Anemia Por Deficiencia de Hierro en Mas de 2 Años EVR

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
GUA DE PRACTICA CLINICA
gpc
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-415-10
Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC. Copyright CENETEC. Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos. Mxico: Secretara de Salud, 2010. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE-10: D50 Anemias por Deficiencia de Hierro, D50.9 Anemia por Deficiencia de Hierro sin Otra Especificacin GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
Autores Dra. Mara Paula Hernndez Dra. Martha Patricia Oropeza Martnez Dra. Ma. del Roco Rbago Rodrguez Dra. Teresita Teodora Solano Ponce Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Validacin Interna Dr. Julin Javier Carrillo Medina Dr. Oscar Miguel Garcez Cruz Hematologa Hematologa Pediatra Hematologa Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General Regional No.1 Carlos Mac Gregor Snchez Navarro HGZ No. 8 Coordinacin UMAE. Divisin de Excelencia Clnica. Coordinadora de programas Mdicos HGZ No. 32 Coordinacin UMAE. Divisin de Excelencia Clnica. Jefe de rea UMAE 190. UMAE Hospital de Especialidades 190. Mrida, Yucatn UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico de Occidente, Guadalajara Jalisco
Hematologa Hematologa
Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social
ndice
1. Clasificacin. .....................................................................................................................................................5 2. Preguntas a responder por esta gua ..............................................................................................................6 3. Aspectos generales ..........................................................................................................................................7 3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................7 3.2 Justificacin ...............................................................................................................................................8 3.3 Propsito ...................................................................................................................................................8 3.4 Objetivo de esta Gua ...............................................................................................................................8 3.5 Definicin ..................................................................................................................................................9 4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................... 10 4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................................................... 11 4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................................................... 11 4.2 Prevencin Secundaria .......................................................................................................................... 15 4.2.1 Factores de Riesgo ......................................................................................................................... 15 4.2.2 Diagnstico..................................................................................................................................... 18 4.2.3 Tratamiento .................................................................................................................................... 22 4.3 Criterios de Referencia .......................................................................................................................... 25 4.3.1 Criterios Tcnico-Mdicos ............................................................................................................ 25 4.4 Vigilancia y Seguimiento ....................................................................................................................... 26 Algoritmos .......................................................................................................................................................... 28 5. Anexos ........................................................................................................................................................... 30 5.1. Protocolo de bsqueda ......................................................................................................................... 30 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ......................................... 33 5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 37 5.4 Medicamentos ....................................................................................................................................... 42 6. Glosario. ......................................................................................................................................................... 44 7. Bibliografa. .................................................................................................................................................... 46 8. Agradecimientos. .......................................................................................................................................... 48 9. Comit acadmico. ....................................................................................................................................... 49 10. Directorios. .................................................................................................................................................. 50
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-415-10
PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC Hematlogo, Pediatra D50 ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO, D509 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION Prevencin Diagnstico Tratamiento
Primer y segundo nivel de atencin
USUARIOS POTENCIALES
Personal de salud en formacin y servicio social Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Urgencilogo, Mdico Internista, Pediatra. Instituto Mexicano del Seguro Social: Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica. Hospital Regional No.1 Carlos Mac Gregor, Mxico D.F. HGZ No. 8, Mxico D.F. HGZ No. 32, Mxico D.F. Nios (excepto recin nacidos prematuros) y adultos. Instituto Mexicano del Seguro Social: Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica. Hospital Regional No.1 Carlos Mac Gregor HGZ No. 8, Mxico D.F. HGZ No. 32, Mxico D.F. Evaluacin clnica Diagnstico de laboratorio: biometra hemtica completa, frotis sanguneo, reticulocitos, hierro srico total, capacidad total de fijacin de hierro, porcentaje de saturacin de la transferrina, ferritina srica Tratamiento farmacolgico: sulfato ferroso Transfusin de concentrado eritrocitario Prevencin de los efectos secundarios de la anemia por deficiencia de hierro en grupos vulnerables Diagnstico y tratamiento temprano Seguimiento y referencia oportuna Actualizacin mdica Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 23 Guas seleccionadas: 2 del perodo 200 al 2010 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 1 Revisin clinica: 13 Estudios descriptivos: 3 Comit de expertos: 4 Validacin del protocolo de bsqueda por ______________________________________ Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin externa : Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters REGISTRO IMSS-415-10 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS IMPACTO ESPERADO EN SALUD
METODOLOGA1
MTODO DE VALIDACIN CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Que medidas se deben aplicar para evitar la anemia por deficiencia de hierro en los nios? 2. Qu medidas se deben aplicar para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en las mujeres gestantes? 3. Qu medidas se deben aplicar para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en los adultos mayores de 65 aos de edad? 4. Cules son los factores de riesgo para presentar anemia por deficiencia de hierro? 5. Cules son las manifestaciones clnicas para apoyar el diagnstico de anemia por deficiencia de hierro? 6. En qu pacientes con anemia debe evaluarse la deficiencia de hierro y que pruebas deben utilizarse? 7. Combinar hematnicos mejora los resultados del tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro? 8. Cules son las indicaciones de administracin parenteral del hierro en los pacientes con anemia por deficiencia de hierro? 9. Cules son los criterios para indicar transfusin de concentrado eritorocitario en los pacientes con anemia por deficiencia de hierro? 10. Cules son los criterios de referencia a un hematlogo para los pacientes con anemia por deficiencia de hierro?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La anemia es un problema de salud pblica que afecta a pases desarrollados y subdesarrollados con consecuencias severas tanto para la salud como para el desarrollo social y econmico. Ocurre en todas las etapas de la vida pero tiene mayor prevalencia en las mujeres embarazadas y nios pequeos. De acuerdo con la base global de datos sobre anemia que public la OMS en el 2008, la frecuencia de sta entidad en Mxico de acuerdo a genero y grupos etarios fue: nios de 0 a 5 aos 23.7%; mujeres de 12 a 14.99 aos: 8.2%-14.4%; mujeres de 15 a 44.99 aos: 15.6%; mujeres gestantes 20.6%; hombres de 15 a 59.99 aos: 5.3% (WHO, 2008). En el ao 2002 la anemia por deficiencia de hierro fue considerada a nivel mundial como uno de los mayores factores contribuyentes de la carga global de enfermedades. Generalmente se asume que el 50% de los casos de anemia son debidos a deficiencia de hierro, pero la proporcin puede variar de acuerdo a los grupos de poblacin y diferentes reas de acuerdo a las condiciones locales. Los principales factores de riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de hierro son: un bajo aporte de hierro, perdidas sanguneas crnicas a diferentes niveles, mala absorcin y perodos de vida en que las necesidades de hierro son especialmente altas (WHO, 2008). Generalmente los requerimientos de hierro son mayores que los ingresos en dos etapas del ciclo vital: en los primeros 6-18 meses de vida post natal y durante la adolescencia principalmente en las mujeres debido al inicio de la menstruacin. La deficiencia de hierro en el primer ao de vida se presenta en un punto en que ocurre un rpido desarrollo neuronal y las alteraciones morfolgicas, bioqumicas o bioenergticas del sistema nervioso central pueden influenciar el funcionamiento futuro. Las estructuras cerebrales pueden llegar a ser anormales debido a la deficiencia de hierro tanto en tero como en la vida postnatal debido a que el hierro es esencial para una neurognesis y diferenciacin apropiadas de ciertas clulas y regiones cerebrales (Beard JL, 2008) . Durante el embarazo, el hierro es transportado activamente por medio de la circulacin maternofetal. Este transporte es necesario para una mayor produccin de eritrocitos, que compensen el ambiente intrauterino relativamente hipxico y proporcione el oxgeno suficiente para el desarrollo del producto. El transporte adecuado de hierro a travs de la placenta, asegura que los nios nacidos a trmino y con peso adecuado tengan concentraciones de hierro total altas, tanto en la circulacin como en las reservas al momento del nacimiento (Chaparro CM, 2008). Es un hecho que las mujeres con anemia por deficiencia de hierro tienen productos prematuros o con bajo peso al nacer con una frecuencia significativamente mayor; tambin est documentado que la baja reserva de hierro previo al embarazo, aumenta la posibilidad de padecer anemia durante el mismo, menor tolerancia para realizar actividades fsicas, mayor susceptibilidad a desarrollar infecciones y como consecuencia, una pobre interaccin con sus hijos cuando estos han nacido(Casanueva E et al, 2006). Durante la lactancia y la etapa preescolar es muy frecuente que exista deficiencia de hierro. Es importante tener en cuenta esta situacin, ya que en estas etapas pueden haber efectos negativos sobre el desarrollo neurolgico potencialmente irreversibles (an despus del tratamiento) (Chaparro CM, 2008). 7
