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5511626-Fundamentos-de-Oclusion

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DIRECTORIO DR. JOSÉ ENRIQUE VILLA RIVERA Director General DR. EFRÉN PARADA ARIAS Sec retario General DRA.

YOLOXÓCHITL BUSTAMANTE DÍEZ Secretaria Académica DR. JORGE VERDEJ A LÓPEZ Secretario Técnico ING. MANUEL QUINTERO QUINTERO Secretario de Apoyo Académico DR. ÓSCAR ESCÁRCEGA NAVARRETE Secretario de Extensión y Difusión CP. RAÚL SÁNCHEZ ÁNGELES Se retario de Administración DR. LUIS ZEDILLO PONCE DE LEÓN Secretario Ejecutivo de la Comisión de Operación y Fomento de Actividades Académicas ING. JESÚS ORTIZ GUTIÉRREZ Secre tario Ejecutivo del Patronato de Obras e Instalaciones LIC. ARTURO SALCIDO BELTRÁN Director de Publicaciones

I NSTITUTO POLITÉCNICO N —MÉXICO— ACIONAL

Fundamentos de Oclusión PRIMERA EDICIÓN: 2004 D.R. 2004 © INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL Dirección de Publicacio nes Tresguerras 27, 06040, México, DF ISBN: 970-36-0166-9 Impreso en México/Printed in Mexico

INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN Este trabajo es una investigación bibliográfica; una recopilación de la experiencia de reconocidos profesionales de la Odontología, especialistas en oclusión dental trata ndo de organizar sus conocimientos y técnicas en una sola secuencia práctica de enseña nza, con el fin de que los estudiantes de licenciatura en Odontología tengan otra alternativa en el estudio de la oclusión. Una vez que el estudiante haya comprendi do esta información tendrá un mejor entendimiento del aparato masticatorio, de su fu ncionamiento y de la relación con la salud general del paciente. El diccionario de fine oclusión como el acto de cerrar o ser cerrado. En Odontología la palabra oclusión incluye tanto el cierre de las arcadas dentarias como los diversos movimientos funcionales con los dientes superiores e inferiores en contacto. Además se emplea para designar la alineación anatómica de los dientes y sus relaciones con el resto d el aparato masticatorio. También oclusión significa relaciones estáticas y dinámicas ent re las superficies oclusales y, más aún, entre todas las partes de dicho sistema. Así, cuando se dice oclusión armónica, se quiere señalar que la relación entre las superfici es oclusales de ambas arcadas dentarias son armónicas entre sí y con todas las demás p artes del sistema. Quiero hacer notar que, con demasiada frecuencia, en las cátedr as de prostodoncia, ortodoncia, periodoncia, etcétera, son enseñados conceptos difer entes y hasta contradictorios sobre oclusión. Estos conceptos deberían ser uniformad os en los planes de estudio de todas las escuelas y facultades de la república mex icana. De otra manera el estudiante se graduará con una impresión confusa e incomple ta de los problemas de la oclusión, tal como sucede actualmente. Finalmente, agrad ezco a la Dirección de Publicaciones del Instituto Politécnico Nacional (IPN) por to do el apoyo brindado para la realización de esta obra. Anselmo Apodaca Lugo Especialidad en Docencia en Odontología (Oclusión Dental) Maest ría en Ciencias Odontológicas (Oclusión Dental) C . D. M. O.

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10 blanca C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

1 Capítulo ESTOMA OGNÁ OMATOGNA SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO OGNATICO El sistema masticatorio, actualmente denominado sistema estomatognático, es una en tidad fisiológica y funcional perfectamente definida, integrada por un conjunto he terogéneo de órganos y tejidos, pero cuya biología y fisiopatología son absolutamente in terdependientes. La función del aparato masticatorio o estomatognático está dada por l os músculos y el sistema nervioso; los dientes desempeñan un papel pasivo. El equili brio fisiológico permite mantener la salud del sistema masticatorio durante toda l a vida, sin olvidar que este aparato es parte del organismo y puede ser afectado por lesiones extrabucales. Resulta imposible hablar de masticación sin revisar la anatomía y la fisiología de los músculos masticatorios, de las articulaciones temporo mandibulares (ATM), del sistema neuromuscular y de los mecanismos de la oclusión. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 11

La integración de estos elementos anatómicamente tan disímiles, en un sólido e invisible sistema funcional, es resultado de un proceso evolutivo odontológico. La existenc ia de una entidad biológica bucal, y sus relaciones recíprocas en salud y enfermedad con el resto del organismo, fueron comprendidas y aceptadas por las ciencias médi cas desde hace ya siglos. El diente no puede ser considerado aisladamente, sino que debe estudiarse en la función junto a sus vecinos y antagonistas; es decir, lo s conceptos de oclusión y articulación dentarias, que han sido estudiados con dedica ción por los protesistas y ortodoncistas desde hace mucho tiempo. En los años 20, la descripción de un tipo de enfermedad periodontal producido o agravado por alterac iones de la oclusión dentaria, llevó a los periodoncistas al estudio profundo de las íntimas relaciones existentes entre la oclusión dentaria y las estructuras de sopor te. Se comenzó a ver algo más que el simple diente con sus estructuras soportantes. En los últimos 20 años, la clínica médica ha sido incapaz de resolver todos los casos de alteraciones de las articulaciones temporomandibulares, que han recurrido al médi co, otólogo, neurólogo y hasta al psiquiatra; que solicitaron y recibieron la atención de la Odontología, que pronto llegó a la conclusión que 90% de esas alteraciones se d ebían a desarmonías funcionales en la oclusión dentaria y por lo tanto, debían ser trata das odontológicamente, hasta dejar aclarados fehacientemente múltiples y variados as pectos de la fisiología íntima normal y patológica de la oclusión dentaria de todo el si stema masticatorio demostrando, de forma incontrovertible, la total interdepende ncia de 4 factores fisiológicos básicos: oclusión dentaria, periodonto, ATM y mecanism o neuromuscular.

Componentes anatómicos del sistema estomatognático HUESOS cráneo, mandíbula, hioides, clavícula y esternón. MÚSCULOS MÚSCULOS de la masticación, deglución y expresión facial. ARTICULA TICULACIONES ARTICULACIONES dento-alveolar (p eriodonto), y temporomandibular. LIGAMENTOS LIGAMENTOS periodontales y temporoma ndibulares. LENGUA, LABIOS Y CARRILLOS DIENTES VASCULAR SISTEMA VASCULAR (relaci onado) SISTEMA NERVIOSO (relacionado) C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 1 Componentes fisiológicos del sistema estomatognático OCLUSIÓN PERIODONTO PERIODONTO ARTICULA TICULACIÓN TEMPOROMANDIB OMANDIBULAR ARTICUL ACIÓN TEMPOROMANDIBULAR NEUROMUSCULAR MECANISMO NEUROMUSCULAR MASTICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . Una de las principales funciones del sistema estomatognático es sin duda la que se refiere a la masticación. Los movimientos masticatorios no sólo comprenden movimien tos mandibulares, aunque éstos son los de mayor importancia clínica, la masticación es una función compleja que también comprende movimientos linguales, faciales y de la musculatura del cuello. Todos estos movimientos se hallan sincronizados entre sí y con la respiración, y no puede considerarse que la masticación ha concluido sino ha sta que se deglute el bolo alimentario. De las funciones del sistema gnático, la r espiración y la deglución son innatas; la masticación y el lenguaje son aprendidos. Es preciso tener presente que los movimientos masticatorios representan la suma de la actividad de los diversos músculos, entre ellos los de la cabeza, el cuello y de los hombros, pero básicamente hablamos de los músculos de la masticación y nos refe rimos a los temporales, los maseteros, los pterigoideos y al digástrico. Los tempo rales intervienen esencialmente en el cierre de la mandíbula, que llevan a la rela ción céntrica (RC). Está demostrado que estos músculos son los más activos durante el cier re y la actividad masticatoria. En cuanto a los maseteros, su función principal co nsiste en cerrar la mandíbula cuando está el alimento interpuesto y lograr su tritur ación. Está comprobada la casi inactividad de estos músculos durante el cierre de la m andíbula cuando no hay contacto con el alimento en el área molar. Uno de estos investigadores, John Thompson, comprendió que este coordinado sistema funciona como tal no sólo en el acto masticatorio, sino también en la deglución, resp iración, fonación y postura (de la mandíbula, lengua e hioides); lo estudió exhaustivame nte y lo llamó con acierto sistema estomatognático, denominación que fue de inmediato aceptada en todos los círculos científicos.

Funciones del sistema estomatognático MASTICACIÓN MASTICACIÓN DEGLUCIÓN RESPIRACIÓN RESPIRACIÓN FONACIÓN FONACIÓN POSTURA (de mandí a, lengua e hioides) Es evidente que toda la actividad funcional de este sistema es producida por la acción de los músculos guiados por los impulsos nerviosos, es decir, por el mecanism o neuromuscular, mientras que los otros elementos, dientes, periodonto y ATM, so n de carácter pasivo. Sin embargo, cualquier intento de determinar cuál de estos cua tro factores es el más importante o dominante, es inútil, debido a la estrechísima e i ntrincada interrelación existente entre todos los elementos funcionales: estímulos n euromusculares, morfología oclusal y de ATM, patrones de movimientos mandibulares, estado de salud biológica local y general, etc. Estamos, pues, frente a una unida d biológica-funcional indivisible y, como tal, deberá ser comprendida, diagnosticada y tratada. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 13

La función de los pterigoideos internos consiste en la elevación y el movimiento lat eroprotrusivo de la mandíbula, lo que es fundamental cuando se incide el alimento, es decir en el primer paso del ciclo masticatorio. Los pterigoideos externos de ben dividirse como si fueran dos músculos, a saber, el inferior encargado de lleva r el cóndilo hacia delante en movimientos de apertura, protrusivos o laterales, si empre trabajando en colaboración con el masetero y el pterigoideo interno, y el su perior responsable de asentar el menisco sobre la eminencia en el cierre y permi tir mediante su acción que éste acompañe al cóndilo en sus excursiones. En cuanto al múscu lo digástrico, si bien éste es depresor de la mandíbula, ejerce su mayor actividad en la culminación del movimiento de apertura. En la apertura, el haz inferior del pterigoideo externo y la porción anterior del digástrico, ayudados por la fuerza de gravedad, inician el movimiento. En una aper tura máxima todo el digástrico y el resto de los suprahioideos entran en contracción; no debemos olvidar que en este movimiento máximo de los elevadores también actúan como el límite o freno de la apertura. También se habla de una actividad del maxilar sup erior que se produciría por la inclinación de la cabeza hacia atrás y arriba por acción de músculos del cuello y los hombros. En un movimiento de apertura combinado con p rotrusión, además de los músculos que ya se han descrito entran en actividad los pteri goideos internos, los maseteros superficiales y las fibras anteriores del tempor al. En el movimiento de cierre sin alimento interpuesto y hasta que se produzca el contacto de los molares la actividad es casi exclusiva de las fibras vertical es del temporal. Cuando se produce el contacto de los molares comienza la activi dad del masetero y del pterigoideo interno y si este cierre es forzado se agrega n los músculos del cuello y la cara. Durante el cierre en masticación este movimient o se combina con otros de lateralidad y protrusivos y por lo tanto los pterigoid eos externos y las fibras horizontales del temporal en contracciones y relajacio nes y relajaciones combinadas se agregan a la actividad de los músculos ya descrit os. Los movimientos de lateralidad se producen por contracciones isolaterales de l temporal medio y posterior y contralaterales de los pterigoideos internos y ex ternos. En los movimientos combinados con apertura y protrusión se hace muy notabl e la actividad de los infrahioideos, mientras que el masetero y las fibras verti cales del temporal actúan como antagonistas. ELEMENTOS AUXILIARES DE LA MASTICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . La masticación se ría prácticamente imposible sin los movimientos sincronizados de los labios, carrill os, lengua y músculos hioideos. Estas estructuras intervienen en ésta al colocar el alimento en posición de ser mordido, ayudan en la identificación de las propiedades físicas y el tamaño de las partículas alimentarias, prenden al alimento y lo presionan contra el paladar y los dientes, formando el bolo alimenticio y transportándolo p ara su deglución. MOVIMIENTOS DE LA MANDÍBULA . . . . . . . . . . Durante la masticación la mandíbula re aliza lo que llamamos un ciclo masticatorio. Este consiste en un movimiento trid imensional resultante de la conjunción de movimientos de apertura, cierre, lateral idad, protrusión y retrusión. Por lo tanto, será preciso conocer cómo se realiza cada un o de éstos y cuál es la actividad muscular necesaria para que tengan lugar. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 1 Por último, el movimiento protrusivo está dado básicamente por la contracción de los pte rigoideos externo e interno con relajación simultánea de las fibras horizontales del temporal. Debe tenerse presente que durante la masticación también participan activ amente los músculos de la lengua, las mejillas y los labios; con la electromiografía es posible observar la compleja actividad de los músculos masticadores, de la car a y del cuello durante los más simples movimientos de la mandíbula. CORTE Y TRITURACIÓN . . . . . . . . . . . . . . El segundo movimiento masticatorio es el de corte y trituración. El bolo es llevado al interior de la cavidad bucal por la acción de labios, carrillos y lengua hacia los premolares, que lo cortan en partículas más pequeñas por medio de sus crestas. La porción oclusal más importante de lo s dientes, desde el punto de vista masticatorio, son las crestas, especialmente las crestas marginales oclusales que cortan las fibras y las partículas grandes ev itando el empaquetamiento entre los espacios interproximales. Es por ello que lo s dientes con el desgaste o erosión oclusal deben considerarse como entidades pato lógicas. Las crestas de los dientes, cuando se hallan normalmente localizadas y fo rmadas, están en armonía con los movimientos mandibulares; cuando no lo están, se conv ierten en inútiles instrumentos de masticación y serán una amenaza para la salud de la articulación temporomandibular y del parodonto. La poca frecuencia con que se emp lea la masticación (una hora más o menos diariamente), la excluye en cierta forma de ser un factor etiológico importante de las disfunciones. Las cúspides interiores (l inguales y palatinas) se necesitan para ayudar a la lengua a sostener el aliment o en posición para un desmenuzamiento mayor. INCISIÓN . . . . . . . . . . . . . . El movimiento incisal de la presión de alimento s comienza con un movimiento de apertura preparatorio. Esta incisión se efectúa con los incisivos y caninos, siendo el movimiento posible por la trayectoria bilater al condílea y la contracción simultánea de ambos pterigoideos externos. Siendo los inc isivos inferiores más pequeños y más cortantes que sus antagonistas, atraviesan al boc ado con doble profundidad. En la posición borde a borde que marca la incisión, en co ndiciones normales, los dientes posteriores deben estar separados. Es de desears e el mayor número de dientes anteriores en contacto, idealmente seis superiores y ocho inferiores. Debido a la sobremordida de los incisivos superiores, el movimi ento protrusivo no puede ser un desplazamiento simple en línea recta; es necesario que los premolares y molares disocluyan por un movimiento de apertura mientras los bordes de los incisivos inferiores se deslizan a lo largo de las superficies palatinas de los incisivos superiores hasta que llegan a la oclusión céntrica. No h abrá movimiento protrusivo si los pterigoideos externos no funcionan. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 15

DEGLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . Ya hemos hablado de la forma en que se produ ce el mecanismo de la masticación, tanto fisiológica como mecánicamente, y hemos visto que durante ésta hay reflejos en gran parte aprendidos que continúan hasta la forma ción del bolo alimenticio y el comienzo de la deglución. Una vez ubicado el bolo en la faringe superior el resto de la deglución se producirá por reflejos primitivos in voluntarios. Diagrama esquemático que ilustra el acto de la deglución. 1. Paladar blando 2. Amígdala palatina 3. Hueso hioides, músculo genihioideo 4. Bolo alimenticio 5. Cartílago tiroides 6. Tráquea 7. Nasofaringe 8. Constrictor superior 9. Orofaringe 10. Epiglotis a) antes de l a deglución b) durante la deglución 11. Laringofaringe Laringofaring ofaringe 12. Esóf ago C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo Esquema tomado del libro Atlas Fotográfico de Anatomía del Cuerpo Humano, autores: Y okochi, Rohen y Weinreb, edit. Interamericana McGraw Hill

Capítulo 1 El proceso de deglución se divide en cuatro etapas: Ubicación del bolo alimenticio. Pasaje de la boca a la faringe. Paso a través de la faringe. Pasaje a través del esfín ter hipofaríngeo. CUARTA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . El bolo pasa sobre la e piglotis y es llevado al esófago a través del esfínter hipofaríngeo. Se calcula que cuan do el bolo alimenticio alcanza esta posición el paladar blando se relaja, la larin ge desciende y la glotis se abre, con lo que se reanuda la respiración. La lengua se mueve hacia adelante y la mandíbula adopta su posición de reposo. Se estima que l a duración de estas cuatro etapas es de aproximadamente 1.5 segundos. Las otras do s funciones importantes del sistema gnático -el lenguaje y la respiración- no serán de scritas porque consideramos que se apartan del lineamiento general del tema de o clusión; sin embargo, la observación clínica lleva a deducir que con una oclusión orgánica mejora la dicción. Existen otros investigadores que nos dicen que la deglución pued e dividirse en tres partes: PRIMERA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . Esta etapa puede ser dividida en dos t iempos: Tiempo en el que el alimento masticado es ubicado entre la lengua y el p aladar anterior con gran actividad de los músculos linguales y peribucales, y mínima actividad de los maseteros que habían llegado al máximo de su actividad en los mome ntos previos. Tiempo en el que la lengua, en un movimiento ondulante, lleva el b olo alimenticio hacia atrás a la posición superior de la faringe y ésta se abre para d arle paso. SEGUNDA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . En esta etapa se produce la elevación de l hioides por acción del milohioideo que levanta el piso de la boca; el paladar bl ando se eleva y los músculos palatofaríngeos se contraen y cierran la comunicación con la cavidad nasal. Por la acción combinada de los temporales posteriores, los mase teros y los suprahioideos el maxilar adopta una posición posterior con leve contac to dentario. Se considera que se trata de una ORC. En caso de que existieran dis crepancias se producirán allí los contactos prematuros. Bucal, Bucal etapa voluntaria que inicia al acto. El bolo es impulsado hacia atrás en el interior de la faringe, la lengua se deprime y su punta se encuentra con el paladar duro, mientras los músculos faríngeos se contraen. aríngea ea, Faríngea invol untaria que constituye el paso del alimento de la faringe al esófago. El bolo pasa hacia el esófago, el paladar blando se eleva para cerrar la nasofaringe, la larin ge se eleva hacia la epiglotis y las cuerdas vocales se aducen para cerrar la gl otis. Esofágica, Esofágica involuntaria también, que corresponde al descenso del bolo de la faringe al estómago. El bolo es impulsado por la contracción de los constricto res faríngeos y la peristalsis esofágica. TERCERA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . Junto con el contacto dentario se prod uce la elevación de la faringe y el cierre de la glotis para interrumpir la respir ación cuando pasa el bolo alimenticio. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 17

2 C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo ARTICULA TICULACIÓN ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIB OMANDIBULAR TEMPOROMANDIBULAR El maxilar inferior, formado por un solo hueso, se articula hacia arriba, por la parte superior y posterior de sus dos ramas, con la zona media de la base del c ráneo; se le llama articulación temporomandibular. Esta articulación, en la que tienen lugar todos los movimientos de la masticación, sufre considerables modificaciones según su modo de locomoción y el régimen alimenticio propio de cada ser humano.

