CANCER PULMONAR

En el pulmn hay tumores malignos y benignos pero la inmensa mayora son carcinomas broncgenos (90 al 95%)

TUMORES DE PULMON
I.- Epiteliales (90 - 95%) - Ca Broncognico II.- neuroendocrinos (5%) - Tumorlets - Carcinoides III.- Mesenquimales (2-5%) - Fibroma - Fibrosarcoma - Leiomioma- Leiomiosarcoma - Lipoma - Hemangioma - Condroma - Linfoma Hodgkin y No Hodgkin - Granulomatosis linfomatoide - Hamartoma

TUMORES DE PULMON
IV.- Metstasis a pulmn - Por contigidad - Carcinomas Esofgicos - Linfomas Mediastnicos - Diseminacin Hemtica o Linftica - Testculo - Rin - Mama

CARCINOMA BRONCOGENICO
El trmino Broncognico indica que el origen de estos tumores es el Epitelio Bronquial (y a veces Bronquiolar). En pases industrializados es el tumor maligno ms frecuente en varones, produce aproximadamente un 30% de todas las muertes por cncer (en varones) y un 7% de todas las muertes en ambos sexos.

CARCINOMA BRONCOGENICO

La mortalidad por cncer bronquial ha aumentado en las ltimas dcadas En Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes Es ms frecuente en varones (edad promedio 60 aos) La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en estrecha relacin con el hbito de fumar (ha superado al cncer de mama)

Etiologa y Patognia:

1.- Tabaco: 2.- Riesgos Industriales 3.- Influencia de la contaminacin admosfrica

1.- Tabaco
Cantidad

de consumo / diario Tendencia a inhalar el humo Duracin del habito de fumar Los estudios epidemiolgicos

Etiologa y Patognia

El Humo del cigarrillo contiene ms de 1.200 substancias txicas como:

Etiologa y Patognia:

Agentes iniciadores (hidrocarburos aromticos policclicos del tipo de Benzopireno) Agentes promotores (derivados del Fenol) Elementos radioactivos (Polonio 210, Carbono-14, Potasio-40) Otros contaminantes (Arsnico, Nquel, mohos, y aditivos)

Etiologa y Patognia:

Atipia e Hiperplasia Epitelio Bronquial

Clulas atpicas

10% en fumadores 02% fumadores de cigarrillos con filtro 15% de los que mueren por Ca. pulmonar 96% fumadores < 1% no fumadores

Etiologa y Patognia:

Existira una relacin entre dao epitelial y el efecto de los irritantes el epitelio bajo y el metaplsico que reemplazan al epitelio respiratorio destruido por los irritantes del humo del cigarrillo son ms sensibles a la accin de los carcingenos

LESIONES PRECURSORAS

Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial: Hiperplasia de celulas basales Metaplasia epidermoide Displasia Carcinoma In Situ

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

I Carcinoma Epidermoide 25 - 40%
25 - 40% 20 - 25% 10 - 15%

II Adenocarcinoma III Ca. de Clulas Pequeas IV Ca. de Clulas Grandes

V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

Riesgos Industriales:

Radiacin: Toda clase de radiaciones pueden ser carcingenas

Hiroshima y Nagasaki :

Mutaciones puntuales *PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet derived growth factor).

Uranio

Asbesto: El cncer de pulmn es la neoplasia maligna ms frecuente en personas en contacto con el asbesto. Es carcingeno especialmente cuando se asocia con el tabaco.
Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener cncer Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona

normal que no fuma

Latencia: 10 30 aos

Influencia atmosfrica:

carcingenos tales como benzopireno, benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de elementos radioactivos, gases de aceite de petrleo, ozono, polvo de asbesto, trozos de nquel, cromo, compuesto de arsnico, oxido de nitrgeno, formaldehdo, etc. En lugares cerrados como minas, en viviendas con mucho radn en el suelo. Sin embargo estos factores representan una proporcin infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo.