La prdida sangunea menstrual anormal es una causa frecuente de anemia por deficiencia de hierro en mujeres en edad reproductiva, al igual que el sangrado de origen gastrointestinal tanto en hombres como en mujeres. Por tal razn, es comn que estos pacientes sean referidos al Gastroenterlogo para excluir enfermedades gastrointestinales que causen sangrado(Luman W et al, 2003).
3.2 Justificacin
Para evitar los efectos negativos de la deficiencia de hierro se necesitan medidas preventivas que deben iniciar desde la etapa pre-natal y continuar durante la lactancia para asegurar el mantenimiento de un nivel adecuado de hierro durante la infancia. Con base a lo anterior, la prevencin de la anemia por deficiencia de hierro debe constituir una de las prioridades de los programas de salud y nutricin de la mujer en edad reproductiva y de los cuidados del nio en los primeros aos de vida. Es necesario tambin identificar aquellos pacientes en los que la anemia por deficiencia de hierro puede ser la manifestacin de una enfermedad subyacente que requiere de atencin prioritaria. Debido a lo anterior la Direccin de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social a travs de la Divisin de Excelencia Clnica se dio a la tarea de elaborar junto con un grupo de expertos clnicos un instrumento de apoyo para la deteccin oportuna y el tratamiento de estos pacientes en el primer y segundo nivel de atencin mdica.
3.3 Propsito
Ayudar a los profesionales de salud en la toma de decisiones para la prevencin, el diagnstico temprano y tratamiento oportuno de los pacientes con anemia por deficiencia de hierro, con base en la mejor evidencia cientfica disponible
3.4 Objetivo de esta Gua
1. Promover medidas para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en los nios, mujeres gestantes y adultos mayores de 65 aos de edad. 2. Identificar los factores de riesgo para presentar anemia por deficiencia de hierro 3. Sealar las manifestaciones clnicas de anemia por deficiencia de hierro 8
4. Indicar en que pacientes con anemia debe evaluarse la deficiencia de hierro y que pruebas deben utilizarse 5. Sealar el tratamiento para la anemia por deficiencia de hierro 6. Identificar los casos de anemia por deficiencia de hierro en que esta indicada la evaluacin por un especialista hematlogo y no hematlogo
3.5 Definicin
La anemia se define como una disminucin en la concentracin de la hemoglobina. La OMS ha establecido los rangos de referencia normales dependiendo de la edad y sexo. De acuerdo a estos criterios la anemia esta presente cuando la hemoglobina se encuentra por debajo de 13g/L en los hombres o 12g/L en las mujeres. Esta regla no aplica para nios ni para mujeres embarazadas para los cuales existen sus propias tablas de lmites de concentracin de hemoglobina.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
2++ (GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle] antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007 confirmada Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.
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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E R
/R
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin de la Salud 4.1.1.1 Estilos de Vida Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El contenido y la biodisponibilidad del hierro en los IV diferentes tipos de leche vara enormemente, la leche [E. Shekelle] materna con el menor contenido de hierro presenta la Comit Nacional de mxima proporcin de absorcin intestinal Hematologa (aproximadamente 50%). Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 D En los nios indicar lactancia materna y mantenerla por [E. Shekelle] lo menos durante seis meses; posteriormente se Comit Nacional de recomienda ablactacin que incluya alimentos ricos en Hematologa hierro. Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 Mejorar la alimentacin representa el mtodo ms deseable y sustentable para prevenir la deficiencia de micronutrientes. Las estrategias incluyen intensificar la III disponibilidad de alimentos ricos en hierro, asegurar el [E. Shekelle] acceso a dichos nutrientes (en particular en quienes Secretaria de Salud, 2009 presentan riesgo de deficiencia) y cambiar las tcticas de su consumo.
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Instruir e incentivar a los padres y al personal C involucrado en la preparacin de alimentos para que [E.Shekelle] consuman aquellos que sean ricos en contenido de hierro Secretaria de Salud, 2009 (ver anexo 5.3, cuadro 1). La deficiencia de hierro ocasiona cerca del 50% de las III anemias nutricionales en adultos mayores de 65 aos. La [E. Shekelle] deficiencia de hematnicos se asocia a dietas Kushang VP, 2008 insuficientes y a una inadecuada salud odontolgica. III El uso crnico de antinflamatorios no esteroideos [E. Shekelle] condiciona prdidas patolgicas de hierro a nivel Moreno ChJ et al, 2009 digestivo (gastritis, esofagitis). C En el adulto mayor de 65 aos de edad se recomienda : [E. Shekelle] Asegurar un aporte de hierro suficiente a travs Kushang VP, 2008 de la alimentacin C Evaluacin odontolgica semestral [E. Shekelle] Evitar el uso innecesario de antinflamatorios no Moreno ChJ et al, 2009 esteroideos
4.1.1.2 Profilaxis con Hierro
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En la India, la anemia es directa o indirectamente III responsable del 40% de las muertes maternas, se asocia [E. Shekelle] tambin con retardo en el crecimiento intrauterino y mayor riesgo de nacimientos prematuros. La deteccin y Kalaivani K, 2009 el tratamiento efectivo de la anemia durante el embarazo pueden contribuir sustancialmente para la reduccin de la mortalidad materna. Durante la gestacin el hierro se transporta activamente de la circulacin materna a la fetal a travs de la IV placenta; este transporte es necesario para la elevada [E. Shekelle] produccin de clulas rojas que ocurre durante el Chaparro CM, 2008 embarazo. La extensa masa de eritrocitos se requiere para proporcionar oxigeno suficiente para el desarrollo en el ambiente uterino relativamente hipxico.
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IV [E. Shekelle] El hierro se incorpora al feto en el tercer trimestre del Comit Nacional de embarazo, el producto de una madre con anemia Hematologa ferropnica nacer con depsitos de hierro disminuidos. Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 El hierro es esencial para una neurognesis apropiada y IV para la diferenciacin de ciertas regiones cerebrales, por [E. Shekelle] lo tanto una deficiencia de hierro en la vida intrauterina o en la etapa post natal temprana puede alterar el Beard JL, 2008 desarrollo de las estructuras del sistema nervioso central. Regular El United States Preventive Services Task Force (USPSTF) encontr evidencia que seala beneficio U.S. Preventive Services Task moderado para la salud del binomio madre-hijo cuando Force, 2006 se da tratamiento a las mujeres gestantes asintomticas con anemia por deficiencia de hierro. C [E. Shekelle] Kalaivani K, 2009 D [E. Shekelle] Chaparro CM, 2008 D Ofrecer terapia preventiva con hierro oral a la mujer [E. Shekelle] gestante. Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 D [E. Shekelle] Beard JL, 2008 La dosis recomendada de hierro elemental es de 60 mg C al da a partir del segundo trimestre del embarazo y [E. Shekelle] continuar su administracin hasta 3 meses post parto. Secretaria de Salud, 2009 La ingestin insuficiente de hierro durante los primeros 6 a 12 meses de edad, puede retardar significativamente el desarrollo del sistema nervioso central como resultado IV de alteraciones en la morfologa, neuroqumica y [E. Shekelle] bioenergtica cerebral. Beard JL, 2008 La deficiencia de hierro durante la infancia es un IV problema con efectos negativos serios y potencialmente [E. Shekelle] irreversibles (an despus del tratamiento) sobre el Chaparro CM, 2008 desarrollo. 13
Existen perodos de la vida en que los requerimientos del hierro son mayores al aporte recibido y el organismo debe recurrir al hierro de depsito para mantener una eritropoyesis adecuada. Si durante esas etapas se ingiere una dieta con cantidad insuficiente o con baja biodisponibilidad de hierro se incrementa el riesgo de desarrollar anemia ferropnica.
IV [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa y Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 IV [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa y Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 IV [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association, 2004 IV [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa y Sociedad Argentina de Pediatra, 2009
En los lactantes y preescolares la dieta mantendr los niveles adecuados de hierro, por lo que la mayora de los casos de anemia por deficiencia de hierro se relacionan a una dieta insuficiente o mal balanceada. Influyen factores como ablactacin tarda, rechazo de alimentos ricos en hierro, incorporacin temprana de la leche de vaca (antes de los 6 meses) y alimentacin basada principalmente en leche y carbohidratos.
El recin nacido normal de trmino tiene reservas suficientes de hierro para cubrir los requerimientos de los primeros 4 a 6 meses de vida, estas reservas las proporciona la madre durante la vida intrauterina. En los embarazos mltiples el hierro se repartir entre el nmero de fetos y al momento del nacimiento los depsitos pueden estar disminuidos.
Un estudio descriptivo realizado en el Instituo Mexicano III del Seguro Social en 4 995 nios mexicanos menores de [E. Shekelle] 2 aos, mostr que el 27.8% de la poblacin rural y el Duque X et al, 2007 32.6% de la urbana presentaba deficiencia de hierro.
