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Derrame Pleural

Derrame Pleural

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RUBÉN D. AVELLANEDA HURTADO Cód.

:66406520

Dr. ALONSO LAGO
CIRUGÍA GENERAL – UNIBOYACÁ 2011

Es una membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad torácica. Recubrimiento mesotelial que contiene cada hemitórax y se invagina en el hilio pulmonar para extenderse sobre el pulmón para conformar …

PLEURA PARIETAL
P. P. COSTAL

PLEURA VISCERAL

P. P. DIAFRAGMATICA P. P. MEDIASTINICA

Espacio virtual cerrado:

CAVIDAD O ESPACIO PLEURAL
• Pequeña cantidad de líquido seroso que lubrifica el epitelio (<15ml). • Movimiento mecánico del pulmón. • Evita la fricción con los movimientos respiratorios.

.

P. P. Mediastínica P. • Se sirven de la arteria pericardiofrénica. Diafragmática • De las arterias frénicas superior y músculo-frénicas. P. . P. El retorno venoso es diferente ya que los capilares de la pleura visceral drenan a las venas pulmonares.Ambas pleuras están irrigadas desde la circulación sistémica. Costal • Recibe su vascularización a través de ramas de las arterias intercostales. P.

 Sólo las pleuras costal y diafragmática reciben nervios sensitivos  La irritación de la superficie parietal induce una sensación de dolor tipo pleurítico. Nervios Intercostales y Nervio frénico PLEURA VISCERAL No tiene terminaciones nerviosas sensitivas . simpáticas y parasimpáticas.INERVACIÓN: PLEURA PARIETAL  La integra una red de fibras somáticas.

células y partículas del espacio pleural. El drenaje linfático de ambas superficies es diferente: SISTEMA LINFATICO PARIETAL Y VISCERAL .DRENAJE LINFÁTICO: La circulación linfática va a ser la que tenga un papel primordial en la absorción de líquidos.

Cualquier acumulación considerable de líquidos dentro del espacio Pleural. Cada día ingresan al espacio pleural entre 5 y 10 L de liq mediante filtración a través de la microvasculatura que riega la PP (localizada en esencia en las regiones mas altas de la cavidad). .

existen solo 15 a 20 ml de liquido pleural. .El equilibrio neto de presiones en estos capilares induce un flujo de liquido desde la superficie de la pleura parietal hasta el espacio pleural y el equilibrio neto de las fuerzas en la circulación pulmonar induce la absorción a través de la pleura visceral. En situaciones normales. Cualquier alteración de estas fuerzas puede inducir un desequilibrio y la acumulación de liquido pleural.

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(ICC) 2) Descenso de la presión oncótica capilar. RADIACIÓN) 6) Paso del líquido peritoneal a través de loslinfáticos diafragmáticos o por defectos anatómicos en el diafragma. (HIPOALBUMINEMIA SEVERA) 3) Aumento de la presión negativa del espacio pleural.1) Aumento de la presión hidrostática. . (PX INFLAMATORIOS O NEOPLÁSICOS) 5)Deterioro del drenaje linfático. 4) Aumento de permeabilidad en la microcirculación. (OBSTRUCCIÓN POR TUMOR. FIBROSIS.

negativa intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm H2O.1) Aumento de las presiones hidrostáticas La Pr. Este mecanismo tiene especial importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulación pulmonar. que sumada a la Pr. ( TRASUDADO ) EJ: * ICC * PERICARDITIS RESTRICTIVAS *TAPONAMIENTO PERICARDICO *SOBRECARGA DE VOLUMNEN . 30 cm H20. hidrostática de la pleura parietales de aprox.

de filtración es de 9 cm de H2O (35 menos 26) de la pleura parietal hacia la cavidad pleural. menos la presión coloidosmótica del espacio pleural de 8 cm. Es decir. lo cual favorece la formación de líquido pleural. . EJ: * SINDROME NEFRÓTICO * DESNUTRICIÓN * HEPATOPATÍAS CRÓNICAS. da un efecto neto de 26 cm H20.2) Descenso de la presión oncótica en la microcirculación La Pr. que la Pr. coloidosmótica del plasma es de 34 cm.

