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Cirugia Base Del Conocimiento Quirurgico

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CIRUGIA
Bases del conocimiento quirúrgico

Portada: Texoxotla-Tícitl (cirujano azteca) suturando con cabello una herida.

CIRUGÍA
Bases del conocimiento quirúrgico
Segunda edición
Dr. Salvador Martínez Dubois
Posgraduado en Cirugía General, Centro Médico La Raza, IMSS. Profesor titular de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM. Profesor titular de Técnica Quirúrgica, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Director del Hospital General "Vicente Guerrero", IMSS. Ex-Jefe de la División de Cirugía, Hospital General de Zona 32, IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General. Miembro fundador de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Instructor Graduado del ATLS (Curso Avanzado de Apoyo Vital en Traumatismos), American College of Surgeons

Dr. Rafael Valdés González Salas
Posgraduado en Cirugía General, Hospital General de México, Secretaría de Salud. Posgraduado en Trasplante de Organos, Cambridge, Inglaterra. Jefe del Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM. Miembro del Consejo Mexicano de Cirugía General. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Director de curso ATLS.

Colaboradores
Lilia Cote Estrada Posgraduada en Cirugía General, Centro Médico La Raza, IMSS; Profesora titular de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM; Cirujana General, adscrita al Hospital de Zona 8 San Ángel, IMSS Principios de cirugía endoscópica María Guadalupe Chávez Vázquez Posgraduada en Cirugía General; Profesora adjunta de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM; Cirujana adscrita al Hospital "Darío Fernández", ISSSTE; Cirujana adscrita al Hospital "Gabriel Mancera", IMSS Amputaciones José Joaquín Christen y Florencia Profesor adjunto de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM; Fellow de la Scott & White Alumnii Association; Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General; Miembro del Consejo Mexicano de Cirugía General; Fellow de la International Society of Surgery; Ex-Director del Hospital General de Zona 30 Iztacalco, IMSS Coagulación, hemostasia y transfusión en cirugía; Principios de cirugía en cáncer Beatriz Yolanda de León Bojorge Posgraduada en Patología General, Centro México La Raza, IMSS; Subespecialidad en Patología Pediátrica; Jefe de Patología Quirúrgica, Instituto Nacional de Pediatría; Patóloga Quirúrgica del Hospital Americano British Cowdray (ABC), México, D.F. Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo

Angélica González Muñoz Posgraduada en Cirugía General, Centro Médico Siglo XXI, IMSS; Cirujana General, Hospital de Zona 47, IMSS; Profesora adjunta de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica Rafael Gutiérrez Vega Posgraduado en Cirugía General, Hospital General de México, Secretaria de Salud; Especialidad en Trasplante de Órganos, Universidad de Kalamazoo, Michigan, EUA; Profesor titular, Facultad de Medicina, UNAM; Director Médico, Hospital General de México, SS Apoyo nutricional al paciente quirúrgico; Respuesta biológica al traumatismo Salvador Martín Mandujano Posgraduado en Cirugía General, Centro Médico La Raza, IMSS; Coordinador de Investigación de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM; Profesor titular de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM Infección quirúrgica Felipe de Jesús Martínez de Avila Posgraduado en Cirugía General, Hospital General de México, Secretaría de Salud; Cirujano Adscrito, Hospital General de Zona 32 Villa Coapa, IMSS; Profesor titular de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía

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NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

CIRUGÍA, BASES DEL CONOCIMIENTO QUIRÚRGICO

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita de McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. DERECHOS RESERVADOS © 1997, respecto a la primera edición en español, por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V., una división de The McGraw-Hill Companies, Inc. Cedro núm. 512, Col. Atlampa, Delegación Cuauhtémoc, 06450 México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial, Registro núm. 736
ISBN 970-10-1575-4

1234567890 Impreso en México
Esta obra se terminó de imprimir en Septiembre de 1997 en Litográfica Ingramex Centeno Núm. 162-1 Col. Granjas Esmeralda Delegación Iztapalapa C.P. 09810 México, D.F. S e ti rar on 3 00 0 eje mpla res

L.I.-97

9086543217 Printed in México

UNAM. Programa de cirugía ambulatoria (PCA). cánulas. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Equipos de instrumental quirúrgico y procedimientos básicos. Apéndice II. Director de curso ATLS Preoperatorio Ramón Vázquez Ortega Posgraduado en Cirugía General. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Secretaría de Salud. Hospital General de México. Jefe del Departamento de Cirugía. IMSS. Principios de cirugía endoscópica Gonzalo Arnulfo Mingramn Alcocer Posgraduado en Cirugía General. Cirujano Adscrito. Área de quirófanos. Miembro del Consejo Mexicano de Cirugía General. Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica. Centro Medico La Raza. catéteres y drenajes: auxiliares en la terapéutica quirúrgica. Director del Hospital General "Vicente Guerrero". Instructor Graduado del ATLS (Curso Avanzado de Apoyo Vital en Traumatismos). cánulas. IMSS. UNAM Apéndice III. Facultad de Medicina. UNAM. Facultad de Medicina. Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General. Anestesia quirúrgica. Preoperatorio. Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico. Selección y uso de los materiales de sutura. Polaco Castillo Profesor titular de Carrera de Tiempo Completo. Posiciones y actividades del grupo quirúrgico en la enseñanza de la cirugía Rafael Valdés González Salas Posgraduado en Cirugía General. UNAM Área de quirófanos. Hospital General de Zona 32. Infección quirúrgica. Selección y uso de los materiales de sutura. Facultad de Medicina. UNAM Histocicatrización Salvador Martínez Dubois Posgraduado en Cirugía General. Sondas. Encargado del bioterio. Miembro fundador de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Departamento de Cirugía. UNAM. Facultad Mexicana de Medicina. American College of Surgeons Historia de la cirugía. Universidad La Salle. Modelo docente para el aprendizaje quirúrgico básico . Facultad de Medicina. Histocirugía.vi Colaboradores Jaime A. Sondas. Facultad de Medicina. Hospital "Darío Fernández". IMSS. Cirujano Adscrito. Ex-Jefe de la División de Cirugía. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Facultad de Medicina. Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico. Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía. Profesor titular de Cirugía. Posgraduado en Trasplante de Órganos. Profesor titular de Técnica Quirúgica. Posoperatorio. Transoperatorio. ISSSTE Amputaciones Andrés Montiel Rodríguez Médico Veterinario Zootecnista. Secretaría de Salud. Equipos de instrumental quirúrgico y procedimientos básicos. catéteres y drenajes: auxiliares en la terapéutica quirúrgica. Cambridge. Inglaterra. Profesor titular de Cirugía. Hospital General de México. UNAM. Profesor titular de Cirugía.

231 Capítulo 18. Amputaciones. 221 Capítulo 17. Modelo docente para el aprendizaje quirúrgico básico. 39 Capítulo 5. Área de quirófanos. 137 Capítulo 11. Anestesia quirúrgica. Posiciones y actividades del grupo quirúrgico en la enseñanza de la cirugía. Histocicatrización. Cirugía náhuatl. Principios de cirugía en cáncer. Preoperatorio. catéteres y drenajes: auxiliares en la terapéutica quirúrgica. Sondas. 323 Apéndice O. Apoyo nutricional al paciente quirúrgico. Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico. 61 Capítulo 6. 307 Apéndice I. Infección quirúrgica. Transoperatorio. 251 Capítulo 19. Coagulación. 153 Capítulo 12. Selección y uso de los materiales de sutura. 295 Capitulo 23. 343 Lecturas recomendadas. Estado de choque. Posoperatorio. 131 Capítulo 10. 337 Apéndice IV. 13 Capítulo 3. Principios de cirugía encoscópica. Respuesta biológica al traumatismo. 259 Capítulo 20. 93 Capítulo 8.Contenido Capítulo 1. 189 Capítulo 14. Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía. 201 Capitulo 15. Terminología médico-quirúrgica. 281 Capítulo 22. 351 vii . 213 Capítulo 16. Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica. 23 Capítulo 4. Equipos de instrumental quirúrgico y procedimientos básicos. 73 Capítulo 7. 173 Capitulo 13. Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo. 269 Capítulo 21. Programa de cirugía ambulatoria (PCA). 107 Capítulo 9. 1 Capítulo 2. 331 Apéndice m. hemostasia y transfusión en cirugía. cánulas. 345 índice alfabético. Historia de la cirugía.

que hoy en día no son posibles soslayar. Por último. en esta nueva versión se intituló Histocicatrización. Dada su elevada incidencia. hemostasia y transfusión en cirugía y estado de choque. asimismo la iniciación en aspectos oncológicos y de cirugía endoscópica. hemos querido agregar a la segunda edición. Tal es el caso de los temas correspondientes a coagulación. capítulos que consideramos son de primordial importancia en el manejo del enfermo que será intervenido de manera programada o urgente. que debe conocer. Salvador Martínez Dubois ix . el médico cirujano debe estar igualmente capacitado para tratar la patología quirúrgica de piel y tejido adiposo. diagnosticar y resolver en un alto porcentaje de pacientes. el capítulo 16 fue totalmente cambiado y es nuevo íntegramente. con el propósito permanente de mejorar y actualizar la presente obra.Prefacio Reiterando la afirmación de que el médico cirujano ha de tener la más completa información en lo que a las bases del conocimiento quirúrgico se refiere. e iniciarse también en técnicas quirúrgicas frecuentes como las de las amputaciones. Dr.

también en el terreno de la cirugía. el conejo. En el tercero. comprenden. que contiene las bases y algo más del conocimiento quirúrgico. En el segundo apéndice se plantea lo que hemos llamado el "prefacio quirúrgico". suficientes para brindar sustento sólido al profesional que tiene a su cuidado la salud de la población. que tanto ha contribuido al aprendizaje de la cirugía. el primero. Con base en la experiencia de personas que han dedicado gran parte de su vida a la educación quirúrgica en México ha sido posible elaborar la presente obra. así como sus etimologías. Por ello. el rito que el grupo quirúrgico realiza antes del desarrollo de una intervención quirúrgica con ese fin.Prefacio de la primera edición En la mayor parte de las casi sesenta escuelas y facultades de medicina que existen en México se expide el título de Médico Cirujano al alumno que ha cubierto los créditos correspondientes. es imperativo que la formación del estudiante de medicina sea lo más completa posible. consideramos conveniente añadir tres temas que. desde una perspectiva analítica de las palabras. lo que no siempre es así y en general cuentan con menor proporción. Dr. la terminología médico-quirúrgica de empleo más difundido. Esta licenciatura sugiere que la mitad del tiempo asignado y de los créditos pertenecen a programas quirúrgicos. Salvador Martínez Dubois . ya que se presentan bajo la forma de sus partículas gramaticales constitutivas. se destinó un espacio para presentar el modelo docente. bajo la forma de apéndices. Dada la índole teórico-práctica de la materia. esto es.

A la Cirugía General. "alma mater de las ciencias quirúrgicas" Al Cirujano General. "por un encuentro con su misión" . "por su especial entrega y dedicación" Al estudiante de Cirugía.

En el papiro de Ebers se encuentran principalmente prescripciones terapéuticas. eran más frecuentes en niños y adolescentes y formaban parte de ritos religiosos o mágicos. Cráneo trepanado. Las trepanaciones se efectuaban en cualquier parte de la bóveda craneal. describe 48 casos clínicos con toda minuciosidad e incluso se plantea el pronóstico ("un mal contra el que yo lucharé o no lucharé"). se realizaban como último recurso terapéutico. 1-1). el cual retribuía o castigaba al mé1 Fig. en especial del hígado. con una edad de 45 mil años. Brusch y Smith. . presenta una amputación del brazo derecho. CIRUGÍA EN LA EDAD ANTIGUA dico según el éxito o fracaso de su intervención. que es el primer ejemplo de legislación de la práctica médica que se dispone. 1-1. Predomina el conocimiento de la anatomía abdominal. Salvador Martínez Dubois CIRUGÍA EN LA ÉPOCA PREHISTÓRICA El hombre de Neanderthal.C). centro del organismo. encontrado en Zagros. cura de llagas. luxaciones. fracturas). El proceso de cicatrización ósea en las márgenes de la trepanación indica que los sujetos sobrevivieron al procedimiento (flg.) se menciona la patología traumática (heridas. quemaduras y tumores de cuello. incluso en los faraones. Irak.C. Destaca el Código de Hammurabi (siglo XX a. CIRUGÍA EGIPCIA Las trepanaciones también están presentes en ciertas culturas desde la Edad Antigua.Capítulo 1 Historia de la cirugía Dr. en el caso de los egipcios. En el papiro de Smith (siglo XVIII a. CIRUGÍA EN CALDEA Y SUMERIA (MESOPOTAMIA) Se sabe que alcanzó un gran desarrollo por la existencia de tres papiros: el de Ebers. la cual se conoce como la primer operación de la historia.

que realiza estudios en próstata. hioides y ojo. CIRUGÍA EN GRECIA Fig. 1-2). en los cuales relata operaciones oculares. Hipócrates explora a un paciente. Galeno hace aportaciones a la anatomía y CIRUGÍA EN ALEJANDRÍA fisiología circulatoria. heridas de cabeza. 1-3). Describe la tetrada de la inflamación: rubor. Antilus es otro de los cirujanos y entre llevar a cabo la cirugía como tal. fue el autor del Corpus Hipocraticum. calor y tumor. conceptos que perComo no hay conocimientos de anato. fracturas. hemorroides y fístulas. Hipócrates plantea el carácter científico de la medicina al señalar: "Ninguna enfermedad es mística. de las varices. hay ignorancia de la anatomía. (hospitales para pobres). Cornelio Celso es conocido por sus libros. Es especialmente famoso su juramento. CIRUGÍA EN ROMA Escasa práctica médica. . los médicos son mal remunerados. con la creación de los Valetudinaria (hospitales de campaña). heridas en general.2 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Hay gran observación y conocimiento anatómico que se deriva. de los hidroceles. por el hecho de que les eran repugnantes la sangre y las mutilaciones. por lo tanto. cristo en el centro universal de la cultura.catarata y aneurisma arterial (fig. no es posible dia. tratamiento de las verrugas. demostrando que se trataba de una enfermedad basada en lesiones anatómicas al disecar el cerebro de una cabra. Sólo admite la cirugía en caso de extrema necesidad. fisiología ni patología.C). Entre los representantes de esta época pueden citarse a Herófilo. CIRUGÍA EN CHINA Casi nula. Recién en 1948 se aceptó la práctica quirúrgica en este país.manecerán vigentes durante la Edad Memía. pero se sus aportaciones se encuentran las excedan los primeros pasos. sobre todo. El exponente clásico es Hipócrates (460356 a. Los dos acontecimientos más importantes de la época son la aparición de Galeno y la organización de la cirugía militar. tallas vesicales. Debido al desarrollo de estos temas. con lo cual refuta la idea que se tenía acerca de que la epilepsia era una enfermedad sagrada. Entre sus aportaciones pueden mencionarse: dar carácter de razón a la medicina. duodeno. que consta de 72 libros reunidos en Alejandría. La parte dedicada a la cirugía trata de las articulaciones. dolor. Ptolomeo Filadelfo crea la biblioteca que reúne 700 000 volúmenes. Alejandría se convierte durante los tres lentes descripciones de operaciones de siglos anteriores al nacimiento de Jesu. entre otras. y Erasístrato. sino que todas tienen causas naturales". se presupone que él mismo realizaba las intervenciones. también se fundan los Nosocomio. que se encarga de estudiar la anatomía del sistema nervioso central. concepto vigente hasta nuestros días. 1-2. fundó el Centro Médico en Cos. que plantea la actitud ética que debe observar el médico (fig. de la práctica del embalsamamiento. integrados en seis tomos. Introduce el espíritu metodológico en la observación del enfermo y establece el principio primum non nocere ("lo primero es no dañar"). Ejerció en Tesalia.

Abulcasis. 1-3. 1-4. Susruta. CIRUGÍA EN LA INDIA De las más avanzadas en la antigüedad. Intervenían soMOISÉS MAIMONIDES bre fracturas. 1-5. ta árabe. Después de haber recorrido la CIRUGÍA EN BIZANCIO interesados en las obras médicas en el momento en que los árabes descubren la civilización griega y transcriben la obra de Hipócrates. España. . tumores superficiales. Abulcasis fue el único que se dedicó a la cirugía. luego en animales y al final en el hombre.C. 1-4). los escritos de Charaka (siglo I d. de amígdalas y la amputación de una mama. Realizan cirugía traumatológica en heridos por flecha. Galeno en su práctica médica. cirujano árabe. durante el apogeo de la También usaban narcóticos como el ciudad de Córdoba. hernias.C. de las cuales utiliza sus quijadas para afrontar heridas a manera de sutura (fig. las operaciones de las hernias. Los bizantinos impiden la destrucción completa de las obras griegas. Fundan hospitales que eran sobre todo asilos o albergues. lo que los convierte en los pioneros de la cirugía reconstructiva. Diseñan 121 instrumentos quirúrgicos y efectúan rinoplastias.) y Susruta (siglo V d. CIRUGÍA ÁRABE En el campo de la cirugía sólo son recopiladores. expone la necesidad de conocer la anatomía y sólo se basa en el empleo de hierro candente y de las hormigas. 1-5). Nacido en 1135. heridas. Fig. abscesos. Tres nombres se citan como los más destacados: Oribasio.exiliarse a los 13 años debido a la conquisrúrgicos (fig.) dejan constancia de ello. eminente médico hindú. cesáreas y perineo. tuvo que beleño y el cáñamo indio en pacientes qui. de pleuresías purulentas. quien describió la litotomía. Avicena y Averroes son dos Fig. A la educación quirúrgica la iniciaban con disecciones en plantas. tanto para indigentes como para enfermos. Aetio y Pablo de Egina.Capitulo 1 ■ Historia de la cirugía 3 Fig.

Hábiles obstetras. Los barberos afeitaban y cortaban el pelo. empapada con una mezcla de opio. Realizan operaciones como reducción de fracturas. el cual obtuvo cuando era apenas un adolescente. las causas orgánicas no cuentan. Apoyan la llamada supuración loable. beleño.magna (1296) plantea la intubación del pa es Galeno. La Iglesia prohíbe la disección hierro candente y prefiere utilizar el cude cadáveres hasta 1480. chillo. cuyos textos se transcriben esófago y la sutura de los nervios cortainfinidad de veces. Montpellier. Surgen escuelas de medicina en Salerno. Padua y París. llevaba a cabo. . Estos mismos personajes utilizan la esponja soporífera. El alquimista tables: Guillermo Salicetti (1201-1277). mejor era agregar a las heridas toda una El hombre es totalmente cristiano. pensaban que lo bárbaros en el año 476 después de Cristo.partir de una mala interpretación de los da del Imperio Romano a manos de los textos de Hipócrates. en el siglo XIII. a Cronológicamente. La tradición hebraica considera a este Moisés igual que al profeta. dónde murió en 1204. Los aztecas introdujeron el escayolado para tratar fracturas y luxaciones. a quien se le atribuye el inicio de tinguidos. Fue discípulo de Mohammed Ibn-Roschd (Averroes) y acompañó su vida con un ejemplar del Canon de Ibn-Sina (Avicena). dejando una obra filosófica de gran importancia en Occidente. llegó a El Cairo.serie de pomadas que provocaran la salida dos los fenómenos se atribuyen a Dios o a de pus. Aplican terapéutica a base de gran cantidad de medicamentos vegetales (herbolaria). En el siglo XTV las escuelas francesas son las de mayor renombre. utilizó el recurso de la cirugía. ejerció la medicina. to. y el astrólogo son las personas más con. como el peyote (fig.4 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico costa mediterránea. quienes transcribieron textos de Hipócrates. y Lanfranc. Usaron analgésicos y narcóticos.* CIRUGÍA PRECOLOMBINA Destacan los aztecas y mayas en México y los incas en Perú. En esta época se distinguen dos anualmente la beca "Maimónides" a estudiantes dis. cauterizaban y curaban las heridas de arma blanca. los escolásticos cristianos lo apodan "El águila de la sinagoga" por sus esfuerzos en conciliar la Biblia y la obra aristotélica. Nuremberg. Suturaban heridas con cabellos. en cuya obra Chirurgia La autoridad más admirada en esta eta. de mandragora y de hiedra. CIRUGÍA EN LA EDAD MEDIA con fines anestésicos. fracturas y luxaciones. efectuaban fetotomías y versiones intrauterinas. que inmovilizaban con raíz de "Sasalis" emulando el enyesado actual. Incrustaban jade y turquesa en piezas dentarias con fines estéticos y protésicos. principalmente en los dos. bárbara. se inicia con la caí. 1-6). 1-6. Los dos representantes de la escuela de Salerno son Roger y Rolando. realizaban sangrías y aplicaban ventosas. condenada por la Iglesia. abrían los abscesos superficiales.que intenta luchar contra el método del sultadas. lo que significa un retroceso en relación En el siglo XIII hubo dos cirujanos nocon los dogmas hipocráticos. ministra indicaciones detalladas para la La cirugía se consideraba una práctica trepanación craneal en caso de fractura. recomienda la sutura intestinal y sumonasterios. Fig. en especial la *En la Facultad de Medicina de la UNAM se otorga de París. jugo de moras y de lechuga. sin lo cual la cicatrización no se Satán.nombres: Henry de Mondeville (12601320).

un decreto de Felipe el Hermoso (1311) les otorga la autoridad para examinar a cualquiera que quisiera practicar la cirugía. en donde rectifica algunos de los postulados de Galeno (fig. al igual que Chauliac y Lanfranc. . A pesar de esto. como los Branca (padre e hijo) en nariz y los Norsini en hernias. Juan Yperman y Mondino. consideraba: "el cirujano debe ser cuidadoso con los enfermos. fue partidario de la metodología árabe. En anatomía juegan un papel importante los pintores como Miguel Ángel y Leonardo da Vinci.Capítulo 1 ■ Historia de la cirugía los métodos ahora utilizados en la curación de las heridas. Fue clérigo. conocer a perfección la anatomía. 1-7. Es uno de los primeros que consigue disecar cadáveres y poseía un sentido moral mucho más elevado que sus compañeros. su obra contiene errores muy grandes. que diseca 30 cadáveres y realiza planchas de numerosos dibujos. Vesalio es considerado el más grande de los anatomistas y escribe su libro De humanis corporis fabrica. El segundo exponente es Guy de Chauliac (1300-1370). Curiosos personajes son los cirujanos ambulantes. obtienen la fundación de la cofradía de San Cosme. cuyos miembros se consideran la élite de la profesión. que ofrecen sus servicios en feudos y castillos. Estos cirujanos son atacados por la Facultad de Medicina. y así empleaba la cauterización y usaba en exceso las pomadas. como cirujano. los bálsamos y los apósitos. ni hacer curaciones raras con bálsamos. Las ciencias paramédicas avanzan y la medicina se beneficia. ya que recomienda no sondar las heridas ni cubrirlas con pomadas o ungüentos. en 1268. compasivo y no extorsionador del dinero". CIRUGÍA DEL RENACIMIENTO Cronológicamente se inicia con el descubrimiento de América en 1492. recomienda la castración con el fin de curar la hernia. profesor de medicina de la Universidad de Montpellier. y médico de Felipe el Hermoso y Luis X el Testarudo. En Francia. observación libre y deseo por el saber. reyes de Francia. querella que duraría dos siglos más. el médico llevaba vestiduras largas y bonete cuadrado y el barbero cirujano usaba ropa corta. que realiza las primeras autopsias en 1316 y publica su Anathomía. Pretenden controlar a los barberos y. bien retribuidos en sus éxitos y sancionados en sus fracasos. al punto de que algunos pagaron con su vida. uno de los grandes anatomistas del Renacimiento. 1-7). David de Miguel Ángel. más tarde. sino embeberlas únicamente con un buen vino fuerte tan caliente como pueda soportar el paciente. Otros de los nombres ilustres son: John de Ardene. 5 Tenían especialidades. eliminan las labores barberiles e intentan llevar la ropa larga. centro mundial de la ciencia. benévolo. Los cirujanos intentan re accionar. expresaba que todo artesano está obligado a saber o conocer la materia que trabaja. Fig. de otra forma yerra su labor. Esta época se caracteriza por un espíritu crítico. con lo cual daba a entender que era necesario.

Zambeccari realiza cirugía experimental en perros. Se distingue por Se producen avances. En el siglo XVII destacan Malpigio. CIRUGÍA EN EL SIGLO XVIII La Inquietud propia de la época origina la aparición de numerosos investigadores. Es el primero en hacer a un lado el latín y escribe en francés. Santorius y Zambeccari. hígado e intestino. Eustaquio. como reyes y ministros.6 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico su espíritu lógico. en cambio no los hay en cuanto a número o tipo de operaciones. Harvey es el padre de la fisiología circulatoria. realizar disecciones e impartir docencia. se opone a las amputaciones. que acudían a conocer sus lentes. y cataratas. se estudia el curso. páncreas. Tagliacozzi efectúa rinoplastias y es condenado por el clero acusado de "entrometerse en la obra creadora". Bartolinoy Wirsung. su fina observación deductiva y gran valor moral. descrito por William Harvey. se salva el testículo.L. Rusch (1638-1731). como Falopio. De humilde barbero-cirujano. suturas intestinales y ligadura arterial por aneurisma. Desault. recibió la visita de grandes personalidades. su gran sentido común. también extendió el uso de vendajes y de prótesis. J. En su laboratorio de un pequeño poblado de Holanda. Sylvius y Willis. Estuvo al servicio del ejército. Fabricio de Hilden realiza trepanaciones. quienes efectúan la correlación de los datos de la historia clínica con los hallazgos de autopsia. En la fisiología destacan William Harvey. Adquiere el título de cirujano con honores en el Hotel Diéu. es un personaje controvertido. extirpa bazo. Ambrosio Paré (1510-1592) es considerado el padre de la cirugía. se opera muy poco. En la Real Academia de Medicina en Londres. atender consulta externa. aceite rosado y trementina y observó que las heridas así curadas no producían dolor. vesícula biliar. En la anatomía destacan Mascagni. Formó una famosa colección de piezas que fue adquirida por el Zar Pedro el Grande. obra que no reporta ninguna intervención quirúrgica. el creador de la enseñanza clínica dirigida. Douglas describe los pliegues del peritoneo. Paracelso. Fabricio de Acquapendente. Es el primero que utiliza la ligadura arterial en las amputaciones. que describe los vasos linfáticos. modo con el que difunde la enseñanza. Mayow. precisa horarios para pasar visita a enfermos. sobre todo a la anatomía. que es un tratado sobre las heridas por arcabuz. esperaban ansiosos sus noticias de nuevos hallazgos. organiza la actividad hospitalaria durante el día. es autor de varios libros entre los que destaca el primero. Petit y los hermanos Hunter. pero asignó igual importancia a las variaciones del pulso y mide también la temperatura del cuerpo. Lieutaud. Leewenhoek construye más de 200 microscopios. tumores. Würtz es otro personaje notable. utilizó la técnica de corrosión de los tejidos por inyección directa en los vasos sanguíneos. Cambia la manera de tratar las heridas con aceite hirviendo por una emulsión hecha con yema de huevo. La clínica quirúrgica es muy limitada. quienes hacen numerosos aportes. Se inicia la anatomía quirúrgica o topográfica con Scarpa. holandés también. en Alemania se le considera creador de la cirugía científica. en las operaciones de hernia inguinal. Hales. espermatozoides y ciliados. nacido en Zurich. gran operador de hernias. Mayow estudia la fisiología respiratoria. Reaumur. fisiología y clínica. los síntomas y causa de los estados mor- . Priestley y Lavoisier. lo que permite establecer la relación causaefecto de las enfermedades. broncotomías. Desault. Otro cirujano notable fue Pedro Franco. El primero completa el estudio de la parte vascular del sistema circulatorio. con los que descubre eritrocitos. riñones. escribe en 1536 Gran Cirugía. Leewenhoek y Rusch. vejiga. Demuestra que. al parecer con éxito. J. ni se inflamaban. También se inicia la anatomía patológica con Morgagni y Baillie. llega a eminente cirujano de cuatro reyes de Francia. de donde nunca salió. especialmente en anatomía. La fisiología experimentó un mayor progreso con el aporte de científicos como Albert De Haller. tratando con cuidado el cordón espermático. Santorius pasó gran parte de su vida en una báscula estudiando los cambios ponderales.

que procuraban los primeros auxilios a los soldados en el campo de batalla de los ejércitos napoleónicos. el Dr. en el poblado de Hartford. y así se dio inicio a la era de la anestesia. pero. discípulo de Wells. del cual el químico Jackson le había comentado sus propiedades. Connecticut. lo que provocó risa y confusión. John Hunter trasplanta el espolón de un gallo a la cresta. A continuación lo comienza a probar en sus pacientes para fines odontológicos. Esta se adjudicó a otro dentista. no obtuvo la primicia de tan notable descubrimiento. cirujano parisino que hace cirugía experimental y describe operaciones. causaba una corta insensibilización seguida de euforia. William T.. Pero quizás el más significativo es Dupuytren. Desafortunadamente ésta fracasa. destacan Percy y Larrey. Cooper.UU. destacando Petit. Se observó que el éter sulfúrico era más eficaz que el éter clorhídrico. que afectaban al enfermo y al médico. por su gran destreza quirúrgica. confirmando su efecto analgésico. Hunter y Scarpa. por lo que se utilizaba como medio de diversión en las carpas de las ferias. que con todo éxito se llevó a cabo en el Hospital General de Massachusetts el 16 de octubre de 1846. Los asirios provocaban coma por la compresión de las carótidas para efectuar la circuncisión. Collins Warren. por lo que promueve una demostración pública en el Hospital de Boston. siguió los ensayos con protóxido de nitrógeno y después con éter. En 1800. Mac Dowell extrae con éxito un quiste de ovario. Morton. quien demostró la utilidad del éter como anestésico. quienes adecúan carretas a similitud de las que hoy se conocen como ambulancias. como no publicó su experiencia. en quienes comprueba su efectividad. Langenbeck en Alemania divulga la cirugía sobre cadáveres. cirujano militar estadounidense. El Dr. ya que el enfermo se despertó durante la intervención quirúrgica. lo que constituyó el primer paso para acabar con el escepticismo propio de la época. En Francia se necesitan médicos militares y todas las generaciones se enrolan en la actividad. el cloroformo. lo que obligó a realizar estudios más profundos sobre estas sustancias y sus mecanismos de acción. Roger de Palermo y Rolando de Parma empleaban una esponja soporífera. EE. utilizó el éter para efectuar pequeñas intervenciones. modelo que se conserva en el Museo de Londres. Dieffenbach y Von Graff se destacan en cirugía reparadora. Davy le atribuye propiedades analgésicas. pero la ineficacia de estos métodos originaba condiciones precarias para la cirugía. Los accidentes mortales sobrevinieron. uno de los mayores avances en la historia de la humanidad (fig. El 10 de diciembre de 1844. asiste a una de estas ferias y observa con interés cómo una persona que había inhalado el gas sufre una herida en una pierna sin sentir dolor. En 1776 Priestley descubre el óxido nitroso. De inmediato se le ocurre experimentarlo en sí mismo y se hace extraer un diente después de respirar el gas. En 1842. el químico inglés H. SIGLO XIX En la primera mitad del siglo XIX varios personajes hacen aportes a la cirugía. el 18 de noviembre de 1846. los chinos se servían del hachís (marihuana: causa efectos cardiovasculares y en el sistema nervioso central). También se utilizaban el alcohol y el opio. Parece que ello se debió a que se trataba de un paciente obeso que hubiera requerido una dosis mayor de óxido nitroso. 1-8). Morton. W. LA REVOLUCIÓN QUIRÚRGICA Descubrimiento de la anestesia Los aztecas utilizaban el peyote. Dioscórides proponía el vino de Mandragora (planta cuya raíz tiene efectos narcóticos y sedantes). Morton decidió aplicarlo en una verdadera operación a cargo del cirujano J.Capitulo 1 ■ Historia de la cirugía 7 bosos. Bigelow publicó el resultado de la demostración en la revista Boston Medical and Surgical Journal. el joven dentista Horace Wells. También debe mencionarse al ruso Pirogoff. El inglés Listón. especialmente debidos a otro anestésico. introduce el método anatomoclínico a la cirugía. En cirugía destacan Nelaton y Velpeau y en ortopedia Lisfranc y Delpech. Crawford Long. que describe varias operaciones sobre perros. . Conocido como gas hilarante.

el tiempo de anestesia y por consiguiente se restringió el tiempo quirúrgico. Koeberlé y Lawson Tait exigían la limpieza de los instrumentos y operaban sólo con hilos y esponjas hervidas. 1-8. descubrió la existencia de microorganis- . cirujano parisino. Así fue como surgieron las primeras normas fundamentales de higiene en cirugía: • Sala alejada de los focos de infección • Uso de instrumentos limpios • Introducir las manos lo menos posible en la herida • Drenar la herida al final del acto quirúrgico CIRUGÍA Y ANTISEPSIA Fig.8 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico tal. Pasteur (1822-1895). Morton realiza una demostración pública acerca de los efectos anestésicos del éter. La eficacia de este instrumento mejoró las condiciones técnicas de las intervenciones. que producidos en el abdomen no podían evacuarse espontáneamente y tenían obvio efecto deletéreo. sin quererlo. T. pensó que los mismos médicos eran los vehículos de transmisión de las enfermedades contagiosas. considerado hasta ese momento como prohibido. profesor de anatomía en Boston. pero muchos percibieron las ventajas que ofrecía. el cirujano no se lavaba las manos. el personal entraba a la sala de operaciones en ropa de calle. las manos no tocaban la herida y solamente debían manipular pinzas y bisturíes. Las condiciones de las intervenciones eran insalubres. A pesar de los beneficios de la anestesia. utilizó los drenajes para canalizar líquidos. para recomendar el lavado preoperatorio. Los operadores afortunados fueron quienes. Chassaignac (1804-1875). que en cierto estadio provocan la muerte. Spencer Wells. Semmelweis (1818-1865) tuvo las mismas constataciones en Viena y demostró experimentalmente que los médicos transmitían la "enfermedad de la fiebre puerperal" al estar en contacto con cadáveres o individuos infectados y con personas sanas. Las pinzas permitían operar junto a ellas. sobre todo a la posibilidad de abordar el abdomen. Sin embargo. Los fisiólogos Flourens y Longuet demostraron que estos fármacos anestesiaban progresivamente todos los centros cerebrales. el entusiasmo inicial se detuvo por el alto índice de muertes causado por estas operaciones. fueron necesarios los aportes de Pasteur y Lister para convencerlos. Los cirujanos se preguntaban las razones de esta mortalidad. Massachusetts. en Edimburgo (1862) y Pean en París (1864) fueron de los primeros cirujanos en realizar operaciones de abdomen. por lo que se redujeron las dosis. como la fiebre puerperal. Las primeras dudas acerca de las condiciones en las que se desarrollaban las operaciones surgieron porque en aquel momento ya se dominaban las técnicas quirúrgicas y supuestamente de la anestesia. algunos cirujanos se negaron a aceptarla. que en principio no se aceptó. W. en donde no se realizaban autopsias ni disecciones. químico francés. El cirujano introducía gérmenes en el abdomen del paciente. ni el instrumen- Oliver Holmes (1804-1894). aplicaban ciertas reglas de higiene. que producían la muerte por septicemia. Keith. Koeberlé y después Pean crearon y utilizaron la pinza hemostática. con lo cual la posibilidad de contaminación disminuía. No todos los cirujanos de la época asimilaron estos avances. Spencer Wells y Koeberlé operaban fuera del hospital. Las causas de muerte eran distintas a las de la intervención en los días subsecuentes y por peritonitis. en Londres (1855). las vísceras se manipulaban con las manos descubiertas.

los productos utilizados ejercían una acción cáustica en los tejidos. aunque algunos combinaban ambas técnicas. 9 A pesar de las pruebas irrefutables propuestas por Lister. La iniciativa aparecida en 1878 maduró con lentitud. propuesta por Needham (presbítero inglés) en 1748. En 1871 comienza a hacerse más común este método en Inglaterra y en Estados Unidos. físico que siguió los estudios de Pasteur. en lugar de intentar una protección continua del organismo operado contra los gérmenes. lavando la herida. Pasteur abrió el camino. Otros cirujanos. como Lawson Tait. En 1886. Justo Lucas-Championniere lo utilizaba desde 1869. demostró que las partículas que flotan en el aire contienen microorganismos destruibles por una llama. en Alemania Bergman (creador del autoclave) y Halsted en Estados Unidos. Terrillon y después Terrier. Tuvo que intervenir Pasteur para aclarar el problema. Tyndall. pero fue hasta 1874 que logró vencer el dogmatismo gracias a los resultados obtenidos en el hospital de Lavoisiere. cuando demostró que los fermentos eran seres vivos y que evitando rigurosamente todo contacto del aire con un líquido fermentable podría preservarse por tiempo indefinido. se basó en los trabajos de Pasteur para demostrar que el aire atmosférico era el causante de la putrefacción de las heridas y que en razón de ese hecho debía ser filtrado para eliminar los gérmenes (definición básica del método antiséptico). Hacia 1875 el método de Lister fue adoptado en todas partes y con ello se abrió una nueva era en la cirugía. La antisepsia no lograba eliminar totalmente los gérmenes durante las operaciones. que al final era lo que producía mejores resulta- Fig. manos e instrumentos con ácido fénico durante la operación. Bottini lo utiliza en Italia. . consolidándose así la importancia de las reglas de antisepsia (1867) (fig. la adoptó en París O. Volkmann y Billroth en Alemania. 1-9).Capítulo 1 ■ Historia de la cirugía mos a través de sus estudios sobre las fermentaciones láctica y alcohólica. nacido en Upton. en Inglaterra persistía la fidelidad a la antisepsia. la llamada generación espontánea. CIRUGÍA Y ASEPSIA En 1886 la antisepsia fue desplazada por la asepsia. Lister (1827-1912). Lister hizo estudios sobre la cicatrización sin putrefacción de las heridas tratadas con ácido fénico y aceite fénico (1864). refutó. Joseph Lister atiende a un paciente hospitalizado. abate italiano. esponjas e hilos de sutura previamente esterilizados con calor. básicamente la irritación que causaba en la piel y las mucosas. 1-9. En Francia las reticencias predominaron. sin embargo. ellos practicaban la asepsia. propuso utilizar únicamente instrumentos. A pesar del éxito del método antiséptico. la mayoría de los cirujanos se resistía a adoptar el método antiséptico en sus operaciones. éste presentaba todavía muchos inconvenientes para el cirujano y el enfermo. En el siglo XVIII Spallanzani. hasta que el ácido fénico se sustituyó por el yodoformo (1878) por ser menos irritante. con sus experimentos sobre la aparición de microorganismos en sustancias orgánicas. además. Más tarde utilizó este método en intervenciones quirúrgicas. Estos descubrimientos hicieron surgir en Lister la idea sobre la antisepsia. Sin saberlo. que no adoptaron el método antiséptico. obtuvieron buenos resultados gracias a sus estrictas reglas de limpieza de todo objeto que estuviera en contacto con el área quirúrgica. vendajes. Mientras tanto. Essex.

Nightingale (18231910) creó y desarrolló una escuela de enfermeras en el hospital de Santo Tomás. la cirugía consiguió sus dos armas principales: la anestesia. pero este procedimiento no garantizaba la antisepsia y. escayola y equipos de venoclisis. y fue en ese momento cuando se empiezan a efectuar estudios sobre órganos internos que dieron nacimiento a lo que se denominó patología interna. Wunderlich. basada esencialmente en los . por supuesto. dos. además. gorros. La última innovación fue la más eficaz: la mesa de operaciones. sobre el funcionamiento del cerebro y la médula. En 1860. Otros nombres que deben mencionarse por la influencia que tuvieron en el pensamiento y los avances de la época son Claude Bernard. Se describieron y catalogaron la mayor parte de las enfermedades de los órganos abdominales. Spencer Welles y Pages en Inglaterra. Doyen y Terrier en Francia. del cráneo. En 1890 la asepsia estaba adoptada en todas partes. y la asepsia y antisepsia. agua hervida y alcohol por varios minutos. la microcirugía. fue desarrollándose hasta contar ahora con recursos tan complejos como los laparoscopios. Se crea una patología mixta médicoquirúrgica. Posteriormente. pasando de los planos superficiales a sitios profundos como el abdomen y el tórax. Miss F. el rayo láser. La anestesia local hizo su aparición en 1884. El cirujano nunca debía tocar con las manos ningún objeto estéril. ante lo cual tuvo que adquirir habilidades y destrezas para este tipo de procedimientos. entre otros. El instrumental quirúrgico. algodón. gástricas e intestinales. Pirogoff en Rusia. así como fundas estériles para el mobiliario. Algunos maestros que se imponen por su fama y atraen a los cirujanos del mundo entero son Billroth y Mickulicz en Alemania. Se creó la mesa basculante por Trendelenburg. vendas elásticas. se empiezan a utilizar compresas. La patología externa o quirúrgica trataba de los miembros. de la cara y del cuello. A estos progresos tecnológicos se añaden aquéllos relacionados con la mejora de los métodos de curación. mascarillas. tenía el inconveniente de producir irritación en la piel. como el uso de batas estériles. hasta dejar paso a los modernos guantes de caucho delgado. que en conjunto era bastante modesto. La oftalmología. engrapadoras para anastomosis esofágicas. De esta manera. Roentgen y. en 1885. La abundancia de descubrimientos fue tal que los cirujanos se vieron obligados a seguir especialidades quirúrgicas. y Pavlov. botas y campos operatorios. la otorrinolaringología y la urología fueron las primeras disciplinas que alcanzaron la autonomía. El cirujano debía operar con instrumentos y paños esterilizados. comenzó a utilizar guantes de caucho. que podían esterilizarse. sobre los reflejos condicionados. La piel del enfermo era preparada con una solución antiséptica y el cirujano estaba obligado a lavarse sus manos con jabón. Inglaterra. Mickulicz en Alemania y Chaput en Francia los perfeccionaron. la máquina de circulación extracorpórea. y posteriormente logró fundar escuelas de enfermería en los cinco continentes. Mac Burney y Halsted en Estados Unidos. CIRUGÍA EN LA ÉPOCA MODERNA Es a partir de esta época que se realizan diversas y atrevidas intervenciones quirúrgicas.10 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico descubrimientos operatorios de los cirujanos y en el estudio detallado de las piezas operatorias que envían para la observación microscópica. con el descubrimiento de la electricidad. y otros. Halsted. se instalará un foco bastante potente para alumbrar el campo quirúrgico. Dos descubrimientos interesantes son los que realizan Sherrington. introducida por el oftalmólogo suizo Koller. Pierre y Marie Curie. Potain. Hoy en día se utilizan los mismos procedimientos de esterilización y además se han sumado otras prácticas. Situar al enfermo dormido en la postura más cómoda para el cirujano. pero la piel del enfermo y la de los operadores también debían estar limpias. No hay ninguna nueva exploración que no necesite la experimentación quirúrgica. Kocher y Reverdin en Suiza. encontró la solución.

normal o patológico. Realizaba circuncisiones y mude la ciencia. En las heridas con desprendimiento de nes de laboratorio y la opinión de colaboradores en el diagnóstico. desempeño de sus actividades. así como oro. legraban el hueso y le coloterapéutico. Se toman en cuenta los exáme. escayolado actual. como químicos. el Texoxotlamente en su conocimiento fisiopatológico. Gosset. en el posoperatorio. Realizaban fetotomías para extraer al su posición social. el médico camilleros. antibióticos. de no resi el paciente será intervenido.conoce el mayor nivel de evolución en ción de los medios y el tratamiento del es. el preoperatorio. El desarrollo de medidas de apoyo. etc. Sin embargo. Son cuchillos de obsidiana bien afilados. ántrax y mastitis supurada con pasado y a sus ideas de superioridad. que es reintegrar al paciente a su núcleo social y CIRUGÍA ACTUAL familiar en condiciones adecuadas para el Debido a las guerras que se presentan.cirugía..sultar. Duval es el símbolo del prestigio franEl Texoxotla-ticitl. y se consi. transfusiones. trataba lesiones como progreso debido a su estancamiento en el abscesos. hemorroidectomías. pero no caban un fragmento de ocote con mucha exclusivo. automóviles de campaña y después de la atención de enfermedades y cura de hospitales. y así se tuvieron que organizar cuerpos de En el México precortesiano. su estado psicológico. se crean necesidades como la de evacuar con celeridad a los heridos tras haberles CIRUGÍA EN MÉXICO impregnado las heridas con antisépticos. la partera. medicina y obstetricia.Capítulo 1 ■ Historia de la cirugía 11 propiamente del aspecto técnico quirúrgico en el transoperatorio y los cuidados y medidas que se deben otorgar al enfermo en la etapa subsiguiente. ciertamente esencial. tilaciones longitudinales del pene a canOtros nombres importantes de esta épo. analgésicos. puestos avanzados. heridas. con verdaderos mécés. A los ojos del cirujano. ticitT era el cirujano y Tamatqui-ticitT era diagnóstico y tratamiento. La cirugía francesa se distanció del todos quirúrgicos. antes de decidir nariz. Opeca son: Lecene. resulta esencial y coadyuva a lograr el objetivo primordial de la cirugía. que entonces los pueblos anglosajones los que drenaba y cubría posteriormente con se encargan de abrir camino a los avances apósitos. fisió. salmás que sólo el tiempo en que el paciente vando la vida de la madre. su misión termina al concluir la intervención quirúrgica. el cirujano ignora todavía las reacciones psicopatológicas de su enfermo ante la operación. es decir.resina para volverlo a inmovilizar. La guerra sirvió también para poner en En las culturas maya y azteca se reevidencia la necesidad de una concentra. esto es. que avanza significativa.tepatli-ticiti" era el médico. etc. El "Tlamautado de choque. el manejo quesa. La operación se vuelve entonces algo producto que había muerto tn útero. se suturaba con cabello y.incrustar en las piezas dentales jade y turción. Finsterer y Sauer.raban el pterigión. anticoagulantes. se colocaba una nariz postiza a deran a su vez aspectos del paciente como manera de injerto (fig. de prolongarse estos tiempos. y con espinas de bruch. en las fracturas que no La cirugía se convierte en instrumento consolidaban.didatos a entrar en la casa sacerdotal. La experiencia le enseña que la anestesia no le permite más de hora y media de tiempo operatorio ante el riesgo de un desenlace fatal. y otros más. biólogos. ambulan. Entre ellos. 1-10). como el empleo de venoclisis. quien estudia la fisiología torácica maguey efectuaban sangrías y realizaban y diseña el sello de agua. una práctica odontológica está sobre la mesa de operaciones. . y se tomarán en cuenta las etapas de estudio y con fines de rehabilitación y estética era preparación del enfermo para la interven.era llamado "Shaman" y estaba encargado cias. Se comprende la importancia del auxiAlcanzaron gran maestría en tratar fraclio de laboratorios y la colaboración de turas que inmovilizaban con raíces y taotros especialistas.blas por espacio de 20 días a manera del logos.

Francisco Hernández. conocido después como Hospital de Jesús. Los aztecas curaban heridas y las suturaban con cabellos. 1-10. García Farfán ingresa al colegio de San Pedro y San Pablo. en Santiago Tlatelolco. callistas y sangradores. Se funda la primera cátedra de medicina en el Imperial Colegio de la Santa Cruz. en su libro Del Ejercicio y el Provecho. Julián González Méndez crea la materia de Técnica y Educación Quirúrgica en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México Fig. un naturista. Juan de la Fuente publica Suma y recopilación de cirugía. y escribe el Tratado breve de cirugía y algunas enfermedades 1580. refiere datos de . Una vez consumada la conquista. entre los hechos más sobresalientes destacan los que siguen: 1536. Época colonial Llegan tropas de Hernán Cortés. Se practica la primera cesárea post mortem en Santa Clara. en México ya se hacía lavado de manos y del área operatoria previo al acto quirúrgico 1840. Antes de Lister. Hernán Cortés funda el Hospital de la Pura y Limpia Concepción de Nuestra Señora. El Dr. Juan de la Correa realiza la primera práctica de anatomía 1719. el cual representa el dato reportado más antiguo sobre urología. experimenta contra el cocolixtli (tifo exantemático). Se funda la cátedra de Medicina. que van desde los doctores en medicina a cirujanos barberos y cirujanos graduados en universidades europeas. y se gradúa el primer médico. Juan de la Fuente. asimismo. curaban heridos y reparaban lesiones de huesos y articulaciones. El Dr. los llamados cirujanos barberos eran menos preparados. donde destacan el Dr. se observa una amplia gama de cirujanos. El Dr. El Dr. A continuación. que trata del cuerpo enfermo y nociones de cirugía 1621. Se imprimen dos libros de cirugía en México: el del Dr. Se crea el Hospital Real de México. publica cuatro libros de plantas y animales de la Nueva España. Francisco Hernández realiza la primera sinfisiotomía. en las cuales no existían cirujanos como tales ya que carecían de técnica y experiencia. El clero de la colonia prohíbe las disecciones en cadáveres humanos 1576. Luis Hidalgo y Carpió escribe la Podredumbre de Hospital 1938. y en 1598 la cátedra de Vísperas de Medicina. Martín de la Cruz 1553. Se funda la Real Escuela de Cirugía 1779. López de Hinojosa y el Dr. Entre los más incultos se encuentran los barberos. El Dr. García de Farfán. El virrey Valero establece el internado por dos años en el Hospital de Jesús 1768.12 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico un cálculo en vejiga. Se establece la cátedra de Anatomía y Cirugía 1646. El Dr. este último realiza la autopsia de un indio 1578. California 1784. En este mismo año se funda la Real y Pontificia Universidad de México 1573. El Dr. Méndez. Alfonso de Hinojosa y el del Dr. hoy Hospital Juárez.

Antiséptico: sustancia química que actúa inhibiendo el desarrollo bacteriano y puede aplicarse con seguridad a piel y mucosas para prevenir infección. Enfermedad: conjunto de fenómenos que se producen en un organismo que sufre la acción de una causa morbosa y reacciona contra ella. que conserva y transmite el contagio. que son motivo del presente capítulo. Antisepsia: métodos o procedimientos para disminuir la población de microorganismos de superficies orgánicas (piel y mucosas). Salvador Martínez Dubois Dr. Contagio: transmisión de una enfermedad por contacto mediato o inmediato. Desinfectante: sustancia que destruye o neutraliza microorganismos y sus esporas. Es necesario entender con absoluta claridad el significado de una serie de términos que son de uso continuo para el personal que participa en la atención de un paciente quirúrgico. Contaminación: traspaso de microorganismos de un sitio no estéril a uno estéril. Estéril: estado libre de microorganismos y sus esporas. que en el siglo pasado contribuyeron al advenimiento de las técnicas de asepsia y antisepsia. Fomiteofomes: sustancia u objeto cualquiera.Capítulo 2 Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía Dr. no alimenticio. sustancias. Esterilidad: ausencia absoluta de microorganismos y sus esporas. Desinfección: destrucción de microorganismos patógenos contenidos en el ambiente. 13 . La posibilidad de que una infección ocurra es inversamente proporcional al apego que se observe a las normas y procedimientos. Contaminado: que contiene microorganismos. permite en la actualidad efectuar intervenciones quirúrgicas con un bajo riesgo de infección de los tejidos que se operan y en consecuencia del organismo. objetos y materiales inorgánicos. Felipe de Jesús Martínez de Avila El enorme paso que dio la humanidad a través de los aportes de los cirujanos. Asepsia: métodos o procedimientos para preservar la esterilidad. Esterilización: métodos o procedimientos para destruir todos los microorganismos y esporas contenidos en superficies y objetos. por lo que se dará inicio con las definiciones correspondientes.

Es un procedimiento de desinfección cuyo nombre se estableció para honrar al químico francés Luis Pasteur.14 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico vapor a la presión atmosférica y vapor bajo presión. los métodos químicos contemplan: 1. si la presión aumenta en un espacio cerrado. Los métodos de ebullición y pasteurización son procedimientos de desinfección que no garantizan esterilidad. que desaloja el aire por un tubo de escape colocado al fondo de la cámara. los métodos físicos incluyen: 1. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN Se clasifican en físicos y químicos. infectado. medios de cultivo y productos farmacéuticos. Calor húmedo 2. El nombre del procedimiento también pretende honrar a otro investigador. Si se seleccionan la temperatura correcta y el tiempo necesario. Radiación Por su parte. líquidos en envases sellados. también aumenta la temperatura de ebullición del agua. temperatura. Entre uno y otro calentamiento. el químico inglés John Tyndall. La esterilización con vapor bajo presión se lleva a cabo a temperaturas entre 108 y 147°C. Utilizado fundamentalmente en laboratorios biológicos. Pasteurización: calentamiento de líquidos por 30 minutos a 68°C con objeto de destruir las bacterias vivas. Existen procedimientos de esterilización por calor húmedo. con intervalos de 24 horas. arriba de 100° centígrados. Las esporas no son afectadas por este método. Los autoclaves actuales han sido tan perfeccionados que funcionan automáticamente y basta con accionar un botón cuando han sido seleccionados la temperatura. . El vapor se introduce en la parte superior de la cámara de esterilización. El principio del autoclave se basa en que el agua hierve cuando su presión de vapor iguala la de la atmósfera que la rodea. Sanitización: medida sanitaria a base de procedimientos físicos y químicos de desinfección empleada para prevenir epidemias. Infección: implantación y desarrollo de microorganismo patógenos en un ser vivo y acción morbosa consecutiva. Tindalización: método de esterilización intermitente que consiste en calentamientos sucesivos de líquidos entre 80 y 100°C. Vapor a la presión atmosférica. Séptico: que contiene microorganismos patógenos. presión y tiempo. A su vez. pero se evita su desarrollo por enfriamiento inmediato del líquido a 10°C o menos. se puede esterilizar la mayor parte de materiales y equipos de uso corriente en cirugía. telas. de vidrio. introducido en 1876 por el cirujano alemán Ernest Von Bergman (18361907). El equipo que se utiliza para lograr la esterilización por calor bajo presión es el autoclave. materiales de curación. Calor seco 3. No es recomendable esterilizar por este procedimiento lentes (endoscopios) ni instrumentos con filo (hojas de bisturí y tijeras). Agentes químicos orgánicos e inorgánicos Calor húmedo El calor asociado a humedad acelera la destrucción de bacterias por el mecanismo de coagulación de las proteínas. Los autoclaves actuales consisten en una cámara forrada por un cilindro hermético de doble pared. como la tindalización. Esterilización por gas 2. Sepsis: infección pútrida. que son los factores que destruyen los microorganismos. más fáciles de destruir con el siguiente calentamiento. posee un sistema de válvulas y termómetros que permiten mantener la humedad. las esporas se desarrollan hasta alcanzar formas vegetativas. Las sustancias que no pueden someterse a dicha elevación de temperatura durante ese lapso porque pierden sus propiedades se recomienda se sometan a la tindalización. consiste en aplicar una atmósfera de vapor a 100°C durante una hora y media con lo que se asegura la esterilización. como artículos metálicos. tiempo y presión requeridos. Filtración 4. Vapor bajo presión.

El control de esterilización se lleva a cabo con tiras de papel impregnadas de Clostridivm tetani (1 millón de esporas). ya que la presencia de sangre seca o suciedad puede actuar a manera de barrera protectora de bacterias. como la que los instrumentos. deben someterse a un nuevo ciclo de esterilización. Los colores son verde. que se colocan en uno de los paquetes y luego se siembran a 37°C durante cinco . Ello puede imputarse a falla técnica en la preparación y colocación de los bultos. En otras palabras. Aire caliente. vigila que se verifiquen ciertas premisas. telas y materiales que van a esterilizarse estén perfectamente limpios. Calor seco Para confirmar que los equipos sometidos al proceso del autoclave han sido esterilizados.72 kg de presión/cm2 duran te 15 minutos • Para ropa. no es una garantía de esterilización. Incineración. la distribución de los bultos en el autoclave debe dejar espacios para la penetración y circulación del vapor. 15 minutos Los bultos y equipos esterilizados deben almacenarse en vitrinas "guardaestéril" cerradas. el personal de enfermería asignado se encarga de preparar los bultos que serán esterilizados y cuida que su distribución en el autoclave cumpla ciertos requisitos que influyen en el proceso de esterilización. sobre todo si se someten a este procedimiento materiales plásticos. en la inteligencia de que no han de amontonarse. que se mantendrá vigente durante dos semanas. entre otros. Existen también indicadores químicos. el que a su vez contiene un indicador que cambia de color según la eficacia del procedimiento de esterilización. Control de esterilidad rante cinco días para determinar si hay desarrollo bacteriano. Asimismo. a falla en el autoclave o en el ciclo de esterilización elegido. en cuyo caso no se obtuvo la presión o temperatura necesarias para obtener esterilidad. bote llas e instrumentos metálicos: a 134°C y 1. Método de calor seco que alcanza temperaturas de 160 a 180°C—se usa para vidrio y metal durante una hora de exposición. como la cinta de Dowie y Dick que colocada en el centro de un bulto cambia de color cuando el vapor ha penetrado uniformemente o el tubo de Browne. El mechero de Bunsen que se usa en los laboratorios para esterilizar asas de platino utilizadas en las siembras constituye un ejemplo. golpearse o manipularse en exceso. La cinta testigo que se aplica en la superficie externa de los bultos cambia de color cuando se alcanzan la temperatura y presión deseadas. En la central de equipos y esterilización (CEYE). Esta prueba bacteriológica es la más confiable de todos los controles. que al terminar el ciclo del autoclave se siembran e incuban a 55°C du- Flameado. PVC (cloruro de polivinilo). Ciclos de esterilización • Para guantes y sondas se recomiendan 115°C a 0. o rojo.5 kg de presión/cm2. En la actualidad está sujeta a severas normas de control por la contaminación atmosférica que produce. Del mismo modo. En conclusión. Utilizado para piezas anatómicas y fomites. hule. que indica duda. En la parte central interior de un bulto se colocan tubos que contienen esporas de Bacillus stearothermophilus (1 millón de esporas). se recomienda que los bultos no sean mayores de 30 por 50 centímetros. Así. el verde significa que se puede usar. a las cuales no alcanzará la temperatura o presión deseados para su destrucción.Capítulo 2 ■Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía 15 Este método de vapor bajo presión es el más utilizado en cirugía. material de curación. el amarillo que el empleo es dudoso y el rojo que no se utilice. amarillo. De no utilizarse en ese lapso. se emplean algunas pruebas que periódicamente deben practicarse en los servicios de la central de equipos y esterilización. para mantener inviolable el periodo de esterilidad. la prueba bacteriológica es la única que garantiza la esterilidad. sin embargo. en cuyo caso la esterilización no se logró. cuando se ha logrado la temperatura y presión deseadas.

16 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico 0. con el fin de erradicar la población bacteriana. Radiación días para corroborar la esterilidad. como los alemanes y estadounidenses que se fabrican de asbesto y yeso. La presión negativa debe ser de 200 a 400 mm de mercurio. un pequeño bacilo de ria radiada y 2. antes de ser utilizados. de 0. Se utilizan los rayos gamma y la radiación electrónica de alta energía. Se fabrican a partir de vidrio finamente molido. cuidadosamente regulada. El paso de líquidos a través de los filtros de esterilización se auxilia mediante el uso de presión de aire negativa. prendiendo las lámparas por periodos de tiempo determinado. plasma. cuando estos cuartos y depósitos están sin personal. Hechos de tierras diatomáceas (fosilizadas de infusorios). de no haber desarrollo. Filtros de membrana. hasta el número 5.7 mieras. que se encuentran disponibles por tamaños y poros medidos en milimicras. que genera una bomba de agua o una bomba eléctrica de vacío o por una bomba compresora cíclica que produce presión positiva desde arriba. Debe advertirse que los filtros deben ser previamente esterilizados por métodos convencionales. se fabrican con muchos calibres de porosidad. Filtros de porcelana. que debe virar del rojo al verde. Radiación ionizante. Filtros de bujía. Filtros de vidrio incrustado. La radiación no ionizante incluye rayos infrarrojos y ultravioletas que causan reacciones químicas dentro de los núcleos celulares. poros de celulosa inerte con diámetro de 5 a 10 mieras. Son fabricados de crisolita. Son franceses y se hacen con caolín y arena. La radiación ionizante. La radiación infrarroja se usa para esterilizar material quirúrgico como jeringas. sobre todo en los laboratorios de productos biológicos como los de la industria farmacéutica (soluciones de antibióticos. como el autoclave o la radiación. los microorganismos mueren por oxidación. Este método se emplea en gabinetes de laboratorios. cuyos poros son de 200 a 500 mieras. además. por lo que se ha limitado su uso en salas de operaciones. existen desde la porosidad 00. También se utiliza para esterilizar agua.7 a 3 mieras. cuartos o depósitos que requieren esterilización de un área. y la no ionizante se utiliza para desinfectar. a continuación se efectúa el control con tubo Browne. se ha comprobado que no hay diferencia en el índice de infección posoperatoria cuando se usa este método en relación con una adecuada aplicación de las medidas generales de asepsia y antisepsia convencionales. La exposición excesiva a la misma origina graves quemaduras de la piel. como en las bodegas de ropa quirúrgica o en los camiones de transporte de ropa hospitalaria. Filtración Es otro método físico que se utiliza para esterilización. Ambos métodos se miden en "rads". suero sanguíneo. Hechos de esteras. Filtros de disco de asbesto. La radiación ultravioleta tiene alto grado de transmisión en el aire y en el agua. virus y la mayoría de los hongos son vulnerables a este tipo de radiación. soluciones de carbohidratos). El filtrado obtenido se incuba a 37°C durante cinco días para confirmar esterilidad. a las cuales se somete a una temperatura de 190°C durante 10 minutos. esteriliza. Control de esterilidad unidad arbitraria que corresponde a 100 Se requiere que los filtros retengan ergios de energía por gramo de mateSerrotia marcescens.5 megarrads es la dosis . La acción letal de la radiación ionizante se debe a su efecto sobre el DNA (ácido desoxirribonucleico) del núcleo y sobre los componentes vitales de la célula. Las bacterias. que se funde para permitir que las partículas se adhieran (de fabricación inglesa). Existen diferentes tipos de filtros y calidades de filtración. algunos de ellos capaces de retener a los virus más pequeños. constituida químicamente por silicato de magnesio.

Por constituir un procedimiento poco práctico en la actualidad. La betapropiolactona se utiliza en estado líquido para esterilizar materiales biológicos y en estado gaseoso para desinfectar equipos médicos y habitaciones. metales. El mecanismo de acción puede verificarse de cuatro maneras: Coagulación de las proteínas. circuitos de inhalación y otros. La humedad debe mantenerse entre 80 y 90%. Una misma sustancia puede tener estas diferentes acciones según su concentración. papel. hule y plástico. sustancia química carente de la alta toxicidad del gas que suple. sondas endotraqueales. El control de esterilidad por óxido de etileno se basa en que debe destruir esporas de Bacillus globigii a una concentración de un millón. que posiblemente sustituya al óxido de etileno. (Este procedimiento se usa en la industria farmacéutica. La esterilización con formaldehído se utilizó para salas de operaciones contaminadas. para un espacio de 0.) MÉTODOS QUÍMICOS Esterilización por gas Se utilizan el óxido de etileno. cuenta además con un "aireador" que elimina los residuos de este tóxico gas de los equipos que han sido sometidos al procedimiento. ni efectuar nin- . para esterilizar los bultos que se usaban diariamente en las prácticas con los modelos experimentales y de docencia. los hongos y los virus de 20 a 75 milimicras requieren para su exterminio hasta de 4 megarrads. como quirófanos y áreas hospitalarias. que no será antes de 12 horas. Un método que está por llegar a México. Rotura de la membrana celular. El óxido de etileno que se emplea en un autoclave exprofeso. Agentes químicos En cirugía se utilizan muchas sustancias químicas. que debían clausurarse por 24 horas después de gasificarlas con el mismo. las cuales se atomizan con 500 a 600 mi que permiten lograr una concentración de 2 a 5 mg/L. tela. incluso para virus como los del SIDA y la hepatitis. se recomienda como alternativa el lavado exhaustivo del quirófano. porcentaje que permite lograr la desinfección en cuatro horas. En el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNAM. según la demanda que exista de cargas a esterilizar por este útil método en equipos que se dañan con calor húmedo. se utilizó durante muchos años un gigantesco autoclave que operaba con formaldehído y permanganato de potasio en una cámara de alto vacío. Las bacterias gramnegativas son más susceptibles que las grampositivas. Ello se hace con el fin de evitar la acción nociva de los restos del gas sobre el organismo donde se emplean estos recursos. Desaparece entonces su función de barrera selectiva y ya no le es posible limitar el paso de sustancias al protoplasma. las reacciones enzimáticas ya no tienen lugar y las células mueren. que en general se trata de artículos de vidrio. es el autoclave de peróxido de hidrógeno (agua oxigenada). usando desinfectantes químicos como el hipoclorito de sodio de acción letal. Al hacerlas precipitar. bactericidas o antisépticos. El formaldehído quedaría reservado para habitaciones contaminadas. Las esporas bacterianas. en donde han estado internados enfermos infectocontagiosos. como instrumentos con filo.Capítulo 2 ■Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía 17 necesaria para la esterilización en condiciones bajo control. desinfectantes.283 m3 (un pie cúbico). aunque después se requiera una adecuada ventilación del cuarto hospitalario antes de volverlo a ocupar. como mangueras de anestesia. el formaldehído y la betapropiolactona. debiéndose programar el funcionamiento de este aparato dos o tres días de la semana. En todo hospital moderno la CEYE debe contar con autoclave de óxido de etileno. Estos gases ejercen su acción letal sobre las bacterias y los virus por alquilación de grupos de enzimas. Hoy en día puede afirmarse que este método es histórico ya que resulta muy tóxico. sobre todo lentes de endoscopios. sea como agentes esterilizantes.

actúan deshidratando y desnaturalizando las proteínas bacterianas. Se utilizan como antisépticos de piel. Ácidos inorgánicos Agentes químicos orgánicos Alcoholes. Aceites esenciales 8. Se obtienen por la destilación de alquitrán crudo de hulla. Como no destruye pegamentos ni empaques de estos aparatos ópticos. Muchas de las proteínas enzimáticas de una célula contienen cisteína y cadenas laterales que terminan en un grupo sulfhidrilo (SH). Son efectivos. en cambio. aunque su acción es efímera pues se volatilizan rápidamente. Las enzimas realizan su acción catalítica en virtud de su afinidad por sustratos naturales. Su importancia histórica estriba en que el ácido fénico o carbólico fue el primer antiséptico usado en cirugía y quien lo hizo fue Lister. Antagonismo enzimático. etc. Los más utilizados son . Metales pesados 4. Estas enzimas no pueden funcionar. pueden opacarse. los agentes químicos pueden clasificarse en dos grupos: orgánicos e inorgánicos. que de ser sustituidos por sustancias similares impedirán que la reacción se lleve a cabo y así se inhibe la reproducción celular. Para fines de esterilización. Oxidantes 3. se utiliza para desinfección química de endoscopios. colocando un recipiente con alcohol y dejando que la incubadora funcione a 37°C durante cuatro horas. como mascarillas y sondas de anestesia y en los servicios de inhaloterapia. Actúa contra el bacilo de la tuberculosis. Es igual de útil en la preparación de injertos biológicos y en la esterilización química de equipos de hule y látex. Aldehídos. Clasificación de agentes químicos Dentro de una multiplicidad de sustancias. El glutaraldehído tiene el mismo mecanismo de acción del formol. Nitrofuranos INORGÁNICOS: 1. Se emplea básicamente para fijar y conservar piezas anatómicas ya que polimeriza la colágena. si se sumergen mayor tiempo. a menos que los grupos SH permanezcan libres y reducidos. sobre todo en servicios institucionales del sector público. Fenoles 4. concentración a la que se obtiene su máximo efecto (70 g de alcohol por 30 g de agua). Fenoles.). virus y hongos. pues las lentes no se afectan cuando se someten al agente durante 20 minutos como lo indican las especificaciones. la célula muere. En combinación. 8% de formol y 70% de alcohol isopropílico. se lava la superficie donde será aplicado —no se recomienda usarlo en el interior de las heridas. es efectivo contra el grupo amino de las proteínas. Detergentes catiónicos 7. Halogenados 2. Ácidos orgánicos 5. Alcoholes 2. con menos tiempo sólo se logra desinfección. permeasas. Remoción de grupos sulfhidrilos libres. su empleo en los módulos de endoscopia es muy común. previo a su empleo. Es intensamente bactericida y esporicida en solución acuosa amortiguada a pH alcalino. Desde entonces el ácido fénico es el estándar contra el cual se comparan los des- gún transporte activo por las enzimas presentes en ella (citocromos. Como todo agente químico.18 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico el alcohol isopropílico y el alcohol etílico (etanol). ORGÁNICOS: 1. los equipos se consideran estériles después de diez horas de inmersión en aldehídos. Si son fijados por un agente oxidante. Colorantes 9. Detergentes aniónicos 6. A continuación se presentan dos listas en las que figuran los agentes más conocidos. en su forma acuosa es un potente bactericida y esporicida y también destruye virus como los de la influenza y poliomielitis. Activado al 2% (cidex). Son útiles para desinfectar estantes y el interior de las incubadoras contaminadas. su actividad será óptima si. El problema radica en su costo elevado que limita su adquisición. Aldehídos 3. el formol o formaldehído se utiliza como gas. Son bactericidas al 70%. Como medida de seguridad. es muy efectivo.

Actúan dañando la membrana celular con escurrimiento del contenido citoplásmico y lisis del microorganismo. La nitrofurantoína es útil como antiséptico de vías urinarias contra enterobacterias.5% en solución acuosa. el azul de metileno. Su utilidad es como antisépticos o desinfectantes. Se administran por vía oral y pueden producir irritación gástrica. Son jabones de uso común que actúan sobre la membrana celular. se utilizan como antisépticos de vías urinarias antes de cirugía urológica programada. Al emulsionar los compuestos fenólicos con jabón o agentes tensoactivos aniónicos se han producido desinfectantes excelentes. El ácido mandélico y el mandelato de metenamina son dos antisépticos urinarios que liberan formol y son bactericidas en orina de pH ácido. Los agentes tensoactivos como el jabón común inactivan los compuestos de amonio cuaternario. Por su poder bactericida. Ácidos orgánicos. El fenol actúa por coagulación de las proteínas de las bacterias. Los colorantes de anilina o trifenilmetano (verde brillante. Ninguno de los dos compuestos tiene actividad contra el bacilo de la tuberculosis ni contra las esporas. debida quizás a la formación de formaldehído en el jugo gástrico ácido. lo cual produce albuminato insoluble. este último se usa al 0. Los compuestos de amonio cuaternario de uso común son el bromuro de cetiltrimetilamonio (cetrimida) y el cloruro de benzalconio (benzal). además ejercen muy poca acción cáustica sobre la piel y son ligeramente solubles en agua. Detergentes catiónicos. De gran empleo en quirófanos y hospitales. Son más activos contra los grampositivos que contra los gramnegativos. La furazolidona está indicada en infecciones entéricas causadas por gramnegativos. Agentes químicos inorgánicos Hoy en día. bacilo tuberculoso o virus. Entre otras indicaciones. Hay dos compuestos bifenoles de uso muy difundido que son el hexaclorofeno y la clorhexidina. El hexaclorofeno tiene una poderosa acción bactericida contra el estafilococo dorado. infecciones cutáneas. Se incluye en este grupo de colorantes al derivado de tionina.Capitulo 2 ■ Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía 19 infectantes. sobre todo contra las grampositivas. con actividad germicida y esporicida. Fundamentalmente se utilizan como antisépticos para el lavado quirúrgico y de la piel del enfermo en el área operatoria. Colorantes. con escurrimiento de los componentes de la célula. la nitroquinoleína se incluye junto con la nitrofurantoína en pomadas para uso local en heridas. en función de su potencia de acción (coeficiente fenólico) contra los microorganismos. violeta cristal. dependiendo de la concentración. Entre ellos figuran los terpenos y alcanfores (mentol). dibujar incisiones en piel y colgajos en cirugía plástica y reconstructiva. Es una sustancia muy tóxica para los tejidos vivos. al abatir la tensión superficial. la materia orgánica reduce su actividad. En altas concentraciones desnaturaliza las proteínas celulares y en bajas provoca rotura de la membrana celular.1% en tintura alcohólica y al 0. Los fenoles producidos por destilación del alquitrán de hulla son cresoles y xilenoles y sintéticamente se producen clorofenoles. No actúan contra esporas.5%. Los xilenoles y los fenoles clorados también tienen una elevada actividad antimicrobiana pero son menos tóxicos. Con su uso no se logra esterilización química. tiene excelentes propiedades preservativas y se usa en el laboratorio al 0. clorxilenoles y bifenoles. Nitrofuranos. Aceites esenciales. pero son menos solubles en agua. oculares y óticas. Los cresoles o alquifenoles son más activos contra las bacterias. ya que no destruyen el bacilo tuberculoso ni las esporas. Su uso en cirugía se limita a inyectarlos en orificios para definir trayectos fistulosos. ya sin aplicación en cirugía. violeta de genciana o verde de malaquita) son moderadamente bactericidas y carecen de efecto sobre las esporas. Los jabones de sodio y de potasio tienen moderada actividad contra las bacterias. aunque es menos activo contra gramnegativos. Detergentes aniónicos. los halogenados constituyen un grupo sobresaliente de sustancias . Estos compuestos son más efectivos en pH alcalino. fungen como agentes tensoactivos. Los compuestos de amonio cuaternario son intensamente bactericidas contra microorganismos grampositivos y menos contra los gramnegativos.

diluyendo un sobre de 1 g en una cubeta con 10 litros de agua para pediluvios. como antiséptico. estreptococias y fascitis necrosante. Isodine. lo que equivale a 0. Para uso oftálmico es un recurso que se utilizó para prevenir oftalmía gonocócica. sobre todo de las extremidades inferiores. Nitrato de plata. Los que siguen son productos pertenecientes al grupo de los metales pesados. los oxidantes interfieren en la anaerobiosis. aunque son débiles bactericidas. Sal cúprica de sulfato de cobre. Se usa como antiséptico preoperatorio de segunda elección de la región quirúrgica. como úlceras flebostáticas. Mercurocromo. además de la gran ventaja de su bajo precio. Tiene aplicación como antiséptico en oftalmología. Ha demostrado su utilidad en particular en los servicios de sistema vascular periférico y cirugía general. Sales de mercurio. más por una acción mecánica que bactericida. Se han desarrollado nuevos productos derivados del yodo consistentes en uniones complejas con agentes humectantes no iónicos o con agentes tensoactivos. es levemente bactericida y no actúa sobre las esporas. Germidine. cuartos sépticos y cubículos de pacientes infectocontagiosos. en la actualidad el más utilizado de los antisépticos en cirugía general. Por su capacidad de liberar oxígeno. Soluble en agua y el talco boricado al 10% son preparados de medicina magistral que aún se utilizan en dermatología y en el cuidado de algunas heridas infectadas. tintura al 1:1 000). se encuentra disponible en concentraciones de 8 a 11 g por 100 mi. A continuación se describen dos de los más comunes. para tratar conjuntivitis. El peróxido de hidrógeno o agua oxigenada. A la dilución de 1% actúa por oxidación de la membrana celular. Poco tóxico. plata y zinc. Acido bórico. Es la primera elección como antiséptico preoperatorio de la región quirúrgica. no actúa contra M. Se utiliza ampliamente en la desinfección de quirófanos. como Yodine.1 g de yodo. lo que ayuda a desbridar heridas infectadas. Este halogenado se utiliza ampliamente como desinfectante para potabilizar el agua. El que sigue es el principal ácido inorgánico en uso. El hipoclorito de sodio es una de las formas más comunes de emplear el cloro. utilizadas tanto en cirugía como en salud pública. cobre. su uso actual es mínimo en heridas infectadas de etiología polimicrobiana. Utilizadas como desinfectantes y antisépticos.20 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico químicas. El que fuera el antiséptico más utilizado. Entre éstos figuran los compuestos de yodopovidona. como olor desagradable. En oftalmología el ácido bórico se utiliza como antiséptico en el tratamiento de la conjuntivitis. por lo que al término de la intervención quirúrgica hay que retirarlo con una compresa empapada en alcohol. tuberculosis. se utiliza en algunas especialidades quirúrgicas como la proctología. La yodopolivinilpirrolidona o yodopovidona tiene diversos nombres comerciales. tiene efecto bacteriostático y una actividad antimicótica limitada. Se emplea excepcionalmente en el tratamiento de heridas infectadas por gérmenes grampositivos. es intensamente bactericida y destruye virus como los del SIDA y de la hepatitis. sobre todo en personas sensibles. . Cloro. ahora desplazado por otros agentes. actúan al combinarse con grupos sulfhidrilo libres de las proteínas celulares y en soluciones concentradas coagulan las proteínas. como gangrena diabética. Yodo disponible en yodóforos. Permanganato de potasio. Libera oxígeno gaseoso por efervescencia. En solución al 0. Se presenta en forma de cristales de color púrpura y se usa al 1/10 000 para tratamiento de heridas infectadas. La piel de las regiones así tratadas se oscurece hacia un color ocre.8 a 1. Sulfato de zinc. Es un recurso con el que permanentemente se debe contar en los hospitales. de esta manera se reducen al mínimo los efectos indeseables. irritación de piel y mucosas. Una característica es que tiñe de oscuro los tejidos en que se aplica en solución al 1%. como gangrena. Yodo. manchas.5% es bacteriostático. Timerosal. Se utiliza en casos de heridas infectadas. es el timerosal (Merthiolate.

comparada con fenol puro. Se toma la dilución del desinfectante en estudio que logra la esterilización en un tiempo determinado y se divide entre la dilución del fenol que logra la esterilización en el mismo tiempo y en las mismas condiciones. Coeficiente fenólico Porcentaje más bajo de la concentración de un desinfectante que inhiba por completo el desarrollo bacteriano o micótico en un medio nutriente. . expresando el resultado como coeficiente de fenol. Coeficiente de fenol Poder germicida de una sustancia dada. Concentración de un desinfectante y el tiempo de exposición necesarios para matar microorganismos no esporulados. no hay microorganismos no esporulados ni materia orgánica. por lo que la primera medida para su uso es la limpieza de la superficie donde van a utilizarse. ya que exclusivamente se utiliza S. requisito indispensable que debe ser aplicado en todos los casos. pero son de poco valor si hay proteína presente. Debe subrayarse que en esta prueba las condiciones son muy favorables. Este representa el primer requerimiento en la prueba sobre la eficacia de un desinfectante. Coeficiente letal inferior Método que compara la eficiencia de un desinfectante con el fenol. utilizando para la prueba Sahnonella typhi. Coeficiente superletal Concentración de un desinfectante y el tiempo de exposición necesarios para matar microorganismos esporulados.Capitulo 2 ■ Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía PRUEBAS DE LOS DESINFECTANTES DEFINICIONES DE TÉRMINOS USADOS EN LAS PRUEBAS DE LOS DESINFECTANTES Coeficiente de inhibición 21 Es importante señalar que todos los desinfectantes y antisépticos anotados son eficaces en ausencia de materia orgánica. typhi.

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donde se sutura una herida de la piel cabelluda. como puede ser un servicio de urgencias. Apartada en el hospital para evitar el tránsito de personas ajenas a través de ella. La cirugía de segundo y tercer nivel debe efectuarse en un área diseñada exprofeso y que debe cubrir una serie de requisitos de orden físico y arquitectónico. 3-2 y 3-3) El número de quirófanos requerido se establece en función de varios factores. como laboratorio. donde se efectúa una venodisección y colocación de catéter largo para tomar presión venosa central. Salvador Martínez Dubois Dr. etc. pueden vencer a los mecanismos de defensa e implantarse y desarrollarse provocando infección. servicios de urgencias. o incluso se realiza una cricotiroidotomía de urgencia para restablecer la vía respiratoria. Jaime Polaco Castillo Al apegarse a la definición de cirugía como: "la rama de la medicina que trata las enfermedades por medios manuales e instrumentales". como ropería y dietología 3. y otras (figs. Accesible a los sitios donde se encuentran los pacientes quirúrgicos internados. Alejada de los departamentos donde se encuentren pacientes con enfermedades infectocontagiosas o de áreas sépticas o muy concurridas. 2. tendientes a restringir el tránsito de personas. cuneros. materiales e incluso del aire. con lo que la probabilidad de contaminación e infección posoperatoria se reduce al mínimo. Se entenderán. cualquier procedimiento quirúrgico es aquél en el que está de por medio la acción manual con fines curativos. al introducirse. cantidad y duración de operaciones programadas y el tipo de especialidades con que cuenta el hospital. salas de espera. imagenología. o el servicio de hospitalización. unidad de cuidados intensivos y departamentos de servicios auxiliares del diagnóstico. la cirugía de primer nivel o de primer contacto es aquella que se lleva a cabo en un área no diseñada específicamente. por ejemplo. en lo sucesivo. pero funEl texto continúa en la página 27 23 . como sinónimos sala de operaciones y quirófano. Así. 3-1.Capítulo 3 Área de quirófanos Dr. Las medidas que se emplean para evitar o prevenir esta posibilidad de entrada son múltiples y parte de ellas compren- den el diseño del área donde deben efectuarse las intervenciones quirúrgicas. Al realizar una incisión quirúrgica de la piel se abre al mismo tiempo la puerta del cuerpo a los microorganismos que. de áreas como consulta externa. objetos. es decir. DISEÑO ARQUITECTÓNICO DEL ÁREA DE QUIRÓFANOS Las salas de operaciones deberán localizarse en una zona: 1.

G. cuarto de radiología. las referencias que se describen con letras pertenecen a las figuras 3-1. H. vestidor mujeres. Q. vestidor varones. preparación de pacientes. residencia de médicos de guardia. V. K. S. F. sala de anestesiología. T. A. almacén de material estéril e instrumental. acceso a la Unidad de Terapia Intensiva. lavabos quirúrgicos. acceso a la sala de urgencias. Ñ. M. oficina de cirugía. 3-2 (ampliaciones parciales de la fig. laboratorio de patología. cuarto séptico. R. B. O. laboratorio de análisis clínicos. sala de recuperación. A continuación. Área quirúrgica (salas de operaciones). J. D. U. . trampas de camillas.24 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. salas de operaciones. área de descanso médico. I. E. N. 3-1. acceso a hospitalización (elevadores). C. P. sala de anestesia (equipos y medicamentos). L. área administrativa. 3-3) y 3-3 (plano general). central de equipos y esterilización. pasillos de circulación.

Capítulo 3 ■ Área de quirófanos 25 Fig. . 3-2. Área quirúrgica (anexos a salas de operaciones).

.26 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig.3-3. Áreas blanca. gris y negra.

para los enfermos (figs. sobre todo cuando en el hospital dan servicio especialidades quirúrgicas para las cuales este programa es más aplicable.por el que el cirujano podrá hablar direcdo quirúrgico. El diseño de los quirófanos sigue dos principios fundamentales: 1. ane3. El área de quirófanos se divide en tres Sus secciones son: área de lavado quizonas o áreas principales de restricción rúrgico (adyacente a la sala de operacioprogresiva para eliminar fuentes de con. facilitando así la práctica de una buena técnica que evite la contaminación Fig. se encuentra un área de lavado quirúrgico Zona gris para el personal. Es ideal que exista un aparato de inzona se permite el acceso con bata clínica. y es donde el personal se coloca el atuen. si llegan a ción y funciona como zona amortiguadora requerirse alguno de estos recursos. oftalmología. tercomunicación del quirófano a patología. La comunicación con la zona tamente con el médico patólogo en caso gris es a través de una trampa de botas de que se necesiten estudios histológicos para el personal y una trampa de camillas transoperatorios. al igual que .nes). cuarto de anestaminación: tesia. ciona mediante fotoceldillas. Establecer un filtro a los factores de contaminación que pudieran introducirse en el área quirúrgica a través de personas. incluye oficinas. Zona gris gico que ha sido utilizado en cirugía). entre otras. al banco de sangre y al servicio de anatomía El área negra es la primera zona de restric. intervenciones de cirugía general que se realizan con anestesia locorregional. materiales. En esta dio. cuarto de rayos X y también cuartos sépticos (equipados 1. cubreboca y botas). Zona blanca xos a las salas de operaciones (fig. cirugía reconstructiva. Separación de las áreas sépticas y asépticas dentro de la sala de operaciones. Debe comunicar por medio de un pasiZona negra llo al laboratorio de análisis clínicos.mediante rodilleras o es electrónico y funpelo. cubre. 3-6). admisión viando muestras biológicas para su estuquirúrgica.patológica para solicitar apoyo. 3-4. calculando una sala de operaciones por 20 camas censables. Cada área de lavado consta de uno o dos En esta zona se requiere portar el uni. Zona negra con lavabos para el instrumental quirúr2. Trampa de botas. proctología. sala de recuperación. central de equipos. como otorrinolaringología. cuyo flujo de agua se acciona forme completo (pijama de algodón. ende protección. baños y vestidores.Capítulo 3 ■ Área de quirófanos 27 damentalmente por el número de camas quirúrgicas. 2. Debe considerarse el hecho de que en el nosocomio en cuestión se lleve a cabo el programa de cirugía ambulatoria. Adyacente a cada sala de operaciones. objetos e incluso el aire.lavabos. 3-4 y 3-5). Lo anterior cobra más vigencia. calculando dos salas de operaciones para un área de 12 camillas.

que conservará su vigencia dos semanas como máximo. colocadas cerca de las camillas. Estos lavabos de acero inoxidable deben ser suficientemente profundos para evitar salpicaduras y la salida del agua es a través de un tubo curvo y elevado (cuello de ganso) que permite efectuar el lavado manteniendo los antebrazos en posición vertical. Allí se preparan y esterilizan los bultos que son almacenados en una vitrina guardaestéril adyacente a la sala de operaciones. los hay con yodopovidona y con hexaclorofeno. bajo la supervisión de un médico anestesiólogo.28 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig 3-6 Colocación de cepillos Fig. En el cuarto de anestesia se ubican los carros o cajas metálicas que contienen el equipo básico de anestesiología. conectores. mascarillas y sondas endotraqueales. unidades de oxígeno y aspiración. todos altamente calificados en la labor de vigilancia del periodo posoperatorio. 3-5 Trampa de camillas las jaboneras. lavabos y estante para ropa. previamen- . estetoscopios. pilas. El personal que trabaja en la sala de recuperación son la jefe de piso y enfermeras encargadas de los pacientes. También se incluyen los portacepillos. monitores de electrocardiografía y desfibriladores. de no utilizarse en ese lapso tendrá que esterilizarse nuevamente. como laringoscopios. además de un gabinete de enfermería. La central de equipos y esterilización o CEYE es el lugar donde se almacenan los instrumentos quirúrgicos. o bien cepillos desechables que llevan integrado el jabón. rotulando en la parte exterior qué equipo contiene y la fecha de esterilización. un gabinete de medicamentos de urgencia. El área gris también incluye la sala de recuperación posoperatoria con personal altamente capacitado para atender a los pacientes. carro de paro cardiaco. la ropa y demás utensilios estériles. Debe contar con el equipo bá- sico que consta de: esfigmomanómetros. equipo de traqueostomía.

comprende la sala de operaciones. entre otras. que se utilizan en las industrias de alta tecnología. No se construyen repisas o salientes que puedan albergar polvo.50 m de ancho para permitir el paso holgado de las camillas (fig. En las salas destinadas al uso de procedimientos radiológicos se exige en las paredes un recubrimiento de plomo. lisos.97% de las partículas mayores de 0. sin grietas. sin brillo. necesitan tener 49 m2 (7 x 7 metros) de espacio útil. medicamentos sobre los que existe un estricto control para su uso por parte de la Secretaria de Salud. 3-7. También debe contar con una gaveta de seguridad para narcóticos. como la bomba de circulación extracorpórea. Lo ideal es que se utilicen puertas corredizas ya que se eliminan las corrientes de aire causadas por las puertas abatibles. impermeables. 3-7). Algunos quirófanos. pero por lo general son de tipo volandero. En el cuarto de rayos X se estaciona el aparato portátil y el revelador automático de las placas que se toman en el transoperatorio.3 mieras de diá- . psicotrópicos y estupefacientes. La concentración de partículas de material y bacterias en el aire de la mayor parte de las salas de operaciones equivale a las concentraciones encontradas en los cuartos especializados estériles. local donde se lleva a cabo la intervención quirúrgica. Ventilación Deben ser duros. como el de cirugía cardiopulmonar.Capítulo 3 ■ Área de quirófanos 29 te esterilizadas. los cuales eliminan 99. Las esquinas deben ser redondeadas para facilitar el aseo. y medicamentos propios de la anestesia. Puerta volandera de quirófano. Paredes y techos Debe ser resistente al agua y conductor de corriente para evitar la acumulación de cargas electrostáticas que puedan provocar chispas. esto es. provistas de un visor de 25 x 25 cm y de 1. resistentes al fuego. Estas concentraciones bajas se alcanzan cambiando el aire de la sala de 20 a 25 veces cada hora y haciendo pasar el flujo de aire que penetra por filtros de alta eficacia para partículas en aire (flujo laminar). algunos de ellos en refrigeración (relajantes musculares). Puertas Piso Fig. a prueba de manchas. pues en ellos se utiliza equipo accesorio. Zona blanca Es el área de mayor restricción. Tamaño Se recomienda un cuarto amplio de 36 m2 (6 x 6 m de superficie) y 3 metros de altura. sin colores fatigantes para la vista y absorbentes del sonido. Las salas de operaciones estarán desprovistas de ventanas. de fácil limpieza. recurso muy útil en la cirugía ortopédica y de vías biliares.

. pueden permanecer suspendidas durante 17 minutos y partículas menores a tres mieras pueden mantenerse suspendidas indefinidamente. polvo. La viabilidad de las bacterias en el aire ambiente está limitada a pocos tipos de microorganismos. De esta forma. a menudo se informa que la tasa de infecciones disminuye.25 cm de agua) en relación con el corredor exterior. La presión en la sala de operaciones debe ser positiva (0. por ejemplo. no siempre se encontró una correlación entre el agente causal de la infección y el tipo de microorganismos que pululan en el ambiente del quirófano. para prevenir la entrada de partículas y bacterias a la sala. También depende esto de las condiciones del paciente y de sus características. micobacterias. secreciones nasales). la concentración de partículas puede ser tan baja como de 3 a 15 por metro cúbico. sobre todo en cirugía de reemplazo total de rodilla y cadera. cuando estos procedimientos se realizan en servicios equipados con flujo laminar. sin embargo. y diversos virus.30 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico metro. que incluyen estafilococos. Por ejemplo. Las bacterias presentes en el aire de la sala de operaciones están unidas con partículas: descamación. levaduras y hongos. Sin embargo. El tiempo que las partículas permanecen suspendidas en el aire varía según su tamaño. En la literatura ortopédica. que corresponden al tamaño típico de las bacterias. Por lo tanto. pero no virus. Utilizando métodos óptimos de ventilación. los casos pediátricos. caen a una velocidad de tres metros en 10 segundos. Aunque la sala de operaciones y el aire que penetra en ella pueden estar muy limpios.12 a 0. Temperatura y humedad La temperatura ambiente de la sala de cirugía con frecuencia representa el equilibrio entre las necesidades del paciente y del personal médico. las partículas de 10 mieras. a su vez. de 100 mieras. a nivel del friso inferior. Los intentos por reducir aún más el riesgo de infección han llevado al desarrollo de la tecnología de aire ultralimpio y flujo laminar. esporas bacterianas. La mayor parte de los estudios en Europa y Estados Unidos indican temperaturas entre 18 y 26°C. el número de partículas viables aumenta sustancialmente en cuanto entra el personal debido a descamación. algunos investigadores recomiendan aumentar el número de cambios de aire por hora con el objeto de remover un mayor número de bacterias. que usa la pijama quirúrgica correctamente. el filtro elimina con eficacia bacterias y hongos. pelusas y gotas secas (saliva. la cifra de heridas infectadas en este tipo de cirugía en una sala convencional fue de 2. Este sistema de flujo aéreo disminuye la turbulencia en la mesa de operaciones y evita el paso del aire desde la periferia. que transita sólo lo indispensable dentro del quirófano. pelusa y otras partículas.9 por ciento. la temperatura deseada por el personal varía de acuerdo con las necesidades del tipo de ropa quirúrgica que usan (pijama únicamente o bata y guantes adicionales). Las recomendaciones actuales para la ventilación de las salas de operaciones indican que el aire que penetra en ellas se difunda por el área de 3 x 3 metros del techo directamente sobre la mesa de operaciones y que los sitios de escape se localicen en la periferia. las cuales se dispersan por la turbulencia aérea que produce el movimiento del personal y fuentes de calor como las lámparas. las partículas grandes. El mejoramiento del ambiente en la sala de cirugía se obtiene principalmente con un personal bien entrenado. por lo que se determinó que la fuente de contaminación más común es el propio enfermo. estreptococos. disminuyendo con la ultrafiltración del aire a 1. estos métodos sólo son válidos en operaciones clasificadas como estériles.3%. pero la mayor parte de las salas de operaciones tiene concentraciones de partículas de 45 a 60 por metro cúbico. A través del estudio de la epidemiología de las heridas. que habla lo menos posible durante la intervención y que se apega a las normas de asepsia y antisepsia establecidas por los cánones. en vista de que en otros procedimientos las principales fuentes de contaminación corresponden al paciente y a la región que será intervenida.

Tanto la iluminación en el área operatoria como la general en la sala debe ser flexible. William Beck y a la Iluminating Engineering Society de los Estados Unidos. Si se usan varias fuentes de luz para iluminar una herida o se utilizan fibras ópticas se puede rebasar este valor. Se desconoce si los cambios en el color de la luz mejoran la discriminación de los diferentes tejidos. El valor máximo recomendado de energía de luz incidente en el sitio de la herida es de 25 000 microwatts por centímetro cuadrado. • La capacidad para cambiar la posición del foco de iluminación en condiciones estériles Las fuentes luminosas que contienen múltiples elementos seguirán emitiendo cierta cantidad de luz si alguno de los elementos se apaga. que de ser mayor • La distancia focal que estas cifras puede producir conden. La relación entre la brillantez del sitio quirúrgico. no obstante. La mayor parte de los conocimientos sobre iluminación en el quirófano se debe a los esfuerzos del Dr. Las fuentes de iluminación no deben causar destellos o reflejos indeseables.cedimiento son los siguientes: co para una sala de operaciones es de 20°C.Capítulo 3 ■ Área de quirófanos 31 Iluminación En términos generales se puede esta. por lo tanto su metabolismo basal es bajo 2. Sin embargo. Así también han expresado los cirujanos su preferencia por el color de la luz emitida. en virtud de que todos estos pacientes tienen trastornos de la termorregulación. Los escalofríos constituyen mecanismos de defensa termogénica y pueden aumen- . En un estudio. En las instalaciones nuevas se recomienda que la brillantez de la iluminación general sea hasta de 70 bujías por metro. Los cirujanos que realizan revascularizaciones coronarias necesitan una intensidad de 1 200 por metro. aunque siempre deben tenerse repuestos a la mano. todos los pacientes sometidos a anestesia general deben considerarse en riesgo de hipotermia por la interacción de los siguientes factores: 1. la mayor parte de la luz infrarroja emitida por las lámparas de una sala de cirugía puede eliminarse mediante filtros o reflectores dicroicos dispersores del calor. ajustable y controlable. ancianos y pacientes quemados resulta de especial importancia mantener la temperatura corporal.• La dirección del dispositivo luminoso sación de las superficies frías y. La producción de calor es otro factor vinculado con la iluminación de las salas de operaciones. con 50% de humedad. la periferia del mismo y el perímetro del quirófano debe ser 5:3:1. pero las preferencias individuales oscilan de 3 500 a 6 500 grados K. evita forzar la vista y permite una iluminación adecuada a la circulante y al anestesiólogo. de ser • La posibilidad de disminuir las sombras menor. muchos prefieren luz equivalente a 5 000 grados K. la especialidad y el problecer que la temperatura idónea en Méxi. La cantidad de luz necesaria durante la intervención quirúrgica varía según el cirujano y el sitio operatorio. los cirujanos generales encontraron que una intensidad de 100 bujías por metro era suficiente para operar el colédoco. Otros aspectos de la iluminación de la sala de operaciones que se sabe varían En niños. Aparatos de calefacción La iluminación equilibrada en la sala de operaciones proporciona al cirujano una visión clara del campo quirúrgico.según el cirujano. lo que representa una ventaja. la humedad favorece la estática • El tamaño del campo quirúrgico eléctrica. La luz infrarroja que emite en forma directa la fuente de luz puede producir calor o también la transformación de energía por el objeto iluminado. en vista de que el reflejo que producen los tejidos en esta área es de 15% y que la intensidad de la luz incidente necesaria sería de 700 bujías por metro. El paciente está en reposo. La capacidad del paciente para presentar escalofríos está abolida por el uso de bloqueadores neuromusculares.

la evaporación es una fuente importante de liberación de calor en los pacientes traumatizados cuando los campos quirúrgicos se humedecen. al usarlos. Muchos anestésicos inhalados son va sodilatadores potentes. En un adulto desnudo la convección representa 12% de las pérdidas de calor. como la búsqueda de un ambiente más cálido o el uso de ropa adicional o más caliente. También ocurren importantes pérdidas de calor por evaporación a través del aparato respiratorio. este último para accionar ventiladores automáticos. Los mecanismos de conducta para con servar calor. que debe estar en contacto con el piso mediante materiales conductores. de aspiración e inyector de aire centrales. Mesa de Pasteur Es de forma rectangular. se eliminan durante la anestesia Los mecanismos de pérdida de calor son la radiación.32 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico tar la producción de calor en 200 a 500% para mantener la homeostasis 3. 3-9). además de disponer de medidas adicionales de control. 3-9). desnudo y a temperatura ambiente. fuente de oxígeno. La radiación corresponde al 60% de las pérdidas de un adulto. las pérdidas por convección aumentan a medida que se incrementa la velocidad del aire (factor de enfriamiento por aire). El mobiliario de acero inoxidable es liso. como el colchón de agua caliente. Accesorios de la sala de operaciones Entre los más destacables. accesorios para colocar en posición conveniente al paciente y abrazaderas. Existen mesas de operaciones eléctricas que facilitan mucho su operación. La evaporación es un método eficaz para disipar calor y se produce a partir de la piel húmeda cuando el paciente suda o se moja por otros medios. Cada quirófano estará equipado con: Mesa de operaciones Es metálica. Sin embargo. cojines eléctricos y cobertura del paciente con frazadas y campos calientes. el cual se libera al ambiente 4. esta gran capacidad de absorción constituye un mecanismo esencial para equilibrar las pérdidas de calor por radiación a través de la piel. Las pérdidas térmicas por conducción al aire ambiente son transportadas lejos del organismo y se llaman pérdidas por convección. 3-8). se requieren contactos bifásicos y trifásicos. el cuerpo humano absorbe el 97% de los rayos infrarrojos que recibe. con un colchón cubierto con caucho conductor. la convección y la evaporación. se transfiere calor adicional a la piel. Está montada sobre ruedas y se fija por un sistema de frenos. como ya fue comentado. el material e instrumental que se requiere para el procedimiento quirúrgico y que no es de uso continuo durante la operación (fig. Mobiliario Toda sala de operaciones cuenta con un mobiliario básico. pero puede producir mayor pérdida o ganancia de calor si el organismo está en contacto con agua (colchón de agua fría o caliente). Un reloj de pared que indique al cirujano tanto el tiempo quirúrgico que lleva como la hora del día (fig. Por último. La conducción consiste en la transferencia de calor entre objetos por contacto. pero tienen el inconveniente de ser costosas y requieren un mantenimiento más delicado (fig. La primera medida para prevenir al paciente de la hipotermia consiste en contar con una adecuada regulación de la temperatura dentro del quirófano. al inhalar gases secos durante la anestesia. está construida de acero inoxidable y se utiliza como El texto continúa en la página 35 . Debe ser regulable a diferentes alturas por un sistema hidráulico o mecánico que puede suministrar diferentes posiciones. Este mecanismo sólo representa en general el 3% de las pérdidas de calor. Mesa auxiliar o de riñón Se usa para colocar la ropa. y se produce pérdida de calor durante la cirugía abdominal o torácica por evaporación proveniente de los órganos internos. la conducción. durable y puede limpiarse con facilidad.

7. 9. Tomas de pared (oxígeno. 6. 8. 3. 14. caliente y drenaje Lavabo quirúrgico Puerta volandera Fig. 5. 13. Unidad de aire acondicionado Rejilla de ventilación Rejilla extractora Sistema de lámparas de techo Tomas de corriente (trifásicas) Negatoscopios Piso de material conductor Sistema de conducción de cargas estáticas Sistema de eliminación de cargas estáticas Vías de agua fría. 3-8. 12. 4. óxido nitroso y aire comprimido) Tanques estacionarios y compresora. 10. 11. Instalaciones del quirófano. . 2.Capitulo 3 ■ Área de quirófanos 33 1.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

Mesa de operaciones

Banco

Tripié

Mesa de Pasteur

Mesa de riñon

Mesa de Mayo

Cubeta de patada Banco de altura

Fig. 3-9. Mobiliario básico de la sala de operaciones.

Capítulo 3 ■ Área de quirófanos

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recurso de apoyo a la circulante y al anestesiólogo (fig. 3-9).
Mesa de Mayo

Es una mesa de altura variable, con una barra de soporte apoyada en una base. Posee un marco para una charola rectangular de acero inoxidable que se coloca arriba y en sentido transversal al paciente, a una altura conveniente del campo quirúrgico. Se emplea para colocar los instrumentos que serán de uso continuo durante la intervención (bisturíes, tijeras, pinzas de hemostasia y tracción, portaagu- Mobiliario adicional Son los bancos de reposo (metálicos), jas, suturas, etcétera) (fig. 3-9). generalmente para el anestesiólogo, aunque en algunas especialidades quirúrgicas Cubeta de patada Es de acero inoxidable, lo que le brinda también se utilizan (cirugía reconstructidurabilidad y limpieza; se coloca sobre va, bucodentomaxilar, neurocirugía, angiocarretillas que facilitan su desplazamien- logía, etc.) y los bancos de altura (25 cm) to con el pie. En estas cubetas se deposi- que sirven para apoyar un pie o elevar la tan los materiales de desecho durante la estatura de alguno de los integrantes del intervención quirúrgica (fomites) (fig. 3-9). grupo quirúrgico (fig. 3-9). Por disposición publicada en el Diario Oficial en noviembre de 1994, los desechos Equipos de anestesia en quirófano que contengan cualquier sustancia o proConviene señalar que todo quirófano ducto orgánico deberán depositarse en debe contar con una máquina de anestecubetas cubiertas por bolsas de color rojo sia y un aspirador eléctrico, además del para que la Secretaria de Salud proceda a de pared, al punto de que se comete una recogerlas y enterrarlas, ya que la incine- grave violación si se inicia cualquier proración está proscrita. Por otro lado, todos cedimiento quirúrgico (aunque sea una los desechos no biológicos se depositarán anestesia local o regional) sin contar con en las cubetas cubiertas con bolsas de estos recursos, así como de cánulas endocolor negro para tratarlas como basura traqueales, laringoscopios y el resto del común. equipo de anestesia general (fig. 3-11).
Tripié o trípode

nosos de uno o varios focos cuya propiedad es generar más luz con menos calor. Estas lámparas están sujetas al techo y tienen la facilidad de poderse mover en varios sentidos, ubicuidad que permite orientarlas de la manera más conveniente hacia el campo operatorio, por más profundo que éste sea. Los focos más utilizados hoy en día son los de halógeno, y en algunos casos cuentan con un sistema de control de encendido digital (fig. 3-10).

Se usa para colocar las soluciones que se administran al enfermo por vía endovenosa. En la actualidad se utiliza para colgar los frascos o bolsas que contienen las soluciones unas varillas o cadenas de acero inoxidable que penden del techo de la sala de operaciones y que tienen carretillas para correrlas a la posición más cómoda (fig. 3-9). A los tripiés se les pueden adaptar las bombas de infusión que regulan la administración de líquidos, así como la escala para medir la presión venosa central.

Equipos adicionales Unidad de electrocoagulación

Es un generador de radiofrecuencia de 500 watts que se usa para cortar y coagular tejidos. Aunque es un elemento común y necesario en las salas modernas de cirugía, también representa un riesgo constante que requiere vigilancia estrecha. Cuando está en uso, la unidad de electrofulguración deberá conectarse a tierra, al igual que el paciente, ya que genera un arco eléctrico que se ha relacionado con explosiones. Este riesgo ha disminuido porque Lámpara quirúrgica en la actualidad se utilizan muy poco los Son medias esferas metálicas cuya con- anestésicos explosivos; sin embargo, la cavidad refleja en dirección convergente explosión de gases de hidrógeno y metano hacia la región anatómica los haces lumi- en el colon puede ocurrir.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

Fig. 3-10. Lámparas quirúrgicas.

En vista de que la unidad y su arco generan una amplia banda de radiofrecuencias, las unidades de electrocoagulación interfieren con los aparatos de vigilancia electrocardiográfica, entre otros, y en aquellos pacientes que tienen conectado un marcapaso su uso debe valorarse y restringirse. Otro riesgo de estas unidades es en relación con quemaduras de piel en sitios donde se conecta la placa de tierra y además del sitio quirúrgico, lo cual puede ser motivo de demandas. Al igual que todos los aparatos que se utilizan en quirófano, debe someterse a mantenimiento por parte del departamento de ingeniería biomédica o en su defecto enviarse a los centros respectivos con periodicidad.

roscópicos, la variedad y extensión de estas lesiones puede incrementarse. Ciertas lesiones se relacionan con un conocimiento insuficiente sobre estas fuentes de energía (densidad de la potencia y tamaño del foco), con elección inadecuada de la longitud de onda, tipo de láser o fallas en el equipo. Se requieren algunas modificaciones en el diseño del quirófano para adaptarse al uso del rayo láser; la sala de cirugía no debe tener ventanas y se colocará en el exterior un aviso que prevenga que se está usando rayo láser. Las paredes y el techo no deberán ser reflejantes y el equipo utilizado en el campo quirúrgico no ser inflamable, alejando del mismo torundas de algodón, gasas, apositos y objetos de plástico. Por otro lado, antes de usarlo, el personal médico y paramédico deberá tener entrenamiento especializado y autorizaUnidad de rayo láser Los equipos de rayo láser producen ción para su uso, y al momento de la inenergía potencialmente dañina, que han tervención contar con chaleco y lentes esllegado a ocasionar lesiones tanto al peciales para su protección. paciente como al personal, incluyendo quemaduras cutáneas, daño a la retina, lesio- Unidad de rayos X Son aparatos portátiles que, como se nes por incendio de las sondas endotramencionó, se utilizan con frecuencia en el queales, neumotorax, daño al colon y a las arterias. Al volverse cada vez más frecuente transoperatorio, sobre todo en la cirugía ortopédica y de las vías biliares, y que exisu uso durante los procedimientos lapa-

Capítulo 3 ■ Área de quirófanos

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Mascarilla

Válvulas Manómetro Vaporizador

Esfigmomanómetro

Tubo del inhalador

. Flujómetros de calibración manual

Absorbente Válvula de expulsión

Vaporizador para halotano Plancha de acero inoxidable

Balón de respiración Regulador de dos etapas

Válvula de desviación

Válvula de comprobación de la presión retrógrada del respirador

Ftuedillas

Fig. 3-11. Máquina de anestesia.

gen requisitos de seguridad para su empleo. Entre éstos, debe evitarse la exposición innecesaria a la radiación y el personal debe colocarse lo más alejado posible del aparato. La exposición a la radiación disminuye proporcionalmente con el cuadrado de la distancia de la fuente de radiación; por ejemplo, durante una colangiografía transoperatoria, la dosis de radiación disminuirá en un 85% si el aparato se retira a 75 cm del paciente. Siempre que sea posible se

utilizarán accesorios para sostener las placas radiográficas y cuando no se pueda habrá que equiparse con mandil y guantes de plomo.
Instrumentos con fuente de poder

Los instrumentos quirúrgicos con fuente de poder son comunes y se utilizan, entre otros propósitos, para obtener injertos de piel, cortar esternón, realizar procedimientos ortopédicos, y muchos más. Desafortunadamente estos instrumentos pueden

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

introducir contaminación en el área quirúrgica; por ejemplo: los instrumentos accionados con aire y lubricados con aceite pueden esparcir finas partículas oleosas que contienen bacterias hacia la herida quirúrgica; además, instrumentos accionados con aire o electricidad disponen de sellos alrededor de los ejes rotatorios y pueden sufrir fisuras microscópicas que permitan la contaminación bacteriana, situación en extremo delicada ya que son instrumentos difíciles de esterilizar.
Monitores

Dado el impulso adquirido por la cirugía endoscópica (artroscópica, laparoscó-

pica, toracoscópica), un elemento que en la actualidad es indispensable en el quirófano es el manómetro del insuflador de CO2, que suministra información sobre el gas administrado al paciente, presión del mismo y cantidad total utilizada. También, monitor o monitores de imagen digitalizada que transmiten la imagen tomada por la lente. Oxímetros de pulso necesarios para el trabajo del anestesiólogo en este tipo de pacientes o en su defecto los capnógrafos. En hospitales de enseñanza, el equipamiento con circuito cerrado de televisión con fines de adiestramiento representa un recurso de gran valor.

Capítulo 4

Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica
Dra. Angélica González Muñoz Dr. Jaime A. Polaco Castillo

INTRODUCCIÓN

Hay dos elementos básicos que comentar en la práctica de la cirugía. El cirujano que la ejerza debe tener, entre otras características, el conocimiento de la anatomía, ya que toda operación exige una descripción detallada y lo más exacta posible del órgano sobre el cual ha de recaer la intervención y de la región en que dicho órgano se halla contenido. Por lo tanto, la anatomía está estrechamente ligada a la cirugía y en este sentido se la considera una ciencia aplicada. Por otro lado, durante el acto quirúrgico en la región de trabajo, debe actuarse con movimientos sistemáticos y ordenados sobre aquellos tejidos y órganos, incidiéndolos, separándolos, extirpándolos o reparándolos, de forma que no se lesionen sus componentes o estructuras. El cirujano revelará a través de un reporte escrito los hallazgos quirúrgicos de la manera más fidedigna y objetiva posible. De no llevar a cabo una técnica adecuada (incisión, disección, etc.), el cirujano mismo alterará la anatomía y lesionará los tejidos, situaciones que conllevan complicaciones de gravedad y repercusión diversa, desde una infección de la herida quirúrgica hasta la pérdida innecesaria de un órgano. Es por ello que, además del

conocimiento de la anatomía, es imprescindible ejecutar los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica: incisión, hemostasia, exposición, disección y sutura de manera precisa. Estos tiempos fundamentales son comunes a toda técnica quirúrgica y a cualquier región de la economía, independientemente de la especialidad quirúrgica. Estos procedimientos requieren instrumentos para su ejecución, como bisturíes y tijeras, pinzas hemostáticas, separadores, aspiradores, instrumentos de tracción, portaagujas y materiales de sutura. Los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica son: • Corte, incisión o diéresis • Hemostasia • Exposición (separación, aspiración, tracción) • Disección • Sutura o síntesis Se tratará cada uno de ellos por separado, no sin antes mencionar que se pueden ejecutar alternadamente; es decir, se realiza incisión, se efectúa hemostasia y luego puede continuarse con otra incisión para la que se realizó exposición de los planos anatómicos adyacentes, y así de manera continua durante toda la intervención.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico
INCISIÓN, CORTE O DIÉRESIS

Del latín incidere, es el procedimiento inicial de toda técnica quirúrgica, y consiste en la sección metódica y controlada de los tejidos suprayacentes al órgano por abordar. En este procedimiento se utilizan los instrumentos de corte, considerándose como tales a los bisturíes, tijeras, sierras, costótomos y gubias, entre otros. Estos instrumentos son de muy diversa forma y tamaño y ello depende básicamente del tipo de tejido a incidir, así como de la región anatómica que se interviene. Como en cualquier profesión, arte u oficio, sobre todo las de orden manual (arquitectura, pintura, carpintería, relojería, etc.), se dispone de una serie de instrumentos indispensables para ejercitarla. En el caso de la cirugía, a través de la historia de la humanidad, se han acumulado una gran cantidad de instrumentos altamente especializados, de aplicaciones muy diversas y precisas. En un momento clave será

posible resolver una determinada situación quirúrgica sólo si se cuenta con el recurso específico, por lo que el conocimiento del instrumental permite al cirujano resolver situaciones propias de cada intervención quirúrgica. Para el tiempo de incisión se cuenta con el bisturí, al cual componen un mango y una hoja desechable. Los mangos más utilizados son los números 3, 4 y 7. Al mango número 3 y 3 L se le adaptan las hojas número 10 al 15 (corte fino). Al mango número 4 y 4 L se le adaptan hojas número 20 al 25 (corte grueso). El mango número 7 se utiliza en cavidades profundas y pequeñas y emplea hojas de corte fino (figs. 4-1 y 4-2). El cirujano debe tener el arte de ejecutar sus acciones con delicadeza y firmeza; así, la forma de tomar el bisturí corresponde al tipo de incisión que se pretende realizar (fig. 4-3). • Toma del bisturí como arco de violín: para cortes superficiales y extensos

Fig. 4-1. Mangos más usuales de bisturí.

Capitulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica
Hojas de bisturí para mango número 4

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Hojas de bisturí para mangos números 3 y 7

Fig. 4-2. Hojas habituales de bisturí.

• Toma del bisturí como cuchillo de mesa: para cortes regulares y profundos • Toma del bisturí como lápiz: para cortes pequeños El corte debe hacerse de lejos a cerca y la incisión debe iniciarse en un ángulo de 90° con la superficie cutánea de manera nítida. Se recomienda que el equipo de cirugía contenga dos bisturíes, uno con el cual se incide piel y tejido celular y otro para planos profundos.
Tijeras

La tijera se toma con el dedo pulgar y el anular en los anillos, el dedo índice guía el corte, el medio y el meñique fijan y sostienen la rama donde está el dedo anular.
Técnica de corte

Existen varios tipos de tijeras: curvas, rectas, anguladas, de botón, para retiro de puntos, entre otras. Las tijeras rectas se usan para corte de hilo y las curvas para corte de tejido. Las anguladas se emplean en especial para vasos sanguíneos, las de botón para corte de vendajes y telas.