El USPSTF considera que no hay diferencia entre el Mala riesgo y el beneficio de administrar suplementacin de U.S. Preventive Services Task hierro a nios asintomticos de 6 a 12 meses de edad Force, 2006 con riesgo de desarrollar anemia ferropnica. D Se recomienda suplemento profilctico con hierro, de los [E.Shekelle] 6 a los 12 meses de edad, en los siguientes casos: Beard JL, 2008 Productos de embarazo mltiple D Nios de termino alimentados con leche de vaca [E. Shekelle] Nios de termino alimentados al seno materno Chaparro CM, 2008 que no recibieron alimentos ricos en hierro a D 14
partir de los 6 meses de edad Nios con patologas que impliquen mala absorcin o prdida crnica de hierro Nios que hayan presentado hemorragia en el perodo neonatal. Nios cuya madre present deficiencia de hierro durante el embarazo
[E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 D [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association, 2004 C [E. Shekelle] Duque X et al, 2007 C [E. Shekelle] Secretaria de Salud, 2009
La dosis profilctica de hierro elemental es de 2 mg/kg/da durante 6 meses.
4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Factores de Riesgo Nivel / Grado IV [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Los factores que predisponen a la anemia por deficiencia Pediatra, 2009 de hierro estn relacionados con un aporte inadecuado IV en la dieta, depsitos disminuidos y aumento en los [E.Shekelle] requerimientos (ver anexo 6.3, cuadro 2). U.S. Preventive Services Task Force, 2006 III [E. Shekelle] Lpez AX et al, 2005 La falta de hierro y zinc constituyen la principal deficiencia de micro nutrientes (20% y 28% respectivamente) en nios Mexicanos menores de 2 III aos de edad que utilizan los servicios de salud del [E. Shekelle] Instituto Mexicano del Seguro Social. Duque X et al, 2007 Evidencia / Recomendacin
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De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin III 2006, el 23.7% de la poblacin peditrica present anemia. La prevalencia ms alta se detect en el grupo [E. Shekelle] de nios entre 12 y 23 meses de edad (37%) seguido Secretaria de Salud, 2009 de los escolares (16%) y adolescentes (11%). Una revisin de estudios publicados en Mxico entre 1939 y 2005 seal que en el grupo de mujeres no III gestantes la prevalencia de anemia descendi de 39.6% [E. Shekelle] a 15.5%, en tanto que en el grupo de las embarazadas slo disminuy del 35% a 25%. Concluy que la anemia Casanueva E et al, 2006 en mujeres en edad reproductiva, y particularmente en las embarazadas, an constituye un problema de salud pblica no resuelto. IV [E. Shekelle] Cerca de 25% de mujeres pre menopusicas presentar Guidelines and Protocols anemia por deficiencia de hierro asociada a prdidas Advisory Committee, approved by the British Columbia aumentadas por la menstruacin. Medical Association, 2004 D [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 D [E.Shekelle] U.S. Preventive Services Task Se recomienda investigar dirigidamente datos clnicos de Force, 2006 anemia en los siguientes grupos poblacionales de riesgo: C Lactantes y adolescentes [E. Shekelle] Mujeres en edad reproductiva, gestantes o en Lpez AX et al, 2005 C lactancia [E. Shekelle] Mujeres premenopusicas con sangrado Duque X et al, 2007 menstrual anormal C [E. Shekelle] Secretaria de Salud, 2009 C [E. Shekelle] Casanueva E et al, 2006 D [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved 16
by the British Columbia Medical Association, 2004 C [E.Shekelle] Kushang VP, 2008 Mas del 10% de los adultos mayores de 65 aos presentan anemia, aproximadamente una tercera parte III tiene evidencia de deficiencia de hierro, folatos o [E. Shekelle] vitamina B12, otra tercera parte presenta insuficiencia Kushang VP, 2008 renal, enfermedades o inflamacin crnica y el resto anemia de origen inexplicable. Diversos estudios han demostrado que la anemia se III asocia con incremento del riesgo de muerte en adultos [E.Shekelle] mayores de 65 aos (1.4 en adultos mayores sin anemia Kushang VP, 2008 vs 2.7 en adultos mayores con anemia). C [E. Shekelle] En el adulto mayor de 65 aos de edad investigar dirigidamente datos clnicos para identificar la presencia Kushang VP, 2008 de anemia y padecimientos crnico degenerativos o neoplasias. Los individuos que se encuentran en riesgo para desarrollar deficiencia de hierro debido a factores fisiolgicos (lactancia, menstruacin), nutricionales (vegetarianos, veganos) o sociales (nivel socioeconmico bajo, donadores regulares de sangre) no deben excluirse de una investigacin apropiada ante la posibilidad de anemia.
IV [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association, 2004
D [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Identificar el nivel socioeconmico y los factores Advisory Committee, approved culturales que influyen en los hbitos alimenticios. by the British Columbia Medical Association, 2004
Un meta anlisis de 15 estudios epidemiolgicos observacionales revel una correlacin entre la infeccin por H. pylori y anemia por deficiencia de hierro [OR Ia 2.22; IC 95%:1.52-3.24, p < 0.0001], aunque algunos [E. Shekelle] estudios reportaron solo una leve asociacin. Qu XH et al, 2010
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Un meta anlisis de 5 ensayos controlados aleatorizados mostr que la erradicacin de H. pylori mejor los niveles de hemoglobina y ferritina srica pero no de Ia manera significativa [*WMD de hemoglobina: 4.06 g/L, [E. Shekelle] IC 95% : -2.57-10.69, p = 0.01; WMD de ferritina Qu XH et al, 2010 srica: 9.47 g/L, IC 95%: -0.50-19.43, p < 0.0001]. * WMD = diferencia promedio de peso entre el grupo control y el de intervencin. IV La hemorragia por el tracto gastrointestinal afecta a 2 de [E. Shekelle] cada 3 adultos con anemia por deficiencia de hierro. Los Guidelines and Protocols casos relacionados con hemorragia de tubo digestivo alto Advisory Committee, approved representan del 21% al 41%, la de tubo digestivo bajo by the British Columbia se observa en 13% a 34% y en un alto porcentaje de Medical Association, 2004 pacientes (hasta 35%) no se identifica el sitio de hemorragia. III [E. Shekelle] Goddard AF et al, 2000 A [E. Shekelle] Qu XH et al, 2010 D [E. Shekelle] Investigar dirigidamente datos clnicos de anemia en Guidelines and Protocols pacientes con: Advisory Committee, approved Infeccin por H. pylori by the British Columbia Medical Association, 2004 Sangrado de tubo digestivo C [E. Shekelle] Goddard AF et al, 2000
4.2.2 Diagnstico 4.2.2.1 Diagnstico Clnico Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado III [E. Shekelle] Lpez AX et al, 2005
La anemia no es un diagnstico clnico final por lo que debe estudiarse hasta encontrar la causa subyacente.
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En la investigacin de pacientes con deficiencia de hierro y anemia secundaria se debe realizar : historia clnica dirigida (dieta, nivel social y cultural, factores demogrficos y fisiolgicos al igual que otras condiciones que predisponen a la deficiencia de hierro), evaluacin de los sntomas y examen fsico.
IV [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association, 2004
C [E. Shekelle] Lpez AX et al, 2005 D Elaborar historia clnica completa orientada a identificar [E. Shekelle] Guidelines and Protocols la causa de la anemia (ver anexo 6.3, cuadro 3). Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association, 2004 III [E. Shekelle] Prchl JT, 2007 III [E. Shekelle] Prchl JT, 2007
Las manifestaciones clnicas de la anemia se relacionan con la etiologa, patognesis y grado de hipoxia tisular. La hipoxia es el fenmeno esencial para iniciar mecanismos de compensacin adecuados a nivel cardiovascular y eritropoytico. Investigar sntomas y signos relacionados con hipoxia tisular:
Cefalea Fatiga Acufenos C Disnea [E. Shekelle] Palpitaciones Prchl JT, 2007 Angina Taquicardia Claudicacin intermitente Calambres musculares (comnmente por la noche) Palidez de tegumentos y mucosas Investigar sntomas y signos relacionados con la deficiencia de hierro: C Disminucin de la capacidad para llevar a cabo [E. Shekelle] actividades cotidianas Prchl JT, 2007 Parestesias Ardor en la lengua 19
Disfagia Pica Sndrome de piernas inquietas Glositis Estomatitis Queilitis angular Coiloniquia Esplenomegalia leve Desaceleracin de la velocidad de crecimiento Dficit de atencin Pobre respuesta a estmulos sensoriales
4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas (Anexo 5.3, cuadros 4 a 9)
Nivel / Grado IV [E. Shekelle] La anemia se define como una disminucin de la masa de Comit Nacional de glbulos rojos o de la concentracin de hemoglobina. Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 IV [E. Shekelle] Un perfil hematolgico puede sugerir deficiencia de Guidelines and Protocols hierro, no es el estudio diagnstico de eleccin pero se Advisory Committee, approved requiere tambin para evaluar la severidad de la anemia. by the British Columbia Medical Association, 2004 En pacientes con factores de riesgo o sospecha clnica de anemia por deficiencia de hierro solicitar biometra hemtica completa (BHC) y evaluar: D [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Hemoglobina y hematcrito : *disminuidos Sociedad Argentina de ndices eritrocitarios: Pediatra, 2009 Volumen corpuscular medio (VCM): D *disminuido [E. Shekelle] Hemoglobina corpuscular media (HCM): Guidelines and Protocols *normal o disminuida Advisory Committee, approved Amplitud de la distribucin eritrocitaria (ADE): by the British Columbia *aumentado Medical Association, 2004 Recuento de plaquetas: *normales o aumentadas Recuento de leucocitos: *normales 20
Evidencia / Recomendacin
*Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia de hierro (anexo 5.3,cuadros 4 a 9) Los reticulocitos son formas jvenes de los eritrocitos III que indican la respuesta de la mdula sea ante la [E. Shekelle] hipoxia; en caso de anemia por deficiencia de hierro se Prchl JT, 2007 encuentran normales. El frotis de sangre perifrica permite corroborar microcitosis, hipocroma y otras formas eritrocitarias III (anisocitosis, policromatofilia, ovalocitosis, punteado [E. Shekelle] basfilo). Tambin ser de utilidad para realizar el Prchl JT, 2007 diagnstico diferencial entre los diferentes tipos de anemia. A todos los pacientes con factores de riesgo o sospecha clnica de anemia solicitar reticulocitos y frotis de sangre perifrica. C [E. Shekelle] Prchl JT, 2007
IV [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia En pacientes con anemia microctica hipocrmica de Medical Association, 2004 cualquier grado deben solicitarse exmenes que evalen IV el estado del hierro. [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009. La ferritina srica es la mejor prueba diagnstica para IV evaluar la deficiencia de hierro. Concentraciones < 20 [E. Shekelle] ug/l en varones y mujeres postmenopusicas, y <12 British Columbia Medical ug/l en mujeres pre menopusicas confirman el Association, 2004 diagnstico. A todos los pacientes con anemia microctica hipocrmica solicitar: D [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved Hierro srico total: *disminuido by the British Columbia Capacidad total de fijacin del hierro : Medical Association, 2004 *aumentada D Porcentaje de saturacin de la transferrina: [E. Shekelle] *disminuida Comit Nacional de 21
