Está en la página 1de 8

Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina Intensiva Apuntes de Medicina Intensiva

Reanimacin Cardiopulmonar
Dr. Jos Miguel Mardnez Dr. Manuel Chacn

Introduccin
El paro cardiorespiratorio (PCR) es el cese de la actividad mecnica cardaca. Se diagnostica por la ausencia de conciencia, pulso y ventilacin. La totalidad de las medidas que se implementan para revertir este escenario se denomina Reanimacin Cardiopulmonar (RCP), distinguindose dos niveles de complejidad creciente y consecutiva: el soporte vital bsico y el soporte vital avanzado. Es importante tratar de establecer la causa que condujo al paro y su pronstico a la brevedad posible. Esto ayudar a decidir la intensidad y continuidad de las maniobras. A pesar de los avances tecnolgicos, el pronstico global del PCR es malo y no se ha modificado en los ltimos cuarenta aos. Este captulo tiene por objeto revisar algunos aspectos fisiopatolgicos, diagnstico, manejo y pronstico del paro cardiorespiratorio intrahospitalario.

Consideraciones Preliminares
El PCR es un sndrome clnico. A veces es sbito e inesperado y aunque no hay una relacin temporal precisa, se produce por lo general dentro de la primera hora de presentacin de sntomas. En otras, la condicin basal del paciente lo sitan en un nivel de riesgo previsible. De una revisin colectiva de la literatura de estos ltimos treinta anos, es poca la evidencia existente en relacin con la predictibilidad y pronstico del PCR intra hospitalario. Esta falta de informacin no nos permite establecer sistemticamente de antemano qu paciente tendr un mejor o peor pronstico. La toma de decisiones debe ser hecha en una base individual, caso a caso, por quien este mas familiarizado tanto con la condicin especfica del paciente, como con su voluntad previa.

Aspectos Fisiopatolgicos del PCR

El colapso circulatorio desencadenado por el paro cardaco produce una reduccin dramtica en el transporte de oxgeno a la clula. A escala celular y en especial en el cerebro y miocardio, esta reduccin produce un cambio de metabolismo aerbico a anaerbico lo que resulta en la produccin de 2 molculas de ATP por unidad de glucosa y cido lctico (comparado con las 38 molculas que produce la va aerobia). En los primeros 5 minutos despus del paro cardaco las reservas de ATP celular se han agotado. Una pequea cantidad de energa se obtiene por va de la adenil-kinasa, en la que dos molculas de ADP reaccionan para producir un ATP y un AMP. El AMP a su vez es convertido en adenosina, la misma que tiene efectos deletreos, deprimiendo la conduccin a travs del nodo atrio-ventricular y produciendo adems vaso dilatacin arteriolar. Las bombas inicas ATP dependientes se pierden, producindose la deplecin intracelular de potasio y magnesio, la inactivacin de los canales de Na+ y la activacin de los canales lentos de Ca2+. Este ltimo al no poder ser bombeado eficientemente al citosol interfiere con la produccin mitocondrial de ATP y activa la respuesta inflamatoria celular. A nivel miocrdico, el consumo de oxgeno cae con el paro. En la fibrilacin ventricular se estima en un 30-40% de las demandas pre-paro. La presin de perfusin coronaria, es decir la gradiente entre la presin diastlica artica y la presin diastlica de aurcula derecha ha demostrado ser tanto en modelos animales como humanos, el mejor valor predictor hemodinmico de retorno a una circulacin espontnea. Con el masaje cardaco externo se alcanza entre un 5 y un 10% del flujo miocrdico basal, elevndose a cerca de un 40% de la condicin pre paro con el uso de drogas vasopresoras (adrenalina). Por lo que hemos sealado, es fcil entender la importancia que tiene el tiempo en el xito de las maniobras, como as tambin lo desfavorable del escenario. De una situacin de bajo consumo de oxgeno, reservas energticas disminudas y produccin de energa poco eficiente, queremos llevar a nuestro paciente a un mayor consumo mediante el restablecimiento de la actividad mecnica con medidas que no alcanzan ni el 50% de lo basal.

Diagnstico
El enfoque al diagnstico es clnico fisiopatolgico. El PCR se produce por alguna de las siguientes vas o por una combinacin de ellas. 1. 2. 3. 4. Hipoxemia Hipoxemia. Alteracin cardaca. Trastornos electrolticos. Transporte inapropiado de oxgeno.