Capítulo 2 La articulación del maxilar inferior con el cráneo en la fosa articular se conoce co n el nombre de articulación temporomandibular (ATM), y es la más compleja del cuerpo humano. Permite movimientos de bisagra en un plano y por tanto puede considerar se como una articulación ginglimoide. Pero al mismo tiempo permite movimientos de deslizamiento y desplazamiento laterales y esto la clasifica dentro de las artic ulaciones artrodiales. Esto quiere decir técnicamente que la ATM es una articulación ginglimoartrodial (Okeson, 1985) y es única en el cuerpo humano. También se le cons idera como una articulación bicondilea porque presenta dos cóndilos que son: a) cóndil o mandibular localizado en la parte superior del extremo de la mandíbula y b) temp oromandibular que está formado por el hueso temporal. La ATM consiste en una super ficie condilar que se une en la fosa del hueso temporal. Entre las dos estructur as óseas se interpone el disco articular que por su morfología le permite a la artic ulación la variedad de movimientos. Es una articulación doble, en la cual dos cavida des sinoviales dentro de una membrana fibrosa común quedan completamente separadas por un menisco interarticular fibroso, delgado y ovalado. La cara superior de e ste menisco es cóncava y convexa, amoldándose al cóndilo y a la cavidad glenoidea del temporal, respectivamente; la cara inferior se adapta a la superficie articular elíptica del cóndilo del maxilar. Su periferia se une a la cápsula articular y, por de lante, al tendón del músculo pterigoideo externo. La ATM es la articulación que hace posible abrir y cerrar la boca. Es donde la man díbula se articula con el hueso temporal del cráneo, delante del oído y en cada lado d e la cabeza. Se utiliza al masticar, hablar, tragar, bostezar, etc. Por ello es una de las articulaciones más usadas en el cuerpo. Usted puede localizarla poniend o sus dedos delante de cada oído y presionando firmemente al abrir y cerrar la boc a: el movimiento que sentirá ocurre en cada ATM. Trabajan siempre juntas y conduci das por cinco pares de músculos que crean sus movimientos; cuando funcionan correc tamente, usted puede abrir y cerrar su boca sin dolor ni molestias. FUNCIÓN DE LA ATM. . . . . . . . . . . . . . Hace posible los movimientos de apert ura, cierre, protrusión, retrusión y lateralidad. La ATM es una articulación compleja. Su estructura y función se divide en dos sistem as diferentes: uno de ellos es el que circunda la cavidad sinovial inferior (cóndi lo y disco articular). Como el disco está íntimamente unido a la cabeza condilar por los ligamentos laterales y discal mediano, el único movimiento fisiológico posible entre las dos superficies es la rotación con el disco sobre la superficie articula r del cóndilo. Por tanto, el complejo cóndilo-disco es el responsable del movimiento de rotación de la ATM. El segundo sistema es el complejo cóndilo-disco funcionando contra la superficie articular de la fosa. Como el disco no está íntimamente unido a la fosa articular, pueden efectuarse movimientos libres entre las dos superfici es en la cavidad superior. Estos movimientos se realizan cuando la musculatura c omprometida en los movimientos mandibulares traslada el maxilar inferior a una p osición anterior. Estos movimientos reciben el nombre de traslación. En la protrusión de la mandíbula, el menisco interarticular y el cóndilo del maxilar de ambos lados s e deslizan juntos hacia delante y algo hacia abajo, sobre la cavidad glenoidea d el temporal; en la retrusión de la mandíbula, los movimientos son opuestos. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 19

ATM La ATM Esquema tomado del libro Gran Atlas de Anatomía Humana, autores: R. M. H. Mc Minn y R. T. Hutchings 1. Conducto auditivo externo. 2. Cavidad glenoidea del temporal. 3. Menisco o di sco articular. articular. 4. Cóndilo mandibular. mandibular ular. 5. Eminencia o t ubérculo del temporal. La protrusión de un lado y la retrusión del opuesto, combinadas con una ligera rotac ión de los cóndilos sobre la cara inferior de los meniscos, ocasionan movimientos de la barbilla hacia un lado y movimientos masticatorios oblicuos de los dientes. En consecuencia, si se mueve la barbilla a la izquierda, apretando con un dedo d elante del trago derecho se palpará la cara posterior del cóndilo del maxilar que se desplaza hacia delante y se torna más saliente. Al abrir y cerrar la boca, los me niscos interarticulares derecho e izquierdo se mueven sobre el hueso temporal, y el cóndilo del maxilar también gira sobre un pivote sobre la concavidad del menisco . La combinación de estos movimientos produce inclinación de la mandíbula alrededor de u n eje que pasa, aproximadamente, por el orificio superior del conducto dentario inferior de ambos lados. Poniendo un dedo en el orificio externo del meato audit ivo externo y otro en el ángulo del maxilar inferior, se advierten fácilmente al abr ir la boca el movimiento hacia delante de la cabeza y el desplazamiento posterio r del ángulo. Además, debe señalarse que este movimiento origina poca tensión en los vas os y nervios que llegan al orificio superior del conducto dentario. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 2 Presenta dos caras: endocraneal y exocraneal. La cara exocraneal del temporal no s muestra las tres partes constituyentes de este hueso: 1) Porción escamosa o conc ha. Situada delante del peñasco. De la parte inferior de la cara externa parte una potente apófisis zigomática; de la zona inferior del nacimiento de la apófisis y por delante del conducto auditivo externo encontramos la cavidad glenoidea. 2) Porción mastoidea. Por delante de la región mastoidea vemos un ancho orificio externo que corresponde al conducto auditivo externo; este conducto tiene el techo formado por la escama y las demás zonas las constituye el hueso timpánico. En la parte anter ior del hueso timpánico existe una cisura muy importante que se denomina cisura de Glaser. 3) Porción pétrea o peñasco. Es la porción del temporal más compleja a causa de s us conexiones, de las importantes cavidades que contiene. Su forma de pirámide cua drangular se encuentra orientada hacia atrás del conducto auditivo y la espina de Henle. La unión de esta región y el hueso timpánico se denomina porción mastoidea. Un el emento muy importante es la apófisis estiloides por la inserción del ligamento estil o-mandibular. Los elementos importantes de este hueso para nosotros son: a) Cavi dad glenoide o glenoidea. b) Cóndilo del temporal, situado en la base de la eminen cia articular. c) Cara externa anterior de la zona timpanal que forma la pared p osterior de la cavidad glenoidea. ARTICULACIONES Por dentro con el esfenoides. P or delante en el arco zigomático con el malar. Por arriba con el parietal. Por atrás con el occipital. Por abajo con el maxilar inferior y con éste integra la articul ación bicondílea temporomandibular. 21 Componentes de la articulación temporomandibular HUESOS a) Temporal b) Maxilar inferior a) Cavidad glenoidea SUPERFICIES b) Sinovial ARTICULARES c) Disco o menisco arti cular d) Cápsula articular e) Cóndilo a) Ligamentos colaterales LIGAMENTOS LIGAMENTO S b) Ligamento capsular ATM c) Ligamento temporomandibular DE LA ATM d) Ligament os accesorios a) Temporal b) Masetero MÚSCULOS c) Pterigoideo interno d) Pterigoideo externo DE LA MASTICACIÓN MASTICACIÓN e) Digástrico f) Suprahioideos g) Infrahioideos HUESOS . . . . . . . . . . . . . . a) Temporal Hueso plano par que ocupa el espa cio entre el occipital, el parietal y el esfenoides; este hueso contiene en su e spesor los órganos esenciales de la audición, forma parte de la bóveda y de la base de l cráneo. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN

1. Porción escamosa 2. Escotadura parietal 3. Surco para la arteria temporal media 4. Triángulo supramiático Triángulo 5. Tubérculo posglenoideo Tubér ubérculo 6. Cavidad o f osa glenoidea 7. Apófisis cigomática 8. Tubérculo cigomático anterior Tubér ubérculo cigomáti o 9. Cisura timpanoescamosa 10. Conducto auditivo externo 11. Porción timpánica Por orción 12. Apófisis mastoides 13 . Apófisis vaginal 14. Apófisis estiloides 15. Tubérculo posglenoideo ubérculo Hueso temporal Hueso maxilar inferior 1. Cabeza 2. Cuello 3. Borde posterior de la rama 4. Ángulo 5. Escotadura mandibul ar 6. Rama 7. Borde inferior de la rama 8. Apófisis coronoides 9. Borde anterior de la rama 1 0. Línea oblicua 11. Cuerpo 12. Base 13. Agujero dentario inferior 14. Espina de spix 15. Agujero mentoniano 16. Porc ión alveolar 17. Tubérculo mentoniano Tubér ubérculo 18. Protuberancia o eminencia mento niana C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 2 b) Maxilar inferior El maxilar inferior o mandíbula es un hueso fuerte en el que s e insertan los dientes inferiores y los músculos masticadores, por cuya acción las c aras masticatorias de los dientes inferiores se aplican contra las de la arcada superior; además, da inserción a los músculos de la lengua y del suelo de la boca; con siste en un cuerpo horizontal en forma de arco gótico y en cuyo vértice queda la bar billa o mentón, y de los dos extremos se proyectan verticalmente las ramas del max ilar. CUERPO. En su cara externa, en la línea media, la sínfisis mentoniana presenta una r ugosidad vertical que corresponde a la línea de unión de las mitades del cuerpo haci a el segundo año de edad. En dirección del borde inferior, esta rugosidad se ensanch a formando una zona triangular, la eminencia mentoniana, en cuyos ángulos basales están los tubérculos mentonianos. La barbilla prominente es característica del hombre, a diferencia del borde inferior inclinado hacia atrás en los monos superiores. Po r debajo de los incisivos, hay una fosa superficial donde se origina el músculo bo rla de la barba: por abajo del espacio interpremolar se observa el agujero mento niano de dirección oblicua, por el que pasan los vasos y nervios mentonianos hasta la superficie. La línea oblicua externa parte del tubérculo mentoniano y es más notab le hacia atrás, donde se continúa con el borde de la rama del maxilar. Esta línea, ade más de brindar inserción hacia adelante al músculo cuadrado de la barba y al triangula r de los labios, y hacia atrás al buccinador, señala el límite inferior de la mucosa a dosada al hueso. Por debajo de esta línea oblicua, se inserta el cutáneo del cuello hacia el borde inferior; la arteria facial puede palparse en la línea de unión del c uerpo con la rama. En la porción superior del cuerpo o borde alveolar se observan los alvéolos o cavidades para los dientes, por lo cual recibe el nombre de porción a lveolar; cuando se han perdido los dientes, experimenta resorción, no quedan huell as de los alvéolos, la altura del hueso disminuye casi a la mitad y el agujero men toniano queda cerca del borde superior e inferior, como en el adulto que posee t odos sus dientes. El borde inferior grueso o base del maxilar inferior, a cada lado de la sínfisis p resenta la fosita digástrica en la que se inserta el vientre anterior del músculo de l mismo nombre; debajo de las ramas, este borde es más delgado, donde forma el ángul o del maxilar con el borde inferior de la rama. La cara interna del cuerpo, al i gual que la externa, muestra una línea diagonal, la línea oblicua interna o milohioi dea, visible abajo de los molares, pero borrada hacia la porción media del borde i nferior donde el músculo milohioideo se une al del lado opuesto por arriba de la f osita digástrica. Por insertarse en la línea oblicua de ambos lados, los milohioideo s forman un diafragma muscular para el suelo de la boca; por arriba de esta línea, una zona amplia de mucosa bucal queda adosada al hueso. A ambos lados de la sínfi sis, inmediatamente por arriba de la línea oblicua, se observan las apófisis geni su periores o inferiores, donde se insertan el geniogloso y el geniohioideo, respec tivamente; a menudo las cuatro apófisis se fusionan y forman una eminencia mediana (espina mentoniana). Inmediatamente por fuera de la sínfisis se aprecia la fosita sublingual donde se aloja la glándula del mismo nombre; debajo de la línea milohioi dea se observa la fosita submaxilar, que se extiende hacia la rama del maxilar y aloja la glándula salival del mismo nombre. Las relaciones en la zona del último mo lar son importantes para percatarse de la continuidad de la pared muscular entre la boca y la faringe. El ligamento pterigomaxilar desciende desde el gancho del ala interna de la apófisis, pterigoides y alcanza el borde superior del cuerpo de trás del último molar; el buccinador nace de la porción anterior de este ligamento, y el constrictor superior de la faringe se origina en su borde posterior. El bucci nador se inserta en la cara externa del maxilar superior y del inferior del lado de los molares y se dirige hacia adelante; el constrictor nace en el extremo po sterior de la línea milohioidea, en la mucosa bucal y los músculos adyacentes de la lengua, y se dirige hacia atrás formando la pared faríngea. El nervio lingual, adosa do a la cara interna de la rama del maxilar por arriba y detrás del tercer molar, se dirige hacia arriba y dentro en el extremo posterior de la línea milohioidea y alcanza la cara lateral de la lengua.

23 FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN

LA RAMA DEL MAXILAR es plana; su borde anterior se proyecta hacia la apófisis coro noides, el borde posterior, inclinado hacia atrás, termina en el cóndilo del maxilar ; éste queda separado de la apófisis coronoides por el borde superior cóncavo y delgad o, llamado escotadura sigmoidea. La cara externa de la rama del maxilar brinda i nserción al masetero excepto en la porción superior y posterior, que queda en contac to con la parótida. En la cara interna, por arriba de su porción central, el orifici o superior del conducto dentario inferior, de dirección oblicua, conduce al conduc to dentario inferior y a los vasos y nervios dentarios inferiores que llegan a l as raíces de los dientes; a la altura de los premolares se dirige hacia afuera y a trás, hasta alcanzar la superficie en el agujero mentoniano. Hacia abajo del orifi cio superior del agujero dentario y de la línea milohioidea, se observa el canal m ilohioideo, por donde pasan los vasos y nervios del mismo nombre. Detrás del canal , la zona correspondiente al ángulo de la mandíbula presenta rugosidades donde se in serta el pterigoideo interno; en el borde posterior del ángulo se inserta el ligam ento estilomaxilar y por arriba de este sitio la parótida rodea el borde y ambas c aras (interna y externa), incluido el cuello. En esta región se advierte que la ar teria maxilar interna y sus ramas meníngeas y maseterina están en relación inmediata; la última se dirige a la escotadura sigmoidea; por delante del orificio superior d el conducto dentario, el nervio lingual está adosado al hueso. Una laminilla delga da llamada língula o espina de Spix, cubre al agujero como un escudo; por delante y abajo presta inserción al ligamento esfenomaxilar, que se dirige a la espina del esfenoides. Tiene poca importancia como ligamento, pero interesa por un resto d el cartílago de Meckel. LA APÓFISIS CORONOIDES es delgada y triangular; en su cara i nterna y en sus bordes se inserta el músculo temporal, que se continúa por el borde anterior de la rama del maxilar hasta llegar al cuerpo del hueso. Esta apófisis co ronoides se palpa fácilmente haciendo presión en el masetero relajado después de abrir la boca; en esas circunstancias, la apófisis desciende por detrás del hueso malar q ue la cubre. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo CÓNDILO DEL MAXILAR INFERIOR; se proyecta hacia arriba, atrás y adentro por una porc ión estrecha en sentido anteroposterior, llamada cuello; se continúa con la rama del maxilar; hacia arriba queda el cóndilo propiamente dicho; su eje mayor tiene dire cción interna y ligeramente hacia atrás y abajo; el revestimiento del cartílago se ext iende a una buena parte de la cara posterior. En la cara anterior del cuello se inserta el pterigoideo externo; en la externa, el ligamento temporomaxilar, y el nervio aurículotemporal queda por dentro y atrás. Si se hace presión con el dedo por delante del trago, y cuando se introduce el dedo en el conducto auditivo externo y se indica al individuo que abra y cierre la boca se apreciarán el movimiento de la articulación temporomandibular y la cercanía del cóndilo y el cartílago del conducto auditivo. Situado a su vez en la parte inferior de la cara, el maxilar inferior o mandíbula es un hueso impar, central y simétrico, que constituye por sí solo la man díbula. Para mayor claridad de descripción, se divide en dos partes: 1. Parte media o cuerpo 2. Ramas o dos extremos laterales 1. Cuerpo del maxilar Tiene forma de herradura maxilar: cuya concavidad mira hacia atrás; hemos de considerar dos caras , anterior y posterior, y dos bordes, superior e inferior. a) Cara anterior: Presenta en su parte media una línea vertical, indicio de la sol dadura de las dos y hacia debajo de la sínfisis mentoniana se encuentra la eminenc ia mentoniana. De cada lado de la eminencia mentoniana parte una línea saliente, denominada línea o blicua externa y que termina en el borde anterior de la rama, prestando inserción a los músculos triangular de los labios, cuadrado de la barba y cutáneo. Un poco por encima de esta línea y aproximadamente a nivel del segundo premolar se encuentra un orificio circular, el agujero mentoniano. b) Cara posterior: En su línea media presenta cuatro pequeñas eminencias designadas apófisis geni, donde se insertan en las dos superiores los músculos genioglosos y en las dos inferiores los músculos geniohioideos.

