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Normas de manejo y tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS)*. Primera parte
Comit Normas Infecciones de Transmisin Sexual - Ministerio de Salud de Chile

Sexually Transmitted Infections: Guidelines for their diagnosis and treatment. First Part.

Autores:

Ester Santander C., Centro de ETS Hospital San Jos, Servicio de Salud Metropolitano Norte. Felix Fich Sch., Pontificia Universidad Catlica de Chile. Aurelio Salvo L., Centro de ETS Hospital Dr. Stero del Ro, Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. Genoveva Pacheco L., Encargada Programa ITS y Programa de la Mujer, Servicio de Salud Metropolitano Occidente. M. Isabel Mendoza V., Encargada Programa ITS y VIH/SIDA, Servicio de Salud Bobo. Carmen Garcs I., Encargada Programas de VIH/SIDA y ETS, de la Mujer y Salud Pueblos Indgenas. Manuel Amigo M., Coordinador Consultorio Adosado Especialidades Hospital Regional Talca. Sara Villalobos M., Coordinadora Programas de VIH/SIDA y ETS Servicio de Salud Osorno. Maritza Garca O., Unidad de Vigilancia Epidemiolgica, Departamento de Epidemiologa. Ministerio de Salud. Aurora Maldonado B., Seccin Bacteriologa, Instituto de Salud Pblica. Pilar Planet Marn, Ministerio de Salud. Carolina Peredo C., Encargada Proyecto ETS Fondo Global CONASIDA, Ministerio de Salud.

Coordinacin:

Colaboradoras Sigrid Domke primera redaccin: Andrea Barrera Colaboradores redaccin final:

Anbal Hurtado P., Hospital del Salvador, Departamento de Dermatologa, Facultad de Medicina Universidad de Chile. Ren Castro Santoro, Encargado de Programa Salud de la Mujer, Ministerio de Salud.

*Nota del editor: una versin completa de estas Normas puede ser consultada en http://www.minsal.cl/ici/guias_clinicas.html Los cambios a las normas fueron propuestos y validados en un taller el ao 2004, con representantes de todos los Centros de ETS del pas, revisadas y actualizadas por el Comit Tcnico Asesor de las ITS del Ministerio de Salud durante el ao 2007.
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ndice
Primera parte Presentacin ____________________________________________________________________________ 175 Introduccin ____________________________________________________________________________ 176 Las infecciones de transmisin sexual ________________________________________________________ 176 Epidemiologa de las infecciones de transmisin sexual _________________________________________ 177 Actividades de la Unidad de Atencin y Control en Salud Sexual (UNACESS) _____________________ 184 Consulta especializada de morbilidad en ITS _________________________________________________ 185 Control especializado de morbilidad en ITS __________________________________________________ 185 Consulta de salud sexual _________________________________________________________________ 185 Control de salud sexual __________________________________________________________________ 185 Atencin a vctimas de violencia sexual ____________________________________________________ 187 Educacin personalizada _________________________________________________________________ 187 Consejera para la gestin de riesgo de ITS __________________________________________________ 188 Consejera pre y post prueba de ELISA para VIH _____________________________________________ 188 Manejo de la(s) pareja(s) / contacto(s) sexual(es) _____________________________________________ 188

Presentacin
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) constituyen una serie de infecciones y/o enfermedades transmisibles que se caracterizan porque su principal modalidad de transmisin es la va sexual. El control de las ITS es fundamental para mejorar el nivel nacional de la salud sexual y reproductiva de la poblacin de nuestro pas. Frente a esta necesidad y tomando en consideracin la implementacin de la Reforma de la Salud, la legalidad vigente y los avances tecnolgicos se convoc a un equipo multidisciplinario, constituido por un grupo de expertos de vasta experiencia y manejo en el tema, para la elaboracin de esta Norma de Manejo y Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual. Este documento contempla en sus contenidos un modelo de atencin que integra los aspectos biopsicosociales de las personas en cuanto al manejo clnico y a la consejera en estas infecciones excluyendo el VIH, que cuenta con normativa propia, y a las acciones relacionadas con la Educacin en Salud Sexual. En nombre del Gobierno, del Ministerio de Salud y de la Comisin Nacional del Sida, hacemos llegar nuestro reconocimiento a quienes colaboraron en la creacin, reformulacin de este documento, as como tambin nuestro estmulo a los equipos de gestin y tratantes, que permitirn su implementacin y puesta en marcha en el mbito de toda la Red Asistencial.

Mara Soledad Barra Iroume* Ministra de Salud

* En ejercicio del cargo al momento de promulgarse este documento.

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Introduccin
La Reforma de Salud en Chile, centrada en la eficiencia de los Servicios de Salud y en los derechos exigibles por los ciudadanos, nos obliga, en el cumplimiento de esos derechos, a contar con un modelo integral de atencin de salud, con enfoque de gnero, con normas y procedimientos actualizados y recursos humanos calificados. Los establecimientos de la red asistencial, con roles definidos y complejidad diversa, deben realizar acciones de: Promocin. Prevencin. Deteccin precoz y control de enfermedades. Tratamiento y recuperacin. Rehabilitacin y cuidados paliativos.

En este contexto, el Ministerio de Salud ha elaborado estas Normas que se sustentan en el Cdigo Sanitario, DFL N 725 de 1967 y en el Reglamento, Decreto N 206 del 2005, ambos del Ministerio de Salud sobre Infecciones de Transmisin Sexual, que establece disposiciones generales acerca de las acciones de salud relacionadas y los lineamientos para la educacin en salud sexual.

Las infecciones de transmisin sexual

Las infecciones de transmisin sexual constituyen un grupo heterogneo de patologas transmisibles, cuyo nico elemento en comn es el compartir la va sexual como mecanismo de transmisin. El cambio de concepto, acuado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 1998, que sustituye la terminologa de Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) por el de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) se sustenta, en que el trmino "Enfermedad", es inapropiado para designar a aquellas infecciones que son asintomticas y que pasan desapercibidas para las personas con consecuencias, en ocasiones, irreversibles. Las manifestaciones clnicas comprometen, en la mayora de los casos, el rea genital y las mucosas, pero en otros tienen manifestaciones sistmicas. El impacto en salud pblica est dado por las complicaciones y secuelas que pueden presentar, principalmente en mujeres y recin nacidos, y su relacin con el aumento de la transmisibilidad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), desde y hacia las personas infectadas con otra ITS. Las ITS se pueden clasificar tomando en consideracin diferentes aspectos como el agente causal, la patologa que produce o los sntomas asociados, pudiendo agruparse varias patologas bajo un conjunto de sntomas. Esta caracterstica ha permitido el desarrollo de dos estrategias de abordaje diferente, el manejo etiolgico y el manejo sindrmico. Esto con el propsito de favorecer el tratamiento oportuno de estas infecciones. Se denomina manejo etiolgico al tratamiento que se brinda cuando hay certeza absoluta del agente causal de la infeccin, y manejo sindrmico al tratamiento que se otorga basndose en la clasificacin de las patologas en grupos sindrmicos de acuerdo a sus manifestaciones clnicas. Este manejo se recomienda cuando no existen posibilidades de llegar a un diagnstico etiolgico o si se tiene certeza de que la persona que consulta, no volver a control (Tabla 1).
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Dentro de los objetivos sanitarios la prevencin y la atencin de las ITS constituyen una condicin prioritaria, por la magnitud del problema a nivel nacional, por su vinculacin con el VIH/SIDA, y por los efectos que causa en la calidad de vida de las personas desde el punto de vista bio-psico-social.

