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Es una membrana serosa que recubre parnquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad torcica. Recubrimiento mesotelial que contiene cada hemitrax y se invagina en el hilio pulmonar para extenderse sobre el pulmn para conformar
PLEURA PARIETAL
P. P. COSTAL
PLEURA VISCERAL
P. P. DIAFRAGMATICA P. P. MEDIASTINICA
P. P. Costal
Recibe su vascularizacin a travs de ramas de las arterias intercostales. Se sirven de la arteria pericardiofrnica.
P. P. Mediastnica
P. P. Diafragmtica
El retorno venoso es diferente ya que los capilares de la pleura visceral drenan a las venas pulmonares.
INERVACIN:
PLEURA PARIETAL
La integra una red de fibras somticas, simpticas y parasimpticas.
PLEURA VISCERAL
No tiene terminaciones nerviosas sensitivas
DRENAJE LINFTICO:
La circulacin linftica va a ser la que tenga un papel primordial en la absorcin de lquidos, clulas y partculas del espacio pleural.
El equilibrio neto de presiones en estos capilares induce un flujo de liquido desde la superficie de la pleura parietal hasta el espacio pleural y el equilibrio neto de las fuerzas en la circulacin pulmonar induce la absorcin a travs de la pleura visceral.
Cualquier alteracin de estas fuerzas puede inducir un desequilibrio y la acumulacin de liquido pleural.
1) Aumento de la presin hidrosttica. (ICC) 2) Descenso de la presin onctica capilar. (HIPOALBUMINEMIA SEVERA) 3) Aumento de la presin negativa del espacio pleural. 4) Aumento de permeabilidad en la microcirculacin. (PX INFLAMATORIOS O NEOPLSICOS) 5)Deterioro del drenaje linftico. (OBSTRUCCIN POR TUMOR, FIBROSIS, RADIACIN) 6) Paso del lquido peritoneal a travs de loslinfticos diafragmticos o por defectos anatmicos en el diafragma.
Este mecanismo tiene especial importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulacin pulmonar. ( TRASUDADO )
EJ: * ICC * PERICARDITIS RESTRICTIVAS *TAPONAMIENTO PERICARDICO *SOBRECARGA DE VOLUMNEN
EJ:
* ATELECTASIA * COLAPSO
EXUDADOS
EJ:
* LAS PLEURESAS INFLAMATORIAS, INFX, NEOPLSICAS E INMUNOLGICAS * PARANEUMNICO, * TUBERCULOSO * TEP * COLAGENOSIS
EJ: * TUMORES * BLOQUEO O ROTURA DEL CONDUCTO TORACICO (QUILOTORAX) * SARCOIDOSIS * DERRAME POSTIRRADICACION *Sx UAS AMARILLAS
CLASIFICACION
TRASUDADO
EXUDADO
C- LDH pleural superior a las dos terceras partes del lmite superior normal de LDH en sangre.
Exudativos deben cumplir al menos uno de estos criterios Trasudativos no cumplirn ningn criterio.
EXUDADOS
Consecuencia de procesos inflamatorios o invasion tumoral a la pleura
Rico en PROTEINA
TRASUDADOS
Son filtrados del plasma que resultan del aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica
La anormalidad se origina en otros rganos distintos del pulmn y suelen ser el corazn, hgado o riones.
TRASUDADOS
La fisiopatologa se debe al aumento de salida del liquido de los espacios intersticiales pulmonares por la p. visceral. Lo que supera la capacidad de los linfticos de la p. parietal para absorber
CLINICA
DX
INDICACION DE TORACOCENTESIS
La RX TORAX muestra cardiomegalia, redistribucin vascular, cigos agrandada y lneas B de Kerley. El derrame tiende a ser bilateral levemoderado, de ser unilateral es derecho y de ser izquierdo hay que sospechar patologa pericrdica.
A- Si es unilateral masivo B- Si es bilateral y de muy distinto tamao en ambos hemitorax C- Si se acompaa de fiebre o presenta dolor torcico D- Si persiste a pesar del tto x mas de 3 dias E- Derrames uni o bilaterales en ausencia de cardiomegalia. Diurticos y vasodilatadores Pocos pacientes tendrn persistencia de la disnea a pesar del tratamiento diurtico, y en stos podemos realizar toracocentesis teraputica.
TTO
Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar derrame pleural. La incidencia aumenta si existe ascitis. Algunos pueden tener derrame pleural sin ascitis.
La fisiopatologa se debe al movimiento directo del liquido peritoneal a travs de los orificios del diafragma.