Hematologa Sociedad Argentina de *Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia Pediatra, 2009 D de hierro [E. Shekelle] British Columbia Medical Association, 2004 Ferritina srica: *disminuida
4.2.3 Tratamiento 4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico Nivel / Grado IV Comit El objetivo del tratamiento de la anemia por deficiencia [E. Shekelle] de hierro debe orientarse hacia la correccin de la causa Comit Nacional de primaria, almacenamiento de hierro en los depsitos y Hematologa normalizacin de la hemoglobina. Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 D [E. Shekelle] Comit Nacional de Dirigir el tratamiento de manera esencial a la causa que Hematologa origin la anemia por deficiencia de hierro Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 El tratamiento especfico de la deficiencia de hierro es suplementar con hierro. No se recomienda prescribir preparados que contengan cido flico, vitamina B12 o algn otro compuesto vitamnico adicionado al hierro. Evidencia / Recomendacin
/R
Punto de buena prctica III [E. Shekelle] Zhu A et al, 2010
La primera lnea de tratamiento es hierro oral, las dos IV sales mas recomendadas son sulfato y gluconato ferroso [E. Shekelle] por su buena biodisponibilidad de hierro elemental. Para Guidelines and Protocols optimizar la absorcin de las sales ferrosas se debe Advisory Committee, approved proporcionar con acido ascrbico. by the British Columbia Medical Association, 2004
22
C Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la [E. Shekelle] administracin de sulfato ferroso por va oral, la Zhu A et al, 2010 dosis con base al hierro elemental es : D [E. Shekelle] Nios : 3 a 6 mg/kg/da dividido en una o tres Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved dosis by the British Columbia Adultos : 180 mg/da dividido en tres dosis Medical Association, 2004 Hay mltiples variables que pueden aumentar o disminuir la absorcin del hierro. Las diferencias en absorcin se deben comnmente a los requerimientos de acidez del duodeno y parte superior de yeyuno para la solubilidad del hierro, el microambiente alcalino reduce su absorcin. La absorcin de hierro disminuye cuando se ingieren bloqueadores H2, tetraciclinas, leche, bebidas carbonatadas que contienen fosfatos y multivitamnicos con sales de calcio, fsforo o magnesio. Idealmente los pacientes no deben tomar suplementos de hierro dentro de las dos primeras horas de haber ingerido alimentos o anticidos. Se sugiere tomarlo de 15 a 30 minutos antes de los alimentos y no acompaarlo con lcteos. III [E. Shekelle] Alleyne M et al, 2008 III [E. Shekelle] Zhu A et al, 2010 III [E. Shekelle] Alleyne M et al, 2008 C [E. Shekelle] Alleyne M et al, 2008 C [E. Shekelle] Zhu A et al, 2010 III [E. Shekelle] Goddard AF et al, 2001 IV [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 C [E. Shekelle] Goddard AF et al, 2001 D [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009
El objetivo del tratamiento con hierro debe ser restaurar los niveles de hemoglobina a lo normal y repletar los depsitos corporales.
El tiempo de prescripcin del hierro es variable: una vez obtenido el valor normal de hemoglobina y hematocrito debe continuarse con su administracin, a igual dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalizacin de la hemoglobina.
23
IV [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia La terapia con hierro parenteral slo debe considerarse Medical Association, 2004 cuando ocurra intolerancia al tratamiento oral con hierro IV o en los casos de falla el tratamiento por esta va. [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 D [E. Shekelle] La decisin de ofrecer hierro por va parenteral deber Guidelines and Protocols tomarla el hematlogo, se recomienda utilizar esta va en Advisory Committee, approved los siguientes casos : by the British Columbia Medical Association, 2004 Intolerancia digestiva grave al hierro oral D [E. Shekelle] Patologia digestiva que contraindique la va oral Comit Nacional de Cuando se prevee que el tratamiento oral ser Hematologa insuficiente o inadecuado Sociedad Argentina de Pediatra, 2009
4.2.3.2 Tratamiento no Farmacolgico Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En pacientes con anemia crnica la adaptacin fisiolgica puede ser suficiente para permitir el uso de alternativas a la transfusin sangunea. La indicacin de transfusin de IV eritrocitos no puede estar regida nicamente por el valor British Committee for de la hemoglobina, debe basarse en la evaluacin Standards in Haematology, completa del paciente incluyendo estado hemodinmico, 2009 perfusin tisular y comorbilidad. La transfusin de eritrocitos es una alternativa adyuvante para pacientes con anemia clnicamente significativa o que requieren procedimientos quirrgicos, IV slo se debe considerar si no hay tiempo disponible para British Committee for la terapia especfica. Standards in Haematology, 2009
24
Las indicaciones precisas para transfundir a un paciente con anemia por deficiencia de hierro son: C 1. Descompensacin hemodinmica British Committee for 2. Procedimiento quirrgico de urgencia Standards in Haematology, 3. Comorbilidad asociada a hipoxia tisular 2009
4.3 Criterios de Referencia
4.3.1 Criterios Tcnico-Mdicos 4.3.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin Evidencia / Recomendacin Se recomienda que los pacientes con factores de riesgo o sospecha clnica de anemia por deficiencia de hierro sean evaluados, diagnosticados y tratados en el primer nivel de atencin. La ferritina srica es un indicador del almacenamiento de hierro y los niveles bajos usualmente indican deficiencia de hierro. En los pacientes con anemia ocasionada por enfermedades crnicas la ferritina srica generalmente es normal o elevada. Referir al servicio de pediatra o de medicina interna del segundo nivel de atencin los siguientes casos: Nivel / Grado Punto de buena prctica III [E. Shekelle] NHS Guidelines for the secondary Care Investigation of Iron deficiency Anaemia in Adults, 2010
/R
/R
C [E. Shekelle] Pacientes con perfil de hierro o ferritina srica no NHS Guidelines for the concluyente con el diagnstico de anemia por secondary Care Investigation deficiencia de hierro of Iron deficiency Anaemia in Pacientes con buen apego al tratamiento y sin Adults, 2010 prdida sangunea aguda que no respondieron al Punto de buena prctica tratamiento en el tiempo previsto III [E. Shekelle] NHS Guidelines for the secondary Care Investigation of Iron deficiency Anaemia in Adults, 2010 III [E. Shekelle] Patel KV, 2008 III [E. Shekelle] Steensma DP et al, 2008
La tercera parte de los adultos que no renen criterios para anemia por deficiencia de hierro por falta de aporte de nutrientes, enfermedad crnica inflamatoria o enfermedad renal crnica, fueron clasificados como anemia de origen inexplicable. Las causas son heterogneas, muchos de estos pacientes no tienen enfermedad inflamatoria oculta y cursan con sndrome mielodisplsico, o hipocelularidad medular asociada a la edad.
25
C [E. Shekelle] NHS Guidelines for the secondary Care Investigation Referir al hematlogo a los adultos con anemia que no of Iron deficiency Anaemia in renen criterios para atribuirla a falta de aporte de Adults, 2010 nutrientes, enfermedad crnica inflamatoria o C enfermedad renal crnica. [E. Shekelle] Patel KV, 2008 C [E. Shekelle] Steensma DP et al, 2008 Referir al hematlogo pediatra a los nios que no responden al tratamiento con suplemento de hierro en el tiempo previsto. Punto de buena prctica
/R
IV El 25% de las mujeres premenopusicas cursan con British Committee for deficiencia de hierro debido al aumento de las prdidas Standards in Haematology, por la menstruacin. 2009. C Referir a las mujeres premenopusicas con anemia por British Committee for deficiencia de hierro e historia clnica de menorragia al Standards in Haematology, servicio de ginecologa del segundo nivel de atencin. 2009
4.4 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
III El incremento esperado de la hemoglobina despus de 3 a 4 semanas de tratamiento con hierro es de 1 a 2 [E. Shekelle] gr/dL. Goddard AF et al, 2000 Los pacientes que recibieron suplemento con hierro deben citarse a la consulta externa 30 das despus del C inicio del tratamiento con BHC, en ese momento evaluar [E. Shekelle] el resultado de la hemoglobina para tomar las siguientes Goddard AF et al, 2000 decisiones: 1. Si la hemoglobina no increment al menos un gramo interrogar acerca de apego al tratamiento (intolerancia 26 Punto de buena prctica
/R
gstrica) y prdidas agudas de sangre en el ltimo mes. Si hubo apego al tratamiento y no present perdida sangunea aguda referir al servicio de pediatra o medicina interna; si no hubo apego o si present prdida sangunea corregir la causa y continuar con el tratamiento. 2. Si la hemoglobina increment al menos un gramo citar cada 30 das con BHC hasta que se normalice. III [E. Shekelle] Goddard AF et al, 2000. C [E. Shekelle] Goddard AF et al, 2000.
Una vez que la hemoglobina y los ndices eritrocitarios se normalizan deber vigilarse la posibilidad de recada.
Despus de que la biometra hemtica completa se normaliz solicitarla trimestralmente durante un ao.
27
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico de la Anemia por Deficiencia de Hierro
Pacientes con factores de riesgo o sospecha clnica de anemia por deficiencia de hierro
Realizar historia clnica dirigida para anemia por deficiencia de hierro
No
Tiene datos clnicos de anemia por deficiencia de hierro?
Sntomas y signos de anemia: fatiga, cefalea, acufenos, taquicardia, palpitaciones, calambres musculares, disnea, angina, claudicacin intermitente, palidez de mucosas y tegumentos. Sntomas y signos relacionados a deficiencia de hierro: disminucin de la capacidad para llevar a cabo las actividades cotidianas, parestesias, ardor en la lengua, disfagia, pica, sndrome de piernas inquietas. glositis, estomatitis, queilitis angular, coiloniquia. esplenomegalia
Alta Si
Solicitar BHC, reticulocitos y frotis de sangre perifrica
Si
Tiene anemia microctica hipocrmica con reticulocitos normales?
No
Solicitar perfil de hierro y ferritina srica
Ciriterios de deficiencia de hierro: Hierro srico total disminuido Capacidad total de fijacin de hierro aumentada Porcentaje de saturacin de la transferrina disminuida Ferritina srica disminuida
Envo al servicio de pediatra o medicina interna del segundo nivel de atencin
Si
Tiene todos los criterios de deficiencia de hierro?
No
Se confirma anemia por deficiencia de hierro
Ver algoritmo 2
28
Algoritmo 2. Tratamiento y Seguimiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro

Paciente con diagnstico de anemia por deficiencia de hierro
Iniciar tratamiento con sulfato ferroso y citar a la consulta externa en un mes con BHC
Evaluar la Hb
Continuar mismo tratamiento y citar cada mes hasta que la BHC sea normal
Si
La Hb increment al menos un gramo?
No
Investigar apego al tratamiento (intolerancia gstrica) y prdida sangunea aguda.
La BHC es normal?
No
Referir a pediatra o medicina interna de segundo nivel de atencin
No
Se detect falta de apego o prdida sangunea?
Si
Continuar tratamiento para saturar depsitos durante el mismo tiempo que se requiri para llegar a las cifras normales de BHC
Revaloracin del caso y 1) Referir al hematlogo pediatra a los nios que no responden al tratamiento con suplemento de hierro en el tiempo previsto 2) Referir al hematlogo a los adultos con anemia que no renen criterios para atribuirla a falta de aporte de nutrientes, enfermedad crnica inflamatoria o enfermedad renal crnica
Si
Investigar motivo del no apego o causa del sangrado y corregirlo
Continua con BHC normal?
No
Si
Cita trimestral por un ao
29
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Ejemplo de un protocolo de Bsqueda PROTOCOLO DE BSQUEDA. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls o espaol. Publicados durante los ltimos 10 aos. Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento. Criterios de exclusin: Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls. Estrategia de bsqueda Primera etapa Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en PubMed. La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica, ensayos clnicos, meta anlisis, ensayos controlados aleatorizados, estudios de revisin y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Anemia, Iron-Deficiency. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): blood, diagnosis, diet therapy, drug therapy, etiology, prevention and control, therapy y se dirigi a la poblacin de nios y adultos. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 580 resultados, de los cuales se utilizaron 22 (incluyendo una gua) por considerarlos pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua. Resultado Obtenido ("Anemia, Iron-Deficiency/blood"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/diagnosis"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/diet therapy"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/drug therapy"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/etiology"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/prevention and control"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/therapy"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND (("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH Terms] OR "adolescent"[MeSH Terms]) OR "adult"[MeSH Terms]) AND "2000/06/12"[PDat] : "2010/06/09"[PDat])
30
Algoritmo de bsqueda 1. Anemia, Iron-Deficiency [Mesh] 2. Blood [Subheading] 3. Diagnosis [Subheading] 4. Diet therapy [Subheading] 5. Drug therapy [Subheading] 6. Etiology [Subheading] 7. Prevention and control [Subheading] 8. Therapy [Subheading] 9. # 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 10. # 1 AND # 9 11. 2000 [PDat]: 2010 [PDat] 12. # 10 AND # 11 13. Humans [MeSH] 14. # 12 AND # 13 15. English [lang] 16. Spanish [lang] 17. # 15 OR # 16 18. #14 AND # 17 19. Clinical Trial [ptyp] 20. Meta-Analysis [ptyp] 21. Practice Guideline [ptyp] 22. Randomized Controlled Trial [ptyp] 23. Review [ptyp] 24. # 19 OR # 20 OR # 21 OR # 22 OR # 23 25. # 28 AND # 24 26. Infant [MeSH] 27. Child [MeSH] 28. Adolescent [MeSH] 29. Adult [MeSH] 30. # 28 OR # 29 OR # 30 OR # 31 31. # 25 AND # 30 32. # 1 AND (# 2 OR #3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 ) AND # 11 AND # 13 AND ( # 15 OR # 16) AND (# 19 OR # 20 OR #21 OR # 22 OR # 23) AND (# 26 OR # 27 OR # 28 OR # 29) Segunda etapa Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados. En esta etapa se realiz la bsqueda en 17 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica, se encontraron 4 guas relacionadas con el tema de anemia por deficiencia de hierro de las cuales se utiliz 1
31
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15
16 17 Totales
Sitio NGC TripDatabase NICE Singapure Moh Guidelines AHRQ SIGN NZ GG NHS Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Medscape. Primary Care Practice Guidelines ICSI Royal College of Physicians Alberta Medical Association Guidelines Fisterra American College of Physicians. ACP. Clinical Practice Guidelines Gobierno de Chile. Ministerio de Salud GIN. Guidelines International Network
Obtenidos 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Utilizados
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 4
0 0 1
Tercera etapa Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos. Se obtuvieron 2 RS, ninguno de los documentos tuvo informacin relevante para la elaboracin de la gua.
32
5. Anexos
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
33
Escala de evidencia y recomendacin utilizada en parte de la gua clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos (Shekelle). Categoras de la evidencia Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos aleatorizados Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas Fuerza de la recomendacin A. Directamente basada en evidencia categora I.
B. Directamente basada en evidencia categora II recomendaciones extrapoladas de evidencia I. C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I II. D. Directamente basada en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora II III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-659
Clasificacin de Evidencias/Recomendaciones de la British Committee for Standards in Haematology Categoras de la evidencia Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos aleatorizados Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
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Fuerza de la recomendacin A. Se require de al menos un ensayo controlado aleatorizado como parte del cuerpo de la literatura de buena calidad y consistencia (evidencia niveles Ia, Ib) B. Requiere de estudios clinicos bien realizados pero no ensayos controlados aleatorizados (evidencia niveles IIa, IIb,III) C. Requiere evidencia obtenida de Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas (evidencia nivel IV)
British Committee for Standards in Haematology. Guideline on the Administration of Blood Components. . [Online]. 2009 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL: http://www.bcshguidelines.com/publishedHO.asp?...Blood%20Transfusion
Recomendaciones U.S. Preventive Services Task Force. El Task Force grada sus recomendaciones de acuerdo a una de 5 clasificaciones (A,B,C,D,I) reflejando la fuerza de la evidencia y la magnitud del beneficio neto (beneficio vs perjuicio). El USPSTF recomienda fuertemente que los clnicos proporcionen el servicio a los pacientes elegibles. El USPSTF encontr evidencia de buena calidad de que el servicio mejora de manera importante los resultados en la salud y concluye que los beneficios superan sustancialmente los daos El USPSTF recomienda que los clnicos proporcionen el servicio a los pacientes elegibles. El USPSTF encontr al menos evidencia de calidad regular de que el servicio mejora de manera importante los resultados en la salud y concluye que los beneficios superan sustancialmente los daos El USPSTF no hace recomendacin a favor o en contra de la utilizacin rutinaria del servicio. El USPSTF encontr al menos evidencia de calidad regular de que el servicio mejora de manera importante los resultados en la salud pero concluye que el balance entre los beneficios y los daos es muy cerrado como para justificar una recomendacin general El USPSTF recomienda en contra del uso rutinario del servicio a los pacientes asintomticos. El USPSTF encontr al menos evidencia de regular calidad de que el servicio no es efectivo o que los perjuicios superan los beneficios El USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la administracin rutinaria del servicio. La evidencia de que el servicio es efectivo es escasa o de mala calidad o conflictiva, y el balance de los beneficios y perjuicios no puede ser determinado.
A B
U.S. Preventive Services Task Force. Agency for healthcare Research and Quality. Screening for Iron Deficiency Anemia-Including Iron Supplementation for Children and Pregnant Women 2006 (Update 1996). [Online]. 2006 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf06/ironsc/ironscrev.pdf
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