Tijera recta: se sigue el hilo con una de las ramas de la tijera y a 2 o 3 mm del nudo se corta, utilizando la punta de la tijera exclusivamente para no lesionar ninguna otra estructura anatómica. La altura del corte depende del tipo de material de sutura de que se trate; en términos generales, al material absorbible se le dejan cabos más largos en previsión de la desintegración del nudo, y al material no absorbible cabos más cortos, salvo cuando se trata de monofilamento, en cuyo caso los nudos tienden a deslizarse, por lo que se previene dejando los cabos de 2 a 3 mm de largo, como se indicó en un principio. Generalmente es el cirujano el que le indi-

la tijera recta se utiliza para cortar el material de sutura (fig. 4-4). La tijera de botón. Existen tijeras finas. como sierras. costótomos y esternótomos (fig. 4-4). muy empleadas en cirugía cardiovascular para incidir arterias y efectuar valvulotomías auriculoventriculares (fig. 4-4). existe en diversas longitudes y es la que más se emplea en el tiempo quirúrgico de disección cortante (fig. esto es. La tijera Mayo puede ser curva o recta. otros instrumentos. ca al ayudante el largo al que debe realizar el corte y es conveniente que precise en milímetros la altura deseada para evitar confusión. 4-4). ya ha sido mencionado.42 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. además de tijeras y bisturíes. llamadas de iris. gubias. La tijera Metzenbaum se utiliza para corte de tejidos finos y delicados. También hay tijeras anguladas. se presenta en varios diseños. del cirujano hacia la parte distal. Trazos de incisión quirúrgica El trazo de una incisión debe seleccionarse en función de la circunstancia particular del enfermo que se esté tratando. utilizadas en cirugía oftalmológica o bien cuando se requiere la disección de un plano anatómico muy delicado (fig. o de Potts. 4-3. Diversas maneras de usar el bisturí. 4-4). 4-4). independientemente de que sea diestro o zurdo. legras. exactamente al contrario de la dirección de corte empleada para el bisturí. sobre todo en los servicios de urgencias. El texto continúa en la página 45 . la primera se utiliza para seccionar tejidos resistentes como aponeurosis o bien cuando existe fibrosis por procesos cicatrizales previos. Tijera curva: se maneja cortando de cerca a lejos. se utiliza para retirar suturas (fig. Dentro del instrumental de corte existen. 4-5). también llamada de Littauer. La tijera de puntos. Como ya se indicó. como la Lister o Bergman (fig. se utiliza para cortar vendajes y ropa del enfermo.

4-4. Diferentes tipos de tijeras quirúrgicas.Capitulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 43 Tijera Potts Tijeras Lister o Bergman Tijera Mayo (recta y curva) Tijera de iris (recta y curva) Tijera Littauer Tijera Metzenbaum (recta y curva) Fig. .

4-5.44 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Gubia Stille-Luer Pinza Ferguson Costótomo Gluck Sierra Gigli Sierra de amputación Fig. . Algunas sierras quirúrgicas. diferentes modelos de legras y otros instrumentos de corte.

no siempre es posible apegarse estrictamente a esta orientación. Sin embargo. por el contrario. No se puede generalizar sobre el tipo de incisión a elegir. De acuerdo con su dirección en relación con el eje del cuerpo o extremidad intervenida las incisiones pueden ser: • Longitudinales • Transversales • Diagonales En cuanto a su trazo pueden clasificarse como: • Rectas • Curvas • Mixtas • Semicirculares • Fusiformes En el siglo pasado. órgano o región anatómica que motivó la indicación quirúrgica y. tanto en sus caras frontal y dorsal como en las laterales. los trazos de incisión. 4-7. en abdomen. cuello y extremidades es más factible trazar la incisión siguiendo las líneas de Langer y Dupuytren. Dentro de lo posible. Continuación. pueda llevar a cabo el tratamiento definitivo del órgano o tejido enfermo o lesionado. el tratamiento reparador o la extirpación que resulte representará el éxito de la intervención. según los pliegues cutáneos de inserción. poco se siguen estos trazos. salvo en la región inguinoabdominal (figs. En general en la cara. 4-8 y 4-9). diferentes modelos de legras y otros instrumentos de corte. en virtud de que el objetivo primordial de toda incisión es que permita una exposición adecuada del plano. es conveniente apegarse a las líneas de Langer y Dupuytren. 4-6.Capítulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 45 Legra Alexander Farabeuf Legra Mathieu Fig. con base en esta indicación. 4-5. los Doctores Langer y Dupuytren describieron en todo el cuerpo. Algunas sierras quirúrgicas. si ello no interfiere con la exposición quirúrgica requerida. dentro de un campo operatorio adecuado. . que dan lugar a cicatrices más estéticas. que es la finalidad primordial que busca la incisión para que el cirujano.

. la arteria femoral. en general vasos de grueso calibre. existen otros métodos de hemostasia definitiva como la electrofulguración. La hemostasia puede ser temporal o definitiva. el rayo láser y métodos químicos con gelatinas de celulosa oxidada y colágena cristalizada. en los vasos esplénicos al ex tirpar el bazo • Reconstrucción vascular: se lleva a cabo en los vasos que no se deben obliterar. se emplea taponando una cavidad Asimismo. por lo que se emplea en vasos de grueso calibre y en pedículos. con lo cual el vaso se ocluye en forma transitoria. Entre las más usuales están las pinzas Satinsky y Potts La hemostasia definitiva se realiza por obliteración directa y permanente de los vasos sangrantes. como ejemplo. La hemostasia temporal consiste en medios mecánicos: • Digital: presión de un dedo sobre el vaso sangrante • Digito-digital: se toma el vaso sangrante entre los dedos • Compresión directa: presión con una compresa en el sitio de la hemorragia • Compresión indirecta: se ejerce presión en el trayecto del vaso sangrante • Pinzamiento por medio de una pinza hemostática. 4-6. Grapas metálicas: engrapando el vaso. como en neurocirugía y cirugía endoscópica • Cera para hueso: en sitios en donde no es posible hacer ligaduras. Fig. etcétera • Pinzamiento (forcipresión) con pinzas especiales para no lesionar el endotelio vascular. Modelos de incisiones quirúrgicas de miembros. como las de Halsted. en vista de que el área que irrigan es vital. la criocirugía. para cohibir una hemorragia.46 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico HEMOSTASIA Es el procedimiento que realiza el cirujano. Esto se logra de diversas formas: • Ligadura simple para pequeños vasos • Transfixión: fijando la ligadura en tejido adyacente al vaso para mayor seguridad. en forma Instrumental o manual. Como ejemplo. Kelly.

que de no retirarse impide la adecuada visión de las estructuras anatómicas. cuello y tórax. El instrumental que se utiliza para la Pinza Satinsky: con bocado atraumático hemostasia quirúrgica está diseñado de para no lesionar el endotelio vascular. según el caso. Mide de 14 a 16 centímetros. con estriaciones transversales en su extremo terminal y miden de 14 a 16 cm.5 cm y se utilizan para vasos pequeños. la limpieza del campo operatorio por medio de la aspiración y secado de la sangre extravasada. son delgadas con estriaciones transversales en su extremo terminal. toracoscópica. fue la primera pinza hemostática automática que se diseñó y causó gran asombro al Dr. también llamada activa. que comprime sin dañar el endoteideado para técnicas de microcirugía y para lio. por lo que se utiliza en cirugía arterial. Tipos de incisiones quirúrgicas de cabeza. Sirven para vasos de calibre mediano. muy diversas formas y tamaños. porque el ayudante la adap- . colposcópica). el gran advenimiento que es la cirugía endoscópica (artroscópica. Halsted en su visita a Europa en el siglo pasado. Dentro de los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica se incluye la presentación que se hace al cirujano de los planos y estructuras anatómicas sobre los cuales ejecutará la intervención. La separación se logra mediante retractores o separadores manuales. son más anchas y gruesas que las anteriores.Capítulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 47 Fig. y también la tracción con base en la referencia de órganos y tejidos que facilitan este tiempo quirúrgico de exposición y que permite al cirujano tener acceso a ellos para cortar. desde el Pinza Potts: se trata de una pinza vasutilizado en cirugía convencional. como el cular. entre los cuales se cuenta la separación o retracción de los tejidos. Para lograr la exposición se cuenta con diferentes procedimientos. Pinza Kelly: existen curvas y rectas. 4-10) Pinza Halsted o mosquito: las hay curvas y rectas. longitud de 12. Pinza Kocher: tiene bocado con estriaciones transversales y dientes de ratón en la punta. Pinza Pean: mide de 12 a 14 cm. laparoscópica. 4-7. EXPOSICIÓN Pinzas hemostáticas (fig. reparar o extirpar.

4-8. para cavidad abdominal. ta a las necesidades quirúrgicas de manera continua (fig. Diferentes tipos de incisiones quirúrgicas abdominales. Pfannensteal y lumbotomía Mayo-Robson. como los de Finochietto y Burford (fig. Gelpi. Hay separadores automáticos para planos superficiales. La tracción o referencia de tejidos y órganos permite la exposición de los mismos para llevar a cabo la disección subsecuente o la sutura y reconstrucción.48 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Media. por lo general en cavidades o tejidos profundos. como los de Adson. La retracción de vísceras también se logra por medio de compresas húmedas y la mano del ayudante que rechaza con delicadeza. y la pasiva. paramedia y Jalagier Bevan. Weitlaner y Beckman. 4-12). Kehr y Marwedel Fig. 4-11). y para tórax. Para la El texto continúa en la página 52 . con base en retractores o separadores automáticos. 4-12). permitiendo al cirujano ver la estructura anatómica sobre la cual realizará el procedimiento. Me Burney. en tanto el cirujano ejecuta un procedimiento quirúrgico. Estos últimos separadores funcionan con base en un sistema de cremalleras (fig. que se disponen y colocan un lapso de tiempo más prolongado. como los de Balfour y Gosset. hernioplastia y toracolaparotomía Subcostal de Kocher.

Líneas de tensión cutánea (Langer). .Capitulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 49 Fig. 4-9.

Algunos tipos de pinzas hemostáticas. 4-10.50 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Pinza Halsted Pinza Kelly Pinza Rochester-Pean Pinza Crille Pinza de ángulo Fig. .

Separadores manuales (tiempo de exposición). .Capítulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 51 De escápula Davidson Mayo-Collins Harrington Bennett Volkmann Richardson Fig. 4-11.

tracción se utilizan instrumentos diseñados exprofeso como pinzas de anillos o Foerster. 4-11. DISECCIÓN Una parte muy importante en el tiempo Etimológicamente significa cortar o diquirúrgico de exposición es la remoción de sangre extravasada que por momentos vidir en dos. cuando se lo pretende explorar. Limpieza del campo operatorio gasas libres o montadas en pinzas. colocando las llamadas "riendas" como en el colédoco. para lo cual se utilizan cánulas de aspiración como las de Yankahuer. (Continuación) Separadores manuales (tiempo de exposición). Duval. y la jeringa asepto para irrigación y lavado (fig. Este secado se efectúa con ye el tiempo fundamental de la técnica . Babcock. como en el caso del esófago en la cirugía por hernia hiatal.posible afirmar que la disección constituras anatómicas. pero en términos prácticos es impide la visión de los órganos o estructu. con compresas o mediante aspirador eléctrico o aspiración central. La cuenta de gasas y compresas durante el acto quirúrgico debe ser estrictamente llevada por circulante e instrumentista. Roedery Jones (fig. 4-14). Allis y las de campo o erinas como las de Backhaus. También se puede usar para este fin de tracción o referencia una sutura. conducta que evita dejar un cuerpo extraño en el interior del cuerpo con consecuencias de infección muy serias. Adson y Poole. y no se procederá al cierre de cavidades hasta que no se verifique a satisfacción.52 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Farabeuf Deaver Fig. o una cinta umbilical que rodea la estructura anatómica que se desea referir. 4-13).

. Separadores automáticos (tiempo de exposición). 4-12.Capitulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 53 Adson Weitlaner Beckman Finochietto Burford Balfour Gosset Fig.

un disector.54 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Tuffier Aproximador de costillas Bailey-Gibbon O'Sullivan-O'Connor Fig. aunque poco deseable y poco técnico. fundamentalmente. una gasa montada en una pinza o. y que de ser diestro las manipulará con la mano izquierda para cortar con la derecha. 4-12. que son la prolongación de la función de pinza de la mano. de preferencia envuelto en una gasa. Existen varios modelos de pinzas de disección y de diversas longitudes (fig. La disección cortante se ejecuta por SUTURA O SÍNTESIS medio de un instrumento con filo que puede ser bisturí o tijera. una pinza. (Continuación) Separadores automáticos (tiempo de exposición). que consiste en liberar estructuras anatómicas del tejido conjuntivo que las rodea para llevar a cabo el tratamiento reconstructivo o resectivo indicado. con el dedo enguantado. como puede ser el dorso del bisturí. . El cirujano. además del bisturí o tijera. La aproximación de los tejidos con la fiEn general durante una intervención nalidad de acelerar el proceso de cicatriquirúrgica se combinan ambos procedi- mientos. 4-15). en donde la fibrosis produce adherencias firmes que hay que seccionar con un instrumento cortante. La disección se puede llevar a cabo de dos maneras: • Roma • Cortante La primera es la que se ejecuta por medio de un instrumento obtuso. se auxiliará para este tiempo con las pinzas de disección. pero de manera habitual la disección roma se utiliza más cuando se trabaja en tejidos con proceso inflamatorio agudo y en consecuencia las adherencias a liberar son más laxas y la disección cortante se lleva a cabo en procesos inflamatorios crónicos. quirúrgica.

Capitulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 55 Pinzas Foerster Pinza Allis Pinza Babcock Pinza Duval Pinza Backhaus Fig. 4-13. . Instrumental para tracción (tiempo de exposición).

es posible aplicar suturas continuas y separadas. En la actualidad se utilizan agujas que tienen la sutura ensamblada de fábrica (atraumáticas). se presentan todos los detalles relativos y allí se remite al lector. Para este tiempo fundamental se utilizan materiales e instrumentos como son las suturas y las agujas. Puntos de sutura como en el caso de las suturas vasculares y peritoneales. tamaño y punta. En cambio. dependiendo del plano anatómico que se deba afrontar y las circunstancias especiales de cada caso clínico. relativo a la sutura quirúrgica. zación se conoce como sutura quirúrgica. . En el capítulo 5. 4-16). y el portaagujas para dirigir la aguja curva (fig. Suturas separadas Simples En "U" (colchonero horizontal) Sarnoff (colchonero vertical) Lembert Halsted En"X" Suturas continuas Surgete simple Surgete anclado Surgete intradérmico o subdérmico Greca Cushing Invaginantes Connel-Mayo Jareta Existen diversas técnicas de aplicación de puntos de sutura. pero que en síntesis consiste en pasar la hebra de uno a otro borde.56 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Pinza Jones Pinza Roeder Fig. 4-13. tras lo cual se cortan los cabos. cada una de ellas con indicaciones precisas. En éstos. Por el contrario. en la sutura continua sólo se anuda dos veces. la hebra del hilo se corta cada vez que se anuda. Así. se elige la sutura continua cuando se desea hermeticidad del plano que se une. ya que la aguja recta se manipula con la mano. (Continuación) Instrumental para tracción (tiempo de exposición). Es por ello importante que el cirujano conozca todas ellas para que elija la más apropiada para el tejido en el que trabaja y los problemas que subyacen en el caso clínico. se recurre a los puntos separados cuando se pretende una mayor fuerza tensil. al iniciarla y al concluirla. cuyo trayecto puede variar. lo cual sucede al terminar cada punto. En términos generales. de las cuales existe variedad de forma.

artroscópica y culdoscópica los tiempos ya descritos se llevan a cabo de igual manera. por ejemplo. en el caso de la laparoscopia. . a través de la insuflación de dióxido de carbono.Capítulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 57 Cánula de Adson Yankahuer Poole Poole Jeringa asepto Fig. TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA EN ENDOSCOPIA Con el surgimiento de la cirugía endoscópica. que permite. que no resulta posible cuando se carece de adecuada presión (10-15 mmHg) de gas en la cavidad abdominal. La incisión de piel varía y es más pequeña para permitir la introducción de la cámara y de los trocares (puentes). laparoscópica. alternando su ejecución. separadores y agujas que se introducen a través de ellos. El tiempo de exposición también se lleva a cabo. así como de pinzas. toracoscópica. 4-14. la visualización de los órganos intraabdominales. Instrumental para aspiración (tiempo de exposición).

Pinzas para disección.4-15.58 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Disección sin dientes y con dientes Adlercreutz Adson sin dientes y con dientes Rochester-Russian Fig. .

que deberá conocer y en su oportunidad aplicar. . Aquí también se emplean separadores para rechazar órganos. De igual manera se realiza hemostasia. 4-16. Diferentes modelos de portaagujas. con grapas o clips y aplica- ción de puntos transfictivos y de sutura. técnica extracorporal o intracorporal. El estudiante de cirugía debe crear desde los inicios de la carrera una mentalidad abierta hacia estas innovaciones técnicas. como en la técnica de funduplastia.Capítulo 4 ■ Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica 59 Fig. como es el caso del hígado en la plastia del hiato esofágico. sea con ligaduras.

.

C. 61 . en la Facultad de Medicina de la UNAM. Salvador Martínez Dubois En el año 1980. se registra quizá la primera descripción del empleo de una sutura. se estará en condiciones de seleccionar el material más adecuado y. El médico árabe Rhazes. cuáles de ellos son los más apropiados por las características locales de la herida y tejidos que deberán afrontarse y. HISTORIA Hasta hace 25 años. durante una mesa redonda. aunque sin embargo hace 35 años ya se usaban las grapas de Mitchel para la sutura de la piel. estas cuerdas de violines se producían a partir del intestino de ovinos. en respuesta a un cuestionamiento." INTRODUCCIÓN yores posibilidades de una mejor evolución en el posoperatorio inmediato y tardío. pero lo realmente vital es la técnica del cirujano. Jaime A. se refiere al violín de un maestro de baile. utiliza el kitgut para suturar heridas abdominales. en el siglo XVI a. desde luego. cuyo uso y selección repercute de manera importante en la evolución de las heridas. Luego de reunir toda la información necesaria. hizo la siguiente observación: "El material de sutura a emplear es importante. Polaco Castillo Dr. El verbo suturar equivale al acto de coser o aproximar los tejidos en cirugía. más aún. por ejemplo. los cirujanos discutían si para determinado tejido. cuando se refiere el uso de cuerdas y tendones de animales para ligar y suturar. la aponeurosis. era conveniente el uso de catgut o seda y en general lo mismo sucedía con todas las suturas de órganos. se efectuó el mes de la cirugía. manteniéndolos en aposición hasta que tenga lugar la cicatrización.C. las condiciones clínicas del paciente. DEFINICIÓN Una sutura quirúrgica es el material empleado para ligar vasos sanguíneos y aproximar tejidos. En ello radica la trascendencia de conocer de qué materiales se dispone.Capítulo 5 Selección y uso de los materiales de sutura Dr. La raíz arábiga ktt. el maestro Fernando Valdez Villarreal. emulando las actuales grapas tan en boga en algunos países. Lo que ocurría es que no existían opciones. se contará con ma- En el papiro de Edwin Smith. hacia el año 900 d. También destaca dentro de la historia de la cirugía el uso que hacía Abulcasis de las quijadas de hormigas gigantes para afrontar heridas de piel. hasta que a finales del decenio de los 70 y principios de los 80 se introducen al arsenal quirúrgico una importante diversidad de materiales de sutura.

recordando la intolerancia de algunos por determinadas suturas. Así también. el grosor de la sutura por la tensión a la que se someterá . lo que. el uso de grapas hemostáticas y clips de acero inoxidable y de titanio ha cobrado relevancia. En la cirugía egipcia se menciona también el uso de hilos de oro y plata. emplea por primera vez y fomenta el uso de la seda en las intervenciones quirúrgicas. fue Joseph Lister quien introdujo el catgut para suturar tejidos. como el caso de la aponeurosis a los multifilamentos como la seda o el algodón. o posee alguna otra característica de relevancia. Esta última consideración es de suma Importancia. y en Alejandría parece que se utilizaba la técnica de ligadura hemostática de los vasos sanguíneos. la reacción hística al material de sutura cambia en función de la organicidad de éste. aconseja el uso del algodón como sutura quirúrgica. lo que desalentó su fabricación y esterilización. y menos intensa a los sintéticos. El nivel de síntesis de enzimas lisosómicas y el funcionamiento de los macrófagos guardan relación significativa con su actividad fagocítica. la reacción a los materiales de sutura de diferente tipo es muy semejante. La población original de neutrófilos es sustituida por los monocitos. aunque algunos son más inertes (los más inorgánicos).62 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico y el conocimiento previo por parte del cirujano de la afinidad entre tejidos y materiales. de hecho. principalmente por su bajo costo. como en el caso del catgut y la seda. La actividad enzimática celular es un factor importante que se vincula con las reacciones a cualquier cuerpo extraño. Ahora. Con base en lo anterior. monofilamento e inorgánicos. A nivel celular. El padre de la cirugía de Estados Unidos. El doctor Wipple. hasta que la redescubrió y adoptó el gran maestro de la cirugía. de las condiciones locales del tejido que se va a afrontar. sépticos. en el decenio de los 30. originándose una reacción más intensa contra las proteínas. RESPUESTA HISTICA A LOS MATERIALES DE SUTURA El material debe seleccionarse con base en el conocimiento de la situación clínica del paciente en quien va a ser usado. material que hoy por hoy sigue utilizándose dentro de indicaciones precisas con óptimos resultados. William Halsted. en cuyo caso pudieran ser suficientes materiales de tipo absorbible. Los estudios histoquímicos enzimáticos demuestran que todos los cambios celulares se acompañan de diversas respuestas enzimáticas. su nombre tiene razón de ser. la industria farmacéutica que se dedica a la fabricación de estos materiales dispone de criaderos de ovinos y bovinos para ese fin. en la inteligencia de que tejidos mejor vascularizados tendrán un periodo de cicatrización menor. Conforme avanza el tiempo. teniendo en cuenta si se trata de enfermos oncológicos. la respuesta hística aguda al material de sutura se modifica en unos tres días después de la implantación de la sutura. en la actualidad ya cayó en desuso. sin embargo. trátese de una reacción leve. Ambrosio Paré. el cirujano debe seleccionar la sutura más apropiada a cada caso y para el tipo de tejido que se va a reparar tomando en cuenta las condiciones en que se encuentra. dada la cual lograban los cirujanos habituados con gran rapidez y destreza. las células plasmáticas y los linfocitos. dado que la producción original de este material se hizo a partir del intestino de gato. que fue abandonada durante la Edad Media. contraindica el empleo de los mismos en las fascias. Hay que considerar que cualquier material de sutura es un cuerpo extraño. En el siglo pasado. Dentro de los primeros cinco a siete días. tomando modelos similares de técnica quirúrgica y en ausencia de infección. Con el advenimiento de la cirugía endoscópica. desnutridos. aunque su uso se difundió. También interesa conocer si la herida es aséptica o está Infectada. en ausencia de complicaciones como infección o traumatismo. o de una reacción tisular más grave que surge como respuesta a materiales irritantes. Los pequeños brotes de vasos sanguíneos frágiles invaden el área y acto seguido proliferan los fibroblastos y el tejido conjuntivo. como la provocada-por la mayor parte de los materiales de sutura. que se vuelven predominantes.

sin que dicha actitud implique menoscabar el éxito del tratamiento y elevar el riesgo del enfermo. al respecto. El calibre del material de sutura se refiere al diámetro de la hebra y se indica con números. 10-20-30-40 y 50 2-0 al 11-0 Núm. y uno 5 es más grueso que uno 3 (cuadro 5-1). para ello resulta decisivo contemplar el tiempo de cicatrización. cuya salud y recuperación constituyen el objetivo primordial a conseguir. sin embargo.Capitulo 5 ■ Selección y uso de los materiales de sutura Cuadro 5-1. es mayor el grosor. 5aM0-0 Núms. Calibre del material de sutura 63 la diferente respuesta que puede esperarse ante la sutura por parte de un tejido en óptimas condiciones. a menor calibre mayor velocidad de absorción (cuadros 5-2 y 5-3). con el material absorbible. el cirujano ha de ser muy selectivo y buscará optimizar los recursos. Otros datos que son necesarios conocer se refieren al tiempo de absorción de los diferentes materiales de sutura. 5 al 6-0 Núm. la industria farmacéutica ofrece una buena variedad de materiales de sutura de síntesis que se acercan cada vez más a la sutura "ideal". Por ejemplo. cualidad que se estima cuando se decide el calibre de sutura requerido. CARACTERÍSTICAS DEL MATERIAL DE SUTURA IDEAL Debe reunir las siguientes condiciones: • Ser estéril • Resistente Cuadro 5-2. Si se considera que este tiempo va a ser corto. consciente de que un calibre menor puede concluir en dehiscencia y uno mayor del necesario produce una cicatrización azarosa por la reacción local que origina. Dado que cualquiera sea el material de sutura que se emplee determinará una reacción hística. verde y azul Azul y verde Azul Verde Plateado Azul Reacción tisular Moderada Moderada Mínima Mínima Mínima Mínima Mínima Mínima Estructura Multifilamento Multifilamento Monofilamento Multifilamento Monofilamento Monofilamento Monofilamento Monofilamento . 5 al 6-0 Núm. cuanto mayor sea el número de ceros. Material de sutura no absorbible Sutura Seda Algodón Nailon Poliéster Polipropileno Polibutéster Alambre Polietileno Calibre Núm. Otro aspecto importante radica en definir la conveniencia de emplear un material absorbible o uno que no lo sea. Hoy en día. la elección recae en los materiales absorbibles. a mayor número de clasificación. Otra condición a tener en cuenta se refiere a la resistencia a la tracción del tejido que se pretende afrontar. un hilo calibre 4-0 es más fino que uno 2-0. otro contundido u otro contaminado o incluso parcialmente desvitalizado. se opta por material no absorbible ante la previsión de que se presentarán problemas durante el proceso de cicatrización. o cuando se advierten factores locales que interfieren con la cicatrización. ambos factores indispensables para efectuar una correcta selección (cuadro 5-4). 2-0 al 6-0 Color Negra y blanca Negro y blanco Negro. 1 al 6-0 Núm. por el contrario. es requisito tener presente las características ideales del material de sutura para apegarse cuanto sea posible a ellas. Ante ello. algo de esperarse con los pacientes desnutridos u oncológicos. Calibre y resistencia del hilo son proporcionales y. 2 al 8-0 Núm. menor el grosor del hilo y. uno inflamado. así como al tiempo de cicatrización del tejido a reparar. Ante ello. su costo es bastante elevado. el cirujano debe seleccionar el calibre mínimo necesario para mantener afrontados los bordes el tiempo que su cicatrización requiera. al contrario.

3 al 7-0 Núm. Tiempo de absorción de los materiales de sutura Catgut simple Catgut crómico Acido poliglicólico Poliglactina910 Poliglecaprone 25 Polidioxanona Poligliconato 10 días 20 días 90 días 90 días 120 días 180 días 180 días Acero inoxidable Alambre (aleación de hierro.64 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 5-3. 1 al 5-0 Color Amarillo Beige oscuro Verde y blanco Violeta sin teñir Violeta Azul Verde Reacción tisular Intensa Moderada Mínima Mínima Mínima Mínima Mínima Estructura Monofilamento Monofilamento Multifilamento Multifilamento Monofilamento Monofilamento Monofilamento Catgut simple Catgut crómico Acido poliglicólico Pbliglactina910 Polidioxanona Poliglecaprone Poligliconato • Flexible • Suave • Deslizarse con facilidad • Anudarse con firmeza • Mantener su estructura • Causar mínima reacción tisular • Aplicarse en todos los tejidos en cual quier condición • Económico Y no debe: • Favorecer el desarrollo de bacterias • Cortar los tejidos • Ser alergénico • Ser cancerígeno • Ser capilar • Ser electrolítico CLASIFICACIÓN DEL MATERIAL DE SUTURA Absorbibles Poliglactina 910 Polidioxanona Poligliconato Poliglecaprone 25 No absorbibles Vegetales: algodón. 1 al 10-0 Núm. polietileno. poliéster. polipropileno. 2 al 8-0 Núm. lino Animales: seda Minerales: acero inoxidable.0 al 7-0 Núm. 3 al 7-0 Núm. titanio Sintéticos: nailon. Material de sutura absorbible Sutura Calibre Núm. cromo y níquel) Alambre de plata Grapas Titanio Sintéticos: Acido poliglicólico: polímero del ácido glicólico . 1 al 8-0. alambre. polibutéster Clasificación por su origen Naturales: Reino animal Naturales Sintéticos Naturales Catgut simple Catgut crómico Sintéticos Acido poliglicólico Catgut: derivado de la submucosa del intestino de ovinos y bovinos Seda: fibra de proteína natural del gusano bombix mori Reino vegetal Algodón: derivado de la fibra de algodón Lino: derivado de la fibra de lino Reino mineral Cuadro 5-4. 1 al 10-0 Núm.

a excepción de paAlambre cientes en quienes se sospecha defecto en Titanio la cicatrización. con sus excepciones. se recomienda el uso Poliglactina 910 del catgut crómico calibre 2-0. Poliéster De requerirse el empleo de suturas en Nailon trenzado estómago. Cuando se requiere afrontar músculo de Acido poliglicólico la pared abdominal. Cirugía abdominal Para la ligadura de pequeños vasos subcutáneos. tereftalato de politetrametil éter glicol Clasificación por su estructura Monof¡lamento: frecuencia el catgut crómico para casi todas las capas de tejido.Capitulo 5 ■ Selección y uso de ¡os materiales de sutura 65 Poliglactina 910: copolímero del ácido láctico y glicólico Polidioxanona: derivado del poliéster y del polímero dioxanona Poligliconato: copolímero del ácido glicólico y carbonato de crimetileno Poliglecaprone 25: caprolactona 25% y glicolida 75% Nailon: poliamida derivada del carbón.sorbible. hay algunas reglas universales acerca de los tejidos donde debe usarse o no usarse determinado material como. como son la circuncisión y la episiorrafia. salvo para la piel. no deben utilizarse materiales absorbibles. en cuyo de escuela importante en la selección de caso debe usarse siempre material no ablos materiales de sutura por parte del ci. calibres Multifilamento: 1-0 a l . En tejidos de muy lenta cicatrización. en la piel está contraindicado el uso del catgut. se describirá cuáles son los materiales de sutura indicados en diversas especialidades. Poligliconato En la sutura peritoneal. casos en los que se aconseja utilizar polipropileno o nailon. tereftalato de polibutileno. se usa en el primer plano catgut crómico 2-0 en SELECCIÓN DE LOS MATERIALES sutura continua y en el segundo plano DE SUTURA polidioxanona 2-0 o 3-0 para los puntos seromusculares. Polietileno En aponeurosis se prefiere el uso de Polipropileno absorbibles sintéticos en puntos simples Polibutéster separados o surgete. No obstante. dependiendo del peso y Nailon talla del paciente. que como en casi todas las técnicas de sutura se debe Seda afrontar sin excesiva tensión. por ejemplo. el duro. aire y agua Poliéster: polímero del ácido tereftálico y glicoetileno Polietileno: grupo de resinas termoplásticas Polipropileno: esteroisómero cristalino isotáctico de un polímero hidrocarbonado lineal Polibutéster: copolímero con dos segmentos. además del electrocoagulador. órganos y tejidos. Los ortopedistas usan comúnmente ácido poliglicólico y poliglactina 910 y alambre de acero inoxidable. rujano. intestino delgado o colon. En términos generales. Los cirujanos reconstructivos se inclinan por el material de sutura sintético monofilamento como el polipropileno o el nailon. Los ginecoobstetras utilizan con . Existe la tendencia de La especialidad quirúrgica es un factor realizar la sutura en un solo plano. y en condiciones nutricionales adversas del enfermo. catgut crómico Poliglecaprone 25 calibres 2-0 a 1. Catgut puede utilizarse catgut simple calibre 2-0 Polidioxanona o 3-0. y el blando. Algodón La piel se sutura con nailon monofilaAlambre trenzado mento 3-0.

como en las vasectomías. está muy difundido el uso del catgut crómico. el uso del catgut está indicado. Para la sutura mucocutánea. la coaptación de la cápsula fibrosa se lleva a cabo con catgut crómico 1-0 o 1.66 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Aparato cardiovascular Cabe mencionar también el uso de engrapadoras quirúrgicas para las anastomosis gástricas e intestinales.Tendones cidencia elevada de fístulas broncopleurales. cuando se pretende reparar una laceración o fisura. por lo cual existe especial indicación para el uso de materiales no absorbibles monofilamento. pués de lobectomías o neumectomías constituye un problema especial por la in. El cierre de muñones bronquiales des. como en las anastomosis gastroesofágicas o en las anastomosis intrapélvicas rectales. En las vías biliares. En el escroto se usa en general la misma sutura. de manera habitual se utiliza el catgut crómico 3-0. debe subrayarse que el nudo jamás debe estar dirigido hacia la luz por la incidencia de trombosis. cuando se trata de una anastomosis biliar o biliodigestiva. en el caso de las circuncisiones. procurando hacer una amplia toma de tejido con lo cual se evitará el desgarro de órganos tan friables. y en el caso Es un órgano al que resulta difícil sutu. El uso de engrapadoras a este nivel vez de ello.de las histerorrafias el calibre más emplearar pues no tiene serosa y la mucosa cura do es el 1. la reacción tisular excesiva puede ocasionar disminución del diámetro vascular y trombosis. Lo más recomendable es utilizar maLos tendones curan con lentitud. dada la velocidad con que cicatrizan estos tejidos.mo no participan en la curación. los fibroblastos de reparación. Boca y faringe En los vasos. como el nailon o el polipropileno. Vías urinarias Los tejidos de boca y faringe curan con rapidez. sino. Genitales femeninos Esófago El cierre de tejidos en las vías urinarias debe ser impermeable a fin de evitar el paso de la orina a los tejidos circundantes. cuyos puntos no es necesario retirar. con lentitud. cuya indicación más precisa se presenta cuando técnicamente la zona a anastomosar se dificulta. para realizar la coledocorrafia. que se derivan del tejido peritendinoso y . en general 14 días. Para fijar prótesis vasculares y válvulas cardiacas. por lo que suelen preferirse materiales absorbibles. por lo que se aconseja el uso de suturas absorbibles y. En el caso de las suturas vasculares. Hay que tomar en cuenta de manera muy especial que los materiales no absorbibles son causa predisponente de formación de cálculos urinarios. En órganos parenquimatosos de la cavidad abdominal. los autores aconsejan el uso de material no absorbible. es habitual el uso Vías respiratorias del catgut crómico calibre 3-0. Los terial inabsorbible monofilamento para fibroblastos presentes en el tendón misdisminuir el riesgo de infección posquirúr. Como ya se mencionó. los calibres requeridos son finos. de no estar infectados. de preferencia. en gica. en donde tiene su máxima aplicación esta tecnología innovadora. como el polipropileno o el poliéster 3-0. aunque también se puede utilizar el poliéster recubierto con silicona. como 3-0 y 4-0. aunque también pueden utilizarse los absorbibles sintéticos. es recomendable. como hígado o bazo. estas son las causas que determinan emplear materiales absorbibles Genitales masculinos sintéticos o no absorbibles. la sutura más recomendable es el poliéster recubierto con silicona.

en particular los extensores. como el polipropileno. pero la reacción ocasionaconductos que contienen líquidos con . también se utiliza la policonstructiva glactina 910 en este plano quirúrgico. en el pasado se utilizó la vendoletes seda como material de sutura en cirugía 4. La aproximación estrecha y hermanenpara el cierre de la galea aponeurótica y la te de las heridas y evitar materiales de duramadre. Principios en la elección de Sobra decir la importancia que tiene los materiales de sutura utilizar materiales no absorbibles. como el nailon calibre 8-0 a 11-0. tende obtener cicatrices más estéticas. • Se deben evitar las suturas cutáneas y recurrir al surgete subdérmico cuan Ojo do sea posible • Sustituir precozmente la sutura por Por necesidad. por 1. vías urinarias y vías representa hacer los nudos y el que perbiliares manezca indefinidamente debajo de la piel 2. Esta cura de primera intención con tejido cicatrizal. fección. como bibles tejidos que sanan con lentitud. • Se suturan con materiales no absorEl uso del alambre tiene ventajas. trenzado ya se inició. Microcirugía El uso del microscopio quirúrgico aumentó considerablemente con la introducción de materiales de sutura y agujas de calibre fino. Mantener la posición de afrontamiento de los extremos seccionados de los tendones. Cuando una herida logra una suficienejemplo el esternón. el polipropileno y la poliglactina 910 recubierta son suturas de uso común en microcirugía para anastomosis vasculares y nerviosas. en cirugía re Actualmente. El material a usar debe ser inerte y resistente. en el caso aproximación de las suturas. para aproximar. puede ocasionar jidos contaminados puede propiciar inmolestias a largo plazo. El uso de un material apropiado y de una técnica satisfactoria son factores decisivos en el éxito de la tenorrafia. poliéster. Hueso da en la córnea y la producción actual de materiales de sutura absorbibles de calibre fino y sintéticos volvieron una indicación precisa el empleo de ellos. es indispensable para obtener resultados adecuados desde el punto de vista funcional. polipropileno y nailon son las suturas de elección. que después es sustituido por nuevas fibras tendinosas. como es la dificultad técnica que dez. cuando se efectuó un te fuerza tensil. el alambre de acero inoxidable. La presencia de cuerpos extraños en tedel paciente. La presencia de cuerpos extraños en oftalmológica. por lo que: • Se contraindica usar materiales mulSistema nervioso tifilamento en heridas contaminadas • Se aconseja utilizar materiales monoLos neurocirujanos han usado tradiciofilamento en este tipo de heridas nalmente la técnica de puntos separados 3. la de que al ser un material altamente incomo piel. La seda quirúrgica continúa sutura que provocan reacción brinda resiendo el material de elección a causa de sultados satisfactorios cuando se presu flexibilidad y facilidad de anudamiento. como la poliglactina 910. asimismo. por • Se deben usar materiales monofilalo que la tendencia a cambiar por nailon mento inertes de calibre delgado. por lo que: de la cirugía cardiaca. la polidioxanona y el poliglecaprone. principalmente alambre. aponeurosis y tendones orgánico es inerte y produce poca reacción • Se suturan con materiales absorbien los tejidos. ya no requiere de la abordaje quirúrgico mediastinal. como vejiga. pero también tiene inconbles tejidos que cicatrizan con rapivenientes. En la actualidad. La única desventaja con su uso es la reacpor tanto: ción de cuerpo extraño que produce.Capitulo 5 ■ Selección y uso de los materiales de sutura 67 migran hacia la herida.

por ejemplo. no se ejerce demasiada palanca sobre la aguja al momento de traspasar el tejido. Otra razón por la cual es conveniente usar las agujas con el material de sutura ensamblado es la esterilidad y también el hecho de que se eliminan una vez que concluye la sutura. tiene la ventaja de manipularse con mayor facilidad. la rigidez necesaria para no doblarse y la elasticidad suficiente para poder flexionarse antes de romperse. que se puede manipular con facilidad en heridas superficiales relativamente grandes con un leve movimiento de pronación de la muñeca. elevadas concentraciones de sales precipita la formación de cálculos. 3/8. Por ello es necesario conocer las características de las agujas que están a disposición y saber seleccionar la más adecuada para el tiempo quirúrgico que se intenta realizar. Por tanto. sin corrosión y con suficiente filo y elasticidad. en las cuales se requiere la aguja de 5/8 de círculo (fig. ha de tener filo suficiente para vencer la resistencia propia del tejido en el que se va a usar. por lo que: • Se deben utilizar materiales absorbibles en vías billares y vías urinarias 5. el uso de la aguja de 1/4 de círculo se limita. En el sentido longitudinal. al reducir el riesgo de necrosis tisular. ancho y de la curvatura de la aguja depende del tamaño y profundidad del área y tipo de tejido por suturar. La selección del calibre del material de sutura se hará con base en: • Utilizar el calibre más pequeño que convenga a la resistencia natural del tejido que se está aproximando • Reforzar con suturas de contención en caso de que el paciente pueda ejercer tensiones súbitas sobre la línea de sutura. esto permite una mayor destreza técnica al cirujano y el traumatismo del tejido al paso de la aguja y sutura es menor. y se dispone de un punto de apoyo suficiente para la sutura. fístulas. En el corte transversal puede ser redondo. Así. Las agujas quirúrgicas deben estar diseñadas de modo que con ellas se pase el material de sutura por el tejido con un mínimo traumatismo. Las agujas quirúrgicas se elaboran con acero templado de alta calidad. infección y defectos en la cicatrización. oval. siempre con el portaagujas. 5-2).68 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico blados de fábrica en la aguja. las agujas libres de ojo automático o francés se limitan a tiempos quirúrgicos de excepción. triangular o trapezoidal. retirándolas tan pronto se estabilice AGUJAS QUIRÚRGICAS La selección adecuada de la aguja facilita la operación y evita daños innecesarios en la integridad estructural de los tejidos. deben ser resistentes a la corrosión a fin de evitar la inoculación de microorganismos o cuerpos extraños en la herida. lo que garantiza utilizar siempre una aguja nueva. La curvatura de las agujas puede ser de 1/4. El cuerpo de la aguja es la porción de la misma por la cual se sujeta. Es probable que la aguja curva de uso más común sea la de 3/8 de círculo. lo que no sucedería si se tomara con el portaagujas en un punto próximo al tercio medio o distal de la aguja (punta) (fig. así. lo que podría doblarla. y se diseñan de forma que cuentan con tres elementos básicos: • Ojo o ensamble • Cuerpo • Punta En la actualidad se utilizan en casi la totalidad de las suturas materiales ensam- . 1/2 o 5/8 de círculo. las agujas rectas se usan en la actualidad de manera excepcional. La selección del largo. Sin embargo. además de fugas. el cuerpo de la aguja puede ser recto o curvo. el ensamblado. y con la punta del instrumento. Las agujas curvas se utilizan en la mayor parte de los tiempos que representan a una intervención quirúrgica en la gran mayoría de las especialidades. Al proceder de esta forma. a intervenciones oftálmicas y de microcirugía. que traerían como consecuencia dehiscencias de las heridas y hernias posincisionales. rectangular con lados aplanados. resulta poco práctica al usarse en cavidades profundas. 5-1). el cual sujeta a la aguja en la unión del tercio medio con el tercio próxima!. También. hemorragias y otras complicaciones.

5-1. Por tanto. tendones. aparato digestivo. fascia. como producen un reducido daño tisular. prácticamente De las agujas cortantes existen varios en todas las vísceras torácicas y abdomi.tipos. la cortante innales. De manera principal. inflamatorio crónico. esto es. así como en tejidos delgados como vertida y la triangular. como la espatulada. la punta de la aguja se puede clasificar en ahusada y cortante. son de especial utilidad en tejidos delicados. vasos . vías biliala piel. músculo.• 1/4 de círculo: cirugía oftálmica. en los que se cirugía dificultaría pasar otro tipo de aguja. general se eligen cuando se desea producir el mínimo orificio posible en los tejidos. fibrosos (fig. duros o fibrosos. 5-3). miocardio. la aponeurosis y tejidos con proceso res. nervios. Tipos de agujas quirúrgicas y curvaturas. es el extremo más delgado y opuesto a la zona de ensamble. como • 3/8 de círculo: aponeurosis. microdos gruesos. La parte distal de la aguja es la punta. 5-2.Capítulo 5 ■ Selección y uso de los materiales de sutura 69 Fig. pleura y peritoneo. Las agujas de punta ahusada o cilíndrica son de forma cilíndrica y por lo Fig. Las agujas de punta cortante tienen Usos de las agujas según su curvatura cuando menos dos bordes cortantes opuestos. El filo de la punta de la aguja es importante para el cirujano y de éste puede depender una aproximación meticulosa de los tejidos. lo que permite su penetración en teji. Inserción de hilo y manipulación de agujas.

. 5-3.70 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico AGUJA CORTANTE CONVENCIONAL USOS EN: PIEL BOCA LIGAMENTOS FARINGE TENDONES CAVIDAD NASAL AGUJA CORTANTE INVERTIDA USOS EN: FASCIA PIEL CAVIDAD NASAL VAINAS TENDINOSAS MUCOSA DE LA BOCA LIGAMENTOS AGUJA PUNZANTE USOS EN: BRONQUIOS FASCIA LIGAMENTOS PERIOSTIO OVARIOS VASOS ESCLERÓTICOS ÚTERO FARINGE TENDONES TRAQUEA AGUJA CORTANTE EN PUNTA TRIANGULAR USOS EN: CIRUGÍA PLÁSTICA PIEL TEJIDOS FIBROSOS LIGAMENTOS TRAQUEA Y BRONQUIOS AGUJA DE PUNTA DE ESPÁTULA USOS EN: MICROCIRUGIA CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN OFTÁLMICA AGUJA AHUSADA USOS EN: APONEUROSIS VASOS VÍAS BILIARES APARATO DIGESTIVO MÚSCULOS PLEURA FASCIA NERVIOS MIOCARDIO TEJIDO ADIPOSO DURAMADRE SUBCUTÁNEO APARATO UROGENITAL PERITONEO AGUJA ROMA USOS EN: LIGADURA DEL PROLAPSO CERVICOUTERINO RIÑON HÍGADO BAZO Fig. Tipos de puntas de agujas quirúrgicas y aplicaciones.

lechos amigdalinos. vías biliares. tantalio y titanio bronquios. tendola resección de tejidos internos.cuente en cirugía digestiva y pulmonar. faringe. piel. ligamentos. tejidos fibrosos y esclero. ligamentos. 5-2 y 5-3) vasculares. faringe. piel. • Grapas intraluminales. se ha difundido el uso de las engrapadoras Uso de las agujas según su punta hemostáticas. tendones • Cortante invertida: fascia. bazo DISPOSITIVOS MECÁNICOS PARA EL CIERRE DE HERIDAS En la actualidad. riñón. cirugía oftálmipas de acero inoxidable ca y cirugía reconstructiva . órganos digestivos. la cirugía torácica para la transección y periostio. hígado. mucosa de la boca. ovarios. du. fascia. positivos disponibles de este tipo: cavidad nasal. músculo. boca. peritoneo.• Grapas para uso cutáneo ramadre. 5-1. ojo • Punta triangular: cirugía plástica. • Grapas para ligaduras no absorbibles de acero inoxidable. pleura. tanto en la cirugía convencional como en la cirugía endoscópica. peritoneo. nervios.• Grapas para ligaduras absorbibles de polidioxanona sados • Ahusada: aponeurosis. Colones y tráquea can una hilera escalonada doble de gra• Espátula: microcirugía. sistema urogenital. cavidad nasal. pericondrio. ligamentos. piel • 5/8 de círculo: sistema cardiovascular. sistema de engrapadora para anastomosis de órganos miocardio. tubulares huecos del aparato digestivo tejido adiposo subcutáneo. tejido adiposo subcutáneo. órganos pélvicos. piel. fascia. y anastomóticas. músculo. • Grapas para ligadura de vasos vainas tendinosas. de aplilar cación en todo el aparato digestivo y en • Punzante: bronquios. pleura. de uso fre• Cortante convencional: ligamentos. útero. sistema urogenital 71 • Roma: ligadura de prolapso cervicouterino. boca. faringe. tráquea. que aplican clips o grapas (figs.Capítulo 5 ■ Selección y uso de los materiales de sutura • 1/2 de círculo: vías biliares. cavi. A continuación se mencionan los disdad nasal. aparato digestivo. cardiovascu• Engrapadoras lineales internas.

.

junto con las cánulas y catéteres. indicaciones. urinarias. electrólitos. presentan en sus códices algunos dibujos de cráneos trepanados con tubos incrustados. Italia. Por ello. china e indostana se encuentran ejemplos del uso de segmentos tubulares de carrizo o caña. también. líquidos o gases de órganos o cavidades normales o patológicas 2. Sin embargo. tuvo la idea de utilizar los drenajes con tubos de caucho o de vidrio para canalizar líquidos producidos en el abdomen séptico. tiempo de instalación y riesgos que entraña su empleo. en las culturas babilónica. como líquidos. cuando efectuaban rinoplastias. publicada en 1296. angiológicas. en la inteligencia de que ningún recurso terapéutico es inocuo. como los mayas y aztecas. Basta entrar al servicio de urgencias de cualquier hospital para observar que una gran mayoría de los pacientes tienen instalados uno o varios catéteres y sondas digestivas. entre otras. habla de la intubación del esófago. Sirvan los anteriores de algunos ejemplos acerca del uso de sondas y drenes que. así. OBJETIVOS GENERALES Estos recursos terapéuticos tienen múltiples aplicaciones. Salvador Martínez Dubois Dr. Lanfranc en su obra Cirugía Magna. se han encontrado instrumentos compatibles con sondas metálicas y antiguas culturas en América. el estudiante de medicina debe conocer este material. incrementa los beneficios y disminuye la posibilidad de complicaciones. si se emplea en función de una indicación precisa. Chassaignac (1804-1875). Introducir al organismo diversas sustancias. recursos sin los cuales muchos enfermos morirían irremediablemente.Capítulo 6 Sondas. que utilizaron para ferular o drenar. sus usos. En Pompeya. como los indostanos. cánulas. Jaime A. representan en la actualidad un recurso indispensable para la atención de infinidad de pacientes quirúrgicos y médicos. Evacuar secreciones. cirujano parisino. egipcia. Polaco Castillo HISTORIA Y JUSTIFICACIÓN Existen muchos antecedentes en la historia de la cirugía relativos al uso de recursos auxiliares en el cuidado quirúrgico de pacientes. catéteres y drenajes: auxiliares en la terapéutica quirúrgica Dr. a manera de introducción y de manera general se utilizan para: 1. vitami- 73 .

que se utiliza para administrar gases o permitir la salida de secreciones del aparato respiratorio y que. Pueden Aparato digestivo ser radiopacos para su control por imageSonda Catell. pueden necesitarse en cualquiera de las etapas de la atención del paciente quirúrgico. Las puntas de las sondas pueden ser: rizada o en cola de cochino. modificadores del pH. ahusada. para su instalación. Hay sondas de uso en varios aparatos o sistemas del organismo. esto es. Introducir y controlar el flujo de gases o vapores. acodada. o favorecer su expulsión de órganos donde se estén colectando (es tómago y recto) 4. antisépticos. . o sonda T de rama larga. se efectuarán comentarlos similares de las cánulas y catéteres en uso. empleado para introducir o drenar líquidos o gases de cavidades u órganos con fines diagnósticos y terapéuticos. látex y plástico. látex o plástico. principalmente. de acuerdo con sus indicaciones más comunes. Los blandos se fabrican de caucho y los rígidos de hule. catéteres y drenes. abatelenguas. y en algunas situaciones de patología. Longitud de 30 x 30 cm. roma. durante el preoperatorio. Tubo flexible de hule. con cada sistema o aparato. que se emplean para facilitar la salida de secreciones o excreciones de órganos y cavidades. Instrumento semirrígido. Al mismo tiempo. citológico. Como ya se mencionó. pueden emplearse como medida terapéutica en padecimientos establecidos o para impedir la obliteración de espacios muertos y prevenir colecciones a ese nivel (hematomas. entre otros 3. Cánula. una vía para extracción o administración y otra para inflar un globo o balón que permita su fijación. material radiopaco para imagenologia contrastada. CARACTERÍSTICAS Y USOS Sondas nas y alimentos. por medio de un adaptador. con trayecto interno. roma con orificio excéntrico (fig. conducta que evita contaminación e infección cruzadas. Los hay de una o varias vías y se fabrican de polietileno y Silastic. en silbato. nologia.Tubo cilíndrico de látex flexible color ámbulares blandas. sondas. se hará referencia a ellas por aparatos o sistemas y se mencionarán las más utilizadas. que se utiliza sobre todo en aparato cardiovascular para administrar líquidos y sustancias endovenosas o intraarteriales. Drenes o drenajes. por lo general dos. También favorecen la salida de material extraño. Existen en diversidad de medidas. diámetros y longitudes. curva. en oliva. las hay de una o varias vías. el transoperatorio o el posoperatorio normal o complicado. y pueden ser de una o dos vías (para insuflar globos). DEFINICIONES Sonda. abscesos). plástico o Silastic. Explorar cavidades y obtener muestras anatómicas o de líquidos para su estudio histológico. equipo de traqueostomía). un cuerpo y un extremo proximal. látex y plástico son las de uso actual y deben desecharse para seguridad del enfermo. Catéter. cuya acumulación en el organismo es nociva. calibre 12 a Constan de un extremo distal o punta. sin embargo. el enfermo permanecerá con una sonda instalada el resto de su vida. químico o bacteriológico 6. requieren el uso de instrumental o equipo quirúrgico (laringoscopio. o efectuar mediciones con fines diagnósticos y terapéuticos. La consistencia de las sondas depende del material de fabricación. Dilatar conductos (uretra) o ferularlos (colédoco) 5.74 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico perforaciones únicas o múltiples (fenestraciones). en general más dilatado que el resto de la sonda para poder conectarlo. Puede ser de una o varias vías. seromas. Las hay de hule. hule. abotonada. Son estructuras tu. Cohibir hemorragias por compresión con balones de los vasos sangrantes Todos estos recursos. cánulas. 6-1). con bar. Estructura tubular fina. sobre todo oncológica. rígidas o combinadas. a un sistema colector.

catéteres y drenajes 75 Silbato Roma Abotonada Curva De oliva Acodada Rizada Ahusada Roma excéntrica Fig. En la coledocostomía. extremo de introducción o distal en punta roma con orificio concéntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles. Longitud 170 cm. los objetivos son mantener derivada la bilis y permeable el conducto colédoco. 6-2). servir de férula a los conductos durante el proceso de cicatrización. El extremo distal es romo con orificios y el proximal como embudo. Calibre de 12 a 20 Fr. en caso de intoxicación por sustancias químicas no cáusticas o alimenticias o sedantes en intentos de suicidio. evitar la estenosis cicatrizal del hepatocolédoco y producir un trayecto fistuloso externo por tejido cicatrizal. Sondas vistas por su punta (extremo distal). Sonda de Levin. que actúa como bomba para producir vacío y extraer el contenido del estómago. tiene una perilla intermedia. calibre en adultos 30 Fr y en niños 22 Fr. de los cuales los de más uso son los calibres 14 y 16. Se emplea en los servicios de urgencias para lavado gástrico. Longitud de 120 cm con marcas en su trayecto. la primera a los 40 cm de la punta y de ahí cada 10 cm. Sonda de Fouché. Sonda de plástico transparente. cánulas. cuando se requiere un drenaje distal o ferulación de un conducto. Se usan en cirugía gastroenterológica. es de una sola vía terminada en punta. y por su luz se introducen líquidos neutralizantes para inhibir la acción de la sustancia tóxica (fig. 20 Fr. extremo de conexión (proximal) con adaptador al sistema de . A los 75 cm de su longitud. Tiene una sola luz y orificios únicos en cada extremo. radiopaca. con orificio excéntrico y dos laterales amplios. 6-3). hasta totalizar cinco marcas. las puntas se recortan de acuerdo con la longitud anatómica del conducto biliar.Capitulo 6 ■ Sondas. En la actualidad su uso es muy limitado (fig. se encuentra una dilatación ovoide de 12 cm. Tubo cilíndrico de hule rojo o látex flexible. Nasogástrica. en coledocostomías y en cirugía de esófago cervical. 6-1.

es radiopaca y flexible. Sonda Catell. la otra vía. cercana a ésta. una periférica para introducir el mercurio al globo. 6-4). aspiración gástrica.6-2. una para insuflar el Fig. El extremo distal es romo con orificios y el extremo proximal cuenta con dos salidas.5 m. para la aspiración o irrigación gastrointestinal. Sonda Fouché. central. Sus objetivos son evacuar e irrigar la cavidad gástrica.6-3. Se emplea en cirugía gastroenterológica.76 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. tratar el vómito incoercible y eliminar secreciones y gases del estómago (fig. se encuentra un globo de 50 mi. Su introducción debe controlarse con rayos X por la oliva metálica que lleva en su punta. El extremo proximal tiene dos conexiones. . Sonda Miller-Abbott Sonda de hule flexible rojo. introducir alimentos o medicamentos. Longitud de 2. Es de doble vía. con marcas a los 15 y 30 cm. Se instala vía naso-gastro-intestinal. El calibre varía de 12 a 18 Fr.

y como recurso de apoyo en el posoperatorio intestinal. con una capa- Fig. 6-6). Longitud de 40 cm. en alimentación por estomas. Se emplea en la aspiración de flemas y secreciones purulentas de las vías respiratorias superiores. cánulas. Sonda Levin. eliminar gases o irrigar el intestino.6-5. Sonda Nélaton. drenaje gástrico en pediatría. Sonda Miller-Abbott.Capitulo 6 ■ Sondas. balón y la otra para el aparato de aspiración. calibre 8 a 30 Fr. drenar secreciones. y para canalizar el abdomen séptico insertada en un Penrose (tipo Saratoga) (fig. catéteres y drenajes 77 Fig. su extremo distal con orificio central y perforaciones laterales a lo largo de 10 cm. eliminación de gases del tubo digestivo terminal. Sonda Sengstaken-Blakemore. evacuación de orina para estudios de laboratorio. Se emplea para diagnóstico y tratamiento de oclusión intestinal. Sonda de hule rojo o látex. Nasogástrica. Se usa en todas las especialidades quirúrgicas. 6-5). Calibre 14 a 20 Fr. . con dos globos. de hule flexible o de plástico desechable. Su uso actual es ya muy limitado ya que ha sido desplazada por la sonda de Levin (fig. El extremo distal presenta un orificio central y el proximal en forma de cono con conector opcional. Cilíndrica. drenaje de vejiga. 6-4. uno chico o gástrico que se localiza a 15 cm de la punta. Longitud de 95 cm con marcas.

Se emplea en gastroenterología. Su importancia es meramente histórica. cuya longitud es de 95 cm y su calibre de 12 a 20 Fr. 6-7). Sonda Sengstaken-Blakemore. Tubo de hule flexible. portante tres conexiones. opaca. No debe permanecer inflada más de 24 horas porque la mucosa del esófago se necrosa (fig. Sonda Einhorn (1909). El extremo dista! es romo y el proximal tiene tres salidas con conectores. cada una a 5 cm. Fig. Se presentaba en un solo calibre. que ocupa una longitud de 20 cm. la sonda debe traccionarse. para controlar la introducción. De tres vías. El extremo distal era romo y el proximal coniforme.78 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. Su extremo distal es romo con orificios y el proximal adaptado a un conector. una central para el drenaje y dos para insuflar los balones. De hule rígido. Se empleó para realizar sondeo duodenal. opaca. Sonda Wangesteen (1933). Sonda Nélaton. una vez instalada. . Es de hule flexible y opaca. Sonda Patton. En particular se utiliza en la hemostasia de varices esofágicas sangrantes. Se emplea en el vaciamiento gástrico dificultoso (fig. longitud de 170 cm y calibre de 25 a 33 Fr. El balón esofágico se insufla a 40 mmHg de presión y. Sonda Ewald. cidad de 10 mi. De hule flexible. Se usa en la hemostasia de varices esofágicas sangrantes. 6-8). Extremo distal con varios orificios y romo. otro esofágico a 5 cm del gástrico. Presenta cinco marcas. longitud de 125 cm. con anexo en forma de oliva metálica. drenaje de cavidad gástrica e introducción de medicamentos. longitud de 150 cm y calibre 2 a 4 Fr. 6-7. 6-6.

Cánulas Entre éstas se encuentran: Guedel. Sonda Ewald. cánulas. 6-12). Igual que la sonda Catell. catéteres y drenajes 79 tualmente en vías billares para derivar la bilis y ferular el colédoco. De hule flexible. 6-11). 6-8. con globo de 5 mi. punta en bisel.6-9. pero con longitud de 12 x 30 cm. Sonda Cantor. Sonda Kerr o sonda T de rama corta. . Se emplea en la aplicación de anestesia general inhalatoria. Tubo cilíndrico. 6-9). sobre todo en situaciones en las que es necesaria la ventilación asistida del paciente con presión positiva intermitente. Se emplea en obstrucción intestinal y tiene las mismas indicaciones que la sonda Miller-Abott (fig. Es la que se usa ac- Sonda de Rush. sencilla o doble. Este último permite sellar el conducto traqueal y establecer el circuito cerrado necesario para evitar el escape de anestésicos y oxígeno (fig. con longitud de 14 a 22 cm. De dos vías. longitud de 2 m y calibre 12 a 20 Fr. Sonda Cantor. su calibre es de 22 a 44 Fr para adultos y de 12 a 20 para uso pediátrico. 6-10). Su instalación traqueal se lleva a cabo por medio de laringoscopio (fig. para aspirar secreciones de vías respiratorias y en la ventilación pulmonar asistida con aparatos mecánicos. Es semirrígida para facilitar la intubación. El extremo distal con cuatro a cinco orificios y el proximal dilatado con conector y anexo con balón para mercurio. Sus calibres oscilan de 12 a 20 Fr (fig. Su función es levantar la base de la lengua en el posoperatorio para evi- Fig. generalmente curvo.Capitulo 6 ■ Sondas. Aparato respiratorio Fig. opaca.

Tubo cilíndrico. tanto de secreciones en vías respiratorias superiores durante la anestesia como en intervenciones quirúrgicas. La exocánula se fija por medio de una cinta umbilical al cuello para evitar su salida brusca en un acceso de tos. Se emplea para la aspiración. recto. Fig. en particular torácicas y abdominales (fig. exocánula y endocánula. Sonda Rush.80 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. 6-15). 6-16). Sonda Kerr. Magill Tiene la misma función que la cánula de Guedel. Aparato cardiovascular Sonda arterial de Fogarty. En realidad se trata de una sonda-catéter intravascular semirrígida. de una o dos vías. radiopaca. Se utiliza en traqueostomías. Es de instalación bucofaríngea (flg. Yankauer. Jackson. 4-14). de 40 a 80 cm de longitud. tar la hipoxia. de material sintético (silicón). 6-10. La de Silastic tiene un globo para sellar el espacio traqueal (fig. La endocánula tiene como finalidad permitir su aseo y se cambia cada 48 h para su desinfección (fig. 6-11. terminada en punta roma. pero es nasofaríngea (fig. Es metálica con plata y la constituyen tres piezas: mandril o guía. 6-13). . 6-14). con marcas cada 10 cm para su control visual y radiológico.

usando jeringas de baja capacidad (fig. b) restablecer la circulación venosa o arterial.Capitulo 6 ■ Sondas. 6-12. Este globo tiene una capacidad Fig. El mandril de acero inoxidable contenido en el interior de la sonda. irrigadora y extractora. y amarilla la irrigadora. la extractora. el cual dispone de aletas para una manipulación más fácil. A. Fig. B. para extracción de trombos. Cánula bucofaríngea (Guedel). Intubación endotraqueal. indicada en el mango o extremo de conexión de 0. de la misma longitud. catéteres y drenajes 81 Fig. cánulas. provista de un globo a 1 cm de la punta obturada. 6-14. Como resulta obvio por tratarse de un recurso vascular. Asimismo.75 a 2 mi. . según sea el calibre. los que más la utilizan son los cirujanos angiológicos. quienes la emplean para: a) extraer trombos de los vasos. la primera con un orificio en la punta para la introducción de anticoagulante y la segunda. c) lavar el vaso intervenido y d) irrigar sustancias anticoagulantes. Es importante que al esterilizarlas nunca se las doble y antes de usarlas se verifique la integridad del globo. Existe en dos tipos. azul y verde. le sirve para mantener la forma y rigidez necesaria para su introducción. cánula bucofaríngea. 6-13. 6-17). Se presenta en cuatro colores: rosa. se ha de insuflar el globo con la cantidad especificada en cada sonda a fin de evitar su rotura. cánula nasofaríngea (Magill).

ello representa ejecutar una venodiseceión. Poco a poco se fueron conociendo las condiciones necesarias para que el medio infundido sea bien tolerado. 20 o 21 y para niños las hay más finas. están hechas de plástico o vidrio y pueden contener diversos volúmenes. se denomina inyección por vía endovenosa. 6-18). La administración de sangre. una o dos llaves. Es importante la esterilidad del sitio y la administración a velocidad adecuada.82 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. cuando se presenta mucha dificultad para puncionar una vena. 6-15. Las agujas son generalmente del núm. Venoclisis Es la administración de soluciones de diversa composición por vía endovenosa. En esta técnica. una o dos entradas de caucho para inyectar medicamentos u otras soluciones. de los cuales los más comunes son los de 50. dispositivos de plástico para venoclisis. La venoclisis constituye uno de los avances de la medicina que permitió sustituir efectivamente la vía oral. disecar la vena y canalizarla. 250. Cuando se administra sólo un medicamento. un aparato de goteo con válvula y filtro para el aire. plasma yfracciones del plasma recibe generalmente el nombre de transfusión. El equipo básico consiste en aguja. Fig. 6-16. con cánula para aguja y su tapa de plástico. es necesario abrir la piel. y una cánula para introducir el equipo en una botella o en la bolsa de venoclisis. 500 y 1 000 mililitros (fig. también se dispone de equipos pediátri- . 100. conservando cierta osmolaridad. La vena utilizada puede ser periférica o central. Tanto las botellas como las bolsas tienen un sitio especial para ello. Cánula de traqueostomía con globo. Cánulas de traqueostomía.

es decir. los de uso más común son punzocat y angiocat. . pero se dispone de muchos más. Su longitud es de 7 cm los gruesos y 3. 6-23). sobre todo para el caso de los importados. cánulas.5 cm los delgados. en el macrogotero 20 gotas corresponden a un mililitro y en el microgotero para pediatría tres microgotas equivalen a una gota. Los cuentagotas también tienen formas muy variables. Esto es. Estos catéteres cuentan con un mandril de acero que permite su introducción en la vena. aunque con la advertencia de que en el caso de catéteres los calibres son más delgados conforme el número es mayor. Miniset. Las llaves sirven para regular el flujo de la solución y son de formas muy variadas: de tornillo. Se utiliza para canalizar pequeños vasos en pediatría y en docencia (conejos). y tiene un conector para el equipo de venoclisis (fig. rueda o placa para estrangular. mismo. 21 al 25. 6-19). 6-19. Reciben diferentes nombres. Equipo de venoclisis. los hay del 14 al 22.6-20. metal que debe retirarse para conectar el catéter al equipo de venoclisis. Se fabrican de teflón y polietileno y representan un gran avance en la terapia hidroelectrolítica del enfermo. Se fabrica en calibres delgados. En cuanto al calibre. ya que pueden permanecer colocados varios días y permiten el movimiento de la extremidad. los más gruesos son los calibres 14 y 16 y el más delgado es el 22.Capitulo 6 ■ Sondas. catéteres y drenajes 83 Fig. 60 microgotas representan un mililitro. 6-17. a diferencia de las agujas metálicas que ya no se usan para venoclisis (flgs. Catéter corto para venoclisis. aunque el volumen por gota es el Fig. 6-18. según la casa fabricante. También hay equipo de venoclisis con escala para presión venosa central y llave de tres vías. Sonda Fogarty. es un pequeño trocar metálico unido a una estructura plástica con alas. También llamada mariposa. de donde deriva su nombre. cos llamados miniset (fig. 6-21 y 6-22).

Catéter Hickman (de silástic). con un calibre de 7 Fr y una longitud de 110 cm. Tubo cilíndrico de cuatro vías. Catéteres endovenosos. para quimioterapia y nutrición paj-enteral. Catéter largo. 6-19 y 6-24). . 12 al 30 francés. 6-19. medir el gasto cardiaco por termodilución. y algunos son radiopacos para su control radiológico. Se fabrican de polietileno y teflón. Su uso e instalación tienen indicaciones precisas. Tienen un mandril metálico para su colocación y se les adapta un conector para el equipo de venoclisis (flgs. de uso indispensable en cirugía^ de próstata. la medición de la presión venosa central y la alimentación parenteral. 6-25). una menor correspondiente al globo. Se emplea para medir las presiones auricular derecha y ventricular derecha. como endocat. Están hechas de látex o silicón. Sonda Foley. la presión de la arteria pulmonar. Catéter Swan-Ganz. la central para su adaptación al sistema de drenaje y la restante para la introducción de soluciones o medicamentos. la longitud es de 40 cm y el calibre abarca del núm. la presión pulmonar en cuña y la temperatura sanguínea (fig. son de color ámbar. Existen diferentes marcas. flexibles. Aparato urinario Las sondas útiles en riñón y vías urinarias se calibran con la medida francesa (Fr). Se fabrican de dos y tres vías. fabricado en teflón radiopaco. como.84 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico CATÉTER CORTO MINISET (MARIPOSA) CATÉTER LARGO Fig. Subclavio. por ejemplo. a manera de irrigación de la' vejiga. intracat y otras de importación. Miden 40 cm de longitud.

las que se utilizan en las dilataciones ureterales. Sonda Nélaton. para drenaje vesical o para efectuar irrigación continua posoperatoria en talla suprapúbica y perineal. evitar que salga al retroperitoneo y facilitar así la cicatrización. 6-26). gástrica. El propósito es proteger los uréteres de traumatismos accidentales durante la intervención quirúrgica. que es una-cualidad imprescindible para canalizar uréteres. Se emplea en cirugía urológica. cardiaca. . se introduce con mandril al sistema de irrigación o drenaje. Catéteres ureterales. También se utiliza para ferular estomas (gastrostomía) (fig. Tubo cilíndrico de látex rojo o Silastic blanco. con longitud de 40 cm y calibre del 14 al 30 Fr. Tubo cilíndrico de látex ámbar o rojo. 6-20. Su extremo distal tiene una punta en forma de hongo o sombrilla. neurocirugía. Su extremo distal termina en una punta roma sólida que se continúa con cuatro asas para su retención. c) introducción de soluciones o medicamentos en la vejiga (fig. las que se usan para las urografías ascendentes. para drenaje vesical permanente e irrigación continua posoperatoria en talla suprapúbica y perineal (fig. oncología. b) irrigación continua. ureterorrafia o reimplantación del uréter. Otros usos que se le dan son: a) drenaje vesical. para facilitar el drenaje de la orina a la vejiga. Unas son huecas. con cuatro perforaciones para facilitar el drenaje. su uso en urología es fundamentalmente para sondeo vesical temporal. También se pueden usar para introducirlas al orificio fistuloso por cistoscopia antes de la intervención quirúrgica abierta y así facilitar su localización. en especial en pacientes femeninos.Capítulo 6 ■ Sondas. Se emplea en las mismas especialidades que la sonda Malecot. Tiene una sola vía y se introduce con mandril metálico o sonda acanalada con objeto de que las asas se estiren y faciliten la introducción. Son catéteres muy delgados. Técnicas de punción venosa. catéteres y drenajes 85 Fig. ginecología. Sonda Pezzer. flexible. ginecológica y general. Los hay en calibres del 3 al 14 Fr. ortopedia y medicina interna para medir el gasto urinario por hora en el paciente grave. 6-27). flexible. y otras. y otras sólidas. Pueden tener diferentes puntas: olivar. Se la emplea en cirugía urológica. 6-28). cónica. Sonda Malecot. Las huecas pueden usarse como férulas cuando se practica una ureterostomía. aflautada. El extremo proximal es dilatado para adaptarse al sistema de drenaje. De una sola vía. cánulas. con longitud de 35 cm y calibre del 14 al 30 Fr. En algunas ocasiones las sondas ureterales también se dejan en el uréter mediante cistoscopia previa a la cirugía radical de pelvis en casos de cáncer o fístula urinaria. Ya descrita.

Fijación e identificación de una venoclisis. Instalación percutánea de catéter corto para venoclisis. Fig.86 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. 6-21. 6-22. .

catéteres y drenajes 87 Fig. retirar la aguja de Tuohy y conectar el extremo proximal del catéter epidural al adaptador. utilizando como guía el mandril conductor que previamente se colocó en su interior (fig. Venipunción con miniset. Una vez logrado lo anterior. la segunda marca. Consta la técnica aséptica.Capítulo 6 ■ Sondas. aguja en el espacio epidural. Anestesia Catéter epidural. Se fabrica de plástico y de calibre núm. Al llegar a la primera marca. colocada a 5 cm de la anterior. que consiste en lo siguiente. es la referencia indicadora de que OTROS AUXILIARES EN CIRUGÍA el catéter penetró cinco centímetros en el espacio epidural. Al llegar a la segunda marca. introducir el catéter a través de la luz de dicha aguja. significa que el catéter tiene una penetración en el espacio epidural de cinco centímetros. En su aplicación los autores emplean Dreno-vac con sistema de fuelle. 6-23. Consta de: a) un tubo vascular plástico de 85 cm de longitud con dos marcas. 22. la primera a 11 cm del extremo distal (el de aplicación) y que corresponde a la longitud de la aguja de Tuohy. Una vez colocada la punta de la de una sonda rígida conectada al sistema. b) Aguja-adaptador. con Drenajes o drenes Rígidos mandril conductor en su interior. . 6-29). Está diseñado para obtener anestesia epidural continua mediante inyección intermitente del anestésico local elegido. significa que el extremo del catéter llegó a la punta de la aguja y está próximo a penetrar en el espacio epidural. cánulas.

cuyo diámetro varía de 6 mm a 2. Además hay que humedecerlo con una solución salina antes de entregarlo al cirujano. Blandos Penrose. según el espacio a drenar. fue descrito en 1897 por el Dr. multifenestrada. La sonda que se coloca en el es. un látex coagulado de varias especies de árboles. El dren Penrose es un cilindro de paredes de látex delgado. pacio orgánico a drenar es de plástico rígi- Fig. Las hay de calibres de 1/4 y 1/8 de pulgada (fig. Funciona por capilaridad. Catéter Swan-Ganz. El drenaje tipo Penrose. se fija con una al que se le suministra presión negativa sutura a la piel o se le coloca un alfiler de para aspirar sangre o liquido y poder cuan. 6-25.que resbale hacia adentro. Los drenes Penrose se pueden obtener empacados y esterilizados. Fig. que es de un material llamado guita-percha. de modo que el cirujano puede escoger. Si se desean esterilizar en el hospital con vapor. A veces se le llama drenaje en cigarrillo y se usa para proporcionar una salida de los líquidos o aire para limitar áreas de exudado en la herida.88 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico do. . 6-24. Después que se ha colocado con un cabo dentro de la herida y otro sobre la piel a través de una incisión especial para este propósito (contraabertura). Equipo para medir presión venosa central.5 cm. se debe insertar un trozo de gasa dentro de la luz para que el vapor tenga vía de entrada. Penrose. Se suele colocar en el campo estéril con una longitud de 15 a 30 cm para que el médico lo corte a la longitud que desee.seguridad en la parte externa para evitar tificarlos. lo que favorece el funcionamiento. 6-30).

Fig. 6-28. catéteres y drenajes 89 Fig. Sonda Malecot. Sonda Pezzer. cánulas.Capítulo 6 ■ Sondas. . Fig. Sonda Foley. 6-27. 6-26.

90 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. Fig. con calibres interme dios de 1/2. 6-31. se puede recortar dejando una pequeña tira (fig. Canalización blanda tipo Penrose. 6-30. Fig. Canalización rígida con fuelle. 3/4 y 5/8 de pulgada. La presentación del Penrose es de 1/4 a 1 pulgada (2. . Cuan do el espacio a drenar es muy pequeño. las cuales se incluyen en éste para su desplazamiento 0 tracción. Catéter peridural para anestesia regional.5 cm). 6-29. El Penrose puede emplearse como elemento de referencia de estructuras anatómicas durante la operación. 6-31).

5 8 8.3 6 6.7 15.5 2 2.7 5. Unidades de la escala francesa Escala francesa 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 Diámetro externo en milímetros 2. sistema de drenaje con bolsa colectora.7 9.5 4 4. B.5 11 Longitud (cm) 14 14 14 16 18 20 22 24 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 36 36 .5 9 9. catéteres y drenajes 91 Fig. sistema colector de líquidos.2 14 14.5 7 7.7 3.3 Diámetro interno en milímetros 1. A.7 13.5 3 3.5 6 6.5 5 5. Cuadro 6-1.3 12 12.6 7. 6-32.3 4 4.9 10.Capitulo 6 ■ Sondas.7 11.3 8 8. cánulas.5 10 10.3 9.

La longitud y el calibre elegido dependen de la edad y dimensiones del paciente. En el capítulo de instrumental quirúrgico se proporcionan más detalles de este sistema de drenaje. 12 a 25 cm para el niño y el adolescente y 10 a 14 cm para el lactante. el problema radica en el costo más elevado ya que es de importación. En el cuadro 6-1 se detallan las características de las diferentes presentaciones. . 6-32). UNIDADES DE LA ESCALA FRANCESA Cisto-flo. es útil también con otros fines.33 mm. Su instalación es más fácil y práctica.92 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Catéter para diálisis peritoneal. La escala francesa (Fr) mide en milímetros la circunferencia del catéter o sonda. el contenido gástrico que fluye de una sonda Levin no sometida a aspiración. este último es específico para enfermos con diálisis ambulatoria. Pleure-vac. Es un sistema colector que consta de un tubo que se conecta al dren y a una bolsa plástica graduada. así como para otras del tipo (fig. Es un sistema fabricado exprofeso para su conexión a la sonda de pleurotomia. suple el sistema de sello de agua empleado por medio de frascos. como para juntar la bilis de la sonda T. Se usa en pacientes con insuficiencia renal. Hay de dos tipos. rígidos y blandos (Tenkoff). utilizado generalmente para orina. Las longitudes varían entre los 24 y 30 cm para el adulto. La unidad francesa mide 0.

el cirujano debe apelar a todos los conocimientos que puedan ser necesarios con objeto de influir de manera favorable en su paciente y prepararlo adecuadamente para la intervención. No debe olvidarse que durante la entrevista cirujano y enfermo se valoran de manera mutua. vaginal. rectal y conducto auditivo externo Esto se lleva a cabo con los procedimientos clínicos tradicionales de inspección. además del padecimiento quirúrgico. Salvador Martínez Dubois INTRODUCCIÓN ESTUDIO DEL PACIENTE Definición. Empieza con la entrevista inicial del cirujano con su paciente. palpación. el capítulo de exploración física comprende: • Signos vitales y antropometría • Exploración general • Exploración sistematizada de: cabeza cuello tórax abdomen extremidades columna vertebral cavidades bucal. Periodo que comprende el estudio y preparación del enfermo para la intervención quirúrgica.Capítulo 7 Preoperatorio Dr. el enfermo puede ser portador de padecimientos asociados o intercurrentes que deben tratarse antes o en el acto quirúrgico. la valoración preoperatoria comienza desde el primer momento del encuentro y continúa hasta que se concreta la operación. como del estado clínico del paciente. Durante esta entrevista. el conocimiento del paciente por parte del cirujano comienza con la elaboración de historia clínica. y termina al iniciarse la anestesia en la sala de operaciones. que incluye tanto el conocimiento exacto de la patología quirúrgica que será tratada mediante cirugía. El estudio del paciente quirúrgico tiene la finalidad de llegar a un diagnóstico integral. percusión y auscultación. El interrogatorio comprende: • Ficha de identificación • Antecedentes heredofamiliares • Antecedentes personales no patológicos • Antecedentes patológicos • Padecimiento actual • Interrogatorio por aparatos y sistemas • Síntomas generales y terapéutica empleada • Estudios previos Por su parte. Por lo tanto. Rafael Valdés González Dr. . La conducta del cirujano es tan importante para el paciente. Hay que recordar que. como las palabras que elige para explicar cuál será el curso de su acción. que es uno de los puntos estratégicos de la relación. que incluye dos grandes capítulos: interrogatorio y exploración física. 93 Como no podía ser de otra manera.

enfermedades padecidas en la infancia. partos. alteraciones menstruales. anorexia. inicio de la vida sexual. Aparatos y sistemas: se inicia mediante un interrogatorio dirigido al aparato o sistema afectado a fin de encontrar signos o síntomas que reflejen su estado morfofuncional. número de embarazos. así como su evolución y terapéutica empleada. internamientos previos. padres.) y temperatura (Temp. . Síntomas generales: se refiere al enunciado de síntomas que pueden ocurrir. dependen la precisión y facilidad para integrar un diagnóstico. convivencia con animales. así como tolerancia o reacciones adversas. A continuación se mide y pesa el paciente y. hacinamiento y promiscuidad. pubarca. deportes practicados y actividades sociales predilectas. Antecedentes personales no patológicos: entran en este apartado los hábitos alcohólico. Antecedentes ginecoobstétricos: constituyen los antecedentes específicos de las mujeres y se refieren a la menarca. La forma más común de interrogatorio para el padecimiento actual es el cronológico. Exploración física El primer paso consiste en medir los signos vitales. adinamia. por frecuencia cardiaca). tabáquico. tensión arterial (TA). es decir. pulso (FC. tras consultar las tablas respectivas. así como uso de métodos anticonceptivos. alergias a alimentos y fármacos. como su nombre lo indica. enfermedades padecidas hasta la actualidad. Antecedentes transfusionales: fecha. pérdida de peso y fiebre. pues de la acuciosidad con que se desarrolle la semiología (análisis) de los síntomas y signos que refiere el paciente. sea que los hiciera personal médico. telarca. toxicomanías.94 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Interrogatorio El interrogatorio puede ser directo (cuando la información se obtiene del paciente) e indirecto (cuando la información procede de un familiar o amigo del paciente) y el primer paso consiste en recabar sus datos personales a través de la ficha de identificación. características de alimentación en cuanto a cantidad y calidad se refiere.). Aquí cabe interrogar sobre los diagnósticos y tratamientos anteriores del padecimiento actual. tíos y hermanos en relación con enfermedades que se sabe pueden transmitirse por vía genética. abuelos. se inicia el relato mediante tres preguntas básicas: • ¿Cómo se inició su padecimiento? • ¿Cuándo se inició? • ¿A qué factor o causa atribuye este desenlace? De primordial importancia es mencionar que la habilidad del estudiante de medicina y del médico para desarrollar este punto redundará en una cronología completa de los hechos. y finaliza con aparatos y sistemas lejanos al padecimiento pero que pueden encontrarse afectados. circunstancia en que sucedió. abortos y cesáreas. éstos son: Antecedentes heredofamiliares: se registran los antecedentes desde bisabuelos. Padecimiento actual es la parte crucial en toda historia clínica. con los pormenores específicos. Antecedentes personales patológicos: comprenden los antecedentes desde el nacimiento de la persona como son: cuadro de vacunación. paramédico o no médico. continúa con otros aparatos o sistemas que tienen interrelación cercana. historia de operaciones previas. traumatismos. esto es. en cualquier estado morboso orgánico o psíquico y que pueden consistir en astenia. frecuencia respiratoria (Resp. como son: • Nombre •Sexo •Edad • Estado civil • Religión • Ocupación • Lugar de nacimiento • Lugar de residencia A su vez existen varios apartados que proporcionan información indispensable para la integración de cualquier diagnóstico. uso de drogas. características físicas del hogar. No hay que olvidar que en ocasiones el paciente puede cursar con una o varias enfermedades simultáneas.

En ocasiones el enfermo tiene amplia ex l periencia en e contacto con el personal m édico y paramédico. para ayudar al paciente a sobrellevar la incomodidad por la que atraviesa y permitir con ello una exploración física adecuada. abdomen. mucho de lo anterior ha caído en desuso en virtud del avance tecnológico. la hipótesis diagnóstica. Se lleva a cabo con los propios sentidos y manos del explorador o a través de instrumentos como el estetoscopio. el cirujano contará con datos que. proporcionar una hoja o folleto de información • Hora y fecha en que deberá presentarse al laboratorio o departamento de ima gen • Dieta especial previa. que consiste en agrupar los síntomas y signos en síndromes. en la medida de lo posible. si es necesario • Explicar paso a paso el procedimiento que se va a realizar • Estimar tiempo probable para su reali zación • Explicar posibles complicaciones inhe rentes • Costo del estudio Generalmente. y de lo más económico a lo más oneroso. que requiere mayor información cuantitativa y cualitativa para acercarse a la certeza diagnóstica. Al concluir la exploración física. Se realiza en todo el cuerpo. estará en condiciones de dar el paso siguiente. Por ello. El criterio y la experiencia deben regir la mente del médico para utilizarlos como auxiliares y no con un fin diagnóstico. de lo menos invasivo a lo más invasivo para el paciente. de ser posible. Exámenes de laboratorio físico proporciona una probabilidad diagnóstica. a través de los métodos universales básicos que son inspección. Un grupo de exámenes de laboratorio permiten conocer desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo el estado de los líquidos y principales productos orgánicos que regulan la homeostasis. pues los exámenes de laboratorio y de gabinete que en un principio sólo se solicitaban para confirmar un diagnóstico. esto es. la gran infraestructura de seguros de gastos médicos obliga a utilizar todos los recursos tecnológicos a fin de llegar a una certeza diagnóstica de ciento por ciento. que en algunos textos se mencionan como "exámenes de rutina". Dicha conducta revela dos cosas. tórax. De seguirse estos preceptos. percusión y auscultación. ahora se solicitan sin una justificación científica. que puede ser cabeza. peso real. deben reconocerse exclusivamente como exámenes generales de laboratorio. le permitirán conocer cuál aparato o aparatos y sistemas son los más afectados. En la actualidad. En países desarrollados.Capítulo 7 ■ Preoperatorio 95 se anotan los siguientes datos: peso ideal. y con ello establecer una sospecha clínica. en lugar de llamarse "exámenes de rutina". cuello. • Nombre del estudio solicitado • Utilidad del estudio solicitado y. que resulta válida tanto para estudios de laboratorio como de gabinete. peso habitual y talla. palpación. que exige la revisión de los orificios naturales del cuerpo y de los genitales. ha de tratarse de proporcionarle al paciente la siguiente información. ni resulten tan efectivos como un estudio clínico clásico completo. extremidades torácicas y pélvicas. la información que se obtiene al momento de concluir el examen . junto a los provenientes del interrogatorio. Esta expresión llega a crear confusión en el estudiante. casi siempre sin justificación. la ética profesional debe estar muy presente. falta de acuciosidad clínica y credulidad en la panacea de la tecnología diagnóstica. Así. Al momento de la exploración física. ya que no conceptualiza con claridad que en la medicina existen enfermos y no enfermedades. la confianza del paciente en el médico se irá consolidando y permitirá que aquél sea capaz de aceptar el diagnóstico y tratamiento que sugiera el cirujano. que debe estar desnudo. a costa de la economía del enfermo o de la institución que lo atiende. El camino a seguir debe ser siempre de lo más sencillo a lo más complejo. y sin que tales costos generen beneficios que los justifiquen. en un orden preestablecido. conoce un hospital y su mismo estado biopsicosocial alterado lo vuelve una persona muy suspicaz y aprensiva. así.

la mayoría de las veces. En ocasiones. DIAGNOSTICO INTEGRAL • Recipientes de recolección especiales • Hora y fecha para recabar resultados Los exámenes más comunes son: Biometría hemática: mediante sus múltiples parámetros. entre otros. ayudado por estudios de laboratorio y gabinete. como el electrocardiograma. grado de defensa inmunológica. así como de • Tomografía por computadora la impresión diagnóstica y el plan terapéu• Resonancia magnética . En el cuadro anexo se pueden ver los valores de referencia normales para cada uno de estos exámenes (cuadro 7-1). La formación como médicos generales o médicos especialistas y la experiencia ganada en el campo clínico son determinantes para reconocer si el tratamiento requerido por el paciente está o no al alcance del médico tratante. plaquetas. el cual reporta el estado funcional del corazón. existen otros estudios que aunque no se realizan en el departamento de imagen son de gran valor. tiempo de protrombina. Se incluyen en este apartado todos los exámenes que realiza el departamento de Procedimiento a seguir imagen: Sea en una institución del sector salud o en el medio privado. que puede ser adaptado. electrólitos séricos. funcionamiento renal. para el caso de requerir transfusión de alguno de sus elementos. debido a la alta prevalencia del síndrome de inmunodeflciencia adquirida. la ética profesional debe imponerse y aun conociendo el o los diagnósticos etlológicos e integrales. acompañado de los exámenes de labo• Ultrasonido ratorio y gabinete solicitados. Tiempo de sangrado y tiempo de coagulación (tiempo de trombina. grado de maduración de los elementos sanguíneos y su neoformación. es decir. que pueden ser incluso hasta 20 a 25 distintos. Exámenes de gabinete Una historia clínica adecuada. evalúa glucosa en sangre. reconocer que el médico se encuentra inmerso en un equipo multidisciplinario en donde el objetivo principal y básico es el beneficio del paciente. así como la función plaquetaria. sean privados o del sector público. llevan al médico a la integración de un diagnóstico. sobre todo los modernos. Encamen general de orina: evalúa las características macroscópicas y microscópicas. tratamiento médico y quirúrgico o estrictamente tratamiento quirúrgico. parámetros nutricionales y funcionamiento hepático. se toman precauciones para la manipulación de sangre y secreciones. evalúa oxigenación sanguínea. panvideoendoscopia y la rectosigmoidovideoendoscopia. la depuración renal de ciertos productos orgánicos. En el diagnóstico del paciente se indica sólo tratamiento médico. reconocer cuando se necesita la "interconsulta" o valoración por parte de uno o varios especialistas diferentes. al análisis y conclusión de la información obtenida. esto es. y otros procedimientos como son la panendoscopia. a una cámara de video. Vale la pena mencionar que cada vez más. por lo que es recomendable solicitar determinación de positividad al antígeno HIV (ELISA). tiempo de tromboplastina): evalúa las vías intrínseca y extrínseca que conllevan a la formación del coágulo sanguíneo. una relación médico-paciente efectiva y. Grupo sanguíneo y Rh: informa el tipo sanguíneo del paciente. tanto normales como anormales. debe efectuarse un • Radiografías simples resumen del expediente clínico del pacien• Radiografías con medio de contraste te.96 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico • Ganunagrafías • Estudios con material radiactivo Por otro lado. En este punto. en todos los hospitales. de la orina. los cuales consisten en la visualización interna del tubo digestivo a través de un endoscopio rígido o flexible. Química sanguínea: según los parámetros solicitados.

cilindros hialinos menos 10 leucocitos/campo 1-3 minutos 5-8 minutos 80-100% en relación con testigo 30-50 segundos 18-22 segundos FACTOR RH positivo positivo positivo positivo o o o o negativo negativo negativo negativo 80-120 mg/100 ml (Folin-Wu) 60-100 mg/100 ml (Nelson-Somogy) 16-36 mg/100 ml 0.4 mg/24 h estudio del sedimento esc.75-1. cifras normales de laboratorio (altura Cd. de México) Valores Exámenes BIOMETRIAHEMATICA Hemoglobina (Hb) Hematócrito (Hto) CMHG vgm Leucocitos Fórmula blanca diferencial Monocitos Basófilos Eosinófilos Linfocitos Neutrófilos Segmentados Bandas Mielocitos Metamielocitos Plaquetas QUÍMICA SANGUÍNEA Glucemia Urea Creatinina SEROLOGIA VDRL ELISA PRUEBAS DE TENDENCIA HEMORRAGIPARA Tiempo de sangrado Tiempo de coagulación Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina Tiempo de trombina GRUPO SANGUÍNEO A B 0 AB EXAMEN GENERAL DE ORINA Volumen Densidad PH Glucosa Bilirrubina Hemoglobina Acetona Albúmina Urobilinógeno 800-1 600 ml/24 h 1 003-1 035 6 negativa negativa negativa negativa negativa 0. Estudios preoperatorios.2 mg/100 ml VALORES Negativo Negativo 14-18 g/100 ml 50-60 mm 13-17 g/100 ml 45-55 mm 30-34% 3 83-104 mm 5 000-10 000 mm3 4-9% 0-1% 1-4% 20-30% 50-70% 45-65% 0-3% 0% 0% 150 000-400 000 mm3 Varones Mujeres 97 .Capitulo 7 ■ Preoperatorio Cuadro 7-1.

u externas o ambas. debe mencionarse al paciente y familiares el motivo de la transferencia hada otro médico y los trámites correspondientes. C ONFOR T EMOC IONA L. por ejemplo. en el cual el jefe de servicio y los adscritos decidirán el procedimiento a seguir. debe decidir si el tratamiento ha de ser médico en un inicio y quirúrgico más tarde. El paciente. D IGES TIÓN.. AUTOES TIMA S OC IAL. Una vez integrado el diagnóstico. casi con seguridad tuvo a la mano los estudios báLa gran diversidad de padecimientos que sicos y dispone de cierto tiempo para que el equipo multidisciplinario que coordina necesitan en algún momento de su historia planee la intervención quirúrgica en las natural tratamiento quirúrgico y la facilidad o mejores condiciones posibles. Otros Es aquélla en donde la función de un ejemplos son la colecistitis litiásica crónica órgano o la vida del paciente dependen de su y un tumor tiroideo.. Con base en la indicación del procedimiento. De acuerdo con el machacamiento de alguna extremidad. Las operaciones electivas tienen la ventaja de que el médico cuenta con el tiempo suficiente para solicitar estudios complementarios o bien optar por otras vías terapéuticas. por su incapacidad para trabajar. Es el caso de. aunque hay que tener en cuenta que algunas alteraciones funcionales o estéticas son tolerables hasta cierto punto. paciente con otro tipo de limitación. et c . FISIOLOGÍA .esquema de Maslow sobre las necesidades drome abdominal agudo por perforación de básicas del ser humano.. lo exploró.. Si la decisión terapéutica contempla una intervención quirúrgica. sea politraumatizados con hemorragias internas. Electiva necesaria Son las operaciones en las cuales el tiempo no es determinante para la vida del . al cual contribuyen los exámenes disponibles o nuevos estudios complementarios. está obligado a repetir la historia clínica. el cirujano averiguó lo El PACIENTE COMO SER HUMANO esencial del paciente. Cirugía no urgente (programada) Electiva EGO. Hay ocasio. esto representa la nota preoperatoria. a su vez. realización inmediata. sobre todo porque su experiencia en el área hace posible que recabe datos que para el primer médico pudieron pasar desapercibidos o resultaron carentes de importancia. comer. situación en la cual el entorno muy precarias. como es el caso de pacientes biopsicosocial del enfermo se afecta. si no se produce mejoría. Cuando un nuevo médico se hace cargo del paciente. . ya mencionados. la cirugía se clasifica como: paciente. Un ejemplo claro es el de la hernia inguinal no complicada. sín.98 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Es aquella en la cual el tiempo no es factor determinante para la vida o función de algún órgano. para tomar esta decisión. mediano y largo plazo. tico formulados... Claro está.. zetoplastia por cicatriz retráctil de cuello y de la extirpación de varices en miembros pélvicos. tiene la opción de recabar otras opiniones médicas. o bien quirúrgico de inicio y médico a corto. o estrictamente quirúrgico. SEGURIDAD_ ES TAB ILIDAD.. pero la patología puede complicarse de no llevarse a cabo la intervención. R ESP IR AC IÓN. que el enfermo puede tolerar por muchos años. se encuentran varios puntos donde inciden los aspectos víscera hueca. ACEP TA CIÓN. pero que en determinado momento puede estrangularse Cirugía urgente y requerir tratamiento de urgencia. En caso necesario..dificultad para su diagnóstico obligan al nes en que la premura es máxima y se debe paciente a acudir con el cirujano una o intervenir con enfermos en condiciones varias veces.. C IR C U LAC IÓ N. el paciente se deriva al servicio correspondiente.. pero que a largo plazo pueden complicar o agravar el padecimiento. en las que el enfermo puede elegir someterse o no al tratamiento quirúrgico propuesto por el cirujano.

que en su mayor parte sólo se transmitirán mediante un lenguaje corporal y no verbal. oxigeno. dentro de paciente tiene El reconocimiento del lenguaje corporal lo cual cabe aclarara que el si alguna parte derecho de conocer fondo del paciente redunda en una mayor adap. como el caso del Código de Hammurabi. Tiene derecho a una atención continua 11. al igual que en la historia de la cirugía. Existen varios factores individuales de respuesta al estrés. Tiene derecho a rechazar el tratamiento y a ser enterado de las potenciales complicaciones que esto implica 5. Tiene derecho a que el hospital atienda su solicitud de servicio 8. Cualquier desviación en la forma de conducirse en la vida diaria requiere mecanismos de adaptación defensivos por parte del paciente. sueño. calor. aquellas relacionadas con la creencia religiosa de cualquier índole. de identidad. sus posibles complicaciones. tratamiento que para ella requiere. entre los que cabe mencionar: • Factores hereditarios • Naturaleza de la enfermedad • Gravedad de la misma • Experiencias personales previas •Edad • Sexo • Capacidad intelectual • Alteraciones sensoriales • Ambiente • Contexto familiar • Posición socioeconómica • Religión • Cultura general los "Derechos del paciente". en países del Primer Mundo existen estas legislaciones. El paciente tiene derecho a una atención cuidadosa y respetuosa 2. excepto en estados de urgencia (en los que el cirujano toma la decisión) 4. Tiene derecho a obtener información sobre la relación de su hospital con otros hospitales 10.Capítulo 7 ■ Preoperatorio 99 Las necesidades son factores que deben controlarse o reorientarse para restaurar la función alterada. El médico puede solicitar la presencia de un familiar a la hora de explicar al paciente DERECHOS DEL PACIENTE el procedimiento quirúrgico. autovalia. satisfacción. Ante todo. Tiene derecho a recibir del médico la información necesaria para consentir o autorizar cualquier procedimiento de cirugía. basándose en los siguientes puntos: 1. Tiene derecho a que su expediente clínico se trate en forma confidencial 7. frío. Tiene derecho a las consideraciones acerca de su intimidad 6. Las necesidades físicas alteradas son aquellas relacionadas con la homeostasis: alimento. completa y actualizada sobre su diagnóstico. con el objetivo de brindar la atención más adecuada al enfermo. proEn 1975. tación y aceptación de su enfermedad y del incapacitada. u otra. La percepción de ellos se traduce en cambios del comportamiento fisiológico y psicosocial.o región de su organismo será extirpada. se ha legalizado la práctica de la especialidad. Tiene derecho a rehusarse en participar en proyectos de investigación 9. Las necesidades espirituales. el manejo de sus sentimientos. Tiene derecho a obtener información objetiva. El equipo multidisciplinario médico debe estar atento a los sentimientos y actitudes del paciente. El carácter y personalidad individual serán básicos para una adaptación ante la agresión de. tratamiento y pronóstico 3. Tiene derecho a conocer el reglamento del hospital Con todo lo anterior es posible concluir que.saberse candidato a una intervención quirúrgica. Tiene derecho a recibir información y explicaciones sobre el estado de su cuenta 12. la American Hospital Association Statement publicó una declaración de . una buena relación médicopaciente evita muchas confusiones y dolores de cabeza para ambas partes. Las necesidades psicosociales son aquellas relacionadas con el entorno y espacio vital del paciente. etcétera. mutilada. agua. sus alcances.

sexo y gravedad del padeciUna vez que se cumplen los pasos ante.con menor riesgo y el anestesiólogo podrá zar. Claro está. padecimientos tinente. deben contemcial. integral del paciente o en la terapéutica. Dentro de los factores que se sabe puedependiendo del formato particular de den influir destacan los enfermos en los cada hospital. que de este modo podrá tomar una decisión al respecto y gencia quirúrgica.100 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico nóstico y expectativas de vida y función cional. sistemas.otras enfermedades. podrá desistirse de la misma. embarazo y efectos colaterales de ciertos medicamentos. tabaquissolución diferente. las interconsultas solicitadas ACEPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN tanto en el medio institucional como en el QUIRÚRGICA privado deben racionalizarse de acuerdo con la edad. aunque deben contemplarse las complic acio n e s tra n sop e rato rias que e n Además de la apreciación personal del ocasiones modifican el plan quirúrgico ini. Esta evaluación es de vo en turno. el cirurización deben contener nombre del pa. en caso de coexistir existen lineamientos académicos y certifi. luación que tiene como finalidad integrar Dicha autorización escrita es una pro. mo. VALORACIÓN MULTIDISCIPLINARA El paciente debe saber que si bien la cirugía representa un riesgo. En caso de minoría de edad del pa.do del caso en particular.cos especialistas participen en el estudio nidos.pecialista durante el transoperatorio y el rúrgico y la anestesia de elección. asimismo. podrá requerirse que otros médide aparatos. y en au. es decir. posoperatorio. caso de pacientes inconscientes o ebrios. lograr en el menor caciones para ejercer la profesión médica y tiempo posible colocar al paciente en las la especialidad correspondiente. y no obesidad. y consti. precisar el tipo de anestesia indicado. pues problema principal y.plarse las estadísticas publicadas por granciente. Para el paciente constituye una protección contra procedimientos no autorizaRIESGO QUIRÚRGICO dos.o descubrir padecimientos ocultos por el tección legal para el equipo quirúrgico. cuando se trate de una ur.parando las características del paciente con sencia de éstos podrá autorizar el directi. procedimiento a reali.medades renales. determinar el riesgo quirúrgico comfirmará el familiar responsable. también lo es Si la enfermedad quirúrgica se entienriesde inmersa dentro de la economía y en in. potenciales complianalfabeto.miento que afecta al enfermo. mellitus.médico interconsultante.mejores condiciones para soportar la opetuye una protección para el equipo médico ración. Esto es. desnutrición. sea en forma morfológica o fun- .estudios publicados. si es de la enfermedad.arbitraria indica que pacientes mayores de tajas y desventajas de someterse al trata. recién naoperación.jano escogerá el procedimiento quirúrgico ciente y del médico.cidos o pacientes geriátricos. Sin excepción.utilidad para el paciente. Aun en caso de que haya consentido la extremos de la vida. y otras. pondrá su huella digital. debe decidirse y sólo médico internista o cardiólogo. todas las hojas de auto. calidad de vida.conocer el riesgo al que se expone. fecha y la firma de dos testigos. sistemas u órganos interve. diabetes se permitirá coaccionarlo a tomar una re.la enfermedad de la cual es portador. dependiendespués de tomar esta decisión se le pue.de no go que incluso puede incrementarse terrelación con los diferentes aparatos y ser tratada. alcoholismo. en caciones. respiratorias. Esta es una evade pedir su consentimiento escrito. el paciente debe reconocer las ven.40 años deberán ser valorados por un miento quirúrgico. si el paciente lo considera per. una regla riores. enfercardiovasculares. el consentimiento será firmado por des centros hospitalarios sobre pronósticos uno de los padres o por el tutor legal. y el hospital que el paciente les otorga en La detección o control de algunas enpleno uso de sus facultades y capacidad fermedades requerirá la presencia del esmental para efectuar el procedimiento qui.

Capítulo 7 ■ Preoperatorio 101 Cada intervención quirúrgica tiene sus puntos críticos.tervenciones de cabeza y cuello y en la oftalmológica (3%). es necesario establecer el riesgo cardiaco en el preoperatorio y con esa Riesgo mínimo o habitual base determinar las medidas conducentes. El primer factor se relaciona con el tipo Por su parte. Por ejemplo. paciente femenino de 75 años. al valorar al paciente. Por ejemplo. Por ejemplo. incluida la Riesgo intermedio revascularización coronaria selectiva por angioplastia transluminal percutánea o Pacientes de edad madura. varón de 40 años. por lo que sólo se mencionan algunas clasificaciones de riesgo quirúrgico: Riesgo elevado o máximo Paciente con lesión diseminada o afecciones sistémicas avanzadas. sin efectos sistémicos y en buenas condicio• Valorar la necesidad real del procedines generales. . el riesgo quirúrgico se cla. por ejemplo: Paciente con lesiones localizadas. 1. New York Heart Association: clasificaESTUDIO DEL RIESGO CARDIACO ción sintomatológica en pacientes carPREOPERATORIO diópatas 2. tes con afección cardiovascular la probabilidad de complicaciones cardia3. hipertensa y deshidratada. el cirujano establecerá de manera sistemádiabético controlado. que se úrgico • someterá a una hernioplastia inguinal simEfectuar un procedimiento quir menos extenso ple.gramada. Goldman: riesgo quirúrgico en pacienEn procedimientos de cirugía general. el de intervención quirúrgica que se realiza. • Intentar modificar el riesgo cardiaco mediante tratamiento adicional. la intervención quirúrgica torácica o abdominal tiene una tes aspectos: probabilidad dos a tres veces mayor de presentar complicaciones cardiacas duran• Estado psíquico te el posoperatorio. con por puente coronario enfermedades sistémicas controladas. sin enfermedades asociadas. sifica en las siguientes escalas o niveles: Por ello. con cuadro abdominal agudo. • Medicamentos ingeridos y dosis Detsky y colaboradores encontraron la • Toxicomanías mayor incidencia de complicaciones en • Antecedentes de anestesias previas • Uso de prótesis bucales o problemas pacientes a quienes se realizó una intervención quirúrgica vascular periférica y dentales • Datos de oxigenación tisular con base ortopédica (arriba de 13%). diabética. el objetivo del presente texto excluye el análisis minucioso de cada uno de estos puntos. asimismo. que requieren mayores cuidados en el transEn los pacientes que serán intervenidos. obesos. seguidas por torácica y abdominal (8%). las complicaen los niveles de Hb y Ht ciones fueron menos frecuentes en las inFinalmente. que se someterá a tica el riesgo cardiaco mediante los siguienapendicectomía por apendicitis de ocho tes métodos de valoración según el caso en particular: horas de evolución. o lesiones en varios órganos. así como cada región anatómica a intervenir plantea diferentes aspectos a vigilar. anestesiólogo recopila algunos datos que La intervención de urgencia aumenta hasta agrega a su historia clínica mediante un cinco veces el riesgo en relación con la proformato especial que abarca los siguien. varón de 20 miento quirúrgico programado años. operatorio o posoperatorio para evitar complicaciones. Espirometría: riesgo quirúrgico basado cas en el transoperatorio y en el posoperaen parámetros respiratorios torio depende de varios factores.

Indice multifactorial de riesgo cardiaco en intervención quirúrgica no cardiaca Goldman (cuadros 7-2 y 7-3). La fase de preparación del paciente incluye las siguientes medidas. que tienen como finalidad tranquilizar al paciente. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Con base en lo anterior. ante el peligro de broncoaspiración masiva. que clasifica el riesgo en clases de I a V. Indice de Eagle y colaboradores. el personal de enfermería deberá asear la zona a operar previo al traslado del enfermo a la sala de operaciones. sin repercusiones sistémicas ASA II: enfermedad sistémica leve ASA III: enfermedad sistémica grave ASA IV: enfermedad sistémica que pone en peligro la vida ASA V: paciente moribundo. El paciente debe guardar un mínimo de seis a ocho horas de ayuno en los casos de cirugía programada y en el caso de cirugía urgente se le instalará una sonda nasogástrica para vaciar el contenido del estómago. a saber: ASA I: paciente sin enfermedad relacionada o intercurrente con el padecimiento que indica la intervención quirúrgica. cuando su padecimiento así lo permita. Medicación preanestésica. Grupo de riesgo mayor: paciente que tiene más de dos marcadores La frecuencia estadística de complicaciones cardiacas en el transoperatorio y en el posoperatorio de pacientes incluidos en el primer grupo es mínima. angiografía corona ria. La valoración preoperatoria por el anestesiólogo y el conocimiento clínico del paciente marcan la pauta para utilizar uno o más fármacos preanestésicos. Si esto último no se realizara. La otorgan el médico tratante y el cirujano. Ayuno. prueba de esfuerzo. 2.102 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico • Historia clínica completa • Estudios de laboratorio • Procedimientos de gabinete como ECG. Grupo de riesgo Intermedio: paciente con uno o con dos marcadores c. pero no ha llegado a utilizarse como procedimiento rutinario. Además. se agrega la letra "U" a la escala. se espera que no sobreviva más de 24 horas En caso de que se trate de una intervención de urgencia. sobre todo del . 3. Existen publicaciones que mencionan que el aseo preoperatorio durante tres a cinco días con hexaclorofeno es útil y disminuye la flora normal cutánea. mediante baño con agua y jabón de todo el cuerpo. El paciente debe llegar al hospital aseado. Preparación psicológica. Es más sencillo y se valora conforme a cinco marcadores: • Edad > 70 años • Angina de pecho • Infarto de miocardio (por historia clínica u onda Q en el ECG) • Insuficiencia cardiaca congestiva • Diabetes mellitus Se establecen tres grupos: a. antes de la intervención quirúrgica programada se demostró concordancia entre el riesgo valorado con el índice de Eagle y la gravedad de estenosis coronaria por angiografía en un amplio grupo de pacientes que fueron sometidos a este procedimiento. Grupo de bajo riesgo: paciente sin alguno de estos marcadores b. resta por establecer si el padecimiento requiere cirugía de urgencia con la mínima preparación indispensable antes de trasladarlo al quirófano o bien se cuenta con el tiempo suficiente para llevar a cabo la preparación general o especial para el caso. quienes deben disminuir el temor y la ansiedad del paciente con base en la orientación precisa de las ventajas que representa el tratamiento quirúrgico como solución a un problema de salud. deben considerar el nivel sociocultural del enfermo. métodos radioisotópicos Para establecer el riesgo cardiaco se utilizan los siguientes índices: 1. ésta aumenta para los del segundo grupo y para los del tercero es muy elevada. para ello. pondrá en riesgo la vida del enfermo. Dipps-American Society of Anesthesiologists (ASA). Aseo general. En caso contrario. inducirle sueño y disminuir las secreciones.

