un sistema de sello de agua con Pleure-vac o por medio de frascos. en contraste con la que se encuentra en condiciones normales. Puede también encontrarse trombocitopenia y datos de afección pulmonar. sus manifestaciones primarias son fiebre elevada. vasoconstricción cutánea. alteración funcional de riñón y pulmón. presencia de enfisema subcutáneo. como el método tradicional. Conforme el gasto cardiaco aumenta. se debe restituir la volemia. El cuadro clásico del choque neurógeno consiste en hipotensión arterial sin taquicardia o vasoconstricción cutánea y tampoco disminuye la tensión arterial diferencial. como el dolor intenso por reflejos del sistema nervioso autónomo consecutivo a tratamiento quirúrgico excesivo de vísceras. timpanismo a la percusión. se presenta una reducción brusca del gasto cardiaco que no cubre la demanda tisular de oxígeno por un doble mecanismo hemodinámico y ventilatorio. la diferencia de oxígeno arteriovenoso dismi- . Los fármacos vasoactivos no se utilizan hasta que no se haya administrado líquidos por vía intravenosa y su indicación se valora en forma minuciosa. La vigilancia de la presión venosa central es muy importante para normar y regular la velocidad y volumen de líquidos que se aplicarán.

El dato de retardo en el llenado capilar es evidente en esta etapa y constituye un parámetro valioso que debe buscarse de manera intencional «n todos estos enfermos. por lo general a base de cristaloides. en esta etapa la presión arterial sistólica sufre pocas modificaciones. La ansiedad. Todos ellos se prescriben en dosis suficientes y en esquemas completos que aseguren la erradicación de la infección. En personas previamente sanas. que por lo general se encuentran relacionados. Los datos clínicos sobresalientes son: frecuencia cardiaca superior a 100 lat. En los casos en que exista una afección previa en los líquidos corporales. esto es. Es de primordial importancia drenar focos sépticos como colecciones y abscesos. En los niños el volumen sanguíneo se calcula de 80 a 90 ml/kg de peso corporal. taquicardia moderada sin alteraciones en la presión arterial. que pueden confundir el cuadro clínico. la cantidad que se pierde no necesita restituirse ya que los propios mecanismos compensadores reponen el déficit en aproximadamente 24 horas. que representa hasta 750 mi. la clasificación de la hemorragia basada en los porcentajes de sangre perdida es de gran utilidad. Así. no hay pruebas directas de hipoxia celular. la angustia. la hemorragia se clasifica en: • Primer grado: pérdidas de hasta 15% del volumen sanguíneo circulante. El tratamiento consiste fundamentalmente en la restitución volumétrica con nuye. sobre todo en la sepsis peritoneal. es decir. el tiempo de llenado capilar en el lecho ungueal del paciente puede compararse con el tiempo de llenado capilar en el dedo del médico explorador para valorar su tardanza. además de reponer líquidos vigilando con los procedimientos de presión venosa central y diuresis horaria. las cuales resultan esenciales en estos enfermos. esto constituye un estado hiperdinámico. que representa alrededor de 750 a 1 500 mi de sangre en un adulto medio de 70 kg de peso. mientras el estado de choque progresa por persistencia de la pérdida de volumen. En el tratamiento del choque séptico son de gran utilidad los corticoides a dosis elevadas. así como aminoglucósidos específicos para gramnegativos e incluso antibióticos para anaerobios. es necesario observar mucha prudencia con el empleo de sedantes y tranquilizantes.264 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico donador de sangre. La hemorragia se define como la pérdida aguda de sangre circulante. en la frecuencia respiratoria ni en el llenado capilar./ min. • Segundo grado: pérdidas de 15 a 30% de volumen sanguíneo. la intranquilidad y el temor del paciente son datos clínicos de primordial importancia que se presentan en esta etapa del choque y que deben siempre tenerse en cuenta para no atribuirlos a otras situaciones o estados emocionales. El volumen de sangre se calcula a razón de 7% del peso corporal en el adulto. come cefalosporinas de tercera generación. enmascararlo. antes de la hemorragia. En el individuo obeso. Los datos clínicos en estos pacientes son poco significativos y corresponden a los de un . También se administra oxígeno suplementario. el cálculo de volumen sanguíneo debe hacerse en relación con el peso ideal. en su forma de hidrocortisona o de metilprednisolona. que en la respuesta orgánica inicial elevan la resistencia periférica. CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO La magnitud de la hemorragia se relaciona de manera directa con los datos clínicos del paciente y el tratamiento se orienta en función del volumen sanguíneo perdido. Según su magnitud. frecuencia respiratoria arriba de 20/min y disminución de la presión arterial diferencial ya que la presión diastólica puede aumentar por liberación de catecolaminas. Por tanto. En este segundo grado de la hemorragia el volumen urinario obtenido por hora disminuye a 20 o 30 mililitros. A pesar de este defecto en la extracción tisular de oxígeno. por lo que una persona media de 70 kg de peso tiene aproximadamente 4 900 mi de sangre circulante. El tratamiento consiste en administrar de inmediato antimicrobianos de amplio espectro. sí es necesario llevar a cabo una reposición de volumen circulante.

En el caso del choque hipovolémico por traumatismo. eficiente y enérgica morirá. con catéteres cortos de preferencia. En los pacientes que cursan con colapso vascular acentuado que impide la canalización percutánea de una vena periférica. confusión mental.Capítulo 19 ■ Estado de choque 265 líquidos cristaloides y no está indicada la transfusión sanguínea. La razón por la que la administración de los líquidos se efectúa por estos catéteres está en función de la ley física de Poiseuille. con hipotensión arterial. Al momento de puncionar la vena se toman muestras para labórate- Cuadro 19-2. lo mismo que el pulso. como la subclavia o la femoral. las fracturas de fémur que secuestran hasta 1 500 mi y las de pelvis hasta 2 000 a 2 500 mi (cuadro 18-2). la atención hemodinámica del estado de choque hipovolémico requiere establecer dos o más perfusiones venosas periféricas. El estado del paciente es muy grave. Debe transfundirse de inmediato. Manual ATLS 1994. Estado de choque hipovolémico. • Tercer grado: pérdidas de volumen que alcanzan de 30 a 40% de la sangre circulante. el estado del paciente es en extremo crítico y si no se le trata de manera inmediata. En esta etapa sí se indica transfusión sanguínea. oliguria o anuria. Hay evidentes datos clínicos de hipoperfusión tisular. que determina que el flujo es proporcional a un cuarto del radio del catéter utilizado e inversamente proporcional a su longitud. piel fría y pegajosa. con la técnica de Seldinger. las cifras de tensión arterial son apenas perceptibles. El individuo está semiinconsciente. como ejemplos basta citar las fracturas de huesos largos como húmero y tibia que secuestran hasta 750 mi. 11). además de tener presente el recurso de la venodisección (véase cap. Como ya se puntualizó. que es filiforme. utilizar expansores del plasma y detener la hemorragia por hemostasia quirúrgica de los vasos en los tejidos y órganos lesionados. Hay palidez generalizada de tegumentos y mucosas. Datos clínicos en relación con pérdida volumétrica Dato clínico Volumen perdido Frecuencia cardiaca TA TA diferencial Frecuencia respiratoria Diuresis horaria (mi) Estado de conciencia Primer grado 750 ml 15% -100 Normal Normal 16 a 20 + 30 Ansiedad Segundo grado 750 a 1 500 ml 30% + 100 Normal Normal 20 a 30 20 a 30 Ansiedad Tercer grado 1 500 a 2 000 ml 40% + 120 Baja Baja 30 a 35 5 a 15 Confusión Cuarto grado + 2 000 ml + 140 Muy baja Muy baja + 35 -5 Letárgico Modificado de: Colegio Americano de Cirujanos. ya que éste es inversamente proporcional al largo del catéter. Es prioritario el tratamiento de la vía respiratoria y de la ventilación del paciente. debe considerarse la cantidad de líquido acumulado en el sitio lesionado. con una frecuencia mayor de 140/min. . además de la hemorragia. llenado capilar prácticamente abolido por vasoconstricción periférica acentuada. franco retardo del llenado capilar en el lecho ungueal y diaforesis profusa. calibre 17 en el adulto. • Cuarto grado: la pérdida de sangre alcanza un porcentaje mayor de 40. se podrá esperar a que previamente se la cruce o utilizar sangre "0" negativa. La atención inmediata consiste en la restitución de volumen circulante con soluciones cristaloides por dos vías periféricas a la vez y con catéter corto. así como el suministro de oxígeno adicional por mascarilla. conforme a las circunstancias. taquicardia acentuada y taquipnea. lo que representa aproximada mente 2 000 mi en un adulto de 70 kg. que permite una mayor velocidad de flujo. debe puncionarse una vena de mayor calibre. Tratamiento del choque hipovolémico Debe ser integral y no sólo dirigido al estado circulatorio.

que responden rápidamente con la restitución de líquido. frecuencia y ritmo. Criterios para transfusión de sangre (véase capítulo 18) rio. La presión venosa central es un parámetro idóneo para normar la cantidad y velocidad del líquido que se administra (véase capítulo 11). conforme a la cual se administran 3 ml de cristaloide por cada ml de sangre perdida. Los cristaloides que se administraron al inicio restituyen el volumen circulante y también líquido al espacio extravascular. y pruebas cruzadas.2. en especial frecuencia cardiaca. la circunstancia específica del enfermo y el tipo de hipovolemia indican el uso de sangre. que solamente se indica cuando el pH alcance cifras de 7.266 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico miento puede requerir el empleo de bicarbonato de sodio. por lo que debe realizarse la hemostasia quirúrgica y entre tanto continuar con la administración de líquidos e iniciar transfusión sanguínea. También hay que tener en cuenta que en un porcentaje de enfermos la hemorragia puede persistir y que después de una aparente estabilización es posible que se presente de nuevo descompensación hemodinámica. como amplitud. etcétera. su trata- Cuando la transfusión está indicada. que alcanzará mayor intensidad en función de la gravedad del choque. esta reposición se realiza de preferencia con solución de Ringer con lactato y como segunda opción solución salina isotónica de cloruro de sodio. es preferible utilizar sangre cruzada. posteriormente. tensión arterial y características del pulso. se continúa con el esquema de líquidos particularizando en cada enfermo. La vigilancia del paciente se mantiene hasta que se hayan normalizado los signos vitales y corregido la causa que dio origen al estado de choque hipovolémico. es un dato importante y no debe olvidarse el gasto urinario.5 ml y 0. exámenes básicos. Los datos de perfusión tisular se continúan valorando mediante circulación de la piel y llenado capilar. no obstante. Esta acidosis revierte al tratar la hipovolemia y mejorar la perfusión tisular. la que será sustituida o relacionada con acidosis metabólica por la producción de lacticemia por anaerobiosis celular. tipo sanguíneo y Rh. Hay pacientes. Al principio la regla de 3:1 puede ser de utilidad en el caso del choque hemorrágico. En el enfermo con choque hipovolémico por hemorragia debe decidirse la indicación de transfusión de sangre total o paquete globular tomando en cuenta que la finalidad es restituir eritrocitos que sirvan como transportadores de oxígeno a los tejidos y no como restauradores de volumen circulante. Al inicio del tratamiento se perfunden soluciones cristaloides que logran una expansión vascular transitoria. que ya debió haberse repuesto con cristaloides. En casos de extrema urgencia o cuando no se dispone del tipo sanguíneo específico. Todos estos datos en conjunto constituyen la vigilancia del enfermo.7 ml/kg de peso/hora. El estado de conciencia. este proceso de laboratorio clínico lleva tiempo. El bolo inicial es de 1 o 2 L en el adulto. De acuerdo con la respuesta a esta carga inicial. La respuesta clínica del enfermo indica la continuación del tratamiento y debe valorarse sobre todo en relación con los signos clínicos. expansores. durante toda esta etapa la presencia del cirujano con el enfermo es absolutamente necesaria. que debe mantenerse entre 0. sin embargo. tan rápido como sea posible. plasma. en pacientes con hemorragia exangui- . como resulta obvio. sobre todo los de primer grado de pérdida volumétrica. por lo que debe valorarse si el enfermo puede esperar 20 a 30 min con base en la urgente necesidad de transfundir. La presión pulmonar en cuña es un método más complejo que debe utilizarse cuando se tiene al alcance. Los pacientes en choque que no responden al tratamiento inicial por lo general son candidatos a intervención quirúrgica inmediata. La vigilancia del equilibrio acidobásico es otro de los parámetros que se utilizan en el tratamiento del estado de choque. en tanto se repone volumen circulante con cristaloides. En su etapa temprana el estado de choque hipovolémico puede cursar con alcalosis respiratoria a consecuencia de la taquipnea. que indica la perfusión cerebral. y 20 ml/kg de peso en el niño.

. la falla orgánica no es infrecuente. de preferencia Rh negativo. que anticoagulada con soluciones de citrato de sodio. por ejemplo. SIDA. falla miocárdica. Así. paludismo. sirve como guía esencial. También debe tenerse en mente la administración de gluconato de calcio al pa- En el paciente con hemorragia que ha sido tratado inadecuadamente. se retransfunde al paciente con la seguridad de que pueden evitarse todos los riesgos que conlleva la transfusión (reacciones de incompatibilidad. etc. la vigilancia de la presión venosa central. con reemplazo incorrecto de volumen. Autotransfusión ciente transfundido considerando una ampolleta de 500 mg por cada dos unidades. por ello.). ventilatorios.Capitulo 19 ■ Estado de choque 267 nante se puede utilizar sangre tipo "O". REVALORACIÓN DEL PACIENTE EN CHOQUE En el paciente traumatizado de tórax es posible recurrir a un sistema colector conectado al tubo de drenaje que se halla en la cavidad pleural para tratar el hemotórax. • Sobrecarga de líquidos. debe considerarse la intervención quirúrgica inmediata. procedimiento relativamente simple. en estos casos específicos se valora la utilidad de indicar plasma fresco para restituir estos factores lábiles. • Falta de respuesta al tratamiento por la existencia de otros problemas relaciona dos. por plasma fresco se entiende aquel que no tiene más de 6 h de haber sido donado. este sistema permite obtener la sangre estéril d el propio paciente. durante el tratamiento han de tenerse en cuenta tres situaciones: • Persistencia de la hemorragia que hace insuficiente la terapéutica empleada. sin dejar de tomar en cuenta los demás signos clínicos. no heparina. padecimientos inducidos como hepatitis B. acidosis diabética y choque neurógeno. En el paciente politransfundido existe el riesgo de coagulopatía por consumo de factores lábiles de la coagulación.

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pero nunca para un tumor benigno. Producen toxinas y se diseminan por contigüidad. Ancestralmente la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales y respiratorias ha sido muy alta en la población mexicana. sobre todo en niños. Frecuencia En la última mitad del siglo XX. el del linfático. marisco de ocho patas y dos pinzas. hace medio siglo. por ejemplo. los autores utilizan la palabra cáncer (se acepta Ca como abreviatura escrita y oral) para hablar de tumores malignos en general. Los tumores pueden ser pequeños como una verruga o muy grandes como un quiste del ovario. el del graso. benignos o malignos. las obras de saneamiento. a un crecimiento así también se le llama tumor. Hay otros de crecimiento rápido. Estos son los tumores malignos. En ocasiones también se conocen por los nombres propios de sus descubridores. en ese caso es conveniente que se mencione el tipo de tumor de que se trata. Los tumores pueden ser de evolución lenta. así como el inicio de la era de los antibióticos. El tumor en su lugar de origen se llama "primario". el de cualquier glándula de las mucosas o piel. Las campañas de vacunación. abatieron estas causas de muerte y produjeron un aumento de la expectativa general de vida que ya es 269 . El cáncer como enfermedad consiste en el desarrollo o crecimiento anormal de alguna parte del organismo. que llega a pesar varios kilogramos. La propensión de los tumores malignos a extenderse como muchas ramas o brazos. de células anormales y que comprometen gravemente la salud. En este capítulo. La oncología es el estudio de los tumores. confinados a un sitio y comprometer poco la salud. linfoma de Hodgkin. por vía linfática o por la sangre a otras partes lejanas del cuerpo. osteoma. El tumor del tejido fibroso se llama fibroma.Capítulo 20 Principios de cirugía en cáncer Dr. dio pauta a que se les comparara con un cangrejo y por eso el nombre de cáncer. la desparasitación y desinfestación. José Joaquín Christen y Florencia GENERALIDADES La palabra cáncer es de uso común y por ella se entiende un signo del Zodiaco o una enfermedad. el del tejido óseo. Algunos autores limitan este nombre a los tumores malignos de origen epidérmico y mucoso epitelial. éstos son los tumores malignos. estos tumores se llaman benignos. Terminología Los tumores se desarrollan a partir de cualquier capa histológica o tejido y para designarlos por lo general se agrega la terminación -orna al nombre del tejido o parte de la que provienen. linfoma. México logró grandes avances en materia de salud. adenoma y así sucesivamente. A la diseminación se le llama metástasis. en latín significa cangrejo. en especial los adenocarcinomas. lipoma.

en especial para mama y tiroides. pues durante ellas son susceptibles de curación aun cuando sean malignos. la resonancia magnética y otras más. afectarla por manipulación sin cuidado o alterarla al ponerla en un medio de preservación impropio o erróneo.roides y mama. se efectúa mediante una aguja hipodérmica. Otro temor con siste en que la aguja no toque el tumor y le pase por un lado. • Incisional: se toma un segmento del tumor para estudio (el sacabocado). En caso positivo orienta para planear la extensión y técnica de la operación. el tamaño del tumor y el aspecto clínico deben ser la guía. en especial cuando están en la piel o cerca de la superficie e interfieren o alteran alguna función.270 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico tes. respectivamente. publicado por la Secretaría de Salud. estómago. • Aspiración: en años recientes se perfeccionó la biopsia por aspiración. de más de 70 años. que se obtiene con pinzas especiales que muerden y toman una muestra del tu mor. En la actualidad la medicina preventiva intenta localizarlos en sus etapas iniciales. es decir el cáncer. La biopsia por aspiración terlo a un proceso de preparación. se obtiene información para saber con exactitud si se trata de un cáncer o de un tumor benigno y también otros detalles finos respecto a grado de malignidad. ello condujo a que las principales causas de muerte cambiaran. el Secretario de Salud acaba de hacer público que en 1996 la principal causa de mortalidad mexicana fue el cáncer. también conocida como punción-biopsia. y piel en los varones. colon y recto. hígado. pues en este procedimiento un resultado negativo a cáncer no descarta el procedimiento quirúrgico para extirpar el tumor. fijan y tiñen con coloran. ocuparon el segundo lugar en la mortalidad general. luego se ven y estudian sus células al microscopio. leucemia y linfomas. Las más frecuentes son: tomar poca cantidad de tejido o tomarla del centro del tumor. La biopsia con aguja de trucut proporBiopsia ciona magníficas tirillas de tejido en hígaLas preparaciones definitivas consisten do. su peligro en tomar un segmento de tumor y some. se cortan. como en líquidos que no sean alcohol. 20-1). Existen otros tipos de biopsia. el dictamen realizado por el patólogo que se encarga de leer la biopsia es definitivo. La biopsia en parafina se denomina "definitiva" porque se puede guardar por años. tiroides y tumores grandes. formalina (formol al 10%) u otros especiales. El temor a que esta técnica siembre células malignas en el trayecto de la punción se descartó por los cientos de procedimientos de esta naturaleza que se han llevado a cabo sin problema. Así. y en las mujeres: cuello de útero. triturar la pieza con las pinzas. pueden hacerlo. El cuadro 20-1. Algunos tipos de biopsia son: • Excisional: se extrae y se manda a estudio todo el tumor y hasta algunos tejidos sanos adyacentes. la tomografía axil por computadora. donde puede estar necrosado.es la hemorragia. sin embargo. Según la misma fuente. existen causas que pueden entorpecer este estudio. mama. en pa. como la ultrasonografía. ovario. algunas de las numerosas técnicas de gabinete modernas. En días recientes. pero para demostrar la naturaleza exacta del tumor y su tipo histológico es preciso observar las células que lo componen bajo el microscopio. extensión y clasificación. hígado.con aguja fina es de mucha utilidad en tirafina. las enfermedades infecciosas de vías respiratorias e intestinales ocupan el octavo y el décimo lugares. muestra que en 1994 los tumores malignos. . Todos los procedimientos auxiliares del diagnóstico pueden revelar la presencia de un tumor. En todo caso. este problema también se superó mediante punciones múltiples y guía con ultrasonografía. con 48 000 defunciones. próstata. en 1989 los órganos afectados con más frecuencia por el cáncer fueron: pulmón. Por lo general. sobre todo en endoscopia. pulmón. DIAGNOSTICO Los tumores pueden ser aparentes en el cuerpo. Para esto se dispone de los diferentes tipos de biopsia y citología exfoliativa (fig. leucemia y linfomas. estómago.

se las fija en una o varias laminillas. pulmón . núm.8 41. 1.7 25.tráquea. . es indispensable el estudio definitivo en parafina para tener una idea completa y permanente de cada caso. según el Consejo Nacional de Población.8 16. vol.0 51.9 13. 38.1 22. se tiñe y un citólogo la estudia.5 5. Los cánceres de la sangre y linfáticos Citología exfoliativa (mielomas y linfomas) se diagnostican con Es el estudio de las células descamadas frotis de sangre.8 21. Las diez principales causas de mortalidad general. de la mucosa del órgano que se quiera estudiar. como vagina. Consiste en que el cirujano toma muestras de tejido en el curso de una operación quirúrgica (por lo que también se llama transoperatoria). Se envían al patólogo. Es relativamente fácil de hacer y se usa a gran escala.6 11. La impronta también es un procedimiento de citología.6 6. se unen y luego se estudian al microscopio. apellido del científico que la impulsó.2 23. Se toman células descamadas tos deben enviarse al patólogo íntegros para • Congelación: se puede hacer en pocos minutos durante la realización de una intervención quirúrgica para determinar el tipo de tumor y su extensión hasta llegar a tejido sano. pero en este caso se toma la muestra tocando con la laminilla el órgano o tumor a estudiar. quien las somete a fijación y congelación a menos de -20°C. ésde un tejido.3 17. vías respiratorias. estómago. boca.2 2 3 Accidentes . por lo que resulta muy útil.vehículos de motor Diabetes mellitus Enfermedad cerebrovascular Cirrosis hepática Problemas perinatales hipoxia. bronquios. vejiga. 1994 Número de orden TOTAL 1 Enfermedades del corazón . Enero-febrero de 1996. las tiñe y estudia.2 4. se fija. Es frecuente que se le conozca como "Papanicolaou".isquémica Tumores malignos . Estados Unidos Mexicanos. asfixia neonatal Neumonía e influenza Homicidios intencionales Enfermedades infecciosas intestinales 4 5 6 7 8 9 10 * Tasa por 100 000 habitantes. ascitis y otros sitios. Aunque los criostatos actuales en que se hacen dan cortes de extremada nitidez. en particular para campañas de detección oportuna del cáncer cervicouterino (DOC) en miles de mujeres en la población general. en 20 minutos o menos proporciona la lectura. Salud Pública de México.6 67.0 33.Capitulo 20 ■ Principios de cirugía en cáncer Cuadro 20-1.estómago del cuello del útero Causas Defunciones Tasa* 271 419 074 60 773 36 025 46 423 5 847 4 671 4 365 37 234 14 409 30 324 22 666 20 799 20 584 12 435 19 194 15 840 10 082 465. médula ósea o biopsias o que se desprenden de modo espontáneo por excisión de los ganglios linfáticos.5 40.

272 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico .

Neoplasia vuelvan cancerosas. ASPECTOS ETIOLOGICOS ¿Qué causa el cáncer? Existen varias instituciones científicas en el mundo que buscan respuesta a esta pregunta. como en el caso de algunas hepatitis y el virus de la inmunodeficiencia adquirida (HIV. la falta de fibra vegetal en los alimentos y el exceso de consumo de carnes rojas. estos mecanismos fallan y trabajan mal. En 1962 el primero en demostrarse en humanos fue el linfoma de Burkitt. como en todos los problemas científicos. También se demostró que ciertas anilinas favorecen la producción de tumores urinarios. el polvo de asbestos y el benceno ocasionan cáncer en el pulmón. los cambios son siempre múltiples y a medida que las células cancerosas se multiplican es mayor el número de modificaciones. Ya desde 1917 se produjeron tumores cancerosos de manera experimental en las orejas de conejos a las que se aplicó hollín. Hay numerosas sustancias que pueden conducir a la producción del cáncer: el arsénico. rayos gamma. cuando se resuelve una pregunta se abre paso a nuevas dudas. que se reproducen sin control (a este tipo de células nuevas se les llama también neoplasias). Ahora se ha encontrado que las vías respiratorias y urinarias desarrollan cáncer por el uso del tabaco. Carcinógenos Las partículas virales que se incluyen en el genoma pueden conducir a la producción de cáncer. cuando se presenta un cáncer. rayos x. pero existen mecanismos naturales para su reparación. biopsias y especímenes. cáncer de cuello uterino. pero. radiación electromagnética y otras— producen alteraciones en la estructura de los cromosomas con la consecuente producción de cáncer de diferentes órganos. Es necesario que personas debidamente preparadas efectúen la toma de muestras. que se transmite por contagio sexual y es un productor de cáncer cervicouterino en la mujer.Capítulo 20 ■ Principios de cirugía en cáncer 273 obtener un buen diagnóstico anatomopatológico. Existen pruebas científicas que no dejan Herencia lugar a duda de que ciertas sustancias En la actualidad se cuenta con muchos puestas en contacto con las células determinan que se transformen en malignas y se elementos para mostrar que algunos cam- . el abuso en el consumo de bebidas alcohólicas. Virus En la actualidad se sabe que el cáncer se produce cuando la información genética incluida en el DNA de las células se altera y se producen nuevas células anormales. Existen más de 150 tumores malignos atribuidos a la acción de diferentes virus. cáncer en estómago. y la presencia de esmegma e infección vaginal crónica. amerita tratamiento quirúrgico y puede conducir hasta la histerectomía total. El DNA puede sufrir lesiones y daños durante la vida de una persona. El grado de malignidad es mayor conforme las células sufren más alteraciones. Entre más diferentes son las células tumorales de las células normales es mayor su grado de peligrosidad. páncreas e hígado. rayos cósmicos. Si las células de un tumor son muy similares a las normales se dice que están bien diferenciadas y si son muy diferentes de aquéllas se considera que son poco diferenciadas o indiferenciadas. Radiación También está demostrado que las radiaciones —como rayos ultravioleta. cáncer de colon. la lectura de los estudios deben realizarla expertos especialistas en citología e histopatología pues el diagnóstico y el tratamiento correctos dependen de su exactitud. pero ya desde 1908 Ellerman y Bag demostraron que la leucemia de los pollos es causada por un virus. El virus del papiloma humano. es decir conforme están menos diferenciadas. por sus siglas en inglés). Los sitios de modificación y las formas de alteración en las cadenas de DNA son infinitos. producido por el virus de Epstein-Barr.

mamografía. revisión de tiroides. No obstante. no obstante. así como su localización y extensión. tacto rectal para próstata. Hay estudios para personas adultas que se consideran útiles y deben efectuarse con periodicidad. lo correcto es someter a la población a pruebas que puedan indicar datos incipientes de un tumor. También debe calcularse la esperanza de vida que con el tratamiento se ofrece comparándola con la de otras personas de la misma edad del paciente y sin la enfermedad. Para el tratamiento del cáncer deben tenerse amplios conocimientos y. para proporcionar la mayor ayuda posible. por desgracia. de información y prevención. la promiscuidad y falta de higiene sexual. de encontrarse ante un paciente en esas condiciones se confirmará el diagnóstico por los medios histopatológicos ya descritos. dolor y presencia de un gran tumor— es un anacronismo que no debe permitirse. Esto se hace mediante campañas de acción. con base en ella. el médico debe conducirse por el "Primun non nocere" (lo primero es no dañar). es decir tratar de brindar una buena calidad de vida y no perjudicar más al paciente. Dichos estudios son: citología vaginal. hay una tendencia hereditaria. resta el problema moral de informar al paciente la naturaleza de su enfermedad. sería ideal poder definir si es posible o no curar al paciente. desde su concepción. biopsias de nódulos y tumoraciones. ganglios linfáticos. antecedentes y sexo. DIAGNOSTICO INTEGRAL En la actualidad. Así. Las mujeres que tienen más de un miembro de su familia que padece cáncer de mama corren un gran riesgo de sufrirlo también. Por otro lado. el abuso del alcohol. dejar el diagnóstico del cáncer a los procedimientos clínicos tradicionales —la clínica clásica de signos y síntomas como pérdida de peso. la más simple de ellas es: tumor. después de operarlo y en la necropsia. sangre oculta en heces. Toda persona debe estar informada de los principales estudios y pruebas a que debe someterse según su edad. debe favorecerse la alimentación rica en fibras y moderada en carnes rojas. Como Hipócrates. la frecuencia depende de los hallazgos y de los factores de riesgo. se han creado de manera experimental en bioterios razas de ratones que desarrollan cáncer de mama o de pulmón sin la influencia de factores externos. como enseña el Papiro de Ebers de Egipto. lo mismo que los varones con el cáncer de próstata o de faringe. el contacto con cancerígenos probados como la hulla y las anilinas. antígeno carcinoembrionario y otros. Otros estudios que se efectúan ante una indicación precisa de los síntomas. si ése fuera el caso. se les conoce como "marcadores de cáncer" y en la actualidad se cuenta con varios de ellos. Profilaxis examen físico de mamas. nódulos y metástasis fTNM). anorexia. Un tumor puede estadificarse con el diagnóstico inicial. Hay muchas maneras de estadificar y los diferentes especialistas en cáncer pueden usar más de un sistema para el mismo tumor. una mente abierta. hemorragia. el tratamiento mediante la experiencia documentada científicamente. Por esta razón. en esas condiciones casi siempre el avance de la enfermedad ya es tal que su curación no puede lograrse. biopsia de endometrio. testículos. el individuo ya trae codificado en su plan genético el desarrollo de algún tumor. las radiaciones ionizantes. Estadificación Cuando se encuentra un cáncer es indispensable determinar su naturaleza histológica y malignidad. El propósito de este procedimiento es definir lo mejor posible el estadio o etapa y.274 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico bíos se presentan porque. boca y piel. TRATAMIENTO Las medidas preventivas que se conocen son: evitar el uso del tabaco. Por último. Estas dos últimas pruebas son análisis de tipo inmunológico que se hacen en sangre. es decir. historia clínica o factores hereditarios son principalmente: colonoscopia. antígeno prostático. ante todo. Para poner todos estos datos juntos se utilizan las estadificaciones. . ovarios.

pero con frehasta la aponeurosis en melanoma. En pul.cuencia el cáncer sólo está controlado y el món se reseca todo el lóbulo. es decir.patibilidad para evitar el rechazo.Capitulo 20 ■ Principios de cirugía en cáncer 275 Para el tratamiento del cáncer se cuenta Injertos.ble. es importante manipular el cos en "bloque". Algunos autores recodo de lo que hace. la sobrevida práctica aceptada dar un mínimo de 2 cm aumentó. y leucemias. como semillas. pero también vida?. Con la detección temcélulas cancerosas en dicho margen. 1 cm en pueden vivir más de cinco años —incluso adenocarcinoma basocelular.mor cinco o más años después de iniciado cales como las de estómago. pero en general es diaciones y la quimioterapia. es posible que el cirujano radioterapia. Así. o en pacientes con depresión de médula ósea. . No gurada.pos las células que no le son propias.el tratamiento se considera exitoso si sociones a hueso. 5 cm y les parecen estar curados. El cuermor la primera idea es extirparlo.medio de su mismo grupo de edad y sexo o si muere por otra causa diferente del tucarse todo el grupo ganglionar afectado.de un familiar cercano es el más aceptacan. Cirugía oncológica. un paciente en el que se demostró la exislos rabdomiosarcomas requieren resecar tencia de cáncer nunca está curado. Hay evidencia de que este recurso ha tamiento de esos tumores. por congelación u otra modalidad. quimioterapia. la curación casi siempre está ase. debe asegurarse por ha de ser de buena calidad.sicas como si fueran bacterias y la técnica quirúrgica pide cambio de guantes e instes tiene la enfermedad.tumor. todos juntos en tumor con delicadeza para no sembrar el tejido celular y conjuntivo. Además de cuado y la disección de los nódulos linfáti. En algunos linfomas. Como en cualquier otro injerto. que que opera cáncer debe estar bien informa. tiroides y riñón tam.miendan manipular las células neoplátalles de precaución y técnica como varian. si se les encuen. muy de boga en los años cincuenta.los márgenes. ¿cuándo se puede decir que un paes muy importante resecar un margen de ciente con cáncer está curado? Al tiempo tejido sano bordeando todo el cáncer.que el cirujano debe conocer. El tamaño del margen no es prana. paliativos y psicoterapia. depende otros medios de tratamiento. en mama. es imperativo realizar un estudio de histocomTras la identificación clínica de un tu. las mejores técnicas quirúrgicas y el mismo para todos los tumores. Primero es preciso conocer el compor. ales suficiente para saber si se está ya cor. Márgenes. no han demostrado mayor sobrevida que la cer reviste aspectos técnicos especiales extirpación del órgano con un margen ade. existen marcadores para invescompromete órganos y tejidos. El que un paciente vive después del tratamienmero aspecto macroscópico del tejido no to de un cáncer se le llama sobrevida. ¿Qué se entiende por sobretra en sus etapas iniciales es posible extirparlos en su totalidad. pues existen tantos de. 5 a 7 cm 10.po humano ataca y destruye con anticuernigno. Las disecciones radicales o suprarradi. mielomas con cinco recursos: cirugía. La excisión de un ganglio brevive sin tumor aparente o con buena linfático único no es aconsejable y menos calidad de vida hasta llegar a la edad protomar sólo un trozo de ganglio. Si es be. a menudo el curación dudosa. lo mismo que paciente puede todavía morir a causa del en hígado. Sobrevida. Durante mucho tiempo se aceptó que un medio de la biopsia (transoperatoria). aunque si se deja crecer mucho obstante.logrado curaciones en algunos casos.el tratamiento. La cirugía en el cánro. por lo que tigar mediante pruebas de laboratorio si el su excisión total puede ser muy difícil y la tejido que se pretende trasplantar es similar al del paciente receptor.diseminen el tumor. El cirujano células neoplásicas. 15 o 20 o más años— durante los cuaen adenocarcinoma de intestino. mama o úte. como las rade muchos factores.gunos autores agregan que esa sobrevida tando por tejido sano. en la actualidad se piensa que bién es imperativo extirpar todo el órgano. que no hay cáncer estaba curado si transcurrían cinco años de sobrevida. debe rese. ya son muchos los pacientes que en adenocarcinoma escamoso. deba efectuar un trasplante de médula Cirugía ósea. En el cáncer los problemas se multipli. pero todo el músculo incluido hasta sus inser.