EJ: * ATELECTASIA * COLAPSO . del espacio pleural.3) Aumento de la presión negativa del espacio pleural Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Disminución de la Pr.

INFX.4) Aumento de permeabilidad en la microcirculación Cuando la pleura está implicada en el proceso patológico. * TUBERCULOSO * TEP * COLAGENOSIS . El aumento de la permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son fagocitados por PMN y MF en el espacio pleural. EXUDADOS EJ: * LAS PLEURESÍAS INFLAMATORIAS. NEOPLÁSICAS E INMUNOLÓGICAS * PARANEUMÓNICO.

comprometiendo la reabsorción de líquido.5) Deterioro del drenaje linfático Es uno de los principales mecanismos responsables de la persistencia del DP. El bloqueo linfático puede producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino. Es el principal mecanismo de producción de derrame pleural de origen tumoral EJ: * TUMORES * BLOQUEO O ROTURA DEL CONDUCTO TORACICO (QUILOTORAX) * SARCOIDOSIS * DERRAME POSTIRRADICACION *Sx UÑAS AMARILLAS .

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6) Movimiento de fluido desde el peritoneo Este se produce a través de los linfáticos diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño. EJ: * ASCITIS * OBS. URINARIA * PANCREATITIS .

CLASIFICACION TRASUDADO EXUDADO .

Cociente proteínas pleurales/proteinas séricas >0. .5 B.LDH pleural superior a las dos terceras partes del límite superior normal de LDH en sangre.6 C.CLASIFICAR EL TIPO DE LIQUIDO Según los criterios descritos por Light A.LDH pleural/LDH sérica >0. Exudativos deben cumplir al menos uno de estos criterios Trasudativos no cumplirán ningún criterio.

glucosa y LDH del líquido definirán el pronóstico Rico en PROTEINA Liquido turbio. sanguinolento o purulento .EXUDADOS Consecuencia de procesos inflamatorios o invasion tumoral a la pleura Los niveles de pH.

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Liquido claro o color paja Pobre en PROTEINA . hígado o riñones.TRASUDADOS Son filtrados del plasma que resultan del aumento de la presión hidrostática. disminución de la presión oncótica La anormalidad se origina en otros órganos distintos del pulmón y suelen ser el corazón.

.

UNA CLASIFICACION DEL TIPO DE LIQUIDO PERMITE IDENTIFICAR SU CAUSA .

TRASUDADOS .

DERRAME PLEURAL DEBIDO A ICC .

Lo que supera la capacidad de los linfáticos de la p. visceral…. parietal para absorber Aumento de las presiones hidrostáticas .Causa más frecuente de derrame pleural La fisiopatología se debe al aumento de salida del liquido de los espacios intersticiales pulmonares por la p.

y en éstos podemos realizar toracocentesis terapéutica. de ser unilateral es derecho y de ser izquierdo hay que sospechar patología pericárdica.Si es bilateral y de muy distinto tamaño en ambos hemitorax • C. • A.Si es unilateral masivo • B. • El derrame tiende a ser bilateral levemoderado. ácigos agrandada y líneas B de Kerley. redistribución vascular. edemas periféricos y ↑de la presión venosa yugular.Derrames uni o bilaterales en ausencia de cardiomegalia. nicturía. ortopnea.Si persiste a pesar del tto x mas de 3 dias • E.Si se acompaña de fiebre o presenta dolor torácico • D. DX INDICACION DE TORACOCENTESIS • La RX TORAX muestra cardiomegalia. • Diuréticos y vasodilatadores • Pocos pacientes tendrán persistencia de la disnea a pesar del tratamiento diurético.CLINICA • ↑ de su disnea habitual. TTO .

DERRAME PLEURAL DEBIDO A HIDROTORAX HEPATICO .

• Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar derrame pleural. • La incidencia aumenta si existe ascitis. • La fisiopatología se debe al movimiento directo del liquido peritoneal a través de los orificios del diafragma. La disminución de la presión oncótica es un factor secundario. • Algunos pueden tener derrame pleural sin ascitis. .