Rasurado de la región (tricotomía). y elegir el procedimiento anestésico idóneo para cada caso. la flora se reproducirá más rápido y se creará un terreno propicio para la escarificación y soluciones de continuidad de la piel que pueden favorecer la infección de la herida. así como cosméticos en la cara. los cuales impiden al anestesiólogo valorar la coloración de piel y mucosas. desde pies hasta tercio superior de muslo. Lo anterior. Debe mencionarse que existen grupos quirúrgicos que no indican la tricotomía como parte de la preparación preoperatoria y estadísticamente no se ha informado aumento del índice de infección. no se permitirán uñas pintadas o barnizadas. PFH: pruebas funcionales hepáticas árbol traqueobronquial. Este tema se comentará ampliamente en el capítulo sobre anestesia. El paciente deberá presentarse en el área quirúrgica vistiendo camisón de algodón para cirugía. asimismo. en lo relativo a regiones vecinas al área por operar. gorro similar al del personal quirúrgico. Cálculo del índice de Goldman Criterio Estado cardiovascular Factores de riesgo > 70 años Infarto agudo del miocardio en los últimos 6 meses Galope o tercer ruido Estenosis aórtica > 5 extrasístoles/min en ECG Ritmo no sinusal en ECG PaO 2 < 60mmHg PaCO2 > 50 mmHg K < 3 meq/L HCO3 < 20 meq/L creatinina > 3 mg/dl TGO anormal PFH anormales Urgente Torácica no cardiaca Intraperitoneal Neurocirugía Puntos 5 10 11 3 7 7 103 Estado general 3 4 Tipo de intervención 3 TGO: transaminasa glutámico-oxaloacética. Vestido del paciente. Resultados del índice de Goldman .Capítulo 7 ■ Preoperatorio Cuadro 7-2. algunos cirujanos aceptan el rasurado de una a dos horas antes de entrar en el quirófano. no deberá portar prótesis dentales. Cuadro 7-3. Existen algunos criterios sobre el rasurado de la región a operar. botas. ya que. se sabe que la única forma de no aumentar la flora bacteriana normal de la piel es rasurando al paciente una vez que se encuentra bajo anestesia y en posición de ser intervenido. lentes de contacto o postizos. cubriendo el cabello perfectamente. en caso contrario. pero. medias elásticas antitrombos o vendaje elástico de miembros pélvicos. dados los reportes más recientes. Luego se realizan el lavado y antisepsia correspondientes.

mediana. en casos de cirugía programada. En cirugía de abdomen inferior o pélvica y sobre todo en casos donde la duración de la intervención y la gravedad del padecimiento requieran un estricto control de líquidos. con mayor razón se atenderán choque. La mayor parte de las veces el anestesiólogo solicita el tipo de solución que más convenga a las características propias del enfermo a operar. abarca los siguientes puntos: Sonda Levin.9%). Si no se colocó en el preoperatorio. el uso de algunos fármacos irritantes a las venas periféricas exige la instalación de catéteres venosos centrales. así. el paciente muchas veces ya ha sido intervenido y multipuncionado y sólo el cirujano sabrá cuáles accesos vasc u l ares se en c ue n tra n a ún disponibles. ej. sano previamente.104 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico cuantificarse el drenado mediante un sistema recolector o Cisto-flo para comodidad del paciente. de lo más sencillo a lo más complejo. debe postergarse su colocación hasta que se encuentre bajo efecto anestésico. sea con agua tibia. alteraciones orgánicas particulares y. se instala una solución de Ringer lactato. en la cual se le explicará. desequilibrio acidobásico. Por otro lado. glucosada al 5% o solución mixta (glucosa 5% + NaCl 0. Sea para vaciar el estómago en operaciones urgentes y sin ayuno o en casos que el padecimiento la indique per se (p. desequilibrio hidroelectrolítico. recto y ano. debe instalarse y Paciente masculino de 20 años. en frascos de 1 000 mi en adultos y en los niños se elegirá la presentación más conveniente según el peso y talla corporal. esto es. Como regla general. cuantas veces sea necesario hasta obtener un líquido evacuado limpio. debe postergarse hasta que el paciente se encuentre bajo efectos anestésicos. cirugía gastrointestinal). En consecuencia. dependiendo del caso: • Cuándo debe presentarse en el departamento de admisión • Qué medicamentos debe ingerir o aplicarse previamente y cuáles ha de sus pender • Cuántas horas de ayuno se requieren • Presentarse con los resultados de laboratorio y gabinete más recientes • Cómo lavarse la región a operar • Otras indicaciones especiales A continuación se exponen diversos ejemplos para comparar diferentes preparaciones del paciente. Sonda Foley. utilizar en ese orden venas del dorso de las manos. La enema evacuante o lavativa debe realizarse en pacientes que se someterán a cirugía de colon. Hartmann. se prefieren siempre los accesos venosos más periféricos y por último los centrales. muñecas. Resulta de vital importancia recordar que en casos de abdomen agudo la enema está proscrita. Independientemente de la urgencia del caso. jabonosa con yodóforos o aceite mineral. en especial..9%. anemia. solución salina isotónica al 0. Venoclisis. CASO 1 dato de primordial importancia que traduce la oxigenación tisular. La instalación de catéteres venosos y arteriales debe quedar a cargo tanto del anestesiólogo como del cirujano. el estado nutricional. A todo paciente quirúrgico se le debe instalar como mínimo una venoclisis con catéter de plástico corto de calibre suficiente (16 a 18 en el adulto). el paciente necesita una serie de indicaciones que le serán proporcionadas por el médico tratante y el cirujano. Preparación especial La preparación especial del preoperatorio. al cual se le extirpará un lipo- . cefálica y basílica. antes de intervenir al enfermo. sea en una receta o en una hoja aparte. Enema. Si se requiere algún procedimiento traumático o doloroso. debido a que en ocasiones es necesario vigilar algunos parámetros hemodinámicos especializados como presión venosa central o presión en cuña. Algunos cirujanos las indican en pacientes con periodos de internación hospitalaria prolongada y hábitos intestinales tendientes a la constipación. yugular interna y subclavia. deben emplearse unos minutos para tratar estados patológicos graves intercurrentes o asociados a la enfermedad quirúrgica.

colocación de campos estériles y se inicia el transoperatorio al incidir la piel. Colocará los electrodos y los monitores necesarios. se solicitarán exámenes de laboratorio urgentes. por lo que conviene efectuar una presentación y brindarle una bienvenida agradable. TRANSPORTE AL QUIRÓFANO Los pacientes han de conducirse al área quirúrgica 30 minutos antes de la hora programada para la operación con la finalidad de verificar las indicaciones o procedimientos que anestesiólogo o cirujano juzguen pertinentes. requerirá uso profiláctico de antibióticos. cubierto con cobertores y bajo condiciones seguras. pero también se le colocarán medias elásticas para prevenir tromboflebitis de miembros pélvicos. el cirujano y el primer ayudante proceden a realizar el lavado quirúrgico. las lámparas de techo serán enfocadas sobre la región a intervenir. jamás ha de dejársele solo y la enfermera del piso deberá "entregarlo" al personal de quirófano. En este momento el equipo quirúrgico establece algún diálogo con el paciente a fin de tranquilizarlo y sobre todo estará presente al inicio de la inducción anestésica y de la intubación traqueal. Después de hacer lo anterior. corroborará los antecedentes de importancia del paciente y volverá a explicar el procedimiento a desarrollar si el paciente así lo solicita. . someterse a un programa de apoyo nutricional. una vez verificado que se cuenta con todo el equipo y recursos necesarios. asimismo. El segundo ayudante acomodará la mesa de operaciones y el paciente de acuerdo con el procedimiento a realizar. gorro y botas. Su única preparación consistirá en seis a ocho horas de ayuno y en lavarse la zona con agua y jabón. Antes de la llegada del paciente al quirófano. Acto seguido. gorro y botas. En caso de distensión abdominal o estómago ocupado. Han de aplicársele el número de enemas evacuantes necesarias y se le instalarán sonda Foley. gorro y botas. se colocará sonda nasogástrica. laringoscopio con pilas. El vestido constará de bata. el vestido constará de bata. traerá una sonda Foley colocada. a la cual se le resecará el apéndice por cursar con un cuadro de apendicitis aguda perforada. lidocaína en aerosol y todo lo necesario para la seguridad del enfermo durante la anestesia. el rasurado de hemiabdomen inferior tendrá lugar antes de iniciar la intervención y el vestido constará de bata. cánulas de diferentes medidas. solicitará el material necesario para el procedimiento anestésico. CASO 3 Paciente masculino de 60 años que se someterá a hemicolectomía izquierda por padecer cáncer de colon. sonda Levin y catéter central para medir PVC.Capítulo 7 ■ Preoperatorio 105 ma de aproximadamente 2 cm de la cara anterior del antebrazo. sana previamente. Verificará que el paciente no tenga prótesis alguna y los signos vitales para iniciar el control anestésico en la hoja correspondiente. CASO 2 Paciente femenino de 8 años. la enfermera deberá asegurarse que las indicaciones consignadas en el expediente se cumplan y trasladará el enfermo a la sala de operaciones cuando se le solicite. Cruzar sangre para tener en reserva. El paciente debe estar cómodo. En ningún otro lugar el enfermo se sentirá más solo. además. el anestesiólogo verificará el buen funcionamiento del equipo de anestesia y sus accesorios. ser valorado en Medicina Interna y Cardiología y seguir sus indicaciones. Además tendrá rasurado todo el abdomen. se iniciará esquema de antibióticos. Finalmente se realiza lavado y antisepsia de la región a operar. Asimismo. Se le ha de instalar una venoclisis.

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Desde entonces. que significa sin. se divide en: a) general cuando su efecto se ejerce a nivel del sistema nervio. Los objetivos farmacológicos de la anestesia clínica son: . que se asocia a pérdida rever. an. cuando el bloqueo vioso autónomo es a nivel de troncos nerviosos y ocasiona • Relajación muscular la pérdida de la sensibilidad en una región anatómica. sin. De acuerdo con la extensión de la anestesia. y estesia. así. el empleo de anestésicos generales con narcóticos. Conducción: mantener el estado de anesANESTESIA GENERAL tesia por vía inhalatoria o parenteral. b) regional. inhalatoria o combinada. c) local cuando por depósito de los agentes anestésicos en un sitio o Fases de la anestesia área determinada se bloquean las fibras Inducción: precipitación súbita al estanerviosas terminales. por lo cual es conveniente asociar dos. Implica la abolición de toda sensación de tacto. anticolinérgicos. aunque etimológicamente el bloqueo del dolor se ajusta al término analgesia. do de anestesia. tres o más medicamentos en dosis seguras.• Narcosis sible de la conciencia y es extensiva a todo • Abolición de los reflejos del sistema nerel cuerpo. postura. Actualizando el término.Capítulo 8 Anestesia quirúrgica Dr. Lograr los objetivos de la anestesia clínica con una sola sustancia requiere una dosis elevada que pone en peligro la vida del enfermo. intramuscular. sensibilidad. Horace Wendel Holmes creó el término anestesia. el concepto se relaciona con la técnica empleada para evitar el dolor durante las intervenciones quirúrgicas. dolor. buscando sumar sus efectos. temperatura y dolor y Características del anestésico ideal es el término normalmente reservado para estados en los cuales el paciente se en. algia. al administrar un fármaco por vía intravenosa.• Analgesia so central. potentes analgésicos y relajantes del músculo estriado permite obtener la meta con mayores márgenes de seguridad.• Latericia breve cuentra inconsciente de manera temporal • Baja toxicidad 107 por la administración de sustancias químicas. puede definirse anestesia como la pérdida reversible de la sensibilidad por empleo de agentes químicos y con fines de terapéutica quirúrgica. Salvador Martínez Dubois INTRODUCCIÓN En el siglo pasado el Dr. sea por vía intravenosa. al unir las raíces griegas an.

pero no es relajante muscular. pero sólo si se administran concentraciones elevadas. se presenta una vía alterna (reductora). Se conoce desde hace más de 200 años. Después de la exposición al medicamento puede ocurrir un aumento en el consumo de oxígeno. por ello.5 al 1% para la conducción de la anestesia. se contraindica su uso en pacientes ictéricos o su administración repetida en lapsos inferiores a 60 días. resulta esencial que el medicamento se administre a partir de un vaporizador con gran precisión de liberación. A pesar de sus ventajas. Gases anestésicos Oxido nitroso. Es un gas inorgánico muy versátil (capacidad de asociación con otras sustancias). Puede producir relajación muscular. No es irritante. Es un agente muy potente que produce niveles muy profundos de anestesia con facilidad. Es mal solvente. Es compatible con la infiltración de adrenalina. y ejerce un efecto directo sobre el miocardio. Se ha llegado a producir paro cardiaco debido a la inyección de adrenalina en pacientes que estaban recibiendo halotano. explosivo ni inflamable en mezclas con oxígeno. no es irritante y carece de efectos adversos sobre los órganos vitales. casi invariablemente. El óxido. Es mal analgésico. no es recomendable su uso en pacientes con distensión abdominal o neumotorax. que origina productos hepatotóxicos. El halotano deprime la ventilación y la circulación. la carencia de efectos colaterales lo hacen de gran valor. A pesar del gran margen de seguridad. nitroso constituye un excelente analgésico. su inhalación se acompaña de disminución en la tensión arterial.108 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Anestésicos volátiles • Reversibilidad • Amplio margen de seguridad • Fácil administración • Sin efectos residuales • Versatilidad • Económico • No inflamable • No irritante • Fácil eliminación Clasificación de técnicas anestésicas • Inhalatoria • Endovenosa • Intramuscular • Balanceada (inhalatoria y parenteral) AGENTES ANESTÉSICOS Anestésicos por inhalación Hay dos grupos. asegura una inducción rápida y gran velocidad de recuperación. Se requiere una concentración de halotano de 2. Se administra a través de un vaporizador (fluotec). La recuperación de la anestesia por halotano es agradable y sin complicaciones. Su uso está contraindicado en pacientes con hipoxia tisular preexistente. Es muy soluble en tejidos. Introducido en 1956 en Inglaterra y en 1958 en Estados Unidos. aunque más lenta que la recuperación con óxido nitroso. Debido al peligro que entrañan para el paciente concentraciones inadvertidas elevadas de vapor de halotano. Hasta 20% del contenido tisular de halotano puede metabolizarse. No es inflamable ni explosivo cuando se mezcla con oxígeno. Es broncodilatador. Debe administrarse con oxígeno a una concentración que no baje de 30% y esta mezcla puede emplearse como gas transportador.5% para la inducción y de 0. los que existen como gases a la temperatura ambiente y se almacenan a grandes presiones en cilindros y los que son líquidos a la temperatura ambiente y se vaporizan en un gas transportador. por lo que se aconseja administrar este gas mediante puntas nasales en la sala de recuperación. Halotano. Su inhalación es agradable (olor dulce). en los que ingirieron medicamentos que inducen . debe mencionarse la rarísima complicación de hepatitis química por halotano (1 en cada 20 000 anestesias). En ocasiones. Se envasa en cilindros de color azul y es el gas anestésico por inhalación que se emplea con más frecuencia. es el más aceptado de los anestésicos volátiles. lo que suele originar productos metabólicos atóxicos (metabolismo por oxidación).

ej. el tiempo de captación hasta el equilibrio de la anestesia y la recuperación de la misma son prolongados. Por esta razón resulta inconveniente emplearlo como el único anestésico en una intervención. siempre hay que estar prestos para aspirar y asistir mecánicamente la ventilación. como septicemia. Es utilizado en obstetricia por su efecto relajante en la musculatura uterina. Es el análogo sulfurado del pentobarbital. El tiopental deprime el centro respiratorio y disminuye la tensión arterial. No es explosivo ni inflamable con oxígeno. esta última se presenta como hipotensión arterial. ya que puede producir daño renal. Por ello. Alrededor del 4% del contenido corporal de enflurano se metaboliza y el único producto metabólico que puede producir toxicidad es el flúor inorgánico. Metoxiflurano. Sevoflurano. En ocasiones. Es un éter fluorado que se utiliza desde principios de 1970. produce sedación e induce sueño. Por este motivo. a ello se debe algo de la inquietud posoperatoria que se encuentra en los pacientes inducidos con tiopental. La toxicidad renal ha determinado que disminuya la aceptación del metoxiflurano.5%. tos y arqueo durante la inducción anestésica. tiene una acción parecida a la del enflurano.. como otros barbitúricos. Isoflurano. Todos estos agentes anestésicos halogenados se administran mediante vaporizador individual. Una considerable proporción se metaboliza en el cuerpo y produce iones libres de fluoruro. limitándose su utilidad como agente inductor. Las concentraciones elevadas de enflurano quizá produzcan depresión respiratoria y del miocardio. rinoseptoplastia). hay un riesgo establecido de daño a los túbulos distales del riñón. El diagnóstico de hepatitis por halotano se efectúa sólo después de descartar otras causas de hepatitis posoperatoria. por tanto. que resulta en insuficiencia renal de gasto elevado (poliúrica). en dosis pequeñas. por lo que no se recomienda en enfermos con epilepsia. tiene un efecto antianalgésico. El enflurano no origina arritmias cardiacas graves y es seguro al asociarlo con infiltración de adrenalina en los tejidos. aunque en algunas unidades obstétricas se usa como analgésico por inhalación. Se administra en solución al 2. Se recomienda que el enflurano no se administre en nefrópatas. Es vasodilatador. Es un isómero del enflurano. estable y no inflamable. etc. Hasta 24 horas después de la administración.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 109 enzimas microsomales hepáticas (barbitúricos). Este padecimiento tiene alto índice de mortalidad y la demostración histológica de necrosis hepática mediante biopsia es imprescindible para la confirmación diagnóstica. de tipo específico para cada uno de ellos. infecciones virales concomitantes. sobre todo en pacientes obesos. Enflurano. el simpático más que el parasimpático. lo que produce hiperactividad parasimpática. Después de la recuperación de la conciencia. se le considera con menor probabilidad de producir toxicidad. de olor agradable y no inflamable. Sólo se usa en Japón. Es muy soluble en grasa y. debido a la redistribución del medicamento en el cuerpo. aunque puede evitarse este efecto indeseable administrándolo lentamente. el medicamento ya distribuido regresa de manera gradual a la sangre y se metaboliza en el hígado. con la notoria excepción de que casi no se metaboliza. pero no tiene actividad analgésica y se ha demostrado que. El tiopental. en pacientes obesos y en quienes hayan recibido halotano en los últimos dos meses y en pacientes en los que se requerirá usar adrenalina (p. Otra acción farmacológica de importancia es que el sistema nervioso autónomo se deprime. produce movimientos musculares involuntarios asociados con un patrón en el EEG de tipo epileptiforme. La anestesia profunda con metoxiflurano origina hipotensión moderada y un grado aceptable de relajación muscular. Es un éter halogenado. broncospasmo. se pueden detectar cantidades . La recuperación de una sola dosis de tiopental es rápida. Anestésicos intravenosos Tiopental sódico. la cual ocasiona espasmo laríngeo. Si estos iones se acumulan como resultado de la exposición prolongada al medicamento.

Puede ser que la frecuencia del movimiento muscular se disminuya con la administración de un analgésico del tipo de la meperidina como medicación preanestésica. Algunos pacientes que reciben inyecciones de metohexital por vía intravenosa pueden quejarse de dolor. por lo que se debe estar presto a ventilar al paciente. Es un anestésico muy rápido y fugaz. Se utiliza como inductor de la anestesia. depresión cardiorrespiratoria. La dosis usual es de 2 a 2. sobre todo en aquellos que tienen algún trastorno psiquiátrico o hipertensión arterial. que pueden llegar a causar depresión en el posoperatorio en la sala de recuperación. y el enfermo se despierta con un efecto muy leve de resaca. Este producto se utiliza para la anestesia disociativa a dosis de 1 a 2 mg/kg de peso como induc- . Metohexital sódico. Este fármaco produce mala relajación muscular y. que se utiliza desde fecha reciente para inducción y conducción de la anestesia general como parte de la anestesia balanceada. El tiempo para despertar y de recuperación completa es corto. analgésicos potentes. la analgesia persiste 40 minutos. Se pueden utilizar dosis suplementarias de un tercio o la mitad de la dosis inicial. a dosis de 0. Sus efectos secundarios son mínimos y la recuperación anestésica es satisfactoria. isquemia y necrosis. Por administración intravenosa se pierde la conciencia en un minuto y la duración del efecto persiste de tres a cinco minutos. Oxibarbitúrico mezclado. es un depresor del centro cardiorrespiratorio y se utiliza en una dosis de 4 a 10 miligramos por kilogramo de peso. Propanidida. La amnesia puede evidenciarse una a dos horas después de la inyección inicial. ya que su uso indiscriminado ha causado muertes transoperatorias. que dura de 10 a 15 minutos. Es un hipnótico potente. Su uso se aconseja básicamente en niños y no se recomienda en adultos. Debe ser aplicado por expertos. Tras la inducción de la anestesia con etomidato. Algunos anestesiólogos han hallado una frecuencia elevada de hipo y de movimientos y sacudidas musculares después de la administración del metohexital. aunque en ocasiones produce hipotensión arterial y retención de dióxido de carbono. El vehículo de los modernos preparados de propofol es aceite de soja con fosfático de huevo purificado.5 mg/kg de peso. igual que los barbitúricos. por lo que se requiere su empleo en un ambiente tranquilo. en una arteria puede originar daño grave. peor. como trombosis. hipnóticos y miorrelajantes. se utiliza al 1%.3 mg/kg de peso por vía intravenosa. según el caso clínico. empleando ámpulas de 10 mi que contienen 500 mg. en los enfermos con insuficiencia renal. lo cual en ocasiones produce flebitis del sitio en el cual se administró. se usa pequeñas del barbitúrico en la sangre. el medicamento se debe emplear con precaución. en 15 segundos se obtiene una sensación de disociación y a los 30 segundos inconsciencia. de acuerdo con la respuesta del paciente durante su administración. No deprime los centros respiratorio o cardiovascular. Propofol Sedante hipnótico para administración intravenosa. El tiopental es todavía el agente de más amplio uso en la inducción de anestesia. Químicamente se trata del 2-6-diisopropilfenol. por ello se utiliza en forma de bolo para la inducción y en goteo continuo para el mantenimiento de la anestesia. Clorhidrato de ketamina. El medicamento actúa sobre corteza cerebral y sistema límbico. en ocasiones. Durante el periodo de recuperación se pueden presentar náuseas y vómitos e inhibir la secreción suprarrenal de cortisol. Los productos metabólicos de este fármaco se eliminan por riñón y. su efecto dura de tres a seis minutos. Durante la inducción puede causar. pero en ancianos se recomienda utilizar 20% menos. origina respuestas violentas e irracionales a los estímulos. La solución de tiopental es muy alcalina y si se infiltra en tejido subcutáneo o. a razón de 7 mg/kg de peso. Etomidato.110 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico tor por vía intravenosa y de 6 a 13 mg/kg de peso por vía intramuscular. Se utiliza en obstetricia. no tiene acciones analgésicas y su presentación comercial tiene 2 mg/ml. con lo que se logra un sueño de aproximadamente cinco minutos en el adulto. se procede a la etapa de conducción anestésica con otros agentes.

excepto que la duración de la analgesia de 2 mg del medicamento es aproximadamente de 90 minutos. La duración de la analgesia con fentanilo es aproximadamente de 20 a 40 minutos.Capitulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 111 fundamentalmente como inductor y entre otros efectos indeseables que lo han relegado está el que puede producir reacciones de alergia e hipersensibilidad. Los gabamiméticos actúan a nivel del sistema inhibidor reticular ascendente. Comparte con la petidina la desventaja de producir náusea y vómito. Apenas deprime las funciones respiratoria. oxígeno y un relajante muscular. Sus efectos secundarios son miastenia grave. . Puede provocar DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS parkinsonismo y sensación de desorientación temporal. NEUROLEPTOANALGESIA Los medicamentos empleados para este procedimiento anestésico comprenden analgésicos potentes y neurolépticos. Utilizado como sedante e inductor de la anestesia. Su presentación es en ampolletas de 2 miligramos. Estos medicamentos son muy económicos.1 mg son aproximadamente equipotentes con 10 mg de morfina. así como resguardarse en cajas de seguridad con estricto control para su utilización. pero deben utilizarse con recetario de narcóticos y permiso especial de la Secretaría de Salud. produce inconsciencia pero escasa analgesia. Flunitracepam. vómito e hipotensión arterial por depresión circulatoria. pero algunas veces asociada con ansiedad aguda. Polvo blanco soluble en agua. etomidato o propofol. La anestesia es mantenida después con óxido nitroso. Una ventaja es que produce menor depresión respiratoria que los barbitúricos. Gammahidraxibutirato de sodio. La fenoperidina tiene efectos farmacológicos muy semejantes a los del fentanilo. Las mezclas de fentanilo con droperidol pueden emplearse para inducir un estado de inconsciencia con analgesia profunda y conducir la anestesia. alfentanilo. depresión cardiorrespiratoria y. Propuesta por Claudio Bernard en 1875. de ahí su utilidad en obstetricia. Además de la duración de acción de fentanilo y meperidina. en la opinión de muchos anestesiólogos. hepática y renal. Tiene efecto sinérgico con derivados morfínicos. circulatoria. Es útil en especial para mantener la anestesia por vía intravenosa en combinación con medicamentos como althesin. un agente antiemético potente que deprime la zona quimiorreceptora desencadenante del mesencéfalo y tiene un leve efecto bloqueador adrenérgico que se piensa protege la circulación periférica contra el choque quirúrgico. a la larga. que tiene relación con el fentanilo pero su tiempo de acción es menor. a dosis de 20 a 50 µg/kg de peso. En fecha reciente apareció el alfentanilo. por lo general una sensación placentera. El mejor conocido es el dehidrobenzoperidol (droperidol). Se afirma que una presión arterial estable y algo de protección contra el choque es proporcionada por los neuroleptoanalgésicos. simulando la acción del mediador fisiológico ácido gammaaminobutírico. Se clasifica dentro del grupo de gabamiméticos. como el etomidato y las benzodiacepinas. sufentanilo y meperidina. las ventajas de la neuroleptoanalgesia sobre el uso de los analgésicos tradicionales como la morfina en el mantenimiento de la anestesia es notoria y prácticamente los han desplazado. al utilizar esta combinación el procedimiento pasa a denominarse neuroleptoanestesia. bradicardia. La dosis es de 5 TEORÍAS SOBRE EL MECANISMO a 10 mg/kg de peso. es la llamada neuroleptoanalgesia. hipertensión arterial. epilepsia y delirium tremens (alcohólicos). por lo que debe asociarse con un analgésico potente. Se indica a dosis de 60 mg/kg de peso y está contraindicado en eclampsia. Los medicamentos neurolépticos producen un estado de disociación. constituye quizás el primer intento de ex- El citrato de fentanilo está relacionado químicamente con la petidina y 0. Teoría coloidal En el otro grupo de medicamentos están los analgésicos potentes como fentanilo. acostumbramiento. se administra por vía intravenosa.

Teoría física Supone que la potencia anestésica se relaciona con la actividad termodinámica o el tamaño de las moléculas del agente. desde el más simple hasta el más Teoría de la tensión superficial o complejo. atribuye la acción anesAPARATOS DE ANESTESIA tésica a la afinidad de los anestésicos por los lípidos. mixto y cerrado. Todos los aparatos de anestesia por inhalación. Los más conocidos son los rotámetros. el ácido gammaaminobutírico. Traube y Lillie atribuyeron la potencia de los anestésicos a su propiedad de abaFuente de oxígeno y de gases tir la tensión superficial. Circuito abierto. Circuito de respiración Los anestésicos disminuyen la transmisión sináptica en el ganglio cervical superior. . céfalo sobre la sustancia reticular. al mismo tiempo la conducción axonal queda intacta. Teoría neurofisiológica El oxígeno puede llegar intubado de un depósito central en el hospital o tomarse de un cilindro adaptado al aparato. En este método. Basada en la ley formulada por Meyer y Overton en 1901. Constituye la parte que está en relación con el aparato respiratorio del paciente y tiene por objeto eliminar el CO2. de gasa o mecha y otros más. Teoría de la fase acuosa Es la teoría de los microcristales de Paulina. modificando sus propiedades de despolarización.112 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico plicar la causa del estado de anestesia y Teoría de los inhibidores del SIRA sugiere una aglomeración reversible de los coloides celulares a nivel del sistema nerOtros agentes actúan a nivel del mesenvioso central. emulando la acción del mediador químico del sistema inhibidor reticular ascendente. Existen muchos diseños. propone que la narcosis es producida por aumento de la impedancia eléctrica debida a formación de microcristales hídricos. Otros aforímetros regulan el paso de los gases anestésicos. Tiene un regulador de presión y un aforímetro que mide la cantidad de oxígeno que llega al aparato en la unidad de tiempo. Los vaporizadores son depósitos en los que se volatilizan los anestésicos líquidos y se pueden situar en cualquier punto del circuito respiratorio. que pueden ser de goteo. el gas anestésico mezclado con el aire ambiente o con oxígeno llega directamente al paciente. que lo inspira para eliminarlo en forma total al exterior en cada espiración. Teoría de la fase hidrófoba Mullins y Miller suponen que la anestesia sobreviene cuando una molécula del anestésico se fija en la parte hidrófoba de una lipoproteína de la membrana celular. anestésicos Teoría de la permeabilidad celular Numerosos autores opinan que los anestésicos alteran la permeabilidad de la membrana de las células del SNC. es Teoría de los lípidos decir. en los que la corriente de gas que pasa por un tubo suspende un flotador cilíndrico y éste indica su contenido. de burbujeo. estos últimos emplean el método de la reinhalación parcial o total de los gases respirados. tienen dos partes: la fuente de de la absorción oxígeno y de gases anestésicos y el circuito de respiración. Se conocen tres tipos de circuitos: abierto.

Garantiza la permeabilidad de las vías respiratorias superiores en cualquier posición que se encuentre el paciente Su uso está indicado en pacientes bajo anestesia general y en el mantenimiento de la vía respiratoria en circunstancias difíciles.Capitulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 113 Es un procedimiento que produce una gran contaminación del ambiente con los gases anestésicos espirados. garganta y nariz. Para mantener este circuito es indispensable cumplir con dos requisitos fisiológicos: agregar oxígeno a la mezcla del circuito para satisfacer el consumo de oxígeno y eliminar el dióxido de carbono espirado. en particular en aquellos que carecen de dientes. En los individuos obesos. en quienes el uso de una mascarilla facial podría añadir . La señal de que su utilidad se ha agotado es cuando cambia del color blanco al color azul violáceo. Esto es de gran importancia en el lactante. puede resultar imposible mantener una vía respiratoria permeable empleando sólo la vía aérea bucofaríngea. Indicaciones Consiste en la introducción de un tubo de hule en la tráquea por vía bucal. Para ello se interpone en el circuito un depósito que contiene cal sodada. el anestesiólogo y el cirujano pueden estorbarse para tener acceso al campo operatorio y el uso de una mascarilla facial no resulta práctico. pus o vómito tengan acceso a la tráquea y los pulmones. La cal sodada se debe cambiar cada dos horas y media de uso efectivo. Facilita el control de los anestésicos 5. En la mayor parte de los procedimientos quirúrgicos en cabeza. disminuyen do la posibilidad de hipoxia 2. boca. Como alternativa. que oscilan desde la reanimación de un recién nacido hasta el tratamiento de urgencia del sujeto que ha sufrido paro cardiaco. cuyos principios activos son el hidrato de sodio y el hidrato de calcio. Reduce el espacio muerto. también llamado semiabierto o semicerrado. cuello. la presencia de una sonda traqueal reduce el espacio funcional muerto en 30 a 40%. Esto es de particular importancia en operaciones sobre la nariz y la boca y en pacientes capaces de vomitar o de regurgitar durante la anestesia. por lo que en la actualidad está proscrito y su interés es meramente histórico. sobre todo en la práctica obstétrica y en los enfermos con obstrucción intestinal. Su empleo conlleva las siguientes ventajas: 1. Por otra parte. moco. sin embargo. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL 4. Todo el volumen de gases espirados pasa a la bolsa de mezcla o bolsa de reinhalación. El circuito mixto. La intubación de la tráquea en los pacientes bajo anestesia general es una necesidad y se debe hacer de rutina. Permite efectuar respiración asistida con presión positiva en tórax abierto y en pacientes curarizados o con parálisis respiratoria por el empleo de relajantes musculares La técnica de laringoscopia y de intubación de la tráquea es esencial en la práctica de la anestesia. de donde vuelven a ser inhalados. puede ser difícil mantener la vía aérea durante la anestesia. La presencia de una sonda traqueal con globito evita que materiales como sangre. en cirugía de boca se puede usar la vía nasal. Asegura el control de la respiración y remoción de secreciones 3. aun en decúbito supino. Circuito mixto. conectado a la fuente de suministro. es aquél en el que los gases se eliminan en forma parcial y la mezcla que contiene la bolsa está compuesta en parte por los gases que espira el paciente y en parte por gases no inhalados aún que provienen del aparato de anestesia. una sonda traqueal y su conexión resulta mucho más cómodo. estas simples habilidades son de valor fuera del quirófano en toda una gama de circunstancias. éstos reaccionan con el dióxido de carbono formando carbonates y agua. este circuito no tiene comunicación con el ambiente exterior. so pena de causar un grave riesgo de accidente por hipoxia. Si el paciente anestesiado yace de lado sobre su cara o con la cabeza hacia abajo. Circuito cerrado.

laringospasmo. arritmias cardiacas (de origen vagal o simpático). miedo y excitación • Antagonizar o prevenir los efectos tóxicos de los anestésicos y medicamentos utilizados • Disminuir las secreciones respiratorias . Aspiración bronquial. así como revisar los estudios de laboratorio y gabinete preoperatorios. Vómito e íleo paralítico. Sin embargo. en cuyo caso se requiere asistencia ventilatoria a través de cánula endotraqueal. tomando en cuenta que los objetivos de ésta son: • Sedar al paciente para evitar ansiedad. en la mayor parte de las circ uns tanc ias e n las cu a l e s se in te nta emplear la ventilación artificial de los pulmones mediante presión positiva intermitente. vasodilatación periférica e hipotensión arterial. Metabólicas (hepáticas y renales). La rigidez muscular se trata con relajantes por vía intravenosa. equipos y medicamentos que en cualquier momento puedan utilizarse para ayudar a resolver un problema que pone en riesgo la vida del enfermo. también se escogerá la medicación preanestésica más apropiada. estos comentarios no se aplican al uso de la ventilación con presión positiva durante algunos minutos en la reanimación del paciente apneico. Complicaciones inmediatas Gastrointestinales. a la que temen los anestesiólogos por su alto índice de mortalidad. siempre se debe contar con todos los recursos materiales. Depresión miocárdica. Con base en el conocimiento del enfermo se seleccionan la técnica anestésica y los métodos más apropiados para cada paciente. para ello el anestesiólogo debe conocer con anticipación al enfermo y realizar una historia clínica anestésica. Se remite al lector al capítulo sobre posoperatorio para obtener información completa de estas complicaciones. y en la preparación del enfermo. broncospasmo. Complicaciones tardías espacio respiratorio muerto. también una adecuada oxigenación del enfermo y una correcta medicación preanestésica ayudarán a prevenir estas complicaciones. al grado de producir insuficiencia respiratoria e hipoxia. VALORACIÓN PREANESTÉSICA Respiratorias. instrumentales.114 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cardiovasculares. Además. obstrucción respiratoria y trastornos del ritmo respiratorio. su presentación es excepcional. En función de ello. para fortuna. a dosis y combinaciones adecuadas. En estos pacientes la aplicación de gas bajo presión a través de una mascarilla facial (p. se tratan con parasimpatomiméticos. En este rubro. Rigidez muscular e hipertermia maligna. cuyo estómago debe estar vacío antes de iniciar la anestesia. ej. la presencia de una sonda traqueal es esencial. con el empleo de una bolsa ambú) constituye el primer tratamiento esencial y debe proporcionarse la oxigenación satisfactoria de la sangre arterial antes de que se intente una intubación traqueal. además del uso de anticolinérgicos en la medicación preanestésica. Deben prevenirse conociendo la farmacología de los anestésicos y así utilizar los idóneos en cada paciente. Es objetivo fundamental que todo paciente que se somete a anestesia sea medicado previamente.. Las complicaciones de la anestesia se pueden dividir en inmediatas (aquellas que tienen lugar durante el acto anestésico) y mediatas o tardías (aquellas que se presentan una vez que finaliza la anestesia). Como ninguna técnica anestésica es inocua. Neuromusculares. paro respiratorio reflejo. La prevención y solución de estas complicaciones radica en la intubación endotraqueal y la ventilación asistida. precedidas de una adecuada aspiración bucal y faríngea. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL El enfermo que se somete a anestesia general puede sufrir complicaciones.

aparte de tranquilizar al paciente. También pueden presentarse arritmias. fenotiacinas (con efecto bloqueador alfa y anticolinérgico) y el dehidrobenzoperidol.etc. Por otro lado. Neurolépticos De utilidad en partos. hay aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial. como sulfato o clorhidrato de aminóxido de atropina.cia y de la sensibilidad al dolor. hay agitación y midriasis. Antes de la analgesia hay un corto periodo de hipeanticolinérgicos y los opiáceos. los narcóticos volátiles originan tos. los ansiolíticos. Delirio o excitación Ansiolíticos Reducen la ansiedad y producen amnesia. no experimenta dolor y no reacciona al estímulo. Quirúrgico Los opiáceos. Se pueden mencionar también la hioscina y la escopolamina. debridación de abscesos. Anticolinérgicos Los anticolinérgicos disminuyen las secreciones del árbol respiratorio. El más representativo de estos fármacos es la atropina. apnea. expulsiones fetales. los barbitúricos y la hidroxicina. Si se administran pequeñas concentraciones de dióxido de carbono y oxígeno se estimula la respiración y se acorta este periodo. espasmo laríngeo y vómito. II. Puede prolongarse por premedicación excesiva que origina depresión respiratoria. Efectos indeseables de estos fármacos son estreñimiento. reducen la dosis del anestésico debido a su efecto analgésico. reducen la secreción salival y estimulan el centro respiratorio. Los neurolépticos potencian los anesté. con la finalidad de que Analgesia los efectos indeseables se reduzcan Abarca desde la inducción de la anesteLa medicación preanestésica compren. estimuladas por la capacidad irritante de los anestésicos.sia hasta la pérdida parcial de la conciende esencialmente cuatro clases de fárma. la inducción es lenta y se acompaña de gritos y de agitación. III. midazolam y loracepam) y los que menos se usan. modifican el curso de la anestesia y deprimen el centro de la tos. los más utilizados son las benzodiacepinas (diacepam. • Potenciar la anestesia y. los jos de defensa presentes. con base en ello. pudiendo cursar con periodos de apnea.Capitulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 115 • Bloquear reflejos del sistema nervioso trato de fentanilo. utilizar la menor cantidad posible de anestésico. En el caso de utilizar tiopental (IV) y óxido nitroso. . El paciente se halla inconsciente. • Procurar efectos posanestésicos indeseables mínimos PERIODOS DE ANESTESIA I. Requieren para su uso autónomo receta de narcóticos. este periodo pasa con rapidez y sin síntomas desagradables. En ocasiones los enfermos hablan o sicos y los analgésicos y disminuyen el vó. punciones. Son ejemplos las dan. No hay cambios circulatorios ni respiratorios. restesia. Los de uso más común son la meperidina y el ci- Incluye desde la pérdida del reflejo oculopalpebral hasta la parálisis de los movimientos respiratorios. sujetos mal premedicados o angustiados. pero al despertar no lo recuermito posoperatorio. toxicómanos. Opiáceos Desde la pérdida de la conciencia hasta la pérdida del reflejo oculopalpebral. La respiración se torna irregular. La excitación es prolongada en alcohólicos. con reflecos: los neurolépticos. y es con mucho el más usado. broncoconstricción y espasmos de vías biliares.se quejan.

se obtenía profundizando la anestesia en el paciente. Suspender la administración de fármacos anestésicos 2. colecistectomía y cirugía torácica. la relajación muscular requerida por el cirujano para el abordaje quirúrgico. efectuar maniobras 1. Administrar oxígeno por ventilación asistida con frecuencia de 20 a 30 respiraciones por minuto 3. El mecanismo de acción de los bloqueadores neuromusculares se verifica a nivel postsináptico y acontece de dos formas: . hernioplastia. por este mecanismo actúan los agentes Se presenta paro cardiorrespiratorio. ya que posibilita procedimientos de este tipo. en apnea y si su respiración no se asiste morirá. Lo anterior incluye a la cirugía mayor. Tercer plano La respiración es muy corta Se acentúa la parálisis intercostal Las pupilas pierden el reflejo a la luz Hay abolición del tono muscular Cuarto plano Inminencia de paro respiratorio Midriasis acentuada Abolición de reflejos Relajación muscular total Pérdida de función esfinteriana Bradicardia. entre otras. Al inicio del capítulo se plantearon los objetivos farmacológicos de la anestesia clínica. arritmia y flbrilación En este plano de la anestesia se deben tomar las siguientes medidas: 1. De persistir la bradicardia. El empleo de bloqueadores neuromusculares es exclusivo del anestesiólogo y sólo pueden utilizarse bajo estricto control respiratorio con asistencia ventilatoria mecánica manual con máquina de anestesia o por medio de un ventilador automático a través de una cánula endotraqueal. Primer plano No hay relajación muscular Los movimientos oculares persisten No hay parálisis de los músculos respiratorios El pulso y la presión arterial son normales Segundo plano Hay relajación muscular Se inicia la parálisis subcostal Disminuyen los movimientos oculares La inspiración es más corta que la espiración Es el plano ideal para efectuar apendicectomía. al tiempo que se mantiene al paciente en el primer plano del tercer periodo (quirúrgico) de la anestesia. En caso necesario. mientras se utiliza una dosis menor de anestésicos.116 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Se divide en cuatro planos. Para lograrlo se empleaban dosis elevadas de anestésicos generales y en esas condiciones el riesgo de parálisis bulbar cardiorrespiratoria era constante y por ello no es de extrañar que a menudo se provocaba la muerte transoperatoria. Estableciendo competencia con la acede reanimación cardiaca (masaje) tilcolina por el receptor de la placa terminal y desplazando a este mediador a IV Parálisis bulbar nivel de la membrana neuromuscular. cuyo estudio inicial se debe a Claude Bernard en sus investigaciones sobre el curare. se administra sulfato de atropina 4. Lo anterior es menester dado que la parálisis muscular producida incluye los músculos respiratorios y el paciente se encontrará en paro respiratorio periférico. se logró un muy significativo avance. entre los que se encuentra la relajación muscular. ya que el empleo de estos fármacos permite obtener la relajación muscular necesaria. Cuando surgió la era de la anestesia en el siglo pasado y aun en los primeros decenios del actual. sobre todo de cavidades como tórax y abdomen. Con el advenimiento de los bloqueadores neuromusculares. operaciones urológicas y ginecológicas. esto es.

01-0.11 mg/kg de peso en las dosis subsecuentes Cloruro de alcuronio:: adultos: 0. ya que en éstos su efecto y el tiempo de recuperación pueden prolongarse.08 mg/kg de dosis inicial 0. atracurio y pancuronio. Antibióticos como estreptomicina.33 mg/kg de peso para dosis inicial. Posología A este grupo pertenecen: • Decametonio • Benzoquinonio • Succinilcolina La succinilcolina es el prototipo de este grupo.75-1 mg/kg IV de dosis inicial 0.08-0.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 117 bloqueadores no despolarizantes o competitivos 2.1 mg/kg IV Agentes despolarizantes (no competitivos) A este grupo pertenecen: • Alcuronio • Atracurio • Dimetiltubocurarina • d-Tubocurarina • Fazadinio • Gallamina • Metocurina • Pancuronio • Vecuronio El prototipo de este grupo es la tubocurarina.20 mg/kg IV Bromuro de fazadinio: adultos: 0.2-0. después de administrar el bloqueador neuromuscular se ha de brindar asistencia ventilatoria al enfermo.20-0.25 mg/kg IV niños: 0.02 mg/kg en dosis subsecuentes Atracurio: 0. cirróticos y nefrópatas. los cuales se administran en bolos cada 20 a 30 minutos en el transoperatorio. a dosis de 10 mg IV.04-0. deben emplearse con especial precaución en pacientes con colestasis. cuya estructura aclaró King en 1935. dolor y rigidez muscular posoperatoria en nuca y tórax. o edrofonio. Como estos fármacos se eliminan parcialmente como metabolitos inactivos por bilis y orina. que son de corta duración Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes o competitivos niños: 0. ampicilina y tetraciclina potencian su efecto. En la actualidad sobresalen por su utilidad en el quirófano vecuronio. Los efectos secundarios de succinilcolina son fasciculaciones de alta frecuencia. A partir de entonces se han sintetizado nuevos agentes que la desplazaron.04 mg/kg en dosis subsecuentes niños: 0. que es su duración.25 mg/kg IV en dosis subsecuentes Bromuro de pancuronio: adultos: 0.125-0.01-0. El mecanismo de acción consiste en causar despolarización inicial de la placa terminal. 0. en dosis de 1 a 3 mg IV. Posología Cloruro de tubocurarina: adultos: 10-15 mg IV en dosis sucesivas hasta 40 mg Succinilcolina: 1 mg/kg como dosis única para intubar tráquea . Ambos deben asociarse a un vagolítico como la atropina para contrarrestar los efectos mu scar ínicos indeseables de neostigmina. Los antagonistas de los bloqueadores competitivos son neostigmina.1 mg/kg de dosis inicial 0. es el bloqueador de acción más breve debido a su rápida y masiva hidrólisis por la seudocolinesterasa plasmática y hepática. son los bloqueadores despolarizantes o no competitivos. También en este caso. Su efecto desaparece a los cinco minutos y por eso se utiliza en especial para relajar al paciente inmediatamente después de la inducción anestésica para poder efectuar la intubación endotraqueal.6 mg/kg IV Vecuronio: 0.

Los anestésicos locales se diferencian entre sí por el tiempo que tardan en actuar (periodo de latencia). que en la actualidad se considera el agente más recomendable para infiltración. Este constituyó el comienzo de la anestesia local. que había estudiado la cocaína junto con Sigmund Freud. es muy usada como agente antiarrítmico en cardiología.3 Mielina +++ +++ +++ +++ + Vel.3-1. de conducción (m/seg) 70-120 30-70 15-30 12-30 3-15 0. de las cuales la más aceptada es la relativa al bloqueo del intercambio de sodio-potasio. 8-6 a 8-9) El mecanismo íntimo de acción de los anestésicos locales todavía se desconoce. ya que sólo se aplican en determinada región (bloqueo troncular) o en un área limitada del cuerpo (bloqueo de ramificaciones nerviosas terminales).3 Función nerviosa bloqueada Motora Tacto-presión Propiocepción Dolor-temperatura Vasoconstricción Dolor y temperatura . latencia y duración de acción. Karl Koller. Hemicorporales. además de ser un anestésico local de importancia. Otros-importantes anestésicos locales son la tetracaína. de plexos. potencia. pudiendo bloquearse las fibras conductoras del dolor sin llegar a afectarse otro tipo de fibras. prilocaína y bupivacaína. el anestésico actúa sobre todos los tipos de fibras nerviosas. Una vez inyectado. que interfiere con la conducción del estímulo a través del axón. Bl oq ue o n e rvi o s o de c o n d uc c i ó n : troncular.118 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL Concepto general La anestesia locorregional es el bloqueo reversible y transitorio de la percepción y transmisión del dolor por la acción directa de un fármaco sobre troncos o raíces nerviosas terminales. De acuerdo con la región del cuerpo y el método de administración del anestésico local. Los anestésicos locales son sustancias químicas que bloquean la conducción nerviosa de manera específica. La segunda era comenzó en 1904. con la introducción de la procaína por Einhorn. mepivacaína. introdujo el uso de esta droga como anestésico tópico en oftalmología. de aplicación mucho más frecuente a nivel lumbar (L3-L4 o U-Ls) (figs. sin afectar la conciencia del paciente. La procaína fue el anestésico más usado hasta la introducción de la lidocaína en 1946. Historia y mecanismo de acción de los anestésicos locales En 1884. hay varias teorías. como el bloqueo epidural o peridural y subaracnoideo. La lidocaína.5-2. duración de acción. las de menor diámetro (fibras C) son más sensibles a su acción que las de mayor diámetro (fibras A). selectividad de acción y toxicidad. Local por infiltración o bloqueo de campo (figs. temporal y reversible. 8-4 y 8-5) 4. Clasificación de fibras nerviosas Tipo de fibra A alfa A beta A gamma Adelta B C Diámetro en mieras 12-20 5-12 3-6 2-5 menor de 3 0. Este fue el primer anestésico local seguro para inyectar. Estos compuestos difieren entre sí en su toxicidad. Este fenómeno se denomina bloqueo nervioso diferencial y es posible obtenerlo en la clínica con base en la concentración del anestésico y el volumen inyectado (cuadro 8-1). se pueden bloquear zonas más o menos extensas en función de las siguientes técnicas de aplicación: 1. 8-2 y 8-3) 3. sin embargo. para piel y mucosas (fig. Casi todos los anestésicos locales se presentan en soluciones ligeramente áci- Cuadro 8-1. 8-1) 2. metabolismo. regional intravenosa (figs. Tópica o de contacto.

ionización) y d) vasoconstrictor agregado al anestésico local. Los factores que determinan la variedad del periodo de latencia son: 1. . Ejemplos de ellos son: cocaína. la absorción del anestésico local depende de varios factores: a) vascularización del tejido donde se administra. Esteres: la seudocolinesterasa los hidroliza en el plasma. La lidocaína tiene un coeficiente de solubilidad elevado. en especial coeficiente de solubilidad y grado de unión a las proteínas plasmáticas. el que en términos generales oscila entre tres y cinco minutos desde que el anestésico se pone en contacto con la fibra o fibras nerviosas. como dedos. Distancia entre el lugar de la aplicación del anestésico local y del nervio a bloquear A su vez. Ejemplos de ellos son: lidocaína. su concentración plasmática es menor. Distribución de los anestésicos locales Depende de las características fisicoquímicas de los anestésicos. Tipo de nervio 4. y otros. la forma más habitual del preparado es el clorhidrato. de hacerlo antes. Algunos anestésicos locales como la benzocaina penetran en forma no ionizada a la zona lípida de la membrana celular. Los anestésicos locales reducen la velocidad de conducción del potencial de acción del nervio. lo que permite que se distribuya en el tejido infiltrado y. pene. en parte. causará dolor y desprestigiará ante el enfermo el procedimiento anestésico local. En lo personal. La forma no ionizada se difunde con mayor facilidad a través de la membrana del nervio y la forma catiónica se une al receptor de la membrana. Este efecto requiere un lapso determinado para ejercer su acción. Tipo de anestésico utilizado 5. Clasificación de los anestésicos locales El tipo de unión entre la cadena intermedia y la región lipofílica permite clasificar a los anestésicos locales en dos grandes grupos: esteres y amidas. c) características fisicoquímicas del anestésico (pH. tiempo que el cirujano debe esperar antes de proceder a la incisión. Esta interacción anestésico-receptor da lugar a un bloqueo de los canales de sodio. situado en la parte interna axoplásmica. b) dosis y concentración del anestésico. salvo en piel cabelluda. Los anestésicos locales (forma catiónica) compiten con el calcio para fijarse en los lugares estratégicos de la membrana donde el calcio controla la permeabilidad al sodio. lo que produce una disminución de la entrada de sodio e inhibe la despolarización de la membrana. La capacidad alergénica y el metabolismo de los anestésicos locales dependen. desorganizan los fosfolípidos. mepivacaína. pabellones auriculares. procaína. como su capacidad de unión con las proteínas es bajo. Los anestésicos locales atraviesan las barreras hematoencefálica y placentaria por simple difusión. que le confiere mayor estabilidad. Características mielínicas o amielínicas del nervio 3.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 119 das y bajo las formas catiónica y no ionizada. todo ello se debe a que los anestésicos locales ejercen una acción fundamental al disminuir la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio. el autor no recomienda usar anestésicos locales con vasoconstrictor. etidocaína y ropivacaína. el uso de adrenalina y noradrenalina junto con el anestésico está formalmente contraindicado en regiones de circulación terminal. de su estructura química. bupivacaína. que produce un bloqueo de la conducción nerviosa. denominado periodo de latencia. Amidas: se degradan y metabolizan más lentamente en los microsomas hepáticos. bloqueando la transmisión del impulso a través del nervio. prilocaína. de allí su uso restringido en pacientes embarazadas. aumentan el umbral para la estimulación eléctrica y aumentan también el periodo refractario. tetracaína. lengua. Concentración del anestésico 2. clorprocaína. por ello. producen una expansión de la membrana y disminuyen su conducción al comprimir los canales del sodio y el potasio. De hecho.

en el sistema nervioso central pueden tener una acción sedante y anticonacción y potencia (cuadro 8-2): vulsiva.acelerado. pudiendo llegar Al ser aplicados en los tejidos bloquean al choque. por ejemplo. confusión. A dosis terapéuticas. etidocaína rrea. puede blo.25 Potencia relativa 1 4 4 4 16 16 Latencia (min) 7 5 4 3 7 8 Duración (min) 19 40 99 98 135 415 . prilocaína 3. lo que clínicamente se traduce en hipotensión. Anestésicos locales Fármaco Esteres Procaína Tetracaína Amidas Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Bupivacaína Etidocaína Potencia anestésica Toxicidad Dosis (mg/kg peso) + ++++ ++ ++ ++ ++++ ++++ + ++++ ++ ++ + ++++ ++++ 10 1 5 5 5 1 1 También se pueden clasificar por su Así. lidocaína. Efecto comparativo Anestésico Procaína Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Tetracaína Bupivacaína Concentración (%) 1 1 1 1 0. Duración media y potencia intermedia: yores dosis puede causar acción estimulante.120 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 8-2. temblores y convulsiones. caracterizada por náuseas.sión que producen en la función cardiaca. vómitos. cuya magnitud se Acciones generales relaciona en forma directa con la extende los anestésicos locales sión del área bloqueada. por acción directa sobre el múscutrictor (cuadro 8-3). a mana y clorprocaína 2. de Este estado debe tratarse con la adminisalcanzar niveles importantes. en el sistema carEl tiempo de acción de los anestésicos es una característica propia.la lidocaína se ha empleado para controlar estados epilépticos. verbocia: tetracaína. Sin embargo. Son efectivos vasodilatadores. que deben tratarse con barbitúricos o sedantes (beny ropivacaína zodiacepinas) intravenosos. en particular en la tarse como curarizantes por su acción conducción auriculoventricular. la concentración del loventricular.agitación psicomotora. 1. sorción hacia la circulación sistémica. este efecto se suma a la deprela conducción nerviosa.diovascular se comportan como reguladobién influye la vascularización del tejido res del sistema de conducción auricudonde se aplican. por lo que se utilizan como anestésico y el que se le adicione vasocons. aunque tam. lo liso arteriolar. Cuadro 8-3.antiarrítmicos. Los anestésicos locales pueden comporsa en algunos órganos.25 0.tración de líquidos intravenosos a goteo quear la transmisión o conducción nervio. bupivacaína. mepivacaína. Duración prolongada y elevada poten. a dosis terapéuticas. Corta duración y potencia baja: procaí. mientras su ab.

pueden producir reacciones alérgicas que se manifiestan desde la urticaria y prurito hasta verdaderos estados de edema angioneurótico. Amidas cer la concentración exacta del medicamento. uretra y vagina (fig. bloqueo troncular y subaracnoideo. que como tiene una absorción masiva. Se utiliza al 1% para infiltración y al 2% para bloqueo troncular o espinal. Para anestesia tópica. Se usa en forma de clorhidrato. para infiltración o bloqueo troncular.5%. Como cualquier fármaco. Clorprocaína. La dosis máxima es de 300 miligramos. se realiza aplicando directamente el agente sobre todo en mucosas. Se emplea en anestesia por infiltración. bloqueo troncular y anestesia epidural. Se utiliza poco en la actualidad por ser causa. como todo fármaco. además de asistencia ventilatoria. En cardiología se usa como antiarrítmico.2% al 1.5%.50 y 0. ya que la piel indemne es impermeable. de metahemoglobinemia. Se utiliza al 1 o 2% para infiltración. Hoy en día su uso hospitalario es ocasional. Está en desuso en clínica. La dosis máxima recomendada es de 300 a 500 miligramos. 2. se presenta al 1% para infiltración y al 2% para bloqueo troncular y anestesia epidural. caudal y subaracnoidea. La presentación en aerosol al 10% se utiliza para administración tópica. Tetracaína. La dosis máxima es de 300 miligramos. 8-1). ya que. . en afecciones bucofaríngeas. La dosis máxima es de 300 a 500 mg. Es el anestésico local de uso más difundido y está disponible en solución inyectable. caudal o subaracnoidea). las que en general se deben a inyección vascular accidental. se presenta para inyección al 1. Lidocaína. pomada y aerosol en concentraciones al 1. pues esta forma de cálculo es imprecisa hasta no cono- También llamada anestesia local por contacto. en algunos pacientes. gel o aerosol con atomizador y el uso más común es en conjuntivas.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 121 presináptica al impedir la liberación de la acetilcolina. 2 y 3%. Inyectable al 0. el abuso en la cantidad nebulizada puede causar reacciones tóxicas sistémicas graves. Presentaciones para uso clínico de los anestésicos locales Esteres Cocaína. las presentaciones de anestésico local pueden ser en forma de solución.75% para anestesia por infiltración.25. 0. por sus mínimos efectos sobre el feto y falta de bloqueo motor (trabajo de parto). anestesia epidural y al 5% (lidocaína pesada) para bloqueo subaracnoideo. para anestesia raquídea (epidural. o en piel excoriada. al 1 y 2% en anestesia raquídea. Su utilidad principal es como anestésico tópico. pomada.5%. Tiene amplias indicaciones en anestesia obstétrica. La dosis máxima recomendada es de 400 a 600 miligramos. 5 y 10%. Mepivacaína. Se expende en soluciones al 0. Prilocaína. cavidad orofaríngea. por lo que se debe estar siempre preparado con corticoides parenterales que se utilizarán como medida heroica. Tiene su máxima utilidad en anestesia obstétrica. ya que ha sido sustituida por las amidas. La dosis máxima recomendada es de 500 a 750 miligramos. Bupivacaína. gel. proctología. Etidocaína. PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS LOCALES Anestesia tópica Se presentan químicamente como clorhidratos. Benzocaína. Del mismo modo. se debe dosificar en miligramos por kilogramo de peso del paciente y no en función de mililitros. y al 1 o 1. con broncospasmo y choque anafiláctico. La incidencia de reacciones tóxicas generales oscila del 0. Clorhidrato de procaína. bloqueo troncular. Ello motiva que se debe precisar la dosis farmacológica en función de la presentación con objeto de evitar sobredosis.

La dosis del anestésico y la concentración que se use dependen de la magnitud de la intervención (véase más abajo Problema). genitales y pabellones auriculares. por ejemplo. La finalidad de este procedimiento es "bañar" las ramas nerviosas terminales para bloquear in situ la transmisión. o bien a los lados de éste. Al igual que con los demás anestésicos locales. 8-2H-I). para anestesiar el pun to po r d on d e penetr ará la ag u ja hipodérmica que infiltrará propiamente el anestésico en el tejido (fig. Primero se realiza un botón intradérmico con aguja fina (25). sinoviales o lipomas. 8-2G). que tiene Se obtiene al depositar el fármaco en el mismo tejido que se va a explorar y en el tejido suprayacente que debe incidirse para abordar la lesión. En casos pediátricos. Se debe considerar que las mucosas tienen una gran rapidez y capacidad de absorción. para con ello elevar el pH y de esta . su uso predomina en medicina deportiva para lesiones musculares y articulares agudas. anestesia del saco conjuntival inferior. se logra con el cloruro de etilo. uno por encima y otro por debajo del tumor. 8-2A-F). se restringe su empleo en dedos. como. 8-2) Fig. sutura de heridas superficiales o debridación de abscesos (fig. La infiltración en tejido infectado. solución que comercialmente viene al vacío con un atomizador. quistes sebáceos. bloquea el efecto del anestésico. ortejos. B. ya que una absorción masiva puede tener efectos sistémicos tóxicos. La solución anestésica se inyecta con dirección angulada al plano cutáneo (160°) desde dos puntos de penetración. A. Casi todas las intervenciones de cirugía menor se pueden practicar mediante anestesia por infiltración. por lo que no se recomienda su utilización en estos casos. 8-1. Anestesia por infiltración (fig.122 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico 10% de anestésico. de pH ácido. en especial la de percepción del dolor (fig. Anestesia tópica de córnea y conjuntiva. anestesia del saco conjuntival superior. Otro tipo de anestesia local tópica. extirpación de pequeños tumores de piel. En algunos casos puede combinarse la anestesia local con anestesia general superficial para potenciar el efecto. se suele mezclar la anestesia local (que tiene pH ácido) con bicarbonato de sodio en una proporción de 5:1. y en esa medida hay que ser muy precavido al emplear presentaciones muy concentradas como el aerosol. que actúa a través de hipotermia. que ya se describieron.

con la diferencia de que aquí se inyecta circundando el sitio donde se encuentra la lesión. el cual es factible llevar a cabo a través de dos puntos de penetración. De hecho. Otra técnica de bloqueo de campo es la llamada en polígono. 21. pero de calibres menores (20. cuando el campo operatorio es más extenso y más profundo. independientemente de la técnica empleada. En general una técnica útil es el bloqueo romboidal. por medio de los cuales se pueden infiltrar las cuatro ramas del rombo. por afuera de los márgenes de la zona que va a ser intervenida. no así del tacto. conviene someter al paciente a otro tipo de anestesia. la absorción será más rápida. se forma así el llamado rombo de Hackenbruch (fig. tiempo suficiente para realizar el procedimiento y después. de la sensibilidad al dolor en un segmento corporal. Anestesia regional Es la infiltración de uno o varios troncos nerviosos con un anestésico local con la finalidad de bloquear la conducción del tronco nervioso y. en consecuencia. Problema Ejemplo para calcular la cantidad a administrar de un anestésico local. Se utiliza cuando es aconsejable que el paciente permanezca consciente durante . el lapso que el medicamento tarda en ejercer su acción. que en términos generales oscila entre tres y cinco minutos. si antes de iniciar esta técnica se calcula que por la extensión de la lesión tal vez la dosis recomendada sea insuficiente. Debe comentarse al paciente que el uso de estos anestésicos implica estrictamente ausencia de dolor. una extremidad e Incluso la mitad inferior del cuerpo. 22). La técnica en "canoa" se utiliza para tejidos más profundos. se infiltra el anestésico en el tejido. Anestesia por bloqueo de campo Como en el caso anterior. El segmento anestesiado puede ser un dedo. esto es. La técnica de bloqueo de campo en "abanico" consiste en penetrar por un punto y luego inyectar en forma radiada. Con ese fin.Capitulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 123 forma no causar ardor al paciente al momento de la infiltración. antes de que se disipe el efecto. es recomendable prescribir analgésicos por vía oral. El cirujano que administra la anestesia local siempre debe considerar el tiempo de latencia. sin que esto le represente dolor: "Va a sentir que lo toco pero no le va a doler". resultan útiles las agujas hipodérmicas largas similares a las de raquia. es decir. la duración de la acción de los anestésicos locales oscila entre 45 y 90 minutos. infiltrando el líquido a los lados del sitio de la lesión. mientras más vascularizado es el tejido. ya que el bloqueo nervioso aún no se ha obtenido y el paciente sentirá dolor. En términos generales. se podrán utilizar sólo 17. durante este tiempo el procedimiento quirúrgico no debe iniciarse. penetrando perpendicularmente a la piel y buscando la confluencia del líquido inyectado por ambos lados. ¿Cuál es la cantidad máxima en mililitros de lidocaína que se puede administrar? Dosis máxima farmacológica de lidocaína: 5 mg/kg de peso 70 kg x 5 mg = 350 mg. Debe recordarse que. ha de respetarse la dosis máxima de anestésico. El tiempo de acción de los anestésicos locales se relaciona directamente con el tejido en el que se infiltran. como dosis total máxima Concentración del clorhidrato de lidocaína: 1% (1 g en 100 mi de diluyente = 1 000 mg en 100 mi) Regla de tres: 1 000 mg en 100 ml 350 mg en ? ml Resultado: 35 ml de lidocaína al 1% contienen 350 mg del fármaco Si el anestésico tiene una concentración al 2%. Paciente de 70 kg al que se va a resecar un lipoma dorsal y en quien se utilizará anestesia local por infiltración con lidocaína simple al 1 por ciento. 8-3).5 mi como máximo.

124 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico .

la intervención quirúrgica. el bloqueo del pie al infiltrar los nervios tibial y peroneo. Técnicas de infiltración anestésica. H. debe brindar una aceptación inequívoca. requisito indispensable en la indicación de este método. lo cual supone la selección del enfermo quien. luego de explicarle los beneficios del mismo. A oblicua. con lo que se obtiene la .Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 125 Fig. en saco conjuntival. Anestesia por bloqueo de campo para hernia inguinal. el mismo bloqueo ciático cuando este nervio se infiltra en la parte media del pliegue glúteo inferior. E. lineal en sentidos opuestos.G. en piel cabelluda. lineal subcutánea.D. botón intradérmico.C. Ejemplo de este método es el que se lleva a cabo en los nervios interdigitales. 8-3. B. puntos para herida de piel cabelluda. Bloqueo de plexo Es el caso de la infiltración axilar del plexo braquial. 8-4).F. en abanico. con lo que se produce anestesia en la extremidad pélvica (fig. Existen varias técnicas para producir anestesia regional: Bloqueo troncular Es la infiltración que se realiza en un tronco nervioso para bloquear la sensibilidad de todo el segmento que inerva. 8-2. Fig.

8-4. del nervio intercostal. anestesia por bloqueo troncular. A. del ganglio de Gasser. D. B.126 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. del nervio oftálmico. C. .

8-5). con una presión superior a la tensión arterial media del paciente. y de la cirugía plástica y reconstructiva. sobre todo si la persona que efectúa el procedimiento tiene poca experiencia. Anestesia regional intravenosa Se aplica un brazalete en la parte proximal de la extremidad torácica. Las concentraciones y tipo de anestésicos utilizados en estos procedimientos ya se comentaron. No se sabe exactamente a qué nivel actúan los anestésicos locales cuando se depositan en el espacio peridural. después de penetrar las vainas durales. en el adulto. que no debe de prolongarse más allá del tiempo citado so pena de causar una parálisis isquémica (Volkmann). muñeca o antebrazo. Bloqueo del plexo axilar. El saco dural termina en medio del conducto sacro a la altura de S2-S3 y la médula espinal. que el anestésico. Consiste en la inyección del anestésico local en el espacio de ese nombre con la finalidad de bloquear los troncos nerviosos provenientes de la médula espinal. incluso el vascular. e incluye el beneficio de la isquemia temporal. que a su vez es una referencia muy importante para la punción y abordaje del espacio epidural. a nivel de L1-L2. Este último efecto se expresa por dilatación arteriolar y secuestro periférico de volumen circulante que se traduce en hipotensión arterial. que en la gran mayoría de los casos se resuelve administrando solución salina por venoclisis y sólo en casos excepcionales llega a requerir vasopresores. Según otras teorías. así. como las simpáticas. pero ello exige experiencia y extremar precauciones. De esta manera se interrumpe temporalmente la transmisión de los impulsos nerviosos aferente y eferente. la solución anestésica continúa por las raíces nerviosas y pasa a través de los agujeros intervertebrales. Anestesia raquídea Anestesia epidural o peridural. se . Este es un tiempo que se considera suficiente para realizar una operación de mano. dato de suma importancia. y las de mayor calibre. Este tipo de procedimiento es muy común en el área de ortopedia. difundiéndose al mismo tiempo por los nervios que acompaña. De hecho. De esa manera se evita el riesgo de lesión medular. y se bloquea tanto la sensibilidad del estímulo doloroso como el tono muscular y simpático. causando de esta manera un bloqueo paravertebral. o bien. las fibras de menor calibre y menos mielinizadas son las primeras en anestesiarse. Se ha dicho que el anestésico actúa en el espacio subaracnoideo previa difusión a través de la duramadre. 8-5. por lo que se recomienda en la gran mayoría de los casos realizar la punción lumbar con fines de bloqueo peridural o subaracnoideo en los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5. se pueden aplicar bloqueos epidurales a niveles dorsales o incluso cervicales. sigue a los nervios raquídeos por debajo de la pía hacia la médula en forma retrógrada. recurso muy utilizado en cirugía de mano (fig. mejor mielinizadas. para lo cual se han propuesto diversas hipótesis.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 127 Fig. anestesia de la extremidad torácica. Los espacios interlaminares están cubiertos por el ligamento amarillo. luego de lo cual se procede a inyectar el anestésico local en una vena distal a la oclusión para que ejerza una acción segmentaria durante un lapso de 45 a 60 minutos.

según la altura anestésica que se pretenda obtener (fig. se debe seleccionar al enfermo candidato para este procedimiento y explicarle las ventajas que el mismo representa para determinada operación. aunque esta decisión no es estricta. 8-6. como las motoras y táctiles. 8-6) • Catéter epidural • Anestésico local Estas agujas son de punta roma. La posición que se recomienda para el paciente es decúbito lateral con flexión de muslos hacia el tronco y de la cabeza al tórax. Equipo • Campos estériles • Jeringas desechables de 5 y 10 mi • Pinza de anillos • Flanera y gasas • Agujas hipodérmicas para piel de los números 20. 8-7). proctológicas. además del conocimiento anatómico. Su gran ventaja es que el paciente permanece consciente durante la intervención y colabora con las indicaciones que le da el médico. el anestesiólogo o la persona que infiltra el anestésico debe dejar en dicho espacio un dispositivo (jeringa y catéter epidural) para inyectar dosis subsecuentes. angiológicas y ortopédicas de miembros pélvicos. para abrir los espacios intervertebrales. El procedimiento se lleva a cabo con técnica aséptica y la comprobación de que se penetró en el espacio epidural. Este tipo de bloqueo es de diaria utilidad en los hospitales y está indicado. comparada con la anestesia general. ginecoobstétricas. y oír ciertos detalles pue- . En caso de requerirse efectos más prolongados. urológicas. Aguja de Tuohy-Flower. Es importante recordar que no se deben efectuar comentarios sobre la marcha de la operación ya que el paciente está consciente. como la de la pérdida de resistencia del émbolo de la jeringa o la de la gota suspendida en el extremo proximal de la aguja. 21 y 25 • Aguja de Tuohy-Flower de calibre 17 o 18 (fig. lo que disminuye el riesgo de perforación de la duramadre. para efectuar intervenciones Fig. cuerda de piano marcada cada 5 cm) en dirección cefálica o caudal.128 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico anestesian más tarde. y bisel lateral para poder dirigir el catéter peridural (tubo de polivinilo con conductor. sobre todo. que se colapsará por la presión negativa al llegar al espacio (fig. o bien. se basa en la presión negativa característica de este espacio. 8-8). la de colocar un pequeño globo en el extremo proximal de la aguja. que en el caso del bloqueo peridural es como mínimo de cinco minutos. Se debe evitar usarla en pacientes ancianos o en niños. Todo esto fuerza a suponer que debe preservarse el periodo de latencia. Para confirmar este medio con presión negativa se dispone de diferentes pruebas y maniobras. Desde luego. de pared abdominal. que será absorbida al penetrar en el espacio.

en con- . Instalación de catéter en espacio epidural. directamente en el líquido cefalorraquídeo. Se trata de depositar el anestésico local en el espacio subaracnoideo. Fig. Las indicaciones quirúrgicas son en general las mismas. 8-9). con los riesgos que esto representa. de infundirle miedo o incluso otras complicaciones. Anestesia regional. 8-8. en este caso se indica la aguja de raquia y el anestésico local hiperbárico al 5 por ciento (fig. 8-7. con el inconveniente de que en este caso el bloqueo puede diseminarse con mayor facilidad a niveles superiores por el propio vehículo en el que se depositó (LCR). En la actualidad se utiliza menos que la epidural. con excepción de la aguja. Método de la gota suspendida.Capítulo 8 ■ Anestesia quirúrgica 129 Fig. Otra desventaja estriba en que con esta técnica no se usa catéter y así la dosis de administración es única. Anestesia raquídea o subaracnoidea. utilizando la misma posición y técnica.

quizá la general. . si el procedimiento quirúrgico se prolonga hay que recurrir a otra técnica anestésica. complicaciones neurológicas por infección. y estado de desequilibrio emocional. secuencia. cefalea posoperatoria. Por tanto. se efectúa en caso de persistir el cuadro clínico. Entre las complicaciones de este procedimiento se consignan la hipotensión arterial. La cefalea posbloqueo se trata manteniendo al paciente en reposo. El parche hemático. el método ha de apegarse estrictamente a las indicaciones y recomendaciones señaladas. en decúbito dorsal sin almohada y con analgésicos orales cada seis horas.130 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. que puede llegar a ser muy grave. inyectando sangre del propio enfermo en el sitio del bloqueo para sellar la duramadre. para continuar la intervención. alteraciones de la respiración por parálisis de músculos respiratorios. 8-9. Punción del espacio subaracnoideo.

Capítulo 9 Programa de cirugía ambulatoria (PCA) INTRODUCCIÓN El avance logrado en los procedimientos y técnicas anestésicas. que tuvo una proyección enorme durante el sismo de 1985. por otro. desde luego. y la regionalización de las unidades hospitalarias. se lograron cifras porcentuales que alcanzaban en forma regular índices por arriba del 65% en los procedimientos quirúrgicos efectuados dentro del PCA. Como es obvio. en el que el número de camas hospitalarias mostró una reduccción drástica en la ciudad de México. por un lado. aunque parezca contradictorio. lo que en última instancia favorece al derechohabiente. En los reportes mensuales de productividad de la jefatura de división de cirugía del señalado hospital. sobre todo en países con pocos recursos económicos. En México. motivó el diseño de sistemas de salud que hagan menos oneroso el costobeneficio en la operación de los servicios. el déficit de camas hospitalarias en relación con el número de habitantes. a pesar de la necesidad que hubo de cerrar la torre hospitalaria por los daños sísmicos. además de otros atributos que son reconocidas ventajas del PCA y que más adelante se discuten. y. se habilitó un espacio que fungía como sala de visitantes como área de cirugía ambulatoria con 20 camas. Así también. el área de quirófanos anexa continuó en funciones. son los países industrializados los que inician los programas de cirugía de corta estancia y el de cirugía ambulatoria. y que integraba 13 especialidades quirúrgicas. hospitales privados construyeron áreas específicas para este programa. gracias a lo cual fue posible mantener el servicio quirúrgico que la población demandaba. lo anterior se reflejó de manera muy favorable en los costos de operación de estos servicios quirúrgicos. con la premisa de no exponer a riesgos excesivos o innecesarios al enfermo que se atiende bajo este modelo de tratamiento. que permiten hacer más eficientes los servicios quirúrgicos. que favorece la accesibilidad de la población a ellas. tanto de manera urgente como programada. Se mencionará el ejemplo de la aplicación exitosa que tuvo el PCA en el Hospital General de Zona de Coapa. donde se atiende hasta la fecha un 131 . en donde. Es el caso del programa del Instituto Mexicano del Seguro Social. Forzados por las necesidades imperiosas de aquellas circunstancias. se implantó el programa de cirugía ambulatoria (PCA) desde finales del decenio de los 70 e inicio del de los 80. en instituciones del sector salud. No obstante. a cargo en ese entonces del autor del presente capítulo. en los controles transoperatorios del enfermo.

en la mayor parte de los casos podrá apegarse a este modelo. ortopedia y traumatología. Por último. disminuir costos de atención quirúrgica al enfermo y a la institución. que en algunos casos es susceptible de manejarse con todas las seguridades y beneficios que representa al paciente. no es aconsejable incluir a lactantes menores o a ancianos mayores de 70 años. Se ha considerado conveniente incluir el presente capítulo en el texto que nos ocupa porque el estudiante de medicina. En caso de tratarse de una institución de seguridad social. Debe señalarse que el PCA no sólo comprende procedimientos de cirugía menor. •Aspectos clínicos del enfermo: edad. También hay que considerar que el enfermo debe estar en pleno uso de sus facultades mentales.132 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico to del tratamiento como del tiempo de incapacidad del enfermo para poder laborar. Por mencionar algunas de ellas. tanEdad. proctología. cuando la técnica anestésica es local o regional. por tanto. como se verá durante el desarrollo del tema. cirugía reconstructiva. También podrían tomarse en cuenta aspectos . Las edades extremas de la vida son inconvenientes para que un enfermo se atienda dentro del PCA. reducir riesgos perioperatorios y ayudar psicológicamente al paciente y su familia. sexo. urología. ginecología y obstetricia. padecimientos asociados o intercurrentes • Tipo de operación indicada y riesgo quirúrgico establecido • Tipo de anestesia requerida y riesgo anestésico ASA (American Society of Anestesiology) • Aspectos socioculturales y económicos del enfermo y su familia Aspecto clínico del enfermo Son los siguientes: • Disminuir el impacto emocional que representa para el paciente y su familia sacarlo de su ambiente habitual con motivo de una hospitalización más o me nos prolongada • Favorecer la rehabilitación posoperatoria del enfermo dentro de su propio ámbito y reintegrarlo lo antes posible a sus actividades habituales • Disminuir la probabilidad de que el paciente adquiera una infección cruzada durante su internamiento hospitalario • Disminuir los costos de atención que representa la infección posquirúrgica. en términos generales es más tolerante al dolor y a la enfermedad que el varón. cirugía pediátrica y cirugía bucodentomaxilar. ESTUDIO Y SELECCIÓN DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE INGRESAR AL PCA gran número de casos quirúrgicos ambulatorios. la participación dentro del PCA también tiene un impacto emocional positivo en el enfermo y su familia. desde su formación inicial. OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE CIRUGÍA AMBULATORIA Pueden establecerse cuatro aspectos principales que ayudan a determinar qué pacientes pueden incluirse dentro de este programa. debe tener en cuenta la eficiencia y considerar que durante su ejercicio profesional será su responsabilidad optimizar recursos sin restar calidad a la atención médico-quirúrgica de los pacientes. son especialidades accesibles al PCA: cirugía general. oftalmología. también cirugía mayor. En algunas especialidades quirúrgicas es más factible implantar y desarrollar el PCA. Sexo. otorrinolaringología. La mujer es más susceptible de ser incluida en este modelo de atención. cuestión que también se relaciona con el tipo de anestesia requerido. a lo anterior se suma el costo que representa el pago de esa incapacidad • Elevar la eficiencia (optimizar el costobeneficio) en la atención del paciente quirúrgico sin merma de la calidad • Contar con mayor disponibilidad del re curso cama hospitalaria en favor de enfermos que de manera ineludible requieren internamiento En resumen. cirugía endoscópica.

la posibilidad de comunicación telefónica. nefropatía. sin que ello sig. habida cuenta de que es posible se requieran otros recursos y personal interconsultante para la atención de estos pacientes. se a la hora y día señalados con una orden Los pacientes con riesgo ASA I y II son de internamiento que indique: nombre. servicio. camisón de algodón y en donde se lo acón- . la cercanía de su domicilio.preparación preoperatoria en el cual el blecen las categorías de clasificación de enfermo cambiará su ropa de calle por un riesgo quirúrgico y anestésico. para que en caso de alguna urgencia pueda establecerse contacto con el servicio respectivo o trasladar al enfermo en un lapso de tiempo mínimo. esto es. donde éste permanecerá dunifique que los candidatos a recibir anes.cia uno solo). no tuvieron que lamentarse problemas inherentes al programa en sí. El tiempo calculado del transoperatorio debe tomarse en cuenta.• Quirófanos equipados tarse bajo este modelo. las facilidades de transportación. es poco recomendable el tratamiento quirúrgico dentro del PCA. aunque no hasta el punto que limiten su inclusión en este programa.• Área de admisión quirúrgica y preparatesiólogo. operación procon riesgo III o mayor deben excluirse de gramada y datos del cirujano tratante en: este modelo de atención.Capítulo 9 ■ Programa de cirugía ambulatoria (PCA) 133 de privacía y pudor. Admisión y preparación: incluye una También se mencionó que la anestesia pequeña área de recepción para el pacienregional y local favorecen la inclusión del te y su familiar acompañante (de preferenenfermo en el programa. como hipertensión arterial sistémica. De manera muy especial debe tomarse en cuenta la accesibilidad del paciente a la unidad hospitalaria. Tipo de cirugía indicada y riesgo quirúrgico establecido Aspectos socioculturales y económicos del enfermo y su familia Cuando se plantea la cirugía de alto riesgo o de riesgo elevado. Tipo de anestesia y riesgo ASA Es importante que tanto el enfermo como su familia entiendan con claridad los beneficios que representa el PCA y estén de pleno acuerdo en que el enfermo sea incluido en éste. ÁREA DE CIRUGÍA AMBULATORIA El diseño de un hospital moderno que cuente entre sus especialidades con servicios quirúrgicos debe considerar un área Para normar los criterios relativos a la exprofeso para el PCA que incluya: inclusión de pacientes en el PCA. de expediente. lo contrario sucede en operaciones de bajo riesgo o de riesgo intermedio en las que puede incluirse un gran número de pacientes. neumopatia o alguna otra. la duración de la intervención no debe exceder de 90 minutos para que el enfermo se incluya en el programa.rante todo el tiempo que el enfermo esté tesia general deban excluirse. es indispensable la participación del médico anes. en el servicio. cuyo concurso es imprescindible ción preoperatoria para decidir cuáles pacientes podrán tra. el paciente de PCA debe recibir. Cuando además del trastorno quirúrgico que motiva su atención el enfermo es portador de alguna otra enfermedad. cardiopatía. mientras que aquéllos núm. Padecimientos asociados. donde se efectuaron más de 15 000 operaciones de cirugía ambulatoria entre los años 1985 a 1988. y menos del 1% de los enfermos sometidos a tratamiento quirúrgico bajo este modelo de atención requirieron consulta directa o indirecta (telefónica) con el servicio tratante en las primeras 24 horas de posoperatorio. En la experiencia del Servicio de Cirugía del Hospital de Coapa. candidatos al PCA. También toca al • Área de recuperación anestesiólogo determinar la medicación preanestésica que. diabetes mellitus. el cirujano debe ser más rígido en su criterio de incluir a esta persona en el PCA. como en toda operaEl paciente programado debe presentarción. Contará con un cubículo de En el capítulo de preoperatorio se esta.

blanda o normal) ción con lo que se describió en el capítulo correspondiente y ello incluye contar con b) actividad física permitida los recursos necesarios para atender cualc) breve explicación de las molestias normales que suelen presentarse quier eventualidad o situación imprevista. yeyunostomía. retiro de prótesis y otras). nutrición parenteral o diálisis peritoneal • Formación de estomas para apoyo tera péutico: gastrostomía. INFORMACIÓN AL PACIENTE DEL PCA QUE CAUSA ALTA HOSPITALARIA Por escrito y bien especificadas. Esta área debe estar anexa a la del quirófano y contará con intercomunicación • Informe resumido del procedimiento quirúrgico y anestesia efectuados. antibioterapia. teléfonos a los y es un lugar donde se prueba la toleranque deben llamar cia oral a la dieta líquida. La estanpital a cualquier hora del día o de la nocia del enfermo en esta sala no debe ser che mayor de seis horas para que se considere dentro del programa. pronóstico Quirófanos: no habrá modificaciones en • Indicaciones posoperatorias. diseño y equipamiento de prenden como asuntos básicos: las salas de operaciones del PCA en relaa) dieta (líquida. fejante a cualquier otra área de recuperación chas de realización y de entrega de anestésica. deben proporcionarse al enfermo y al familiar de • Resección o exéresis de lipomas. para resolver de inmediato cualquier contingencia que pudiera presentarse en el posoperado. f) especificación de estudios de laboÁrea de recuperación del PCA: es semeratorio o gabinete posoperatorios. a lo que se expone en el control de CBR puntos u otras (Cirugía de Bajo Riesgo). d) indicaciones farmacológicas La vigilancia transoperatoria del paciene) citas subsecuentes a consulta exterte sometido a cirugía bajo el PCA se apega n a de cirug ía para retirar drenes. colostomía • Procedimientos de ciru gía ma ma ria: biopsias. g) en caso de necesidad. fibromas. POR ESPECIALIDAD talmente restablecidos sus reflejos y resQUIRÚRGICA. PUEDEN puestas homeostáticas: REALIZARSE DENTRO DEL PROGRAMA • • • • • • DE CIRUGÍA AMBULATORIA Cirugía general: Vía respiratoria permeable Ventilación adecuada Reflejos faríngeos y laríngeos presentes Capacidad de deglución Signos vitales estables y normales Ausencia de complicaciones quirúrgicas inmediatas (datos de hipe-ventilación o hemorragia) • Calificación de Aldrete de 10 Huelga decir que el equipamiento de esta sala debe ser lo más completo posible. quistes superficiales • Biopsias incisionales o excisionales de tumores superficiales • Colocación de catéteres para quimiote rapia. que comla arquitectura. LISTADO DE LOS PROCEDIMIENTOS Para el alta. colocación de catéter de Tenckoff . que se explica con detalle en el capítulo de transoperatorio. crural • Procedimientos de cirugía laparoscópica: laparoscopia diagnóstica electiva. inguinal.134 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico dicionará de acuerdo con las indicaciones éste todas las indicaciones que debe seque el cirujano haya anotado (tricotomía. sobre todo antes • Asistir al servicio de urgencia del hosde decidir el egreso hospitalario. técnica quirúrgica y clínicas del paciente. el paciente debe tener toQUE. que con el mismo con la finalidad de mantener incluya los diagnósticos preoperatorio informado al familiar de las condiciones y posoperatorio. guir en su domicilio y que consisten en lo fundamental en: venoclisis. drenaje de abscesos • Cirugía de pared abdominal: hernioplastia epigástrica. umbilical. exéresis. con la salvedad de que es esresultados pecífica para pacientes de este programa.

Capitulo 9 ■ Programa de cirugía ambulatoria (PCA) Cirugía vascular: Proctología: 135 • Injertos de piel • Tromboembolectomías de vasos superficiales • Derivaciones femoro-femorales y axilofemorales • Fístulas arteriovenosas y puentes subcutáneos para hemodiálisis • Resección de paquetes varicosos superficiales Cirugía reconstructiva: • Hemorrodectomía interna o externa • Fisurectomía anal • Exéresis de quiste pilonidal • Polipectomías • Incisión y drenaje de abscesos • Resección de condilomas Otorrinolaringología: • Aplicación de injertos • Zetoplastias • Reconstrucción de areola y mamoplastias • Resección de dedos supernumerarios • Fasciectomía digital y palmar • Plastia de cicatrices • Blefaroplastia • Rinoplastia • Otoplastia • Plastia de labio leporino Cirugía pediátrica: • Adenoidectomía • Amigdalectomía • Septoplastia • Rinoplastia • Miringoplastia • Operación de senos paranasales Oftalmología: • Resección de catarata • Operación de glaucoma • Resección de chalazión • Cateterización de conductos lagrimales • Corrección de estrabismo • Resección de pterigión Ortopedia y traumatología: • Circuncisión • Hernioplastia • Amigdalectomía • Resección de quistes branquiales • Resección de quiste tirogloso • Orquiopexia • Biopsia de testículo Urología: • Colocación de corsés de yeso • Reducción de fracturas • Colocación de clavos percútameos • Resección abierta de algunas fracturas • Inmovilizaciones óseas y articulares • Tenorrafias • Sinovectomías Ginecología y obstetricia: • Litotripsia • Nefrostomía percutánea derivativa • Ureteroscopia • Cistoscopia • Biopsia vesical • Resección transuretral (RTU) de pólipos. papilomas vesicales • Biopsia prostética • Biopsia testicular • Epididimectomía • Vasectomía • Varicocelectomía • Extirpación de condilomas vulvares y vaginales • Bartholinectomía • Himenotomía • Polipectomía • Conización • Cerclaje • Legrado uterino • Aplicación y extracción de dispositivo intrauterino • Laparoscopia diagnóstica • Salpingoclasia .

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Permeabilidad de vías respiratorias clasificarse fundamentalmente en dos sis. Administración de O2 a la concentración requerida 1. Frecuencia respiratoria temas: 3.2. Sistema transoperatorio de control para 4.control neurológico y d) control de líquitasis. regional o general).Capítulo 10 Transoperatorio Dr. hasta su transporte por la sangre y el intercambio celular O2-CO2 en el lecho capilar. deben vigilarse los siguientes aspectos: . Ventilación asistida: a través de mascaintervención quirúrgica en paciente de rilla o por cánula endotraqueal con prebajo riesgo (CBR) sión positiva intermitente. De esta manera. puede 1. así como el transporte del dióxido de carbono a los pulmones para ser eliminado. Transoperatorio anestésico. Se refiere a los aspectos técnicos. Salvador Martínez Dubois CONCEPTOS GENERALES Definición 2. el paciente debe someterse a un estricto control de la función vital que es la respiración. ya sea ma137 Independientemente de la técnica anestésica suministrada (local. b) control circulatorio. Aquí se entiende por función respiratoria a un todo. en su caso. Límites Control respiratorio Se inicia con la inducción o administración de la anestesia y termina cuando el cirujano aplica el último punto de sutura 0. División Transoperatorio quirúrgico. de acuerdo con el riesgo quirúrgico y anestésico. dos y electrólitos. desde la permeabilidad de las vías respiratorias superiores. que realiza el cirujano. da por concluida la intervención. c) estado lo más cercano posible a la homeos. Aunque se trata más adelante en este capítulo. Sistema transoperatorio de control para intervención quirúrgica en paciente de alto riesgo (CAR) Periodo durante el cual transcurre el CONTROL DE BAJO RIESGO (CBR) acto quirúrgico y en el que se efectúan una serie de cuidados y controles que tienen Incluye cuatro aspectos básicos: a) concomo finalidad mantener al paciente en un trol respiratorio. por ahora vale decir que comprende todo un sistema de vigilancia que. la llegada de oxígeno al alveolo y el intercambio alveolocapilar.

sea central o local (tanque). al cual se le fija la cápsula con tela adhesiva o microporo en el mesocardio. La función respiratoria durante el transoperatorio puede evaluarse clínicamente a través de: • Frecuencia respiratoria • Color de tegumentos y mucosas Consiste en medir y valorar: a) frecuencia cardiaca. la cual puede ocasionar en casos extremos hasta estallamiento pulmonar. la ventilación asistida por presión positiva intermitente debe ser adecuada a la capacidad vital para evitar cualquier complicación. 16 a 20 por minuto. que traduce la ventilación del parénquima pulmonar Control circulatorio nual por el anestesiólogo o mecánica por medio de un ventilador de presión. aunque en condiciones especiales. También permite valorar el estado circulatorio del área que irriga la arteria palpada. como son: temporal. por lo general muy próxima a la fisiológica. b) frecuencia. d) llenado capilar y e) temperatura corporal. es conveniente recordar que es condición sirte qua non efectuar la intubación endotraqueal en toda anestesia general por breve que ésta sea. El primero de estos controles se obtiene a través de un estetoscopio precordial instalado durante el procedimiento anestésico. Estos controles permiten al anestesiólogo vigilar la función cardiaca de manera permanente. ritmo y amplitud del pulso. lo que da una resonancia muy adecuada de los ruidos cardiacos. cubital. clínico del paciente.138 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico • Color de la sangre durante la intervención • Auscultación de la pared del tórax con el estetoscopio para oír el murmullo vesicular. como la descripción de 72 variedades de pulso que hizo Galeno. axilar. A este respecto. entre éstas una sobredistensión. Otra alternativa es por medio de un estetoscopio esofágico. radial. amplitud y ritmo. Estos datos suministran una información confiable acerca del estado hemodinámico y. la frecuencia la regula el médico anestesiólogo. verificando que la fuente de aprovisionamiento. atender otras necesidades auditivas. lo que brinda un índice de control muy seguro. por ende. femoral. ritmo e intensidad de los ruidos del corazón. de ejercerse una presión de insuflación excesiva (barotrauma). carótida. cuyo extremo distal (dedo de guante atado al tubo en lugar de cápsula) se coloca en el tercio medio del esófago. En caso de anestesia local o regional. se debe estar preparado para efectuar la intubación endotraqueal ante la posibilidad de que surja cualquier eventualidad respiratoria. En su variedad manual o mecánica. Hay quienes lo hacen con un estetoscopio monoaural para. Además de la frecuencia cardiaca. Del mismo modo. la frecuencia respiratoria depende de los propios mecanismos de autorregulación del centro respiratorio. habrá de disponerse de los recursos para llevar a cabo la intubación endotraqueal por medio del laringoscopio de Macintosh y las cánulas traqueales de Rusch. Portex o Magill. el estudio de los tres aspectos se- . sea suficiente para cubrir todo el acto operatorio. En caso de respiración espontánea. c) presión arterial. La administración de oxígeno a la concentración deseada en virtud de la indicación precisa de cada enfermo debe asegurarse. Del pulso hay que evaluar su frecuencia. De tener al paciente intubado. ya que los cambios del ritmo cardiaco representan los primeros indicios de hipoxia. ajuicio del anestesiólogo. hay que percatarse del ritmo e intensidad de los ruidos. uno de los primeros controles a que se recurre es a palpar el pulso en cualquiera de las arterias más accesibles. podrá ser modificada. tibial posterior y pedia. poplítea. a la vez. volumen o tiempo Para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias es necesario contar siempre con dos sistemas de aspiración: el eléctrico y la central de vacío. Sin llegar a extremos. En cualquier situación de urgencia. humeral. instalada en todas las salas de operaciones. sobre todo en niños.

frecuencia respiratoria y los reflejos obtenidos. Deben anotarse todos los medicamentos empleados. incidentes. d) reflejo fotomotor. donde quedan escritos los datos del paciente. En forma graficada. Ahora está a disposición un dispositivo denominado oxímetro del pulso. e) reflejo consensual. que consiste en colocar el manguito del esfigmomanómetro en el brazo e insuflarlo hasta que la columna asciende hasta 180 mmHg. Dentro del CBR hoy en día es inexcusable no contar sistemáticamente con este recurso. Control de líquidos y electrólitos En el CBR.Capítulo 10 ■ Transoperatorio 139 ñalados es de gran ayuda para hacer la evaluación circulatoria dentro del esquema de control de bajo riesgo. En las máquinas de anestesia modernas existe un dispositivo especial para que estas cifras se midan cada cinco minutos en forma automática y cuentan con un sistema de alarma que avisa si la tensión se ha salido de los valores establecidos como normales para ese paciente en especial. Como constituyen un fiel reflejo de las condiciones del SNC (sistema nervioso central). agentes anestésicos empleados y accidentes que pudieran ocurrir durante la intervención quirúrgica. y otras. Hoja de anestesia Todo control transoperatorio tanto de CBR como de CAR se registra en la hoja anestésica. c) reflejo palpebral. Las cifras de presión o tensión arterial son de gran valor para el control transoperatorio en pacientes sometidos a todo tipo de intervención quirúrgica y forma parte del control sistemático en el esquema de control de bajo riesgo. Habitualmente. El primer latido audible a través de la cápsula del estetoscopio. al continuar descendiendo. 10-1). El llenado capilar informa sobre la perfusión tisular de sangre y oxígeno en grado muy cercano a la realidad. en particular los oculares. En este parámetro o control debe considerarse la interpretación que se haga de la cifra de lectura. axilar o rectal. Una prueba tan sencilla como es comprimir un lecho ungueal y soltar la compresión. complicaciones agregadas. deben evaluarse durante todo acto quirúrgico e incluso para valorar también los periodos y planos de la anestesia (véase el capítulo correspondiente). con lo cual se obtiene el balance final (fig. enfermedad de la que deriva la intervención quirúrgica. Control neurológico Los parámetros que se evalúan son: a) estado de conciencia. En ingresos se registra todo tipo de aporte hídrico al paciente y en egresos se cuantifican todas las pérdidas sufridas. Esta hoja tiene un gran valor clínico puesto que debe consultarse y puede pasar a constituir la base del diagnóstico en alguna complicación posoperatoria al revelar los agentes usados durante la intervención y las cifras de las constantes vitales durante el acto quirúrgico. La temperatura corporal se mide con un termómetro convencional por vía bucal. es todo lo que hay que hacer. luego. se anotan las cifras de presión arterial. edad. b) diámetro pupilar. Puede compararse con el llenado del lecho ungueal del sujeto explorador para evaluar la microcirculación distal. medicamentos. pulso. temperatura. desde la medicación pre- . se suspende todo latido audible y en ese momento se lee el valor. se toma como cifra sistólica. visualizando el tiempo que tarda en llenarse de nueva cuenta. según el sujeto. f) reflejos osteotendinosos. comúnmente colocada sobre la arterial humeral. que corresponde al de la presión diastólica. las medidas referentes a líquidos se limitan a cuantificar ingresos y egresos. su lectura es a través del método tradicional (indirecto). el cual traduce el porcentaje de saturación de oxígeno en la hemoglobina y contribuye a evaluar el intercambio tisular de oxígeno. lo que implica un acabado conocimiento fisiológico de lo que la tensión arterial traduce. para después dejarla descender lentamente a medida que se le quita presión al manguito.

10-1. Presión parcial normal de oxígeno en sangre arterial: Los parámetros a vigilar con el sistema de control en cirugía de alto riesgo son: a) control respiratorio. CONTROL DE ALTO RIESGO (CAR) el sistema CBR y. además. deben estar al alcance todos estos recursos que permitan llevar a cabo la atención más eficaz del paciente y deben tomarse en cuenta las recomendaciones de los médicos interconsultantes que evaluaron al paciente en el preoperatorio. a nivel del mar. Hoja de control de líquidos. El acto quirúrgico también debe consignarse. anestésica. cuando sea investigado por alguna demanda inherente al transoperatorio. . vía y hora de administración. una serie de parámetros más especializados que complementan la vigilancia del paciente grave y que permiten detectar con oportunidad datos indicativos de desequilibrio o descontrol. así. el inicio de la operación. Control respiratorio Además de los aspectos ya mencionados. En este caso. en el sistema CAR se agrega la gasometría. La hoja anestésica tiene valor legal y puede constituir el documento que ampare al médico de su adecuado y profesional desempeño. presión parcial. En los cuatro controles anteriores se lleva a cabo la misma dinámica expuesta para 80 mmHg. la ejecución de algún tiempo quirúrgico relevante. como el inicio y término de la circulación extracorpórea y el final de la intervención. Por tanto. Es por tanto necesario que el médico haga conciencia de estos trascendentales aspectos médicos legales en los cuales puede verse involucrado. agentes anestésicos y otros auxiliares. En esta hoja puede incluirse el control de líquidos. deben consignarse los nombres de los integrantes del equipo quirúrgico. índice de una adecuada ventilación y captación de O2 en la sangre. tratando de limitar el daño antes de que progrese a etapas irreversibles que pongan en peligro. la función de un órgano o la misma vida del enfermo. de manera definitiva. de inmediato se aplican las medidas terapéuticas especificas. a la altura de la ciudad de México. se marca el momento del inicio de la anestesia. dosis. como ya se mencionó. c) control neurológico.140 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Nombre del paciente: Fecha: INGRESOS EGRESOS BALANCE Positivo o Negativo Fig. d) control de líquidos y electrólitos. así como la respuesta del organismo al fármaco. o bien. llevarse en otra específica. b) control circulatorio. que permite determinar los niveles de O2 en sangre arterial. 65-75 mmHg. médico y paramédico. A nivel de la unidad hospitalaria.

30-40 mmHg. por medio de aparatos electrónicos. que se introduce por una vena.35 a 7. se conecta este sistema a un tubo en horquilla de cristal que contiene mercurio y está graduado en milímetros. y de la columna al enfermo. En cirugía de alto riesgo pueden realizarse estas determinaciones. Presión en cuña de la arteria pulmonar. la existencia de aparatos electrónicos (transductores) permite efectuar esta toma en forma directa. tanto por el funcionamiento del corazón como del lecho vascular: Pletismografía: permite. en vena cava o aurícula derecha. esto es. el análisis conjunto de todos los parámetros permite valorar integralmente el estado clínico del enfermo y poner en juego las medidas terapéuticas necesarias. el descenso del líquido en la columna se detiene cuando las presiones se nivelan. los cuales suministran el resultado de inmediato. por medio del catéter de Swan-Ganz. la cifra de lectura será falsa.4. del frasco a la columna. en especial de corazón. y la mayoría está de acuerdo en que la lectura de 8 a 12 cmH2O corresponde a valores óptimos. a nivel del mar. Para su lectura. pH: 7. con lo cual se mide la presión distal al balón que indica . pasa por las cavidades derechas del corazón y su punta se aloja en la arteria pulmonar. tras lo cual ha de restringirse la administración de líquidos. en la segunda posición. en la ciudad de México. promedio 7. se requiere cateterizar una vena periférica instalando el extremo distal del catéter en el sistema venoso central. Ahora. Para medir la presión se insufla el balón ubicado en la punta del catéter. ya que este aumento en la PVC puede deberse a sobrecarga de líquidos o falla en la bomba. cristaloides o sangre. por el contrario. Toma directa de presión arterial: mediante el cateterismo de una arteria. ningún método debe emplearse de manera aislada y la PVC no es la excepción. sin tener que transportar la muestra al laboratorio. Este catéter se conecta a un equipo de venoclisis para PVC que cuenta con una llave de tres vías para pasar el líquido del frasco de la solución al enfermo. en la tercera posición. cifras bajas significan volúmenes reducidos de líquido circulante e indican necesidad de reposición de líquidos por vía intravenosa. momento en el que oscila con los cambios de presión intratorácica y durante el que se realiza la lectura de la cifra de PVC. para que la lectura sea fidedigna. captar el pulso y traducirlo en sonido para mantener un control auditivo de la frecuencia y ritmo. como la oximetría de pulso y la capnografía.45. Hoy en día se dispone de equipos de alta tecnología. Cifras de lectura altas. los límites más comunes son de 5 a 15 cmH2O. se recurre a soluciones coloidales. Presión venosa central (PVC): tiene la gran ventaja de encontrarse al alcance en toda unidad médica. en general la radial o cubital o. Las cifras normales de la PVC son discutidas por varios autores. La columna está graduada en centímetros lineales.Capitulo 10 ■ Transoperatorio Presión parcial normal de CO2: 141 35-45 mmHg. principalmente en el transoperatorio de cirugía de corazón. que quizá representan valores extremos. en cirugía de tórax. Control circulatorio Aquí se agregan algunos sistemas muy efectivos que traducen la eficiencia circulatoria. De acuerdo con el diagnóstico establecido. Desde luego. En general. la mamaria interna. lo cual resulta muy útil en cirugía de alto riesgo. Si la punta del catéter está antes o después. indican volúmenes circulantes excesivos. que corresponde a la intersección de la línea axilar media con el cuarto espacio intercostal y es la referencia de la porción declive de la aurícula derecha. por insuficiencia del corazón para solventar los volúmenes de precarga. cuando se emplea la bomba de circulación extracorpórea. que permiten efectuar estas determinaciones dentro del quirófano. La mejor forma de corroborar la adecuada posición del catéter es mediante una telerradiografía de tórax momentos después de su instalación. Una condición para que la cifra de lectura sea exacta es que el cero de la escala debe encontrarse en el llamado nivel flebostático. en la primera posición.

. además de la profundidad de la anestesia. En situaciones de insuficiencia de cavidades izquierdas. la presencia de algún foco de irritación cortical o epileptógeno o Indirectamente también el grado de oxigenación cerebral en el transoperatorio. anotando como fue descrito en el sistema CBR toda pérdida. por ende. la presión en cuña está elevada. frecuencia y cualquier alteración que se presente durante el transoperatorio puede ser oportunamente detectado. En esta situación de insuficiencia cardiaca se emplean las medidas habituales. incluso. para proceder de inmediato a la reanimación correspondiente. sino en conjunto con los demás. Este control debe ser sistemático en el CAR. por medio de un monitor u osciloscopio. Control de diuresis En el sistema de CAR. excepto en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal. Cuando la presión arterial desciende de 80 mmHg. proporciona un indicio del flujo tlsular sistémico. Se insiste que ningún parámetro por sí solo deberá ser Interpretado. Gasto cardiaco Hay diversidad de métodos para medir el gasto cardiaco. más comúnmente. como son: restringir líquidos endovenosos. clínicamente puede decirse que él paciente entra en fase de insuficiencia renal aguda si el gasto urinario baja de 30 ml/hora. El equilibrio debe mantenerse cerca de la neutralidad. Control de líquidos Es un parámetro indirecto de la función circulatoria. fundamentalmente en neurocirugía. ya sea a través de electrocardiógrafo con graficación en papel o. Dado que este gasto es. integrado a desfibrilador o a polígrafos con varios canales. incluso un paro cardiaco. administrar diuréticos y digitalizar. deben evaluarse en forma continua los reflejos oculares y además el registro de la actividad eléctrica del cerebro por medio de la electroencefalografia. en el volumen de la diuresis. Existen métodos de dilución con algún material de contraste o la termodilución. cristaloide o sangre. ritmo. si acaso ligeramente positivo. según se describió. la «filtración glomerular disminuye (oliguria) o hasta se suspende (anuria). En este tipo de pacientes es muy común el uso de bombas de infusión. Este control permite la vigilancia continua de la conducción eléctrica del corazón. las cuales tienen la función de administrar líquidos intravenosos de una forma regulada electrónicamente. sea coloide. ya sea ventrículo. que es la cantidad de sangre que expulsa el corazón en un minuto. Control neurológico la presión de la aurícula izquierda (normal 25 mmHg) reflejada sobre el lecho capilar pulmonar. Un gasto urinario superior a 50 mi por hora en el adulto revela buen riego renal. de los que hay diversos modelos simplificados o. Poco utilizado en el transoperatorio. Este procedimiento no se emplea en todo CAR. ya que el aporte sanguíneo al riñon sano se manifiesta a través de la filtración glomerular y. aurícula o ambos. incluso por varios días. en la hoja respectiva. pues traduce. un indicador fiel de flujo renal. y en forma concomitante se encuentra hipotensión arterial por disminución del gasto cardiaco. sea de cualquier origen. que drena a la bolsa colectora graduada y que permite Parámetros que permiten llevar a cabo un control para reponer de manera equilibrada la volemia con base en los egresos registrados. Electrocardiografía Esta medida de control es sistemática en el CAR. y para tal fin debe instalarse en todo paciente con estas características sonda vesical a permanencia (Foley).142 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico cuantificar en forma permanente la orina. así también como todo líquido que ingrese. En ocasiones este control de líquidos debe continuarse en el posoperatorio. pero sí es de gran utilidad en determinado tipo de intervenciones quirúrgicas.

incluso quemaduras tésica haga contacto con los globos ocudorsales. incluso.venir que el gas fugado de la máquina anesdar estos aspectos. y es posible que se presenten variaciones significativas de la temperatura corporal que pueden llegar a hipertermia maligna (que acaba con la vida del enfermo. de mal pronóstico para la viSe debe tener siempre presente que el sión. . los cuales ya se mencionaron en otros capítulos. minuto a minuto. que confía en el cirujano y su equipo. No debe olvidarse que una medida eficaz y rápida es cubrir al paciente con cobertores calientes desde que ingresa al quirófano. COMPLICACIONES así como evitar distensión de extremidades. pre. ya sea en forma general o regional. Otra medida de especial cuidado es presionando o lacerando sus tejidos. reacciones de estrés con repercusión hemodinámica y sistémica pueden comprometer la homeostasis del paciente cuando siente desconfianza por un comportamiento frivolo o inadecuado de alguno de los integrantes del grupo quirúrgico. La principal protección es mantener enfermo está anestesiado. por el contrario. te la intervención quirúrgica sólo resulta Toda persona sometida a anestesia tiene abatidos sus sistemas corporales de control y defensa. en caso de posiDebe entenderse que el uso de estos ciones especiales. del equi. tener siem. incluso. y aplicando alguna pomada o tefacto de la mesa de operaciones. el Cuidado de ojos y conjuntivas enfermo. lo cual se bilidad está bloqueada. sobre todo cuando el enfermo se somete a anestesia general. Vigilancia de sondas y catéteres evitar arrugas o cuerpos extraños que presionen la piel y tejidos.Capitulo 10 ■ Transoperatorio CUIDADOS GENERALES DEL ENFERMO EN LA SALA DE OPERACIONES Moderar las actitudes y lenguaje del equipo humano Temperatura corporal 143 Es tan Importante para el enfermo la actitud de las personas que lo atienden en la sala de operaciones que. durannentes. Los párpados deben mantenerse cerrapo médico o del instrumental e. causa de elongaciones del plexo braquial que producen paresias o paEl diagnóstico de las condiciones clínirálisis posoperatorias temporales o perma.húmedos los globos oculares. Este cuidado puede eviPosición adecuada y cómoda del paciente tar graves complicaciones como una úlceen la mesa de operaciones ra corneal.ción salina. se trata con dantroleno 2 a 3 mg/kg) o. contusiones. la hipotermia.. capacidad técnica e incluso calidad humana.dos durante la intervención. falta de estos cuidados. Así. para quien merece todo el respeto y dedicación. El apego a este comportamiento es fiel reflejo del profesionalismo.ungüento oftálmico al iniciar la anestesia. por lo tanto. yarse o recargarse sobre tórax y abdomen. por la lares. como en la anestesia local o regional. Ante tales eventualidades.que se han de vigilar en forma continua. no está consigue a través de una gasa con solucapacitado para hacer notar que algún ar. su sensi. la vigilancia y corrección oportunos de los cambios de temperatura evitan la evolución de estas complicaciones. Debe llevarse a cabo sistemáticamente. por lo pre presente que no está permitido apo. Se han tenido graves complicaciones por descui. se deben proteger las prominencias y salientes óseas. heridas. esto no es excepción para los mecanismos termorreguladores. evitar la compresión de recursos implica un funcionamiento útil. y durante la intervención colocarlo sobre colchones térmicos. Esto es más ostensible cuando la técnica anestésica preserva el estado de conciencia del paciente. del equipo humano esté lesionando.Ningún procedimiento es innocuo. plexos nerviosos o vasculares. esto es.cas del enfermo. como abducción excesiva del miemTRANSOPERATORIAS bro torácico. etc.

y llevar a cabo los estudios de laboratorio requeridos. Disfunción hemodinámica: estado de choque 2. Puede deberse a varios factores como: infarto del miocardio. pero. administrar analgésicos. La sintomatología es la común a los estados de choque: • Hipotensión arterial • Taquicardia • Polipnea • Palidez • Diaforesis • Trastornos de conciencia • Oliguria • Acidosis metabólica Los datos clínicos que caracterizan al choque cardiógeno son: • Elevación de la presión venosa central • Insuficiencia cardiaca congestiva venosa • Edema pulmonar por insuficiencia de cavidades izquierdas • Elevación de la presión en cuña pulmonar De allí que. consiste en restringir el retorno circulatorio a cavidades derechas. El tratamiento inmediato. ya sea por hemorragia o pérdida de líquidos y electrólitos. sus causas y manifestaciones clínicas. Se comentan las complicaciones generales de cualquier tipo de intervención quirúrgica. y en las entidades que cursan con secuestro de líquidos en el "tercer espacio". administrar diuréticos. arritmias. síndrome de taponamiento. lo que constituye tema de la especialidad. para su oportuno diagnóstico. y al existir una brusca reducción del gasto cardiaco se produce un colapso circulatorio e hipoperfusión tisular. que a su vez constituye un parámetro de control indispensable para regular la administración de posible si se evalúan todos los controles mencionados. Los datos clínicos comunes al estado de choque están presentes. es necesario instalar en estos pacientes los catéteres. que al ser detectadas a tiempo pueden atenderse antes de que el daño progrese y se llegue a la fase de estado irreversible. la presión venosa central se encuentra disminuida. entre otras. miocarditis. digitalizar. como quemaduras y pancreatitis. de cuya efectividad depende la vida del enfermo dada la alta mortalidad de esta entidad nosológica. trastornos electrolíticos (hipopotasemia. Para ello. a diferencia del cardiógeno. También los casos de pérdida de volumen plasmático. emplear antiarrítmicos o drenar el líquido pericardio). El problema radica en disminución del volumen circulante. hipomagnesemia). no se trata de especificar las complicaciones propias de cada operación. hay que saber cuáles son las complicaciones más comunes del transoperatorio. trastornos en la con- . La clasificación del estado de choque se plantea desde diferentes perspectivas. que se vuelve insuficiente. sondas y electrodos correspondientes. se menciona una de ellas: Alteración hemodinámica caracterizada por hipoperfusión tisular con hipoxia celular consecutiva. producen hipovolemia. Hipoxia tisular Obedece a dos causas principales: 1. de acuerdo con el diagnóstico etiológico. Esa es la única manera de percatarse oportunamente de la aparición de algunas de las complicaciones transoperatorias.144 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico ducción auriculoventricular. Hipovolémico: es el más común de los estados de choque. la que sigue es la que emplea el autor: Estado de Cardiógeno Neurógeno choque Hipovolémico Séptico Microvasógeno Anafiláctico Cardiógeno: la alteración se localiza en la bomba. por separado. Disfunción respiratoria: en cualquiera de las fases de este proceso que ya han sido revisadas Disfunción hemodinámica Se han empleado muchas definiciones del estado de choque.

El tratamiento en estas condiciones • Oliguria debe llevarse a cabo en la unidad de tera• Acidosis • Postración cerebral por metabolismo pia intensiva por los especialistas correspondientes.• Bases ciones patológicas se abren los esfínteres • Medidas generales precapilares. La depresión respiratoria puede ser consecuencia de sustancias que actúan directamente sobre el centro respiratorio o sobre los músculos respiratorios. medias e inferiores. pero en situa. volémico y • Taquicardia microcirculatorio. de inmediato. Cualquier afectación de este proceso puede traducirse en hipoxia tisular. a nivel de la membrana alveolocapilar por inadecuada difusión. tratar el problema y mejorar la oxige- . por transporte insuficiente en la sangre como cuando existen cifras de hemoglobina bajas. el enfermo que está en estas condiciones requiere asistencia ventilatoria permanente. o bien. Normalmente el lecho capilar • Corrección de desequilibrio ácido funciona de manera parcial. que cada vez hacen más • Palidez compleja la patología y dificultan el mane• Diaforesis jo. sedantes y relajantes musculares. como los anestésicos. según • Administración de antihistamínicos el origen de la hipovolemia. cuya reposición será con base en • Valorar uso de adrenalina sangre total. con la consecuente falta de oxígeno que permita llevar a cabo los procesos metabólicos celulares. los cuales interfieren con la respiración y son causa de hipoxia tisular. • Asegurar vía respiratoria permeable Microvasógeno: el trastorno de este tipo • Administración regulada de líquidos inde choque se encuentra a nivel de la microtravenosos circulación. que puede ser desde la fuente de suministro de oxígeno. anaeróbico En todo estado de choque. Debe identificarse la alteración y el nivel en el que se encuentra. que desencadena mecanismos anaeróbicos de producción de energía. su paso por las vías respiratorias superiores. con hipovoCabe mencionar que la clasificación lemia consecutiva y datos clínicos de chomencionada es con fines didácticos y se que como: observa en los estados iniciales. Hay que conocer y diagnosticar con oportunidad que existe disfunción respiratoria y cuáles son los datos clínico» que permiten identificarla. central. el común denominador es la hipoperfusión tisular con hipoxia celular. que la captación del oxígeno por la célula no acontece de manera normal. que capturan en cantidad excesiva volumen circulante. coloides o cristaloides. con ácido láctico (acidosis metabólica) como metabolito final.Capitulo 10 ■ Transoperatorio 145 líquidos. si el cuadro avanza. El tratamiento depende de la causa y se expone a continuación: CHOQUE SÉPTICO Disfunción respiratoria • Cortlcoides a grandes dosis • Antibióticos contra gramnegativos • Reposición de líquidos con control de la PVC • Corrección de desequilibrio ácido • Bases • Medidas generales CHOQUE NEUROGENO • Cancelar el estímulo vagal • Sedar el dolor • Reposición de líquidos con control de PVC • Corrección de desequilibrio acidobásico • Medidas generales CHOQUE ANAFILACTICO • Bloquear el agente causal • Uso de corticoides IV Ya se comentó el concepto de respiración desde una visión integral. se produce una mezcla de to• Hipotensión arterial y venosa dos los componentes. para.

La elección de la posición quirúrgica se Posición de Trendelenburg escoge de acuerdo con: El paciente queda con la mitad superior del cuerpo en un plano más bajo que la • Región anatómica a operar pelvis y extremidades inferiores. El cuadro clínico es el siguiente: ETAPA TEMPRANA • Cianosis en: labios. los brazos pueden sujetarse con la sábana clínica o con las correas acojinadas para impedir que se deslicen. El enfermo descansa sobre su dorso con las extremidades superiores a lo largo del cuerpo y las palmas de las manos hada abajo. Su objetivo es obtener la exposición óptima de la región anatómica en la cual se va a realizar la intervención quirúrgica. han de tenerse en cuenta posición del hemiabdomen inferior y la las siguientes consideraciones. En estas etapas el problema es de difícil resolución y el pronóstico grave. Tiene el inconveniente de que la compresión de las visceras sobre el primordial importancia: .146 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico • Evitar posiciones forzadas • Verificar que no haya ningún obstáculo a la respiración o circulación • Constatar la inexistencia de compresión nerviosa • Confirmar la mínima presión sobre la piel • Proteger las salientes óseas • Preservar los paquetes neurovasculares • Resguardar los globos oculares POSICIONES QUIRÚRGICAS DE USO FRECUENTE Decúbito dorsal o supino y sus variantes nación antes de llegar a situaciones avanzadas. que son de cavidad pélvica. es decir. • Procedimiento quirúrgico a realizar la mesa de operaciones se inclina 20° al • Vía de acceso para la intervención mismo tiempo que se flexiona el último • Técnica de administración del anestésegmento para doblar ligeramente las rosico dillas. 10-2). manifestación clínica de la hipoxia cerebral avanzada. 10-2A). incluso cuando va a requerirse alguna otra posición después de la intubación endotraqueal del paciente. La posición decúbito dorsal o supino (fig. por lo que no debe llegarse a situaciones tan extremas y la disfunción respiratoria debe ser identificada y tratada con oportunidad. lechos ungueales y lóbulos de la oreja • Sangre oscura en el campo quirúrgico • Taquicardia • Hipotensión arterial • Trastornos del ritmo cardiaco ETAPA TARDÍA • Bradicardia • Midriasis • Hipotensión arterial y venosa • Paro cardiaco Un signo de gravedad extrema es la dilatación pupilar. • Edad del enfermo Esta posición se acostumbra cuando se • Estado cardiopulmonar del paciente quiere rechazar el contenido abdominal • Peso y talla hacia arriba para permitir una mejor exAsí también. 10-2D) Es la colocación que va a tener el paciente en la mesa de operaciones. Es la postura natural del cuerpo en reposo y en ella se lleva a cabo la Inducción anestésica. tiene las siguientes variantes: • Para cirugía de tiroides (fig. 10-2B) • Para cirugía de vesícula y vías biliares (fig. 10-2C) • Para cirugía de extremidad superior (fig. POSICIONES QUIRÚRGICAS Es con mucho la más usada en cirugía. Esta posición permite el abordaje quirúrgico de las regiones anteriores del cuerpo y de las grandes cavidades (fig. Las medidas más efectivas que se disponen para prevenir estos graves trastornos son la intubación endotraqueal y la asistencia ventilatoria.

cirugía de cuello. A.Capítulo 10 ■ Transoperatorio 147 Fig. C. 10-2. B. cirugía de vías biliares. Posición decúbito dorsal o supino y variantes. tradicional. .