Capítulo 2 Como en la precedente cara también encontramos una línea media, saliente y oblicua, denominada línea oblicua interna o milohioidea. En su parte posterior a nivel de l os molares, por la parte interna, existe una nueva depresión, la foseta submaxilar , en la cual se aloja en parte la glándula submaxilar. 2. Las ramas del maxilar in ferior son cuadriláteras, más altas que anchas y llevan una dirección oblicua de abajo hacia arriba y de delante atrás. Están coronadas en su borde superior por dos apófisi s voluminosas, una anterior, llamada apófisis coronoides, otra posterior, designad a con el nombre de cóndilo del maxilar superior. Estas dos apófisis están separadas po r una escotadura profunda, llamada escotadura sigmoidea. El cóndilo del maxilar in ferior es una eminencia elipsoidea, aplanada en sentido anteroposterior, cuyo ej e mayor se dirige oblicuamente de afuera hacia adentro y de delante hacia atrás; s ensiblemente inclinado hacia adentro, sobresale aproximadamente un centímetro del plano interno de la rama ascendente, se articula con la cavidad glenoidea y el cón dilo del temporal. En el cuello del cóndilo hay una depresión en la parte anterointe rna destinada a la inserción del pterigoideo externo. En la apófisis coronoides se i nserta el músculo temporal. vo externo. Una cisura detalladamente estudiada en Osteología, la cisura de Glaser , divide nuestra cavidad glenoidea en dos partes desiguales: la parte anterior, la más pequeña, está labrada en la base de la concha y constituye la cavidad glenoidea propiamente dicha; la parte posterior, la más grande, está formada en gran parte po r la pared anterior del conducto auditivo y embriológicamente pertenece al hueso t impanal. De estas dos partes, la primera más regularmente excavada y más lisa forma parte de la articulación; la parte posterior, que está situada detrás de la cisura de Glaser, es extraarticular y únicamente está en relación con el tejido celulograsoso. U nidos entre sí, el cóndilo del temporal y la porción articular de la cavidad glenoidea forman en su conjunto una superficie cuadrilátera, convexa en su parte posterior, que mide por término medio 22 milímetros en sentido anteroposterior. La cavidad gle noidea está dividida en dos partes por la cisura de Glaser; de éstas sólo la anterior es articular, constituyendo la cavidad glenoidea propiamente dicha, y se halla r ecubierta por tejido fibroso. La posterior extraarticular carece de revestimient o y forma la pared anterior del conducto auditivo externo. La superficie articul ar del temporal, convexa por delante y cóncava por atrás, no se adapta directamente al cóndilo del maxilar, sino que lo hace por intermedio de un menisco interarticul ar de forma elíptica y de eje mayor paralelo al del cóndilo. SUPERFICIES ARTICULARES . . . . . . . . . . . . . . a) Cavidad glenoidea La cavi dad glenoidea es una depresión profunda de forma elipsoide, cuyo eje mayor lleva e xactamente la misma dirección que el cóndilo. Está limitada: 1. Por delante, por el tubérculo cigomático y por la raíz transversal del arco cigomátic o o cóndilo del temporal. 2. Por detrás por la apófisis y la cresta pétrea. 3. Por dentr o, por la espina del esfenoides. 4. Por fuera, por la raíz longitudinal de la apófis is cigomática, la rama de bifurcación interior de esta raíz y la pared anterior del co nducto auditib) Sinovial La cápsula o membrana sinovial es una capa de tejido conectivo altamen te vascularizada que recubre todas las estructuras de la ATM que no están bajo fue rzas de compresión o de tracción. Las áreas de cobertura sinovial más importantes se enc uentran en la zona retrodiscal y cuando el cóndilo se coloca en la fosa articular la membrana sinovial forma pliegues en su aspecto posterior. Cuando el cóndilo se desplaza hacia adelante estos pliegues desaparecen porque la membrana sinovial h a sido traccionada. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 25

c) Disco o menisco articular El disco articular está compuesto por tejido conectiv o denso sin vascularización o inervación. En un plano sagital se le consideran 3 zon as: una central o intermedia, una anterior y otra posterior. La intermedia, dond e se localiza la zona articular, es la más delgada y está bordeada por las zonas ant erior y posterior, que son más gruesas (especialmente la posterior). Observando frontalmente el disco, generalmente es más grueso en su superficie medi ana (interna) que en su superficie lateral (externa). Su forma la determina la m orfología del cóndilo y de la fosa, pues durante el movimiento mandibular se adapta a las demandas funcionales de las superficies articulares; es decir, el disco ti ene flexibilidad y adaptabilidad dentro de ciertos límites normales; cuando éstos se traspasan puede deformarse y alterarse de forma irreversible. El disco articula r está adherido posteriormente a un área de tejido conectivo laxo, ricamente vascula rizado e inervado, conocido con el nombre de tejido retrodiscal, el cual se encu entra adherido al ligamento capsular. El disco articular también se inserta por fi bras tendinosas al músculo pterigoideo lateral y se encuentra adherido al ligament o capsular no solamente anterior y posterior sino también mediana y lateralmente ( interna y externamente); esto quiere decir que la ATM se encuentra francamente d ividida en dos compartimentos: el superior, que se encuentra limitado por la fos a articular y por la cara superior del disco, y el inferior, limitado por la cab eza del cóndilo y la superficie inferior del disco. Podemos considerar en él dos car as, dos bordes y dos extremidades: cóncava en toda su extensión. En cuanto a la vertiente posterior, está libre de todo c ontacto con el disco fibroso y se encuentra en relación inmediata con la parte pos terior de la cápsula articular. b) De los dos bordes del menisco, el posterior es mucho más grueso que el anterior : mide 3 o 4 milímetros de altura, mientras que el anterior no pasa de 1 o 2 y con tinúa por arriba de la dirección de la vertiente posterior del cóndilo del maxilar; el anterior avanza hasta el límite anterior del cóndilo del temporal. Las dos extremidades del menisco temporomaxilar se distinguen en externa e inter na. Una y otra se doblan ligeramente hacia abajo y se fijan, por medio de delgad os fascículos fibrosos, en las extremidades correspondientes del cóndilo maxilar. De esto resulta que en los diferentes movimientos de la articulación temporomaxilar, el menisco fibroso acompaña siempre al maxilar en sus excursiones. En suma, el me nisco temporomaxilar es un disco fibroso, de forma elíptica, con el eje mayor tran sversal, cóncavo a la vez por su cara superior y por su cara inferior y por consig uiente mucho más delgado en el centro que en la periferia, hasta el extremo de que a veces tiene en su centro un agujero, aunque la existencia de éste es extremadam ente rara. a) De las dos caras, una es anterosuperior y la otra posteroinferior. La cara an terosuperior es a la vez cóncava y convexa: cóncava por delante, en donde se aplica contra el cóndilo del temporal y convexa por detrás, en donde se corresponde con la cavidad glenoidea. Esta porción convexa es mucho menos extensa en el cóndilo maxilar y por consiguiente resulta d) Cápsula articular Posee forma de manguito o cilindro cuya extremidad superior s e inserta, por delante, en la raíz transversa de la apófisis cigomática, por detrás en e l labio de la cisura de Glaser, por fuera en el tubérculo cigomático y en la raíz long itudinal de la apófisis cigomática, y por dentro, en la base de la espina del esfeno ide. Su extremidad inferior se inserta en el cuello del cóndilo, descendiendo más en su parte posterior que en la anterior. Su superficie interna, tapizada por la s inovial, sirve de inserción al reborde del menisco, quedando así dividida la cavidad articular en una porción suprameniscal y otra inframeniscal. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 2 e) Cóndilo SUPERFICIES ARTICULARES De las dos superficies de la articulación temporo mandibular, una, la inferior, es la superficie maxilar; la otra, la superior, pe rtenece al temporal y es la superficie temporal. atrás. Estas dos vertientes se unen en el punto culminante del cóndilo; en su conjun to, representa una especie de albardilla convexa, a la vez en sentido anteropost erior y en sentido transversal. a) Superficie maxilar Por parte del maxilar tenemos dos cóndilos de este hueso. So n dos eminencias elipsoides que miden por término medio de 20 a 22 milímetros de lon gitud por 7 u 8 milímetros de anchura. Estas dos eminencias se dirigen oblicuament e de fuera hacia adentro y de delante a atrás, de tal modo que sus ejes mayores, p rolongados hacia delante de la parte central del agujero occipital; sus ejes men ores, prolongados hacia delante, se encontrarían también un poco por delante de la sín fisis del mentón. Los cóndilos del maxilar ocupan, como hemos dicho más arriba, la porción posterior y s uperior de las ramas ascendentes y con este motivo haremos notar que la altura d e estas ramas, muy variable según las especies, es tanto más considerable cuanto más a lejada de la base del cráneo está la bóveda palatina. Dicho de otro modo, existe una c orrelación constante entre la altura de la rama del maxilar y la altura de la masa ósea facial. Considerando en sus relaciones con la rama del maxilar, el cóndilo está sostenido por una porción larga llamada cuello. El cuello, redondo y obtuso en su parte posterior, presenta en la anterior, en sus tres cuartos internos, una depr esión siempre muy marcada, en la cual viene a insertarse el músculo pterigoideo exte rno. El cóndilo, con su cuello, está fuertemente inclinado hacia adentro. Algunos au tores dicen que está situado enteramente por delante del plano sagital que pasa po r la rama del maxilar. En efecto, si trazamos una vertical a lo largo de la cara externa de esa rama y entonces miramos el cóndilo, aproximadamente su cuarta o qu inta parte externa, queda constantemente por fuera de dicha vertical. Cada uno d e los cóndilos, considerado aisladamente, presenta dos caras: cara anterior o vert iente anterior, que mira hacia arriba y adelante, casi directamente arriba; cara posterior o vertiente posterior, que mira hacia b) Superficie temporal Para la articulación temporomaxilar, el temporal presenta u na eminencia transversal, el cóndilo del temporal y por detrás del cóndilo, una cavida d glenoidea. El cóndilo del temporal lo constituye la raíz transversal de la apófisis cigomática; es ésta una eminencia transversal, fuertemente convexa de delante a atrás y ligeramente cóncava de fuera a adentro. Partiendo del tubérculo, se dirige oblicua mente hacia dentro y un poco atrás. Mira hacia abajo y un poco fuera, lo cual quie re decir que su extremidad externa está sensiblemente más elevada que su extremidad interna. LIGAMENTOS DE LA ATM . . . . . . . . . . . . . Los ligamentos de la ATM juegan u n papel importante como estructuras protectoras. Realmente no entran activamente en su funcionamiento, sino que en forma pasiva restringen los movimientos mandi bulares o articulares. Los ligamentos de la ATM son: a) Ligamentos colaterales b ) Ligamento capsular c) Ligamento temporomandibular d) Ligamentos accesorios a) Ligamentos colaterales Los ligamentos colaterales o discales adhieren los bor des mediano y lateral del disco articular a los dos polos del cóndilo. Estos ligam entos van del disco al cóndilo y están constituidos por fibras colágenas muy densas qu e no permiten su estiramiento. Su función es restringir los movimientos del disco, es decir, hacen que éste se mueva pasivamente con el cóndilo cuando éste se desplaza anteriormente. Son responsables de los movimientos de bisagra de la ATM que se p roducen entre el cóndilo y el disco articular. Los ligamentos colaterales tienen s u propia vascularización e inervación. 27

FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN

b) Ligamento capsular La ATM está completamente circundada por el ligamento capsul ar. Las fibras superiores del ligamento capsular se insertan en el hueso tempora l, en los bordes de la superficies articulares de la fosa mandibular y de la emi nencia articular. En su extremidad inferior las fibras del ligamento capsular se insertan en el cuello del cóndilo. La función del ligamento capsular consiste en co ntrolar las fuerzas medianas y laterales que tienden a dislocar las superficies articulares; además, cierra completamente el compartimento articular y mantiene en su interior el líquido sinovial. El ligamento capsular también tiene su inervación pr opia que da mensajes propioceptivos, indicando la posición y movimientos de la art iculación. c) Ligamento temporomandibular El aspecto lateral del ligamento capsula r está reforzado por fibras fuertes que constituyen el ligamento lateral o temporo mandibular. Éste está constituido por una parte externa oblicua y una interna horizo ntal; la porción externa se extiende de la superficie externa del tubérculo articula r y del proceso cigomático hacia el borde posterior del cuello del cóndilo. La porción interna horizontal va de la misma superficie externa del tubérculo articular y de l proceso cigomático al polo lateral del cóndilo, parte posterior y parte del disco articular. La porción oblicua del ligamento temporomandibular resiste la apertura excesiva de la boca; en este movimiento el ligamento se tensiona y marca el límite de apertura, de 20-25 mm. Esta característica limitante del movimiento rotacional de apertura del ligamento temporomandibular solamente se encuentra en humanos. La porción interna horizontal del ligamento temporomandibular limita los movimient os posteriores del cóndilo y del disco. En efecto, cuando se aplican fuerzas de de splazamiento posterior condilar, esta porción del ligamento se hace rígida e impide que el cóndilo se mueva posteriormente en la fosa mandibular. Entonces, su función s erá proteger los tejidos retrodiscales por el desplazamiento posterior del cóndilo. Esta porción interna horizontal del ligamento temporomandibular también protege al mús culo pterigoideo lateral, impidiendo una distensión exagerada. d) Ligamentos accesorios El ligamento esfenomandibular se extiende desde la espi na del esfenoides hacia abajo y hacia el lado, a una pequeña eminencia ósea en la pa rte media de la rama ascendente que se conoce con el nombre de língula. El ligamen to estilomandibular se extiende desde el proceso estiloide hacia abajo y hacia d elante, hasta el ángulo y borde superior de la rama ascendente del maxilar inferio r. El ligamento esfenomandibular no tiene efecto limitante importante de los mov imientos mandibulares. En cambio, el estilomandibular limita los movimientos pro trusivos excesivos del maxilar inferior. MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN . . . . .. . . . . . . PRINCIPALES MÚSCULOS MASTICADORES Se conocen cinco músculos que intervienen directamente en los movimientos del maxila r inferior: temporal, masetero, pterigoideo interno, pterigoideo externo y digástr ico. Los cuatro primeros tienen por función común elevar el maxilar inferior y el descens o de éste lo produce un músculo, que toma igualmente su origen en la base del cráneo y se denomina digástrico. Es el depresor de la mandíbula y se encuentra situado en la región suprahioidea. a) Temporal El músculo temporal ocupa la fosa temporal, teniendo forma de un ancho abanico, cuya base se halla dirigida arriba y atrás y cuyo vértice corresponde a la apófisis coronoides del maxilar inferior. INSERCIONES Este músculo se inserta por arriba 1. En la línea temporal inferior, 2. En toda la extensión de la fosa temporal situada por debajo de la línea temporal inf erior; 3. En la cara profunda de la aponeurosis que lo cubre, pero solamente en sus dos tercios superiores. 4. En la parte media de la cara interna del arco cig omático, por algunos fascículos de desarrollo muy variable y también en la cara anteri or del tendón de origen del músculo masetero. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 2 Desde estas diferentes superficies de inserción, los fascículos carnosos del músculo t emporal se dirigen los anteriores, verticalmente abajo; los medios, oblicuamente abajo adelante; y los posteriores, horizontalmente adelante. Terminan en las do s caras, interna y externa, de una lámina fibrosa que tiene la misma forma del múscu lo y que al principio está situada en su espesor. Se separa pronto del mismo, dism inuyendo en anchura a medida que va insertándose en la apófisis coronoides del maxil ar inferior. Esta inserción se efectúa a la vez en el vértice, en dos bordes, en la ca ra interna y, raras veces, en la externa de la apófisis coronoides del maxilar inf erior. A propósito de la inserción inferior del músculo temporal es de notar que las f ibras que provienen de la parte inferior del ala mayor del esfenoides forman, en la cara profunda del músculo, un fascículo más o menos distinto que va a terminar en el labio interno del borde anterior de la rama del maxilar, descendiendo hasta c erca del último molar. Resulta de la descripción precedente que el músculo temporal se compone de dos planos de fibras: un plano superficial, que termina en la cara e xterna del tendón y un plano profundo, que termina en su cara interna. De estos do s planos el segundo es mucho más importante que el primero. ACCIÓN. El músculo tempora l eleva el maxilar inferior y lo une al maxilar superior. Por sus fascículos poste riores, de dirección horizontal, atrae el cóndilo hacia atrás y lo conduce hacia la ca vidad glenoidea, cuando ha sido llevado hacia delante por la contracción de los do s pterigoideos externos. Músculo temporal b) Masetero Músculo grueso en forma de rombo, desciende del arco cigomático para ins ertarse en la cara externa de la apófisis coronoides, la rama y el ángulo del maxila r inferior. El masetero está cubierto parcialmente por la glándula parótida, lo cruza el conducto parotídeo de Stenon y está revestido por una prolongación delgada de la ap oneurosis parotídea; se palpa fácilmente, y en ocasiones se ve, cuando se aprietan c on fuerza los dientes; en estas circunstancias, el conducto de Stenon puede hace rse notar debajo del dedo. Músculo masetero FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 29