Otro ejemplo. ciclofosfamida. Para operar intestino éste tiene que estar bien preparado. Cuando el tumor ya se extirpó y según su naturaleza. que debe tomar por el resto de su vida. efosfamida. como flutamida. 20 o más años gracias al completo y bien concertado estado actual de su terapéutica. algunos autores han descrito implantes tumorales en los bordes de sutura cuando para la preparación se usan antibióticos. como actinomicina. Tal es el caso del cáncer folicular de tiroides. carboplatino. Algo similar sucede con las radiaciones. en el cáncer de próstata. por lo que estos m e dic a m ent o s de be n a d m i n i s t ra rl os oncólogos especializados y es preferible que su uso no lo dirija el cirujano. ifosfamida. la determinación de remanen- . Por ejemplo. busulfano. en modalidades como el cáncer de colon. y otros. como asparagina. después de extirpar el tumor. fosfetrol. molgramostin. inhiben o detienen de algún modo al cáncer se conoce como quimioterapia. cisplatino. Todo se indica y organiza conforme a la evolución del paciente. Algunos pacientes reciben radioterapia. orinar o que afecte su aspecto físico. antiandrógenos y antimetabolitos. filgastrin. otros no reciben beneficio alguno y algunos más reaccionan de modo tan violento que hasta pueden morir. Los agentes de quimioterapia se dividen en: • Quelantes. El empleo de radiaciones o materiales radiactivos con igual propósito se llama radioterapia. es posible aplicar radiaciones y administrar quimioterapia para completar el tratamiento. octreótido. se completa el tratamiento con orquiectomía total. principalmente. comer. tamoxifeno. interferón. siempre ha de tenerse el cuidado de no causar daño y proporcionar una mejor calidad de vida. metotrexato. mercaptopurina. pues de lo contrario caerá en un estado de hipotiroidismo que puede llegar al cretinismo. Quimioterapia. cerrar la luz y efectuar la técnica sin tocar el tumor. además se administran estrógenos. Si el tumor tiene metástasis. a menos que se especialice. como en el riñón. se pueden embolizar primero las arterias nutricias. En el intestino se aconseja ligar primero las venas y luego las arterias. la extirpación poco después es más fácil y se evita la diseminación. fiuoruracilo. y otros. goserelina. azatioprina. sobre todo si mejora la calidad de vida del paciente. La excisión de metástasis también es posible. vinblastina. melfalán.276 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico tes yodocaptantes del tiroides indica la administración de yodo radiactivo (I131). la función hormonal se suple después prescribiendo al enfermo T3 y T4. Las dos pueden ser el único tratamiento que se proporcione al paciente según el caso en particular y también es posible combinar una con otra y con la cirugía. • Antihormonales. • Hormonales. vacío y sin gérmenes. etopsida. Después de la intervención quirúrgica. luprolida. • Antimetabolitos. vincristina. para bloquear su actividad. Esta técnica se conoce como "no touch". En algunos casos. clorambucilo. Casi a diario se ponen al servicio de la humanidad nuevos agentes de quimioterapia. bleomicina. Radiaciones. una metástasis que le impida respirar. Algunos pacientes toleran muy bien y con buenos resultados la quimioterapia. metoxantrona. con lo que tumor y órgano mueren. hematopoyetina. las primeras en usarse fueron trunientos cuando en el curso de una intervención se pasa de tumor a tejidos sanos. etc. se debe estudiar la posibilidad de intervenir quirúrgicamente el tumor primario. donde son imperativas la tiroidectomía total y la pesquisa de nódulos cervicales afectados por el tumor. algunos autores comunican reducción del tamaño de las metástasis después de extirpar el tumor primario. Quimioterapia y radioterapia El uso de medicamentos que destruyen. como estrógenos y tiroxina. en caso de haberlos detectado. • Inmunoestimulantes. El paciente debe someterse a revisiones periódicas y es común que en este cáncer se tenga sobrevida de 15. detalle que da idea de los muchos factores que hay que cuidar en este tipo de intervención quirúrgica.

radiapractica una traqueostomía que le perción o técnica nueva. entonces se pasa a nalbufina. como yodo. que no sean narcóticos. aunque no se pueda llegar Paliación a bordes sanos.tervención quirúrgica ya no puede ofrecer los rayos x. que el paciente disfrute lo que le queda de sedantes. algunos especialistas prefieren administrar una cantidad limitada de radiación antes de la intervención quirúrgica para "preparar el campo operatorio" y reducir la recurrencia. butilhios. existen controversias al respecto. para controlar el dolor. Esta técnica se basa en modalidades regidas por la etapa del tumor. metimazol. . oro. como el adenocarcinoma de recto. tramadol. Como el cáncer puede presentarse en cualquier parte del cuerpo humano y es capaz de producir toda clase de síntomas en todos los aparatos y sistemas. se determina si tarlo. antiespasmódicos por vía oral o vida. ketorolac. esto puede ser necesario antes o inexorable. En primer lugar está calmar ictericia y las complicaciones relacionadas. ringe y esófago. En ge. tecnesio (tecnetio). a un paciente así se le Cuando se quiere usar un fármaco. Para algunos tumores. endovenosa. o reducir los síntomas que presenta el pa. los autores hacen un mita respirar y se le coloca una sonda protocolo de estudio con los debidos funde alimentación en el estómago mediandamentos. cada forma y clase tiene sus indicaciones. Cirugía.Capítulo 20 ■ Principios de cirugía en cáncer 277 cina o Usina. meperidina o morfina. Pero la paliación no consiste sólo en eso. de modo neral ha de procurarse usar analgésicos. y agregar a ello los medios quimioteraparenteral. después de cierto tiempo y núte gastrostomía que sirve para alimenmero de casos estudiados. Paliar también es extirpar la mayor parte de un cáncer. platino.bién reconstruir la región operada. En ocasiones la inejemplo: antiinflamatorios no esteroides. Este aspecto del tratamiento del cáncer es muy extenso nostomía en el paciente ictérico por carcinoma de la cabeza del páncreas alivia la y abarca un amplio campo. chos casos se discuten en sesión médica • Faringioma inoperable que obstruye facon el fin de decidir la conducta a seguir. se obtuvieron mejores resultados. Cuando ya no son efectivos. A continuación se presentan algunos ejemplos que proporcionan Para algunos tipos de cáncer existen una idea general: muchas variantes y diferentes opiniones respecto a su tratamiento y control. En ocasiones. Sin embargo. La sección de los nervios sensitivos o su alcoholización muestra buenos resultados. por peúticos o radiaciones pertinentes. porque de hacerlo se comSe entiende por paliación el intento de promete la existencia y no se asegura una reducir el sufrimiento de un paciente ante buena calidad de vida. Muyeyunal derivando un tumor pilórico. La paliación incluye tamdespués de la intervención quirúrugica o de algún otro tipo de tratamiento. Medios combinados. en la • Tumor de estómago que impide el tránmayor parte de ellos el pensamiento médisito de los alimentos al intestino sano. Se pueden administrar por vía oral. son innumerables los medicamentos y recursos que tienen cabida para la paliación. Reconstrucción. cesio. co es ya muy uniforme y las instituciones en este caso es posible instalar una sonmédicas disponen de pautas para aplicar da en el yeyuno para alimentación enteen cada caso.aunque el tumor continuará su curso ciente. también hay procedimientos quirúrgicos que se practican aun sin la esperanza de curar. Síntomas. es necesaria la anestesia regional o peridural prolongada. Son innumerables los casos en los que la intervención quirúrugica tiene Progreso científico efectos paliativos. pero ahora hay otras fuentes como los productos derivados de la ñsión nuclear o de la activación por radiación llamados elementos radiactivos. La realización de una coledocoyeyula imposibilidad de curarlo. implantarse como agujas radiactivas y otras modalidades. porque cada paciente puede ral o realizar una anastomosis gastropresentar diferentes características.

Existen excelentes prótesis. Estos elementos suministran al paciente una mejor calidad de vida y lo animan a no descuidar su vigilancia y tratamiento. sólo necesita la paliación pertinente y asegurarle que se le aliviarán las molestias mayores. Tratamiento prolongado. consuelo y cariño (las tres "C"). Un individuo que padece un simple epitelioma. cuya coordinación mental está extraviada. Antes de hablar con paciente o familiares. ha de saber qué tan grave es el caso y el pronóstico. asi como recibir cuidados. Hay que decir que es maligno. la personalidad del paciente.278 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico sultorio con el paciente advertido de su mal. No es preciso decirla en cuanto se tiene el diagnóstico. no se justifica dejar la idea de que ya no hay nada que hacer. es posible que la radiación o la quimioterapia sean útiles y efectivas para prolongar la vida sin destruir al paciente. Una nariz o una oreja pueden elaborarse con materiales de plástico especiales. su medio familiar y entorno social multiplican la diversidad de situaciones a las que hay que hacer frente. La palabra cáncer provoca siempre fuertes reacciones. pero habrá que advertirle que si presenta otra lesión dérmica semejante debe acudir pronto a su nuevo tratamiento. están disponibles prótesis de ojos increíbles. Información. lo que demanda muchos gastos. Las amputaciones de miembros inferiores y superiores por melanoma. Por otro lado. hay enfermos". en ocasiones. Los algoritmos para el tratamiento del cáncer y la atención psicomoral con frecuencia no cubren todas las necesidades. pero con la salvedad de que el caso sea cierto. un anciano que apenas oye. Es posible aceptar ciertas medidas de medicina tradicio- nada. que es posible curar en unos minutos en el con- . según el caso. "no hay enfermedades. poyo psicomoral Los innumerables tipos y clases de cáncer. si se piensa que ya está preparado. Prótesis. sarcomas u osteomas y la mastectomia radical demandan el uso de prótesis. Ya se mencionó la resección y excisión de metástasis y las razones para llevarlas a cabo. pero con la seguridad de que la biopsia muestra poca malignidad (está bien diferenciado) y tiene bordes de corte seguros. Metástasis. en especial cuando se espera larga sobrevida. qué debe hacer y cómo debe cooperar para salir adelante. En primer lugar el médico debe estar muy bien informado y decir siempre la verdad. lo que prolongan la vida. Cada caso es único y su tratamiento es lo que hace un arte de la ciencia médica. Existe una gran gama de casos en los que es importante que el paciente sepa lo que tiene. Siempre es pertinente relatar algún caso concreto de cierto paciente que ya tiene mucho tiempo bien en iguales o peores condiciones. que permiten reconstruir una región con belleza. en especial si se dispone de los músculos externos del ojo porque se les puede dar movilidad. que puede crecer de nuevo. sin embargo. al que se le descubre un cáncer extenso de riñón o de hígado con metástasis. aunque es imposible enseñar toda la cancerología a cada paciente y a cada familiar. El tratamiento integral del cáncer mientras sobreviva el paciente debe hacerse correctamente y en ocasiones seguirse por años. pequeño y bien resecado. por varios años. qué tendrá que tomar o hacer el paciente y que se le va a vigilar y controlar. algún familiar debe saberlo y un poco después el propio paciente. como bien dice el aforismo médico. La familia debe ser informada de la gravedad del caso. En algunos casos estos agentes son capaces de paliar los sintonías y disminuir el tumor hasta casi hacerlo desaparecer. Independientemente de que se esperen pobres resultados. como la mamaria hecha con bolsas de plástico con o sin injerto de piel. Siempre se dirá la verdad. la vista opaca por cataratas y que pasa todo el día sentado o acostado. Medicina alternativa. pero sin brusquedad y no forzosamente al primer contacto. se procede a explicar que se trata de un tumor que se ha extirpado. recibirá con agrado la noticia. Las instituciones de salud y de seguridad social pueden prestar estos servicios y es deber del médico procurar que el paciente los aproveche de la manera más conveniente. pero proporcionan guías generales que pueden ser muy útiles.

No es conveniente burlarse de las medidas de este tipo que el paciente o los familiares propongan. sin el consentimiento médico. No obstante. aunque poco se espere de ellas. Reforzamiento moral. vale la pena agregar que una de las principales aplicaciones de la deontología médica está en el manejo del paciente con cáncer. La esperanza y la fe son el mejor apoyo moral. Para concluir. . habrá que aceptar que se ignora si pueden ser útiles o perjudiciales y por lo mismo no puede autorizarse algo que se desconoce.Capitulo 20 ■ Principios de cirugía en cáncer 279 nal o alternativa si se conocen. la decisión final es de ellos. otros fe en la ciencia y ésta cada día les puede ofrecer mayores beneficios. Algunos pacientes tienen fe religiosa.

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Capítulo 21 Principios de cirugía endoscópica Dr. sin la cual no puede efectuarse este tipo de procedimiento. En la cirugía endoscópica es una prioridad absoluta la unidad electroquirúrgica. Toma su nombre de acuerdo con la región en la que se practica. así. pero esta diversificación también se traduce en que no siempre es posible adoptar una novedad al equipo con el que se cuenta y para contar con ella tendría que ad- 281 . se tiene: • Cirugía toracoscópica para la cavidad torácica • Cirugía laparoscópica para la cavidad abdominal • Cirugía culdoscópica. EQUIPO Como en todo procedimiento y técnica quirúrgica. porque si se utiliza de manera indiscriminada puede dar lugar a complicaciones muy graves y finalmente tendrá que realizarse el abordaje convencional para reparar yatrogenias debidas a mala selección. El avance tecnológico que se generó con la cirugía endoscópica propició la fabricación de equipos por diversas casas comerciales. como en el caso de la resección de próstata por esta vía o algún procedimiento a nivel de la vejiga urinaria e incluso de los uréteres • Cirugía artroscópica a nivel de las articulaciones. sucede lo contrario y debe saberse apreciar las ventajas que esta técnica representa cuando existe una clara indicación de realizar la intervención quirúrgica mediante la cirugía endoscópica. mobiliario e instrumental con el que cuenta y que requiere para llevar a cabo de manera óptima la intervención quirúrgica. llamada también cirugía de invasión mínima o miniinvasiva. Debe tenerse en cuenta que en la cirugía endoscópica la vía de acceso hacia la cavidad por operar es diferente de la que tradicionalmente se sigue. es indispensable para el ciru- jano conocer el equipo. como en la rodilla En el cuadro 21-1 se muestran las principales aportaciones a la cirugía endoscópica. Lilia Cote Estrada INTRODUCCIÓN La cirugía endoscópica es aquella en que el abordaje de los órganos se efectúa a través de instrumentos ópticos que permiten la visión de cavidades anatómicas del cuerpo humano en donde éstos se hallan contenidos y el ejercicio de procedimientos técnico-quirúrgicos con fines terapéuticos. Salvador Martínez Dubois Dra. lo que en apariencia constituye un inconveniente. de distinguidos profesionales de la salud de diferentes nacionalidades. que se lleva a cabo a través del fondo de saco posterior de la vagina • Cirugía endoscópica transuretral. éstas introducen nuevos métodos y recursos de equipo e instrumental útiles. a nivel mundial. Sin embargo. además del adiestramiento en el manejo de estos recursos que debe tener todo el grupo quirúrgico.

Su primer presidente fue el Dr. Datos históricos sobre cirugía endoscópica Nombre País de origen Arabia Alemania ? 1805 Año Contribución Primer médico en explorar una cavidad del cuerpo humano al estudiar el cuello uterino Introduce un tubo por la uretra iluminando con la luz de una vela e intenta visualizar la vejiga Agrega un sistema de espejos para observar la vejiga con un tubo Ilumina con una lámpara de gasolina para lograr la endoscopia vesical Agrega al cistoscopio lentes de aumento. Jorge Cueto García. incluyendo algunas biopsias Efectúan oclusión tubaria por coagulación como procedimiento de esterilización Informa 250 casos de laparoscopia Utiliza la luz fría con una fuente externa de cuarzo Diseña sistema de lentes para utilizar en el endoscopio rígido y posteriormente aplica este sistema a las fibras ópticas utilizado en los actuales laparoscopios Utiliza insuflador automático Realiza la primera apendicectomía laparoscópica. llegando a efectuar 14 000 procedimientos Realizan las primeras colecistectomías laparoscópicas Primera colecistectomía laparoscópica en Latinoamérica Lleva a cabo la primera colecistectomía laparoscópica en México Es fundada por un grupo de entusiastas cirujano. el profesor Semm realizaba por laparoscopia 75% de todos los procedimientos ginecológicos. Jorge Cueto García. Dubois y Perissat Ayala Leopoldo Gutiérrez Asociación Mexicana de Cirugía Laparoscópica (AMCL) Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica (ALACE) Francia Venezuela México México 1987-1988 1989 1990 1991 México 1993 . En el decenio de 1980. Su primer presidente fue el Dr. lo que mejora significativamente la visión Aporta la luz incandescente Integra la luz a la punta del cistoscopio Visualiza la cavidad abdominal con un cistoscopio Realiza celioscopia en perros con neumoperitoneo Realiza endoscopia pleural. peritoneal y pericárdica en humanos Insufla el abdomen con dióxido de carbono Diseñan agujas que permitían una entrada más segura de los trocares para insuflar el neumoperitoneo Aporta la hemostasia por medio de electricidad Aporta la primera unidad de electrocoagulación Diseña lentes de aumento para peritoneoscopio Realiza lisis de adherencias por laparoscopia Primera esterilización tubaria vía endoscópica Publica su experiencia en 500 peritoneoscopias. Abulkasis (963-1013) Bozzini Sega las Disormeaux Nitze Edison Newman Otto Kelling Jacobaeus Zollinkofen Gdtz y Veress Francia Francia Alemania Estados Unidos Inglaterra Rusia Alemania Suecia Suiza Hungría 1826 1853 1879 1880 1883 1901 1901 1910 1924 1918 y 1924 respectivamente 1928 1928 1929 1933 1936 1937 1941 1947 1952 1952 Cushing Bovie Kalk Fervers Boesh Rudock Powers y Sames Palmer Fourestier Hopkins Estados Unidos Estados Unidos Alemania Estados Unidos Suiza Estados Unidos Estados Unidos Francia Francia Inglaterra Semm Alemania 1964 1982 Mouret.282 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 21-1.

que significa examinar. Los hay de 3. con lo que se logra mayor nitidez de las imágenes ya que. que es el más usado porque proporciona una mejor visión. se seleccionó como modelo la cirugía laparoscópica porque es la de mayor difusión en los hospitales generales y seguramente en la que participará primero a su ingreso en los nosocomios. Por lo general. El término laparoscopia deriva de las raíces griegas Vapora. azul y verde. El equipo que se requiere consta principalmente de: • Laparoscopio • Monitor • Videocámara • Fuente de luz • Laparoinsuflador • Unidad electroquirúrgica • Unidad de irrigación-aspiración • Videograbadora (opcional) • Unidad láser (opcional) • Equipo de tercera dimensión (opcional) Laparoscopio berá ser la misma de la videocámara. deben analizar concienzudamente la adquisición de equipos endoscópicos e instrumental con base en sus necesidades y programas quirúrgicos. con pantalla de 50 a 63.5 cm (20 a 25 pulg). . se realiza con precisión la identificación de cada uno de los tejidos del campo quirúrgico. se recomienda que sean de una misma marca comercial. cada uno de los cuales es sensible a los colores rojo. microcircuitos que contienen fotoceldas receptoras capaces de reproducir la unidad básica de color que forma una imagen de 17 x 13 micrones llamada pixel. en ocasiones irrecuperable. con lo que se mejora en forma considerable la imagen y se obtienen hasta 700 líneas horizontales por pulgada. La imagen a color es necesaria. pero el contraste de colores no es óptimo. esto es. es decir. Consta de un sistema óptico que obtiene la imagen anatómica del campo operatorio y la transmite al monitor por medio de la videocámara. aunque a últimas fechas se dispone de equipos que conservan la tercera dimensión. que se colocan frente a cada uno a la altura conveniente para su estatura. Con la finalidad de introducir al estudiante en esta nueva tecnología. Sobra decir que estos aparatos se manipulan con máxima precaución y cuidado. el primero de ellos tiene una visión frontal y el de 45 grados es de visión lateral.Capítulo 21 ■ Principios de cirugía endoscópica 283 quirirse el modelo nuevo en su totalidad. Monitor La principal exigencia es que proporcione una visión clara. Se fabrican con el sistema óptico a 0. La resolución de- La resolución. Cuenta con un sistema de iluminación proveniente de la fuente de luz y que se conduce por un cable de filamentos de fibra de vidrio. lo que cobra relevancia pues la tercera dimensión se pierde con la videocámara. Así. como se comprenderá. 5. Videocámara También se conoce como peritoneoscopio. lo que resulta oneroso en extremo. Lo más conveniente es instalar dos monitores en el quirófano para comodidad del cirujano y ayudantes. ya que su deterioro representa una gran pérdida. que significa abdomen. Estos equipos deben estar provistos de la función de acercamiento (zoom) para localizar mejor determinada imagen o estructura anatómica. Las videocámaras que sólo tienen un chip transmiten una resolución de 450 líneas horizontales por pulgada y brindan buena visibilidad. por lo que en fecha reciente se fabricaron equipos de tres chips. y skopeín. es decir con gas (óxido de etileno) o por inmersión en glutaraldehído a 2%. la claridad de la imagen obtenida por la cámara y transmitida al monitor depende del número de chips. La cámara consta de un objetivo horizontal y un cable que conduce las imágenes al sintetizador a través de múltiples fibrillas forradas de silicón. 30 y 45 grados. Las instituciones de salud. públicas y privadas. 7 y 10 mm. jamás en autoclave de vapor ya que deteriora estos costosos equipos. la fineza de la cirugía requiere una absoluta precisión. Las cámaras y laparoscopios se esterilizan como se mencionó en el capítulo 2.

Laparoscopios y fuente de luz. después se usó luz fría de halógeno y hoy en día luz fría de xenón.284 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Las cámaras tienen un interruptor de encendido y apagado y un indicador a las 12 de las manecillas del reloj que precisa la posición correcta de la imagen durante la intervención quirúrgica. después se integró la luz fría. Fig. . ya se mencionó que la primera fuente de iluminación fue el reflejo de la luz solar. Los primeros endoscopios tenían un foco en la parte distal. 21-1. que consiste en un cable de fibra de vidrio que transmite la luz de la fuente a la cámara. progresivamente. hasta llegar a la luz caliente. después la luz de una vela y así. lo que era en extremo peligroso pues se ocasionaban quemaduras viscerales. más que visible. Fuente de luz Los procedimientos de iluminación que utilizan los equipos han ido evolucionan- do. este indicador es palpable a la mano del ayudante (camarógrafo).

21-2. la intensidad de la luz baja con el acercamiento y viceversa (fig.Capítulo 21 ■ Principios de cirugía endoscópica En la actualidad se utiliza la luz de xenón por su mejor luminosidad. esto es. 21-1). . A nivel internacional se utiliza dióxido de carbono porque es el más seguro y permite manejar equipos como electrocauterio y láser. En caso de que llegara a absorberse. Unidad electroquirúrgica. Laparoinsuflador La creación de un neumoperitoneo mediante el insuflamiento de gas que permite 285 la introducción de equipo e instrumental a la cavidad abdominal y el manejo de las estructuras anatómicas se lleva a cabo por medio de un equipo denominado laparoinsuflador. Fig. pero los equipos que tienen chips integrados a la videocámara requieren menor potencia y cuentan con sistema de iluminación autorregulable conforme a la distancia. el dióxido de carbono es inerte y se elimina fisiológicamente. Los focos de xenón son de 300 watts. que regula el flujo (volumen) en litros por minuto (L/min) y que se introduce a la cavidad abdominal. en los equipos nuevos llega a ser hasta de 9 a 14 L/ minuto.

lo cual se logra con un flujo de 1 a 6 L/minuto. histórico e incluso legal. sólo se indica para vasos de pequeño calibre (fig. la Fig. a diferencia de las antiguas que se accionan por pedales. La aplicación de la luz La presión máxima recomendable en el transoperatorio es de 15 mmHg y debe vigilarse de manera permanente. 21-3. es de uso común en cirugía convencional y también en la endoscópica. o bien aspirar según los requerimientos de la cirugía. o utilizar la unidad de hidrodisección que permite irrigar solución a presión por diversos instrumentos quirúrgicos mediante un tanque de dióxido de carbono. Unidad de irrigación-aspiración Para efectuar cirugía laparoscópica es indispensable el sistema de irrigar solución a través de algún trocar y aspirar con el sistema convencional. lo que representa una ventaja definitiva (fig. las hay de tipo monopolar. Unidad de hidrodisección. se pierde presión por fugas. electrocorte y electrocoagulación. Las actuales son digitales. Como se estudió en el capítulo Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica. esto se logra por el mismo instrumento sin tener que cambiarlo. Unidad láser Es mucho más costosa que la unidad electroquirúrgica. cuyo mecanismo de acción es por una corriente eléctrica que se transmite del electrodo activo hacia la placa de tierra que se coloca en el dorso del paciente antes de iniciar la operación. En caso de que surja una complicación inesperada. se disparan en el lápiz que manipula el cirujano y allí mismo se puede regular la intensidad de la corriente. 21-2). Algunas unidades emiten un sonido al activarse. en las que el circuito eléctrico se cierra en las dos puntas del instrumento y cuyo mecanismo de acción es desecar el tejido más que cauterizarlo. lo que resulta más incómodo. de donde resulta que el gas debe reponerse. permite determinar dónde pudo ocurrir el problema. Unidad electroquirúrgica Tiene dos funciones principales. Videograbadora (opcional) La grabación de las imágenes de una intervención quirúrgica tiene un gran valor académico.286 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico hemostasia por este procedimiento. . lo que resulta conveniente como señal de alarma cuando se accionan de manera inadvertida. es un documento que puede demostrar la técnica quirúrgica efectuada e incluso que el propio cirujano la revise en el posoperatorio. 21-3). Como durante la intervención quirúrgica se manipulan instrumentos que entran y salen de la cavidad. y las de tipo bipolar.

21-4). Carro móvil con equipos. 21-4. es decir. hemostasia. es de calibre 14 y de longitud de 12 y • Instrumental de abordaje de 18 cm. • Instrumental de hemostasia Como se mencionó en el capítulo Tiem.• Instrumental de canulación roscópica es el mismo de la cirugía • Engrapadoras convencional. existen instrumentos de corte. Equipo de tercera dimensión La imagen tridimensional es de reciente introducción en la cirugía endoscópica.troducción en la cavidad peritoneal no se paroscópica se divide en: produzcan lesiones de órganos abdominales. la que a su vez desencadena una reacción termodinámica y fotoquímica y.Instrumental de abordaje radores. INSTRUMENTAL 287 Fig. el instrumental básico de cirugía lapa. Está demostrado que el uso de láser en la cirugía de invasión mínima no representa ninguna ventaja sobre el procedimiento tradicional de electrocorte y electrocoagulación.• Instrumental de disección pos fundamentales de la técnica quirúrgi• Instrumental de sutura ca. tracción o sostén. exposición (sepa. se . Cuando se rebasa la pre• Instrumental de separación sión que se ejerce sobre el peritoneo. La aguja de Veress permite que a su inEl instrumental específico de cirugía la. también llamados de sujeción) y de sutura. Todo el equipo mencionado debe manejarse en un carro móvil de varias repisas que facilita su transportación y ordenamiento (fig. carbonización y vaporización en forma de humo. Los cristales de Nd:YAG (neodimio: itrio-aluminio-granate). se caracteriza por contener un • Instrumental de corte pistón de punta roma y un resorte en su • Instrumental de sostén o tracción extremo distal. aspiración. al que sigue desintegración. consta de dos videocámaras integradas en la porción distal del laparoscopio y las señales se envían a un monitor que las acopla en una doble imagen. de acuerdo con la potencia del rayo y el tiempo de exposición del tejido. Su costo es elevado y no han tenido mucha aceptación ya que ocasionan vértigo en algunos cirujanos. se origina un calentamiento invisible. El medio activo. el CO2 y el argón son los medios activos más usuales que producen una energía de fotones y al activarse siguen una dirección que causan reacción térmica por medio de una luz monocromática. la fuente de energía y la cavidad de oscilación son los elementos básicos del láser.Capítulo 21 ■ Principios de cirugía endoscópica láser produce una liberación de alta energía en el tejido.