Influencia de las cicatrices:

A veces el Ca. de pulmn surge en las proximidad de una cicatriz pulmonar y se denomina Cncer Cicatrizal, histolgicamente estos tumores suelen ser adenocarcinomas. Las cicatrices se deben a: infartos antiguos, cuerpos extraos de metal, heridas e infecciones granulomatosas como TBC

Factores Genticos:

Es rara la influencia del factor gentico en la predisposicin a cncer de pulmn

Factores ambientales adquiridos: productos qumicos, radiacin, virus

Mutaciones en el genoma de las clulas somticas

Mutaciones heredadas (factores genticos)

Activacin de oncogenes-promotores del crecimiento

Alteracin de los genes que regulan la apoptosis

Inactivacin de genes supresores de cncer

Expresin de productos alterados de los genes y prdida de productos genticos reguladores

Expansin clonal

Mutaciones adicionales (progresin)

Heterogeneidad

Neoplasia maligna

ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES ASOCIADOS A ELLOS

CLASE PROTO-ONCOGEN MECANISMO

TUMOR HUMANO ASOCIADO

Receptores de factores de crecimiento Familia del receptor de EGF erb B1 erb B2 Expresin excesiva Amplificacin Carcinoma epidermoide pulmonar Cncer de mama, ovario, pulmn y estmago Diversos cnceres humanos, incluyendo cnceres de pulmn, colon, pncreas; muchas leucemias

Protenas implicadas en la transduccin de seales

Unin de GTP

ras

Mutaciones puntuales

Protenas reguladoras nucleares Activadores de la transcripcin N-myc Amplificacin

Neuroblastoma Carcinoma Clulas pequeas

EGF = Factor de Crecimiento Epidrmico (epidermal growth factor) *PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas 8platelet derived growth factor)

Genes recesivos que desaparecen:

P 53 Gen del Retinoblastoma Gen del brazo corto del cromosoma 3

LESIONES PRECURSORAS

Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial:

Hiperplasia de clulas basales y de clulas caliciformes Metaplasia epidermoide Displasia Carcinoma In Situ

En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El tiempo de transformacin calculado citolgicamente para la fase displasia moderada carcinoma invasor es de 3,2 aos.

CLASIFICACION HISTOLOGICA
DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

I Carcinoma Epidermoide

25 - 40%

a) bien diferenciado b) moderadamente diferenciado c) pobremente diferenciado

II Adenocarcinoma 25 - 40% Procedencia - Bronquial (Acinar, Papilar, Slido) - Bronquioloalveolar

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

III

Ca. de Clulas Pequeas

20 - 25%

En avena (semejante a linfocito) Clula intermedia (poligonales) Mixto (combinado con Ca. Epidermoide)

IV

Ca. de Clulas Grandes

10 - 15%

Indiferenciado de clula grande De clulas gigantes De clulas claras

Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

Morfologa:

Masa bronquial central 75%, (Ca Epidermoide Ca de Clulas Pequeas) Masa perifrica 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar El Ca. pulmonar comienza como zona de atpia citolgica In Situ...
engrosamiento y elevacin de la mucosa

masa fungosa
masa intraluminal infiltracin de pared y tejido peribronquial penetra hacia la carina o mediastino

invade tejido pulmonar

infiltra la pleura o pericardioganglios traqueales, bronquiales y mediastino diseminacin a distancia por va linftica y hematgena suprarrenales 50%), hgado (30 50%), cerebro (20%) y hueso (20%)

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Ms frecuente en varones, en fumadores. Origen en bronquios Centrales mayores, infiltra localmente y da metstasis tardas, velocidad de crecimiento del tumor primario es mayor que en otros Ca.

Histologa:

Son carcinomas slidos con diferenciacin cornea (perlas corneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas. El Tumor puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o mal diferenciado.

ADENOCARCINOMA
Se distinguen 2 formas:
1) Adenocarcinoma usual origen bronquial 2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en bronquiolos terminales o las paredes alveolares.

