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Atipias Post-radioterapia

Atipias Post-radioterapia

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La radioterapia como método de tratamiento, también tiene sus complicaciones, sabemos que con esto se pretende destruir el mayor numero de células neoplásicas, pero el objetivo es que este tratamiento, no le cause daño a las células normales, sin embargo nunca se concede.
La radioterapia como método de tratamiento, también tiene sus complicaciones, sabemos que con esto se pretende destruir el mayor numero de células neoplásicas, pero el objetivo es que este tratamiento, no le cause daño a las células normales, sin embargo nunca se concede.

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ATIPIAS POST-RADIOTERAPIA 11 de marzo
de 2012

Atipias post-radioterapia

Criterios Básicos

Cit. Claudia Elizabeth Mares Alatorre.
11/03/2012

Identificación rápida mediante criterios básicos aplicados en el análisis de
imágenes citológicas.

[ATIPIAS POST-RADIOTERAPIA 11 de marzo de 2012

1

Índice

Pág.

Radioterapia y citología. Fase aguda.

6

Radioterapia y citología. Fase
intermedia.

19

Radioterapia y citología. Fase
crónica.

22

Citología positiva

24

Carcinoma persistente

25

Carcinoma recurrente temprano

27

Carcinoma recurrente tardío

29

Displasia post-radiación

30

Lesión Intraepitelial de Novo

32

Otros

34

Descripción de imágenes

35

Imágenes a consideración

38

Comparativos citológicos

46

Referencias

48

[ATIPIAS POST-RADIOTERAPIA 11 de marzo de 2012

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Desde un punto de vista muy personal, creo que este es uno de los
temas mas difíciles de abordar, existen muy pocas personas, a las que
realmente se les puede llamar “EXPERTO EN LA MATERIA”, en los
laboratorios de citología, por lo general no se cuenta con un buen
numero de casos con este tipo de material para ser estudiado, menos
aun si los laboratorios de citología se encuentran aislados de hospitales
oncológicos, el laboratorio y hospital en el que actualmente trabajo, es
relativamente nuevo y llevamos en operación escasos cinco meses, así
que aun no contamos con este tipo de laminillas.

Todas las imágenes mostradas son del material recolectado durante los
últimos 8 años de diferentes fuentes como de International Agency for
research on cancer, Cytologystuff, Dr. Hiroyuki Kuramoto, Dra. Arreola,
libros y revistas, material de congresos, entre otros.

Espero haberlo desarrollado de la forma más sencilla, concreta y
comprensible.

“Así como en ocasiones nos llevamos sorpresas con las personas, igual
podemos llevarnos sorpresas con este tipo de atipias celulares, en
ocasiones nada es como aparentemente creemos.”

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El tratamiento en un paciente con cáncer es una combinación de varias
alternativas ya sea tratamiento quirúrgico, radioterapia o en algunas
ocasiones quimioterapia.

La radioterapia como método de tratamiento, también tiene sus
complicaciones, sabemos que con esto se pretende destruir el mayor
numero de células neoplásicas, pero el objetivo es que este
tratamiento, no le cause daño a las células normales, sin embargo
nunca se concede.

Generalmente hay una modificación que puede ser leve o por el
contrario muy aparatosa, en las células no neoplásicas, que están en el
fondo del material y esto nos provee de mucha información.

Cuales son los tipos de tratamiento con radioterapia?

Existen dos formas criticas, la externa y en donde se introduce o se
instala de manera intracavitaria, el material que es el encargado de
liberar las radiaciones.

Para la radiación que se aplica de manera externa, se encuentran dosis
que van de 1000-2000 rads. para la región pélvica, buscando un mayor
control se pretende una dosis mayor para las regiones de parametrios,
obviamente tanto para tumor de cuerpo uterino, de cuello uterino y
con algunas modificaciones en cuanto a la localización y dirección del
tratamiento.

Cuando se consigue dar esta dosis es cuando se ha fraccionado,
manejar a los pacientes con dosis diarias de acuerdo al tipo de tumor y
etapa en la que se encuentra la paciente, que van entre 180-200 rads
por día, 5 días a la semana, hasta completar la dosis total que se
requiera.