La finalidad de esta aguja es insuflar CO2 en el abdomen y tiene un sistema de tres vías que permite controlar el paso del líquido o gas. su finalidad es abordar la cavidad previniendo la lesión visceral. 9.288 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico dispara el protector en la cavidad abdominal. . La cánula de Hasson. 11 y 12 mm. que se introducirán a la cavidad peritoneal a través del trocar (fig. sobre todo en aquellos que tienen antecedentes quirúrgicos y se sospecha puedan tener bridas. 21-5. 7. en gancho curvo. Instrumental de abordaje. como alguna víscera abdominal. Los hay reutilizables y desechables en diámetros de 5. 10. llamados también camisas o puertos. y al contactar con una superficie blanda. Instrumental de corte Hay tijeras rectas. tienen ese mismo sistema de pistón que protege los órganos abdominales y permite la introducción del instrumental quirúrgico durante la operación. menos empleada. puede ser un recurso en determinados pacientes. Los trocares. curvas o Fig. en pico de loro o de bocado fino. el émbolo se dispara previniendo lesionar el órgano contactado con el propio bisel de la aguja. 21-5). Se les puede adap- tar un reductor para evitar la fuga de gas del neumoperitoneo en caso de que sea necesario usar instrumentos de menor diámetro.

lo que las hace pinzas automáticas al mantener su posición cerrada (fig. Instrumental de sostén o tracción Instrumental de separación El más común es el separador de hígado. son las de Babcock. Fig. 21-9). un material inerte. Se fabrican también con cremallera.Capítulo 21 ■ Principios de cirugía endoscópica 289 anguladas. 21-7). 21-6. Las clásicas. Las tijeras de gancho son las de uso más común y también las de mayor resistencia. finas y fuertes. Instrumental de hemostasia Se utiliza para la sujeción de tejidos y estructuras anatómicas. Existen modelos reutilizables y desechables de este instrumental de corte (fig. 21-8). Dentro del instrumental de hemostasia se deben considerar las grapas o clips de titanio. Principalmente se cuenta con la unidad electroquirúrgica. 21-6). deben tener un aditamento por medio del cual se conectan a la unidad electroquirúrgica. Duval y Allis. Existen pinzas de diversos tamaños. Su diámetro es de 10 mm (fig. que conduce la energía eléctrica a través de algún aditamento como la espátula o el gancho. con lo que es posible realizar corte y hemostasia. Instrumental de corte. Se fabrican engrapadoras que cargan una sola grapa y otras hasta 20 grapas que se aplican una por una (fig. . aunque también existe el separador en abanico que consta de cinco ramas que se abren en la punta una vez que se introduce en la cavidad abdominal. como en el instrumental tradicional.

Los portaagujas diseñados para este tiempo de reconstrucción son de 5 mm de diámetro y tienen diferentes mecanismos de prensión. Para efectuar ligaduras se dispone de deslizadores de nudos y de las endoasas. intracorpóreos. que permiten deslizar a la cavidad abdominal el nudo extracorpóreo del material de sutura que se esté utilizando. por ejemplo para efectuar una radiografía con medio de contraste.290 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. cir un catéter. Instrumental de sujeción.quirúrgicos en los que se requiere introdugún las técnicas tradicionales (fig.Instrumental de canulación tas y anguladas.latadores del cístico.rrespondiente.la de Reddick-Olsen para procedimientos nar su uso con las tijeras para disecar se. 21-10). de 45 y 90 grados. se cuenta con pinzas de disección rec. como es el caso de la colangiografía transInstrumental de sutura operatoria. 21-7. Los colangioscopios tura de los tejidos se efectúa como en la de fibra de vidrio de diámetro 9 F se utiliconvencional. el cirujano debe zan además para la toma de biopsias. así como ej er ci t ar l os n ud o s . se dispone de los diferentes materiales de suInstrumental de disección tura que se expusieron en el capítulo coAdemás de los ganchos que son excelen. desde luego. 21-11). tes disectores por medio de la corriente eléctrica. que Se dispone de pinzas canuladoras como también tienen la posibilidad de conectarse a la unidad electroquirúrgica o bien combi. En esta sección se incluyen las cánulas adquirir esta destreza a base de entrenade aspiración e irrigación. de cremallera o de resorte (fig. También se cuenta con los diEn la cirugía de invasión mínima la su. cuya llave de mi ento. Igual que en la cirugía tradicional.

se dispone de las de engrapado múltiple. todas las apegadas de manera estricta a las normas de antisepsia y asepsia que se describieron: desde las instalaciones eléctricas. por tanto. 21-8. la fuente de luz del campo quirúrgico es el endoscopio. por ejemplo laparoscópica. se utilizan en cirugía endoscópica de aparato digestivo. que permiten un engrapado longitudinal de seis líneas. en cirugía abierta ante la presencia de un hallazgo inesperado o de alguna complicación grave que impida su resolución por medio de la cirugía de invasión mínima. es decir. las tomas de corriente. banco giratorio para anestesiólogo. Asimismo. La engrapadora para la plastia inguinal contiene 21 grapas de titanio. paso permite efectuar una u otra función con tan sólo un giro. etcétera. como se verá más adelante. Engrapadoras Además de las señaladas en la parte correspondiente al instrumental de hemostasia. en el caso de la cirugía endoscópica. cubetas de patada. mesas para instrumental de Mayo y riñon. no obstante. como ya se señaló. 21-9. el mobiliario consiste en la mesa de operaciones de posiciones múlti- pies. la ventilación con flujo laminar. debe con- . tripié portasoluciones. Las características de la sala de operaciones designada en un hospital para la realización de cirugía endoscópica son exactamente las mismas que se especificaron en el capítulo 3. Instrumental de hemostasia. enmedio de la cuales la propia engrapadora realiza el corte. pisos conductores. además de la máquina de anestesia porque. Separador de hígado. tres de cada lado. el procedimiento anestésico es de tipo general. banco de altura.Capítulo 21 ■ Principios de cirugía endoscópica 291 Fig. Una variante que debe destacarse es la iluminación. las lámparas quirúrgicas sí deben iluminar la mesa del instrumental y la zona de trabajo del anestesiólogo. QUIRÓFANO PARA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Y MOBILIARIO Fig. por lo que durante la intervención quirúrgica es ideal trabajar sin luz ambiente para evitar reflejos sobre los monitores y definir mejor la imagen. paredes lisas y de esquinas redondeadas. No se omite mencionar que es posible que en un momento dado se requiera convertir la cirugía endoscópica.

Esta distribución varía de acuerdo con la región anatómica a intervenir. se ha de tener al alcance ins- . Por razones obvias. a su lado izquierdo. 21-10. 21-12). El cirujano se coloca del lado izquierdo del paciente para ver de frente el hígado. el equipo de monitorización se coloca hacia la cabecera del enfermo para que la vigilancia de los controles transoperatorios sea en la misma dirección. En este caso el laparoscopio proporciona visión del abdomen superior. es decir hacia donde dirige su mirada el cirujano. Desde luego. asimismo. los cables y las conexiones se dirigirán hacia la parte podálica del enfermo y no interferirán con el campo quirúrgico. y el anestesiólogo se mantiene en la cabecera (fig. vesícula y vías biliares. En el caso de intervención quirúrgica de abdomen superior como la colecistectomía o la operación gastroduodenal. Instrumental de disección. así. entre otros la iluminación convencional. en la cirugía de invasión mínima se emplea una menor cantidad de instrumental que el instrumentista debe mantener correctamente dispuesto y ordenado en las mesas correspondientes. el segundo ayudante o camarógrafo exactamente junto al cirujano. el primer ayudante y el instrumentista se ubican frente al cirujano. GRUPO QUIRÚRGICO La distribución del grupo quirúrgico se hace con base en el procedimiento a efectuar. esta distribución cambia si la intervención se lleva a cabo en el hemiabdomen inferior. tarse con todos los recursos para el efecto.292 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig.

con lo que la capacidad respiratoria se reduce. ello depende entre otros factores del neumoperitoneo. Por último.Capítulo 21 ■ Principios de cirugía endoscópica 293 Fig. esta consecuencia del neumoperitoneo es pasajera. como hipertensión arterial y arritmia cardiaca. efectos que son más notorios durante los primeros 15 min. La alta solubilidad del CO2 determina que éste se absorba con facilidad y por tanto que su concentración sanguínea aumente. ANESTESIA El advenimiento de la cirugía de invasión mínima ha permitido al anestesiólogo observar una serie de cambios y variantes fisiológicas que antes no se presentaban. pero debe tomarse en cuenta que. que modificó las técnicas anestésicas en este tipo de cirugía. poniendo especial énfasis en la ventilación asistida y evitando la retención de CO2 (acidosis respiratoria) con sus efectos secundarios. si esta situación se detecta. sin embargo. debido al rechazo que sufren los hemidiafragmas hacia la cavidad torácica. 21-11. puede ser causa de dolor posoperatorio en el trayecto del frénico (hombros). Si es posible. sin embargo. Debe saberse que al insuflar el abdomen se produce una disminución en la circulación de retorno a cavidades derechas que puede incluso reducir el gasto cardiaco. Instrumental de sutura. Así. El CO2 es poco irritante para el peritoneo. es imporante mencionar que son contraindicaciones para anestesia y neumoperitoneo los trastornos cardiorrespiratorios graves en general. Los objetivos de la anestesia clínica no varían de los que se mencionan en el capítulo de anestesia y aunque existe discusión acerca de las técnicas anestésicas que deben utilizarse. porque en caso de requerirse la conversión en cirugía abierta debe procederse de inmediato. la mayoría concuerda en que la elección es la anestesia general. que suele bastar para corregir el problema. Deben tomarse en cuenta los cambios de posición que ocasionalmente se realizan durante la cirugía laparoscópica y que pueden afectar las constantes fisiológicas. y de manera muy importante de la ventilación asistida. se recomienda utilizar espirometría continua durante la cirugía laparoscópica como parte de la monitorización transoperatoria. se procede a la reposición acelerada del volumen circulante. ya que durante la anestesia se pierden las respuestas autonómicas que regulan estos cambios. en caso de compli- . sin pérdida de tiempo. al someter al paciente a posición sentado puede observarse un brusco descenso de la tensión arterial a niveles graves. trumental completo. lo que se controla por medio de una ventilación adecuada de acuerdo con los valores que determina la vigilancia necesaria con capnógrafo. si se mantiene la presión intraabdominal en cifras máximas de 15 mmHg.

como ligadura del conducto arterioso persistente. con lo cual se suprime el efecto del neumoperitoneo. el anestesiólogo tiene como último recurso pedir la conversión del procedimiento en cirugía abierta.294 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. Distribución del grupo quirúrgico en la mesa de operaciones para colecistectomía. La cirugía de invasión mínima ha alcanzado metas hasta hace muy poco tiempo insospechadas y en el caso de la laparos- cópica se pueden efectuar intervenciones a nivel de esófago. cación transoperatoria grave hemodinámica o ventilatoria. . 21-12. En la cirugía toracoscópica incluso es posible realizar neumonectomías e intervenciones quirúrgicas de grandes vasos. vesícula y vías biliares. intestino delgado y colon. estómago.

La distribución de peso varía de acuerdo con el sexo. considerando que en realidad ello corresponde al primer nivel de atención en la mayoría de los casos. quistes sebáceos. la raza y la edad. asi. verrugas. la piel tiene un grosor que varía de 1. la cantidad de bacterias se incrementa a mayor temperatura y las personas con piel grasosa tienen más bacterias aún. las más comunes son cocos grampositivos. GENERALIDADES Con algunas variantes respecto a edad. Por ello.5 a 5. sexo y estado nutricional. cuello y dorso principalmente. contiene glándulas sudoríparas en casi toda su superficie y glándulas sebáceas en cara. o de estructuras que por su vecindad se relacionan de manera directa con aquéllos. Antes de ini- 295 .Capítulo 22 Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo Dr. El olor del cuerpo está determinado. el pene y los labios menores. lipomas. En condiciones normales el pH es ácido (4 a 6). Es más gruesa en la palma de las manos y la planta de los pies y más delgada en los párpados. lo que constituye un mecanismo de defensa que interfiere con el desarrollo de microorganismos patógenos. difteroides y hongos (Pityrosporun ovale). como los quistes sinoviales que se perciben clínicamente a través de la piel e incluso la compresión sobre la misma puede ocasionar isquemia y necrosis. entre otros factores. La piel es la principal barrera con que cuenta el organismo para evitar el ingreso de gérmenes a la circulación. como fibromas.0 mm. La piel aloja bacterias residentes. raza. En el adulto la superficie cutánea promedio es de 10 000 a 18 000 cm2 y su peso corresponde a 15% del peso corporal total. Salvador Martínez Dubois Dra. es necesario que el estudiante de la carrera de médico cirujano se familiarice desde un principio con esta patología y su atención. estará capacitado para diagnosticarla e incluso tratarla en muchas ocasiones. la intervención oportuna se traduce en un mejor pronóstico para el enfermo. que son más abundantes en el estrato córneo (capa de queratina) y en los orificios de las glándulas sebáceas y de los folículos pilosos. por la cantidad y el tipo de bacterias. el número de bacterias permanece muy constante y sólo lo afectan los cambios de humedad y temperatura o el uso de antibióticos. Beatriz Yolanda de León Bojorge INTRODUCCIÓN Las intervenciones quirúrgicas que se efectúan en mayor número en muchos de los servicios de cirugía general de hospitales del Sector Salud en México son las que se relacionan con el tratamiento de lesiones de la piel y del tejido adiposo subcutáneo.

aminoácidos. Los melanocitos. esta capa por lo general se descama. tienen actividad mitótica y metabólica y dan origen a los queratinocitos. Es capaz de absorber algunas sustancias como fármacos. como los melanomas. redondas.296 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico ciar una intervención quirúrgica debe lavarse muy bien y aplicársele antisépticos para disminuir la flora residente. con frecuencia se indica la extirpación quirúrgica de estos quistes ya que son susceptibles de infectarse. carbohidratos. Sostiene y nutre la epidermis. son glándulas tubulares que desembocan en un folículo piloso. Los procesos infecciosos de estas glándulas son de difícil control. vitaminas. este concepto se utiliza para describir las líneas de máxima tensión de la piel. espalda. cara. como histiocitomas. células y sustancia fundamental. • Estrato espinoso (de Malpighi): está compuesto por células mayores. lípidos. el resto de los anexos corresponde a glándulas sudoríparas (ecrinas). ingles y pies. palma de las manos y planta de los pies. • Estrato granuloso: su espesor comprende tres a cuatro capas de células cuyo citoplasma contiene gránulos basófilos y su núcleo se encuentra en degeneración. por arriba de la glándula sebácea. es más gruesa en la nuca. antimicrobianos. Posee una abundante red vascular de arteriolas. • Anexos epidérmicos: el pelo y las uñas son apéndices queratinizantes. hormonas. ya que contiene vasos sanguíneos además de linfáticos. cuello y espalda. aunque con ello no se obtenga la esterilidad de la piel. La epidermis tiene un grosor variable. y está formada por varias capas que de la superficie a la profundidad son: • Estrato córneo o capa de queratina: se trata de células muertas y anucleadas. nervios. Los fascículos de colágena se entretejen y permiten cierto estiramiento de la piel. que son cilíndricas. capilares y vénulas La piel consta de dos planos principales: epidermis y dermis. que son las primeras en formarse durante la cicatrización y abundan en tumores mesodérmicos. • Estrato basal: es la capa que divide la epidermis de la dermis. así como de queratina.8 mm. El tiempo que transcurre para que una célula del estrato basal llegue al estrato córneo es de 28 días. odoríferas (apocrinas) y sebáceas. • Estrato lúcido: sólo se halla bien desarrollado en la palma de las manos y plan ta de los pies. La dermis también contiene fibras reticulares (probablemente precolágena). y regula la pérdida orgánica de agua. se denominan hidroadenitis y pueden llegar a ser supurativos. ingles y axilas. Por lo común las mucosas no tienen estrato granuloso. unidas por espinas o puentes intercelulares (de sostén pero no de comunicación). manos. De esta capa se deriva el carcinoma espinocelular o de células escamosas. La dermis. de 0. Las glándulas sebáceas abundan en cráneo. secretan el sebo en la porción superior del folículo piloso y la obstrucción del conducto por el que drenan puede ocasionar la formación de quistes. estas líneas se conocen como de Langer y Dupuytren. lípidos y suciedad. Las glándulas odoríferas son más numerosas en perineo. cutis o corion constituye la mayor parte de la piel. constan de varios lobulillos. insecticidas y otras. Las glándulas sudoríparas se encuentran en casi toda la piel y son más abundantes en las axilas. gases. sarcomas y linfomas.. está formada por dos clases de células: los melanocitos y las células básales. La piel indemne impide también la pérdida de sustancias diversas que contiene el organismo. cuyo trazo es el indicado para efectuar aquellas incisiones con fines de estética óptima. dispuestos entre las células básales. son cilíndricas y voluminosas. La dermis está constituida por colágena en 95% y contiene fibroblastos. son productores del pig- . De esta capa se deriva el carcinoma basocelular. como electrólitos.06 mm a 0. etc. HISTOLOGÍA DE LA PIEL mento de la piel y pueden dar origen a neoplasias de elevada malignidad. proteínas.

testosterona. metales pesados y muchas más. de las glándulas apocrinas. tacto. Ruffini (frío). acetilcolina y gulación de la temperatura. algunas otras clases: mielinadas. pro. pero ésa es nerviosas libres que se dividen en dos sólo una de sus funciones. Estos cambios también pueden predomina en las yemas de los dedos y en inducirse por la administración de fárlos lechos ungueales y participa en la remacos como adrenalina. Del • Absorción percutánea: hay pruebas sistema simpático por dos tipos de fibras: radiactivas que indican que incluso la las adrenérgicas. Algunos gases como paras ecrinas. que termigulación del sistema circulatorio. de la temnan en las papilas dérmicas y la epiperatura y de la pérdida de agua tanto indermis. rasol para cubrir sus requerimientos de ácidos grasos esenciales. prurito. entre otros.micos: voluntarios de tipo liso que al contraerse producen piloerección. reculo piloso. VaterPacini (presión) y Krause (frío). que produEsta propiedad se aprovecha en terapéucen sudación visible cuando la temperatica. En determinadas regiones anatómicas el • El sistema vascular cutáneo y sus reac. Por lo general se piensa que la piel es un c) no corpusculares: son terminaciones envoltorio de órganos internos. FISIOLOGÍA DE LA PIEL b) corpúsculos no encapsulados: Merkel (tacto). a los pacientes que tura aumenta o gotitas microscópicas reciben nutrición parenteral se les aplicuando ésta es baja y constituyen la llaca en la piel de los muslos aceite de gimada pérdida insensible de agua. corpúsculos de areola. horambientales de temperatura que lo momonales. que inervan el folíson: absorción de diversas sustancias. Además. que son secretoras de suoxígeno. el pezón y en la nerviosas con mielina. • Regulación del agua corporal: se lleva a esta absorción aumenta con la aplicacabo por medio de las glándulas sudoríción de calor local. ácido salicílico. recibe inervación autónoma de dos clases: simpática y parasimpática. son particularmente a) corpusculares encapsulados: fibras abundantes en el escroto.cular. y fibras colinérgicas que regulan la nas sustancias como electrólitos. fibras del sistema parasimpático son todas fenol. es en realidad ácido nicotínico.aumento de sudación. y penetran la piel con relativa facilidad. gesterona.colinérgicas y por tanto vasodilatadoras. erección pilosa y la secreción de sudor. desoxicorticosterona. la que descienden hacia el tejido adiposo y a capacidad para captar unos u otros de los conductos linfáticos. que controlan el tono vaspiel indemne es capaz de absorber algu.perhidrosis. estas estructuras pende del número de estos receptores responden a infecciones y traumatismos y en cada región anatómica. sustancias liposolubles. por ejemplo. pérdidas de volumen cir. Meissner (táctiles). que se denomina hición general. que perciben los receptores de la piel. pueden ser una vía de diseminación de carcinomas. y sin mielinar. • Función sensitiva: dolor. dióxido de carbono y nitrógeno dor acuoso y claro y regulan el calor. En la dermis también se hallan espapresión y temperatura son modalidades cios linfáticos entre los haces de colágena. la piel contiene músculos in. puede llegar a ser tan imporbia el color de la piel ante es tados tante que requiere tratamiento médico a emocionales. sensible como por sudación. Existen tres clases de receptores dérAsimismo. basta observar cómo cam. yodo. traumáticos e inflamatorios. también tiene función sensorial. difican por vasoconstricción o vasodilaEl glomo es una estructura vascular que tación. un cortocircuito arteriola-vénula. estrógenos.Capítulo 22 ■ Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo 297 que reaccionan a estímulos térmicos.base de antiperspirantes y anticolinérgicos culante o como respuesta a cambios e incluso intervención quirúrgica por me- . Las agua radiactiva.número de estas glándulas predomina y el ciones: son un fiel reflejo de la circula.

sea adi. aseo. masaje.semilíquida o pastosa. e incluso puede causar septicemia y muerte confor. que significa vejiga. perineo. Su tivo y consiste en evitar este tipo de pretratamiento es la extirpación quirúrgisión ósea hacia la piel mediante cambios ca. en quienes la falta de panículo quiste se define como un tumor encapsuadiposo acentúa este mecanismo. La restitución a la temperatura invade la piel y ocasiona una verdadera normal da como resultado hiperemia reac.cuencia por este trastorno. y otras sustancias como amoniaco.terísticas se puede encontrar: poso.lado que contiene sustancia liquida. Llegan a contener estructuras epiposturales frecuentes. En los tejidos suciones determina que estas lesiones dér. las axilas. car un injerto cutáneo. ácido láctico y urea. En la fase tiva y formación de ampollas e incluso de crónica de la enfemedad se presentan trombosis. dio de simpatectomia de T2 a T5 y de extirpación de piel axilar vellosa. por lo que es efectivo en un medio seco y caliente.perficiales pueden presentarse quistes de micas se infecten. El tratamiento es a base de desbridaASPECTOS PATOLÓGICOS DE miento cuando el absceso se ha consolidaLA PIEL Y ANEXOS do y antibioticoterapia específica. tacto permanente con secreciones y excre. el medio. como las ingles. fascia. mejo- .298 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico ramiento de las condiciones nutricionales con el apoyo correspondiente y ejercicio de los miembros neurológicamente inactivos. el aumento de la humedad ambiente disminuye su eficacia.ción inicial es induración subcutánea que globina. Staphylococcus áureas seguido por el Streptococcus. a través del sudor se eliminan electrólitos como sodio y potasio. absceso y supuración. Su posible deme la afectación inmunológica de estos generación maligna está en discusión. las mamas y la región periumbilical. esto es más notable en individuos desDel griego kystis. Además de agua.• Quistes dermoides: tienen su origen en un proceso embrionario. según su origen y sus caracavanza hacia el tejido subyacente. en quienes la presión permanente de una prominencia ósea sobre Quistes un área de la piel causa isquemia y necrosis. el proceso infeccioso varios tipos. El nutridos. hemipléjicos).celulitis. En caso de que la ulceración se presente hay que efectuar su limpieza a base de curaciones e incluso quirúrgica. desbridando los tejidos esfacelados. Su manifestanea y disminuye la utilización de oxihemo. las curaciones se repiten según al caso en particular. El con. En casos crónicos es posible que Ulceras de presión se requiera resecar la piel afectada y apliTambién llamadas úlceras de decúbito. Por lo general se presentan en la línea El tratamiento debe ser primero prevenmedia ventral o dorsal del cuerpo. son las que se afectan con mayor freEl frío ocasiona vasoconstricción cutá. el colchón de agua en la cama del enfermo puede ser de utilidad. enfermos. músculo o hueso. • Regulación de la temperatura corporal: la sudación es un proceso útil para la termorregulación cuando el sudor puede evaporarse. por el contrario. El mejoramiento de por lo general se presentan en pacientes los hábitos higiénicos disminuye la frecuencon trastornos neurológicos (parapléjicos. El agente causal más común es el la temperatura de manera paulatina. por mencionar algunas. Este mecanis. por lo que después de estados múltiples nódulos cutáneos con fibrosis prolongados de frío se aconseja aumentar tardía. una vez controlada la infección. se realiza un colgajo musculocutáneo para cubrir la zona cruenta. cia de esta enfermedad.Hidradenitis supurativa mo de regulación térmica a través de la sudación comienza a ser muy efectivo Las áreas de la piel ricas en glándulas a partir de 30°C de temperatura en el apocrinas. si el área es muy extensa.

isquemia y miento radical. formación. brepasar los 60 min ya que la isquemia Su presentación se da en niños de corta prolongada puede ser causa de parálisis de edad.Capítulo 22 ■ Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo 299 dérmicas como pelo y material sebáceo. lo con la sinovial. pero no so- . dades. pero se vuelve a presentar perióprincipal es la prominencia visible. claro y transparente. por lo que son más fretenido es un líquido mucoide y pegajocuentes donde abundan estas glánduso . contienen material existen varias teorías para explicar su de aspecto sebáceo y pueden infectarse. contienen un material quirúrgica. es decir en el cuello del que ocurre en dos o tres semanas.de metileno por el orificio de la parte supetuar la interve n ció n q u irúrgica con rior del pliegue interglúteo. por lo que se indica el trataque pueden ocasionar dolor. se suturan con material absorbible delregión esternal. pueden presentarse en anestesia tópica y los labios de la herida cualquier lugar del cuerpo como cara. Su e x tirp ac ió n s e realiza bajo las. se relacionan completo con su cápsula ya que pueden con el bloqueo congénito de un seno cocrecidivar. bien con el bisturí y se marsupializa El tratamiento es quirúrgico y no siem. aun dicamente. Debe ligarse la comunicación cia para que cicatrice por granulación. La tendinosas como muñecas. más frecuenproduce la sintomatología que se suele tes en la nariz y las mejillas. Para quiste. Volkman. Estos sentan en la mucosa del labio inferior últimos por lo general se presentan en en forma de nódulo blando y su mucosa piel cabelluda y como consecuencia de de revestimiento puede ser normal. sin embargo. aunque se iny someterlos a curaciones hasta controforman en alguna otra localización como lar la infección. para luego resecarlos por en el pliegue interdigital. su manifesta. a la ción superior de la masa localizada en la que comprimen sobre todo en áreas parte más alta del pliegue interglúteo. Se presenta dolor sacrococcígeo que im• Quistes sinoviales (ganglión): aunque no pide al enfermo sentarse. Se recomienda drenarlo cuando está incolágeno. Los quistes pilosos se relacionan • Quistes pilonidales (fístulas pilonidales): con folículos pilosos. Para una mejor exposi. es decir la resección necrosis de piel.fistuloso y evitar la recidiva.facilitar la resección de todo el trayecto ción de la sinovial. puntiformes. a la exploración derivan de la piel o del tejido adiposo sino se observa la zona inflamada e incluso sude las vainas sinoviales. exla obstrucción del conducto de una gláncepto cuando ocurre mordedura. se inyecta azul ción del campo operatorio se aconseja efec. Otra técnica menos aconsejable (por su mayor recurrencia) consión o una venda de Esmarch.suturando los bordes a la mencionada faspre sencillo.tiñe todo el trayecto. dorso. manos y pies. ya que en realidad es una hernia. sintomatología puede remitir con o sin traCrecen lentamente y su manifestación tamiento. • Quistes sebáceos: la mayoría corresponde a quistes epidérmicos de inclusión y • Quistes mucosos de retención: se preocasionalmente a quistes pilosos. cígeo. fectado en etapa aguda y tras controlar la Se les relaciona con traumatismos o inflamación se reseca con una incisión en movimientos bruscos de la articulación huso que abarca toda la tumefacción hasta llegar a la fascia sacra. con lo que se isquemia por medio de un mango de pre. y su cápsula puede contener células sinoviales.purativa a través de un orificio en la porción clínica es a través de la piel. resultan del manifestar durante la adolescencia o en bloqueo mecánico de la salida de las glánel adulto joven. Su condula sebácea. cuello y extremigado. que por lo general ocurre en en ese caso es preciso drenar el absceso la región sacrococcígea. Otra teoría dice que se deben a la penetración por folículos pilosos en crecimiento que preparan el terreno para Los millos son quistes cutáneos múltila formación del quiste y al infectarse ples y blancos. ésta se limpia afectada. dulas sebáceas y se tratan median te dermoabrasión.

acné hipertrófico. en la mayoconsecutiva a heridas de proceso largo ría de los casos la resección puede llevarse de cicatrización con abundante teji. Quienes la padecen tienden a fiados. cistadenofibronación con BCG o en la base del ester. se confunde fácilmente del griego chelo.es histológico.a cabo con anestesia local.como en la enfermedad de Von Recklingducir y en ocasiones más ostensible in. común es en las regiones dorsales y en no excede los limites de la herida y pue -muslos.por una hipertrofia de las glándulas sebáliar a producirse. Ocasiona prurito. el autor ha comprobado esta situación en múltiples ocasioSon lesiones que pueden brotar a partir nes. y su diagnóstico ya que se caracteriza por bordes irregu. su nombre se deriva áreas enrojecidas. En algunos casos los lipomas están bien encapsulados y en otros se preCicatriz patológica. con dermatitis y celulitis. y escoliosis de columna y que puede reía- . El tratamiento nón cuando se reseca algún quiste en es plástico. Constituyen la lesión más frecuente del tejido adiposo subcutáneo y por tanto el cirujano suele estar familiarizado con su Tumores benignos de tejido fibroso tratamiento. y es conveniente tratarlos antes de presentar anexos cutáneos.la nariz. cicatrización queloide se vuelva a pro. Su presentación más que se localiza. Se produce por una rúrgica. no es raro que curse con bridas posquirúr. la matoso cuyo número puede ser grande. do conjuntivo para su reparación. Suele ser de que su volumen aumente. pero si Enfermedad de Weber-Christian es necesario se efectúa resección y Es una lesión inflamatoria del tejido adiplastia. La resección es más fácil y el profibroplasia excesiva que se traduce en nóstico mejor cuando están circunscritos intensa fibrosis y repercute en cambios por una delgada cápsula fibrosa ya que enfuncionales según el sitio anatómico en tonces no recidivan. de superficie lisa y brillante. La resección de un queloide debe de la vaina de Schwann (neurilemomas) o valorarse con detenimiento.Lipomas tran revestidos de epitelio escamoso estratificado. Histológicamente tanto los quistes como los senos coccígeos se encuen.hausen o neurofibromatosis múltiple. Se considera un tumor poso subcutáneo.Neuromas gicas abundantes. es de superficie regular. que c l us o pe se a la iny e cc ión l o c a l de incluye manchas de la piel (café con leche) corticoides o radiación. lares que exceden los limites de la zona afectada. que se caracteriza por epitelial benigno. comienza raza negra y tiene una tendencia fami. no requiere tratamiento especial. que significa cangrejo.ma. Rinofima que puede presentar también telangiectasias. lo que dificulta su delimitación durante la intervención qui• Cicatriz hipertrófica. lo común es masas subcutáneas de tejido neurofibroque tras efectuar el procedimiento. nariz de whisky y ron. se resecan los tejidos hipertroese lugar. se electrocoagula y se espera la la cicatrización exuberante y cuando se neoepitelización. es más frecuenEs un tumor de crecimiento lento que te en algunos grupos étnicos como en la afecta la porción distal de la nariz.300 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico siste en suturar los bordes del huso de priLESIONES DE TEJIDO ADIPOSO mera intención. Se presentan dos sentan infiltrados con límites difusos en la tipos: propia grasa subcutánea. Tamen algunas regiones anatómicas como en bién se conoce como seudoelefantíasis de la región deltoidea después de la vacu. Destaca su presencia ceas y del tejido adiposo subcutáneo. • Cicatriz queloide. explora a un individuo con una cicatriz queloide en el abdomen y manifestacio LESIONES FIBROMATOSAS nes de síndrome abdominal agudo.

y es muy vascularizada. Estos fibromas pediculados se extirpan con gran facilidad. que es un tumor pediculado de tejido conjuntivo y cuya diferencia con el papiloma de la piel consiste en que la mayor parte del primero es subepitelial. LESIONES DE LA PIEL RELACIONADAS CON EL METABOLISMO Xantomas El fibroma puro es raro. debe recibir orientación clínica respecto al cuadro que el enfermo presenta. el patólogo. también quistes maxilares. en especial cuando el pedículo es largo y delgado. Se describen dos clases: el fibroma duro. diabetes e ictericia obstructiva. resecando pliegues redundantes de la piel. tanto en su tiempo de evolución y repercusión en el estado general. dentro de lo posible. hemorragia gástrica o subaracnoidea. como sintomatología general y sistémica. sarcomas y feocromocitomas. La diferenciación histológica del fibroma blando con el fibrosarcoma en ocasiones es difícil. Su extirpación es fácil. es la extirpación con anestesia local. Se vinculan con trastornos vasculares como disminución o falta de pulso periférico. los xantomas no son tumores y pueden considerarse mejor como granulomas. angina de pecho. o bien como sufijo. osteomas. Cualquiera de ellos puede relacionarse con neurofibromatosis múltiple. defectos dentales y poliposis del colon. . como el neurofibroma. la piel se torna gruesa y arrugada. lo que dificulta la hemostasia. Seudoxantoma elástico Es un fibroma colgante de la piel y tejido subcutáneo que se presenta desde el nacimiento y cuyo volumen aumenta de manera progresiva. "como de elefante". En sentido estricto. El xantelasma es una placa amarilla pequeña que se presenta en los párpados tanto superior como inferior y se relaciona con defectos en el metabolismo del colesterol y de las grasas. aun desde la niñez. Las anomalías consisten en odonto- Trastorno congénito de las fibras elásticas de la piel que se manifiesta por pápulas y placas amarillas dispuestas paralelamente a los pliegues de la piel y que pueden colgar como "pliegues de cortina" en cuello. El xantoma múltiple se caracteriza por grupos de nódulos amarillos en tronco y extremidades. es más común en jóvenes y se relaciona con hipercolesterolemia e hiperlipidemia.Capitulo 22 ■ Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo 301 donarse con meningiomas. y el fibroma blando. si se pretende resecar muchas de ellas en un solo tiempo quirúrgico. Fibromas mas. El xantoma heterogéneo es un fibroma de las vainas tendinosas de la mano y del antebrazo. fibroadenoma. Los fibromas y quistes epidérmicos de inclusión son múltiples y se observan en la cabeza y en el tronco. podría indicarse anestesia general. Paquidermatocele Se describen tres clases: xantelasma. Se presenta con fibras de la piel hinchadas para las que no existe un tratamiento efectivo. que se presenta sobre todo en la piel de la cara y en las extremidades y se observa como una elevación o protuberancia. El tratamiento de estas lesiones. xantoma múltiple y xantoma heterogéneo. de color amarillo y relacionado con antecedente de traumatismo e infección. axilas e ingles. claudicación intermitente. falta de dientes o bien dientes supernumerarios. Síndrome de Gardner Es hereditario y está constituido por tumores fibrosos y quísticos de la piel. tanto de los neurilemomas como de los neurofibromas. en ocasiones la atención se limita a proporcionar apoyo psicológico y estético. como habitualmente ocurre. insuficiencia cardiaca. Los pólipos adenomatosos del colon y del recto de estos enfermos son lesiones premalignas. pero puede recurrir a causa del defecto metabólico e histológicamente pueden observarse depósitos de colesterol. por lo general se vincula con otro tejido y de allí surge el nombre compuesto anteponiendo la otra estirpe.