Tabla 1. Sndromes de ITS comunes, sus patologas y sus agentes etiolgicos

Sndrome clnico Descarga uretral Patologas asociadas Uretritis Epididimitis Principal agente etiolgico Neisseria gonorrhoeae Chlamydophila trachomatis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Otros Descarga vaginal Cervicitis mucopurulenta Vulvovaginitis Vaginosis bacteriana (VB) Neisseria gonorrhoeae Chlamydophila trachomatis Candida albicans Trichomonas vaginalis Bacterias asociadas a la VB Otros Dolor abdominal bajo Enfermedad plvica inflamatoria aguda Lesiones ulcerativas genitales Sfilis Chancroide Linfogranuloma venreo Lesiones vegetantes genitales Condiloma acuminado Condiloma plano sifiltico Molusco contagioso Herpes Neisseria gonorrhoeae Chlamydophila trachomatis Otros Virus herpes simplex tipo 1 y 2 (VHS-1, VHS-2) Treponema pallidum. Haemophilus ducreyi Chlamydophila trachomatis L1, L2 y L3 Virus papiloma humano (VPH) Treponema pallidum Poxvirus

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Epidemiologa de las infecciones de transmisin sexual

Antecedentes
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS1), son afecciones frecuentes que pueden tener consecuencias serias para la salud de la poblacin y configuran un problema de salud pblica dada su amplia distribucin. Son prevenibles, diagnosticables y tratables2. La OMS estim la ocurrencia de 333 millones de ETS en el ao 1998 para todo el planeta, de ellas 36 millones en Amrica Latina y el Caribe3. Las ms frecuentes en la actualidad son: vaginosis bacteriana, herpes genital, clamidiasis, blenorragia (gonorrea), tricomoniasis, candidiasis, infecciones por virus papiloma humano, hepatitis B, sfilis y la infeccin por VIH/ SIDA. El control de estas infecciones en el concierto mundial es fundamental para mejorar la salud reproductiva de toda poblacin. El impacto que tienen las ITS en las mujeres y los nios, sumado a la vinculacin que existe entre ellas y la prevencin de la infeccin por VIH, representan para los profesionales de la salud una preocupacin permanente debido a que pueden incrementar la probabilidad de adquirir y transmitir el VIH, constituyndose en un factor de riesgo. Se estima que una enfermedad de transmisin sexual aumenta hasta cinco veces el riesgo de infectarse con el VIH. La OMS y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas dedicado al VIH/SIDA. (ONUSIDA) consideran que la vigilancia de las ETS es un componente clave de los sistemas de vigilancia del VIH y SIDA de segunda generacin4; el Ministerio de Salud, a travs del Departamento de Epidemiologa de la Divisin de Planificacin Sanitaria, dependiente de la Subsecretara de Salud Pblica, ha considerado necesario reforzar esta vigilancia, considerando la contribucin potencial de estas enfermedades a la transmisin de la infeccin por VIH. En el ao 1999, la CONASIDA, del Ministerio de Salud, implement el Sistema de Vigilancia Centinela de ETS en seis centros de atencin distribuidos a lo largo del pas, incorporando el ao 2003 un sptimo
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centro centinela. Todos estos centros disponen de tcnicas de laboratorio para la confirmacin etiolgica de las patologas que se notifican, con excepcin de infeccin por virus papiloma y herpes genital que son diagnsticos generalmente, clnicos. Si bien estos centros no son representativos de la poblacin general, ya que corresponden a centros de atencin exclusiva de ETS, la informacin que recogen a travs de la ficha de Notificacin de casos de ETS, es de inters para el Programa.

Sistema de vigilancia
En Chile, el Decreto Supremo 1585, establece que las ETS, son enfermedades de declaracin obligatoria, que deben ser notificadas a la Autoridad Sanitaria por el establecimiento asistencial, tanto pblico como privado. Establece que la gonorrea, sfilis e infeccin por VIH/SIDA, son de notificacin universal (todos los casos) y que otras ETS, con excepcin de las mencionadas, sern de vigilancia exclusiva a travs de establecimientos centinelas. Adems, se consideran como agente sujeto a vigilancia de laboratorio el Treponema pallidum, y el VIH (Art. 9, DS.158). En abril de 2005, el Departamento de Epidemiologa se hace cargo de la vigilancia de la infeccin por VIH/ SIDA y ETS, comenzando por modificar el sistema de notificacin de sfilis en la mujer embarazada, sfilis congnita e infeccin por VIH/SIDA. Durante el ao 2007 se inici la revisin de la vigilancia centinela en dos enfermedades: infeccin por clamidias e infeccin por virus papiloma. Las razones para priorizar la vigilancia en estas dos patologas se debe principalmente a que: Chlamydophila trachomatis es una de las bacterias de transmisin sexual ms frecuentes en el mundo. La OMS estima que 92 millones de nuevos casos ocurren cada ao. Se ha demostrado que 70 a 90% de las infecciones por C. trachomatis en la mujer son asintomticas, pudiendo persistir por meses o aos. Su mayor incidencia se presenta en la adolescencia y en mujeres bajo 25 aos de edad. En el hombre, la infeccin suele ser asintomtica (en 6 a 11% de los casos), especialmente en los adolescentes6.