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Otra modalidad es la raquiterapia que generalmente son dos
inserciones intercavitarias , la primera es después de que se dio la dosis
de radiación general externa, a la región pélvica y una segunda inserción
que generalmente es entre dos y tres semanas después de que se
evaluó la recesión, de que tanta posibilidad clínica haya respondido
este volumen tumoral, mientras tanto, no se suspende la radiación
externa a las pacientes, entonces estamos hablando, de lesiones un poco
mayores, de lo que habitualmente se aplica la radioterapia externa.
La dosis es variable, de acuerdo a la etapa tumoral. Por ejemplo para
una etapa Ib es de 6500 a 7500 y las unidades de medición serán en
rads ya que la primera modalidad que se enseño para esto fue la
colocación de isotopos de radio y luego vinieron los de cobalto, celsio,
etc.

Las células malignas que se identificaban y que tuvieran los cambios
por radioterapia, con esas nunca hay problema, ya que pierden su
capacidad de reproducción, y esto además nos da información a cerca
de como se va a comportar el tumor o bien si el tumor viable puede
transformarse y comportarse de manera mas agresiva, sin embargo el
interés académico que se le ha dedicado a la detección de los cambios
post-radioterapia, estima que puede presentarse proliferación o
modificaciones que nos lleven a lesiones que deben tratarse de manera
secundaria, en las pacientes.

¿Que nos importa identificar en pacientes con radioterapia?

Aquellas células que no tienen o las que tienen, muy poco efecto de
radioterapia, para nosotros poder predecir, si habrá o no la presencia
de un nuevo tumor, o la persistencia del carcinoma, que estuvo
tratándose mediante esta modalidad o tratamiento.
Desde 1959, se sabe que no tiene por qué realizarse una citología
inmediatamente después de que se ha terminado el tratamiento,
puesto que las células neoplásicas, con o sin cambios por la radioterapia
van a persistir por lo menos durante tres semanas.

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Con estas pautas generales, el seguimiento de una paciente con
radioterapia, esta muy bien establecida.

Nunca nosotros debemos tomar una citología, entes de concluidos
cuatro meses, de que se inicio el tratamiento con radioterapia, primero
dando margen a que haya muerto o desaparecido todas las células
neoplásicas y segundo que haya una recuperación del tejido y evitar
complicaciones que pueden presentarse en las pacientes.

La manera ideal de iniciar nuestro seguimiento citológico en estas
pacientes, es tomar la primera muestra, entre 6 y 8 semanas después,
de terminado el tratamiento (no del inicio del tratamiento).
El objetivo de realizarlo así es, identificar a aquellas pacientes que de
entrada no responderán a la radioterapia y ofrecerle de inmediato, otra
alternativa o modalidad terapéutica.
Una vez tomada la primera citología, las siguientes se tomaran cada
seis meses por los siguientes 5 años. La finalidad será detectar
recurrencia temprana.
Después de este periodo, el seguimiento será anual, de manera
indefinida, ya que los cambios por radioterapia y la recurrencia de las
lesiones, se pueden presentar hasta 27-33 años después, según reporte
que nos hablen de eso.

¿Cuales son los objetivos del seguimiento de estas pacientes?

Alertar ante la presencia de un tumor que no ha sido eliminado
por la radioterapia o la presencia de un nuevo tumor igual o de
otro tipo al que fue el motivo del tratamiento.
Identificar una lesión de Novo.
Detectar la displasia por radiación.

¿Que se debe evaluar en la citología de una paciente con tratamiento
por radioterapia?

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La calidad de la muestra.
No se pueden aplicar todos los criterios que indica el Sistema
Bethesda para decir si es adecuada o inadecuada.

Todas las muestras con antecedentes de radioterapia son
adecuadas.

Lo que si podemos hacer es, que si son cambios tempranos,
podemos estableces que porcentaje de necrosis, inflamación, de
hemorragia existe, que nos pueda limitar nuestra observación, pero
nunca una muestra será inadecuada.
Si son cambios por radioterapia, los que se encuentran en las
células o si hay otra atipia, que debemos informar, para que sea
tratada oportunamente.

Los cambios post-radioterapia los podemos dividir en tres:
Agudos.
Intermedios.
Crónicos.
Para algunos autores agudos y tempranos son sinónimos igual que
crónicos y tardíos.

Los cambios en las células en la fase aguda, generalmente nos dan un
crecimiento importante de la célula, en la que no hay perdida en la
relación núcleo/citoplasma, aunque exista anormalidad en los núcleos
que pueden ser binucleados o multinucleados.
Podemos encontrar la cromatina un poco mas irregular, un citoplasma
que puede ser desde vacuolado o pequeñas vacuolitas poco definidas,
es decir, no podemos definir que hay entre ellas o dentro de ellas….