• Son más frecuentes en el lado derecho (70%). grande y puede ocupar gran parte del hemitórax ocasionando disnea importante. el nivel de proteínas es con frecuencia más alto en el líquido pleural que en el líquido ascítico TTO • Control de la ascitis (hidrotórax es la extensión del líquido peritoneal a la cavidad torácica) • Se inicia con dieta hiposódica y diuréticos • La toracocentesis terapéutica no está indicada porque deplecciona las reservas proteicas y el líquido pleural se acumula rápidamente. . DX • Toracocentesis y paracentesis para asegurar el diagnóstico: los dos líquidos obtenidos serán trasudados. El derrame pleural es.CLINICA • Cirrosis y la ascitis. con frecuencia.

DERRAME PLEURAL DEBIDO A SX NEFROTICO .

Suele ser bilateral leve-moderado y. intrapulmonar. • FISIOPATOLOGIA * Aumentar el nivel de proteínas séricas.Se debe a una disminución de la presión oncótica plasmática. La posibilidad de embolia pulmonar debe sospecharses(unilateral) asociado con frecuencia a este síndrome (30%). * CI: toracocentesis terapéuticas • TTO . * Pleurodesis con agentes esclerosantes como la minociclina puede ser considerada en los que están sintomáticos. frecuentemente. ya que existen pérdidas de éstas por la orina.

DERRAME PLEURAL DEBIDO A DIALISIS PERITONEAL .

. inducida por derivados de las tetraciclinas. • La comunicación suele cerrarse espontáneamente. combinados con cortos periodos de diálisis peritoneal intermitente.FISIOPATOLO GIA • Aproximadamente. • El líquido pleural se caracteriza por proteínas bajas (10gr/l) y escaso nivel de LDH. el 10% de diálisis peritoneales ambulatorias desarrollarán un derrame pleural secundario al movimiento de líquido de diálisis a través del diafragma. TTO • Pleurodesis química. • Aparecen en los cuatro meses del comienzo de CAPD (diálisis peritoneal ambulatoria continua). por orificios diafragmáticos.

DERRAME PLEURAL DEBIDO A MIXEDEMA .

el líquido pleural es. un trasudado.La mayoría de los pacientes con mixedema y derrame pleural tienen concomitantemente derrame pericárdico Cuando se presentan los dos juntos. con frecuencia. Se resuelve con tratamiento hormonal sustitutivo. sin embargo. SIN EMBARGO El derrame pleural aislado unido al mixedema puede ser. . un trasudado o un exudado.

Antecedentes de patología neoplásica renal o de vías urinarias o bien cirugía urológica reciente. . El olor amoniacal del trasudado DERRAME PLEURAL DEBIDO A URINOTORAX relación creatinina pleural/séric a mayor a 1.

DERRAME PLEURAL DEBIDO A TEP

• Disnea, síntoma mas común. INFARTO PULMONAR • El líquido pleural puede ser un exudado o un trasudado

• Mecanismos fisiopatológicos responsables de su origen se destacan la obstrucción de los vasos pulmonares y el aumento de permeabilidad de los mismos

• ARTERIOGRAFIA PULMONAR • Anticoagulación y tromboliticos

CLINICA

DX Y TTO

• si el líquido presente en el intersticio es de isquemia capilar será un Exudado

• Si el líquido del espacio pleural es consecuencia de un aumento de la presión arterial pulmonar • Trasudado

• Generalmente son trasudados, pero si existe un infarto concomitante cerca de la superficie pleural se detecta un EXUDADO

EXUDADOS

DERRAME PLEURAL DEBIDO A NEOPLASIAS .

BIOPSIA.Tipo mas comun de derrame exudativo CARCINOMA PULMONAR CARCINOMA DE MAMA LINFOMA DISNEA desproporcional con el tamaño del derrame DX: CITOLOGIA del liquido. TORACOSCOPIA + PLEURODECIS. ACIDO HIALURONICO Derrame neoplasico se tratan sintomaticamente ya que el derrame indica una enfe diseminada y las neoplasias asociadas a derrames no curan con quimioterapia .

DERRAME PLEURAL DE ORIGEN PARANEUMONICO .

absceso pulmonar o bronquiectasias La presencia de liquido pleural libre se demuestra con Rx LATERAL TORCOCENTESIS TERAPEUTICA (>10mm pulmon de la pared) Liquido pleural licuado Glucosa <60mg/100cc Pus en espacio pleural pH<7.20 Gram cultivos + .cualquier derrame pleural secundario a neumonía bacteriana.

