INDUK PEGAWAI

No Urut : KETERANGAN PRIBADI Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal lahir Status Kepegawaian NIP / NBM Agama Status Perkawinan Suami / Istri N o : Tanggal lahir Tanggal Perkawinan Keterangan : : LAKI-LAKI : PONOROGO, 23 MEI 1987 : PTY : ISLAM : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *)
Pas Photo 3x4 Cap tiga jari kiri

: 996896

Nama Suami / Istri

Anak N o

: Nama Anak a.k a.t a.a Tempat dan Tanggal lahir Nama ibu / ayah

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL Alamat Rumah Status rumah Nomor Telepon Jarak ke Kantor Berat badan Tinggi Badan Golongan Darah : AB Penyakit berat yang pernah diderita : : YANGGONG JIMBE JENANGAN PONOROGO : RUMAH FAMILY : 085 636 836 07 : 500 M : 65 : 160

KETERANGAN JASMANI

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL N o 1 2 3 4 5 Jenjang Pendidikan Fakultas / Jurusan Tamat Tahun 1994 2000 2003 2006 FAI / PAI

KURSUS, PELATIHAN / PENATARAN DALAM / LUAR NEGERI N o Lamanya Jenis dan Tempat Tahu n Bulan Hari Tingkat Ket.

RIWAYAT PEKERJAAN N o Jenis Pekerjaan Tahun Keterangan

MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN N o 1 Mata Pelajaran TIK Jenis Sekolah MTs Kelas VII Tahun 2010

KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN N o 1 2 3 Nama Organisasi Jabatan Tahun

LAIN LAIN TMT di Madrasah ini : 1 JULI 2006 Meningggalkan madrasah ini : Alasan Meninggalkan **) : a. Pindah Tugas ke b. Mengundurkan diri c. Ponorogo, 20 Agustus 2010 Tanda Tangan

*) **)

: Coret yang tidak perlu : Pilih salah satu

()