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Dixan MR, Wasserheit J. La cultura del silencio. Infecciones del tracto reproductivo entre las mujeres del tercer mundo. Nueva York: International Womens Health Coalition, 1991: 131-3. Salud sexual y reproductiva. Washington, DC: OPS, OMS, 1995. Comunicacin para la salud (8): 17-8. Dallabeta MD, Gina A. El control de las enfermedades de transmisin sexual: un manual para el diseo y la administracin de programas. Washington, DC: OPS, 1997: 3-24, 174-81. Vigilancia del VIH de segunda generacin. El prximo decenio, OMS/ONUSIDA, 2000. Organizacin Mundial de la Salud y Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. Ministerio de Salud, 2004 Decreto supremo 158. Martnez T., M. Anglica. Diagnstico microbiolgico de Chlamydia trachomatis: Estado actual de un problema. Rev Chil Infectol [online]. 2001, vol. 18, no.4 [citado 08 Agosto 2007], p. 275-284. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071610182001000400006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0716-1018.
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Los costos atribuidos al tratamiento de las secuelas de la infeccin en la mujer, a menudo irreversibles, como son la enfermedad inflamatoria pelviana (EIP), embarazos ectpicos e infertilidad, la convierten en la infeccin de transmisin sexual (ITS) ms cara despus de la infeccin por VIH. El estudio de carga de enfermedad realizado en Chile en 1996, muestra que los AVISA (carga de enfermedad) por C. trachomatis para el total de la poblacin, corresponden a 2.652 aos. La infeccin por el virus papiloma humano (VPH) es la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente, con mas de 630 millones de infectados en el mundo y de stos 190 millones con infeccin clnica. En E.U.A. se espera que al menos 50% de las mujeres y hombres sexualmente activos contraern la infeccin genital por VPH en algn momento de sus vidas y que al menos 80% de mujeres habr contrado una infeccin genital por VPH al llegar a los 50 aos de edad7. Este virus afecta principalmente la piel y las mucosas genitales, es causante de lesiones benignas, como verrugas o condilomas y lesiones pre-cancerosas y cnceres, siendo el cncer crvico-uterino el ms frecuente. Adems, se conoce que puede jugar un rol importante en otros cnceres de ano, vulva, vagina, pene y oro-farngeo. Existen ms de 100 tipos o cepas diferentes de este virus y aproximadamente 30 de ellos son transmitidos sexualmente. Estos ltimos se dividen en virus de alto riesgo, a los cuales se les relaciona con el desarrollo de lesiones intra-epiteliales escamosas de bajo y alto grado y cncer invasor (p. ej.: c16, 18, 31, 33, etc) y de bajo riesgo, que se asocian a la produccin de verrugas genitales, lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado y papilomatosis respiratoria. La mayora de las personas infectadas por VPH no presentan sntomas y en 90% la infeccin desaparece a los dos aos. Sin embargo, una pequea proporcin de mujeres presenta una infeccin persistente por VPH y si sta es producida por un virus de alto riesgo" se incrementa la probabilidad de presentar un cncer crvico-uterino. En la Encuesta Nacional de Salud de Chile, (MINSAL, 2003) se estudi la infeccin por VPH en poblacin de mujeres mayores de 17 aos que haban iniciado relaciones sexuales. Los resultados muestran una prevalencia de 16 por 100 mujeres, cifra menor a lo estimado por la OMS, entre 18 y 25% de
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mujeres sexualmente activas, pero superior a lo detectado en Espaa 3 a 6%, la ms baja de Europa. Al igual que en otros pases, las ms afectadas son las mujeres bajo 25 aos de edad, situacin esperada, dado que en este grupo se presentan los factores de riesgo ms relevantes para adquirir este tipo de infeccin, como son; vida sexual activa y parejas mltiples. Cabe destacar que estas cifras van disminuyendo en edades mayores, siendo la prevalencia menor luego de los 50 aos; sin embargo, estas son edades donde el riesgo de cncer crvico-uterino es mayor.

Situacin epidemiolgica en Chile Sfilis: Definiciones y estadsticas

Sfilis primaria Caso sospechoso: Caso clnico. Caso confirmado: Caso clnico con confirmacin de laboratorio y/o antecedentes de contacto con un caso confirmado. Sfilis secundaria Caso sospechoso: Caso clnico. Caso confirmado: Caso clnico ms confirmacin de laboratorio con VDRL cuantitativo y prueba treponmica reactiva a ttulos mayores de 1:4 diluciones. Sfilis latente precoz Caso sospechoso: Caso clnico. Caso confirmado: Caso clnico ms confirmacin de laboratorio. Se recomienda confirmar con examen de LCR para descartar neurosfilis en personas con infeccin por VIH. Sfilis latente tarda Caso sospechoso: Caso clnico. Caso confirmado: Caso clnico ms confirmacin de laboratorio. Neurosfilis Caso sospechoso: Caso clnico. Caso confirmado: Caso clnico ms confirmacin de laboratorio. Durante el perodo analizado de 44 aos, el nmero de notificaciones de sfilis en todas sus formas ha experimentado una serie de variaciones, las que probablemente se deban a modificaciones en el sistema de registro y de notificacin de casos, entre otras causas (Tabla 1). La Figura 1 muestra que desde 1992 comienza una disminucin sostenida (de 38,3 por 100.000 hab

Report To Congress Prevention Of Genital Human Papillomavirus Infection Centers For Disease Control And Prevention Department Of Health And Human Services Julie Louise Gerberding, M.D., M.P.H.Director Centers For Disease Control And Prevention, January 2004.
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a 17,9 por 100.000 hab el ao 2007). Ello representa una disminucin de 43,3%. En el ao 2006 se registraron en el pas 2.993 casos de sfilis en todas sus formas, alcanzando una tasa de 18,2 por 100.000 hab, mientras que en el ao 2007 se registraron 2.968 casos de sfilis en todas sus formas, con una tasa de 17,9 por 100.000 hab. En ambos perodos la notificacin se increment rpidamente a partir de los 15 aos, aunque el pico se produjo en el quinquenio inmediatamente superior. La curva se mantiene estacionaria hasta el rango entre 30 y 34 aos, para luego descender paulatinamente (Figura 2). Al analizar los casos por sexo, la concentracin es levemente superior en las mujeres (56% en el 2007). Esto se puede explicar por el alto tamizaje a las que son sometidas las mujeres, tanto en el control de embarazo, control ginecolgico, entre otros programas, donde por norma se establece la solicitud del examen serolgico (Figura 3). Sfilis congnita Caso sospechoso: Recin nacido (RN) o mortinato de madre con sfilis no tratada o inadecuadamente tratada. Caso confirmado: Caso sospechoso (RN o mortinato) ms confirmacin de laboratorio. Entre el ao 2001 y el 2007 el nmero de sfilis en mujeres embarazadas ha aumentado en 420%, mientras que la sfilis congnita en igual perodo se ha incrementado en 132% (Tabla 3). En Chile, a pesar de los altos indicadores de control de embarazo y atencin profesional del parto, an nacen nios con sfilis. Del total de casos de sfilis alrededor de 0,2% corresponden a casos de sfilis congnita. Segn informacin del sistema de Enfermedades de Notificacin Obligatoria (ENO), la tasa de notificacin de sfilis congnita se ha mantenido estable durante los aos 1999 al 2006, con una incidencia de 0,22 por 1.000 nacidos vivos y un leve aumento en relacin al 2005 (0,22 y 0,18 por cada 1.000 nacidos vivos corregidos (NVC), respectivamente) (Figura 4). Las regiones que presentan las mayores tasas acumuladas de sfilis congnita son: la II (Antofagasta), I (Tarapac) y V (Valparaso) (Figura 5). Durante el 2007 hubo un incremento del 4,3% de casos notificados de sfilis en mujeres embarazadas. En el mismo, 49 casos de sfilis congnita (Figura 6). Gonorrea: Definiciones y estadsticas Caso sospechoso: Caso compatible con la descripcin clnica. Antecedentes de contacto con caso sospechoso.
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Tabla 2. Casos y tasas de sfilis. Chile 1963- 2007