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La cantidad de células inflamatorias, pueden limitar la observación de
las células sin embargo es uno de los criterios útiles para decir, que la
paciente tiene tratamiento por radioterapia, aunque no es especifico, ya
que la inflamación la podemos encontrar en todos los cuadros
citológicos.

Las vacuolas pueden tener en su interior un aspecto rasado que nos
habla que tiene un material característico de radioterapia que no se
confunde con la eosinofilia, característica en otros cuadros citológicos.
En ocasiones hay unas inclusiones dentro del núcleo, que nos habla del
daño que hay en este, puede existir la presencia de histiocitos.
Algunas células muy eosinofilas, es un aspecto muy a habitual en los
cambios por radioterapia.

La irregularidad de los núcleos, también es importante, sin embargo,
repetimos, no hay perdida de la relación nucleó citoplasma.

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Puede haber células con prolongaciones, como recordando a las
dentritas de las neuronas.

Algunos citoplasmas presentan algunos pliegues, en este crecimiento de
las células, que explica este aspecto como si fuera, papel de china un
poco arrugado, sin embargo no es muy común ver estas estrías o
laminaciones en el citoplasma.

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Células de distintas formas que habrá que observar y no confundir con
lesiones de VPH o carcinoma, sin embargo es muy importante la
observación de las características nucleares, encontraremos células
alargadas, parecidas a fibroblastos, células como si estuvieran formando
estrellas o de tipo raquetoide.

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Encontraremos también células de aspecto metaplasico en las que
generalmente se ven citoplasmas de bordes angulados, la afinidad
tintoreal del citoplasma puede ser variable (afofilia), en algunos casos
muy poca definición tintoreal.

En otras ocasiones encontramos el citoplasma, perfectamente definido y
muy denso, y el crecimiento de la célula.

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Otra característica muy común en las pacientes con radioterapia, es la
gran cantidad de escamas anucleadas, que se pueden encontrar
separadas o formando grupos densos.

Nunca podemos decir que una paciente tiene tratamiento por
radioterapia, si nosotros no tenemos, el dato clínico de que ha sido
tratada de esa manera.
Podemos encontrar anormalidades nucleares un poco llamativas, hasta
en células profundas, pero volvemos a insistir, no existe perdida en la
relación núcleo/citoplasma (R:N/C).

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En ocasiones el citoplasma nos impide ver los cambios en el núcleo,
por la existencia de algún material, que se tiñe de manera diferente, al
resto del citoplasma, que algunos autores refieren como lesión del
reticuloendoplasmico y otros le llaman un tipo de osmio, que habla de
degeneración y muerte celular.

Son cambios muy inespecíficos, pero a la vez, cuando los reunimos
todos, podemos tranquilamente pensar en que nuestra paciente tuvo un
tratamiento por radioterapia, repetimos la única forma de diagnosticarlo
es teniendo la información clínica.

El crecimiento del núcleo y la cromatina un poco granular, son cambios
que se consideran convencionales dentro de las pacientes con
radioterapia.

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Podemos encontrar cambios muy reactivos, irregularidad en los
contornos nucleares, así como la binucleaciòn.

Algunas con creciones eosinofilas dentro (no es queratina).

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Los fondos citológicos pueden ser muy variables, desde necróticos hasta
con abundantes bacterias.

Con mucha inflamación, con aspecto eosinofilo de las células, cuando
observamos esto, es un llamado, una alerta ya que nos indica que la
paciente no esta respondiendo, como debe de ser a la radioterapia.
La radioterapia causa un efecto atrófico en las células germinales, en las
gónadas y por lo tanto no hay producción hormonal, por lo tanto no
hay estimulo y no tendríamos por qué encontrar eosinofilia, que nos
indica que hay algo de hiperestrogenismo.
El cual nos indica que el pronóstico de la paciente no es muy bueno.

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Cuando el fondo es inflamatorio, con frecuencia oculta una gran parte
de las células, que pueden ser de distintas formas y tamaños, sin
embargo en ocasiones el infiltrado inflamatorio se acomoda en grupos
(balas de cañón). Que es un criterio para otros tipos de lesiones
también.

En ocasiones el infiltrado inflamatorio esta distribuido, mezclado con una
buena cantidad de eritrocitos, que nos habla de que hay una atrofia del
epitelio, que existe un adelgazamiento del epitelio, por lo tanto al
primer contacto el sangrado es fácil.