Se trata mediante electrofulguración o legrado. en los casos de compresión respirata década de la vida. su color morado. sis senil actínica o solar. las verrugas pediculadas pueden gos de los hemangiomas pero menos fretratarse ligando la base.tomía. en la nes su tamaño es tal que como primera nuca y en manos de personas de 50 a 80 medida de urgencia se requiere efectuar años. parda. tación crónica y constituye una lesión pre. gris o negra. en lechos ungueaAnáloga de la queratosis senil.302 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico LESIONES HIPERPLASICAS nes bucales generalmente son múltiples. Se presenta en paLeucoplaquia cientes de la quinta década de la vida. El primero es la querato. sario usar zapatos ortopédicos para eviLos linfomas cavernosos son profundos tar que vuelva a producirse. primir temporalmente y luego se resecan suelen presentarse varias lesiones a la vez las lesiones. El tratamiento es la enucleación. bargo tiene un equivalente maligno que es el hemangiopericitoma. La sintomatología primordial es Linfangiomas relativa a la masa presente y su tratamiento es la electrofulguración o la resección quiSon tumores de vasos linfáticos.vulva y vagina. que sin embe resecarse. como verrugas.se la multicentricidad. la cual se encuentra engrosada por Suele ser único. Los simples son superficiales. rus ñltrable. • Verruga vulgar: se presenta con mayor cuello y lengua. es una les de manos y pies. fisu. y en ocasiones se malignizan a carcinoma basocelular e inclusive a carcinoma epider. de color púrpura y al exdebe resecarse y en ocasiones es nece. Su causa es una irri. por lo que de hecho es un padecimiento contagioso y autoinoculable LESIONES VASCULARES DE LA PIEL que puede presentarse en cualquier parte del cuerpo. pero no puede descartarhiperplasia epitelial. un el secuestro embrionario de yemas linfátipapiloma basocelular benigno con aspecto cas que crecen y aumentan de volumen en de frijol que por lo general se presenta en forma progresiva. amarilla. Puede tener diferente toria debe hacerse aspiración para descomcoloración.capilar.enfermo está comprometida. ras y hemorragias.azul o rojo varía con los cambios de tempemaligna de células escamosas. análorúrgica.Pueden ser muy voluminosos en la cara. cuentes. También Son lesiones intraepidérmicas planas o se presentan en los genitales femeninos. cavernoso e higromas quísticos. deben resecarse y se han de suprimir facVerrugas tores irritantes como tabaco. Además de la traqueosel tronco en personas de la cuarta a la sex. El se.cuello. bucal. una lesión peque. es muy doloroso y deplaca blanca que se presenta en la mucosa riva del aparato glómico terminal o glomo. Su causa es gundo tipo es la queratosis seborreica. criben dos tipos. se localiza en extremidades.primirlos producen liquido seroso (linfa). Se presentan desde el nacimiento en forma de masas vermiformes en cara. donde ocasionan macrofrecuencia en los dedos de los pies y de glosia. alcohol o alguna placa dentaria defectuosa. se observan con mayor frecuencia en cuello y axilas. Son de tres tipos clínicos: simple o las manos. Se des. Las lesioratura. y se presentan como una masa de tejido conjuntivo con muchos quistes linfáticos Queratosis simples o intercomunicados. Es la hiperplasia de la epidermis y se Los higromas quísticos pueden ser una considera una lesión precancerosa. su tratamiento es la extirpación y una traqueostomía ya que la ventilación del debe enviarse a estudio histológico.manifestación tardía del tipo cavernoso.Tumor glómico moide. brillantes • Verruga plantar: se ubica en los pies. realzadas cuya causa se atribuye a un vi. donde produce grietas. región pectoral o axila. En ocasioña y dura que se presenta en la cara. . pero ante cualquier sospecha deEs una neoplasia benigna.

gica. Cuando se reseestudiarse de manera integral. ran en el centro. Por lo . su tratamiento es muy difícil ya que la afectación involucra la dermis en Hemangiomas su totalidad y su resección produce un gran defecto. hemangioma cavernoso.ción habitual es en la cara. rosada e inseja observarlo para constatar su involu. terística de aparecer en zonas de piel que La mancha en vino de Oporto aparece sufrieron lesión previa. En ocasiones predomina en ancianos. mún que después de los cinco años de edad remita. desde el nacimiento y está compuesta por verrugas. LESIONES MALIGNAS DE LA PIEL El hemangioma capilar. como dermatitis.corroborar al microscopio que los bordes grafia.escamosas ma nodular subdérmico.profundizan. pero su apariregresión que puede producirse en los pri. gioma esclerosante y mancha en vino de Oporto. por tanto. desde gris. Debe resecarse por individuos de raza blanca. antes de este tipo pueden tener diferentes coloraindicar la intervención quirúrgica se acon.tal. El hemangioma inmaduro es una lesión Es el más común de los carcinomas de que se presenta en los niños. su diferenciación con melanomas.en el borde del labio y en las axilas. son grandes. inclusive intracraprofundos como músculos y vísceras. por lo general causado por un traumatismo. Carcinoma espinocelular o de células El hemangioma esclerosante es un fibro. En ocasio. heman. la resección de los hemangiomas Carcinoma basocelular extensos es difícil de lograr. Cuando la lesión es dad suele ser baja y puede dar metástasis pequeña puede extirparse. órbita y cerebro.mayor frecuencia en las áreas del cuerpo latados en las porciones subpapilar. y se presenta El índice de presentación es mayor en en las extremidades. su presentación llenarse cuando ésta cede. Las leEl hemangioma cavernoso es una lesión siones son planas y en ocasiones se ulcegrande que no remite. se manifiesta como El carcinoma de piel se presenta con una mancha roja formada por capilares di. hemangioma grandes y se recomienda su empleo en painmaduro. sobre todo can. y pueden llegar a afectar otras riovenosas que pueden llegar a los tejidos estructuras anatómicas. sobre todo la piel con hasta 75% de la frecuencia todurante los primeros meses de vida. es de baja malignidad ya que tarda años vada.ciones.gramarse una nueva intervención quirúrtuarse la resección quirúrgica. deben estudiarse histológicamente y con diagnóstico de imágenes como angio.miento. Si no se extirpan.cientes mayores de 15 años.a los ganglios regionales. Es una lesión de color rojo oscuro y cia en los surcos nasogenianos. el tratopos para determinar de manera precisa tamiento ha sido incompleto y debe prosu extensión y puntualizar si puede efec.estén libres de tumor. de no ser así. es decir se que tiene múltiples comunicaciones arte.noma espinocelular se observa con frecuentelio. Puede aparecer en presenta áreas de opacidad. por el contrario. avanaumenta de tamaño progresivamente ya zan hacia el tejido adiposo. se vacía mediante presión y vuelve a en duplicar su tamaño. amarilla. un signo de cualquier parte de la piel. El rayo láser de argón es un reSon frecuentes y se clasifican en cinco curso terapéutico útil en estas lesiones tipos: hemangioma capilar. se extirpa una porción amplia de tejido hacen muy notorias con la edad. Su malignimica o subdérmica. el carcipequeños conductos recubiertos de endo. tiene la caracmedios quirúrgicos.cluso un color oscuro que puede dificultar ción. Cuando adyacente. Estas neoplasias vasculares se da.Capítulo 22 ■ Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo 303 cuando carece de una cápsula bien defini. resonancia magnética y radioisó. al comprimirla se aclara por vacia. dér. frecuente en lactantes y preescolares. es ele. aunque es co. cicatrices y papilomas. Debe neales.expuestas a la radiación solar. nes la prednisona puede disminuir un poco su tamaño. así como plana. Las lesiones de meros años de la vida.

friable. angiosarcomas. que sangra con facilidad. leiomiosarcomas y neurosarcomas. linfangiosarcomas. La radioterapia es un recurso terapéutico adicional a la intervención quirúrgica. se indica una sobrevivencia de 24% a 5 años. El liposarcoma y el mixosarcoma ocupan el segundo lugar en incidencia. la lesión se extirpa con un amplio margen de tejido sano. lo que mejora el pronóstico. sobre todo cuando el paciente se rasca. aunque se ha comunicado en personas jóvenes. Da metástasis por vía hematógena y con menos frecuencia a ganglios linfáticos. El fibrosarcoma es el prototipo del sarcoma. Debe extirparse con un amplio margen de tejido sano para evitar recurrencia. por lo que la resección incompleta de la lesión primaria ocasiona recidiva. Es el más frecuente de los tumores malignos de tejidos blandos. El antecedente de contacto con hidrocarburos. es un tumor de tejido conjuntivo. Se puede tratar con resección local. El dermatofibrosarcoma protuberante es un tumor de tejido fibroso de la piel y del tejido adiposo subcutáneo de baja malignidad. puede presentarse a cualquier edad y crecer de manera lenta y persistente durante años. El tumor se propaga con contigüidad. dorso o extremidades. dermatofibrosarcomas. hemangiopericitomas. Para Por su origen embriológico. más aún si el paciente es anciano.5 cm. de desarrollo lento. según el caso. la piel puede ser asiento de diferentes lesiones malignas como: sarcomas. Ante la menor sospecha de invasión ganglionar se efectúa linfadenectomía. su malignidad es mayor que la del carcinoma basocelular. Carcinoma cutáneo de Bowen Es una variedad del de células escamosas. después de la resección el paciente puede ser candidato a recibir un injerto de piel para cubrir el defecto. fibrosarcomas. que da metástasis por vía linfática. Histológicamente se observa rico en fibroblastos. Adenoacantoma Es una lesión maligna de tipo verrugoso que aparece sobre todo en la cara y en el pabellón auricular. infiltración de células redondas y células fusiformes de sarcoma. pero la corroboración es histológica y debe valorarse también la linfadenectomía regional. nitratos y arsenicales hace sospechar el diagnóstico de carcinoma espinocelular. un tumor maligno de origen mesenquimático. Tiene que llevarse a cabo una intervención quirúrgica que debe incluir la resección de la masa junto con la linfadenectomía regional. Carcinoma de glándulas sudoríparas La presencia de una tumoración blanda en el tejido adiposo subcutáneo que puede tener varios años de evolución debe hacer sospechar esta neoplasia. El sarcoma de Kaposi. La induración del tejido a su alrededor es una de sus características. es un tumor maligno de la piel que suele comenzar en las manos o pies en forma de nódulos rojizos o purpúricos. Al microscopio se observan fibroblastos separados por colágena. como mínimo 0. Todas las lesiones malignas descritas son indicación de cirugía. sarcoma de Kaposi. que se inicia con un nódulo cutáneo o subcutáneo en la piel cabelluda. de color rojo. vascularidad. sobre todo en lesiones extensas. Queratoacantoma Es una lesión prominente. . En ocasiones. el tronco y las extremidades inferiores son las localizaciones habituales. mixosarcomas. Histológicamente muestra pigmentación. que debe valorarse histológicamente. LESIONES MALIGNAS DE TEJIDO FIBROSO general se acompañan de nódulos satélites y suelen ulcerarse en el centro conformando un cráter. El aspecto macroscópico puede ser engañoso ya que es posible que simule una cápsula falsa. rabdomiosarcomas.304 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico el tratamiento de estas neoplasias están contraindicadas tanto la electrofulguración como la electrodesecación. pero de crecimiento lento in situ. relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia humana.

crecen. llamado también LESIONES PIGMENTADAS BENIGNAS "pecas de Hutchinson". limitan a la epidermis. planas y se localizan en ge.porción pigmentada del ojo. lechos ungueales e incluso en tada y sin pelo. Las de nivel III .lación con el primer nivel. que suele observarse en ancianos. palma de las manos y planta de se trata de una lesión fuertemente pigmenlos pies. Debe resecarse. Clark clasificó los niveles de invasión del irregulares.la sobrevida a cinco años es menor en relen. no tiene predilección especial por albasal y se extienden hacia la dermis. Cuando se localizan en otras zonas del de transición. sangran. El lentigo maligno es una. son lisas y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. causan prurito y cuyo pigmen. Para diferenciar estas lesiones pigmentadas benignas • Nivel IV: invasión a dermis reticular de los melanomas debe recurrirse a la ex. Las lesiones son de coNevos lor café claro. son gún sitio e inclusive se puede ubicar en la lesiones lisas. Por lo general nitales. puede presentarse en cualquier parte de la los melanoblastos se originan en la capa piel. tienen bordes quias.gional. arden. Setenta y cinco por ciento de estas lesioExisten varios tipos de ellos: nevo intra. tan nódulos satélites o linfadenopatía recomo en pacientes que son radiadas des. café o negra. nevo compuesto. cutáneo Son lesiones sospechosas que deben extirparse aquellas que aparecen en la palLas lesiones de nivel I son localizadas y ma de las manos y la planta de los pies. El lecho ungueal es un sitio de aparila pubertad. forman escaras. El nevo intradérmico se produce por un tudiadas hasta ahora. en la unión dermoepidérmica. melanosis precancerosa de la cara. due. nevo intermedio o ma. son cúmulos de pigmento en la capa basal y en la dermis superior que • Nivel I: células tumorales por arriba de la membrana basal desaparecen con el crecimiento y no requie• Nivel II: extensión a la dermis papilar ren ningún tratamiento.nes sufre induración y semeja un melanodérmico o lunar común. lisas y de bordes irregulares. aparecen en la cara y crecen melanoma de acuerdo con la siguiente eslentamente. Las de nivel II por lo gepigmento. lesión maligna no pigmentada porque su origen son células sin melanibieron.Capitulo 22 ■ Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo 305 En general. Los melanomas se originan en los melaEl nevo compuesto es liso o realzado. El melanoma juvenil benigno ocurre en na. su imagen microscópica es similar al melanoma. si se resecan en forma completa su proque cambian de color. papilar y sin pelo. pués de efectuarles mastectomía. el pronóstico se ensombrece. de distribución del nóstico es bueno. melanoma cuerpo aparte de la cara. Las pecas se presentan en personas de cala: raza blanca.amelánico. se modifica su aspecto o neral tienen extensión linfática regional y superficie. Se forma con elementos Debe recordarse que existe el melanoma de los dos tipos de nevos que ya se descri.• Nivel III: células tumorales entre la dermis papilar y la dermis reticular vos estriba en el diagnóstico.• Nivel V: invasión a tejido adiposo subtirpación y al examen microscópico. pero es benigno. LESIONES PIGMENTADAS aunque son excepcionales en las palmas MALIGNAS de las manos o plantas de los pies. las lesiones sarcomatosas to se difunde a la piel adyacente o presenpueden relacionarse con radiación previa. Como todas las lesiones esjuvenil benigno y pecas. las lesiones se proceder a su estudio histológico. deben resecarse y cúmulo de melanoblastos. Las le. mucosas. El melanoma es una lesión maligna que En el nevo intermedio o de transición. La presencia de pelo ayuda al diagnóstico. La importancia fundamental de los ne. noblastos. Su ción común y debe establecerse el diagnóscoloración es rojiza.tico diferencial con hematomas o paronisiones no presentan pelo.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

tienen metástasis a distancia y el pronóstico se ensombrece considerablemente. El tratamiento consiste en la resección. En los niveles I y II suele bastar la extirpación local. Si la lesión se extiende más allá de la dermis papilar, se deja un margen mayor de 5 cm alrededor de ella. En lesiones grandes debe efectuarse la biopsia incisional y la clasificación según la escala de Clark. La extirpación de los ganglios regionales se efectúa de acuerdo con cada caso en particular; si existe invasión clínicamente determinable, la clasificación de Clark ayuda a tomar la decisión y a precisar el pronóstico.

En caso de melanomas avanzados, voluminosos, ulcerados, localizados en las extremidades, debe valorarse la amputación del miembro afectado. En los melanomas genitales primarlos se lleva a cabo linfadenectomía inguinocrural y lipectomia areolar del tejido adyacente. La terapéutica adyuvante incluye perfusión regional y sistémica de quimioterapia. La sobrevida a 10 años es de 90% para el nivel I de Clark y para los niveles II y III depende de la invasión ganglionar existente; si ésta se presenta, la sobrevida a cinco años es de 35 por ciento.

Capítulo 23

Amputaciones
Dr. Arnulfo Gonzalo Mingramm Alcocer Dra. Guadalupe Chávez Vázquez

ASPECTOS GENERALES Antecedentes históricos

gicas de las amputaciones, de las prótesis y de la rehabilitación de los enfermos que las sufren.

La palabra amputación proviene del la- Trastornos prevalentes tín amputatio-onis y significa la separación Por lo general los cirujanos consideran o ablación de un miembro o una porción del mismo mediante una sección quirúrgi- la amputación como una intervención desca circular de la extremidad que incluye el agradable e insatisfactoria pues ocasiona hueso. Si el procedimiento se realiza a nivel de una articulación se denomina desarticulación. La amputación se encuentra entre las intervenciones quirúrgicas más antiguas; hay referencias del procedimiento en textos médicos de la India con una antigüedad de 2 000 años a.C. Hipócrates escribió sobre amputaciones cuatro siglos antes de Cristo. En el siglo XVI Ambrosio Paré realizó descripciones del procedimiento. La obra de Hans von Gersdorff de 1540 muestra una amputación de la extremidad inferior (fig. 23-1) y en el Armamentartum chirurgicum de J. Scultetus, del año 1665, se describe la técnica, los instrumentos y el método de vendaje en la amputación de la mano (fig. 23-2). Durante las guerras se han alcanzado avances importantes dentro de este tema por razones obvias. Por ejemplo, en la Guerra Civil de Estados Unidos se informaron 30 000 amputaciones sólo por parte del Fig. 23-1. Xilografía que representa una amputación. Ejército de la Unión. Durante el presente de Historia de la siglo los conflictos bélicos propiciaron el Obra de Hans Von Gersdorff. TomadaEdiciones Doymat medicina. Lyons/Petrucelli. Barcelona: perfeccionamiento de las técnicas quirúr- 1981; 1:2.
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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

es posible salvar, aun con el empleo de las técnicas más avanzadas de reconstrucción vascular. La edad influye en la indicación quirúrgica de amputación; así, en los primeros 20 años de vida la causa principal son tumores o padecimientos congénitos, de 20 a 40 años de edad las amputaciones se efectúan principalmente por causas traumáticas y de 60 años de edad en adelante las indicaciones son padecimientos vasculares y diabetes.
Morbilidad, mortalidad y pronóstico

Fig. 23-2. Grabado de J. Scultetus. Amputación de la mano (1665). Tomado de Historia de la Medicina. Lyons/ Petrucelli. Barcelona: Ediciones Doymat 1983; 15:455.

la pérdida total de la función y desfigura al individuo. El objetivo primordial del procedimiento es salvar la vida o preservar la salud de la persona con un miembro dañado. En la población civil las amputaciones pueden ser necesarias por traumatismos, tumores, alteraciones congénitas, congelación o por padecimientos metabólicos muy frecuentes en México, como es el caso de la microangiopatía diabética. En Estados Unidos se realizan más de 115 000 amputaciones anuales; 80% de ellas se debe a complicaciones de enfermedades vasculares y diabéticas, 15% a traumatismos, 3% a tumores y 2% a padecimientos congénitos, congelación y otras Indicaciones causas. Esta proporción estadística es seLas indicaciones para amputar una exmejante en México y en Europa. El incremento de la longevidad de las tremidad o parte de ella incluyen: personas aumentó la cifra de amputaciones en el mundo occidental durante los últi- • Traumatismo grave que impide la reparación mos años ya que es mayor el número de miembros isquémicos por padecimientos • Tumores de hueso, tejido blando, músculo, vasos sanguíneos o nervios vasculares degenerativos, que no siempre

La diabetes mellitus y sus complicaciones son la indicación de amputación en un elevado número de pacientes después de los 60 años; alcanza la proporción de 60%. La frecuencia de amputación en las personas que fuman duplica la de los no fumadores; en estos grupos suele existir coronariopatía relacionada y una tercera parte de ellos ha padecido infarto del miocardio. También es común el antecedente de intervención vascular hasta en 40% de todos estos enfermos. La mortalidad por amputación es de 10 a 15%, aunque algunas series refieren cifras menores de 5%. No existe diferencia significativa en la tasa de mortalidad entre la amputación que se realiza a un paciente diabético y un paciente vascular. Sin embargo, la mortalidad se incrementa cuando el procedimiento se lleva a cabo por arriba de la rodilla, quizá como un reflejo de la extensión de la vasculopatía. De 40 a 50% de las muertes ocurridas después de una amputación se relaciona con enfermedades cardiacas. En relación con el pronóstico, la supervivencia a un año es de 75% posterior a la amputación de la extremidad inferior secundaria a isquemia; esta cifra disminuye a 50% a tres años y a 35% a cinco años.

Capitulo 23 ■ Amputaciones • Infección grave que no mejora con tratamiento médico y es causal de sepsis • Enfermedades vasculares periféricas obliterantes, aneurismas graves y traumatismos vasculares intensos • Secuelas graves de padecimientos metabólicos como diabetes mellitus

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Las indicaciones específicas para la amputación de una extremidad isquémica se deben a la insuficiencia arterial grave con necrosis tisular en toda la extremidad o en una parte considerable de la misma, relacionada con infección extensa que no mejora con el tratamiento antimicrobiano y otras medidas conservadoras, así como dolor Selección del nivel de amputación intratable e incapacitante para el enfermo. En ocasiones, la necrosis tisular y la Para determinar el nivel al que debe reahiperazoemia constituyen indicación precisa lizarse la amputación se toman en cuenta de amputación. varios factores, entre ellos: edad del paciente, actividad del mismo, padecimiento Decisión de amputar (local o sistémico) que indica el procedimiento, disponibilidad de prótesis para Debe quedar claro que el mejor cuidado de rehabilitación y upo de ella. los pacientes con enfermedades vasculares o Los niveles clásicos de amputación no diabéticas repercutirá en menores son del todo válidos en la actualidad ya que probabilidades de amputación de sus ex- han cambiado los criterios. La cirugía motremidades. Debe orientárseles acerca de la derna está encaminada hacia la creación de higiene, dieta y medidas generales que un miembro residual fisiológico. previenen desenlaces tan graves como la En los casos de traumatismo, la deciamputación; por ejemplo, hay que adver- sión de amputar puede ser muy difícil ya tirlos acerca del riesgo que conlleva el ta- que el paciente, a menudo joven, se encuentra baquismo y que evitarlo mejorará su calidad en etapa productiva y no siempre es de vida y su función de locomoción. Al posible discutir antes de su ingreso al quipaciente diabético se le instruirá acerca del rófano la probabilidad de amputación tanto cuidado especial de sus pies. con el mismo como con sus familiares y el Cuando toda esta serie de medidas fracasa intento de reparar una extremidad muy y aparece una úlcera del pie en un enfermo afectada puede poner en grave riesgo la diabético debe realizarse una valoración vida. La existencia de una lesión grave en la angiológica detallada, lo mismo que en los que no es posible reconstruirlos-nervios o pacientes con una extremidad amenazada de vasos afectados o hay pérdida del hueso, o isquemia aunque no presenten úlceras de los ambos, es indicación de amputación temprana. pies, en especial cuando hay dolor a la Como regla general, mientras más largo es marcha e incluso en reposo y claudicación el muñón, la función será más apropiada con intermitente. Un estudio vascular en la rehabilitación y la colocación de la estas condiciones y una terapéutica de prótesis tendrá mejores resultados. reconstrucción vascular oportuna pueden Si la lesión traumática ocasionó daño salvar 70 a 80% de los miembros a largo irregular en la piel, están indicado» proceplazo. dimientos de injertos libres y movilización El costo de efectuar un puente vascular, de colgajos como cubierta para mantener por ejemplo, es menor que el que repre- tanto como sea posible la longitud del hueso. senta una amputación. Una extremidad El principal criterio determinante para el con isquemia aguda, pérdida de la sensibi- nivel óptimo de amputación suele ser la lidad o función motora constituye una ur- extensión del tejido sano. gencia; para salvar ese miembro se indica

de manera temprana la angiografía y la terapéutica trombolítica, antitrombótica, o la angioplastia o derivación vascular, según el caso. Cuando todas las medidas empleadas fracasan, la amputación de la extremidad o de una parte de ella es la única alternativa en algunos casos. El procedimiento tiene como finalidades: eliminar el origen de la infección o el dolor, llevar a cabo la curación primaria con una amputación distal, cuando sea posible, y preparar la extremidad residual para la colocación de una prótesis.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

Reimplantar las extremidades superio- res, manos y dedos, en amputaciones traumáticas sin machacamiento es el criterio predominante actual, así como su tratamiento rutinario en centros de especialidad, a donde debe remitirse de inmediato tanto al paciente como los tejidos recolectados en hielo para la intervención quirúrgica. Cuando se indica la amputación de la extremidad torácica, debe conservarse siempre la mayor longitud posible, aunque sea un pequeño muñón por debajo del codo o en el húmero, desde luego sin poner en riesgo la vida del enfermo. En los casos de tumores y defectos congénitos existe la posibilidad de planear una amputación funcional y la reconstrucción más adecuada, que puede incluir el uso de injertos óseos de cadáver, transposición de músculos y tendones o autotransplantes. Para el paciente con enfermedad vascular o diabetes mellitus, la selección del nivel de amputación considera varios factores que incluyen la rehabilitación potencial del enfermo, el grado de patología, criterio objetivo de curación para la piel al nivel de amputación seleccionado y juicio clínico; por ejemplo, los pacientes que tienen impedimento en la función neurológica o que están muy debilitados por otros motivos y que quizá no mejoren, los hemipléjicos, o quienes han sufrido amputación contralateral son candidatos a amputación por arriba de la rodilla, que les proporciona una mejor oportunidad de resolución del problema. Por el contrario, todo paciente que es ambulatorio antes de la amputación debe considerarse candidato para la ambulación después de la amputación; esta función se facilitará de manera muy importante en caso de que se conserve la articulación de la rodilla. En la extremidad pélvica, el mejor nivel infrarrotuliano en sentido próximal es la unión musculotendinosa del músculo gemelo o digástrico pues facilita la colocación de la prótesis; debe conservarse la rodilla aun si el recubrimiento con piel requiere un injerto puesto que el ortocista puede ajustarse casi a cualquier muñón. Si se desarticula la rodilla, está indicada la amputación en que se quita por lo menos 10 cm del fémur distal.

Con base sólo en el criterio clínico, alrededor de 80% de las amputaciones infracondíleas (por abajo de la rodilla) y de 95 a 98% de aquéllas por arriba del nivel de la rodilla (supracondíleas) cicatrizarán.
Estudios para valorar la viabilidad del miembro

El cirujano debe reconocer el grado de viabilidad de los tejidos del miembro y en especial de la piel ya que ello Influye directamente sobre el nivel de la amputación. El interrogatorio, el examen físico, además de la experiencia y buen juicio del cirujano, son los factores más importantes para emitir un pronóstico. La presión arterial segmentaria a varios niveles es la técnica que se usa con mayor frecuencia en la actualidad para predecir si habrá falla en el resultado de la amputación. Los pacientes que presentan presión mínima de 60 mmHg en el tobillo tienen 90% de probabilidad de adecuada cicatrización en caso de realizar la amputación infracondílea. Sin embargo, algunos autores han informado que con presiones'en el tobillo de 0 mmHg existe posibilidad de éxito en más de la mitad de los enfermos. La presión arterial segmentarla, la presión arterial cutánea y el flujo sanguíneo de la piel se miden de forma satisfactoria mediante el aclaramiento de xenón133. Si se obtienen cifras superiores a 2.4 mi/100 g/min, la cicatrización primaria es aproximadamente de 95% en caso de amputaciones efectuadas por debajo de la rodilla. La lectura de la dispersión retrograda que se origina por una señal Doppler-rayos láser es una medición simple e incruenta de la presión arterial cutánea y se utiliza cada vez con mayor frecuencia. La determinación de la presión transcutánea de oxigeno, método para evaluar la circulación local de la piel, indica que niveles mayores de 20 mmHg de PO» brindan 90 a 95% de oportunidad de cicatrización adecuada en las amputaciones; por abajo de la rodilla, mientras que los niveles inferiores a 20 mmHg disminuyen la probabilidad de cicatrización primaria por abajo de 50 por ciento. Existen otras pruebas, como la medición de la temperatura de la piel, la termografia.