INSERCIONES. Este músculo está constituido por dos fascículos que se ven muy clarament e examinándolos por la cara externa: uno anteroexterno y otro fascículo profundo o p osterointerno. del ala externa de la apófisis pterigoides; 2. En el fondo de la fosa pterigoidea; 3. En parte de la cara externa del ala interna, y 4. Por medio del fascículo deno minado palatino de “Juvara”, en la apófisis piramidal del palatino. Desde la fosa pter igoidea se dirige hacia abajo, atrás y afuera, en busca de la cara interna del ángul o del maxilar, en donde termina enfrente de las inserciones del masetero. ACCIÓN. Es principalmente un músculo elevador del . maxilar inferior, pero, debido a su po sición, también proporciona a este hueso pequeños movimientos laterales. a) Fascículo superficial. Es el más importante de los dos, y se inserta por arriba e n el borde inferior del arco cigomático en sus dos tercios anteriores, esta inserc ión de origen se hace por medio de una aponeurosis muy gruesa y resistente, que se extiende sobre la cara externa del músculo y se prolonga hasta su parte media, do nde termina en forma de lengüetas más o menos afiladas, pero siempre muy irregulares . Las fibras constitutivas del fascículo superficial se dirigen oblicuamente de ar riba abajo y delante atrás, para terminar en el ángulo del maxilar, así como en la por ción inferior de la cara externa de la rama ascendente. b) Fascículo profundo. Está si tuado por dentro del fascículo superficial, del que sobresale por detrás. Las fibras que lo constituyen se insertan a la vez en el borde inferior y en la cara inter na del arco cigomático. Desde este punto, se dirigen oblicuamente abajo y adelante , y se ocultan por debajo de las fibras del fascículo superficial a las que cruzan formando un ángulo de 40 a 45 . Finalmente, van a insertarse en la cara externa de l a rama maxilar, desde la zona de inserción del fascículo superficial hasta la base d e la apófisis coronoides. ACCIÓN. Así como el temporal, el masetero es un . músculo elevador del maxilar inferio r. d) Pterigoideo externo El músculo pterigoideo externo situado por fuera del pterig oideo interno se aloja en la fosa cigomática. Representa un ancho abanico, o más bie n un cono cuya base corresponde a la base del cráneo y cuyo vértice ocupa la parte i nterna de la articulación temporomaxilar. Es una pirámide triangular de vértice condíleo . a) El fascículo superior o esfenoidal se inserta en la porción del ala mayor del e sfenoides que forma la bóveda de la fosa cigomática. Esta inserción se verifica en par te con fibras carnosas y en parte por fibras tendinosas muy cortas. Accesoriamen te, se inserta por fuera de la cresta temporal del esfenoides y en el tubérculo es fenoidal que la termina por delante: esta inserción del tubérculo se hace por dos fa scículos tendinosos resistentes. b) El fascículo interior o pterigoideo se inserta, como su nombre lo indica, en la cara externa de la apófisis piramidal pterigoidea y en la parte más inferior en la porción externa de la apófisis piramidal del palatino . Este fascículo se inserta, como el anterior, a la vez por fibras carnosas y por lengüetas cortas tendinosas. Desde su superficie de inserción craneal, los dos fascículos constitutivos del pteri goideo externo se dirigen hacia la parte interna de la articulación temporomaxilar siguiendo el fascículo superior una dirección horizontal y el inferior una dirección oblicua hacia arriba y afuera. Al llegar a la articulación y a veces antes, estos dos fascículos que estaban separados por un pequeño espac) Pterigoideo interno La porción principal del músculo pterigoideo interno nace de la superficie interna de la apófisis pterigoides y de la porción inferior de la fosa pterigoidea y recibe un manojo, situado superficialmente al pterigoideo externo , que procede de la tuberosidad del maxilar superior; de esta manera se forma un músculo cuadrilátero que se inserta en el maxilar inferior, entre el canal milohioi deo y el ángulo del hueso. INSERCIONES. Situado por dentro de la rama del maxilar inferior, tiene la misma disposición que el masetero. Superiormente se inserta: 1. En la cara interna C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

 

 

Capítulo 2 Pterigoideo interno y externo cio triangular de base interna, se fusionan más o menos en un músculo único, para veni r a fijarse finalmente: 1. En la parte interna del cuello del cóndilo. 2. En la pa rte correspondiente al menisco interarticular. ACCIÓN. El músculo pterigoideo extern o tiene constantemente su punto fijo en el cráneo y el móvil en el cóndilo del maxilar . Como el punto móvil está situado hacia atrás y afuera del punto fijo, la contracción d el músculo tiene por efecto dirigir hacia delante y adentro el cóndilo sobre el que se inserta. Al contraerse los dos músculos simultáneamente, los dos cóndilos se mueven a la par; juntos se dirigen hacia delante y siguiendo todo el maxilar este movi miento de progresión, el arco dentario inferior se coloca por delante del arco den tario superior. Al encontrarse un solo músculo, sólo se mueve el cóndilo sobre el que se inserta, el o tro cóndilo permanece inmóvil y el maxilar ejecuta alrededor de este último movimiento de rotación que tiene por objeto dirigir la barbilla hacia el lado opuesto. Si lo s pterigoideos externos se contraen alternativamente y siguiendo un ritmo regula r la barbilla se dirige alternativamente a la derecha (contracción del músculo izqui erdo) e izquierda (contracción del músculo derecho) y los molares inferiores rozan e n todos sentidos con los superiores. En resumen, 1. La contracción simultánea de los dos pterigoideos externos determina los movimientos de proyección hacia delante d el maxilar inferior. 2. La contracción aislada y alternativa o de diducción, en virt ud de los cuales la barbilla se dirige hacia el lado que el músculo se contrae. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 31

Digástrico e) Digástrico El músculo digástrico se extiende desde la base del cráneo al hueso hioide s y desde éste a la porción central del maxilar inferior. Representa en su conjunto un largo arco de concavidad dirigida arriba, que abraza a la vez a la glándula parót ida y a la glándula submaxilar. Este músculo digástrico, como su nombre lo indica, está constituido por dos porciones o vientres, uno anterior y otro posterior, unidos en medio. Vientre posterior. E l vientre posterior o mastoideo se inserta, por arriba, en el lado interno de la apófisis mastoides, en una ranura especial, llamada ranura digástrica. Se dirige ob licuamente hacia abajo, delante y adentro, y después de un trayecto de 3 o 4 centíme tros termina en el lado interno de una hoja tendinosa arrollada en semicono, la cual se transforma paulatinamente en un tendón cilíndrico: el tendón intermedio. Tendón intermedio. Éste continúa la dirección del vientre posterior, se aproxima luego al múscu lo estilohioideo, al que atraviesa por su parte más inferior, llegando de este mod o encima del cuerpo del hioides. Se encorva entonces sobre sí mismo, para dirigirs e hacia delante y adentro, e inmediatamente después da origen a los fascículos carno sos, cuya reunión constituye el vientre anterior del músculo. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo Vientre anterior. Se dirige de atrás a adelante y un poco de fuera a adentro, haci a el borde inferior del maxilar; finalmente, va a fijarse un poco por fuera de l a sínfisis, en una fosilla especial, llamada fosilla digástrica. ACCIÓN. Los dos vient res del digástrico, como están inervados por nervios diferentes, gozan de una acción a utónoma y, en la mayoría de los casos, se contraen aisladamente. a) El vientre anterior inferior del digástrico, si toma su punto fijo en el hueso hioides, baja el maxilar. Desempeña en este caso un papel importante en el acto de la masticación; es depresor del maxilar. Si se toma su punto fijo en el maxilar, eleva el hueso hioides. b) El vientre posterior puede tomar su punto fijo en el cráneo o en el hueso hioides; en el primer caso dirige el hueso hioides hacia atrás y arriba; en el segundo, inclina la cabeza hacia atrás, siendo de este modo congéner e de los músculos extensores. c) Finalmente, cuando los dos vientres del digástrico se contraen a la vez, elevan el hueso hioides.

Capítulo 2 f) Suprahioideos ESTILOHIOIDEO. Es un músculo en forma de hueso situado en casi to da su extensión por dentro y por delante del vientre posterior del digástrico. Se ex tiende de la apófisis estiloides al hueso hioides. ACCIÓN. Es elevador del hueso hioides. MILOHIOIDEO. Entre los dos milohioideos for man el suelo de la boca. Su forma es aplanada y más o menos cuadrangular y se exti ende del maxilar inferior al hueso hioides. ACCIÓN. Elevador del hueso hioides y t ambién de la lengua, interviniendo por consiguiente en los movimientos de deglución. GENIHIOIDEO. Músculo corto que se extiende como el precedente, encima del cual se ha situado. Se extiende del maxilar inferior al hueso hioides. INSERCIONES. Sup eriormente, se inserta este músculo en las apófisis geni, merced a láminas tendinosas muy cortas; sigue luego en dirección oblicua hacia abajo y atrás para insertarse en la cara anterior del cuerpo del hueso hioides. ACCIÓN. Es elevador del hueso hioid es o abatidor . del maxilar inferior, según donde tome su punto de apoyo. ACCIONES EN GRUPO Los maseteros, los temporales y los pterigoideos internos elev an el maxilar inferior y pueden hacer gran fuerza al apretar los dientes. Al ser fijado por estos músculos, el maxilar inferior puede colocarse en protrusión por la acción de los pterigoideos externos, y en retracción al contraerse las fibras poste riores de los temporales; la acción alternada de los pterigoideos externos de uno y otro lado producen movimientos de vaivén del maxilar inferior hacia delante y ha cia el lado opuesto. El temporal, el masetero y el pterigoideo interno elevan al maxilar inferior; al morder con los incisivos actúan primero el masetero y el pte rigoideo interno, y luego la porción anterior del temporal. Con los molares tienen los tres su máxima acción. La apertura de la boca es debida primero al pterigoideo externo, que dirige hacia delante el cóndilo y hace rotar el maxilar inferior alre dedor de un centro que se halla próximo al ángulo; es auxiliado al principio de su a cción por los músculos milohioideo, digástrico y genihioideo. Cuando la boca es abiert a contra resistencia, los músculos infrahioideos actúan fijando el hioides y los sup rahioideos cooperan en ello. El pterigoideo externo determina la protrusión del ma xilar y acompaña, sinérgicamente, a los músculos oclusores. El pterigoideo interno actúa solamente en esta acción como sinérgico con otros músculos oclusores, evitando así la r otación que abriría la boca excesivamente. Si actúa el pterigoideo externo de un lado, el lado correspondiente del maxilar se dirige hacia delante mientras el cóndilo o puesto permanece fijo, y se efectúan movimientos de lateralidad tales como los que ocurren en la trituración de los alimentos. El maxilar inferior es retraído por las fibras posteriores del músculo temporal. g) Infrahioideos El grupo de músculos infrahioideos (esternocleidohioideo, omohioi deo, esternotiroideo y el tirohioideo), rara vez suelen estar afectados clínicamen te como consecuencia de disfunciones del sistema gnático. Sin embargo, su conocimi ento puede ser útil para complementar el diagnóstico y los planes de tratamiento. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 33

CONCLUSIONES masticación. Músculos de la masticación Se llaman músculos de la masticación a los directa mente responsables de las posiciones y movimientos mandibulares. Si bien cada músc ulo interviene en variados movimientos, podemos clasificarlos de acuerdo a su fu nción primaria o principal, en: elevadores y depresores, protrusores y retrusores, y de lateralidad. Este conocimiento es importante, porque la determinación de la función principal de un músculo hipertónico por ejemplo, puede orientar al diagnóstico d e la disfunción oclusal causal. a) Elevadores: masetero, pterigoideo interno y parte anterior del temporal. b) D epresores: pterigoideo externo, parte anterior del digástrico, y los suprahioideos (milohioideo, genihioideo); colaborando también los infrahioideos para estabiliza r al hueso hioides. c) Protrusores: pterigoideos externo e interno. d) Retrusore s: porciones media y posterior del temporal, y parte posterior del digástrico; col aborando los supra e infrahioideos en la fijación del hueso hioides. e) Lateralida d: porciones media y posterior del temporal de un lado, simultáneamente con contra cciones de los pterigoideo interno y externo del otro lado. Esta es una forma didáctica de analizar los músculos de la masticación; pero debemos r ecordar que el movimiento producido por los músculos esqueléticos en general, es bas tante más complejo; involucrando corrientemente cuatro tipos de función muscular: 1) los motores primarios, que mueven la parte del cuerpo; 2) los sinérgicos, que asi sten o ayudan a los primarios; 3) los antagonistas, que se oponen o limitan la a cción de los músculos primarios; y 4) los de fijación, que mantienen las diversas asoc iaciones articulares en una posición óptima apropiada para que se realicen eficiente mente los movimientos deseados. Para cerrar la boca por ejemplo, el masetero actúa como motor primario, ayudado por la acción del temporal y del pterigoideo interno que son los sinérgicos; estos músculos están opuestos por la acción del pterigoideo ext erno y el milohioideo que actúan como antagonistas, limitando o suavizando la acción de los motores primarios; y las fibras posteriores del temporal, por su capacid ad de mantener retruida la mandíbula, actúan como un músculo de fijación y dan firmeza a las ATM. Normalmente, todos estos músculos actúan simultáneamente como un perfecto eq uipo, controlados fundamentalmente por el cerebelo; ya directamente, o ya creand o arcos reflejos fisiológicos. Pero en un proceso tan complejo algo puede fallar y destruir totalmente esta sincronización; y ello no es difícil, bastando a veces una simple interferencia cuspídea bajo tensión psíquica para crear un verdadero caos func ional. Movimientos Movimientos mandibulares. Cuando los músculos masticatorios ent ran en acción se aprecian dos tipos de movimientos en la ATM: rotación y translación. En el sistema masticatorio se presenta el movimiento de rotación cuando hay apertu ra y cierre de la boca alrededor de un eje fijo que pasa por los cóndilos. Este mo vimiento de rotación se realiza en el compartimento inferior de la articulación. Es, pues, un movimiento entre la superficie superior del cóndilo y la inferior del di sco articular. El movimiento de rotación del maxilar inferior se puede efectuar en tres planos: horizontal, frontal (vertical) y sagital. En cada plano se logra d icho movimiento alrededor de un punto llamado eje de rotación. El movimiento mandi bular alrededor del eje horizontal es un movimiento de apertura y cierre. Se den omina movimiento de bisagra y el eje alrededor del cual se mueve recibe el nombr e de eje de bisagra. Este es un movimiento puramente rotacional. Cuando los cóndil os están en su posición más superior en la fosa articular y la boca se abre, el eje al rededor del cual se realiza este movimiento se llama eje de bisagra terminal. En el movimiento de traslación todo el cuerpo mandibular se mueve hacia delante en f orma protrusiva; el movimiento de translación se efectúa en el interior de la cavida d superior de la articulación, entre la superficie superior del disco articular y la inferior de la fosa articular, es decir, entre el complejo disco-cóndilo y fosa articular. En la mayoría de los movimientos masticatorios normales los dos movimi entos de rotación y translación se realizan simultáneamente.

C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 3 DENTAL OCLUSIÓN DENTAL Podría decirse que: oclusión es la relación entre las superficies masticatorias de los dientes de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento d el cierre. Esta relación de contacto puede ser estática y dinámica. La primera se real iza sin acción muscular; es la que alcanza mayor superficie o mayor número de puntos de contacto. Algunos autores cuentan 138 pequeñas zonas que se tocan, pero se pue den identificar en mayor número, según el criterio de cada observador. A esta posición se le nombra oclusión central o céntrica, y aún existe discusión con relación a este conc epto. La oclusión dinámica se produce al actuar con cierta energía los músculos masticadores, que obligan a la mandíbula a ejecutar movimientos de deslizamiento. Cuando se efec túa éste, en un lado de la arcada, se produce el contacto de trabajo mientras que el otro lado, se realiza el llamado contacto de compensación o de balance. En este m omento actúan más los dientes posteriores. Los incisivos al hacer contacto tienen po ca área de trabajo, los caninos la tienen un poco mayor. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 35

