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Enf Neurol (Mex) Vol. 10, No. 3: 153-158, 2011 INNN, 2010

Prctica diaria

Proceso de atencin de enfermera aplicado a un paciente adulto con aneurisma cerebral de la arteria comunicante anterior
Ma. del Carmen Cruz Gmez,* Ma. Magdalena Mata Corts* RESUMEN La ciencia de la enfermera se basa en un amplio sistema de teoras. El proceso de enfermera es el mtodo mediante el cual se aplica este sistema a la prctica de enfermera. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolucin de problemas que exige habilidades cognitivas, tcnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar. El proceso de enfermera consta de cinco fases sucesivas e interrelacionadas: valoracin, diagnstico, planicacin, ejecucin y evaluacin. Estas fases integran las funciones intelectuales de la resolucin del problema en un intento por denir las acciones de enfermera. Para la realizacin de este proceso nos guiamos en el modelo de Virginia Henderson, quien ha hecho grandes contribuciones a la profesin de enfermera en sus ms de 60 aos de servicio como enfermera, profesora, autora e investigadora. Se le aplic el proceso de atencin a una persona masculina de 35 aos de edad con diagnstico mdico de hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura del aneurisma de la arteria comunicante anterior, en el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velazco Surez. La mayora de los aneurismas arteriales intracraneales son descubiertos en el adulto con motivo de una ruptura hemorrgica; pueden estar localizados exclusivamente en las cisternas aracnoideas o estar asociados a un hematoma intracerebral. Palabras clave: Proceso de atencin de enfermera, aneurisma.

Nursing care process applied to an adult patient with cerebral aneurysm of the anterior communicating artery
ABSTRACT The science of nursing is based on an extensive system of theories. Nursing process is the method by which this system applies to the practice of nursing. It is a deliberative approach to problem solving requires cognitive skills and interpersonal skills and is aimed at meeting the needs of the client or family system. The nursing process consists of ve successive and interrelated stages: assessment, diagnosis, planning, implementation and evaluation. These phases comprise the intellectual functions of the resolution of the problem in an attempt to dene nursing actions. To carry out this process we follow in the model of Virginia Henderson who has made too many contributions to the nursing profession in more than 60 years of service as a nurse, teacher, author and researcher. He applied the process of caring for a male person 35 years of age with a medical diagnosis of subarachnoid hemorrhage secondary to aneurysm rupture of the anterior communicating artery, at the National Institute of Neurology and Neurosurgery Dr. Manuel Velasco Surez. The majority of intracranial arterial aneurysms are discovered in the adult during a hemorrhagic rupture may be located exclusively in the arachnoid cisterns or associated with intracerebral hematoma.

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Key words: Nursing care process, aneurysm.

* Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velazco Surez

Correspondencia: Ma. del Carmen Cruz Gmez. E-mail: carqui_in@hotmail.com

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/enfermerianeurologica

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Proceso de atencin de enfermera aplicado a un paciente adulto con aneurisma cerebral

INTRODUCCIN

esde los tiempos de Florence Nightingale, quien en 1858 indic en sus escritos que el objetivo fundamental de la enfermera era situar al paciente en el mejor estado posible para que la naturaleza actu sobre el mismo, las personalidades ms destacadas de esta disciplina han denido a la enfermera como un arte y una ciencia. En los primeros aos tendieron a desarrollar los servicios de esta especialidad dirigidos hacia el cuidado del enfermo. Sin embargo, recientemente han insistido en la conservacin y promocin de la salud, as como en la prevencin de la enfermedad. Una de las deniciones clsicas de enfermera, formulada por Virginia Henderson (1966), describe la importancia de la enfermera como sigue: Ayudar al individuo, sano o enfermo, en la ejecucin de las actividades que contribuyen a conservar la salud o a su recuperacin (o a propiciar una muerte apacible y tranquila) que sin duda el sujeto llevara a cabo l solo si dispusiera de la fuerza necesaria y los conocimientos indispensables, debiendo desempear esta funcin de tal manera que le ayude adems a lograr absoluta independencia cuanto antes. Se llama aneurisma a toda deformacin de la pared arterial. Un aneurisma es siempre consecuencia de una modicacin en la estructura de la pared arterial. Los aneurismas que se desarrollan en las arterias intracraneales en su forma comn son saculares, es decir, que estn constituidos por una dilatacin regular y redonda. El origen de esta lesin de la pared es muy variado y curiosamente sigue siendo desconocido e hipottico para los aneurismas intracraneales ms frecuentes. La localizacin, su morfologa, la evolucin y la forma de presentacin de un aneurisma dependen de la etiologa. Los aneurismas intracraneales aumentan su volumen por inuencia de factores hemodinmicos. Este aumento conduce a una mayor fragilidad de la pared. Por esta razn, una ruptura del aneurisma es la circunstancia de presentacin ms frecuente y tambin la ms dramtica.
JUSTIFICACIN