Ya sea por insuficiencia ventilatoria de causa central o neuromuscular, obstruccin de la va area y las de origen pulmonar, la falta de oxgeno con la respuesta adrenrgica asociada conduce al PCR. Alteracin Cardaca Por falla de bomba, por ejemplo secundaria a isquemia o infarto miocrdico, por trastornos elctricos, bradi y taquiarritmias que produzcan compromiso hemodinmico y trastornos mecnicos que obstruyen la circulacin como el neumotrax a tensin, tamponamiento cardaco o TEP masivo. Trastornos electrolticos En el paciente crtico se observan graves alteraciones del ritmo por trastornos en los niveles de potasio, magnesio y calcio. Como parte de la RCP deben medirse precozmente estos elementos y tratar empricamente ante la sospecha clnica. Transporte Inapropiado de oxgeno: Debemos recordar que en el transporte de oxgeno intervienen varios factores, el dbito cardaco, la hemoglobina y la saturacin de oxgeno de la misma.

Manejo
Generalidades El objetivo inicial de las maniobras de RCP es restablecer la circulacin espontnea. Esto se logra implementando las medidas que nos permitan obtener la mejor presin de perfusin coronaria y oxigenacin. Hecho el diagnstico de paro, inconsciencia, ausencia de pulso y apnea, es fundamental establecer el ritmo en el que se encuentra el paciente. Existen cuatro ritmos bsicos: 1. 2. 3. 4. Taquicardia ventricular sin pulso. Fibrilacin ventricular. Asistola. Actividad elctrica sin pulso.

La importancia de establecer con prontitud el ritmo esta ntimamente ligada a la efectividad de las medidas y consecuentemente al pronstico. Los ritmos de mejor pronstico son la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilacin ventricular. Ambos se manejan igual y en ambos el xito de la intervencin es inversamente proporcional al tiempo que uno retrase la desfibrilacin. Dicho de otra manera, mientras ms precoz sea la desfibrilacin, mayor probabilidad de retorno a circulacin espontnea. En un paciente en PCR, nada debe retrasar el diagnstico del ritmo, ni siquiera el manejo de la va area.

Masaje Cardaco Como se seal, con el masaje cardaco externo, en el mejor de los casos se logra entre un 5 a un 10% del flujo coronario basal. De gran controversia en las ltimas dcadas ha sido el mecanismo de flujo que se logra con el masaje. La ecocardiografa transesofgica ha demostrado que con la compresin externa de los ventrculos se logra el cierre de las vlvulas aurculo ventriculares (bomba cardaca) sin embargo algunos elementos de la bomba torcica facilitan el flujo cerebral. Se ha demostrado la existencia de vlvulas funcionales en las venas yugulares y subclavias que evitaran la transmisin de presiones positivas intra torcicas a la circulacin cerebral manteniendo una gradiente de presin arterio-venosa que facilita el flujo antergrado. Independientemente de cual sea el mecanismo de flujo y basado en observaciones experimentales, pareciera que la relacin ptima para un ciclo compresin-descompresin es de un 50%, siendo la recomendacin actuale del Consejo Europeo de Reanimacin la de mantener una frecuencia de 100 masajes por minuto. Indudablemente que el mejor dbito cardaco y flujo coronario se logra con el masaje cardaco interno. Este debe reservarse a situaciones puntuales y en manos de personal bien entrenado. Modelos matemticos, con valores que reproducen la fisiologa de un paciente adulto de 70kg. sin deformaciones torcicas, permiten estimar que el dbito cardaco generado por el masaje cardaco a trax cerrado es de aproximadamente 1,3L/min y 25mmHg de presin de perfusin sistmica, mientras que la compresin y descompresin activas (Cardiopump AMBU) ms el masaje abdominal interpuesto genera 3,1L/min y 58mmHg. Desfibrilacin Los monitores desfibriladores actuales, tienen todos la secuencia 1-2-3 claramente especificada: 1= encendido 2= seleccionar la dosis de carga 3= descarga de dosis seleccionada. Es til recordar:

El operador maneja la derivacin con las paletas inicialmente. Automticamente se enciende en NO SINCRONIZADO para desfibrilar y que en caso de cardioversin elctrica debe sincronizarse. El dispositivo de sensibilidad permite aumentar o disminuir la amplitud del registro. (til cuando se quiere diferenciar entre una fibrilacin ventricular fina y una asistola) Sea sensible con la piel del paciente y generoso con el gel. Antes de desfibrilar ordene al resto del equipo que se aleje del paciente. Es la medida ms efectiva para reanimar un paciente en taquicardia ventricular sin pulso o fibrilacin ventricular. selo.