Para lograr que se realice una acción dinámica en la parte anterior del arco, se nec esita un movimiento de protusión, y en este caso los incisivos inferiores resbalan su borde incisal contra las caras palatinas de los incisivos superiores. En est e caso, los posteriores actúan en menor grado. Los dientes de la arcada superior e stán colocados por adelante y por fuera de los inferiores; el arco dentario superi or es más amplio que el inferior; las eminencias vestibulares de los posteroinferi ores quedan atrapadas por las fosas de los posterosuperiores; por lo tanto hacen contacto con una parte de la superficie vestibular en su tercio oclusal de los inferiores, convirtiéndola en área de trabajo. Lo mismo pasa con alguna porción de la cara palatina de los dientes superiores. Cada uno de los planos inclinados del áre a de trabajo de un diente encuentra una superficie análoga en el diente antagonist a, con la que se hace contacto al realizarse la oclusión. INCISIVO CENTRAL INFERIOR . . . . . . . . . . . . . Hace trabajo de oclusión únicame nte con el incisivo central superior. El área de trabajo está, además del borde, sobre la cara labial del incisivo central inferior, que actúa a su vez sobre la cara pa latina del oponente (incisivo central superior). INCISIVO LATERAL INFERIOR . . . . . . . . . . . . . El incisivo lateral inferior efectúa trabajo de oclusión con dos quintas partes de su borde incisal, en su porción mesial y parte del tercio oclusal de la cara labial, contra el borde incisal y parte de la cara palatina del incisivo central superior en su tercio distal, y c on las tres quintas partes restantes del incisivo inferior, contra el borde inci sal y la cara lingual del incisivo lateral superior. En una oclusión normal, el mamelón central del borde cortante incisivo lateral infer ior coincide con el surco interdentario formado entre el incisivo central y el l ateral superiores, por la cara lingual de éstos. Este mamelón central o pequeña cúspide sirve en muchos casos para identificar al incisivo lateral inferior. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR . . . . . . . . . . . . El incisivo central superior h ace trabajo de oclusión, o mejor dicho de incisión, con su borde incisal y con gran parte de su cara palatina contra el borde cortante y el tercio incisal de la sup erficie de los incisivos central y lateral inferiores. Por esta fricción el borde cortante sufre una abrasión hacia el lingual, el que toma forma de cincel. Se marca de esta manera el lugar de trabajo de oclusión, que pue de ser de borde incisal solamente, o de la totalidad de la cara palatina, incluy endo el cíngulo; en ocasiones más allá de la línea gingival. Esto depende de muchas circ unstancias especiales. La superficie que se produce al desgastarse por la fricción es el área de trabajo. CANINO SUPERIOR . . . . . . . . . . . . . . La oclusión del canino superior se hac e con dos dientes inferiores; al canino inferior le toca con el brazo mesial de su borde cortante y al primer premolar con su brazo distal. Se volverá a hacer ref erencia de esto al describir los dientes inferiores. CANINO INFERIOR . . . . . . . . . . . . . . El área de trabajo se localiza en el b orde cortante y tercio incisal de la cara labial. Algunas veces en la totalidad de ella, lo que depende de su colocación. Hace oclusión en el incisivo lateral superior en el tercio distal de la cara palat ina y con el tercio mesial de la cara palatina del canino superior. En ambos cas os acciona el borde incisal. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 3 PRIMER PREMOLAR SUPERIOR . . . . . . . . . . . . La corona del primer premolar s uperior hace trabajo de masticación no sólo con la cara oclusal o triturante, también alcanza alguna pequeña porción de la cara palatina en su tercio oclusal. Estas dos p orciones forman el área de trabajo. Considerando esto desde un punto de vista clásico, la cima de la cúspide palatina de l diente superior queda atrapada dentro del área de trabajo de los premolares infe riores. La cresta intercuspídea del premolar superior hace contacto con la ranura interdentaria oclusal, colocada entre vertientes de las crestas marginales del p rimero y segundo premolar inferior. La cima de la cúspide vestibular corresponde a la región del surco interproximal entre los dos premolares inferiores. Un plano v irtual que venga orientado desde apical, partiendo en dos la cúspide vestibular de l primer premolar, pasará por el área de contacto entre los dos premolares inferiore s; esto dará una orientación de la correcta posición de este diente. Su brazo distal hace contacto con la vertiente mesial de la porción oclusal de la cúspide vestibular del primer premolar superior. El contacto que se realiza entre el tercio oclusal de la cara vestibular y los antagonistas superiores, puede con siderarse como trabajo de incisión. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR . . . . . . . . . . La zona de trabajo del segundo pre molar inferior es muy grande en proporción al tamaño de su corona. Se recordará que el tercio oclusal de la cara vestibular está dentro del área de trabajo. Hace contacto en su vertiente mesial, con el primer premolar superior en la porción oclusodista l de la cúspide vestibular. La porción distal del inferior hace contacto con la vert iente mesial de la parte oclusal de la cúspide vestibular del segundo premolar sup erior. La cima de la cúspide vestibular en la oclusión llega hasta el surco interdentario q ue forman los dos premolares superiores. Los brazos que bajan la cima de la cúspid e coinciden con las fosetas triangulares de los dos premolares superiores. El br azo mesial del inferior coincide con la foseta triangular mesial del segundo pre molar superior. El surco fundamental del premolar inferior hace contacto en su p orción mesial, con la cúspide palatina y la porción distal de la foseta triangular del primer premolar superior. La porción distal del surco fundamental del segundo pre molar inferior hace contacto con la vertiente mesial de la cúspide palatina del se gundo premolar superior. La cara lingual del segundo premolar inferior no tiene contacto de oclusión. SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR . . . . . . . . . . La cima de la cúspide palatina del s egundo premolar superior ocluye con el surco interdentario formado entre el prim er molar y el segundo premolar inferiores. La cima de la cúspide vestibular toma l a orientación del área de contacto de estos dos dientes inferiores. PRIMER PREMOLAR INFERIOR . . . . . . . . . . . . La oclusión del primer premolar i nferior puede ser considerada como la transición entre los dientes anteriores y lo s posteriores, porque no tiene gran superficie de trabajo; sólo hace contacto oclu sal con la vertiente distal de su cúspide vestibular, contra el primer premolar su perior, en su vertiente mesial de la cúspide palatina. Toda la vertiente mesial de la cara oclusal del premolar inferior no hace contacto de oclusión. La parte mesi al del tercio oclusal de su cara vestibular, hace contacto con la porción distal e n la cara palatina del canino superior. PRIMER MOLAR SUPERIOR . . . . . . . . . . . . . . La corona del primer molar sup erior realiza el trabajo de oclusión con una superficie mayor que todos los diente s descritos. Interviene el área intercuspídea, o sea la cara oclusal y, además, el ter cio oclusal de la cara palatina correspondiente a las eminencias mesiopalatina y distopalatina. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. mesiovestibular. estibular Vertiente armada mesio-oclusal. Cúspide mesiovestibular . mesiovestibular. estibular Vertiente armada disto-oclusal. Cúspide mesiovestibul ar. Vertiente armada oclusal. Cúspide mesiopalatina. distovestibular. estibular Ve rtiente armada mesial. Cúspide distovestibular. distovestibular. estibular Vertien te armada disto-oclusal. Cúspide distovestibular. Arista oclusal. Cresta oblicua p orción palatina. Foseta triangular distal, que continúa con el surco oclusodistopala tino. distovestibular. estibular Arista oclusal. Cúspide distovestibular. Vertient e lisa mesiopalatina. Cúspide distopalatina. Surco oclusodistopalatino. Vertiente lisa distopalatina. Cúspide mesiopalatina. anterior. Misma zona anterior. Vertient e lisa mesiopalatina. Cúspide mesiopalatina. mesiovestibular. estibular Arista ocl usal. Cúspide mesiovestibular. Fosa central. mesiovestibular. estibular Vertiente armada mesio-oclusal. Cúspide mesiovestibular. Cresta marginal mesial. Vértice o cim a del tubérculo mesiopalatino. Molar superior Molar inferior 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. vestib estibular mesiovestibular. estibular Vertiente lisa vestibular distal. Cúspide mesiovestibul ar. Vertiente lisa mesial. Cúspide de centro vestibular. centro vestibular. estibu lar centrovestibular ovestibular. Vertiente armada mesio-oclusal. Cúspide centrove stibular. vestib estibulodistal. centrovestibular ovestibular. Vertiente lisa ve stibulodistal. Cúspide centrovestibular. mesiovestibular. estibular distovestibula r. estibular Vertiente lisa mesiovestibular. Cúspide distovestibular. Arista y ver tiente distal. Cúspide centrovestibular. vertiente centrovestibular ovestibular. d istovestibular. estibular Arista oclusal. Cúspide distovestibular. Surco oclusodis tovestibular. estibular Surco oclusodistovestibular. Vertiente armada disto-oclu sal. Cúspide distolingual. Arista oclusal. Cúspide distolingual. Vertiente armada me sio-oclusal. Cúspide distolingual. Vertiente armada disto-oclusal. Cúspide mesioling ual. Arista oclusal formada por vertientes armadas mesial y distal. Cúspide mesiol ingual. Surco oclusovestibular. estibular Surco oclusovestibular. centrovestibul ar ovestibular. Vértice o cima de la cúspide centrovestibular. mesiovestibular. esti bular Vertiente armada oclusodistal. Cúspide mesiovestibular. Arista y vertiente a rmada mesio-oclusal. Cúspide mesioestibular ular. vestibular. Fosa central. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. distovestibular. estibular Cima de la cúspide distovestibular. Fosa central. vesti b estibulomesial. Vertiente lisa distal de la cúspide vestibulomesial. distovestib ular. estibular Vertiente lisa mesial de la cúspide distovestibular. distovestibul ar. estibular Vertiente lisa distal de la cúspide distovestibular. mesiovestibular . estibular Vertiente armada distal de la cúspide mesiovestibular. estibular disto vestibular. Vertiente armada de la cúspide distovestibular. distovestibular. estib ular Vertiente armada distal de la cúspide distovestibular. Vertiente armada dista l de la cúspide mesiolingual. Vertiente armada mesial de la cúspide distolingual. Ve rtiente armada distal de la cúspide distolingual. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Fosa central. Cima de la cúspide mesiopalatina. mesiovestibular. estibular Vertien te armada mesial de la cúspide mesiovestibular. mesiovestibular. estibular Vertien te armada distal de la cúspide mesiovestibular. distovestibular. estibular Vertien te armada mesial de la cúspide distovestibular. Vertiente armada oclusal de la cúspi de mesiopalatina. cresta transversa. Vertiente armada distal de la cresta transv ersa. Vertiente armada mesial de la cúspide distopalatina. Vertiente lisa mesial d e la cúspide mesiopalatina. Vertiente lisa distal de la cúspide mesiopalatina. Verti ente lisa mesial de la cúspide distopalatina. Segundo molar inferior Segundo molar superior Al efectuarse la intercuspidización de estas eminencias contra las del diente opon ente, se hace el contacto de todos estos planos inclinados y se encuentra una ex tensa superficie de trabajo. Los tubérculos palatinos quedan atrapados entre las e minencias vestibulares y linguales del primer molar inferior, de manera que la c ima de la cúspide mesiopalatina del diente superior coincide con el centro de la f osa central del diente inferior. Para fijar la correcta posición de contacto de estos dientes, se tomará como referen cia la cima de la cúspide mesiovestibular del molar superior, que coincide con el surco oclusovestibular del molar inferior. De este modo, la cima de la cúspide ves tibulodistal del superior corresponde con el surco oclusovestibulodistal del inf erior. La cima de la cúspide vestibulocentral del molar inferior ocluye haciendo c ontacto con la fosa central del molar superior, y la fosa central del inferior e s ocupada por la cúspide mesiopalatina del superior. SEGUNDO MOLAR SUPERIOR . . . . . . . . . . . . La cima de la cúspide mesiovestibul ar coincide con el surco oclusovestibular del 2° molar inferior. La cima de la cúspi de mesiopalatina hace contacto con la fosa central del 2° molar inferior. PRIMER M OLAR INFERIOR . . . . . . . . . . . . . . El contacto lo hace con el primer mola r superior, y una sexta parte con el segundo premolar superior. SEGUNDO MOLAR INFERIOR . . . . . . . . . . . . . Las dos cimas de las cúspides mes iales del segundo molar inferior ocluyen con el espacio interdentario situado en tre el primero y el segundo molares superiores. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 39

RELACIÓN CONTACTO RELACIÓN DE CONTACTO DE PLANOS INCLINADOS DE DIENTES ANTERIORES Y POSTERIORES FRONT INCISIVOS ONTAL PLANO FRONTAL INCISIVOS Y CANINOS La superficie incisal la bial del incisivo central inferior está en contacto con dos terceras partes de la superficie incisal palatina del incisivo central superior. La mitad mesial de la superficie incisal labial del incisivo lateral inferior está en contacto con una tercera parte de la superficie incisal palatina del incisivo central superior. L a mitad distal de la superficie incisal labial del incisivo lateral inferior está en contacto con la mitad mesial de la superficie incisal palatina del incisivo l ateral superior. La mitad mesial de la superficie incisal labial del canino infe rior está en contacto con la mitad distal de la superficie incisal palatina del in cisivo lateral superior. La mitad distal de la superficie incisal labial del can ino inferior está en contacto con la mitad mesial de la superficie incisal del can ino superior. PREMOLARES Y MOLARES 1. El plano inclinado interno de las cúspides bucales de las piezas superiores está en contacto con el plano inclinado externo de las cúspides ve stibulares de las piezas inferiores. 2. El plano inclinado interno de las cúspides palatinas de las piezas superiores está en contacto con el plano inclinado intern o de las cúspides vestibulares de las piezas inferiores. 3. El plano inclinado ext erno de las cúspides palatinas de las piezas superiores está en contacto con el plan o inclinado interno de las cúspides linguales de las piezas inferiores. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 3 PLANO HORIZONTAL PREMOLARES Y MOLARES PRIMER PREMOLAR INFERIOR 1. El plano incli nado externo distal de la cúspide vestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide bucal del primer premolar superior. 2. El plano inclinado interno distal de la cúspide vestibular está en contacto con e l plano inclinado interno mesial de la cúspide palatina del primer premolar superi or. 3. El plano inclinado interno distal de la cúspide lingual está en contacto con el plano inclinado externo mesial de la cúspide palatina del primer premolar super ior. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR 4. El plano inclinado externo mesial de la cúspide vestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide buca l del primer premolar superior. 5. El plano inclinado interno mesial de la cúspide vestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide pal atina del primer premolar superior. 6. El plano inclinado interno mesial de la cús pide lingual está en contacto con el plano inclinado externo distal de la cúspide pa latina del primer premolar superior. 7. El plano inclinado externo distal de la cúspide vestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspid e bucal del segundo premolar superior. 8. El plano inclinado interno distal de l a cúspide vestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúsp ide palatina del segundo premolar superior. 9. El plano inclinado interno distal de la cúspide lingual está en contacto con el plano inclinado externo mesial de la cúspide palatina del segundo premolar superior. PRIMER MOLAR INFERIOR 10. El plano inclinado externo mesial de la cúspide mesivest ibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide bucal de l segundo premolar superior. 11. El plano inclinado interno mesial de la cúspide m esiovestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide palatina del segundo premolar superior. 12. El plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiolingual está en contacto con el plano inclinado externo distal de l a cúspide palatina del segundo premolar superior. 13. El plano inclinado interno d istal de la cúspide mesiolingual está en contacto con el plano inclinado externo mes ial de la cúspide mesio palatina del primer molar superior. 14. El plano inclinado interno distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinad o interno mesial de la cúspide mesiopalatina del primer molar superior. 15. El pla no inclinado externo distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el pl ano inclinado interno mesial de la cúspide mesiobucal del primer molar superior. 1 6. El plano inclinado interno mesial de la cúspide distolingual está en contacto con el plano inclinado externo mesial de la cúspide mesiopalatina del primer molar su perior. 17. El plano inclinado interno mesial de la cúspide centrovestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiopalatina del pr imer molar superior. 18. El plano inclinado externo mesial de la cúspide centroves tibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiobu cal del primer molar superior. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 41

19. El plano inclinado externo distal de la cúspide centrovestibular está en contact o con el plano inclinado interno mesial de la cúspide distobucal del primer molar superior. 20. El plano inclinado interno distal de la cúspide centrovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide distopalatina del primer molar superior. 21. El plano inclinado interno distal de la cúspide distoli ngual está en contacto con el plano inclinado externo mesial de la cúspide distopala tina del primer molar superior. SEGUNDO MOLAR INFERIOR 22. El plano inclinado in terno mesial de la cúspide mesiolingual está en contacto con el plano inclinado exte rno distal de la cúspide distopalatina del primer molar superior. 23. El plano inc linado interno mesial de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano in clinado interno distal de la cúspide distopalatina del primer molar superior. 24. El plano inclinado externo mesial de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide distobucal del primer molar super ior. 25. El plano inclinado externo distal de la cúspide mesiovestibular está en con tacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiobucal del segundo m olar superior. 26. El plano inclinado interno distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior. 27. El plano inclinado interno distal de la cúspide me siolingual está en contacto con el plano inclinado externo mesial de la cúspide mesi opalatina del segundo molar superior. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo 28. El plano inclinado interno mesial de la cúspide distolingual está en contacto co n el plano inclinado externo distal de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior. 29. El plano inclinado interno mesial de la cúspide distovestibular está e n contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiopalatina del s egundo molar superior. 30. El plano inclinado externo mesial de la cúspide distove stibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiob ucal del segundo molar superior. 31. El plano inclinado externo distal de la cúspi de distovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúsp ide distobucal del segundo molar superior. 32. El plano inclinado interno distal de la cúspide distovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesia l de la cúspide distopalatina del segundo molar superior. 33. El plano inclinado i nterno distal de la cúspide distolingual está en contacto con el plano inclinado ext erno mesial de la cúspide distopalatina del segundo molar superior.

Capítulo 3 CONTACTO CONTACTO DE PLANOS INCLINADOS EN PLANO HORIZONTAL HORIZONTAL FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 43

SAGIT GITAL. PLANO SAGITAL. PREMOLARES Y MOLARES 1. El plano inclinado externo d istal de la cúspide vestibular del primer premolar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide bucal del primer premolar superior. 2. El plano inclinado externo mesial de la cúspide vestibular del segundo premolar inferior contacta con el plano inclinado interno distal de la cúspide bucal del p rimer premolar superior. 3. El plano inclinado externo distal de la cúspide vestib ular del segundo premolar inferior contacta con el plano inclinado interno mesia l de la cúspide bucal del segundo premolar superior. 4. El plano inclinado externo mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar inferior contacta con el pl ano inclinado interno distal de la cúspide bucal del segundo premolar superior. 5. El plano inclinado externo distal de la cúspide mesiovestibular del primer molar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiobucal d el primer molar superior. 6. El plano inclinado externo mesial de la cúspide centr ovestibular del primer molar inferior contacta con el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiobucal del primer molar superi or. 7. El plano inclinado externo distal de la cúspide centro vestibular del prime r molar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide dist obucal del primer molar superior. 8. El plano inclinado externo mesial de la cúspi de mesio vestibular del segundo molar inferior contacta con el plano inclinado i nterno distal de la cúspide distobucal del primer molar superior. 9. El plano incl inado externo distal de la cúspide mesio vestibular del segundo molar inferior con tacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiobucal del segundo m olar superior. 10. El plano inclinado externo mesial de la cúspide distovestibular del segundo molar inferior contacta con el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiobucal del segundo molar superior. 11. El plano inclinado externo dis tal de la cúspide distovestibular del segundo molar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide distobucal del segundo molar inferior. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 3 CONTACTO CONTACTO DE PLANOS INCLINADOS EN PLANO SAGIT GITAL SAGITAL EN DIENTES P OSTERIORES La superficie incisal labial hace contacto con la superficie incisal palatina. CONTACTO CONTACTO DE PLANOS INCLINADOS EN PLANO SAGITAL EN DIENTES SAGIT GITAL A NTERIORES 45 FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN

RELACIÓN CÚSPIDE-FOSA RELACIÓN CÚSPIDE FOSA La relación cúspide-fosa es también conocida como oclusión de diente a diente. Ésta se enc uentra raramente en la dentición natural. Este tipo de relación proporciona una exce lente distribución de las fuerzas oclusales y estabilidad a la dentición restaurada. Cada cúspide funcional de los dientes mandibulares contacta con la fosa de los di entes maxilares antagonistas, y cada cúspide funcional de los dientes maxilares co ntacta con la fosa de los dientes antagonistas mandibulares. CÚSPIDES BUCALES INFERIORES 1. Cúspide vestibular del primer premolar inferior. Cont acta con la foseta mesial del primer premolar superior. 2. Cúspide vestibular del segundo premolar inferior. Contacta con la foseta mesial del segundo premolar su perior. 3. Cúspide mesiovestibular del primer molar inferior. Contacta con la fose ta mesial del primer molar superior. 4. Cúspide media del primer molar inferior. C ontacta con la foseta central del primer molar superior. 5. Cúspide distovestibula r del primer molar inferior. Contacta con la foseta distal del primer molar supe rior. 6. Cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior. Contacta con la foset a mesial del segundo molar superior. 7. Cúspide distovestibular del segundo molar inferior. Contacta con la foseta central del segundo molar superior. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo CÚSPIDES PALATINAS SUPERIORES 1. Cúspide palatina del primer premolar. Contacta con la foseta distal del primer premolar inferior. 2. Cúspide palatina del segundo pre molar. Contacta con la foseta distal del segundo premolar inferior. 3. Cúspide mes iopalatina del primer molar superior. Contacta con la foseta media del primer mo lar inferior. 4. Cúspide distopalatina del primer molar superior. Contacta con la foseta distal del primer molar inferior. 5. Cúspide mesiopalatina del segundo mola r superior. Contacta con la foseta media del segundo molar inferior. 6. Cúspide di stopalatina del segundo molar superior. Contacta con la foseta distal del segund o molar inferior.