Ao 1963 64 65 66 67 68 69 1970 71 72 73 74 75 76 77 78 79 1980 81 82 83 84 85 86 87 88 89 1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 06 07 Poblacin 8.183.524 8.379.998 8.572247 8.760.948 8.948.692 9.134.462 9.317.241 9.496.014 9.669.935 9.839.683 10.006.524 10.171.727 10.336.560 10.499.098 10.658.494 10.817.638 10.979.419 11.146.726 11.318.558 11.492.991 11.671.524 11.855.655 12.046.884 12.246.720 12.454.160 12.666.945 12.882.818 13.178.782 13.422.010 13.665.241 13.908.473 14.151.708 14.394.940 14.595.504 14.796.076 14.996.647 15.197.213 15.397.784 15.571.879 15.745.583 15.919.479 16.093.378 16.267.278 16.432.674 16.598.074 n de casos 3.046 3.502 4.479 3.603 3.990 4.300 3.279 1.464 3.217 2.992 2.681 3.922 5.252 5.722 6.858 10.248 83.93 81.99 10.039 8.328 7.352 5.125 3.958 3.354 3.466 3.710 4.193 4.282 5.017 5.238 4.958 4.705 4.128 3.574 3.633 3.507 3.797 3.680 3.214 3.501 3.574 3.155 2.838 2.993 2.968 Tasa* 37,2 41,8 52,3 41,1 44,6 47,1 35,2 15,4 33,3 30,3 26,9 38,6 50,8 54,5 64,3 94,7 76,4 73,6 88,7 72,5 63,0 43,2 32,9 27,4 27,8 29,3 32,5 32,5 37,4 38,3 35,6 33,2 28,7 24,5 24,5 23,4 25,0 23,9 20,6 22,2 22,5 19,7 17,4 18,2 17,9

*Tasas por 100.000 hab. Fuente: Boletn ENO

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Caso confirmado: Caso clnicamente compatible que es confirmado en laboratorio (Tabla 4). En las Figuras siguientes (7 y 8), se observa que la tasa de incidencia en Chile en el ao 2002 fue de 12,8 por 100.000 hab, disminuyendo el ao 2007 a 7,6 por 100.000 hab. Ello representa una disminucin de 37,5%; sin embargo, dada la sub-notificacin de casos, hay que ser cuidadoso en la interpretacin de las cifras. Distribucin por sexo. El 81% de los casos notificados el 2007, correspondi a hombres, lo que se acerca a las estadsticas mundiales.

Figura 1. Tasas de incidencia de sfilis. Chile 1963-2007.

Figura 2. Tasas de sfilis/105 hbtes. por grupos de edad. Chile 2006-2007.

Figura 3. Tasas de sfilis por sexo.

Tabla 3. Evolucin total de partos, casos notificados de sfilis en embarazadas y sfilis congnita. Chile 2001-2007*
Ao 2001 02 03 04 05 06 2007* Total de partos 190.737 184.290 116.817 109.212 165.564 162.717 164.892 Sfilis en mujeres embarazadas (n) 86 240 261 299 278 346 361 Sfilis congnita (n) 37 65 57 61 44 53 49 Tasas por 1.000 NVC 0,14 0,26 0,23 0,25 0,18 0,22 0,20

Fuente: DEIS. Boletn ENO. *Cifras preliminares. NVC: nacidos vivos conocidos

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Tabla 4. Casos y tasas de gonorrea. Chile 1981-2007

Ao 1981 82 83 84 85 86 87 88 89 1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 06 07** Poblacin 11.318.558 11.492.991 11.671.524 11.855.655 12.046.884 12.246.720 12.454.160 12.666.946 12.882.818 13.178.782 13.422.010 13.665.241 13.908.473 14.151.708 14.394.940 14.595.504 14.796.076 14.996.647 15.197.213 15.397.784 15.571.879 15.745.583 15.919.479 16.093.378 16.267.278 16.432.674 16.598.074 n de casos 12.836 11.413 12.289 12.758 12.400 13.525 13.066 10.809 8.411 7.277 7.176 5.554 4.205 3.664 2.836 2.688 2.318 2.264 2.390 2.485 2.155 2.014 1.901 1.718 1.601 1.313 1.258 Tasa* 113,4 99,3 105,3 107,6 102,9 110,4 104,9 85,3 65,3 55,2 53,5 40,6 30,2 25,9 19,7 18,4 15,7 15,1 15,7 16,1 13,8 12,8 11,9 10,7 9,8 8,0 7,6

Figura 4. Tasa de notificacin de casos de sfilis congnita. Chile, 1999-2007*. NVC: nacidos vivos conocidos

Figura 5. Tasa acumulada de sfilis congnita, por regin de residencia. Chile, 1999-2006. NVC: nacidos vivos conocidos.

*Tasas por 100.000 hab. Fuente: Boletn ENO **Informe preliminar.

Figura 6. Casos de sfilis en mujeres embarazadas y sfilis congnita. Chile, 2001-2007*. www.sochinf.cl
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Vigilancia centinela de enfermedades de transmisin sexual, Chile 2006

Durante el ao 2006 se notificaron 1.997 casos de ITS en los centros centinela. Los centros que ms casos notificaron fueron el Servicio de Salud Osorno y el Servicio de Salud Metropolitano Central con 24,1 y 20,6% respectivamente. El Servicio de Salud Atacama no registra casos notificados en el perodo analizado8. (Tabla 5, Figura 9). En el total de casos notificados el condiloma acuminado y la sfilis, en todas sus formas, son los diagnsticos ms frecuentes, concentrando 58,8% de los casos. Al analizar la informacin por sexo, se aprecia que las mujeres concentran 57,3% de las notificaciones. El diagnstico ms frecuente en ambos sexos fue el condiloma acuminado/plano con 43,1% mientras que la sfilis, en todas sus presentaciones, concentr 15,7% del total de casos notificados (Tabla 6, Figura 10 y 11). Al analizar la informacin por grupos de edad, se aprecia que en todos los rangos las mujeres son ms afectadas. El mayor nmero de casos se concentra entre los 20 y 44 aos (Tabla 7, Figura 12). Respecto a la va de exposicin declarada por los pacientes atendidos en los CETS, 87,6% de ellos es por relaciones heterosexuales (Tabla 8). En cuanto al nmero de parejas declaradas por los pacientes notificados, 52,2% declara tener 1 sola pareja sexual, mientras que 30% dice tener entre 2 y 4 parejas sexuales (Tabla 9). Al analizar la informacin por profesin u oficio declarados las dueas de casa y estudiantes concentran 38,1% de los casos (Tabla 10, Figura 13).

Figura 7. Tasa de incidencia de gonorrea. Chile, 1981-2007*.

Figura 8. Nmero de casos de gonorrea. Chile, 1981-2007*.

Actualmente se est evaluando la continuidad de este centro como centro centinela.

Tabla 5. Casos de ITS identificados en 7 centros centinelas. Chile 2006

Servicio de Salud S.S. Arica S.S. Antofagasta S.S. Atacama S.S. Metropolitano Norte S.S. Metropolitano Central S.S. Concepcin S.S. Osorno Total n de casos 244 152 0 351 411 357 482 1.997 % 12,2 7,6 0,0 17,6 20,6 17,9 24,1 100

Figura 9. Total casos notificados segn CETS. Chile, 2006.