Vas de Admnistracin de Drogas La va de eleccin es la va venosa. Si se dispone de un acceso venoso central, este es de eleccin por la rpida llegada de las drogas al corazn. Si el acceso es perifrico, las drogas deben ser " empujadas " con 20 cc de solucin fisiolgica y el brazo levantado. No usar vas venosas por debajo del diafragma. Han habido resultados contradictorios con la va endobronquial pero en general debe usarse de 2 a 2.5 veces la dosis endovenosa y diludas en 10 a 20 ml de solucin salina. Algunos autores continan preconizando la va intra cardaca, pero las complicaciones potenciales de esta tcnica ( taponamiento cardaco, laceracin coronaria, necrosis miocrdica y neumotrax) sumado a la necesidad de suspender el masaje mientras se aplica, la contraindican. Adrenalina La epinefrina es una catecolamina endgena con efecto alfa y beta adrenrgico. Es considerada la droga vasoactiva de eleccin en el paro cardaco. Varios trabajos experimentales han comparado la epinefrina con otras drogas agonistas "puras" como la fenilefrina, methoxamine y ltimamente la vasopresina no observndose mayor diferencia. En los ltimos aos la dosis de epinefrina de 1mg cada 3-5 minutos ha sido cuestionada. Esta dosificacin data de 1963, de las observaciones experimentales y clnicas de Pearson y Redding, en que la mayora de sus pacientes en fibrilacin ventricular, adultos y nios, eran resucitados con dosis de 1mg. En una reunin de Consenso de la American Heart Association en 1992, con la evidencia disponible se concluy: 1. La mortalidad es alta a pesar de la dosis de epinefrina 2. La mayora de los pacientes que sobrevivieron respondieron a la desfibrilacin y por lo tanto no recibieron epinefrina. 3. No se objetivaron efectos deletreos de las dosis elevadas de epinefrina. Por lo tanto se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5 minutos y se sugiere considerar como candidatos para dosis altas ( 5mg o 0,1mg/kg) a aquellos pacientes en los que el rgimen estndar fracase. Antiarrtmicos El Consejo Europeo de Resucitacin considera que los antiarrtmicos tienen un uso limitado. En relacin con la lidocana, consideran que puede aumentar tanto el umbral como la energa necesaria para una desfibrilacin exitosa, asocindose adems a un aumento significativo de las asistolas post desfibrilacin. Concluyen tambin que los otros antiarrtmicos como los beta bloqueadores, amiodarona y bretylium, si bien podran tener efectos tericos benficos, no existe suficiente evidencia clnica que avale su uso rutinario.

La AHA(American Heart Association) contina considerando a la lidocana y al bretylium como drogas IIa, es decir drogas aceptables, probablemente tiles. Fundamentan esta recomendacin en varios trabajos clnicos y experimentales. Quizs uno de los argumentos de mayor peso, sea el hecho de que algunos episodios de aparente fibrilacin ventricular refractaria, sean la representacin mas bien de una rpida recurrencia de la arritmia antes que una persistencia de la misma. Se recomienda usar la lidocana en un bolo inicial de 1,5mg/kg. Repitiendo cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 3mg/kg. El ARREST Trial (Amiodarone in the Out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrythmias) publicado a fines de este del presente ao, randomiz 504 pacientes con PCR en taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular que no respondieron a tres desfibrilaciones, a Amiodarona 300 mg. o placebo. Los resultados demostraron: 1. Mayor sobrevida en el grupo tratado con amiodarona. 2. El uso precoz de la amiodarona produca mejor respuesta. 3. El 50% de los que sobrevivieron no quedaron con dficit neurolgico. Atropina Se piensa que durante el paro existe un tono parasimptico elevado como consecuencia de la estimulacin vagal producida por la intubacin, la hipoxia y acidosis del cuerpo carotdeo. La atropina es el tratamiento de eleccin en la bradicardia sintomtica a dosis de 0,5mg cada 5 minutos segn necesidad. Bloquea la accin de la acetil-colina sobre los nodos sinusal y A-V, aumentando la frecuencia cardaca y la conduccin A-V. La asistola es una arritmia casi siempre fatal y pareciera que la atropina tendra un valor limitado en este contexto. La recomendacin es no pasarse de la mxima dosis vagoltica de 3mg o de 0,04mg/Kg. El protocolo de manejo de asistola que a continuacin presentaremos recomienda en el adulto una dosis nica inicial de 3mg.