Capitulo 23 ■ Amputaciones

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la fluorescencia de la piel, la medición del flujo con Doppler-láser, que se realizan en forma limitada ya que no tienen aceptación general; ninguna de ellas determina específicamente el porcentaje de cicatrización primaria de la zona operada.
Tratamiento preoperatorio

En caso de amputaciones por traumatismo es necesario valorar con cuidado la extensión de las lesiones vasculares y de los tejidos en general para conocer las posibilidades de salvar la extremidad. Es esencial tratar el estado de choque (véase capítulo 19) hasta lograr el mejoramiento de las condiciones del paciente mediante el empleo de líquidos intravenosos, no sin antes haber detenido la hemorragia por métodos quirúrgicos. Las amputaciones por traumatismo se llevan a cabo en forma temprana para reducir la contaminación y evitar la posibilidad de infección. En caso de diabetes, enfermedad vascular avanzada o ambas, se instituyen las medidas necesarias para controlar estos padecimientos, así como el cuidado del miembro enfermo; si hay infección cutánea a nivel del sitio elegido para la amputación, el procedimiento se difiere, se realizan medidas locales como drenaje y se cubre con apositos humedecidos en solución salina tibia; antes de la operación debe prescribirse el antibiótico apropiado que cubra tanto bacterias aeróbicas como anaeróbicas. En los pacientes encamados o ancianos deben prevenirse las complicaciones del tipo de la neumonía, atelectasia y úlceras de decúbito procurando cambiarlos de posición frecuentemente. Es importante conservar tanto la fuerza muscular como la movilidad articular a base de fisioterapia.
Principios técnicos y tipos de amputaciones

La amputación puede ser definitiva, preparatoria o tratarse de una revisión de muñón. La amputación requiere una técnica cuidadosa, lo menos traumática posible; debe considerársele como una intervención plástica o reconstructiva que demanda los mismos principios de delicadeza respecto a la manipulación de tejidos,

cierre sin tensión y tratamiento cuidadoso de la herida. En los niños, las amputaciones siguen el mismo esquema que en los adultos, pero el cartílago metafisario se preserva para que el muñón se desarrolle con el crecimiento del infante. La piel tolera mayor tensión en los niños que en los adultos, pero tampoco debe someterse a excesiva tracción y los injertos de piel no son recomendables aunque son bien tolerados. Los huesos se desperiostizan lo menos posible. En términos generales, existen tres tipos de amputaciones: amputación común o cerrada, amputación abierta y amputación osteomioplástica y miodésica. La amputación común o cerrada se realiza creando colgajos curvos de piel y aponeurosis que tienen como base el nivel de la amputación, por lo que se seccionan los músculos, los vasos sanguíneos y huesos a este nivel, pero los nervios se estiran discretamente antes de cortarlos y se retraen 2.5 cm en dirección próxima! a la amputación con el objeto de evitar neuromas. La masa muscular se disminuye para que no quede demasiado tejido blando sobre el extremo óseo; se realiza desperiostización de 2.5 cm para no dejar un segmento desprendido que pueda ocasionar la formación de osteofitos. Se aproximan las aponeurosis superficial y profunda, anterior y posterior sobre el hueso y se sutura la piel dejando o no canalización, según el caso; ésta puede ser Penrose o del tipo rígida con fuelle Dreno-vac (véase cap; 6). La amputación abierta, denominada también en guillotina, es aquélla en la que se deja la piel sin suturar temporalmente con el fin de facultar el drenaje de la herida y efectuar curaciones para controlar una infección establecida. Se emplea en lesiones traumáticas con extensa destrucción de tejidos, así como en las personas cuya extremidad quedó atrapada bajo objetos muy pesados y en enfermos muy graves o con toxemia que están en malas, condiciones y que no toleran un procedimiento de amputación cerrado por premura quirúrgica. En la amputación abierta se efectúa el corte o sección circular de todos los planos o tejidos, pero el hueso se secciona más arriba que la aponeurosis y ésta se corta a un nivel más alto que la piel con la flnali-

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

dad de que, al cicatrizar, los tejidos blandos cubran el hueso o que, de ser posible, se efectúe en un segundo tiempo una reconstrucción quirúrgica o cierre primario diferido (véase cap. 16). Por supuesto, esta técnica se limita a casos como los señalados y sus resultados no son tan favorables como los de la amputación cerrada; no obstante, también ayuda a resolver problemas específicos en algunos pacientes. La amputación osteomioplástica y mlodésica tiene la ventaja de que permite una mejor función cuando se aplica una prótesis en el posoperatorio temprano. Los músculos se seccionan a 5 cm distalmente del nivel de sección ósea procurando hacer un colgajo osteoperióstico antes de la amputación ósea para que se pueda suturar con el periostio opuesto y se cubra sellando la cavidad medular. Los músculos antagonistas se suturan a nivel de los cabos óseos y se mantiene la posición neutra de la extremidad. Los colgajos de piel, aponeurosis, nervios y vasos, el cierre y el drenaje se manejan en forma similar a la amputación cerrada. Si se efectúa miodesis, los extremos del músculo seccionado se fijan al hueso con suturas a través de agujeros de trépano en el extremo distal y con una ligera tensión para que sigan su patrón normal de movimiento y preserven una máxima utilidad funcional.
Tratamiento posoperatorio

sión en el paciente, que habitualmente sigue a la amputación; es aconsejable colocar una extremidad temporal tan pronto como se retiran los puntos o en un plazo de dos a tres semanas en las amputaciones infrarrotulianas. Esta medida tiene muchas ventajas; algunos cirujanos prefieren la colocación inmediata de una férula de yeso sobre los apósitos estériles que cubren el muñón infrarrotuliano. La rehabilitación debe continuarse hasta la recuperación del paciente, lo mismo que el resto de las medidas de control médico e higiénico-dietético en función de los padecimientos intercurrentes o relacionados.
AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD TORÁCICA Amputaciones de la mano

Al terminar la intervención, el muñón se cubre con un aposito compresivo, que se mantiene hasta que se retiran las suturas y se coloca vendaje elástico para evitar edema. Las contracturas musculares se controlan de mejor manera a base de ejercicios del muñón. En el paciente diabético se mantiene un estricto control de la glucemia con insulina de acción rápida según resultados de Dextrostlx cada 4 horas. Las amputaciones en guillotina requieren tracción circunferencial poco después de la operación para prevenir la retracción de los bordes cutáneos y lograr la cicatrización más adecuada; de lo contrario, después se necesitará cubir con injerto de piel. Cuanto más pronto se inicie la rehabilitación, más corto será el periodo de depre-

Amputaciones de los dedos. Las amputaciones efectuadas en la mano se deben practicar después de una valoración completa de su función, que incluye la de cada dedo. Es importante conocer la dominancia derecha o izquierda del paciente, la actividad que desarrolla y si es más importante su destreza, fuerza © apariencia física. Del pulgar se preserva cualquier tramo que sea posible puesto que es el dedo mas importante por su oposición y función de pinza. En la amputación de la falange distal ya sea parcial o total debe crearse un colgajo palmar largo y un colgajo dorsal más corto para que la cicatriz se localice en el dorso y lejos de la presión (fig. 23-3). Si se perdió más de la mitad de la uña, se extirpa, toda la raíz; en caso contrario puede conservarse el lecho ungueal. Se extirpa el cartílago de la cabeza de la falange media y se extrae; es necesario desarticular a nivel de la articulación interfalángica distal. así como cortar y no permitir que se retraiga el tendón del flexor profundo de los dedos cuando se amputa a través de la falange inedia. La sección de la porción más distal de la lengüeta dorsal del tendón del extensor común de los dedos produce una ligera alteración en este movimiento de extensión. Se prefiere la amputación sobre la falange proximal a la desarticulación a nivel metacarpofalángico pues aunque el muñón

como un procedimiento secundario (fig. Amputación de falange. Cuando se amputa a nivel de la articulación metacarpocarpiana. conserva todo lo posible del dedo pulgar ya que aunque tenga un muñón muy pequeño su función es preferible a una prótesis. Fig. Al desarticular el dedo índice. resulta adecuado practicar una osteotomía de rotación del metacarpiano del pulgar para mejorar la aproximación y prensión. Si sólo se cuenta con el pulgar y el meñique. al resecar el metacarpiano del dedo faltante a nivel del tercio proximal de la diáfisis y cambiar el dedo vecino sobre el muñón. 23-4. 23-4). Amputaciones a nivel de la articulación carpometacarpiana. También se puede cambiar de lugar el dedo meñique. Amputación de dedo medio a nivel transmetacarpiano. También se efectúa una tracción delicada a los tendones del Fig. se procede a separar de su inserción en la base de los metacarpianos los tendones extensores del carpo y se dejan largos para que se puedan insertar en el carpo.Capitulo 23 ■ Amputaciones 313 Fig. en la amputación del dedo medio. debe valorarse la mano como unidad funcional. 23-5. evitando que giren y se crucen en dirección opuesta a los dedos vecinos (fig. Por otro lado. . se. sea corto es funcional. Transposición metacarpiana. 23-5). por lo que se prefiere extirpar la cabeza de sus metacarpianos para que los metacarpianos adyacentes se aproximen. los tendones del extensor de los dedos se traccionan y seccionan para que puedan retraerse. se amputa parcialmente el metacarpiano para evitar interferencia de la función y dejar la mano con mejor aspecto. Si se amputan uno o más dedos en su totalidad. Si se resecan el dedo medio y el índice o el meñique. los restantes pueden realizar su trabajo perfectamente o desviarse hacia el otro lado y debilitar la flexión. Si se eliminan los dedos medio y anular. o el dedo índice. Como se mencionó antes. en caso de amputación del anular. 23-3. después de elaborar los colgajos de piel y tejido subcutáneo palmar y dorsal. se hacen oblicuas las cabezas de los metacarpianos con el fin de dejar un contorno redondeado.

A continuación se traza el colgajo palmar largo. la epitróclea y el cartílago Fig. se tracciona y secciona el nervio radial lo más próximo a la línea de amputación. se seccionan los tendones palmares y se les permite su retracción. Amputación a nivel de antebrazo. ligan. El tercio distal de antebrazo se considera una zona poco satisfactoria para las amputaciones. se someten a una tracción moderada y se ligan. Las amputaciones a este nivel son útiles como brazo de palanca larga para el control protésico. 23-7). seccionan y se retraen. Amputación del antebrazo. 23-6. Los colgajos se crean como en el caso de las amputaciones de antebrazo. pero se pueden lograr con éxito a pesar de lo escaso de los tejidos blandos. para permitir que se retraigan. los tendones de extensión carpiana y el palmar mayor se suturan a los huesos del carpo. . 23-7. 23-6). Se aproximan el tejido celular subcutáneo y la piel sin tensión. lo mismo que la fascia (fig. así como los nervios principales. Al nivel de la amputación. Desarticulación de la muñeca. se separan los colgajos y se expone dorsalmente la articulación de la muñeca (fig. El cierre de la herida se realiza por planos. Las arterias. Con el objeto de lograr un muñón redondeado. toda la longitud adicional que se consiga es útil. que se extiende 3 cm distal al extremo de la apófisis estiloides cubital. radial y cubital. Amputación del codo. siempre y cuando el muñón esté recubierto de piel sana y no sea doloroso. Se recomienda cubrir el extremo del hueso con periostio. habrá mayor capacidad de supinación y la pronación se perderá. Los colgajos cutáneos anterior y posterior deben tener la misma longitud.314 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico flexor largo para que se retraigan y se cortan. se desarticula el metacarpo y se extirpa el cartílago de la membrana sinovial de los carpianos distales. se identifican las arterias radial y cubital y se ligan y cortan. Desarticulación de la muñeca. Se identifican los nervios mediano. se enangostan los músculos de las eminencias tenar e hipotenar. se dividen los ligamentos articulares y se recortan las apófisis estiloides cubital y radial para eliminar prominencias óseas agudas. Cuanto más alta sea la amputación en relación con la muñeca. Para el cierre se utiliza un plano profundo de fascia y después se procede a suturar tejido subcutáneo y piel sin tensión. En la actualidad se efectúan implantaciones de los músculos seccionados en la porción restante con el fin de obtener de ellos señales eléctricas que activan los receptores de las prótesis. seccionan y dejan retraer. Fig. Siguiendo la amputación en la cara palmar de la muñeca. La incisión dorsal se inicia 12 mm distal al extremo de la apófisis estiloides cubital y se extiende hasta la apófisis estiloides del radio realizando una leve curva. Se seccionan los tendones dorsales. Los huesos se cortan transversalmente. Se extirpan el epicóndilo. venas y tendones se aislan.

Desarticulación del húmero y amputarían del miembro torácico completo. Amputación a nivel del cuello humeral. 23-8). cortan y dejan retraer. Los colgajos cutáneos se diseñan de tal forma que sus longitudes anterior. posterior. Por motivos estéticos. la desarticulación del húmero se lleva a cabo cuando existe un traumatismo muy extenso. 23-8. pero desde el punto de vista funcional no existe ventaja entre uno y otro. pero si es amplia es necesario dejar por lo menos 6 cm de largo por debajo del pliegue axilar para que el muñón sea útil. es preferible el colgajo anteroposterior. es una operación radical que puede estar indicada por enfermedad neoplá- Fig. Si se dispone de una cantidad adecuada de piel. Después de la incisión se deja retraer la piel. puede utilizarse mate-ral absorbible sintético. Los vasos sanguíneos se ligan y cortan y se secciona el hueso. . Fig. 23-10). La fascia se sutura con puntos separados. se corta una porción larga del mismo separándolo del hueso y se recubre la cavidad medular. 23-9. Se puede hacer en forma secundarla un procedimiento cineplástico para activar una prótesis. que debe realizarse sin tensión. El músculo deltoides se preserva y se incorpora al cierre. es preferible el nivel del cuello humeral (fig. Habitualmente. 23-9). Al efectuar la amputación a través del húmero ha de dejarse lo más largo posible el muñón para que se logre practicar una operación cineplástica y sea posible aplicar una prótesis funcional. ligan. braquial anterior y tríceps se suturan sobre el extremo del muñón en reposo. Los tendones de los músculos bíceps. Amputación a nivel del brazo. medial y lateral sean iguales (fig. Si existe un periostio grueso.Capitulo 23 ■ Amputaciones 318 del extremo del hueso con el objeto de que no quede un muñón voluminoso. Amputarían a través del húmero. El tejido subcutáneo y la piel suelen suturarse en un solo plano. la aponeurosis se secciona al mismo nivel cutáneo y también se deja retraer. los colgajos se crean para proporcionar cubierta a la fosa glenoidea. los nervios se aíslan. La amputación del miembro torácico completo. desarticulación del hombro (fig. Los colgajos musculares distales se recortan a la longitud mencionada y se suturan sobre el extremo del hueso siguiendo la técnica de la mioplastia. Los músculos se cortan a 3 cm por debajo del nivel de sección de hueso. El nivel supracondíleo es ideal. Los vasos sanguíneos y nervios se cortan y ligan de la manera habitual.

Las amputaciones de nos proximalmente al sitio de la incisión los dedos y transmetatarsianas se utilizan dorsal. dejando un colgajo plantar suficiente para cubrir el hueso. 23-11 y 23-12). Se realiza una incisión "en raqueta". En el posoperatorio inmediato se mantiene elevada la extremidad y se inicia la deambulación temprana (figs. les de la extremidad pélvica. una vez que se crearon los colgajos.go.ción media de los metatarsianos y el colgajo plantar extendiéndose hasta la base de ciones. sin embarsica maligna ubicada en porciones proxi. 23-13). Se profundiza hasta alcanzar el mayor frecuencia en México es la amputa. Se realiza una incisión en boca de pesextremidad inferior se indica por problecado. la escápula y la clavícula.316 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Amputaciones de dedos La indicación más frecuente la constituyen los problemas vasculares.nivel óseo y se seccionan los metatarsiación suprarrotuliana. mucho en los problemas vasculares dista. Esta intervención incluye la ablación de una cicatrización adecuada. distal a la articulación metatarsofalángica. con el colgajo distal a nivel de la pormas isquémicos y conforme al nivel en que se realizan reciben diferentes denomina. El procedimiento que se efectúa con los dedos. do la necrosis se extiende hacia arriba de es conveniente dejar drenaje del tipo rígido la articulación interfalángica proximal. se traccionan nervios y tendones para proceder a su sección y se permite que se retraigan. se corrobora la hemostasia y se procede al cierre sin tensión.Esta amputación por lo general conserva una funcionalidad adecuada (fig. que se cubren con colgajos de Este procedimiento está indicado cuanpiel diseñados y trazados con anterioridad.Amputación de Syme vectomia suelen indicarse en tumores maEste procedimiento rara vez se indica en lignosy en problemas traumáticos. Durante el procedimiento debe vigilarse el mantenimiento de la irrigación del dedo o dedos adyacentes. los principios quirúrmás bien se da en las arteriopatías termigicos son los mismos y ya se comentaron. la Fig. Se cierran fascia y piel por planos. pero con aspiración Dreno-vac. 23-10. Sea cual problemas vasculares y entre ellos su uso fuere el nivel utilizado. La amputación de Syme. presencia de infección hace necesario dejar abierta la herida quirúrgica. . de acuei4do con el nivel de la necrosis se puede realizar una amputación transfalángica o transmetatarsiana. Se efectúala transección de la cabeza del metatarsiano o de la falange proximal conforme al nivel seleccionado. En algunos casos. La clave del éxito consiste en obtener un AMPUTACIONES DE LA colgajo plantar bien vascularizado que se EXTREMIDAD PÉLVICA extienda cuando menos al nivel de esta úlLa mayoría de las amputaciones de la tima articulación. hay que recordar que estas heridas requieren una mejor irrigación para lograr males de la extremidad. la delacaderaylahemipel. la desarticulación de la rodilla. seguida por el cierre de la pared torácica y músculos de Amputación transmetatarsiana la espalda. Desarticulación del hombro.

la amputación de Syme es un procedimiento poco utilizado. nales que afectan la parte distal del pie. Está indicada en casos de traumatismo o lesiones por congelación. Técnica para la amputación de los tres dedos intermedios. que tienen Fig. que se liberan de los colgajos cutáneos. La incisión se profundiza hasta desarticular astrágalo y calcáneo. y los procedimientos de Chopart. Otros procedimientos con un nivel similar al de Syme incluyen la amputación de Lisfranc. 23-12. Amputación transmetatarsiana. con remoción de las superficies articulares de tibia y peroné. Se realiza una incisión anterior y medial al maleólo interno y se sigue el borde plantar hasta alcanzar el maleólo externo. que consiste en tina desarticulación metatarsotarsiana.Capítulo 23 ■ Amputaciones 317 Fig. Técnica para los dedos primero y quinto. Amputación transmetatarsiana. Se seccionan tibia y peroné proximalmente a sus superficies articulares. La prótesis que mejor se adapta a este muñón es la de Syme. El cierre se realiza sin tensión. 23-11. Como en México la indicación más común de amputación la constituyen los problemas vasculares relacionados con diabetes mellitus. Hay que poner especial cuidado en la hemostasia de la arteria tibial posterior y de sus ramas. Consiste en la desarticulación del tobillo. . Pirogof y Boyd.

23-13. Otra ventaja de la amputación infrarrotuliana es la menor incidencia del dolor fantasma. Se profundiza la incisión La desarticulación de la rodilla no ha cortando en bisel la masa muscular para permitir un mejor acojinamiento del mu. 23-14). Amputación de Syme. Se realiza remoción de las superficies articulares de tibia y peroné. la plantar es distal a la cabeza de los metatarsianos.318 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. se coloca un drenaje cerrado y rígido a aspiración y se sutura por planos (fig.5 cm proximal al nivel tibial. Tras corroborar la hemostasia. 23-14. . Deben considerarse las expectativas de rehabilitación en cada paciente para obtener los mejores resultados. en la cara anterior de la pierna. Se muestra la línea de incisión.tenido buena aceptación. Puede ser útil en ñón. Amputación transmetatarsiana. Cuando se utiliza el procedimiento miodésico se efectúan pequeñas trepanaciones a través de la tibia hasta llegar al conducto medular y se utilizan para la fijación de músculo. pequeñas variantes en relación con el procedimiento descrito (fig. La tibia se secciona 10 a 12 cm por debajo de la tuberosidad tibial y el peroné 2. La cicatrización exitosa se obtiene en 80% y la deambulación es posible en por lo menos 75% de los casos. Fig. La incisión se efectúa proximal al tercio distal de la tibia. Se aconseja seccionar la tibia en bisel anterior e interno a 45°. Amputaciones infrarrotulianas Están indicadas en lesiones isquémicas que no se extienden en sentido proximal a los maleólos. dejando el colgajo posterior de una Desarticulación de la rodilla longitud mayor. se realiza tracción y se seccionan los nervios que se retraen. 23-15).

según el caso. anterior y posterior. Nótese la longitud del colgajo posterior.Capítulo 23 ■ Amputaciones 319 Fig. neoplasias malignas o la que tiene mayores probabilidades de traumatismos graves. En vasculopatías no ofrece ventajas en relación con la amputación suprarrotuliana. Cuando el estado circulatorio lo permite. Desarticulación de la cadera niños. se redondean con gubia los bordes del hueso y si se va a realizar la miodesis. se efectúa frecuentemente en pacientes debilitados. con mal pronóstico general. Puede realizarse como primer procedimiento en proEsta amputación es la más segura y blemas isquémicos. éste es el momento de llevarla a cabo. casos en que la Amputación suprarrotuliana mortalidad es hasta de 80%. Se pone especial atención al manejo del paquete vascular. crónicos. y apósito compresivo con vendaje elástico. Se incide el periostio y se raspa para evitar que queden residuos en el muñón. ancianos. Se utiliza una inci- . se obtiene una mejor adaptación de la prótesis si el colgajo posterior se deja más largo. se liga y se le permite su retracción. de igual longitud. éxito (90 a 100%) en cuanto a cicatrización de la herida y por tanto conlleva un bajo índice de amputación ulterior. cuando una infección de la extremidad inferior alcanza niveles proximales del muslo o por una enfermedad maligna de localización alta. sin embargo. El nervio ciático se tracciona antes de cortarlo. en relación con el colgajo cutáneo más distal. Amputación infrarrotuliana. Se corrobora hemostasia y se sutura por planos: en el músculo aponeurótico se utiliza material absorbible sintético. se secciona el fémur con sierra de Gigli a una distancia equivalente a la mitad del diámetro anteroposterior del muslo. 2316). con lo cual se permite que la cicatriz se coloque en la porción anterior del muñón. catgut simple en el adiposo y nailon en la piel. en quienes la preservación de la epífisis distal del fémur es importante. Se realiza incisión en boca de pescado de 10 a 12 cm proximal a la articulación de la rodilla. la transección muscular se efectúa en bisel con el fin de obtener un muñón cilíndrico. Está indicada cuando fracasa una amputación suprarrotuliana por problemas vasculares. 23-15. En el posoperatorio se evita la flexión de la cadera ya que el problema más frecuente para la rehabilitación es la fijación de flexión y aducción (fig. que en este nivel ocupa una posición posteromedial. es conveniente dejar drenaje rígido a aspiración o Penrose. En la técnica tradicional se dejan dos colgajos.

Amputación suprarrotuliana. se ligan y seccionan los vasos femorales y se desarticula el fémur. los terapistas. Posteriormente se crearon las prótesis biomecánicas. sión en raqueta dejando un colgajo posterior más largo y en conjunto con los músculos y la fascia para lograr un muñón convexo. Hemipelvectomía Rara vez se indica por problemas vasculares y más bien tiene su indicación en tumores óseos o sarcomas de tejidos blandos o bien en traumatismos graves. . mejor adaptables al paciente y con una repercusión más favorable sobre su estado mental. El paciente sabe que le espera un posoperatorio difícil y es muy importante hacerle entender que su participación es fundamental para la rehabilitación. cada vez más funcionales. Para miembro torácico existen prótesis biomecánicas y mioeléctricas cuya función de prensión es satisfactoria. La producción en serie disminuirá los costos. la trabajadora social y el personal de enfermería. los cambios de remodelación del miembro residual requieren también ajustes en la prótesis y debe cuidarse que no haya zonas de presión en la piel. el fisiatra. el uso de la cibernética. Puede iniciarse incluso antes de efectuar la amputación. La sutura se efectúa por planos. micróchips y materiales plásticos novedosos hará que en el futuro los movimientos sean muy semejantes a los de un miembro natural y las prótesis poseerán atributos estéticos que evitarán traumas psicológicos y sociales. . la prótesis definitiva se coloca a los seis meses. cuando ésta no es de urgencia. Este criterio fue válido en especial durante los años de la Segunda Guerra Mundial.320 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico psicólogo. microcomputadoras. Prótesis Fig. 23-16. sobre todo a las personas jóvenes. En el miembro superior se instala de inmediato para obtener una rehabilitación satisfactoria lo más pronto posible ya que en este caso no hay peso que soportar. Cuando se trat a de dedos y en las amputaciones transmetatarsianas puede ser suficiente la utilización de un cojinete. que en la actualidad son muy elevados. La prótesis de Syme requiere un mecanismo de sujeción al extremo distal del muñón para dar estabilidad al pie. El promedio de duración de una prótesis es de 2 a 3 años. REHABILITACIÓN La rehabilitación es conjunta y deben participar en ella el cirujano. En miembro inferior se aplica prótesis temporal desde etapas tempranas (el primer mes) para soportar el peso del cuerpo. el Al principio las prótesis tenían el objetivo de sustituir estructuralmente el miembro amputado. La rehablitación debe realizarse con mucho empeño desde el posoperatorio inmediato.

llamado socket. La prótesis se suspende del fémur o de la cintura mediante una correa. que transmite toda la presión de manera uniforme al muñón. .Capítulo 23 ■ Amputaciones 321 La amputación infracondílea necesita un tobillo y un mecanismo de interfase con el muñón. Como se mencionó antes. La amputación supracondílea demanda el reemplazo de la rodilla que sea capaz de mantener la estabilidad ante fuerzas mediales y laterales que se originan en la deambulación. los nuevos materiales y la ingeniería biomédica con tecnología cibernética deparan un mejor futuro para las personas que sufran amputación.

.

inverso. acerca de Opuesto Malo. fuera Dentro Dentro Dentro Encima. bilateral Bradicardia. arriba Fuera. se conozca el lenguaje relativo a ésta. bradipnea Circuncisión Contralateral Desnutrición Disección. falta de Para. no Antes Contra Dos Lento Alrededor. Palabras formadas Asepsia. Así. endotraqueal Epicráneo. anticuerpo Bimanual. no Separación de. epidural Exostosis. dicotomía Diálisis. ectodenno Embolia. anormal Dos A través de. separado de Externo. Salvador Martínez Dubois Es imprescindible que. diafragma Distrofia. cerca de Ambos Sin. sufijos y raíces. se estará en mejor capacidad de integrar el conocimiento. separado de Fuera de. disfagia Enuclear Ectópico. Por ello se considera de importancia que el estudiante aprenda los términos más coModificador gramatical aabadambiananteantibibradicircuncontradesdidiadiseectoemenendoepiexextraglucoQuiere decir Sin. aparte Aparte. malo Fuera. extravascular Glucólisis. hacia. embrión Encéfalo. al introducirse al estudio de una ciencia. acéfalo Abducción Aducción. analgesia Antebrazo. encinta Endocardio. adrenal Ambidiestro Anestesia. anterior Antisepsia. extirpación Extracapsular.Apéndice I Terminología médico-quirúrgica Dr. además de Azúcar 323 munes en cirugía y cómo se forman con base en prefijos. gluconeogénesis .

supersecretíión Supraclavicular. hipercapnia Hipogastrio. dentro de Debajo de En medio de. biotomía Blastocisto. largo Grande. blastodermp Blefaritis. protrusión. retroversión Semicírculo. excesivo Alrededor. ultraflltración Unilateral. vejiga Célula Clavícula Colon o intestino grueso Bilis Vía biliar común Vagina Cartílago Hemicolectomía. excesivo Encima Rápido. colpotomía Condritis. unicelular Palabras formadas Acromegalia. citoquímico Cleidocostal. cardiorniotomía Cefalótomo. colectomía Colelitiasis. encima. biotipo. sublingual Supernumerario. oligofrenia Pandemia. programar Retroperitoneo. posterior Mitad Falso Debajo de Encima. infrarrojo Intercelular. intersticial Macrosomía. preoperatorio Procefálico. extremidad Glándula Vaso Articulación Debilidad De sí mismo Vida Yema o retoño Párpado. paratiroides Perforación. contra A través. autólogo Biopsia. transuretral Tríceps. hipotrofia Implantación. micrótomo Oligospermia. semilunar Seudópodo. detrás Antes Antes Detrás. astenocoria Autoinjerto. cleidotomía Colitis. acroedema Adenoma. cerca Muchos Después. celiomá Cistocele. pequeño Todo A un lado. condroadenoma Modificador etimológico acroadenangiartroastenautobioblastoblefarocardiocefalocellocistocitocleidocolcolecoledoco colpocondro- . dentro de No. veloz A través de. percutáneo Periostio. pólipo Posoperatorio. artroplastia Astenia. macrognosia Megacolon. taquipnea Transoperatorio. crecimiento anormal Cambio. intercambio Pequeño Escaso. detrás. cefalea Celiotomía. pericardio. posnecrótico Presacro. pestaña Corazón Cabeza Abdomen Saco. adenohipófisis Angioma. excesivo Deficiente. supracondfleü Taquicardia. cistoscospia Citología. pancarditis. impacto inIndigestión. polidipsia. inanición Infrahioideo. peritoneo Politelia. entre Grande. en. trígono Ultrasonido. blefaroplastia Cardiocentesis. coledocotomía Colpoplastia. hemitiroidectomía Hipertrofia.324 hemihiperhipoiminfraintermacromegametamicrooligopanparaperperipolipostpreproretrosemiseudosubsupersuprataquitranstriultraUni- Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Mitad Sobre. pancitopenia Parasternal. parte inferior No. megaesófago Metástasis. metaplasia Microglosia. al otro lado Tres Más allá de. seudoembarazo Subcutáneo. colecistitis Coledocorrafla. en. angiografia Artrocentesis. en exceso Uno Quiere decir Cima.

esplacnodinia Esplenomegalia. micosis Mielografia. distinto Agua Útero Igual o semejante íleon Falda. heteroinjerto Hidrocefalia.Apéndice I ■ Terminología médico-quirúrgica costocutdacriosdentdermadorso encefalenteroeritroesplacnoesplenoesternoestoma eu faringofibrofiebogastroginecogingivoglosognatohemathepatoheterohidrohisterhomoileolaparolaringolinguolipomastomeningomesometromlcemielomiomiringonefroneumoneurooculoodontooftalmoooforoorquioosqueoosteootopalatoCostllla Piel Lágrimas Diente Bel Espalda Cerebro Intestino Rojo Viscera Bazo Esternón Boca Bien. liposarcoma Mastografía. glositis Gnatosquisis. eritropoyesis Esplacnocele. laringectomía Linguopapilitis. laparotomía Laringoscopia. gingivorragia Glosectomía. hepatitis Heterólogo. palatodinia 325 . miorrelajante Miringotomía. nefritis Neumotorax. mielotrasplante Miocarditis. fácil Faringe Endurecimiento Vena Estómago Perteneciente a la mujer Encías Lengua Mandíbula Sangre hígado Otro. metropatía Micetoma. flanco. enterorragia Eritrocito. osteosíntesis Otoplastia. esplenograma. dermatitis. dermatoide Dorsal. otorragia Palatosquisis. esplenoide Esternótomo. miringoplastia Nefrógeno. cuticulizaclón Dacriocele. gastrostomía Ginecomastia. esternocostal Estomatología. oftalmía Ooforectomía. lípido Mama Meninges Medio Útero (Mico) Hongo Médula Músculo Tímpano Riñón Aire. bueno. hidrocele Histerectomía. pulmones Nervio Ojo Diente Ojo Ovario Testículo Escroto Hueso Oído Paladar Costótomo. orquitis Osqueocele. gastrorragia. gas. neumonectomía Neurinoma. eutróflco Faringeoma. abdomen Laringe Lengua Grasa. estomatitis Eutócico. costalgia Cutáneo. dentina Dermátomo. dorsocervical. faringitis Fibroma. ileítis Laparoscopia. mastitis Meningocele. fibrosis Flebotomía. dacrinoma Dentalgia. ooforitis Orquiopexia. hemático Hepatalgia. lingual Lipoma. gnatoptosis Hematuria. flebografía Gastroenteritis. odontectomía Oftalmoscopio. meningitis Mesodermo. encefalografía Enterorrafla. osqueotomía Osteotomía. ginecoide Gingivitis. homólogo Ileostomía. mesotelio Metrorragia. dorsiflexión Encefalocele. histerorrafia Homoinjerto. oculopálpebral Odontalgia. neurología Oculomotor.