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Fuente: DEIS

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Tabla 6. ITS observados en 7 centros centinelas. Chile 2006

Diagnstico final Sifilis primaria Sfilis secundaria Sfilis latente precoz Sfilis latente tarda Gonorrea Clamidiasis Candidiasis Tricomoniasis UNG sin etiologa definida Herpes simplex Condiloma acuminado/plano Vaginosis bacteriana Otro Total Hombres 35 41 76 28 122 1 14 1 99 33 319 0 18 787 % 1,8 2,1 3,8 1,4 6,2 0,1 0,7 0,1 5,0 1,7 16,1 0,0 0,9 39,7 Mujeres 10 27 58 36 10 5 120 36 96 44 536 158 56 1.192 % 0,5 1,4 2,9 1,8 0,5 0,3 6,1 1,8 4,8 2,2 27,0 8,0 2,8 57,3

Tabla 7. Edad de los consultantes por ITS. CETS. Chile 2006

Grupos de edad (aos) <1 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 y ms Sin informacin Total Fuente: DEIS Hombres n % 6 1 0 2 90 167 260 156 64 38 14 3 801 0,3 0,1 0,0 0,1 4,5 8,4 13,0 7,8 3,2 1,9 0,7 0,2 40 Mujeres n % 3 2 2 19 177 295 326 221 98 32 14 7 1196 0,2 0,1 0,1 1,0 8,9 14,8 16,3 11,1 4,9 1,6 0,7 0,4 60

Nota: 18 casos sin informacin del diagnstico final. Fuente: DEIS

Figura 10. Total casos notificados segn diagnstico CETS. Chile, 2006.

Figura 11. Total casos notificados segn diagnstico y sexo, CETS. Chile, 2006.
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Figura 12. Total casos notificados en CETS segn grupos de edad y sexo. Chile, 2006.

Tabla 8. Forma de adquirir la ITS. CETS. Chile 2006

Va de exposicin Heterosexual Homosexual Bisexual No declarada Total Fuente: DEIS n de casos 1.752 178 35 32 2.000 % 87,6 9,0 1,8 1,6 100

Tabla 9. Nmero de parejas sexuales declaradas. CETS. Chile. 2006

N de parejas Ninguna 1 2a4 5a9 Ms de 10 Desconocido Total Fuente: DEIS n 86 1.043 600 115 126 27 1.997 % 4,3 52,2 30 5,8 6,3 1,4 100

Tabla 10. Actividad laboral de pacientes con ITS. CETS. Chile 2006
Profesin u oficio Duea de casa Estudiante Comerciante Comercio sexual Obrero Chofer Asesora del hogar Secretaria Sin ocupacin Otras Total n 502 259 154 131 52 45 38 24 38 754 1.997 % 25,1 13,0 7,7 6,6 2,6 2,3 1,9 1,2 1,9 38,0 100

Actividades de la Unidad de Atencin y Control en Salud Sexual (UNACESS)

En el entorno clnico: Consulta especializada de morbilidad en ITS. Control especializado de morbilidad en ITS. Consulta de salud sexual. Control de salud sexual. Atencin a vctimas de violencia sexual. En la atencin complementaria: Educacin personalizada. Consejera para la gestin de riesgo de ITS. Consejera pre y post prueba de ELISA para VIH. Manejo de la (s) pareja (s)/contacto (s) sexual (es).

Figura 13. Casos notificados, segn profesin u oficio declarado. CETS, Chile, 2006.
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Consulta especializada de morbilidad en ITS

Definicin: Es la atencin especializada que se otorga en la UNACESS de un establecimiento de especialidades ambulatorias, a consultantes espontneos y consultantes derivados de otras unidades o de Atencin Primaria. Esta actividad es realizada por un(a) profesional mdico Dermatlogo Venerelogo o por Gineco-Obstetra o Urlogo, ambos capacitados en ITS. El desarrollo de la atencin debe seguir la normativa estipulada en el manejo clnico de este documento. Actividades: Diagnstico y tratamiento segn indicacin de las presentes Normas. Notificacin de casos (obligatoria y/o centinela) segn corresponda, en formulario para ese efecto. Oferta y entrega de condones. Derivacin a consejera con profesional o tcnico capacitado.

Actividad sexual con mltiples parejas (no comercio sexual) sin uso o uso ocasional de preservativo. El ejercicio del sexo annimo, sexo grupal, cambio de parejas (swingers) sin uso o uso ocasional de preservativo. Si durante la atencin, el o la consultante declara ejercer el comercio sexual, se le ofrecer la posibilidad de su adscripcin voluntaria al control de salud sexual para las/los trabajadores sexuales disponible en la unidad, explicndole las caractersticas de ste. Esta actividad clnica es realizada en la o las UNACESS por matrn (a), enfermero(a)-matrn(a), o por enfermero(a) capacitado(a). Actividades: Orientacin general respecto del control de salud sexual si corresponde. Anamnesis con nfasis en la identificacin de factores de riesgo y derivacin oportuna segn corresponda. Examen clnico general (piel, mucosas). Examen clnico segmentario (boca y faringe, palpacin en busca de adenopatas inguinales, ano, y genitales). Consejera y oferta de exmenes de acuerdo a necesidades o a exposicin al riesgo: - VDRL /RPR. - Cultivo de flujo vaginal o uretral. - Estudio de Chlamydophila sp y/o Mycoplasma sp. - Estudio para N. gonorrhoeae (medio de ThayerMartin) cervical, anal y farngeo. - Prueba de ELISA para VIH. - Antgeno de superficie de virus de hepatitis B. Oferta y entrega de condones. Derivacin.

Control especializado de morbilidad en ITS

Definicin: Es la atencin especializada que se otorga en la UNACESS de un establecimiento de especialidades ambulatorias, a consultantes que ya han tenido la primera consulta espontnea o son referidos desde otras unidades o centros de Atencin Primaria. Esta actividad es realizada por un(a) profesional Mdico Dermatlogo Venerelogo o por Gineco-Obstetra o Urlogo, ambos capacitados en ITS. El desarrollo de la atencin debe seguir la normativa estipulada en el manejo clnico de este documento. Actividades: Control segn indicacin de las presentes normas. Oferta y entrega de condones. Derivacin a consejera con profesional o tcnico capacitado, en caso necesario.