tante esencial que ha caracterizado a la enfermera desde el principio de la profesin con los aos. Dicho proceso ha cambiado y evolucionado y, por ende, ha adquirido mayor claridad y comprensin. La enfermera juega un papel importante en el restablecimiento del enfermo; hay que incorporar el conocimiento acumulado a travs de mtodos cientcos para poder describir, explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de enfermera y vincularse con la persona en el contexto de su mundo nico para lograr su salud.
OBJETIVO

Aplicar el proceso de atencin de enfermera con base en el modelo de Virginia Henderson a una persona adulta con aneurisma cerebral de la arteria comunicante anterior. Identicar problemas y necesidades que presente cada persona y as poder planear un plan de atencin que restablezca su salud.
MARCO TERICO 1. Conceptos y generalidades de enfermera Virginia Henderson. Necesidades bsicas.

Ayudar a la persona, enferma o sana, a realizar aquellas actividades que contribuyan a la salud o a su recuperacin (o a una muerte en paz) y que podra llevar a cabo sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad o los conocimientos necesarios.*
Rol de la enfermera

Autnomo. Que ejerce con base en un modelo que le proporciona la gua o estructura terica. Interdependiente. Que ejerce con base en su trabajo y colaboracin con otros profesionales. Dependiente. Cumple rdenes prescritas y lleva a cabo un tratamiento determinado.**
2. Proceso de atencin de enfermera

La realizacin de un proceso de atencin de enfermera PAE es parte crucial y gua importante en la atencin que brinda la enfermera en el cuidado de toda persona enferma y refuerza las habilidades y aspectos sociohumanos. La capacidad del personal de enfermera aumenta a travs del conocimiento terico, ya que es ms probable que los mtodos tengan xito si estn desarrollados sistemticamente y sirven de referencia ante la duda. El proceso de enfermera es el cimiento, la capacidad cons-

El proceso de enfermera es el prctica de la www.medigraphic.org.mxquesistema de la el mecanismo enfermera, en el sentido de proporciona por el cual el profesional de enfermera utiliza sus conocimientos y habilidades para diagnosticar la respuesta de la persona a los problemas reales o potenciales de la salud.
* Iyer PW, Tapicht, BJ y cols. Proceso y Diagnstico de Enfermera. 3 Ed. Mxico D.F. Ed. McGraw- Hill Interamericano: 2-3 ** Kozier, B, Glenora ERB. Fundamentos de Enfermera. Conceptos proceso y Practica. 5 . Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1999; I: 44-49.

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El Dr. Daniel J. Pesut describe un nuevo modelo para el PAE: el modelo AREA (Anlisis del Resultado del Estado Actual) y arma que es la evolucin del PAE que se centra en los resultados y que es ms valioso el costo/efectividad que el que se centra en los problemas. El Modelo de Anlisis del Resultado del Estado Actual (AREA) procura una estructura para el razonamiento clnico que incluye los problemas y tambin los resultados esperados en la prctica enfermera. AREA pone nfasis especial en la deteccin de patrones y el reconocimiento de las relaciones que se establecen entre un nmero elevado de diagnsticos. A travs de la creacin de una red de relaciones, a menudo se puede descubrir un foco que es ms importante en el contexto del patrn dinmico de las mismas. El modelo utiliza los hechos asociados a la historia de la persona para dotar de signicado los problemas (encuadrar). La toma de decisiones clnicas, en este modelo, se dene como la eleccin de las acciones de enfermera. Un juicio clnico es la conclusin o el signicado
Valoracin de cada necesidad, grados de dependencia
Necesidad 1. Oxigenacin Grado de dependencia