Capítulo 3 RELACIÓN RELACIÓN CÚSPIDE-REBORDE MARGINAL CÚSPIDES BUCALES INFERIORES 1. El primer premolar inferior. Contacta entre el rebo rde marginal de la foseta mesial del primer premolar superior y el canino superi or. 2. El segundo premolar inferior. Contacta entre el reborde marginal de la fo seta distal del primer premolar superior y los rebordes marginales de la foseta mesial del segundo premolar superior. 3. La cúspide mesiovestibular del primer mol ar inferior. Contacta con los rebordes marginales de la foseta distal del segund o premolar superior y con el reborde marginal de la foseta mesial del primer mol ar superior. 4. La cúspide media del primer molar inferior. Contacta con la foseta media del primer molar superior. 5. La cúspide distovestibular del primer molar i nferior. Contacta con la foseta distal del primer molar superior. 6. La cúspide me siovestibular del segundo molar inferior. Contacta con los rebordes marginales d e la foseta distal del primer molar superior y rebordes marginales de la foseta mesial del segundo molar superior. 7. La cúspide distovestibular del segundo molar inferior. Contacta con la foseta media del segundo molar superior. CÚSPIDES PALATINAS SUPERIORES 1. La cúspide palatina del primer premolar superior. C ontacta con el reborde marginal de la foseta distal del primer premolar y con la foseta mesial del segundo premolar inferior. 2. La cúspide palatina del segundo p remolar superior. Contacta con los rebordes marginales de la foseta distal del s egundo premolar inferior y la foseta mesial del primer molar inferior. 3. La cúspi de mesiopalatina del primer molar superior. Contacta con la foseta central del p rimer molar inferior. 4. La cúspide distopalatina del primer molar superior. Conta cta con el reborde marginal de la foseta distal del primer molar inferior y con los rebordes marginales de la foseta mesial del segundo molar inferior. 5. La cúsp ide mesiopalatina del segundo molar superior. Contacta con la foseta central del segundo molar inferior. 6. Cúspide distopalatina del segundo molar superior. Cont acta con los rebordes marginales de la foseta distal del segundo molar inferior. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 47

El reborde marginal mesial del primer premolar mandibular no tiene contacto con los dientes antagonistas. El reborde marginal distal del primer premolar mandibu lar y el reborde marginal mesial del segundo premolar, son las áreas del contacto céntrico para la cúspide palatina del primer premolar maxilar. La cúspide palatina del segundo premolar maxilar, debe tener contacto con el reborde marginal distal de l segundo premolar mandibular y con el reborde marginal mesial del primer molar mandibular. En las áreas de molares, el reborde marginal distal del primer molar mandibular, d ebe tener contacto con la cúspide distolingual del primer molar maxilar. Esta cúspid e debe tener contacto también con el borde marginal mesial del segundo molar mandi bular. CONCLUSIONES Este tipo de asentamiento cuspídeo es también conocido como cúspide en contra de áreas i nterproximales. Esta es una relación de un diente contra dos dientes. Cada cúspide b ucal mandibular contacta con los rebordes marginales de los dientes maxilares an tagonistas, con excepción de las siguientes cúspides, las cuales contactan en: 1. Cúsp ide distal y distobucal del primer molar inferior. Contactan en la fosa distal y la fosa central del primer molar superior respectivamente. 2. Cúspide distal del segundo molar inferior. Contacta con la fosa central del segundo molar superior. En la relación de la cúspide contra el reborde marginal, cada cúspide palatina maxila r, contacta con los dos rebordes marginales de los dientes mandibulares antagoni stas a excepción de las siguientes cúspides, las cuales contactan en la fosa central de los dientes antagonistas mandibulares. 1. Cúspide mesiopalatina del primer mol ar superior. 2. Cúspide mesiopalatina del segundo molar superior. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo IMPRESIONES, MODELOS Y MONTAJE ARTICULADOR MONTAJE EN EL ARTICULADOR Definición: es el registro de las estructuras dentales y tejidos blandos de la cav idad oral, con un material elástico y suave (alginato), que nos sirve para obtener modelos de yeso, que por medio de un arco facial serán transportados a un articul ador para analizar la oclusión dental. También puede usarse la técnica con presión, ejer ciendo la fuerza de la masticación en el material de impresión. A ésta también se le con oce como impresión a boca cerrada. 4 PROCEDIMIENTOS PARA LA TOMA DE IMPRESIONES CON ALGINATO . . . . . . . . . . . . . . Coloque y proteja con una toalla la ropa del paciente. Ajustar la altura del sillón de modo que el operador de pie pueda alcanzar la boca y realizar cómodamente las maniobras necesarias. 1. Coloque al paciente en una posición con el busto rec to y con el maxilar a impresionar paralelo al suelo y apoyando la zona occipital en la cabeza del sillón. 2. Para obtener la impresión superior, la boca del paciente debe estar al nivel de l codo del operador quien se colocará a la derecha y ligeramente hacia atrás. 3. Par a obtener la impresión inferior, la boca del paciente debe estar al nivel del homb ro del operador quien se colocará frente al paciente. 4. Seleccionar la cucharilla que sea lo suficientemente grande para brindar un espesor de 3 a 4 mm del mater ial de impresión. 5. Las cucharillas se acondicionan con cera blanda para que el a lginato impresione lo más posible de los tejidos. 6. Al utilizar el alginato coloq ue la cantidad polvolíquido adecuado en una taza de hule limpia y seca; poner el a gua y luego agregar el alginato, espatule rápidamente sobre las paredes de la taza . Antes, se le pide al paciente que se enjuague con agua para eliminar el exceso de saliva. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 49

6 1 5 2 4 3 C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 4 7. Evitar el atrapamiento de aire, colocando rápidamente con el dedo el alginato e n todas las caras oclusales de los dientes posteriores antes de colocar la cucha rilla con el alginato. 8 y 9. Mantener inmóvil la cucharilla por tres minutos apro ximadamente, haciendo una leve presión digital sobre la zona de premolares. 10. Im presiones terminadas. 11. Lave la impresión y elimine la saliva con un suave chorr o de agua. Tomamos el registro intermaxilar en cera, en la posición más retruida no forzada (re lación céntrica), que nos servirá para unir los modelos a la hora del montaje en el ar ticulador (fig. 20). Elabore el modelo en yeso piedra inmediatamente para evitar los cambios dimensionales del alginato. 11 7 10 8 9 FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 51

PROCEDIMIENTOS PARA OBTENER EL MODELO Tener a la mano el yeso piedra junto con l a medida de agua siguiendo las instrucciones del fabricante (proporción aproximada agua-yeso 28 ml x 100 g). Poner el agua en la taza de hule y luego agregar el yeso, espatular por un minut o y colocar la taza sobre un vibrador para permitir el escape del aire atrapado. Con la espátula agregue la primera porción de yeso en las zonas distales. Se pone l a cucharilla en el vibrador para que el yeso cubra todo el arco dentario y esto evita el atrapamiento de aire. Después se cubre totalmente la cucharilla con el ye so. Esta cucharilla no debe voltearse hasta que fragüe totalmente el yeso, de lo c ontrario el agua fluirá hacia las caras masticatorias y saldrán burbujas en el model o (fig. 12,13 y 14). Retire el modelo de yeso después de 45 minutos y así podrá añadir o tra porción de yeso en la base para darle grosor y altura adecuada (fig. 15,16 y 1 7). Recortar el modelo de acuerdo a la técnica protésica (fig. 18,19,20 y 21). 15 14 12 13 C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 4 16 21 17 20 18 19 FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 53

FRACASOS EN LA OBTENCIÓN DEL MODELO 1. Separación prematura del modelo de la impresión . 2. Mezcla incorrecta; esto da como resultado un modelo débil o de superficie bland a. 3. Fractura del modelo al separarlo de la impresión por haber transcurrido un p eríodo prolongado de tiempo. 4. Vibración insuficiente, tanto en la mezcla del yeso como en el vaciado del mismo en la impresión. Debe recortarse, con una cuchilla muy afilada y con sumo cuidado, todo el algina to que se extienda más allá de la parte posterior de la cucharilla para impedir que el alginato toque la mesa donde se coloca la impresión. Si el material sobrante to ca cualquier cosa aun por unos cuantos segundos, puede distorsionarse toda la im presión. Si no se puede recortar el sobrante de alginato, la cucharilla deberá soste nerse por su asa. No debe envolverse la impresión en una toalla húmeda porque la pre sión y el peso de ésta sobre el alginato distorsiona. Se puede lavar con agua del gr ifo, fría, dejándola correr con suavidad sobre la impresión y después rociar la superfic ie con una capa delgada de yeso piedra, quitando el exceso con un cepillo suave de pelo de camello. Se quita con cuidado el yeso, con lo que se eliminará la saliv a o sangre adherida. Para que los resultados sean más precisos, la mezcla de yeso piedra para el modelo debe correrse de inmediato en la impresión. No puede guardar se una impresión de alginato porque se deshidrata o absorbe agua, dependiendo de s i está expuesta al aire o sumergida en agua. Cuando se deshidrata una impresión de a lginato se contrae; cuando absorbe agua se expande. De cualquier manera se disto rsionará la impresión. Si se tarda en vaciar la mezcla de yeso para formar el modelo estará cometiendo el error más común en el uso de material para impresiones de algina to y obtendrá un modelo impreciso y distorsionado. Antes de correr la impresión, deb e eliminarse toda el agua excesiva con un chorro de aire suave, especialmente en las depresiones producidas por los dientes (si se afloja el material de la impr esión, nunca recuperará su posición en la cucharilla). Sin embargo, la superficie de l a impresión no debe secarse completamente. Puesto que se cuida de impedir que se d eshidrate la superficie de la impresión, el yeso se mezcla antes de que se elimine el agua excesiva de la superficie de la impresión. No trate de encajonar una impr esión de alginato, ni de llenar el espacio de la lengua en la cucharilla mandibula r, porque lo único que hará será distorsionarla. CÓMO OBTENER MODELOS DENTALES PRECISOS PARA ANALIZAR LA OCLUSIÓN . . . . . . . . El medio que se usa con más frecuencia para tomar impresiones es un hidrocoloide irre versible llamado alginato. La elaboración de modelos precisos hechos de las impresiones con alginato implica mucho más que sólo llenar la impresión con yeso piedra. Debe enfatizarse la preparación de modelos de yeso piedra precisos hechos con las impresiones de alginato, porqu e de lo contrario tendrían superficies de pésima calidad. Muchas de las siguientes r ecomendaciones pueden aplicarse tambien a la preparación de modelos hechos con otr os materiales para impresiones. PROCEDIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . Examine cuidadosamente la impresión tan pronto la retire de la cavidad bucal. Cerciórese de que: 1. No quede alginato adhe rido a los dientes. 2. En la impresión se produzca hasta el más mínimo detalle de los tejidos duros en esp ecial en las caras oclusales. 3. No se desprenda el alginato del portaimpresione s. 4. Que el portaimpresiones no se vea a través del alginato, en especial en el áre a de los dientes. Si no se observan defectos o fallas y se decide que la impresión es aceptable, debe lavarse de inmediato. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 4 Pese con exactitud el yeso piedra y mezcle con agua destilada. La relación de agua -polvo es muy importante. Para obtener mejores resultados cierna el yeso sobre e l agua medida con anterioridad y colóquese en un vibrador mecánico. La parte interio r de la taza de hule y la espátula no deben tener rayones y estar escrupulosamente limpias. Cualquier residuo de piedra en el recipiente o en la espátula alterara l as propiedades físicas de las mezclas posteriores. Uno de los cambios más notables s erá el tiempo de fraguado más corto. El yeso piedra es altamente susceptible a la hi dratación. El yeso que se usa para obtener modelos siempre debe guardarse en una b olsa de plástico sellada o en un frasco hermético. Nunca lo deje en una lata abierta , ni en un recipiente metálico o de cartón, porque aunque esté puesta la tapa se corre el riesgo de que se hidrate. La mayoría de los yesos que se usan en los laborator ios dentales necesitan mezclarse en proporciones de 100 g de polvo con 28 ml de agua destilada aproximadamente. Debe usarse una vibración suave mínima para que el y eso fluya en la impresión. Si ésta se somete a vibraciones prolongadas o violentas, se puede distorsionar. El material de alginato que está en la cucharilla de impres ión nunca debe tocar ni la mesa ni el vibrador, porque se distorsiona con mucha fa cilidad. El yeso debe agregarse a la impresión en incrementos pequeños en una esquin a distal de la impresión y vibrarse hacia las depresiones hechas por los dientes, hasta que fluya por el otro extremo. Cuando se hayan llenado todas las depresion es, debe agregarse la piedra con más rapidez hasta que esté totalmente llena la impr esión. Si el modelo se corre en dos etapas, se obtienen mejores resultados. El pri mer vaciado debe cubrir toda la superficie de la impresión (la porción anatómica). No invierta la impresión. La superficie superior de la piedra debe quedar áspera y tener grumos pequeños con u na base delgada que recibirá y retendrá el vaciado final de piedra para formar la ba se. No invierta la impresión. Después que se ha efectuado el fraguado inicial debe s opletearse el exceso de agua y agregar la base usando el mismo tipo de yeso y la misma relación de agua-polvo. Esto puede lograrse colocando la segunda mezcla de yeso en una loseta de vidrio o de plástico conformando la mezcla para darle forma adecuada y el espesor deseado para la base. Se agrega un poco de yeso a la base del modelo y se invierte dentro de la mezcla nueva de yeso. Es sumamente importa nte separar el modelo de la impresión entre 45 min y una hora después del primer vac iado, si se deja más tiempo el alginato atacará la superficie del yeso produciendo a spereza. Si se desprende demasiado pronto, se corre el peligro de que la piedra que está en contacto con la superficie del material de la impresión no haya fraguado . Un hidrocoloide actúa como retardante para el fraguado del yeso piedra y por lo tanto aunque la base se sienta dura, la piedra que está en contacto con el hidroco loide puede estar suave todavía. Tan pronto como se separe el modelo de la impresión , quite cuidadosamente cualquier rastro de alginato que haya quedado pegado, per o no lave ni recorte el modelo sino hasta que haya estado separado por lo menos durante tres horas o más. Es preferible que transcurra un lapso de 12 horas. Si qu eda algo de rebaba en el modelo debe desprenderse con un cepillo de pelo de came llo muy suave. Nunca debe usarse un cepillo para dentaduras, un cepillo de dient es, ni un cepillo para manos porque rayarán parte de la superficie del modelo, hac iéndolo, por lo mismo inexacto. Si se han seguido todos los procedimientos anterio res y los modelos son inexactos, el problema radicará en el yeso y en el alginato utilizados, porque pueden no ser compatibles. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 55

MODELOS DENTALES PRECISOS . . . . . . . . . . . Lista de comprobación 1. Examinar la precisión de la impresión. Después de que se ha recortado el modelo, de que se ha alisado y que está razonablem ente seco, el dentista (y esto es esencial) debe examinarlo críticamente para aseg urarse de que es exacto y de que tiene hasta el mínimo detalle y, personalmente, d ebe desprender cualquier nódulo de yeso que afecte la oclusión. Debe tener las sigui entes características: 1. La superficie del modelo debe ser dura, densa y estar li bre de rebaba dejada por el recortador de modelos. 2. Los modelos deben extender se en su totalidad para que incluyan todas las áreas disponibles. 3. Deben extende rse 3 mm más allá de la zona hamular del modelo del maxilar y 3 mm allá de la prominen cia retromolar del modelo mandibular. 4. El rodete periférico debe estar completo y no tener una profundidad mayor de 3 mm. 5. El borde que se extiende hacia fuer a del rodete periférico debe ser aproximadamente de 3 mm de ancho. 6. Las paredes laterales deben ser verticales o reducirse hacia fuera, pero no deben tener rete nciones. 7. La base siempre debe ser entre 8 y 10 mm de espesor. 8. El espacio p ara la lengua debe cortarse en plano y quedar liso. 9. No deben hacerse marcas e n el modelo maestro, excepto para iniciar el estudio de la oclusión y poner el nom bre del paciente. 2. Lavar con agua del grifo. 3. Lavar y cepillar con yeso pied ra. 4. Mezclar yeso piedra y agua destilada en proporciones cuidadosamente medid as. 5. Elimine el agua o líquido superficial de la impresión. 6. Vacíe de inmediato, v ibrando, suavemente la mezcla de yeso en la impresión. 7. Deje la base del primer vaciado áspera y con retenciones. 8. Agregue la base con la nueva mezcla en propor ciones iguales del mismo tipo de yeso. 9. Separar entre 45 min a una hora después del primer vaciado. 10. Cuidadosamente desprenda el alginato residual del modelo de yeso. No recortar en ese momento. 11. Deje que el modelo se fragüe de 3 a 12 h oras. 12. Recorte en el recortador de modelos. 13. Inmediatamente después del reco rte quite toda la rebaba residual empleando un cepillo fino de pelo de camello. 14. Cuando el modelo esté razonablemente seco debe ser inspeccionado por el dentis ta que hizo la impresión. Él personalmente debe desprender los nódulos de yeso. 15. An ote el nombre del paciente en la parte posterior de todos los modelos. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 4 MONTAJE DE MODELOS EN EL ARTICULADOR Técnica para orientar el modelo superior al a rticulador semiajustable tipo arcón. Se necesita que el odontólogo siga la secuencia de los pasos que a continuación veremos, pues de lo contrario fracasaremos en el intento de hacer un buen diagnóstico instrumental. Debemos tener especial atención e n que no tenga movilidad la horquilla o tenedor que sostienen al modelo superior . 1. Veremos un articulador semiajustable del sistema Whip-Mix, que facilita el di agnóstico instrumental y la elaboración de ajustes en modelos, elaboración de prótesis p rovisionales y definitivas, guardas oclusales, etc. Este tipo de articuladores l leva los elementos condilares en la parte inferior y las guías condilares en la pa rte superior. Recibe las relaciones dentoaxiocraneales y copia los tres centros de rotación del movimiento mandibular y una vez ajustados sus controles simulará los movimientos mandibulares del paciente. 2. También usaremos un arco facial sistema WhipMix. Los arcos faciales son un comp lemento indispensable para la programación de los articuladores semiajustables, po rque permiten el montaje correcto del modelo superior, de forma que las arcadas encuentren en el espacio articular la misma posición que ocupan respecto al cráneo, correspondiendo la rama superior del articulador al plano del eje orbitario del paciente. Arco facial del whip-mix DB 2000: A , horquilla intraoral; B , perno de unión vert ical; C , barra E, transversal; D , tornillo de bloqueo del perno; E, F, doble a brazadera; F, tornillo de bloqueo de la doble abrazadera (no visible en esta ilu stración); H, G, olivas auriculares; H, tornillo de bloqueo de los dos brazos del arco. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 57