CLINICA
Cirrosis y la ascitis. El derrame pleural es, con frecuencia, grande y puede ocupar gran parte del hemitrax ocasionando disnea importante. Son ms frecuentes en el lado derecho (70%),
DX
Toracocentesis y paracentesis para asegurar el diagnstico: los dos lquidos obtenidos sern trasudados; el nivel de protenas es con frecuencia ms alto en el lquido pleural que en el lquido asctico
TTO
Control de la ascitis (hidrotrax es la extensin del lquido peritoneal a la cavidad torcica) Se inicia con dieta hiposdica y diurticos La toracocentesis teraputica no est indicada porque deplecciona las reservas proteicas y el lquido pleural se acumula rpidamente.
Se debe a una disminucin de la presin onctica plasmtica. Suele ser bilateral leve-moderado y, frecuentemente, intrapulmonar. La posibilidad de embolia pulmonar debe sospecharses(unilateral) asociado con frecuencia a este sndrome (30%).
FISIOPATOLOGIA
* Aumentar el nivel de protenas sricas, ya que existen prdidas de stas por la orina. * Pleurodesis con agentes esclerosantes como la minociclina puede ser considerada en los que estn sintomticos.
TTO
PERITONEAL
FISIOPATOLO GIA
Aproximadamente, el 10% de dilisis peritoneales ambulatorias desarrollarn un derrame pleural secundario al movimiento de lquido de dilisis a travs del diafragma, por orificios diafragmticos. La comunicacin suele cerrarse espontneamente.
Aparecen en los cuatro meses del comienzo de CAPD (dilisis peritoneal ambulatoria continua). El lquido pleural se caracteriza por protenas bajas (10gr/l) y escaso nivel de LDH.
TTO
Pleurodesis qumica, inducida por derivados de las tetraciclinas, combinados con cortos periodos de dilisis peritoneal intermitente.
La mayora de los pacientes con mixedema y derrame pleural tienen concomitantemente derrame pericrdico Cuando se presentan los dos juntos, el lquido pleural es, con frecuencia, un trasudado.
SIN EMBARGO
El derrame pleural aislado unido al mixedema puede ser, sin embargo, un trasudado o un exudado.
Antecedentes de patologa neoplsica renal o de vas urinarias o bien ciruga urolgica reciente.
Disnea, sntoma mas comn. INFARTO PULMONAR El lquido pleural puede ser un exudado o un trasudado
Mecanismos fisiopatolgicos responsables de su origen se destacan la obstruccin de los vasos pulmonares y el aumento de permeabilidad de los mismos
CLINICA
DX Y TTO
Si el lquido del espacio pleural es consecuencia de un aumento de la presin arterial pulmonar Trasudado
Generalmente son trasudados, pero si existe un infarto concomitante cerca de la superficie pleural se detecta un EXUDADO
EXUDADOS
DERRAME PLEURAL
DEBIDO
A NEOPLASIAS
Derrame neoplasico se tratan sintomaticamente ya que el derrame indica una enfe diseminada y las neoplasias asociadas a derrames no curan con quimioterapia
La presencia de liquido pleural libre se demuestra con Rx LATERAL TORCOCENTESIS TERAPEUTICA (>10mm pulmon de la pared)
Liquido pleural licuado
Glucosa <60mg/100cc Pus en espacio pleural
pH<7.20
Gram cultivos +
Derrame paraneumnico complicado se utiliza para aquellos derrames en los que es necesario tubo de toracostomia para su resolucin.
En NEUMOTRAX ESPONTNEOS, ya sean primarios o secundarios, deben drenarse siempre que el paciente no pueda ser observado o vaya a ser sometido a presin positiva en la va area; cuando se asocien a disnea y/o hipoxemia o cuando su tamao sea mayor del 20% si el paciente puede observarse, y en los que se observan, cuando radiografas seriadas muestren que est aumentando; en la mayoria de los casos el drenaje suele hacerse mediante un tubo de toracostoma 6.
En DERRAMES PLEURALES el drenaje mediante tubo estar indicado en presencia de exudados que sugieran ser empiemas no tuberculosos (por presencia de bacterias o por un citoqumico sugestivo de serlo) sin importar su etiologa, o en presencia de pus (fase fibrinopurulenta), o cuando se asocian a neumotrax por sospecha de fstula broncopleural.
CUADRO CLINICO
Disminucin de la expansin torcica,
Frmito vocal DISNEA TOS DOLOR PLEURITICO (Punzante, Costal, que se intensifica con la inspiracin profunda) Matidez percutoria. Disminucin del murmullo vesicular.
Hipoventilacin, taquipnea.
Respiracin superficial Menor movilidad del hemitrax Roce o soplo en el borde superior del derrame pleural en la auscultacin.
DIAGNOSTICO
HC ANAMNESIS EF
CRITERIOS DE LIGHT
TECNICAS DE IMAGEN
ESTUDIOS ADICIONALES
Puncin del espacio pleural para obtener lquido pleural con fines diagnsticos
Para realizarla vamos a precisar: Una aguja metlica (intramuscular) o angiocatter (n 14-16), Llave de 3 pasos, jeringas de 10-20 ml. Los tubos de recogida de muestras.
