CAPITULO 8

ESTUDIOS ANALTICOS OBSERVACIONALES CONTROLADOS: CASO/CONTROL Y COHORTES

Dr. Jorge Alarcn V. Objetivo Desarrollar el estudio de cohortes y el estudio de casos y controles. Definir la forma de estimar el riesgo en cada uno de estos estudios. Estos estudios son aproximaciones al estudio experimental, pese a que no hay control experimental ni aleatorizacin. Dado que no se ejerce el control sobre la variable que se considera causa, se acepta que de una u otra forma sta ya actu o va actuar en la naturaleza, de la misma forma en que sucede en un experimento. De acuerdo a esto, es posible observar a grupos seleccionados que estn o no expuestos al factor considerado causal, o en su defecto grupos que han sufrido o no un determinado efecto. En cualquiera de estas dos circunstancias, la accin del factor se va poder revelar a travs de su efecto. Por ello los resultados, en ambos casos, se evalan en funcin de la cuantificacin del efecto (incidencia o prevalencia). El procedimiento consiste en seleccionar grupos de individuos que estn experimentando la exposicin o no al factor considerado causal, o en su defecto grupos que han sufrido las consecuencias del proceso de exposicin, a los que se someter a una observacin controlada. De acuerdo a esto, se distinguen dos tipos bsicos: estudio de cohortes y el estudio de caso-control. Estos estudios son bastante tiles para la identificacin de factores de riesgo. Al esquema bsico descrito, se agregan algunos elementos que perfeccionan el modelo. Por ejemplo si se han seleccionado los grupos por su exposicin al factor causal, se pueden establecer diversos niveles de exposicin. Con lo cual se aproxima ms al ideal del modelo experimental. De la misma manera es posible hacer diferenciaciones en el efecto, que permitan revelar la forma en que acta el factor considerado causa. EL ESTUDIO DE COHORTES En estos estudios se seleccionan dos o ms grupos de sujetos de acuerdo con su nivel de exposicin al factor que se considera causal. Este modelo es el que ms se aproxima al modelo experimental, pues reproduce lo que ocurre en una situacin experimental, en la cual el

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investigador tiene grupos a los que va exponer a diferentes grados de accin del factor que considera causa. En este modelo, el principio ms importante que hay que respetar es el de comparabilidad entre los grupos, de modo tal que se pueda asegurar que los efectos se deben al factor sealado y no a otros que podran estar relacionados a las variaciones del sujeto o del medio ambiente. Tambin hay que cuidar en este modelo la representatividad, sobre todo si se pretende generalizar los resultados a toda una poblacin. Para hacer este estudio se establecen grupos de comparacin de acuerdo al grado de exposicin a los factores considerados causales o asociados (por ejemplo, bajo peso al nacer, hbito de fumar), luego se les observa durante un tiempo determinado. Al fin del estudio se hace un anlisis comparativo de los cambios sucedidos en los diferentes grupos. Si el factor estudiado esta asociado se espera encontrar diferencias significativas entre los grupos. La mayor desventaja de estos estudios es el costo y el tiempo que demandan, pues generalmente implican un seguimiento largo; sin embargo existen tcnicas para reducir el tiempo de seguimiento. Resulta muy til cuando la enfermedad es frecuente en la poblacin. Dado que es posible conocer la incidencia, el riesgo se mide a travs del RR. El esquema bsico de este estudio es el siguiente:

D IS E O D E C O H O R T E S
ENFERMOS

FACTOR DE R IE S G O (+ )

SANOS

P O B L A C IO N O BJETO D E E S T U D IO

L IB R E S D E EN FERM ED AD
ENFERM OS

FACTOR DE R IE S G O (-)
SANOS

ENFERM OS (E X C L U ID O S )

P re s e n te

F u tu ro

Ejemplo (ref. iv). Las consecuencias de la infeccin por rubola en madres gestantes slo se han podido evaluar a travs de estudios observacionales. As, en los aos 50, el Ministerio de Salud de Inglaterra promovi una encuesta prospectiva controlada acerca de los efectos de la rubola y otras