Consulta de salud sexual

Definicin: La consulta de salud sexual es una consulta voluntaria, espontnea o derivada, que tiene como objetivo principal apoyar la gestin de riesgo del/la consultante, solicitar, con consentimiento informado, exmenes si corresponde y promover la adherencia o cercana a los servicios de salud disponibles, para disminuir el riesgo y facilitar el desarrollo y mantencin de conductas preventivas. Se ha definido como poblacin objetivo de la consulta de salud sexual, las personas derivadas o en consulta espontnea que declaran: Ejercicio del comercio sexual Actividad sexual ligada al abuso del alcohol y drogas, sin uso o uso ocasional de preservativo.
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Control de salud sexual

Definicin: Es el control de salud, bio-psico-social, peridico, que se ofrece a personas que ejercen el comercio sexual, dirigido hacia aspectos relacionados con la salud sexual y reproductiva y la mantencin de condiciones saludables, con especial nfasis en la deteccin, tratamiento precoz de las ITS, as como en su prevencin. La asistencia a controles es voluntaria; sin embargo, la persona que se adscribe a este control debe aceptar las caractersticas de periodicidad de stos. La frecuencia recomendada es bimestral (cada dos meses). En la Unidad o establecimiento donde se realiza el control de salud sexual se debe realizar cada seis meses un informe de la poblacin bajo control, de acuerwww.sochinf.cl
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do a las instrucciones del Gestor de Redes, quien a su vez deber entregar los datos a la Autoridad Regional para la estadstica sanitaria (Cdigo Sanitario, Prrafo II: De las enfermedades venreas)9. La actividad clnica y el informe estadstico es realizada por matrn (a) enfermero(a)-matrn(a) o por enfermero(a) capacitado(a) Actividades Control de salud en trabajadoras sexuales mujeres: Orientacin general respecto del control de salud sexual. Anamnesis con nfasis en la identificacin de factores de riesgo y derivacin oportuna segn corresponda. Examen clnico general (piel, mucosas). Examen clnico segmentario (cavidad oral y faringe, mamas, palpacin en busca de adenopatas inguinales, ano, vulva y vagina). Especuloscopia y tacto vaginal. Oferta de exmenes y consejera de acuerdo a la clnica o a exposicin al riesgo10: - VDRL /RPR. - Cultivo cervical y vaginal. - Estudio de Clamydophila sp y/o Mycoplasma sp. - Estudio para N. gonorrhoeae (medio de ThayerMartin) cervical, anal y farngeo. - Antgeno de superficie de virus de hepatitis B. - Prueba de ELISA para VIH.

Consejera en salud sexual y reproductiva. Prescripcin, control y seguimiento de mtodos de regulacin de la fertilidad, si corresponde. Establecer referencia y contra-referencia con los establecimientos de la red. Registro en documentos vigentes: ficha clnica, informe diario de actividades, estadstica mensual. Realizar censo cada seis meses de la poblacin bajo control. Control de salud en trabajadores sexuales hombres: Orientacin general respecto del control de salud sexual. Anamnesis con nfasis en la identificacin de factores de riesgo. Examen clnico general. Examen clnico segmentario (cavidad oral y faringe, palpacin en busca de adenopatas inguinales, ano, pene y testculos). Oferta de exmenes y consejera de acuerdo a la clnica o a exposicin al riesgo11: - VDRL /RPR. - Estudio de flujo uretral y anal si corresponde. - Estudio de Chamydophila sp y/o Mycoplasma sp. - Estudio para N. gonorrheae (medio de Thayer Martn) anal y farngeo. - Prueba de ELISA para VIH. Derivacin a consulta de morbilidad si corresponde. Frecuencia mnima de exmenes Examen Frecuencia VDRL / RPR 6 meses HBsAg 12 meses Gram directo uretral 4 meses Cultivo en Thayer Martin 6 meses Prueba de ELISA para VIH Segn exposicin al riesgo. Derivacin a consejera en gestin de riesgo en ITS. Orientacin para la vida sexual en pareja (no cliente). Educacin personalizada. Entrega de condones12. Referencia y contra-referencia con los establecimientos de la red. Registro en documentos vigentes: ficha clnica, informe diario de actividades, estadstica mensual. Realizar censo de poblacin bajo control cada seis meses.

Frecuencia mnima de exmenes Examen Frecuencia VDRL / RPR 6 meses HBsAg 12 meses Gram directo 4 meses Cultivo en Thayer Martin 6 meses Papanicolau 12 meses Prueba de ELISA para VIH Segn exposicin al riesgo. Se recomienda repetir exmenes segn evaluacin clnica: Derivacin a consulta de morbilidad. Derivacin a consejera en gestin de riesgo ITS. Orientacin para la vida sexual en pareja (no cliente). Educacin personalizada. Entrega de condones.
9 10

Art. 41: Para las personas que se dedican al comercio sexual, se llevar una estadstica sanitaria. Los exmenes deben ser tomados con el consentimiento de la persona, lo cual debe quedar consignado en la ficha clnica. En el caso de la prueba de ELISA para VIH, el consentimiento informado debe ser guardado en la unidad, sea ste de aceptacin o rechazo. 11 Los exmenes deben ser tomados con el consentimiento de la persona, lo cual debe quedar consignado en la ficha clnica. En el caso de la prueba de ELISA para VIH, el consentimiento informado debe ser guardado en la unidad, sea ste de aceptacin o rechazo. 12 De preferencia extra-resistentes y con lubricante adicional.
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Observacin: La consulta y el control de salud sexual de personas transexuales y travestis debe adecuarse a las indicaciones entregadas de acuerdo al sexo del consultante, e incluir tanto su condicin de transgeneras (o) como su orientacin sexual como parte del proceso de consejera.

la aplicacin del modelo educativo en la prevencin de las ITS. Se puede realizar simultneamente con la atencin clnica.

Modelo educativo en la prevencin de las ITS

Los objetivos principales de la educacin del consultante sobre ITS son los siguientes: Informar acerca de la infeccin que presenta el o la consultante que acude a la UNACESS. Prevenir la re-infeccin y la adquisicin de otras ITS. Cortar la cadena de transmisin. Evitar las complicaciones de las ITS. Para cumplir con estos objetivos las UNACESS deben instalar un modelo educativo que produzca una sinergia entre el tratamiento y la prevencin. El tratamiento farmacolgico tiene ms efectividad cuando se combina con la educacin de el/la consultante. La entrega de informacin esencial motiva a ste a seguir las recomendaciones teraputicas y facilita la toma de decisiones sobre su salud. La educacin del consultante sobre ITS contempla la prevencin de la re-infeccin de la enfermedad actual y la prevencin de infecciones futuras, para lo cual promueve prcticas sexuales ms seguras, de tal manera de que ste pueda acceder a un cambio de comportamiento orientado a las prcticas sexuales de bajo riesgo. El dominio de conocimientos no garantiza la prevencin de las ITS. Es necesario contextualizar la informacin y considerar el entorno bio-psico-social que constituye el mundo de vida del consultante. En consecuencia, los y las profesionales que se desempean en las UNACESS, deben desarrollar habilidades que les permitan orientar a sus consultantes, respetando sus estilos de vida. Uno de los aspectos importantes en la educacin del consultante es la entrega de material grfico que complemente el contenido verbal de la informacin entregada, y tenga un efecto didctico y multiplicador (folletera). Finalmente, es necesario compartir con el/la consultante las tcnicas adecuadas para el uso correcto del condn, visualizando las posibles dificultades en la negociacin del uso con la pareja. La aplicacin del modelo educativo contempla las siguientes acciones:

Atencin a vctimas de violencia sexual

Las Normas y Gua Clnica para la atencin en servicios de urgencia de personas vctimas de violencia sexual13 establecen que las personas atendidas por esta causa deben ser evaluadas en estos establecimientos, donde se indicar de acuerdo a cada caso, el tratamiento profilctico para evitar las ITS. En ese documento se recomienda, adems, derivar a los centros de ETS, (ahora UNACESS), para ser atendidas por profesionales capacitados que puedan realizar el seguimiento adecuado. Por lo anterior, la atencin otorgada en la UNACESS a personas que han sido vctimas de violencia sexual debe apoyar la primera atencin recibida en los centros de urgencia. La atencin de vctimas de violencia sin atencin de urgencia previa se orienta a: La profilaxis, diagnstico, tratamiento, y seguimiento clnico de las ITS cuando corresponda. Derivacin a salud mental para atencin especializada y a otras especialidades mdicas si procede. El examen mdico debe ajustarse en forma rigurosa a los signos clnicos observados y a los hallazgos objetivos. Deber dejar constancia de la conclusin clnica, sin afirmar o calificar el delito, por si los antecedentes son requeridos como parte del peritaje. La infeccin por N. gonorrhoeae, Chlamydophila sp, Trichomonas sp, T. pallidum y la vaginosis bacteriana pueden ser prevenidas con la administracin de una asociacin de antimicrobianos. Los criterios para decidir tipo de antimicrobiano y dosis son: la edad del consultante, posibilidad de un embarazo en la vctima, y posibles alergias (Figura 14).