3. Se calienta ligeramente la horquilla o tenedor a la flama y se pega la relación de mordida en cera. Después se sumerge en agua caliente para adaptarla adecuadame nte. El mango de esta horquilla debe quedar centrado en la línea media. 4. Ya está colocado el arco facial en el articulador. Las paredes internas de las cavidades glenoidales son llevadas a su máxima apertura para fijar los cóndilos y el segmento inferior y así, poder montar el arco firmemente. 5. Se puede ver en el plano sagital la inclinación del plano de oclusión con respect o al plano horizontal de referencia dado por los brazos laterales del arco facia l. Dicho plano de oclusión es otro de los determinantes anatómicos de la oclusión que deben ser transportados al articulador para hacer un verdadero análisis oclusal fu ncional. 6. El modelo superior se coloca en la horquilla o tenedor, comprobando de inmedi ato que coincida con las indentaciones o huellas de las caras oclusales en la ce ra. Se mezcla en yeso y se coloca sobre la superficie de montaje del modelo; se cierra el articulador y se espera hasta que endurezca. Así el modelo superior qued a orientado al segmento superior del articulador, con las mismas relaciones trid imensionales en que los maxilares superiores se encuentran con respecto al cráneo. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 4 7. Se pone invertido el articulador y se coloca la cera de céntrica sobre el model o superior, poniendo encima de la misma el modelo inferior, verificando la conex ión de las indentaciones. 8. Se mezcla yeso hasta conseguir una consistencia cremosa y se coloca sobre la superficie de montaje del modelo inferior. Se cierra el articulador ejerciendo p resión con el dedo para que no se produzcan alteraciones y se vigila que el vástago incisal haga contacto con la platina incisal y luego que el yeso haga contacto c on ésta hasta fraguar completamente. 9. Una vez que el yeso ha fraguado, se voltea el articulador a su posición origina l hasta ver que el vástago descanse en la platina incisal, lo que es señal que no hu bo distorsión o alteración de la dimensión vertical. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 59

BRUXISMO Y OCLUSIÓN TRAUMÁTICA El bruxismo (del griego bryxo, rechinar los dientes) hace referencia al hábito que se caracteriza por hiperfunción muscular masticatoria que lleva al apretamiento y rechinamiento de dientes con el consiguiente desgaste y alteración de la relación o clusal. Las superficies oclusales se aplanan, los bordes incisales se desgastan y las guías para los movimientos posteriores del maxilar inferior, lo mismo que pa ra los movimientos anteriores, se alteran considerablemente. Ramfjord y Ash (198 3) anotan: "El término bruxismo se deriva del francés bruxomanie". Forman en 1931, f ue tal vez el primero en utilizar la palabra bruxismo para designar apretamiento y rechinamiento de los dientes con propósitos no funcionales. Miller sugirió que se hiciera una diferenciación entre el hábito de rechinar los dientes por la noche, qu e él llamó bruxismo y al hábito de rechinar los dientes durante el día, lo denominó bruxom anía. La tendencia a . apretar y rechinar los dientes asociados con coraje o agres ión ha estado ligado a situaciones de tensión. Así, el bruxismo es un hábito que desarro lla el paciente, especialmente durante la noche y se piensa que tiene un compone nte de estrés muy importante. El tipo de bruxismo más severo es el nocturno, pero mu chos individuos rechinan sus dientes durante el día cuando están en situación de estrés. Éste hábito se considera como una actividad parafuncional que se desarrolla durante el sueño. Consiste principalmente en apretamiento combinado con rechinamiento de los dientes causando lesiones destructivas en el sistema estomatognático. Como la hiperactividad funcional se relaciona directamente con la musculatura masticator ia, las lesiones producidas por el hábito se pueden apreciar en la articulación temp oromandibular (ATM), en la misma musculatura masticatoria, en los tendones de in serción, en los dientes y en las estructuras periodontales de soporte. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo 5

Capítulo 5 Los estudios han demostrado que durante el día, cuando el paciente voluntariamente aprieta los dientes, hay una relación especial muscular que rige los movimientos mandibulares. Esto quiere decir que dentro del bruxismo diurno hay un control co nsciente especial que rige la actividad muscular; en cambio, durante el bruxismo nocturno no existe este control, se ha pensado que durante éste opera principalme nte el estrés emocional. El bruxismo de frotamiento es más común durante el sueño, mientras que el de apretamie nto es más común durante el día; aunque ambas condiciones pueden presentarse tanto de día como de noche. El bruxismo de apretamiento ha sido denominado por Ramfjord bru xismo céntrico, porque se produce en las proximidades del área céntrica o área retrusiva . El paciente aprieta o frota ligerísimamente en la pequeña área entre la posición muscu lar, la posición intercuspal y la posición retruida. En el bruxismo de frotamiento d enominado bruxismo excéntrico, el paciente realiza amplios movimientos mandibulare s friccionales, bastante alejados de la posición céntrica de la oclusión. Las interfer encias cuspídeas más patogénicas en este bruxismo excéntrico, son las que se presentan e n la fase lateral no funcional o de balance. La eliminación de las interferencias, tanto en el área retrusiva como en las fases excursivas o friccionales (por desga ste selectivo por ejemplo), se manifiesta por una evidente reducción del tono de l os músculos involucrados y en una disminución de los síntomas patológicos en el sistema estomatognático. La importancia del bruxismo radica, pues, en que la hiperactivida d muscular por él generada, es capaz de producir severas secuelas patológicas como a brasión patológica, trauma periodontal, artritis traumática de las ATM, sin que el pac iente se dé cuenta que está autodestruyendo su sistema estomatognático. Otra definición de bruxismo Bruxismo es el hábito lesivo de apretamiento o frotamien to de los dientes, durante el día o durante la noche, con intensidad y persistenci a, en forma inconsciente, fuera de los movimientos funcionales de masticación y de glución. Los factores desencadenantes son fundamentalmente desarmonías oclusales, y también gingivitis, periodontitis, tensión psíquica, estrés, etcétera. En algunos casos, u na pequeña interferencia cuspídea en personas con intensa tensión psíquica, inicia y man tiene el bruxismo. En otros casos, grandes interferencias cuspídeas con ligera ten sión psíquica, conducen a los mismos resultados. Lo que no admite dudas, es que ambo s factores son indispensables para iniciar este hábito lesivo. Es bien sabido que existe un alto porcentaje de individuos con desarmonías oclusales, pero que al no estar en tensión psíquica, no presentan bruxismo, y también existen individuos en tens ión psíquica, pero al no presentar desarmonías oclusales, no la manifiestan en forma d e bruxismo. Para iniciar el verdadero bruxismo, no hay dudas que es indispensabl e la conjunción de dos factores: desarmonía oclusal y tensión psíquica. El grado de brux ismo depende de la intensidad de la fuerza utilizada en el apretamiento o frotam iento, y del tiempo o constancia en que se ejercen esas fuerzas. En algunos indi viduos, durante períodos de estrés, la intensidad del bruxismo aumenta; cuando la te nsión emocional se reduce, el bruxismo disminuye. SIGNOS CLÍNICOS DEL BRUXISMO. . . . . . . . Clínicamente se aprecian cambios de las estructuras dentarias caracterizados por facetas de desgaste, zonas de desgaste en dientes anteriores y posteriores, especialmente en la región de caninos, movili dad dentaria y dolor (pericoronitis, pulpitis). Radiológicamente se observa ensanc hamiento del espacio del ligamento periodontal en varios de los dientes afectado s por acción del bruxismo. En ciertas zonas es evidente una franca destrucción del hueso de soporte con movil idad clínica dentaria característica. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 61

Además de los elementos clínicos de diagnóstico que hemos mencionado, se pueden apreci ar fracturas (dientes, obturaciones, coronas, ganchos, áreas de soldaduras), reabs orciones y fracturas radiculares. La musculatura masticatoria, especialmente los maseteros, se observa considerablemente hipertrófica y puede haber en igual forma sintomatología dolorosa de la ATM, conformando el síndrome doloroso miofacial por m al función del sistema estomatognático. Por lo tanto, el bruxismo es uno de los factores etiológicos más importantes en el síndrome doloroso de la ATM. Los sig nos y síntomas que conducen a un diagnóstico de bruxismo, son múltiples y variados. Se pueden estudiar en dos grandes grupos: dentarios y neuromusculares. La presenci a de uno o más de los siguientes signos y síntomas, permite pensar en la existencia del bruxismo. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo Fotografías tomadas del Atlas de Diagnóstico Funcional y PrincipiosTerapéuticos en Odo ntología, autores: Axel Buhmann y Ulrich Lotzmann

Capítulo 5 Signos y síntomas del bruxismo DENTARIOS DENTARIOS Facetas de desgaste parafuncionales Erosión Movilidad exagerad a exagerada Periodontitis Hipersensibilidad pulpar Sonidos oclusales audibles NE UROMUSCULARES NEUROMUSCULARES Hipertonicidad (espasmos) Miositis Limitación de mov imientos Mialgias Hipertrofias Ante el examen clínico, la erosión se presenta siempre en dientes que están recibiendo evidentemente cargas oclusales excesivas en intensidad, duración y constancia, un idas a la toxicidad de productos de desecho del metabolismo de las estructuras p eriodontales dañadas, que no son eliminadas por la vía normal del torrente sanguíneo s ino en forma de exudado a nivel del cuello dentario. Su acción sobre el esmalte se manifiesta en las caras vestibulares, y no en las linguales, porque aquí son barr idas más fácilmente por la lengua y saliva. Es significativo observar que tanto la a brasión patológica, como las facetas del bruxismo y la erosión del esmalte, se present an en pacientes con un cuadro perfectamente definido de tensión psíquica. exagerada. 3) Movilidad exagerada. Es sabido que el aumento de la movilidad dentaria es ge neralmente uno de los signos de la enfermedad periodontal. Pero adquiere una rea l significación en los pacientes bruxómanos, cuando se presenta en dientes con muy p ocos síntomas de alteraciones periodontales, y aun en ausencia total de los mismos . Muhlemann demostró que dientes periodontalmente sanos en pacientes con bruxismo nocturno, tienen un grado de movilidad apreciablemente mayor en la mañana que dura nte el resto del día (trauma primario). En casos extremos, el paciente acusa la se nsación de que en esos momentos sus dientes están flojos. 4) Periodontitis. Dientes que reciben las fuerzas intensas y descontroladas del bruxismo, presentan con fr ecuencia un sonido sordo a la percusión, y pueden acusar dolor al morder, especial mente en la mañana, al despertar (bruxismo nocturno). 5) Hipersensibilidad pulpar. Dientes que sufren espulpar. ) fuerzos oclusales traumáticos, pueden ofrecer hipe remia pulpar con síntomas dolorosos especialmente al frío. Es un hecho relativamente común, que después de la inserción de una restauración o prótesis fija, el paciente acuse sensibilidad al frío. El odontólogo cree muchas veces que es debido por la proximid ad pulpar al metal restaurador, y le dice al paciente que pronto desaparecerá; y a sí sucede. Pero la causa fue por interferencia cus63 DENTARIOS 1) Facetas de desgaste parafuncionales Se distinparafuncionales. ) gue n fácilmente de las facetas de desgaste producidas por la masticación (funcionales), porque aparecen en áreas anormalmente ubicadas: bordes incisales de caninos e inc isivos superiores, facetas de balance en premolares y molares, facetas de retrus ión (desde la posición intercuspal a la posición retruida), cúspides de obturaciones, et cétera. Las facetas de desgaste oclusal provocadas por el bruxismo son, en general , pequeñas y brillantes, en las etapas iniciales; y en forma de copas, en las etap as avanzadas. Las facetas del bruxismo se dividen en dos tipos bien definidos, c uya exacta diferenciación es fundamental en la diagnosis y tratamiento: a) las fac etas correspondientes al par de dientes que ofreció la interferencia inicial desen cadenante del bruxismo (contactos "provocantes de síntomas" según Krogh-Poulsen), y b) las facetas de desgaste que se presentan en otros pares de dientes como conse cuencia o efecto secundario del hábito ya instalado. 2) Erosión Desde hace muchos años , hemos venido Erosión. observando la estrecha relación clínica entre bruxismo y erosión química del esmalte. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN

pídea; y los síntomas desaparecen, cuando el odontólogo elimina la interferencia por d esgaste. 6) Sonidos oclusales audibles Pueden manifestaraudibles. se naturalment e en el tipo excéntrico por frotamiento del bruxismo, y durante el sueño. Su existen cia no es siempre comprobable, pero cuando se comprueba, este signo es señal de br uxismo. Ya vimos que cuando por la contracción isométrica sostenida de las fibras musculares , los productos tóxicos resultantes del metabolismo no pueden ser eliminados por e l torrente sanguíneo con la celeridad necesaria, su acumulación en la intimidad del tejido muscular produce como reacción una inflamación (miositis), y al palpar esas z onas, surge el dolor, común a la presión de cualquier tejido inflamado. Pero cuando acumular productos tóxicos se hace crónico, se produce una verdadera agresión química a las estructuras tisulares, que acusan dolor espontáneamente, sin necesidad de pres iones o movimientos. El paciente acusa sensación de dolores diversos (de oído, de di entes, de cabeza), vagos e irradiados, difíciles de localizar, que confunden frecu entemente a pacientes y profesionales (odontólogos y médicos). Estas mialgias, que m uchas veces acompañan a los pacientes durante años sin ser diagnosticadas ni tratada s, desaparecen de inmediato al restablecer la función normal del sistema estomatog nático. 5) Hipertrofias En estos casos de bruxismo cróniHipertrofias. co, se pueden observar fácilmente las consecuencias que sobre la armonía facial tienen estas hiper trofias funcionales de los músculos elevadores, principalmente maseteros. En los c asos de bruxismo céntrico, con interferencias en el área retrusiva, la hipertrofia e s bilateral. En el bruxismo excéntrico, por frotamiento, con interferencias en el lado de balance, la hipertrofia es unilateral. Para el diagnóstico precoz del brux ismo, los signos más importantes son: a) las facetas de desgaste oclusal parafunci onales, y b) la miositis (sensibilidad muscular a la palpación). Como conclusión dej emos establecido que: el bruxismo constituye un efectivo puente patogénico entre l a disfunción oclusal y sus severas secuelas en el sistema estomatognático: abrasión pa tológica, trauma periodontal y artritis traumática de las ATM. La desarmonía oclusal j unto con la tensión psíquica inician el bruxismo; y el bruxismo producirá severas secu elas patológicas en la parte más vulnerable del sistema estomatognático. NEUROMUSCULARES 1) Hipertonicidad (espasmos) El hipertono o espas(espasmos). mo muscular es una característica de los individuos con bruxismo. Se manifiesta por u na resistencia incontrolable a los intentos del operador de guiar la mandíbula tan to a la relación céntrica como a las posiciones de lateralidad. Esta situación hace mu y difícil y a veces imposible, la localización de las interferencias oclusales para su adecuada eliminación. En estos casos se deberá reducir, en primer lugar, la hiper tonicidad muscular y luego hacer el análisis funcional de la oclusión que nos dará las bases seguras para el diagnóstico y plan de tratamiento. 2) Miositis. Los pacient es con bruxismo severo, acuMiositis. san dolor a la palpación de los músculos involu crados. Según el tipo de bruxismo y según la localización de las interferencias oclusa les, sabemos cuáles son los músculos afectados. Esta relación es tan precisa que es po sible asegurar la localización de la interferencia sin haber visto aún la oclusión, sólo en base a los datos que brinda la palpación muscular y las respuestas dolorosas. 3) Limitación de movimientos Como consecuencia Limitación movimientos. de los dolore s provocados por la miositis, puede surgir una limitación de los movimientos mandi bulares. Por ejemplo, en el movimiento de apertura, el paciente detiene la acción en el momento que aparece el dolor, por estiramiento de las fibras y compresión de la zona inflamada. 4) Mialgias Otra alteración neuromuscular proMialgias. vocada por el bruxismo son las mialgias; dolores musculares espontáneos no provocados. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 5 TRATAMIENTO DEL BRUXISMO . . . . . . . . . . El tratamiento del bruxismo, tiene por objeto normalizar la función masticatoria c on ayuda de placas neuromiorrelajantes para uso nocturno que al mismo tiempo sir ven de protectoras de los dientes. Además, dentro de las limitaciones descritas se ha utilizado la técnica de tallado selectivo cuando hay interferencias oclusales. El bruxismo es desencadenado tanto por factores psíquicos como por factores oclus ales locales, por tanto, puede eliminarse al hacer terapia psíquica o bien, terapi a oclusal local. Hay autores que sugieren separar las dos variedades de bruxismo (diurno y nocturno) y establecer terapias diferentes: para tratar el diurno, me jorar el aspecto oclusal y para el nocturno, atender el aspecto psicosomático. La terapia de fijación oclusal puede reducir efectivamente el bruxismo nocturno, pero el mecanismo que lo gobierna no es claro. Ya que la actividad parafuncional diu rna y nocturna parecen tener origen diferente, es importante que se identifiquen y se separen. Por ejemplo, la actividad diurna puede responder mejor a la modif icación de conducta y a la terapia oclusal, mientras que la actividad nocturna res ponde mejor a la terapia del estrés emocional y a la estabilización oclusal. El prof esional odontólogo no está entrenado para manejar el problema psicosomático del pacien te, sin embargo, es importante entender que en muchos casos el análisis y explicac ión del problema al paciente puede favorecerlo considerablemente. Muchos pacientes ignoran la correlación estrés emocional-bruxismo y una vez que se les explica, pued en entenderla y tratar de corregirla, sin necesitar terapia adicional. Con la técn ica de tallado selectivo es posible eliminar contactos prematuros que pueden ser puntos clave que inician el hábito. La oclusión del paciente puede manejarse con ta llado selectivo, ortodoncia o prostodoncia, según el criterio clínico. La terapia sintomática del síndrome doloroso miofacial por mal funcionamiento del si stema estomatognático ayuda también a tratar algunos de los signos del bruxismo. Com o se mencionó anteriormente, la ayuda psicológica y la orientación e información del odo ntólogo pueden ayudar considerablemente al paciente en el manejo del hábito del brux ismo. Las placas neuromiorrelajantes también son eficaces en el manejo del hábito. U n simple protector oclusal ayuda al paciente durante el sueño a relajar inconscien temente la musculatura masticatoria cuando trata de bruxar. Como se comprende, e l tratamiento del bruxismo no es fácil. Hay varios factores responsables del hábito y tal vez el más complejo es el elemento psicológico. Se aconseja el siguiente plan de tratamiento. 1. 2. 3. 4. Eliminación de discrepancias oclusales. Placas neuromi orrelajantes. Fisioterapia de la musculatura masticatoria (si hay dolor). Soport e psiquiátrico en casos muy especiales. OCLUSIÓN TRAUMÁTICA OCLUSIÓN TRAUMÁTICA El periodonto tiene cierta capacidad de adaptación funcional que le permite tolera r pequeños cambios que se pueden producir durante el normal funcionamiento del apa rato masticatorio. Sin embargo, cuando las fuerzas oclusales son anormales y sob repasan la capacidad de adaptación de estos tejidos, se presentan cambios patológico s en las estructuras periodontales que se conocen con el nombre de trauma de la oclusión. Algunos autores describen trauma oclusal: "El trauma oclusal se define c omo una alteración microscópica de las estructuras vecinas al ligamento periodontal, que se manifiesta clínicamente como aumento de la movilidad dentaria". El trauma de la oclusión no es otra cosa que la fuerza anormal originada en el acto masticat orio que lleva a alteraciones en el hueso de soporte de los dientes y en FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 65