costado Sustancia gris Recto. disfagia Afasia Claustrofobia. patognomónico Pediatría. córnea Mano Columna vertebral Riñon Nariz Raíz Trompa Saliva Borde del párpado. hernia Punción Inyección de liquido Fusión Extirpación quirúrgica Sangre Ver Detener. psicoterapia Queilorrafia. hidrocele Toracocentesis. pie Pelvis renal Píloro Costilla. poliomielopatía Proctología. salpingotomía Sialectasia. pleurocentesis Poliomielitis. septicemia Endoscopia. tarsomalacia Tenotomía. ureterolito Uretropexia. yeyunostomía Afagla. queratitis. raqulmanometría Reniforme. rizómera Salpingoclasia. traqueosquisis Ureteroscopia. vasodilatación patopediapielopiloropleuropolioproctoprospsicoqueiloqueratoquiroraquirenrinorizosalpinxsialotarsotenotialtirotoracotraquelotraqueoureteruretrourlnouterovasoModificador gramatical -algia -cele -centesis -clisis -desis -ectomía -emla -escopia -estasia -estesia -estoma -fagia -fasia -fobia -génico -grafía -grama Palabras formadas Neuralgia. estar fijo Relativo a sensibilidad Abertura. toracoplastla Traquelorrafla.326 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Enfermedad. sialofagia Tarsorrafía. hueso del pie Tendón Saliva Tiroides Tórax Cuello Tráquea Uréter Uretra Orina Útero Conducto deferente. gastrostomía. tiroiditis Toracotomía. conducto vascular Quiere decir Dolor Tumor. tenorrafia Tialina. miografia Mielograma. queilotomía Queratoderma. laparoscopia Hemostasia. apendicectomía Anemia. registro Escrito Patología. pedialgia Pielolitotomia. urinario Uteropexia. estado morboso Niño. proctoscopia Prostático. uterino Vasectomía. uretroscopia Urinoma. pielografia Piloroplastia. gastrectomía. traquelofima Traqueostomía. prostatectomía Psicología. colestasis Anestesia. cardiograma . arterioclisis Artrodesis Hepatectomía. hepatalgia Enterocele. yatrógeno Cardiografía. piloromiotomía Pleurotomia. origina Diseño. hipoestesia Colostomía. quirúrgico Raquianestesia. cardiocentesis Venoclisis. tialocele Tiroidectomía. hidrofobia Progénico. queratotomía Quirófano. rinorrea Rizotomía. ano Próstata Mente Labio Tejido duro. renal Rinotomía. boca Comer Lenguaje Temor Que produce.

plaquetopenla. separación Piedra. pancitopenia Proctopexia.Apéndice I ■ Terminología. en particular. fragmentación Aplastamiento Crecimiento. rinoplastia Eritropoyesis Arteriorrafia. desarrollo Acto de Relativo a la orina Pediátrico. colostomía Neuropatía. haciendo Reparación o sutura Flujo Descarga profusa o abundante Ritmo Orden. dermátomo Enterotosis Litotricia Litotripsia Atrofia. hepatorrafia Hemorragia. rinorrea Arritmia. hepatitis Autólisis. poliuria 327 TÉRMINOS Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS FRECUENTES A Ablación: extirpación de una parte. hemolisis Pielolitotomia Patología. mieloma. gastropexia Inguinoplastia. por medio de cortes Absceso: cúmulo localizado de pus Adenoidectomía: excisión de vegetaciones adenoides Adherencia: unión anormal de partes que deben estar separadas Adiposo: graso Adrenalectomía: extirpación de suprarrenales Alveolectomía: resecar parte de un alveolo maxilar Amputación: extirpación de un miembro o alguna prominencia corporal Anaeróbico: que crece en ausencia de oxígeno molecular Analgesia: abolición del dolor Anastomosis: unión quirúrgica de dos conductos Anastomosis colangioyeyunal: comunicar el conducto biliar con el yeyuno Anestesia: privación de la sensibilidad local o en todo el cuerpo Aneurisma: bolsa o dilatación de las paredes de un vaso Anoplastia: operación restauradora del ano Aortotomía: sección de la aorta Apendicectomía: extirpación del apéndice vermiforme Apicostomía: incisión de la encía hasta la raíz del diente Aritenoidectomía: extirpación del cartílago aritenoides Atelectasia: expansión incompleta de parénquima pulmonar . arreglo de. poliposis Traqueostomía. cálculo Estudio. condromalacia Disnea. neurología Osteomalacia. hipertrofia Auscultación Anuria. cardiología. geriátrico Peritonitis. pérdida de Fijación. lipoma Osteoporosis. taquipnea Condroma. disritmia Ataxia Costótomo. colitis. cardiopatía Leucopenia. osteótomo. condrosis. metrorragia. sutura Reparación Formando. ciencia Reblandecimiento Relativo al aire Tumor Enfermedad Creación de una abertura Enfermedad Disminución. rinorragia Diarrea. médico-quirúrgica -iátrico -itis -lisis -lito -logia -malacia -nea -orna -osis -ostomía -patía -penia -pexia -plastia -poyesis -rafia -ragia -rea -ritmia -taxia -tome -tosis -tricia -tripsia -trofia -ultación -uria Relativo al ejercicio médico Inflamación Flujo. positivo o negativo Corte Caída Fricción. colopexia.

ablación. por ejemplo.328 B Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico D Dehiscencia: abertura o separación de un tejido u órgano Denudar: quitar cubierta o envoltura Deletéreo: que causa daño Disección: liberación de una estructura anatómica del tejido conjuntivo que lo rodea Divulsión: separación. dilatación violenta. Género de esquizomicetos en forma de bastones Bactericida: sustancia química que destruye microorganismos Bacteriostático: sustancia química que inhibe el desarrollo bacteriano Balanoplastia: operación de reconstrucción del glande Biopsia: toma de fragmento de tejido vivo para estudio Brida: adherencia Broncoscopia: visión interna del árbol bronquial C Cálculo (lito): concreción de sales en un conducto Cantotomía: división quirúrgica del ángulo externo de la abertura palpebral Capsulotomía: incisión de cualquier cápsula. el cristalino Catarata: opacidad del cristalino Cecostomía: abocar el ciego al exterior directamente o a través de una sonda Cervicectomía: extirpación del cuello uterino Cesarotomía: cesárea Cianosis: coloración azul de la piel y mucosas Ciclodiatermia: destrucción por calor del cuerpo ciliar Circuncisión: excisión del prepucio Cisura: hendidura natural Clitoridectomía: ablación del clítoris Conducto: pasaje tubular para secreciones y excreciones Conjuntivoplastia: reconstrucción de córnea con colgajos de conjuntiva Contaminación: presencia de microorganismos en una superficie u objeto Cordectomía: extirpación de una cuerda vocal Coreoplastia: reconstrucción de pupila Cortocircuito: derivación y desviación hacia otro lado Cricotiroidotomía: incisión de los cartílagos cricoides y tiroides dicotomía: incisión del cartílago cricoides Culdoscopia: endoscopia del fondo del saco de Douglas . generalmente la pleural Endoscopia: visión interna de una cavidad u órgano Enucleación: liberación de un tumor o del globo ocular de sus adherencias y extirpación subsecuente Epididimotomía: operación o abertura del epidídimo Epiglotectomía: extirpación de la epiglotis Episioplastia: reconstrucción de vulva y perineo Escindir: resección. arrancamiento Duodenoenterostomía: comunicación entre duodeno y otra porción del intestino Duraplastia: operación reconstructiva de la duramadre E Edema: infiltración de líquido en el tejido intersticial Embolectomía: extracción de un émbolo o coágulo que ha emigrado Empiema: formación o derrame de pus en una cavidad preexistente. extirpación Esclerectomía: extirpación de una paite de la esclerótica Esclerosis: endurecimiento de un tejido Escrotoplastia: reconstrucción del escroto Esfinteroplastia: reconstrucción de un esfínter Esofagoscopia: visualización interna del esófago por medio de endoscopia Espondilolistesis: inmovilización o anquilosis de cuerpos vertebrales Espondilosindesis: deslizamiento de una vértebra sobre otra Estapedectomia: extirpación del estribo Estenosis: estrechez de un orificio o conducto Etmoidectomía: resecar el hueso etmoides Bacterias: microorganismo inmóvil no esporulado.

Apéndice I ■ Terminología médico-quirúrgica Eventración: hernia congénita o adquirida en la pared abdominal Evisceración: extracción de visceras y órganos contenidos en una cavidad Excisión: resección. cerebral Lobotomia: incisión quirúrgica de un lóbulo M Maleotomía: operación para dividir al martillo Mamiloplastia: operación reconstructiva del pezón Mamoplastia: operación reconstructiva de la mama Marsupialización: operación que consiste en suturar paredes de un quiste hacia la piel para comunicarlo al exterior . pulmonar. extirpación. ablación de tejido Exéresis: extirpar Exteriorización: exposición temporal de un órgano fuera del cuerpo Extirpación: separación completa o erradicación de una porción de un órgano F Fasciectomía: resección total o parcial de la fascia Fenestración: acción o efecto de perforar o practicar aberturas Fístula: trayecto anormal entre dos tejidos u órganos que normalmente deben estar separados Fisura: hendidura estrecha Frenicotomía: sección quirúrgica del nervio frénico G Gangliectomía: extirpación de uno o varios ganglios Germicida: agente químico que destruye gérmenes Goniotomía: abertura del conducto de Schlemm en el glaucoma H Hemidescorticación: extirpación de la mitad de la corteza cerebral Hemiesferectomía: resección de un hemisferio cerebral o cerebeloso Hemorroidectomía: extirpación de hemorroides Hemostasia: procedimiento para cohibir la hemorragia Hernia: protrusión o salida de un órgano de la cavidad en donde normalmente se halla contenido a través de un orificio natural o adquirido Hernioplastia: corrección quirúrgica de una hernia Himenotomía: incisión quirúrgica del himen imperforado Hipofisectomía: extirpación de la hipófisis I Ictericia: color amarillo en la piel y mucosas por depósito de pigmentos biliares en los tejidos Incisión: división metódica de tejidos blandos con un instrumento cortante Incudectomía: ablación quirúrgica del yunque Infarto: zona localizada de necrosis isquémica Infección: implantación y desarrollo de gérmenes en un organismo vivo y acción morbosa consecutiva Inflamación: respuesta vascular y exudaUva de una lesión Injerto: implantación de una porción de tejido o material sintético para cubrir un Iridectomía: extirpación quirúrgica de una parte del iris Isotónico: con la misma tonicidad que otro Istmectomía: extirpación de un istmo L 329 Laberintectomía: extirpación del laberinto Laceración: herida producida por el desgarro de tejidos Lacrimotomía: incisión del conducto o saco lagrimal Laminectomía: resección de láminas vertebrales Leucotomia: sección quirúrgica de sustancia blanca cerebral Ligadura: oclusión por anudamiento de un vaso sanguíneo Linfadenectomía: ablación quirúrgica de ganglios linfáticos Lobectomía: excisión de un lóbulo: tiroideo.

plastrón: tumor de carácter inflamatorio. generalmente por medio de una sonda que comunica su luz con el exterior .330 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Mastoidectomia: excisión del antro o apófisis mastoides Mesopexia: fijación del mesenterio Microorganismo: planta o animal microscópico O Oclusión: obliteración o cierre Omentectomía: extirpación del omento o Onfalectomía: extirpación del ombligo Orbitotomía: incisión quirúrgica de la órbita Osiculectomía: extirpación de la cadena de huesecillos del oído medio P Pancreatoenterostomía: comunicación del conducto pancreático al intestino Parenteral: administración de alimentos y productos terapéuticos por cualquier vía. neoplásico: crecimiento excesivo patológico de tejido de carácter no inflamatorio causado por multiplicación celular V Vagotomía: sección del nervio vago Valvulotomia o valvotomía: incisión quirúrgica de una válvula Venipuntura: punción quirúrgica de una vena Ventriculotomía: incisión de un ventrículo Vesícula: vejiga pequeña en epidermis llena de liquido seroso Vesiculectomía: extirpación de una vesícula Víscera: dícese de cualquier órgano interno Vulvectomía: extirpación total o parcial de la vulva Y Yeyunostomía: abocar el yeyuno. excepto la digestiva Parotidectomía: extirpación quirúrgica de glándula parótida Perineal: relacionado con el perineo Peritectomía: extirpación de una tira de conjuntiva alrededor de la córnea Pinealectomía: extirpación de glándula pineal o epífisis Proctotoreusis: operación del ano artificial Ptosis: caída o prolapso de un órgano Purulento: que contiene pus R Rectocele: protrusión de parte del recto en la vagina Resección: operación que consiste en separar el todo o parte de uno o más órganos Ritidoplastia: operación para corregir arrugas de la piel de la cara S Septectomía: resección parcial del tabique de la nariz Séptico: que produce infección o es causado por ella Sigmoide: porción terminal de colon o "S" iliaca Simpatectomía: extirpación de una parte del simpático Sinovectomía: extirpación quirúrgica de una sinovial Sinusotomía: incisión de un seno paranasal T Timectomía: extirpación quirúrgica del timo Timpanectomía: extirpación quirúrgica del tímpano Tiroglosectomía: extirpación quirúrgica del conducto tirogloso Tonsilectomía: extirpación de las amígdalas Tractotomía: sección quirúrgica a una vía nerviosa Transfusión: inyección de sangre o plasma en el torrente circulatorio Transuretral: que ocurre o se ejecuta a través de la uretra Trepanación: horadación de los huesos craneales Trombectomía: extracción de un trombo Tumor: aumento de volumen de tejido en alguna región del cuerpo.

20 y 22) • 2 tijeras. Mayo o Metzenbaum • as de 2*5 cm 2 agujas curv de 6 cm • 2 agujas rectas • 1 equipo de venoclisis con entrada tipo bayoneta • 1 jeringa de insulina estéril con aguja • 1 miniset calibre 23 • 2 jeringas desechables de 5 ce con aguja hipodérmica . Salvador Martínez Dubois Para la realización de las prácticas qui.Cubrepelo y cubreboca rúrgicas. patillas y barba. Polaco Castillo Dr. tercio superior de brazo. mentón. ga corta. Botas quirúrgicas De lona blanca. Los integrantes del equipo quipresentarán a la En tela de algodón color azul con man. Presentación nariz. debe usarse dentro del pantalón. Pijama quirúrgica que consta de lo siguiente: Manos Limpias y uñas recortadas sin pintura o barniz. opcional el uso de desechables. 10 y 15) • Hoja estéril de bisturí (núm. con jareta para amarrar a la cintura y el tercio distal debe quedar por dentro de las botas. práctica sin maquillaje. sin bolsas y cuello en "V". una curva y una recta. limpias y secas para cada práctica. 331 • Hoja estéril de bisturí (núm. nuevas para cada práctica. u opcional desechable.Apéndice II Posiciones y actividades del grupo quirúrgico en la enseñanza de la cirugía Dr. es indispensable cubrir los siguientes requisitos: Capuchón. Material para cada práctica Camisola Pantalón En tela de algodón color azul. escafandra y turbante en tela de algodón color azul. boca.rúrgico se postizos o alhajas. Jaime A. que deben cubrir totalmente cabello.

Acomoda el mobiliario (mesa de operaciones. Asistido por el cirujano. mesa Mayo. Al terminar la operación. sujeta el co nejo a la mesa de operaciones. enciende la lámpara quirúrgica y centra la luz sobre la región operatoria. Abre el bulto de ropa con la pinza de Bard-Parker o técnica manual cuan do el instrumentista inicia el lavado quirúrgico. 4. Presentación. Coloca el instrumental de corte en la solución desinfectante. Coloca los bultos en el lugar corres pondiente: a) el bulto de ropa en la mesa riñón b) charola con el instrumental quirúrgico sobre la mesa Mayo c) el resto del material en la mesa Pasteur 7. lidocaína con técnica aséptica. Fija la cápsula del estetoscopio en la región precordial. . 6. entregando credencial. corrobora la cuenta completa de gasas y compresas. 13. paquete de hilo) e) Amarra la bata del instrumentista. Recibe del cirujano el modelo docente. tripié. estetoscopio y lámpara. 9. 8. 2. por la trampa de camillas. guantes. Lavado de manos no quirúrgico. toma signos vitales (básales). Antes de sujetar el conejo a la mesa de operaciones. 10. la indicada para la zona gris. mesa riñón. 2. Entra a la sala de operaciones con bolígrafo. solución salina) k) Mantiene libre de fomites el piso de la sala de operaciones Se coloca guantes estériles con técnica abierta y lava el área por operar con agua y jabón antiséptico. cubreboca. 14. 4. 5. Recoge vales y credencial. Transporta lo recibido y entra a la sala de operaciones. jeringas. Recoge (máximo 10 min después de la hora fijada para la práctica) bulto de ropa. Anestesiólogo 1. reloj. Lavado de manos no quirúrgico. 3. en zona gris: cubrepelo. material e instrumental quirúrgico en la central de equipos. 1 frasco de lidocaína simple al 1 o 2% 1 caja de navajas de rasurar 1 rollo de tela adhesiva (Sedasiva) 1 estetoscopio 1 reloj con segundero 1 lámpara de exploración clínica 1 bolígrafo 2 suturas de polipropileno o nailon 3-0 y 4-0 • 2 suturas de catgut crómico 3-0 con aguja • 1 catgut simple 3-0 sin aguja Circulante 1. junto con el instrumentista. 12. Traslada al conejo a la sala de operaciones y anota los datos generales en la hoja de anestesia. hojas de bisturí. Asiste al equipo quirúrgico en todo lo necesario: a) Entrega toalla al instrumentista con pinza de Bard-Parker b) Recibe la toalla del instrumentista c) Entrega al instrumentista la bata con la pinza de Bard-Parker d) Deposita en la mesa riñón el material completo de la caja de Doyen con la pinza de Bard-Parker (bul- 11. 5. f) Abre con técnica aséptica el bulto del instrumental g) Ayuda a forrar la mesa Mayo h) Entrega instrumental cortante y agujas a la instrumentista.332 • • • • • • • • Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico tos de gasas. 7. anotándolos en la hoja de registro anestésico: a) frecuencia cardiaca b) frecuencia respiratoria c) reflejo palpebral d) reflejo fotomotor e) diámetro pupilar 6. 8. mesaPasteur. cubetas). Coloca los cepillos en el cepillero. Entrega la ropa doblada y el instrumental limpio a la Central de Equipos. pijama y botas. Presentación. que los recibe en el riñon metálico i) Amarra la bata del ayudante y la del cirujano j) Provee todo el material necesario para la operación (suturas. cuando el anestesiólogo tenga controlada la con ducción anestésica. 3.

Primer tiempo de lavado (las manos deben estar hacia arriba) 333 a) uñas b) dedos. c y d. Se moja las manos y antebrazos y sirve jabón en el cepillo. la indicada para la zona gris. b. 2. mano. Anota la hora de término de la opera ción. Lavado quirúrgico de manos (debe ser el primero en lavarse). se deja caer el cepillo en el lavabo 5. 17. Controla el goteo de la solución de acuerdo con pérdidas insensibles y transoperatorias extra. dentro y fuera de la sala de operaciones. 3. hasta el tercio medio b) Dobla la toalla a la mitad. 12. mano y antebrazo f) Se inicia el lavado del otro miembro superior Tercer tiempo de lavado (las manos continúan hacia arriba) Incisos a. se toman los signos vitales cada cinco minutos y se anotan en la hoja de registro anestésico. Inicia la inducción anestésica inyectando barbitúrico por el tubo de hule del equipo de venoclisis (previa desinfección). Todo fármaco utilizado debe anotarse en la hoja de registro anestésico. Secado de manos (manos hacia arriba) a) extiende la toalla con ambas manos. antebrazo y brazo g) Se inicia el lavado del otro miembro superior Segundo tiempo de lavado (las manos siguen hacia arriba) Incisos a. se seca la mano y antebrazo del miembro superior izquierdo. llegando al tercio inferior de antebrazo. Instrumentista 1. no mayor del ancho del cepillo. 23 d) tiras de tela adhesiva para fijar ve noclisis 10. 15. e) Se enjuagan cepillo. vigila la recuperación anestésica del conejo. Terminada la operación.Apéndice II ■ Posiciones y actividades del grupo quirúrgico 9. Presentación. A partir de la inducción anestésica. Prepara lo necesario para la venoclisis y anota el volumen inicial de la solución. equipo de macrogotero) 11. 14. Es consultado por el cirujano para el inicio de la operación. 18. se seca la mano y antebrazo del miembro superior contralateral hasta el tercio medio c) Desecha la toalla en manos del circulante 6. 4. 13. controla el goteo de la solución (8 a 15 gotas por minuto. mano y antebrazo f) Se inicia el lavado del otro miembro superior g) Al terminar. igual al primer tiempo de lavado. 19. en forma circular y pliegues interdigitales c) palma de la mano d) dorso de la mano e) antebrazo con arrastre mecánico. igual al primer tiempo de lavado. en el posoperatorio administrará analgésico (dipirona). e) Se enjuagan cepillo. 1 a 2 mi vía intramuscular. c y d. Recibe del circulante la bata y se viste con técnica cerrada. llegando al tercio medio de antebrazo. 16. b. Traslada el conejo ya recuperado de la anestesia al bioterio. De requerirse. Asiste al circulante en el lavado de la zona por operar con jabón antiséptico y solución isotónica de cloruro de sodio. Instalada la venoclisis. los signos vitales y cantidad de líquidos administrados y lleva a cabo la calificación de Aldrete (reverso de la hoja anestésica). a) frasco con solución glucosada al 5% b) equipo de venoclisis c) mariposa núm. Toma el cepillo del cepillero. simultáneamente registra la frecuencia cardiaca. llegando a nivel del pliegue del codo f) Se enjuagan cepillo. .

24. 11. 3. rasura el conejo en el bloterio el día anterior a la intervención quirúrgica. 27. Coloca tapete en la región podálica de los campos. 26. Ordena el instrumental en la charola de la mesa Mayo de la manera siguiente: a) enrolla la compresa con el material de sutura (algodón) y la coloca a lo largo de la charola Mayo b) mangos de bisturí de los núm. 15. Presentación. 9. Junto con el circulante. Asistido por el cirujano. Se coloca los guantes con técnica cerrada. así como de las pérdidas sanguíneas transoperatorias. el ayudante practica la antisepsia en la región por operar. 21. 17. pinzas Foerster. Segundo enguantado (opcional) asistido al ayudante de cirujano. 8. Recibe del circulante el antiséptico en la flanera. 8. Describe la anatomía de la región por operar y la técnica quirúrgica. Con la ayuda del circulante. Entrega toalla al cirujano. 5. Recibe del circulante: a) instrumental de corte y sutura que deposita en el riñón para su secado 10. . Asiste al cirujano durante el acto quirúrgico. 2. Recibe del instrumentista la flanera y la pinza de Foerster. 19. 13. forra la mesa Mayo. lleva la cuenta completa de gasas y compresas. pinza la flanera y la entrega al circulante. Recibe del instrumentista la bata y se la coloca en forma autónoma. Recibe del instrumentista la toalla. la indicada para la zona gris. Ayuda a realizar los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica. Lava y seca los guantes antes de quitárselos. 22. 25. 16. enguanta al cirujano. 3 y 4 con la hoja por debajo de la compresa c) tijeras rectas y curvas Mayo. Recibe del circulante solución isotónica de cloruro de sodio en el riñon. Coloca las mesas Mayo y riñón en posición adecuada según la operación. Lavado de manos igual al instrumentista. 12. 6. pinzas hemostáticas (Kelly o Halsted). campos y pinzas de campo en el orden siguiente: a) sábana de pies b) campo podálico c) campo cefálico d) campos laterales e) pinzas de campo f) sábana hendida 20. Coloca sábanas. Colocación de guantes con técnica aséptica. 18. pinzas Allis y portaagujas sobre la compresa d) Agujas curvas y rectas clavadas en la compresa y montadas con hilo e) Pinzas de disección con y sin dientes. Asiste al cirujano y al ayudante en todo lo necesario durante el acto quirúrgico. riñon. Con técnica asistida. Ya anestesiado el paciente. Proporciona al cirujano y ayudantes las sábanas. Ayudante de cirujano 1. 23. viste al cirujano.334 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico asistido por el enfermero séptico o circulante. campos y pinzas de campo en el orden indicado (véase rutina del instrumentista). Mantiene limpio y en orden el instrumental durante el transoperatorio. 7. Al terminar la antisepsia. Entrega el instrumental limpio y en orden al circulante una vez que la operación concluye. 10. 9. pinzándolas con la pinza Foerster. 7. 14. Secado de manos igual al instrumentista. Entrega toalla al ayudante de cirujano. 4. 15. Entrega bata al ayudante de cirujano. Enguanta con técnica asistida al ayudante de cirujano. Con técnica asistida. 12. separadores Farabeuf. Entrega al ayudante de cirujano la flanera con gasas dobladas. 14. flanera y gasa en el resto de la charola 11. 13.

Cirujano 1. Entrega el conejo al anestesiólogo por la trampa de camillas. 3. En caso de complicaciones posoperatorias. Realiza la técnica quirúrgica solicitada previamente por el profesor. Retira pinzas de campo. 19. 14. Retira puntos de sutura en piel. 17. . Vigila el posoperatorio diariamente en el bioterio. Elabora reporte quirúrgico y órdenes posoperatorias. campos y pinzas de campo en ese orden y coloca gasas de bordes. Presentación. a) signos vitales b) proceso de cicatrización c) ingesta d) hidratación e) peso í) emuntorios g) administra fármacos requeridos 20. Lavado de manos quirúrgico igual al instrumentista. ayudante de profesor o al encargado de curaciones en el bioterio. Realiza los tiempos fundamentales de la intervención quirúrgica. 17. Describe la anatomía de la región. 5. Terminada la operación. 2. asistido por el ayudante. Recibe del instrumentista la toalla. consulta a su profesor titular. retira pinzas de campo. 7. Entrega sábanas. Recibe bata con técnica asistida. Consulta al anestesiólogo para iniciar la operación. sábanas y campos. Asiste al ayudante en el rasurado y pesado del conejo en el bioterio. campos doblados. la indicada para la zona gris. 18. Secado de manos igual al instrumentista. 19. 9. Lava y seca los guantes antes de quitárselos.Apéndice II ■ Posiciones y actividades del grupo quirúrgico 335 Al terminar la operación: 16. Lava y seca los guantes antes de quitárselos. 12. Después de usar cada instrumento. 16. sobre el tapete. 21. 15. guantes limpios y secos al circulante. 10. Retira sábana y campos. según evolución. 13. lo coloca en la porción podálica de los campos. Asiste al anestesiólogo para la sujeción del conejo e instalación de la venoclisis. 8. 11. el día anterior a la intervención quirúrgica. 6. 4. 18. Recibe del instrumentista sábana. Colocación de guantes con técnica asistida.

.

5 kg. encéfalo y vértebras Clase: mamalia homeotermos (con sangre de temperatura constante). sylvilagus (conejo silvestre) y lepus (liebres) Especie: cuniculus Origen: el conejo doméstico es originario del África septentrional y Europa meridional. La longitud del cuerpo es de 40 a 45 cm.Apéndice III Modelo docente para el aprendizaje quirúrgico básico MVZ Andrés Montiel Rodríguez TAXONOMÍA DEL CONEJO DOMESTICO Reino: animal Subreino: metazoarios (animales pluricelulares) Phylum: cordata (presencia de notocordio. corazón con cuatro cavidades. respiración pulmonar. Tiene los intestinos largos y el ciego grande debido a su alimentación. Cuerpo cubierto de pelo. Nueva Zelanda adulto con 5 kg de peso. CARACTERÍSTICAS CORPORALES El peso corporal del macho adulto es de 4. Glándulas mamarias Subclase: theria (mamíferos vivíparos) Infraclase: eutheria (mamíferos placentados) Orden: lagomorpha (incisivos en forma de cincel). 337 . la cola es corta. desde el California adulto con 3 kg de peso. con peso de tres a cuatro kilogramos. Cordados con organización craneal. Labios superiores movibles Subfamilia: leoporinae (labio superior hendido) Género: oryctolagus (conejo doméstico). que habita en casi todas las zonas templadas del mundo. aunque en razas seleccionadas se llega a pesos de 6 y 7 kilogramos. CARACTERÍSTICAS REPRODUCTIVAS Los machos y hembras alcanzan su madurez sexual de los cinco a nueve meses de edad. La palabra cuniculus o cuniculi es de origen latino y significa "trabajo en las minas subterráneas". Las extremidades posteriores son más largas que las anteriores. eje nervioso) Subphylum: cruniata (vertebrata). hasta el gigante de Flandes adulto con peso promedio de 6 kilogramos. El conejo doméstico presenta gran variedad de razas. Su antecesor directo es el conejo silvestre. Cavidad general dividida en tórax y abdomen por el diafragma. En el maxilar superior se encuentra un pequeño par de incisivos detrás del primero Familia: leporidae (conejos y liebres). de escasos 6 cm.

estornudo y exudado nasal purulento. adopta la posición de lordosis cuando se lo presiona sobre la espalda. La coccidiosis.2 mg/kg/día de sulfacuinoxalina.5 g diario intramuscular de estreptomicina. Los animales infectados se vuelven apáticos. se levantan con una mano por la piel de la espalda y el peso del cuerpo se apoya en la otra mano. una regla útil consiste en dividir la cantidad en mililitros entre las horas establecidas para su administración. excepto en animales anoréxicos o después de la extirpación del ciego. sobre la línea media. afecta hígado e intestinos. Del 33 al 55% de los conejos tienen atropnesterasa Hervíboros: con promedio de vida de cinco años CARACTERÍSTICAS DE MANEJO Daño óseo y medular por mal manejo (parálisis de miembros posteriores). para eviEjemplos tar punción de vísceras Endovenosa: en la vena marginal de la ore1. El tratamiento consiste en administrar penicilina 400 000 UI cada 12 horas y 0. ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Macrogotero: 20 gotas corresponden a 1 rol. producida por el parásito coccidia. y se acompaña de tos. afecta las vías respiratorias superiores. La pasteurolisis. bros posteriores Intraperitoneal: en la parte posterior del abdomen. que puede producir la muerte. La hembra tiene cinco pares de tetas toracoabdominales. sobre todo si el conejo está asustado.nistra al paciente el volumen de líquido prescrito. Subcutánea: debajo de la piel de la espalda así. do una jeringa (sin aguja) en la distema 1000 ml/8 horas = 125 ml/hora de la boca (espacio interdentario) . Los conejos nunca se deben sostener por las orejas. en él tiempo establecido. Es muy contagiosa y difícil de curar.338 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico ENFERMEDADES IMPORTANTES Ovulación: es Inducida por la cópula Ciclo estral: poliestro continuo Determinación del estro: por el comportamiento. Es muy contagiosa y llega a producir septicemia y muerte. Cantidad de líquido a administrar (ml)/ tiempo (horas) = resultado El resultado se divide entre 3 y ello proporciona una constante del goteo que debe graduarse para pasar en un minuto. Se les puede tranquilizar acariciando abdomen o espalda. El tratamiento consiste en administrar 13. se admiIntramuscular: en el músculo de los miem. enfermedad bacteriana endémica. pierden peso y normalmente tienen diarrea. Abren los ojos a los 10 días de nacidos Destete: a las cuatro semanas Temperatura corporal: 38°C Frecuencia respiratoria: 32 a 60/minuto Frecuencia cardiaca: 150 a 240 latidos/ minuto Volumen sanguíneo: 6% del peso corporal Consumo de agua: 60 a 150 ml/kg diarios Consumo de alimento: 30 a 60 g/kg de peso diarios Coprófagos: esto es normal. MANEJO ANESTÉSICO DEL CONEJO Dr. La gestación dura 30 a 32 días Placentación: endotelio corial discoidal Número de crías o gazapos: carnada de seis a 10 Peso al nacer: 40 a 80 g. producida por Pasteurella muliocida principalmente. Salvador Martínez Dubois Cálculo de goteo de soluciones por venoclisis Hay que cuidar los miembros posteriores porque son muy fuertes y rasguñan. Para calcular la cantidad de líquido a administrar a un paciente en determinado tiempo. Se requiere administrar a un paciente ja 1000 ml de solución salina isotónica en Oral: por intubación esofágica o colocanocho horas.