Se coloca al pcte sentado con los brazos apoyados sobre una mesa o almohada Auscultar y/o percutir el trax para delimitar el borde superior del derrame y 3 4 cm por debajo de este borde, se encuentran los puntos posibles de puncin, entre la lnea axilar posterior y la vertical que pasa por el vrtice inferior de la escpula, por debajo del ngulo inferior de la escpula, el cual corresponde al sptimo espacio intercostal.
INDICACIONES
Inicialmente la toracocentesis es indicada con un propsito diagnstico para establecer la diferencia entre trasudados y exudados. Derrames clnicamente significativos, con ms de 10 mm de engrosamiento por ecografa o en radiografa de trax en decbito lateral, sin causa conocida. Ante la sospecha de hemotrax o empiema.
CONTRAINDICACIONES:
1. <50.000 plaquetas actividad de protrombina <50%) 2. Mala colaboracin por parte del paciente. 3. ICC, neumonia q mejoren con el tto
COMPLICACIONES:
1. 2. 3. 4. Neumotrax Reacciones vagales Infecciones del espacio pleural Hemorragia
VENTAJAS:
Estudio macroscpico Estudio citolgico Estudio bioqumico Estudio microbiolgico Orientan el diagnstico Orientan el pronstico.
Estudio macroscpico
ASPECTO PURULENTO
Quilotorax
Empiema
ASPECTO LECHOSO
SEROHEMTAICO
TGC
Recuento y contaje de la Protenas celularidad totales y LDH
Lipidos Colesterol
Postero-anterior
Lateral
Util en caso de derrames pequeos, debido a que el lquido se desplaza hacia el lado y forma una franja lateral contra la pleura parietal, que permite su visualizacin
Rx LATERAL
Determinar tabicamiento, puesto que el derrame no cambia con la posicin del paciente
Los grandes derrames pueden llegar a opacificar un hemitrax por completo produciendo desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, siendo la mayora de estos de causa neoplsica La Rx PA de trax nos puede demostrar la existencia de derrame pleural tpico con la caracterstica curva de Damoisseau, atpico, subpulmonar y encapsulado
La presencia de nivel hidroareo significa la presencia simultnea de aire en la cavidad pleural (esfago, rbol traqueobronquial, pared torcica, antecedentes de punciones)
.
En proyeccin lateral se observa el tpico borde superior cncavo del derrame pleural libre.
Derrame subpulmonar derecho en paciente con linfoma no-Hodgkin Derrame subpulmonar derecho en proyeccin lateral.
Derrame pleural encapsulado proporciona una informacin muy superior a cualquier otra tcnica
Complementar algunos diagnsticos dudosos en la RX convencional: * Distinguir un absceso pulmonar perifrico de un empiema, lquido pleural de ascitis.
Estudiar la asociacin de derrame con engrosamiento pleural, sobre todo si ste es irregular. Detectar la presencia de posibles implantes neoplsicos en la pleura parietal.
Para aquellos casos en que se sospecha que el origen del derrame es tuberculoso o neoplsico
Una vez diagnosticado un exudado se debern realizar otras determinaciones para su aproximacin diagnstica, entre ellas
RTO LEUCOS LF NF - BASOFILOS pH ADA GLUCOSA Si es de tipo exudativo, para descartar CITOLOGIA afeccin maligna AMILASA ADENOCARCINOMA (sens 70%) MESOTELIOMA ANAS, FR
ESCAMOCELL LINFOMAS
La linfocitosis es indicativa de TBC, enfermedad maligna, sarcoidosis y colagenosis. La neutrofilia predomina en neumona, embolia y pancreatitis. Si los basfilos exceden el 10% del recuento de glbulos blancos, el diagnstico de leucemia debe ser sospechado.
Adenosn deaminasa (ADA), es una enzima producida por los linfocitos. >40 U/L de origen TBC
En presencia de valores elevados de amilasa se debe sospechar pancreatitis o perforacin esofgica, neoplasia
La determinacin del pH del lquido pleural, tiene especial importancia en pacientes con derrames paraneumnicos y cncer.
TRATAMIENTO
En el caso de DERRAME PARANEUMNICO, que es la causa ms frecuente de exudado, existe una clasificacin propuesta por Light que permite hablar el mismo lenguaje y decidir el manejo:
Schwartz, PRINCIPIOS DE CIRGIA, Editorial. Mc Graw Hill, Ed. 9 Patio, Restrepo, Jose Felix. LECCIONES DE CIRGUA. Santaf de Bogota. Editorial Panamericana. 2001 Caycedo, Ruben Ernesto. CIRUGIA GENERAL. Bogota. Editorial Mac Graw Hill. 2002