Lecturas recomendadas
1. Peter Safar, Nicholas G. Bircher, Don Yealy, Basic and Advanced Life Support. In Principles and Practice of Emergency Medicine. 4TH ed. Lea Febiger, 1998. 2. A Standardized Curriculum of the Basic Principles of Critical Care. Society of Critical Care Medicine. Pginas 15 a 26. 1996. 3. David V. Skinner, Richard Vincent, Cardiopulmonary Resuscitation. 2nd ed. Oxford Handbooks in Emergency Medicine. 1997. 4. Jon L. Jenkins, Joseph Loscalzo, G. Richard Braen, Cardiopulmonary Resuscitation IN Manual of Emergency Medicine. 3rd ed. Little Brown and Co. 1995.

Qu es un desastre? El evento concentrado en tiempo y espacio, en el cual la sociedad o parte de ella sufre severo dao e incurre en prdidas para sus miembros, de tal manera que la estructura social se desajusta y se impide el cumplimiento de las actividades esenciales de la sociedad, afectando el funcionamiento vital de la misma.

Qu es una Emergencia ? La situacin o condicin anormal que puede causar dao a la sociedad y propiciar un riesgo excesivo para la salud y la seguridad del publico en general, conlleva la aplicacin de medidas de prevencin y control sobre los efectos de una calamidad. El manejo de los desastres se analiza y estudia para fines prcticos, en forma sistemtica como una secuencia cclica de etapas que se relacionan entre s, y que se agrupan a su vez en tres fases: antes, durante y despus. El ciclo de los desastres, como se le conoce a este sistema de organizacin, est compuesto por siete etapas, a saber: Prevencin Mitigacin Preparacin Alerta Respuesta Rehabilitacin Reconstruccin De esta secuencia se deriva, que el manejo de los desastres corresponde: el esfuerzo de prevenir la ocurrencia de un desastre, mitigar las prdidas, prepararse para sus consecuencias, alertar su presencia, responder a la emergencia y recuperarse de los efectos.

En un inicio se incluy el trmino desarrollo como una etapa ms, pero al evolucionar el concepto, paso a formar parte integral de todas las etapas.

FASES DEL DESASTRE ANTES del desastre

Es la fase previa al desastre que involucra actividades que corresponden a las etapas de: Prevencin, mitigacin, preparacin y alerta. Con ello se busca: Prevenir para evitar que ocurran daos mayores en el impacto del desastre. Mitigar para aminorar el impacto del mismo, ya que algunas veces no es posible evitar su ocurrencia. Preparar para organizar y planificar las acciones de respuesta Alertar para notificar formalmente la presencia inminente de un peligro

DURANTE el desastre

En esta fase se ejecutan las actividades de respuesta durante el perodo de emergencia o inmediatamente despus de ocurrido el evento. Estas actividades incluyen la evacuacin de la comunidad afectada, la asistencia, la bsqueda y rescate. Tambin se inician acciones con el fin de restaurar los servicios bsicos y de reparar cierta infraestructura vital en la comunidad afectada.

En la mayora de los desastres este perodo pasa muy rpido, excepto en algunos casos como la sequa, la hambruna y los conflictos civiles y militares. En estos casos este perodo se podra prolongar por cierto tiempo.

DESPUS del desastre A esta fase le corresponde todas aquellas actividades que se realizan con posterioridad al desastre. En general se orientan al proceso de recuperacin a mediano y largo plazo. Esta fase se divide en rehabilitacin y reconstruccin. Con ello se busca:

Restablecer los servicios vitales indispensables y el sistema de abastecimiento de la comunidad afectada. Reparar la infraestructura afectada y restaurar el sistema productivo con miras a revitalizar la economa. Las actividades que se realizan en cada una de las etapas se caracterizan por mantener una interaccin: De esta forma podramos concluir que los resultados que se obtengan en una etapa est determinado por el trabajo que se haga en las etapas anteriores.