1) Adenocarcinoma usual:

Ms frecuente en mujeres Ms frecuente en personas que no fuman Origen bronquial, se localizan ms hacia la periferia Crecimiento ms lento que los Epidermoide Masa de menor tamao

HISTOLOGA: Varia de un tumor bien diferenciado con elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas slidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC

2) Ca. Bronquioloalveolar

1 - 9% de todos los Ca. pulmonares Frecuencia igual en ambos sexos Sntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente cuadro de neumona intersticial difusa.) Diseminacin y metstasis tarda Macro: ndulo nico perifrico o ndulos difusos que a veces confluyen y dan aspecto similar a neumona Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con clulas cilndricas-cuboidales, que tapizan los tabiques alveolares y producen mucina. Origen: mezcla de clulas bronquiolares secretoras mucina, clulas clara, neumocitos tipo II

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS

99% en fumadores Ms frecuente en varones Localizacin: Central o hiliar de crecimiento rpido, agresivo, (al momento del diagnstico generalmente con metstasis) Incurable quirrgicamente, responde bien a quimioterapia y radiacin Se asocia frecuentemente a produccin hormonal ectpica (ACTH y ADH) Origen: (ME) clula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafn y argirfila) Grnulos neurosecretores Marcadores neuroendocrinos

Enolasa Neuronal Esp. Pptido afn parathormona Productos con actividad hormonal

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS

Histologa: Clulas uniformemente pequeas (10 15 um), de escaso citoplasma, ncleos pequeos, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, sin diferenciacin glandular o cornea. Crecen en racimos.

Clula en avena (parecida a linfocito) Clula intermedia (poligonales) Clula fusiforme Mixto (asociado a Ca. Epidermoide)

Tumores altamente necrotizantes

CARCINOMA DE CLULAS GRANDES

Formado por clulas ms poligonales y de mayor tamao (20 um o ms), el doble de Ca de Clulas Pequeas, con ncleos vesiculosos. Son variantes mal diferenciadas de Ca. Epidermoide y Adenocarcinoma Ca. de Clulas Gigantes (muestra mayor nmero de clulas mltinucleadas) Ca. de Clulas Claras (tiene clulas con citoplasma claro) Ca. de Clulas Fusiformes

Evolucin clnica:

El Ca de pulmn es una neoplasia insidiosa y agresiva, que habitualmente se descubre en la sexta dcada y los pacientes llevan varios meses de sntomas. Las principales manifestaciones clnicas son:

Tos Perdida de peso Dolor torcico Dsnea Obstruccin bronquial Aumento de la expectoracin Hemoptisis

Diagnstico:
1.
2. 3. 4. 5.

Manifestaciones clnicas Citologa de esputo Lavado y cepillado bronquial Radiologa Citologa y biopsia

EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIN

TUMORAL EN EL PULMN
MANIFESTACIN CLNICA Neumona / absceso / colapso lobar Neumona lipoidea Derrame pleural Ronquera Disfagia Parlisis diafragmtica Destruccin costal Sndrome de la vena cava superior (VCS) Sndrome de Horner* Pericarditis / taponamiento BASE ANATOMO PATOLGICA

Obstruccin tumoral de las vas respiratorias

Obstruccin tumoral acumulacin de los lpidos celulares en macrfagos espumosos Propagacin del tumor a la pleura Invasin del nervio larngeo recurrente Invasin del esfago Invasin del nervio frnico Invasin de la pared torcica Compresin de la VCS por el tumor Invasin de los ganglios simpticos Afectacin del pericardio

*Sndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral

SNDROME PARANEOPLSICOS
1. Endocrinopatas S. De Cushing (ACTH) ms frecuente Ca. de clulas pequeas Hiponatremia (ADH) Hipercalcemia (pptido parathormona) Ca. Epidermoide S. Carcinoide (serotonina) tumor carcinoide Hipocalcemia (calcitonina) S. Neuromusculares: Miastenia (inmunolgico / txico) Ca. Broncognico Neuropata perifrica

SNDROME PARANEOPLSICOS
2) Dermatolgicas A. Nigricans (inmunolgico / F. Crec. Epid.) Dermatomiositis (inmunolgico / txico) 3) Oseas y articulares Osteoartropata hipertrfica y acropaquias (desconoc.) Ca. Broncognico 4) Vasculares Trombosis venosa (productos tumorales) Ca. broncognico

Tumor de Pancoast
1)
2) 3)

T. Vrtice pulmonar Invasin plexo simptico cervical con dolor trayecto cubital S. Horner (enof + ptosis + miosis + anhidrosis unilateral)