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En ocasiones es tan hemorrágico y las células pueden tener en su
interior, material que puede ser fagocitado de todo el resto que hay
en el fondo o bien asociado a es material eosinofilo que algunos
autores han descrito.

Otra característica importante, para pensar en cambios agudos por
radioterapia, es la fagocitosis de neutrófilos, las células que no están
programadas o no están funcionalmente aceptadas para realizar esta
fagocitosis, nos llaman la atención por que es un fenómeno de tipo
anormal, (que una célula epitelial fagocite algo no es normal).

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En ocasiones esta fagocitosis, permite identificar como globos llenos
precisamente de estas células inflamatorias, que impiden ver el núcleo
de las células.
El franco canibalismo, que en situaciones normales nos inclinaría a
pensar en una lesión intraepitelial o una lesión invasora en casos con
radioterapia, asociando todos estos hallazgos, nos obliga a ser
cautelosos con ese fenómeno.
Cuando existe un fondo hemolítico o necrótico también el pronóstico es
malo para la paciente ya que no esta respondiendo como debe al
tratamiento y posiblemente tenga recurrencia de la lesión.

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Otros cambios que se pueden observar, después de varias semanas
incluso algunos meses, es el aspecto de encaje o red, del moco, en
una vista panorámica

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Las células pueden ser de tipo metaplasico con menos inflamación y
mostrar algunas prolongaciones que nos habla de células como en
erosión.

Alguna laminas que pueden tener irregularidad en los núcleos, sin
embargo no hay tanta sobre-posición, puede haber nucléolos,
hendiduras, barras, núcleos ovoides, contorno irregular de la membrana,
pero no se sobrepone ni se pierde la relación entre las células,
generalmente se pueden identificar en algunos sitios la unión de los
citoplasmas lo que nos habla de células de reparación, las cuales
podemos encontrar tanto en epitelio glandular como en el escamoso.

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Existirán casos en que la reparación es muy atípica, sin embargo no nos
debemos asustar y pensar que se trata de una recurrencia, este tipo
de células cuando son atípicas, aunque tengan cierta irregularidad del
núcleo y nucléolo muy prominente, generalmente mantienen una
orientación, es decir una línea como una banda de células y en un
carcinoma se disponen en distinta dirección, se sobre ponen y además
tienen cambios en la membrana y el nucléolo, puede haber también
histiocitos, (no confundir con metaplasia).

Pueden estar agrupados.

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La presencia de células gigantes multinucleadas que generalmente
tienen entre 15 y 30 núcleos o a veces mas, es una dato de cambios
por radioterapia de una fase intermedia.

Los fibroblastos es menos común verlos, pero la radioterapia afecta
también a los tejidos mesenquimatosos o estromales

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Otros cambios que vamos a observar en pacientes con radioterapia, es
esta eosinofilia, estos son cambios que encontramos en una fase crónica

Casos en los que se observa exclusivamente es un hiperestrogenismo
importante, células maduras superficiales, perfectamente normales, sin
cambios asociados a la radioterapia. En donde ni siquiera si
sospechamos que se trata de una paciente radiada.

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Células en donde existen algunos cambios nucleares leves que nos
hablan de un proceso reactivo, fenómenos de metaplasia con cierta
irregularidad o atipia nuclear, pero cuando se observan estos mantos
de células tan maduras, células que incluso pueden estar
queratinizando, pero sin anormalidades nucleares, el pronóstico de las
pacientes va a ser malo y debemos esperar o informar al medico para
que la vigile de manera adecuada, porque podría desarrollar una
carcinoma.

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Estas imágenes corresponden a cambios crónicos por radioterapia.

Que sucede cuando observamos células con una anormalidad
importante?

Tenemos citologías positivas, encontraremos células neoplásicas en una
paciente radiada y estamos hablando de tipos de carcinomas, es
importante mencionar que en el seguimiento con radioterapia solo
podemos detectar la recurrencia o la persistencia de los tumores en un
30% aproximadamente de los casos. Por qué el resto corresponden a
lesiones que se originan en otros órganos, no en el cérvix o en vagina,
generalmente cuerpo uterino, ovarios, en región pélvica, un pequeño
porcentaje va a recurrir ahí y un 25% de los casos como metástasis es
como se presenta esta recurrencia de tumores.

¿Que tan eficiente es el seguimiento de las pacientes con
radioterapia?