160 ml/4 horas = 40 microgotas por minuto Técnica de anestesia en el conejo Es factible realizar la intubación. 240 ml/6 horas = 40 ml/hora 40 ml/3 = 6. Se requiere administrar 240 mi de solución glucosada al 5% en seis horas a un paciente. la Hoja de registro posoperatorio mitad de la dosis al instalar la venoclisis Con el mismo criterio anterior. Por tanto. es requisito el control posopecontiene 63 mg/ml de pentobarbital. para el cual sirve la hoja región quirúrgica a la dosis de 5 mg/ de control adjunta. 31. que estudiante. dentro y la otra mitad al iniciar la intervención de las prácticas habituales que realiza el quirúrgica. 60 microgotas son iguales a 1 mililitro.5 gotas por minuto (macrogotero) Microgotero: tres microgotas equivalen a una gota del macrogotero. Hoja de registro anestésico Basados en los controles anestésicos que se llevan a cabo en los hospitales para humanos. Se emplea anestesal. 2). Esto permite una mejor ventilación del animal cuando se encuentra deprimido. con sumo cuidado para no traumatizar. Para calcular el número de microgotas para administrar por venoclisis determinado volumen. para ello se corta un fragmento del equipo de venoclisis de 10 cm de longitud. Con el modelo docente en decúbito dorsal. kg de peso. este procedimiento no necesita llevarse a cabo de manera sistemática.Apéndice III ■ Modelo docente para el aprendizaje quirúrgico básico 339 125/3 = 41 gotas por minuto (goteo de la venoclisis) 2.5 mg/kg de escrupulosa (fig. se tracciona hacia abajo con un cordón el maxilar superior. La maniobra se realiza cuando el conejo se encuentra bajo efecto anestésico general. peso diluido en solución al 50%. . también obra del autor (fig. Infiltrar en la ratorio constante. el autor diseñó una hoja de control Anestesia combinada: general transoperatorio y posoperatorio para el con infiltración local conejo. es decir. que debe registrarse de manera General: pentobarbital IV. Se requiere administrar 160 ml de solución mixta en 4 horas. se dirige el tubo de plástico sin forzar hacia la tráquea. el cual se opaca con el vapor del aire espirado. tomando la lengua con una gasa se tracciona hacia arriba y aprovechando una inspiración del animal. el que se introduce en la tráquea. cortando en bisel uno de sus extremos. Local: lidocaina simple al 1%. 1). se efectúa el siguiente cálculo: Cantidad de liquido a administrar/Número de horas = microgotas por minuto Ejemplo Intubación endotraqueal en el conejo 1. Inyección lenta en el torrente circulatorio.

340 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico .

1. Hoja de registro anestésico (reverso).Apéndice III ■ Modelo docente para el aprendizaje quirúrgico básico 341 Fig. .

342 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico .

se muele. se le unen chichipíltic continuación se citan algunos ejemplos e iztáuhyati. a cara con íztacpatli. Y nuestros ojos. Su medimaguey. se cortan ambos laazcatzontecómati. Y allí donde se una espina la película que se forma en sangró se meterá un hilo lleno de sal. ahí se mete. se circunda."Absceso de la lengua. que da mucha comezón. lleno de cal. sahuella se bizma. se saca la masilla. Enseguida se unen los bordes. Ahí se cose con un cabello. y beberá el enfermo un poco extraídos del material recopilado por fray de jugo de coztómatl y también con éste Bernardino de Sahagún y cuya traducción se lavará la nariz y así se lavará sus lade esa lengua al español corresponde a bios o sus dientes. o quizá con obsidiana. merios. Levanta la car. 1993): espesa. lle"Dolor de cabeza. de maguey salado. Cuando aún es enfermo ahí se goteará. que se gotea dos o tres dos de la rasgadura. Se abren.Apéndice IV Cirugía náhuatl MVZ Andrés Montiel Rodríguez Con el fin de mostrar la evolución que la "Descostramiento de la nariz. ahí se echan gotas de leche llena de zumo de chichicaquilitl o de la raíz de iiztaquíltic. se ficie. se se goteará. O se unta en nuestra Alfredo López Austin (Textos de medicina nariz miel de abejas o miel de maguey náhuatl. se corta. o se queman con veces al día. prendiendo la película en el globo del ojo. Se baña pados. ésta hará salir la enfermedad. desbeberá el enfermo agua de iztác cuáhuiti. piquete de obsidiana. Allí se gotea. y la raíz tialayotii disuelta fuego. "Quistes que salen en el cuello de la gente. UNAM. Y cuando se infecta la superaspirando tabaco para estornudar. envoltura de la cabeza. da cocóztic y cuando va a dormir el "Sajadura de los labios. se cose con un cabello. Se cura con estornudos. Allí se "Película blanca que se pone en nuestros pone zumo de maguey salado. Su remedio es levantar con a salir la sangre o el pus. Y si aún ojos y nubes que allí se colocan. no de sal. Se lava la cirugía alcanzó en la cultura náhuatl. se mete ahí pudren estas medicinas la carnosidad. Su reasí perdura hundido el borde o una rasmedio son las medicinas rojas como el gadura en el borde. Se sangrará. o quizá raspadura de "Excrecencia carnosa de los ojos. cina es la raíz de la hierba llamada iiztaquiltic. la pudre. Vendrá ne. pícietl tabaco caliente. reciente. Se pone ahí zumo hace efecto se punzará con obsidiana. 343 . "Cortadura de la nariz así es aliviada: se pone en la nariz del herido el pedazo cor"El gusano que se levanta en nuestros pártado. pues anula el ardor y si no cosen con un cabello. se rasla parte cosida con miel de abeja llena pa en el lugar dañado con la raíz llamade sal. se despedaza una penca de maguey aspira pícietl se cura con punzadura con seca. se punzará lo que está inflamado.

Quizá se dañen nuesse cierra la carne con la medicina tro espinazo. y pondrán ahí las hierbas dichas. algo toma en pulque. en el interior de nuescapatli. Y si se hincha a en la superficie. o dicha. por en ella una bizma gruesa. algo de éste se unta. Se sos o los resuelven. se ata. posible la curación. O se pone. se estira. cuando algo bebe mezclado con ixtac zazálic ya esté infectada la superficie. y si persisten se comezón. húmeda. o nuestras costillas. se pone allí el llasangran. se ocótzoti. Y da se corta la raíz del zacacilin. "Fractura de huesos. se mete allí un palo resinoso de apropiada es la de los llamados yamanpino. Primero se oprime. Ahí se ponen mezse pone íztac zazálic y se pone mezclada cladas las hierbas llamadas ixyayáhual con éáta la raíz del tememétiati.. tro hueso. Enseguigar donde la gente se baña con vapor. Y si los hacen mabaña con ella el enfermo cuando tiene durar se sangrarán. Y el agua legra. se ata nuestro carrizo. cualquier hueso que "Hemorroides. Hacen madurar los abscede ésta se lava. tallado. te es beber agua del tíetlémaitl en el luse acomoda lo que se rompió. nuestras piernas. se presiona con la mesu alrededor. se mado xipetzíuh. también en pulque. se corta la carne también se mezclarán chichicaquiliti y se levanta por encima del hueso. Su remedio correspondiense dañe." . se punza con obsidiana o dicina en polvo. se echarán. con agua y eeloquíltic. óseo. se pone si la hemorroide está dentro del ano. con ellos se bizmará. tetezmític. Y cuando ya se sangraron. Y si con esto es imO se pondrán molidos.344 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico "Abscesos en las tetas. se enel ano se arroja tíetlémaitl Y si estuviera tabla la parte dañada.

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Véase Extremidad torácica. 114 neuromusculares. trastornos de la composición. 108-109 intravenosos. 179. 276 Adenoacantoma. 19 Acenocumarol. 310 presión. Aceites esenciales. 108-111 inhalables. indicaciones. factores. 308 morbilidad. 309-310 extensión del tejido sano. 118-119 absorción del anestésico local. 112-113 abierto. Actinomicina. 119 mecanismo de acción de los anestésicos locales. 311 estado de choque. 310-311 aclaramiento de xenón. 114 cardiovasculares. 304 Agentes químicos clasificación. 112 circuito de respiración. 179. infecciones por. 108-109 gases. 114 definiciones. 128 rehabilitación. 114 respiratorias. evitar infección. 308 tumores. 114 inmediatas. 249 Ampicllina. 107 objetivos farmacológicos. 113-114 ventajas. 107-108 características del anestésico ideal. mortalidad y pronóstico. 311-312 abierta. 312 control de glucemia. Véase Materiales de sutura. 117-118 posología. 320-321 prótesis. 120. 312 ejercidos del muñón. 18 Alfentanilo. 240. 119 tiempo de acción. 115 351 . pélvica. 311. 320 tipos de amputaciones. 309 estudios sobre viabilidad del miembro. 118-122 acciones generales de los anestésicos locales. 311 fisioterapia. 114 tardías. 320-321 de Syme. 118. 311 miodésica. 310 lesión grave. 237. 113 fuente de oxigeno y de gases anestésicos. 309 factores en diabetes mellitus. 249 Amputaciones. 121 aparatos de anestesia. 120c esteres. Véase también Estado de choque. arterial segmentaria. 310 transcutánea de oxígeno. 311-312 común o cerrada. Alcoholes. 117 complicaciones de la anestesia general. 118 variación del periodo de latencia. 312 rehabilitación. 107 intubación endotraqueal. 311 Anaerobios. 307. torácica. 111 periodos de anestesia. 120. 118-119 bloqueo nervioso diferencial. 112 cerrado. 297 Acetilsallcíllco. ácido (aspirina). 18 glutaraldehído. 249 Aminocaproico épsilon.Indice alfabético Se advierte al lector que los números de páginas seguidos de c se refieren a cuadros y los acompañados de f aluden a figuras. 4 Amlkacina. 121-122 amidas. 107-108 clasificación de técnicas anestésicas. ácido. 120-121 clasificación de los anestésicos locales. 309 hiperazoemia. trastornos hldroelectrolitlcos. 257 Acetilcolina. 254 Aminoglucósidos. 179. 264 Amoxicillna. 119-120 amidas. 312 trastornos prevalentes. 308-309 extremidad isquémica. amputaciones de la. 249-250. 116-117 despolarizantes. 309 traumatismo grave. 107 anestesia local y regional. 312 tracción circunferencial. 108 volátiles. 117 posologia. 119 por su duración y potencia. 115-116 analgesia. 120c distribución de los anestésicos locales. Véase Tratamiento hidroelectrolitico. 118c técnicas de aplicación. 117 no despolarizantes. 309 infección grave. 121 esteres. 18 Aldehídos. 18 mecanismo de acción. 307-308 tratamiento posoperatorio. 113 mixto. Véase Extremidad pélvica. 308 nivel de amputación. 242 Anestesia quirúrgica. 257 Acidosis. 119 bloqueo del intercambio sodio-potasio. 309 principios técnicos. 114 metabóllcas. amputaciones déla. 111 Alquimistas y astrólogos. 119 presentación para uso clínico de los anestésicos locales. 107-130 agentes anestésicos. 108 fases de la anestesia. 114 gastrointestinales. 312 preoperatorio. 112 bloqueadores neuromusculares. 17-18 Agujas. 310 extremidad. 312 osteomioplástica. 109-111 anestesia general. 307f decisión de amputar. 113 neuroleptoanalgesia. 113-114 indicaciones. 307-321 antecedentes históricos.

204 agua. 24f26f número de quirófanos. 258 reducir plaquetas. 127-130. 111 fase acuosa. 202 función inmunltaria. 27-29 zona negra. 115 anticolinérgicos. selección y uso de antibióticos en cirugía: también búsquese por sus nombres específicos. 205 tercer día. 206 caldo. 206 fósforo. 206 del catéter. 125. 276 Aspergilosis. 207 cloro. 205 vías de administración. 258 warfarina. 206 sodio. 37 mobiliario adicional. 121-130 anestesia por bloqueo de campo. 130/ anestesia regional intravenosa. 129/. 23. 112 lípidos. 27 cirugía ambulatoria. 14-15. 205 evaluación permanente. 210 metabólicas. 32-35 áreas de restricción. plasmina. 35-38 equipos de anestesia. 204c vigilancia del paciente. 112 valoración preanestésica. 264 Ántrax. 204c nitrógeno. 115 Angiocat. 257-258 anticoagulación in vitro. 29-32 zona gris. 3. 116 segundo plano. 123. 211 dietas elementales. separador. 115 opiáceos. 202 complicaciones. 203. 205 primer día. 202 historia clínica nutricional. 124/-125/ anestesia regional. 258 heparina. 117 Atropina. 112 neurofisiológica. Anticoagulantes y antagonistas. 206 magnesio. 202 reserva proteica estática. 32-38. 203 oligoelementos. 202 padecimientos que impiden la dieta por via oral. 27-32 zona blanca. 83. 203-204 calorías. 19 Bacteriemia. 201-211 alimentación parenteral. 117. 27 Asparagina. 35. 202 padecimientos con gasto energético elevado. 208-209 vías de administración. 115 parálisis bulbar. 126/ anestesia tópica. 257 no esteroides. 207 potasio. 207-211 complicaciones. 205 determinadones de laboratorio. 112 inhibidores del SIRA. 202 diversos. 27 legalización. 206 metabólicas. catéter. 116 quirúrgico. 115 neurolépticos. 207 fórmulas dietéticas entérales. 202 peso corporal. 115-116 cuarto plano. 204. Fenilbutazona. 258 trombosis. 249 Azul de metileno. 4 delirio o excitación. 127. 204. 23. Véase fármaco específico. 114-115 ansloliticos. 202 . 202 hábitos dietéticos. 127 bloqueo de plexo. 27 principios. 205 Area de quirófanos. 23-38 accesorios de la sala de operaciones. 112 coloidal. 203c electrólitos. 257 Atracurio. 127-130 anestesia raquídea. 116 primer plano. 258 sulfato de protamina. 202 medicaciones.352 Indice alfabético reserva calórica estática. 277 Antilus. por ejemplo. 122-123. 211 mecánicas. 201-202 antecedentes. 202 medidas antropométricas. 17 Avicena y Averroes. 207-208. 206 dietas entérales. 202 determinaciones de laboratorio. 3f Azatioprina. 116 tercer plano. 116 procedimientos anestésicos locales. 33f34f 3 6 f 37 f equipos adicionales. 205 segundo día. 2. 263 Autoclave. 204c vitaminas. 115. 204. 242 Balfour. 125. 23 diseño arquitectónico del área de quirófanos. 206 agua. 210-211 métodos de preparación y administración. 84f Antibióticos. Véase Infección quirúrgica. 23 cirugía de segundo y tercer niveles. 112 tensión superficial o de la absorción. 202 valoración del estado nutricional del paciente. 127/ bloqueo troncular. 258 Antiinflamatorios. 258 dipiridamol. 210 gastrointestinales. 243 Aspirina (ácido acetilsalicílico). 258 ACD. 258 medicamentos. 122/ teorías sobre el mecanismo de acción de los anestésicos. 276 Azlocilina. 258 citrato de caldo. 201-202 clínicas de apoyo nutricional. 206 glucosa. 202-204 ácidos grasos esenciales. por ejemplo. 241 Apoyo nutriclonal. 121 -122. 112 permeabilidad celular. 258 vitamina K. 125/ anestesia por infiltración. 202 carencias vitamínicas. 208c-209c método de preparación. 112 física. 112 fase hidrófoba. 23-38 cirugía de primer nivel. 253. 72f Barberos. Penicilina. 35 mobiliario usual. 258 aspirina. 3f Antimicrobianos. 205 requerimientos nutricionales.

270f aspiración. 274 profilaxis. 344 cortadura de nariz. 270 incisional. 17 Bisturí. 9 Betapropionolactona. nódulos y metástasis. 292. 344 hemorroides. 240. 304 Catecolaminas. 273 herencia. 43f Bowen. 343 picieti. 343 353 . 288. características y usos. 179. 343-344 absceso en lengua. tiempos fundamentales. 240-241 Carcinoma basocelular. 274 tumor. 287-291 abordaje. 249c tercera generación. 276 Cirugía ambulatoria. 288f sutura. 132-133 aspecto clínico del enfermo. 76f Cefalosporinas. 290-291 corte. Cirugía endoscópica. 270 terminología. 281. separador. 20 Botón. 343 jugo de coztómatl 343 dolor de cabeza. 19 Ciclofosfamida. 120. 343 hilo lleno de sal. 134 estudio y selección de pacientes. 48. 249 Carboplatino. 274 marcadores de cáncer. 289f disección. 135 ginecología y obstetricia. 269 tratamiento. 274 estudios periódicos. 343 penca de maguey seca. 344 ixyayáhual. 281. 277 Cáncer. 271f cáncer cervicouterino. tijera de. 271 células descamadas. iztaquiltic. 79. 271 mielomas y linfomas. 281c equipo. 273-274 neoplasia. 133-134 área de recuperación del PCA. 134 objetivos del programa de. 132 padecimientos asociados. 133 sexo. 270 citología exfoliativa. sonda. 269-270 mortalidad. 288f aguja de Veress. 269 tumores malignos. miel de abeja. 179. 281-294 anestesia. cánulas. 304 espinocelular o de células escamosas. linfoma de. 243 Cantor. principios de. pícleti. 276 Carbunco. 6 Bernard. 344 agua de yamancapatli. 243 Bleomiclna. cánulas. 134 cirugía pediátrica. Blastomicosis. ácido. 132 procedimientos que pueden realizarse. Carbenicilina. 135 proctologia. 260 Catell. 343 fractura de huesos. 273 HIV. 288 canulación. 10 Benzal. 287-288. 135 urología. 276 Bórico. 270-271. 287 trocares. 271-273. 133-205 tipo de anestesia y riesgo ASA. 134 quirófanos. 344 raíz de zacacilin. 273 Busulfano. 289f separación. 52f Burkltt. 132-133 edad. 290. 288f sostén o tracción. 19 Benzocaína. 242. 264 Cetrimida. catéteres y drenajes. 291 -292 Cirugía náhuatl. 344 iztac zazálic en pulque. 273 virus. 274 frecuencia. 133 información al paciente del PCA que causa alta. 270. 290f quirófano y mobiliario. 40-41. 288-289. 289-290. 304 Bupivacaina. 303 cutáneo de Bowen. 303-304 de glándulas sudoríparas. incisión. 291 hemostasia. 40f-41f Véase también Técnica quirúrgica. 292-293 distribución del.Indice alfabético Bartolino y Wirsung. 249. 343 descostramiento de nariz. 292f instrumental. 276 Butilhioscina. 135 cirugía vascular. 271 diagnóstico integral. carcinoma cutáneo de. 115 Benzoqulnonio. 290f engrapadoras. 133-134 admisión y preparación. 273 diagnóstico. 273-274 carcinógenos. 74-75. 343 excrecencia carnosa en ojos. 273 linfoma de Burkitt. 270 congelación 271 excisional. 270c órganos afectados. 135 cirugía reconstructiva. 121 Burford. Véase Tratamiento del cáncer. 288. 274 estadiflcación. Véase Sondas. 131-135 área de cirugía ambulatoria. 270-273 biopsia. Candidiasis. 343 abscesos en tetas. grupo quirúrgico. 343 agua de Iztac cuáhutii. 269-279 aspectos etiológicos. 290. 293-294 contraindicaciones. 293 neumoperitoneo. 117 Bergman. 132-133 aspectos socioeconómicos y culturales. 273 radiación. 79f Cánulas. 135 otorrinolaringología. 343 íztacpatii. 293 aportaciones a la. 133 tipo de cirugía indicada y riesgo quirúrgico. 134-135 cirugía general. 135 oftalmología. 135 ortopedia y traumatología. Véase Cáncer. 42. gotas de cocóztic 343 quistes en cuello. 135 Cirugía en cáncer. 344 párpados. 271 impronta. 121 Benzodlacepinas. Véase Equipo para cirugía endoscópica. 120c. sonda. tletlémaiti. 293-294 espirometría.

267 gluconato de calcio. 228 Costótomos. Véase fármaco específico. 263 factores causales. 254 factores enzimáticos. 265c : cuarto grado. Dióxido de carbono. datos clínicos. 262 tratamiento. 117 Dermatoflbrosarcoma. por ejemplo. 121 Cloruro de etilo. 265 características de manejo. 254-255 cauterio. datos clínicos. disección. 257 Disección. 243 Cumarina. 266 enfermedades Importantes. pinzas. 263 tratamiento. Christmas. 265 hemostasia quirúrgica. 266 gasto urinario. Tiacinas. 267 técnica de anestesia. 240. 255. 266 integral. por ejemplo. 267 tratamiento. 264 farmacológico. 122 Clostridtum tetarti. 267-271 anestesia general con infiltración local. 267. 253 hemofilia. 262 Choque séptico. 252 angioplastia. sajadura de labios. 262 Choque hipovolémico hemorrágico. datos clínicos. Conejo doméstico. 255. 252 tiempo parcial de tromboplastina. 264 Choque neurógeno. 253 revascularización. 120. 251f caldo iónico. 251 fibrinógeno. 243 Coeficientes. 265 muestras para laboratorio. 252 pruebas de coagulación. Véase también Coagulación. 264 tercer grado. punción pericárdica. 265-271 administración de fármacos. 262 neumotórax a tensión. sangre cruzada. 263 fármacos anticolinérgicos. 265 criterios para transfusión de sangre. Véase Técnica quirúrgica. 265 transfusión sanguínea. 249 Diclofenaco. 254 corbata de cintilla umbilical. 255 ligadura de vasos con cabellos. 179. 250 Cloflbrato. 249 Dieffenbach y Von Graff. 305-306 Desault. 10 Charaka. 255 electrocauterio. 252 macrófagos. tiempos fundamentales. 255f cuchillo eléctrico. 240. 285 Dlplridamol. 266 volumen sanguíneo. Véase fármaco especifico. 343 zumo de maguey. 2 Cortisona. 263 tratamiento. 263 tratamiento. 253 medicamentos. 251 intrínsecos. 251 protrombina. 267-271 cálculo de goteo de soluciones por venoclisis. 144-145 hipovolémico. 253 coagulación intravascular diseminada. 257 Decametonio. 266 tipo O. 265 primer grado. 268f 269f hoja de registro posoperatorio. 270f 271 intubación endotraqueal. 263 informes de laboratorio. Véase Tétanos. 264-267 autotransfusión. 265-266 hemostasia quirúrgica. 3 Chassaignac. 251 fluidez de la sangre. 254 electrocoagulación-electrofulguración. 255 pinza hemostática moderna. 242. 266 manejo anestésico. pruebas de los desinfectantes. 263-264 característica flsiopatológica. Metilprednisolona. datos clínicos. 264 drenar focos sépticos. 91f. 254 manguitos. 241. 239. 265 ley física de Poiseuille. 267 hoja de registro anestésico. 252-254 defectos congénitos y adquiridos. 262 factor secundarlo. 8 Choque clasificación y tratamiento. Cloxacilina. 263 Choque no hemorrágico (cardiógeno). 255 torniquete. 238 Dlcloxacilina. 262-263 disfunción cardiaca. 265-266 perfusión de soluciones cristaloides. 242. 7 . 254 riesgos. 264 tratamiento. 257 Curie. 264-265. 266-267. 252-253 punción del pulpejo de un dedo. 251 Cocaína. 253 vitamina K. 6 Dicarcilina. 251 extrínsecos. 179. Cirugía y hemostasia. 267 taxonomía. 343 Cirugía y hemostasia. 255 Cisto-flo. 267 clasificación de la hemorragia. 263 síndrome de taponamiento. 255f venda de von Esmarch. 252 vasoconstricción. 265 Cornelio Celso. 253-254 anticoagulantes circulantes. Aspirina. 249 Coagulación. 44f Criptococosis. 263 manifestaciones primarlas. 34 signos clínicos y. 119. 253 infecciones. 263 restitución de la volemia. 266 características corporales. 257 Cloranfenicol. 92 Clindamicina. 343 cosido con cabello. 249 Cloro. 257 . 262 historia clínica. escritos. cálculo del. 253 tiempo de protrombina. 267 coagulopatia. 42. 264 segundo grado. enfermedad de. 266 perfusiones venosas. 119 Coceldloldes immilis. 20 Clorprocaina. púrpura. 266 vigilancia del equilibrio acldobásico.354 Indice alfabético Cumarínicos. Véase Procedimientos antimicrobianos. 251.

228 oxígeno. 6 Dreno-vac. 259. 226 mioflbroblastos. 267 valoración inicial. 260-261 estado circulatorio. Véase infecciones especificas o complicaciones infecciosas. 101 medidas de riesgo cardiaco. 84f 88f Enfermedad de Weber-Christian. 319-320 de la rodilla. 261262 Estafilococo. 316. 226 proteoglucanos. 259c diagnóstico etiológico. 226 procolágena. 227 396 . 102c métodos de valoración. 318. 312f osteotomía de rotación. de la cadera. 6 Fascitis necrosante.Indice alfabético Dopamina. 314f articulación carpometacarpiana. 287f equipo de tercera dimensión. fitopatología. 249 Escala francesa. 312. 225-226 duración 225 fibras de colágena. 286f láser. 260 presión diferencial. 314. unidades. 286 Erasistrato. Escopolamina. 315f Falopio y Eustaquio. 7 Duval. 259 tratamiento. 283 monitor. 79f Extremidad pélvica. 287 fuente de luz. 101-102 tipo de intervención quirúrgica ortopédica. 90f Epstein-Barr. sonda. 286-287 videocámara. 316f desarticulación. 318f suprarrotuliana. 102 multifactorial. 314. 318-319 hemipelvectomía. 260 manifestaciones clínicas. 267 persistencia de la hemorragia. 313-314 codo. 2 Erisipela. 241. 101-102 índices.226-227 duración. 226 mucopolisacáridos. 276 Estudio del riesgo cardiaco preoperatorio. de Goldman. 312 falange. 87. 11 Edrofonio. 261 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. 313. 179. control de. 228 quimioterapia. 228 proliferativa. 101 Etidocaína. 78 Embolia pulmonar. 319f de Syme. Esterilidad. 316-320 dedos. 227 tipos de colágena. 261-262 corazón. 227 uso de apositos. grupos de riesgo. 109 Epidural. óxido de. 283-284 videograbadora (opcional). Estreptomicina. 263 Esmarch. 273 Equipo para cirugía endoscópica. catéter. 117 Elnhorn. Véase también tipo de choque por ejemplo. 185 Douglas. 90f. 259-267 clasificación. 284-285. 101 urgencia. 179. 110 Etopsida. Choque hipovolémicohemorrágico. amputaciones de la. 227 hormona de crecimiento humana. 315-316. 261 renal. 228 vitamina C. 87-88. 91c. 119. 229 técnica quirúrgica depurada. 287. 102. 260 respuesta orgánica. 315f a través del húmero. 228 deficiencia. 283 unidad. 286. 259-260 revaloración del paciente. 102 de Eagle. 228 cortisona. 312-316 antebrazo. 121 Etileno. 262-264. 261 daño alveolocapilar. 285 laparoscopio. Droperidol. Véase infecciones específicas o complicaciones infecciosas. 276 Ewald. 239 Eritromicina. 319. venda de. 315. virus de. 315f de la muñeca. 227 factor de crecimiento epidérmico. 285f focos de xenón. 78. 261 flujo hepático. 313 transposición metacarpiana. 316. 226 remodelación 225. 228 asepsia y antisepsia. 286f de irrigación-aspiración. 239. 44f Estreptococo. 300 Enflurano. 259 precarga. 227 interferones. 313f desarticulación. electroquirúrgica. 316f Extremidad torácica. 320 infrarrotullanas. 101 torácica y abdominal. 227-229 apoyo nutricional. 285 laparoinsuflador. 299 Estado de choque. 314-315 dedos. 17 Etomidato. 315. 228 vitamina A y. del húmero. amputaciones de la. 227 elementos de influencia. 267 sobrecarga de líquidos. 259 poscarga. 259-260 bomba. 181-182 Endocat. 318f transmetatarsiana. 260-262 diagnóstico. 261 riego del miocardio. 240. 101 vascular periférica. Véase Gramnegativos. 111 Dupuytren. 286. 316. sonda. 101-102 incidencia de complicaciones. 249 Estrógenos. 225-229 citocinas. 239-240 Fases de la cicatrización. 227 interleucina 1. 260-261 taquicardia. 260 signos clínicos. 316-318. 314f miembro torácico completo. 92 Escherichiacoli. 42. 84. 261 movilización del líquido. 281-287 carro móvU. 15 Esternótomos. 285-286 dióxido de carbono.

síndrome de. 19 Galeno. 2 edad antigua. trastornos hidroelectrolíticos. 1f cirugía y antisepsia. 288 Hemangiomas. 4 Gammahidroxibutirato de sodio. 223 granulación. 303 Hematopoyetina. 297 epidermis. 80-81. 16 Finochietto. 230 queloide. 11 1 . 301 diferenciación histológica. 223 primera intención. Heparina. sierra de. 263 Hiperpotasemia. 6 Furazolldona. 178-179 agentes causales. Véase también Infección quirúrgica. 10 pinza. también por sus nombres. 296 odoríferas. 296-297 colágena. 19 Fentanilo. 12 Gardner. 179 Fenoles. 18-19 hexaclorofeno y clorhexidina. 253. 304 Filgastrin. lldocaina. 44f Halotano. 230 regresivas. 221-231 cicatrización patológica. 1 cirugía en China. 3. 48. 296 Histoplasma capsulatum. 224 herida crónica. 111 Garcia de Farfán. 2 cirugía en la Edad Media. 12 Hioscina. 6 Hasson. 115 Fibromas. 296 estratos. 17 Fosfetrol. 5f cirugía egipcia. 1. 3 cirugía en Caldea y Sumeria. 257 Fenazopiridina. 71 Gubias. 224 fibroplasia. Véase Tratamiento hidroelectrolítico. 230-231 anestesia local. 224 contracción de la herida. 224-225 tratamiento de herida traumática. 222 tercera intención. 223. 319 Goserelina. 1-12 cirugía actual. 276 Filtros. 242. 19. 222 regeneración. 238-239 Flunitracepam. 47. 296 sebáceas. 231 cirugía plástica y reconstructiva. 222-225 cierre primario. separador. 301 duro y blando. 9f cirugía árabe. Véase Técnica quirúrgica. 249 Gigli. 225 vascular. esterilización y. Véase Fases de la cicatrización. 297 músculos involuntarios. 221-222 aceite hirviente. 178-179. 276 Gosset. Foley. 75. 108-109 Halsted. 48. 1 Harvey y Santorius. pinzas. 8-9. 296-297 dermis. 224 vestigio filogenético. infección. hemostasia. I sustrato. Véase Tratamiento de herida traumática. Mosquito. trastornos de la concentración. 221 pus laudable. Véase cuadros específicos Grapas y engrapadoras. sonda arterial. 300 Gentamicina. 244-245 Herida quirúrgica. 303 esclerosante. 230 colágena y. 221 reparación. 178 evolución. 221 técnicas de asepsia y antisepsia. 76f Franco. 222 cicatrización primaria. esterilización y. sudoríparas. 230 objetivo. 15 Flemón. 231 Histología de la piel. 230 tendencia racial. 111 Fluoruracilo. código de. 53f Flameado. 16 control de esterilidad. 84-85. 11 cirugía en Alejandría. 303 cavernoso. sonda. 296 Glomo. 224 Epitelización. 278 tratamiento. separador. Heridas quirúrgicas. 241-242 Grampositivos. 303 mancha en vino de Oporto. 2 Hexaclorofeno. 225 duración. 276 Flutamida. 230 hipertrófica. 223/ cierre secundario. 246 Hidrocortisona. 117 Fenilbutazona. 2 Histocicatrización.89f Formaldehído. 303 capilar. 17 Hipócrates. 224 queratinocitos. 225 respuesta. 297 fibras reticulares. 221 tipos de cierre de heridas. 276 Hemostasla. 276 Fogarty. cánula de. 225 Fazadinio. 50f Hammurabi. 296 glándulas. 224 estenosis. 224 neodermis. clasificación bacteriológica. 253. 278 signos y síntomas. 230 fases de la cicatrización. celular. tiempos fundamentales. por ejemplo. infecciones por. Hipoclorito de sodio. 230 regiones del organismo. 296 espacios linfáticos. 3f cirugía y asepsia. 303 inmaduro.356 Indice alfabético Herófilo. 9-10 cirugía en Bizancio. 42. z-plastia. 276 Fouché. 237-238 . 4-5. 243 Historia de la cirugía. 264 Hinojosa. 52f Gramnegativos. 301 Fibrosarcoma. 257 Hepatitis. sonda. historia. 179.