Fuerza general de la evidencia U.S. Preventive Services Task Force. El USPSTF grada la calidad general de la evidencia para un servicio en una escala de 3 puntos (Buena, regular, mala) Buena La evidencia incluye resultados consistentes estudios bien diseados, bien conducidos en poblaciones representativas que miden directamente los efectos sobre los resultados en la salud. La evidencia es suficiente para determinar los efectos sobre resultados en la salud, pero la fuerza de la evidencia esta limitada por el nmero, calidad o consistencia de los estudios individuales, generalizacin de la prctica rutinaria o de la naturaleza indirecta de la evidencia sobre resultados en la salud. La evidencia es insuficiente para determinar los efectos de los resultados sobre la salud debido al nmero o poder limitado de los estudios, defectos importantes en el diseo, brechas en la cadena de evidencias o carencia de la informacin sobre resultados importantes en la salud.
Regular
Mala
U.S. Preventive Services Task Force. Agency for healthcare Research and Quality. Screening for Iron Deficiency Anemia-Including Iron Supplementation for Children and Pregnant Women 2006 (Update 1996). [Online]. 2006 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf06/ironsc/ironscrev.pdf .
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5. Anexos
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro 1. Contenido de hierro en diversos alimentos
Frutas y semillas Pasas secas Almendras Cacahuates Vegetales Frijoles, chicharos cocidos. Brcoli cocido Maz cocido Frijol de soya Papa cocida con cascara Papa cocinada sin cascara Espinaca Lentejas Granos y Cereales Macarrones o espagueti enriquecidos y cocidos Arroz blanco fortificado Pan blanco de harina fortificada Pan de trigo integral Cornflakes o cereales similares CARNE ROJA, AVES DE CORRAL, PESCADO, HUEVO, LACTEOS. Carne de res Cordero Pollo Pavo Salmn Camarn Atn en lata Huevo Leche de vaca Formula infantil fortificada con hierro Una Porcin taza 1 onza 1 onza 1 taza taza 1 taza 1 taza 1 1 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 rebanada 1 rebanada 1 taza Cantidad de hierro (mg) 0.86 1.08 0.63 1.60 0.65 0.50 8.84 2.75 0.55 1.52 3.59 1.96 1.97 0.68 0.86 1.80
3.5 onzas 3.5 onzas 3.5 onzas 3.5 onzas 3.5 onzas 3 onzas 3 onzas 1 pieza 1 taza 1 taza
2.66 2.12 0.67 1.10 0.84 2.62 0.51 0.60 0.10 3.0
El hierro contenido en la carne roja, aves de corral y pescado tiene una biodisponibilidad mayor que el contenido en el hierro de los vegetales, cereales, frutas y lcteos. Nota: 1 onza es igual a 30 g y una taza es igual a 250 ml
Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services Commission. Investigation and Management of Iron Deficiency. . [Online]. 2004 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL: www.healthservices.gov.bc.ca/msp/protoguides
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Cuadro 2. Variacin de la ingesta y los requerimientos de hierro en distintas etapas de la vida. __________________________________________________________________ Edad (aos) Requerimientos de hierro (mg/da) Requerimientos Prdida Crecimiento Menstruacin Total de hierro* (mg/da) _____________________________________ 1 0,25 0,80 - 1,05 6 ___________________________________________________________________ 3 0,33 0,30 0,63 9 ___________________________________________________________________ 13 (varn) 0,80 0,50 1,30 17 ___________________________________________________________________ 13 (mujer) 0,80 0,50 0,60 1,90 15 ___________________________________________________________________ Adulto (varn) 1,00 1,00 18 ___________________________________________________________________ Adulto (mujer) 1,00 0,60 1,60 16 ___________________________________________________________________ Embarazada 1,00 0,50 1,50 15 ___________________________________________________________________ *Se absorbe aproximadamente el 10%. Tomado y modificado de Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento. Achr Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361 Cuadro 3. Causas comunes de deficiencia de hierro FACTORES DEMOGRAFICOS/FISIOLOGICOS QUE PREDISPONEN A DEFICIENCIA DE HIERRO 1. Antecedente de prematurez en infantes y adolescentes, bajo peso al nacer, alimentacin exclusiva al seno materno sin suplementacin de hierro por ms de 6 meses, retraso en la ablactacin, ingesta excesiva de leche de vaca (ms de 750 mL/d), estatus socio econmico bajo. 2. Adolescentes con hbitos dietticos deficientes o dieta inadecuada, bajo peso, menstruacin, crecimiento rpido. 3. Mujeres menstruando, especialmente si hay menorragia. 4. Mujeres embarazadas o lactando. 5. Vegetarianos, especialmente los veganos. 6. Maratonistas. 7. Donadores de sangre regulares (especialmente mujeres en edad reproductiva). 8. Pacientes post operados con prdida sangunea importante. 9. Pacientes con falla renal crnica.
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CAUSAS PATOLOGICAS DE DEFICIENCIA DE HIERRO 1. Mala absorcin intestinal acloridia, ciruga gstrica, enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn. 2. Prdida sangunea flujo menstrual excesivo, neoplasias gastrointestinales, otras neoplasias (genitourinas, pulmonares), colitis ulcerativa, ulcera pptica, ingesta de salicilatos o anti inflamatorios no esteroideos, hernia hiatal, diverticulosis y otras neoplasias.
Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services Commission. Investigation and Management of Iron Deficiency. . [Online]. 2004 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL: www.healthservices.gov.bc.ca/msp/protoguides
Cuadro 4. Puntos de corte para clasificar la anemia propuestos por la Organizacin Mundial de la Salud. Sexo Grupos de edad Valor de la Hemoglobina (g/l) Ambos sexos <110.0 6 a 59 meses <115.0 5 a 11 aos <120.0 13 a 14 aos Mujeres ( no embarazadas) Mayores de 15 aos <120.0 Mujeres (embarazadas) <110.0
Tomado de Secretaria de Salud. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Lineamientos para la Suplementacin con Hierro y Vitamina A en Recin Nacidos, Nios y Adolescentes. [Online]. 2009 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL: http://www.ssm.gob.mx/documentos_noticias_principales/mortalidad/DIA5/LINEAMIENTOS_MICRONUTRIMENTOS_CEN SIA.pdf
Cuadro 5. Valores promedio normales de hemoglobina (g/dl) durante los primeros 3 meses de vida en el recin nacido de trmino. Edad Nacimiento 24 horas 2 semanas 1 mes 2 meses 3 meses Peso al nacimiento >2000 g. 16.5 (13.5) 19.3 (14.9) 16.6 (13.4) 13.9 (10.0) 11.2 (9.4) 11.5 (9.5)
Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE). Tomado y modificado de: Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento. Achr Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361
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Cuadro 6. Valores normales de la hemoglobina y hematcrito durante la infancia y adolescencia. Edad 6 meses 12 meses 1 a 2 aos 2 a 6 aos 6 a 12 aos 12 a 18 aos mujeres 12 a 18 aos hombres Hemoglobina (g/dL) 11.5 (9.5) 11.7 (10.0) 12.0 (10.5) 12.5 (11.5) 13.5 (11.5) 14.0 (12.0) 14.5 (13.0) Hematcrito (%) 35 (29) 36 (31) 36 (33) 37(34) 40 (35) 41 (36) 43 (37)
Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media -2DE) Tomado Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento. Achr Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361
Cuadro 7. Valores normales de la biometra hemtica completa. . Hombres Leucocitos x 10 /l Eritrocitos x 106/l Hemoglobina, g/dl Hematcrito (%) Volumen Corpuscular Medio, fl/eritrocito Hemoglobina Corpuscular Media, pg/eritrocito Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media, g/dl eritrocitos. Amplitud de distribucin eritrocitaria, CV(%) Plaquetasx103/l
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Mujeres 4.4-11-3 4.52-5.90 4.1-5.10 14.0-17.5 12.3-15.3 42-50 36-45 80.0-96.1 27.5-33.2 33.4-35.5 11.5-14.5 150-450
Solo utilizar como gua ya que los valores reales sern variables dependiendo de la edad, sexo y altitud sobre el nivel del mar. Tomado y modificado de Prchl JT. Manisfestaciones Clnicas y clasificacin de los desrdenes eritrocitarios. En: Williams, editor. Hematology. 7a. ed. McGraw Hill Medical: New York ;2007.
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Cuadro 8. Factores de correccin para hemoglobina y hematocrito segn altitud Altitud (metros sobre el nivel Factor de correccin Factor de correccin del mar). Hemoglobina (g/dL) Hematcrito (%) < 915 0.0 0.0 915 1.219 + 0.2 + 0.5 1.220 1.524 + 0.3 + 1.0 1.525 1.829 + 0.5 + 1.5 1.830 2.134 + 0.7 + 2.0 2.135 2.439 + 1.0 + 3.0 2.440 2.744 + 1.3 + 4.0 2.745 3.039 + 1.6 + 5.0 > 3.049 + 2.0 + 6.0
Valores de ajuste que se deben aplicar segn los metros sobre el nivel del mar Tomado de Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento. Achr Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361