que se le puede atribuir a los datos que se dibujan despus de efectuar la comparacin entre la informacin que corresponde al estado actual de la persona y a los criterios especcos del resultado esperado. La reexin sobre los juicios emitidos sugerir la necesidad de reencuadrar la situacin o crear nuevas comparaciones, de decidir intervenciones diferentes o elecciones diferentes. El razonamiento clnico incluye pensamiento concurrente, creativo, crtico y sistemtico.***
Etapas del proceso de atencin

1. Valoracin. Catorce necesidades. 2. Diagnstico. NANDA. 3. Planeacin. Modelo AREA. 4. Ejecucin. Integracin NANDA, NOC y NIC. 5. Evaluacin.
*** El

Modelo AREA Dr. Daniel J. Pesut. Disponible en: www. Aentde. com 29 de junio 2005.

Diagnstico de enfermera

I: PD: Disnea, baja perfusin tisular, uso de puntas nasales D: I: PD: D: Dicultad para deglutir, alimentacin asistida por sonda nasogstrica I. PD: D: Incontinencia urinaria, instalacin de sonda vesical por falta de conciencia de la incontinencia I: PD: Inmovilidad del brazo y pierna izquierdos D: I: PD: Somnolencia, alteracin del ciclo sueo-vigilia D: I: PD: Inmovilidad de cuerpo izquierdo D: I: PD: D: Elevacin de la temperatura por irritacin menngea I: PD: D: Inmovilidad de cuerpo izquierdo, alteracin del estado de alerta

Perfusin tisular inefectiva cerebral

2. Nutricin

Deterioro de la deglucin

3. Eliminacin

Incontinencia urinaria total

4. Moverse

Deterioro de la movilidad fsica

5. Sueo

Confusin aguda

6. Necesidad de vestirse

Dcit de autocuidado

7. Temperatura

8. Higiene

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I: PD: D: Presenta somnolencia e inmovilidad de cuerpo izquierdo, es imprescindible el uso de barandales as como realizarle cambios de posicin frecuentes I. PD: Dicultad para articular palabras D:

Hipertermia

Dcit de autocuidado

9. Evitar peligros

Riesgo de cadas

10. Comunicacin

Deterioro de la comunicacin verbal

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11. Actuar segn creencias

I: Tiene fe en Dios, es catlico PD: D: I: PD D: Alteracin del estado de conciencia I: PD: D: Alteracin del estado de conciencia I: PD: D: Alteracin del estado de conciencia

12. Necesidad de trabajar

Confusin aguda

13. Participar en actividades recreativas

Confusin aguda

14. Necesidad de aprendizaje

Confusin aguda

Se realizaron 14 diagnsticos en el preoperatorio y 5 en el postoperatorio.

Diagnsticos enfermeros en el preoperatorio, jerarquizacin de diagnsticos
Diagnstico 1. Perfusin tisular inefectiva cerebral 2. Deterioro de la comunicacin verbal 3. Incontinencia urinaria total 4. Deterioro de la movilidad fsica 5. Ansiedad 6. Deterioro de la deglucin 7. Deterioro de la respiracin espontnea 8. Estreimiento 9. Hipertermia 10. Dolor agudo 11. Riesgo de cadas 12. Confusin aguda 13. Dcit de autocuidado: Bao/Higiene 14. Riesgo de sndrome de desuso Diagnstico 1. Perfusin tisular inefectiva cerebral 2. Deterioro de la respiracin espontnea 3. Confusin aguda 4. Dolor agudo 5. Hipertermia 6. Incontinencia urinaria 7. Ansiedad 8. Riesgo de cada 9. Estreimiento. 10. Deterioro de la deglucin 11. Deterioro de la comunicacin verbal 12. Deterioro de la movilidad fsica 13. Dcit de autocuidado vestir 14. Riesgo de sndrome de desuso Relacionado/con Interrupcin del ujo arterial o venoso Alteracin del sistema nervioso central Disfuncin neurolgica Disminucin de la fuerza/control muscular Amenaza en el estado de salud Parlisis facial Fatiga de los msculos respiratorios Actividad fsica insuciente Aumento de la tasa metablica Manifestado/por Alteracin del estado mental, anomalas del habla, dicultad para deglutir, parlisis de extremidades Dicultad para formar frases y/o palabras Falta de conciencia de la incontinencia. Hemiparesia Irritabilidad, nerviosismo preocupacin creciente Retraso en la deglucin Uso creciente de los msculos accesorios, disnea Distencin abdominal. Aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal Gemidos, suspiros