Estado de organización . Estado fibropurulento. INDICACIONES TUBO DE TORAX Evolucion en 3 estadios: Estado exudativo.TTO según criterios de Light Derrame paraneumónico complicado se utiliza para aquellos derrames en los que es necesario tubo de toracostomia para su resolución.

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En NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEOS. o en presencia de pus (fase fibrinopurulenta). deban ser sometidos a presión positiva en la vía aérea. y en los que se observan. quilotórax. deben drenarse siempre que el paciente no pueda ser observado o vaya a ser sometido a presión positiva en la vía aérea. en la mayoria de los casos el drenaje suele hacerse mediante un tubo de toracostomía 6.INDICACIONES TUBO DE TORAX En TRAUMA: hemotórax. cuando radiografías seriadas muestren que está aumentando. En DERRAMES PLEURALES el drenaje mediante tubo estará indicado en presencia de exudados que sugieran ser empiemas no tuberculosos (por presencia de bacterias o por un citoquímico sugestivo de serlo) sin importar su etiología. cuando se asocien a disnea y/o hipoxemia o cuando su tamaño sea mayor del 20% si el paciente puede observarse. neumotórax Una herida toracoabdominal y profilácticamente en pacientes con fracturas costales o heridas torácicas penetrantes que. ya sean primarios o secundarios. o cuando se asocian a neumotórax por sospecha de fístula broncopleural. .

Hipoventilación. que se intensifica con la inspiración profunda) Matidez percutoria. Respiración superficial Menor movilidad del hemitórax Roce o soplo en el borde superior del derrame pleural en la auscultación. Frémito vocal DISNEA TOS DOLOR PLEURITICO (Punzante.CUADRO CLINICO Disminución de la expansión torácica. taquipnea. Costal. Disminución del murmullo vesicular. .

DIAGNOSTICO HC ANAMNESIS EF CRITERIOS DE LIGHT TECNICAS DE IMAGEN TORACOCENTESIS CITOLOGIA CITOQUIMICO ESTUDIOS ADICIONALES .

Los tubos de recogida de muestras. jeringas de 10-20 ml. . Llave de 3 pasos.Punción del espacio pleural para obtener líquido pleural con fines diagnósticos Para realizarla vamos a precisar: Una aguja metálica (intramuscular) o angiocatéter (nº 14-16).

Se coloca al pcte sentado con los brazos apoyados sobre una mesa o almohada Auscultar y/o percutir el tórax para delimitar el borde superior del derrame y 3 ó 4 cm por debajo de este borde. por debajo del ángulo inferior de la escápula. el cual corresponde al séptimo espacio intercostal. . se encuentran los puntos posibles de punción. entre la línea axilar posterior y la vertical que pasa por el vértice inferior de la escápula.

sin causa conocida. con más de 10 mm de engrosamiento por ecografía o en radiografía de tórax en decúbito lateral. .  Ante la sospecha de hemotórax o empiema. Derrames clínicamente significativos.INDICACIONES  Inicialmente la toracocentesis es indicada con un propósito diagnóstico para establecer la diferencia entre trasudados y exudados.

000 plaquetas ó actividad de protrombina <50%) 2.5-1mg de atropina por vía SC.CONTRAINDICACIONES: 1. <50. Neumotórax Reacciones vagales Infecciones del espacio pleural Hemorragia admón de 0. ICC. Mala colaboración por parte del paciente. 4. 3. neumonia q mejoren con el tto COMPLICACIONES: 1. 30-45´ antes(evitar) . 2. 3.

VENTAJAS: Estudio macroscópico Estudio citológico Estudio bioquímico Estudio microbiológico Orientan el diagnóstico Orientan el pronóstico. .

Estudio macroscópico ASPECTO PURULENTO • Quilotorax • Empiema ASPECTO LECHOSO • TBC • Neoplasia • Infarto pulmionar SEROHEMTAICO .

Estudio Bioquímico Niveles de glucosa y el pH del líquido se TGC Recuento y contaje de la Proteínas celularidad totales y LDH Lipidos Colesterol .