. la mesa de operaciones se inclina al contrario de la anterior. Posición de Trendelenburg invertida En ést a. de for- ma que la cabeza queda más alta que la pelvis y extremidades inferiores. (Continuación. Debe colocarse un pedestal acojinado bajo los pies del enfermo para evitar deslizamiento. Se acostumbra utilizar esta posición quirúrgica para hacer descender las visceras abdominales y permitir una mejor exposición en el hemiabdomen superior. por lo que el anestesiólogo debe estar muy atento a la oxigenación del enfermo (fig. 10-3). para extremidad superior. 10-2.) D.148 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. diafragma reduce la capacidad respiratoria.

como en la cirugía gástrica. se coloca al enfermo en esta posición ya anestesiado e intubado. operaciones se flexiona y la otra queda extendida. según el caso. de hiato esofágico y de vías biliares (fig. . al nilos muslos se instala un cojín. 10-4). Posición de Trendelenburg invertida. 10-3. 10-4. 10-5). La cabeza se Después de colocar al enfermo en deapoya sobre una almohada pequeña.Capítulo 10 ■ Transoperatorio 149 Fig. se flexiona la mesa de opebrazos se colocan en un soporte y entre raciones en su articulación central. Se utiliza para abordaje anterolateral o posterolateral de tórax o cuando se requiePosición en decúbito lateral re operar en una región lateral del cuerpo Es derecho o izquierdo. de manera que se logra una Fig. los cúbito lateral.vel donde se apoya el espacio costolumbar dad inferior que se apoya en la mesa de del enfermo. Posición de Trendelenburg. procurando que Posición de lumbotomía el eje de la columna coincida con el centro de la mesa de operaciones. y (fig. la extremi.

Decúbito lateral izquierdo. 10-6. de donde deriva su nombre. plexo simpático. La usan los ginecólogos para intervenciones vaginales. 10-5. Después de realizada la técnica anestésosteniendo las extremidades inferiores en sica. riñón. tercio superior de uréter y pelvis (fig. se voltea al enfermo de manera que unos estribos o en pierneras colocados a va a descansar sobre sus regiones anteriores. amplia exposición del espacio opuesto al acceso del cirujano para realizar intervenciones en región lumbar. y en urología para realizar procedimientos Posición de litotomía de endoscopia uretral y vesical. 10-7). que quedan sobre la mesa de opelos lados de la mesa de operaciones. el enfermo descansa sobre su dorso. .150 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. Posición de lumbotomía para cirugía renal. 10-6). ya que se la emplea para También llamada posición ginecológica. Con esta posición se obtiene una amplia exposición del perineo y de los genitales externos. es la posición para el periodo expulsivo durante el parto. extraer cálculos vesicales (fig. los muslos se flexionan sobre el abdomen y Posición de decúbito ventral o prono las piernas sobre los muslos. Fig. las rodillas separadas se mantienen en esa posición.

Se coloca un rollo de tela o un cojín abajo de los tobillos. 10-8. Fig. y la cabeza se rota a un lado. Decúbito ventral. Posición de litotomía. Esta posición se utiliza para operar en las regiones dorsales del cuerpo y para columna vertebral (fig.Capítulo 10 ■ Transoperatorio 151 Fig. 10-7. . 10-8). apoyadas sobre soportes acojinados. para evitar que los dedos de los pies se lesionen. Las extremidades superiores quedan a los lados del cuerpo. raciones. apoyándola en una almohada.

regiones que deben acojinarse perfectamente para evitar lesiones de paquetes neurovasculares y de salientes óseas. ingles y tercio superior de muslos. en la que la articulación central de la mesa de operaciones se hace coincidir con la cadera del paciente y se flexiona cerca de los 90°. 10-9). con lo que el punto de apoyo del cuerpo queda sobre abdomen inferior. resección de quistes pilonidales y otras (fig. . se logra una excelente exposición proctológica para llevar a cabo procedimientos quirúrgicos como hemorroidectomía. Con esta posición. 10-9. Posición de Kraske para cirugía proctológica. Posición de Kraske o de navaja sevillana Es una variante de la posición de decúbito ventral.152 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig.

Capítulo 11 Equipos de instrumental quirúrgico y procedimientos básicos Dr. Pero posiblemente fue la cultura hindú la más destacada al respecto al diseñar 121 instrumentos quirúrgicos. para manipular una gran diversidad de instrumentos. numerosas culturas diseñaron y fabricaron instrumentos que utilizaban para efectuar diferentes procedimientos de curación. La mano del cirujano se utiliza. Pompeya así como en otros. más que para hacer contacto directo con los tejidos. Existe constancia de ello en Grecia. como los que se emplean en cirugía endoscópica. Salvador Martínez Dubois Dr. Polaco Castillo INTRODUCCIÓN miento de todo personal relacionado con las ciencias de la salud. que a través de los años se han ido ideando y que en la actualidad han llegado a horizontes hasta hace muy poco tiempo insospechados. Jaime A. • Equipo de curación (tratamiento de heridas) • Equipo de cirugía menor (exéresis de lesiones superficiales) • Equipo de venodisección (instalación de catéteres vasculares) • Equipo de traqueostomía (cricotiroidotomía y traqueostomía) • Equipo de pleurotomía (instalación de sello de agua) • Equipo de bloqueo y punción lumbar (anestesia raquídea y estudios de LCR) • Equipo de cirugía general (laparotomía) • Equipo de toracotomía (abordaje quirúrgico del tórax) Cada uno consta de lo siguiente: Equipo de curación Corte Desde la antigüedad. En esta civilización se dejó constancia que el principal instrumento es la mano del cirujano. 3 (hojas 11 y 15) 1 Tijera Littauer (14 cm) 153 . que por su uso común deben ser del conoci- 1 Mango de bisturí núm. según consta en los textos de Charaka y Susruta escritos en los siglos I y V de nuestra era. principio vigente hasta nuestros días. A continuación se incluye un listado de los equipos de instrumental básico.

plasEquipo de cirugía menor tias de piel. bulatoria en la gran mayoría de los casos.154 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Hemostasia 1 Tijera Lister (14 cm) o Bergmann (23 cm) 1 Tijera Mayo recta (15 cm) Hemostasia 6 Pinzas Halsted curvas (12.5 cm) o tijeras finas para cirugía Ejemplo de procedimiento de cirugía menor 1 Riñon o bandeja rectangular metálicos 1 Frasco de lidocaína al 1 o 2% simple 2 Jeringas de 5 ml desechables 1 Jeringa asepto 1 Flanera de metal 1 Compresa o campo hendido Exéresis o extirpación de lipoma subcutáneo en cara anterior de muslo derecho. toma de biopsias. Weitlaner o Adson Sutura 1 Portaagujas Hegar-Mayo (16 cm) Catgut simple 3-0 sin aguja para ligaduras de pequeños vasos Nailon 3-0 con aguja para sutura de piel Material complementario 1 Portaagujas Hegar-Mayo (16 cm) 1 Catgut simple 3-0 Nailon 3-0 con aguja Otras según la indicación Material complementario 1 Riñón de metal de 500 ml 1 Flanera 3 Agujas hipodérmicas núm. . 4 (hoja 22) 1 Mango de bisturí núm. se utiliza 1 Jeringa asepto para tratar lesiones de tejidos superficia. Ejemplo: sutura de heridas. quistes sebáceos. 3 (hoja 15) 1 Tijera recta Mayo (15 cm) 1 Tijera curva Mayo (15 cm) 1 Tijera Metzenbaum curva (14. 21. sinoviales. 26 2 Jeringas de 5 ml Como su nombre lo indica. Corte 1 Mango de bisturí núm. entre muchas otras. cirugía de colgajos.5 cm) 6 Pinzas Kelly curvas (14 cm) 1 Pinza Foerster (18 cm) Disección 1 Pinza Kelly (14 cm) 1 Pinza Halsted curva (12. 20. exéresis de lipomas. generalmente heridas cortantes o contusas.5 cm) 1 Pinza Rochester-Pean (14 cm) Disección 1 Pinza de disección sin dientes (15 cm) 1 Pinza de disección con dientes (15 cm) Tracción 1 Pinza de disección con dientes (15 cm) 1 Pinza de disección sin dientes (15 cm) 1 Pinza de disección Adson sin dientes (12 cm) 1 Pinza de disección Adson con dientes (12 cm) Separación 2 Pinzas Allis (15 cm) 1 Pinza Foerster (18 cm) Sutura 2 Separadores Farabeuf 2 Separadores Volkmann 1 Separador Beckman. También en los servicios de hospiEste equipo se utiliza fundamentalmente talización y consulta externa para curación para el ejercicio de cirugía menor.5 cm) 1 Tijera Iris (11. amde heridas quirúrgicas infectadas.Bulto de ropa quirúrgica estéril les.

La longitud de la inci. Nailon o seda 3-0 con aguja éstas se pueden disminuir al mínimo cuando el cirujano se apega estrictamente a las normas establecidas del fundamento y téc. . 21 y 26 • Dehiscencia de herida 1 Catéter endovenoso de polietileno radio• Lesión de estructuras anatómicas loca paco les Equipo de presión venosa central Fuente de luz Equipo de venodisección Ligadura de látex Compresa hendida y campos quirúrgicos Corte estériles 1 Mango de bisturí núm.5 cm) presa hendida 4 Pinzas Kelly curvas (14 cm) • Infiltración de lidocaina simple al 2% • Incisión de piel. cortante.para cirugía ciones • Se efectúa antisepsia amplia de la reHemostasia gión a operar • Colocación de campos estériles y com4 Pinzas Halsted curvas (12. previa ex posición del campo quirúrgico con seDisección paradores de Farabeuf o Volkmann • Resección de la masa tumoral • Hemostasia y lavado local con solución 1 Pinza de disección Adson con dientes (12 cm) salina isotónica • Valorar el uso de drenaje blando tipo 1 Pinza de disección Adson sin dientes (12 Penrose cm) • Reconstrucción por sutura de piel con técnica de Sarnoff con nailon o poliproSeparación pileno 3-0 • Se cubre la herida con gasa o apósito 2 Separadores Farabeuf estéril 2 Separadores Volkmann • Retiro de puntos en 5 a 7 días Sutura Complicaciones Ninguna intervención quirúrgica está 1 Portaagujas Hegar-Mayo (16 cm) exenta de complicaciones. 3 (hoja 10) 1 Tijera Mayo recta (15 cm) Su utilidad específica es para instalación de catéteres vasculares arteriales o venosos.5 cm) o tijeras finas pino o dorsal sobre la mesa de opera. celulitis y absceso 2 Agujas hipodérmicas núm. 4 (hoja 22) 1 Mango de bisturí núm. de preferencia seguir las lineas de Langer.Tracción sión será de acuerdo con el tamaño del tumor 4 Pinzas Backhaus (11 cm) o Roeder (13 • Hemostasia con pinzado y ligaduras de cm) catgut simple 3-0 1 Pinza Foerster curva (18 cm) • Disección extracapsular del lipoma. sin embargo. 1 Bandeja Mayo 1 Flanera • Hemorragia y hematoma 2 Jeringas estériles de 5 mi • Infección.Material complementario nica quirúrgicas. 2 Pinzas Allls (15 cm) roma.Capitulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos Técnica 155 1 Tijera Mayo curva (15 cm) 1 Tijera Metzenbaum curva (15 cm) • Colocación del paciente en decúbito su 1 Tijera Iris curva (11. o con ambas.

La venoclisis es la maniobra quirúrgica de introducir por punción en una vena un catéter corto o largo y conectarlo a un equipo de venoclisis para administrar soluciones por vía endovenosa. en su caso. por esa razón. de se instalará La venodisección está indicada cuando • Ligadura de látex es difícil instalar la venoclisis o cuando se • Antisépticos (alcohol. • Cirugía de alto riesgo Cuando el paciente requiere punciones • Inserción de electrodos intracardiacos endovenosas frecuentes debe aplicarse así como cardioestimuladores una venoclisis. antiarrítmicos. como vía alterna de aporte hidroelectrolítico Recomendaciones • Administración endovenosa repetida de fármacos En todo procedimiento quirúrgico es • Medición de PVC preferible emplear un catéter flexible y evi. analgésicos. Indicaciones • Hematomas • Extravasación de sustancias administradas. Además ofrece la seguridad el caso para toma de PVC o alimenta de poder aplicar. etc. actualmen. • Hidratación parenteral • Alimentación parenteral •Administración de fármacos (antibióticos. Se revisa a continuación. corto o largo según nes múltiples. como cuando se requiere medir la PVC o administrar • Iluminación adecuada de la región don alimentación parenteral. de por punción percutánea presión venosa central (PVC) • Para reposición de volumen circulante • Soluciones: glucosada. medicamentos y transfusiones. ya que disponer de una vía • Angiografía pulmonar para diagnóstico venosa continuamente permite una terade embolia péutica inmediata. De este catéter se introduce una pequeña porción o gran parte si se necesita llegar a la vena cava o a la aurícula derecha para asegurar la comunicación con Requerimientos el lecho de los grandes vasos. por tiempo prolongado. edema • Necrosis de tejidos por extravasación de algunos fármacos como los barbitúricos • Infección • Tromboflebitis • Con catéteres largos se puede producir hidrotórax o embolia séptica VENODISECCIÓN La venodisección es un procedimiento quirúrgico que consiste en disecar una vena superficial de alguna extremidad o del cuello e introducir un catéter en la luz del vaso.• Estado de choque te se contraindica su uso. mixta o • Alimentación parenteral Hartmann • Obstrucción gástrica e intestinal. ya que con • Quemados éstas los tejidos se dañan e infiltran con • Delirium tremens mayor facilidad.• Politraumatizados tar las agujas hipodérmicas.156 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Complicaciones Ejemplos de procedimientos Dos son los casos habituales: venoclisis y venodisección (o flebotomía). salina.) • Inducción anestésica • Transfusión de sangre y plasma .requiere administración de sangre con celidona o timerosal) en torundas de algo. yodopolivinilpirro.leridad. Con la venodisección se evitan dón o gasa complicaciones inherentes a las puncio• Catéter endovenoso. • Se emplean catéteres de grueso calibre cuando es preciso transfundir grandes Indicaciones de la venodisección volúmenes de líquidos y sangre (calibres 16 o 18 en adulto) • Cuando no es posible instalar el catéter • Equipo de venoclisis y. ción parenteral soluciones. anticoagulantes.

1E y F) Es la lectura de la presión existente en territorio venoso central (vena cava o aurícula derecha) por medio de un catéter largo. Se prefieren el nailon y el poliéster. 11-1H) y conectarlo de inmediato a la venoclisis para evitar que se obstruya • Ligar la vena en su cabo proximal para sujetar el catéter (fig. anotando la fecha de instalación en la tela adhesiva que fija • Lámpara quirúrgica o de chicote • Ligadura de látex • Agua y jabón • Antisépticos • Campos estériles • Anestésico local: lidocaína al 1 o 2% simple • Material de sutura. pero se puede utilizar seda núm. 11-IG) • Introducir el catéter o tubo de polietileno (fig. uno distal y otro proximal (fig. Los valores normales aceptados son de 5 a 15 cmH2O. Su indicación más precisa es para vigilancia del enfermo grave o quirúrgico de alto riesgo y apoya al médico para normar la administración de líquidos intravenosos. la indicación es restringir el aporte de líquidos. este recurso se deja para casos de extrema urgencia Complicaciones Material y equipo • Ligar la vena con el hilo distal (fig. Se prefieren los radiopacos para su visualización Técnica • Lesión arterial o venosa • Hemorragia y hematoma • Tromboembolismo • Flebitis • Infección y absceso Después de efectuar la venodisección. 11. Se lleva a cabo a nivel de la vena safena interna. válvulas de Pudens (descompresión del sistema ventricular cerebral en hidrocefalia) Sitios donde se efectúa • Miembros superiores: en venas cefálicas. marcapasos. 11-1A y B]). 11.1C) • Disecar con pinza Kelly o Halsted curva (fig. Se recomienda que el catéter de la venodisección no permanezca más de 14 días insertado en el vaso. PRESIÓN VENOSA CENTRAL • Iluminar la región por operar • Lavar con agua y jabón • Practicar antisepsia • Colocar campos o compresa hendida • Aplicar anestesia local por infiltración (La identificación de la vena se puede facilitar con aplicación de ligadura cuando la venodisección se efectúa en extremidades [fig. 11-1G) • Incidir la vena transversalmente (fig. debe vigilarse que el catéter permanezca permeable. humerales • Cuello: vena yugular externa • Miembros inferiores: sólo se emplea esta vía cuando está contraindicada la aplicación en extremidades superiores o cuello. 2-0 y 3-0 • Catéter de polietileno o Silastic. Como en este caso la tromboflebitis se presenta con mayor frecuencia. hay quien aconseja mantener sellada la herida una semana. basílicas. se indica administrar volumen endovenoso. e . introducido a través de una vena periférica. pero la cifra óptima es de 8 a 12 cmH2O. y cuando las cifras de lectura son elevadas. 11-11 y J) • Verificar la hemostasia • Suturar piel y tejido adiposo en un solo plano con puntos simples (fig. 11-1K) • Sujetar el catéter con una sutura a piel y cubrir con gasa estéril.Capitulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 157 • Catéteres para la medición de presión intracardiaca o pulmonar. la herida se mantendrá limpia cambiando los apósitos en caso necesario. Además. • Incidir piel y tejido adiposo 2 a 3 cm de longitud. transversal al eje de la extremidad (fig. En caso de lecturas bajas. 11-ID) • Pasar el extremo de la pinza por debajo de la vena y referirla con dos hilos. según la cifra de lectura.

3) vena basílica.158 Cirugía.D. C. K. H. Venodisección.E. G. 5) vena safena interna. F. flebotomía. 4) vena cefálica. ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. sitios de abordaje. 2) vena deltopectoral. aislamiento de la vena.4 y B. 11-1. I y J. incisión. 1) vena yugular. introducción del catéter. . sutura de piel y fijación del catéter. se refiere con sedas. disección en adiposo subcutáneo.. ligadura.

5 cm) 4 Pinzas Kelly curvas (14 cm) Tracción 2 Pinzas Allis (15 cm) 4 Pinzas Backhaus o Jones (12 cm) 1 Pinza Foerster curva (18 cm) Fig. ése es el valor a leer. La columna graduada en centímetros lineales. etc.Capítulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 159 incluso emplear diuréticos. hasta que se detiene. que es llenada con solución salina. para normar la terapéutica de líquidos.. Equipo de traqueostomía Corte 1 Mango bisturí núm. Una vez instalado el catéter central se conecta al pevecímetro (equipo de PVC) y se efectúa la medición con el paciente en estricta posición horizontal. 3 (hoja 11) 1 Tijera Mayo recta (15 cm) 1 Tijera Mayo curva (15 cm) 1 Tijera Metzenbaum curva (14. 2) vena cefálica. punto en que las presiones se han igualado (la de la columna y la venosa central). . según lo indique el caso. sangrías. 11-2. Venas utilizadas para cateterismo para medir presión venosa central: 1) vena yugular interna. se hace descender girando la llave de tres vías. 11-3 y 11-4). Como todos los parámetros de vigilancia invasiva. 11-2. 4) vena subclavia. 4 (hoja 22) 1 Mango bisturí núm. Es fundamental que el cero de la escala se mantenga en el nivel flebostático (punto más declive de la aurícula derecha) y que se traza en la intersección del cuarto espacio intercostal con la línea axilar media (flgs. los valores que arroje la lectura deben interpretarse de manera conjunta y no en forma aislada y son coadyuvantes de la valoración clínica que se haga del paciente en observación.5 cm) Hemostasia 6 Pinzas Halsted curvas (12. 3) vena mediana basílica. según el caso clínico. Las lecturas deben tomarse cada dos a cuatro horas. digitálicos.

11-3. Disección 1 Pinza de disección sin dientes (15 cm) 1 Pinza de disección con dientes (15 cm) 1 Pinza de disección Adson sin dientes (12 cm) 1 Pinza de disección Adson con dientes (12 cm) Separación 1 Cánula Jackson del 0 al 9 de acuerdo con peso y talla del enfermo Material complementario 2 Separadores Farabeuf 2 Separadores Volkmann 2 Separadores Shonborn o Jackson para tráquea (11-21 cm) 1 Separador trivalva Laborde Sutura 1 Riñon de metal de 500 ml 1 Flanera de metal o vidrio 2 Jeringas estériles de 5 ml 3 Agujas hipodérmicas núm. Esta intervención debe ser practicada por un cirujano bien entrenado.160 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. 12 y 14 para aspiración 1 Cinta umbilical 1 Frasco de lidocaína al 1 o 2% simple 1 Charola de Mayo Electrocoagulador Equipo de ropa quirúrgica estéril TRAQUEOTOMIA O CRICOTIROIDOTOMIA Y TRAQUEOSTOMÍA 1 Portaagujas Hegar-Mayo (16 cm) Nailon o polipropileno 3-0 con aguja Catgut crómico 3-0 con aguja Aspiración 1 Cánula Yankauer o Adson (fina) 1 Cánula de traqueostomía de Silastic con globo Se entiende por traqueotomía la incisión quirúrgica temporal de la tráquea y como traqueostomía la apertura quirúrgica de una ventana o boca permanente en la tráquea. Colocación del manómetro para medir PVC. 25 2 Sondas Nélaton núm. 22. La cricotiroidotomía indica que la incisión se realiza en la membrana cricotiroi- . 20.

se procede a hemostasia por ligadura (fig. con una longitud de unos 4 cm en el adulto. 11-5C) • Los anillos traqueales se fijan con los dedos índice y pulgar y se ejecuta el corte transversal o vertical de los mismos (según la urgencia del caso) con un bisturí (fig. si se considera necesario. 11-5B) • Se palpa la tráquea para identificar el cartílago cricoides y el istmo de la tiroides y. Indicaciones • En insuficiencia respiratoria aguda y progresiva. se diseca al borde inferior de la tiroides (fig. conexión entre paciente y manómetro. casos en que el paciente está a punto de morir por asfixia. En la incisión vertical media. Se procede a lavado mecánico con agua y jabón y aplicación de antisépticos. 11-4. la solución entra en el manómetro. 11-5D) • Se separan los bordes de los anillos traqueales con pinzas de Allis. Se colocan los campos estériles. 11-5A).Capítulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 161 • Para facilitar la aspiración por medios mecánicos • En pacientes que precisan ayuda ventilatoria o ventilación mecánica completa • En pacientes en estado de coma Posición Paciente en decúbito supino. causada por obstrucción de las vías respiratorias superiores (tumo res. esto es. La traqueotomía se efectúa desde el primer cartílago. se continúa con el corte de tejido adiposo y del músculo cutáneo del cuello • Se separan los bordes de la herida. Por palpación se localiza el espacio cricotiroideo y la tráquea se fija con los dejos pulgar e índice. La primera se realiza aproximadamente a dos centímetros por encima de la horquilla esternal. B. cabeza en hiperextensión con almohadilla bajo los hombros. Técnica Fig. El anestésico se infiltra en la membrana cricotiroidea. dea. la piel se incide desde el primer cartílago hasta los tres siguientes (esta incisión sólo se emplea en casos de extrema urgencia) • Incidida la piel. La traqueostomía se realiza a nivel del segundo cartílago traqueal o más abajo. cuerpos extraños. A. C. separador de Laborde o separador Shonborn . recurso que se utiliza en casos de extrema urgencia. conexión directa de la solución con el paciente. parálisis de cuerdas vocales) • En insuficiencia pulmonar asociada a retención de secreciones • Hay dos tipos de incisiones de la piel: la transversal y la vertical (fig. Diferentes posiciones de la llave de tres vías.

se procede a la gasa húmeda. Si se trata de cánula de Silastic. C.162 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. obstrucción o atelectasia procurar que el cierre no sea hermético para permitir el escape de aire y evitar la • Hemorragia tardía por erosión de vasos en mucosa o tejido graso por movimienformación de un enfisema subcutáneo (pretos de la cánula sencia de aire en partes blandas). posterior del cuello para evitar lesiones en la mucosa traqueal. D. rodeando la cánula. 3-0 o Si la traqueostomía se efectúa en los con nailon 3-0. A incisión. Se protege la herida con anillos segundo y tercero. con puntos simples o con puntos Sarnoff en piel. Se suturan en un mismo plano tejido • Hemorragia transoperatoria a la luz de la tráquea graso y músculo cutáneo. separación de músculos. introducción de la cánula en la tráquea. 11-5. se retira de Inmediato el mandril y se vuelve a aspirar a través de la luz de la cánula . se insufla el manguito Complicaciones sellador. La cánula se fija con cintas umbilicales • Fístula de la tráquea por presión demasiado alta en la insuflación del globo que se amarran con suavidad en la parte • Se Introduce la cánula de traqueostomía (flg. 11-5E). exposición de tráquea. E. exéresis de tejido en forma circular de mayor diámetro al de la cánula. esta maniobra de seguridad se realiza para Impedir la expulsión súbita de la cánula por tos. incisión de cartílago traqueal. Traqueostomía. B. Inserto: figura que ilustra el sitio de la incisión. Hay que • Broncoaspiración. La sutura se realiza con seda núm.

esta incisión incluye desde piel hasta tráquea (que. navaja común u 4 Pinzas Rochester-Pean (20 cm) hoja de bisturí. incluso hoja de rasurar.) si la as. etc. 21) Cricotiroidotomía 1 Tijera Mayo recta (15 cm) 1 Tijera Mayo curva (15 cm) Es un procedimiento mucho más rápido. lo que • Estenosis traqueal.1 Pinza Foerster curva (18 cm) fixia es inminente o está en curso.1 Pinza Foerster recta (18 cm) rretera. 30 1 Tubo de derivación . dio de aspiración endotraqueal • Humectación constante del área con una gasa estéri l mo jada o por bo r. este pro• Mantener permeable la cánula por me cedimiento salva la vida. vía pública.Capitulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 163 • Oclusión de la cánula de traqueostomia provisada". que puede ser el casquillo de por angulación. puede realizarse sin anestesia y Hemostasia con el instrumental que se tenga a la mano. 4 Pinzas Backhaus o Jones (12 cm) Técnica Disección • Paciente en decúbito dorsal • Colocar rollo de ropa bajo los hombros • Se extiende la cabeza del enfermo • Se localiza por palpación la membrana cricotiroidea • Se realiza una incisión vertical de 3 cm. de hecho. mala posición de la caun bolígrafo o una jeringa de plástico beza o flexión sobre el cuello cortada • Obstrucción de la luz por presencia de • Se traslada al paciente a la unidad mécuerpo extraño (secreciones. cuidando que la "cágasas) nula" no se expulse de su sitio. hogar. 28.Equipo de pleurotomía boteador en ventilador mecánico • Cambio de endocánula cada 4-6 horas Corte con técnica aséptica 1 Mango de bisturí núm. Puede ser necesario realizar esta inter. sino bajo cualquier circunstancia (campo. como secuela de nepuede ocurrir con cualquier acto de tos crosis de la mucosa por presión del globo Complicaciones • Infección por la introducción de sondas contaminadas • Hemorragia y hematoma • Infección • Lesión de tejidos vecinos Cuidados de la traqueostomia • Enfisema subcutáneo • Cambiar el aposito diariamente.Tracción vención no sólo en medio hospitalario. y se efectúa cuando existe emergencia extrema. en esta región se encuentra subcutánea) • Se amplía la boca de la incisión cricotiroidea y se seca con alguna compresa o toalla. ante la obstrucción aguda limpieza y secado de la piel adyacente de vías respiratorias superiores. coágulos o dica más cercana. 4 (hoja núm. ca. en el mejor de los casos. para introducir una "cánula im- 1 Pinza de disección con dientes (15 cm) 1 Pinza de disección sin dientes (15 cm) Sutura 1 Portaagujas Hegar-Mayo (16 cm) Seda atraumática calibre 1 con aguja triangular Material complementario 3 Sondas Nélaton núm. que se inicia 1 cm por arriba del cartílago cricoides hacia abajo. previa No obstante. 26.

convirtiendo el espacio virtual en espacio real. Pleurotomfa. se aplica un "botón" de anestesia con lidocaína al 1% sin adrenalina a nivel del sexto espacio inter- Fíg. se hace la incisión de la piel (fig. A. El volumen total de líquido pleural secretado en 24 horas es de 5 a 10 litros y es drenado por los linfáticos pleurales. que restituye la presión negativa al espacio. que requiere un sistema valvular unidireccional denominado sello de agua. 20. no obstante. se utiliza como tratamiento la aplicación de una sonda en la cavidad pleural. paralela al borde de la costilla inferior del espacio intercostal 2 Conectares de plástico 3 Frascos para sello de agua o Pleurovac 2 Jeringas de 5 ml 3 agujas hipodérmicas núm. B. lo que determina que la presión negativa se haga positiva y el pulmón se colapse. hidroneumotórax o hemoneumotórax). el procedimiento se efectúa a nivel de la intersección del segundo espacio intercostal con la línea medioclavicular • Una vez anestesiada la zona. La presión es de 3 a 5 mmHg en espiración y de 5 a 8 mmHg en inspiración. del lado del hemitórax enfermo. . ocupan unos 30 mi de líquido. C. Entre ellas existe un espacio virtual que. disección roma con pinza. 2 a 3 cm de longitud. cuando la colección es liquida o mixta. En condiciones normales la presión intrapleural es negativa. gaseosas (neumotorax) o mixtas (líquidas y gaseosas. incisión de la piel. cifras muy por abajo de la presión atmosférica que es de 760 mmHg a nivel del mar. En diferentes entidades y trastornos se acumulan diversas sustancias en la cavidad pleural. 11-6A). Esta diferencia se debe a la gravedad y a la forma de cono truncado del tórax. Técnica en la pleurotomía cerrada • Previa antisepsia de la región y con técnica aséptica. 21 y 26 1 Frasco de lidocaína al 1 o 2% simple 1 Vaso graduado 1 Tubo de ensayo para recolectar muestras para cultivo FISIOLOGÍA PLEURAL Las pleuras son serosas constituidas por tejido conjuntivo y células mesoteliales.164 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico costal en su intersección con la línea axilar media. Si la colección es gaseosa. Las colecciones pueden ser líquidas (hidrotórax y hemotórax cuando el líquido es sangre). En los padecimientos que provocan colecciones diversas en la cavidad pleural. Una de ellas cubre los pulmones (pleura visceral) y la otra tapiza la cavidad torácica (pleura parietal). 11-6. introducción de sonda con una pinza.

uno largo y otro corto. Sistema de sello de agua instalado al paciente con dos y tres frascos. fabricado ex profeso para este fin (fig. aunque más costoso. El método actual para el sello de agua. en el interior del frasco. también con dos tubos. se sumerge 2 o 3 cm en el agua (lo que constituye la válvula). aproximadamente. La presencia de aire o liquido determina que la cavidad pleural pierda la presión negativa normal que mantenía adosadas las hojas visceral y parietal y se Fig. lo que asegura la hermeticidad del procedimiento (fig. 11-7).Capitulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 165 • Se separan los tejidos subcutáneos (fig. con la guía de una pinza fuerte Rochester-Pean. 11-7. 11-6D) SELLO DE AGUA El sello de agua consiste en conectar la sonda de pleurotomía a frascos que con- tienen agua hasta un tercio de su capacidad. 11-8). El tapón del frasco es atravesado por dos tubos. El tubo corto por arriba del nivel del agua se comunica a un segundo frasco. 11-6C) • Se retira la pinza y se procede a fijar la sonda a la pared torácica con jareta de seda calibre 1 • La sonda ya fijada se conecta a un tubo de caucho que va hacia el sello de agua. El extremo exterior del tubo largo (el que sobresale del tapón) se conecta al tubo de caucho de la sonda pleural y el otro extremo. En ese momento se retira una segunda pinza que obstruye la parte proximal de la sonda pleural y que evita la entrada de mayor cantidad de aire al espacio pleural (fig. se procede a introducir la sonda hasta que todas sus fenestraciones se encuentren en el interior de la cavidad pleural (fig. . es el llamado Pleurevac. 11-6B) y.

produzca el colapso del pulmón. en virtud de que el sello de agua no ha resultado suficiente para controlar la hemorragia. éste sigue la misma vía que el gas. su peso evitaría el desplazamiento de la columna de aire del tórax. Por esta razón. sonda y tubo de caucho hacia el exterior. el pulmón se expande y desplaza el liquido. ya que sirve para normar el criterio terapéutico. Sistema Pleure-vac. ya sea cambiando el sello o subiendo el tubo. . Si al momento de instalar la sonda de pleurotomía drenan 1 500 mi de sangre o más o si el volumen que se obtiene es de 100 mi por hora durante seis horas. se producen burbujas en el agua del sello y el aire se libera al ambiente. Al efectuar la inspiración o algún esfuerzo ventilatorio. pero se acumula en el frasco del sello de agua y con ello aumenta el volumen de éste. el gas o ambos. de la cavidad hacia el exterior del tórax a través de la sonda y tubo conectados al sello de agua. pues en caso de aumentar rápidamente indica la necesidad de practicar una toracotomía exploradora para hemostasia. Cuando el contenido pleural es líquido. 11-8. se cuantifica el volumen extraído del tórax. Si el contenido del espacio pleural es gas. sobre todo cuando es hemático. con una presión superior a la dada por los 2 o 3 cm de agua en los que se sumergió el tubo largo del sello.166 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. se debe revisar con frecuencia la profundidad del tubo y corregirla. El agua funciona como válvula que impide el regreso del aire al interior del tórax. Al mismo tiempo. Si el nivel del agua fuera mayor de 3 cm. se está ante una situación que indica la necesidad absoluta de toracotomía exploradora para reparar el daño vascular.

Equipo de bloqueo y punción lumbar Solución glucosada Solución isotónica de cloruro de sodio Agua bidestilada PUNCIÓN LUMBAR 1 Pinza Foerster curva (18 cm) 1 Pinza Foerster recta (18 cm) 1 Flanera 1 Vaso de cristal graduado o tubos de ensayo estériles para muestras 1 Jeringa desechable de 10 mi 1 Jeringa desechable de 20 mi 1 Aguja hipodérmica núm. compresa hendida) Medicamentos Es la introducción de una aguja en el conducto raquídeo. 16 para anestesia epidural 1 Catéter de polietileno epidural 1 Llave de 3 vías 1 Raquimanómetro Además. Este. debe particularizarse. se colocan campos estériles y se infiltran con lidocaína tejidos subdérmicos y superficiales • Se penetra con aguja de raquia piel.Capítulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 167 Afortunadamente en 80% de los casos el sello de agua resuelve el problema. ligamento amarillo. ya que si prevalece hipertensión intracraneal. espacio epidural y duramadre hasta llegar al espacio subaracnoideo. o para depositar fármacos con el objeto de producir bloqueo anestésico o simpático a nivel de los troncos nerviosos (fig. es un recurso quirúrgico con fines diagnósticos o terapéuticos. como se anotó en el párrafo precedente. donde circula el líquido cefalorraquídeo (LCR) • Se puede medir la presión del líquido cefalorraquídeo (raquimanometría). 17 y 18 1 Aguja Touhy núm. ropa quirúrgica estéril (bata. Cada caso. de uso común en servicios de infectología pediátrica (casos de meningitis y encefalitis) y de medicina interna y neurología (pacientes con accidentes cerebro-vasculares hemorrágicos). ligamentos supra e interespinosos. 21 para infiltración en los tejidos 1 Aguja núm. 21. para abrir los espacios intervertebrales Técnica Lidocaína al 2 y 5% pesada (Xilocaína) Tetracaína (Pantocaína) Bupivacaína (Mercaína) Adrenalina Procaína (Novocaína) • Previa antisepsia de la región. general mente entre L4-L5. en primera instancia. 18 para toma de productos 4 Agujas raquídeas núm. para extraer productos (líquido cefalorraquídeo) con fines de estudio químico y bacteriológico. campos. El mismo crédito tiene en servicios de traumatología. como siempre. se puede provocar enclavamiento de amígdalas cerebelosas y muerte súbita . sobre todo hoy día en que los índices de traumatismo torácico por violencia o criminalidad han aumentado tanto. Colocación del paciente • Se coloca al paciente sentado o en decúbito lateral con flexión de los muslos hacia el abdomen y de la cabeza sobre el tórax. gasas. pero en términos generales la sonda de pleurotomía se mantiene colocada aproximadamente de tres a cuatro días y el retiro de la misma está condicionado. 25 para botón dérmico 1 Aguja núm. 11-9). tejido adiposo subcutáneo. a nivel lumbar. por lo que representa un recurso terapéutico de uso extendido en los servicios de urgencias de cualquier hospital. 22. La experiencia indica que un mayor tiempo de permanencia de la sonda de pleurotomía aumenta los índices de infección. a la evolución del cuadro clínico y al resultado del control radiológico de tórax. de extraerse en forma brusca líquido cefalorraquídeo. pero con precaución extrema. En anestesiología ya ha sido comentada su utilidad con fines de bloqueo regional subaracnoideo. 23 y 24 2 Agujas guías para ligamento interespinoso núm.

168 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. 3 Hojas para bisturí núm. Se corrige con líquidos intravenosos • Cefalea pospunción.5 cm) 10 Pinzas Kelly curvas (14 o 17 cm) . 11. 4 Hojas de bisturí núm. en general son pasajeros • Meningitis séptica por contaminación al transgredir la técnica aséptica Equipo de cirugía general Corte 1 Mango de bisturí núm. 11-9. Punción lumbar. 15 2 Mangos de bisturí núm. 20 y 22 1 Tijera Mayo recta (15 cm) 1 Tijera Metzenbaum recta (20 cm) 1 Tijera Metzenbaum curva (20 cm) Hemostasia 10 Pinzas Halsted curvas (12. 10. que produce vasodilatación de los segmentos bloqueados y disminución del retorno venoso a corazón derecho. Posibles complicaciones • Hipotensión arterial por bloqueo preganglionar de fibras simpáticas en las raí ces anteriores. Se trata con base en reposo en cama en posición horizontal y administración de analgésicos con horario • Dolor local pospunción • Trastornos motores regionales cuando se usan concentraciones excesivas de fármacos. porque se ocasiona disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo.

se efectúa antisepsia y colocación de campos estériles • Incisión de piel. tipo de incisión y longitud de la misma en función del órgano cuya patología motiva la indicación quirúrgica. • Bajo anestesia general o regional. 10 y 13 cm) Separación Se tomará como ejemplo para la utilización del equipo de cirugía general el abordaje quirúrgico de la cavidad abdominal (laparotomía o celiotomía). cuando se indica laparatomía exploradora para tratar. en que toma el nombre de laparotomía exploradora. Esta intervención quirúrgica se efectúa con fines de exploración de los órganos intraabdominales. En pacientes traumatizados. diversas lesiones en diferentes vísceras abdominales huecas y macizas se aconseja efectuar la incisión media supra e infraumbilical. apendicectomía. esplenectomía.). etc. 4 y 5 cm x 75 cm) 3 Separadores Volkmann (23 cm) 1 Separador Harrington (30 cm) Sutura 1 Portaagujas Hegar-Mayo (15 cm) 1 Portaagujas Hegar-Mayo (20 cm) Nailon 3-0 con aguja Catgut simple 2-0 sin aguja Catgut crómico 0 con aguja Poliglactina 910 calibre 0 con aguja Acido poliglicólico calibre 0 con aguja Otras de acuerdo con el caso clínico en particular Aspiración Se elige sitio. como en el caso de una contusión profunda de abdomen por un traumatismo. seguramente. o bien cuando en forma programada se requiere abordar un órgano en especial para realizar un procedimiento quirúrgico determinado (histerectomía. tejido adiposo y aponeurosis • Disociación de fibras musculares y hemostasia • Incisión de fascia posterior y peritoneo parietal • Colocación de segundos campos quirúrgicos 2 Cánulas Yankauer 1 Tubo de látex o plástico de aspiración .Capítulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 169 10 Pinzas Crile rectas (14 o 17 cm) 5 Pinzas Rochester-Pean curvas (14 o 18 cm) 5 Pinzas Rochester-Pean rectas (14 o 18 cm) 4 Pinzas Mixter (17 cm) Disección Material complementario Bandeja Mayo Riñón de metal de 500 ml Riñón de metal de 1 000 ml Flanera de vidrio o metal Bandeja de metal Instrumental complementario 1 Pinza de disección sin dientes (15 cm) 1 Pinza de disección sin dientes (25 cm) 1 Pinza de disección con dientes (15 cm) 1 Pinza de disección con dientes (25 cm) 1 Pinza de disección Adson sin dientes (12 cm) 1 Pinza de disección Adson con dientes (12 cm) 1 Pinza de disección Adlercreutz (15-20 cm) Tracción o fijación 1 Separador Balfour 1 Separador Gosset 1 Jeringa asepto (15 o 23 mi) 1 Electrocoagulador (cable y puntas) LAPAROTOMÍA 10 Pinzas Allis (15 o 19 cm) 2 Pinzas Foerster curvas (25 cm) 1 Pinza Foerster recta (25 cm) 2 Pinzas Duval (20 cm) 1 Pinza Babcock (16 o 20 cm) 12 Pinzas Backhaus o Roeder (8. Técnica 2 Separadores Farabeuf (12 o 15 cm) 3 Separadores Deaver (3.

9) jareta para muñón apendicular. Sutura de la pared abdominal por planos. polidioxanona calibre 0. se afrontan los músculos con material absorbióle calibre 00 con puntos separados • Sutura aponeurótica. se emplea surgete simple o anclado • De requerirse. 7) puntos simples en plano muscular. 2) puntos simples en piel. con puntos separados o continuos de material sintético absorbible. en el adulto. 11-10.170 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. simples o surgete en aponeurosis. . 10) sutura intestinal. generalmente automático • Exploración de órganos intraabdominales • Identificación de hallazgos • Técnica quirúrgica intraabdominal en función del tratamiento que se decida Sutura de la pared abdominal Después de contar gasas y compresas se procede a: • Sutura de peritoneo parietal con catgut crómico calibre 0. o bien con sutura monofilamento de nailon en pacientes con alto riesgo de cicatrización defectuosa (pacientes desnutridos. se incluye también la fascia posterior. • Abordaje de la cavidad abdominal • Exposición con separador. ácido poliglicólico. 5 y 6) puntos en X. 4) puntos simples en tejido adiposo subcutáneo. 3) puntos Sarnoff en piel (colchonero vertical). 1) surgete intradérmico. poliglactín 910. 8) surgete en el peritoneo parietal.

Pillina Instruments. Cirugía Menor de Urgencias. cuando es grueso. Hegar (18 y 25 cm) o Flnochietto (27 cm) Equipo de cirugía general (descrito an. con puntos separados de catgut simple 3-0 • Sutura de piel con puntos Sarnoff con hilo monofilamento de nailon 3-0 Equipo de toracotomía Separación 1 Separador Finochietto o Burford 1 Separador Harrington 1 Separador de escápula Davidson 2 Separadores Mayo-Collins 2 Separadores Volkmann Sutura 1 Portaagujas Masson (27 cm). Vargas DA. Doyen o Farabeuf 1 Costótomo Glück 1 Gubia: Stille-Luer 1 Sierra Gigli con mangos Disección 1 de costillas Bailey-Gibbon Material complementario 1 Sonda acanalada 2 Flaneras de metal 2 Ríñones de metal de 1 000 mi BIBLIOGRAFÍA 1.Capítulo 11 ■ Equipos de instrumental y procedimientos básicos 171 oncológicos. 7 (hoja 10. 3. Bakey. Chirurgie-Surgery.Catgut crómico calibre 0 y 1 teriormente) más el instrumental torácico Sutura absorbible sintética calibre 0 y que a continuación se lista: nailon 3-0 Corte Aproximadores 1 Mango de bisturí núm. 1 Pinza Waugh o Potts-Smith larga (25 cm) 2 Pinzas de disección con y sin dientes (20 cm) . Cirugía ATLAS DE INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO. Interamericana-McGraw-HilI 1992. Martín IM OPFeld 2. 11. Cardiovascular. ancianos o con abdomen distendido) • Lavado con solución salina de tejido adiposo y afrontamiento. 12 o 15) 1 Tijera Mayo recta (23 cm) 1 Tijera Mayo curva (23 cm) 1 Tijera Metzenbaum recta (28 cm) 1 Tijera Metzenbaum curva (28 cm) 1 Legra: Alexander. Thoracic and General Surgical Instruments.

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no es posible lograr la rehabilitación del enfermo de no establecerse una serie de medidas de vigilancia y cuidados durante el lapso que sigue a la operación. Deben conocerse cuáles son estas medidas de control y cómo puede identificarse la presencia de alguna complicación para. donde el anestesiólogo continúa como respontas homeostáticas totalmente. de made la magnitud de nera decreciente. CONCEPTOS GENERALES Definición en la mayor parte de las Intervenciones quirúrgicas para dar de alta definitiva al enfermo de la consulta quirúrgica. incluso. lapso durante el que que sale de la sala de operaciones debe deben estabilizarse los reflejos y respues. (Estas complicaciones se tratan más adelante. ya que durante el mismo pueden surgir una serie de trastornos que comprometan el éxito de la intervención e incluso la vida.Capítulo 12 Posoperatorio Dr.) CUIDADOS DEL POSOPERATORIO El posoperatorio se define como el peESTABLE O NORMAL riodo que sigue a la intervención quirúrgica y durante el cual se continúan. periodo suficiente o de alto riesgo que se establecieron en 173 . Salvador Martínez Dubois La finalidad de toda intervención quirúrgica es curar o paliar la enfermedad que aqueja al paciente. se establece que todo enfermo Posoperatorio inmediato: comprende las primeras 72 horas. los controles y cuidados la Independientemente cabo. Posoperatorio patológico: cuando surgen una o varias complicaciones agregadas que interfieren con la evolución del enfermo hacia la mejoría e.se una serie de cuidados y controles cuya habilitación del enfermo. sin embargo. y los controles de bajo tercero al trigésimo día. frecuencia e intensidad es directamente proporcional al tipo de intervención realizada y a las condiciones clínicas en que se Límites encuentre el paciente. tratarla y evitar que el daño progrese. deben seguiroperación llevada a instalados durante la misma hasta la re. sistema o la vida misma. Tipos Posoperatorio estable: cuando la evolución del enfermo es hacia la rehabilitación y no existe un proceso patológico intercurrente o agregado que lo perturbe. Para ello. aparato.trasladarse a la sala de recuperación. ponen en peligro la función de algún órgano. de inmediato. Posoperatorio mediato: comprende del sable directo de él.

La vigilancia del paciente será tan intensa como el procedimiento quirúrgico efectuado y el estado posoperatorio inmediato lo indiquen. EXPEDIENTE CLÍNICO POSOPERATORIO Al término de la operación.) j) Cuidados generales de enfermería: ayuno o dieta (oral o parenteral) aseo baño posición del paciente vendajes deambulación Desde luego que la hoja de indicaciones u órdenes médicas puede variar en función del tipo de intervención realizada. Hoja quirúrgica. Indicaciones médicas posoperatorias Vigilancia posoperatoria: a) Horarios para toma de signos vita les b) Controles respiratorios y administra ción de oxígeno c) Cuidados de sondas. medicamentos y. la utilización de cánulas bucofaríngeas (Guedel) o nasofaríngeas. luego cada dos o cuatro horas. acompañado de maniobras que garanticen la permeabilidad de las vías respiratorias. temperatura) y. de requerirlo. etc. por último. Es frecuente que en el posoperatorio inmediato de un procedimiento con anestesia general se necesite administrar oxígeno por catéter nasal o mascarilla para aumentar la presión parcial en el aire alveolar y favorecer la hematosis. catéteres y ca nalizaciones d) Control de líquidos e) Estudios auxiliares a efectuar: histológicos laboratorio gabinete Terapéutica: f) Líquidos a administrar: cristaloides coloides sangre o paquete globular cantidad. vitaminas. deben seguirse controlando los signos vitales (frecuencia cardiaca. 1. Cuando se considera que el control intensivo del enfermo por sus condiciones clínicas debe prolongarse.174 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico h) Antibióticos (si existe indicación precisa): tipo dosis horario vía de administración i) Otros medicamentos: (insulina. decúbito dorsal y Trendelenburg. vía y velocidad de administración g) Analgésicos a administrar: tipo dosis horario vía de administración . empezando por vigilancia posoperatoria. presión venosa cada 30 minutos hasta la estabilización. La posición del enfermo debe permitir principalmente la adecuada ventilación y. pero deben tenerse presente de manera general los incisos anotados. que comprende los si guientes rubros: a) Diagnóstico pre y transoperatorio b) Operación realizada c) Complicaciones transoperatorias d) Técnica quirúrgica efectuada e) Pronóstico para la función y para la vida f) Equipo quirúrgico participante 2. quirófano deben mantenerse y sólo en la medida que el enfermo restablezca sus reflejos y respuestas homeostáticas se irán reduciendo paulatinamente. digital. como uso de posición adecuada. el propio cirujano y sus ayudantes integrarán el expediente clínico. según las condiciones clínicas. tensión arterial. tan frecuentes como sea necesario. En términos generales. heparina. medidas generales. frecuencia respiratoria. cánulas y aspiraciones. Las posiciones más comunes son la inglesa o de Sims. Fowler. en su caso. que consta de las partes que se citan en seguida. será trasladado en forma inmediata a la unidad de cuidados intensivos.

Estas sondas. dosis y vía de administración estará acorde a la magnitud de la intervención. La administración de antibióticos de ninguna manera es rutinaria en el posoperatorio. en general. . ropa u otro debe aclararse en el expediente de manera ostensible. dosis y presentación. En algunos casos. sobre las cuales hay que indicar qué fin se les piensa dar. Esta medicación se irá espaciando más conforme el paciente evolucione hacia la mejoría. En el posoperatorio inmediato y en el mismo momento de elaborar las órdenes médicas. eligiendo el tipo (uno o varios asociados) según el caso clínico y el problema de que se trate. experiencia y escuela del cirujano. Es conveniente anotar el número de días para completar el esquema y de igual forma la vía de administración. Se debe vigilar su permeabilidad. etc. a la que están más proclives ancianos o niños pequeños. es recomendable probar la tolerancia de la vía oral con líquidos claros y seis u ocho horas después dar dieta blanda. el uso de éstos es guiado por el resultado de los antibiogramas. canalizaciones o catéteres se retiran cuando resulte oportuno. el médico interno o residente. etc.). de la que debe especificarse el tipo y número de calorías (p. como en el posoperatorio de cirugía de aparato digestivo. según el caso clínico. El cuidado de sondas y canalizaciones debe quedar perfectamente especificado en el expediente.Capitulo 12 ■ Posoperatorio 175 La disposición de la vía oral debe especificarse en la hoja de órdenes médicas. cada ocho horas. cuyo resultado sirve para aportar la cantidad requerida o restringir el aporte de líquido. • Glucosada a diferentes concentraciones • Hartmann • Solución salina • Plasma-sangre-paquete globular • Cantidad • Tiempo de administración En algunos casos puede emplearse la bomba de infusión para control electrónico de los líquidos a administrar. efectúa la toma de muestras de los productos biológicos a estudiar. para reponer al enfermo por vía intravenosa la cantidad de líquido y concentración de electrólitos perdidos.. El control de líquidos. Así también. El tipo de analgésico. Hay muchos casos en los que se puede iniciar algún tipo de dieta en el posoperatorio inmediato. En caso de que el paciente sea alérgico a algún fármaco. alimento. dieta para diabético de 1 500 cal. datos necesarios para efectuar el balance. como ya se explicó. Es conveniente llevar a cabo el balance de líquidos por cada turno de enfermería.). esto suele suceder cuando se produjo una sobrecarga. se llenan las solicitudes de estudios requeridos: • histológicos: de tejidos obtenidos en la intervención • laboratorio: biometría de control glucemia electrólitos séricos gasometrías • gabinete: placa radiológica de control posoperatorio de tórax ultrasonido tomografía electrocardiograma De igual manera. estos fármacos se indican de acuerdo con las normas de uso universales y sólo se prescriben con un objetivo preciso. antiséptico. Si la indicación es ayuno. cuyo valor ha de anotarse en la hoja de control de líquidos y tomarse en cuenta al hacer el balance. en la inteligencia de que están colocados para cubrir una función y deben estar conectados al aparato respectivo (aspiración nasogástrica. hay que anotarlo y aclarar por cuánto tiempo. como tipo de solución a administrar. dieta blanda de 2 000 cal. ej. sello de agua. ya que es factible que en cualquier momento se obstruyan por coágulos o secreciones espesas o se angulen. debe comprender tanto ingresos como egresos. es necesario cuantificar el volumen de líquido que drenan. es decir. o en algunos hospitales el personal específico. Todo enfermo que sale de quirófano tiene instalada una o varias venoclisis.

aparato o sistema. ejemplo válido para poner de mani- En el caso de que se trate de un enfermo con patología intercurrente o asociada como diabetes mellitus. se debe a atelectasia bral. Cualquier duda respecto de la prescripción debe ser perfectamente aclarada. antihipertensivos. Ictericia 7. Distensión abdominal 1. por lo que la comunicación médico-enfermera es primordial. Disfunción hemodinámica (estado de 8. de no detectarse y corregirse progresan causando repercusión sistémica y tras un tiempo variable la muerte del paciente. En este orden de ideas. lo que se traduce en una más rápida y completa rehabilitación del paciente. es el causal de la acidosis. la meticulosidad y orden con que se realicen la prescripción y cuidados posoperatorios permitirá al personal de enfermería dar al médico y al enfermo un mejor apoyo. tipo y presentación de los medicamentos. Hipotensión arterial Estas dos complicaciones ya se trata.5. objetivo primordial del tratamiento quirúrgico. para ello es necesario conocer la patología y saber cómo se manifiesta a través de datos clínicos. Taquipnea-disnea del enfermo es efectiva.176 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico fiesto lo delicado de estas complicaciones y remitir al estudio de ellas en el capítulo correspondiente. Disfunción respiratoria Puede relacionarse con: a) Atelectasia En ambas situaciones patológicas la b) Infección resultante es hipoxia tisular.9 cursa con muerte cere. que se trac) Reacciones transfusionales duce en déficit de los procesos metabólid) Antibioticoterapia prolongada cos de la célula. hipertensión arterial sistémica o estados de déficit nutrícional.1. se insiste. la vía de administración. COMPLICACIONES DEL POSOPERATORIO MEDIATO Las complicaciones que pueden surgir durante este periodo son diversas y aunque inicialmente afectan sólo un órgano. principalmente.de origen pulmonar. que suelen presentarse en el periodo mediato. etc. En resumen. síntomas y signos que han de conocerse a la perfección (cuadro 12-1). El metabolito final de estas últimas. nutrición parenteral. ambas temidas por su gravedad y que deben detec. Fiebre tarse a la brevedad. FIEBRE 2. horarios. complicaciones. dosis. ácido láctico. Dolor en la herida choque) 1. lo que sólo es posible 2. La mejor manera de efectuar un tratamiento adecuado y eficaz es hacer un diagnóstico correcto. . Oliguria ron en el capítulo de transoperatorio y son: 6. Taquicardia si la vigilancia permanente que se tenga 3. 4. COMPLICACIONES INMEDIATAS Con fines didácticos se revisan los sigDEL POSOPERATORIO nos físicos y síntomas de las complicacioEn las primeras horas que siguen a la nes quirúrgicas y las alteraciones patolóintervención quirúrgica pueden surgir dos gicas que manifiestan. la cual no puede llevar a e) Deshidratación cabo los mecanismos aerobios para la obfj Flebitis y tromboflebitis g) tención de energía y tiene que recurrir a Embolia pulmonar vías anaerobias. En estos casos debe precisarse. se indicarán medicamentos específicos como insulina. Se considera que el paciente con pH La fiebre posoperatoria más común es sanguíneo de 6. que de no resolverse conduce a) Atelectasia a la muerte. se mencionan los trastornos más comunes del posoperatorio.

). Corry RJ. Jr. Interamericana-McGraw-Hill. En: Sabiston DC. (ed. 1990:200.Capitulo 12 ■ Posoperatorio Cuadro 12-1. Principios de cirugía. Manifestaciones clínicas de las complicaciones posoperatorias y alteraciones patológicas que traducen Dato clínico FIEBRE Trastorno posoperatorio Atelectasia Reacciones transfusionales Antibioticoterapia prolongada Infección Tromboflebitis Embolia pulmonar Deshidratación TAQUICARDIA Ansiedad Hipovolemia Hipoxemia Dolor Arritmias cardiacas Sepsis Ansiedad Atelectasia Neumonía Edema pulmonar Embolia pulmonar SIRPA Estados de choque Hipovolemia Insuficiencia cardiaca Sepsis Anafilaxis Hipovolemia Insuficiencia renal Obstrucción de vías urinarias Hemolisis Hepatitis Sepsis Obstrucción biliar Reacción transfusional Dilatación gástrica Obstrucción intestinal íleo paralítico Estreñimiento Retención aguda de orina Hipopotasemia Infección Dehiscencia Isquemia Seromas Hematomas Hipoxia Sepsis Farmacoterapia Deprivación del alcohol Accidente vascular cerebral Trastornos hidroelectrolíticos Psicosis 177 TAQUIPNEA-DISNEA HIPOTENSIÓN ARTERIAL OLIGURIA ICTERICIA DISTENSIÓN ABDOMINAL DOLOR EN LA HERIDA ALTERACIÓN MENTAL Modificado de Schulak JA. Complicaciones quirúrgicas. .

la infección de la herida se manifiesta como celulitis que evoluciona a flemón (estadio de infiltración purulenta en el tejido) y posteriormente a bsceso. Debe cuidarse el aporte hídrico y calórico suficiente con base en una dieta apropiada y el control de la sintomatología con antipiréticos y analgésicos. pero que luego se espacian conforme evolucione a la mejoría. De no diagnosticar y tratar oportunamente esta complicación. todo esto se agrava en ancianos y fumadores y también lo favorece la inmovilidad prolongada. movilización del enfermo. Se podrá comprobar mediante la telerradiografía de tórax. sobre todo si ésta se repite dos o más días. nebulizador ultrasónico con mucolíticos y broncodilatadores. Los antibióticos no se emplean de rutina y hay que valorar su indicación según La infección más común en el posoperatorio se presenta en orden de frecuencia en: • Herida quirúrgica y región intervenida (celulitis. pielonefritis) • Tromboflebitis Cuando el cirujano pasa visita al enfermo en el posoperatorio y observa en la gráfica de temperatura elevaciones de la misma. entidad con alto índice de mortalidad. en orden de frecuencia. tos provocada. puede progresar al síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA). El tratamiento se orienta a reexpander los pulmones con ejercicios respiratorios. dolor y aumento de volumen por edema e inflamación. ya que el propio organismo limita el proceso. No obstante. hipoventilación y matidez en el área afectada. b) Infección En las primeras etapas. El diagnóstico se obtiene mediante exploración física. De estar constituido el absceso. incluso inhaloterapia con presión positiva intermitente. En el caso de la herida quirúrgica. flemón. son: • estafilococo dorado • estreptococos • clostridios En cirugía gastrointestinal. pudiendo requerirse hasta tres en 24 horas. con frecuencia son agentes etiológicos bacterias gramnegativas como: • • • • • Escheríchia coli Pseudomona aeruginosa Klebsiella Proteus Haemophilus o neumonitis y es consecutiva a impactación de secreciones en el árbol respiratorio o a una imperfecta expansión del parénquima pulmonar durante la anestesia y a lo superficial de la ventilación en el posoperatorio por el dolor de la herida. absceso) • Aparato respiratorio (vías respiratorias superiores o inferiores) • Vías urinarias (cistitis.178 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico La infección de la herida se presenta en general a los cuatro o cinco días de posoperatorio y los agentes causales. inspección. que denotan hipomovilidad. se reconocen los signos característicos de inflamación: rubicundez. está obligado a descartar la existencia de infección en el orden mencionado. el estado séptico sistémico continúa con: • ataque al estado general • síndrome febril: • elevación en agujas o espigas • predominio vespertino • precedida de escalofrío • seguida de diaforesis • anorexia. astenia y postración del pa ciente El esquema terapéutico se basa en medidas locales y sistémicas. ambiente húmedo. con curaciones posteriores cuya frecuencia depende de la magnitud de la infección. aumento local de la temperatura. percusión y auscultación torácica. . se procede al desbridamiento y drenaje. e t ap a e n la cual el pus se circunscribe. El empleo de antibióticos no es regla y depende del caso clínico en particular.

Hematomas intraabdominales. Las reacciones transfusionales graves. para la pseudomona. proteico y vitamínico suficientes. El dato clínico cardinal es fiebre y una vez que se descartan las demás posibilidades ya descritas. El antibiograma guía la prescripción antiinfecciosa. hipoventilación y estertores. Para anaerobios son útiles la clindamicina y el metronidazol. En términos generales. disuria. como segunda elección. Como datos clínicos adicionales puede existir sintomatología urinaria. salvo en casos especiales en que el enfermo . se basa en una adecuada terapia inhalatoria y el uso de antibióticos. Cuando el agente causal es estreptococo. cuya resorción origina fiebre. nafeilina. Para gramnegativos se utilizan los aminoglucósidos (gentamicina. que es el más útil de los antibióticos para los grampositivos. meticilina y vancomicina son de segunda elección. en orden de elección están la penicilina y las cefalosporinas. esto se sospecha de acuerdo con las condiciones y tipo de operación efectuada o el traumatismo que sufrió el paciente. cefalosporinas. coliformes. tetraciclinas. matidez a la percusión en la zona pulmonar afectada. hay que pensar en vías urinarias. eritromicina y cefalosporinas. que resulta alterado. c) Reacciones transfusionales Las reacciones transfusionales leves son causa de fiebre por hemolisis de sangre tra n sf un dida y res orción d e sa ng re extravasada. movilización del enfermo. e) Deshidratación El agotamiento hidroelectrolítico origina fiebre en el posoperatorio y su diagnóstico se alcanza por exclusión. buscando incluso una discreta sobrebidratación. La comprobación diagnóstica se alcanza a través del examen general de orina. Mientras se espera el resultado del cultivo. con aporte hídrico.Capitulo 12 ■ Posoperatorio 179 el agente etiológlco (antibiograma) y repercusión sistémica de la sepsis. En caso de identificarse clostridios. estreptomicina). cali. retroperitoneales y pélvicos suelen ser la consecuencia de la sangre extravasada. que pudo haber indicado la reposición. generalmente por sangre incompatible. A la exploración física se encuentra hipomovilidad del tórax. En infecciones estafilocócicas resistentes a la penicilina se emplea dicloxacilina como primera elección. uso de antipiréticos y analgésicos urinarios como la fenazopiridina. se debe mantener al paciente posoperado en un balance hídrico levemente positivo. como ya se mencionó en el párrafo de atelectasia. El diagnóstico de las enfermedades respiratorias se realiza con base en la sintomatologia y signos clínicos. enterococos) sensibles a gentamicina. calórico. la elección en orden de prioridad es penicilina. kanamicina. ácido nalidíxico. También se indican medidas generales como retiro o cambio de sonda vesical. dolor en ángulos costovertebrales. esto es. debe iniciarse con penicilina como primera elección. amikacina. dolor faríngeo o torácico. específicamente la carbenicilina. Las infecciones urinarias son más comunes en pacientes a quienes se instala sonda vesical o se someten a reposo prolongado y en los que el aporte de líquidos es insuficiente. aunque los agentes etiológicos comunes son bacterias gramnegativas (E. d) Antibioticoterapia prolongada El empleo prolongado de antibióticos en el posoperatorio es también causa de fiebre. El tratamiento. polaquiuria. taquicardia. y el urocultivo positivo con más de 100 000 colonias por campo. Es necesario que este tipo de pacientes tenga bien establecidas las medidas de sostén con base en una dieta adecuada. El paciente presenta fiebre. tenesmo vesical. Repetidas veces el autor vivió la experiencia de conseguir la remisión del cuadro febril con la exclusiva suspensión de estos fármacos. ponen en riego grave la vida del enfermo. cefalosporinas y ampicilina. taquipnea. tos. ingesta abundante de líquidos.

) f) Flebitis y tromboflebitis La inflamación del endotelio venoso es más común en las extremidades. aumento en la viscosidad de la sangre. varices en miembros pélvicos. a) En las torácicas. que se manifiesta en el posoperatorio. debe considerarse este tipo de trastornos. Además de los antecedentes señalados. entre otros: hiperglobulia (que se observa principalmente en personas obesas. pacientes con enfisema pulmonar o insuficiencia respiratoria crónica). alternando con vendaje com- Dolor en piernas a nivel de músculos gemelos. el trayecto venoso se vuelve "visible". así como de nutrimentos y electrólitos. hiperemia o enrojecimiento. estados de choque. Existen diversos factores que favorecen la flebitis y la formación de trombo o coágulo va sita (tromboflebitis) como son. (Consúltese el capítulo de líquidos y electrólitos. calambres. la mejor conducta que debe seguir el cirujano es la prevención. tiempo excesivo de transoperatorio. La flebitis se manifiesta por datos generales como fiebre y taquicardia y datos locales como dolor en el trayecto de la vena afectada. La estasis sanguínea por reposo prolongado. La terapéutica consiste en la aplicación de compresas húmedas calientes en el área afectada. antes de 24 horas del posoperatorio. elevación de la extremidad para favorecer el retorno venoso y antiinflamatorios como naproxeno o diclofenac. hipercoagulabilidad (como después de los traumatismos. entre otros. mantenerlo discretamente sobrehidratado. pesantez. Otro signo clínico que debe buscar el explorador en la visita posoperatoria. b) pélvicas. distensión abdominal. pues no siempre se manifiestan en forma espontánea. evitar estados de hipotensión arterial. con lo cual se . debido a la estasis venosa e infiltración tisular de líquido vascular. En casos más ostensibles se aprecia enrojecimiento de pierna y pie y aumento local de la temperatura. ventilación pulmonar. por hipomovilidad del paciente en el perioperatorio. también favorece la flebitis y tromboflebitis. hay que buscar activamente. en ocasiones. o en lactantes en los que la sobrecarga de volumen puede producir con facilidad insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. así como tratar focos de infección. que consiste en provocar dorsiflexión del pie sobre la pierna extendida y que cuando causa dolor se cataloga como positivo y despierta fuerte sospecha de tromboflebitis. La flebitis es más frecuente en las extremidades torácicas. ello significa ponerlo en las mejores condiciones posibles de peso. en donde hay aumento en la agregación plaquetaria y alteraciones en el sistema fibrinógeno-fibrinólisis). pueden presentarse datos clínicos que. La primera medida consiste en seleccionar el enfermo y prepararlo debidamente en caso de cirugía programada. aumento de volumen que aunque puede ser mínimo se observa mejor a nivel del tobillo y que puede dar el signo de Godet positivo (impresión de la huella digital del explorador) por el edema existente. hipotensión sostenida. se puede afirmar que en la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas. Como siempre. por la común instalación de venoclisis a ese nivel.180 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico presivo. Con cualquiera de estos antecedentes y en caso de que el paciente presente manifestaciones clínicas. es el signo de Homans. y en el posoperatorio favorecer la movilización de las extremidades y la deambulación temprana. como secuela de venoclisis y administración por esa vía de medicamentos. usar vendas o medias elásticas en las extremidades inferiores o pélvicas (las hay desechables). aumento local de la temperatura. niveles de hemoglobina. hidratación. Por tanto. deshidratación y otros. Cuadro clínico presenta afección renal o cardiaca. El diagnóstico de deshidratación salta a la vista y debe corregirse de inmediato. sobre todo en pacientes de alto riesgo. son recomendaciones de rutina indicar al paciente que se levante a caminar aunque sean unos cuantos pasos. eritema y edema. Dolor a la compresión del músculo digástrico o gemelos (signo de Mosses). En el transoperatorio.

Este procedimiento permite obtener imágenes anatómicas de las válvulas venosas insuficientes del sistema profundo de miembros pélvicos g) Embolia pulmonar La tromboflebitis es más común en el sistema venoso profundo de extremidades pélvicas. que actúan a manera de impulsores hidráulicos con su contracción-relajación. Una medida de especial importancia que debe tomarse en cuenta. Existen otros agentes trombolíticos tromboespecíficos que activan más la flbrinólisis donde se constituyó un trombo. se manifiesta por insuficiencia respiratoria aguda asociada a dolor torácico intenso y manifestaciones de corazón pulmonar agudo. Como trombolíticos se usan estreptocinasa y urocinasa que son inespecíficos. el uso de medias o vendas elásticas se prolonga al posoperatorio y en cuanto al aporte hídrico debe ser suficiente y. dicumarol). Estas sustancias son el activador tisular del plasminógeno obtenido por recombinación genética. El cuadro clínico de la embolia pulmonar depende de la magnitud del coágulo. de manera que el tiempo de protrombina se mantenga en 20 segundos. como son: Estudios no invasivos: • Ultrasonido Doppler • Imagen con ultrasonido modo B • Pletismografía de impedancia Estudios invasivos: • Medicina nuclear (prueba de captación de fibrinógeno-125I) • Angiografía con radionúclidos Radiológicos: • Flebografia con la técnica tradicional con medio de contraste. que permite obtener la imagen anatómica del sistema venoso • Flebografía descendente. el complejo activador acilado SKplasminógeno y la prourocinasa.Capítulo 12 ■ Posoperatorio 181 favorece la hemodinamia. no discriminan entre favorecer la fibrinólisis donde se formó un trombo o en la circulación sistémica. Para el diagnóstico de los padecimientos venosos ya mencionados existen diversos métodos auxiliares. El empleo de medicamentos antiagregantes plaquetarios en el preoperatorio (como el dipiridamol o el ácido acetilsalicílico) debe valorarse. Ambos son medicamentos para anticoagulación rápida. esto es. debe emplearse anticoagulación más intensa y por mayor tiempo. de manera particular en casos que presentan alto riesgo de trombosis. recordando que uno de los principales mecanismos que favorecen el retorno venoso a cavidades derechas es la actividad de los músculos de las extremidades inferiores. es decir la hemorragia. con los cuales se busca mantener entre 60 a 100 segundos el tiempo parcial de tromboplastina. que se realiza por vía retrógrada al flujo venoso cateterizando la vena cava inferior desde una vena del antebrazo. adecuando las dosis diarias subsecuentes (1/2-1/4 de tableta). Para lograr la anticoagulación a largo plazo se utilizan derivados de las indandionas (fenidiona. insuficiencia cardiaca condicionada por la dilatación brusca de . condición requerida para evitar caer en el otro extremo. es decir. con el grave peligro de desprendimiento del trombo que emboliza al pulmón y pone en riesgo la vida. aumentando la dosis de heparina (5 000 U c/6 h en goteo IV) o de enoxaparina (de bajo peso molecular. que se dirige por fluoroscopia a través de cava superior y aurícula derecha. se mantiene al posoperado en balance discretamente positivo. En los pacientes de alto riesgo. cuyo valor normal es de 30 a 50 segundos. que se prescriben 3-2-1 tabletas en tres días. salvo casos con contraindicación específica. difenadionay anisindiona) o de las cumarinas (acenocumarina. Cuando a pesar de las medidas descritas se presenta tromboflebitis. en general se recomienda suspenderlos cuatro a cinco días antes de la operación programada. periumbilical cada 12 h). es la anticoagulación transoperatoria y posoperatoria inmediata con heparina a dosis bajas (5 000 U en goteo de solución glucosada para 12 horas). sin estimular la activación de plasminógeno en la circulación sistémica. 7 500 U subcutáneas.

la delicadeza en la niaco en sangre. De persistir el dolor por lapsos o gabinete en función a la sospecha esta. lo que en realidad sucede por excepción. También cabe se deban a Deben valorarse todos estos factores y lesiones intracraneales ocurridas en el emplear los analgésicos de manera efectitransoperatorio o posoperatorio inmedia. desde La taquicardia es la primera manifestala lenta recuperación del estado de ción objetiva del dolor y como prácticamenconciencia posterior a la anestesia o por te todo paciente posoperado tendrá en somnolencia. además de la exploración neurológica detallada del enfermo. se proceden a emplear de f) Sepsis manera integral las medidas de reanimación cardiopulmonar. émbolos sépti para cada caso clínico. como embolia o hemorragia cerebral con oportunidad. cuando sea posible y se cuente con los recursos necesarios. Los cuadros de hipovolemia.en forma exhaustiva para descartar algutorio y el análisis pormenorizado de la hoja na complicación inesperada. tranquilizantes po quirúrgico. o estados de hipertensión arterial Es de esperarse que en 24 a 36 horas. confusión. diversos factores. Ante 2. corresponde a un paro cardiocirculatorio por su repercusión hemodinámica. El tratamiento consiste en embolectomía de urgencia. El tratamiento médico consiste en controlar el dolor y administrar anticoagulantes y flbrinolíticos a las dosis ya mencionadas. Dolor Estas alteraciones mentales pueden manifestarse de diferente manera. . hipoxia y fiebre ya fueron descritos.operación efectuada. debe volverse a interroblecida. La ansiedad y las alteraciones del esta La infección posoperatoria también ya do mental del enfermo en el posoperatorio fue descrita. entre otros. y anestésicos. como hipoxia. d) Dolor Como en toda situación de paro cardioe) Arritmias cardiacas rrespiratorio. elevación del amo. En cuanto a las arritmias cardiacas. condicionantes de rotura vascular. uremia. que se contrae ante una resistencia que no puede vencer. convulsiones y coma. cos. Para ello resulta de gran valor la gar al paciente y sobre todo a explorarlo historia clínica elaborada en el preopera.más prolongados. son muy variados los trastornos del ritmo cardiaco que el paciente puede presentar en el posoperatorio y aquí sólo se mencionarán la taquicardia paroxística. fibrilación auricular o la grave fibrilación ventricular que. como prescribirlos to. administrarlos por la vía (AVC. frecuente. mayor o menor grado dolor. El diagnóstico se realiza por gammagrafía ventilatoria y perfusoria.minuya de manera ostensible y que la uticer el estudio clínico integral y utilizar el lidad de los analgésicos empleados sea apoyo auxiliar diagnóstico de laboratorio efectiva. b) Hipovolemia por ello la necesidad de que la sala de rec) Hipoxemia e hipoxia tisular cuperación cuente con este recurso. el dolor disPara precisar el diagnóstico se debe ha. o el empleo excesivo de manipulación de tejidos por parte del grumedicamentos narcóticos. de hecho. Estas manifestaciones pueden ser conEl dolor posoperatorio es muy variable secuencia de alteraciones que afectan el de persona a persona y se modifica por sistema nervioso central. tipo de hipoglucemia. este signo es agitación. desde el umbral. desorientación.182 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico anestésica de control transoperatorio.va en el posoperatorio. el anestesiólogo y la familia del paciente. en el caso de cirugía mayor. accidente vascular cerebral) por más útil y elegir el fármaco más apropiado desprendimiento de trombos. TAQUICARDIA una situación de esta naturaleza debe rePuede relacionarse con: currirse con extrema urgencia a la desfia) Ansiedad y alteraciones mentales brilación con descarga eléctrica precordial. extrasístoles aisladas. son de particular preocupación para el cirujano. como acumu- las cavidades derechas del corazón.

el edema que impide o afecta el intercambio gaseoso oxígeno-CO2 y se traduce en insuficiencia respiratoria. Como mecanismo compensador. Una sobrecarga de líquido al enfermo en el transoperatorio o posoperatorio también es causa de edema pulmonar.Capítulo 12 ■ Posoperatorio 183 lación anómala de liquido o secreciones que tensen los tejidos o isquemia y necrosis de los mismos por compresión o compromiso vascular que de inmediato debe resolverse. Obstructiva desde un segmento hasta un lobulillo. una porción ricular (CÍA) o interventricular (CIV). . Lo más frecuente es que se trate de infiltración de líquido intersticial. además. que puede deberse a insuficiencia cardiaca. que puede ser Es aquélla en que el tránsito de aire está restringido por alguna causa que puede situarse desde las vías respiratorias superiores al árbol bronquial o pequeños bronquiolos. cuando esta parte de tejido pulmonar está sin ventilar. por supuesto. aleteo nasal. infiltración alveolar de líquido o edema pulmonar. se encuentra excluido de la función de intercambio gaseoso. lóbulo o todo un pulmón. infección. del parénquima pulmonar. como también los datos de exploración torácica que ya se describieron. La taquipnea y disnea son manifestaciones de insuficiencia respiratoria. el organismo aumenta la frecuencia de respiraciones por minuto. de flujo invertido. En la telerradiografía de tórax se observa una imagen de condensación homogénea en la porción afectada. cuyas variedades se pasan a revisar. Son ejemplos de ello la persisRestrictiva tencia del conducto arterioso (PCA). es decir. Otra causa de disnea es la exclusión del aporte sanguíneo debido a obstrucción de ramas de la arteria pulmonar. 3. presencia de secreciones. específicamente en la membrana alveolocapilar. ansiedad. Distributiva La causa principal es un trastorno hemodinámico que excluye el aporte de sangre venosa de la arteria pulmonar hacia su oxigenación en el parénquima pulmonar. tanto más manifiesta la taquipnea como expresión de la insuficiencia respiratoria que el enfermo presenta y que puede. en especial disminución o abolición del murmullo vesicular a la auscultación y matidez a la percusión. en un intento por satisfacer la demanda tisular de sangre oxigenada. como cuando existe una fístula arteriovenosa. broncoaspiración o espasmo bronquial. y la comunicación interauComo su nombre lo indica. TAQUIPNEA Y DISNEA Estos datos clínicos pueden ser manifestaciones de: • ansiedad • atelectasia • neumonía • edema pulmonar • tromboembolia pulmomar • Síndrome de insuficiencia respirato ria progresiva del adulto (SIRPA) El diagnóstico de ansiedad sólo puede establecerse una vez que se descartan la taquipnea o disnea de origen pulmonar y que puede manifestarse porque una porción del parénquima pulmonar se encuentre incapaz de efectuar la hematosis por colapso. esto es. En este caso. por lo general cuerpo extraño. presentar cianosis. edema pulmonar. que consecutivamente condiciona una plétora en el circuito menor con aumento de la presión hidrostática y extravasación de líquido al intersticio. La manifestación de insuficiencia respiratoria es directamente proporcional al área afectada y. como manifestación de insuficiencia del hemicardio izquierdo. Difusiva En este caso el compromiso se sitúa a nivel alveolar. que procedente de la aurícula derecha lleva sangre venosa con la finalidad de cumplir con la vital función de realizar el intercambio gaseoso oxígeno-dióxido de carbono a nivel de la membrana alveolocapilar. Esto sucede en caso de colapso pulmonar o de atelectasia.

sino también en pacientes en estado de choque. en ocasiones. desnutridos. una de las complicaciones más graves y temidas del posoperatorio. que por su gravedad debe considerarse dentro de las causales de sintomatologia respiratoria. Como ya se destacó. ya se trataron antes y el lector interesado debe remitirse a ellas. con presión positiva al final de la espiración (PEEP) a través de cánula endotraqueal mediante un ventilador de volumen. La terapéutica idónea es la embolectomía de urgencia. la consecuencia no pasa de un trastorno pasajero. cuando éste es muy pequeño. El tratamiento médico se basa en analgésicos narcóticos (morfina-meperidinacitrato de fentanilo). La embolia pulmonar. enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva. en virtud del infiltrado pulmonar de líquido y proteínas en el espacio alveolar. síndrome de insuficiencia respiratoria postraumática y síndrome de embolia grasa pulmonar. anticoagulantes y trombolíticos. edad. este síndrome también se observa en niños. según el caso. Se trata de una de las complicaciones posoperatorias más frecuentes. pero si el coágulo es tan grande que obstruye una de las principales ramas de la arteria pulmonar condiciona el llamado corazón pulmonar agudo.184 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico de tabaquismo. su presentación depende tanto de las características clínicas del enfermo. pancreatitis. oxigenoterapia. digitalización y reposición de volumen circulante. Otra denominación utilizada es pulmón de choque. sepsis e insuficiencia orgánica múltiple. 4. El diagnóstico temprano se establece con base en: • taquipnea • disnea • fiebre •tos • ansiedad • hipoventilación pulmonar • estertores a la auscultación • acidosis respiratoria con PCO2 elevada. hábitos personales. Esta amplia nomenclatura indica que no sólo puede presentarse en el posoperado. A pesar de su nombre. agudo y. bloquea la circulación en el territorio de la arteria pulmonar en proporción directa con el tamaño del émbolo. ventilación asistida. con antecedentes . cirugía prolongada. muerte inmediata en embolismo masivo. cuando en el momento se cuenta con las condiciones y recursos propios. pulmón húmedo. Este se manifiesta por insuficiencia súbita del corazón derecho por dilatación aguda del miocardio. Además de los datos de insuficiencia cardiorrespiratoria aguda entre los que destacan taquipnea y disnea. así como diuréticos. en este caso de las manifestaciones clínicas que están en revisión. sepsis. Síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) Especial mención merece esta entidad nosológica. baja o normal Los datos radiológicos en telerradiografía de tórax ayudan a establecer el diagnóstico y en ella se observan datos de hipoventilación pulmonar (imágenes de condensación heterogénea difusas). El empleo de antibióticos apropiados y tratamiento del trastorno que originó esta complicación pulmonar debe llevarse a cabo sin dilación. padecimientos asociados. taquipnea y disnea. produciéndose un edema pulmonar intenso y la aparición de membranas hialinas. que aunque se contrae con energía es incapaz de vencer la resistencia ofrecida por el coágulo. politraumatizados y fracturados. hay dolor torácico intenso. HIPOTENSIÓN ARTERIAL Las entidades patológicas que se manifiestan a través de este signo clínico. Es más común en pacientes de avanzada edad. quemaduras. así como de la evolución clínica durante y después de la intervención quirúrgica. la prevención de este tipo de complicaciones posoperatorias debe ser un objetivo permanente del cirujano. en particular el estado de choque. digitalización. La base del tratamiento es ventilación mecánica de apoyo.

De igual manera. Debe recordarse que. por déficit de flujo. La respuesta al tratamiento debe manifestarse en un lapso máximo de 7 a 14 días. Debe quedar claro que lo anterior no significa que sea el tratamiento recomendado. también llamada hiperazoemia renal. y otras. sepsis).Capítulo 12 ■ Posoperatorio 185 5. según el caso. etcétera). incluso administración de dopamina. hepática. ligadura transoperatoria accidental de uréteres. reacciones a medicamentos o postransfusionales. obstrucción prostática. el tratamiento corresponde al que se mencionó en el choque hipovolémico. considerado todo tipo de requerimientos. b) insuficiencia renal para llevar a cabo una filtración glomerular efectiva y c) obstrucción de las vías urinarias. es una grave complicación que puede surgir en el posoperatorio y que tiene cifras elevadas de mortalidad que alcanzan hasta el 50%. Esta complicación es consecutiva a isquemia renal en el transoperatorio o en el posoperatorio y generalmente la oliguria es concurrente. 6. También se puede efectuar prueba diagnóstica con furosemida a dosis de 100 mg por vía intravenosa. Ya establecido el diagnóstico de insuficiencia renal aguda. pero usada en dosis bajas. fármaco que favorece el flujo renal y esplácnico. aun cuando se acompaña de alguna otra complicación (pulmonar. que consiste en restituir el volumen circulante con líquidos intravenosos en cantidad suficiente para corregir la volemia y el flujo tisular. el riñon insuficiente no responde a este fármaco. Hepática Cuando existe incapacidad para procesar la carga de pigmento biliar que llega al parénquima. en el paciente adulto. La insuficiencia renal aguda incipiente debe tratarse con prueba de respuesta al aporte intravenoso de líquidos. En caso de deficiente riego renal. no vasopresoras (2 a 5 ug/kg/minuto).5 ml/kg/hora. representa sólo una prueba diagnóstica. ICTERICIA La coloración amarilla de tegumentos y mucosas por depósito de pigmentos biliares se denomina ictericia y puede deberse a tres causas: Prehepática Debida a una sobreproducción de pigmentos biliares. La oliguria siempre traduce un trastorno grave. por ejemplo. lo cual está en función del problema en sí. como en hepatitis viral o quí- . de lo contrario se procede al tratamiento con diálisis peritoneal e incluso hemodiálisis. atonía vesical. salvo cuando la oliguria es de tipo prerrenal. La insuficiencia renal aguda. no obstante. OLIGURIA Se define oliguria como el gasto urinario menor de 500 mi por día o menor de 0. han de suspenderse medicamentos o sustancias de excreción renal como aminoglucósidos y potasio (salvo en caso de insuficiencia renal de gasto alto). esto es. hematomas. so pena de llegar a un estadio irreversible que compromete la vida del enfermo. La hiperazoemia posrenal por obstrucción de vías urinarias debe diagnosticarse una vez excluidas las dos primeras causas mencionadas y el problema mecánico de obstrucción resolverse. hemorragia de aparato digestivo. que en el posoperatorio se debe generalmente a hipovolemia. como en la hemolisis (por sangre extravasada. flujos horarios de orina entre 30 a 50 ml/hora son los mínimos esperados para entender que el volumen circulante se recuperó y es éste uno de los parámetros de control más efectivos de que se dispone para la vigilancia de este tipo de enfermos. debe restringirse el aporte de líquidos al enfermo y como máximo administrar de 500 a 700 mi por 24 horas. hay que tener presente que hay casos de insuficiencia renal con diuresis normal e incluso con alto gasto de orina (insuficiencia poliúrica). que hay que identificar y tratar de inmediato. La reducción en el volumen de orina puede ser consecuencia de: a) inadecuada perfusión renal consecutiva a hipovolemia.

fía. eructos. el cirujano debe considerar que ratorio.te los primeros días del posoperatorio.el empleo de bloqueadores H2 de la histapático.ción de la herida y defectos de la cicatrizasivo del cual depende si el tratamiento será ción. sobre todo las • errores técnicos durante la intervención de abdomen.) El tratamiento se enfoca a resolver el 8. como su nombre lo indica. hipo. ultrasonogra. que incluye los estudios auxi. biometria hemática. absceso hepático piógeno o amibia. Ante el hecho obstructivo. Cuando el paciente refiere dolor persisristaltismo intestinal o hipoperistalsis. se presenta alguna disfun. de con. en cuyo caso el . etcé.en el paciente posoperado.186 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico mica. es de considerable intensidad.das de estrés produce distensión y datos tera. el enfermo sidad de la hemorragia. según la intenCuando se detecta ictericia. o transfusión sanguínea. Estas trastornos hidroelectrolíticos como hipo. inflamación. dolor salida de líquido serosanguinolento duranabdominal. paso deci. uso de medicamentos anticolinér. sensación puede ser total o parcial y uno de los sigde plenitud. que puede ser intraluminal o rida no presenta datos de infección. es posible establecer un tratamiento eficaz. • desnutrición 7. timpanismo y aumento del pe.piración nasogástrica y reposición de voliares precisos para apoyar el diagnóstico lumen. setente en la herida que se prolonga más de gún el caso.• uso inadecuado del material de sutura ción del aparato digestivo que se manifiesta La dehiscencia de la herida quirúrgica por distensión abdominal y consecutivamente por pérdida del apetito.seguirse un buen diagnóstico sindrománo. el problema cer el tratamiento que convenga.munes.diagnosticarlas con oportunidad y establede. o (parálisis o paresia intestinal) por mani.• avitaminosis ciones quirúrgicas mayores. cirrosis. las primeras dario de inmediato. procesos sépticos abdominales o fección o defecto en la cicatrización. DISTENSIÓN ABDOMINAL • procesos oncológicos En un número elevado de las interven. Esto puede deberse a íleo posoperatorio 24 horas. dificultad para nos característicos que la anuncian es la canalizar gases y heces vía rectal. de hipovolemia y anemia. DOLOR EN LA HERIDA problema en función de la causa estableSus causas más frecuentes son infeccida como origen de la ictericia. ranitidina). Otra causa de distensión abdominal es peratorio y debe pensarse en ellas para la obstrucción intestinal mecánica en don. conductos biliares por cálculos. tico y etiológico.de difícil control con los analgésicos copulación visceral excesiva en el transope. que pueden atribuirse a: médico o quirúrgico.existe alguna complicación local como ingicos. temas puede presentarse simultáneamente Como en cualquier enfermedad. debe llevarse a cabo la resutura o cierre secunextraluminal.dos complicaciones aparecen por lo general entre el tercero y quinto día del posopotasemia. debe someterse a una valoración clínica Las medidas de apoyo consisten en ascompleta.mina (cimetidina. Cuando radica en un obstáculo físico del aparato ocurre dehiscencia parcial o total y la hedigestivo. la base del tratamiento es el diagnóstico. neoplaLa hemorragia digestiva por úlceras agusia. Por esto conviene inPoshepática sistir que debe efectuarse la valoración clínica completa del paciente que presenta Generalmente debida a obstrucción de una complicación posoperatoria. medidas que deben aplicarse de inmediaINSUFICIENCIA ORGÁNICA to son: aspiración nasogástrica con sonda MÚLTIPLE de Levin y reposición intravenosa de líquidos y electrólitos para mantener un balanLa insuficiencia de varios aparatos o sisce adecuado. ligadura yatrógena. así como etiológico (pruebas de funcionamiento he. entre otros.

que permiten la supervivencia prolongada del paciente séptico.Capítulo 12 ■ Posoperatorio 187 pronóstico es más grave y con frecuencia culmina con la muerte del enfermo. estómago y duodeno. El síndrome de insuficiencia orgánica múltiple se originó debido a los avances en el tratamiento del enfermo grave. Es imperativo realizar el diagnóstico etiológico preciso y oportuno para iniciar un tratamiento precoz y evitar así que se llegue al estado de irreversibilidad que acaba con la vida del enfermo. Los principales órganos afectados en este síndrome son corazón. . pulmones. hígado y riñón. politraumatizado o con lesiones orgánicas avanzadas.

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Capítulo 13 Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico Dr. las cuales se deshidratan. al transoperatorio y posoperatorio normal o complicado. Cada especie orgánica tiene necesidad de agua en determinada cantidad y dentro de límites peculiares. lo que produce una acentuada sensación de sed. a través de la transpiración y de las evacuaciones fecales. En todas las actividades metabólicas de los seres vivientes participa el agua y cuando ésta se reduce más allá de ciertos límites la materia viva pasa a un estado de inactividad y termina por morir. intercambios de materiales nutritivos y de* excreción que las células realizan. evitando así llegar a situaciones graves que comprometan la vida del paciente. 189 . desde el preoperatorio. diagnosticar con oportunidad alguna alteración y atenderla de inmediato. azúcares u otras materias solubles. agua que toma de las células. DISTRIBUCIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL ORGANISMO HUMANO El agua se encuentra ampliamente distribuida en la naturaleza. excretoras y en la regulación de la temperatura. circulatorias. Si se ingiere una comida abundante en sales. hasta que se carece de este vital elemento. el ejercicio físico y el ambiente cálido y seco aumentan la eliminación de agua por el sudor y la respiración. Es por ello que se requiere conocer el metabolismo del agua y los solutos en el organismo humano y con base en ello prevenir muchos trastornos. El hombre elimina de manera continua. constante y normal cantidades considerables de agua con la orina. respiratorias. en la cirugía de urgencia. El trabajo. El agua entra en el cuerpo humano en proporciones considerables y desempeña un papel importante en las funciones digestivas. en la cirugía programada. Es el medio externo en que viven los organismos acuáticos y contribuye a formar el medio interno de los terrestres. cuando pasan a la sangre ésta necesita un aporte inmediato de agua para restablecer su equilibrio osmótico. Jaime A. Polaco Castillo INTRODUCCIÓN Un aspecto fundamental en el tratamiento del paciente quirúrgico consiste en la terapéutica hidroelectrolítica. el aire espirado. Salvador Martínez Dubois Dr. Los líquidos del medio exterior y los fluidos acuosos que circulan en el interior de los organismos permiten los continuos. y debido al continuo contacto que se mantiene con ella no se advierte la gran importancia que encierra.

que se obtienen de la siguiente manera: 1 500 ml de líquidos ingeridos 1 000 ml de agua producto de la oxidación 2 500 ml totales Las pérdidas diarias de agua en condiciones normales incluyen: 1 500 ml orina 250 ml heces 750 ml pérdidas insensibles (sudor 75% = 592.50 mi) 2 500 ml totales Representa el 40% del peso corporal (28 L en un individuo de 70 kg). que se absorben por diferencias en el gradiente osmótico entre la luz del intestino delgado y el plasma. así. que son indispensables para desempeñar funciones específicas como el mantenimiento de la presión osmótica. Este valor varía con la edad. en quien alcanza entre 75 a 80% de su peso. entre Líquido extracelular otras. la mayor proporción de agua corporal se encuentra en el recién nacido. Después de algunos meses hay una disminución fisiológica de esta proporción y al año de edad el agua corporal promedio representa el 65% del peso y permanece constante durante la niñez. Una persona de 70 kg tiene 42 L de agua. La distribución de agua en el organismo se divide de la siguiente manera: Líquido intracelular Es el solvente universal y las sustancias que contiene se llaman solutos. entre límites normales de hasta ± 15%. en las siguientes situaciones: Representa el 20% del peso corporal • Taquipnea (14 L en un individuo de 70 kg). Respecto a la edad. el equilibrio acidobásico y la regulación de funciones orgánicas. las personas obesas tienen 25 a 30% menos agua que una persona delgada. en cambio la grasa es pobre en este elemento. el porcentaje de agua corporal en relación con el peso sigue disminuyendo significativamente hasta representar 47 a 52%. A mayor edad. Agua endógena Proviene de la combustión de los alimentos. dividido • Fiebre de la siguiente forma: • Ambiente caliente y seco • Quemaduras • líquido plasmático o intravascular • Diabetes mellitus • líquido intersticial • Diarreas . En las mujeres el porcentaje de agua es menor por tener mayor proporción de tejido adiposo y menor masa muscular.50 ml y pulmones 25% = 157. sexo. tanto en varones como en mujeres. El músculo es el tejido que contiene mayor cantidad de agua. Los líquidos que contiene el organismo provienen de dos fuentes: Agua exógena A partir de la ingestión de líquidos. El metabolismo de cada 100 calorías de lípidos. carbohidratos o proteínas libera alrededor de 14 mi de agua. El consumo promedio diario de agua en un individuo de 70 kg de peso en condiciones normales es de 2 500 ml. constitución y peso del individuo. La pérdida de agua aumenta. que proporcionan este vital líquido como producto de la oxidación.190 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico • Cirugía • Vómito • Aspiración gástrica • Fístulas entéricas • Diaforesis • Traumatismos • Choque • Diuréticos • Insuficiencia suprarrenal • Diabetes insípida El agua corporal total (ACT) se estima en aproximadamente 60% del peso corporal.

) por tener peso molecular elevado. ocasionando edema de la célula. albúmina. Las membranas de las células separan el líquido intersticial del intracelular y la membrana capilar divide el líquido intersticial del plasma. Los capilares tienen un diámetro de 5 u en el extremo arterial y de 9 u en el venoso. Las concentraciones de urea y glucosa séricas modifican la presión osmótica intravascular. La cantidad del liquido intersticial depende de los cambios de presión intravascular a nivel de la microcirculación. que influyen en la permeabilidad de los capilares y en el flujo linfático (cuadro 13-1). a la cual forman células endoteliales. Los fenómenos básicos que permiten la difusión de agua y de solutos a través de las membranas de los compartimientos son la difusión. El líquido intersticial es extravascular. que ocasiona transferencia de agua del compartimiento intracelular al extracelular y esto continúa hasta que las presiones osmóticas en ambos sitios se igualan.Capítulo 13 ■ Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico 191 El liquido intravascular corresponde al 5% del peso corporal (3 500 mi) y contiene gran número de iones. El déficit de líquido extracelular. Por las uniones de las células endoteliales atraviesan moléculas hasta de 10 angstrom de diámetro como agua y solutos. no provoca transferencias de agua entre los compartimientos. transporte activo y los procesos de exocitosis y endocitosis. osmosis. cuando disminuye el nivel de proteínas plasmáticas. una disminución de sodio en el compartimiento extracelular. La membrana capilar. provoca transferencia de agua al compartimiento intracelular. Por el contrario. La composición de los líquidos de los compartimientos corporales se debe en gran parte a la naturaleza de las membranas que los separan entre sí. Porcentaje del peso corporal representado por el agua. El agua se desplaza libremente en los compartimientos intracelular y extracelular del organismo y su distribución depende de la presión osmótica y oncótica. en caso de elevarse atraen volumen hacia este espacio con la consecuente deshidratación celular. pero no los coloides (sangre. moléculas inorgánicas y orgánicas que circulan por las diferentes partes del cuerpo transportando sustancias que participan activamente en el metabolismo. extracelular y representa el 15% del peso corporal total (10 500 mi). Esta acción la ejerce de manera preponderante la glucosa y es de tomarse en cuenta en los pa- Cuadro 13-1. filtración. etc. cuando no existen variaciones en la concentración de los solutos y por tanto se conserva la presión osmótica. Esta membrana tiene un espesor variable según su localización. Las proteínas plasmáticas ejercen la llamada presión oncótica que retiene líquido intravascular. de acuerdo con los compartimientos corporales . mide 1 u de espesor. La presión ejercida por los coloides plasmáticos (25 mmHg) se denomina presión oncótica e influye de manera marcada en el paso de estas moléculas a través de las membranas. así como de la presión osmótica y oncótica. La presión osmótica está determinada por la concentración de solutos en el líquido de los compartimientos. El aumento de la presión osmótica en el compartimiento extracelular se debe generalmente a un incremento en la concentración de sodio. Por lo general su grosor es de aproximadamente 7. La membrana celular es impermeable a las proteínas y aniones orgánicos intracelulares y es permeable al sodio (Na+) y al potasio (K+). se fuga líquido del espacio intravascular al intersticio y se produce edema.5 angstrom y está constituida de proteínas y lípidos. como en los pacientes desnutridos e hipoalbuminémicos.

la cane la diferencia iónica entre el líquido in. La carga eléctrica de las proteínas los compartimientos ocasiona la desigual distribución de electrólitos a cada lado de la membrana. Intercambio de agua entre los espacios El sodio extracelular depende del sodio intra y extracelular que se renueva del espacio intracelular a base de un transporte activo que mantieEl proceso de osmosis.centración iónica intracelular en forma des específicas (cuadro 13-2). que puede ser indiéstas es constante porque no pasan a tra. intercambio que na donde se encuentra. Esto no se debe a diferencias necesaria para conocer el estado del mede permeabilidad.192 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico cientes diabéticos descontrolados.meable. permite mantener la homeostasis del orLa distribución e intercambio hídrico. potasio ro son los principales electrólitos del líqui. por la concentración de solutos en permiten emplear soluciones en el pacienambos lados de la membrana y debe man. ganismo. turas semipermeables que permiten interLa unión coloide-electrólito ocasiona ma. incluso.1 Intracelular 0 60 100 20 15 10 0 40 10 150 . Las proteínas representan la presión oncótica o coloidosmó. nutrimentos yor concentración del lado de la membra. Los elementos que intervienen y dentro y fuera de la célula.cativo de hipo o hiperpotasemia. al realizar la deLa composición química del liquido ex. se reportan sodio. el llamado Al ser el sodio el principal electrólito extracoma hiperosmolar.terminación electrolítica del líquido intratra e intracelular es diferente. el potasio equilibra iónicamente el interior de la célula y el agua se difunde Solutos de los líquidos orgánicos libremente.cambio de agua. sino a bombas iónicas dio interno y tratar a la mayor parte de los dependientes de ATP que intercambian enfermos. directa y sólo se consigue una orientación El plasma contiene más proteínas que a través de algunos procedimientos como el líquido intersticial.racterística que permite el libre paso de tracelular e intersticial.dor del volumen de agua en estos espacios.y sustancia de desecho. cloro. potasio y fosfatos del importantes y proporcionan la información intracelular.1 115 29 4. orgánicos Proteínas Fosfatos Sulfates Cloro Bicarbonato Calcio Magnesio Sodio Potasio Intravascular 3 15 2 1 102 26 4 3 140 4 Intersticial 3. es decir. por lo que es necesario conocerlos. está determinado por los cambios Cuadro 13-2. la concentración de el electrocardiograma.y bicarbonato. es los diferentes compartimientos son los que decir.1 3 141 4. de forma que el agua a través de una membrana semipersodio extracelular es el principal regula. vés de los capilares.te. en quie. En la práctica clínica. sodio y clo. está determi.actúan en el intercambio de líquidos entre nada por la tonicidad y osmolaridad.Intercambio de agua entre tica. aunque la composición sea diferente. que son los elementos más do extracelular. Solutos de líquidos orgánicos (meq/L) Soluto Ac. nes llega a producir.41 2 1. lo que Las membranas orgánicas son estrucconsigue mantener la electroneutralidad.vascular. No es posible determinar la consodio y potasio de acuerdo con necesida. tenerse en equilibrio. electrólitos. celular.

se debe determinar la concentración de los solutos más importantes: sodio. es necesario conocer la osmolaridad de las soluciones disponibles en el mercado (cuadro 13-3). Por lo tanto. Por el contrario. el agua se desplaza hacia el espacio de mayor presión osmótica y debe tomarse muy en cuenta al momento de administrar soluciones al enfermo. Por tanto. La concentración de las proteínas es muy importante en este intercambio capilar.6 + 18. hasta lograr el equilibrio del medio interno.5 meq/L Glucosa 90 mg/dl Urea 24 mg/dl Osmolaridad del plasma = (140 + 4.5% 252 504 309 561 275 1 765 2 000 285 880 .6 + 330/18 + 57/6 = 297. a la cual se efectuó una laparotomía exploradora por sepsis intraperitoneal consecutiva a piocolecisto. entra agua a la célula y se produce edema intracelular. La concentración normal de solutos en el líquido extracelular es de 300 mosm/L (± 10). El médico debe saber calcular la osmolaridad del plasma o medirla directamente con un osmómetro. requiere el aporte de líquidos isotónicos o discretamente hipotónicos por vía intravenosa y administración de insulina de acción rápida.33 + 9. se necesita saber su osmolaridad plasmática.43 mosm/L El paciente cursa con hiperosmolaridad plasmática. principalmente a la glucemia y urea en sangre elevadas.5 = 325. Para ello. normalmente hay un gran recambio entre estos compartimientos. con base en las siguientes determinaciones que reporta el laboratorio clínico: Sodio 140 meq/L Potasio 4. con un cuadro de abdomen agudo por apendicitis perforada de tres días de evolución. con seguridad debe restringirse el aporte de líquidos al paciente. potasio. esto conduce a deshidratación celular. debida. Cuando un resultado revela hipoosmolaridad plasmática.5% Cloruro de sodio al 5. Sodio 145 meq/L Potasio 3. diabético sin control. la paciente tiene un plasma isotónico o isoosmolar.8% Lípidos intravenosos (Intralipid) Aminoácidos al 8. Osmolaridad de soluciones para empleo intravenoso (mosm/L) Solución glucosada al 5% Solución glucosada al 10% Solución salina isotónica Solución mixta Solución Ringer con lactato (Hartmann) Bicarbonato de sodio al 7. La red capilar ocupa una superficie muy extensa y su membrana muestra alta permeabilidad al agua y a los solutos. Este fenómeno explica por qué cuando se emplean soluciones hipotónicas se produce hemolisis (destrucción del eritrocito) y en consecuencia insuficiencia renal aguda.5) X 2 = 289 + 90/18 + 24/6 = 289 + 5 + 4 = 298 mosm/L De acuerdo con el resultado anterior. Para calcular la osmolaridad del plasma. en razón de ello. es decir. glucosa y urea.8) x 2 = 297. Se necesita saber la osmolaridad del plasma. en este caso.8 meq/L Glucosa 330 mg/dl Urea 57 mg/dl Osmolaridad del plasma = (145 + 3. Intercambio de agua entre tos espacios intravascular e intersticial Ejemplo 1: paciente femenino de 87 años.Capitulo 13 ■ Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico 193 de la presión osmótica en el espacio intracelular y en el extracelular. se produce salida de agua de la célula al intersticio para igualar la osmolaridad. Ejemplo 2: paciente masculino de 63 años. es isotónico o isoosmolar. ya que su elevado peso molecular ejerce la presión coloidosmótica u oncótica que Cuadro 13-3. cuando el líquido extracelular disminuye su tonicidad. Cuando aumenta la concentración de solutos en este espacio.

intravenosa u otras.194 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 13-4. En resumen. Los egresos están dados por las pérdidas habituales y otras que pueden relacionarse con el padecimiento propiamente dicho. Soluciones coloidales: de peso molecular elevado.5-4. es la presión osmótica la determinante directa. mientras que el intercambio de agua entre el espacio intravascular y el espacio intersticial se determina por la presión oncótica.9 20 9 4. deshidratación e hiperosmolaridad plasmática. antes de que se produzcan estados patológicos irreversibles. está formalmente contraindicado su uso en estados de hipervolemia. por mencionar las de uso más común. Entre éstas pueden incluirse las soluciones glucosadas. Egresos habituales Diuresis: la orina es el vehículo que el organismo utiliza para excretar solutos.1 11. Es precisamente la presión oncótica la que a nivel de los capilares venosos atrae agua al espacio intravascular. cuya finalidad fundamental es administrar agua y electrólitos. deben usarse en problemas como el choque hipovolémico o en estados en los que hay fuga de líquido intravascular al intersticio. Haemaccel y albúmina humana. Así. Ejemplos de estas soluciones coloidales son: Dextrán 40. ya que el tamaño de sus moléculas impide su filtración a través de la membrana capilar y son retenidas durante mayor tiempo en la circulación. de insuficiencia cardiaca. el intercambio de agua entre el espacio intracelular y extracelular se rige por la concentración de solutos. lo que propicia fuga del liquido intravascular hacia el espacio intersticial. Los ingresos son todos aquellos aportes de líquido que se proporcionan al enfermo a través de la vía digestiva. es importante corregir cualquier trastorno del balance hídrico. así. la solución salina isotónica (fisiológica). Desde luego. se utilizan como expansores del plasma. lo que hace posible mantener el volumen intravascular y por tanto el equilibrio hemodinámico del paciente. la solución mixta y la de Hartmann. Este conocimiento es fundamental en la atención de enfermos que por alguna causa tienen déficit en la concentración plasmática de las proteínas.5 98-106 127 34 84 101 77 99 116 58 22-26 23 0 0 45 92 50 29 0 contribuye a retener agua en el espacio intravascular. es decir. es factible entender que el empleo de soluciones para aplicación intravenosa se divide en dos grandes grupos: Soluciones cristaloides: se componen de agua adicionada de dextrosa (glucosa). Este equilibrio puede romperse en uno u otro sentido. Balance de líquidos El equilibrio orgánico se mantiene entre los egresos e ingresos de agua al organismo.2 4. Aumentan la presión oncótica del plasma.9 4. lo que trastorna el funcionamiento orgánico y puede llevar al paciente a estados clínicos graves. en consecuencia. se opone a la presión hidrostática que ejerce sobre los capilares el gasto cardiaco y a la resistencia periférica.6 5. La . electrólitos o sustancias de bajo peso molecular. con lo que atraen líquido del espacio intersticial a nivel del lecho venoso capilar. Concentración de electrólitos en los líquidos corporales (meq/L) Líquido Plasma Líquido cefalorraquídeo Saliva Jugo gástrico Bilis Jugo pancreático Yeyuno Ileon Sudor Na + K + Cl - HCO 3 - 138-142 140 33 60 149 141 105 129 45 3. y es por esto necesario emplear coloides y aumentar el nivel plasmático de proteínas. por tanto. así como el manitol.5 2.

es necesario conocer la composición electrolítica de los líquidos corporales y administrar al enfermo las mismas proporciones de estos iones en función del líquido perdido (cuadro 13-4). como en las regiones tropicales. los trastornos volumétricos. los signos clínicos de esPueden clasificarse en tres categorías tas anormalidades no se reconocen hasgenerales: ta que el paciente está muy grave. es decir. cuyo volumen alcanza de 500 a 1 000 ml diarios. sobre todo agudos. La pérdida aguda de un líquido extracelular isotónico. si acaso. fístulas intestinales. se deben tratar con restitución de volumen cuya composición electrolítica sea lo más cercana a la plasmática. una persona con dieta equilibrada excreta aproximadamente 600 mosm de solutos en un volumen de 500 mi de orina a su máxima capacidad de concentración. y pueden desencadenar edema pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva. es decir. Por ejemplo. En vista de lo anterior. sobre todo a través de la evacuación intestinal.5 ml/kg/h. No se desplaza el líquido del espacio intracelular para restituir el líquido extracelular mientras se conserve la osmolaridad en los dos compartimentos. en general yatrógeno o secundario a insuficiencia renal. y sus determinaciones séricas indican la tonicidad de otros líquidos corporales. • Trastornos en el volumen • Trastornos en la concentración • Trastornos en la composición Es de primordial importancia entender que aunque estos trastornos se relacionan entre sí. es importante para evitar deshidratación y trastornos electrolíticos restituir por vía intravenosa los volúmenes perdidos. que se manifiestan principalmente a nivel de los pulmones. Es difícil cuantificar con exactitud las pérdidas insensibles. de pocos cambios en el volumen intracelular. esto en condiciones básales. Pérdidas digestivas: se calcula que un adulto normal pierde a razón de 250 ml por vía digestiva por día. Normalmente la cantidad de líquidos a administrar a una persona es la necesaria para mantener una diuresis mínima en el adulto de 40 a 50 ml/hora. como en el caso de diarrea. estas pérdidas se incrementan considerablemente. Como mecanismo de compensación. Desde luego. se acompaña de disminución significativa en el volumen de líquido extracelular y. Esta cantidad está regulada por la hormona antidiurética. Los trastornos de volumen no sólo pueden ser por déficit. el organismo obtiene agua como producto de oxidación durante la conversión de glucosa en dióxido de carbono y agua. sólo se modifica el volumen del líquido extracelular. deben confirmarse con estuTRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS dios de laboratorio. a diferencia de los cambios de volumen. también por exceso. ya que si se administra agua exclusivamente se cambia la concentración de las partículas con actividad osmótica. según la intensidad del metabolismo. pero deben calcularse como de 750 a 1 000 ml en 24 h en un sujeto adulto normal en condiciones básales. En condiciones normales. Cuando estas per didas se incrementan. en el . Trastornos de la concentración El ion sodio es el principal determinante de la osmolaridad del líquido extracelular. Es importante señalar que. si a los líquidos corporales se les añade o elimina una solución isotónica. Trastornos de volumen Así. cada uno constituye una entidad separada. cuando la temperatura aumenta. Pérdidas insensibles: a través de la respiración el organismo elimina un importante volumen de agua y a través de la piel (transpiración) también se elimina agua en cantidad aproximada a 0. Hiponatremia e hipernatremia pueden diagnosticarse con el examen clínico del enfermo pero. Los signos de este excedente de volumen corresponden a los de sobrecarga circulatoria. sin fiebre y a temperatura ambiente normal. en general.Capítulo 13 ■ Tratamiento hidroelectrolítlco en el paciente quirúrgico 195 capacidad de concentración en sus extremos varía de 500 a 1 200 mosm/L. como el jugo intestinal. con la persona en reposo. aspiración gástrica. la cantidad de solutos excretados está en relación con el volumen y la concentración de la orina.

el diagnóstico sólo es posible a través del electrocardiograma. Ejemplo: paciente de 28 años de edad y 50 kg de peso. Los amortiguadores importantes son proteínas y fosfatos. gluconato de calcio y soluciones glucosadas con insulina. anorexia. en estado más avanzado. a este nivel las proteínas sólo tienen una influencia mínima.196 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico La corrección debe ser cautelosa y consiste en diluir 60 meq de potasio en 500 mi de solución glucosada (repolarizante) y administrar 20 meq/h bajo estricto control electrocardiográfico. Trastornos en la composición caso de hiponatremia. A nivel de corazón. operada de apendicitis perforada. El cambio resultante en el pH es bastante menor que si sólo se le añade agua. El efecto amortiguador resulta de la formación de una cantidad de ácidos o bases débiles equivalente a la cantidad de ácido o base fuerte que se añade al sistema. que es el desequilibrio electrolítico más común y casi siempre se debe a errores de tratamiento. Cuando en el enfermo se alteran estos mecanismos de amortiguación. Hipematremia: se produce cuando los niveles séricos de sodio rebasan los 145 meq/L. que juegan un importante papel en el mantenimiento del pH intracelular. según el déficit existente. La reposición de este déficit iónico se consigue mediante una perfusión lenta de 350 mi de solución de cloruro de sodio al 5 por ciento. El déficit de potasio se traduce clínicamente en defectos de la contracción muscular. en donde se observan ondas T acuminadas de ramas asimétricas y. La causa más frecuente es la pérdida de líquidos isotónicos gastrointestinales. Un sistema amortiguador consiste en un ácido o una base y la sal de dicho ácido o base. en donde el pH plasmático se altera. debilidad y parálisis muscular. que se reemplazan con soluciones que no contienen sodio. el primer dato clínico identificable pueden ser convulsiones. Hiperpotasemia: esta entidad es casi exclusiva de pacientes con insuficiencia renal o en estados catabólicos muy graves. en casos extremos.42). se produce un trastorno acidobásico que puede ser: . por lo que el déficit de sodio de 20 meq/L será en total de 600 miliequivalentes.38 a 7. entonces la proporción de solutos debida. se producen trastornos de la repolarización y es precisamente el trazo electrocardiográfico de gran utilidad para el diagnóstico. vigilando que la infusión no sea demasiado rápida para evitar hiperglucemia. hay que realizar diálisis peritoneal o hemodiálisis. que sería causante de un mayor aumento en la osmolaridad plasmática. El tratamiento consiste en administrar sodio por medio de soluciones isotónicas o hipertónicas. como falta de concentración. y el sistema bicarbonato-ácido carbónico. se le realizan exámenes de laboratorio en los que se detecta una hiponatremia de 120 meq/litro. sobre todo a nivel intestinal. El agua corporal total en esta enferma es aproximadamente de 30 L. Son los cambios en el equilibrio acidobásico. por ejemplo. El pH (logaritmo negativo de la concentración de iones hidrógeno) de los líquidos corporales se mantiene dentro de límites estrechos (7. cuyo desempeño sucede a nivel del líquido extracelular. al empleo de diuréticos osmóticos o de soluciones hiperosmolares desarrolla una diuresis acuosa. El tratamiento es a base de diuréticos potentes como la furosemida. Hipopotasemia: niveles por abajo de 3. Los signos clínicos denotan afección del sistema nervioso central. pero la hemoglobina sí tiene primordial importancia como amortiguador en el eritrocito. En virtud de que el potasio es esencialmente intracelular. que ocasionan íleo paralítico o adinámico. náusea y vómito. Hiponatremia: cuando los niveles de sodio descienden de 135 meq/L se habla de este trastorno. a pesar de la carga tan considerable de ácido que se produce en el interior del organismo como un producto secundario del metabolismo. El tratamiento es a base de soluciones glucosadas isotónicas. Los ácidos se neutralizan de manera eficiente por varios sistemas amortiguadores y después se excretan por pulmones y riñones. desaparición de la onda P.5 meq/L pueden deberse a aplicación excesiva de diuréticos o a pérdidas gastrointestinales sin adecuada reposición.

por lo que la cuestión básica de su terapéutica estriba en administrar soluciones de cloruro de sodio isotónicas. diarrea. por retención de bicarbonato. se excretan sales acidas y Si se trata de una operación programaaumenta la formación de amoniaco.Capítulo 13 ■ Tratamiento hidroelectrolítíco en el paciente quirúrgico Acidosis metabólica Alcalosis respiratoria 197 Defecto: retención de ácidos fijos o pérdida de bicarbonato base. encefalitis. fístulas dé intestino delgado. en general el paciente no requiere me- Defecto: pérdida excesiva de CO2 por disociación de ácido carbónico consecutiva al aumento de la ventilación alveolar. por excreción de bicarbonato. por descontrol en la ventilación mecánica de un paciente. De manera normal compensa trastornos metabólicos del equilibrio acidobásico. disminuye la formación de amoniaco. Renal. disminuyendo la frecuencia y profundidad de la respiración. Compensación: pulmonar. empleo excesivo de diuréticos. por dolor intenso. obstrucción pilórica. diuréticos y el adenoma velloso de colon. corticosteroides exógenos e hipopotasemia crónica. como el hiperaldosteronismo primario. Los trastornos de alcalosis responden al cloruro. pero en ocasiones puede ocasionar per se un desequilibrio acidobásico. aspiración gástrica prolongada. acumulación de ácido láctico. se retienen sales acidas. administración excesiva de bicarbonato. ganancia de bicarbonato base. el cual debe calcularse en función de las cifras que informa el laboratorio y del estado clínico del paciente. Alcalosis metabólica Defecto: pérdida de ácidos fijos. hiperazoemia. Ejemplo: vómito o aspiración gástrica continua. Existen estados de alcalosis metabólica resistentes al cloruro y suelen asociarse a un volumen de líquido extracelular normal o aumentado. Otro amortiguador del pH es la función respiratoria a través de la eliminación del ácido carbónico (H2CO3) que se encuentra en la sangre y que se disocia a nivel pulmonar en CO2 y H2O. disminuye la formación de amoniaco. Renal. El tratamiento tiene por objeto corregir la causa subyacente. Causa: depresión del centro respiratorio por fármacos. de la gravedad del caso. las acidosis se tratan administrando al enfermo soluciones alcalinas como el lactato de sodio (contenido en la solución de Hartmann) o a base de bicarbonato de sodio. en los que hay gran secreción de esteroides que ocasionan resorción máxima de sodio y bicarbonato y pérdida excesiva de cloruro por la orina. obstrucción pilórica. da. aumento en la formación de amoniaco. lesiones del sistema nervioso central. . TRANS Y POSOPERATORIO Compensación: renal. se retienen sales acidas. se excretan sales acidas. como los que a continuación se refieren: Acidosis respiratoria Defecto: retención de CO2 por ventilación alveolar disminuida. El tratamiento de los trastornos acidobásicos se lleva a cabo en función de la variación encontrada en la determinación del pH en sangre. agotamiento de potasio. o la ventilaTRATAMIENTO HIDROELECTROLÍTÍCO ción. inanición. como la neumonía. trastornos del riego tisular con activación de mecanismos anaerobios para la obtención de energía y lacticemia consecutiva. es decir. Causas: hiperventilación de origen emocional. EN EL PRE. por retención de bicarbonato. como el enfisema. Compensación: pulmonar por aumento en la frecuencia y profundidad en la respiración. aumentando la excreción de bicarbonato. En general. Compensación: renal. casi todos ellos consecuencia de trastornos a nivel de las glándulas suprarrenales. enfermedades pulmonares que disminuyen la zona de intercambio alveolar. Las alcalosis metabólicas que suelen responder al cloro son las que se mencionaron y que por lo general son causadas por el vómito incoercible. Ejemplo: diabetes mellitus descontrolada. la enfermedad de Cushing.

hemorragia calculada en 500 ml o menos no requiere transfusión.7 ml/kg de peso por hora. puede significar una pérdida funcional de varios litros de agua. Por ejemplo. que se expresan sobre todo a través de la hemorragia. Un déficit medio estaría representado por 6 a 8% del peso corporal y el grave por el 10% o más. sobre todo cuando la indicación quirúrgica es por algún problema gastrointestinal. en un adulto medio. es decir. la reposición volumétrica se hará a base de soluciones salinas isotónicas o de solución Ringer con lactato. ha de tomarse en cuenta que el área de superficie del peritoneo es de casi un metro cuadrado. una diuresis horaria de 30 a 50 mililitros. No así en la cirugía de urgencia. se observa en pacientes con pancreatitis.198 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico debe calcularse a razón de 0. entre 500 ml y 1 000 ml de sangre. como se mencionó antes. puede tratarse también a base de reposición de volumen con soluciones cristaloides y por arriba de 1 000 ml de pérdida hemáti- . que El médico anestesiólogo es el responsable de administrar los líquidos en la cantidad y calidad que el paciente requiera durante la intervención quirúrgica. se contabilizan por el volumen obtenido en el frasco del aspirador y por la cantidad de gasas y compresas empleadas. Transoperatorio didas especiales con líquidos y electrólitos en el preoperatorio puesto que llega en un estado de equilibrio. Se debe ser muy cuidadoso con la administración de soluciones glucosadas. en el espesor de esta membrana por el secuestro de líquido. que toma en cuenta el área quirúrgica expuesta. lo que significaría una corrección a expensas del líquido extracelular. En términos generales. Sobra decir que el empleo de diuréticos en estas condiciones está formalmente contraindicado y. pero se debe calcular en función de la gravedad de los signos clínicos. que corresponderá al volumen de sangre absorbido por el textil.04). se calcula que un paciente adulto medio que tiene expuesta la cavidad abdominal pierde alrededor de un litro de agua por hora de intervención quirúrgica. aunque sea pequeño. En caso de que en el preoperatorio existan estados anormales en la concentración electrolítica y por ende en la osmolaridad. que agravaría el déficit.8 L (70 x 0. se corrigen. que para una persona de 70 kg representaría 2. las cuales pueden pesarse antes y después de su uso para determinar la diferencia. como de correcciones en la concentración y la composición del medio interno. Los cambios de volumen por pérdida excesiva de agua a partir de un trastorno gastrointestinal (como pudiera ser una obstrucción alta o incluso baja del tubo digestivo) requieren la administración de soluciones hasta lograr la estabilización de las constantes vitales del enfermo y pudiera ser necesario diferir el procedimiento quirúrgico por una. en las que de manera habitual suele requerirse una restitución inmediata de volumen. Las pérdidas reales de líquido. Las deficiencias de volumen en los enfermos quirúrgicos son resultado de las pérdidas externas de líquidos o de una redistribución interna del líquido extracelular hacia espacios no funcionales (tercer espacio). No es posible la cuantificación exacta del déficit volumétrico. A este respecto. dos o tres horas con objeto de lograr esta corrección del déficit hídrico. La reposición de líquidos a partir de soluciones electrolíticas debe buscar la estabilización de los signos vitales y la restitución del volumen urinario por hora. Con base en su criterio y condiciones clínicas del paciente. para lo cual debe llevarse a cabo un estricto control de líquidos que considere las pérdidas insensibles. con oclusión intestinal. Un déficit leve representa una pérdida de 4% del peso corporal. en la gran mayoría de los pacientes. que de ser excesivas podrían corregir la diuresis pero por un mecanismo osmótico. El fenómeno del tercer espacio es peculiar de muchos padecimientos quirúrgicos y la pérdida de líquido en estos enfermos suele ser considerable.5 a 0. por lo que un aumento. ello es así porque conlleva un riesgo quirúrgico menos grave. es el anestesiólogo quien determina en qué momento y qué cantidad de sangre debe transfundirse. que se encuentra seriamente afectado. con sepsis peritoneal.