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infecciones por virus durante el embarazo, que comenz a principio, de 1950 y termin en diciembre de 1952. El informe fue presentado en forma detallada por Manson, Logan y Loy en 1960. El nmero total de embarazos complicados por rubola y disponibles para estudio fue de 578. Los testigos sumaban 5717. El seguimiento de los nios demostr que cuando se produjo la rubola durante las 16 primeras semanas del embarazo, la incidencia de anormalidades congnitas aument de forma significativa. Cuando la infeccin se present despus de la decimosexta semana, la incidencia de anormalidades en los nios de las madres que haban padecido de rubola no era superior a la de los testigos. Si bien el modelo clsico es esencialmente prospectivo, existen otras alternativas para hacer estudios de cohortes. Una es seleccionar las cohortes en el pasado y en vez de hacer un seguimiento hacer un rastreo de las cohortes para identificar los casos nuevos ocurridos desde el comienzo de la exposicin. Esto es lo que se denomina estudio de cohortes histrica o no concurrente, por oposicin al modelo clsico que tambin se le conoce con el nombre de estudio de cohortes concurrente. Otra alternativa es combinar ambos modelos. Es decir, seleccionar las cohortes en el pasado y hacer el seguimiento por algn tiempo. En este caso estamos frente a un estudio histrico prospectivo. En el siguiente esquema se grafican estas alternativas:

ESTUDIOS DE COHORTES No concurrentes

Seleccionar en el pasado grupos expuestos y no expuestos, y rastrearlos

Concurrentes
Seleccionar en el presente grupos expuestos y no expuestos, y seguirlos

Rastreo
de los grupos segn mtodos diversos desde el pasado hasta el presente.

Seguimiento
de los grupos segn mtodos diversos desde el presente hacia el futuro por el perodo deseado.

Pasado Presente

Futuro

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ESTUDIO CONTROLADO POR EL EFECTO (CASO-CONTROL) En estos estudios se conforman los grupos de observacin de acuerdo a la presencia o no del efecto que se investiga, es decir de acuerdo al resultado final del proceso de exposicin. El principio general sobre el que reposa este modelo es que ambos grupos sean representativos de la poblacin a la cual se pretende inferir los resultados. A este principio se agrega otro que se relaciona a la comparabilidad entre los grupos; es decir que sean grupos que slo difieren en la caracterstica sealada. Estos dos principios no siempre se pueden cumplir, lo cual el investigador debe tener en cuenta para el anlisis de los resultados. Si los grupos no son representativos las conclusiones se limitaran al grupo; si los grupos son representativos pero no comparables, puede ocurrir que los efectos estn influenciados por otras caractersticas del sujeto. En este modelo se parte de una situacin dada, y se trata de reconstruir lo ocurrido a travs de la anamnesis. La validez de los resultados en este estudio depende mucho de la forma en que se seleccionan los casos y los controles. Su mayor ventaja reside en su bajo costo y rapidez. Es bastante empleado en el estudio de enfermedades poco frecuentes. En estos estudios el riesgo se estima a travs del OR. El esquema bsico de este estudio es el siguiente:

CASOS Y CONTROLES
CLASIFICACION Y COMPARACION

INICIO
FACTOR DE RIESGO + FACTOR DE RIESGO FACTOR DE RIESGO + FACTOR DE RIESGO -

OR
CASOS (con enf.)

CONTROLES

(sin enf.)

PASADO

PRESENTE

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Ejemplo (Adaptado de Ref.v). Se present un brote de clera en un pequeo poblado, donde slo existan tres fuentes de agua, que son usadas indistintamente por toda la poblacin. Se sospecha que alguna de las fuentes es la responsable del brote, y para confirmar esta suposicin se decide hacer un estudio de casos y controles. Con este fin se interroga a 18 casos de clera y 18 controles (sin clera) acerca de la fuente de agua empleada 2 y 3 das antes del inicio del brote. Se obtienen los siguientes resultados: A Casos Controles 17/18 14/18 Fuente de agua B 16/18 3/18 6/18 17/18 C

Como se puede observar, las diferencias entre casos y controles son muy marcadas en relacin a la fuente B, pues 16 de los 18 casos con clera bebi de dicha fuente, mientras slo 3 de los controles la usaron. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS DE GRUPOS CONTROLADOS. AREA Diseo ASPECTO Conformacin de grupos Determinacin de factor de riesgo Determinacin del efecto Comparacin No de sujetos Fuentes Costo Tiempo Seguimiento Incidencia Riesgo Asociacin Confiabilidad Generalizacin Enfermedad Factores de riesgo CASO/CONTROL +/- dificultoso Sujeto a error Error mnimo Dificultoso Pocos Directo/Indirecta Bajo Corto No existe No se obtiene Se estima (OR) Estadstica Mediana Limitada Raras Todos COHORTES Dificultoso Error mnimo Sujeto a error +/-dificultoso Muchos Directa/indirecta Elevado Prolongado Dificultoso Se obtiene Medicin directa (RR) Estadstica Alta Factible Frecuentes Todos

Operativa

Anlisis

Aplicacin

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