Postero-anterior Lateral .

que permite su visualización Permite decidir si daría rendimiento la toracentesis cuando esta franja es mayor de 1 cm Rx LATERAL Determinar tabicamiento. debido a que el líquido se desplaza hacia el lado y forma una franja lateral contra la pleura parietal.Util en caso de derrames pequeños. puesto que el derrame no cambia con la posición del paciente .

formando el signo del menisco Los grandes derrames pueden llegar a opacificar un hemitórax por completo produciendo desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto. atípico. . árbol traqueobronquial. pared torácica. siendo la mayoría de estos de causa neoplásica La Rx PA de tórax nos puede demostrar la existencia de derrame pleural típico con la característica curva de Damoisseau. subpulmonar y encapsulado La presencia de nivel hidroaéreo significa la presencia simultánea de aire en la cavidad pleural (esófago. antecedentes de punciones) .Borramiento del ángulo costofrénico.

Derrame pleural izquierdo con desplazamiento contralateral del mediastino. . En proyección lateral se observa el típico borde superior cóncavo del derrame pleural libre.

. Derrame pleural encapsulado en proyección lateral (empiema).Derrame pleural encapsulado (empiema).

.Derrame subpulmonar derecho en paciente con linfoma no-Hodgkin Derrame subpulmonar derecho en proyección lateral.

Derrame pleural encapsulado proporciona una información muy superior a cualquier otra técnica . Determinar tabiques Rentable para guiar la toracocentesis.Características del líquido. marcar sitio de punción.

• Mostrar patología del parénquima pulmonar: infiltrados.• Complementar algunos diagnósticos dudosos en la RX convencional: • * Distinguir un absceso pulmonar periférico de un empiema. • Detectar la presencia de posibles implantes neoplásicos en la pleura parietal. nódulos. líquido pleural de ascitis. . masas o atelectasias • Estudiar la asociación de derrame con engrosamiento pleural. sobre todo si éste es irregular.

BIOPSIA PLEURAL CERRADA CON AGUJA Para aquellos casos en que se sospecha que el origen del derrame es tuberculoso o neoplásico Tipo ABRAMS COPE SILVERMAN .

entre ellas RTO LEUCOS LF – NF .Una vez diagnosticado un exudado se deberán realizar otras determinaciones para su aproximación diagnóstica. FR ESCAMOCELL LINFOMAS . para descartar CITOLOGIA afección maligna AMILASA ADENOCARCINOMA (sens 70%) MESOTELIOMA ANAS.BASOFILOS pH ADA GLUCOSA Si es de tipo exudativo.

sarcoidosis y colagenosis. sugestivo de empiema. enfermedad maligna. embolia y pancreatitis. el diagnóstico de leucemia debe ser sospechado.Concentración de glucosa en líquido pleural <60 mg/dl. Si los basófilos exceden el 10% del recuento de glóbulos blancos. Recuentos de leucocitos >10.000/mL en el empiema o de origen paraneumonico La linfocitosis es indicativa de TBC. La neutrofilia predomina en neumonía.000/mL se ven en exudados y >50. .

>40 U/L de origen TBC Recuentos de eritrocitos >100.Adenosín deaminasa (ADA). En presencia de valores elevados de amilasa se debe sospechar pancreatitis o perforación esofágica.000 indican cáncer. es una enzima producida por los linfocitos. neoplasia . tromboembolismo pulmonar o trauma.

tiene especial importancia en pacientes con derrames paraneumónicos y cáncer. TGC descartar quilotórax. . entidad en la cual se encuentran valores >110 mg/dL.La determinación del pH del líquido pleural.

ICC SX NEFROTICO TEP .TRATAMIENTO El tratamiento óptimo de los trasudados reside en el manejo adecuado de la patología de base.

que es la causa más frecuente de exudado. En el caso de DERRAME PARANEUMÓNICO. existe una clasificación propuesta por Light que permite hablar el mismo lenguaje y decidir el manejo: .El tratamiento depende de la causa.

.

2002 . Editorial Mac Graw Hill. Jose Felix. Schwartz. Mc Graw Hill. Restrepo. CIRUGIA GENERAL. LECCIONES DE CIRGUA. Editorial Panamericana. 2001  Caycedo. Ed. PRINCIPIOS DE CIRGIA. Bogota. Ruben Ernesto. Santafé de Bogota. Editorial. 9  Patiño.

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