1 000 ml + 20 meq de KC1 para 8 h • Solución mixta. 1 000 ml + 20 meq de KC1 para 8 h Sólo en pacientes muy estables pueden prescribirse esquemas hidroelectrolíticos para 24 h. Como la composición electrolítica varía de acuerdo con el tipo de líquido. por un lado. y además la respuesta endocrina al traumatismo quirúrgico representó una liberación importante de corticosteroides con retención consecutiva de sales. sobre todo de tipo cardiopulmonar. buscando mantener las constantes vitales estables de acuerdo con las cifras obtenidas en el preoperatorio al realizar la historia clínica.Capítulo 13 ■ Tratamiento hidroelectrolítico en el paciente quirúrgico 100 ca con seguridad será conveniente transfundir. sin patología intercurrente. en estos casos conviene suplir los requerimientos hídricos con solución glucosada. el volumen de líquido administrado en el posoperatorio a un adulto medio en ayuno. como ocurre en casi todas las situaciones. para cubrir 24 h. el volumen y la composición que se administran al enfermo deben calcularse en función de reponer las pérdidas insensibles y los volúmenes obtenidos a través de las sondas y drenajes colocados. Por ello. . Posoperatorio El tratamiento con líquidos del paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente es muy variable y depende del tipo de procedimiento que se llevó a cabo y de las condiciones clínicas de cada enfermo. en estas condiciones particulares. Es un apoyo para esta valoración el estado clínico del enfermo. el enfermo puede reiniciar la vía oral en un lapso aproximado de 6 a 12 h de terminada la intervención quirúrgica. conviene restringir durante el lapso señalado el aporte de sodio al enfermo. en enfermos graves por el procedimiento quirúrgico realizado o que cursen con alguna enfermedad asociada. En términos generales. cuando hay necesidad de emplear por espacios de 72 h o más aspiración gástrica. 1 000 ml + 20 meq de KC1 para 8 h • Solución glucosada al 5%. edad y peso del enfermo. Influyen en el esquema terapéutico posoperatorio de líquidos condiciones asociadas como la temperatura ambiente. ya que con seguridad en el transoperatorio se administró un aporte electrolítico suficiente. es imprescindible conocer estas variables. como en casos de operaciones que incluyen suturas en el tubo digestivo. prescripción y administración de líquidos se indican cada 4 a 6 h y se basan en la evolución y el control de líquidos permanente. También son de gran ayuda la determinación de electrólitos del laboratorio y los volúmenes de orina obtenidos. que constituyen los parámetros básicos que norman el criterio para el empleo de líquidos en el posoperatorio. se efectúa de la manera siguiente: • Solución glucosada al 5%. En situaciones posquirúrgicas que condicionan periodos de ayuno más prolongados. En términos muy generales.

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leche. las cuales se pueden dividir en dos grandes gru- pos: la alimentación endovenosa y el empleo de dietas elementales entérales. en que Dudrick y colaboradores sentaron las bases para el empleo de la alimentación endovenosa. cuando esto es posible. En la actualidad está claro que un estado de desnutrición aguda o crónica produce una serie de alteraciones en el desarrollo y funcionamiento del organismo. entre los cuales se encuentran Folin y Dennis. una mayor propensión a procesos infecciosos. se inyectaron por vía endovenosa diferentes soluciones de valor nutritivo real o imaginario. con un desarrollo somático adecuado.Capítulo 14 Apoyo nutricional al paciente quirúrgico Dr. entre ellas vino. la administración de nutrimentos por vía endovenosa ha sido intentada desde hace varios siglos. y demostraron que cierta cantidad de peptonas podían ser absorbidas al administrarse por esta vía. entre otros. Dudrick en la década de los sesenta se refiere al apoyo nutricional de pacientes médicos y quirúrgicos. Dentro de los antecedentes históricos debe citarse un gran número de autores. Rafael Gutiérrez Vega Un gran avance logrado por la medicina y que se inició con los trabajos del Dr. que aprovecha. el que se administra por vía endovenosa o parenteral y la alimentación enteral. desde la creación de la jeringa hipodérmica hace tres siglos por Christopher Wren. ya que en múltiples ocasiones. cuando demostraron los beneficios obtenidos con esta técnica nutricional. al mantener a un lactante con atresia intestinal total por un periodo de seis meses en buen estado nutricional. quienes a principio de siglo administraron hidrolizados de proteínas en enema. aceite y otras sustancias de utilidad muy dudosa. De la misma manera. En la actualidad se utilizan dos tipos de apoyo nutricional. lo cual condiciona alteraciones de los procesos de regeneración y cicatrización. el aparato digestivo para realizar el aporte nutricional. A principios de siglo se aceptó el empleo clínico de soluciones glucosadas por 201 . La presentación de padecimientos que imposibilitan administrar los nutrimientos necesarios ha condicionado el desarrollo de técnicas de apoyo nutricional. ALIMENTACIÓN PARENTERAL Para mantener un adecuado estado nutricional es indispensable la ingesta de un conjunto adecuado de nutrimentos. tanto en calidad como en cantidad. cerveza. en consecuencia. deterioro en los mecanismos inmunológicos y. datos de carencias vitamínicas. Estas alternativas terapéuticas han tenido un desarrollo continuo a partir del año 1968.

lo que permite concentrar los recursos humanos y materiales.202 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico — porcentaje de cambio de peso — talla • Medidas de reserva calórica estática: — pliegue cutáneo del tríceps — pliegue cutáneo subescapular — suma de pliegues cutáneos • Medidas de reserva proteica estática: — circunferencia muscular del brazo • Determinaciones de laboratorio. megacolon tóxico. tétanos. nutrieron una cabra inyectándole caseína hidrolizada por vía endovenosa. Padecimientos con gasto energético elevado: respuesta metabólica al traumatismo. Para el uso de cualquier tipo de apoyo nutricional es indispensable realizar una valoración del estado nutricional del paciente. Padecimientos que impiden la dieta por vía oral cánceres de faringe. ya que la posibilidad de complicaciones es alta y se incrementa por la falta de conocimientos y experiencia. es en el año 1966 cuando Dudrick y colaboradores administraron soluciones de dextrosa hipertónica e hidrolizados de fibrina por catéteres intravenosos centrales a cachorros de perros. síndrome de malabsorción. enfermedad inflamatoria intestinal. síndrome de intestino corto. De los padecimientos referidos. En 1909 y 1912 Arbderhalden y colaboradores publicaron el primer caso clínico al cual se le administró por vía transrectal una solución de hidrolizado de proteína. Dicha evaluación debe ser lo más completa posible y debe incluir: • Historia clínica nutricional completa • Investigación de estados carenciales vitamínicos • Hábitos dietéticos • Cambios en el peso corporal • Registro de las medidas antropométricas: — peso corporal actual — peso corporal ideal — peso corporal habitual — porcentaje de peso corporal ideal — porcentaje de peso corporal habitual Las indicaciones de la alimentación endovenosa son múltiples. ya que su uso exige conocimiento de una serie de aspectos teóricos y del apoyo de personal con experiencia en el área. Diversos: anorexia nerviosa. sepsis. el periodo pre y posoperatorio de pacientes sometidos o que se someterán a procedimientos quirúrgicos que condicionan periodos de ayuno prolongados y en los cuales se encuentran aumentados los requerimientos proteicos y calóricos: insuficiencia hepática. hiperemesis gravídica. los que con más frecuencia se observan en la clínica son los relacionados con neoplasias y fístulas. esófago. estómago e intestino delgado. con la cual obtuvieron un balance nitrogenado positivo. facilita adquirir la experiencia necesaria en el cuidado de este tipo de pacientes y favorece la capacitación continua. gástricas y enterocutáneas. Esto ha llevado a la creación de clínicas de apoyo nutricional. en el año 1913. Finalmente. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Las soluciones de alimentación endovenosa deben contener los requerimientos . pancreatitis. fístula linfática. a continuación se mencionan los padecimientos que con más frecuencia requieren su uso. quemaduras graves. Es importante insistir en el hecho de que esta alternativa terapéutica sólo debe ser aplicada por personal con alta capacitación. insuficiencia renal. que in cluyen: — albúmina — transferrina sérica — cuenta total de linfocitos • Valoración de la función inmunitaria del paciente: — pruebas cutáneas con la aplicación de antígenos conocidos Indicaciones vía endovenosa. Henríquez y Andersen. A partir de esta experiencia en animales es que Dudrick aplica por primera ocasión en el humano la alimentación endovenosa total. fístulas esofágicas. El empleo de este tipo de apoyo nutricional requiere la capacitación del personal. con las cuales consiguieron mantener el crecimiento y desarrollo de los animales. insuficiencia cardiaca.

que Incluyen: nitrógeno. que proporcionan únicamente el gasto energético basal.234 GEB: 1 242.8 + 305. minerales.68 x Edad) Lactantes: 22. es necesario administrar por lo menos de 100 a 150 g de glucosa al día. Varón: 66. para obtener el gasto metabólico en reposo. 50 años y talla de 165 centímetros.2 1.1 + (9. cada una de las cuales tiene sus ventajas y desventajas.216.47 + (13. vitaminas. es importante señalar que se Agua necesitan administrar un mínimo de 150 La administración de nitrógeno en forma de aminoácidos es indispensable para la síntesis de proteínas. ya que si la relación kcal/nitrógeno es menor.16 x Talla) * El peso es en kg * La altura en cm * La edad en años Ejemplos de gasto energético basal A) Paciente masculino de 74 kg. electrólitos séricos.Capitulo 14 ■ Apoyo nutricional al paciente quirúrgico 203 nutritivos completos.47 + 1017. Los requerimientos básales de nitrógeno.5 + 910 .3 1.25 . También se hace constar que es necesaria la administración conjunta de la fuente calórica proveniente de grasas y carbohidratos con la fuente de nitrógeno. ya que si se administran en periodos de tiempo separados las proteínas también serán empleadas como fuente calórica. Estos requerimientos se incrementan en es l tados de catabolismo. En vista de que hay tejidos que utilizan únicamente glucosa para su metabolismo. ácidos grasos.85 x 165) .6 1.6 kcal/día B) Paciente femenino con peso de 55 kg. se agrega entre el 5 al 10% del valor obtenido. De los aminoácidos administrados. cuando menos.1 + (9. que se muestra a continuación.47 + (13.56 x Peso) + (1.2 1. al igual que os requerimientos calóricos.3 a 1. GEB: 66.75 x Peso) + (5 x Talla) (6.2 a 2 Los requerimientos calóricos básicos o gasto energético basal (GEB) se calculan de manera eficaz con base en la ecuación de Harris-Benedict. 32 años y talla de 182 centímetros.1 + (31.56 x 55) + (1. las proteínas se utilizan como fuente calórica.32 GEB: 1 777.75 x 74) + (5 x 182) (6.1 + 525. este valor se ajusta con los factores de actividad y enfermedad que se muestran en el cuadro 14-1. lo cual im- . con los cuáles se logra obtener un balance nitrogenado positivo en pacientes hospitalizados no complicados. se han establecido en 175 mg de nitrógeno por kg de peso ideal por día (1 g de nitrógeno = 6.6 1.85 x Talla) (4.3 1.15 kcal/día kcal por cada gramo de nitrógeno.05 x Peso) + (1. Factores de actividad y enfermedad Paciente encamado Paciente deambulando Posoperatorio Cáncer Fracturas mayores Traumatismos múltiples Sepsis Quemaduras 1. a pesar de que se administre la cantidad adecuada de calorías.76 x 32) GEB: 66. Existe una gran cantidad de factores que modifican las pérdidas hídricas.3 a 1. Nitrógeno A estos valores. lo que resulta demasiado costoso e inútil para el anabolismo proteico. Calorías Cuadro 14-1. oligoelementos. agua.2 1. GEB: 655.(4.68 x 50) GEB: 655. Finalmente.76 x Edad) Mujer: 655. 20% debe ser de los esenciales. Asimismo. como sucede con l as neuronas y los glóbulos rojos.4 g de proteína). La fuente calórica puede administrarse a expensas de grasas o carbohidratos. calorías.

que luego se modificará con Los oligoelementos recomendados para base en el balance diario. tación. que son elementos esenciales para el metabolismo: hierro. Todos estos elementos pueden adminisseñalan en el cuadro 14-2.te de derivados de la sangre. Requerimientos de electrólitos pide establecer una regla general. y tantas otras. estaño y flúor. vanadio. Requerimientos de oligoelementos . aparte del riesgo para el papadecimientos infectoLos requerimientos de electrólitos están ciente de contraer administración frecuencontagiosos por la sujetos a múltiples modificaciones.riesgos. Los requerimientos de los ácidos grasos esenciales se cubren administrando una unidad de lípidos parenterales a la seCuadro 14-2. Estos Vitaminas elementos deben administrarse diariamenSe clasifican en liposolubles e hidroso. Hoy en día dicionadas por las pérdidas extra que el existen preparados comerciales mediante organismo tenga en el momento de la ad. selenio. por lo que el intervalo para calcular los requerimientos hídricos es muy amplio y va de 30 a 50 ml por kg de peso real por día. Requerimientos vitamínicos mana. De manera ideal estos valores son útiles para Oligoelementos programar el primer día de alimentación endovenosa. En circunstancias habituales. Sin embargo. Son componentes esenciales de la venosa. trarse a través de plasma. manganeso. yodo. En diferentes paCloro 50 a 120 meq decimientos se necesita un aporte hídrico Fósforo 20 a 60 meq Magnesio 25 meq mayor. aluminio. cromo.. Los requerimientos básales recomendados por día se muestran en el cuadro Ácidos grasos esenciales 14-3. níprincipalmente como cofactores. cobre. pero esta forma de administración no provee cantidades Electrólitos adecuadas. como sucede en los pacientes con En el cuadro 14-4 se señalan los requefístulas enterocutáneas. enfermos que reciben alimentación endovenosa incluyen: zinc. etc. mentos más. como sucede en pacientes con físCalcio 10 a 15 meq tulas entero-cutáneas. de algunos de estos oligoelementos. cobalto.rimientos básales diarios ya establecidos to o la diarrea.los cuales pueden administrarse sin estos ministración de las soluciones de alimen. Los requerimientos básales diarios se quel.te con la solución de alimentación endolubles. la cantidad de Sodio 50 a 120 meq agua administrada es de 1 ml de agua por Potasio 40 a 120 meq kilocaloría administrada. sepsis. o bien por aplicación tópica diaria Cuadro 14-4. se conocen siete oligoeledieta e intervienen en una gran variedad de procesos enzimáticos y metabólicos. con.204 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 14-3. durante el vómi.

deben prepararse en el interior de una campana de flujo laminar para evitar la contaminación en el momento de realizar las mezclas. será necesaria la admi. como mana. MÉTODOS DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN Las soluciones de alimentación endovenosa deben prepararse en condiciones de asepsia. La colocación del catéter debe considerarse un procedimiento quirúrgico. Su canulación puede hacerse a través de la punción de se cada 48 horas durante la primera selas venas periféricas de los brazos. Una vez mezclados todos los componentes de las soluciones. • Pruebas de funcionamiento hepático • Gases arteriales Vías de administración • Pruebas de coagulación La administración de soluciones hiper.• Química sanguínea cemia importante. una vez a la nas yugulares externa e interna o bien de semana. y posteriormente. ya que la incidencia de infecciones se incrementa en forma importante cuando se utiliza este último procedimiento. El segundo día se administra el 75% de poniendo especial atención en aquellos parámetros que valoran el estado nutriciolas calorías. y se evitará manipularlo para obtención de muestras o para la administración de medicamentos ya que su uso excesivo e inadecuado aumenta la incidencia de infecciones. rancia a los carbohidratos Cuando a pesar de la administración paulatina de los carbohidratos como fuente • Biometría hemática completa calórica el enfermo desarrolle hiperglu. Primer día nopunción y no de venodisección.Capítulo 14 ■ Apoyo nutricional al paciente quirúrgico 205 de aceite de girasol en la piel de ambos muslos. y deberán observarse todas las reglas de la técnica aséptica.• Examen general de orina tónicas de carbohidratos se debe realizar • Osmolaridad sérica a través de catéteres colocados en una vena • Proteínas totales de gran flujo.guna alteración metabólica. que será empleado únicamente para la administración de las soluciones de alimentación. El personal que se encarga de la preparación debe utilizar cubrebocas. VIGILANCIA DEL PACIENTE El primer día de administración sólo Los enfermos que reciben alimentación debe administrarse el 50% de las calorías a base de carbohidratos para evitar una endovenosa deben ser vigilados de manera estrecha desde el punto de vista clínico hiperglucemia peligrosa. si no existe ninson la vena cefálica y basílica.• Calcio • Magnesio nistración de carbohidratos. Una vez instalado el catéter es indispensable contar con un control radiológico para corroborar la correcta localización del mis mo. Dentro de las determinaciones de laboTercer día ratorio se incluyen: El tercer día se administra el 100% de • Glucemia diaria hasta conocer la tole las calorías a base de carbohidratos. de las ve. de preferencia en las venas Estas determinaciones deben realizarcavas superior o inferior. gorro y bata estéril.• Electrólitos séricos nistración de insulina o incrementar el • Fósforo aporte a base de grasas y reducir la admi. La inserción del catéter por semana. De preferencia. nal y que ya fueron mencionados. Determinación de lípidos séricos una vez la vena subclavia. y de laboratorio. los frascos deben sellarse. Para ello es necesario efectuar urna evaluación permanente que inSegundo día cluye estudio clínico diario del paciente. debe ser preferentemente a través de ve- .

bloqueadores H2 y otros fármacos. como la aspiración gástrica y el vómito. fístulas enterocutáneas o pacientes con función renal inadecuada. y trastornos en los que hay pérdida excesiva de este electrólito. por lo que resulta indispensable detectarlos al inicio. que condicio. pueden condicionar un estado de deshidratación.206 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico COMPLICACIONES na. ñadas de pérdidas excesivas de este elemento. como la diaLas complicaciones de la alimentación rrea. como antibióticos. los cuales Su deficiencia se presenta más frecuenpor el volumen de líquido que se emplea temente en enfermos desnutridos. La sobrehi. entre ellos se cuentan la pancreatitis aguSodio da. ambos con gran morbimortalidad. favorecer estados de hipocalcemia. por Calcio lo que es importante y resulta indispensable registrar todo tipo de pérdidas. Situaciones especiales en las cuales se requiere administración adicional de potasio son los casos en los que existe retención de nitrógeno. En forma inversa. altas dosis de antibióticos en formas La hipercloremia se presenta cuando se de sales de sodio pueden producir esta emplean soluciones de alimentación encomplicación. en los pacientes quemados.Cloro na deshidratación intracelular. los cuales deben detectarse en etapas tempranas. . así como Existen diversos factores que pueden su composición electrolítica. A continuación se describen las complicaciones más freLa hipofosfatemia es una de las complicuentes. La hipoLa hiponatremia se asocia más frecuen. intestinales y alcoholismo. Potasio Los requerimientos de potasio se elevan durante la alimentación parenteral. fístulas enterocutáneas y tratamienendovenosa son múltiples y su presen. Sin embargo. Los problemas de sobrehidratación son Su frecuencia puede ser tan alta como más comunes que el déficit.transfusiones de sangre almacenada por tación endovenosa suele ser secundaria a largo tiempo.Fósforo do clínico del paciente.cloremia aparece en situaciones acompatemente a estados de sobrehidratación. pérdidas excesivas por La hipermagnesemia es más común en vómito. administración de sales de fósforo y La hipernatremia durante la alimen. sobre en su administración aumentan los ingre. diarrea. común en pacientes en quienes se requiere el empleo de múltiples medicamentos Magnesio para su cuidado. tación guarda íntima relación con la experiencia del personal asignado al cuida. estados de deshidratación y refleja hiperosmolaridad extracelular. caciones más frecuentes en la terapia nutricional y suele presentarse en aquellos enfermos que cursan con balance nitrogeAgua nado positivo.to con diuréticos. en especial cuando la fuente calórica predominante es a base de carbohidratos. sin que exista como factor dovenosa en las cuales los aminoácidos determinante una deshidratación previa. administración de glucosa e insuliGlucosa Dentro de este grupo de complicaciones se encuentr an el coma h iperosmo l ar no cetósico y la hipoglucemia reactiva.todo si cursan con padecimientos gastrosos totales de los enfermos. están en forma de sales de cloro.del 30% si no se administran suplemendratación es un problema particularmente tos de fósforo en un periodo de 48 horas.

La primera gastrostomía con éxito en el hombre la practicó Verneuil y fue afinada en 1891 por Witzel y por Stamm en 1894. La dieta elemental es una fórmula químicamente definida. Su composición es completamente libre de residuo y con un bajo contenido en grasas. solicitando que al mismo tiempo se realice cultivo para hongos. la administración de fórmulas dietéticas por vía oral mantiene el peso corporal. ya que uno dé los agentes que más se encuentra es la monilia. duodeno o yeyuno. En los últimos años resurgió el interés en la nutrición enteral. cuya manifestación es la presencia de fiebre. r la vía entérica es evidente que ofrece ventajas sobre la vía endovenosa. hiperamonemia. Se administra por vía oral o a través de sondas instaladas previamente en estómago. al mantenerlos en balance nitrogenado positivo y con un desarrollo normal. así como sistemas para administración de las fórmulas que se construyeron de manera especial para uso entérico. establece un balance nitrogenado positivo y posibilita un incremento ponderal adecuado. Es por estos motivos que en la actualidad la alimentación enteral está sustituyendo a la alimentación endovenosa.Capitulo 14 ■ Apoyo nutricional al paciente quirúrgico Complicaciones metabólicas 207 Existen otras complicaciones menos frecuentes pero que siempre deben tenerse en cuenta. Complicaciones del catéter Las complicaciones de este grupo son las de más alta presentación y entre ellas se cuentan las relacionadas con la instalación del catéter. DIETAS ENTÉRALES En enfermos en quienes es posible utilizar la vía digestiva. Las condiciones básicas para su empleo son que exista una superficie mínima de absorción intestinal de aproximadamente 60 cm y que el tubo digestivo distal se encuentre permeable. dependiendo de las circunstancias propias del enfermo. osmolaridad. permite su administración en fístulas enterocutáneas y en síndromes de malabsorción. entre ellas las hiperlipidemias. manejo menos complejo y complicaciones menos frecuentes. por su menor costo. Fue en el año 1965 en que Winitz. fuente de proteína y costo. se iniciaron numerosas investigaciones en el campo de la nutrición que en la actualidad permiten contar con dietas elementales de valor nitrogenado elevado. viscosidad. infiltración grasa del hígado y colestasis. Asimismo. ya que las indicaciones para este tipo de apoyo nutricional son prácticamente las mismas que se señalan para la alimentación endovenosa. . Estas fórmulas son mezclas de nutrimentos en cantidades fijas con una composición química definida. ha sido necesario el desarrollo de técnicas quirúrgicas para la colocación de sondas de alimentación en estómago y yeyuno. Fórmulas dietéticas entérales Las dietas entérales varían en cuanto a su densidad calórica. útiles cuando existe la longitud suficiente del intestino delgado funcional para permitir la absorción de azúcares simples y aminoácidos. contenido en lactosa. como son: • neumotorax • hidrotórax • hemotórax • embolia aérea Otras complicaciones relacionadas con el catéter son aquellas que se vinculan con un mal manejo del mismo y que favorecen la infección. se diseñaron también sondas nasoentéricas de pequeño calibre que los enfermos aceptan mejor. que contiene nutri- mentos en cantidades fijas. Seedman y Graft administraron dietas elementales a un grupo de individuos sanos. ya que en conjunto con el desarrollo de fórmulas más elaboradas y de mejor tolerancia. En los casos en los que es posible utiliza . En el año 1885 Gould realizó la primera yeyunostomía para alimentación en un paciente con carcinoma gástrico. Como los resultados fueron excelentes. En este caso es necesario el retiro del catéter y el envío de la punta del mismo a cultivo.

1. De preferencia se usa agua estéril a temperatura ambiental.208 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 14-5.10 Día 1 2 3 4 5 Calorías 600 1200 1800 2400 3000 Cuando se selecciona una dieta entérica es necesario tomar en cuenta todos estos factores. cuya presentación habitual es en polvo. Método de preparación Cada sobre de 80. Diez sobres de 80. L-aminoácidos equivalentes en base libre.42 6.68 17. es decir. no se requiere el uso de campana de flujo laminar. 8. se coloca en un recipiente cubierto para evitar la contaminación y lejos de rayos solares o de calor. son de preparación instantánea. Fórmula de la dieta elemental para la nutrición enteral total trógeno disponible. para un volumen total de 300 mi (dilución estándar) (cuadros 14-5 y 14-6).68 17. de sobres 2 4 8 10 Volumen agua (mi) 1100 1000 2 000 2 500 Volumen total (mí) 1200 1200 2400 3 000 Velocidad infusión 50 ml/h 50 ml/h 100 ml/h 125 ml/h Calorías 600 1200 2400 3000 Nitrógeno (9) 3. además de las vitaminas. Se agita vigorosamente durante un minuto hasta que desaparezcan todos los grumos de la superficie de la mezcla. Carbohidratos predigeridos. 617 g de carbohidratos y las vitaminas.4 g proporciona: 300 cal. electrólitos y perfil de aminoácidos como se muestran en el cuadro 14-7. al personal de enfermería.42 6.84 10.84 13.71 g de nitrógeno disponible y una densidad calórica de 1 cal por mililitro cuando se diluye en 250 mi de agua. grasas en forma de aceite de cártamo altamente purificado.1 g de ni- La preparación de las dietas elementales es muy sencilla debido a que sólo se requiere un mezclador.4 g de nutrición enteral total cubren la cantidad de nutrimentos y energía requeridos diariamente por el adulto catabólico promedio: 17. Después de realizar ésta. 115 g de aminoácidos.26 13.10 . minerales y oligoelementos necesarios para el paciente catabólico promedio. a los familiares e incluso al mismo enfermo. Puede capacitarse para su preparación al dietista del hospital. electrólitos. minerales. es decir. que se agrega al contenido de la dieta elemental.33 g de grasa. considerando las necesidades en particular del enfermo y la vía de administración que se vaya a emplear. El aporte calórico se basa en carbohidratos y en un porcentaje menor en aminoácidos y grasas. Aunque son necesarias condiciones estrictas de asepsia. Tratamiento con dieta elemental (nutrición enteral total) por yeyunostomfa y sonda nasointestinal Núm. Tratamiento con dieta elemental (nutrición enteral total) por sonda nasogástrica Día 1 2 3 4 Núm. en la cantidad necesaria para preparar la dilución escogida. Las dietas elementales están constituidas por todos los nutrimentos en forma simple y de fácil absorción. de sobres 2 4 6 8 10 Volumen agua (mi) 1100 2 200 2100 2 000 2 500 Volumen total (mi) 1200 2400 2400 2400 3000 Velocidad infusión 50 ml/h 100ml/h 100 ml/h 100 ml/h 125 ml/h Nitrógeno (9) 3. es preferible mantenerla Cuadro 14-6.

0 mg 3.001 ** 0.0 mg 200.3 mg 10.0 mg 6.5 g 0.0 mg 2.7 mg 20.0 mg 6.81 mg 150.1 48.5 g 1.5 g 75. del paciente. (ausencia de cólicos abdominales.0 µg 150.0 mg 10. PO 4-3 en refrigeración.5 0. si el enfermo tolera dicha dilución.0 µg 16.0 mg 18. En general la administración de este tipo de dietas se inicia con una dilución media. -2 ** Calculado como molibdato.001* 0.034 0.0 mg 67.S. Características de la composición de las dietas entérales disponibles actualmente en el mercado Vitaminas.0 mg 1.0 µg % de los requerimientos diarios cubiertos por 10 sobres (base U. Colina Calcio Fósforo Yodo Hierro Magnesio Cobre Zinc Manganeso Selenio Molibdeno Cromo Por cada 1000 ml (dilución estándar) 2 500 Ul 200 Ul 15 Ul 60 mg 0. membretando los datos de la mezcla. vómito o diarrea).322 0.4 mg 1.5+ + 31.0 µg 27.0 µg 9.Capítulo 14 ■ Apoyo nutricional al paciente quirúrgico 209 Cuadro 14-7. minera/es y oligoelementos Vitamina A Vitamina D3 Vitamina E Vitamina C Acido fólico Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina B6 Vitamina B12 Biotina Acido pantoténico Vitamina K.0 mg 2.) 150 150 150 300 300 300 300 300 300 300 300 300 * * 150 150 150 150 150 150 200 * * * * Peso por 1000 ml (dilución estándar) 460 mg 782 mg 500 mg 200 mg 937 µg 9mg 1 mg 10 mg 50 µg 50 µg 57 µg 819 mg 500 mg 1 830 mg 75 µg meq por 1 000 ml Electrólitos CATIONES Sodio Potasio Calcio Magnesio Manganeso Hierro Cobre Zinc Selenio + Molibdeno + Cromo + ANIONES Cloro Fósforo Acetato Yodo 20 20 25 16.0006 (dilución estándar) + Representa cantidades adicionadas de estos elementos 2 * Calculado como selenita. lo que significa que por cada mililitro de la mezcla se administran 0.0 mg 600.94 mg 50.0 µg 50.0 mg 30.0 mg 1..0 mg 22. SeO. aun si se mantuvo en refrigeración.67 µg Por 10 sobres (804 g) 7 500UI 600 Ul 45 Ul 180 mg 1.9 mg 30.5 g 225.0 0.0 µg 0.0 µg 221.3 µg 73.0 µg 0.5 kcal.306 0. La dieta no debe administrarse después de 48 horas.D.0 mg 0.1 mg 60.032 0. se continúa con una dilución . R.0µg 50.A.5 mg 5. fecha y hora de preparación.5 mg 1.001 23.7 mg 0.2 mg 4. MoO 4 + + Calculado como fosfato.

hasta que finalmente se administra la dilución estándar. cuando el apoyo nutricional será por tiempo prolongado o indefinido. las posibles complicaciones de la alimentación enteral son menos frecuentes y por lo general de meLas fórmulas de alimentación entérica nos gravedad que las señaladas para la pueden administrarse a través de sondas alimentación endovenosa. que significa que cada mililitro equivale a una kilocaloría.66 5.84 47.4:1 de tres cuartos. valina) Aminoácidos aromáticos (fenilalanina.85 4. la gastrostomía o yeyunostomía son más aconsejables. tirosina) Relación molar de aminoácidos de cadena ramificada con aminoácidos aromáticos % del total de aminoácidos 8. Características de la composición de las dietas entérales disponibles actualmente en el mercado (continuación) Perfil de aminoácidos ESENCIALES L-isoleucina L-leucina L-valina L-lisina L-metionina L-fenilalanina L-treonina L-triptófano Total de aminoácidos esenciales NO ESENCIALES L-alanina L-arginina Acido L-aspártico L-glutamina Glicina L-histidina L-prolina L-serina L-tirosina Total de aminoácidos no esenciales Aminoácidos de cadena ramificada (isoleucina.27 16. lo que significa que se administran 0.27 5.se listan. Mecánicas Hoy en día se cuenta con sondas para alimentación de tipo nasoyeyunal y naso.10% 6.93 0. las cuales ofrecen la ventaja de • obstrucción de la luz de la sonda .16 4.• irritación nasofaríngea duodenal. a continuación nasogástricas o nasoentéricas.75 kcal por cada mililitro de la mezcla.36 4.01 12.18 7. Sin embargo.56 8. no es necesaria la realización de estomas para su administración.0% 7.88 2. se debe disminuir la concentración hasta que no tenga síntomas de ésta.10 3. gastros. leucina.28 52. o vía oral fisiológica.01 2.30 5.210 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 14-7. Complicaciones Como ya se mencionó.64 7. Si el enfermo presenta datos de intolerancia (diarrea o vómito).00 1.70 33. Vías de administración que cuando el apoyo nutricional no va a ser por tiempo prolongado. tomía o yeyunostomía.

Capitulo 14 ■ Apoyo nutricional al paciente quirúrgico 211 • erosión de la mucosa esofágica o gás trica • desplazamiento de la sonda • broncoaspiración Gastrointestinales Metabólicas • distensión abdominal • vómito • diarrea • dolor cólico abdominal • deshidratación • intolerancia a la glucosa • coma hiperosmolar no cetósico • encefalopatía hepática • insuficiencia renal • insuficiencia cardiaca .

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cuya meta es proveer sustrato energético al organismo y mantener un volumen circulante adecuado para garantizar la homeostasis. Una vez que éste integra la información. La intensidad de la respuesta depende del tipo de estímulo que la inicia. el número de los mismos. como sería el caso de una infección posoperatoria. se inicia una señal eferente que regula la liberación de diferentes sustancias. FACTORES QUE ESTIMULAN EL REFLEJO NEUROENDOCRINO Existe una gran variedad de estímulos que condicionan una respuesta neuroendocrina. porque cuando los factores estimulantes son demasiado intensos o se prolonga su presencia. de la respuesta intrínseca del huésped. es importante entender que aunado a la libe- ración de diferentes hormonas. de los cuales muchos se encuentran presentes en el paciente quirúrgico. Los estímulos son recibidos por receptores periféricos y centrales especializados. Asimismo. también existe la liberación de citocinas.Capítulo 15 Respuesta biológica al traumatismo Dr. su intensidad. Rafael Gutiérrez Vega INTRODUCCIÓN Ante diferentes tipos de agresiones. el organismo reacciona con la síntesis y liberación de sustancias. las cuales tienen como meta inicial la obtención de sustrato energético en forma de glucosa por medio de la glucogenólisis y gluconeogénesis y el mantenimiento de un volumen circulante adecuado que favorezca un riego tisular satisfactorio. Dicha respuesta es beneficiosa para el organismo cuando los factores que la desencadenan no prolongan excesivamente los cambios endocrinos y metabólicos que se presentan. de la presencia de patología concomitante y de la administración de diferentes agentes farmacológicos. La cirugía debe considerarse propiamente un traumatismo para el organismo en que se lleva a cabo. En forma general se puede decir que los estímulos generan respuestas por medio de uno o varios de los siguientes factores: • alteración en el volumen circulante efectivo 213 . de donde se envía una señal aferente hacia el sistema nervioso central a través de vías específicas. su duración. mediadores de las células endoteliales y mediadores intracelulares que producen en el organismo un estado de "in flama ción sistémica". la respuesta es de tal intensidad que puede resultar lesiva para el organismo. y a través de estímulos neuroendocrinos.

que permita que los impulsos aferentes lleguen al sistema nervioso central. cistina. glicina. la glucosa representa la fuente más importante y para su obtención se liberan diferentes hormonas como: •ACTH • cortisol • hormona del crecimiento • endorfinas beta • catecolaminas • glucagon La respuesta que se desencadena ante la presencia de los estímulos que afectan el reflejo neuroendocrino está mediada por la liberación de una gran cantidad de sustancias. como lo son las interleucinas. Aunado a la liberación de citocinas. Los cambios en la temperatura corporal se registran en el núcleo preóptico del hipotálamo. y barorreceptores de baja presión localizados en aurícula. La cantidad de factores liberados se relaciona directamente con la magnitud y tipo de la herida y en consecuencia con la intensidad de la respuesta (cuadro 15-1). las cuales tienen un mecanismo de acción particular. entre otras. los cuales son sensibles a la reducción de volumen circulante. Para la producción de dicha respuesta se requiere la integridad de la inervación. Ante la presencia de una herida. ácido aspártico. catecolaminas y aldosterona. y alteran la secreción de ACTH. Las alteraciones en el volumen circulante efectivo estimulan barorreceptores de alta presión presentes en la aorta. cortisol. tiroxina y catecolaminas. endorfinas. pero que en multitud Cuadro 15-1. histidina. asparagina. RESPUESTA AL ESTIMULO DEL REFLEJO NEUROENDOCRINO • alteración en la concentración de oxígeno • alteración en las concentraciones de dióxido de carbono • cambios en la concentración de hidrogeniones • presentación de dolor • estímulos emocionales alterados • necesidad de sustrato energético • cambios en la temperatura corporal En el cuadro 15-1 se listan estímulos que se presentan frecuentemente en la práctica quirúrgica.214 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico El aminoácido más importante en la gluconeogénesis es la alanina. metionina. a los cambios de presión. hidroxiprolina. treonina y valina. Factores que estimulan respuesta biológica al traumatismo Hemorragia Deshidratación Hipovolemia Inmovilización Fiebre Dolor Herida tisular Choque Cambios en el pH Trauma emocional Desnutrición Traumatismos de SNC Infección Anestésicos Hipoxia Hipoglucemia Hipotermia Envenenamiento SNC = sistema nervioso central . serina. cortisol. se activan los mecanismos de la inflamación para estimular los mecanismos de defensa del huésped. arterias carótidas. aunque también participan arginina. Para cubrir los requerimientos de sustrato energético. el factor de necrosis tumoral (TNF) y el interferón gamma. aldosterona. En dicho fenómeno se libera una serie de sustancias conocidas como citocinas. a los anestésicos locales y a lesiones neurales. aun las incisiones de tipo quirúrgico. ácido glutámico. hormona del crecimiento. arterias renales y aparato yuxtaglomerular renal. Los estímulos emocionales actúan a través del sistema límbico y estimulan la liberación de ACTH. también se liberan mediadores intracelulares que actúan sobre todo a nivel del lecho vascular. prolina. La deficiencia grave de estos aminoácidos trastorna la disponibilidad de sustrato energético a pesar de la presencia de estímulos y mediadores de la respuesta.

proteólisis. La ACTH se sintetiza y almacena en las células cromomófobas de la hipófisis. La GH es sintetizada y almacenada en las células acidófilas de la hipófisis anterior. La GH actúa de manera directa e indirecta estimulando la liberación de soma- . Cuando dichas hormonas se producen en tismo. su liberación también es estimulada por los estrógenos. estrógeno. FSH)-progesterona. Hormona del crecimiento (GH) La hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GH-RH) estimula la liberación de ésta y es inhibida por la somatostatina. inhibe la fosfolipasa A2. corticoides.tividad del sistema nervioso simpático. entre estas sustancias se encuentran identificadas las siguientes: • Hormona liberadora de corticotropinacorticotropina (ACTH)-cortisol • Hormona liberadora de tirotropina-tirotropina (TSH)-tiroxina y triyodotironina • Hormona del crecimiento • Hormona liberadora de gonadotropinasgonadotropinas (LH. Hormona liberadora de tirotropinaTSH-tiroxina La TRH se sintetiza en el hipotálamo y estimula la liberación de TSH. condiciona desmarginación de los leucocitos. suprime la síntesis de citocinas. proteasas y endorfinas provenientes de los leucocitos. gluconeogénesis. la cual se sintetiza y almacena en la hipófisis anterior. su liberación es estimulada por vías neurógenas. La liberación de TRH es inhibida por T4. suprime la proliferación de linfocitos y la formación de anticuerpos. Probablemente T4 se convierte en triyodotironina (T3) en los tejidos periféricos. la producción de calor y la acanálisis de sus efectos más importantes durante la respuesta biológica al trauma. Hormona liberadora de corticotropina-ACTH-cortisol La hormona liberadora de corticotropina se sintetiza en los núcleos paraventriculares del hipotálamo. la cual es más potente que T4 y se libera en menor cantidad. que son sustratos gluconeogénicos. con lo cual limita la producción de prostaglandinas y leucotrienos. testosterona • Prolactina • Endorfinas • Vasopresina • Catecolaminas • Aldosterona • Renina • Angiotensina • Insulina • Glucagon • Somatostatina • Histamina • Oxido nítrico • Endotelinas • Serotonina • Citocinas • Eicosanoides • Cininas • Factor de activación plaquetaria • Péptidos natriuréticos auriculares • Proteínas de la fase aguda del choque • Radicales libres de oxígeno El cortisol tiene una gran variedad de acciones. Hasta este momento. cininas. también condicionan glucogenólisis. hormona del crecimiento y somatostatina. promueve la lipólisis incrementando los niveles plasmáticos de ácidos grasos y glicerol.Capitulo 15 ■ Respuesta biológica al traumatismo 215 de ocasiones se entrelazan entre sí y presentan sinergia en la acción. ejerce un potente efecto inhibidor de la respuesta inflamatoria e inmunitaria. entre las que se encuentran: estimular la gluconeogénesis por medio de la proteólisis y liberación de aminoácidos. La TSH estimula la liberación de tiroxina (T4) y de triyodotironina (T3) de la glándula tiroides. La T3 y la T4 incrementan el consumo A continuación se presenta un breve de oxígeno. mientras la de TSH es inhibida por T3. su liberación es estimulada por la hormona anterior y ella misma estimula receptores de membrana que favorecen la liberación del cortisol. lipólisis y producción de cuerpos cetónicos. exceso.

lipólisis y cetogénesis.216 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico liberación. que actúa primordialmente tidos natriuréticos auriculares inhiben su como precursor para la formación de angiotensina II. Por otro lado. renina y hormona paratiroidea. aunque el dolor y la hipovole. Estímulos adrenérgicos alfa. Su liberación es inhibida por estrógenos. Su principal efecto consiste en estimular la resorción de agua en el túbulo contorneado distal y el túbulo colector. cuya liberación estimulan ACTH. La prolactina. que también se sintetiza La noradrenalina se libera de las terminaciones axonales de las neuronas posganglionares simpáticas. Dichos recepy paraventriculares del hipotálamo. producen hiperglucemia y suprime el funcionamiento del aparato Renina-angiotensina inmunitario. glucagon. ambas sintetizadas en la hipófisis anterior. tiroxina. produce lipólisis y promuelaciona con su capacidad para estimul ve la retención de nitrógeno. los cuales responden a Se sintetiza en los núcleos supraópticos estímulos adrenérgicos beta. Luego de un traumatismo. lo que explica en parte los trastornos menstruales y de la libido observados en los pacientes quirúrgicos. testosterona y estrógenos estimulan también la liberación de GH y suprimen su liberación la somatostatina. Ambas hormonas se elevan durante la respuesta al traumatismo y median la respuesta del sistema simpático. Gonadotropinas y hormonas sexuales En la-capa glomerular de la corteza sup r arren al se sin t etiz a y a l macen a la aldosterona. tiene efecto en el aparato cardiovascular.la ACTH. andrógenos y prolactina. Catecolaminas tomedinas. El control principal del funcionamiento del eje renina-angiotensina está mediado Vasopresina por los receptores neurógenos del aparato yuxtaglomerular. ACTH. inhibe la secreción de aldosterona. La adrenalina se sintetiza en la médula suprarrenal principalmente. Esta hormona promueve el anabolismo al estimular la síntesis de proteínas y favorece la utilización de las grasas como sustrato energético a través de lipólisis. en particular en el lecho esplácnico. gluconeogénesis. así como la resorratorio. incrementa la secreción de T3 y T4. también produce vasoconstricción periférica. angiotensina II y la hiperpotasemia. tiples receptores. la remia también elevan sus niveles. cortisol.hipotensión arterial y ante una disminución son los cambios en la osmolaridad ción en las concentraciones de cloro en la plasmática. Aldosterona . Este proceso tiene lugar en La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) se sintetiza y libera en el hipotálamo y estimula la liberación de hormona foliculostimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). ción de sodio y la excreción de potasio en el túbulo contorneado distal y en el túbulo Endorfinas colector.ar la resorción de sodio y cloro en el túbulo contorneado proximal. Ya en la circulación. la hiperglucemia y la elevación sérica de ácidos grasos. Las concentraciones plasmáticas de estrógenos y andrógenos también disminuyen. La adrenalina estimula la glucogenólisis. el prin. su liberación es estimulada principalmente por Este grupo de sustancias actúa en múl. En la respuesta biológica al traumatismo se suprime la secreción de ambas hormonas gonadotrópicas. su concentración plasmática se eleva en el posope. aunado a lo anterior. que es un mineralocorticoide.tores se estimulan ante la presencia de cipal estímulo que condiciona su libera.giotensina I. los adrenérgicos beta. Su principal mecanismo de acción se re en la hipófisis.nefrona distal. progesterona. nina convierte el angiotensinógeno en anLos agentes adrenérgicos alfa y los pép. hormona antidiurética (ADH o vasopresina).

condiciona: • vasoconstricción • broncoconstricción • incremento de la agregación plaquetaría • taquicardia y contractilidad del miocar dio Durante un traumatismo se liberan cantidades mayores de esta hormona. como las gastrointestinales. Sin embargo. Todas esta hormonas actúan directamente sobre las células beta del páncreas. Favorece la glucogenólisis y la gluconeogénesis. Se sintetiza y almacena en las células alfa del páncreas. Glucagon La bradicinina es producida a través de la degradación de cininógenos por medio de la proteasa llamada calicreína. así como la secreción de adrenalina. lípidos y proteínas a través de acciones en hígado. La liberación de insulina es inhibida por glucagon. la regulación circadiana de este eje se pierde y se observa elevación en los niveles circulantes de renina. Somatostatina Es sintetizada por las células delta del páncreas. con una supresión en la fase inicial. aumenta la frecuencia cardiaca y la contractilidad del miocardio. Después de un traumatismo se observa un comportamiento bifásico. Su principal acción consiste en inhibir la liberación de otras hormonas. renina. su liberación se modifica por otros factores. a la que sigue una segunda fase en la cual se encuentran una secreción normal o incluso elevada de insulina. El principal estímulo . La angiotensina II actúa sobre el aparato cardiovascular. Insulina para su liberación es la hipoglucemia. insulina y glucagon. a pesar de que exista hiperglucemia. neuronas y muchas otras células. estimula la gluconeogénesis y glucogenólisis. en la modulación hormonal y en el metabolismo. La insulina es la hormona anabólica por excelencia ya que promueve el almacenamiento de carbohidratos. Sus acciones son: • potente vasodilatador • incrementa permeabilidad vascular • produce edema • induce dolor • broncoconstricción • hipoglucemia En ocasiones puede: • incrementar retención de nitrógeno • producir vasodilatación renal • reducir el flujo sanguíneo renal • incrementar la formación de renina • incrementar la retención de sodio y agua Serotonina Es un neurotransmisor derivado del triptófano. también estimula la cetogénesis y la lipólisis. la cual habitualmente dura unas cuantas horas y está mediada por las catecolaminas. estimula la secreción de aldosterona y vasopresina. como sucede con el cortisol. TSH.Capitulo 15 ■ Respuesta biológica al traumatismo 217 lo s pulm o nes a tra v és de la e n zim a conversora de angiotensina (ECA). Después de un traumatismo. pero también otras sustancias actúan indirectamente impidiendo la acción de la insulina en los tejidos periféricos. incrementa la permeabilidad vascular. tejido adiposo y músculo esquelético. Produce vasoconstricción. el principal estimulo para la síntesis de insulina es la glucemia. en este caso el sistema nervioso simpático inhibe la secreción de insulina. en situaciones de estrés. somatostatina. estrógenos y progesterona. Calicreínas-cininas Bajo condiciones normales. hormonas gastrointestinales y endorfinas beta. La bradicinina se libera ante la presencia de hipoxia e isquemia. como la observada durante el traumatismo. en el equilibrio hidroelectrolítico. pero el ejercicio y cambios en los niveles de aminoácidos en plasma también estimulan su liberación.

Son productos del ácido araquidónico. Durante un traumatistora. Su gene• función inmunológica ración principal proviene de dos fuentes. los cuales se conmediada por factor endotelial relajante. ción por IL-1. que requiere hienítrico. traumatismo y hemorragia. peróxido de hidrógeno. vierten en el radical hidroxilo a través de la el cual estimula la liberación del óxido reacción de Haber -Weiss. gos. endotoxicélulas endoteliales. sin embargo.nas y quemaduras. Existen evidencias de que hay un mo. Su participación precisa durante estas situaciones falta por aclararse.truir agentes contaminantes presentes cipan tanto las endotelinas como el óxido como bacterias. Se sintetiza a partir de L-arginina en como la presencia de bacterias. Se sintetizan en el sistema nervioso central y en aurículas. un sistema oxidativo localizado en la membrana celular que de manera normal se Oxido nítrico encuentra inactivo. cuando su nítrico.la permeabilidad de la membrana celular noácidos. rro como catalizador. la adhesividad y Comprenden un grupo de proteínas in. Péptidos natriuréticos auriculares Eicosanoides Son potentes inhibidores de la liberación de aldosterona.hasta su lisis total. Su liberación se presenta ante un liberación es excesiva o prolongada cautraumatismo y también por la estimula. Proteínas de la fase aguda del choque Dentro de sus acciones incrementan la agregación plaquetaria. prostaciclinas y tromboxanos.ción de oxígeno a radical superóxido y les acciones es provocar vasodilatación. producidos por dos vías enzimáticas: a) a través de la ciclooxigenasa se producen prostaglandinas. neuronas.activación de polimorfonucleares. b) a través de la lipooxigenasa se producen leucotrienos. macrófa.san daño importante a los tejidos del organismo. tracelulares que se liberan después de una .Küpfferlos neutrófilos como las células de poseen permeabilidad capilar. La estimulación de ambos receptores la enzima oxidasa de xantina y de los neuTanto condiciona vasodilatación y aumento de la trófilos y células de Küpffer. estos elementos son útiles para desmecanismo de regulación en el que parti. daño consistente en aumento en Son una familia de péptidos de 21 ami. y su liberación es mediada principalmente por cambios en la distensión cardiaca. o a través de la reacción de Fenton. Teóricamente participan como mecanismos protectores de las vénulas durante dichas agresiones.Radicales libres de oxígeno lados incrementan: Se define como radical libre de oxigeno • secreción gástrica a la molécula de oxígeno que posee un elec• frecuencia cardiaca trón impar en su última órbita. células renales y células de Este sistema oxidativo cataliza la reducKüpffer. favoreciendo estabilidad en la membrana celular y en el transporte transmembrana. Histamina La histamina actúa en: • receptores de membrana celular • receptores H1 produciendo broncoconstricción • incrementa la motilidad intestinal • incremento en contractilidad del mio cardio Cuando los receptores H2 son estimu. neutrófilos. Al parecer una de sus principa. con potente acción vasoconstric. pero que puede desencadenarse por diferentes mecanismos. Estos radicales producen daño celular sobre todo por lipoperoEndotelinas xidación. TNF y endotoxinas.218 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico serie de estímulos como la hipoxia.

glucagon y catecolaminas. En su etapa final se produce una lenta y progresiva acumulación de proteínas seguida por acumulación de grasa y en ese sentido se observa incremento ponderal en el paciente que se correlaciona con el balance nitrogenado positivo de este periodo. que provee sustrato energético y favorece el transporte de líquidos de la célula al intersticio. en particular las del sistema reticuloendotelial. . el estado previo de salud del paciente y el tratamiento médico recibido. incrementa la actividad procoagulante. estimula la liberación de IL1. así también. la fase tardía en su etapa temprana se caracteriza por catabolismo y al final por anabolismo. Esta fase puede durar días o semanas. de lo cual deriva el aumento en la excreción de nitrógeno urinario. Factor de necrosis tumoral (TNF) o caquectina Es una citocina para la cual existen receptores en una gran variedad de células.Capítulo 15 ■ Respuesta biológica al traumatismo Factor de agregación plaquetaria 219 Es un fosfolípido con potente actividad vasoactiva. Durante la fase tardía la lipólisis continúa y los carbohidratos. En la fase tardía. Induce la formación de radicales libres de oxigeno y la liberación de enzimas proteolíticas. protrombótica y proinflamatoria. Interleucinas La interleucina 1 (IL-1) estimula la respuesta leucocitaria y proliferación de linfocitos T. así como para la síntesis de otras proteínas y la disponibilidad de algunos aminoácidos indispensables para la homeostasis. glucagon y hormona del crecimiento. cambios mediados por cortisol. Citocinas Producidas principalmente por los macrófagos y linfocitos. La liberación de interleucina 2 (IL-2) induce fiebre. La degradación de las proteínas permite obtener sustrato para la gluconeogénesis. cor- tisol. En consecuencia la fase es catabólica y clínicamente se caracteriza por pérdida de peso. queratinocitos y células parenquimatosas. Durante esta etapa temprana. promueve la liberación de leucotrienos. pero también por células endoteliales. existe aumento en el gasto de energía. favorece adhesividad de leucocitos. La lipólisis observada en las etapas iniciales posteriores a un traumatismo se traduce en una elevación de los ácidos grasos y el glicerol en plasma. En resumen. según la gravedad de la lesión. favorece la fagocitosis y producción de fosfolipasa A2 y estimula la liberación de óxido nítrico. así como por el estímulo simpático adrenérgico y los niveles bajos de insulina. Entre sus múltiples acciones activa células endoteliales. catecolaminas. que ocurre en las primeras horas. anorexia y aumenta el consumo de oxígeno. La lipólisis es mediada por la presencia de ACTH. balance nitrogenado negativo e hiperglucemia. se observa una reducción en el gasto de energía e hiperglucemia y la restauración del volumen circulante efectivo y consecuentemente del riego tisular. Las proteínas van a ser degradadas. que también sufren modificaciones en su metabolismo. lo que ayuda a restituir el volumen circulante. y a la imposibilidad de los tejidos periféricos de utilizar la glucosa como sustrato energético dada la resistencia que muestran a la acción de la insulina. Ejercen un efecto directo y pueden activar y potenciar la liberación y acción de otros mediadores inflamatorios. así como liberación de ACTH. Actúa en conjunto con el TNF y la IL-6 para estimular en el hígado síntesis de proteínas de la fase aguda del choque. posterior a un traumatismo. se manifiestan por hiperglucemia. IL-8 e incrementa la producción de radicales libres de oxígeno por los neutrófllos. La hiperglucemia persistente se debe a gluconeogénesis y glucogenólisis. interleucinas y TNF de los leucocitos. METABOLISMO DURANTE LA RESPUESTA BIOLÓGICA AL TRAUMATISMO Los lípidos son la fuente primaria de energía después de una lesión.

Después del traumatismo hay discreta elevación de las concentraciones plasmáticas de alanina. En estas situaciones es indispensable contar con glutamina. Finalmente. circulatoria y pulmonar conservadas el trastorno acidobásico más observado es alcalosis metabólica. circulatoria o pulmonar es más frecuente la acidosis metabólica. taurina y aminoácidos aromáticos. En pacientes con deterioro de la función renal. linfocitos y fibroblastos. ya que es la mayor fuente de energía de los enterocitos.220 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico • balance nitrogenado negativo • aumento en producción de calor corporal • pérdida de masa corporal • retención de agua • retención de sodio • retención de cloro • excreción de potasio En pacientes con función renal. es posible afirmar que la respuesta metabólica al traumatismo se caracteriza por: • catabolismo • hiperglucemia • gluconeogénesis • proteólisis . cistina.

Tuvieron que transcurrir muchos siglos para que se entendieran los fenómenos que se implican en la cicatrización y segura- Durante su juventud. La cicatrización en los seres vivos es la restitución del tejido lesionado para subsanar la solución de continuidad y puede llevarse a cabo de dos diferentes formas: regeneración y reparación. se lleva a cabo con tejido idéntico al perdido y no sólo cubre el defecto morfológico sino también subsana la función. Así. por lo que la supuración se catalogó como "digna de alabanza". mal oliente. propio de estados septicémicos y muchas veces mortales. Historia La cicatrización de los tejidos es un fenómeno universal común a todas las especies que existen o se han posado sobre la Tierra: desde plantas. no obstante. formas animales inferiores. dejándolas abiertas y a la espera de que cicatrizaran en forma tardía. que probablemente se debía a los cortes nítidos de instrumentos bien afilados —las armas empleadas en la lucha—. es decir. Aludir a la cicatrización es como hablar de la vida misma. anfibios. los principales sitios de regeneración son parénquima hepático. en su edad madura el ilustre médico regresó a los métodos convencionales para tratar las heridas. Hipócrates habló de cicatrización primaria. el hombre. Esto se debió también en gran parte a que los cirujanos aprendieron a predecir cuál paciente sobreviviría y cuál moriría mediante la observación del tipo de líquido que drenaba de la herida. como su nombre lo indica. hasta mamíferos y. La regeneración es la restitución anatómica y funcional del tejido.Capítulo 16 Histocicatrización Dr. cuando se desempeñó como médico de gladiadores. casi sistemática. y el material purulento. que no conserva la función anterior y. Rafael Valdés González INTRODUCCIÓN mente aún queda mucho por aprender acerca de ese complejo proceso vital. Ramón Vázquez Ortega Dr. los cuales producían heridas que en muchos casos cicatrizaban de primera intención. epidermis y mucosa intestinal. En la Edad Media surgió la teoría del "pus laudable": la supuración de las heridas era tan frecuente. viscoso. que se llegó a considerar que una herida no cicatrizaría sin ella. La capacidad de regeneración es muy limitada en el ser humano y se reduce a unos cuantos tejidos. relacionado con un proceso infeccioso localizado y 221 . de color pardo. es decir conjuntivo. sólo logra "tapar el hueco". que se reproduce ad integrum. se distinguía entre el líquido acuoso. como la realizaba el tejido anterior. Salvador Martínez Dubois Dr. La reparación cubre el defecto anatómico pero con tejido "de relleno". por supuesto.

Durante muchos años los cirujanos pensaron que cualquier medida que favoreciera la inflamación local y el eritema temprano produciría pus localizado y. como el absceso. el agente. han permitido conocer bastante bien tanto la cicatrización normal como la cicatrización patológica. tampoco serán los de la situación ideal que se planteó antes. de mejor manera en un notable porcentaje de enfermos. este último era bien recibido porque con frecuencia se seguía de drenaje y de la curación del enfermo en un lapso más o menos corto. El apego a estas premisas hace que el proceso de cicatrización sea más rápido. bioquímicos. Antes de ello no debe olvidarse la genial aportación de Ambrosio Paré. Koch. es el ejemplo típico de la intervención quirúrgica pro- . frío. lo más común. calor. elementos de influencia locales y generales. TIPOS DE CIERRE DE LAS HERIDAS EN CIRUGÍA encapsulado. La cicatrización de las heridas quirúrgicas se relaciona en forma directa con los tipos de cierre que se efectúen. sugerían la aplicación local de emplastos y pomadas. en una palabra: ideal. Generalidades En la actualidad se comprende bien que para que la cicatrización se lleve a cabo de manera ideal debe cuidarse una serie de factores de índole local como la atención cuidadosa de los tejidos durante una intervención quirúrgica. vendoletes (menos deseables y limitados a casos muy específicos) o. preconizaba lavar las heridas con un buen vino caliente. Si la medida que se eligió estuvo bien indicada. como los traumatismos. la magnitud del daño. y la inflamación no será la mínima relacionada con un acto quirúrgico bien ejecutado. hemostasia deficiente y utilización inadecuada de materiales de sutura. no todos opinaban igual. Halsted. el mecanismo de producción. Una de las sólidas bases del ejercicio de la cirugía se creó cuando Pasteur. el Upo (machacamiento. Sin embargo.) y la profundidad. un estudioso de la cicatrización. su volumen. además de rápido. etc. el proceso inflamatorio que sigue a la lesión variará en intensidad. con un conocimiento preciso. esto es. Este tipo de cierre se logra con engrapadoras. cuando la solución de continuidad de los tejidos se produce en circunstancias no quirúrgicas. después del drenaje. con material de sutura quirúrgico. Lister. como ocurre en la mayoría de los casos. además de realizar el estímulo óptimo para la inflamación. más eficaz y estético. la cicatrización secundaría. demostraron que con las técnicas de asepsia y antisepsia la cicatrización se producía.222 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico daño a los tejidos causa más complicaciones que las bacterias" y este daño puede ocasionarse por manejo brusco. el corte nítido y frío de un bisturí bien afilado. elegir los más adecuados para cada tejido y condición clínica particular. extensión y duración según el caso en especial. lo que hoy en día es a todas luces inaceptable ya que la existencia de una variedad suficiente de hilos quirúrgicos producto de investigación profunda permite. por mencionar a algunos de quienes realizaron los valiosos descubrimientos. por lo que la duración del proceso cicatrizal. lo que en realidad era una medida antiséptica. por lo que es esencial su conocimiento. El doctor Dunphy. En este ya agónico siglo. consideró que "el La aproximación de los tejidos o bordes de la herida de manera inicial se conoce como cierre primario. su efecto estético. de la escuela de Salerno. la cicatrización se llevará a cabo de primera intención. el procedimiento apegado estrictamente a los cánones de la técnica quirúrgica. quien restringió el daño adicional de la herida al suprimir el uso de aceite hirviente. en este caso la producción de colágena es escasa por razones obvias ya que es mínimo el defecto que se tiene que cubrir. recuérdese que Henry de Mondeville. menos voluminoso. Semmelweiss. los continuos estudios de diversos investigadores que han profundizado acerca de la inflamación y la cicatrización con sus factores biofísicos. Desde luego. que se abordará también en el presente capítulo aunque en forma somera. Holmes. además del apego estricto a las normas mencionadas de asepsia y antisepsia que se estudiaron con detalle en los primeros capítulos.

sino que debe explicar a éstos la finalidad.Capitulo 16 ■ Histocicatrización 223 gramada en un paciente bien preparado desde el preoperatorio y técnicamente bien atendido en el transoperatorio. someter la herida a cuidados de limpieza y. epitelización. pues histológicamente se encuentran elementos de contracción de la herida y epitelización (fig. reparación del tejido conjuntivo. El cirujano no debe dudar en emplear esta técnica aunque en apariencia dejar abierta la herida contaminada pueda producir un impacto negativo en el enfermo y su familia. C. Después de emplear esta técnica y con el transcurso del tiempo. cuando se considere que la contaminación está con- trolada y es remota la probabilidad de infección. 16-1). segunda intención (granulación): contracción. drenarlo y proceder a curaciones una o varias veces al día según el caso. A. tercera intención (cierre primario tardío o diferido): epitelización. Todo lo anterior redunda en un retardamiento del proceso. primera intención: epitelización. Cicatrización de las heridas. contracción. 16-1. reparación del tejido conjuntivo. En estas heridas abiertas prosigue la angiogenia a fin de preservar el riego sanguíneo y la oxigenación tisular. la fuerza tensil de la cicatriz resulta similar a la del cierre primario. Fig. . B. efectuar el cierre primario tardío o diferido para lograr una cicatrización por tercera intención. en las que no es conveniente suturar de inmediato porque se propicia la infección que obligaría a retirar las suturas tras de que se constituye el absceso. En el cierre primario tardío o cierre diferido la aproximación de los bordes de la herida se realiza varios días después que se produjo la solución de continuidad. Emigran leucocitos que destruyen y eliminan bacterias y la herida evoluciona a una mejoría ambiental que puede ser propicia para la sutura. Esta forma de cierre se efectúa sobre todo en las heridas contaminadas. llamada también por granulación. así como a esperar una cicatrización por segunda intención. así que es mejor diferir la sutura.

La epitelización aporta cierto grado de resistencia a la cicatriz. como la cola. que favorecen la migración de células epiteliales. este proceso es el que El cierre secundario o espontáneo de la herida ocurre cuando la sutura no se lleva a cabo en ningún momento. Es una forma de morfilaxis o de remodelación hística. La deficiencia proteínica la inhibe. por lo que las úlceras flebostáticas en pacientes con insuficiencia venosa tardan mucho en cicatrizar y con frecuencia se tiene que recurrir al injerto cutáneo (un tipo de cicatrización por tercera intención). que además se dividen (mitosis) para recubrir la pérdida de espesor parcial en piel y mucosas. por ejemplo. lo que no se presenta en las grandes heridas. Este tipo de cicatrización es común en la pared abdominal. La epitelización es el proceso por el cual migran queratinocitos. por lo general. La sangre y los líquidos corporales contienen fibronectinay vitronectina. en el caso de las salamandras. la reparación epitelial está influida por varios factores. Al microscopio puede observarse la migración de las células epiteliales a cada lado de la herida. pero su propósito fundamental es cubrir en forma hermética la superficie de la herida. se obtiene así la cicatrización que se conoce como por segunda intención. heridas de espesor parcial cicatrizan por el proceso de epitelización con formación de neodermis. nuca. que crece del fondo hacia la superficie. cuando la presencia de infección en una herida quirúrgica indica la conveniencia de esperar el cierre secundario o espontáneo que cubra el defecto. la epitelización y la fíbroplasia o depósito de tejido conjuntivo. espalda y glúteos. Esta propiedad se relaciona de manera directa con la función fibroblástica y la producción de colágena. el puente epitelial es mínimo. la cortisona detiene la contracción en cualquier circunstancia y la deficiencia de vitamina C afecta la contracción y reduce la resistencia de tensión. ello coincide en tiempo con la aparición del tejido de granulación. lo que se logra por una serie de mecanismos. La contracción de las heridas no ocurre de igual manera en todas las regiones del cuerpo y es notable en pared abdominal. no se observa en piel cabelluda y cara anterior del cuello. la hipotermia la frena y la hipertermia moderada la acelera. la uretra o el esófago. La contracción es el proceso por el cual ocurre el cierre espontáneo de heridas cutáneas de espesor total o la constricción de . y un v estigio filogenético que recuerda el caso de tritones que pueden regenerar toda una extremidad. La exposición de la herida la favorece y la presencia de apositos la inhibe. La contracción de la herida o "crecimiento intususceptivo" es un fenómeno notable por medio del cual las grandes heridas abiertas de tejidos blandos cierran en forma espontánea con formación mínima de cicatriz. Al parecer.224 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico órganos tubulares como el colédoco. entre los que puede mencionarse la contracción de la herida. llamado así por su aspecto vascular en forma de pequeños granulos que proliferan del fondo a la superficie y por la formación del puente epitelial. En el caso del cierre primario. Por el contrario. cuyo defecto anatómico ha de cubrirse por un mecanismo mixto de contracción y epitelización. esta forma de cicatrización puede afectarlos funcionalmente ya que su estenosis es un inminente peligro de graves consecuencias clínicas en estos enfermos. en estas circunstancias el proceso biológico per se cubre el defecto mediante el crecimiento de tejido de granulación. El fenómeno de contracción de la herida tiene una participación muy importante en el cierre espontáneo. y es limitada en la pared torácica anterior y en las extremidades pélvicas. es importante mencionar que la contracción de la herida es un mecanismo mediante el cual un organismo reduce el área de un defecto anatómico. diversos factores de crecimiento (véase citocinas) estimulan la migración y mitosis de queratinocitos. Los injertos de piel retardan en forma marcada el proceso. La fibroplasia es el proceso mediante el cual se incorporan fibroblastos en el sitio de la lesión y producen una nueva matriz de tejido conjuntivo. más aún. que se deslizan a partir de los bordes para unirse en la línea media y formar un puente. y entre ambos procesos cubren el defecto en perfecta concordancia. La falta de cierre espontáneo de una herida abierta origina una herida crónica.

En el depósito de tejido conjuntivo participa de manera predominante el fibroblasto. y aumento de permeabilidad capilar y exudación de células en la zona herida. La vasoconstricción es la primera medida encaminada a restringir la pérdida de sangre en la zona lesionada. además. es decir. exudativa o retardante • Fase proliferativa. contracción y fibroplasia. En esta fase del sustrato aparecen después células redondas. las plaquetas se agrupan y forman tapo- nes hemostáticos en arteriolas y capilares. aunque no es su principal actividad. más se prolonga también la fase del sustrato. asimismo. Cuanto más larga es la reacción inflamatoria. Se sabe que las células inflamatorias regulan la reparación de la matriz del tejido conjuntivo y en la actualidad se conoce con precisión los mensajeros de tal regulación: varias citocinas (véase más adelante) a las que antes se les llamaba factores de crecimiento. seguida de demolición. Se le llama también fase retardante por el retraso de la fibroplasia activa durante este lapso. célula de aparición repentina en el sitio de la lesión. y contribuye a la remodelación de la herida al transformarse en colágena madura y desaparecer como célula. esta última es responsable de la resistencia en el tejido cicatrizal. La fase proliferativa. adhesividad aumentada y refuerzo de la estasis local. que produce un ciclo local de aumento de la permeabilidad. que quizá proviene del mesénquima local. macrófagos y monocitos. del tejido conjuntivo o fibroblástica predomina del día 5 al 20 y comprende principalmente los fenómenos ya descritos de epitelización. se le conoce como inflamatoria en virtud de que en este tiempo la inflamación es notable. del traumatismo causado en el tejido. FASES DE LA CICATRIZACIÓN El proceso de cicatrización se lleva a cabo en las siguientes fases: • Fase del sustrato. resorción y fibroplasia. para la que la fase en estudio prepara el terreno. así como células cebadas que al parecer liberan polisacáridos y enzimas. y que sintetiza colágena. secreta los mucopolisacáridos que contribuyen a la orientación de las fibras y a la polimerización. La respuesta celular comienza en 12 a 16 h de que la herida se produjo. La respuesta vascular tiene tres aspectos muy bien definidos: vasoconstricción inicial que dura unos cuantos minutos. para después liberar una diversidad de sustancias que conducen a la activación del sistema cinina-plasmina. La designación de fase del sustrato se considera la más adecuado pues es el periodo durante el cual se crea o genera la base o cimiento que dará paso a la cicatrización ideal. Se forma fibrina.Capitulo 16 ■ Histocicatrización 225 proporciona fuerza e integridad a los tejidos reparados. plaquetas y leucocitos. . su duración se relaciona de manera directa con la proporción del daño. la actividad fibrinolítica está relacionada directamente con la desintegración de los granulocitos. es precedida de una intensa respuesta exudativa. seguidos de una gran preponderancia de macrófagos. la respuesta hemostática y la respuesta celular. también llamada del tejido conjuntivo o fibroblástica • Fase de remodelación. vasodilatación intensa con exudación de plasma y proteínas. Los componentes de la fase del sustrato son la respuesta vascular. la cascada de la coagulación se desencad e n a y ap arece n r e de s d e fib r in a pletóricas de eritrocitos. más plaquetas. Conforme al modelo idóneo para el estudio de la cicatrización. en particular de las células de la adventicia vascular. incluyendo histamina y una diversidad de enzimas hidrolíticas que intervienen en la absorción de los residuos y en la resorción de colágena. Los leucocitos contienen gránulos citoplásmicos que quizá constituyan una fuente de enzimas y. participan en la fagocitosis. también llamada inflamatoria. La luz de los pequeños vasos se cierra por retracción. aparecen altas cantidades de leucocitos polimorfonucleares. también llamada resortiva o de diferenciación. sin embargo. linfocitos. el tiempo aproximado en que se da la secuencia de las mencionadas fases es: La fase del sustrato de la reparación de las heridas predomina los días 1 a 4.

226 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico la matriz extracelular. La cicatrización hístlca es un proceso que aumenta de manera progresiva hasta que se inicia la fase de remodelación. cesa la angiogenia y también termina la fibroplasia. La hidroxiprolina y la hidroxilisina parecen ser los únicos componentes de la colágena animal y. durante la fase proliferativa. proveen la estabilidad de las fibras. La procolágena es una triple cadena helicoidal. mucopolisacáridos. La resistencia de tensión de la herida se relaciona en forma directa con la concentración de colágena y con la calidad de ésta. La fase de remodelación se inicia a partir del día 21 y dura varios meses. en el proceso de la cicatrización parece ser mayor de lo que antes se reconocía. La proteína nativa está orientada en forma de hélices levógiras que dan a toda su molécula una estructura similar a una cuerda. es decir proteoglucanos y glucosaminoglucanos. como macromoléculas ocupan un importante espacio en . por lo que durante este lapso se imponen las medidas de precaución correspondientes a fin de evitar dehiscencia. Los aspectos bioquímicos de la síntesis de la colágena constituyen uno de los más interesantes temas de investigación en biología molecular. El aumento secundario de resistencia de tensión que ocurre durante el periodo de remodelación y diferenciación se relaciona en gran parte con el tipo de enlaces intermoleculares. La importancia de la sustancia fundamental. Los aminoácidos se incorporan a las proteínas por diferentes vías para formar precursores de colágena o complejos proteinopolisacáridos que participan en la cicatrización. Debe hacerse mención de los miofibroblastos. La colágena entrecruzada proporciona mejor resistencia que la que está sometida a un continuo proceso de síntesis y lisis. se sabe que los fibroblastos secretan. Se dice que la degrada c i ó n d e la s sus t a n c i a s fundam e ntales libera citocinas que proporcionan señales iniciales favorecedoras de la reparación. la resistencia de tensión de la herida de la piel. Después de su secreción por la célula. Existen defectos genéticos en el metabolismo de estas sustancias que ocasionan enfermedades leves. cada una con peso molecular de 95 000. como la cámara auditiva del conejo. El ácido hialurónico. Cuanto menos colágena esté presente. descrito por primera vez por Schwann hace 150 años. las fibras de colágena se alinean inmediatamente y de manera adyacente a los márgenes de la célula. Aún al cabo de 100 días los tejidos cicatrizales no recuperan su resistencia tensional original. esto es. es objeto de intenso estudio y aún no cesa la discusión acerca de cómo los fibroblastos producen la colágena. por lo que es erróneo el El fibroblasto. células de tipo fibroblasto que poseen componentes de músculo liso en el citoplasma y que fueron descubiertos en heridas abiertas de la piel que se encontraban en fase de contracción. los miofibroblastos reaccionan ante agonistas y antagonistas farmacológicos del músculo liso y su influencia parece ser importante en esta etapa de la cicatrización. además de la elastina. graves y aun mortales del tejido conjuntivo y que obviamente interfieren en la cicatrización adecuada de las heridas en quienes las padecen. además de colágena. prolina e hidroxiprolina. Los entrecruzamientos intra e intermoleculares. hecho que ha de tomar muy en cuenta el cirujano. tanto mayor es la facilidad de realineación. un glucosaminoglucano de peso molecular alto. se demostró que el fibroblasto actúa en la migración y realineación durante esta fase. está constituida en tres cadenas. Los proteoglucanos están constituidos por subunidades de glucosaminoglucanos unidos por puentes covalentes a un núcleo proteínico. Es importante señalar que. ninguna otra proteína aparenta contenerlas. aponeurosis y toda la pared abdominal alcanza cuanto más 30% de la resistencia original de los tejidos. En modelos experimentales. que es una proteína que contiene grandes cantidades de glicina. cuando disminuyen de manera gradual las células de inflamación aguda y crónica. Como ya se mencionó. la que tenían antes de ser incididos. que incluyen los grupos aldehídicos y que se desarrollan al principio de la fibroplasia. restableciendo el equilibrio entre síntesis y degradación de colágena. facilita el movimiento celular rápido y la diferenciación de células aparece pronto después de la lesión. quizá más de un año.

Estimula la angiogenia y otros factores de crecimiento. Como ya se mencionó. la cicatrización de las heridas crónicas y en los injertos cutáneos. hipófisis y macrófagos. más resistente el tejido. al parecer endocrinas y de las que existen varios tipos. colágena y fibroblastos. • Factor de transformación del crecimiento alfa (TGF-alfa). Algunos ejemplos de citocinas son: feración de fibrobastos. Tiene su origen en macrófagos. neutrófilos. la proliferación de fibroblastos. la técniy células endoteliales. y favorece la proliferación de fibroblastos y quimiotaxis de neutrófilos. Se origina en plaque tas. Se cree que participan en la regulación de la fibrosis. • Interferones (IFN). elasticidad y resistencia de tensión. por sus siglas en inglés). • Factor de necrosis tumoral (TNF). Procede de fibroblastos y estimula la proliferación de células epiteliales. • Factor de crecimiento de queratinocitos (KGF). la contracción de la herida y la angiogenia. así como la de tejido de granulación. ya sea el ocurrido en un traumatismo o durante el procedimiento quirúrgico efectuado. Procede de macrófagos y linfocitos. • Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF).ca quirúrgica depurada es el elemento óp- . fibroblastos y epiteliales y todo ello influye en el tamaño de la cicatriz. • Factor de crecimiento epidérmico (EGF). por el contrario. asi como de tejido de granulación.en la cicatrización de las heridas quetas (PDGF. células cebadas y linfocitos T. la quimiotaxis y el metabolismo colágeno. • Factor de transformación del crecimiento beta (TGF-beta). y regulan la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágena. así como la proliferación de fibroblastos y células epiteliales. esta situación tiene una relación directa con la magnitud del daño en el tejido. los fibroblastos disminuyen o casi desaparecen y los capilares se reducen y forman una red precisa. saliva. los macrófagos y los queratinocitos. Su origen son las plaque' tas. la arquitectura de la colágena requiere años para obtener su perfeccionamiento morfológico. estimula la proliferación de células epiteliales y fibroblastos. Conforme la fase de remodelación avanza. plasma y fibroblastos. estimula la proliferación de fibroblastos. Procede de plaquetas. la angiogenia y la osteogenia. leche y plasma. linfocitos. • Hormona de crecimiento humana (huGH). • Interleucina 1 (IL-1). y actúa sobre células epiteliales y fibroblastos propiciando su formación. Estimula el depósito de matriz de tejido conjuntivo. en todo este proceso participan enzimas como colagenasas y proteasas elaboradas por diversas células que incluyen las de la inflamación. Su origen es hipofisario y favorece el anabolismo y estimula la IGF-1. macrófagos Locales. estimula la síntesis de proteoglucanos sulfatados. la colágena se organiza. es válida la afirmación que establece que entre más pequeña sea la cicatriz. Se produce en el hígado. Favorece la proli. en su color. Existen varios tipos de colágena: • Tipo I: presente en todos los tejidos conjuntivos. quimiotaxis y metabolismo de colágena. En ocasiones. • Factor de crecimiento insulina 1 (IGF1). Se origina en las plaquetas. Elementos que influyen • Factor de crecimiento derivado de pla. Estimulan la mitosis y la migración de células hacia la herida e influyen en la fibroplasia. Se producen en linfocitos y fibroblastos. excepto en cartílago hialino y membranas básales • Tipo II: presente en cartílago • Tipo III: se distribuye en tejido conjuntivo distensible como el de los vasos sanguíneos y el de la piel fetal • Tipo IV: distribuido en membranas básales y en la capa basal de la piel • Tipo V: existe en casi todos los tejidos del organismo Citocinas La investigación moderna ha precisado la importancia de estas hormonas de las heridas.Capitulo 16 ■ Histocicatrización 227 concepto de que una cicatriz prominente tendrá mayor fuerza tensil. Se produce en cerebro.

su lavado con antisépticos ligeros y agua o solución estéril. La cortisona también inhibe la contracción de la herida. El oxígeno tiene una función fundamental en la cicatrización de las heridas. pues el viaje entre ambos continentes duraba de 40 a 50 días. se usan las canalizaciones o drenajes que se consideren más apropiados para la intervención quirúrgica que se realizó). películas. pero hay ausencia de formación normal de fibras. Generales. que parece estimular más la epitelización que la contracción. su participación es esencial en la adición de oxígeno molecular para formar el grupo hidroxilo de la hidroxiprolina. se corrigen los estados hipoproteinémicos. sobre todo en la época del descubrimiento de América. se degrade o disminuya su absorción. Cualquier alteración que disminuya el aporte de sangre al tejido interfiere con el transporte de oxígeno y nutrimentos. y la higiene de la herida quirúrgica. espumas. de esta manera. Desde hace muchos años se sabe que la deficiencia de vitamina C inhibe la reparación. durante sólo 24 h. como suero o sangre. pero es fundamental tener este conocimiento y restituir vitamina C después de grandes traumatismos para no afectar la cicatrización de las heridas. El ácido ascórbico es un cofactor en la hidroxilación de la prolina para formar el aminoácido hidroxiprolina durante la síntesis de colágena. cualquier factor que disminuya la presión parcial de oxígeno y su aporte a la herida influye de manera negativa en la cicatrización. además de que se inhibe la respuesta inmunitaria. asimismo. donde se acumulan grandes cantidades de fibroblastos. una alimentación inadecuada es devastadora para el proceso de cicatrización. y el aseguramiento de aporte tisular de oxígeno a la zona intervenida mediante la preservación del riego y respetando las vías de drenaje venoso primordiales. hidrocoloides. El primordial es el apoyo nutricional. La historia de la navegación describe cómo se abrían las cicatrices recientes de los marineros por la falta de aporte de vitamina C durante las largas travesías.228 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico se ha demostrado que la administración. impregnantes. Si se suspende el aporte calórico. el cuidadoso manejo de los tejidos durante la intervención quirúrgica. La cortisona inhibe la reparación por depresión de la respuesta inflamatoria y por reducción de la procolágena (triple hélice pero aún con péptidos terminales) y de la hidroxilasa prolínica. son elementos que influyen de manera determinante en una adecuada cicatrización: el apego a las técnicas de asepsia y antisepsia —en lo que no se dejará de insistir—. tiene una fase exudativa más prolongada con exceso de glucoproteínas séricas persistentes y hay una completa o casi completa inhibición de la síntesis de colágena. Ante la ausencia de ácido ascórbico la herida es inestable. . polvos y pastas). sobre todo de proteínas. en los que no consumían frutas frescas. Durante el posoperatorio también existen elementos de influencia. y La deficiencia de ácido ascórbico se conoce como escorbuto. hidrogeles. Se ha observado deficiencia de ácido ascórbico después de traumatismos intensos. lo que timo para una cicatriz ideal. sobre todo: evitar contaminación de la herida durante las primeras fases de la cicatrización. Cuando el caso no es de urgencia y siempre que sea posible. la selección y uso de los materiales de sutura apropiados para cada herida y tejido. lo que favorece la infección. es posible que se pierda por vía renal. Por otra parte. evitar espacios muertos que propicien acumulación de líquidos corporales. incluso tópica. El mecanismo de carencia aguda no se ha esclarecido. de vitamina C produce una rápida aparición de fibras de colágena normales. la fibroplasia no se inhibe y ocurre contracción de la herida. de los que se encuentra una gran variedad en el comercio (gasas. reduce la síntesis de colágena mediante un mecanismo muy similar al de la deficiencia de vitamina C. La administración de vitamina A revierte el efecto de la cortisona e incrementa la tropocolágena (monómero de colágena que contiene cadenas alfa) y la hidroxilasa. por lo que se recomienda el uso de apósitos. cesa la síntesis de colágena. éstos comprenden. este efecto se revierte con la vitamina A. que fomentan infección porque son medios extraordinarios de cultivo (si está indicado.

Aplicar la anestesia de elección. En esencia. y después la hemostasia definitiva. sin embargo. por ejemplo. En este sentido debe considerarse la administración de quimioterapia en pacientes oncológicos. para la actividad de la colagenasa y la síntesis proteínica son necesarios calcio y magnesio. "en línea de cabello". para la hidroxilación prolil se requiere el oligometal hierro.Capítulo 16 ■ Histocicatrización 229 también afecta e Inhibe la reparación de las heridas. Limpiar y rasurar la zona circundante a la herida. Al inicio se utiliza el recurso primario. con lo que se logra una cicatrización por tercera intención. según el caso clínico específico. Realizar el desbridamiento de la herida retirando los cuerpos extraños que pudieran estar presentes en ella. 4. En caso de hemorragia activa. 7. de acuerdo con el resultado. uando existe una im6. así como los tejidos desvitalizados o necrosados. la compresión. Conforme a la magnitud del traumatismo. La finalidad primordial de tratar una herida traumática es obtener su cicatrización en el menor tiempo posible y conservar tanto la función como la estética. puede tratarse mediante cierre prima ri o y ob ten er u n a c ica tri zació n por primera intención. regional e incluso general. se programan nuevas intervenciones o curaciones con lapsos intermedios de 24 horas. Irrigar la herida. no obstante. aplicar dosis de reforzamiento del toxoide o antitoxina. este procedimiento quizá tenga que realizarse por etapas. por lo general. existen reglas claras que deben tenerse presentes en los servicios quirúrgicos y de urgencias. por ejemplo. para que se remuevan en forma mecánica bacterias y cuerpos extraños de los tejidos y se permita una adecua da cicatrización secundaria o espontánea. 1. De no ser el caso anterior y si se está frente a una herida traumática limpia. 2. 3. tal vez se requiera anestesia local. Durante la historia de la humanidad se ha soñado con hallar elementos que pudieran tener una influencia decisiva en la cicatrización de las heridas. 17. efectuar de inmediato la hemostasia. de preferencia utilizar un antiséptico leve que no dañe los tejidos. Aún falt a precisar la relación de algunos cationes divalentes con los procesos cicatrizales. TRATAMIENTO DE LA HERIDA TRAUMÁTICA resolución quirúrgica del problema en la gran mayoría de los enfermos. ya que esas sustancias pudieran afectar la reparación. que va ría en función del traumatismo y su extensión. Infección quirúrgica) pues esto determinará en gran parte el procedimiento a seguir. la cicatrización de las heridas es una síntesis de proteína y cualquier elemento que interfiera con el metabolismo celular tiene un potencial efecto nocivo sobre este proceso. y el zinc influye en la epitelización y en el aumento de la cohesión. el daño y el agente causal. 5. en va sos femorales. es decir. su magnitud. Verificar si el paciente ha sido inmunizado contra el tétanos. Antes que nada la herida debe clasificarse desde el punto de vista bacteriológico (véase cap. Los métodos de atención varían de acuerdo con el tipo de traumatismo. Tratamiento general El cuidado en la realización de los siguientes nueve pasos permite obtener la . en ocasiones la extensión no permite efectuar el procedimiento de limpieza completo en un primer tiempo quirúrgico ya que puede resultar sumamente traumático. C portante contaminación puede ser conveniente someter la herida a irrigación continua con solución salina. sólo el seguimiento adecuado de las medidas locales y generales que se mencionaron contribuirá a que el organismo efectúe su trabajo con la mayor perfección posible. o un cierre primario diferido. transfixión o reconstrucción de los vasos lesionados cuando la importancia del caso lo indique. sea por métodos de ligadura. El cobre y el hierro participan en el metabolismo de la colágena.

Las hipertróficas no rebasan los límites de la herida y tienden a ser regresivas con el transcurso del tiempo. estenosis esofágica. Estas dos cicatrices son diferentes tanto desde el punto de vista bioquímico como clínico. 16-2.tipos de cicatrización patológica se caracterizan histológicamente por contener grandes cantidades de colágena. Z-plastia. hay casos en los que esto no ocurre y surgen cicatrices anormales que se pueden clasificar en dos grupos principales: cicatrización queloide e hipertrófica. adherencias intraabdominales o lesiones fibróticas en general aún es un importante reto para el cirujano. se debe efectuar una incisión en Z con ángulos de 60° sobre la piel afectada. . Ello suele suceder con aquellas que se realizaron en sentido perpendicular a las líneas de tensión de la piel. uretral. Además. que abunda en este tipo de cicatrices. el trastorno estriba en exceso de producción y disminución en la degradación de colágena. En las condiciones quirúrgicas habituales existe un equilibrio entre la síntesis y degradación de colágena en la piel y por ende una cicatrización normal. existe aumento de RNA mensajero para colágena tipo I y se produce también una mayor cantidad de citocinas. lo que abre un interesante campo de investigación. queloide. si se intenta la resección quirúrgica. sobre todo en regiones anatómicas donde existen pliegues. ambas ocasionan prurito. coledociana. el pliegue del codo y la región poplítea. con lidocaína simple al 1 o 2%. Como su nombre lo indica. sin embargo. El bloqueo experimental de esta citocina en cobayos regula la cicatrización queloide.230 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico 8. es decir. quemaduras o incisiones quirúrgicas inadecuadas. las queloides no remiten y rebasan los límites de las heridas. para después cruzar los colgajos invirtiendo su posición. se realiza con anestesia local por infiltración. tanto por la facilidad de su realización como por el bajo riesgo que representa. El equilibrio puede alterarse por el inhibidor de colagenasa alfa-2. Brindar al enfermo el apoyo nutricional necesario y las medidas higiénicas correspondientes. Su objetivo es mejorar los movimientos de flexión y extensión de la zona afectada. En términos generales. Valorar la conveniencia de colocar algún tipo de drenaje blando o rígido con aspiración para evitar la acumulación de líquidos en "espacios muertos". Se lleva a cabo con frecuencia en los servicios de cirugía plástica y reconstructiva para corregir a nivel cutáneo algunas cicatrices deformantes y retráctiles que pueden ser consecuencia de heridas traumáticas. ardor y dolor. Estos dos . Fig. como en la deltoidea después de la aplicación de vacuna BCG. lo que es todavía más notable en la queloide. Z-PLASTIA Es uno de los procedimientos idóneos para el aprendizaje y ejercicio de la técnica quirúrgica. CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA La cicatrización excesiva en forma de cicatriz hipertrófica. si además está indica do algún fármaco. 9. como la cara anterior de cuello. por lo general vuelven a aparecer a pesar del empleo de medidas como uso local de corticoides o la aplicación de radiaciones (no recomendables). sobre todo la TGF-beta. seleccionar el más adecuado y administrarlo en dosis y por lapsos completos. aunque de hecho se presentan en cualquier parte del cuerpo. 16-2). También hay regiones del organismo en las que estas cicatrices son más notables y frecuentes. Existe tendencia racial a la cicatrización queloide y se manifiesta con más frecuencia en las personas de piel oscura. la región esternal y del apéndice xifoides también son ejemplos. El gran problema es que. La sutura con puntos simples de material monofilamento delgado (puede ser nailon 4-0) se dirige del vértice de los colgajos hacia el ángulo del lecho receptor (fig.

han luchado con denuedo para vencer a uno de los grandes adversarios de la cirugía: la infección. el subdirector médico del hospital. cuyos esfuerzos requieren coordinarse para abatir los índices de infección hospitalaria. En el primer capítulo de este libro se relata la historia de algunos de estos personajes. revisa y estudia los expedientes de pacientes en quienes durante su estancia hospitalaria se documentó el diagnóstico de infección. o bien se adquirió dentro del nosocomio. que analiza. medicina interna. inmunólogos e investigadores en general. químicos farmacobiólogos del laboratorio clínico y también los supervisores del personal de limpieza (intendencia). COMITÉ HOSPITALARIO DE INFECCIONES En cada hospital existe y debe sesionar periódicamente el comité de infecciones. Salvador Martín Mandujano INTRODUCCIÓN Desde hace más de siglo y medio. Se dispone de indicadores que establecen en forma porcentual índices permisibles de infección y su espectro. A pesar del enconado esfuerzo. microbiólogos. Salvador Martínez Dubois Dr. la realidad es que no ha sido posible erradicar la infección quirúrgica y aunque se han logrado abatir considerablemente los índices de la misma. fundamentalmente. de ser así. los jefes de servicio de cirugía. la enfermedad y el ór- 231 . según el tipo de operación que se realiza (de urgencia o programada). fisiólogos. La actividad pretende determinar si la infección se produjo antes del ingreso del enfermo al hospital. del personal de enfermería. biólogos. Al comité de infecciones deben integrarlo representantes del cuerpo médico. aun en los de avanzado desarrollo. por ello. con el apoyo de químicos. pediatría. interesa conocer si la infección se produjo en el preoperatorio. durante la intervención quirúrgica (por contaminación del campo operatorio) o se desarrolló en el posoperatorio y se cataloga como una complicación del mismo. los cirujanos. el desarrollo de infección posoperatoria ocurre en todos los servicios de cirugía de cualquier país del mundo. farmacólogos. de conservación y mantenimiento y del departamento de dietología. se alienta y promueve que cada hospital cuente con un grupo de trabajo que vigile de cerca estas complicaciones.Capítulo 17 Infección quirúrgica Dr. Este simple listado traduce lo complejo que puede ser precisar dónde y por qué se origina la infección del paciente hospitalizado y lo exhaustivo que deben ser los procedimientos a llevar a cabo para prevenir futuros casos de infección hospitalaria en los que interviene personal de diferentes áreas y servicios. ginecología y obstetricia.

Esta infección puede adquirirse antes del internamiento e incluso constituir el motivo de la hospitalización para su tratamiento. . El desarrollo de infección en un enfermo quirúrgico hospitalizado representa prolongar el periodo de estancia hospitalaria que. Estados patológicos sistémicos que disminuyen la reactividad vascular. Por tanto. su virulencia. en este caso se establece el diagnóstico cuando la infección se manifiesta después de 72 horas de internamiento o de haberse llevado a cabo la intervención quirúrgica. normas y procedimientos terapéuticos y preponderantemente el programa educacional que establezca el enlace entre la microbiología básica y el desarrollo de infecciones clínicas. la infección clínica no es sólo una consecuencia de la contaminación bacteriana. Por parte del huésped son determinantes factores locales como irrigación sanguínea. Se ha determinado que 25% de pacientes quirúrgicos hospitalizados cursa con infección. Desde luego. o bien tratarse de una infección nosocomial (adquirida en el hospital). sino de una compleja interacción entre los microorganismos invasores y los factores de defensa del enfermo. lo que es más grave es la repercusión que tiene en el paciente y las secuelas y riesgos que conlleva la complicación infecciosa. sea que se trate del ejercicio privado de la profesión o de la medicina institucional en el sector salud. Entre los factores generales se consideran el aporte de fagocitos y neutrófilos. isquemia o necrosis de tejidos. FACTORES QUE DETERMINAN EL DESARROLLO DE UNA INFECCIÓN QUIRÚRGICA gano. por lo que el aislamiento de bacterias por sí solo no es equivalente de infección. aparatos y sistemas del cuerpo humano. es decir. establecer medidas correctivas y evitar la presentación de nuevos casos. El término infección nosocomial se refiere a que la infección es adquirida por el enfermo durante su estancia hospitalaria. Tampoco debe olvidarse tomar en cuenta el costo por la incapacidad del enfermo para realizar sus labores. por parte de los microorganismos influyen en forma directa la cantidad y tipo. Así. Para precisar los términos que se emplean durante el desarrollo de este capítulo. para hablar de infección es necesario que se presente "implantación y desarrollo de microorganismos en un ser vivo y acción morbosa consecutiva". establecer los citados parámetros. que cuando se generaliza y provoca sepsis puede llegar a tener un desenlace fatal. aunque se trate de un paciente no quirúrgico. en cuyo seno deben determinarse la microbiología de las diversas infecciones. en cualquier situación).232 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Todo lo anterior resalta la importancia del comité hospitalario de infecciones. presencia de colecciones anormales (como seromas o hematomas) y de cuerpos extraños. de inmediato. repercute en el costo día-cama. además de los medicamentos. que exige precisar dónde radica la falla para. que incluyen anticuerpos específicos y complemento. como es obvio. aparato o sistema intervenido para. que afecta su productividad. la capacidad fagocítica y presencia de factores séricos (opsoninas) a partir de proteínas plasmáticas. favorecen la presentación de infección en el paciente quirúrgico. Además debe considerarse la morbimortalidad debida a infección quirúrgica y el impacto económico que ésta representa. estudios y demás recursos que deben utilizarse para el tratamiento de la citada complicación. sea porque su tratamiento implica una intervención quirúrgica o porque surge a consecuencia de un procedimiento operatorio. infección quirúrgica es aquella que se relaciona directamente con la operación. Los microorganismos se encuentran diseminados en el ambiente y también en forma endógena en órganos. las técnicas y procedimientos diagnósticos. anaerobio o facultativo. traducen deficiencias en la atención medicoquirúrgica del paciente. con base en ello. Si éstos se rebasan. como uremia o ingestión crónica de esteroides. poder toxigénico e invasividad y las características de crecimiento (aerobio. las medidas preventivas encaminadas a reducir la frecuencia de infecciones.

El complemento es una molécula de gran importancia en la defensa contra algunas bacterias. con lo cual da inicio el mecanismo adquirido de inmunidad. y previene también la absorción intestinal de proteínas no digeridas. si- tuación que se presenta en todo acto quirúrgico. algunos virus y bacterias y las reacciones de hipersensibilidad tardía. Las inmunoglobulinas (Ig) son anticuerpos. virus de poliomielitis. los mecanismos de arrastre o barrido como las lágrimas. de los cuales depende la resistencia a los tumores. el movimiento ciliar y la secreción de moco que se oponen a la proliferación de gérmenes patógenos. La primera línea de defensa celular contra bacterias y partículas extrañas que invaden el torrente sanguíneo es la actividad fagocítica de los macrófagos del sistema reticuloendotelial. La reacción antígenoanticuerpo inicia un proceso encadenado de fragmentación del complemento. asociada a la presencia de flora bacteriana residente que puede ser antagónica a una flora anormal. que además contienen lisozimas. La IgG2 producida por linfocitos B actúa como anticuerpo específico contra bacterias encapsuladas y Escherichia colli. de supremo interés en cirugía. quimiotáctica. Este mecanismo neutraliza toxinas bacterianas y virus. como un obstáculo eficaz que se inicia por la impermeabilidad de la piel indemne. glucoproteínas que se clasifican con base en sus propiedades fisicoquímicas en seis grupos. difteria y tétanos. la presencia de cuerpos extraños. del que se generan productos que tienen actividad bactericida. De igual modo. La IgG representa 75% del total de Ig. y tiene una acción opsonizante de utilidad contra bacterias encapsuladas (Haemophilus influenzae. Neisseria meningitidis. Los elementos principales que conforman los mecanismos de inmunidad son el complemento y las inmunoglobulinas. son factores que condicionan resistencia a la implantación bacteriana patógena. También son mecanismos de defensa sistémicos los celulares. La IgM representa 7. tejidos desvitalizados o desarrollo de colecciones como hematomas y seromas por deficiente técnica quirúrgica. Los mecanismos de defensa sistémicos son el humoral.Capitulo 17 ■ Infección quirúrgica Inmunidad 233 Existen factores de defensa locales o naturales y mecanismos sistémlcos específicos debidos a un contacto previo con los gérmenes. que actúan a través de linfocitos T (derivados del timo). Es la primera inmunoglobulina que aparece en res- . La IgA representa 15% del total de Ig. hongos. factor reumatoide e isoaglutininas A y B. como el caso de la orina. las mucosas. Hageman) y factores del complemento que favorecen la irrigación sanguínea local y la permeabilidad vascular permiten la concentración de leucocitos y opsoninas en los tejidos. que actúa a través de inmunoglobulinas o anticuerpos. Streptococcus pneumoniae) resistentes a la fagocitosis. Interfiere con la capacidad de estos microorganismos de adherirse a las membranas. lo que constituye un factor de virulencia. La respuesta inflamatoria ante la amenaza de invasión microbiana. así como la descamación continua de células. y el pH ácido. cuya acción representa la primera línea de defensa en casos de lesión tisular o penetración de bacterias a través de las barreras mucocutáneas. incluye anticuerpos contra el antígeno O de Salmonella. el sistema del complemento y los fagocitos polimorfonucleares. microtrombosis por el manejo poco delicado de los tejidos y ligaduras excesivas de tejido son todos ellos factores que favorecen la infección al crear un campo fértil para el desarrollo microbiano. Es este sistema el que actúa en la defensa contra gérmenes intracelulares. Por otro lado. injertos y trasplantes. el sistema cinina-calicreína (activado por el factor XII. de opsonización y de activación de mastocitos. Entre los mecanismos de defensa locales se cuentan la barrera mucocutánea. participa en la opsonización de bacterias (fagocitosis que es favorecida por mecanismos humorales) y también en la quimiotaxis de polimorfonucleares.5% del total de Ig y a esta fracción pertenecen anticuerpos contra Streptococcus y Brucella. cada uno de los cuales tiene funciones inmunológicas específicas. regulado por linfocitos B (derivados de la médula ósea).

complemento y opsonización. componentes del complemento y activando el plasminógeno. la que se cataloga como por causas inherentes al huésped. Otras linfocinas actúan sobre mastocitos que liberan histamina. Son células de memoria que permiten una respuesta más rápida en ulteriores contactos con el antígeno. Linfocitos B: residen en el sistema reticuloendotelial (bazo. factores quimiotácticos. inhiben su producción el tratamiento a base de inmunosupresores y radioterapia. también participan inmunológicamente a través de mecanismos complejos. se produce fundamentalmente en casos de infestación por parásitos. evitan la respuesta excesiva y así moderan las reacciones en el momento adecua- . Los otros dos mecanismos de defensa están representados por los neutrófilos y macrófagos. como células hepáticas infectadas con virus de hepatitis B o células que se malignizan. Además de fagocitar. atraen a los neutrófilos hacia las lesiones agudas localizadas. Así también. hongos. La IgD parece que participa en el proceso de activación de linfocitos B. cirrosis. Linfocitos T-colaboradores: reconocen antígenos específicos y de histocompatibilidad.) o factores adquiridos como tratamiento con inmunosupresores o la edad del paciente. enfermedades asociadas como el SIDA. que liberan factores determinantes de reacciones del organismo como la fiebre. Mediante linfocinas dirigen a los monocitos hacia el lugar donde ha sido reconocido un invasor y donde los monocitos se transforman en macrófagos. la presencia de derivados del complemento y la properdina promueven la fagocitosis. afectaciones de la actividad bactericida intracelular del sistema del complemento. después de la séptima década de la vida hay deficiencias de IgM. con linfocitos T-efectores y con linfocitos B. Otro tipo de linfocito T-efector puede destruir células cancerosas. etc. transmitiendo información antigénica a los linfocitos T-colaboradores. como en el caso de la incisión quirúrgica. parásitos y virus e incluso células propias del organismo. Su papel se restringe al espacio intravascular. y estimulan la fagocitosis por parte de otros macrófagos. Se transforman en células plasmáticas que producen anticuerpos. Linfocitos T-supresores: son indispensables en la modulación inmunológica. regulando su capacidad de respuesta. Linfocitos Ti son esencialmente móviles. Cualquier afectación de este sistema propicia infección quirúrgica. además. ganglios linfáticos. donde participa en la fijación del complemento y aglutinación de bacterias. Cualquier factor que deprima el sistema inmunitario puede ser causal de infección. Existen tres variedades de linfocitos T. bacterias y partículas. alcoholismo. Participan en una función de limpieza de restos celulares. Liberan interleucina 2. por ejemplo. Con respecto a los linfocitos se distinguen dos grupos. Los neutrófilos fagocitan bacterias preparadas mediante factores inmunológicos (opsonización) que también favorecen su destrucción. La IgE es una reagina responsable de reacciones de hipersensibilidad inmediata. que a su vez neutralizan toxinas bacterianas y opsonizan (cubren de anticuerpo) las bacterias. que estimula los linfocitos B y los linfocitos T-efectores. aunque también se encuentran en timo. además de función neutrófila deficiente e inmadurez del mecanismo celular. La desnutrición.234 Cirugía m Bases del conocimiento quirúrgico do. aumentando la permeabilidad vascular. con las deficiencias congénitas (inmadurez de linfocitos B. que son sustancias producto de la degradación de la fibrina y de componentes del complemento. Linfocitos T-efectores: recorren el organismo provistos de receptores antigénicos específicos. y capturan los gérmenes que invaden el torrente circulatorio. diabetes mellitus y otras afectan la función de los neutrófilos y linfocitos y favorecen la infección en el paciente quirúrgico. Producen linfocinas que interfieren con linfocitos T-colaboradores activados. ganglios linfáticos y bazo. agammaglobulinemia. linfocitos B y linfocitos T. elaborando enzimas. el traumatismo en sí depri- puesta a un estímulo antigénico. Las leucotaxinas. placas de Peyer y árbol bronquial). Activan macrófagos. y así ocurre. Los macrófagos pertenecen al sistema reticuloendotelialy provienen de monocitos de la sangre.

Capítulo 17 ■ Infección quirúrgica 235 me la función neutrófila (densidad celular y quimiotaxis) y pueden aparecer inhibidores séricos del mecanismo inmunitario. aunque no existan datos de infección posoperatoria. Principios de Cirugía. a expensas sobre todo del mecanismo celular. En diferentes investigaciones se ha demostrado alteración de la función linfocitaria. Bacterias causales de infección quirúrgica I. pero de corta duración. properdina. BACTERIAS RELACIONADAS CON LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA La mayor parte de los microorganismos que participan en la infección quirúrgica son endógenos del cuerpo humano. Interamericana-McGraw-Hill. en particular en niños. en el aparato respiratorio y en vías urinarias. hipoglucemia y choque. en particular en pacientes sometidos a anestesia general. así como alteraciones en la relación linfocito T-colaborador/T-supresor y anergia cutánea en el posoperatorio. . tuftsina) y se relaciona con septicemias que tienen elevada mortalidad. entre otras (cuadro 17-1). En estos pacientes las infecciones neumocócicas pueden originar coagulación intravascular diseminada. Anaerobios a) bacilos grampositivos: Actínomyces Clostridium b) cocos grampositivos Peptostreptococcus c) bacilos gramnegativos: Bacteroides frágilis Bacteroides specie Fusobacterium Modificado de: Sabiston DC. Aerobios a) cocos grampositivos: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus hemolyticus Streptococcus faecalis (enterococo) Streptococcus pneumonías (neumococo} b) bacilos gramnegativos: Acinetobacter Citrobacter Escherichia coli Haemophilus Klebsiella Legionella Morganella Proteus mirabilis Proteus vulgaris Providencia Pseudomona aeruginosa Salmonella Serratia Shigella Yersinia c) Cocos gramnegativos: Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis II. en especial el mecanismo celular. y la esplenectomía reduce las concentraciones de IgM y de varias opsoninas (IgG. La cirugía es inmunosupresora. aunque algunos provienen del aire y son causa frecuente de infecciones de la herida quirúrgica. Las transfusiones de sangre alteran también la función inmunitaria. Cuadro 17-1. lo que incluso abate la posibilidad de un choque anafiláctico transoperatorio. 1990. Se ha observado una depresión de la respuesta hormonal general en el paciente bajo anestesia general.