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Para la mayoría de los autores es muy importante, ya que nos permite
identificar varias cosas:
Como va a responder la paciente.
Pronosticar y predecir el comportamiento.
Mantenernos alerta cuando sospechamos que va a recurrir
tempranamente.

¿Que es un carcinoma persistente?

Es aquella paciente, en la que en su primer control de citología no
hay ausencia de tumor, es decir el tumor esta presente, nunca
desapareció, las células siguen siendo las mismas que antes del
iniciado el tratamiento, las células benignas no van a mostrar cambios
por radioterapia
o si los tiene van a ser mínimos, encontraremos
necrosis o infiltrado inflamatorio por la presencia del tumor no por la
radioterapia.

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En ocasiones la queratinización se parece mucho, a las células del
tumor existente antes de la radiación.

Los grupos de células, se predisponen de manera irregular, como fue
en el tumor original (en la imagen presencia de carcinoma entre
moderadamente y poco diferenciado después de la radioterapia) es decir
la radioterapia no le hizo ningún efecto.

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El Carcinoma recurrente temprano, se presenta antes de los 5 años de
que haya concluido el tratamiento con la quimioterapia, que en el
primer control citológico no se mostro la lesión y las células neoplásicas
son pequeñas o indiferenciadas (dos criterios importantes).

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Este es el aspecto de las células, pequeñas, que recuerdan a una lesión
de lato grado, pero con un fondo necrótico, con inflamación, esto nos
habla de una lesión invasora, en la cromatina puede ser variable
granular, gruesa.

Células en grupo, mucho mas compactas, escaso citoplasma, menos
diferenciadas.

Pequeños grupos, en los que se puede apreciar algún nucléolo.

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Con variación en forma y tamaño de los núcleos

Un carcinoma recurrente tardío, es aquel que se presenta después de
los 5 años, las células neoplásicas son de una carcinoma epidermoide
bien diferenciado

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Este seria el aspecto, de las células en las que si no tenemos las datos
de que la paciente fue radiada, podemos inclinarnos hacia un VPH
(condilomas atípicos) o a un carcinoma de la vulva o cambios por la
radioterapia en el ultimo de los casos.

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Otro fenómeno que tenemos que buscar en las pacientes con
radioterapia es el fenómeno llamado displasia post-radiación.

Este termino tubo nombres diferentes desde su origen con el Dr. Koss
que lo llamo carcinoma in situ post-radiación lo que ahora equivale a
una lesión intraepitelial post-radiación.

Ahora se dice que estos son cambios generados por la radioterapia en
las células y se debe llamar displasia post-radiación.

Como criterios mas importantes, estos cambios se generan seis meses
después de la radioterapia y no existe lesión colposcopia ni en biopsia
hay que distinguirlo de la recurrencia de un carcinoma.

Cambios en una displasia post-radiación

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La lesión intraepitelial de Novo, aquí generalmente no vamos a observar
cambios post-radioterapia y si los hay son mínimos y aproximadamente
el 15% de estos casos progresan a carcinoma.

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Una lesión de Novo, es aquella, que tiene citoplasma denso, que
muestra una lesión intraepitelial que puede ser de alto o de bajo
grado.

Generalmente son de alto grado, se parecen mucho a los casos en que
no podemos definir si es un NIC II o NIC III o un alto y bajo grado
asociados,
tenemos formas y tamaños muy diferentes.

Las células que encontramos al rededor, que no tienen lesión, tampoco
presentan cambios por radioterapia.

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No solamente hay que buscar la recurrencia de carcinomas, en las
pacientes con radioterapia, la presencia de algunos microrganismos
como herpes o chlamydia, otra de las complicaciones, seria la estenosis.

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Coloración de Papanicolaou.

Cambios

celulares

reactivos

asociados a radioterapia.

Paciente de 50 años con
antecedente

de

Carcinoma

Escamocelular.

Controles negativos.

Núcleos agrandados, citoplasmas
vacuolados, binucleaciòn.

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Célula gigante multinucleada

Cambios

celulares

reactivos

asociados con radiación.

Criterios diagnósticos: Células
multinucleadas.

Abundante
citoplasma policromàtico; vacuolas
citoplasmáticas

Cambios radiactivos agudos.

Cambios celulares reactivos
asociados a radioterapia.
Nucléolos prominentes y
multinucleaciòn,

citoplasma

vacuolizado.

Cambios asociados a radioterapia.

Hipercromasia y ligero
pleomorfismo.

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Displasia post-radioterapia

Cambios por radiación de
adenocarcinoma endometrial.

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