Este documento es elaborado por Medigraphic

Observacin de evidencias de dolor Alteracin del estado mental, deterioro de la movilidad fsica Fluctuaciones en el ciclo sueo-vigilia Incapacidad para entrar y salir del bao Alteracin del nivel de conciencia y parlisis Resultado esperado Perfusin tisular cerebral Estado respiratorio Estado neurolgico consciencia Control del dolor Estado inmune. Continencia urinaria Nivel de ansiedad Control del riesgo Eliminacin intestinal. Estado de deglucin Comunicacin. Movilidad. Vestir Consecuencias de la inmovilidad siolgica

Fluctuaciones en el nivel de conciencia. Deterioro cognitivo

Ejecucin
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias

Perfusin tisular inefectiva cerebral R/C interrupcin del ujo arterial o venoso, deterioro del transporte de oxgeno, desequilibrio ventilacin-perfusin. M/P cambios en la respuesta motora, anomala del habla, alteracin del estado mental, dicultad para deglutir, parlisis. Resultados esperados Perfusin tisular cerebral Denicin: Adecuacin del ujo sanguneo a travs de las arterias cerebrales para mantener la funcin cerebral
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Intervenciones de enfermera Mejora de la perfusin cerebral Denicin: Fomento de una perfusin adecuada y limitacin de complicaciones en una persona que experimenta o corre el riesgo de experimentar una perfusin cerebral incorrecta Actividades: Se mantuvo a la persona en reposo absoluto
5

Fundamentacin cientca Sin oxgeno, un individuo slo vivir unos minutos; las clulas de la corteza cerebral pueden sufrir lesiones despus de carecer de oxgeno despus de 30 segundos y por lo general habrn sufrido un dao irreparable, despus de 4 a 5 minutos sin oxgeno. Por lo general, las clulas del tallo cerebral sufren un dao irreparable despus de 25 a 30 minutos sin oxgeno.

Indicador: Hallazgos en el angiograma cerebral

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Presin intracraneal Escala 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

Se coloc oxgeno con puntas nasales Se monitorizaron signos vitales Se mantuvieron en parmetros normales presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio Se anotaron y se inform al mdico sobre las tendencias y uctuaciones de la presin sangunea Se control la presin sangunea Se instal catter central para vigilar PVC Administracin de medicamentos: Soluciones intravenosas salina de 1,000 p/60 cc por hora ms 40 meq. de KCL ms 5 g de sulfato de magnesio P/24 horas. Nimodipino, 60 mg, VO C/6 horas. Provastatina 40 mg C/6 horas DFH 125 mg IV C/6 horas. Manitol 250 mL. P/6 h Rhemacrodex 500 cc. IV 20 cc. por hora Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones, niveles de PO2, CO2, pH y bicarbonato)

La evaluacin integral de la persona es de especial importancia cuando tiene alguna alteracin cerebral 6

Evaluacin Los hallazgos en la angiografa fueron la ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior, con las complicaciones que acompaan este tipo de rupturas como son hemorragia subaracnoidea, acompaada de vasoespasmo y edema cerebral. Se lograron mantener las cifras de la presin arterial dentro de los lmites establecidos por el mdico y establecer una vigilancia estrecha.