Todos estos métodos requieren la tinción de Gram. tanto en lo referente a las manifestaciones generales como locales de los tejidos afectados. Microorganismos causales más frecuentes de infección quirúrgica por región anatómica Microorganismo causal Región anatómica Cabeza y cuello Aerobios Streptococcus Anaerobios Bacteroides diversos Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Fusobacterium Clostridium Esófago y estómago Vías biliares Streptococcus Escherichia coli Streptococcus faecalis íleon terminal y colon Escherichia coli Klebsiella Escherichia coli Klebsiella Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Clostridium Clostridium Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Aparato genital femenino Musculosquelético Staphylococcus Streptococcus Streptococcus pneumoniae Staphylococcus Streptococcus Escherichia coli Proteus Bacteroides diversos Peptostreptococcus Aparato respiratorio Cardiovascular Vías urinarias Modificado de: Sabiston DC. y b) la identificación por la presencia de enzimas preformadas por las bacterias. ya que ciertos microorganismos se aíslan con mayor frecuencia en determinados tejidos o regiones anatómicas (cuadro 17-2). Para establecer con precisión qué agente microbiano es el causante de la infección quirúrgica y encaminar de mejor forma el tratamiento específico. que requiere 24 a 48 horas de incubación. la base de una correcta terapéutica es el diagnóstico de certeza y mientras mejor elaborado Cuadro 17-2. a lo que se suma la experiencia para identificar el tipo de agentes patógenos causales. es indispensable llevar a cabo el frotis y cultivo de bacterias aeróbicas mediante técnicas cuyas normas y procedimientos están perfectamente establecidos. DIAGNOSTICO DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA Para elaborar el diagnóstico de infección quirúrgica las herramientas fundamentales son la historia clínica y la semiología de los datos clínicos que presenta el enfermo (véase capítulo de Posoperatorio). Como en cualquier enfermedad. Interamericana-McGraw Hill 1990. pero pueden utilizarse pruebas suplementarias o cromatografía de gases para verificar de qué agente microbiano se trata. en cuyo caso bastan sólo cuatro horas de incubación. desde la toma de muestras. . Principios de Cirugía. Existen dos métodos de identificación de anaerobios: a) cultivo del microorganismo en azúcares y otros sustratos. incubación y lectura. siembra. las técnicas de cultivo anaerobio no están montadas en gran parte de los hospitales mexicanos.236 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Desafortunadamente.

como son dolor. En el reporte quirúrgico debe asentarse el diagnóstico del tipo de herida. ya que con base en ella es posible emitir un pronóstico más fehaciente. es común que el diagnóstico se facilite a través de los signos clásicos de la inflamación. que se tratan adelante en este mismo capítulo. hemocultivos y estudios de imagenología. según los reportes de la Secretaría de Salud al mes de noviembre de 1995). aparato genital femenino) • Tinción de Gram del exudado que muestra la morfología peculiar de estas bacterias • Cultivos para aerobios con resultados negativos • Falta de respuesta a los antimicrobianos específicos para microorganismos aerobios Además de lo señalado. el estudio integral del paciente infectado incluye estudios completos de laboratorio como biometría hemática. el clínico debe ser muy sagaz tanto para identificar los datos o manifestaciones clínicas como para de inmediato intuir las probables alteraciones que se estén manifestando y con base en ello buscar otros datos clínicos que apoyen o descarten los diagnósticos presuncionales. enrojecimiento de la región afectada. aumento de la temperatura y aumento del volumen local. que suelen ser más difíciles de identificar y comprobar (ya se aludió a las dificultades técnicas del cultivo de anaerobios). que se observan en procesos fimicos (que en la actualidad están resurgiendo en México. química sanguínea. tanto en su capítulo de interrogatorio o anamnesis como en el de exploración física. cuidando los recursos económicos del enfermo o de las instituciones del sector salud ya que implican un alto costo. pero deben solicitarse con una indicación bien precisa. ultrasonografía. en algunas ocasiones. CLASIFICACIÓN BACTERIOLÓGICA DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS La infección de la herida quirúrgica guarda proporción con el tipo de herida quirúrgica. . Estos brindan un efectivo apoyo para determinar y regionalizar la existencia de focos infecciosos profundos. reacciones febriles. como pueden ser pulmón. las células gigantes de Langhans. el diagnóstico puede ser extremadamente difícil. Sin embargo. Cuando la infección se localiza en tejidos superficiales como la piel y el tejido adiposo subcutáneo. proporcionan también ciertas orientaciones clínicas que permiten sospechar este problema como son: • Necrosis tisular • Enfisema subcutáneo y crepitación • Secreción de pésimo olor • Datos de sepsis generalizada • Deterioro del estado general del enfermo • Infección en regiones anatómicas que normalmente albergan flora anaerobia (tracto digestivo. por tanto es conveniente establecer esta clasificación. Se incluye también la biopsia a cielo abierto para determinar la existencia de granulomas con características celulares especiales como. una historia clínica detallada y pormenorizada. Las infecciones por microorganismos anaerobios. examen general de orina. o emplear algunas medidas terapéuticas que incluso eviten el desarrollo de la infección. páncreas o tejido retroperitoneal.Capítulo 17 ■ Infección quirúrgica 237 sea éste se contará con mayores posibilidades y capacidad de ofrecer al enfermo la resolución adecuada al problema de salud que le atañe. evitando con ello la acumulación de secreciones sépticas. Aparte de contar con un buen sustento teórico. resonancia magnética nuclear y gammagrafía nuclear. por ejemplo. esto es. a pesar de la tecnología avanzada con la que en la actualidad se cuenta. en su caso. como puede ser dejar sin suturar una herida contaminada y esperar la cicatrización por segunda intención o efectuar un cierre primario diferido una vez que se resuelva el foco de contaminación (véase capítulo de Cicatrización). o micóticos. Otra alternativa la representa colocar un drenaje efectivo. como tomografía axil por computadora. cuando el foco de infección se establece en un órgano o región anatómica profundos. El diagnóstico correcto se asienta en un buen estudio clínico.

Los indicadores muestran una tasa de Flemón infección hasta del 20%. analgépor apenaicitis aguda flemonosa. . en el caso de exploración de vías biliares. pueden presentarse diferencias en el aspecto local del tejido inflamado. así como en intervenciones quirúrgicas en las que no se expone la luz de conducto orgánico alguno. piroxicam). lo que imposibilita Heridas sépticas o sucias (tipo IV) realizar el drenaje.). el estómago. genital o urinario. lodo en contacto absceso y ello permita su posterior drena- Las heridas quirúrgicas pueden presentar grados variables de inflamación desde la piel. el tejido adiposo subcutáneo. forme el como pus. de llevarse a cabo una gastrectomía. sobre todo en caso de cirugía programada. Es una infección difusa de piel y tejido adiposo subcutáneo producida por cocos Heridas contaminadas (tipo III) grampositivos en la mayoría de los casos. asepsia y antisepsia. pelvis renal. datos que en muchas ocasiones orientan clínicamente acerca del agente etiológico. ej. Los indicadores establecen que menos del 10% de este tipo de pacientes puede infectarse y cuando esto ocurre en general se Celulitis debe a microflora endógena. materia fecal..238 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Heridas limpias (tipo I) Gran parte de las heridas quirúrgicas corresponden a esta clasificación. de una apendicitis perforada con absceso peritoneal o de una perforación intestinal por Salmonella con derramamiento de contenido intestinal en la cavidad abdominal. cuando se lleva a cabo una preparación óptima del enfermo en el preoperatorio y se siguen las normas y procedimientos de asepsia y antisepsia ya tratadas antes. Su tratamiento es tejidos intervenidos (p. en la cantidad y upo de secreción. Son aquellas heridas en donde existe aunque en algunas ocasiones puede decontacto de gérmenes patógenos con los berse a gramnegativos. como tracto digestivo. de haberse realizado una pielolitotomía. se recomienda aplicación local de calor buscando que En estas heridas existe material séptico el organismo limite el proceso. diclotraumática con evolución mayor de seis fenaco. por tanto. olor de la misma y color. aponeurosis o músculo. entre otras. Se mencionan a continuación los tipos de infección más comunes en los tejidos superficiales. pero en las cuales se abre un conducto u órgano potencialmente contaminado como el colédoco. en dos de cada diez pacientes operados bajo estas En este proceso infeccioso la caracteríscondiciones. como ocurriría en caso de una herida traumática en el campo. apendicectomía médico e incluye antimicrobianos. INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS SUPERFICIALES Son aquéllas en las que se procede de acuerdo con normas estrictas de asepsia y antisepsia en cirugía programada o de urgencia. herida sicos y antiinflamatorios (naproxeno. Los indicadores establecen que la infección quirúrgica en este tipo de heridas ocurre hasta en 40% de los enfermos. horas. Según el agente causal. que llegan a menudo hasta la supuración. etc. tica consiste en que el pus se infiltra en el tejido sin localizarse. Heridas limpias contaminadas (tipo II) con la herida. Los indicadores de infección en este tipo de herida son menores de 3% de todos los casos de infección posoperatoria y la presencia de infección en este tipo de heridas limpias se debe en general a defectos de técnica quirúrgica o transgresiones en las normas de esterilización. Esta clasificación bacteriológica de las heridas permite llevar a cabo medidas terapéuticas oportunas y establecer un pronóstico que oriente al enfermo y a sus familiares respecto a la evolución posoperatoria del caso. es decir.

cuyo origen es el clostridio. Se atiende con analgésicos y medidas generales de apoyo hacia el enfermo. Localmente se presentan bulas con líquido de color café rojizo.Capitulo 17 ■ Infección quirúrgica 230 je. Suele cursar con repercusión sistémica. Los antibióticos son poco útiles en este tipo de problemas localizados y sólo en casos de vecindad con alguna estructura anatómica muy importante. sobre todo indicada por un padecimiento agudo como la apendicitis. que cursa hasta con 40% de mortalidad en los enfermos que la padecen. En algunas semanas puede dar lugar a supuración de ganglios inguinocrurales. El tratamiento del absceso es eminentemente quirúrgico y consiste en el drenaje amplio del pus acumulado. Una variante es el llamado absceso de Welch. que con mucho constituye el más alto porcentaje etiológico.penicilina sódica cristalina por vía intravecos para Staphylococcus aureus. S. en cirugía general el agente causal más frecuente es Staphylococcus aureus. con edema y bulas que contienen sangre. podría requerirse su empleo. calientes e induradas. con síntomas del tipo de la fiebre y la taquicardia. Además deben llevarse a cabo curaciones subsecuentes. No hay miositis. es producida por Escherichia coli. así como en su canalización para evitar una nueva colección. productor de pus blanco y cremoso. que produce pus de mal olor. incluso una punción accidental con algún instrumento metálico. Fascitis necrosante Entidad de suma gravedad. como son dieta equilibrada y líquidos abundantes. que más tarde podrían requerir también tratamiento quirúrgico. de color café y puede causar crepitación sin miositis. Es menos dolorosa que la celulitis por Clostridium. El antibiótico de primera elección es Ocasionada por estreptococo hemolítico beta. cuyo número depende de la magnitud y tipo de infección. Se trata con penicilina. y de manera local se manifiesta por placas rojas. En su tratamiento se utilizan antibióti. edema e inflamación. Su característica es un gran enrojecimiento de la extremidad afectada. Erisipela Común en diabéticos. además de la administración de penicilina a altas dosis como antibiótico de primera elección. Celulitis por Clostridium Puede producirse a partir de una pequeña herida. grandes incisiones y desbridación del tejido necrosado. cuya localización más frecuente son los miembros pélvicos. o clindamicina y tetraciclina como segunda elección. Gangrena estreptocócica Celulitis producida por Streptococcus pyogenes. se asocia a escalofrío y toxemia. Pseudomona aeruginosa. Su tratamiento consiste en una amplia desbridación a partir de incisiones longitudinales extensas que se llevan a cabo bajo anestesia general y lavados profusos repetidos. Se trata con drenaje y administración de penicilina. llegándose a requerir hasta tres y cuatro curaciones en 24 horas. que en caso de alergia se puede sustituir por eritromicina. aerogenes. se localiza en los miembros pélvicos y es potencialmente fatal. avanza con rapidez y cursa con estado séptico. Cuando se penetra la cavidad abdominal y se realiza alguna intervención gastroenterológica. No es infrecuente que tenga que efectuarse la amputación del miembro afectado. nosa. como el ojo o la cavidad craneal. En general es consecutiva a traumatismos que acontecen sobre todo en el asfalto o en el campo en . es frecuente que la infección de los tejidos de la pared abdominal se deba a bacilos gramnegativos e incluso anaerobios. Se caracteriza por presentar crepitación lejos del foco de infección. Peptostreptocaccus y Bacterotdes. Su tratamiento consiste en desbridar y utilizar antimicrobianos seleccionados con base en el resultado de la tinción de Gram del exudado. Absceso Celulitis crepitante inespecífica Es un cúmulo localizado de pus.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico efectuando curaciones locales y empleando calcetas de lana o botas de algodón no opresivas. En ocasiones se indica la terapéutica con antibiótico intraarterial por vía femoral. Desafortunadamente, es frecuente que progrese hasta requerirse la amputación de la extremidad o del segmento afectado.
Linfangitis

condiciones de alta contaminación, pero también puede deberse a intervenciones quirúrgicas, en particular por sepsis abdominal, por lo que puede presentarse en abdomen, perineo y miembros pélvicos. Los enfermos que padecen diabetes mellitus y los que se encuentran inmunosuprimidos son más propensos a este tipo de infección. Localmente existe sepsis con zonas de necrosis extensa de la piel, tejido adiposo subcutáneo y fascia aponeurótica, la que presenta color grisáceo con líquido serosanguinolento inodoro. Los músculos no participan en el proceso inflamatorio. Existe importante ataque al estado general del enfermo. Por lo general es polimicrobiana, en donde participan microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios. El tratamiento debe llevarse a cabo de manera urgente y consiste en efectuar fasciotomías amplias y administrar tratamiento antimicrobiano de esquema triple, es decir, para grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Suelen sugerirse un betalactámico, que puede ser la penicilina o una cefalosporina de tercera generación, un aminoglucósido y agentes específicos para anaerobios como el metronidazol o clindamicina.
Ulcera de Meleney

Cualquier herida, incluso puntiforme, puede desencadenar una linfangitis, que en general se produce en las extremidades inferiores y a consecuencia de la misma se desarrolla inflamación de conductos y ganglios linfáticos, que se tornan rojos y dolorosos. Suele acompañarse de fiebre y la causa más común es Streptococcus pyogenes. El tratamiento se lleva a cabo con penicilina o eritromicina, en caso de alergia a la primera.
Miositis

Es un proceso ulceroso, necrosante, indoloro, de bordes socavados, rodeado de eritema y que no afecta el músculo. Generalmente la originan cocos grampositivos y su tratamiento es local, con resección e injerto una vez que se controla la infección.
Pie diabético

Muy frecuente en México, en concordancia con la elevada incidencia de esta enfermedad metabólica, el pie diabético se debe a un trastorno de irrigación tisular por microangiopatía diabética, con necrosis progresiva de piel, tejido adiposo subcutáneo, aponeurosis, tendones e incluso hueso, donde produce osteomielitis y gangrena isquémica, también llamada gangrena seca. La infección es polimicrobiana y debe tratarse mejorando la irrigación (piernas colgantes y a veces simpatectomía),

Son diferentes los tipos de infecciones que afectan el músculo estriado, abarcando en ocasiones grandes masas musculares como glúteos o cuadriceps. Pueden deberse a Staphylococcus aureus, Streptococcus y Clostridium. De manera habitual cursan con edema y crepitación muscular y pueden encontrarse en etapa supurativa, pon fiebre, toxemia y deterioro del estado general del enfermo. Se debe efectuar una desbridación amplia del tejido desvitalizado bajo anestesia general y administrar penicilina a dosis elevadas; cuando el paciente es alérgico a ésta, se utilizan como segunda elección clindamicina, tetraciclina, metronidazol y cloranfenicol. Cuando el agente causal es Clostridium, se puede recurrir a la cámara de oxígeno hiperbárica en sesiones de una o dos horas, a tres atmósferas de presión, con intervalos de 6 a 12 horas. En México no se cuenta con este recurso.
Carbunco (pústula maligna)

Es causado por Bacillus anthracis y ocurre en los miembros torácicos. Se forman zonas eritematosas, pruriginosas, indoloras que progresan a una pústula y escara

Capítulo 17 ■ Infección quirúrgica

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negra. Hay linfadenitis regional y fiebre. La dosis de antitoxina, que se adminisSe trata con penicilina a dosis elevadas tra por vía intramuscular, es de 1 000 a 5 000 unidades internacionales. como antibiótico de primera elección. El tratamiento de la herida es a base de lavado y administración de penicilina o Herida por mordedura humana metronidazol, en caso de resistencia a la La flora causal está integrada por anae- primera. También, cuando la infección se robios y bacilos gramnegativos. Estas heri- establece, deben aplicarse medidas de aisdas deben lavarse abundantemente y rese- lamiento, sedación y administración de recar el tejido desvitalizado. El antibiótico de lajantes musculares, que deben emplearprimera elección es penicilina y como se- se juntos con intubación endotraqueal y gunda elección eritromicina o tetraciclina. ventilación con presión positiva intermitente.
Ántrax Infecciones por bacilos gramnegativos

Se inicia por un furúnculo que se extiende a través de cavidades interconectadas, algunas de las cuales supuran hacia la superficie. Se presenta frecuentemente en regiones dorsales de cabeza, cuello y tórax. El germen causal es Staphylococcus aureus, por lo que en general estos abscesos drenan pus cremoso. Se trata con base en un drenaje amplio y antibióticos para agentes productores de lactamasa beta, como la dicloxacilina.
Tétanos

Producido por Clostridium tetani, el tratamiento ideal consiste en la prevención con toxoide en pacientes que han recibido cualquier herida traumática, o bien, en casos en los que no hay certeza de que hayan recibido inmunización o en quienes no la recibieron, se usa la antitoxina tetánica. El tétanos puede iniciarse a través de cualquier herida y una medida normada en todo servicio de urgencias consiste en aplicar la vacuna a los enfermos que se reciben con heridas traumáticas. El agente produce tres toxinas, de las cuales la tetanospasmina es altamente neurotóxica. La tetanolisina tiene actividad hemolítica y cardiotóxica. Una tercera toxina es neurotóxica pero no convulsiva. El periodo de incubación es de tres semanas, en promedio, pero puede variar desde un día a varios meses. El cuadro clínico se caracteriza por trismo, risa sardónica, rigidez de cuello y opistótono, disfagia y disnea. Presenta elevada mortalidad, del 30 al 40 por ciento.

Antes de surgir los antimicrobianos prevalecían las infecciones por grampositivos; ahora, se convirtieron en un serio problema epidemiológico de infección hospitalaria los bacilos gramnegativos que no forman esporas y que pueden ser aerobios, anaerobios o facultativos. Muchos de estos agentes gramnegativos son parte de la flora normal del organismo, sobre todo en el aparato digestivo (en el cuadro 17-1 se citan). Es frecuente que los pacientes quirúrgicos, en particular los gastroenterológicos, presenten como agente causal de infección este tipo de bacilos y en los controles periódicos que se llevan a cabo en las salas de operaciones, tomando muestras para cultivo de aparatos de anestesia, mesa de operaciones, lámparas y equipo quirúrgico en general, se reporten cepas de gramnegativos, entre los que destacan Escherichia coli, Pseudomona aerugtnosa, Klebsiella, etc. Por ello deben ser permanentes las medidas de desinfección bajo vigilancia continua por el comité de infecciones hospitalarias. Los enfermos sometidos a terapéutica farmacológica con antibioticoterapia prolongada, corticosteroides, inmunosupresores, antineoplásicos y radioterapia son presa fácil de este tipo de bacilos gramnegativos, así como quienes tienen instaladas sondas, cánulas, catéteres o están en el programa de diálisis peritoneal o se encuentran bajo ventilación mecánica con presión positiva intermitente. Por estas razones, en este tipo de pacientes se deben extremar las precauciones, con un recambio frecuente de las sondas y caté-

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico menores. Por este mecanismo se puede explicar cómo a partir de infecciones aisladas puede haber siembras a distancia y producirse, por ejemplo, osteomielitis, pielonefritis y endocarditis.
Septicemia

teres y aplicando con suma diligencia las medidas de asepsia, antisepsia, desinfección y esterilización que se trataron en el capítulo correspondiente.
Bacterias anaerobias

Son parte de la flora normal del cuerpo en la piel, mucosas e intestino. En la boca, por ejemplo, los anaerobios superan a los aerobios en proporción de 10:1 y en el colon de 1000:1 y hasta 10 000:1. Estas bacterias pueden invadir tejidos adyacentes y causar infección, o bien, cuando los factores de resistencia del huésped disminuyen, pueden diseminarse por vía hematógena. En vías respiratorias los anaerobios patógenos principales son Peptostreptococcus, Fusobacterium y Bacteroides melaninogenicus. En infecciones intraabdominales, el anaerobio más común es Bacteroides fragilis, pero también son de mucha importancia Clostridium, Peptostreptococcus y Peptococcus, igual que en el aparato genital femenino. Los datos clínicos que despiertan la sospecha acerca de la presencia de estos agentes etiológicos son el olor nauseabundo de las secreciones, gas y crepitación, formación de abscesos y de tejido necrótico, así como el resultado de los cultivos para bacterias aerobias que reporta negatividad, no obstante la presencia de microorganismos en el frotis con tinción de Gram. La infección por Bacteroides suele invadir el torrente sanguíneo y causar bacteriemia y septicemia, penetrando en tejido y órganos donde forma abscesos múltiples. Como se mencionó, el aparato digestivo, en especial colon y apéndice cecal, suele ser el origen más frecuente de infecciones por este agente.
Bacteriemia

Es la presencia de bacterias y sus toxinas en el torrente circulatorio. Puede deberse a introducción directa de microorganismos en la sangre, aunque más comúnmente es secundaria a un foco infeccioso en el cuerpo que se disemina por vía hematógena o linfática. Puede deberse a grampositivos o a gramnegativos. La piemia es la presencia en sangre de microorganismos piógenos como Streptococcus pyogenes o StaphyJococcus aweus.
INFECCIONES POR HONGOS DE INTERÉS EN CIRUGÍA

Los hongos son formas de vida sencilla, cuyas células no están diferenciadas en órganos o tejidos especializados, pero en quienes una sola célula es capaz de generar todo un organismo. Aun los hongos más grandes se pueden considerar conjuntos de células individuales y no organismos complejos. La mayor parte de los hongos importantes en medicina y cirugía son dimórficos, esto es, pueden crecer como micelios o levaduras según el ambiente en que se desarrollan. Los hongos dimórficos térmicos son: • Histoplasma capsulatum • Blastomyces dermatitides • Sporothríx schenkii • Coccidioides immitis Se consideran tres grupos de hongos principales según su mecanismo para producir infección:

Se define como la presencia de bacte- a) Enfermedades fúngicas por inhalación rias en la sangre, sin toxemia ni otras madel hongo: nifestaciones clínicas, es transitoria y pue• histoplasmosis de durar sólo unos momentos, en tanto el • blastomicosis sistema reticuloendotelial localiza y des• coccidioidomicosis truye los microorganismos. • paracoccidioidomicosis La bacteriemia puede ser consecutiva a • criptococosis pequeñas intervenciones, por ejemplo, de b) Enfermedades producidas por hongos tipo odontológico o a heridas traumáticas u b i cuo s en sup e rfici es mu co sas y

Capítulo 17 ■ Infección quirúrgica que sólo invaden en situaciones especiales: • aspergilosis • mucormicosis • candidiasis c) Enfermedades fúngicas iniciadas por inoculación de hongos en el tejido subcutáneo: • esporotricosis • micetoma Otros hongos no virulentos pueden producir infección invasiva en pacientes inmunosuprimidos: • • • • • Torudopsis Rhodotonda Hansenula Geotrichum Penicillium

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El diagnóstico de estas infecciones se basa en las manifestaciones clínicas y como apoyo se recurre a estudios de gabinete del tipo de la telerradiografía de tórax, en el caso de la histoplasmosis y de la blastomicosis, y a reacciones serológicas que miden el nivel de anticuerpos específicos contra un hongo mediante fijación del complemento. También son auxiliares diagnósticos pruebas cutáneas como las intradermorreacciones (para histoplasmosis y coccidioidomicosis) y de igual modo son útiles las biopsias que determinan, por ejemplo, la presencia de células gigantes de Langhans, presentes en granulomas micóticos, y los cultivos para determinar directamente la presencia de hongos. Micosis de importancia en cirugía son la histoplasmosis y la coccidioidomicosis, que evolucionan a nódulos pulmonares solitarios, rara vez se calcifican y a veces es necesario practicar toracotomía para excluir la posibilidad de carcinoma broncógeno. En la actualidad se cuenta con un procedimiento que evita la cirugía a cielo abierto, se trata de la toracoscopia, por medio de la cual se pueden tomar biopsias de la lesión para precisar el diagnóstico.*
* En el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNAM se lleva a cabo en forma anual el curso de cirugía toracoscópica para médicos posgraduados.

Las referidas histoplasmosis y coccidioidomicosis también pueden producir lesiones cutáneas e incluso úlceras. La blastomicosis se presenta como un tumor (mayor de 10 cm) en el tórax, cuyo diagnóstico se debe confirmar con estudio histopatológico y tratar con el antibiótico de elección que es la anfotericina B. Produce también lesiones cutáneas que pueden simular carcinoma de células basaÍes. En columna vertebral produce lesiones que simulan tuberculosis. En el varón, puede producir nodulos prostéticos y testiculares que hacen pensar en la posibilidad de cáncer, por lo que se debe precisar el diagnóstico. La paracoccidioidomicosis puede simular cáncer broncógeno y también causa lesiones óseas sugestivas de neoplasia, que deben confirmarse con biopsia a cielo abierto a los fines del diagnóstico diferencial. La meningitis por criptococo es importante como infección por microorganismos oportunistas en pacientes que reciben trasplante de riñón y que se encuentran bajo tratamiento con inmunosupresores. En ellos es necesario realizar punción para obtener líquido cefalorraquídeo y efectuar cultivos con el objeto de descartar la infección. La aspergilosis puede ser invasiva de los senos paranasales y órbita, requiere con frecuencia desbridamiento y tratamiento antibiótico con anfotericina B. Puede también causar tumor micótico en pulmón y oclusiones arteriales en vasos de grueso calibre por émbolos voluminosos. La mucormicosis causa implantes en nariz y cerebro, pulmón y piel, sobre todo en pacientes quemados. Estas lesiones deben resecarse por medios quirúrgicos y tratarse con anfotericina B. La candidiasis se presenta en pacientes debilitados, algunos de los cuales se encuentran recibiendo apoyo nutricional. Puede ser origen de peritonitis y endocarditis. La candidiasis bucal y esofágica se trata con nistatina, que en casos graves puede requerir su asociación con anfotericina B. En su forma linfocutánea, está contraindicado efectuar biopsia del nódulo en la esporotricosis por el peligro de diseminación.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico exige extremar las precauciones durante la intervención quirúrgica, sobre todo en lo concerniente al empleo de agujas de sutura, hojas de bisturí y en general del instrumental punzocortante. Este ha de depositarse en recipientes rígidos, como por ejemplo un frasco, ya que el desecho indiscriminado de estos materiales, como su depósito en las cubetas de patada, es una fuente de infección, incluso para el personal de intendencia que manipula los fomites al término de la operación. Tomando en cuenta que la hepatitis B muestra un evolución muy variable ya que puede ser asintomática o rápidamente mortal, para su diagnóstico debe tenerse siempre una permanente sospecha. El periodo de incubación de la hepatitis B es de 40 a 180 días, en promedio 75 días. Como cerca de 55% de adultos infectados por el virus B son asintomáticos a pesar de la evidencia serológica de infección, deben extremarse las precauciones para evitar el contagio durante el tratamiento quirúrgico, que abarca el pre-, trans- y posoperatorio. El 45% de los pacientes infectados desarrolla ictericia aguda, fatiga, anorexia, náusea, vómito, hepatomegalia, coluria y acolia. En 1% de los enfermos se presenta el tipo fulminante de la hepatitis, que se caracteriza por destrucción hepatocelular progresiva, encefalopatía y coma profundo. La muerte en estos casos alcanza hasta el 80% en adultos y 30% en los niños. No existe tratamiento específico de la hepatitis viral, lo más importante es la prevención. Se dispone de inmunización activa y pasiva para la hepatitis B. Para la inmunización pasiva se cuenta con globulina inmune (Ig) y globulina inmune de hepatitis B (HBIg), que pueden utilizarse en pacientes quirúrgicos con exposición accidental a sangre infectada. Para la inmunización activa se cuenta con la vacuna contra la hepatitis B (Heptavax), la cual se prepara a partir de partículas del antígeno de superficie de 22 nm del plasma humano. Otra vacuna recientemente producida contra hepatitis B, elaborada por medio de recombinación de DNA (Recombivax y Engerix B), tiene la ventaja de que con su aplicación no existe el riesgo de transmitir el virus del SIDA.

El micetoma es producido por inoculación subcutánea de esporas, donde produce una pequeña inflamación del tejido graso que es indolora y que crece lentamente en forma de tumor; con el tiempo supura, ante la presencia de gránulos hasta de 5 milímetros. El micetoma actinomicótico inicial se cura con drenaje y antibióticos. De persistir y dejarlo crecer, llega a ser tan importante que puede requerirse la amputación de la extremidad afectada.
INFECCIONES VIRALES DE INTERÉS EN CIRUGÍA Hepatitis

Se pueden identificar tres tipos de hepatitis: hepatitis A, B y no A no B (hepatitis nanb), que quizá sea causada por más de un virus. Con base en diferencias epidemiológicas, se ha sugerido la posibilidad de tres virus diferentes. El agente delta (virus de la hepatitis delta o hepatitis D) es un virus RNA defectuoso que sólo puede producir hepatitis en presencia de hepatitis B. El virus del herpes, el citomegalovirus y el virus Epstein-Barr también pueden producir hepatitis postransfusión. El virus de la hepatitis A es un virus RNA pequeño (27 nm) de la clase picornavirus, se propaga por vía fecal-oral y es raro encontrarlo en pacientes quirúrgicos. El virus de la hepatitis B, el de mayor importancia en cirugía, es un virus DNA con diámetro de 42 nm. Contiene una región antigénica (HBsAg) en la cubierto proteica exterior y también un núcleo antigénico interno (HBcAg) que se expresa en la cápside nuclear. Además el núcleo contiene un antígeno soluble cuya presencia en el suero indica que el virus infectante está completo. La hepatitis B es una infección nosocomial frecuente en pacientes quirúrgicos a quienes se administra sangre o sus componentes. Se puede transmitir también de un paciente infectado al personal médico y de éste a su vez a otro enfermo. Es un problema epidemiológico muy importante en cirugía ya que los portadores del virus son transmisores de la enfermedad, lo que

Capitulo 17 ■ Infección quirúrgica

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El esquema de vacunación consiste en tres dosis de 20 µg por vía IM (1.0 mi) y para niños menores de 10 años la mitad de esa dosis. Todo el personal quirúrgico debe vacunarse, y los efectos colaterales se limitan a dolor leve y eritema en el sitio de inyección.
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

Es una enfermedad descubierta en 1978-1979. En el último informe de la Secretaría de Salud de la República Mexicana de noviembre de 1995 se reportan más de 25 000 pacientes diagnosticados, de los cuales falleció más de la mitad. La produce un retrovirus, el virus humano linfotrópico T, tipo III (HTLV-III), al que también se denomina virus de linfadenopatía (LAV) o virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), que es la denominación oficial. Se han encontrado anticuerpos en 100% de los pacientes con SIDA y en el 85% de pacientes con enfermedades relacionadas con el SIDA. Los cirujanos deben comprender este síndrome ya que algunos pacientes con SIDA requieren intervención quirúrgica y tienen un mayor riesgo de complicaciones infecciosas en el posoperatorio; asimismo, hay riesgo de que transmitan la infección al personal de quirófano, al de urgencias y al de hospitalización. Por ello se deben extremar las medidas preventivas, lo cual exige evitar el contacto con secreciones del enfermo diagnosticado de SIDA o sospechoso de alto riesgo, a cuyos fines el grupo quirúrgico usará lentes o escafandra acrílica, dobles guantes durante la operación y delantal ahulado debajo de la bata quirúrgica y botas ahuladas cuando se intervenga este tipo de pacientes. Como medidas imprescindibles que evitan la diseminación del SIDA se incluyen la desinfección de las salas de operaciones con hipoclorito de sodio al 2%, el cual ha demostrado inactivar rápidamente al HIV. Para desinfectar instrumental y equipos médicos se puede utilizar el etanol al 25% o el glutaraldehído al 1 por ciento. El virus del SIDA puede ser inactivado por calentamiento a 56°C durante 30 min.

No se inactiva por 3 radiaciones gamma o ultravioleta a 5 x 10 J/m2. Debe tomarse muy en cuenta que el peligro principal de contaminación o contagio ocurre cuando se atiende un paciente portador no diagnosticado; por ello el estudio escrupuloso del enfermo en la historia clínica debe detectar pacientes de alto riesgo, a quienes debe efectuarse como estudio preoperatorio de rutina la prueba de ELISA y en algunos casos el WesternBlott (confirmatoria de SIDA). Son pacientes de alto riesgo homosexuales masculinos o bisexuales, adictos a drogas, hemo fí licos y quien es han recibido transfusión sanguínea en condiciones dudosas. Hay que considerar que existen portadores anticuerponegativos que son transmisores portadores de la enfermedad.
Rabia

Se trata de una enfermedad incurable. Después de un periodo prodrómico que incluye fiebre, malestar y dolor de cabeza, se presenta hiperactividad y disfunción cerebral difusa seguida de coma y muerte. En ocasiones no hay antecedentes de mordedura de animal. El diagnóstico se confirma por cultivo del virus en las secreciones, líquido cefalorraquídeo o cerebro, también por la demostración de anticuerpos contra la rabia en córnea o piel o por la elevación de anticuerpos séricos. En la necropsia se encuentran en el cerebro las inclusiones citoplásmicas típicas llamadas corpúsculos de Negri. Los cirujanos deben prestar atención a la profilaxis contra la rabia en pacientes que han sufrido mordedura de animales. Hay que lavar las heridas con agua y jabón y la prescripción del tratamiento antirrábico deberá considerar el antecedente de mordedura de animal infectado, especie del animal (zorras, murciélagos, ratas, mapaches, perros, etc.) y las circunstancias en las que se produjo la mordedura; por ejemplo, un ataque sin provocación es más indicativo de perro rabioso que cuando el animal ha sido molestado. La antitoxina humana o equina se administra en dosis de 20 a 40 Ul/kg de peso,

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

la mitad de la dosis inyectada en la herida teriana de la herida, lo que generalmente y el resto por vía intramuscular. ocurre en cuatro a cinco días, se efectúa un cierre primario, que en este caso se llama diferido; no obstante, hay casos en TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN que es mejor esperar la granulación de la QUIRÚRGICA herida. Una vez realizado el diagnóstico, se procede a efectuar varias acciones, entre Medidas generales las que se encuentran medidas locales en el tratamiento de la herida, medidas de orComo en todo tratamiento, las medidas den general y selección de antibióticos es- de sostén que se efectúan en el enfermo son prioritarias para reforzar las defensas pecíficos. del organismo y contribuir con ello al control del proceso patológico, en este caso la Medidas locales infección quirúrgica. Para ello es de primordial importancia Se llevan a cabo la limpieza y curación administrar al enfermo una dieta equilide la herida tantas veces como se requiera, brada, y en los casos en que la alimentaque en heridas muy infectadas puede ser ción oral esté contraindicada se recurrirá a hasta de tres o cuatro veces en un lapso de las medidas de apoyo nutricional que han 24 horas. No es infrecuente que se sido señaladas en el capítulo corresponnecesite aplicar irrigación continua en te- diente. jidos muy afectados. En general no se reEs conveniente también llevar a cabo un comienda aplicar antisépticos en el inte- estricto control hidroelectrolítico a base de rior de las heridas y sólo se procede a un un balance bien vigilado, para suplir tanarrastre mecánico con solución salina y si to los requerimientos básicos como las péracaso un antiséptico diluido del tipo de la didas que se producen por diversas vías, yodopovidona o jabón con hexaclorofeno. desde las pérdidas insensibles a través de También se efectúa desbridamiento del excretas a las que ocurren, por ejemplo, tejido desvitalizado y restos celulares, en casos sometidos a aspiración nasogáscuerpos extraños y en ocasiones natas de trica o con una sonda de derivación billar. fibrina, cuando éstas son excesivas. El uso de drenajes en las heridas no SELECCIÓN Y USO DE ANTIBIÓTICOS debe llevarse a cabo de manera sistemáEN CIRUGÍA tica, como en términos generales no se aconseja colocar este tipo de recursos como profilácticos; por el contrario, sí se Profilaxis indican cuando existe material que debe drenarse, ya que como antes se explicó la El concepto de administración de antiacumulación de líquido seroso o de lí- bióticos profilácticos se refiere a su utiliquido serohemático constituye un medio zación en pacientes no portadores de una propicio para la infección. En este sentido infección establecida y tiene el propósito de también se subraya que durante los pro- disminuir complicaciones sépticas durante cedimientos quirúrgicos no deben dejarse el acto quirúrgico y su manifestación clínica espacios muertos que propicien la acu- en el posoperatorio. mulación de los líquidos señalados; para La profilaxis antibiótica debe limitarse ello es conveniente observar una técnica a casos específicos en enfermos en quiedepurada, con afrontamiento plano por nes la probabilidad de que se desarrolle una plano de los tejidos anatómicos. También infección sea alta y que ésta pudiera tener se hizo mención que en el caso de las he- graves repercusiones. ridas contaminadas a veces conviene no Debe elegirse el momento preciso para suturar de primera intención y limitarse su aplicación. En general se recomienda sólo a cubrir la herida con un apósito y la administración del antibiótico profilácsometerla a curaciones diarias. Una vez tico una hora antes del inicio de la operaque se controle la contaminación bacción y su vía de administración debe ser

pero sobre todo debe individualizarse el caso. pues de prolongarse más este tiempo aumenta el riesgo de toxicidad y. Los ejemplos más comunes en la administración de antibióticos profilácticos son: • Gastroenterología: cirugía programada de colon. La administración del antibiótico se continúa sólo por 24 horas después de terminar la intervención quirúrgica. a . cuadro 17-3). con lo cual hará la selección del antibiótico más apropiado. prótesis e injertos vasculares • Urología: pacientes con bacteriuria en los estudios preoperatorios • Neurocirugía: en todo procedimiento en cavidad craneal La selección del antibiótico y la dosificación contra una infección específica dependen del criterio clínico. para evitar así el fracaso terapéutico profiláctico. derivación coronaria. Mecanismos de acción de los antimicrobianos Inhiben síntesis de proteínas celulares Aminoglucósidos Tetraciclinas Cloranfenicol Eritromicinas Clindamicina Inhiben síntesis de la pared celular Penicilina Cefalosporinas Vancomicina Duplicación de DNA en cromosomas Griseofulvina Bloquean la membrana plasmática Folimixina B Colistina Anfotericina B Nistatina Modificado de: Schwartz SI. con lo que se logran concentraciones terapéuticas del antibiótico en la herida y tejidos circunvecinos. implante de prótesis • Ginecología y obstetricia: histerectomía. Shires GT. Interamericana-McGraw-HH11991. ictericia obstructiva • Ortopedia: tratamiento de fracturas ex puestas. Hay excepciones en las cuales puede administrarse el antibiótico profiláctico por vía oral. en caso de que suceda implantación bacteriana masiva. 5 ed. Spencer FC. La elección del antimicrobiano también incorpora la experiencia previa relativa a • Cirugía general: cuando se está frente a la sensibilidad de las cepas habituales del una herida contaminada con más de medio. aparato o sistema a intervenir. De antemano el cirujano conoce la epidemiología bacteriana del órgano. la continuación del antibiótico no disminuye la incidencia de infección. de los informes de laboratorio. en algunos casos de cesárea •Cardiovascular: cirugía de corazón abierto. colecistitis aguda.Capítulo 17 ■ Infección quirúrgica 247 directa en el torrente circulatorio. en cuyo caso se inicia la administración del antibiótico 24 horas antes de la operación. Principios de Cirugía. pues muchas veces es necesario cuatro horas de evolución iniciar el tratamiento antes de contar con Cuadro 17-3. lo cual supone también la investigación minuciosa sobre la tolerancia a los fármacos por parte del enfermo y valorar su aceptación clínica. junto a medidas locales de limpieza mecánica (enemas evacuantes). sin que se desencadene resistencia bacteriana. resultados de frotis. sensibilidad bacteriana y conocimiento farmacológico del antimicrobiano (mecanismo de acción. como en la cirugía programada de colon. cultivo.

248 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico .

Actúan Cuadro 17-5. de uso muy frecuente en cirugía. se deben considerar como un recurso cuando existe resistencia bacteriana a otros antimicrobianos. Otras penicilinas nuevas de amplio espectro son azlocilina. Inhiben actinomicetos. bacteriostáticas. que son bactericidas en especies susceptibles.25 g 19 750 mg Intervalo de administración c/6h c/12h c/6h c/12h c/8h c/24h c/8h c/12h c/12h c/8h c/24h Vía de administración IM-IV IM-IV Oral Oral IM-IV IM-IV Oral IM-IV IM-IV IM-IV IM-IV 3-6 g 2-4 g 16 g 1-2 g . amoxicilina. mezlocilina y piperacilina. Aunque su uso actual en cirugía es mínimo. que tienen efecto contra microorganismos gramnegativos y poca acción contra los grampositivos. Las tetraciclinas actualmente en uso son oxitetraciclina. Cefalosporinas utilizadas en México Nombre genérico Primera generación Cefalotina Cefazolina Cefalexina Cefadroxilo Segunda generación Cefuroxima Cefonicida Cefaclor Tercera generación Cefotaxima Cefoperazona Ceftazidima Ceftriaxona Dosis diaria total 2-4 g 12 g 14g 1-2 g 2. carbenicilina y dicarcilina. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis de proteínas bacterianas. antibióticos resistentes a las lactamasas beta. micoplasmas y clamidias. doxiciclina y tetraciclina. Las cefalosporinas (cuadro 17-5) se relacionan con las penicilinas. Son de espectro amplio y útiles contra gramnegativos. en quienes bloquean la síntesis de mucopéptidos de la pared celular y tienen eficacia máxima durante la proliferación bacteriana activa. Las eritromicinas son lactonas macrocíclicas. El cloranfenicol es un antibiótico de amplio espectro. Las cefalosporinas de tercera generación tienen espectro más amplio que las de segunda generación y éstas a su vez un espectro mayor que las de primera generación. tobramicina. También corresponden a este grupo la ampicilina. gentamicina y netilmicina y otro grupo de uso poco vigente que incluye a la estreptomicina. cuya actividad fundamental se verifica contra gramnegativos. A este grupo betalactámico pertenecen también las penicilinas semisintéticas como la cloxacilina y dicloxacilina. entre ellos una variedad de Staphylococcus aureus. generalmente los grampositivos. Los antibióticos betalactámicos incluyen las penicilinas. rickettsias. por lo que su empleo se recomienda para tratar infecciones por Staphylococcus aureus. y suplen a la penicilina en el tratamiento de infecciones por grampositivos cuando existe alergia a ésta. En este grupo se incluyen como de uso actual la amikacina. Su acción consiste en inhibir la síntesis de proteínas en la célula bacteriana. Son resistentes a la penicilina los gérmenes productores de lactamasa beta. Su principal indicación es el tratamiento de la fiebre tifoidea ya que es el antibiótico de primera elección para Salmonella typhi Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas. son bactericidas. inhiben la síntesis de la pared celular y son de los antimicrobianos de mayor uso actual. su espectro es amplio ya que actúan sobre microorganismos grampositivos y gramnegativos. kanamicina y neomicina. bacteriostático.Capitulo 17 ■ Infección quirúrgica 249 los resultados del cultivo y espectro antimicrobiano (cuadro 17-4). que inhibe la síntesis de proteínas bacterianas.

No deben olvidarse las normas en el uso de antibióticos. como. un aminoglucósido contra los gramnegativos y un fármaco específico contra los anaerobios. que dictan que deben utilizarse en dosis suficientes. es recomendable utilizar el esquema triple de antimicrobianos. en la sepsis abdominal. con esta medida ha sido posible controlar graves infecciones de la cavidad abdominal que en épocas recientes acababan con la vida del enfermo. entre los antibióticos de elección para el tratamiento de infecciones por microorganismos anaerobios se encuentran el metronidazol y la clindamicina. Por último. un antibiótico betalactámico contra los grampositivos. por la vía adecuada y durante el periodo necesario para erradicar totalmente la infección quirúrgica. por ejemplo. es decir.250 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico inhibiendo la síntesis de las proteínas bacterianas al desorganizar la unión de los ribosomas. . En las infecciones graves.

algunos tisulares y otros sanguíneos. la salida sin control de la sangre constituye una hemorragia. y los factores XII. y ocluir la salida y reparar el daño del vaso. 18-1). su volumen constituye 10% del peso corporal y desempeña innumerables funciones. La cascada de la coagulación está integrada por 13 factores enzimáticos principales que interactúan uno sobre el otro hasta obtener la fibrina y el coágulo. las arterias y los capilares por los que normalmente fluye permiten el paso controlado de líquidos. los factores enzimáticos que están en los tejidos (tisulares o extrínsecos) determinan que este factor se convierta en fibrina sólida y forme una red. empiezan a formar un trombo (tapón) y en minutos se constituye una red de proteínas que se solidifican y forman la llamada red de fibrina. Cualquier hemorragia desencadena una cascada de fenómenos fisicoquímicos tendientes a corregir el problema. Los factores VII. que se produce por la contracción de las fibras musculares lisas de los vasos cuya luz se estrecha. XI. Para que ello ocurra es necesaria la acción de la trombina. venosa o capilar. Algunos de ellos se encuentran en la sangre (intrínsecos) y otros en los tejidos (extrínsecos). José Joaquín Christen y Florencia INTRODUCCIÓN La sangre es un elemento líquido vital en constante circulación. Los objetivos de este proceso son dos: hacer que la sangre se haga sólida. hemostasia y transfusión en cirugía Dr. sobre la red de fibrina y el coágulo. VIII. lo que se conoce como hemostasia. que puede ser arterial. es decir que se coagule. Los factores se conocen por números romanos y además por nombres propios. X. Inmediatamente después que se lesiona un vaso. En hemostasia quirúrgica la formación del coágulo se favorece con el uso de gelatinas de celulosa oxidada. las plaquetas se acumulan de inmediato. BIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN El primer fenómeno es la vasoconstricción. Para que esta última empiece a actuar es indispensable la activación de múltiples factores y subfactores.Capítulo 18 Coagulación. que procede de la protrombina (factor II). La hemostasia se puede mejorar apoyando el proceso en cualquiera de sus pasos y es un elemento fundamental en cirugía. colágena cristalizada y fibrina en polvo. gases y elementos figurados. LX. Las venas. donde además de las plaquetas también se atrapan glóbulos rojos y blancos que forman el coágulo. en cuanto se rompe un vaso. Xy V son tisulares. El fibrinógeno (factor I) es el antecedente líquido de la fibrina. empiezan a desplazarse células que re- 251 . todos tienen que actuar en presencia de calcio iónico (factor IV). V y las plaquetas son sanguíneos o intrínsecos (fig.

los factores V y VII sirven los tiempos no son normales estas prueparan la pared. Cascada de la coagulación. A este proceso de revascularización se debe que en la mayoría de los casos los vasos ligados quirúrgicamente al parecer no hagan falta. que produce fibrinólisis (destrucción de pulpejo de un dedo y determinar con un los coágulos) y es activada por otra enzi. la calicreína. A la izquierda se muestra la cascada de factores intrínsecos y a la derecha la de los factores extrínsecos. catalizador principal (factor IV). antes de que se Fluidez de la sangre dañe el miocardio. forman la cicatriz y reparan el daño. la flecha vertical. la nueva irrigación casi siempre es perfectamente útil. esta maniobra se conoExiste un conjunto de factores que en ce como angioplastia. si del organismo. Los La más sencilla consiste en pinchar el principales son la antitrombina. otros vasos pequeños empiezan a aumentar su flujo para sustituir al inutilizado. En condiciones normales. que eliminan los factores activados de la coagulación. la plasmina. como en las coronarias. Cuando un vaso se ocluye. como los macrófagos. En la actualidad es posible disolver mediante enzimas trombos de reciente formación (menos de 6 h) dentro de los vasos. calcio iónico. Ca++. La fibri.inmensa mayoría de los casos esto es sufinólisis es parte del mecanismo fibrinolítico ciente para un preparación quirúrgica. de sustratos para la fibrinolisina.la hemorragia [tiempo de sangría CTS) nógeno en plasmina.(TC) normal de 5 a 8 min]. estas células son de colágena. aunque en la geno en la sangre no se destruye. La "a" agregada a un factor significa activado. la acción enzimática de un factor activado para activar otro factor. la conversión enzimática de un factor pasivo a otro activado. En ocasiones la reparación es adecuada. si la normal de 1 a 3 min] y cuánto tarda en plasmina se libera dentro del plasma. el formarse el coágulo [tiempo de coagulación inhibidor alfa-2 la neutraliza y el fibrinó. los coágulos que se forman entre los tejidos o en las cavidades del organismo sufren fibrinólisis y tienden a licuarse a partir de una semana de su formación. Por otro lado.cronómetro durante cuánto tiempo persiste ma.252 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. . Este fenómeno debe tenerse en mente para canalizar los hematomas coagulados ya que los recientes requieren amplias incisiones y los no recientes se canalizan con más facilidad. que convierte el plasmi. aunque en otras es exagerada y llega a ocluir el vaso. vez de coagular la sangre la mantienen líPRUEBAS DE COAGULACIÓN quida. la flecha horizontal. 18-1.

La más común es la hemofilia (factor VIII) hereditaria recesiva ligada al sexo. en esta enfermedad se alarga el tiempo parcial de tromboplastina. quinina. II. En esta alteración el número de plaquetas es menor de 100 000. la multitransfusión. heparina y otros. como en enfermedades autoinmunitarias como lupus. que quedan entre 10 y 30% de lo normal. El control de cualquier infección existente. DEFECTOS CONGENITOS Y ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN La producción de algunos de los factores de la coagulación puede ser defectuosa o insuficiente. hemostasia y transfusión en cirugía 253 bas no proporcionan suficiente información para resolver problemas hematológicos de la coagulación. sulfonamidas. lo mismo que el uso de medicamentos como aspirina. En la actualidad se explica por un complejo mecanismo en el que el fibrinógeno. el TP y el TPT son normales. esto es. El TP se mide en porcentaje del testigo y es normal si sus valores son de 80 a 100% (valor de referencia 13 seg). el cirujano debe investigar si el paciente está usando o usó alguno o algunos de estos medicamentos para asegurar una coagulación adecuada en todo momento mediante su supresión o la correción de sus efectos. Las infecciones y problemas nutricionales pueden reducir en forma drástica el número de plaquetas. en especial los productos de degradación de la fibrina. equimosis y hematomas. que tienen acción anticoagulante. Vy VII. quinidina. El tratamiento de este problema se indica con base en el diagnóstico etiológico: ¿cual es el origen de la disminución de plaquetas? La coagulación intravascular diseminada (CID) es un problema de hemorragia difusa y persistente de piel y mucosas. el uso de corticoides. La primera mide el tiempo que tarda en coagular cuando se agrega tromboplastina tisular y la segunda cuánto tiempo transcurre al agregar un sustituto de plaquetas. tiacinas. el TS está alargado. produce plasmina que los disuelve. no ligada al sexo. las grandes hemorragias obstétricas. La hemofilia B (factor IX). La característica principal de este problema es el consumo de los factores de la coagulación. se caracteriza por hemorragias lentas y formación de hematomas o hemartrosis. la administración de factor antihemofílico (VIII) o del factor Christmas (IX) puede corregir la hemorragia. pero sí numerosos coagulillos intravasculares en la red de capilares. 48 seg contra 46 seg. En el TPT se comparan directamente los segundos con el testigo. en vez de producir fibrina y formar coágulos. Por lo general el uso de cumarínicos se corrige con la suspensión de su empleo y la administración de vitamina K. Los factores que se consumen son I. sin formación de coágulos que la detengan. fenilbutazona. La suspensión de los heparínicos . la transmiten las mujeres y la sufren los varones. La púrpura. Es posible que no haya antecedentes y que se presente en un acto quirúrgico que se realice sin las pruebas de coagulación que ya se mencionaron. el cáncer de próstata. se debe a defectos cualitativos de las plaquetas o a defectos vasculares. También se observa cuando hay hiperesplenismo. El TP está prolongado y se presenta plaquetopenia. que consiste en la formación fácil de petequias. 18-1). la uremia y otras alteraciones pueden producirla. Cuando algún paciente tiene anticoagulantes circulantes puede presentar hemorragias espontáneas o durante el acto quirúrgico. por ejemplo. por lo que quedan muy pocos factores disponibles para la coagulación normal. El recuento plaquetario (normal de 150 000 a 400 000) es importante y debe hacerse siempre. ahora se utilizan de manera rutinaria otras dos pruebas: el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT). El TP prolongado indica problema en los factores intrínsecos en la cascada de la coagulación y la prolongación del TPT problemas extrínsecos (tisulares) (fig. ambos se miden en plasma citratado recalcificado. La septicemia. que sería normal. esplenomegalia y en el escorbuto.Capítulo 18 ■ Coagulación. lo que se conoce como plaquetopenia. Por ello. ambos pueden ser adquiridos o heredados. El tiempo de coagulación con trombina y la concentración de fibrinógeno son pruebas que se reservan para problemas más complejos que han de dilucidar hematólogos especialistas. heparina y sangre fresca pueden ser útiles para controlar esta grave contingencia.

Eugéne Koeberle en Alsacia y Jules Pean introdujeron la pinza hemostática moderna. Por otro lado descubrí que. a los que apliqué mi preparación. principalmente de armas de fuego. indispensable para la formación de proteínas precursoras de los factores V. como la piel. las bacterias intestinales la producen en forma de vitamina K2 (menadiona).254 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico aceite caliente de saúco mezclado con melaza. relata: "En el año 1536 Francisco. Rey de Francia. rayo láser o congelación. IX y X de la coagulación. se revierte en unas cuantas horas. Ambrosio Paré. La cirrosis y la insuficiencia hepática impiden su integración en el hígado a los factores antes mencionados y su administración parenteral no resuelve la tendencia hemorragípara (no se corrige el TP). Lo que me encontré fue más allá de mis más vividos deseos. Actualmente se usa mucho el electrocauterio en la cirugía laparoscópica. mandó una fuerza expedicionaria a Italia para reconquistar Turín. si bien es cierto que había yo leído el octavo capítulo del primer libro de Juan de Vigo. a los que los había cauterizado con aceite hirviendo. mediante las pruebas de tendencia hemorragípara. los italianos se defendieron con todo lo que tenían y mataron e hirieron a nuestros soldados con toda clase de armas y proyectiles. El ácido aminocaproico épsilon es el medicamento de elección en el tratamiento de cualquier alteración de la fibrinólisis. Es obligatorio conocer a la perfección la técnica quirúrgica. que al pasar a la sangre se convierte en menaquinona. En aquella época. ya que. haciendo acopio de fuerzas me decidí a hacer lo mismo. Si la tendencia hemorragípara se debe a absorción o producción bacteriana. algunos vasos pequeños pueden ser coagulados con electrocauterio. La administración de esta vitamina puede ser por vía oral o parenteral. donde se usó la ligadura de vasos con cabellos y la aplicación de diferentes plantas de propiedades hemostáticas. a decir verdad. su administración parenteral corrige el cuadro. éste puede se monopolar o bipolar. En el medio del autor se han documentado descargas eléctricas que por aumento súbito en el voltaje del suministro de la energía eléctrica producen daños muy serios. Esa noche no pude dormir pensando en que iba a encontrar que mis enfermos habían muerto por no haberlos cauterizado con aceite hirviendo. VII. que el paciente está preparado de manera adecuada y que no va a presentar hemorragias patológicas. Seguro que el aceite caliente sin duda causaría enorme dolor al paciente. quien revivió la ligadura de vasos y descartó la cauterización. Estas adelantadas prácticas se perdieron durante la Edad Media. en caso contrario se recurre a la protamina. incidir por planos avasallares y pinzar y ligar los vasos antes de cortarlos. La falta de vitamina K produce problemas hemorragíparos. Este procedimiento cerrado tiene riesgos porque pueden dañarse estructuras vecinas al sitio que se pretende coagular y en ocasiones hasta lejanas. Delle ferite in generale. antes de aplicarlo pregunté a los cirujanos en qué consistía su primera curación. en el cual explica que las heridas causadas por armas de fuego son infecciosas por la pólvora y que el mejor tratamiento consiste en cauterizarlas con . de tal modo que los cirujanos estuvimos muy atareados. pero aconteció que me quedé sin aceite y me vi obligado a curarlos con una preparación de yema de huevo. si es posible. Una de las primeras nociones es: "No producir más hemorragia que la mínima indispensable para realizar bien un procedimiento quirúrgico". Esta vitamina ingresa al organismo en los vegetales en forma de fitoquinona. Por eso me levanté en la madrugada y fui a verlos. se encontraban torturados por terribles dolores y sus heridas estaban inflamadas. en la que se recurrió al cauterio como medio universal para lograr hemostasia. En la actualidad existen numerosos medios para hacer hemostasia que el cirujano debe tener en cuenta. aceite de rosas y aguarrás. casi no tenían dolor y sus heridas no estaban inflamadas. Antes de iniciar cualquier procedimiento quirúrgico debe asegurarse. Fue ante esto y en ese momento que decidí nunca más volver a quemar tan cruelmente a los pobres hombres heridos". era yo un novato que nunca había tratado heridas por armas de fuego. CIRUGÍA Y HEMOSTASIA Algunos registros históricos mencionan diferentes medios para contener la hemorragia tanto en Egipto como en México.

venda de seguridad. en la actualidad se usa para intervención quirúrgica de miembros. Los nervios se evitan. B. A. pinza para retener el aire. Fig. desaloja la sangre y con el torniquete puesto permite una operación en un campo muy limpio. manguito de caucho inflable. según sea necesario. torniquete primitivo: una cinta o tira de hule tensada mediante una manija de madera.Capitulo 18 ■ Coagulación. Hasta la fecha la combinación juiciosa de electrocoagulación (corte) y electrofulguración (cauterio) es práctica y útil en la resección de próstata por vía transuretral. No es conveniente dejarlos más de 1 h ya que pueden ocasionar la muerte de tejidos y nervios. b. En cirugía vascular la simple aplicación de una corbata de cintilla umbilical (fig. El torniquete primitivo era una banda que se apretaba dándole vueltas mediante una palanca (fig. vendaje de Esmarch en proceso de retirarlo. la presión digital con uno o dos dedos. C. la aplicación de grapas de plata y el uso de cera para hueso resultan muy útiles. 18-2). Al término de la operación se suelta el torniquete paulatinamente y se controla la hemorragia persistente mediante presión o ligadura. la sutura y anastomosis de los vasos pueden hacer muy limpia una intervención quirúrgica. durante la operación se identifican los vasos mayores y se salvan o se ligan y cortan según sea necesario. aunque resulta útil para pequeños cortes. d. Potts y Bulldogs. el uso de pinzas especiales en vasos grandes como las Satinsky. c. cinta umbilical para hemostasia "en corbata" de vasos medianos. 18-1). no lo es para incisiones mayores pues si bien la herida casi no sangra. La compresión de un vaso. que en manos no preparadas adquiere rasgos de tragedia. El vendaje se retira antes de empezar a operar. en la actualidad los torniquetes son manguitos como el del esfigmomanómetro que se inflan con aire e impiden totalmente la circulación. 255 El uso del "cuchillo eléctrico" también se ha hecho más frecuente. hemostasia y transfusión en cirugía. 18-2. profesor de cirugía de Kiel) antes de aplicar el torniquete. e. queda quemada y la cicatrización se da por inflamación. Se recomienda la expresión de la sangre mediante una venda elástica (la venda de von Esmarch. si hay que cortar alguno se procura ligar sólo los vasos que lo acompañan y no ligar el nervio en sí porque pueden producirse neuromas que son muy dolorosos. esta venda. que suele ser de hule. . manómetro. torniquete moderno: a. Von Hilden introdujo el torniquete para las amputaciones.

pero se piensa que la naturaleza de su enfermedad o la técnica de intervención quizás vuelvan necesaria la transfusión trans o posoperatoria. como soluciones carentes de hematíes equilibradas en electrólitos (cristaloides). d) concentrados de leucocitos.256 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico TRANSFUSIÓN DE SANGRE Existen casos. b) hematíes concentrados (paquete globular). El empleo adecuado de la sangre debe seguir estos lineamientos: a) no efectuar transfusiones de un sola unidad. Se sabe que la intervención quirúrgica será electiva. En el Hospital de Zona 30 del IMSS. además de que han de estar perfectamente identificados los grupos sanguíneos y el factor Rh. c) sangre pobre en leucocitos. para prevenir reacciones a las leucoaglutininas. d) en pacientes con diálisis renal. Puede aceptarse el uso de una sola unidad en los siguientes casos: a) transfusión de intercambio en lactantes y fetos con hiperbilirrubinemia. f) las pérdidas sanguíneas moderadamente agudas no requieren transfusión de hematíes. e) cuando se inició una transfusión transoperatoria y no fue necesario usar más sangre. el virus de la inmunodeficiencia adquirida. Es importante que no sea vector de enfermedades como la hepatitis B. b) la anemia que no se debe a hemorragia aguda no debe tratarse mediante transfusiones excepto cuando es resistente a fármacos. sustancias macromoleculares (dextranos. para incrementar la masa eritrocítica del paciente. Los principales son: a) sangre humana rica en plaquetas para hemorragias debidas a trombocitopenia. fracciones de sangre o sus sustitutos. Asimismo. para trastornos de la coagulación. factores I y VIII. Existen numerosos preparados y productos de fracciones de sangre que tiene indicaciones precisas para su uso. no obstante. el comité de tejidos elaboró un manual-para la administración racional de sangre. en que es necesario administrar sangre. c) para la corrección de la anemia durante el posparto o cuando se debe a enfermedad hemolítica o hemorragia perinatal. a continuación se incluyen sus partes más relevantes. sobre todo si se trata de un grupo de sangre raro. d) las transfusiones preoperatorias están indicadas por la urgencia. . El propósito de las transfusiones de hematíes es proporcionar un vehículo de transporte de oxígeno. este tema es muy importante. Este procedimiento evita problemas de reacciones y disminuye la necesidad de donadores. b) transfusión intrauterina en fetos con enfermedad hemolítica. e) toda pérdida aguda y masiva de sangre amerita restitución de hematíes y volumen. En la actualidad sólo por excepción se practican transfusiones de sangre total. aunque estos últimos pueden ser peligrosos por su potencial antigénico. el hematocrito de las personas que previamente gozaron de salud puede descender hasta 30% (Hb 10 g/dl aproximadamente). para las hemorragias debidas a trombocitopenia. c) los pacientes que están al borde del colapso por enfermedades incurables no deben recibir transfusiones a menos que ello les signifique un largo periodo de bienestar. para tratar la agranulocitosis. g) crioprecipitado. como los accidentes o la cirugía de circulación extracorpórea. f) plasma fresco congelado. La sangre debe tomarse de donadores que no presenten riesgo obvio. La técnica de autotransfusión consiste en tomar una o varias unidades de sangre de una persona y guardarlas para administrárselas después. siempre que el volumen perdido se reponga con algún otro medio. e) plaquetas. antes de administrarse se somete a pruebas cruzadas con la sangre y suero del receptor pues hay subgrupos y antígenos que podrían hacerla peligrosa para éste. En México está prohibida la venta de sangre y ésta se obtiene sólo por donación altruista en los puestos de sangrado y bancos de sangre autorizados. además se le somete a los requisitos que impone la Secretaría de Salud. un error en este sentido puede ser fatal para el paciente a quien se le administra con la idea de ayudarlo. Los estudios de uso de sangre en hospitales indican que de 25 a 50% de todas las transfusiones son innecesarias. gelatinas. paludismo y otras varias. y g) la naturaleza de la patología residual indica la necesidad de transfusión posoperatoria. Se guarda la sangre citratada y refrigerada hasta la fecha del procedimiento y se le administra al propio donador. pero no para apresurar la programación. almidón hidroxietilado) o derivados plasmáticos.

VII. la warfarina y el acenocumarol. como diversos derivados de la cumarina. cuando un émbolo llega a un lugar donde los vasos más estrechos impiden su paso los ocluye y produce una trombosis por embolia. cerebro. esto constituye una zona de infarto. Los principales anticoagulantes son los antagonistas de la vitamina K. Existen medicamentos que potencian la acción de los anticoagulantes. Su actividad se vigila mediante la prolongación del TP. El trombo o la parte de él que se desprende y es transportado por la sangre circulante a sitios distantes se conoce como émbolo. k) inmunoglobulina RHo(D). factores II. para la expansión del volumen sanguíneo y la reposición de proteínas. El área irrigada por la zona ocluida sufre anoxia y los tejidos pueden morir. y 1) sustitutos del plasma para la expansión del volumen sanguíneo. tolbutamida.Capitulo 18 ■ Coagulación. pero también se produce en otros sitios como las células cebadas de las infecciones. es decir de 40 a 50%. intestino. Su actuación pasa por un periodo de latencia tras su administración. testosterona. adrenalina y pirógenos bacterianos. con el fin de prevenir la sensibilización al Rho(D). 5 000 unidades por vía endovenosa y se quiere mantener el mismo nivel de anticoagulación. que cuando adquiere firmeza se convierte en trombo (tapón). i) albúmina. El uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios es un tratamiento preventivo útil en estos casos. en las placas ateromatosas de las arterias (que son de colesterol y calcio) también se forman trombos. que la produce y de donde toma su nombre. por ejemplo. Los dos más utilizados son los derivados del dipiridamol y del ácido acetilsalicílico (aspirina). miembros. si se pretende mantener al paciente anticoagulado durante periodos mayores de tres días es indispensable iniciar la anticoagulación con cumarínicos al mismo tiempo que se administra heparina para que cuando ésta pierda su utilidad (en ese mismo lapso promedio) la latencia de los cumarínicos haya concluido. entre otros medicamentos. hemostasia y transfusión en cirugía 257 para hemofilia y enfermedad de von Willebrand. sulfamídicos y otros. USO DE ANTICOAGULANTES Y ANTAGONISTAS En la lesión de las paredes de los vasos se produce un coágulo. las prostaglandinas y los fármacos antiinflamatorios. hipoglucemiantes. que se administran por vía oral. Se cuenta con más de 10 grupos de medicamentos que pueden tener este efecto. Así. los adenílicos. hay que administrarla cada 6 h e ir incrementando la dosis. La trombosis puede producirse con facilidad en diferentes estados de hipercoagulabilidad de la sangre. El principal antagonista de la . si se administran. son capaces de disolver coágulos. riñón. Otro medio de prevenir la formación de trombos es impedir la agregación plaquetaria o reducir el número de plaquetas. por lo que si se necesita un efecto inmediato debe emplearse heparina. fenilbutazona. lo ideal es mantenerlo a la mitad del tiempo de protrombina normal. j) seroglobulina inmune y gammaglobulina para la agammaglobulinemia. uricosúricos. Ya se mencionó la acción del sistema fibrinolítico. cuyo principal factor es la plasmina que procede del plasminógeno. IX y X. para la enfermedad de Christmas. Como el organismo tiene mecanismos para inactivarla. Algunos activadores del plasminógeno. muchos pacientes en tres o cuatro días aumentan su capacidad de metabolizar la heparina a tal grado que deja de ser útil. etcétera. La plasmina lo hace por corticoides. varios antiinflamatorios. Es muy útil sobre todo en cirugía vas- cular para impedir la formación de trombos y en el tratamiento de la CID. VII. clofibrato. un anticoagulante natural que se encontró por primera vez en el hígado. pero también tienen efecto similar los heparínicos. Quien usa un anticoagulante debe estar en posibilidad de revertir su acción. corazón. de este modo puede mantenerse la acción anticoagulante por el tiempo que sea necesario. que puede localizarse en pulmón. IX y X. ácido nicotínico. h) concentrado de AHG. Los cumarínicos aumentan su potencia en presencia de salicilatos. como la urocinasa y la estreptocinasa. V. Los antagonistas de la vitamina K revierten su acción inyectando vitamina K. pero en ocasiones ésta no actúa de inmediato y puede ser necesario administrar factores de la coagulación que dependen de ella como.

citos. Esta fija el calcio de la sangre formándose citrato de calcio. no así cuando se usan pocas unidades ya que el organismo mismo lo repone. se usa una mezcla de ácido cítrico y d-glucosa llamada ACD. como cuando se recolecta sangre citratada. ésta se coagula de inmepara estudios de laboratorio y para trans. Si se agrega gluconato de calcio a la gulos in vitro. .diato.258 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico fusiones o en la preparación de las fracciones de sangre. si se inyecta rápidamente puede producir estado de choque. sin el calcio (factor IV) la coagulación in vitro se suspende. la suspensión de su administración neutraliza naturalmente su actividad. Cuando en un paciente se usan muchas unidades de sangre citratada es pertinente reponer el calcio. Si no es muy urgente suprimir sus efectos. En cirugía vascular con circuito extracorporal puede usarse para tratar dosis excesivas o cuando ya no es necesario el anticoagulante. La ventaja del citrato es que se metaboliza totalmente. la glucosa es esencial Anticoagulación in vitro para conservar la integridad de los eritroPara mantener la sangre fluida y sin coá. heparina es el sulfato de protamina administrado por vía oral.

El tipo que más comúnmente enfrenta el cirujano es el choque hipovolémico. El retorno de esa sangre venosa al corazón produce tensión en la pared ventricular al final de la diástole.Capítulo 19 Estado de choque Dr. Existen diferentes definiciones del estado de choque. el gasto cardiaco. El tratamiento del choque debe encaminarse a restablecer la perfusión tisular con sangre bien oxigenada. el estado de choque ocasiona una inadecuada perfusión tisular con el resultante déficit de oxígeno en la célula que la imposibilita para desarrollar mecanismos aerobios de producción de energía. El diagnóstico de choque es eminentemente clínico. La precarga es la capacidad del lecho venoso en relación con el volumen sanguíneo que contiene. etc. lo que conlleva a obtenerla a través de ciclos anaerobios. lo que influye de manera determinante en el gasto cardiaco ya que. FITOPATOLOGÍA Una de los cuadros más agudos y críticos a los que se enfrenta el cirujano y que por lo tanto debe estar capacitado para reconocer con oportunidad es el estado de choque. cuyo metabolito final es el ácido láctico.. En el choque hipovolémico significa aumentar la precarga restableciendo el volumen circulante. es decir. La bomba es la capacidad del corazón para contraerse y administrar el volumen de sangre que retorna durante la diástole y que expulsa durante la sístole. esto es. la distensión de la fibra muscular aumenta la fuerza de contracción y por ende el volumen impulsado. no se puede esperar contar con estudios auxiliares para establecerlo. también debe establecerse de inmediato la causa o factor causal del estado de choque. aunque todas ellas convergen en un común denominador que es la consecuencia final. está dada por la elasticidad de los grandes vasos y a nivel periférico por los esfínteres precapilares que gradúan el flujo sanguíneo hacia la microcirculación. pero está obligado a identificar y tratar otras variedades como el cardiógeno. Así. bomba y poscarga. los signos que revelan la inadecuada perfusión tisular sustentan el diagnóstico a partir del cual se puede llevar a cabo el tratamiento urgente. La identificación de este grave problema permite su tratamiento inmediato antes de que progrese a la fase o etapa de irreversibilidad y acabe con la vida del enfermo. debe conocerse la fisiología y a partir de ella entender la fisiopatología. el séptico. en el 259 . de acuerdo con la Como en todo padecimiento. el anafiláctico. La poscarga es la resistencia vascular al trabajo del miocardio. En la fisiología cardiaca se emplean los conceptos precarga. Salvador Martínez Dubois INTRODUCCIÓN clasificación de Blalock aún vigente y sobre todo útil (cuadro 19-1). de acuerdo con la ley de Starling.

de 120 en el escolar hasta el adolescente y mayor de 100 lat. en el caso de una pérdida importante de sangre. taquipnea y vasoconstricción cutánea. ya que están formalmente contraindicados. Clasificación etiológica del estado de choque choque cardiógeno. Diagnóstico del estado de choque Las principales manifestaciones clínicas son perfusión inadecuada de la piel. la administración de sedantes se evitó a tiempo para hacer un diagnóstico de las causas y establecer el tratamiento. en especial el hematócrlto y la hemoglobina. son de muy escaso valor porque./min en el lactante. algunas medidas para ello son detener la hemorragia en el choque hipovolémico. etcétera. y llenado capilar) y a la presión diferencial sistólica y diastólica. realizar una punción pericárdica en el taponamiento. La presión arterial diferencial disminuida sugiere pérdida significativa de volumen circulante y presencia de mecanismos compensadores. mejorar las condiciones de la bomba y su gasto. cuando en realidad la ansiedad y angustia que presentaban se debía a un estado inicial de choque hipovolémico por hemoperitoneo consecutivo a embarazo ectópico roto. la muestra obtenida del enfermo para realizar las determinaciones revelaría cifras normales. sudorosa y pegajosa. el cirujano no ha de basar su diagnóstico sólo en la presión arterial sistólica. dato de suma importancia que no debe atribuirse a estados emocionales hasta demostrar lo contrario. Los signos clínicos que se presentan son casi todos consecutivos a disminución del flujo tisular y de la respuesta adrenérgica. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Es importante dejar asentado que además de realizar la valoración inicial. . debe atenderse la causa que lo originó. De progresar el estado de choque. Al inicio existe inquietud y ansiedad en el enfermo. a la circulación de la piel (color de tegumentos y mucosas. lo que ocurre después de 6 a 8 h si el paciente soportó la pérdida de volumen. ya que esto significaría que el diagnóstico se hace en una etapa avanzada del estado de choque porque los mecanismos compensadores pueden mantener la presión arterial sistólica aun cuando el enfermo haya perdido hasta 30% de su volumen circulante. Además de tratar el estado de choque en lo que se refiere a su fisiopatología. Lo anterior es más evidente cuando transcurrió poco tiempo de iniciada la hemorragia y no existe el lapso suficiente para que se produzca la hemodilución compensadora por paso de líquido del espacio intersticial al intravascular. el paciente en estado de choque debe ser revalorado continua y permanentemente para efectuar los ajustes necesarios en el tratamiento./min en un adulto. en el microvasógeno. En la fase inicial del estado de choque hay taquicardia. por ejemplo. El paciente anciano puede no presentar taquicardia debido a falta de respuesta del corazón a las catecolaminas e incluso a algunos fármacos como el propranolol. Debe realizarse una valoración cuidadosa del estado circulatorio con la finalidad de identificar el choque en su etapa inicial. porque si se aumenta la resistencia periférica a nivel arteriolar se disminuye aún más el flujo sanguíneo hacia la microcirculación. iniciar las medidas que permiten mejorar la perfusión tisular. Se considera taquicardia cuando la frecuencia cardiaca es mayor de 160 lat. Los exámenes de laboratorio en esta etapa inicial. además de piel fría.260 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico La valoración inicial del paciente se dirige de manera muy especial a las frecuencias cardiaca y respiratoria. sedar el dolor que pueda estar condicionando un choque neurógeno en un paciente traumatizado. a la ansiedad e inquietud siguen apatía y Cuadro 19-1. pero de ninguna manera utilizar vasopresores. riñones y del sistema nervioso central y son de fácil reconocimiento. de 140 en el preescolar. El autor ha vivido la experiencia de pacientes de urgencia que fueron calificadas como psiconeuróticas.

deteriorar el riego del miocardio. dificultad para lograr volumen corriente adecuado del aire inspirado a pesar de los aumentos de presión en la ventilación. como ya se comentó. al reducirse la presión a nivel de aorta y carótidas. Al parecer. estas respuestas son mediadas por adrenalina. además. que tiende a disminuir por la reducción del gasto cardiaco.Capitulo 19 m Estado de choque 261 letargo por déficit de riego cerebral. que está regulada por la inervación simpática. En el estado de choque hipovolémico la respuesta renal es espectacular ya que no sólo se reduce el flujo sanguíneo en este órgano sino que la distribución intrarrenal del flujo de sangre cambia de. se traduce en taquicardia e hipotensión arterial más acentuadas en el ortostatismo. que habitualmente cursa con un componente hipovolémico aunque no tenga hemorragia. ello se debe a los leucotrienos y al factor activador de plaquetas que se liberan en estos enfermos y a la depresión miocárdica resultante de la acción de la caquectina o de otros factores circulantes como los que resultan de isquemia intestinal por vasoconstricción esplácnica. Existe taquicardia como respuesta a la disminución del volumen diastólico por precarga insuficiente y el aumento de la frecuencia cardiaca es directamente proporcional a la cantidad de volumen perdido y a la postura o posición del paciente en ese momento. Es por eso que la medición horaria del volumen urinario es uno de los parámetros más fieles de la evolución del enfermo por la respuesta al tratamiento del estado de choque. En el paciente traumatizado. la corteza hacia la médula. que en un principio es una respuesta compensadora de la precarga. así. La respuesta pulmonar al estado de choque se encuentra en 1 a 2% de estos enfermos cuando existe pulmón previo normal y se caracteriza por insuficiencia respiratoria aguda. El hígado también participa en la redistribución esplácnica del flujo sanguíneo pues el sistema porta suministra 70% del flujo hepático y al reducirse influye en las respuestas metabólicas que tienden a compensar la hipovolemia. glucagón y cortisol. inicia la cascada de conversión de angiotensina I en angiontensina II y este potente vasoconstrictor arteriolar sistémico estimula la producción renal de prostaglandina y la liberación de aldosterona y de la hormona antidiurética. en la que la intensidad de los pulsos mesentéricos se percibe francamente disminuida en el paciente con hemorragia. la resistencia vascular periférica aumenta para compensar la presión arterial. el progreso del estado de choque puede. lo que origina edema pulmonar y produce un cuadro clínico que puede variar desde disfunción pulmonar leve hasta un cuadro clínico grave y progresivo diferente de la insuficiencia pulmonar clásica. Por tanto. La diferencia estriba en que los pacientes suelen estar hipocápnicos y en alcalosis respiratoria. este signo es muy ostensible durante la laparotomía. b) disminución de la adaptabilidad pulmonar. la inestabilidad cardiovascular que pudiera manifestarse levemente en posición supina. es decir. este incremento en la resistencia arteriolar periférica ocurre inicialmente en la piel. la causa de esta respuesta es el daño alveolocapilar debido al escape de líquido proteínico del espacio intravascular al intersticio alveolar. Respuesta orgánica al estado de choque La respuesta orgánica a la hipovolemia se inicia en el corazón por el reflejo barorreceptor ya que. de allí surgieron los términos "pulmón de choque" y "pulmón húmedo postraumático". el simpático se activa y la contractilidad miocárdica se incrementa mientras exista suficiente riego coronario. el lecho esplácnico y el riñón. El estado de coma propiamente dicho rara vez se presenta en el choque hipovolémico. c) cambios iniciales mínimos en las radiografías de tórax y edema e infiltrado bilateral difuso . esta forma grave se ha denominado "síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto" (SIRPA) y se caracteriza por: a) hipoxemia relativamente resistente al aumento en la concentración de oxígeno inspirado. en lugar de estar hipercápnicos. la intensidad del pulso disminuye. La secreción de renina. Conforme se pierde volumen circulante. noradrenalina. lo que reduce la filtración glomerular y aumenta la reabsorción tubular de sodio y agua en un intento de restituir la volemia. la piel esta pálida y fría.

sin embargo. miocarditis. El diagnóstico preciso se basa en una detallada historia clínica. arritmias. existen otras causas. embolia aérea. en ocasiones basta con drenar cantidades que podrían parecer insignificantes (20 ml) y en estos casos debe valorarse la exploración abierta por abordaje torácico. este flujo transcapilar persiste mientras no se lleve a cabo la restitución de volumen. Los experimentos realizados en animales demuestran una reducción espectacular de la mortalidad.262 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Sin embargo. en pacientes que tienen algún traumatismo de tórax puede presentarse un choque de tipo cardiógeno por la contusión cardiaca o por un síndrome de taponamiento. etcétera. pancreatitis. Si ésta resulta positiva. La pérdida de volumen intravascular circulante disminuye la presión hidrostática capilar y consecutivamente aumenta el flujo de entrada transcapilar pasando líquido del espacio intersticial al espacio intravascular. no debe perderse de vista que puede existir otra causa del estado de choque o bien que un factor secundario esté complicando el cuadro de choque hipovolémico. se comentará la que se debe a movilización del líquido en el espacio extracelular. hasta de 80%. La forma más común de choque hipovolémico es por hemorragia. Además de las respuestas orgánicas señaladas. ha de buscarse con intención la triada de Beck: elevación de la presión venosa central. Choque cardiógeno. donde permanece. el drenaje de la sangre colectada en el espacio pericardico logra una mejoría inmediata del enfermo. arritmias o ambos. que se orienta a corregir la volemia. lesiones por machacamiento. Todos los pacientes que sufrieron un traumatismo de tórax por desaceleración o herida penetrante deben valorarse electrocardiográficamente en busca de trazos de lesión. entre otros. Las pruebas in vivo indican que el sodio y el agua penetran en las células musculares. tras establecer el diagnóstico hay que iniciar el tratamiento. infarto del miocardio. de aquéllos con obstrucción intestinal o con sepsis abdominal. Existe otro cuadro causal de estado de choque no hemorrágico que puede simular . El síndrome de taponamiento en el paciente traumatizado de tórax debe sospecharse cuando se encuentran datos clínicos como taquicardia. La corrección oportuna de la volemia revierte estos cambios celulares. El tratamiento es una urgencia quirúrgica y consiste en efectuar punción pericárdica. fracturas de fémur y cadera. La respuesta celular a la hipotensión hipovolémica se caracteriza por cambios en el transporte activo de iones. exploración física minuciosa y la realización de estudios auxiliares debidamente seleccionados. que repercuten en el volumen circulante efectivo de los pacientes quemados. hipotensión arterial y ruidos cardiacos apagados o velados. Por ejemplo. lo que se descarta con la medición de la presión en cuña de la arteria pulmonar que resulta menor de 18 mmHg. Su origen se halla en una disfunción cardiaca como la mencionada contusión torácica. en modelos de choque hipovolémico al restituir 30% del volumen perdido con Ringer con lactato y sangre. con la pérdida consecutiva de potasio intracelular hacia el líquido intersticial. que debe incluir antecedentes. por tanto. el taponamiento cardiaco por hemopericardio. hipotensión refractaria a la reposición intravenosa de líquidos. d) edema pulmonar no cardiógeno o por aumento de la presión hidrostática. ingurgitación yugular. velamiento de ruidos cardiacos. como la redistribución del líquido extracelular. También puede haber agotamiento del ATP celular. Choque no hemorrágico en etapas tardías hasta llegar a zonas de condensación. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL ESTADO DE CHOQUE Choque hipovolémico En el paciente quirúrgico y en el traumatizado la hemorragia es la que con frecuencia ocasiona el estado de choque. así como someterse a determinación de enzimas como fosfocinasa de creatina sérica e isoenzimas y debe realizárseles medición de la presión venosa central (PVC).

disminuye la precarga y. en pacientes en plano anestésico superficial o con medicación preanestésica insuficiente de fármacos anticolinérgicos (atropina. alteración funcional de riñón y pulmón. es decir. piel rosada y caliente. desviación de la tráquea hacia el lado opuesto e insuficiencia respiratoria aguda. principalmente por gramnegativos y sus endotoxinas. que surge cuando un mecanismo de válvula permite que el escape de aire se produzca hacia el espacio pleural sin una vía de salida. Choque séptico Se produce por varios factores. oliguria.Capítulo 19 ■ Estado de choque 263 un taponamiento cardiaco. Como en todos los casos de choque. Ello trastorna la fisiología del retorno venoso al tórax. como el método tradicional. como el dolor intenso por reflejos del sistema nervioso autónomo consecutivo a tratamiento quirúrgico excesivo de vísceras. El cuadro clásico del choque neurógeno consiste en hipotensión arterial sin taquicardia o vasoconstricción cutánea y tampoco disminuye la tensión arterial diferencial. sus manifestaciones primarias son fiebre elevada. En esta entidad patológica la exploración del tórax ofrece datos importantes. la diferencia de oxígeno arteriovenoso dismi- . causada por lesión que producen las endotoxinas a nivel de los esfínteres precapilares. La vigilancia de la presión venosa central es muy importante para normar y regular la velocidad y volumen de líquidos que se aplicarán. se presenta una reducción brusca del gasto cardiaco que no cubre la demanda tisular de oxígeno por un doble mecanismo hemodinámico y ventilatorio. lo que se traduce en hipovolemia relativa ya que el líquido atrapado reduce el retorno venoso y la precarga. timpanismo a la percusión. que constituyen datos distintivos que el enfermo puede presentar en esta variedad de estado de choque. lo que se traduce en una reducción de la diferencia arteriovenosa de oxígeno. en quienes la pérdida del tono simpático en el territorio inervado por las metámeras correspondientes al sitio de lesión ocasiona secuestro de grandes volúmenes de líquido a nivel de la microcirculación por relajamiento de los esfínteres precapilares. en contraste con la que se encuentra en condiciones normales. El tratamiento es la descompresión torácica urgente por inserción de una aguja en el segundo espacio intercostal en intersección con la línea medioclavicular en el hemitórax afectado. este procedimiento quirúrgico básico salva la vida del enfermo y debe complementarse con la colocación de sonda de pleurostomía en el sitio señalado y conexión a un sistema de sello de agua con Pleure-vac o por medio de frascos. en ocasiones. Su característica fisiopatológica es la disminución de la resistencia vascular periférica. en las radiografías. El laboratorio informa leucocitosis e incluso leucopenia en pacientes muy graves e inmunosuprimidos o en quienes presentan un gran consumo de leucocitos por la sepsis. es el neumotorax a tensión. Así también. vasoconstricción cutánea. Puede también encontrarse trombocitopenia y datos de afección pulmonar. taquicardia. hioscina). hipotensión y. sobre todo del territorio esplácnico. A menudo el gasto cardiaco es elevado y se relaciona con disminución del uso tisular de oxígeno. Choque neurógeno diaco. se debe restituir la volemia. Conforme el gasto cardiaco aumenta. con lo cual se genera un círculo vicioso. y en consecuencia disminuye el gasto car- Es la respuesta gradual de un paciente ante una infección grave. a saber: ausencia de ruidos respiratorios y de vibraciones vocales. escopolamina. lo que eleva en forma considerable la presión intrapleural y produce colapso pulmonar y desviación medistinica hacia el lado opuesto. de tipo pulmón de choque. es decir del tipo microvasógeno. El tratamiento inicial es similar al del choque hipovolémico. presencia de enfisema subcutáneo. se administra al enfermo un aporte de oxígeno adicional mediante mascarilla o puntas nasales. Los fármacos vasoactivos no se utilizan hasta que no se haya administrado líquidos por vía intravenosa y su indicación se valora en forma minuciosa. sucede en enfermos con traumatismo de la médula espinal. en consecuencia.

Los datos clínicos en estos pacientes son poco significativos y corresponden a los de un . enmascararlo. frecuencia respiratoria arriba de 20/min y disminución de la presión arterial diferencial ya que la presión diastólica puede aumentar por liberación de catecolaminas. La ansiedad. Así. En el individuo obeso.264 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico donador de sangre. El dato de retardo en el llenado capilar es evidente en esta etapa y constituye un parámetro valioso que debe buscarse de manera intencional «n todos estos enfermos. la hemorragia se clasifica en: • Primer grado: pérdidas de hasta 15% del volumen sanguíneo circulante. no hay pruebas directas de hipoxia celular. la clasificación de la hemorragia basada en los porcentajes de sangre perdida es de gran utilidad. es necesario observar mucha prudencia con el empleo de sedantes y tranquilizantes. • Segundo grado: pérdidas de 15 a 30% de volumen sanguíneo. El tratamiento consiste fundamentalmente en la restitución volumétrica con nuye. En los casos en que exista una afección previa en los líquidos corporales. antes de la hemorragia. el cálculo de volumen sanguíneo debe hacerse en relación con el peso ideal. en su forma de hidrocortisona o de metilprednisolona. la angustia. Es de primordial importancia drenar focos sépticos como colecciones y abscesos. que representa hasta 750 mi. Por tanto. come cefalosporinas de tercera generación. También se administra oxígeno suplementario. En este segundo grado de la hemorragia el volumen urinario obtenido por hora disminuye a 20 o 30 mililitros. por lo general a base de cristaloides. sobre todo en la sepsis peritoneal. es decir. En el tratamiento del choque séptico son de gran utilidad los corticoides a dosis elevadas. así como aminoglucósidos específicos para gramnegativos e incluso antibióticos para anaerobios. que por lo general se encuentran relacionados. El tratamiento consiste en administrar de inmediato antimicrobianos de amplio espectro./ min. que pueden confundir el cuadro clínico. mientras el estado de choque progresa por persistencia de la pérdida de volumen. Los datos clínicos sobresalientes son: frecuencia cardiaca superior a 100 lat. A pesar de este defecto en la extracción tisular de oxígeno. que representa alrededor de 750 a 1 500 mi de sangre en un adulto medio de 70 kg de peso. en esta etapa la presión arterial sistólica sufre pocas modificaciones. El volumen de sangre se calcula a razón de 7% del peso corporal en el adulto. CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO La magnitud de la hemorragia se relaciona de manera directa con los datos clínicos del paciente y el tratamiento se orienta en función del volumen sanguíneo perdido. La hemorragia se define como la pérdida aguda de sangre circulante. En los niños el volumen sanguíneo se calcula de 80 a 90 ml/kg de peso corporal. Según su magnitud. Todos ellos se prescriben en dosis suficientes y en esquemas completos que aseguren la erradicación de la infección. el tiempo de llenado capilar en el lecho ungueal del paciente puede compararse con el tiempo de llenado capilar en el dedo del médico explorador para valorar su tardanza. sí es necesario llevar a cabo una reposición de volumen circulante. taquicardia moderada sin alteraciones en la presión arterial. en la frecuencia respiratoria ni en el llenado capilar. por lo que una persona media de 70 kg de peso tiene aproximadamente 4 900 mi de sangre circulante. las cuales resultan esenciales en estos enfermos. además de reponer líquidos vigilando con los procedimientos de presión venosa central y diuresis horaria. la cantidad que se pierde no necesita restituirse ya que los propios mecanismos compensadores reponen el déficit en aproximadamente 24 horas. En personas previamente sanas. esto constituye un estado hiperdinámico. esto es. que en la respuesta orgánica inicial elevan la resistencia periférica. la intranquilidad y el temor del paciente son datos clínicos de primordial importancia que se presentan en esta etapa del choque y que deben siempre tenerse en cuenta para no atribuirlos a otras situaciones o estados emocionales.

confusión mental. debe puncionarse una vena de mayor calibre. con catéteres cortos de preferencia. conforme a las circunstancias. así como el suministro de oxígeno adicional por mascarilla. además de la hemorragia. las cifras de tensión arterial son apenas perceptibles. La atención inmediata consiste en la restitución de volumen circulante con soluciones cristaloides por dos vías periféricas a la vez y con catéter corto. El estado del paciente es muy grave. debe considerarse la cantidad de líquido acumulado en el sitio lesionado. Al momento de puncionar la vena se toman muestras para labórate- Cuadro 19-2. Como ya se puntualizó. con hipotensión arterial. que permite una mayor velocidad de flujo. el estado del paciente es en extremo crítico y si no se le trata de manera inmediata. calibre 17 en el adulto. como ejemplos basta citar las fracturas de huesos largos como húmero y tibia que secuestran hasta 750 mi. además de tener presente el recurso de la venodisección (véase cap. con una frecuencia mayor de 140/min. llenado capilar prácticamente abolido por vasoconstricción periférica acentuada. lo que representa aproximada mente 2 000 mi en un adulto de 70 kg. se podrá esperar a que previamente se la cruce o utilizar sangre "0" negativa. En esta etapa sí se indica transfusión sanguínea. Tratamiento del choque hipovolémico Debe ser integral y no sólo dirigido al estado circulatorio. Es prioritario el tratamiento de la vía respiratoria y de la ventilación del paciente. la atención hemodinámica del estado de choque hipovolémico requiere establecer dos o más perfusiones venosas periféricas. que es filiforme. ya que éste es inversamente proporcional al largo del catéter. utilizar expansores del plasma y detener la hemorragia por hemostasia quirúrgica de los vasos en los tejidos y órganos lesionados. En el caso del choque hipovolémico por traumatismo. • Cuarto grado: la pérdida de sangre alcanza un porcentaje mayor de 40. como la subclavia o la femoral. las fracturas de fémur que secuestran hasta 1 500 mi y las de pelvis hasta 2 000 a 2 500 mi (cuadro 18-2). Debe transfundirse de inmediato. El individuo está semiinconsciente. La razón por la que la administración de los líquidos se efectúa por estos catéteres está en función de la ley física de Poiseuille.Capítulo 19 ■ Estado de choque 265 líquidos cristaloides y no está indicada la transfusión sanguínea. con la técnica de Seldinger. piel fría y pegajosa. lo mismo que el pulso. franco retardo del llenado capilar en el lecho ungueal y diaforesis profusa. taquicardia acentuada y taquipnea. • Tercer grado: pérdidas de volumen que alcanzan de 30 a 40% de la sangre circulante. Datos clínicos en relación con pérdida volumétrica Dato clínico Volumen perdido Frecuencia cardiaca TA TA diferencial Frecuencia respiratoria Diuresis horaria (mi) Estado de conciencia Primer grado 750 ml 15% -100 Normal Normal 16 a 20 + 30 Ansiedad Segundo grado 750 a 1 500 ml 30% + 100 Normal Normal 20 a 30 20 a 30 Ansiedad Tercer grado 1 500 a 2 000 ml 40% + 120 Baja Baja 30 a 35 5 a 15 Confusión Cuarto grado + 2 000 ml + 140 Muy baja Muy baja + 35 -5 Letárgico Modificado de: Colegio Americano de Cirujanos. oliguria o anuria. En los pacientes que cursan con colapso vascular acentuado que impide la canalización percutánea de una vena periférica. eficiente y enérgica morirá. Estado de choque hipovolémico. que determina que el flujo es proporcional a un cuarto del radio del catéter utilizado e inversamente proporcional a su longitud. Hay palidez generalizada de tegumentos y mucosas. . 11). Hay evidentes datos clínicos de hipoperfusión tisular. Manual ATLS 1994.

sobre todo los de primer grado de pérdida volumétrica. tensión arterial y características del pulso. no obstante. Al inicio del tratamiento se perfunden soluciones cristaloides que logran una expansión vascular transitoria. y pruebas cruzadas. La presión pulmonar en cuña es un método más complejo que debe utilizarse cuando se tiene al alcance. la circunstancia específica del enfermo y el tipo de hipovolemia indican el uso de sangre. tan rápido como sea posible. Hay pacientes. frecuencia y ritmo. expansores. El estado de conciencia.2.7 ml/kg de peso/hora. La respuesta clínica del enfermo indica la continuación del tratamiento y debe valorarse sobre todo en relación con los signos clínicos. que indica la perfusión cerebral. conforme a la cual se administran 3 ml de cristaloide por cada ml de sangre perdida. y 20 ml/kg de peso en el niño. Al principio la regla de 3:1 puede ser de utilidad en el caso del choque hemorrágico. como amplitud. También hay que tener en cuenta que en un porcentaje de enfermos la hemorragia puede persistir y que después de una aparente estabilización es posible que se presente de nuevo descompensación hemodinámica. por lo que debe valorarse si el enfermo puede esperar 20 a 30 min con base en la urgente necesidad de transfundir. En el enfermo con choque hipovolémico por hemorragia debe decidirse la indicación de transfusión de sangre total o paquete globular tomando en cuenta que la finalidad es restituir eritrocitos que sirvan como transportadores de oxígeno a los tejidos y no como restauradores de volumen circulante. este proceso de laboratorio clínico lleva tiempo. De acuerdo con la respuesta a esta carga inicial. Los datos de perfusión tisular se continúan valorando mediante circulación de la piel y llenado capilar. que responden rápidamente con la restitución de líquido. El bolo inicial es de 1 o 2 L en el adulto. La presión venosa central es un parámetro idóneo para normar la cantidad y velocidad del líquido que se administra (véase capítulo 11). La vigilancia del paciente se mantiene hasta que se hayan normalizado los signos vitales y corregido la causa que dio origen al estado de choque hipovolémico. que alcanzará mayor intensidad en función de la gravedad del choque. Todos estos datos en conjunto constituyen la vigilancia del enfermo. que solamente se indica cuando el pH alcance cifras de 7. la que será sustituida o relacionada con acidosis metabólica por la producción de lacticemia por anaerobiosis celular. tipo sanguíneo y Rh. por lo que debe realizarse la hemostasia quirúrgica y entre tanto continuar con la administración de líquidos e iniciar transfusión sanguínea. etcétera. plasma.5 ml y 0. La vigilancia del equilibrio acidobásico es otro de los parámetros que se utilizan en el tratamiento del estado de choque. esta reposición se realiza de preferencia con solución de Ringer con lactato y como segunda opción solución salina isotónica de cloruro de sodio. es un dato importante y no debe olvidarse el gasto urinario. Los cristaloides que se administraron al inicio restituyen el volumen circulante y también líquido al espacio extravascular. que ya debió haberse repuesto con cristaloides. sin embargo. Los pacientes en choque que no responden al tratamiento inicial por lo general son candidatos a intervención quirúrgica inmediata. es preferible utilizar sangre cruzada. En su etapa temprana el estado de choque hipovolémico puede cursar con alcalosis respiratoria a consecuencia de la taquipnea. En casos de extrema urgencia o cuando no se dispone del tipo sanguíneo específico. posteriormente. se continúa con el esquema de líquidos particularizando en cada enfermo. Criterios para transfusión de sangre (véase capítulo 18) rio.266 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico miento puede requerir el empleo de bicarbonato de sodio. en pacientes con hemorragia exangui- . su trata- Cuando la transfusión está indicada. exámenes básicos. Esta acidosis revierte al tratar la hipovolemia y mejorar la perfusión tisular. en especial frecuencia cardiaca. durante toda esta etapa la presencia del cirujano con el enfermo es absolutamente necesaria. como resulta obvio. en tanto se repone volumen circulante con cristaloides. que debe mantenerse entre 0.

sin dejar de tomar en cuenta los demás signos clínicos. En el paciente politransfundido existe el riesgo de coagulopatía por consumo de factores lábiles de la coagulación. durante el tratamiento han de tenerse en cuenta tres situaciones: • Persistencia de la hemorragia que hace insuficiente la terapéutica empleada. . También debe tenerse en mente la administración de gluconato de calcio al pa- En el paciente con hemorragia que ha sido tratado inadecuadamente. por ejemplo. la falla orgánica no es infrecuente. por ello. REVALORACIÓN DEL PACIENTE EN CHOQUE En el paciente traumatizado de tórax es posible recurrir a un sistema colector conectado al tubo de drenaje que se halla en la cavidad pleural para tratar el hemotórax. la vigilancia de la presión venosa central. no heparina. etc. Así. este sistema permite obtener la sangre estéril d el propio paciente. • Sobrecarga de líquidos. falla miocárdica. con reemplazo incorrecto de volumen. sirve como guía esencial. que anticoagulada con soluciones de citrato de sodio. en estos casos específicos se valora la utilidad de indicar plasma fresco para restituir estos factores lábiles. se retransfunde al paciente con la seguridad de que pueden evitarse todos los riesgos que conlleva la transfusión (reacciones de incompatibilidad. padecimientos inducidos como hepatitis B. acidosis diabética y choque neurógeno. Autotransfusión ciente transfundido considerando una ampolleta de 500 mg por cada dos unidades.Capitulo 19 ■ Estado de choque 267 nante se puede utilizar sangre tipo "O". ventilatorios. por plasma fresco se entiende aquel que no tiene más de 6 h de haber sido donado. procedimiento relativamente simple. • Falta de respuesta al tratamiento por la existencia de otros problemas relaciona dos. paludismo. de preferencia Rh negativo. SIDA.). debe considerarse la intervención quirúrgica inmediata.

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así como el inicio de la era de los antibióticos. de células anormales y que comprometen gravemente la salud. Terminología Los tumores se desarrollan a partir de cualquier capa histológica o tejido y para designarlos por lo general se agrega la terminación -orna al nombre del tejido o parte de la que provienen. La propensión de los tumores malignos a extenderse como muchas ramas o brazos. el del graso. Estos son los tumores malignos. adenoma y así sucesivamente. El tumor del tejido fibroso se llama fibroma. Hay otros de crecimiento rápido. linfoma. el del tejido óseo. Algunos autores limitan este nombre a los tumores malignos de origen epidérmico y mucoso epitelial. En este capítulo. la desparasitación y desinfestación. El cáncer como enfermedad consiste en el desarrollo o crecimiento anormal de alguna parte del organismo. por vía linfática o por la sangre a otras partes lejanas del cuerpo. osteoma. en especial los adenocarcinomas. estos tumores se llaman benignos. que llega a pesar varios kilogramos. pero nunca para un tumor benigno. Las campañas de vacunación. los autores utilizan la palabra cáncer (se acepta Ca como abreviatura escrita y oral) para hablar de tumores malignos en general. Los tumores pueden ser pequeños como una verruga o muy grandes como un quiste del ovario. Producen toxinas y se diseminan por contigüidad. marisco de ocho patas y dos pinzas. El tumor en su lugar de origen se llama "primario". confinados a un sitio y comprometer poco la salud. Ancestralmente la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales y respiratorias ha sido muy alta en la población mexicana. por ejemplo. José Joaquín Christen y Florencia GENERALIDADES La palabra cáncer es de uso común y por ella se entiende un signo del Zodiaco o una enfermedad. las obras de saneamiento. éstos son los tumores malignos. hace medio siglo. Frecuencia En la última mitad del siglo XX. linfoma de Hodgkin. el del linfático. en latín significa cangrejo. abatieron estas causas de muerte y produjeron un aumento de la expectativa general de vida que ya es 269 . benignos o malignos. en ese caso es conveniente que se mencione el tipo de tumor de que se trata.Capítulo 20 Principios de cirugía en cáncer Dr. Los tumores pueden ser de evolución lenta. el de cualquier glándula de las mucosas o piel. A la diseminación se le llama metástasis. La oncología es el estudio de los tumores. lipoma. México logró grandes avances en materia de salud. sobre todo en niños. a un crecimiento así también se le llama tumor. En ocasiones también se conocen por los nombres propios de sus descubridores. dio pauta a que se les comparara con un cangrejo y por eso el nombre de cáncer.

hígado. Según la misma fuente. el dictamen realizado por el patólogo que se encarga de leer la biopsia es definitivo. DIAGNOSTICO Los tumores pueden ser aparentes en el cuerpo. pues en este procedimiento un resultado negativo a cáncer no descarta el procedimiento quirúrgico para extirpar el tumor. leucemia y linfomas. pueden hacerlo. Las más frecuentes son: tomar poca cantidad de tejido o tomarla del centro del tumor.270 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico tes. La biopsia en parafina se denomina "definitiva" porque se puede guardar por años. En todo caso. es decir el cáncer. como en líquidos que no sean alcohol. que se obtiene con pinzas especiales que muerden y toman una muestra del tu mor. Así. algunas de las numerosas técnicas de gabinete modernas.roides y mama. estómago. tiroides y tumores grandes. El temor a que esta técnica siembre células malignas en el trayecto de la punción se descartó por los cientos de procedimientos de esta naturaleza que se han llevado a cabo sin problema. La biopsia con aguja de trucut proporBiopsia ciona magníficas tirillas de tejido en hígaLas preparaciones definitivas consisten do. extensión y clasificación. la resonancia magnética y otras más. En caso positivo orienta para planear la extensión y técnica de la operación. se obtiene información para saber con exactitud si se trata de un cáncer o de un tumor benigno y también otros detalles finos respecto a grado de malignidad. Otro temor con siste en que la aguja no toque el tumor y le pase por un lado. publicado por la Secretaría de Salud. existen causas que pueden entorpecer este estudio. las enfermedades infecciosas de vías respiratorias e intestinales ocupan el octavo y el décimo lugares. se cortan. en 1989 los órganos afectados con más frecuencia por el cáncer fueron: pulmón. como la ultrasonografía. y piel en los varones. La biopsia por aspiración terlo a un proceso de preparación. el Secretario de Salud acaba de hacer público que en 1996 la principal causa de mortalidad mexicana fue el cáncer. pues durante ellas son susceptibles de curación aun cuando sean malignos. formalina (formol al 10%) u otros especiales. ello condujo a que las principales causas de muerte cambiaran. su peligro en tomar un segmento de tumor y some. también conocida como punción-biopsia. fijan y tiñen con coloran. Todos los procedimientos auxiliares del diagnóstico pueden revelar la presencia de un tumor. en especial para mama y tiroides. pero para demostrar la naturaleza exacta del tumor y su tipo histológico es preciso observar las células que lo componen bajo el microscopio. este problema también se superó mediante punciones múltiples y guía con ultrasonografía. la tomografía axil por computadora. En la actualidad la medicina preventiva intenta localizarlos en sus etapas iniciales. 20-1). . Algunos tipos de biopsia son: • Excisional: se extrae y se manda a estudio todo el tumor y hasta algunos tejidos sanos adyacentes. El cuadro 20-1. • Aspiración: en años recientes se perfeccionó la biopsia por aspiración. se efectúa mediante una aguja hipodérmica. el tamaño del tumor y el aspecto clínico deben ser la guía. próstata. mama.con aguja fina es de mucha utilidad en tirafina. • Incisional: se toma un segmento del tumor para estudio (el sacabocado). en especial cuando están en la piel o cerca de la superficie e interfieren o alteran alguna función. en pa. ocuparon el segundo lugar en la mortalidad general. pulmón. Existen otros tipos de biopsia. Por lo general. colon y recto. luego se ven y estudian sus células al microscopio. donde puede estar necrosado. muestra que en 1994 los tumores malignos. ovario. y en las mujeres: cuello de útero. respectivamente. con 48 000 defunciones. En días recientes. hígado. Para esto se dispone de los diferentes tipos de biopsia y citología exfoliativa (fig. sobre todo en endoscopia. triturar la pieza con las pinzas.es la hemorragia. de más de 70 años. afectarla por manipulación sin cuidado o alterarla al ponerla en un medio de preservación impropio o erróneo. sin embargo. estómago. leucemia y linfomas.

8 21.8 16. Consiste en que el cirujano toma muestras de tejido en el curso de una operación quirúrgica (por lo que también se llama transoperatoria). 1994 Número de orden TOTAL 1 Enfermedades del corazón .6 11. 38. apellido del científico que la impulsó.7 25. se fija.8 41. Los cánceres de la sangre y linfáticos Citología exfoliativa (mielomas y linfomas) se diagnostican con Es el estudio de las células descamadas frotis de sangre. vejiga. Aunque los criostatos actuales en que se hacen dan cortes de extremada nitidez. es indispensable el estudio definitivo en parafina para tener una idea completa y permanente de cada caso. Estados Unidos Mexicanos.2 23.2 2 3 Accidentes . se tiñe y un citólogo la estudia. médula ósea o biopsias o que se desprenden de modo espontáneo por excisión de los ganglios linfáticos.1 22.Capitulo 20 ■ Principios de cirugía en cáncer Cuadro 20-1. La impronta también es un procedimiento de citología. de la mucosa del órgano que se quiera estudiar. asfixia neonatal Neumonía e influenza Homicidios intencionales Enfermedades infecciosas intestinales 4 5 6 7 8 9 10 * Tasa por 100 000 habitantes. como vagina.6 67.isquémica Tumores malignos .6 6. núm. vol. ésde un tejido. Es frecuente que se le conozca como "Papanicolaou".0 51. Enero-febrero de 1996.5 40. boca. pulmón . estómago. 1. pero en este caso se toma la muestra tocando con la laminilla el órgano o tumor a estudiar. . bronquios.5 5. Salud Pública de México. según el Consejo Nacional de Población. Se toman células descamadas tos deben enviarse al patólogo íntegros para • Congelación: se puede hacer en pocos minutos durante la realización de una intervención quirúrgica para determinar el tipo de tumor y su extensión hasta llegar a tejido sano.estómago del cuello del útero Causas Defunciones Tasa* 271 419 074 60 773 36 025 46 423 5 847 4 671 4 365 37 234 14 409 30 324 22 666 20 799 20 584 12 435 19 194 15 840 10 082 465. Las diez principales causas de mortalidad general. Se envían al patólogo. quien las somete a fijación y congelación a menos de -20°C. ascitis y otros sitios. las tiñe y estudia. Es relativamente fácil de hacer y se usa a gran escala. en particular para campañas de detección oportuna del cáncer cervicouterino (DOC) en miles de mujeres en la población general.9 13.vehículos de motor Diabetes mellitus Enfermedad cerebrovascular Cirrosis hepática Problemas perinatales hipoxia. vías respiratorias. en 20 minutos o menos proporciona la lectura.3 17. por lo que resulta muy útil. se las fija en una o varias laminillas.0 33.2 4. se unen y luego se estudian al microscopio.tráquea.

272 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico .

El grado de malignidad es mayor conforme las células sufren más alteraciones. rayos gamma. En 1962 el primero en demostrarse en humanos fue el linfoma de Burkitt. Ya desde 1917 se produjeron tumores cancerosos de manera experimental en las orejas de conejos a las que se aplicó hollín. la lectura de los estudios deben realizarla expertos especialistas en citología e histopatología pues el diagnóstico y el tratamiento correctos dependen de su exactitud. el abuso en el consumo de bebidas alcohólicas. amerita tratamiento quirúrgico y puede conducir hasta la histerectomía total. El virus del papiloma humano. los cambios son siempre múltiples y a medida que las células cancerosas se multiplican es mayor el número de modificaciones. Carcinógenos Las partículas virales que se incluyen en el genoma pueden conducir a la producción de cáncer. Los sitios de modificación y las formas de alteración en las cadenas de DNA son infinitos. rayos x. que se reproducen sin control (a este tipo de células nuevas se les llama también neoplasias). También se demostró que ciertas anilinas favorecen la producción de tumores urinarios. Ahora se ha encontrado que las vías respiratorias y urinarias desarrollan cáncer por el uso del tabaco. producido por el virus de Epstein-Barr. cáncer en estómago. páncreas e hígado. ASPECTOS ETIOLOGICOS ¿Qué causa el cáncer? Existen varias instituciones científicas en el mundo que buscan respuesta a esta pregunta. el polvo de asbestos y el benceno ocasionan cáncer en el pulmón. Virus En la actualidad se sabe que el cáncer se produce cuando la información genética incluida en el DNA de las células se altera y se producen nuevas células anormales. que se transmite por contagio sexual y es un productor de cáncer cervicouterino en la mujer. pero. Existen pruebas científicas que no dejan Herencia lugar a duda de que ciertas sustancias En la actualidad se cuenta con muchos puestas en contacto con las células determinan que se transformen en malignas y se elementos para mostrar que algunos cam- . es decir conforme están menos diferenciadas. Radiación También está demostrado que las radiaciones —como rayos ultravioleta. la falta de fibra vegetal en los alimentos y el exceso de consumo de carnes rojas.Capítulo 20 ■ Principios de cirugía en cáncer 273 obtener un buen diagnóstico anatomopatológico. por sus siglas en inglés). cáncer de colon. pero existen mecanismos naturales para su reparación. El DNA puede sufrir lesiones y daños durante la vida de una persona. cuando se resuelve una pregunta se abre paso a nuevas dudas. Hay numerosas sustancias que pueden conducir a la producción del cáncer: el arsénico. pero ya desde 1908 Ellerman y Bag demostraron que la leucemia de los pollos es causada por un virus. radiación electromagnética y otras— producen alteraciones en la estructura de los cromosomas con la consecuente producción de cáncer de diferentes órganos. como en todos los problemas científicos. Existen más de 150 tumores malignos atribuidos a la acción de diferentes virus. Neoplasia vuelvan cancerosas. y la presencia de esmegma e infección vaginal crónica. cáncer de cuello uterino. Entre más diferentes son las células tumorales de las células normales es mayor su grado de peligrosidad. biopsias y especímenes. Si las células de un tumor son muy similares a las normales se dice que están bien diferenciadas y si son muy diferentes de aquéllas se considera que son poco diferenciadas o indiferenciadas. estos mecanismos fallan y trabajan mal. cuando se presenta un cáncer. Es necesario que personas debidamente preparadas efectúen la toma de muestras. como en el caso de algunas hepatitis y el virus de la inmunodeficiencia adquirida (HIV. rayos cósmicos.

mamografía. como enseña el Papiro de Ebers de Egipto. se han creado de manera experimental en bioterios razas de ratones que desarrollan cáncer de mama o de pulmón sin la influencia de factores externos. Estas dos últimas pruebas son análisis de tipo inmunológico que se hacen en sangre.274 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico bíos se presentan porque. Por último. anorexia. Esto se hace mediante campañas de acción. sería ideal poder definir si es posible o no curar al paciente. antígeno prostático. No obstante. Como Hipócrates. de encontrarse ante un paciente en esas condiciones se confirmará el diagnóstico por los medios histopatológicos ya descritos. DIAGNOSTICO INTEGRAL En la actualidad. historia clínica o factores hereditarios son principalmente: colonoscopia. el individuo ya trae codificado en su plan genético el desarrollo de algún tumor. biopsia de endometrio. lo correcto es someter a la población a pruebas que puedan indicar datos incipientes de un tumor. hay una tendencia hereditaria. el contacto con cancerígenos probados como la hulla y las anilinas. en esas condiciones casi siempre el avance de la enfermedad ya es tal que su curación no puede lograrse. Otros estudios que se efectúan ante una indicación precisa de los síntomas. para proporcionar la mayor ayuda posible. se les conoce como "marcadores de cáncer" y en la actualidad se cuenta con varios de ellos. dolor y presencia de un gran tumor— es un anacronismo que no debe permitirse. antecedentes y sexo. desde su concepción. es decir. Un tumor puede estadificarse con el diagnóstico inicial. nódulos y metástasis fTNM). hemorragia. TRATAMIENTO Las medidas preventivas que se conocen son: evitar el uso del tabaco. El propósito de este procedimiento es definir lo mejor posible el estadio o etapa y. debe favorecerse la alimentación rica en fibras y moderada en carnes rojas. boca y piel. el abuso del alcohol. el tratamiento mediante la experiencia documentada científicamente. la frecuencia depende de los hallazgos y de los factores de riesgo. tacto rectal para próstata. Hay muchas maneras de estadificar y los diferentes especialistas en cáncer pueden usar más de un sistema para el mismo tumor. lo mismo que los varones con el cáncer de próstata o de faringe. con base en ella. Dichos estudios son: citología vaginal. una mente abierta. Para el tratamiento del cáncer deben tenerse amplios conocimientos y. resta el problema moral de informar al paciente la naturaleza de su enfermedad. Por esta razón. Así. no obstante. las radiaciones ionizantes. ganglios linfáticos. antígeno carcinoembrionario y otros. sangre oculta en heces. Para poner todos estos datos juntos se utilizan las estadificaciones. También debe calcularse la esperanza de vida que con el tratamiento se ofrece comparándola con la de otras personas de la misma edad del paciente y sin la enfermedad. así como su localización y extensión. si ése fuera el caso. es decir tratar de brindar una buena calidad de vida y no perjudicar más al paciente. biopsias de nódulos y tumoraciones. Profilaxis examen físico de mamas. de información y prevención. revisión de tiroides. Por otro lado. Estadificación Cuando se encuentra un cáncer es indispensable determinar su naturaleza histológica y malignidad. testículos. Las mujeres que tienen más de un miembro de su familia que padece cáncer de mama corren un gran riesgo de sufrirlo también. el médico debe conducirse por el "Primun non nocere" (lo primero es no dañar). . la más simple de ellas es: tumor. la promiscuidad y falta de higiene sexual. por desgracia. ovarios. Hay estudios para personas adultas que se consideran útiles y deben efectuarse con periodicidad. Toda persona debe estar informada de los principales estudios y pruebas a que debe someterse según su edad. dejar el diagnóstico del cáncer a los procedimientos clínicos tradicionales —la clínica clásica de signos y síntomas como pérdida de peso. después de operarlo y en la necropsia. ante todo.

aunque si se deja crecer mucho obstante. ya son muchos los pacientes que en adenocarcinoma escamoso. pero con frehasta la aponeurosis en melanoma. 5 a 7 cm 10.sicas como si fueran bacterias y la técnica quirúrgica pide cambio de guantes e instes tiene la enfermedad. es decir. No gurada. depende otros medios de tratamiento. ¿Qué se entiende por sobretra en sus etapas iniciales es posible extirparlos en su totalidad. mielomas con cinco recursos: cirugía. Cirugía oncológica. mama o úte. por congelación u otra modalidad. 15 o 20 o más años— durante los cuaen adenocarcinoma de intestino. ¿cuándo se puede decir que un paes muy importante resecar un margen de ciente con cáncer está curado? Al tiempo tejido sano bordeando todo el cáncer. Algunos autores recodo de lo que hace. En algunos linfomas.el tratamiento se considera exitoso si sociones a hueso. Primero es preciso conocer el compor.los márgenes. Las disecciones radicales o suprarradi. la curación casi siempre está ase. Así. pues existen tantos de.mor cinco o más años después de iniciado cales como las de estómago. Además de cuado y la disección de los nódulos linfáti. pero en general es diaciones y la quimioterapia.de un familiar cercano es el más aceptacan. El cirujano células neoplásicas. es posible que el cirujano radioterapia. El que un paciente vive después del tratamienmero aspecto macroscópico del tejido no to de un cáncer se le llama sobrevida. Con la detección temcélulas cancerosas en dicho margen. deba efectuar un trasplante de médula Cirugía ósea. es imperativo realizar un estudio de histocomTras la identificación clínica de un tu. El tamaño del margen no es prana. a menudo el curación dudosa. pero todo el músculo incluido hasta sus inser.logrado curaciones en algunos casos.tumor. como las rade muchos factores. debe asegurarse por ha de ser de buena calidad. debe rese. El cuermor la primera idea es extirparlo.cuencia el cáncer sólo está controlado y el món se reseca todo el lóbulo. Como en cualquier otro injerto.miendan manipular las células neoplátalles de precaución y técnica como varian. todos juntos en tumor con delicadeza para no sembrar el tejido celular y conjuntivo. quimioterapia. o en pacientes con depresión de médula ósea. ales suficiente para saber si se está ya cor. las mejores técnicas quirúrgicas y el mismo para todos los tumores. La excisión de un ganglio brevive sin tumor aparente o con buena linfático único no es aconsejable y menos calidad de vida hasta llegar a la edad protomar sólo un trozo de ganglio. 1 cm en pueden vivir más de cinco años —incluso adenocarcinoma basocelular. Sobrevida.que el cirujano debe conocer. es importante manipular el cos en "bloque". si se les encuen. Si es be.el tratamiento. en la actualidad se piensa que bién es imperativo extirpar todo el órgano. tiroides y riñón tam. pero también vida?.ble.diseminen el tumor. que que opera cáncer debe estar bien informa. que no hay cáncer estaba curado si transcurrían cinco años de sobrevida. muy de boga en los años cincuenta. como semillas.patibilidad para evitar el rechazo. Márgenes. un paciente en el que se demostró la exislos rabdomiosarcomas requieren resecar tencia de cáncer nunca está curado. paliativos y psicoterapia.po humano ataca y destruye con anticuernigno. y leucemias. 5 cm y les parecen estar curados.pos las células que no le son propias. En el cáncer los problemas se multipli. Hay evidencia de que este recurso ha tamiento de esos tumores. lo mismo que paciente puede todavía morir a causa del en hígado. por lo que tigar mediante pruebas de laboratorio si el su excisión total puede ser muy difícil y la tejido que se pretende trasplantar es similar al del paciente receptor. la sobrevida práctica aceptada dar un mínimo de 2 cm aumentó. . no han demostrado mayor sobrevida que la cer reviste aspectos técnicos especiales extirpación del órgano con un margen ade. en mama. Durante mucho tiempo se aceptó que un medio de la biopsia (transoperatoria).gunos autores agregan que esa sobrevida tando por tejido sano.Capitulo 20 ■ Principios de cirugía en cáncer 275 Para el tratamiento del cáncer se cuenta Injertos. existen marcadores para invescompromete órganos y tejidos.medio de su mismo grupo de edad y sexo o si muere por otra causa diferente del tucarse todo el grupo ganglionar afectado. En pul. La cirugía en el cánro.

se completa el tratamiento con orquiectomía total. otros no reciben beneficio alguno y algunos más reaccionan de modo tan violento que hasta pueden morir. goserelina. etc. Por ejemplo. Después de la intervención quirúrgica. Para operar intestino éste tiene que estar bien preparado. la extirpación poco después es más fácil y se evita la diseminación. • Inmunoestimulantes. que debe tomar por el resto de su vida. Las dos pueden ser el único tratamiento que se proporcione al paciente según el caso en particular y también es posible combinar una con otra y con la cirugía. Cuando el tumor ya se extirpó y según su naturaleza. filgastrin. se pueden embolizar primero las arterias nutricias. ciclofosfamida. octreótido. principalmente. El paciente debe someterse a revisiones periódicas y es común que en este cáncer se tenga sobrevida de 15. • Antimetabolitos. Todo se indica y organiza conforme a la evolución del paciente. una metástasis que le impida respirar. Casi a diario se ponen al servicio de la humanidad nuevos agentes de quimioterapia. bleomicina. en el cáncer de próstata. algunos autores comunican reducción del tamaño de las metástasis después de extirpar el tumor primario. luprolida. comer. Algo similar sucede con las radiaciones. azatioprina. melfalán. las primeras en usarse fueron trunientos cuando en el curso de una intervención se pasa de tumor a tejidos sanos. fiuoruracilo. vincristina. • Antihormonales. Si el tumor tiene metástasis. con lo que tumor y órgano mueren. algunos autores han descrito implantes tumorales en los bordes de sutura cuando para la preparación se usan antibióticos. etopsida. en modalidades como el cáncer de colon. Quimioterapia y radioterapia El uso de medicamentos que destruyen. cisplatino. vacío y sin gérmenes. 20 o más años gracias al completo y bien concertado estado actual de su terapéutica. como actinomicina. Algunos pacientes reciben radioterapia. siempre ha de tenerse el cuidado de no causar daño y proporcionar una mejor calidad de vida. fosfetrol. donde son imperativas la tiroidectomía total y la pesquisa de nódulos cervicales afectados por el tumor. para bloquear su actividad. pues de lo contrario caerá en un estado de hipotiroidismo que puede llegar al cretinismo. como flutamida. Algunos pacientes toleran muy bien y con buenos resultados la quimioterapia. El empleo de radiaciones o materiales radiactivos con igual propósito se llama radioterapia. La excisión de metástasis también es posible. además se administran estrógenos. se debe estudiar la posibilidad de intervenir quirúrgicamente el tumor primario. metoxantrona. metotrexato. cerrar la luz y efectuar la técnica sin tocar el tumor. carboplatino. tamoxifeno. a menos que se especialice. Otro ejemplo. y otros. efosfamida. clorambucilo. vinblastina. interferón. antiandrógenos y antimetabolitos. orinar o que afecte su aspecto físico. ifosfamida. en caso de haberlos detectado. Esta técnica se conoce como "no touch". Tal es el caso del cáncer folicular de tiroides. como asparagina. mercaptopurina. por lo que estos m e dic a m ent o s de be n a d m i n i s t ra rl os oncólogos especializados y es preferible que su uso no lo dirija el cirujano. busulfano. Quimioterapia. hematopoyetina. Los agentes de quimioterapia se dividen en: • Quelantes. • Hormonales. como estrógenos y tiroxina. sobre todo si mejora la calidad de vida del paciente. después de extirpar el tumor. Radiaciones. inhiben o detienen de algún modo al cáncer se conoce como quimioterapia. molgramostin. la determinación de remanen- . como en el riñón.276 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico tes yodocaptantes del tiroides indica la administración de yodo radiactivo (I131). es posible aplicar radiaciones y administrar quimioterapia para completar el tratamiento. y otros. la función hormonal se suple después prescribiendo al enfermo T3 y T4. En el intestino se aconseja ligar primero las venas y luego las arterias. En algunos casos. detalle que da idea de los muchos factores que hay que cuidar en este tipo de intervención quirúrgica.

Se pueden administrar por vía oral.bién reconstruir la región operada. endovenosa. cesio. se obtuvieron mejores resultados. de modo neral ha de procurarse usar analgésicos. butilhios. Reconstrucción. A continuación se presentan algunos ejemplos que proporcionan Para algunos tipos de cáncer existen una idea general: muchas variantes y diferentes opiniones respecto a su tratamiento y control. En primer lugar está calmar ictericia y las complicaciones relacionadas. porque de hacerlo se comSe entiende por paliación el intento de promete la existencia y no se asegura una reducir el sufrimiento de un paciente ante buena calidad de vida. que el paciente disfrute lo que le queda de sedantes. ketorolac. en la • Tumor de estómago que impide el tránmayor parte de ellos el pensamiento médisito de los alimentos al intestino sano. metimazol.aunque el tumor continuará su curso ciente.Capítulo 20 ■ Principios de cirugía en cáncer 277 cina o Usina. son innumerables los medicamentos y recursos que tienen cabida para la paliación. para controlar el dolor. En ge. meperidina o morfina. los autores hacen un mita respirar y se le coloca una sonda protocolo de estudio con los debidos funde alimentación en el estómago mediandamentos. Para algunos tumores. existen controversias al respecto. como el adenocarcinoma de recto. Muyeyunal derivando un tumor pilórico. antiespasmódicos por vía oral o vida. Cuando ya no son efectivos. co es ya muy uniforme y las instituciones en este caso es posible instalar una sonmédicas disponen de pautas para aplicar da en el yeyuno para alimentación enteen cada caso. Esta técnica se basa en modalidades regidas por la etapa del tumor. Sin embargo.tervención quirúrgica ya no puede ofrecer los rayos x. ringe y esófago. como yodo. chos casos se discuten en sesión médica • Faringioma inoperable que obstruye facon el fin de decidir la conducta a seguir. también hay procedimientos quirúrgicos que se practican aun sin la esperanza de curar. . Este aspecto del tratamiento del cáncer es muy extenso nostomía en el paciente ictérico por carcinoma de la cabeza del páncreas alivia la y abarca un amplio campo. La paliación incluye tamdespués de la intervención quirúrugica o de algún otro tipo de tratamiento. o reducir los síntomas que presenta el pa. La realización de una coledocoyeyula imposibilidad de curarlo. Medios combinados. tecnesio (tecnetio). después de cierto tiempo y núte gastrostomía que sirve para alimenmero de casos estudiados. Pero la paliación no consiste sólo en eso. a un paciente así se le Cuando se quiere usar un fármaco. se determina si tarlo. oro. algunos especialistas prefieren administrar una cantidad limitada de radiación antes de la intervención quirúrgica para "preparar el campo operatorio" y reducir la recurrencia. En ocasiones. radiapractica una traqueostomía que le perción o técnica nueva. implantarse como agujas radiactivas y otras modalidades. La sección de los nervios sensitivos o su alcoholización muestra buenos resultados. que no sean narcóticos. aunque no se pueda llegar Paliación a bordes sanos. Paliar también es extirpar la mayor parte de un cáncer. porque cada paciente puede ral o realizar una anastomosis gastropresentar diferentes características. En ocasiones la inejemplo: antiinflamatorios no esteroides. Síntomas. cada forma y clase tiene sus indicaciones. platino. entonces se pasa a nalbufina. por peúticos o radiaciones pertinentes. pero ahora hay otras fuentes como los productos derivados de la ñsión nuclear o de la activación por radiación llamados elementos radiactivos. esto puede ser necesario antes o inexorable. es necesaria la anestesia regional o peridural prolongada. Como el cáncer puede presentarse en cualquier parte del cuerpo humano y es capaz de producir toda clase de síntomas en todos los aparatos y sistemas. y agregar a ello los medios quimioteraparenteral. tramadol. Son innumerables los casos en los que la intervención quirúrugica tiene Progreso científico efectos paliativos. Cirugía.

Un individuo que padece un simple epitelioma. lo que prolongan la vida. que puede crecer de nuevo. ha de saber qué tan grave es el caso y el pronóstico. pequeño y bien resecado. aunque es imposible enseñar toda la cancerología a cada paciente y a cada familiar. Siempre es pertinente relatar algún caso concreto de cierto paciente que ya tiene mucho tiempo bien en iguales o peores condiciones. se procede a explicar que se trata de un tumor que se ha extirpado. La palabra cáncer provoca siempre fuertes reacciones. si se piensa que ya está preparado. Existe una gran gama de casos en los que es importante que el paciente sepa lo que tiene. Existen excelentes prótesis. sin embargo. Antes de hablar con paciente o familiares. sólo necesita la paliación pertinente y asegurarle que se le aliviarán las molestias mayores. hay enfermos". Siempre se dirá la verdad. lo que demanda muchos gastos. Una nariz o una oreja pueden elaborarse con materiales de plástico especiales. Por otro lado. qué debe hacer y cómo debe cooperar para salir adelante. pero con la salvedad de que el caso sea cierto. El tratamiento integral del cáncer mientras sobreviva el paciente debe hacerse correctamente y en ocasiones seguirse por años. Metástasis. "no hay enfermedades. Las amputaciones de miembros inferiores y superiores por melanoma. según el caso. como la mamaria hecha con bolsas de plástico con o sin injerto de piel. algún familiar debe saberlo y un poco después el propio paciente. cuya coordinación mental está extraviada. Es posible aceptar ciertas medidas de medicina tradicio- nada. al que se le descubre un cáncer extenso de riñón o de hígado con metástasis. la personalidad del paciente. Tratamiento prolongado. En algunos casos estos agentes son capaces de paliar los sintonías y disminuir el tumor hasta casi hacerlo desaparecer. Cada caso es único y su tratamiento es lo que hace un arte de la ciencia médica. poyo psicomoral Los innumerables tipos y clases de cáncer. Hay que decir que es maligno. en ocasiones. recibirá con agrado la noticia. qué tendrá que tomar o hacer el paciente y que se le va a vigilar y controlar. un anciano que apenas oye. en especial cuando se espera larga sobrevida. por varios años. no se justifica dejar la idea de que ya no hay nada que hacer. Ya se mencionó la resección y excisión de metástasis y las razones para llevarlas a cabo. que es posible curar en unos minutos en el con- . es posible que la radiación o la quimioterapia sean útiles y efectivas para prolongar la vida sin destruir al paciente. pero con la seguridad de que la biopsia muestra poca malignidad (está bien diferenciado) y tiene bordes de corte seguros. sarcomas u osteomas y la mastectomia radical demandan el uso de prótesis. Información. Los algoritmos para el tratamiento del cáncer y la atención psicomoral con frecuencia no cubren todas las necesidades. No es preciso decirla en cuanto se tiene el diagnóstico. la vista opaca por cataratas y que pasa todo el día sentado o acostado. Prótesis. La familia debe ser informada de la gravedad del caso. su medio familiar y entorno social multiplican la diversidad de situaciones a las que hay que hacer frente. están disponibles prótesis de ojos increíbles.278 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico sultorio con el paciente advertido de su mal. como bien dice el aforismo médico. pero habrá que advertirle que si presenta otra lesión dérmica semejante debe acudir pronto a su nuevo tratamiento. Medicina alternativa. consuelo y cariño (las tres "C"). en especial si se dispone de los músculos externos del ojo porque se les puede dar movilidad. Las instituciones de salud y de seguridad social pueden prestar estos servicios y es deber del médico procurar que el paciente los aproveche de la manera más conveniente. pero proporcionan guías generales que pueden ser muy útiles. Independientemente de que se esperen pobres resultados. En primer lugar el médico debe estar muy bien informado y decir siempre la verdad. asi como recibir cuidados. que permiten reconstruir una región con belleza. pero sin brusquedad y no forzosamente al primer contacto. Estos elementos suministran al paciente una mejor calidad de vida y lo animan a no descuidar su vigilancia y tratamiento.

sin el consentimiento médico. la decisión final es de ellos. No obstante. . Para concluir. No es conveniente burlarse de las medidas de este tipo que el paciente o los familiares propongan. aunque poco se espere de ellas. Algunos pacientes tienen fe religiosa.Capitulo 20 ■ Principios de cirugía en cáncer 279 nal o alternativa si se conocen. habrá que aceptar que se ignora si pueden ser útiles o perjudiciales y por lo mismo no puede autorizarse algo que se desconoce. La esperanza y la fe son el mejor apoyo moral. vale la pena agregar que una de las principales aplicaciones de la deontología médica está en el manejo del paciente con cáncer. otros fe en la ciencia y ésta cada día les puede ofrecer mayores beneficios. Reforzamiento moral.

.

lo que en apariencia constituye un inconveniente. que se lleva a cabo a través del fondo de saco posterior de la vagina • Cirugía endoscópica transuretral. pero esta diversificación también se traduce en que no siempre es posible adoptar una novedad al equipo con el que se cuenta y para contar con ella tendría que ad- 281 . En la cirugía endoscópica es una prioridad absoluta la unidad electroquirúrgica. se tiene: • Cirugía toracoscópica para la cavidad torácica • Cirugía laparoscópica para la cavidad abdominal • Cirugía culdoscópica. EQUIPO Como en todo procedimiento y técnica quirúrgica. así. de distinguidos profesionales de la salud de diferentes nacionalidades. como en la rodilla En el cuadro 21-1 se muestran las principales aportaciones a la cirugía endoscópica. Toma su nombre de acuerdo con la región en la que se practica.Capítulo 21 Principios de cirugía endoscópica Dr. Lilia Cote Estrada INTRODUCCIÓN La cirugía endoscópica es aquella en que el abordaje de los órganos se efectúa a través de instrumentos ópticos que permiten la visión de cavidades anatómicas del cuerpo humano en donde éstos se hallan contenidos y el ejercicio de procedimientos técnico-quirúrgicos con fines terapéuticos. llamada también cirugía de invasión mínima o miniinvasiva. a nivel mundial. sucede lo contrario y debe saberse apreciar las ventajas que esta técnica representa cuando existe una clara indicación de realizar la intervención quirúrgica mediante la cirugía endoscópica. es indispensable para el ciru- jano conocer el equipo. además del adiestramiento en el manejo de estos recursos que debe tener todo el grupo quirúrgico. Debe tenerse en cuenta que en la cirugía endoscópica la vía de acceso hacia la cavidad por operar es diferente de la que tradicionalmente se sigue. como en el caso de la resección de próstata por esta vía o algún procedimiento a nivel de la vejiga urinaria e incluso de los uréteres • Cirugía artroscópica a nivel de las articulaciones. Salvador Martínez Dubois Dra. mobiliario e instrumental con el que cuenta y que requiere para llevar a cabo de manera óptima la intervención quirúrgica. porque si se utiliza de manera indiscriminada puede dar lugar a complicaciones muy graves y finalmente tendrá que realizarse el abordaje convencional para reparar yatrogenias debidas a mala selección. éstas introducen nuevos métodos y recursos de equipo e instrumental útiles. El avance tecnológico que se generó con la cirugía endoscópica propició la fabricación de equipos por diversas casas comerciales. Sin embargo. sin la cual no puede efectuarse este tipo de procedimiento.

incluyendo algunas biopsias Efectúan oclusión tubaria por coagulación como procedimiento de esterilización Informa 250 casos de laparoscopia Utiliza la luz fría con una fuente externa de cuarzo Diseña sistema de lentes para utilizar en el endoscopio rígido y posteriormente aplica este sistema a las fibras ópticas utilizado en los actuales laparoscopios Utiliza insuflador automático Realiza la primera apendicectomía laparoscópica. En el decenio de 1980. Abulkasis (963-1013) Bozzini Sega las Disormeaux Nitze Edison Newman Otto Kelling Jacobaeus Zollinkofen Gdtz y Veress Francia Francia Alemania Estados Unidos Inglaterra Rusia Alemania Suecia Suiza Hungría 1826 1853 1879 1880 1883 1901 1901 1910 1924 1918 y 1924 respectivamente 1928 1928 1929 1933 1936 1937 1941 1947 1952 1952 Cushing Bovie Kalk Fervers Boesh Rudock Powers y Sames Palmer Fourestier Hopkins Estados Unidos Estados Unidos Alemania Estados Unidos Suiza Estados Unidos Estados Unidos Francia Francia Inglaterra Semm Alemania 1964 1982 Mouret. el profesor Semm realizaba por laparoscopia 75% de todos los procedimientos ginecológicos. Su primer presidente fue el Dr.282 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Cuadro 21-1. peritoneal y pericárdica en humanos Insufla el abdomen con dióxido de carbono Diseñan agujas que permitían una entrada más segura de los trocares para insuflar el neumoperitoneo Aporta la hemostasia por medio de electricidad Aporta la primera unidad de electrocoagulación Diseña lentes de aumento para peritoneoscopio Realiza lisis de adherencias por laparoscopia Primera esterilización tubaria vía endoscópica Publica su experiencia en 500 peritoneoscopias. llegando a efectuar 14 000 procedimientos Realizan las primeras colecistectomías laparoscópicas Primera colecistectomía laparoscópica en Latinoamérica Lleva a cabo la primera colecistectomía laparoscópica en México Es fundada por un grupo de entusiastas cirujano. Su primer presidente fue el Dr. Dubois y Perissat Ayala Leopoldo Gutiérrez Asociación Mexicana de Cirugía Laparoscópica (AMCL) Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica (ALACE) Francia Venezuela México México 1987-1988 1989 1990 1991 México 1993 . Jorge Cueto García. Jorge Cueto García. lo que mejora significativamente la visión Aporta la luz incandescente Integra la luz a la punta del cistoscopio Visualiza la cavidad abdominal con un cistoscopio Realiza celioscopia en perros con neumoperitoneo Realiza endoscopia pleural. Datos históricos sobre cirugía endoscópica Nombre País de origen Arabia Alemania ? 1805 Año Contribución Primer médico en explorar una cavidad del cuerpo humano al estudiar el cuello uterino Introduce un tubo por la uretra iluminando con la luz de una vela e intenta visualizar la vejiga Agrega un sistema de espejos para observar la vejiga con un tubo Ilumina con una lámpara de gasolina para lograr la endoscopia vesical Agrega al cistoscopio lentes de aumento.

que significa examinar. esto es. que significa abdomen. lo que resulta oneroso en extremo. El término laparoscopia deriva de las raíces griegas Vapora. Así. como se comprenderá. el primero de ellos tiene una visión frontal y el de 45 grados es de visión lateral. microcircuitos que contienen fotoceldas receptoras capaces de reproducir la unidad básica de color que forma una imagen de 17 x 13 micrones llamada pixel. jamás en autoclave de vapor ya que deteriora estos costosos equipos. Por lo general. se recomienda que sean de una misma marca comercial. La resolución de- La resolución. es decir con gas (óxido de etileno) o por inmersión en glutaraldehído a 2%. públicas y privadas. que se colocan frente a cada uno a la altura conveniente para su estatura. ya que su deterioro representa una gran pérdida. 30 y 45 grados. por lo que en fecha reciente se fabricaron equipos de tres chips. 5. Las videocámaras que sólo tienen un chip transmiten una resolución de 450 líneas horizontales por pulgada y brindan buena visibilidad. La cámara consta de un objetivo horizontal y un cable que conduce las imágenes al sintetizador a través de múltiples fibrillas forradas de silicón. Lo más conveniente es instalar dos monitores en el quirófano para comodidad del cirujano y ayudantes. Los hay de 3. Consta de un sistema óptico que obtiene la imagen anatómica del campo operatorio y la transmite al monitor por medio de la videocámara. Las instituciones de salud.Capítulo 21 ■ Principios de cirugía endoscópica 283 quirirse el modelo nuevo en su totalidad. El equipo que se requiere consta principalmente de: • Laparoscopio • Monitor • Videocámara • Fuente de luz • Laparoinsuflador • Unidad electroquirúrgica • Unidad de irrigación-aspiración • Videograbadora (opcional) • Unidad láser (opcional) • Equipo de tercera dimensión (opcional) Laparoscopio berá ser la misma de la videocámara. Monitor La principal exigencia es que proporcione una visión clara. con lo que se mejora en forma considerable la imagen y se obtienen hasta 700 líneas horizontales por pulgada. es decir. que es el más usado porque proporciona una mejor visión. con lo que se logra mayor nitidez de las imágenes ya que. Con la finalidad de introducir al estudiante en esta nueva tecnología. Se fabrican con el sistema óptico a 0. La imagen a color es necesaria. cada uno de los cuales es sensible a los colores rojo.5 cm (20 a 25 pulg). Cuenta con un sistema de iluminación proveniente de la fuente de luz y que se conduce por un cable de filamentos de fibra de vidrio. en ocasiones irrecuperable. 7 y 10 mm. se seleccionó como modelo la cirugía laparoscópica porque es la de mayor difusión en los hospitales generales y seguramente en la que participará primero a su ingreso en los nosocomios. la claridad de la imagen obtenida por la cámara y transmitida al monitor depende del número de chips. Sobra decir que estos aparatos se manipulan con máxima precaución y cuidado. Las cámaras y laparoscopios se esterilizan como se mencionó en el capítulo 2. y skopeín. la fineza de la cirugía requiere una absoluta precisión. deben analizar concienzudamente la adquisición de equipos endoscópicos e instrumental con base en sus necesidades y programas quirúrgicos. con pantalla de 50 a 63. se realiza con precisión la identificación de cada uno de los tejidos del campo quirúrgico. Videocámara También se conoce como peritoneoscopio. aunque a últimas fechas se dispone de equipos que conservan la tercera dimensión. pero el contraste de colores no es óptimo. . lo que cobra relevancia pues la tercera dimensión se pierde con la videocámara. Estos equipos deben estar provistos de la función de acercamiento (zoom) para localizar mejor determinada imagen o estructura anatómica. azul y verde.

Fuente de luz Los procedimientos de iluminación que utilizan los equipos han ido evolucionan- do. Laparoscopios y fuente de luz. lo que era en extremo peligroso pues se ocasionaban quemaduras viscerales. que consiste en un cable de fibra de vidrio que transmite la luz de la fuente a la cámara.284 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Las cámaras tienen un interruptor de encendido y apagado y un indicador a las 12 de las manecillas del reloj que precisa la posición correcta de la imagen durante la intervención quirúrgica. después se usó luz fría de halógeno y hoy en día luz fría de xenón. Los primeros endoscopios tenían un foco en la parte distal. 21-1. ya se mencionó que la primera fuente de iluminación fue el reflejo de la luz solar. más que visible. hasta llegar a la luz caliente. este indicador es palpable a la mano del ayudante (camarógrafo). después la luz de una vela y así. progresivamente. Fig. después se integró la luz fría. .

que regula el flujo (volumen) en litros por minuto (L/min) y que se introduce a la cavidad abdominal. Los focos de xenón son de 300 watts. Fig. Laparoinsuflador La creación de un neumoperitoneo mediante el insuflamiento de gas que permite 285 la introducción de equipo e instrumental a la cavidad abdominal y el manejo de las estructuras anatómicas se lleva a cabo por medio de un equipo denominado laparoinsuflador. . esto es. 21-2.Capítulo 21 ■ Principios de cirugía endoscópica En la actualidad se utiliza la luz de xenón por su mejor luminosidad. 21-1). en los equipos nuevos llega a ser hasta de 9 a 14 L/ minuto. A nivel internacional se utiliza dióxido de carbono porque es el más seguro y permite manejar equipos como electrocauterio y láser. pero los equipos que tienen chips integrados a la videocámara requieren menor potencia y cuentan con sistema de iluminación autorregulable conforme a la distancia. Unidad electroquirúrgica. el dióxido de carbono es inerte y se elimina fisiológicamente. la intensidad de la luz baja con el acercamiento y viceversa (fig. En caso de que llegara a absorberse.

La aplicación de la luz La presión máxima recomendable en el transoperatorio es de 15 mmHg y debe vigilarse de manera permanente. Como se estudió en el capítulo Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica. Como durante la intervención quirúrgica se manipulan instrumentos que entran y salen de la cavidad. o utilizar la unidad de hidrodisección que permite irrigar solución a presión por diversos instrumentos quirúrgicos mediante un tanque de dióxido de carbono. lo que representa una ventaja definitiva (fig. se disparan en el lápiz que manipula el cirujano y allí mismo se puede regular la intensidad de la corriente. a diferencia de las antiguas que se accionan por pedales. Algunas unidades emiten un sonido al activarse. histórico e incluso legal. lo que resulta conveniente como señal de alarma cuando se accionan de manera inadvertida. electrocorte y electrocoagulación. Unidad láser Es mucho más costosa que la unidad electroquirúrgica. permite determinar dónde pudo ocurrir el problema. y las de tipo bipolar. lo cual se logra con un flujo de 1 a 6 L/minuto.286 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico hemostasia por este procedimiento. en las que el circuito eléctrico se cierra en las dos puntas del instrumento y cuyo mecanismo de acción es desecar el tejido más que cauterizarlo. esto se logra por el mismo instrumento sin tener que cambiarlo. las hay de tipo monopolar. cuyo mecanismo de acción es por una corriente eléctrica que se transmite del electrodo activo hacia la placa de tierra que se coloca en el dorso del paciente antes de iniciar la operación. 21-3). de donde resulta que el gas debe reponerse. es de uso común en cirugía convencional y también en la endoscópica. es un documento que puede demostrar la técnica quirúrgica efectuada e incluso que el propio cirujano la revise en el posoperatorio. Videograbadora (opcional) La grabación de las imágenes de una intervención quirúrgica tiene un gran valor académico. Unidad electroquirúrgica Tiene dos funciones principales. lo que resulta más incómodo. sólo se indica para vasos de pequeño calibre (fig. En caso de que surja una complicación inesperada. la Fig. 21-3. o bien aspirar según los requerimientos de la cirugía. 21-2). . Las actuales son digitales. Unidad de irrigación-aspiración Para efectuar cirugía laparoscópica es indispensable el sistema de irrigar solución a través de algún trocar y aspirar con el sistema convencional. se pierde presión por fugas. Unidad de hidrodisección.

21-4).• Instrumental de canulación roscópica es el mismo de la cirugía • Engrapadoras convencional. también llamados de sujeción) y de sutura. existen instrumentos de corte. Su costo es elevado y no han tenido mucha aceptación ya que ocasionan vértigo en algunos cirujanos.troducción en la cavidad peritoneal no se paroscópica se divide en: produzcan lesiones de órganos abdominales. es decir. La aguja de Veress permite que a su inEl instrumental específico de cirugía la. el instrumental básico de cirugía lapa. Está demostrado que el uso de láser en la cirugía de invasión mínima no representa ninguna ventaja sobre el procedimiento tradicional de electrocorte y electrocoagulación. al que sigue desintegración. Todo el equipo mencionado debe manejarse en un carro móvil de varias repisas que facilita su transportación y ordenamiento (fig. se origina un calentamiento invisible. El medio activo. de acuerdo con la potencia del rayo y el tiempo de exposición del tejido. Carro móvil con equipos. Cuando se rebasa la pre• Instrumental de separación sión que se ejerce sobre el peritoneo. la fuente de energía y la cavidad de oscilación son los elementos básicos del láser. exposición (sepa. INSTRUMENTAL 287 Fig. es de calibre 14 y de longitud de 12 y • Instrumental de abordaje de 18 cm. el CO2 y el argón son los medios activos más usuales que producen una energía de fotones y al activarse siguen una dirección que causan reacción térmica por medio de una luz monocromática. la que a su vez desencadena una reacción termodinámica y fotoquímica y. Equipo de tercera dimensión La imagen tridimensional es de reciente introducción en la cirugía endoscópica. Los cristales de Nd:YAG (neodimio: itrio-aluminio-granate).Capítulo 21 ■ Principios de cirugía endoscópica láser produce una liberación de alta energía en el tejido. • Instrumental de hemostasia Como se mencionó en el capítulo Tiem. se caracteriza por contener un • Instrumental de corte pistón de punta roma y un resorte en su • Instrumental de sostén o tracción extremo distal.• Instrumental de disección pos fundamentales de la técnica quirúrgi• Instrumental de sutura ca.Instrumental de abordaje radores. consta de dos videocámaras integradas en la porción distal del laparoscopio y las señales se envían a un monitor que las acopla en una doble imagen. hemostasia. 21-4. carbonización y vaporización en forma de humo. aspiración. tracción o sostén. se .

puede ser un recurso en determinados pacientes. en pico de loro o de bocado fino. que se introducirán a la cavidad peritoneal a través del trocar (fig. llamados también camisas o puertos. 7. . y al contactar con una superficie blanda. La finalidad de esta aguja es insuflar CO2 en el abdomen y tiene un sistema de tres vías que permite controlar el paso del líquido o gas. 21-5). La cánula de Hasson. Se les puede adap- tar un reductor para evitar la fuga de gas del neumoperitoneo en caso de que sea necesario usar instrumentos de menor diámetro. como alguna víscera abdominal. tienen ese mismo sistema de pistón que protege los órganos abdominales y permite la introducción del instrumental quirúrgico durante la operación. Instrumental de abordaje. en gancho curvo. menos empleada. sobre todo en aquellos que tienen antecedentes quirúrgicos y se sospecha puedan tener bridas. Los hay reutilizables y desechables en diámetros de 5. Los trocares.288 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico dispara el protector en la cavidad abdominal. el émbolo se dispara previniendo lesionar el órgano contactado con el propio bisel de la aguja. 9. 11 y 12 mm. curvas o Fig. 21-5. 10. su finalidad es abordar la cavidad previniendo la lesión visceral. Instrumental de corte Hay tijeras rectas.

deben tener un aditamento por medio del cual se conectan a la unidad electroquirúrgica. Las clásicas. son las de Babcock. Su diámetro es de 10 mm (fig. 21-6). 21-6. 21-8). aunque también existe el separador en abanico que consta de cinco ramas que se abren en la punta una vez que se introduce en la cavidad abdominal. como en el instrumental tradicional.Capítulo 21 ■ Principios de cirugía endoscópica 289 anguladas. Las tijeras de gancho son las de uso más común y también las de mayor resistencia. . un material inerte. finas y fuertes. Instrumental de sostén o tracción Instrumental de separación El más común es el separador de hígado. 21-9). Se fabrican también con cremallera. Fig. con lo que es posible realizar corte y hemostasia. Existen modelos reutilizables y desechables de este instrumental de corte (fig. que conduce la energía eléctrica a través de algún aditamento como la espátula o el gancho. Se fabrican engrapadoras que cargan una sola grapa y otras hasta 20 grapas que se aplican una por una (fig. Duval y Allis. 21-7). Existen pinzas de diversos tamaños. Instrumental de corte. Instrumental de hemostasia Se utiliza para la sujeción de tejidos y estructuras anatómicas. lo que las hace pinzas automáticas al mantener su posición cerrada (fig. Principalmente se cuenta con la unidad electroquirúrgica. Dentro del instrumental de hemostasia se deben considerar las grapas o clips de titanio.

21-10).Instrumental de canulación tas y anguladas.rrespondiente. de 45 y 90 grados. se dispone de los diferentes materiales de suInstrumental de disección tura que se expusieron en el capítulo coAdemás de los ganchos que son excelen. se cuenta con pinzas de disección rec. tes disectores por medio de la corriente eléctrica.la de Reddick-Olsen para procedimientos nar su uso con las tijeras para disecar se. En esta sección se incluyen las cánulas adquirir esta destreza a base de entrenade aspiración e irrigación. así como ej er ci t ar l os n ud o s . de cremallera o de resorte (fig. que permiten deslizar a la cavidad abdominal el nudo extracorpóreo del material de sutura que se esté utilizando.latadores del cístico. intracorpóreos.quirúrgicos en los que se requiere introdugún las técnicas tradicionales (fig. como es el caso de la colangiografía transInstrumental de sutura operatoria. Instrumental de sujeción. por ejemplo para efectuar una radiografía con medio de contraste. que Se dispone de pinzas canuladoras como también tienen la posibilidad de conectarse a la unidad electroquirúrgica o bien combi. 21-11). desde luego.290 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. cuya llave de mi ento. cir un catéter. Los colangioscopios tura de los tejidos se efectúa como en la de fibra de vidrio de diámetro 9 F se utiliconvencional. Igual que en la cirugía tradicional. Para efectuar ligaduras se dispone de deslizadores de nudos y de las endoasas. el cirujano debe zan además para la toma de biopsias. Los portaagujas diseñados para este tiempo de reconstrucción son de 5 mm de diámetro y tienen diferentes mecanismos de prensión. También se cuenta con los diEn la cirugía de invasión mínima la su. 21-7.

por tanto. enmedio de la cuales la propia engrapadora realiza el corte. No se omite mencionar que es posible que en un momento dado se requiera convertir la cirugía endoscópica. además de la máquina de anestesia porque.Capítulo 21 ■ Principios de cirugía endoscópica 291 Fig. tres de cada lado. la fuente de luz del campo quirúrgico es el endoscopio. las tomas de corriente. cubetas de patada. tripié portasoluciones. mesas para instrumental de Mayo y riñon. pisos conductores. se dispone de las de engrapado múltiple. que permiten un engrapado longitudinal de seis líneas. es decir. como ya se señaló. La engrapadora para la plastia inguinal contiene 21 grapas de titanio. Engrapadoras Además de las señaladas en la parte correspondiente al instrumental de hemostasia. debe con- . Una variante que debe destacarse es la iluminación. Separador de hígado. 21-9. paso permite efectuar una u otra función con tan sólo un giro. Instrumental de hemostasia. en cirugía abierta ante la presencia de un hallazgo inesperado o de alguna complicación grave que impida su resolución por medio de la cirugía de invasión mínima. Asimismo. QUIRÓFANO PARA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Y MOBILIARIO Fig. por lo que durante la intervención quirúrgica es ideal trabajar sin luz ambiente para evitar reflejos sobre los monitores y definir mejor la imagen. 21-8. la ventilación con flujo laminar. el mobiliario consiste en la mesa de operaciones de posiciones múlti- pies. como se verá más adelante. el procedimiento anestésico es de tipo general. etcétera. banco giratorio para anestesiólogo. todas las apegadas de manera estricta a las normas de antisepsia y asepsia que se describieron: desde las instalaciones eléctricas. paredes lisas y de esquinas redondeadas. Las características de la sala de operaciones designada en un hospital para la realización de cirugía endoscópica son exactamente las mismas que se especificaron en el capítulo 3. por ejemplo laparoscópica. las lámparas quirúrgicas sí deben iluminar la mesa del instrumental y la zona de trabajo del anestesiólogo. no obstante. se utilizan en cirugía endoscópica de aparato digestivo. banco de altura. en el caso de la cirugía endoscópica.

tarse con todos los recursos para el efecto. los cables y las conexiones se dirigirán hacia la parte podálica del enfermo y no interferirán con el campo quirúrgico. Por razones obvias. En este caso el laparoscopio proporciona visión del abdomen superior. así. esta distribución cambia si la intervención se lleva a cabo en el hemiabdomen inferior. GRUPO QUIRÚRGICO La distribución del grupo quirúrgico se hace con base en el procedimiento a efectuar. el primer ayudante y el instrumentista se ubican frente al cirujano. es decir hacia donde dirige su mirada el cirujano. En el caso de intervención quirúrgica de abdomen superior como la colecistectomía o la operación gastroduodenal. el equipo de monitorización se coloca hacia la cabecera del enfermo para que la vigilancia de los controles transoperatorios sea en la misma dirección. vesícula y vías biliares. Desde luego. 21-12). 21-10. y el anestesiólogo se mantiene en la cabecera (fig. entre otros la iluminación convencional. Esta distribución varía de acuerdo con la región anatómica a intervenir. Instrumental de disección. asimismo. el segundo ayudante o camarógrafo exactamente junto al cirujano. se ha de tener al alcance ins- . El cirujano se coloca del lado izquierdo del paciente para ver de frente el hígado. a su lado izquierdo. en la cirugía de invasión mínima se emplea una menor cantidad de instrumental que el instrumentista debe mantener correctamente dispuesto y ordenado en las mesas correspondientes.292 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig.

sin embargo. La alta solubilidad del CO2 determina que éste se absorba con facilidad y por tanto que su concentración sanguínea aumente. Si es posible. lo que se controla por medio de una ventilación adecuada de acuerdo con los valores que determina la vigilancia necesaria con capnógrafo. sin pérdida de tiempo.Capítulo 21 ■ Principios de cirugía endoscópica 293 Fig. con lo que la capacidad respiratoria se reduce. debido al rechazo que sufren los hemidiafragmas hacia la cavidad torácica. Instrumental de sutura. Por último. si esta situación se detecta. esta consecuencia del neumoperitoneo es pasajera. al someter al paciente a posición sentado puede observarse un brusco descenso de la tensión arterial a niveles graves. y de manera muy importante de la ventilación asistida. 21-11. porque en caso de requerirse la conversión en cirugía abierta debe procederse de inmediato. si se mantiene la presión intraabdominal en cifras máximas de 15 mmHg. ANESTESIA El advenimiento de la cirugía de invasión mínima ha permitido al anestesiólogo observar una serie de cambios y variantes fisiológicas que antes no se presentaban. sin embargo. pero debe tomarse en cuenta que. El CO2 es poco irritante para el peritoneo. se recomienda utilizar espirometría continua durante la cirugía laparoscópica como parte de la monitorización transoperatoria. en caso de compli- . ello depende entre otros factores del neumoperitoneo. puede ser causa de dolor posoperatorio en el trayecto del frénico (hombros). Los objetivos de la anestesia clínica no varían de los que se mencionan en el capítulo de anestesia y aunque existe discusión acerca de las técnicas anestésicas que deben utilizarse. ya que durante la anestesia se pierden las respuestas autonómicas que regulan estos cambios. la mayoría concuerda en que la elección es la anestesia general. poniendo especial énfasis en la ventilación asistida y evitando la retención de CO2 (acidosis respiratoria) con sus efectos secundarios. trumental completo. Debe saberse que al insuflar el abdomen se produce una disminución en la circulación de retorno a cavidades derechas que puede incluso reducir el gasto cardiaco. efectos que son más notorios durante los primeros 15 min. como hipertensión arterial y arritmia cardiaca. Deben tomarse en cuenta los cambios de posición que ocasionalmente se realizan durante la cirugía laparoscópica y que pueden afectar las constantes fisiológicas. se procede a la reposición acelerada del volumen circulante. es imporante mencionar que son contraindicaciones para anestesia y neumoperitoneo los trastornos cardiorrespiratorios graves en general. que modificó las técnicas anestésicas en este tipo de cirugía. que suele bastar para corregir el problema. Así.

el anestesiólogo tiene como último recurso pedir la conversión del procedimiento en cirugía abierta. con lo cual se suprime el efecto del neumoperitoneo. vesícula y vías biliares. intestino delgado y colon. La cirugía de invasión mínima ha alcanzado metas hasta hace muy poco tiempo insospechadas y en el caso de la laparos- cópica se pueden efectuar intervenciones a nivel de esófago. Distribución del grupo quirúrgico en la mesa de operaciones para colecistectomía. .294 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. 21-12. como ligadura del conducto arterioso persistente. En la cirugía toracoscópica incluso es posible realizar neumonectomías e intervenciones quirúrgicas de grandes vasos. estómago. cación transoperatoria grave hemodinámica o ventilatoria.

la cantidad de bacterias se incrementa a mayor temperatura y las personas con piel grasosa tienen más bacterias aún.0 mm. la intervención oportuna se traduce en un mejor pronóstico para el enfermo. es necesario que el estudiante de la carrera de médico cirujano se familiarice desde un principio con esta patología y su atención. el pene y los labios menores. como fibromas. sexo y estado nutricional. lo que constituye un mecanismo de defensa que interfiere con el desarrollo de microorganismos patógenos. difteroides y hongos (Pityrosporun ovale).Capítulo 22 Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo Dr. o de estructuras que por su vecindad se relacionan de manera directa con aquéllos. Antes de ini- 295 . contiene glándulas sudoríparas en casi toda su superficie y glándulas sebáceas en cara. estará capacitado para diagnosticarla e incluso tratarla en muchas ocasiones. considerando que en realidad ello corresponde al primer nivel de atención en la mayoría de los casos. La distribución de peso varía de acuerdo con el sexo. Es más gruesa en la palma de las manos y la planta de los pies y más delgada en los párpados. verrugas. quistes sebáceos. asi. entre otros factores. que son más abundantes en el estrato córneo (capa de queratina) y en los orificios de las glándulas sebáceas y de los folículos pilosos. GENERALIDADES Con algunas variantes respecto a edad. Por ello. las más comunes son cocos grampositivos. En condiciones normales el pH es ácido (4 a 6). por la cantidad y el tipo de bacterias. Salvador Martínez Dubois Dra. la raza y la edad. En el adulto la superficie cutánea promedio es de 10 000 a 18 000 cm2 y su peso corresponde a 15% del peso corporal total. El olor del cuerpo está determinado. lipomas.5 a 5. el número de bacterias permanece muy constante y sólo lo afectan los cambios de humedad y temperatura o el uso de antibióticos. La piel es la principal barrera con que cuenta el organismo para evitar el ingreso de gérmenes a la circulación. La piel aloja bacterias residentes. cuello y dorso principalmente. Beatriz Yolanda de León Bojorge INTRODUCCIÓN Las intervenciones quirúrgicas que se efectúan en mayor número en muchos de los servicios de cirugía general de hospitales del Sector Salud en México son las que se relacionan con el tratamiento de lesiones de la piel y del tejido adiposo subcutáneo. raza. la piel tiene un grosor que varía de 1. como los quistes sinoviales que se perciben clínicamente a través de la piel e incluso la compresión sobre la misma puede ocasionar isquemia y necrosis.

La piel indemne impide también la pérdida de sustancias diversas que contiene el organismo. hormonas. con frecuencia se indica la extirpación quirúrgica de estos quistes ya que son susceptibles de infectarse. este concepto se utiliza para describir las líneas de máxima tensión de la piel. cutis o corion constituye la mayor parte de la piel. • Estrato basal: es la capa que divide la epidermis de la dermis. aunque con ello no se obtenga la esterilidad de la piel. por arriba de la glándula sebácea. antimicrobianos.296 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico ciar una intervención quirúrgica debe lavarse muy bien y aplicársele antisépticos para disminuir la flora residente. La epidermis tiene un grosor variable. espalda. manos. lípidos y suciedad. tienen actividad mitótica y metabólica y dan origen a los queratinocitos. • Anexos epidérmicos: el pelo y las uñas son apéndices queratinizantes. La dermis está constituida por colágena en 95% y contiene fibroblastos. Por lo común las mucosas no tienen estrato granuloso. Los fascículos de colágena se entretejen y permiten cierto estiramiento de la piel. Sostiene y nutre la epidermis. ingles y pies. cara. Las glándulas sudoríparas se encuentran en casi toda la piel y son más abundantes en las axilas. Las glándulas odoríferas son más numerosas en perineo. La dermis también contiene fibras reticulares (probablemente precolágena). Los procesos infecciosos de estas glándulas son de difícil control. y regula la pérdida orgánica de agua. son productores del pig- . palma de las manos y planta de los pies. que son las primeras en formarse durante la cicatrización y abundan en tumores mesodérmicos. La dermis. cuello y espalda. como histiocitomas. que son cilíndricas. está formada por dos clases de células: los melanocitos y las células básales. • Estrato granuloso: su espesor comprende tres a cuatro capas de células cuyo citoplasma contiene gránulos basófilos y su núcleo se encuentra en degeneración. vitaminas. secretan el sebo en la porción superior del folículo piloso y la obstrucción del conducto por el que drenan puede ocasionar la formación de quistes. nervios. de 0. Las glándulas sebáceas abundan en cráneo. como los melanomas. sarcomas y linfomas. Posee una abundante red vascular de arteriolas. odoríferas (apocrinas) y sebáceas. El tiempo que transcurre para que una célula del estrato basal llegue al estrato córneo es de 28 días. De esta capa se deriva el carcinoma espinocelular o de células escamosas. lípidos. carbohidratos. • Estrato lúcido: sólo se halla bien desarrollado en la palma de las manos y plan ta de los pies. son cilíndricas y voluminosas. insecticidas y otras. aminoácidos. ingles y axilas. ya que contiene vasos sanguíneos además de linfáticos. constan de varios lobulillos. y está formada por varias capas que de la superficie a la profundidad son: • Estrato córneo o capa de queratina: se trata de células muertas y anucleadas. gases. HISTOLOGÍA DE LA PIEL mento de la piel y pueden dar origen a neoplasias de elevada malignidad. el resto de los anexos corresponde a glándulas sudoríparas (ecrinas). se denominan hidroadenitis y pueden llegar a ser supurativos. como electrólitos. así como de queratina. • Estrato espinoso (de Malpighi): está compuesto por células mayores. Los melanocitos. es más gruesa en la nuca. células y sustancia fundamental.8 mm. esta capa por lo general se descama. dispuestos entre las células básales. estas líneas se conocen como de Langer y Dupuytren. son glándulas tubulares que desembocan en un folículo piloso. proteínas.06 mm a 0. unidas por espinas o puentes intercelulares (de sostén pero no de comunicación). De esta capa se deriva el carcinoma basocelular.. Es capaz de absorber algunas sustancias como fármacos. redondas. cuyo trazo es el indicado para efectuar aquellas incisiones con fines de estética óptima. capilares y vénulas La piel consta de dos planos principales: epidermis y dermis. etc.

sensible como por sudación. de las glándulas apocrinas. que produEsta propiedad se aprovecha en terapéucen sudación visible cuando la temperatica. estrógenos. difican por vasoconstricción o vasodilaEl glomo es una estructura vascular que tación.colinérgicas y por tanto vasodilatadoras. y penetran la piel con relativa facilidad. fibras del sistema parasimpático son todas fenol. horambientales de temperatura que lo momonales.micos: voluntarios de tipo liso que al contraerse producen piloerección. FISIOLOGÍA DE LA PIEL b) corpúsculos no encapsulados: Merkel (tacto).número de estas glándulas predomina y el ciones: son un fiel reflejo de la circula. estas estructuras pende del número de estos receptores responden a infecciones y traumatismos y en cada región anatómica. algunas otras clases: mielinadas. por ejemplo. también tiene función sensorial. pérdidas de volumen cir. el pezón y en la nerviosas con mielina.perhidrosis. recibe inervación autónoma de dos clases: simpática y parasimpática. Algunos gases como paras ecrinas. es en realidad ácido nicotínico. Meissner (táctiles).base de antiperspirantes y anticolinérgicos culante o como respuesta a cambios e incluso intervención quirúrgica por me- . y fibras colinérgicas que regulan la nas sustancias como electrólitos. traumáticos e inflamatorios. tacto. rasol para cubrir sus requerimientos de ácidos grasos esenciales. Existen tres clases de receptores dérAsimismo.aumento de sudación.cular. desoxicorticosterona. un cortocircuito arteriola-vénula. pro.Capítulo 22 ■ Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo 297 que reaccionan a estímulos térmicos. En determinadas regiones anatómicas el • El sistema vascular cutáneo y sus reac. que son secretoras de suoxígeno. que inervan el folíson: absorción de diversas sustancias. Las agua radiactiva. erección pilosa y la secreción de sudor. que termigulación del sistema circulatorio. de la temnan en las papilas dérmicas y la epiperatura y de la pérdida de agua tanto indermis. yodo. Estos cambios también pueden predomina en las yemas de los dedos y en inducirse por la administración de fárlos lechos ungueales y participa en la remacos como adrenalina. VaterPacini (presión) y Krause (frío). Ruffini (frío). gesterona. Del • Absorción percutánea: hay pruebas sistema simpático por dos tipos de fibras: radiactivas que indican que incluso la las adrenérgicas. corpúsculos de areola. dióxido de carbono y nitrógeno dor acuoso y claro y regulan el calor. acetilcolina y gulación de la temperatura. En la dermis también se hallan espapresión y temperatura son modalidades cios linfáticos entre los haces de colágena. prurito. Por lo general se piensa que la piel es un c) no corpusculares: son terminaciones envoltorio de órganos internos. pueden ser una vía de diseminación de carcinomas. la que descienden hacia el tejido adiposo y a capacidad para captar unos u otros de los conductos linfáticos. que perciben los receptores de la piel. Además. sustancias liposolubles. pero ésa es nerviosas libres que se dividen en dos sólo una de sus funciones. • Regulación del agua corporal: se lleva a esta absorción aumenta con la aplicacabo por medio de las glándulas sudoríción de calor local. • Función sensitiva: dolor. entre otros. son particularmente a) corpusculares encapsulados: fibras abundantes en el escroto. que controlan el tono vaspiel indemne es capaz de absorber algu. a los pacientes que tura aumenta o gotitas microscópicas reciben nutrición parenteral se les aplicuando ésta es baja y constituyen la llaca en la piel de los muslos aceite de gimada pérdida insensible de agua. metales pesados y muchas más. que se denomina hición general. basta observar cómo cam. la piel contiene músculos in. y sin mielinar. reculo piloso. testosterona. puede llegar a ser tan imporbia el color de la piel ante es tados tante que requiere tratamiento médico a emocionales. ácido salicílico.

esto es más notable en individuos desDel griego kystis. una vez controlada la infección. el proceso infeccioso varios tipos. masaje. y otras sustancias como amoniaco.perficiales pueden presentarse quistes de micas se infecten. el medio. hemipléjicos).terísticas se puede encontrar: poso. e incluso puede causar septicemia y muerte confor. se realiza un colgajo musculocutáneo para cubrir la zona cruenta.ción inicial es induración subcutánea que globina. fascia. si el área es muy extensa. por lo que después de estados múltiples nódulos cutáneos con fibrosis prolongados de frío se aconseja aumentar tardía. según su origen y sus caracavanza hacia el tejido subyacente. Por lo general se presentan en la línea El tratamiento debe ser primero prevenmedia ventral o dorsal del cuerpo. por lo que es efectivo en un medio seco y caliente. mejo- . el aumento de la humedad ambiente disminuye su eficacia. En los tejidos suciones determina que estas lesiones dér. En casos crónicos es posible que Ulceras de presión se requiera resecar la piel afectada y apliTambién llamadas úlceras de decúbito. sea adi. en quienes la falta de panículo quiste se define como un tumor encapsuadiposo acentúa este mecanismo. El mejoramiento de por lo general se presentan en pacientes los hábitos higiénicos disminuye la frecuencon trastornos neurológicos (parapléjicos. las axilas. las mamas y la región periumbilical. cia de esta enfermedad. Este mecanis. Su posible deme la afectación inmunológica de estos generación maligna está en discusión. • Regulación de la temperatura corporal: la sudación es un proceso útil para la termorregulación cuando el sudor puede evaporarse. Además de agua. ácido láctico y urea. a través del sudor se eliminan electrólitos como sodio y potasio. por el contrario. Llegan a contener estructuras epiposturales frecuentes.semilíquida o pastosa. enfermos. dio de simpatectomia de T2 a T5 y de extirpación de piel axilar vellosa. Su tivo y consiste en evitar este tipo de pretratamiento es la extirpación quirúrgisión ósea hacia la piel mediante cambios ca.• Quistes dermoides: tienen su origen en un proceso embrionario. el colchón de agua en la cama del enfermo puede ser de utilidad.cuencia por este trastorno. perineo. como las ingles. El agente causal más común es el la temperatura de manera paulatina. son las que se afectan con mayor freEl frío ocasiona vasoconstricción cutá. La restitución a la temperatura invade la piel y ocasiona una verdadera normal da como resultado hiperemia reac. desbridando los tejidos esfacelados. las curaciones se repiten según al caso en particular. absceso y supuración. Staphylococcus áureas seguido por el Streptococcus.298 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico ramiento de las condiciones nutricionales con el apoyo correspondiente y ejercicio de los miembros neurológicamente inactivos. en quienes la presión permanente de una prominencia ósea sobre Quistes un área de la piel causa isquemia y necrosis.lado que contiene sustancia liquida. En la fase tiva y formación de ampollas e incluso de crónica de la enfemedad se presentan trombosis. músculo o hueso. El tratamiento es a base de desbridaASPECTOS PATOLÓGICOS DE miento cuando el absceso se ha consolidaLA PIEL Y ANEXOS do y antibioticoterapia específica. En caso de que la ulceración se presente hay que efectuar su limpieza a base de curaciones e incluso quirúrgica.Hidradenitis supurativa mo de regulación térmica a través de la sudación comienza a ser muy efectivo Las áreas de la piel ricas en glándulas a partir de 30°C de temperatura en el apocrinas.celulitis. Su manifestanea y disminuye la utilización de oxihemo. car un injerto cutáneo. tacto permanente con secreciones y excre. El con. que significa vejiga. aseo. El nutridos. por mencionar algunas.

exla obstrucción del conducto de una gláncepto cuando ocurre mordedura. es decir en el cuello del que ocurre en dos o tres semanas. ya que en realidad es una hernia.purativa a través de un orificio en la porción clínica es a través de la piel. para luego resecarlos por en el pliegue interdigital. cígeo.fistuloso y evitar la recidiva. sin embargo. más frecuenproduce la sintomatología que se suele tes en la nariz y las mejillas. a la ción superior de la masa localizada en la que comprimen sobre todo en áreas parte más alta del pliegue interglúteo. ésta se limpia afectada. bien con el bisturí y se marsupializa El tratamiento es quirúrgico y no siem. puntiformes. pueden presentarse en anestesia tópica y los labios de la herida cualquier lugar del cuerpo como cara. Otra técnica menos aconsejable (por su mayor recurrencia) consión o una venda de Esmarch. y su cápsula puede contener células sinoviales. aun dicamente. por lo que son más fretenido es un líquido mucoide y pegajocuentes donde abundan estas glánduso . con lo que se isquemia por medio de un mango de pre. por lo que se indica el trataque pueden ocasionar dolor. Para quiste. se relacionan completo con su cápsula ya que pueden con el bloqueo congénito de un seno cocrecidivar.suturando los bordes a la mencionada faspre sencillo.facilitar la resección de todo el trayecto ción de la sinovial. Debe ligarse la comunicación cia para que cicatrice por granulación. manos y pies. claro y transparente. se inyecta azul ción del campo operatorio se aconseja efec.tiñe todo el trayecto. brepasar los 60 min ya que la isquemia Su presentación se da en niños de corta prolongada puede ser causa de parálisis de edad.de metileno por el orificio de la parte supetuar la interve n ció n q u irúrgica con rior del pliegue interglúteo. Se presenta dolor sacrococcígeo que im• Quistes sinoviales (ganglión): aunque no pide al enfermo sentarse. sintomatología puede remitir con o sin traCrecen lentamente y su manifestación tamiento. contienen material existen varias teorías para explicar su de aspecto sebáceo y pueden infectarse. formación. Los quistes pilosos se relacionan • Quistes pilonidales (fístulas pilonidales): con folículos pilosos. dades. Otra teoría dice que se deben a la penetración por folículos pilosos en crecimiento que preparan el terreno para Los millos son quistes cutáneos múltila formación del quiste y al infectarse ples y blancos. Se recomienda drenarlo cuando está incolágeno. • Quistes sebáceos: la mayoría corresponde a quistes epidérmicos de inclusión y • Quistes mucosos de retención: se preocasionalmente a quistes pilosos. Estos sentan en la mucosa del labio inferior últimos por lo general se presentan en en forma de nódulo blando y su mucosa piel cabelluda y como consecuencia de de revestimiento puede ser normal. Para una mejor exposi. pero se vuelve a presentar perióprincipal es la prominencia visible. isquemia y miento radical. pero no so- . se suturan con material absorbible delregión esternal. lo con la sinovial. dorso. Su e x tirp ac ió n s e realiza bajo las. La tendinosas como muñecas. que por lo general ocurre en en ese caso es preciso drenar el absceso la región sacrococcígea. Su condula sebácea. fectado en etapa aguda y tras controlar la Se les relaciona con traumatismos o inflamación se reseca con una incisión en movimientos bruscos de la articulación huso que abarca toda la tumefacción hasta llegar a la fascia sacra. su manifesta. es decir la resección necrosis de piel. contienen un material quirúrgica. Volkman. aunque se iny someterlos a curaciones hasta controforman en alguna otra localización como lar la infección. cuello y extremigado. a la exploración derivan de la piel o del tejido adiposo sino se observa la zona inflamada e incluso sude las vainas sinoviales.Capítulo 22 ■ Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo 299 dérmicas como pelo y material sebáceo. resultan del manifestar durante la adolescencia o en bloqueo mecánico de la salida de las glánel adulto joven. dulas sebáceas y se tratan median te dermoabrasión.

El tratamiento nón cuando se reseca algún quiste en es plástico. y es conveniente tratarlos antes de presentar anexos cutáneos. Su presentación más que se localiza. la matoso cuyo número puede ser grande. no es raro que curse con bridas posquirúr. que significa cangrejo. se confunde fácilmente del griego chelo. lo que dificulta su delimitación durante la intervención qui• Cicatriz hipertrófica. no requiere tratamiento especial. Tamen algunas regiones anatómicas como en bién se conoce como seudoelefantíasis de la región deltoidea después de la vacu. comienza raza negra y tiene una tendencia fami. su nombre se deriva áreas enrojecidas. cicatrización queloide se vuelva a pro. La resección de un queloide debe de la vaina de Schwann (neurilemomas) o valorarse con detenimiento.Neuromas gicas abundantes. Destaca su presencia ceas y del tejido adiposo subcutáneo. Quienes la padecen tienden a fiados. que se caracteriza por epitelial benigno. de superficie lisa y brillante.300 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico siste en suturar los bordes del huso de priLESIONES DE TEJIDO ADIPOSO mera intención. es de superficie regular. lo común es masas subcutáneas de tejido neurofibroque tras efectuar el procedimiento. • Cicatriz queloide. do conjuntivo para su reparación. con dermatitis y celulitis. nariz de whisky y ron. se resecan los tejidos hipertroese lugar. cistadenofibronación con BCG o en la base del ester. y escoliosis de columna y que puede reía- . Se presentan dos sentan infiltrados con límites difusos en la tipos: propia grasa subcutánea. común es en las regiones dorsales y en no excede los limites de la herida y pue -muslos.ma.como en la enfermedad de Von Recklingducir y en ocasiones más ostensible in. Rinofima que puede presentar también telangiectasias. Constituyen la lesión más frecuente del tejido adiposo subcutáneo y por tanto el cirujano suele estar familiarizado con su Tumores benignos de tejido fibroso tratamiento.es histológico.hausen o neurofibromatosis múltiple. Suele ser de que su volumen aumente.la nariz. Se considera un tumor poso subcutáneo. en la mayoconsecutiva a heridas de proceso largo ría de los casos la resección puede llevarse de cicatrización con abundante teji. pero si Enfermedad de Weber-Christian es necesario se efectúa resección y Es una lesión inflamatoria del tejido adiplastia. Ocasiona prurito. y su diagnóstico ya que se caracteriza por bordes irregu. acné hipertrófico. es más frecuenEs un tumor de crecimiento lento que te en algunos grupos étnicos como en la afecta la porción distal de la nariz.a cabo con anestesia local. Histológicamente tanto los quistes como los senos coccígeos se encuen. La resección es más fácil y el profibroplasia excesiva que se traduce en nóstico mejor cuando están circunscritos intensa fibrosis y repercute en cambios por una delgada cápsula fibrosa ya que enfuncionales según el sitio anatómico en tonces no recidivan. se electrocoagula y se espera la la cicatrización exuberante y cuando se neoepitelización. Se produce por una rúrgica. explora a un individuo con una cicatriz queloide en el abdomen y manifestacio LESIONES FIBROMATOSAS nes de síndrome abdominal agudo.Lipomas tran revestidos de epitelio escamoso estratificado. el autor ha comprobado esta situación en múltiples ocasioSon lesiones que pueden brotar a partir nes. que c l us o pe se a la iny e cc ión l o c a l de incluye manchas de la piel (café con leche) corticoides o radiación. lares que exceden los limites de la zona afectada.por una hipertrofia de las glándulas sebáliar a producirse. En algunos casos los lipomas están bien encapsulados y en otros se preCicatriz patológica.

y es muy vascularizada. hemorragia gástrica o subaracnoidea. también quistes maxilares. xantoma múltiple y xantoma heterogéneo. y el fibroma blando. o bien como sufijo. Seudoxantoma elástico Es un fibroma colgante de la piel y tejido subcutáneo que se presenta desde el nacimiento y cuyo volumen aumenta de manera progresiva. claudicación intermitente. defectos dentales y poliposis del colon. resecando pliegues redundantes de la piel. osteomas. fibroadenoma. pero puede recurrir a causa del defecto metabólico e histológicamente pueden observarse depósitos de colesterol. tanto de los neurilemomas como de los neurofibromas. como el neurofibroma. Su extirpación es fácil. El xantelasma es una placa amarilla pequeña que se presenta en los párpados tanto superior como inferior y se relaciona con defectos en el metabolismo del colesterol y de las grasas. Síndrome de Gardner Es hereditario y está constituido por tumores fibrosos y quísticos de la piel. Cualquiera de ellos puede relacionarse con neurofibromatosis múltiple. de color amarillo y relacionado con antecedente de traumatismo e infección. podría indicarse anestesia general. . la piel se torna gruesa y arrugada. Paquidermatocele Se describen tres clases: xantelasma. los xantomas no son tumores y pueden considerarse mejor como granulomas. Las anomalías consisten en odonto- Trastorno congénito de las fibras elásticas de la piel que se manifiesta por pápulas y placas amarillas dispuestas paralelamente a los pliegues de la piel y que pueden colgar como "pliegues de cortina" en cuello. Los fibromas y quistes epidérmicos de inclusión son múltiples y se observan en la cabeza y en el tronco. LESIONES DE LA PIEL RELACIONADAS CON EL METABOLISMO Xantomas El fibroma puro es raro. tanto en su tiempo de evolución y repercusión en el estado general. aun desde la niñez. El tratamiento de estas lesiones. el patólogo. que se presenta sobre todo en la piel de la cara y en las extremidades y se observa como una elevación o protuberancia. en especial cuando el pedículo es largo y delgado. es más común en jóvenes y se relaciona con hipercolesterolemia e hiperlipidemia.Capitulo 22 ■ Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo 301 donarse con meningiomas. El xantoma heterogéneo es un fibroma de las vainas tendinosas de la mano y del antebrazo. insuficiencia cardiaca. Se vinculan con trastornos vasculares como disminución o falta de pulso periférico. En sentido estricto. dentro de lo posible. Se presenta con fibras de la piel hinchadas para las que no existe un tratamiento efectivo. si se pretende resecar muchas de ellas en un solo tiempo quirúrgico. sarcomas y feocromocitomas. angina de pecho. en ocasiones la atención se limita a proporcionar apoyo psicológico y estético. que es un tumor pediculado de tejido conjuntivo y cuya diferencia con el papiloma de la piel consiste en que la mayor parte del primero es subepitelial. La diferenciación histológica del fibroma blando con el fibrosarcoma en ocasiones es difícil. falta de dientes o bien dientes supernumerarios. El xantoma múltiple se caracteriza por grupos de nódulos amarillos en tronco y extremidades. Los pólipos adenomatosos del colon y del recto de estos enfermos son lesiones premalignas. axilas e ingles. Se describen dos clases: el fibroma duro. debe recibir orientación clínica respecto al cuadro que el enfermo presenta. "como de elefante". lo que dificulta la hemostasia. Estos fibromas pediculados se extirpan con gran facilidad. por lo general se vincula con otro tejido y de allí surge el nombre compuesto anteponiendo la otra estirpe. como sintomatología general y sistémica. es la extirpación con anestesia local. Fibromas mas. como habitualmente ocurre. diabetes e ictericia obstructiva.

se localiza en extremidades. las verrugas pediculadas pueden gos de los hemangiomas pero menos fretratarse ligando la base. región pectoral o axila. También Son lesiones intraepidérmicas planas o se presentan en los genitales femeninos. cavernoso e higromas quísticos. Su causa es gundo tipo es la queratosis seborreica. análorúrgica. Se presentan desde el nacimiento en forma de masas vermiformes en cara. se observan con mayor frecuencia en cuello y axilas.primirlos producen liquido seroso (linfa). sario usar zapatos ortopédicos para eviLos linfomas cavernosos son profundos tar que vuelva a producirse. • Verruga vulgar: se presenta con mayor cuello y lengua. tación crónica y constituye una lesión pre. su tratamiento es la extirpación y una traqueostomía ya que la ventilación del debe enviarse a estudio histológico. pero ante cualquier sospecha deEs una neoplasia benigna. parda. en los casos de compresión respirata década de la vida. Se trata mediante electrofulguración o legrado. sis senil actínica o solar.se la multicentricidad. de color púrpura y al exdebe resecarse y en ocasiones es nece. bargo tiene un equivalente maligno que es el hemangiopericitoma. cuentes. su color morado. y en ocasiones se malignizan a carcinoma basocelular e inclusive a carcinoma epider. brillantes • Verruga plantar: se ubica en los pies. Las lesioratura. Su causa es una irri. en lechos ungueaAnáloga de la queratosis senil. es una les de manos y pies. pero no puede descartarhiperplasia epitelial. bucal. El primero es la querato.cuello. En ocasioña y dura que se presenta en la cara. como verrugas. El tratamiento es la enucleación. gris o negra. es muy doloroso y deplaca blanca que se presenta en la mucosa riva del aparato glómico terminal o glomo. donde ocasionan macrofrecuencia en los dedos de los pies y de glosia. Son de tres tipos clínicos: simple o las manos.Tumor glómico moide. ras y hemorragias.Pueden ser muy voluminosos en la cara. la cual se encuentra engrosada por Suele ser único.azul o rojo varía con los cambios de tempemaligna de células escamosas. donde produce grietas.manifestación tardía del tipo cavernoso.enfermo está comprometida. La sintomatología primordial es Linfangiomas relativa a la masa presente y su tratamiento es la electrofulguración o la resección quiSon tumores de vasos linfáticos. una lesión peque. un el secuestro embrionario de yemas linfátipapiloma basocelular benigno con aspecto cas que crecen y aumentan de volumen en de frijol que por lo general se presenta en forma progresiva. Puede tener diferente toria debe hacerse aspiración para descomcoloración. primir temporalmente y luego se resecan suelen presentarse varias lesiones a la vez las lesiones. Se des. y se presentan como una masa de tejido conjuntivo con muchos quistes linfáticos Queratosis simples o intercomunicados. . alcohol o alguna placa dentaria defectuosa. fisu.capilar. deben resecarse y se han de suprimir facVerrugas tores irritantes como tabaco. rus ñltrable.tomía. por lo que de hecho es un padecimiento contagioso y autoinoculable LESIONES VASCULARES DE LA PIEL que puede presentarse en cualquier parte del cuerpo. en la nes su tamaño es tal que como primera nuca y en manos de personas de 50 a 80 medida de urgencia se requiere efectuar años.vulva y vagina. Se presenta en paLeucoplaquia cientes de la quinta década de la vida. Es la hiperplasia de la epidermis y se Los higromas quísticos pueden ser una considera una lesión precancerosa. que sin embe resecarse. realzadas cuya causa se atribuye a un vi. Los simples son superficiales. Además de la traqueosel tronco en personas de la cuarta a la sex.302 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico LESIONES HIPERPLASICAS nes bucales generalmente son múltiples. criben dos tipos. El se. amarilla.

Por lo . el carcipequeños conductos recubiertos de endo. inclusive intracraprofundos como músculos y vísceras. su tratamiento es muy difícil ya que la afectación involucra la dermis en Hemangiomas su totalidad y su resección produce un gran defecto.ciones. Puede aparecer en presenta áreas de opacidad. son grandes. hemangioma grandes y se recomienda su empleo en painmaduro. Las leEl hemangioma cavernoso es una lesión siones son planas y en ocasiones se ulcegrande que no remite.a los ganglios regionales. ran en el centro. desde el nacimiento y está compuesta por verrugas.gramarse una nueva intervención quirúrtuarse la resección quirúrgica. En ocasio. es ele. deben estudiarse histológicamente y con diagnóstico de imágenes como angio. El rayo láser de argón es un reSon frecuentes y se clasifican en cinco curso terapéutico útil en estas lesiones tipos: hemangioma capilar. un signo de cualquier parte de la piel.gica. su presentación llenarse cuando ésta cede. Carcinoma espinocelular o de células El hemangioma esclerosante es un fibro. nes la prednisona puede disminuir un poco su tamaño. por tanto. sobre todo can. tiene la caracmedios quirúrgicos.miento. antes de este tipo pueden tener diferentes coloraindicar la intervención quirúrgica se acon.Capítulo 22 ■ Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo 303 cuando carece de una cápsula bien defini.corroborar al microscopio que los bordes grafia.mayor frecuencia en las áreas del cuerpo latados en las porciones subpapilar. Cuando adyacente. por el contrario. órbita y cerebro. dér. Su malignimica o subdérmica. pero su apariregresión que puede producirse en los pri. su diferenciación con melanomas. así como plana.profundizan. la resección de los hemangiomas Carcinoma basocelular extensos es difícil de lograr. es de baja malignidad ya que tarda años vada. hemangioma cavernoso. por lo general causado por un traumatismo. Las lesiones de meros años de la vida. El hemangioma inmaduro es una lesión Es el más común de los carcinomas de que se presenta en los niños. heman. rosada e inseja observarlo para constatar su involu. gioma esclerosante y mancha en vino de Oporto. mún que después de los cinco años de edad remita. Es una lesión de color rojo oscuro y cia en los surcos nasogenianos.cientes mayores de 15 años. de no ser así.tal. se extirpa una porción amplia de tejido hacen muy notorias con la edad. amarilla. avanaumenta de tamaño progresivamente ya zan hacia el tejido adiposo. Cuando se reseestudiarse de manera integral. Debe resecarse por individuos de raza blanca. y pueden llegar a afectar otras riovenosas que pueden llegar a los tejidos estructuras anatómicas. Debe neales. LESIONES MALIGNAS DE LA PIEL El hemangioma capilar. se vacía mediante presión y vuelve a en duplicar su tamaño. es decir se que tiene múltiples comunicaciones arte. desde gris.escamosas ma nodular subdérmico. Cuando la lesión es dad suele ser baja y puede dar metástasis pequeña puede extirparse. al comprimirla se aclara por vacia.en el borde del labio y en las axilas. Si no se extirpan. aunque es co. Estas neoplasias vasculares se da.ción habitual es en la cara.cluso un color oscuro que puede dificultar ción.expuestas a la radiación solar. se manifiesta como El carcinoma de piel se presenta con una mancha roja formada por capilares di. cicatrices y papilomas. como dermatitis. sobre todo la piel con hasta 75% de la frecuencia todurante los primeros meses de vida. resonancia magnética y radioisó. terística de aparecer en zonas de piel que La mancha en vino de Oporto aparece sufrieron lesión previa.noma espinocelular se observa con frecuentelio. En ocasiones predomina en ancianos.estén libres de tumor. el tratopos para determinar de manera precisa tamiento ha sido incompleto y debe prosu extensión y puntualizar si puede efec. y se presenta El índice de presentación es mayor en en las extremidades. frecuente en lactantes y preescolares.

de color rojo. El dermatofibrosarcoma protuberante es un tumor de tejido fibroso de la piel y del tejido adiposo subcutáneo de baja malignidad. Todas las lesiones malignas descritas son indicación de cirugía. sobre todo en lesiones extensas. de desarrollo lento. hemangiopericitomas. La induración del tejido a su alrededor es una de sus características. Debe extirparse con un amplio margen de tejido sano para evitar recurrencia. . Adenoacantoma Es una lesión maligna de tipo verrugoso que aparece sobre todo en la cara y en el pabellón auricular. puede presentarse a cualquier edad y crecer de manera lenta y persistente durante años. Histológicamente muestra pigmentación. El antecedente de contacto con hidrocarburos. El fibrosarcoma es el prototipo del sarcoma. pero de crecimiento lento in situ. Tiene que llevarse a cabo una intervención quirúrgica que debe incluir la resección de la masa junto con la linfadenectomía regional. Ante la menor sospecha de invasión ganglionar se efectúa linfadenectomía. el tronco y las extremidades inferiores son las localizaciones habituales. La radioterapia es un recurso terapéutico adicional a la intervención quirúrgica. Da metástasis por vía hematógena y con menos frecuencia a ganglios linfáticos. fibrosarcomas. Histológicamente se observa rico en fibroblastos. que da metástasis por vía linfática. se indica una sobrevivencia de 24% a 5 años. que sangra con facilidad. Queratoacantoma Es una lesión prominente. Se puede tratar con resección local.5 cm. que se inicia con un nódulo cutáneo o subcutáneo en la piel cabelluda. lo que mejora el pronóstico. es un tumor de tejido conjuntivo. la piel puede ser asiento de diferentes lesiones malignas como: sarcomas. dorso o extremidades. aunque se ha comunicado en personas jóvenes. según el caso. Es el más frecuente de los tumores malignos de tejidos blandos. dermatofibrosarcomas. leiomiosarcomas y neurosarcomas. que debe valorarse histológicamente. un tumor maligno de origen mesenquimático. es un tumor maligno de la piel que suele comenzar en las manos o pies en forma de nódulos rojizos o purpúricos. El liposarcoma y el mixosarcoma ocupan el segundo lugar en incidencia. más aún si el paciente es anciano. Carcinoma cutáneo de Bowen Es una variedad del de células escamosas. En ocasiones. sarcoma de Kaposi. la lesión se extirpa con un amplio margen de tejido sano. vascularidad. su malignidad es mayor que la del carcinoma basocelular. El tumor se propaga con contigüidad. angiosarcomas. relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia humana. LESIONES MALIGNAS DE TEJIDO FIBROSO general se acompañan de nódulos satélites y suelen ulcerarse en el centro conformando un cráter. por lo que la resección incompleta de la lesión primaria ocasiona recidiva. El aspecto macroscópico puede ser engañoso ya que es posible que simule una cápsula falsa. friable. pero la corroboración es histológica y debe valorarse también la linfadenectomía regional. mixosarcomas. después de la resección el paciente puede ser candidato a recibir un injerto de piel para cubrir el defecto. El sarcoma de Kaposi.304 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico el tratamiento de estas neoplasias están contraindicadas tanto la electrofulguración como la electrodesecación. rabdomiosarcomas. linfangiosarcomas. infiltración de células redondas y células fusiformes de sarcoma. Para Por su origen embriológico. nitratos y arsenicales hace sospechar el diagnóstico de carcinoma espinocelular. Al microscopio se observan fibroblastos separados por colágena. como mínimo 0. Carcinoma de glándulas sudoríparas La presencia de una tumoración blanda en el tejido adiposo subcutáneo que puede tener varios años de evolución debe hacer sospechar esta neoplasia. sobre todo cuando el paciente se rasca.

Las lesiones son de coNevos lor café claro.tico diferencial con hematomas o paronisiones no presentan pelo. Cuando se localizan en otras zonas del de transición. causan prurito y cuyo pigmen. noblastos. que suele observarse en ancianos. son cúmulos de pigmento en la capa basal y en la dermis superior que • Nivel I: células tumorales por arriba de la membrana basal desaparecen con el crecimiento y no requie• Nivel II: extensión a la dermis papilar ren ningún tratamiento. El melanoma es una lesión maligna que En el nevo intermedio o de transición. pués de efectuarles mastectomía. son lisas y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Las de nivel II por lo gepigmento. melanosis precancerosa de la cara. mucosas. nevo intermedio o ma. puede presentarse en cualquier parte de la los melanoblastos se originan en la capa piel. nevo compuesto. crecen. Como todas las lesiones esjuvenil benigno y pecas. las lesiones se proceder a su estudio histológico. Las le. La importancia fundamental de los ne. se modifica su aspecto o neral tienen extensión linfática regional y superficie.lación con el primer nivel. no tiene predilección especial por albasal y se extienden hacia la dermis. de distribución del nóstico es bueno. Por lo general nitales. papilar y sin pelo. La presencia de pelo ayuda al diagnóstico.gional. tienen bordes quias. lesión maligna no pigmentada porque su origen son células sin melanibieron. cutáneo Son lesiones sospechosas que deben extirparse aquellas que aparecen en la palLas lesiones de nivel I son localizadas y ma de las manos y la planta de los pies. café o negra. son gún sitio e inclusive se puede ubicar en la lesiones lisas. palma de las manos y planta de se trata de una lesión fuertemente pigmenlos pies. lisas y de bordes irregulares. Para diferenciar estas lesiones pigmentadas benignas • Nivel IV: invasión a dermis reticular de los melanomas debe recurrirse a la ex. el pronóstico se ensombrece. Su ción común y debe establecerse el diagnóscoloración es rojiza.porción pigmentada del ojo. su imagen microscópica es similar al melanoma. forman escaras. planas y se localizan en ge. limitan a la epidermis. El nevo intradérmico se produce por un tudiadas hasta ahora. tan nódulos satélites o linfadenopatía recomo en pacientes que son radiadas des. pero es benigno. El lentigo maligno es una.• Nivel V: invasión a tejido adiposo subtirpación y al examen microscópico. LESIONES PIGMENTADAS aunque son excepcionales en las palmas MALIGNAS de las manos o plantas de los pies. en la unión dermoepidérmica. llamado también LESIONES PIGMENTADAS BENIGNAS "pecas de Hutchinson".nes sufre induración y semeja un melanodérmico o lunar común. arden. Los melanomas se originan en los melaEl nevo compuesto es liso o realzado. Debe resecarse. sangran. aparecen en la cara y crecen melanoma de acuerdo con la siguiente eslentamente. Se forma con elementos Debe recordarse que existe el melanoma de los dos tipos de nevos que ya se descri. Las pecas se presentan en personas de cala: raza blanca. si se resecan en forma completa su proque cambian de color. Clark clasificó los niveles de invasión del irregulares.• Nivel III: células tumorales entre la dermis papilar y la dermis reticular vos estriba en el diagnóstico. Setenta y cinco por ciento de estas lesioExisten varios tipos de ellos: nevo intra. due.la sobrevida a cinco años es menor en relen. El melanoma juvenil benigno ocurre en na. Las de nivel III . melanoma cuerpo aparte de la cara. El lecho ungueal es un sitio de aparila pubertad.amelánico. las lesiones sarcomatosas to se difunde a la piel adyacente o presenpueden relacionarse con radiación previa.Capitulo 22 ■ Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo 305 En general. deben resecarse y cúmulo de melanoblastos. lechos ungueales e incluso en tada y sin pelo.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

tienen metástasis a distancia y el pronóstico se ensombrece considerablemente. El tratamiento consiste en la resección. En los niveles I y II suele bastar la extirpación local. Si la lesión se extiende más allá de la dermis papilar, se deja un margen mayor de 5 cm alrededor de ella. En lesiones grandes debe efectuarse la biopsia incisional y la clasificación según la escala de Clark. La extirpación de los ganglios regionales se efectúa de acuerdo con cada caso en particular; si existe invasión clínicamente determinable, la clasificación de Clark ayuda a tomar la decisión y a precisar el pronóstico.

En caso de melanomas avanzados, voluminosos, ulcerados, localizados en las extremidades, debe valorarse la amputación del miembro afectado. En los melanomas genitales primarlos se lleva a cabo linfadenectomía inguinocrural y lipectomia areolar del tejido adyacente. La terapéutica adyuvante incluye perfusión regional y sistémica de quimioterapia. La sobrevida a 10 años es de 90% para el nivel I de Clark y para los niveles II y III depende de la invasión ganglionar existente; si ésta se presenta, la sobrevida a cinco años es de 35 por ciento.

Capítulo 23

Amputaciones
Dr. Arnulfo Gonzalo Mingramm Alcocer Dra. Guadalupe Chávez Vázquez

ASPECTOS GENERALES Antecedentes históricos

gicas de las amputaciones, de las prótesis y de la rehabilitación de los enfermos que las sufren.

La palabra amputación proviene del la- Trastornos prevalentes tín amputatio-onis y significa la separación Por lo general los cirujanos consideran o ablación de un miembro o una porción del mismo mediante una sección quirúrgi- la amputación como una intervención desca circular de la extremidad que incluye el agradable e insatisfactoria pues ocasiona hueso. Si el procedimiento se realiza a nivel de una articulación se denomina desarticulación. La amputación se encuentra entre las intervenciones quirúrgicas más antiguas; hay referencias del procedimiento en textos médicos de la India con una antigüedad de 2 000 años a.C. Hipócrates escribió sobre amputaciones cuatro siglos antes de Cristo. En el siglo XVI Ambrosio Paré realizó descripciones del procedimiento. La obra de Hans von Gersdorff de 1540 muestra una amputación de la extremidad inferior (fig. 23-1) y en el Armamentartum chirurgicum de J. Scultetus, del año 1665, se describe la técnica, los instrumentos y el método de vendaje en la amputación de la mano (fig. 23-2). Durante las guerras se han alcanzado avances importantes dentro de este tema por razones obvias. Por ejemplo, en la Guerra Civil de Estados Unidos se informaron 30 000 amputaciones sólo por parte del Fig. 23-1. Xilografía que representa una amputación. Ejército de la Unión. Durante el presente de Historia de la siglo los conflictos bélicos propiciaron el Obra de Hans Von Gersdorff. TomadaEdiciones Doymat medicina. Lyons/Petrucelli. Barcelona: perfeccionamiento de las técnicas quirúr- 1981; 1:2.
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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

es posible salvar, aun con el empleo de las técnicas más avanzadas de reconstrucción vascular. La edad influye en la indicación quirúrgica de amputación; así, en los primeros 20 años de vida la causa principal son tumores o padecimientos congénitos, de 20 a 40 años de edad las amputaciones se efectúan principalmente por causas traumáticas y de 60 años de edad en adelante las indicaciones son padecimientos vasculares y diabetes.
Morbilidad, mortalidad y pronóstico

Fig. 23-2. Grabado de J. Scultetus. Amputación de la mano (1665). Tomado de Historia de la Medicina. Lyons/ Petrucelli. Barcelona: Ediciones Doymat 1983; 15:455.

la pérdida total de la función y desfigura al individuo. El objetivo primordial del procedimiento es salvar la vida o preservar la salud de la persona con un miembro dañado. En la población civil las amputaciones pueden ser necesarias por traumatismos, tumores, alteraciones congénitas, congelación o por padecimientos metabólicos muy frecuentes en México, como es el caso de la microangiopatía diabética. En Estados Unidos se realizan más de 115 000 amputaciones anuales; 80% de ellas se debe a complicaciones de enfermedades vasculares y diabéticas, 15% a traumatismos, 3% a tumores y 2% a padecimientos congénitos, congelación y otras Indicaciones causas. Esta proporción estadística es seLas indicaciones para amputar una exmejante en México y en Europa. El incremento de la longevidad de las tremidad o parte de ella incluyen: personas aumentó la cifra de amputaciones en el mundo occidental durante los últi- • Traumatismo grave que impide la reparación mos años ya que es mayor el número de miembros isquémicos por padecimientos • Tumores de hueso, tejido blando, músculo, vasos sanguíneos o nervios vasculares degenerativos, que no siempre

La diabetes mellitus y sus complicaciones son la indicación de amputación en un elevado número de pacientes después de los 60 años; alcanza la proporción de 60%. La frecuencia de amputación en las personas que fuman duplica la de los no fumadores; en estos grupos suele existir coronariopatía relacionada y una tercera parte de ellos ha padecido infarto del miocardio. También es común el antecedente de intervención vascular hasta en 40% de todos estos enfermos. La mortalidad por amputación es de 10 a 15%, aunque algunas series refieren cifras menores de 5%. No existe diferencia significativa en la tasa de mortalidad entre la amputación que se realiza a un paciente diabético y un paciente vascular. Sin embargo, la mortalidad se incrementa cuando el procedimiento se lleva a cabo por arriba de la rodilla, quizá como un reflejo de la extensión de la vasculopatía. De 40 a 50% de las muertes ocurridas después de una amputación se relaciona con enfermedades cardiacas. En relación con el pronóstico, la supervivencia a un año es de 75% posterior a la amputación de la extremidad inferior secundaria a isquemia; esta cifra disminuye a 50% a tres años y a 35% a cinco años.

Capitulo 23 ■ Amputaciones • Infección grave que no mejora con tratamiento médico y es causal de sepsis • Enfermedades vasculares periféricas obliterantes, aneurismas graves y traumatismos vasculares intensos • Secuelas graves de padecimientos metabólicos como diabetes mellitus

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Las indicaciones específicas para la amputación de una extremidad isquémica se deben a la insuficiencia arterial grave con necrosis tisular en toda la extremidad o en una parte considerable de la misma, relacionada con infección extensa que no mejora con el tratamiento antimicrobiano y otras medidas conservadoras, así como dolor Selección del nivel de amputación intratable e incapacitante para el enfermo. En ocasiones, la necrosis tisular y la Para determinar el nivel al que debe reahiperazoemia constituyen indicación precisa lizarse la amputación se toman en cuenta de amputación. varios factores, entre ellos: edad del paciente, actividad del mismo, padecimiento Decisión de amputar (local o sistémico) que indica el procedimiento, disponibilidad de prótesis para Debe quedar claro que el mejor cuidado de rehabilitación y upo de ella. los pacientes con enfermedades vasculares o Los niveles clásicos de amputación no diabéticas repercutirá en menores son del todo válidos en la actualidad ya que probabilidades de amputación de sus ex- han cambiado los criterios. La cirugía motremidades. Debe orientárseles acerca de la derna está encaminada hacia la creación de higiene, dieta y medidas generales que un miembro residual fisiológico. previenen desenlaces tan graves como la En los casos de traumatismo, la deciamputación; por ejemplo, hay que adver- sión de amputar puede ser muy difícil ya tirlos acerca del riesgo que conlleva el ta- que el paciente, a menudo joven, se encuentra baquismo y que evitarlo mejorará su calidad en etapa productiva y no siempre es de vida y su función de locomoción. Al posible discutir antes de su ingreso al quipaciente diabético se le instruirá acerca del rófano la probabilidad de amputación tanto cuidado especial de sus pies. con el mismo como con sus familiares y el Cuando toda esta serie de medidas fracasa intento de reparar una extremidad muy y aparece una úlcera del pie en un enfermo afectada puede poner en grave riesgo la diabético debe realizarse una valoración vida. La existencia de una lesión grave en la angiológica detallada, lo mismo que en los que no es posible reconstruirlos-nervios o pacientes con una extremidad amenazada de vasos afectados o hay pérdida del hueso, o isquemia aunque no presenten úlceras de los ambos, es indicación de amputación temprana. pies, en especial cuando hay dolor a la Como regla general, mientras más largo es marcha e incluso en reposo y claudicación el muñón, la función será más apropiada con intermitente. Un estudio vascular en la rehabilitación y la colocación de la estas condiciones y una terapéutica de prótesis tendrá mejores resultados. reconstrucción vascular oportuna pueden Si la lesión traumática ocasionó daño salvar 70 a 80% de los miembros a largo irregular en la piel, están indicado» proceplazo. dimientos de injertos libres y movilización El costo de efectuar un puente vascular, de colgajos como cubierta para mantener por ejemplo, es menor que el que repre- tanto como sea posible la longitud del hueso. senta una amputación. Una extremidad El principal criterio determinante para el con isquemia aguda, pérdida de la sensibi- nivel óptimo de amputación suele ser la lidad o función motora constituye una ur- extensión del tejido sano. gencia; para salvar ese miembro se indica

de manera temprana la angiografía y la terapéutica trombolítica, antitrombótica, o la angioplastia o derivación vascular, según el caso. Cuando todas las medidas empleadas fracasan, la amputación de la extremidad o de una parte de ella es la única alternativa en algunos casos. El procedimiento tiene como finalidades: eliminar el origen de la infección o el dolor, llevar a cabo la curación primaria con una amputación distal, cuando sea posible, y preparar la extremidad residual para la colocación de una prótesis.

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

Reimplantar las extremidades superio- res, manos y dedos, en amputaciones traumáticas sin machacamiento es el criterio predominante actual, así como su tratamiento rutinario en centros de especialidad, a donde debe remitirse de inmediato tanto al paciente como los tejidos recolectados en hielo para la intervención quirúrgica. Cuando se indica la amputación de la extremidad torácica, debe conservarse siempre la mayor longitud posible, aunque sea un pequeño muñón por debajo del codo o en el húmero, desde luego sin poner en riesgo la vida del enfermo. En los casos de tumores y defectos congénitos existe la posibilidad de planear una amputación funcional y la reconstrucción más adecuada, que puede incluir el uso de injertos óseos de cadáver, transposición de músculos y tendones o autotransplantes. Para el paciente con enfermedad vascular o diabetes mellitus, la selección del nivel de amputación considera varios factores que incluyen la rehabilitación potencial del enfermo, el grado de patología, criterio objetivo de curación para la piel al nivel de amputación seleccionado y juicio clínico; por ejemplo, los pacientes que tienen impedimento en la función neurológica o que están muy debilitados por otros motivos y que quizá no mejoren, los hemipléjicos, o quienes han sufrido amputación contralateral son candidatos a amputación por arriba de la rodilla, que les proporciona una mejor oportunidad de resolución del problema. Por el contrario, todo paciente que es ambulatorio antes de la amputación debe considerarse candidato para la ambulación después de la amputación; esta función se facilitará de manera muy importante en caso de que se conserve la articulación de la rodilla. En la extremidad pélvica, el mejor nivel infrarrotuliano en sentido próximal es la unión musculotendinosa del músculo gemelo o digástrico pues facilita la colocación de la prótesis; debe conservarse la rodilla aun si el recubrimiento con piel requiere un injerto puesto que el ortocista puede ajustarse casi a cualquier muñón. Si se desarticula la rodilla, está indicada la amputación en que se quita por lo menos 10 cm del fémur distal.

Con base sólo en el criterio clínico, alrededor de 80% de las amputaciones infracondíleas (por abajo de la rodilla) y de 95 a 98% de aquéllas por arriba del nivel de la rodilla (supracondíleas) cicatrizarán.
Estudios para valorar la viabilidad del miembro

El cirujano debe reconocer el grado de viabilidad de los tejidos del miembro y en especial de la piel ya que ello Influye directamente sobre el nivel de la amputación. El interrogatorio, el examen físico, además de la experiencia y buen juicio del cirujano, son los factores más importantes para emitir un pronóstico. La presión arterial segmentaria a varios niveles es la técnica que se usa con mayor frecuencia en la actualidad para predecir si habrá falla en el resultado de la amputación. Los pacientes que presentan presión mínima de 60 mmHg en el tobillo tienen 90% de probabilidad de adecuada cicatrización en caso de realizar la amputación infracondílea. Sin embargo, algunos autores han informado que con presiones'en el tobillo de 0 mmHg existe posibilidad de éxito en más de la mitad de los enfermos. La presión arterial segmentarla, la presión arterial cutánea y el flujo sanguíneo de la piel se miden de forma satisfactoria mediante el aclaramiento de xenón133. Si se obtienen cifras superiores a 2.4 mi/100 g/min, la cicatrización primaria es aproximadamente de 95% en caso de amputaciones efectuadas por debajo de la rodilla. La lectura de la dispersión retrograda que se origina por una señal Doppler-rayos láser es una medición simple e incruenta de la presión arterial cutánea y se utiliza cada vez con mayor frecuencia. La determinación de la presión transcutánea de oxigeno, método para evaluar la circulación local de la piel, indica que niveles mayores de 20 mmHg de PO» brindan 90 a 95% de oportunidad de cicatrización adecuada en las amputaciones; por abajo de la rodilla, mientras que los niveles inferiores a 20 mmHg disminuyen la probabilidad de cicatrización primaria por abajo de 50 por ciento. Existen otras pruebas, como la medición de la temperatura de la piel, la termografia.

Capitulo 23 ■ Amputaciones

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la fluorescencia de la piel, la medición del flujo con Doppler-láser, que se realizan en forma limitada ya que no tienen aceptación general; ninguna de ellas determina específicamente el porcentaje de cicatrización primaria de la zona operada.
Tratamiento preoperatorio

En caso de amputaciones por traumatismo es necesario valorar con cuidado la extensión de las lesiones vasculares y de los tejidos en general para conocer las posibilidades de salvar la extremidad. Es esencial tratar el estado de choque (véase capítulo 19) hasta lograr el mejoramiento de las condiciones del paciente mediante el empleo de líquidos intravenosos, no sin antes haber detenido la hemorragia por métodos quirúrgicos. Las amputaciones por traumatismo se llevan a cabo en forma temprana para reducir la contaminación y evitar la posibilidad de infección. En caso de diabetes, enfermedad vascular avanzada o ambas, se instituyen las medidas necesarias para controlar estos padecimientos, así como el cuidado del miembro enfermo; si hay infección cutánea a nivel del sitio elegido para la amputación, el procedimiento se difiere, se realizan medidas locales como drenaje y se cubre con apositos humedecidos en solución salina tibia; antes de la operación debe prescribirse el antibiótico apropiado que cubra tanto bacterias aeróbicas como anaeróbicas. En los pacientes encamados o ancianos deben prevenirse las complicaciones del tipo de la neumonía, atelectasia y úlceras de decúbito procurando cambiarlos de posición frecuentemente. Es importante conservar tanto la fuerza muscular como la movilidad articular a base de fisioterapia.
Principios técnicos y tipos de amputaciones

La amputación puede ser definitiva, preparatoria o tratarse de una revisión de muñón. La amputación requiere una técnica cuidadosa, lo menos traumática posible; debe considerársele como una intervención plástica o reconstructiva que demanda los mismos principios de delicadeza respecto a la manipulación de tejidos,

cierre sin tensión y tratamiento cuidadoso de la herida. En los niños, las amputaciones siguen el mismo esquema que en los adultos, pero el cartílago metafisario se preserva para que el muñón se desarrolle con el crecimiento del infante. La piel tolera mayor tensión en los niños que en los adultos, pero tampoco debe someterse a excesiva tracción y los injertos de piel no son recomendables aunque son bien tolerados. Los huesos se desperiostizan lo menos posible. En términos generales, existen tres tipos de amputaciones: amputación común o cerrada, amputación abierta y amputación osteomioplástica y miodésica. La amputación común o cerrada se realiza creando colgajos curvos de piel y aponeurosis que tienen como base el nivel de la amputación, por lo que se seccionan los músculos, los vasos sanguíneos y huesos a este nivel, pero los nervios se estiran discretamente antes de cortarlos y se retraen 2.5 cm en dirección próxima! a la amputación con el objeto de evitar neuromas. La masa muscular se disminuye para que no quede demasiado tejido blando sobre el extremo óseo; se realiza desperiostización de 2.5 cm para no dejar un segmento desprendido que pueda ocasionar la formación de osteofitos. Se aproximan las aponeurosis superficial y profunda, anterior y posterior sobre el hueso y se sutura la piel dejando o no canalización, según el caso; ésta puede ser Penrose o del tipo rígida con fuelle Dreno-vac (véase cap; 6). La amputación abierta, denominada también en guillotina, es aquélla en la que se deja la piel sin suturar temporalmente con el fin de facultar el drenaje de la herida y efectuar curaciones para controlar una infección establecida. Se emplea en lesiones traumáticas con extensa destrucción de tejidos, así como en las personas cuya extremidad quedó atrapada bajo objetos muy pesados y en enfermos muy graves o con toxemia que están en malas, condiciones y que no toleran un procedimiento de amputación cerrado por premura quirúrgica. En la amputación abierta se efectúa el corte o sección circular de todos los planos o tejidos, pero el hueso se secciona más arriba que la aponeurosis y ésta se corta a un nivel más alto que la piel con la flnali-

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Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico

dad de que, al cicatrizar, los tejidos blandos cubran el hueso o que, de ser posible, se efectúe en un segundo tiempo una reconstrucción quirúrgica o cierre primario diferido (véase cap. 16). Por supuesto, esta técnica se limita a casos como los señalados y sus resultados no son tan favorables como los de la amputación cerrada; no obstante, también ayuda a resolver problemas específicos en algunos pacientes. La amputación osteomioplástica y mlodésica tiene la ventaja de que permite una mejor función cuando se aplica una prótesis en el posoperatorio temprano. Los músculos se seccionan a 5 cm distalmente del nivel de sección ósea procurando hacer un colgajo osteoperióstico antes de la amputación ósea para que se pueda suturar con el periostio opuesto y se cubra sellando la cavidad medular. Los músculos antagonistas se suturan a nivel de los cabos óseos y se mantiene la posición neutra de la extremidad. Los colgajos de piel, aponeurosis, nervios y vasos, el cierre y el drenaje se manejan en forma similar a la amputación cerrada. Si se efectúa miodesis, los extremos del músculo seccionado se fijan al hueso con suturas a través de agujeros de trépano en el extremo distal y con una ligera tensión para que sigan su patrón normal de movimiento y preserven una máxima utilidad funcional.
Tratamiento posoperatorio

sión en el paciente, que habitualmente sigue a la amputación; es aconsejable colocar una extremidad temporal tan pronto como se retiran los puntos o en un plazo de dos a tres semanas en las amputaciones infrarrotulianas. Esta medida tiene muchas ventajas; algunos cirujanos prefieren la colocación inmediata de una férula de yeso sobre los apósitos estériles que cubren el muñón infrarrotuliano. La rehabilitación debe continuarse hasta la recuperación del paciente, lo mismo que el resto de las medidas de control médico e higiénico-dietético en función de los padecimientos intercurrentes o relacionados.
AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD TORÁCICA Amputaciones de la mano

Al terminar la intervención, el muñón se cubre con un aposito compresivo, que se mantiene hasta que se retiran las suturas y se coloca vendaje elástico para evitar edema. Las contracturas musculares se controlan de mejor manera a base de ejercicios del muñón. En el paciente diabético se mantiene un estricto control de la glucemia con insulina de acción rápida según resultados de Dextrostlx cada 4 horas. Las amputaciones en guillotina requieren tracción circunferencial poco después de la operación para prevenir la retracción de los bordes cutáneos y lograr la cicatrización más adecuada; de lo contrario, después se necesitará cubir con injerto de piel. Cuanto más pronto se inicie la rehabilitación, más corto será el periodo de depre-

Amputaciones de los dedos. Las amputaciones efectuadas en la mano se deben practicar después de una valoración completa de su función, que incluye la de cada dedo. Es importante conocer la dominancia derecha o izquierda del paciente, la actividad que desarrolla y si es más importante su destreza, fuerza © apariencia física. Del pulgar se preserva cualquier tramo que sea posible puesto que es el dedo mas importante por su oposición y función de pinza. En la amputación de la falange distal ya sea parcial o total debe crearse un colgajo palmar largo y un colgajo dorsal más corto para que la cicatriz se localice en el dorso y lejos de la presión (fig. 23-3). Si se perdió más de la mitad de la uña, se extirpa, toda la raíz; en caso contrario puede conservarse el lecho ungueal. Se extirpa el cartílago de la cabeza de la falange media y se extrae; es necesario desarticular a nivel de la articulación interfalángica distal. así como cortar y no permitir que se retraiga el tendón del flexor profundo de los dedos cuando se amputa a través de la falange inedia. La sección de la porción más distal de la lengüeta dorsal del tendón del extensor común de los dedos produce una ligera alteración en este movimiento de extensión. Se prefiere la amputación sobre la falange proximal a la desarticulación a nivel metacarpofalángico pues aunque el muñón

se. los tendones del extensor de los dedos se traccionan y seccionan para que puedan retraerse. 23-5. Si se amputan uno o más dedos en su totalidad. resulta adecuado practicar una osteotomía de rotación del metacarpiano del pulgar para mejorar la aproximación y prensión. como un procedimiento secundario (fig. por lo que se prefiere extirpar la cabeza de sus metacarpianos para que los metacarpianos adyacentes se aproximen. Cuando se amputa a nivel de la articulación metacarpocarpiana. se amputa parcialmente el metacarpiano para evitar interferencia de la función y dejar la mano con mejor aspecto. se hacen oblicuas las cabezas de los metacarpianos con el fin de dejar un contorno redondeado. Amputación de falange. o el dedo índice. al resecar el metacarpiano del dedo faltante a nivel del tercio proximal de la diáfisis y cambiar el dedo vecino sobre el muñón. Amputación de dedo medio a nivel transmetacarpiano. También se efectúa una tracción delicada a los tendones del Fig. 23-5). después de elaborar los colgajos de piel y tejido subcutáneo palmar y dorsal. Si sólo se cuenta con el pulgar y el meñique. Si se resecan el dedo medio y el índice o el meñique. en caso de amputación del anular. se procede a separar de su inserción en la base de los metacarpianos los tendones extensores del carpo y se dejan largos para que se puedan insertar en el carpo. 23-4). Fig. Amputaciones a nivel de la articulación carpometacarpiana. Si se eliminan los dedos medio y anular. Por otro lado.Capitulo 23 ■ Amputaciones 313 Fig. sea corto es funcional. los restantes pueden realizar su trabajo perfectamente o desviarse hacia el otro lado y debilitar la flexión. 23-3. Al desarticular el dedo índice. conserva todo lo posible del dedo pulgar ya que aunque tenga un muñón muy pequeño su función es preferible a una prótesis. evitando que giren y se crucen en dirección opuesta a los dedos vecinos (fig. debe valorarse la mano como unidad funcional. Como se mencionó antes. También se puede cambiar de lugar el dedo meñique. Transposición metacarpiana. 23-4. . en la amputación del dedo medio.

Los huesos se cortan transversalmente. Con el objeto de lograr un muñón redondeado. ligan. Los colgajos cutáneos anterior y posterior deben tener la misma longitud. Siguiendo la amputación en la cara palmar de la muñeca. Los colgajos se crean como en el caso de las amputaciones de antebrazo. Se seccionan los tendones dorsales. así como los nervios principales. se identifican las arterias radial y cubital y se ligan y cortan. 23-7). se desarticula el metacarpo y se extirpa el cartílago de la membrana sinovial de los carpianos distales. que se extiende 3 cm distal al extremo de la apófisis estiloides cubital. Al nivel de la amputación. El cierre de la herida se realiza por planos. En la actualidad se efectúan implantaciones de los músculos seccionados en la porción restante con el fin de obtener de ellos señales eléctricas que activan los receptores de las prótesis. venas y tendones se aislan. . habrá mayor capacidad de supinación y la pronación se perderá. Amputación del antebrazo. se enangostan los músculos de las eminencias tenar e hipotenar. pero se pueden lograr con éxito a pesar de lo escaso de los tejidos blandos. para permitir que se retraigan. Amputación del codo. La incisión dorsal se inicia 12 mm distal al extremo de la apófisis estiloides cubital y se extiende hasta la apófisis estiloides del radio realizando una leve curva. la epitróclea y el cartílago Fig. Para el cierre se utiliza un plano profundo de fascia y después se procede a suturar tejido subcutáneo y piel sin tensión. 23-6). Se identifican los nervios mediano. Desarticulación de la muñeca. se seccionan los tendones palmares y se les permite su retracción. lo mismo que la fascia (fig. A continuación se traza el colgajo palmar largo. se someten a una tracción moderada y se ligan. los tendones de extensión carpiana y el palmar mayor se suturan a los huesos del carpo. Desarticulación de la muñeca. seccionan y se retraen. se separan los colgajos y se expone dorsalmente la articulación de la muñeca (fig. Las arterias. 23-7. Fig. 23-6. se tracciona y secciona el nervio radial lo más próximo a la línea de amputación.314 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico flexor largo para que se retraigan y se cortan. siempre y cuando el muñón esté recubierto de piel sana y no sea doloroso. Amputación a nivel de antebrazo. El tercio distal de antebrazo se considera una zona poco satisfactoria para las amputaciones. Se recomienda cubrir el extremo del hueso con periostio. Cuanto más alta sea la amputación en relación con la muñeca. Se extirpan el epicóndilo. toda la longitud adicional que se consiga es útil. Se aproximan el tejido celular subcutáneo y la piel sin tensión. radial y cubital. Las amputaciones a este nivel son útiles como brazo de palanca larga para el control protésico. seccionan y dejan retraer. se dividen los ligamentos articulares y se recortan las apófisis estiloides cubital y radial para eliminar prominencias óseas agudas.

que debe realizarse sin tensión. La fascia se sutura con puntos separados. los colgajos se crean para proporcionar cubierta a la fosa glenoidea. Se puede hacer en forma secundarla un procedimiento cineplástico para activar una prótesis. medial y lateral sean iguales (fig. 23-9). Fig. los nervios se aíslan. El nivel supracondíleo es ideal. Desarticulación del húmero y amputarían del miembro torácico completo. Amputación a nivel del cuello humeral. cortan y dejan retraer. la desarticulación del húmero se lleva a cabo cuando existe un traumatismo muy extenso. es una operación radical que puede estar indicada por enfermedad neoplá- Fig. Los músculos se cortan a 3 cm por debajo del nivel de sección de hueso. pero desde el punto de vista funcional no existe ventaja entre uno y otro. 23-8). desarticulación del hombro (fig. pero si es amplia es necesario dejar por lo menos 6 cm de largo por debajo del pliegue axilar para que el muñón sea útil. ligan. El músculo deltoides se preserva y se incorpora al cierre. posterior. Los colgajos musculares distales se recortan a la longitud mencionada y se suturan sobre el extremo del hueso siguiendo la técnica de la mioplastia. Los vasos sanguíneos y nervios se cortan y ligan de la manera habitual. Por motivos estéticos. es preferible el colgajo anteroposterior. braquial anterior y tríceps se suturan sobre el extremo del muñón en reposo. 23-8. Los vasos sanguíneos se ligan y cortan y se secciona el hueso. El tejido subcutáneo y la piel suelen suturarse en un solo plano. la aponeurosis se secciona al mismo nivel cutáneo y también se deja retraer. puede utilizarse mate-ral absorbible sintético. Después de la incisión se deja retraer la piel. Si existe un periostio grueso. Los tendones de los músculos bíceps. Amputación a nivel del brazo. La amputación del miembro torácico completo. es preferible el nivel del cuello humeral (fig. . Si se dispone de una cantidad adecuada de piel. Al efectuar la amputación a través del húmero ha de dejarse lo más largo posible el muñón para que se logre practicar una operación cineplástica y sea posible aplicar una prótesis funcional. Los colgajos cutáneos se diseñan de tal forma que sus longitudes anterior. 23-10). Habitualmente. 23-9.Capitulo 23 ■ Amputaciones 318 del extremo del hueso con el objeto de que no quede un muñón voluminoso. Amputarían a través del húmero. se corta una porción larga del mismo separándolo del hueso y se recubre la cavidad medular.