NUEVO SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA ESTADIFICACIN DEL CNCER DE PULMN

Tumor 3 cm sin afectacin pleural ni del bronquio principal Tumor > 3 cm o que afecta al bronquio principal 2 cm de la carina, a vsceras, a la pleura, o que produce atelectasia lobar T3 Tumor con afectacin de la pared torcica (incluido los tumores de la cisura superior), del diafragma, pleura mediastnica, pericardio, bronquio principal a 2 cm de la carina, o que produce atelectasia completa de un pulmn T4 Tumor con invasin del mediastino, corazn grandes vasos, trquea, cuerpos vertebrales, o a la carina o con derrame pleural con clulas malignas N0 Sin metstasis demostrables en los ganglios linfticos N1 Afectacin ganglionar ipsolateral hiliar o peribronquial N2 Metstasis en ganglios linfticos ipsolaterales, mediastnicos o subcarinales N3 Metstasis en ganglios linfticos contralaterales, mediastnicos o subcarinales, en el escaleno ipsolateral o contralateral, o ganglios supra claviculares M0 Sin metstasis a distancia conocidas M1 Con metstasis a distancia T1 T2

CLASIFICACIN POR ESTADOS

Estado I Estado II Estado III a T1 T1-2 T1-3 T3 N0 N1 N2 N0-2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estado III b T4 Estado IV

Cualquier T N3 Cualquier N Cualquier T

Cualquier N

Modificado con autorizacin de Mountain , C.: Lung cncer staging classification, Clin. Chest Med. 14:43, 1993

PRONOSTICO
Tumor en estadio I + ciruga (sobrevida a 5 aos)
35% Ca Epidermoide 30% Adenocarcinoma / Ca Clulas Grandes

Ca de Clulas Pequeas localizado (etapa I) + radio + quimio

15 25% sobrevida a 5 aos (los que no se tratan sobreviven de

6 17 meses) Tumores en estadios avanzados 5% sobrevida a 5 aos (en general para Ca broncognico)

TRATAMIENTO

Para este efecto se dividen en Ca. de clulas pequeas y de no pequeas

Ca. de clulas pequeas: Ca. de clulas No pequeas:
Adenocarcinoma Espinocelular Clulas grandes

Quimioterapia y Rx

Quirrgico (etapa 1, 2 y algunos 3)

(se hace refuerzo co Radioterapia o Quimioterapia) Los 3 dependen de la clasificacin TNM

TUMORES NEUROENDOCRINOS

Tumorlets: Tumorcillos benignos, de clulas hiperplsicas pequeas, en zonas de cicatrizacin o inflamacin crnica, que no tienen importancia clnica

Carcinoide Bronquial

En menores de 40 aos Igual en ambos sexos Diferenciacin neuroendocrinas de las clulas de

Kulchitsky de la mucosa bronquial. Grnulos neurosecretores que secretan polipptidos con actividad hormonal (S. Carcinoide) En ocasiones forman parte de NEM Comportamiento benigno la mayora Comportamiento agresivo = recidiva, necrosis, atpia, metstasis (carcinoide atpico)

Carcinoide Bronquial

Macro: masas polipoides en luz bronquial, cubierta por mucosa normal (ppal%. en bronquios principales)

Histo: Formada por nidos, cordones y masas de clulas separadas por delicado estroma fibroso Clulas parecidas entre s, ncleos redondos, sin mitosis

Sobrevida: 50 95% (5 10 aos)

OTROS TUMORES

Hamartoma pulmonar: Tumor benigno. Es un ndulo, de 3 a 4 cm de dimetro Histo: Formado por cartlago maduro, a veces con hendiduras tapizada por epitelio respiratorio con mezclas de tejido fibroso, grasa y vasos sanguneos. Son crecimientos excesivos de tejidos normales maduros

METASTASIS DE PULMON A OTROS ORGANOS

Por contigidad (pleura, pericardio y costal) Por va linftica a ganglios mediastnicos Diseminacin extratorcica normalmente por va hemtica a suprarrenales (50%), hgado (30 50%), cerebro (20%), hueso (20%) Adenocarcinoma tiene predileccin por metstasis enceflicas