241 bacterias anaerobias. 233 linfocitos B. 8f alcohol y opio. 239 fascitis necrosante. 241 cuadro clínico. 243 cultivos. 244 B. 241 infecciones por gramnegativos. 242 bacteriemia. 239 erisipela. 238 celulitis crepitante inespecífica. 244-245 A. 2f cirugía en la India. 243 blastomicosis. 10 cloroformo. 237 estudios de laboratorio. 237 recursos clínicos. 1 Moisés Maimonides. 234 IgG. 236c identificación de aerobios. 236 identificación de anaerobios. 241 linfangitis. 4f cirugía del Renacimiento. 238-239 gangrena estreptocócica. 233 polimorfonucleares. 11-12. 232-235 huésped. 239-240 flemón. 6f cirugía en Roma. 232 indicadores de índices de infección. 233 sistema cinina-calicreína. 243 telerradiografía de tórax. 243 esporotricosls. 240 piemia. 7 Flourens y Longuet. 7 Holmes. 233 IgD. 276 Incineración. 239 celulitis por Clostridium. 238 heridas limpias (tipo I). 8 Hutchinson. 15 Infección quirúrgica. 237 Infecciones por anaerobios. 243 candidiasis. 234 diabetes. 7 William Morton. 233 transfusiones sanguíneas. 233. 231-232 actividades. 233. 6-7 época prehistórica. 243 paracoccidioidomicosis. 235c. 243 mucormicosis. 240-241 celulitis. 239 herida por mordedura humana. 7 peyote. 243 reacciones serológicas. 12 cirugía precolombina. 3. 12f época colonial. 242 vías respiratorias. 3-4 revolución quirúrgica. 241-242 agentes más frecuentes. 243 clasificación según el mecanismo infeccioso. 243 biopsias. 237 recursos de gabinete. 243 infecciones virales de interés en cirugía. 234 complemento. 233 cuerpos extraños. 232 infecciones de tejidos blandos superficiales. 238 heridas sépticas o sucias (tipo IV). 234 macrófagos. 244 fuentes de contagio. concepto. 5-6. 7 anestesia local. 240 pie diabético. 233 tejidos desvitalizados. 233 ligaduras excesivas. 235 microorganismos. 2. 233-234 357 inmunoglobulinas o anticuerpos. 242 infecciones lntraabdominales. 244 . 234 supresores. 237 Factores que determinan el desarrollo de infección quirúrgica. 241 úlcera de Meleney. 234 barrera mucocutánea. 233 microtrombosis. 7-8 descubrimiento de la anestesia. 236-237 biopsla a cielo abierto. 7 Crawford Long. 232 alcoholismo. 231-250 bacterias relacionadas. 242-244 aspergilosis. 241 medidas preventivas. 242 infección por Bactewides. 243 hongos dimórficos térmicos. 2. 242-243 diagnóstico. 239 ántrax. 240 Infecciones por hongos de interés en cirugía. 238 heridas limpias contaminadas (tipo II). 235 cirrosis. 234 hematomas y seromas. 237238 heridas contaminadas (tipo III). 243 intradermorreacclones. 242 tétanos. esterilización por. 3f cirugía en México.Indice alfabético cirugía en la época moderna. 244 evolución. 238 comité hospitalario de infecciones. 244-246 hepatitis. 7 óxido nitroso. 7-8. pecas de. 242 septicemia. 244 micosis de Importancia en cirugía. 234 respuesta inflamatoria. 241 tratamiento. 232 infección quirúrgica. 234 colaboradores. 239 tratamiento. 243 mlcetoma. 4. 305 Ifosfamida. 233 desnutrición. concepto. 233 IgA. 238-242 absceso. 7 vino de Mandragora. 231 impacto económico de la Infección quirúrgica. 242 meningitis por criptococo. 233 cirugía. 242 datos clínicos. 8 Horace Wells. 232 integración. 235-236. 10-11 cirugía en Greda. 242 carbunco. 234 IgE. 233 IgM. 231 diagnóstico de la Infección quirúrgica. 234 linfocitos T. 231-232 infección nosocomial. 236 clasificación bacteriológica de las heridas quirúrgicas. 3f cirugía en el siglo XVIII. 232 función. 244 importancia epidemiológica. 242 aparato genital femenino. 7 siglo XIX. 234 efectores.

19 Kanamicina. 153 disección. 249 esquema triple. 250 penicilinas nuevas de amplio espectro. 245 prevenciones para el contagio. 167-169. 169-171. 159/ procedimiento. 155 material complementario. 171 disección. Insuficiencia renal aguda. 247 cirugía general. 155-156 corte. 244 tratamiento. 183 distributiva. 163-164 pleurotomia cerrada. 233-234 Instrumental quirúrgico. 84f Intubación endotraqueal. 163 disección. 247 gastroenterología. 168 disección. 156-157. Isoflurano. 183-184 Interferón. 160 corte. 154 hemostasla. intubación endotraqueal. 171 material complementario. 169 de cirugía menor. 246 drenes. 245-246 diagnóstico. 154 disección. 168f de cirugía general. 84. 244 vacunación contra. 167 punción lumbar. 249 eritromicinas. 155 sutura. 246 medidas generales. 245 selección y uso de antibióticos en cirugía. 171 sutura. 160 separación. 245 profilaxis contra. 245 pacientes de alto riesgo. 245-246 síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 247c urología. 245 agente etiológico. equipos. 154 hemostasia. 244 postransfusional. 154 . 184 datos radiológicos. 156 Insuficiencia orgánica múltiple. 244 rabia. 247 indicaciones. 249-250 antibióticos betalactámicos. 184 tratamiento. 246 irrigación continua. 159 disección. 246 dieta equilibrada. 247 cirugía programada de colon. 154 tracción. 154-155 corte. 164-165 hemostasia. 158/ separación. 246-247. 163 tracción. 154-155 separación. 304 precauciones. 245 tratamiento. 250 normas para el empleo de antibióticos. 168-169 aspiración. 246 medidas locales. 167-169 instrumental. 155 disección. 247 selección del antibiótico. 247 ginecología y obstetricia. 154 de curación. 163 fisiología pleural. 179. 246 desbridamiento. 169 tracción o fijación. 261-262 datos clínicos. 159 material complementario. sarcoma de. 247 ortopedia. 169 laparotomía. 245 medidas para evitar la diseminación del SIDA. 244 tipos. personal de quirófano y. 171 hemostasia. 171 separación. 155 venoclisis. 169 separación. 154 procedimiento de cirugía menor. 153-171 de bloqueo y punción lumbar. 276 Intracat. 163-167 corte. 169 corte. 183-184 difusiva. 184 Insuficiencia respiratoria restrictiva. 167 medicamentos. 154 sutura. 250 metronidazol y clindamicina. 153-154 corte. 185 Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. 246-250 aminoglucósidos. 249c cloranfenicol. 160 sutura. 109 Jabones. 164/-166/ sutura. 155 hemostasia. 160 hemostasia. 247 vía de administración. 184-185. 246 Inmunoglobulinas. 170f material complementario. 160 tracción. 249. 154 sutura. 246 neurocirugía. 163 material complementario. 171 aproximadores. 168169 instrumental complementario. insuficiencia orgánica múltiple. Véase Anestesia quirúrgica. 247. 246-247 tetraciclinas. 249 tratamiento de la Infección quirúrgica. 154 de pleurotomía. 155 tracción. 249 Kaposi. 249 penicilinas semisintéticas. 155 presión venosa central. 171 corte. 154 material complementario. 159-160. Véase Posoperatorio. 249 cefalosporinas. 157. de sodio y de potasio. 244-245 delta o D. síndrome (SIRPA). 246 control hidroelectrolítico. 164-167. 163 de toracotomía. 249 profilaxis. 246 aplicación de antisépticos locales. 249-250 cardiovascular. 159 traqueotomía y traqueostomía. 171 de traqueostomía.358 Indice alfabético material complementarlo. 169 sutura. síndrome. 159-164 aspiración. 160-163 de venodisección. 246 limpieza y curación.

79. 179 Naproxeno. 67 tendones. 63. pinza. 249 Neuromas. ácido. 5 Mordedura humana. hombre de. 63-64 clasificación. 238 Neanderthal. 117 Netilmicina. 75-76. Finsterer y Sauerbruch. 42. 42. 63. 110 Metotrexato. 71 usos según la punta. 69f punta. 241. 234 Nevos. 305-306 Diagnóstico diferencial. 50f Kerr. 4 Langer. 305 sobrevida. 50f Kocher y Reverdln. 66 cirugía abdominal. 233. 9 Uston y Cooper. 179 Metilprednlsolona. 65 naturales o sintéticos. Véase Cirugía náhuatl. 65-66 esófago. 8. tijera. sonda. B. 6 Lecene. 169-171. 62-63 calibre del material. 20 Metenamina. 170f sutura de la pared abdominal. 6 Materiales de sutura. 62 primeros tres días. 61-62 respuesta hística. 276 Meperidina. 83. 10 Nitrato de plata. 68 portaagujas. 10 Miguel Ángel y Leonardo. 67-68 Sistema nervioso. 68 curvas. 111. 69f curvatura. Nalbufina. 7 Littauer. 305 pecas. 276 Mondeville. 77f Lldocaína. 241 Morfina. 170-171 técnica. 110 Ketorolac. 302 Levin. 305 diagnóstico diferencial. 277 Kocher. 4 Mondino. 45. 87f Mascagni. 68 usos según la curvatura. 47. cirugía. herida. 276 Mac Burney. 120-121. 277 Lister. sonda. 305 Lentigo maligno. 302 Llnfangltls. 304 Llsfranc. 115. 42. 7 Neomlcina. 61-71 agujas quirúrgicas. 66 Mayo. 10 Lafranc. 65-68 aparato cardiovascular. 276 Metoxlflurano. tijera. 305 Nicotínico. 120c. 19 Mariposa. 66 hueso. 306 Melfalán. 70f rectas. 277 Morgagni y Baillle. 69. 44f Leucoplaquia. 109 Metronidazol. 64-65 absorbibles y no absorbibles. 304 Molgramostin. 64c selección. 249 Neostigmina. 240. sonda. 1 Nélaton. 305 intermedio. 80f Ketamlna. 6 Linfangiomas. 69f 71 elementos básicos. 63c-64c tiempo de absorción del material. 77f Mixosarcoma. 179 Náhuatl. 250 Metzenbaum. 67 microcirugía. 300 Liposarcoma. 240 Linfocitos. 277 Mepivacaina. 50f Mucormicosis. 19 380 . mandelato. 305 intradérmico. 85. 67 ojo. 276 Metoxantrona. 11 Legras. 69f-70f 71 características ideales. 305 melanoma juvenil benigno. 6 Mandélico. 276 Mercurocromo. 71 historia. 69. 122f 231 Lletaud. 305 Niveles de invasión. 46f-49f Laparotomia. 66 genitales masculinos. 64 monofilamento o multifilamento. 43f Luprolida. 19 Metlcilina. 68-71 cuerpo. 7 Lislna. 66 Vías urinarias. lineas. 5 Miller -Abbot. 62 resistencia tisular a la tracción. 68. Gosset. 67 principios. ácido 297 Nightingale. 264 Metimazol. 121 Mercaptopurina. 233. 68. 89f Malpigio. sonda. 43f Melanomas. trocar metálico. 179. 42. 10 Macrófagos. 77. 66-67 Vías respiratorias. 47. 305 compuesto. sonda. 20 Nitrofurantoína. 63. 234 Lipomas. 66 genitales femeninos. 63c material absorbible o no absorbible. tijera. 277 Metohexltal sódico. 6 Mosquito. 61 dispositivos mecánicos para el cierre de heridas. ácido. 66 boca y faringe. 63. tipos clínicos. 244 Mickulicz y Chaput. 47. 243 Nafcilina. 78f Nélaton y Velpeau. 63c-64c primera semana. 306 Tratamiento. 68-69. glóbulos blancos. 120. 234 Malecot. 64-65 definición. 277 Nalidíxico.Indice alfabético Kelly. pinza. 169-170 Lavoisier. 76-77. 43f Micetoma. 300-301 Neutrófilos.

165-167. 2 Octreótido. de la piel. sonda. 186 tratamiento. 182 flebitis y tromboflebitis. 238 Pleure-vac. 301 pigmentadas. 241. 88. 179 taquicardia.175 cuidados generales de enfermería. 174-175 controles respiratorios y administración de oxigeno.362 Indice alfabético circulante. 164f Poiseuille. 185 tratamiento. 298-300 hidradenitis supurativa. 303-304 de tejido fibroso. 179-180 diagnóstico. 298-299 absorción percutánea. 89/ Piel. Aetio y Pablo de Egina. óxido. 165f técnica. 240. 176 complicaciones mediatas. 179 oliguria. 300 úlceras de presión. catéteres y canalizaciones. 164-167 sello de agua. 186 causas. 182 tratamiento. 90. 185 Ictericia. benignas. 175 control de líquidos. 166f Pleurotomia cerrada. 178. 178 vías urinarias. fibromatosas. 181 factores favorecedores. 174. 304-305 piel. 179. 164-165. 263 instrumentista. 9 Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo. 174 Nitroquinoleína. 47. 176. Plrogoff. 182 dolor. 305 malignas. sonda. 175 antibióticos. 261262 presentación. 298 quistes. 186 embolia pulmonar. 260-261 ayudante de cirujano. 298 tratamiento. 78 Pavlov. 186 dolor en la herida quirúrgica. 174-175 cuidados de sondas. 108 Nosocomio. 178 tromboflebitis. 183 insuficiencia respiratoria obstructiva. 180 medidas preventivas. 265 Posiciones y actividades del grupo quirúrgico. 180-181 diagnóstico. 185 causas. 185 hiperazoemia posrenal. 297 de temperatura corporal. 181-182 diagnóstico. 297 función sensitiva. 186 tratamiento. 10 Pean. 50/ Penicilina. 7 Pezzer. 176. 181 -182 cuadro clínico. 301 Paracelso. 10 Plroxicam. 180 tratamiento trombolítico. 90/ Permanganate de potasio. 179 herida quirúrgica. pinza. 298 bacterias. 298 glándulas apocrinas. 117 Papiros. 185 insuficiencia renal aguda. 6 Pasteur. 298 Individuos desnutridos. 300 hipertrófica. 298 agentes causales. ley física de. 297 grosor. 181 tratamiento de la flebitis. 178 deshidratación. JL. 183 ansiedad. 178-180 aparato respiratorio. 186 poshepática. 174 dieta. 174 indicaciones médicas. 298 sistema vascular cutáneo. 300-301 hiperplásicas. Véase Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo. 239. lesiones. 6 Paré. 276 Orlbasio. 178. 297 receptores dérmicos. 186 prehepática. 186 causas. Queratosis. 259-263 anestesiólogo. 300 vasculares de la piel. 179 atelectasia. 20 Petit. 295 fisiología de la piel. 262-263 . creación. 302 malignas. 177c distensión abdominal. Véase Quistes. 249 Penrose. 298 tratamiento preventivo. etc. 183 cuidados del posoperatorio normal. 260 cirujano. 300 queloide. 302-303 Patton. 297 regulación. 300 cicatriz patológica. 180 manifestaciones de flebitis. tumores benignos de tejido fibroso. 176-186 antibioticoterapia. 180 localización más frecuente. 8. 7. 176 disfunción respiratoria. I Paquidermatocele. 259 Posoperatorio. 174. 20 Peróxido de hidrógeno o agua oxigenada. Véase también como lesión especifica. 173-187 complicaciones inmediatas. 180-181 cuadro clínico. 205 histología de la piel. 19 Nitroso. 295306 aspectos patológicos de la piel y anexos. 185-186 hepática. del agua corporal. 173 expediente clínico posoperatorio. 183 insuficiencia respiratoria restrictiva. 173-174 definición. 176 choque. 182 taquipnea y disnea. relacionadas con el metabolismo. 3 Pancuronio. 85. 182 ansiedad y otras alteraciones afectivas. 305-306 tejido adiposo. 92. 182 arritmias cardiacas. por ejemplo. 174-176 hoja quirúrgica. 175 frecuencia de toma de signos vitales. fármacos. Lipomas. 186 infección. Véase Histología de la piel. 174. 174-176 analgésicos. 185 reacciones transfusionales. 180-181 tratamiento anticoagulante. 181 hipotensión arterial.

infrarroja. 101 paciente como ser humano. 34f 35 monitores. 34f mesa de Pasteur. 31-32 cubeta de patada. 167 Punzocat. 173 Potts. 167 posibles complicaciones. 17-20 calor húmedo. grupos de riesgo. 110-111 Propofol. pinza. 167-169. 17 filtración. 159-160 Prilocaína. 93 derechos del paciente. 13 asepsia. 16-17 ultravioleta. 102 preparación especial. 101 mínimo o habitual. 14 sepsis. 213-220 concepto de inflamación sistémica. 84. 14 séptico. 100 Presión venosa central. 13 desinfectante. 98 estudio del paciente. 105 psicológica. 174. 14 tindalización. 157. 13 contagio. 260 Ptolomeo Filadelfo. 23-38 bancos. 98 electiva. 13 estéril. 31 lámpara quirúrgica. 214. 299 pilonidales. 32. 174. 101-102 incidencia de complicaciones. 13 fomite. 102 riesgo quirúrgico. 213 factores que estimulan el reflejo neuroendocrino. 253 Quinina. 298-300 dermoides. 35 unidad de electrocoagulación. 35. 16-17 Propanidida. 21 radiación. 15-16 esterilización por gas. 101-102 tipo de intervención quirúrgica ortopédica. 102c métodos de valoración. 299-300 sebáceos. 105 sonda Foley. 13 esterilidad. 102 venoclisis. 93-96 exámenes de gabinete. 120. 29 tamaño. 30-31 triple. 101 intermedio. 29 temperatura y humedad. 37f iluminación. 14-20 agentes químicos. 97c exploración física. 168 técnica. catéter. 39-30 Quistes. 299 Rabia. 2 Punción lumbar. 106 valoración multldisciplinarla. 253 Quirófano. 34f mesa de Mayo. 98 procedimiento. 101 tricotomía. 175 otros medicamentos. 101-102 índices. 100-101 elevado o máximo. 34f 35 mesa de operaciones. 13 esterilización. 102 ayuno. 101 urgencia. 302 Quinidina. 100 definición. 299 manifestaciones clínicas.121 Procaína. 168f colocación del paciente. 36 unidad de rayos X. 13-14 antisepsia. 214c 361 . 299-300 dolor sacrococcigeo. 35-36 unidad de rayos láser. 101 medidas de riesgo cardiaco. 98-99 preparación del paciente. 13 enfermedad. 105 sonda Levin. 29 puertas. 96 exámenes de laboratorio. 38 paredes y techos. 299 resección quirúrgica. 110 Propranolol. 93-106 aceptación de la intervención quirúrgica. 35 equipos de anestesia. 32. 173 tipos. 96-98 cirugía programada. 16 ionizante. 47 Preoperatorio. 95-96. 120c. 94 estudio del riesgo cardiaco. 121 Procedimientos antimicrobianos. de Goldman. 214 citocinas y mediadores intracelulares. 175 insuficiencia orgánica múltiple. 299 sinovlales. 13 desinfección. 102. 29 piso. 299 tratamiento quirúrgico. 94-95 interrogatorio. millos. 16 Respuesta biológica al traumatismo. 14-15 calor seco. 187 límites. 36f mesa auxiliar. 101 vascular periférica. 245-246 Radiación. 298-299 mucosos de retención. 16 pruebas de los desinfectantes. 102 medicación preanestésica. 98 cirugía urgente. 14 sanitización. 213214. 101 torácica y abdominal. 96. 13 infección. 35. 35 calefacción. 32. 14 pasteurización. 98 necesaria. 119. 101-105 aseo general. 99-100 diagnóstico integral. 36-37 ventilación. 105 enema. 13 contaminación. 13-21 definiciones. 174. 84f Queratoacantoma. 175 solicitud de estudios requeridos. 101 transporte al quirófano. 14 métodos de esterilización. 304 Queratosis. 102 multifactorial. 102 de Eagle. 13 antiséptico.Indice alfabético líquidos a administrar. 214c alteraciones del volumen circulante efectivo. 102 vestido del paciente.

9 Spomtrix schenkii. 90. 217 bradicinina. 84. 216 calicreinas-cininas. 73 Pompeya. pinza. 219 glucagon. 87. 320 T. rama corta. 82-83. 217 gonadotropinas y hormonas sexuales. 80-81. 79. 54. 219 pérdida de masa corporal. Cantor. tiempos fundamentales. 220 cambios hidroelectrolíticos. 217 vasopresina. 73 aztecas y mayas. 73-92 características y usos. 9 Tamoxifeno. 82 miniset. 73 Chassalgnac. 76f Tait. 74 historia. 80. Sondas. 20 Salicetti. 215 insulina. Véase Materiales de sutura. 218 factor de agregación plaquetaria. 84f 88f equipo básico. 74 catéter. 276 Técnica quirúrgica. 57f separación. 6 Sytne. 304 Satinsky. 47-52 limpieza del campo operatorio. 216 endotelinas. 73 Lanfranc. 74. 78f Separadores. 80. 51/ 52 estímulos emocionales. 219. 54 pinzas. 316-318. 253 Susruta. 82 definiciones. 88-89. 90f sondas. 215 efectos del cortisol. 219 elcosanoldes. 217 somatostatina. linfocitos. sonda. 52. 245 . 219 220 fase inicial. catéteres y drenajes. 218 radicales libres de oxigeno. 82f Magill. 47f *Scarpa. sello de agua. 79-80. 84. 74-75. síndrome. 215 hormona liberadora de tirotropina-TSH-tiroxina. 215-216 hormona liberadora de corticotropina-ACTH-cortisol. 74-87 cánulas. Septicemia. sonda. 217 catecolaminas. 83. cofradía de. 73 objetivos generales. 81f drenajes o drenes. 74 drenes o drenajes. 234 T. 82 venodisección. 87-92 blandos. 214 temperatura corporal. 90f aparato cardiovascular. 80. 214 receptores y SNC. sondas. 20 Sulfonamidas. 219 factor de necrosis tumoral. 214 gluconeogénesis. 219 anabolismo. 76f 80f aparato respiratorio. 84f 86f catéter largo. 218 endorfinas. 74 cánula. Semmelweis. 87f Swan-Ganz. 90f 92 rígidos. cánulas. 75 anestesia. 88f transfusión. 3f Sutura. Véase Técnica quirúrgica. 300 Seldinger. 219 balance nitrogenado negativo. 214 obtención de glucosa. 218 renina-angiotensina. 79-81 Guedel. Gosset. 220 lipólisis. 117 Sulfamídicos. también por sus nombres específicos. 48. 318f prótesis de. 4 esponja soporífera. 4 Ropivacaina. por ejemplo. 265 Sello de agua. 216 histamina. 218 proteínas de la fase aguda del choque. 218 hormona del crecimiento. 44f SIRPA. 82-84 agujas. 257 San Cosme. 80f rama larga. 242 Starling. 8 Sengstaken-Blakemore. 81f Yankauer. 219 fase tardía. 220 catabolismo. 300 Roger y Rolando. Véase Pleurotomia cerrada. 10 SIDA. 83F inyección IV. 84f catéter corto. Véase Sondas. 6 Schwann. cánulas. Sondas. plata y zinc. 81f Jackson. 52. 4 Salicilatos. 220 hiperglucemia. 257 Sulfato de cobre. 84-85. cobre. 77-78. técnica de. 214 metabolismo durante la respuesta biológica al traumatismo. 42. 301 Sherington. 19 Succinilcolina. 219 interleucinas. 73 Culturas ancestrales. amputación de. 5 Sarcoma de Kaposi. vaina de. 233. sonda. 82. 217 óxido nítrico.362 Indice alfabético Sierras. 218 péptidos natriuréticos auriculares. tiempos fundamentales. ley de. Véase Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. 89f venoclisis. 83. 215 efectos de T3 y T4. 216 Rinofima. 79. 120 Sales de mercurio. Sylvius y Willis. catéteres y drenajes. 219. por ejemplo. 216 citocinas. 242 Seudoxantoma elástico. 214-219 aldosterona. 88. 54f 55f endoscópicos. 80f 81f aparato urinario. también por sus nombres. 83f aparato digestivo. 73-74 Spallanzani. exposición. 216-217 serotonina. 74 sonda. 39-59 disección. 74-79. 220 respuesta al estimulo del reflejo neuroendocrino. 57-59 exposición. características y usos.

275 trasplante de médula ósea. 40. 274-279 apoyo psicomoral. 139 estado de conciencia. 139 presión arterial. 46 incisión. 137-138 administración de oxigeno. 54. 44f tijeras. 109-110 Tiroxina. 142 Control respiratorio. 150f navaja sevillana. 140-142 control circulatorio. 41-42. 278 prótesis. 275 márgenes. 137 posiciones quirúrgicas. 143 definición. 144-146 disfunción hemodinámica. 138 permeabilidad de las vías respiratorias. 256-257 pruebas cruzadas. 278 cuidados. 149f Trendelenburg invertida. 275 oncológica. 139 diámetro pupilar. 42. 256-257 donadores. 275-276 células neoplásicas. 139 control respiratorio. 43f trazos. 256 uso de unidad. 141 Control de líquidos. 138 llenado capilar. progreso científico. 152f Trendelenburg. 142 electroencefalografía. 139 reflejos osteotendinosos. 137-152 complicaciones transoperatorias. Morfina. 143-146 hipoxia tisular. 277 medios combinados. 141 presión en cuña de la arteria pulmonar. 256 Transoperatorio. 142 reflejos oculares. 138 frecuencia y ruidos cardiacos. 148. 249 Tiacinas. 256 técnica de autotransfusión. 162f Tratamiento del cáncer. 146. 150. 179. 276 técnica "no touch". 144-145 disfunción respiratoria. 148-149. 241 Tetracaína. 139 reflejo palpebral. 276 Tobramicina. 50f temporal. 48. consuelo y cariño. 249 Tolbutamida. 40-45 bisturíes. 139-140 hoja de anestesia. 143 moderar actitudes y lenguaje del equipo quirúrgico. Véase también fármaco especíco. 143 cuidados de ojos y conjuntivas. 151f litotomia. 142 gasto cardiaco. 278 miembros inferiores y superiores. 46f 48f sutura. 256 requisitos. 160-164 complicaciones. 149. 41f 45 otros instrumentos de corte. 277 Transfusión de sangre en cirugía. 152. 163 técnica. 277 medicamentos. 145-146 control de alto riesgo. 256 fracciones de sangre. 161 posición. incisión. 256 lincamientos. 276 sobrevida. 139 reflejo fotomotor. 141-142 control de diuresis. 9 Tétanos. 52 hemostasia.Indice alfabético tracción. 137 limites. 275 estudios de histocompatibilldad. 141 presión arterial directa. 162-163 cuidados. 56 Terminología médico-quirúrgica. 275 metástasis. 149f Traqueostomia y traqueotomía. 278 reconstrucción. 161 técnica. 278-279 Información. 137-140 Control circulatorio. factores determinantes. 42. 257 Tramadol. 277 363 . 137 transoperatorio quirúrgico. 253 Tijeras. 278 cirugía. 278 tratamiento prolongado. 56 agujas. 147f-148f decúbito lateral. 143 vigilancia de sondas y catéteres. 150-151. 119. 141-142 presión venosa central. 278 medicina alternativa. 139. 256 vehículo de transporte de oxígeno. 140/ Control neurológico. 138 frecuencia respiratoria. 163 indicaciones. 277 faringioma. 275 paliación. 278-279 reforzamiento moral. tiempo de. tiempos fundamentales. Metzenbaum. 277 síntomas. Véase Técnica quirúrgica. también por sus nombres. 137 transoperatorio anestésico. 139 reflejo consensual. 141 control de bajo riesgo. Timerosal (Merthiolate). 140 PCO2. 149-150. 45. 151f lumbotomia. 251-258 Terrillon y Terrier. 277. 46 pinzas hemostáticas. 277-278 metástasis. 277 anestesia. 120. 120c. 277-278 cirugía. Ketorolac. 139 temperatura corporal. 239. 161-162. 138-139 evaluación del pulso. 143 temperatura corporal. 277 tumor de estómago. 139 Control de líquidos y electrólitos. 20 Tiopental sódico. 56 puntos de sutura. 142 pletismografia. 143 posición del paciente en la mesa de operaciones. 142 Control neurológico. 138 ventilación asistida. 256 empleo de la sangre. 275 Injertos. 140-141 PaO2. por ejemplo. 47. 142 electrocardiografía. por ejemplo. 241. 121 Tetraciclinas. 217-218 cuidados generales del enfermo en la sala de operaciones. 137 división. 46-47 definitiva. 163 complicaciones. 146-152 decúbito dorsal. 150f decúbito ventral. 146.

276 hormonales. 19 Veress. 9. 198 posoperatorio. 156 indicaciones. 255 von Willebrand. Busulfano. 198 transoperatorio. enfermedad de. 191. 276 radioterapia. 190 situaciones que aumentan la pérdida de agua. 199 reposición de líquidos. 257 Wangesteen. los. venda de. 192194 intercambio de agua entre los espacios intra y extracelular. 300 Wells. 196 trastornos de volumen. 276 lnmunoestimulantes. 20 Yodopovidona. 302 Tyndall. 229 drenaje blando o rígido. 156-157 complicaciones. 196 hiponatremia. 229 irrigación de la herida. 192. 196 hipopotasemia. 83. 190 balance de líquidos. 156 Venodisecdón. 229 apoyo nutricional. 257. 10 Vollkman. aguja de. 190 liquido intersticial. 8 Xantomas. trans y posoperatorio. 197 trastornos de la concentración. 179 Vecuronlo. 276 antimetabolitos. 230 clasificación de la herida. enfermedad de. 277 Tratamiento de herida traumática. 276 Violeta cristal. 231 Tromboflebitis. 192c líquido extracelular. 190 solutos de los líquidos orgánicos. 195 . 84f-86f catéter largo para. 84. 258 Volkmann y Billroth. 117 Venoclisis. 191 presión osmótica. 194-195 Ingresos. 246 Z-plastia. 180 Tubocurarina. Véase también fármaco específico. 229. 191 porcentaje de liquido intracelular. 191f líquido intravascular. 302-303 hemangiopericitoma y. 285 Yodo. 276-277 elementos radiactivos. 157 sitios para. 229-230 administración de fármacos. 196-197 acidosls metabólica. 257 Weber -Christian. Keith y Pean. sonda. por ejemplo. 193-194 origen del agua. 117 Tumor glómico. 195-197 trastornos de la composición. 78 Warfarina. Flutamida. 194-195 egresos habituales. 197 alcalosis respiratoria. quimioterapia. 191-192 membrana capilar. 157 indicaciones. 196 hiperpotasemia. 158f Verde brillante. 302 Vesalio. 276 quelantes. 301 Xenón. 193c intercambio de agua entre los espacios intravascular e intersticial. 19 Vitamina K. 254. antihormonales.364 Indice alfabético tratamiento hidroelectrolítico en el pre. 287 Verrugas. 20. 229 anestesia. 194 composición de los líquidos de los compartimientos corporales. 85 Uricosúricos. 197-199 déficit volumétrico. 191 membrana celular. 230 hemostasia. 9 Ureterales. 257 Valetudinaria. 156 catéter corto para. 192 trastornos hidroelectrolíticos. 198 Triamcinolona. 156 recomendaciones. 19 Violeta de genciana. 191 presión oncótica. 157 técnica. vulgar y plantar. Azatioprina. 5 Vinblastina. focos de. 2 Vancomicina. creación. 19 Verde de malaquita. 157. 189-199 distribución de agua y electrólitos en el organismo. 156-157 material y equipo. 192-193. 276 Vincristina. 198 tercer espacio. 229 Tratamiento hidroelectrolítico. 197 alcalosis metabólica. 230-231 . 190 pérdidas diarias normales de agua. 156 requerimientos. catéteres. 190 intercambio de agua entre los compartimientos. 189195 agua corporal total. desbridamlento de la herida. 190 porcentaje de liquido extracelular. 299 von Esmarch. 84f 88f complicaciones. 197 acidosis respiratoria. 191 consumo promedio diario de agua. 276. clases de. agentes de. parálisis de. 229 reforzamiento de toxoide. 195-196 hipernatremia. Véase también Infección quirúrgica. 192 líquido intracelular.