Atencin complementaria Educacin personalizada

La educacin personalizada es la actividad realizada por mdico, matrn (a) enfermero(a)-matrn(a) o por enfermero(a) capacitado(a), que se desempea en la UNACESS. Esta actividad se define en trminos de
13

En el punto 3.2 de las Normas y Gua Clnica para la atencin en servicios de urgencia de personas vctimas de violencia sexual Las medidas efectivas para prevenir una infeccin como consecuencia de la posible exposicin durante la agresin sexual, tanto en hombres como mujeres, pueden ser diferida evitando as la sobrecarga de indicaciones a la vctima en un primer momento slo si se tiene la seguridad de que la persona podr acudir dentro de los dos das siguientes a la atencin de urgencia, a un Centro de Enfermedades de Transmisin Sexual (CETS). En general, se recomienda indicar el tratamiento y de todas maneras derivar a la persona al CETS del Servicio de Salud correspondiente que cuente con profesionales capacitados, mtodos de apoyo diagnstico y oferta de consejera y control de seguimiento.
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Profilaxis de ITS en personas adultas

Profilaxis de ITS en mujeres embarazadas

Profilaxis de ITS en nias y nios hasta 12 aos Ceftriaxona, 20 a 50 mg por kg de peso, no sobrepasando los 250 mg IM en dosis nica.

Ceftriaxona, 250 mg por inyeccin intramuscular, en dosis nica.

+ + +

Ceftriaxona, 250 mg por inyeccin intramuscular, en dosis nica.

+ + +

Azitromicina, 1 g en dosis nica, por va oral (vo), , o doxiciclina, 100 mg vo, 2 veces al da durante 7 das.

Eritromicina, 500 mg por vo cada 6 horas durante 7 das.

Metronidazol (o secnidazol o tinidazol) 2 g vo, en dosis nica.

Evitar el uso de metronidazol, secnidazol o tinidazol en el primer trimestre.

Azitromicina 20 mg /kg vo, en dosis nica, dosis mxima 1 gramo. Una alternativa es eritromicina, 50 mg/kg vo cada 6 horas, durante 10 a 14 das (dosis mxima 2 g).

+ +

Penicilina G benzatina: 2,4 millones de unidades, intramuscular. En personas con historia de hipersensibilidad a penicilina, se puede utilizar como frmaco alternativo eritromicina (estearato) 500 mg cada 6 horas durante 15 das.

Penicilina G benzatina: 2,4 millones de unidades, intramuscular. En personas con historia de hipersensibilidad a penicilina, se puede utilizar como alternativa eritromicina (estearato) 500 mg cada 6 horas durante 15 das

Metronidazol 15 mg/kg por 7da vo, cada 8 horas, durante 7 das, (dosis mxima 2 g).

Penicilina G benzatina 50.000 UI/kg, en dosis nica (dosis mxima de 2,4 millones UI. Alternativa: en personas con historia de hipersensibilidad a penicilina, se puede utilizar eritromicina (estearato) 50 mg/kg vo cada 6 horas, durante 10 a 14 das (dosis mxima 2 g).

Es importante recordar: ofloxacina y otras quinolonas estn contraindicadas en nias/os y adolescentes con un peso menor de 45 kilos. Las quinolonas y tianfenicol estn contraindicadas en las mujeres embarazadas.
Figura 14.

Entregar informacin pertinente acorde al entorno bio-psico-social de el/la consultante. Identificar en conjunto con el/la consultante el concepto de riesgo y gestin del riesgo. Entregar material grfico de apoyo. Realizar demostracin del uso correcto del condn y solicitar que el/la consultante realice la misma demostracin para verificar comprensin.

Consejera pre y post prueba de ELISA para VIH

Es la consejera que se realiza fundamentalmente orientada a la solicitud de la prueba de ELISA para el VIH y la entrega de su resultado. Las recomendaciones que indican cmo se realiza esta actividad se encuentran publicadas en Guas para la consejera. Modelo de consejera en salud sexual y reproductiva con nfasis en la prevencin primaria del VIH/SIDA y las ETS. (Ministerio de Salud, Comisin Nacional del SIDA, enero 2007).

Consejera para la gestin de riesgo de ITS

La consejera es una forma de acompaamiento psicolgico y social que se brinda en un momento de dificultad o crisis; es un espacio en el cual se facilita la reflexin, y se orienta a reconocer y modificar comportamientos de riesgo. Es un proceso breve, focalizado y dirigido, que se centra en las necesidades de el/la consultante, y en el que se facilita que la persona tome sus propias decisiones, incorporando la entrega de informacin atingente, veraz y completa sobre el tema que se trabaja. La consejera para la gestin de riesgo de ITS es una actividad desarrollada por un o una profesional o tcnico(a) capacitado(a).

Manejo de la(s) pareja(s) / contacto(s) sexual(es)

Tal como lo seala el protocolo de consejera, para la gestin de riesgo de ITS momento III, se debe conversar con el/la consultante la importancia de que su o sus parejas/contactos sexuales tambin reciban tratamiento. La atencin de los contactos sexuales tiene el propsito de romper la cadena de transmisin de las ITS. Entre otras cosas, es importante considerar que en el caso de los/las consultantes que declaran tener una pareja nica, el conocimiento y diagnstico de una ITS es especialmente impactante cuando por primera vez se plantea la posibilidad que su compaero (a) puede tener o haber tenido otros contactos sexuales. Asimismo, cuando las personas tienen ideas errneas acerca de las causas de las ITS, pueden reaccionar de diferentes formas.
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Protocolos de consejera en ITS

De acuerdo a las necesidades detectadas durante la atencin, se aplicar un protocolo que considere al menos los siguientes momentos (Tabla 11).
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Tabla 11. Protocolo de consejera para la gestin de riesgo de ITS