Cuadro 9. Valores normales de volumen corpuscular medio (VCM) durante la infancia y la adolescencia Edad Nacimiento 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses a 2 aos 2 a 6 aos 6 a 12 aos 12 aos en adelante. VCM (femtolitros fl) 108 (98) 104 (85) 96 (77) 91 (74) 78 (70) 81 (75) 86 (77) 88 (78)
Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE). Tomado y modificado de Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento. Achr Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361
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5. Anexos
5.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Clave 1703 Principio Activo Sulfato ferroso Dosis recomendada Dosis profilactica: 200 mg de sulfato ferroso cada 24hs (equivalente a 60 mg hierro elemental al da) Presentacin TABLETA Cada tableta contiene: Sulfato ferroso desecado aproximadamente 200 mg equivalente a 60.27 mg de hierro elemental. Envase con 30 tabletas. TABLETA Cada tableta contiene: Sulfato ferroso desecado aproximadamente 200 mg equivalente a 60.27 mg de hierro elemental. Envase con 30 tabletas. SOLUCIN Cada ml contiene: Sulfato ferroso heptahidratado 125 mg equivalente a 25 mg Tiempo (perodo de uso) Del segundo trimestre del embarazo hasta 3 meses post parto. Efectos adversos Dolor abdominal, nusea, vmito, diarrea, estreimiento, pirosis, obscurecimiento de la orina y heces. La administracin crnica produce hemocromatosis. Interacciones Las tetraciclinas, anticidos reducen su absorcin y la vitamina C la aumenta. La deferoxamina disminuye los efectos de hierro. Contraindicaciones Conraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco, enfermedad cido pptica, hepatitis, hemosiderosis, hemocromatosis, anemias no ferropnicas y en transfusiones repetidas.
1703
Sulfato ferroso
Dosis teraputica : 200 mg de sulfato ferroso cada 8 horas (equivalente a 180 mg de hierro elemental en 24hs)
El tiempo de administracin del hierro es variable: una vez alcanzados valores normales de hemoglobina y hematocrito debe continuarse, a igual dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalizacin de la hemoglobina
Dolor abdominal, nusea, vmito, diarrea, estreimiento, pirosis, obscurecimiento de la orina y heces. La administracin crnica produce hemocromatosis.
Las tetraciclinas, anticidos reducen su absorcin y la vitamina C la aumenta. La deferoxamina disminuye los efectos de hierro.
Conraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco, enfermedad cido pptica, hepatitis, hemosiderosis, hemocromatosis, anemias no ferropnicas y en transfusiones repetidas.
1704
Sulfato ferroso
Dosis profilctica de hierro elemental: 2 mg/kg/da
6 meses
Dolor abdominal, nusea, vmito, diarrea, estreimiento, pirosis, obscurecimiento de la orina y heces. La
Las tetraciclinas, anticidos reducen su absorcin y la vitamina C la aumenta. La deferoxamina disminuye los efectos
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de hierro elemental. Envase gotero con 15 ml. 1704 Sulfato ferroso Dosis teraputica 3 a 6 mg/kg/da de hierro elemental fraccionado en una a tres tomas. SOLUCIN Cada ml contiene: Sulfato ferroso heptahidratado 125 mg equivalente a 25 mg de hierro elemental. Envase gotero con 15 ml. El tiempo de administracin del hierro es variable: una vez alcanzados valores normales de hemoglobina y hematocrito debe continuarse, a igual dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalizacin de la hemoglobina
administracin crnica produce hemocromatosis.
de hierro.
Dolor abdominal, nusea, vmito, diarrea, estreimiento, pirosis, obscurecimiento de la orina y heces. La administracin crnica produce hemocromatosis.
Las tetraciclinas, anticidos reducen su absorcin y la vitamina C la aumenta. La deferoxamina disminuye los efectos de hierro.
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6. Glosario.
Anemia por deficiencia de hierro: se define como la disminucin de la hemoglobina y el hematocrito ocasionado por deficiencia de hierro Amplitud de la distribucin eritrocitaria (ADE o RDW): Grafica en un histograma de frecuencias el tamao de los eritrocitos. Est aumentada debido a que hay anisocitosis traduciendo actividad acelerada de la mdula sea. Biometra hemtica completa (BHC): estudio de laboratorio rutinario (manual o automatizado) que permite evaluar los ndices eritrocitarios. Ferritina srica: protena encargada de almacenar el hierro Frotis de sangre perifrica: estudio de laboratorio que permite valorar la morfologa de las tres series, asi como la bsqueda de algunos parsitos. Corrobora la microcitosis, hipocroma, anisocitosis, policromatofilia, ovalocitosis, punteado basfilo, etc. Grados de anemia: De acuerdo a la OMS se define Leve entre y 100 y 120 gr/l Moderada entre 80 y 100 gr/l Grave menos de 80 gr/l Hematnicos: son aquellas substancias que participan en la hematopoyesis (acido flico, complejo B, hierro) Hemoglobina corpuscular media (HCM o CHbM): evala la cantidad de hemoglobina contenida en el eritrocito y con ello la hipocroma, no se considera necesaria de manera absoluta como el VCM para este tipo de anemia. Hierro hem: es aquel que est unido a protenas de alto valor biolgico (mioglobina, reticihemoglobina) y con mayor biodisponibilidad. Hierro no hem: es el hierro no unido a protenas y tiene menor biodisponibilidad Indices eritrocitarios: permiten corroborar la microcitosis e hipocroma. Menorragia: sangrado menstrual cclico abundante Palidez: es la coloracin de la piel dependiente tanto por el pigmento contenido en la piel, como por el flujo sanguneo de los capilares. Puede ser til para evaluar el grado de anemia, preferentemente se busca en mucosas, lechos ungueales, y pabellones auriculares. No es recomendable evaluar las conjuntivas, o encas por la alta frecuencia de patologa inflamatoria Pica: es la ingesta de substancias habitualmente no comunes, dentro de las ms comunes son gefaga (tierra) pagofagia (hielo) amilofagia (almidn), papel. Recuento de plaquetas: las cifras normales son de 150,000 a 450,000 Puede ser normal o encontrarse aumentadas de manera reactiva Recuento de leucocitos: clulas blancas cuyo recuento debe oscilar entre 4,000 11,000 clulas Reticulocitos: Son las formas nucleadas de los eritrocitos traducen respuesta medular ante la hipoxia tisular. Sndrome de piernas inquietas: trastorno nocturno caracterizado por movimientos involuntarios de las piernas, se ha asociado con anemia por deficiencia de hierro en adultos. Veganos: grupo de vegetarianos estrictos que no consumen ningn alimento de origen animal
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Volumen corpuscular medio (VCM o MCV): Se encuentra disminuido y permite definir el tamao del eritrocito. Cabe aclarar que en este parmetro pueden existir durante la infancia variaciones por lo que para definir la microcitosis se sugiere tomar como referencia el cuadro 9
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7. Bibliografa.
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8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Lic. Salvador Rochn Camarena Delegado Delegacin Sur Mxico D.F. Dr. Evaristo Hinojosa Medina Jefe de Prestaciones Mdicas Delegacin Sur Mxico D.F. Dr. Francisco Javier Padilla del Toro Director HGZ No. 8 , Mxico D:F: Dr. Francisco Javier Moreno Prez Director HGZ No. 32 , Mxico D:F: Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
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9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Dr. Mario Madrazo Navarro Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Rita Delia Daz Ramos Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Dr. Carlos Martnez Murillo Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Dr. Gonzalo Pol Kippes Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Jefe de Divisin Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica Coordinadora de Programas de Enfermera Analista Coordinador
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10. Directorios.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Daniel Karam Toumeh. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn. Titular del organismo SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. Secretara de Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Secretara de la Defensa Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General.
Directorio institucional.
Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas
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10. Directorios
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta
Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular
Titular Titular Titular Titular Titular; suplente del presidente del CNGPC Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico
51