VALORACIN EN EL POSTOPERATORIO

Se logr estabilizar a la persona en condiciones ptimas para poder solucionar su patologa de base que es aneurisma de la comunicante anterior.
Necesidad Oxigenacin Grado de dependencia

La persona fue sometida a ciruga de clipaje de aneurisma de la comunicante anterior a travs de un abordaje frontolaterobasal el da 9 de agosto del 2010, al cual se le agregaron las siguientes necesidades en el postoperatorio inmediato.
Diagnstico de enfermera Deterioro del intercambio gaseoso

I: PD: Hemoglobina 9.6, desequilibrio en la ventilacin perfusin D: I: PD: D: Edema facial de hemicara izquierda, exceso de aporte de lquidos I: PD: D: Invasin de las estructuras corporales, por factores mecnicos I: PD: D: Alteraciones sensitivas perceptuales, debidas a la anestesia I: PD: Procedimientos invasivos D:

Eliminacin

Exceso de volumen de lquidos

Higiene

Deterioro de la integridad cutnea

Evitar peligros

Riesgo de lesin perioperatoria Riesgo de infeccin

Evitar peligros

Diagnsticos
Diagnstico 1. Exceso de volumen de lquidos 2. Deterioro del intercambio gaseoso 3. Riesgo de lesin perioperatoria 4. Deterioro de la integridad cutnea 5. Riesgo de infeccin Relacionado con Manifestado por

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Resultado

Exceso de aporte de lquidos Edema Desequilibrio, ventilacin, perfusin Gasometra arterial anormal, diaforesis Alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la anestesia Factores mecnicos Invasin de las estructuras corporales Procedimientos invasivos

Planeacin
Jerarquizacin de diagnsticos Diagnstico 1. Deterioro del intercambio gaseoso 2. Exceso de volumen de lquidos 3. Riesgo de lesin perioperatoria 4. Deterioro de la integridad cutnea 5. Riesgo de infeccin

Severidad de la prdida de sangre Severidad de la sobrecarga de lquidos Estado de recuperacin posterior al procedimiento Curacin de la herida Estado inmune

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Proceso de atencin de enfermera aplicado a un paciente adulto con aneurisma cerebral

Ejecucin
Dominio: 3 Eliminacin /Intercambio Clase: 4 Funcin. Respiratoria Deterioro del intercambio gaseoso. R/C desequilibrio ventilacin perfusin M/P, gasometra arterial anormal, diaforesis. Resultados esperados Severidad de la prdida de sangre7 Denicin: Gravedad del sangrado/hemorragia interna o externa Indicador Disminucin de la hemoglobina Disminucin del hematcrito Escala 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido Evaluacin Las acciones realizadas fueron asertivas, se logr controlar la hemoglobina y el hematcrito en cifras normales, se mantuvo la presin arterial y PVC en cifras permitidas logrando mejorar su estado de conciencia y estado hemodinmico. Intervenciones de enfermera Regulacin hemodinmica8 Denicin: Mejora de la frecuencia, la precarga y la contractilidad cardiaca Actividades: Se le coloc oxgeno con puntas nasales Se monitorizaron constantes vitales Se le coloc pulsioxmetro Se trasfundi paquete globular Se vigilaron hemoglobina, hematcrito Se le acompa a toma de tomografa cerebral Se le instal lnea arterial Fundamentacin cientca La sangre se transporta del exterior al interior de las clulas y visceversa y por ello el volumen y la presin de la sangre circulante debe conservarse dentro de ciertos lmites para satisfacer las necesidades variables de los rganos Una saturacin de oxgeno menor del 90% (normal 95 y 100%) o una presin parcial de oxgeno menor de 80 mmHg (normal 80 a 100 mmHg) indica problemas de oxigenacin signicativos9

CONCLUSIONES

2.

Sin duda, una de las satisfacciones del personal de enfermera es que las personas egresen en mejores condiciones que cuando ingresaron, saber que el proceso de atencin aplicado nos ayud a identicar las necesidades de las personas y stas sirvieron para manejar los diagnsticos enfermeros necesarios de donde obtuvimos los resultados esperados aplicando las intervenciones requeridas para la recuperacin satisfactoria de la persona. La meta de cualquier profesin es mejorar la prctica de sus miembros y para enfermera brindar servicios a la persona con mayor ecacia (aumentar la imagen, fomentando el compromiso y la responsabilidad hacia las personas integrndolos como seres biopsicosociales); por eso, como profesionales de enfermera debemos preocuparnos por adquirir o tener una mejor educacin, es decir, prepararnos para corregir todas la deciencias, a n de estar preparados para todo y, de esta manera, realizar correctamente nuestras intervenciones.
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