Momentos Momento 1: Recepcin y acogida de el/la consultante Objetivo Establecer contacto con el o la consultante Actividades Saludo y presentacin Preguntar el motivo de consulta Explicar el sentido de la consejera y las condiciones bajo las cuales se realiza Observaciones Poner nfasis en: Si es primera consulta enfatizar el sentido de la consejera y en la confidencialidad Si ha recibido consejera previa enfatizar el sentido de la nueva consulta. Formular preguntas que abran la conversacin, permitiendo recabar informacin y clarificar lo que la persona dice Enfatizar en lo relacionado con la infeccin que origina la consulta, si sta se deriva de la consulta de morbilidad, u orientarla hacia la percepcin de riesgo si sta responde a la necesidad surgida desde la consulta o el control de salud sexual Hablar en trminos claros y precisos, cuidando de evaluar la comprensin por parte de el/la consultante, respetando su cultura, valores y creencias Si la consejera da origen a la toma de la prueba de ELISA para VIH, enfatizar que la certeza del resultado depende de la fecha de exposicin al riesgo

Momento 2: Indagacin y registro de datos

Indagar los datos relevantes que orientan la consejera

Momento 3: Entrega de informacin pertinente

Informar acerca de las ITS en relacin a la gestin de riesgo

Momento 4: Sntesis

Sintetizar los temas discutidos

Preguntar asertivamente los aspectos relacionados con comportamiento sexual y riesgo: - N parejas sexuales - Uso de condn - Consumo y/o abuso de drogas y alcohol - Concepto personal de riesgo - Situacin de violencia sexual Consignar en documento vigente la informacin relevante Entregar informacin acerca de la infeccin que origina la consulta, si corresponde Compartir informacin general sobre las ITS, sus formas de transmisin, prevencin y tratamiento, con nfasis en las situaciones de riesgos expresadas por el/la consultante Reforzar conocimientos previos y modificar conocimientos errados Evaluar en conjunto con el/la consultante su historia y su proyecto de vida, en relacin a la percepcin de riesgo Explicar la importancia de cumplir el tratamiento, evitando la automedicacin Enfatizar la relacin entre ITS y VIH/SIDA Realizar consejera pre examen, si se oferta prueba de ELISA para VIH Informar sobre medidas de prevencin y entregar material grfico pertinente Explicar los beneficios del uso correcto del condn Facilitar el reconocimiento de las responsabilidades individuales en el autocuidado y las posibilidades de superar los problemas Revisar con el/la consultante, si corresponde, el efecto del alcohol y las drogas en alteraciones para la percepcin de riesgo y la capacidad de autocuidado Evaluar y recomendar otras prcticas de sexo ms seguro Estimular la autoestima y la confianza de el/la consultante Destacar la importancia de romper la cadena de transmisin con su(s) pareja(s) para lo cual se recomienda la asistencia de sta a control. Reforzar ideas fuerza en torno a la prevencin, Enfatizar acerca de la confidencialidad de la tratamiento y control consejera recin realizada y de las posteriores, Incentivar la realizacin de preguntas si procede Clarificar conceptos confusos y aclaracin de dudas Acuerdos tomados en conjunto Sealar los mecanismos administrativos que se deben seguir para facilitar la asistencia a control Dar citacin para el prximo control si las condiciones lo permiten Realizar derivacin a otras unidades si fuere necesario Registro de las labores realizadas

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La atencin a la pareja debe considerar el principio de confidencialidad y el carcter voluntario, es decir, no debe ser obligatoria. Nunca se forzar la divulgacin de la informacin sobre sus contactos sexuales, y los datos sobre su identidad sern del conocimiento exclusivo del equipo que lo atiende. Esta situacin est estipulada en el Reglamento sobre Infecciones de Transmisin Sexual14 y en las normas de la Ley N 19.628, sobre proteccin de la vida privada en lo concerniente a datos de carcter personal, y con el debido resguardo por parte de los funcionarios que tengan acceso a ellos del secreto profesional y del secreto estadstico establecido en la Ley N 17.374, obligacin que no cesa por haber terminado sus actividades en ese campo. Para intervenir en la cadena de transmisin de las ITS, la atencin de el/la consultante debe considerar: Tratamiento a todas las parejas sexuales de el/la consultante. Tratamiento de las mismas ITS que presenta el o la consultante, an cuando el/la pareja no tenga signos de ellas.

asista(n) sola(s), se le puede entregar una citacin de referencia a la unidad. En ambos casos la explicacin del diagnstico y tratamiento ser entregada por el equipo tratante. Referencia profesional El/la consultante NO asume la responsabilidad de ponerse en contacto con sus parejas/contactos sexuales y pedirles que soliciten atencin, sino que deja esta responsabilidad en el equipo que lo atiende. El personal de salud que realizar la citacin de personas dadas como contacto debe estar capacitado para contactar a la/las pareja(s) sexual(es) de los/las consultantes. Esta decisin debe tener un consentimiento informado por el/la consultante (caso ndice) en la ficha de manera que se puedan llevar a cabo los siguientes procedimientos: Uno de los miembros del equipo se pone en contacto con las parejas referidas por el/la consultante de ITS. Puede ser el mismo profesional que atendi y trat al paciente originalmente, u otra persona que desempea una funcin especial en relacin con la bsqueda y atencin de los contactos sexuales. El profesional de la salud es quien pide a la(s) pareja(s) que vaya(n) al establecimiento en busca de tratamiento. El contacto puede ser va telefnica o mediante citacin al establecimiento en carta certificada. Dado que la referencia profesional tiene un costo demasiado alto, y porque se puede entender como un atentado a la confidencialidad de la atencin, la opcin ms prctica es la referencia por el paciente. Este es el mtodo que recomienda la OMS. En algunos casos puede ser necesario compartir la informacin con otras unidades. Por ejemplo, si se diagnostica una ITS a una consultante en una unidad de atencin prenatal, su pareja probablemente se atienda en un lugar diferente. Sera importante, por lo tanto, que el personal de salud est coordinado en estos aspectos y que exista un flujograma claro de la atencin.

Metodologas para facilitar la comunicacin a la pareja y la derivacin para la atencin Referencia por el/la consultante
El/la consultante asume la responsabilidad de ponerse en contacto con sus parejas sexuales y pedirles que soliciten atencin. Existen innumerables razones por las que no quieren o no pueden hablar de las ITS con su pareja/ contacto. En estos casos, el profesional de la salud tiene la responsabilidad de facilitar la bsqueda y decisin de la forma de abordar este tema. Una posibilidad es que el/la consultante explique a su o sus contactos sexuales, en forma directa, la ITS diagnosticada y la necesidad de tratamiento para la misma. Otra alternativa es que el/la consultante invite a su pareja al lugar donde se est atendiendo. En caso de que el/la consultante desee que su/sus pareja(s)

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Artculo N 6: Todos los antecedentes y documentos relacionados con la notificacin e investigacin epidemiolgica de las infecciones de transmisin sexual, sern estrictamente confidenciales, de conformidad con las normas de la Ley N 19.628 sobre proteccin de la vida privada en lo concerniente a datos de carcter personal, y con el debido resguardo por parte de los funcionarios que tengan acceso a ellos del secreto profesional y del secreto estadstico establecido en la ley N 17.374, obligacin que no cesa por haber terminado sus actividades en ese campo. Dichos antecedentes slo sern entregados a requerimiento del interesado o de la autoridad judicial.
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Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 174-190

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