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

GUA DE PRACTICA CLINICA

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Primer y segundo nivel de atencin

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS IMPACTO ESPERADO EN SALUD

MTODO DE VALIDACIN CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN

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2. Preguntas a responder por esta gua

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2++ (GIB, 2007)

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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

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La dosis profilctica de hierro elemental es de 2 mg/kg/da durante 6 meses.

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Punto de buena prctica III [E. Shekelle] Zhu A et al, 2010

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Realizar historia clnica dirigida para anemia por deficiencia de hierro

Tiene datos clnicos de anemia por deficiencia de hierro?

Solicitar BHC, reticulocitos y frotis de sangre perifrica

Tiene anemia microctica hipocrmica con reticulocitos normales?

Solicitar perfil de hierro y ferritina srica

Envo al servicio de pediatra o medicina interna del segundo nivel de atencin

Tiene todos los criterios de deficiencia de hierro?

Se confirma anemia por deficiencia de hierro

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Algoritmo 2. Tratamiento y Seguimiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro

La Hb increment al menos un gramo?

Investigar apego al tratamiento (intolerancia gstrica) y prdida sangunea aguda.

Referir a pediatra o medicina interna de segundo nivel de atencin

Se detect falta de apego o prdida sangunea?

Investigar motivo del no apego o causa del sangrado y corregirlo

Continua con BHC normal?

Cita trimestral por un ao

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

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