Se cierran fascia y piel por planos. hay que recordar que estas heridas requieren una mejor irrigación para lograr males de la extremidad. El procedimiento que se efectúa con los dedos. do la necrosis se extiende hacia arriba de es conveniente dejar drenaje del tipo rígido la articulación interfalángica proximal. Sea cual problemas vasculares y entre ellos su uso fuere el nivel utilizado. se traccionan nervios y tendones para proceder a su sección y se permite que se retraigan. les de la extremidad pélvica. mucho en los problemas vasculares dista. Se realiza una incisión en boca de pesextremidad inferior se indica por problecado. . En algunos casos. la escápula y la clavícula. que se cubren con colgajos de Este procedimiento está indicado cuanpiel diseñados y trazados con anterioridad. La amputación de Syme.Esta amputación por lo general conserva una funcionalidad adecuada (fig. 23-13). con el colgajo distal a nivel de la pormas isquémicos y conforme al nivel en que se realizan reciben diferentes denomina. Esta intervención incluye la ablación de una cicatrización adecuada. La clave del éxito consiste en obtener un AMPUTACIONES DE LA colgajo plantar bien vascularizado que se EXTREMIDAD PÉLVICA extienda cuando menos al nivel de esta úlLa mayoría de las amputaciones de la tima articulación.nivel óseo y se seccionan los metatarsiación suprarrotuliana. En el posoperatorio inmediato se mantiene elevada la extremidad y se inicia la deambulación temprana (figs. dejando un colgajo plantar suficiente para cubrir el hueso. Las amputaciones de nos proximalmente al sitio de la incisión los dedos y transmetatarsianas se utilizan dorsal. 23-10.go. la delacaderaylahemipel. una vez que se crearon los colgajos. los principios quirúrmás bien se da en las arteriopatías termigicos son los mismos y ya se comentaron. Desarticulación del hombro.ción media de los metatarsianos y el colgajo plantar extendiéndose hasta la base de ciones. Se realiza una incisión "en raqueta". Durante el procedimiento debe vigilarse el mantenimiento de la irrigación del dedo o dedos adyacentes. pero con aspiración Dreno-vac. se corrobora la hemostasia y se procede al cierre sin tensión. distal a la articulación metatarsofalángica. presencia de infección hace necesario dejar abierta la herida quirúrgica. la desarticulación de la rodilla. sin embarsica maligna ubicada en porciones proxi. 23-11 y 23-12).Amputación de Syme vectomia suelen indicarse en tumores maEste procedimiento rara vez se indica en lignosy en problemas traumáticos.316 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Amputaciones de dedos La indicación más frecuente la constituyen los problemas vasculares. de acuei4do con el nivel de la necrosis se puede realizar una amputación transfalángica o transmetatarsiana. Se efectúala transección de la cabeza del metatarsiano o de la falange proximal conforme al nivel seleccionado. la Fig. seguida por el cierre de la pared torácica y músculos de Amputación transmetatarsiana la espalda. Se profundiza hasta alcanzar el mayor frecuencia en México es la amputa.

La incisión se profundiza hasta desarticular astrágalo y calcáneo. El cierre se realiza sin tensión. la amputación de Syme es un procedimiento poco utilizado. y los procedimientos de Chopart. Se realiza una incisión anterior y medial al maleólo interno y se sigue el borde plantar hasta alcanzar el maleólo externo. Otros procedimientos con un nivel similar al de Syme incluyen la amputación de Lisfranc. Técnica para los dedos primero y quinto. Amputación transmetatarsiana. . La prótesis que mejor se adapta a este muñón es la de Syme. que consiste en tina desarticulación metatarsotarsiana. Amputación transmetatarsiana. Consiste en la desarticulación del tobillo. nales que afectan la parte distal del pie. 23-12. Como en México la indicación más común de amputación la constituyen los problemas vasculares relacionados con diabetes mellitus. Está indicada en casos de traumatismo o lesiones por congelación. que se liberan de los colgajos cutáneos.Capítulo 23 ■ Amputaciones 317 Fig. 23-11. Técnica para la amputación de los tres dedos intermedios. Se seccionan tibia y peroné proximalmente a sus superficies articulares. Hay que poner especial cuidado en la hemostasia de la arteria tibial posterior y de sus ramas. Pirogof y Boyd. con remoción de las superficies articulares de tibia y peroné. que tienen Fig.

Se muestra la línea de incisión. Se realiza remoción de las superficies articulares de tibia y peroné. Amputaciones infrarrotulianas Están indicadas en lesiones isquémicas que no se extienden en sentido proximal a los maleólos. la plantar es distal a la cabeza de los metatarsianos. dejando el colgajo posterior de una Desarticulación de la rodilla longitud mayor. Amputación de Syme. La tibia se secciona 10 a 12 cm por debajo de la tuberosidad tibial y el peroné 2. Puede ser útil en ñón. La cicatrización exitosa se obtiene en 80% y la deambulación es posible en por lo menos 75% de los casos. . 23-15). en la cara anterior de la pierna. se coloca un drenaje cerrado y rígido a aspiración y se sutura por planos (fig. Amputación transmetatarsiana. 23-13. Cuando se utiliza el procedimiento miodésico se efectúan pequeñas trepanaciones a través de la tibia hasta llegar al conducto medular y se utilizan para la fijación de músculo. 23-14).318 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Fig. Se profundiza la incisión La desarticulación de la rodilla no ha cortando en bisel la masa muscular para permitir un mejor acojinamiento del mu. Otra ventaja de la amputación infrarrotuliana es la menor incidencia del dolor fantasma.5 cm proximal al nivel tibial. Tras corroborar la hemostasia. La incisión se efectúa proximal al tercio distal de la tibia.tenido buena aceptación. se realiza tracción y se seccionan los nervios que se retraen. Fig. Deben considerarse las expectativas de rehabilitación en cada paciente para obtener los mejores resultados. Se aconseja seccionar la tibia en bisel anterior e interno a 45°. pequeñas variantes en relación con el procedimiento descrito (fig. 23-14.

éxito (90 a 100%) en cuanto a cicatrización de la herida y por tanto conlleva un bajo índice de amputación ulterior. catgut simple en el adiposo y nailon en la piel. Se incide el periostio y se raspa para evitar que queden residuos en el muñón. Se utiliza una inci- . se efectúa frecuentemente en pacientes debilitados. ancianos.Capítulo 23 ■ Amputaciones 319 Fig. Nótese la longitud del colgajo posterior. Se realiza incisión en boca de pescado de 10 a 12 cm proximal a la articulación de la rodilla. la transección muscular se efectúa en bisel con el fin de obtener un muñón cilíndrico. en quienes la preservación de la epífisis distal del fémur es importante. Amputación infrarrotuliana. Desarticulación de la cadera niños. casos en que la Amputación suprarrotuliana mortalidad es hasta de 80%. 23-15. éste es el momento de llevarla a cabo. en relación con el colgajo cutáneo más distal. neoplasias malignas o la que tiene mayores probabilidades de traumatismos graves. En el posoperatorio se evita la flexión de la cadera ya que el problema más frecuente para la rehabilitación es la fijación de flexión y aducción (fig. sin embargo. se secciona el fémur con sierra de Gigli a una distancia equivalente a la mitad del diámetro anteroposterior del muslo. se obtiene una mejor adaptación de la prótesis si el colgajo posterior se deja más largo. con lo cual se permite que la cicatriz se coloque en la porción anterior del muñón. se liga y se le permite su retracción. de igual longitud. crónicos. En vasculopatías no ofrece ventajas en relación con la amputación suprarrotuliana. 2316). según el caso. con mal pronóstico general. Se pone especial atención al manejo del paquete vascular. y apósito compresivo con vendaje elástico. Puede realizarse como primer procedimiento en proEsta amputación es la más segura y blemas isquémicos. En la técnica tradicional se dejan dos colgajos. es conveniente dejar drenaje rígido a aspiración o Penrose. Se corrobora hemostasia y se sutura por planos: en el músculo aponeurótico se utiliza material absorbible sintético. El nervio ciático se tracciona antes de cortarlo. cuando una infección de la extremidad inferior alcanza niveles proximales del muslo o por una enfermedad maligna de localización alta. que en este nivel ocupa una posición posteromedial. Cuando el estado circulatorio lo permite. anterior y posterior. Está indicada cuando fracasa una amputación suprarrotuliana por problemas vasculares. se redondean con gubia los bordes del hueso y si se va a realizar la miodesis.

micróchips y materiales plásticos novedosos hará que en el futuro los movimientos sean muy semejantes a los de un miembro natural y las prótesis poseerán atributos estéticos que evitarán traumas psicológicos y sociales. el fisiatra. la trabajadora social y el personal de enfermería. los cambios de remodelación del miembro residual requieren también ajustes en la prótesis y debe cuidarse que no haya zonas de presión en la piel. La producción en serie disminuirá los costos. el Al principio las prótesis tenían el objetivo de sustituir estructuralmente el miembro amputado. La rehablitación debe realizarse con mucho empeño desde el posoperatorio inmediato. Posteriormente se crearon las prótesis biomecánicas. se ligan y seccionan los vasos femorales y se desarticula el fémur.320 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico psicólogo. Para miembro torácico existen prótesis biomecánicas y mioeléctricas cuya función de prensión es satisfactoria. La prótesis de Syme requiere un mecanismo de sujeción al extremo distal del muñón para dar estabilidad al pie. los terapistas. En el miembro superior se instala de inmediato para obtener una rehabilitación satisfactoria lo más pronto posible ya que en este caso no hay peso que soportar. 23-16. El paciente sabe que le espera un posoperatorio difícil y es muy importante hacerle entender que su participación es fundamental para la rehabilitación. sión en raqueta dejando un colgajo posterior más largo y en conjunto con los músculos y la fascia para lograr un muñón convexo. Prótesis Fig. Cuando se trat a de dedos y en las amputaciones transmetatarsianas puede ser suficiente la utilización de un cojinete. cuando ésta no es de urgencia. mejor adaptables al paciente y con una repercusión más favorable sobre su estado mental. Hemipelvectomía Rara vez se indica por problemas vasculares y más bien tiene su indicación en tumores óseos o sarcomas de tejidos blandos o bien en traumatismos graves. . . Amputación suprarrotuliana. El promedio de duración de una prótesis es de 2 a 3 años. La sutura se efectúa por planos. sobre todo a las personas jóvenes. la prótesis definitiva se coloca a los seis meses. cada vez más funcionales. En miembro inferior se aplica prótesis temporal desde etapas tempranas (el primer mes) para soportar el peso del cuerpo. que en la actualidad son muy elevados. microcomputadoras. REHABILITACIÓN La rehabilitación es conjunta y deben participar en ella el cirujano. Este criterio fue válido en especial durante los años de la Segunda Guerra Mundial. Puede iniciarse incluso antes de efectuar la amputación. el uso de la cibernética.

La amputación supracondílea demanda el reemplazo de la rodilla que sea capaz de mantener la estabilidad ante fuerzas mediales y laterales que se originan en la deambulación. . llamado socket. los nuevos materiales y la ingeniería biomédica con tecnología cibernética deparan un mejor futuro para las personas que sufran amputación.Capítulo 23 ■ Amputaciones 321 La amputación infracondílea necesita un tobillo y un mecanismo de interfase con el muñón. La prótesis se suspende del fémur o de la cintura mediante una correa. que transmite toda la presión de manera uniforme al muñón. Como se mencionó antes.

.

diafragma Distrofia. además de Azúcar 323 munes en cirugía y cómo se forman con base en prefijos. anormal Dos A través de. no Separación de. endotraqueal Epicráneo. se estará en mejor capacidad de integrar el conocimiento. fuera Dentro Dentro Dentro Encima. ectodenno Embolia. Salvador Martínez Dubois Es imprescindible que. acerca de Opuesto Malo. Por ello se considera de importancia que el estudiante aprenda los términos más coModificador gramatical aabadambiananteantibibradicircuncontradesdidiadiseectoemenendoepiexextraglucoQuiere decir Sin. adrenal Ambidiestro Anestesia. bilateral Bradicardia. al introducirse al estudio de una ciencia. extravascular Glucólisis. separado de Externo. Así. epidural Exostosis. aparte Aparte. extirpación Extracapsular. disfagia Enuclear Ectópico. dicotomía Diálisis. cerca de Ambos Sin. arriba Fuera. bradipnea Circuncisión Contralateral Desnutrición Disección. separado de Fuera de. inverso. anticuerpo Bimanual. acéfalo Abducción Aducción. falta de Para. analgesia Antebrazo. encinta Endocardio. gluconeogénesis . no Antes Contra Dos Lento Alrededor. hacia. embrión Encéfalo.Apéndice I Terminología médico-quirúrgica Dr. Palabras formadas Asepsia. malo Fuera. sufijos y raíces. anterior Antisepsia. se conozca el lenguaje relativo a ésta.

excesivo Encima Rápido. retroversión Semicírculo. veloz A través de. encima. transuretral Tríceps. al otro lado Tres Más allá de. crecimiento anormal Cambio. biotomía Blastocisto. semilunar Seudópodo. blefaroplastia Cardiocentesis. peritoneo Politelia. inanición Infrahioideo. cistoscospia Citología. metaplasia Microglosia. cardiorniotomía Cefalótomo. astenocoria Autoinjerto. dentro de No. largo Grande. cerca Muchos Después. autólogo Biopsia. programar Retroperitoneo. ultraflltración Unilateral. pólipo Posoperatorio. angiografia Artrocentesis. pancarditis. polidipsia. oligofrenia Pandemia. intercambio Pequeño Escaso. entre Grande. condroadenoma Modificador etimológico acroadenangiartroastenautobioblastoblefarocardiocefalocellocistocitocleidocolcolecoledoco colpocondro- . extremidad Glándula Vaso Articulación Debilidad De sí mismo Vida Yema o retoño Párpado. dentro de Debajo de En medio de. parte inferior No. en. micrótomo Oligospermia. excesivo Deficiente. pancitopenia Parasternal. hipercapnia Hipogastrio. hemitiroidectomía Hipertrofia. detrás Antes Antes Detrás. colectomía Colelitiasis. en exceso Uno Quiere decir Cima. posnecrótico Presacro. supracondfleü Taquicardia. hipotrofia Implantación. supersecretíión Supraclavicular. artroplastia Astenia. en. coledocotomía Colpoplastia. vejiga Célula Clavícula Colon o intestino grueso Bilis Vía biliar común Vagina Cartílago Hemicolectomía. cleidotomía Colitis. sublingual Supernumerario. pestaña Corazón Cabeza Abdomen Saco.324 hemihiperhipoiminfraintermacromegametamicrooligopanparaperperipolipostpreproretrosemiseudosubsupersuprataquitranstriultraUni- Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Mitad Sobre. unicelular Palabras formadas Acromegalia. percutáneo Periostio. biotipo. blastodermp Blefaritis. contra A través. colecistitis Coledocorrafla. posterior Mitad Falso Debajo de Encima. preoperatorio Procefálico. colpotomía Condritis. intersticial Macrosomía. pequeño Todo A un lado. paratiroides Perforación. celiomá Cistocele. impacto inIndigestión. macrognosia Megacolon. trígono Ultrasonido. taquipnea Transoperatorio. megaesófago Metástasis. adenohipófisis Angioma. cefalea Celiotomía. pericardio. protrusión. acroedema Adenoma. excesivo Alrededor. seudoembarazo Subcutáneo. citoquímico Cleidocostal. infrarrojo Intercelular. detrás.

flanco. homólogo Ileostomía. eutróflco Faringeoma. dorsocervical. costalgia Cutáneo. ooforitis Orquiopexia. ileítis Laparoscopia. pulmones Nervio Ojo Diente Ojo Ovario Testículo Escroto Hueso Oído Paladar Costótomo. oculopálpebral Odontalgia. gas. micosis Mielografia. laparotomía Laringoscopia. miringoplastia Nefrógeno. orquitis Osqueocele. gastrostomía Ginecomastia. bueno. gnatoptosis Hematuria. lípido Mama Meninges Medio Útero (Mico) Hongo Médula Músculo Tímpano Riñón Aire. laringectomía Linguopapilitis. eritropoyesis Esplacnocele. glositis Gnatosquisis. lingual Lipoma. meningitis Mesodermo. distinto Agua Útero Igual o semejante íleon Falda. palatodinia 325 . enterorragia Eritrocito. osteosíntesis Otoplastia. dentina Dermátomo. esplenograma. liposarcoma Mastografía. osqueotomía Osteotomía. hidrocele Histerectomía. faringitis Fibroma. mesotelio Metrorragia. dorsiflexión Encefalocele. dermatitis. flebografía Gastroenteritis. esternocostal Estomatología. gastrorragia. esplenoide Esternótomo. dacrinoma Dentalgia. histerorrafia Homoinjerto. hepatitis Heterólogo. esplacnodinia Esplenomegalia. oftalmía Ooforectomía.Apéndice I ■ Terminología médico-quirúrgica costocutdacriosdentdermadorso encefalenteroeritroesplacnoesplenoesternoestoma eu faringofibrofiebogastroginecogingivoglosognatohemathepatoheterohidrohisterhomoileolaparolaringolinguolipomastomeningomesometromlcemielomiomiringonefroneumoneurooculoodontooftalmoooforoorquioosqueoosteootopalatoCostllla Piel Lágrimas Diente Bel Espalda Cerebro Intestino Rojo Viscera Bazo Esternón Boca Bien. odontectomía Oftalmoscopio. mastitis Meningocele. estomatitis Eutócico. mielotrasplante Miocarditis. nefritis Neumotorax. abdomen Laringe Lengua Grasa. metropatía Micetoma. neurología Oculomotor. fácil Faringe Endurecimiento Vena Estómago Perteneciente a la mujer Encías Lengua Mandíbula Sangre hígado Otro. ginecoide Gingivitis. dermatoide Dorsal. heteroinjerto Hidrocefalia. miorrelajante Miringotomía. neumonectomía Neurinoma. fibrosis Flebotomía. gingivorragia Glosectomía. hemático Hepatalgia. otorragia Palatosquisis. cuticulizaclón Dacriocele. encefalografía Enterorrafla.

origina Diseño. colestasis Anestesia. proctoscopia Prostático. renal Rinotomía. registro Escrito Patología. traqueosquisis Ureteroscopia. patognomónico Pediatría. rizómera Salpingoclasia. salpingotomía Sialectasia. yeyunostomía Afagla. toracoplastla Traquelorrafla. hepatalgia Enterocele. ano Próstata Mente Labio Tejido duro. rinorrea Rizotomía. poliomielopatía Proctología. quirúrgico Raquianestesia. hernia Punción Inyección de liquido Fusión Extirpación quirúrgica Sangre Ver Detener. prostatectomía Psicología. urinario Uteropexia. estado morboso Niño. raqulmanometría Reniforme. cardiograma . pielografia Piloroplastia. hueso del pie Tendón Saliva Tiroides Tórax Cuello Tráquea Uréter Uretra Orina Útero Conducto deferente. cardiocentesis Venoclisis. laparoscopia Hemostasia. gastrectomía. traquelofima Traqueostomía. sialofagia Tarsorrafía. septicemia Endoscopia. arterioclisis Artrodesis Hepatectomía. queilotomía Queratoderma. hidrofobia Progénico. pie Pelvis renal Píloro Costilla. gastrostomía. tenorrafia Tialina. boca Comer Lenguaje Temor Que produce. hidrocele Toracocentesis. pleurocentesis Poliomielitis. córnea Mano Columna vertebral Riñon Nariz Raíz Trompa Saliva Borde del párpado. disfagia Afasia Claustrofobia. queratotomía Quirófano.326 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Enfermedad. costado Sustancia gris Recto. hipoestesia Colostomía. vasodilatación patopediapielopiloropleuropolioproctoprospsicoqueiloqueratoquiroraquirenrinorizosalpinxsialotarsotenotialtirotoracotraquelotraqueoureteruretrourlnouterovasoModificador gramatical -algia -cele -centesis -clisis -desis -ectomía -emla -escopia -estasia -estesia -estoma -fagia -fasia -fobia -génico -grafía -grama Palabras formadas Neuralgia. tiroiditis Toracotomía. apendicectomía Anemia. tialocele Tiroidectomía. psicoterapia Queilorrafia. tarsomalacia Tenotomía. miografia Mielograma. queratitis. uretroscopia Urinoma. ureterolito Uretropexia. conducto vascular Quiere decir Dolor Tumor. estar fijo Relativo a sensibilidad Abertura. yatrógeno Cardiografía. pedialgia Pielolitotomia. uterino Vasectomía. piloromiotomía Pleurotomia.

cardiopatía Leucopenia. taquipnea Condroma. arreglo de. fragmentación Aplastamiento Crecimiento. poliposis Traqueostomía. metrorragia. poliuria 327 TÉRMINOS Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS FRECUENTES A Ablación: extirpación de una parte. desarrollo Acto de Relativo a la orina Pediátrico. plaquetopenla. condromalacia Disnea. dermátomo Enterotosis Litotricia Litotripsia Atrofia. en particular. ciencia Reblandecimiento Relativo al aire Tumor Enfermedad Creación de una abertura Enfermedad Disminución. pancitopenia Proctopexia. positivo o negativo Corte Caída Fricción. colostomía Neuropatía. rinoplastia Eritropoyesis Arteriorrafia. lipoma Osteoporosis. neurología Osteomalacia. gastropexia Inguinoplastia. rinorragia Diarrea. disritmia Ataxia Costótomo. hemolisis Pielolitotomia Patología. por medio de cortes Absceso: cúmulo localizado de pus Adenoidectomía: excisión de vegetaciones adenoides Adherencia: unión anormal de partes que deben estar separadas Adiposo: graso Adrenalectomía: extirpación de suprarrenales Alveolectomía: resecar parte de un alveolo maxilar Amputación: extirpación de un miembro o alguna prominencia corporal Anaeróbico: que crece en ausencia de oxígeno molecular Analgesia: abolición del dolor Anastomosis: unión quirúrgica de dos conductos Anastomosis colangioyeyunal: comunicar el conducto biliar con el yeyuno Anestesia: privación de la sensibilidad local o en todo el cuerpo Aneurisma: bolsa o dilatación de las paredes de un vaso Anoplastia: operación restauradora del ano Aortotomía: sección de la aorta Apendicectomía: extirpación del apéndice vermiforme Apicostomía: incisión de la encía hasta la raíz del diente Aritenoidectomía: extirpación del cartílago aritenoides Atelectasia: expansión incompleta de parénquima pulmonar . hipertrofia Auscultación Anuria. cardiología. rinorrea Arritmia. hepatorrafia Hemorragia. pérdida de Fijación. colitis. médico-quirúrgica -iátrico -itis -lisis -lito -logia -malacia -nea -orna -osis -ostomía -patía -penia -pexia -plastia -poyesis -rafia -ragia -rea -ritmia -taxia -tome -tosis -tricia -tripsia -trofia -ultación -uria Relativo al ejercicio médico Inflamación Flujo. colopexia. mieloma. geriátrico Peritonitis. haciendo Reparación o sutura Flujo Descarga profusa o abundante Ritmo Orden. condrosis. hepatitis Autólisis. cálculo Estudio. osteótomo.Apéndice I ■ Terminología. separación Piedra. sutura Reparación Formando.

328 B Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico D Dehiscencia: abertura o separación de un tejido u órgano Denudar: quitar cubierta o envoltura Deletéreo: que causa daño Disección: liberación de una estructura anatómica del tejido conjuntivo que lo rodea Divulsión: separación. por ejemplo. dilatación violenta. Género de esquizomicetos en forma de bastones Bactericida: sustancia química que destruye microorganismos Bacteriostático: sustancia química que inhibe el desarrollo bacteriano Balanoplastia: operación de reconstrucción del glande Biopsia: toma de fragmento de tejido vivo para estudio Brida: adherencia Broncoscopia: visión interna del árbol bronquial C Cálculo (lito): concreción de sales en un conducto Cantotomía: división quirúrgica del ángulo externo de la abertura palpebral Capsulotomía: incisión de cualquier cápsula. ablación. generalmente la pleural Endoscopia: visión interna de una cavidad u órgano Enucleación: liberación de un tumor o del globo ocular de sus adherencias y extirpación subsecuente Epididimotomía: operación o abertura del epidídimo Epiglotectomía: extirpación de la epiglotis Episioplastia: reconstrucción de vulva y perineo Escindir: resección. arrancamiento Duodenoenterostomía: comunicación entre duodeno y otra porción del intestino Duraplastia: operación reconstructiva de la duramadre E Edema: infiltración de líquido en el tejido intersticial Embolectomía: extracción de un émbolo o coágulo que ha emigrado Empiema: formación o derrame de pus en una cavidad preexistente. el cristalino Catarata: opacidad del cristalino Cecostomía: abocar el ciego al exterior directamente o a través de una sonda Cervicectomía: extirpación del cuello uterino Cesarotomía: cesárea Cianosis: coloración azul de la piel y mucosas Ciclodiatermia: destrucción por calor del cuerpo ciliar Circuncisión: excisión del prepucio Cisura: hendidura natural Clitoridectomía: ablación del clítoris Conducto: pasaje tubular para secreciones y excreciones Conjuntivoplastia: reconstrucción de córnea con colgajos de conjuntiva Contaminación: presencia de microorganismos en una superficie u objeto Cordectomía: extirpación de una cuerda vocal Coreoplastia: reconstrucción de pupila Cortocircuito: derivación y desviación hacia otro lado Cricotiroidotomía: incisión de los cartílagos cricoides y tiroides dicotomía: incisión del cartílago cricoides Culdoscopia: endoscopia del fondo del saco de Douglas . extirpación Esclerectomía: extirpación de una paite de la esclerótica Esclerosis: endurecimiento de un tejido Escrotoplastia: reconstrucción del escroto Esfinteroplastia: reconstrucción de un esfínter Esofagoscopia: visualización interna del esófago por medio de endoscopia Espondilolistesis: inmovilización o anquilosis de cuerpos vertebrales Espondilosindesis: deslizamiento de una vértebra sobre otra Estapedectomia: extirpación del estribo Estenosis: estrechez de un orificio o conducto Etmoidectomía: resecar el hueso etmoides Bacterias: microorganismo inmóvil no esporulado.

cerebral Lobotomia: incisión quirúrgica de un lóbulo M Maleotomía: operación para dividir al martillo Mamiloplastia: operación reconstructiva del pezón Mamoplastia: operación reconstructiva de la mama Marsupialización: operación que consiste en suturar paredes de un quiste hacia la piel para comunicarlo al exterior . extirpación.Apéndice I ■ Terminología médico-quirúrgica Eventración: hernia congénita o adquirida en la pared abdominal Evisceración: extracción de visceras y órganos contenidos en una cavidad Excisión: resección. ablación de tejido Exéresis: extirpar Exteriorización: exposición temporal de un órgano fuera del cuerpo Extirpación: separación completa o erradicación de una porción de un órgano F Fasciectomía: resección total o parcial de la fascia Fenestración: acción o efecto de perforar o practicar aberturas Fístula: trayecto anormal entre dos tejidos u órganos que normalmente deben estar separados Fisura: hendidura estrecha Frenicotomía: sección quirúrgica del nervio frénico G Gangliectomía: extirpación de uno o varios ganglios Germicida: agente químico que destruye gérmenes Goniotomía: abertura del conducto de Schlemm en el glaucoma H Hemidescorticación: extirpación de la mitad de la corteza cerebral Hemiesferectomía: resección de un hemisferio cerebral o cerebeloso Hemorroidectomía: extirpación de hemorroides Hemostasia: procedimiento para cohibir la hemorragia Hernia: protrusión o salida de un órgano de la cavidad en donde normalmente se halla contenido a través de un orificio natural o adquirido Hernioplastia: corrección quirúrgica de una hernia Himenotomía: incisión quirúrgica del himen imperforado Hipofisectomía: extirpación de la hipófisis I Ictericia: color amarillo en la piel y mucosas por depósito de pigmentos biliares en los tejidos Incisión: división metódica de tejidos blandos con un instrumento cortante Incudectomía: ablación quirúrgica del yunque Infarto: zona localizada de necrosis isquémica Infección: implantación y desarrollo de gérmenes en un organismo vivo y acción morbosa consecutiva Inflamación: respuesta vascular y exudaUva de una lesión Injerto: implantación de una porción de tejido o material sintético para cubrir un Iridectomía: extirpación quirúrgica de una parte del iris Isotónico: con la misma tonicidad que otro Istmectomía: extirpación de un istmo L 329 Laberintectomía: extirpación del laberinto Laceración: herida producida por el desgarro de tejidos Lacrimotomía: incisión del conducto o saco lagrimal Laminectomía: resección de láminas vertebrales Leucotomia: sección quirúrgica de sustancia blanca cerebral Ligadura: oclusión por anudamiento de un vaso sanguíneo Linfadenectomía: ablación quirúrgica de ganglios linfáticos Lobectomía: excisión de un lóbulo: tiroideo. pulmonar.

330 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico Mastoidectomia: excisión del antro o apófisis mastoides Mesopexia: fijación del mesenterio Microorganismo: planta o animal microscópico O Oclusión: obliteración o cierre Omentectomía: extirpación del omento o Onfalectomía: extirpación del ombligo Orbitotomía: incisión quirúrgica de la órbita Osiculectomía: extirpación de la cadena de huesecillos del oído medio P Pancreatoenterostomía: comunicación del conducto pancreático al intestino Parenteral: administración de alimentos y productos terapéuticos por cualquier vía. excepto la digestiva Parotidectomía: extirpación quirúrgica de glándula parótida Perineal: relacionado con el perineo Peritectomía: extirpación de una tira de conjuntiva alrededor de la córnea Pinealectomía: extirpación de glándula pineal o epífisis Proctotoreusis: operación del ano artificial Ptosis: caída o prolapso de un órgano Purulento: que contiene pus R Rectocele: protrusión de parte del recto en la vagina Resección: operación que consiste en separar el todo o parte de uno o más órganos Ritidoplastia: operación para corregir arrugas de la piel de la cara S Septectomía: resección parcial del tabique de la nariz Séptico: que produce infección o es causado por ella Sigmoide: porción terminal de colon o "S" iliaca Simpatectomía: extirpación de una parte del simpático Sinovectomía: extirpación quirúrgica de una sinovial Sinusotomía: incisión de un seno paranasal T Timectomía: extirpación quirúrgica del timo Timpanectomía: extirpación quirúrgica del tímpano Tiroglosectomía: extirpación quirúrgica del conducto tirogloso Tonsilectomía: extirpación de las amígdalas Tractotomía: sección quirúrgica a una vía nerviosa Transfusión: inyección de sangre o plasma en el torrente circulatorio Transuretral: que ocurre o se ejecuta a través de la uretra Trepanación: horadación de los huesos craneales Trombectomía: extracción de un trombo Tumor: aumento de volumen de tejido en alguna región del cuerpo. generalmente por medio de una sonda que comunica su luz con el exterior . neoplásico: crecimiento excesivo patológico de tejido de carácter no inflamatorio causado por multiplicación celular V Vagotomía: sección del nervio vago Valvulotomia o valvotomía: incisión quirúrgica de una válvula Venipuntura: punción quirúrgica de una vena Ventriculotomía: incisión de un ventrículo Vesícula: vejiga pequeña en epidermis llena de liquido seroso Vesiculectomía: extirpación de una vesícula Víscera: dícese de cualquier órgano interno Vulvectomía: extirpación total o parcial de la vulva Y Yeyunostomía: abocar el yeyuno. plastrón: tumor de carácter inflamatorio.

sin bolsas y cuello en "V". 20 y 22) • 2 tijeras. Polaco Castillo Dr. Material para cada práctica Camisola Pantalón En tela de algodón color azul. u opcional desechable. que deben cubrir totalmente cabello.Cubrepelo y cubreboca rúrgicas. limpias y secas para cada práctica.rúrgico se postizos o alhajas.Apéndice II Posiciones y actividades del grupo quirúrgico en la enseñanza de la cirugía Dr. debe usarse dentro del pantalón. escafandra y turbante en tela de algodón color azul. Salvador Martínez Dubois Para la realización de las prácticas qui. práctica sin maquillaje. Los integrantes del equipo quipresentarán a la En tela de algodón color azul con man. nuevas para cada práctica. Pijama quirúrgica que consta de lo siguiente: Manos Limpias y uñas recortadas sin pintura o barniz. con jareta para amarrar a la cintura y el tercio distal debe quedar por dentro de las botas. tercio superior de brazo. 331 • Hoja estéril de bisturí (núm. Presentación nariz. opcional el uso de desechables. 10 y 15) • Hoja estéril de bisturí (núm. una curva y una recta. Mayo o Metzenbaum • as de 2*5 cm 2 agujas curv de 6 cm • 2 agujas rectas • 1 equipo de venoclisis con entrada tipo bayoneta • 1 jeringa de insulina estéril con aguja • 1 miniset calibre 23 • 2 jeringas desechables de 5 ce con aguja hipodérmica . boca. patillas y barba. ga corta. Jaime A. mentón. es indispensable cubrir los siguientes requisitos: Capuchón. Botas quirúrgicas De lona blanca.

7. 8. 3.332 • • • • • • • • Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico tos de gasas. . toma signos vitales (básales). 4. Entrega la ropa doblada y el instrumental limpio a la Central de Equipos. Entra a la sala de operaciones con bolígrafo. entregando credencial. f) Abre con técnica aséptica el bulto del instrumental g) Ayuda a forrar la mesa Mayo h) Entrega instrumental cortante y agujas a la instrumentista. Recibe del cirujano el modelo docente. que los recibe en el riñon metálico i) Amarra la bata del ayudante y la del cirujano j) Provee todo el material necesario para la operación (suturas. 12. 5. material e instrumental quirúrgico en la central de equipos. pijama y botas. en zona gris: cubrepelo. estetoscopio y lámpara. solución salina) k) Mantiene libre de fomites el piso de la sala de operaciones Se coloca guantes estériles con técnica abierta y lava el área por operar con agua y jabón antiséptico. Coloca el instrumental de corte en la solución desinfectante. Transporta lo recibido y entra a la sala de operaciones. 9. 1 frasco de lidocaína simple al 1 o 2% 1 caja de navajas de rasurar 1 rollo de tela adhesiva (Sedasiva) 1 estetoscopio 1 reloj con segundero 1 lámpara de exploración clínica 1 bolígrafo 2 suturas de polipropileno o nailon 3-0 y 4-0 • 2 suturas de catgut crómico 3-0 con aguja • 1 catgut simple 3-0 sin aguja Circulante 1. Al terminar la operación. enciende la lámpara quirúrgica y centra la luz sobre la región operatoria. lidocaína con técnica aséptica. Presentación. Asistido por el cirujano. Acomoda el mobiliario (mesa de operaciones. 3. tripié. corrobora la cuenta completa de gasas y compresas. 4. Traslada al conejo a la sala de operaciones y anota los datos generales en la hoja de anestesia. mesa Mayo. Recoge vales y credencial. reloj. cuando el anestesiólogo tenga controlada la con ducción anestésica. Fija la cápsula del estetoscopio en la región precordial. Presentación. anotándolos en la hoja de registro anestésico: a) frecuencia cardiaca b) frecuencia respiratoria c) reflejo palpebral d) reflejo fotomotor e) diámetro pupilar 6. 8. cubetas). mesaPasteur. sujeta el co nejo a la mesa de operaciones. 14. 5. jeringas. Coloca los bultos en el lugar corres pondiente: a) el bulto de ropa en la mesa riñón b) charola con el instrumental quirúrgico sobre la mesa Mayo c) el resto del material en la mesa Pasteur 7. 13. cubreboca. 2. Recoge (máximo 10 min después de la hora fijada para la práctica) bulto de ropa. paquete de hilo) e) Amarra la bata del instrumentista. Abre el bulto de ropa con la pinza de Bard-Parker o técnica manual cuan do el instrumentista inicia el lavado quirúrgico. la indicada para la zona gris. Coloca los cepillos en el cepillero. 10. guantes. Lavado de manos no quirúrgico. mesa riñón. 6. Asiste al equipo quirúrgico en todo lo necesario: a) Entrega toalla al instrumentista con pinza de Bard-Parker b) Recibe la toalla del instrumentista c) Entrega al instrumentista la bata con la pinza de Bard-Parker d) Deposita en la mesa riñón el material completo de la caja de Doyen con la pinza de Bard-Parker (bul- 11. Anestesiólogo 1. Lavado de manos no quirúrgico. junto con el instrumentista. hojas de bisturí. por la trampa de camillas. Antes de sujetar el conejo a la mesa de operaciones. 2.

no mayor del ancho del cepillo. 19. se deja caer el cepillo en el lavabo 5. mano y antebrazo f) Se inicia el lavado del otro miembro superior g) Al terminar. c y d. 3. c y d. . 16. 13. se toman los signos vitales cada cinco minutos y se anotan en la hoja de registro anestésico. b. e) Se enjuagan cepillo. 18. Controla el goteo de la solución de acuerdo con pérdidas insensibles y transoperatorias extra. 12. Asiste al circulante en el lavado de la zona por operar con jabón antiséptico y solución isotónica de cloruro de sodio. antebrazo y brazo g) Se inicia el lavado del otro miembro superior Segundo tiempo de lavado (las manos siguen hacia arriba) Incisos a. Inicia la inducción anestésica inyectando barbitúrico por el tubo de hule del equipo de venoclisis (previa desinfección). llegando al tercio inferior de antebrazo. se seca la mano y antebrazo del miembro superior izquierdo. igual al primer tiempo de lavado. controla el goteo de la solución (8 a 15 gotas por minuto. dentro y fuera de la sala de operaciones. hasta el tercio medio b) Dobla la toalla a la mitad. Es consultado por el cirujano para el inicio de la operación. Se moja las manos y antebrazos y sirve jabón en el cepillo. llegando al tercio medio de antebrazo. 2. Instrumentista 1. Instalada la venoclisis. b. los signos vitales y cantidad de líquidos administrados y lleva a cabo la calificación de Aldrete (reverso de la hoja anestésica). simultáneamente registra la frecuencia cardiaca. Todo fármaco utilizado debe anotarse en la hoja de registro anestésico. Toma el cepillo del cepillero. la indicada para la zona gris. Secado de manos (manos hacia arriba) a) extiende la toalla con ambas manos. Prepara lo necesario para la venoclisis y anota el volumen inicial de la solución. Recibe del circulante la bata y se viste con técnica cerrada. De requerirse. equipo de macrogotero) 11. 14. A partir de la inducción anestésica. 4. 1 a 2 mi vía intramuscular. a) frasco con solución glucosada al 5% b) equipo de venoclisis c) mariposa núm. en el posoperatorio administrará analgésico (dipirona). Traslada el conejo ya recuperado de la anestesia al bioterio. 23 d) tiras de tela adhesiva para fijar ve noclisis 10. vigila la recuperación anestésica del conejo. e) Se enjuagan cepillo. mano. 15. Anota la hora de término de la opera ción. se seca la mano y antebrazo del miembro superior contralateral hasta el tercio medio c) Desecha la toalla en manos del circulante 6. en forma circular y pliegues interdigitales c) palma de la mano d) dorso de la mano e) antebrazo con arrastre mecánico. Primer tiempo de lavado (las manos deben estar hacia arriba) 333 a) uñas b) dedos. Lavado quirúrgico de manos (debe ser el primero en lavarse). 17. mano y antebrazo f) Se inicia el lavado del otro miembro superior Tercer tiempo de lavado (las manos continúan hacia arriba) Incisos a. igual al primer tiempo de lavado.Apéndice II ■ Posiciones y actividades del grupo quirúrgico 9. Terminada la operación. llegando a nivel del pliegue del codo f) Se enjuagan cepillo. Presentación.

Coloca tapete en la región podálica de los campos. forra la mesa Mayo. Asiste al cirujano durante el acto quirúrgico. 26. Asiste al cirujano y al ayudante en todo lo necesario durante el acto quirúrgico. 10.334 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico asistido por el enfermero séptico o circulante. Segundo enguantado (opcional) asistido al ayudante de cirujano. 19. Coloca las mesas Mayo y riñón en posición adecuada según la operación. Colocación de guantes con técnica aséptica. 5. 24. Junto con el circulante. Secado de manos igual al instrumentista. Ayuda a realizar los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica. Proporciona al cirujano y ayudantes las sábanas. 21. 25. 13. la indicada para la zona gris. flanera y gasa en el resto de la charola 11. 8. pinzándolas con la pinza Foerster. 23. Entrega toalla al cirujano. 22. Ayudante de cirujano 1. 14. Con la ayuda del circulante. 17. 4. 12. Coloca sábanas. Describe la anatomía de la región por operar y la técnica quirúrgica. 27. 18. Enguanta con técnica asistida al ayudante de cirujano. así como de las pérdidas sanguíneas transoperatorias. 6. 2. 16. 7. Al terminar la antisepsia. pinza la flanera y la entrega al circulante. Lava y seca los guantes antes de quitárselos. pinzas Allis y portaagujas sobre la compresa d) Agujas curvas y rectas clavadas en la compresa y montadas con hilo e) Pinzas de disección con y sin dientes. 11. 3. Se coloca los guantes con técnica cerrada. viste al cirujano. el ayudante practica la antisepsia en la región por operar. campos y pinzas de campo en el orden siguiente: a) sábana de pies b) campo podálico c) campo cefálico d) campos laterales e) pinzas de campo f) sábana hendida 20. 7. 14. Asistido por el cirujano. Con técnica asistida. Recibe del instrumentista la toalla. 8. campos y pinzas de campo en el orden indicado (véase rutina del instrumentista). Entrega toalla al ayudante de cirujano. Recibe del circulante: a) instrumental de corte y sutura que deposita en el riñón para su secado 10. rasura el conejo en el bloterio el día anterior a la intervención quirúrgica. pinzas Foerster. 3 y 4 con la hoja por debajo de la compresa c) tijeras rectas y curvas Mayo. Con técnica asistida. pinzas hemostáticas (Kelly o Halsted). 13. 12. Recibe del circulante solución isotónica de cloruro de sodio en el riñon. Presentación. Recibe del circulante el antiséptico en la flanera. Entrega el instrumental limpio y en orden al circulante una vez que la operación concluye. 9. . 9. 15. riñon. Entrega bata al ayudante de cirujano. lleva la cuenta completa de gasas y compresas. Entrega al ayudante de cirujano la flanera con gasas dobladas. Mantiene limpio y en orden el instrumental durante el transoperatorio. enguanta al cirujano. Lavado de manos igual al instrumentista. Ordena el instrumental en la charola de la mesa Mayo de la manera siguiente: a) enrolla la compresa con el material de sutura (algodón) y la coloca a lo largo de la charola Mayo b) mangos de bisturí de los núm. 15. Ya anestesiado el paciente. Recibe del instrumentista la bata y se la coloca en forma autónoma. separadores Farabeuf. Recibe del instrumentista la flanera y la pinza de Foerster.

Vigila el posoperatorio diariamente en el bioterio. 3. Realiza los tiempos fundamentales de la intervención quirúrgica. Recibe bata con técnica asistida. Entrega sábanas. según evolución. 17. 17. Después de usar cada instrumento. Terminada la operación. lo coloca en la porción podálica de los campos. Recibe del instrumentista la toalla. 6. Elabora reporte quirúrgico y órdenes posoperatorias. 12. 10. 9. retira pinzas de campo. Retira sábana y campos. la indicada para la zona gris. 18. guantes limpios y secos al circulante. Describe la anatomía de la región. Realiza la técnica quirúrgica solicitada previamente por el profesor. sábanas y campos. Retira puntos de sutura en piel. 19. 14. asistido por el ayudante. Colocación de guantes con técnica asistida. Recibe del instrumentista sábana. sobre el tapete. 19. Entrega el conejo al anestesiólogo por la trampa de camillas. . 13. Cirujano 1. En caso de complicaciones posoperatorias. 16. Asiste al anestesiólogo para la sujeción del conejo e instalación de la venoclisis. Asiste al ayudante en el rasurado y pesado del conejo en el bioterio. 21. campos y pinzas de campo en ese orden y coloca gasas de bordes.Apéndice II ■ Posiciones y actividades del grupo quirúrgico 335 Al terminar la operación: 16. Presentación. 7. Secado de manos igual al instrumentista. consulta a su profesor titular. campos doblados. a) signos vitales b) proceso de cicatrización c) ingesta d) hidratación e) peso í) emuntorios g) administra fármacos requeridos 20. Retira pinzas de campo. 18. el día anterior a la intervención quirúrgica. 8. Lavado de manos quirúrgico igual al instrumentista. 4. 2. 15. Consulta al anestesiólogo para iniciar la operación. Lava y seca los guantes antes de quitárselos. Lava y seca los guantes antes de quitárselos. 11. ayudante de profesor o al encargado de curaciones en el bioterio. 5.

.

Las extremidades posteriores son más largas que las anteriores. respiración pulmonar. Cuerpo cubierto de pelo. Glándulas mamarias Subclase: theria (mamíferos vivíparos) Infraclase: eutheria (mamíferos placentados) Orden: lagomorpha (incisivos en forma de cincel). desde el California adulto con 3 kg de peso.Apéndice III Modelo docente para el aprendizaje quirúrgico básico MVZ Andrés Montiel Rodríguez TAXONOMÍA DEL CONEJO DOMESTICO Reino: animal Subreino: metazoarios (animales pluricelulares) Phylum: cordata (presencia de notocordio. Cavidad general dividida en tórax y abdomen por el diafragma. hasta el gigante de Flandes adulto con peso promedio de 6 kilogramos. aunque en razas seleccionadas se llega a pesos de 6 y 7 kilogramos. Su antecesor directo es el conejo silvestre.5 kg. encéfalo y vértebras Clase: mamalia homeotermos (con sangre de temperatura constante). la cola es corta. Nueva Zelanda adulto con 5 kg de peso. La palabra cuniculus o cuniculi es de origen latino y significa "trabajo en las minas subterráneas". eje nervioso) Subphylum: cruniata (vertebrata). Cordados con organización craneal. que habita en casi todas las zonas templadas del mundo. La longitud del cuerpo es de 40 a 45 cm. sylvilagus (conejo silvestre) y lepus (liebres) Especie: cuniculus Origen: el conejo doméstico es originario del África septentrional y Europa meridional. corazón con cuatro cavidades. El conejo doméstico presenta gran variedad de razas. de escasos 6 cm. En el maxilar superior se encuentra un pequeño par de incisivos detrás del primero Familia: leporidae (conejos y liebres). Labios superiores movibles Subfamilia: leoporinae (labio superior hendido) Género: oryctolagus (conejo doméstico). 337 . CARACTERÍSTICAS CORPORALES El peso corporal del macho adulto es de 4. Tiene los intestinos largos y el ciego grande debido a su alimentación. con peso de tres a cuatro kilogramos. CARACTERÍSTICAS REPRODUCTIVAS Los machos y hembras alcanzan su madurez sexual de los cinco a nueve meses de edad.

Abren los ojos a los 10 días de nacidos Destete: a las cuatro semanas Temperatura corporal: 38°C Frecuencia respiratoria: 32 a 60/minuto Frecuencia cardiaca: 150 a 240 latidos/ minuto Volumen sanguíneo: 6% del peso corporal Consumo de agua: 60 a 150 ml/kg diarios Consumo de alimento: 30 a 60 g/kg de peso diarios Coprófagos: esto es normal. Salvador Martínez Dubois Cálculo de goteo de soluciones por venoclisis Hay que cuidar los miembros posteriores porque son muy fuertes y rasguñan. La gestación dura 30 a 32 días Placentación: endotelio corial discoidal Número de crías o gazapos: carnada de seis a 10 Peso al nacer: 40 a 80 g. producida por el parásito coccidia. sobre todo si el conejo está asustado. Para calcular la cantidad de líquido a administrar a un paciente en determinado tiempo. afecta las vías respiratorias superiores. La hembra tiene cinco pares de tetas toracoabdominales. en él tiempo establecido. producida por Pasteurella muliocida principalmente. afecta hígado e intestinos. enfermedad bacteriana endémica. Es muy contagiosa y difícil de curar. que puede producir la muerte. para eviEjemplos tar punción de vísceras Endovenosa: en la vena marginal de la ore1. y se acompaña de tos.2 mg/kg/día de sulfacuinoxalina. bros posteriores Intraperitoneal: en la parte posterior del abdomen.nistra al paciente el volumen de líquido prescrito. El tratamiento consiste en administrar 13. La coccidiosis. Subcutánea: debajo de la piel de la espalda así. MANEJO ANESTÉSICO DEL CONEJO Dr. El tratamiento consiste en administrar penicilina 400 000 UI cada 12 horas y 0. Se requiere administrar a un paciente ja 1000 ml de solución salina isotónica en Oral: por intubación esofágica o colocanocho horas. ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Macrogotero: 20 gotas corresponden a 1 rol. Del 33 al 55% de los conejos tienen atropnesterasa Hervíboros: con promedio de vida de cinco años CARACTERÍSTICAS DE MANEJO Daño óseo y medular por mal manejo (parálisis de miembros posteriores).5 g diario intramuscular de estreptomicina. sobre la línea media. excepto en animales anoréxicos o después de la extirpación del ciego. estornudo y exudado nasal purulento. pierden peso y normalmente tienen diarrea. se admiIntramuscular: en el músculo de los miem. Cantidad de líquido a administrar (ml)/ tiempo (horas) = resultado El resultado se divide entre 3 y ello proporciona una constante del goteo que debe graduarse para pasar en un minuto. Es muy contagiosa y llega a producir septicemia y muerte. Los animales infectados se vuelven apáticos. se levantan con una mano por la piel de la espalda y el peso del cuerpo se apoya en la otra mano. Se les puede tranquilizar acariciando abdomen o espalda. Los conejos nunca se deben sostener por las orejas. adopta la posición de lordosis cuando se lo presiona sobre la espalda. do una jeringa (sin aguja) en la distema 1000 ml/8 horas = 125 ml/hora de la boca (espacio interdentario) . La pasteurolisis.338 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico ENFERMEDADES IMPORTANTES Ovulación: es Inducida por la cópula Ciclo estral: poliestro continuo Determinación del estro: por el comportamiento. una regla útil consiste en dividir la cantidad en mililitros entre las horas establecidas para su administración.

Con el modelo docente en decúbito dorsal. también obra del autor (fig. Esto permite una mejor ventilación del animal cuando se encuentra deprimido. la Hoja de registro posoperatorio mitad de la dosis al instalar la venoclisis Con el mismo criterio anterior. es requisito el control posopecontiene 63 mg/ml de pentobarbital. se tracciona hacia abajo con un cordón el maxilar superior. 60 microgotas son iguales a 1 mililitro. Se requiere administrar 240 mi de solución glucosada al 5% en seis horas a un paciente. que debe registrarse de manera General: pentobarbital IV. . Hoja de registro anestésico Basados en los controles anestésicos que se llevan a cabo en los hospitales para humanos. este procedimiento no necesita llevarse a cabo de manera sistemática. Infiltrar en la ratorio constante. para el cual sirve la hoja región quirúrgica a la dosis de 5 mg/ de control adjunta. kg de peso. 240 ml/6 horas = 40 ml/hora 40 ml/3 = 6. se dirige el tubo de plástico sin forzar hacia la tráquea. el cual se opaca con el vapor del aire espirado. 160 ml/4 horas = 40 microgotas por minuto Técnica de anestesia en el conejo Es factible realizar la intubación. Se requiere administrar 160 ml de solución mixta en 4 horas. es decir. dentro y la otra mitad al iniciar la intervención de las prácticas habituales que realiza el quirúrgica. Se emplea anestesal. que estudiante. el que se introduce en la tráquea. el autor diseñó una hoja de control Anestesia combinada: general transoperatorio y posoperatorio para el con infiltración local conejo. cortando en bisel uno de sus extremos. 1). 31. Local: lidocaina simple al 1%. peso diluido en solución al 50%.5 mg/kg de escrupulosa (fig. Por tanto. se efectúa el siguiente cálculo: Cantidad de liquido a administrar/Número de horas = microgotas por minuto Ejemplo Intubación endotraqueal en el conejo 1.5 gotas por minuto (macrogotero) Microgotero: tres microgotas equivalen a una gota del macrogotero. Para calcular el número de microgotas para administrar por venoclisis determinado volumen. Inyección lenta en el torrente circulatorio. 2).Apéndice III ■ Modelo docente para el aprendizaje quirúrgico básico 339 125/3 = 41 gotas por minuto (goteo de la venoclisis) 2. con sumo cuidado para no traumatizar. para ello se corta un fragmento del equipo de venoclisis de 10 cm de longitud. La maniobra se realiza cuando el conejo se encuentra bajo efecto anestésico general. tomando la lengua con una gasa se tracciona hacia arriba y aprovechando una inspiración del animal.

340 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico .

Apéndice III ■ Modelo docente para el aprendizaje quirúrgico básico 341 Fig. . 1. Hoja de registro anestésico (reverso).

342 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico .

se se goteará. da cocóztic y cuando va a dormir el "Sajadura de los labios. la pudre. lle"Dolor de cabeza. O se unta en nuestra Alfredo López Austin (Textos de medicina nariz miel de abejas o miel de maguey náhuatl. UNAM. Ahí se cose con un cabello. se le unen chichipíltic continuación se citan algunos ejemplos e iztáuhyati. o quizá con obsidiana. Y allí donde se una espina la película que se forma en sangró se meterá un hilo lleno de sal. y la raíz tialayotii disuelta fuego. ahí se echan gotas de leche llena de zumo de chichicaquilitl o de la raíz de iiztaquíltic. a cara con íztacpatli. reciente. 343 . pues anula el ardor y si no cosen con un cabello. "Cortadura de la nariz así es aliviada: se pone en la nariz del herido el pedazo cor"El gusano que se levanta en nuestros pártado. y beberá el enfermo un poco extraídos del material recopilado por fray de jugo de coztómatl y también con éste Bernardino de Sahagún y cuya traducción se lavará la nariz y así se lavará sus lade esa lengua al español corresponde a bios o sus dientes. se punzará lo que está inflamado. prendiendo la película en el globo del ojo. ésta hará salir la enfermedad. o quizá raspadura de "Excrecencia carnosa de los ojos. desbeberá el enfermo agua de iztác cuáhuiti. Se cura con estornudos. Se abren. "Quistes que salen en el cuello de la gente. Se baña pados. que da mucha comezón. se mete ahí pudren estas medicinas la carnosidad. Y cuando se infecta la superaspirando tabaco para estornudar. Su remedio es levantar con a salir la sangre o el pus. Cuando aún es enfermo ahí se goteará. piquete de obsidiana. que se gotea dos o tres dos de la rasgadura. Allí se gotea. se corta. envoltura de la cabeza. ahí se mete. Y nuestros ojos. cina es la raíz de la hierba llamada iiztaquiltic. Su reasí perdura hundido el borde o una rasmedio son las medicinas rojas como el gadura en el borde. Levanta la car. Se sangrará."Absceso de la lengua. Se lava la cirugía alcanzó en la cultura náhuatl. de maguey salado. se cortan ambos laazcatzontecómati. merios. no de sal. se rasla parte cosida con miel de abeja llena pa en el lugar dañado con la raíz llamade sal. se cose con un cabello. Se pone ahí zumo hace efecto se punzará con obsidiana. se despedaza una penca de maguey aspira pícietl se cura con punzadura con seca. Allí se "Película blanca que se pone en nuestros pone zumo de maguey salado. sahuella se bizma. 1993): espesa. se muele. o se queman con veces al día. lleno de cal. se ficie. se saca la masilla.Apéndice IV Cirugía náhuatl MVZ Andrés Montiel Rodríguez Con el fin de mostrar la evolución que la "Descostramiento de la nariz. Y si aún ojos y nubes que allí se colocan. Su medimaguey. Enseguida se unen los bordes. pícietl tabaco caliente. Vendrá ne. se circunda.

o nuestras costillas. Hacen madurar los abscede ésta se lava." . o dicha. Y si se hincha a en la superficie.. "Fractura de huesos. Y el agua legra. tro hueso. Se sos o los resuelven. también en pulque. cualquier hueso que "Hemorroides. Quizá se dañen nuesse cierra la carne con la medicina tro espinazo. Su remedio correspondiense dañe. tallado. se corta la carne también se mezclarán chichicaquiliti y se levanta por encima del hueso. posible la curación. Y da se corta la raíz del zacacilin. y pondrán ahí las hierbas dichas. Y si los hacen mabaña con ella el enfermo cuando tiene durar se sangrarán. con ellos se bizmará. Primero se oprime. se ocótzoti. en el interior de nuescapatli. se punza con obsidiana o dicina en polvo. se presiona con la mesu alrededor. se enel ano se arroja tíetlémaitl Y si estuviera tabla la parte dañada. se mado xipetzíuh. se mete allí un palo resinoso de apropiada es la de los llamados yamanpino. se estira. óseo. se ata. se ata nuestro carrizo. se echarán. húmeda. tetezmític. Ahí se ponen mezse pone íztac zazálic y se pone mezclada cladas las hierbas llamadas ixyayáhual con éáta la raíz del tememétiati.344 Cirugía ■ Bases del conocimiento quirúrgico "Abscesos en las tetas. algo de éste se unta. nuestras piernas. Y si con esto es imO se pondrán molidos. con agua y eeloquíltic. se pone si la hemorroide está dentro del ano. te es beber agua del tíetlémaitl en el luse acomoda lo que se rompió. por en ella una bizma gruesa. O se pone. cuando algo bebe mezclado con ixtac zazálic ya esté infectada la superficie. Y cuando ya se sangraron. se pone allí el llasangran. algo toma en pulque. Enseguigar donde la gente se baña con vapor. y si persisten se comezón.

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112 bloqueadores neuromusculares. 311. 179. 107-108 clasificación de técnicas anestésicas. 307-321 antecedentes históricos. 109-111 anestesia general. 308 tumores. arterial segmentaria. 17-18 Agujas. 249 Ampicllina. 254 Aminoglucósidos. 120. 257 Acetilcolina. 113-114 ventajas. 312 rehabilitación. 118-119 absorción del anestésico local. 311 Anaerobios. 311 miodésica. amputaciones déla. torácica. 18 glutaraldehído. 113 mixto. 312 ejercidos del muñón. 111 Alquimistas y astrólogos. 310 extremidad. 114 metabóllcas. 19 Acenocumarol. 120. 307-308 tratamiento posoperatorio. 179. 320 tipos de amputaciones. 118c técnicas de aplicación. 309 traumatismo grave. 112-113 abierto. 311 fisioterapia. 114 tardías. 121-122 amidas. 312 trastornos prevalentes. 114 inmediatas. pélvica. 118 variación del periodo de latencia. 310 presión. 117-118 posología. 115-116 analgesia. 249-250. Véase Materiales de sutura. 309-310 extensión del tejido sano. 276 Adenoacantoma. ácido. 18 mecanismo de acción. 4 Amlkacina. 107-108 características del anestésico ideal. 308 morbilidad. Actinomicina. Véase Extremidad pélvica. 312 control de glucemia. 119 presentación para uso clínico de los anestésicos locales. 312 tracción circunferencial. 237. 249 Aminocaproico épsilon. 108-109 gases. 117 posologia. 128 rehabilitación. 117 no despolarizantes. trastornos hldroelectrolitlcos. trastornos de la composición. 116-117 despolarizantes. 310 transcutánea de oxígeno. 240. 115 351 . 312 preoperatorio. 118-122 acciones generales de los anestésicos locales. 18 Alfentanilo. 108 fases de la anestesia. 320-321 prótesis. 257 Acidosis. indicaciones. mortalidad y pronóstico. 114 definiciones. 107 objetivos farmacológicos. 120-121 clasificación de los anestésicos locales. Véase Tratamiento hidroelectrolitico. 117 complicaciones de la anestesia general. 120c esteres. 308-309 extremidad isquémica. 311-312 abierta. 311-312 común o cerrada. Véase Extremidad torácica. 179. Aceites esenciales. 304 Agentes químicos clasificación. evitar infección. 309 hiperazoemia. 107 anestesia local y regional. 112 circuito de respiración. amputaciones de la. 18 Aldehídos. 242 Anestesia quirúrgica.Indice alfabético Se advierte al lector que los números de páginas seguidos de c se refieren a cuadros y los acompañados de f aluden a figuras. 307. 119 por su duración y potencia. 108-111 inhalables. 107-130 agentes anestésicos. 114 cardiovasculares. 119 bloqueo del intercambio sodio-potasio. ácido (aspirina). 297 Acetilsallcíllco. 310 lesión grave. Véase también Estado de choque. 114 gastrointestinales. infecciones por. 111 periodos de anestesia. 113 neuroleptoanalgesia. 120c distribución de los anestésicos locales. 310-311 aclaramiento de xenón. 119 tiempo de acción. 264 Amoxicillna. 118-119 bloqueo nervioso diferencial. 108-109 intravenosos. factores. Alcoholes. 114 respiratorias. 320-321 de Syme. 312 osteomioplástica. 121 aparatos de anestesia. 308 nivel de amputación. 309 estudios sobre viabilidad del miembro. 121 esteres. 249 Amputaciones. 119-120 amidas. 114 neuromusculares. 108 volátiles. 107 intubación endotraqueal. 113 fuente de oxigeno y de gases anestésicos. 309 infección grave. 119 mecanismo de acción de los anestésicos locales. 307f decisión de amputar. 118. 309 factores en diabetes mellitus. 112 cerrado. 113-114 indicaciones. 311 estado de choque. 309 principios técnicos.

112 fase hidrófoba. 263 Autoclave. 122/ teorías sobre el mecanismo de acción de los anestésicos. 202 historia clínica nutricional. 202 peso corporal. 84f Antibióticos. 201-202 clínicas de apoyo nutricional. 202 medicaciones. 112 coloidal. 264 Ántrax. 35 mobiliario usual. 127 bloqueo de plexo. 130/ anestesia regional intravenosa. 206 del catéter. 116 quirúrgico. 258 aspirina. 204 agua. 204. 205 segundo día. 112 neurofisiológica. 29-32 zona gris. 201-211 alimentación parenteral. 14-15. Véase Infección quirúrgica. 129/. 257-258 anticoagulación in vitro. 23 diseño arquitectónico del área de quirófanos. 122-123. 202 determinaciones de laboratorio. 258 Antiinflamatorios. 258 reducir plaquetas. 207-211 complicaciones. 241 Apoyo nutriclonal. 203. 202 valoración del estado nutricional del paciente. 202 . 206 caldo. 116 procedimientos anestésicos locales. 206 glucosa. 204. 211 dietas elementales. 115 neurolépticos. 72f Barberos. 208-209 vías de administración. 37 mobiliario adicional. 35. 125. 258 citrato de caldo. 202 padecimientos con gasto energético elevado. 202 carencias vitamínicas. 210 gastrointestinales. 27 principios. 32-38. 210-211 métodos de preparación y administración. 206 magnesio. 112 física. 258 vitamina K. 257 Atracurio. Penicilina. 205 evaluación permanente. 115. 123. 202 medidas antropométricas. 202 reserva proteica estática. 27 legalización. 127. 17 Avicena y Averroes. 202 diversos. 27-29 zona negra. 27-32 zona blanca. 258 heparina. separador. 205 determinadones de laboratorio. 258 medicamentos. 23-38 accesorios de la sala de operaciones. 207-208. 27 Asparagina. 277 Antilus. 3f Antimicrobianos. 202 hábitos dietéticos. 204c vitaminas. 24f26f número de quirófanos. 202 complicaciones. catéter. plasmina. 115 anticolinérgicos. 116 segundo plano. 112 permeabilidad celular. selección y uso de antibióticos en cirugía: también búsquese por sus nombres específicos. 4 delirio o excitación. 207 cloro. por ejemplo. 112 valoración preanestésica. 35-38 equipos de anestesia. 127-130. 3. 3f Azatioprina. 127-130 anestesia raquídea. 115 opiáceos. 258 ACD. 112 tensión superficial o de la absorción. 258 dipiridamol. 127/ bloqueo troncular.352 Indice alfabético reserva calórica estática. 112 lípidos. 23. 206 dietas entérales. 249 Azul de metileno. 210 metabólicas. 112 inhibidores del SIRA. 2. 204c vigilancia del paciente. 121-130 anestesia por bloqueo de campo. por ejemplo. 117 Atropina. 206 fósforo. 276 Azlocilina. 205 requerimientos nutricionales. 211 mecánicas. 206 sodio. 205 primer día. 23. 243 Aspirina (ácido acetilsalicílico). 207 potasio. 204. 202-204 ácidos grasos esenciales. 242 Balfour. 206 agua. 116 primer plano. 207 fórmulas dietéticas entérales. 203-204 calorías. 258 sulfato de protamina. 258 trombosis. 121 -122. 115 parálisis bulbar. 117. 205 vías de administración. 202 función inmunltaria. 33f34f 3 6 f 37 f equipos adicionales. 111 fase acuosa. 257 no esteroides. 208c-209c método de preparación. 114-115 ansloliticos. 124/-125/ anestesia regional. 258 warfarina. 23-38 cirugía de primer nivel. 125. 125/ anestesia por infiltración. 253. 203c electrólitos. 115 Angiocat. 201-202 antecedentes. 19 Bacteriemia. 126/ anestesia tópica. 203 oligoelementos. 202 padecimientos que impiden la dieta por via oral. 116 tercer plano. 23 cirugía de segundo y tercer niveles. 27 cirugía ambulatoria. Véase fármaco específico. Anticoagulantes y antagonistas. 206 metabólicas. 205 Area de quirófanos. 32-35 áreas de restricción. 115-116 cuarto plano. 204c nitrógeno. 205 tercer día. 83. 276 Aspergilosis. Fenilbutazona.

343 agua de Iztac cuáhutii. 276 Cirugía ambulatoria. características y usos. 135 ginecología y obstetricia. 287 trocares. 20 Botón. 134 cirugía pediátrica. 273 diagnóstico. pícleti. 52f Burkltt. 343 íztacpatii. incisión. 273-274 carcinógenos. 288f sostén o tracción. 290-291 corte. 19 Ciclofosfamida. 269 tratamiento. 264 Cetrimida. 288f sutura. ácido. 274 estadiflcación. 304 Bupivacaina. 249. 344 iztac zazálic en pulque. 290f engrapadoras. 304 Catecolaminas. 289f separación. 293-294 espirometría. Blastomicosis. 288f aguja de Veress. 343 excrecencia carnosa en ojos. 133-205 tipo de anestesia y riesgo ASA. 120. 42. 179. 270 incisional. 274 marcadores de cáncer. 134 quirófanos. 134 estudio y selección de pacientes. 19 Benzocaína.Indice alfabético Bartolino y Wirsung. 132-133 edad. 74-75. catéteres y drenajes. 343 353 . 271 mielomas y linfomas. 303-304 de glándulas sudoríparas. 133-134 admisión y preparación. 281-294 anestesia. 270 congelación 271 excisional. 132 procedimientos que pueden realizarse. 291 -292 Cirugía náhuatl. 290f quirófano y mobiliario. 290. Véase Tratamiento del cáncer. 48. 131-135 área de cirugía ambulatoria. 292. 274 estudios periódicos. 270c órganos afectados. 135 oftalmología. 273 virus. 43f Bowen. 271 impronta. separador. 289-290. 276 Butilhioscina. 9 Betapropionolactona. 291 hemostasia. 273-274 neoplasia. 292f instrumental. 260 Catell. 270-271. 17 Bisturí. 269-270 mortalidad. 344 ixyayáhual. 120c. 135 otorrinolaringología. 273 HIV. 288. sonda. 292-293 distribución del. 135 urología. 271f cáncer cervicouterino. 281. 289f disección. 281c equipo. miel de abeja. 343 descostramiento de nariz. 343 picieti. cánulas. 288-289. 293 aportaciones a la. 6 Bernard. 132-133 aspectos socioeconómicos y culturales. 271 diagnóstico integral. 281. 135 proctologia. 269 tumores malignos. 249c tercera generación. 240-241 Carcinoma basocelular. 270f aspiración. 76f Cefalosporinas. 240. 10 Benzal. 249 Carboplatino. 344 cortadura de nariz. 132-133 aspecto clínico del enfermo. 273 herencia. 243 Bleomiclna. 270-273 biopsia. 344 hemorroides. 134 objetivos del programa de. 343 fractura de huesos. 274 tumor. 133 información al paciente del PCA que causa alta. carcinoma cutáneo de. Véase Equipo para cirugía endoscópica. 344 agua de yamancapatli. 290. 304 espinocelular o de células escamosas. 269-279 aspectos etiológicos. 133 sexo. 270 citología exfoliativa. 40f-41f Véase también Técnica quirúrgica. 276 Bórico. Cirugía endoscópica. 135 cirugía reconstructiva. 293 neumoperitoneo. tiempos fundamentales. 132 padecimientos asociados. 133 tipo de cirugía indicada y riesgo quirúrgico. 271-273. 79. 40-41. cánulas. 276 Carbunco. tletlémaiti. principios de. 287-288. 273 radiación. nódulos y metástasis. 79f Cánulas. 242. 271 células descamadas. 277 Cáncer. 121 Burford. 135 Cirugía en cáncer. Carbenicilina. 133-134 área de recuperación del PCA. Candidiasis. 117 Bergman. 343 abscesos en tetas. 273 Busulfano. Véase Sondas. 135 ortopedia y traumatología. 288. gotas de cocóztic 343 quistes en cuello. Véase Cáncer. 343 penca de maguey seca. 274 frecuencia. 134-135 cirugía general. 179. 287-291 abordaje. 243 Cantor. 270 terminología. 343 jugo de coztómatl 343 dolor de cabeza. 115 Benzoqulnonio. 121 Benzodlacepinas. 343-344 absceso en lengua. tijera de. 274 profilaxis. 293-294 contraindicaciones. 273 linfoma de Burkitt. iztaquiltic. linfoma de. 303 cutáneo de Bowen. 288 canulación. 343 hilo lleno de sal. grupo quirúrgico. 135 cirugía vascular. 344 párpados. 344 raíz de zacacilin. 270. sonda.

119. 252 pruebas de coagulación. 254 corbata de cintilla umbilical.354 Indice alfabético Cumarínicos. 249 Coagulación. sajadura de labios. 270f 271 intubación endotraqueal. 255 Cisto-flo. 264 drenar focos sépticos. 251 Cocaína. 343 Cirugía y hemostasia. 265 primer grado. 262-263 disfunción cardiaca. 267 tratamiento. 265 criterios para transfusión de sangre. 2 Cortisona. 6 Dicarcilina. 264 segundo grado. 262 tratamiento. enfermedad de. 266 manejo anestésico. 251 fibrinógeno. 91f. 254 factores enzimáticos. Christmas. 264 tratamiento. 254 riesgos. 267 clasificación de la hemorragia. 265-266 hemostasia quirúrgica. datos clínicos. 263 factores causales. 263 manifestaciones primarlas. 266-267. sangre cruzada. 266 gasto urinario. datos clínicos. 252-254 defectos congénitos y adquiridos. 122 Clostridtum tetarti. 252 angioplastia. 251 protrombina. 251f caldo iónico. 242. 255f cuchillo eléctrico. 264-265. 242. 263 síndrome de taponamiento. 252 tiempo parcial de tromboplastina. 253 coagulación intravascular diseminada. 249 Cloro. 179. 263 Choque no hemorrágico (cardiógeno). 262 Choque hipovolémico hemorrágico. 267-271 anestesia general con infiltración local. Conejo doméstico. por ejemplo. 254-255 cauterio. 266 perfusiones venosas. 250 Cloflbrato. 267-271 cálculo de goteo de soluciones por venoclisis. 265 características de manejo. 257 Curie. 263-264 característica flsiopatológica. Véase fármaco específico. 251 fluidez de la sangre. 252-253 punción del pulpejo de un dedo. Aspirina. 264 Choque neurógeno. 265 Cornelio Celso. 238 Dlcloxacilina. 262 Choque séptico. 249 Diclofenaco. 252 vasoconstricción. 265 ley física de Poiseuille. 144-145 hipovolémico. 255. 257 Decametonio. por ejemplo. 42. 266 tipo O. 285 Dlplridamol. 265 muestras para laboratorio. Dióxido de carbono. 253 vitamina K. 255 ligadura de vasos con cabellos. 267 técnica de anestesia. 20 Clorprocaina. 7 . 265-266 perfusión de soluciones cristaloides. punción pericárdica. 266 enfermedades Importantes. 255f venda de von Esmarch. 265 transfusión sanguínea. 255 torniquete. 265 hemostasia quirúrgica. 92 Clindamicina. 257 . 255. 262 neumotórax a tensión. 268f 269f hoja de registro posoperatorio. 254 manguitos. 253 medicamentos. pinzas. 262 historia clínica. 252 macrófagos. Tiacinas. 265-271 administración de fármacos. 263 tratamiento. 262 factor secundarlo. 121 Cloruro de etilo. 267 gluconato de calcio. 264 farmacológico. 240. 253 infecciones. 241. Véase también Coagulación. tiempos fundamentales. 263 tratamiento. 251 intrínsecos. 10 Charaka. 119 Coceldloldes immilis. Véase Procedimientos antimicrobianos. 257 Disección. 343 cosido con cabello. 267. Metilprednisolona. 254 electrocoagulación-electrofulguración. datos clínicos. 266 volumen sanguíneo. 3 Chassaignac. 8 Choque clasificación y tratamiento. 267 coagulopatia. 263 informes de laboratorio. 34 signos clínicos y. púrpura. 251. 44f Criptococosis. 239. 264-267 autotransfusión. 257 Cloranfenicol. 265c : cuarto grado. 253 tiempo de protrombina. 253 hemofilia. datos clínicos. 253 revascularización. 255 electrocauterio. 264 tercer grado. Véase fármaco especifico. 305-306 Desault. 240. escritos. 117 Dermatoflbrosarcoma. 263 restitución de la volemia. Cirugía y hemostasia. 263 fármacos anticolinérgicos. pruebas de los desinfectantes. disección. 266 características corporales. 343 zumo de maguey. 179. cálculo del. 266 integral. 267 taxonomía. 253-254 anticoagulantes circulantes. 243 Cumarina. Véase Tétanos. 255 pinza hemostática moderna. Véase Técnica quirúrgica. 263 tratamiento. 228 Costótomos. 266 vigilancia del equilibrio acldobásico. 249 Dieffenbach y Von Graff. 243 Coeficientes. 251 extrínsecos. Cloxacilina. 267 hoja de registro anestésico. 120.

312 falange. 316f Extremidad torácica. 316f desarticulación. 287. Escopolamina. 87.226-227 duración. 79f Extremidad pélvica. 286-287 videocámara. 11 Edrofonio. 15 Esternótomos. 318f suprarrotuliana. 267 valoración inicial. 312. 228 vitamina C. 225-226 duración 225 fibras de colágena. 181-182 Endocat. 259 precarga. 109 Epidural. 239. 318-319 hemipelvectomía. 318f transmetatarsiana. 283 unidad. 261 daño alveolocapilar. 316-318. 226 mioflbroblastos. 315. 260-262 diagnóstico. 314-315 dedos. 267 sobrecarga de líquidos. Véase Gramnegativos. 227 tipos de colágena. 87-88. 286. 261 riego del miocardio. 101 vascular periférica. 227 interleucina 1. 316. 286f de irrigación-aspiración. 314. 229 técnica quirúrgica depurada. 285f focos de xenón. de Goldman. 92 Escherichiacoli. 44f Estreptococo. 228 oxígeno. 319. 101 medidas de riesgo cardiaco. 2 Erisipela. 267 persistencia de la hemorragia. electroquirúrgica. 260 manifestaciones clínicas. control de. 262-264. sonda. unidades. 260 presión diferencial. 228 asepsia y antisepsia. 300 Enflurano. sonda. 315f a través del húmero. 227 uso de apositos. Estreptomicina. 185 Douglas. 313 transposición metacarpiana. Véase también tipo de choque por ejemplo. grupos de riesgo. Véase infecciones específicas o complicaciones infecciosas. 227 hormona de crecimiento humana. 102c métodos de valoración. 6 Dreno-vac. 6 Fascitis necrosante. Droperidol. 259-260 revaloración del paciente. 226 remodelación 225. 227 396 . 259c diagnóstico etiológico. 316. 84. fitopatología. 227 interferones. 315f Falopio y Eustaquio. 227 factor de crecimiento epidérmico. 249 Escala francesa. 285 laparoscopio. 239 Eritromicina. 226 proteoglucanos. óxido de. 312f osteotomía de rotación. 314f articulación carpometacarpiana. 227 elementos de influencia. 249 Estrógenos. amputaciones de la. 179. 283-284 videograbadora (opcional). Choque hipovolémicohemorrágico. 261 renal. 285-286 dióxido de carbono. 226 mucopolisacáridos. amputaciones de la. 319-320 de la rodilla. venda de. 286 Erasistrato. 117 Elnhorn. 259 poscarga. 84f 88f Enfermedad de Weber-Christian.Indice alfabético Dopamina. 228 vitamina A y. 281-287 carro móvU. 316-320 dedos. 313-314 codo. 284-285. 319f de Syme. 241. 276 Estudio del riesgo cardiaco preoperatorio. 102 de Eagle. 101 Etidocaína. 312-316 antebrazo. 315-316. 320 infrarrotullanas. 287 fuente de luz. 286. 314f miembro torácico completo. 318. 228 proliferativa. 90f. Véase infecciones especificas o complicaciones infecciosas. del húmero. 261-262 corazón. Esterilidad. 260 signos clínicos. 225-229 citocinas. 260 respuesta orgánica. 287f equipo de tercera dimensión. 102 multifactorial. 91c. 101-102 índices. 110 Etopsida. 261262 Estafilococo. 273 Equipo para cirugía endoscópica. catéter. 315. 78 Embolia pulmonar. 101 torácica y abdominal. 261 flujo hepático. 228 cortisona. 240. de la cadera. 285 laparoinsuflador. 259 tratamiento. 111 Dupuytren. 263 Esmarch. 101 urgencia. 228 quimioterapia. 90f Epstein-Barr. 101-102 tipo de intervención quirúrgica ortopédica. 102. 313. 261 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. 228 deficiencia. 7 Duval. 313f desarticulación. 121 Etileno. 239-240 Fases de la cicatrización. 42. 78. 259. 101-102 incidencia de complicaciones. virus de. 260-261 estado circulatorio. 299 Estado de choque. 316. 259-267 clasificación. 261 movilización del líquido. 283 monitor. 260-261 taquicardia. 179. 315f de la muñeca. 286f láser. 119. 227-229 apoyo nutricional. 17 Etomidato. 259-260 bomba. 314. 226 procolágena. 276 Ewald.

Heparina. 44f Halotano. 296 sebáceas. 221 pus laudable. 296 glándulas. 263 Hiperpotasemia. 84-85. 242. 257 Fenazopiridina. 276 Hemostasla. 221 reparación. 111 Garcia de Farfán. cánula de. 3 cirugía en Caldea y Sumeria. 3f cirugía y asepsia. 224 vestigio filogenético.89f Formaldehído. síndrome de. 9-10 cirugía en Bizancio. 221 técnicas de asepsia y antisepsia. 80-81. Hipoclorito de sodio. 296-297 colágena. 17 Fosfetrol. 11 1 . 117 Fenilbutazona. 230 tendencia racial. esterilización y. 237-238 . 15 Flemón. 301 Fibrosarcoma. 303 cavernoso. 303 Hematopoyetina. separador. 296 odoríferas. 1 cirugía en China. 304 Filgastrin. Heridas quirúrgicas. 5f cirugía egipcia. 178 evolución. trastornos de la concentración. 2 Hexaclorofeno. 4-5. 301 diferenciación histológica. 249 Gigli. 179 Fenoles. 71 Gubias. 221-222 aceite hirviente. 230 queloide. 18-19 hexaclorofeno y clorhexidina. 224 estenosis. sonda. 230 regresivas. Véase Tratamiento de herida traumática. 231 Histología de la piel. 257 Hepatitis. 276 Fouché. 48. esterilización y. separador. 224 contracción de la herida. I sustrato. 230 regiones del organismo. 276 Filtros. 223/ cierre secundario. 12 Gardner. 253. sonda. z-plastia. 319 Goserelina. trastornos hidroelectrolíticos. 47. infecciones por. 303 esclerosante. 19 Galeno. 2 edad antigua. 230 fases de la cicatrización. 222 tercera intención. 3. 48. 53f Flameado. 17 Hipócrates. 246 Hidrocortisona. historia.356 Indice alfabético Herófilo. pinzas. 303 capilar. 224 queratinocitos. 301 duro y blando. 244-245 Herida quirúrgica. Mosquito. 276 Flutamida. lldocaina. 224 Epitelización. 224 herida crónica. 296 espacios linfáticos. 288 Hemangiomas. Véase también Infección quirúrgica. 224 neodermis. 297 fibras reticulares. 2 cirugía en la Edad Media. Véase Técnica quirúrgica. 222-225 cierre primario. 276 Fogarty. 178-179. 1-12 cirugía actual. 225 respuesta. sudoríparas. 278 signos y síntomas. 300 Gentamicina. 8-9. 296 Histoplasma capsulatum. 276 Gosset. 178-179 agentes causales. por ejemplo. 115 Fibromas. 231 cirugía plástica y reconstructiva. 111 Fluoruracilo. 253. 42. 303 mancha en vino de Oporto. código de. 1. 243 Historia de la cirugía. Véase cuadros específicos Grapas y engrapadoras. 10 pinza. 75. 52f Gramnegativos. clasificación bacteriológica. 296 estratos. 11 cirugía en Alejandría. 16 Finochietto. Véase Tratamiento hidroelectrolítico. 222 cicatrización primaria. 296-297 dermis. sonda arterial. 223 granulación. 230 hipertrófica. 278 tratamiento. sierra de. 50f Hammurabi. 1 Harvey y Santorius. hemostasia. 1f cirugía y antisepsia. 76f Franco. 297 músculos involuntarios. tiempos fundamentales. 241-242 Grampositivos. 238-239 Flunitracepam. 4 Gammahidroxibutirato de sodio. 6 Furazolldona. Véase Fases de la cicatrización. 224-225 tratamiento de herida traumática. 264 Hinojosa. infección. 6 Hasson. 108-109 Halsted. 225 vascular. 225 duración. 221-231 cicatrización patológica. celular. 221 tipos de cierre de heridas. 230 objetivo. 16 control de esterilidad. 179. 224 fibroplasia. 223 primera intención. 303 inmaduro. 9f cirugía árabe. Foley. 223. 2 Histocicatrización. 230-231 anestesia local. 296 Glomo. 297 epidermis. 12 Hioscina. 222 regeneración. 225 Fazadinio. 230 colágena y. 19. también por sus nombres. 19 Fentanilo.

243 reacciones serológicas. 241 infecciones por gramnegativos. 232-235 huésped. 7 Crawford Long. 8 Horace Wells. 242 infecciones lntraabdominales. 235-236. 238-239 gangrena estreptocócica. 236 identificación de anaerobios. 239 ántrax. 244-245 A. 233 IgA. 232 infecciones de tejidos blandos superficiales. 5-6. 239-240 flemón. 6-7 época prehistórica. 7 peyote. 239 celulitis por Clostridium.Indice alfabético cirugía en la época moderna. 243 paracoccidioidomicosis. 243 mucormicosis. 242 aparato genital femenino. 7 Flourens y Longuet. 234 linfocitos T. 238 heridas limpias (tipo I). 15 Infección quirúrgica. 233 desnutrición. 239 tratamiento. pecas de. 234 diabetes. 238 celulitis crepitante inespecífica. 240 Infecciones por hongos de interés en cirugía. 233 tejidos desvitalizados. 235 microorganismos. 237238 heridas contaminadas (tipo III). 8f alcohol y opio. 239 herida por mordedura humana. 231 diagnóstico de la Infección quirúrgica. 233 microtrombosis. 243 blastomicosis. 244-246 hepatitis. 239 fascitis necrosante. 232 indicadores de índices de infección. esterilización por. 2f cirugía en la India. 243 mlcetoma. 12f época colonial. 231-250 bacterias relacionadas. 242 carbunco. 233. 7-8 descubrimiento de la anestesia. 243 clasificación según el mecanismo infeccioso. concepto. 241 úlcera de Meleney. 242-244 aspergilosis. 234 barrera mucocutánea. 244 evolución. 234 respuesta inflamatoria. 237 Infecciones por anaerobios. 236 clasificación bacteriológica de las heridas quirúrgicas. 243 telerradiografía de tórax. 237 Factores que determinan el desarrollo de infección quirúrgica. 10-11 cirugía en Greda. 7 vino de Mandragora. 238 heridas sépticas o sucias (tipo IV). 237 recursos de gabinete. 231-232 actividades. 236-237 biopsla a cielo abierto. 244 B. 243 esporotricosls. 234 complemento. 240-241 celulitis. 240 piemia. 233 polimorfonucleares. 234 supresores. 241 medidas preventivas. 233 linfocitos B. 7 William Morton. 7-8. 240 pie diabético. 233 transfusiones sanguíneas. 239 erisipela. 243 infecciones virales de interés en cirugía. 241 bacterias anaerobias. 238 comité hospitalario de infecciones. 233 cuerpos extraños. 244 . 242-243 diagnóstico. 233 ligaduras excesivas. 276 Incineración. 232 alcoholismo. 233 IgM. 12 cirugía precolombina. concepto. 234 macrófagos. 231-232 infección nosocomial. 3f cirugía en el siglo XVIII. 235c. 234 efectores. 234 IgG. 7 siglo XIX. 243 intradermorreacclones. 238-242 absceso. 244 micosis de Importancia en cirugía. 242 bacteriemia. 237 recursos clínicos. 2. 8 Hutchinson. 236c identificación de aerobios. 241 cuadro clínico. 242 septicemia. 3f cirugía en México. 234 colaboradores. 243 biopsias. 11-12. 7 anestesia local. 242 meningitis por criptococo. 234 hematomas y seromas. 244 importancia epidemiológica. 243 candidiasis. 233 sistema cinina-calicreína. 235 cirrosis. 234 IgE. 7 Holmes. 242 vías respiratorias. 241-242 agentes más frecuentes. 6f cirugía en Roma. 4f cirugía del Renacimiento. 242 infección por Bactewides. 4. 1 Moisés Maimonides. 7 óxido nitroso. 238 heridas limpias contaminadas (tipo II). 3. 2. 243 hongos dimórficos térmicos. 233 IgD. 241 tratamiento. 233. 231 impacto económico de la Infección quirúrgica. 232 infección quirúrgica. 237 estudios de laboratorio. 243 cultivos. 244 fuentes de contagio. 242 datos clínicos. 10 cloroformo. 232 función. 241 linfangitis. 233 cirugía. 3-4 revolución quirúrgica. 242 tétanos. 232 integración. 233-234 357 inmunoglobulinas o anticuerpos. 305 Ifosfamida.

167 medicamentos. 164-165 hemostasia. 154-155 corte. 167-169. 171 material complementario. 247 ortopedia. 245 selección y uso de antibióticos en cirugía. Véase Anestesia quirúrgica. 179. 171 aproximadores. 159 disección. 84. 154 . 185 Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. 168169 instrumental complementario. 167 punción lumbar. 153 disección. 249 tratamiento de la Infección quirúrgica. 158/ separación. 163 fisiología pleural. 183-184 difusiva. de sodio y de potasio. 155 disección. 156-157. síndrome (SIRPA). 250 normas para el empleo de antibióticos. 168f de cirugía general. 249 esquema triple. 159-164 aspiración. 169 de cirugía menor. 249 eritromicinas. 163-167 corte. 246 control hidroelectrolítico. 154 tracción. 159/ procedimiento. 245 pacientes de alto riesgo. 249-250 cardiovascular. 160-163 de venodisección. 247. 244 tratamiento. 250 penicilinas nuevas de amplio espectro. 169 tracción o fijación. 169 laparotomía. 247 indicaciones. 246-247. 155 presión venosa central. 171 separación. 184-185. 247 ginecología y obstetricia. 153-154 corte. 246 drenes. 171 corte. 233-234 Instrumental quirúrgico. 244 postransfusional. 154 procedimiento de cirugía menor. 163-164 pleurotomia cerrada. intubación endotraqueal. 19 Kanamicina. 155 material complementario. 154-155 separación. 249c cloranfenicol. 246 medidas generales. 246 neurocirugía. 245-246 síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 171 hemostasia. Isoflurano. 184 Insuficiencia respiratoria restrictiva. 183 distributiva. 249 penicilinas semisintéticas. 245 medidas para evitar la diseminación del SIDA. Insuficiencia renal aguda. 249 cefalosporinas. 160 tracción. 163 tracción. 247 cirugía general. 155-156 corte. personal de quirófano y. 249. 160 hemostasia. 246-250 aminoglucósidos. 304 precauciones. 155 hemostasia. 160 separación. 246 limpieza y curación. 249 profilaxis. 249 Kaposi. 184 datos radiológicos. 168-169 aspiración. 163 disección. 154 de curación. 160 sutura. 154 hemostasla. 154 hemostasia. equipos. 155 tracción. 154 de pleurotomía. 154 sutura. 159 traqueotomía y traqueostomía. 168 disección. 155 venoclisis. 247 selección del antibiótico. insuficiencia orgánica múltiple. 246-247 tetraciclinas. 163 material complementario. 250 metronidazol y clindamicina. 164/-166/ sutura. 246 irrigación continua. 169 sutura. 164-167. 84f Intubación endotraqueal. 109 Jabones. 245-246 diagnóstico. 169-171. sarcoma de. 246 dieta equilibrada. 171 sutura. 167-169 instrumental. 244 rabia. 276 Intracat. 184 tratamiento. 171 de traqueostomía. 155 sutura. 153-171 de bloqueo y punción lumbar. 247 cirugía programada de colon. síndrome. 154 sutura. 169 corte. 160 corte. 246 aplicación de antisépticos locales. Véase Posoperatorio.358 Indice alfabético material complementarlo. 244 vacunación contra. 159 material complementario. 247c urología. 156 Insuficiencia orgánica múltiple. 246 medidas locales. 245 prevenciones para el contagio. 245 tratamiento. 163 de toracotomía. 261-262 datos clínicos. 170f material complementario. 246 desbridamiento. 247 gastroenterología. 159-160. 247 vía de administración. 183-184 Interferón. 244-245 delta o D. 244 tipos. 154 disección. 249-250 antibióticos betalactámicos. 245 agente etiológico. 245 profilaxis contra. 169 separación. 171 disección. 154 material complementario. 157. 246 Inmunoglobulinas.

sonda. 20 Nitrofurantoína. 305-306 Diagnóstico diferencial. 302 Levin. 6 Mosquito. 306 Tratamiento. 61 dispositivos mecánicos para el cierre de heridas. 47. 305 melanoma juvenil benigno. 67 principios. 305 Lentigo maligno. 300 Liposarcoma. 63c material absorbible o no absorbible. 77f Lldocaína. 1 Nélaton. Véase Cirugía náhuatl. 243 Nafcilina. 64-65 definición. 276 Meperidina. 305 Nicotínico. 63c-64c primera semana. 71 historia. 244 Mickulicz y Chaput. 66 hueso. 233. glóbulos blancos. 66 genitales masculinos. 44f Leucoplaquia. 50f Kerr. 77. 264 Metimazol. 179. 305 Niveles de invasión. 117 Netilmicina. 304 Llsfranc. ácido. 85. 305 compuesto. mandelato. ácido 297 Nightingale. 277 Nalidíxico. 169-171. 63. 64-65 absorbibles y no absorbibles. B. 305 pecas. 7 Neomlcina. 67 microcirugía. 110 Metotrexato. 68 curvas. 170f sutura de la pared abdominal. 277 Metohexltal sódico. 69. herida. 10 Nitrato de plata. 75-76. 5 Miller -Abbot. sonda. 64 monofilamento o multifilamento. 277 Morgagni y Baillle. 6 Mandélico. 304 Molgramostin. 120-121. 306 Melfalán. 169-170 Lavoisier. 305 diagnóstico diferencial. 87f Mascagni. sonda. 6 Linfangiomas. 63. 80f Ketamlna. 50f Mucormicosis. 83. 69f punta. pinza. 50f Kocher y Reverdln. 302 Llnfangltls. 62 primeros tres días. 6 Materiales de sutura. 69. 69f curvatura. 42. 66 cirugía abdominal. 240. 63-64 clasificación. 46f-49f Laparotomia. 68 usos según la curvatura. 65-68 aparato cardiovascular. 234 Nevos. 63. 10 Miguel Ángel y Leonardo. 115. 249 Neuromas. 122f 231 Lletaud. 179 Náhuatl. 120c. 71 usos según la punta. 7 Littauer. trocar metálico. ácido. 277 Mepivacaina. Nalbufina. pinza. 47. 67 ojo. 5 Mordedura humana. 69f-70f 71 características ideales. 305 sobrevida. 233. 8. 277 Kocher. 76-77. 4 Mondino. 45. tijera. 43f Melanomas. 43f Micetoma. 241 Morfina. 70f rectas. 234 Lipomas. tipos clínicos. lineas. 69f 71 elementos básicos. 66-67 Vías respiratorias. 66 Vías urinarias. 277 Lister. 67-68 Sistema nervioso. Finsterer y Sauerbruch. 42. 300-301 Neutrófilos. 276 Metoxlflurano. 63. 249 Neostigmina. 10 Lafranc. 63c-64c tiempo de absorción del material. 66 Mayo. 64c selección. 62-63 calibre del material. hombre de. 121 Mercaptopurina. 19 380 . 47. Gosset. 109 Metronidazol. 179 Metilprednlsolona. 66 genitales femeninos. 43f Luprolida. 68-69. 111. cirugía. 7 Lislna. 19 Mariposa. 77f Mixosarcoma. 234 Malecot. 79. 68 portaagujas. sonda. 305 intermedio. 276 Mac Burney. 65-66 esófago. 10 Macrófagos. 6 Lecene. 62 resistencia tisular a la tracción. 19 Metlcilina. 42. 89f Malpigio. 4 Langer. 20 Metenamina.Indice alfabético Kelly. 9 Uston y Cooper. 276 Metoxantrona. 67 tendones. sonda. 250 Metzenbaum. 241. 61-62 respuesta hística. 179 Naproxeno. 110 Ketorolac. 170-171 técnica. 238 Neanderthal. 120. 305 intradérmico. 68-71 cuerpo. 78f Nélaton y Velpeau. 66 boca y faringe. 68. tijera. 240 Linfocitos. tijera. 11 Legras. 65 naturales o sintéticos. 276 Mercurocromo. 42. 276 Mondeville. 68. 61-71 agujas quirúrgicas.

178 tromboflebitis. 174-176 hoja quirúrgica. 177c distensión abdominal. 176 disfunción respiratoria. 297 regulación. 305 malignas. 300 vasculares de la piel. 165-167. 205 histología de la piel. 174-175 cuidados de sondas. 183 insuficiencia respiratoria obstructiva. 20 Peróxido de hidrógeno o agua oxigenada. relacionadas con el metabolismo. 183 insuficiencia respiratoria restrictiva. I Paquidermatocele. 240. 260 cirujano. 89/ Piel. 180-181 diagnóstico. 182 tratamiento. 186 dolor en la herida quirúrgica. 90. 78 Pavlov. 186 embolia pulmonar. creación. 174 Nitroquinoleína. 175 antibióticos. 6 Pasteur. 186 tratamiento. 178. 300-301 hiperplásicas. 276 Orlbasio. 298-299 absorción percutánea. 176. 186 causas. 174-176 analgésicos. 297 receptores dérmicos. 176 complicaciones mediatas. 259 Posoperatorio. 249 Penrose. 164-165. 19 Nitroso. 302-303 Patton. 186 poshepática. 302 malignas. 298 sistema vascular cutáneo. 50/ Penicilina. 298-300 hidradenitis supurativa. 239. 174. 185 hiperazoemia posrenal. 238 Pleure-vac. 179. 298 Individuos desnutridos. 301 Paracelso. 117 Papiros. del agua corporal. 173 expediente clínico posoperatorio. 185 reacciones transfusionales. 174. 301 pigmentadas. catéteres y canalizaciones. 260-261 ayudante de cirujano. 164-167 sello de agua. 300 queloide.362 Indice alfabético circulante. ley física de. 180 medidas preventivas. fibromatosas. 300 úlceras de presión. 185 Ictericia. 295306 aspectos patológicos de la piel y anexos. 164f Poiseuille. 183 cuidados del posoperatorio normal. 3 Pancuronio. 174. 176 choque. sonda. 298 bacterias. 10 Plroxicam. 180-181 tratamiento anticoagulante. 182 flebitis y tromboflebitis. 300 hipertrófica. 186 infección. 297 de temperatura corporal. 185-186 hepática. Queratosis. 297 grosor. 179-180 diagnóstico. 298 agentes causales. 181 hipotensión arterial. 178 vías urinarias. 182 arritmias cardiacas. Véase Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo. 85. óxido. 304-305 piel. 305-306 tejido adiposo. 298 quistes. por ejemplo. 182 dolor. 178. sonda. 179 atelectasia. tumores benignos de tejido fibroso. 241. 178-180 aparato respiratorio. 7 Pezzer. Lipomas. 108 Nosocomio. 182 taquipnea y disnea. 261262 presentación. 175 control de líquidos. 166f Pleurotomia cerrada. 179 taquicardia. fármacos. 259-263 anestesiólogo. 176-186 antibioticoterapia. 265 Posiciones y actividades del grupo quirúrgico. 180 tratamiento trombolítico. 185 tratamiento. etc. 179 oliguria. 6 Paré. 298 tratamiento.175 cuidados generales de enfermería. 180 localización más frecuente. 186 causas. 186 prehepática. 175 frecuencia de toma de signos vitales. 262-263 . 179 herida quirúrgica. 47. 181 -182 cuadro clínico. de la piel. 298 glándulas apocrinas. Aetio y Pablo de Egina. 2 Octreótido. 165f técnica. 178 deshidratación. pinza. 183 ansiedad. 181 tratamiento de la flebitis. Plrogoff. lesiones. 8. 173-174 definición. 90/ Permanganate de potasio. 181 factores favorecedores. 303-304 de tejido fibroso. Véase también como lesión especifica. 180-181 cuadro clínico. 181-182 diagnóstico. 92. 297 función sensitiva. 185 causas. 9 Patología quirúrgica de piel y tejido adiposo subcutáneo. 174-175 controles respiratorios y administración de oxigeno. 263 instrumentista. 298 tratamiento preventivo. 176. Véase Quistes. JL. 10 Pean. 182 ansiedad y otras alteraciones afectivas. benignas. Véase Histología de la piel. 186 tratamiento. 174 dieta. 185 insuficiencia renal aguda. 173-187 complicaciones inmediatas. 88. 295 fisiología de la piel. 174 indicaciones médicas. 20 Petit. 180 manifestaciones de flebitis. 300 cicatriz patológica. 7.

98 electiva. 93-106 aceptación de la intervención quirúrgica. 101 paciente como ser humano. 93 derechos del paciente. 105 sonda Levin. 110-111 Propofol. 14 tindalización. 102 vestido del paciente. 31-32 cubeta de patada. 94 estudio del riesgo cardiaco. 214. 214 citocinas y mediadores intracelulares. 101 vascular periférica. 213 factores que estimulan el reflejo neuroendocrino. 187 límites. 98 necesaria. 34f 35 monitores. 102 multifactorial. 14-20 agentes químicos. 214c 361 . 13 asepsia. 16 ionizante. 39-30 Quistes. 35 unidad de electrocoagulación. 102 riesgo quirúrgico. 174. 35 equipos de anestesia. 16 Respuesta biológica al traumatismo. 14 sanitización. 101 mínimo o habitual. 175 insuficiencia orgánica múltiple. 102 preparación especial. 13-21 definiciones. 253 Quirófano. 105 sonda Foley. de Goldman. 84. 94-95 interrogatorio. 14 sepsis. 16 pruebas de los desinfectantes. 102. 106 valoración multldisciplinarla. 38 paredes y techos. 29 temperatura y humedad. 96-98 cirugía programada. 96. 175 otros medicamentos. 102 medicación preanestésica. 93-96 exámenes de gabinete. 299 sinovlales. 110 Propranolol. 101-102 incidencia de complicaciones. 167 posibles complicaciones. 101 transporte al quirófano. 98-99 preparación del paciente. 17-20 calor húmedo. 34f 35 mesa de operaciones. 101 torácica y abdominal. 14 séptico. 260 Ptolomeo Filadelfo. 13 infección. 299 resección quirúrgica. 174. 173 tipos. 32. 213-220 concepto de inflamación sistémica. 31 lámpara quirúrgica. 98 estudio del paciente. 299-300 dolor sacrococcigeo. 16-17 Propanidida. 101-105 aseo general. 168 técnica. 35. 13 contagio. 13-14 antisepsia. 30-31 triple. 14-15 calor seco. 29 tamaño. 102 ayuno. 102c métodos de valoración. 2 Punción lumbar. 102 de Eagle. 298-300 dermoides. millos. 302 Quinidina. 35-36 unidad de rayos láser. 99-100 diagnóstico integral. 253 Quinina. 101-102 índices. 35. 16-17 ultravioleta. 299 manifestaciones clínicas. 13 esterilización. 298-299 mucosos de retención. 35 calefacción. 95-96. infrarroja. 13 antiséptico. 299 tratamiento quirúrgico. 84f Queratoacantoma. 13 estéril. 29 piso. 304 Queratosis. 167 Punzocat.Indice alfabético líquidos a administrar. 98 procedimiento. 101 urgencia. 157. grupos de riesgo. 13 contaminación. 34f mesa de Pasteur. 97c exploración física. 32. 121 Procedimientos antimicrobianos. 167-169. 100 definición. 36 unidad de rayos X. pinza. 13 desinfección. 34f mesa de Mayo. 14 pasteurización. 105 enema. 13 desinfectante. 101-102 tipo de intervención quirúrgica ortopédica. 159-160 Prilocaína. 21 radiación. 214c alteraciones del volumen circulante efectivo. 14 métodos de esterilización. 120c. 174. 98 cirugía urgente. 13 esterilidad. 37f iluminación. 175 solicitud de estudios requeridos. 245-246 Radiación. 96 exámenes de laboratorio. 299 pilonidales. 100-101 elevado o máximo. 299 Rabia. 120. 23-38 bancos. 101 tricotomía. 101 intermedio. 105 psicológica. 13 fomite. 17 filtración. 15-16 esterilización por gas. 29 puertas. 100 Presión venosa central. 36f mesa auxiliar. 102 venoclisis. 119. 13 enfermedad. 299-300 sebáceos. 173 Potts. 47 Preoperatorio. 168f colocación del paciente. 213214. catéter. 101 medidas de riesgo cardiaco.121 Procaína. 36-37 ventilación. 32.

219 glucagon. 79-80. 5 Sarcoma de Kaposi. cánulas. tiempos fundamentales. cánulas. 73-92 características y usos. también por sus nombres específicos. 51/ 52 estímulos emocionales. 44f SIRPA. 82 venodisección. 73 Pompeya. 214 obtención de glucosa. catéteres y drenajes. 117 Sulfamídicos. linfocitos. 220 hiperglucemia. 52. 84-85. 80. 214 gluconeogénesis. 42. 20 Salicetti. catéteres y drenajes. 219 elcosanoldes. 242 Seudoxantoma elástico. 84f 88f equipo básico. 10 SIDA. 39-59 disección. 84f catéter corto. 215-216 hormona liberadora de corticotropina-ACTH-cortisol. 88-89. sonda. 215 efectos del cortisol. 216 calicreinas-cininas. 73 Culturas ancestrales. 304 Satinsky. amputación de. 217 catecolaminas. 57f separación. 48. 79. 84. 300 Seldinger. 216 endotelinas. 82 miniset. 8 Sengstaken-Blakemore. 257 Sulfato de cobre. 276 Técnica quirúrgica. técnica de. por ejemplo. síndrome. 88. 84f 86f catéter largo. Semmelweis. 83F inyección IV. 73 Chassalgnac. Véase Pleurotomia cerrada. 57-59 exposición. 220 respuesta al estimulo del reflejo neuroendocrino. vaina de. 300 Roger y Rolando. características y usos. 80f 81f aparato urinario. 217 somatostatina. 253 Susruta. 74-79. 219 220 fase inicial. 219 fase tardía. 76f 80f aparato respiratorio. 84. 87f Swan-Ganz. rama corta. 219 balance nitrogenado negativo. 265 Sello de agua. 217 gonadotropinas y hormonas sexuales. 214 temperatura corporal. 218 factor de agregación plaquetaria. sonda. 6 Schwann. 6 Sytne. 47f *Scarpa. 9 Spomtrix schenkii. 82-83. 74-75. 54. 219 pérdida de masa corporal. exposición. tiempos fundamentales. cobre. 215 efectos de T3 y T4. Véase Sondas. 217 óxido nítrico. 52. 80f rama larga. 74 catéter. 218 renina-angiotensina. 216 Rinofima.362 Indice alfabético Sierras. sondas. Gosset. 257 San Cosme. 90f aparato cardiovascular. 90f 92 rígidos. 88f transfusión. 82 definiciones. 79. 19 Succinilcolina. 214 receptores y SNC. Véase Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. sello de agua. 80-81. 73 objetivos generales. 54 pinzas. ley de. 234 T. 219 anabolismo. 82. 217 vasopresina. 87. 214 metabolismo durante la respuesta biológica al traumatismo. 76f Tait. Septicemia. 20 Sulfonamidas. 215 insulina. 9 Tamoxifeno. 83f aparato digestivo. 219. 81f Jackson. 81f Yankauer. 220 catabolismo. también por sus nombres. 90f sondas. 90. 74-87 cánulas. 233. 316-318. 3f Sutura. 4 Salicilatos. 242 Starling. por ejemplo. 79-81 Guedel. 220 lipólisis. 219 interleucinas. plata y zinc. 74 sonda. 216 citocinas. 218 endorfinas. 73 Lanfranc. 215 hormona liberadora de tirotropina-TSH-tiroxina. 80. 73 aztecas y mayas. Véase Materiales de sutura. 75 anestesia. 120 Sales de mercurio. 80. 320 T. 218 péptidos natriuréticos auriculares. 219. 220 cambios hidroelectrolíticos. 77-78. 218 radicales libres de oxigeno. 217 bradicinina. Véase Técnica quirúrgica. Sondas. 74 historia. 216-217 serotonina. Sondas. 301 Sherington. 73-74 Spallanzani. 219 factor de necrosis tumoral. 83. 74 cánula. 218 hormona del crecimiento. cofradía de. 87-92 blandos. 74. 82-84 agujas. Cantor. 89f venoclisis. 74 drenes o drenajes. 216 histamina. 318f prótesis de. 81f drenajes o drenes. 54f 55f endoscópicos. 218 proteínas de la fase aguda del choque. 78f Separadores. 245 . 4 esponja soporífera. Sylvius y Willis. sonda. pinza. 4 Ropivacaina. 83. 47-52 limpieza del campo operatorio. 214-219 aldosterona. 82f Magill.

Véase también fármaco especíco. 139 presión arterial. 256 Transoperatorio. 160-164 complicaciones. 56 agujas. 162-163 cuidados. 146. 256 empleo de la sangre. 41-42. 151f lumbotomia. 140 PCO2. 149. 121 Tetraciclinas. 275 trasplante de médula ósea. 141 Control de líquidos. 138 ventilación asistida. 138 permeabilidad de las vías respiratorias. 44f tijeras. 163 indicaciones. 277 Transfusión de sangre en cirugía. 143 posición del paciente en la mesa de operaciones. 276 sobrevida. 257 Tramadol. 277 medicamentos. 277 anestesia. 251-258 Terrillon y Terrier. 278-279 reforzamiento moral. 138 frecuencia respiratoria. 179. 277-278 metástasis. 249 Tiacinas. 152f Trendelenburg. 148-149. 150-151. 20 Tiopental sódico. 141-142 control de diuresis. 141 control de bajo riesgo. 143 vigilancia de sondas y catéteres. 138-139 evaluación del pulso. 150f decúbito ventral. 275 metástasis. 137 transoperatorio anestésico. 143 cuidados de ojos y conjuntivas. 137 posiciones quirúrgicas. 277. 56 puntos de sutura. 256 técnica de autotransfusión. por ejemplo. 52 hemostasia. 42. 278 reconstrucción. 119. progreso científico. 137-140 Control circulatorio. 142 reflejos oculares. tiempo de. 140/ Control neurológico. 140-142 control circulatorio. 149-150. 278 tratamiento prolongado. 256 lincamientos. 249 Tolbutamida. por ejemplo. 275 Injertos. 278 cuidados. 146. 141-142 presión venosa central. 139 diámetro pupilar. tiempos fundamentales. 138 frecuencia y ruidos cardiacos. 149f Traqueostomia y traqueotomía. 151f litotomia. 142 electrocardiografía. 152. 275 oncológica. 277 tumor de estómago. 46f 48f sutura. 54. Timerosal (Merthiolate). 139-140 hoja de anestesia. 143 definición. 277 síntomas. 142 electroencefalografía. 142 pletismografia. 139 reflejos osteotendinosos. 139 temperatura corporal. 143-146 hipoxia tisular. 161 técnica. 277 medios combinados. 46 incisión. 139. 144-145 disfunción respiratoria. 137-152 complicaciones transoperatorias. 275 paliación. 137 limites. 138 llenado capilar. 239. 42. 256 requisitos. 278 miembros inferiores y superiores. 142 gasto cardiaco. Véase Técnica quirúrgica. 256 fracciones de sangre. 56 Terminología médico-quirúrgica. 139 reflejo consensual. 241 Tetracaína. 139 control respiratorio. 277-278 cirugía. también por sus nombres. 163 complicaciones. 41f 45 otros instrumentos de corte. 241. 275-276 células neoplásicas. 109-110 Tiroxina. 278 prótesis. incisión. 161-162. 217-218 cuidados generales del enfermo en la sala de operaciones. 149f Trendelenburg invertida. 142 Control neurológico. 161 posición. 137 división. 145-146 control de alto riesgo. Metzenbaum. 277 faringioma. 46-47 definitiva. 274-279 apoyo psicomoral.Indice alfabético tracción. 120. 253 Tijeras. 43f trazos. 256-257 donadores. 142 Control respiratorio. 148. 9 Tétanos. 139 Control de líquidos y electrólitos. 140-141 PaO2. 162f Tratamiento del cáncer. 48. 139 reflejo fotomotor. 276 Tobramicina. 256-257 pruebas cruzadas. 40. 139 reflejo palpebral. 150f navaja sevillana. 275 estudios de histocompatibilldad. 143 moderar actitudes y lenguaje del equipo quirúrgico. 163 técnica. 139 estado de conciencia. Morfina. 275 márgenes. 50f temporal. 278 cirugía. 141 presión en cuña de la arteria pulmonar. 256 vehículo de transporte de oxígeno. 146-152 decúbito dorsal. 120c. 45. factores determinantes. 40-45 bisturíes. 143 temperatura corporal. 147f-148f decúbito lateral. consuelo y cariño. 276 técnica "no touch". 46 pinzas hemostáticas. 137 transoperatorio quirúrgico. Ketorolac. 278-279 Información. 150. 144-146 disfunción hemodinámica. 278 medicina alternativa. 277 363 . 47. 256 uso de unidad. 141 presión arterial directa. 137-138 administración de oxigeno.

85 Uricosúricos. 276 quelantes. 195-196 hipernatremia. 191 membrana celular. Azatioprina. focos de. 229 Tratamiento hidroelectrolítico. parálisis de. 157 técnica. 197 alcalosis respiratoria. los. 229-230 administración de fármacos. 20 Yodopovidona. 196-197 acidosls metabólica. venda de. 276 radioterapia. 301 Xenón. 190 liquido intersticial. 230-231 . 19 Veress. 258 Volkmann y Billroth. 196 hiperpotasemia. 229 apoyo nutricional. 191f líquido intravascular. 9 Ureterales. trans y posoperatorio. enfermedad de. 2 Vancomicina. 192. 257 Weber -Christian. 197 acidosis respiratoria. 117 Tumor glómico. 19 Vitamina K. 276 Violeta cristal. Busulfano. 84f-86f catéter largo para. 157. creación. 5 Vinblastina. enfermedad de. clases de. sonda. agentes de. 192194 intercambio de agua entre los espacios intra y extracelular. 198 Triamcinolona. Véase también Infección quirúrgica. 195 . 277 Tratamiento de herida traumática. 190 porcentaje de liquido extracelular. 179 Vecuronlo. 198 transoperatorio. 84. 191. 117 Venoclisis. 299 von Esmarch. 246 Z-plastia. 189195 agua corporal total. 190 pérdidas diarias normales de agua. 191 presión oncótica.364 Indice alfabético tratamiento hidroelectrolítico en el pre. 276-277 elementos radiactivos. 255 von Willebrand. por ejemplo. 78 Warfarina. 8 Xantomas. 191 presión osmótica. 287 Verrugas. 156 requerimientos. 19 Verde de malaquita. 191 porcentaje de liquido intracelular. 192 trastornos hidroelectrolíticos. 157 indicaciones. 156-157 complicaciones. 197 alcalosis metabólica. 197 trastornos de la concentración. Flutamida. 158f Verde brillante. 190 solutos de los líquidos orgánicos. 276 antimetabolitos. 196 trastornos de volumen. 156 recomendaciones. 194-195 egresos habituales. Keith y Pean. 302 Tyndall. 196 hiponatremia. 192 líquido intracelular. 190 situaciones que aumentan la pérdida de agua. 276. 192-193. 189-199 distribución de agua y electrólitos en el organismo. 156 catéter corto para. Véase también fármaco específico. 229 drenaje blando o rígido. antihormonales. 257 Valetudinaria. 194 composición de los líquidos de los compartimientos corporales. 19 Violeta de genciana. 229 reforzamiento de toxoide. 196 hipopotasemia. desbridamlento de la herida. 198 tercer espacio. 285 Yodo. 229 irrigación de la herida. 10 Vollkman. 195-197 trastornos de la composición. 157 sitios para. 84f 88f complicaciones. 156 Venodisecdón. 192c líquido extracelular. 156-157 material y equipo. 302-303 hemangiopericitoma y. 194-195 Ingresos. 257 Wangesteen. 180 Tubocurarina. 83. 254. 190 balance de líquidos. vulgar y plantar. 191-192 membrana capilar. catéteres. 302 Vesalio. 230 hemostasia. 198 posoperatorio. 229. 231 Tromboflebitis. 276 lnmunoestimulantes. 276 Vincristina. 257. 20. 9. quimioterapia. 230 clasificación de la herida. 229 anestesia. aguja de. 199 reposición de líquidos. 191 consumo promedio diario de agua. 156 indicaciones. 197-199 déficit volumétrico. 276 hormonales. 193c intercambio de agua entre los espacios intravascular e intersticial. 193-194 origen del agua. 190 intercambio de agua entre los compartimientos. 300 Wells.