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comprension numerica

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Med Clin (Barc).

2012;138(1):15–17

www.elsevier.es/medicinaclinica

Editorial

´ ´ ´ ´ El deficit de comprension numerica. Las matematicas como problema
Numerical understanding deficit. Mathematics as a problem
Joan Maria Vianney Pons
`ncia d’Informacio Avaluacio i Qualitat en Salut, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, CIBER Epidemiologı´a y Salud Pu ´, ´ ´blica, Barcelona, Espan ˜a Age

´ A pesar de que Galileo Galilei (1564-1642) dejo escrito que el ´ ´ libro del universo esta en lenguaje matematico y que este es, sin ´ duda alguna, el mas universal de todos los lenguajes, persiste y es ´ ´ comun una limitacion o incapacidad para acceder, procesar, interpretar y comunicar aspectos cuantitativos, sea en forma ´ ´ numerica o grafica, de la realidad circundante1 Si a esto le ´ ´ ´ ˜ anadimos informacion en forma probabilıstica o datos estadısticos, ´ ´ el grado de incomprension puede ser aun mayor, a pesar de la ´ presencia ubicua, en la vida y en el mundo, de los numeros2. Son abundantes en la literatura los estudios que muestran la ´ importancia de la alfabetizacion relacionada con temas sanitarios (health literacy) ya que su ausencia se ha visto asociada a peores ´ resultados en salud, mayores costes sanitarios y mas amplia ´ ´ desigualdad en salud3. La comprension de los numeros (numeracy), ´ por otra parte y como forma especıfica de analfabetismo sanitario, ´ ha recibido menos atencion. Aunque su uso es controvertido, se han propuesto distintos instrumentos para evaluar el grado de ´ ´ comprension de la informacion sanitaria por los pacientes4, pero son excepcionales en nuestro contexto los trabajos que analizan ´ esta cuestion, habiendo un completo predominio de los estudios de ´ ´ origen anglosajon o germanico5. ´ ´ ´ La comprension de la informacion, numerica o de otro tipo, en el ´ ambito de la salud (health literacy and numeracy) puede influir directamente en el acceso a los servicios sanitarios, en la ´ ´ navegacion por el sistema de salud, en la interaccion entre los ´ pacientes y los profesionales de la salud y en la atencion y cura de uno mismo. Adquiere incluso mayor importancia al ser la ´ ´ ´ comprension de la informacion un requisito basico para la toma ´ de decisiones y el consentimiento. En enfermedades cronicas que ´ requieren autocontrol, piensese en la diabetes, en los ajustes de la ´ ´ ´ pauta de la anticoagulacion o en la monitorizacion de la espiracion ´ ´ forzada en los asmaticos, es necesario un mınimo de habilidades ´ ´ ´ numericas6.Simples errores de calculo en la dosificacion de medicamentos pueden tener consecuencias adversas graves. ´ Si el paciente, como individuo autonomo y competente, debe ´ evaluar por sı mismo los pros y contras de las distintas alternativas existentes para poder decidir, con libertad y conocimiento de ´ causa, debe disponer de toda aquella informacion que sea relevante. Los profesionales de la salud tienen a su cargo comunicar ´ dicha informacion de forma que sea entendible en todos sus

´nico: jpons@aatrm.catsalut.net Correo electro

´ aspectos, pero este objetivo solo puede alcanzarse si previamente ´ se ha comprendido dicha informacion correctamente. En la ´ practica de lo que se ha denominado medicina basada en pruebas ´ ´ (evidencia), la comprension de los estudios estadısticos constituye ´ ˜ un imperativo inexcusable7. Pueden anadirse los equıvocos en la ´ ´ interpretacion de la incertidumbre y el riesgo. Este ultimo supone ´ una delimitacion, en general en forma de probabilidad o ´ frecuencia, del grado de incertidumbre asociado a la presentacion de un evento, generalmente indeseable y en base a datos ´ empıricos que pueden irse modificando a medida que aumenta ´ ´ ´ ´ la experiencia. La funcion de la ciencia esta, segun decıa Karl Popper (1902-1994), en acotar la incertidumbre, y no cabe duda ´ de que un mayor conocimiento cientıfico supone estimaciones de ´ ´ riesgo mas precisas (intervalos de confianza mas estrechos) y certeras. ´ ´ Los problemas de comprension de la informacion, en especial ´ numerica, no se dan solo en los pacientes o en los que pueden ser ´ ´ considerados legos sobre temas sanitarios. Estan tambien presen´ tes en los periodistas que tratan temas medicos y en los ´ profesionales de la salud8. Como en el caso de otros parametros, ´ ´ la comprension numerica puede presentarse dentro de un continuum de posibilidades: desde la completa ausencia de las ´ ´ ´ habilidades mas basicas (anaritmetica), la incapacidad para el ´ calculo (acalculia primaria y secundaria) o para entender e ´ ´ intercambiar formas diversas de presentacion numerica (frecuencias, porcentajes, proporciones, cocientes, fracciones), hasta llegar ´ a unos conocimientos suficientes de conceptos estadısticos. Son ´ ´ ´ estos ultimos deficits los mas evaluados en los profesionales. En la ´ ´ enfermerıa, uno de los factores mas analizados ha sido la destreza ´ en el calculo, sin concluirse que su ausencia sea la causa principal ´ ´ de los errores en la medicacion, debiendose considerar otras ´ ´ ´ razones (prescripcion, transcripcion, administracion)9. Siendo disputada su paternidad entre Mark Twain (1835-1910) o Benjamin Disraeli (1804-1881), es conocida la sentencia de que hay 3 tipos de mentiras: las mentiras, las malditas mentiras y las ´ estadısticas. Dicho aforismo se debe, posiblemente, a la dificultad ´ que muchas veces supone su interpretacion o a la facilidad de ´ ´ ´ manipulacion10–12. En el caso de los medicos, los deficits se dan ´ ´ predominantemente en la interpretacion de las pruebas estadısticas y las probabilidades condicionales, en la medida de los efectos ´ de las intervenciones preventivas o terapeuticas y en la com´ ´ prension de los odds. Sobre estos ultimos valga el ejemplo de que, a ´ pesar de ser una medida comun de riesgo y del efecto de las

˜ 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medcli.2011.09.014

16 J. positivo/negativo) de las intervenciones No dejar nunca de comunicar y discutir de forma interactiva las incertidumbres sobre los beneficios y riesgos (ganancias/pe ´fica. ´ La ilusion de certidumbre. La forma en que una misma informacion numerica ´ ´ es presentada. junto a los efectos de la magnitud (RRR frente a RAR). Ası podrıa entenderse mejor que cualquier aumento en la sensibilidad (menos falsos ´ ´ negativos) de una prueba diagnostica comportara. ´ ´ conocidos tambien como atajos (o tuneles) mentales. 2012. se anade el problema de que los pros y contras acostumbran a seguir un gradiente continuo. la eleccion y las mismas conductas que se derivan. Como en los casos anteriormente comentados. no solo utilizar eventos semejantes. verbal) al grado de comprensio del paciente ´dicas. aun no ´ ´ hay acuerdo sobre su traduccion mas adecuada al castellano. Aprender a comunicar y discutir las incertidumbres relativas a los riesgos y beneficios de las intervenciones ´ ´ ´ medicas sera cada vez mas necesario19. presentar estas en mas de un formato (numerico. la estimacion del riesgo. o aquella otra regla falaz que equipara nuevo a mejor o que ´ siempre es preferible mas que menos. sin ´ ´ embargo. que no necesariamente ha de ser ´ coincidente con el del profesional de la salud. emocional y cultural que nos define como humanos. pero tambien en las ˜ sobrestimaciones que acompanan a las medidas de los efectos de ´ ´ las intervenciones medicas como reduccion relativa de riesgos ´ (RRR). sin embargo. la sobrestimacion de eventos impactantes recientes por muy infrecuentes que sean y la ´ atraccion desproporcionada hacia el riesgo nulo. parte de la asuncion de que los elementos del pasado seran los ´ mismos en el futuro. Mientras el analfabetismo ´ se ha conseguido erradicar en la mayor parte de los paıses desarrollados. un numero mayor de falsos positivos (menor especificidad).6 y Lipkus20. conocido por sus libros de ciencia ficcion. visual o grafico) y de forma recıproca los eventos posibles ´ ´ ´ Al comparar riesgos. Compartido por profesionales y pacientes es la facilidad con la que se sucumbe a los efectos producidos por el marco de referencia ´ ´ (framing effect). Se atribuye a Herbert G. Las unicas certezas que Tabla 1 ´ Algunas recomendaciones en la comunicacion del riesgo ´rdidas. Ası. ´ sin haber prueba que discrimine a la perfeccion. gra ´n me Transformar probabilidades a frecuencias naturales siempre que sea posible ´ ´ ´ ´ Si se han de utilizar probabilidades. aunque orientativa. que en gran parte de las decisiones la ambivalencia es escasa. la mortalidad (presentacion en ´ negativo) frente a la supervivencia (presentacion en positivo). ineludible´ mente. ´ Sea en forma de frecuencias o probabilidades. la ´ ´ ´ ´ ´ prediccion de que el razonamiento estadıstico serıa algun dıa tan ´ necesario para ser autenticos ciudadanos como lo fue en su momento la capacidad de leer y escribir. Mejor asociar formas verbales a numeros. explican en parte estas distorsiones mentales. evitar ambiguedades. Sorprende conocer ´ hasta que punto el orden en que se presentan los efectos (primero ´ beneficios y luego riesgos). siempre). La ´ ´ utilizacion de los llamados procesos cognitivos heurısticos. forma parte del bagaje perceptual. la utilidad. Anadase la simple ´ ´ extrapolacion. A la hora de decidir. sino tambien un formato numerico identico (frecuencias. Por otra parte. como cuando se piensa que la terapeutica ´ solo aporta beneficios sin efectos adversos. es innegable que la enfermedad comporta una carga emocional que puede afectar el juicio17. . aunque actualiza´ ´ ble. ademas. definir con claridad el marco temporal ´ No utilizar (reduccion o incremento) riesgos relativos que sobrestiman los beneficios o riesgos ´ ´ Preferiblemente presentar el incremento o decremento de riesgos en forma de riesgos absolutos o segun el numero de pacientes necesarios para (evitar o provocar) un evento ´ ¨ Si las probabilidades se comunican verbalmente (nunca. se ha sugerido que la caracterizacion del riesgo en forma de figuras o asientos ocupados como en la platea de un ´ teatro puede facilitar su comprension15. Pons / Med Clin (Barc). aunque ´ ´ sigue requiriendo un mınimo de destreza de calculo16. proporciones) ´ Utilizar denominadores de base decimal por ser mucho mas comprensibles y mantener el denominador constante ´ Mejor numeros enteros que decimales ´ En la presentacion de riesgos. con el riesgo.M. sino de psicologıa cognitiva. queda el reto de ´ ´ mejorar la comprension numerica para facilitar decisiones ´ verdaderamente informadas. la mejor forma de reducir los efectos ´ producidos por la forma en que esta es presentada esta en proveer ´ ´ ´ una informacion completa sobre la relacion recıproca entre ´ ´ ´ beneficios (ganancias) y riesgos (perdidas). cuando ´ ´ por el contrario las elecciones son discretas. Se ha demostrado que los profesionales de la salud son mas proclives a un tratamiento cuando sus beneficios se presentan en ´ forma de RRR que cuando se hace como reduccion absoluta de ´ ´ riesgos (RAR o su recıproco en forma de numero de pacientes que hay que tratar para evitar un evento –NNT por number needed to treat–)13. persistiendo lagunas en campos concretos como el relacionado con la salud y los servicios sanitarios. verbal. sin embargo. porcentajes. En teorıa es posible ´ expresar en numeros dicho valor preferencial. que solo existe un unico ´ y mejor tratamiento o que las pruebas diagnosticas son todas de absoluta certeza18. puede ´ ´ conducir a decisiones poco razonadas y erroneas. No es en sı un ´ problema de ignorancia. ´ ´ Estos deficits de comprension sin duda afectan a la comuni´ cacion del riesgo a los pacientes. pueden influir en ´ ´ ´ ˜´ la interpretacion de la informacion numerica. es limitada. En la tabla 1 se incluyen otras sugerencias. ´ Wells (1866-1946). Hay que reconocer. mas si se acompanan de ayudas visuales o ´ ´ ´ graficas14. Simples medidas como la ´ utilizacion de frecuencias naturales en vez de probabilidades ´ ´ condicionales y de RAR o NNT facilitarıan a la vez la comprension y ´ ´ ˜ comunicacion. siendo por su ´ ´ caracter sistematico de resultados predecibles. No deja de ser. Es el valor predictivo positivo (probabilidad de enfermedad si la prueba es ´ positiva) lo que puede interesar mas a los pacientes. influye en el ´ juicio. bastante. Entre estos aprendizajes esta el ´ convivir con la incertidumbre. cualquier decision supone al fin y al cabo un juicio de valor por parte de los pacientes. Para el individuo concreto su aplicacion. estando este ´ ´ ´ mas en funcion de la poblacion estudiada (prevalencia de la ´ enfermedad) que de las caracterısticas de la prueba. El efecto ancla ante la impresion o ´ interpretacion inicial y la rigidez con la que esta se sustenta ´ rechazando cualquier disonancia posterior. siendo siempre de origen retrospectivo. adaptando su presentacio (nume ´n ´rica. Por ´ otro lado se han podido comprobar los equıvocos que tienen los ´ ´ profesionales frente a pruebas diagnosticas. ´ ´ influye en la eleccion. de una tendencia generalizada a la aversion al riesgo ante potenciales ganancias y de proclividad al azar frente a ´ perdidas. ´ El hecho de que toda informacion se procesa de forma ´ secuencial. Se ha referido que puede ser un mecanismo evolutivo de defensa que ´ nos brinda seguridad y sensacion de control. poco. pero estos son muchas veces subjetivos ´ ´ y. una ilusion. sin considerar que una reduccion en el umbral para ´ ´ ´ intervenir supone tambien una disminucion de la razon beneficio/ riesgo.138(1):15–17 ´ ´ intervenciones medicas derivadas de la simple tabla 2 Â 2.V. manteniendo ´ ´ siempre la concordancia en los terminos utilizados y asegurando que su interpretacion sea coincidente con la del interlocutor Fuente: Apter et al. debiendo ˜ sopesarse los riesgos y beneficios. La parte mas cientıfica de la medicina intenta aportar umbrales que den mayor ´ consistencia a la decision. en terminos de ganancia o de perdidas.

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