el propio diente. Esta lesión causada al tejido periodontal por las fuerzas oclusa les normales o anormales es lo que se conoce con el nombre de trauma de la oclus ión. El término implica lesión en las estructuras periodontales, sin embargo, es impor tante tener en cuenta que se pueden presentar alteraciones en la ATM o en los músc ulos de la masticación, como consecuencia del mismo trauma oclusal. Toda oclusión qu e produce lesión periodontal es traumática. La mal oclusión en sí no necesariamente es s inónimo de oclusión traumática; no todas las mal oclusiones producen daño a los tejidos periodontales. El trauma oclusal es una lesión de las estructuras profundas de sop orte dentario, producida por acción de las fuerzas creadas en el mecanismo neuromu scular del sistema estomatognático y transmitidas por los contactos oclusales. Est a lesión puede ser producida por efecto de las fuerzas anormales (en intensidad, d uración, dirección y frecuencia) actuando sobre estructuras periodontales normales ( trauma primario); o bien por efecto de las fuerzas oclusales excesivas o aún norma les, actuando sobre estructuras periodontales debilitadas o enfermas (trauma sec undario). TRAUMA OCLUSAL SECUNDARIO . . . . . . . . Este término hace relación a los efectos n ocivos sobre el periodonto afectado que puede ocasionar la simple oclusión normal. Es decir, las estructuras periodontales de soporte han perdido su capacidad de tolerancia y cualquier tipo de contacto funcional de los dientes entre sí puede tr aer como consecuencia lesión al periodonto. El hecho de que las estructuras óseas de soporte se hayan perdido, coloca al periodonto en condiciones de desventaja, au n cuando las fuerzas de la masticación sean fisiológicas. La labilidad del periodonto frente a las fuerzas oclusales puede deberse: a) car acterísticas morfológicas de coronas, raíces y arcadas, posiciones inadecuadas dentari as y/o mandibulares, las que hacen desfavorable la dirección de las fuerzas (later ales); b) la persistencia de las fuerzas actuantes (bruxismo) que no permite la reparación biológica; c) presencia de inflamación. CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones estructurales y funcionales del trauma oclusal pueden estudiarse en signos clínicos, síntomas y signos radiográficos. Signos y síntomas del trauma oclusal Signos clínicos Hipertonicidad muscular Movilidad dentaria aumentada Migración denta ria Sonido a la percusión Abcesos periodontales Síntomas Dolores musculares Dolor pe riodontal Dolor pulpar Sensación de flojedad y deseos de apretar Signos radiográfico s Alteraciones de la lámina dura Alteraciones del espacio periodontal Rarefacción de l hueso alveolar Reabsorción radicular Calcificaciones pulpares TRAUMA OCLUSAL PRIMARIO . . . . . . . . . . . Se denomina trauma oclusal primari o a la lesión súbita ocasionada al periodonto normal por un factor externo, por ejem plo, la inserción de una obturación alta o de un aparato protésico inadecuado que prod uce aumento exagerado en las fuerzas oclusales. Los movimientos ortodóncicos inade cuados también pueden producir la sintomatología del trauma oclusal primario. Clínicam ente se caracteriza por sensibilidad exagerada del diente al ocluir, inclusive a la presión suave. Naturalmente, el tratamiento consiste en retirar la causa que l o ha producido. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 5 SIGNOS CLÍNICOS 1) Hipertonicidad muscular Puesto que el trauma muscular uscular. oclusal es casi siempre consecuencia del bruxismo, es lógico encontrar músculos mast icadores hipertónicos (en espasmo), y con miositis (sensibles a la palpación). 2) Mo vilidad dentaria aumentada El grado de Movilidad aumentada. movilidad dentaria p uede ser afectado por diversos factores: oclusales, periodontales, sistémicos. Par a que pueda ser considerado como un signo de trauma oclusal, la movilidad debe e star acompañada por otros signos o síntomas característicos de esta alteración. 3) Migra ción dentaria La acción intensa y persisdentaria. tente de fuerzas anormales caracte rísticas del bruxismo, puede desplazar en forma notable a los dientes que intervie nen, cuyas estructuras de soporte están evidentemente debilitadas. Los dientes emp ujados violenta y repetidamente, no tienen oportunidad de consolidarse en ningun a nueva posición; y se presentan migrados y permanentemente con movilidad. 4) Soni do a la percusión Los dientes con trauma percusión. oclusal, presentan a la percusión un sonido que rechina, diferente al sonido agudo de los dientes con periodonto n ormal. Este cambio es consecuencia de la reabsorción de la lámina dura y de alteraci ones de grosor y consistencia del ligamento periodontal. 5) Abscesos periodontal es En pacientes con bolsas periodontales. periodontales profundas de causa local y/o general, el trauma oclusal, al dañar los tejidos ya infectados, disminuye not ablemente la resistencia biológica de esos tejidos enfermos, facilitando la profun da diseminación microbiana con consiguiente formación de abscesos. Clínicamente el sig no característico más importante del trauma oclusal es la movilidad dentaria. En efe cto el trauma oclusal, aun en ausencia de irritantes locales y de enfermedad per iodontal con formación de sacos periodontales, es el responsable de la movilidad d entaria. Existe una variedad de signos clínicos que se han asociado con la presenc ia del trauma oclusal, sin que esto haya sido comprobado. Dentro de ellos están el empaquetamiento alimenticio, erosiones y retracciones gingivales. Existen las ll amadas hendiduras de Stillman, que se pueden presentar sobre la superficie vesti bular de la encía. Estas hendiduras se manifiestan en forma lineal en dirección apic al simulando una “V” en el tejido gingival marginal. También se han asociado con el tr auma oclusal los llamados festones de McCall, que vienen a ser pequeños engrosamie ntos semilunares en el margen gingival. El trauma oclusal precipita la atrofia g ingival, tal como se aprecia en caso de aplicación anormal de fuerzas ortodóncicas. El mecanismo exacto de la atrofia gingival no se conoce, pero se cree que el tra uma oclusal perturba la normal irrigación in situ, ocasionando reabsorción ósea y atro fia del tejido gingival marginal. El hueso proporciona nutrición al tejido gingiva l; si el primero se reabsorbe, el segundo se atrofia. Ocasionalmente se puede pr esentar reabsorción interna como consecuencia del trauma oclusal, el cual puede se r asintomático, presentar una difusa incomodidad, o acusar dolores evidentes; ello depende de las condiciones biológicas en que evoluciona la enfermedad. SÍNTOMAS 1) Dolores musculares Se pueden presentar los dos musculares. tipos de dolores musc ulares: a) el dolor provocado por la palpación, debido a la miositis, y/o b) el do lor espontáneo de la mialgia. Cuando el paciente describe dolores difusos en la zo na de los senos maxilares u otras áreas faciales, no debe pensarse que el dolor na ce en las estructuras periodontales, ya que es un dolor de origen netamente musc ular. 2) Dolor periodontal En los casos del trauma oclusal periodontal. severo y de evolución rápida, los dientes son muy sensibles a la masticación y a la percusión. A unque los casos más frecuentes son los de evolución crónica, donde el dolor no existe o es muy escaso; apenas el paciente acusa una especie de incomodidad vaga referi da a un área maxilar extendida. 3) Dolor pulpar Es frecuente la sensibilidad a los pulpar. cambios térmicos, especialmente al frío, en los dientes con trauma oclusal. Ello es consecuencia de la conges67 FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN

tión pasiva o hiperemia venosa de la pulpa, puesto que las fuerzas oclusales inter fieren menos sobre la arteria que trae la sangre a la pulpa, que sobre la vena q ue la retira a través del foramen apical. En casos severos de bruxismo, pueden has ta estrangular el paquete vasculonervioso apical, produciendo la muerte pulpar. 4) Sensación de flojedad y deseos de apretar En apretar etar. casos graves de trau ma oclusal, el paciente puede acusar la sensación de flojedad de los dientes, y el deseo de apretar y hacer sangrar las encías, pues parecen encontrar en ello ciert o alivio. SIGNOS RADIOGRÁFICOS Lamentablemente es difícil apreciar en las radiografías el daño óseo vestibular o lingual, que es lo más frecuente. Para que tengan real valo r diagnóstico, deben ser analizados junto con los signos clínicos y síntomas. 1 ) Alte raciones de la lámina dura Su mayor o medura. nor espesor no es un signo de confia nza, porque puede ser influenciado por el enfoque radiográfico. En cambio, la falt a de continuidad de la lámina dura, indica siempre la existencia del trauma; en la s zonas de presión, la lámina dura se reabsorbe (desaparece la imagen de la línea blan ca), mientras que en las zonas de tensión o tracción de 1as fibras, presenta engrosa miento. 2) Alteraciones del espacio periodontal El grosor periodontal. del espac io entre la pared radicular y el hueso de soporte, ocupado por el ligamento o me mbrana periodontal, es importante. En las zonas donde aparece una línea oscura gru esa, es indicio de que allí se han ejercido fuerzas de tracción anormalmente intensa s. En otras zonas donde la línea oscura prácticamente no aparece, indica que allí se e jercen fuerzas de presión anormales. Generalmente, estas variaciones de grosor del espacio periodontal se presentan acompañadas de las correspondientes variaciones de la lámina dura, acrecentando el valor diagnóstico de estos signos. 3) Rarefacción d el hueso alveolar Para diagnostiRarefacción alveolar eolar. car esta posibilidad e s necesario comparar el hueso mandibular que rodea al diente sospechoso con el r esto del hueso alveolar considerado sano, que aparece más denso, más claro en la ima gen (radiografía panorámica de los maxilares). C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo 4) Reabsorción radicular Se puede observar en caReabsorción radicular. sos severos y crónicos de bruxismo, y en tratamientos ortodóncicos incorrectos y prolongados, una falta de continuidad y aspecto difuso del contorno radicular, especialmente en la zona periapical. Esta reabsorción se produce no tanto por la intensidad de las fuerzas, sino por su acción constante y prolongada a través del tiempo. 5) Calcifica ciones pulpares El trauma oclusal puepulpares. de ocasionar trastornos circulato rios en la pulpa, con calcificación distrófica del propio tejido pulpar, y/o formación de dentina secundaria en exceso. Se ha descrito en la literatura odontológica, el caso de coronas fundas de porcelana en dientes pulpados, que después de cierto ti empo fracasan por fractura del muñón dentario a nivel del cuello, por haberse calcif icado totalmente la cámara pulpar. Se ha perdido la elasticidad de la dentina norm al, pues esas coronas, que pudieron estar funcionalmente perfectas en el momento de su inserción, con los cambios constantes que sufre la oclusión en su evolución a t ravés de la vida, entraron en trauma. Algunos autores estudian los signos de hiper cementosis y condensación del hueso alveolar, dentro del cuadro clínico del trauma o clusal. Esto es incorrecto, puesto que la presencia de estos signos indica una m agnífica capacidad defensiva reaccional o de adaptación del sistema estomatognático pa ra absorber mejor las fuerzas oclusales anormales. Cuando existen estos signos, no hay enfermedad periodontal, no hay trauma oclusal; por el contrario, existe u n periodonto de excelente calidad, que frente a la interferencia oclusal, la ha compensado biológica y funcionalmente. MÉTODOS DE NORMALIZACIÓN DE LA OCLUSIÓN Desde el punto de vista periodontal como parte fundamental en el tratamiento, es indispensable normalizar la relación de dientes superiores e inferiores. Esta nor malización se hace de diferentes maneras, a saber: 1.- Técnica de tallado selectivo 2.- Ortodoncia 3.- Rehabilitación oclusal.

Fotografías tomadas del Atlas de Diagnóstico Funcional y PrincipiosTerapéuticos en Odo ntología,autores: Axel Buhmann y Ulrich Lotzmann Capítulo 5 FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 69

6 C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo GLOSARIO ODONTOLÓGICO ODONTOLÓGICO ILUSTRADO Palabras más comunes usadas en el tema de oclusión dentaria. Las ilustraciones se ha cen con el fin de facilitar el aprendizaje a los estudiantes de la licenciatura en Odontología. ABRASIÓN Desgaste por medios mecánicos, por frotamiento o fricción al re alizarse la masticación (Esponda). Desgaste por medio de fricción (Espinoza de la Si erra). Plano brillante visible en la superficie oclusal e incisal de los dientes (Espinoza de la Sierra). ABRASIÓN PATOLÓGICA PA La abrasión patológica surge como un cu adro clínico específico de disfunción del sistema estomatognático, cuando el bruxismo en cuentra tejidos periodontales y estructuras temporomandibulares muy fuertes; y l as anormales fuerzas musculares en intensidad, dirección y constancia, se manifies tan directamente sobre las estructuras oclusales interfirientes, ante el fracaso del mecanismo propioceptor defensivo, principio de conveniencia, que podría evita r el choque lesivo. Los cuadros clínicos pueden alcanzar una severidad extraordina ria, destruyendo prácticamente toda la corona clínica de los dientes, en una especta cular demostración de las fuerzas capaces de ser creadas en un mecanismo neuro-mus cular alterado por el bruxismo (Vartan). AJUSTE OCLUSAL Es la reforma de las sup erficies oclusales y bordes incisales de los dientes naturales, metálicos, de porc elana, acrílico, en boca o en modelos, con el fin de devolverlos a una oclusión orgáni ca (Espinoza de la Sierra).

Capítulo 6 APERTURA BUCAL ACTIV CTIVA APERTURA BUCAL ACTIVA Después de marcar el borde incisa l de los incisivos superiores sobre la superficie vestibular de los incisivos in feriores, la medición de la apertura bucal activa se realiza directamente (como en la imagen), o bien midiendo la distancia entre los bordes incisales (DBI) y sum ando después la sobre mordida (Overbite), (Axel Bumann y Ulrich Lotamann). APERTURA INTERINCISAL Al hacer el examen de la ATM debe tenerse en cuenta la dis tancia interincisal de apertura máxima. El promedio se ha calculado entre 53-58 mm ; (oclusión-Edit. americana 2 edición). TRABAJO MASTICAT ÁREA DE TRABAJO MASTICATORIO E s aquella superficie que entra en contacto al realizarse la oclusión. Abarca la ca ra masticatoria, el área intercuspídea o el borde incisal, y una parte de superficie coronaria, que sin cara oclusal también hace contacto. También comprende los tercio s oclusales de la cara vestibular de los posteroinferiores, así como los tercios o clusales de las caras palatinas de los posterosuperiores y de los anterosuperior es (Esponda). FA ARCO FACIAL Aparato parecido a un compás, usado para registrar la relación del ma xilar superior con el eje intercondilar y el plano eje-orbital, y para orientar el modelo superior en la misma relación del eje intercondilar al miembro superior del articulador (Espinoza de la Sierra). Es un aparato en el que se van a transp ortar las características del paciente, por medio de los modelos, al articulador. Determina en la cabeza del paciente y transfiere al articulador, la posición del m axilar superior con respecto a las articulaciones temporomandibulares. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 71

¡

ARCÓN Es una palabra formada por las dos primeras letras de articulación y las tres primeras de cóndilo. Se les llama así a los articuladores en los cuales pueden separ arse sus dos miembros (superior e inferior) y que no tienen un eje metálico que lo s una (Espinoza de la Sierra). ARTICULADOR Instrumento mecánico que representa a l as ATM al maxilar y a la mandíbula, en la cual los modelos maxilar y mandibular po drán ser relacionados entre sí. Se programa para reproducir algunos movimientos mand ibulares (Rey). CONTACTO EN BALANCE CONTACTO BALANCE Es el contacto entre dos dientes superiores e inferiores, en el lado opuesto al Iado de trabajo (Rey- Barghi) CONTACTO EN T RABAJO CONTACTO TRABAJO Son los contactos de los dientes en el lado de oclusión ha cia el cual la mandíbula ha sido movida (ReyBarghy). CÚSPIDES DE APOYO Son las vesti bulares de premolares y molares inferiores, y las palatinas de premolar y molare s superiores; sirven para determinar la dimensión vertical; sus áreas de contacto so n las llamadas contenciones céntricas. También se les llama cúspides estampadoras. CURVA CURVA DE SPEE Es la curvatura de las superficies de oclusión de los dientes, desde el vértice del canino inferior y siguiendo las cúspides vestibulares inferior es hasta la cúspide distovestibular del ultimo molar inferior. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 6 CURVA CURVA DE WILSON Es la curva que pasa por las cúspides vestibulares y palatin as de premolares y molares inferiores y superiores. DIMENSIÓN VERTICAL Es la distancia entre dos puntos seleccionados, nasal y mentoni ano, cuando la mandíbula está en posición fisiológica postural (oclusión y diagnóstico; Alon soAlbertini) DIMENSIÓN VERTICAL DE OCLUSIÓN Se refiere a la distancia medida entre l os puntos nasal y mentoniano, cuando los dientes están en contacto oclusal. Es la distancia que existe entre el punto nasal y la oclusión habitual (OH). Ver dimensión vertical. DECLIVES GUÍA Son los planos y bordes oclusales que determinan el trayecto de las cúspides de apoyo durante las excursiones normal, lateral y protrusiva (Rey). DETERMINANTES DE LA OCLUSIÓN Son cuatro, tres de ellas son anatómicas: l. Articulación temporomandibular derecha 2. Articulación temporomandibular izquierda 3. Oclusión d e la dentición permanente. El cuarto determinante es el sistema neuromuscular (Nef f). FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 73

DESARMONÍA OCLUSAL Es cuando las relaciones estáticas y dinámicas de la oclusión, no están "morfológicamente" en armonía con el patrón neuromuscular funcional individual del pa ciente; la forma no se adecua a la función tal como ésta se realiza en este sistema particular. Una misma interferencia cuspídea puede constituirse en un severo facto r patológico en un individuo (aquí es una desarmonía oclusal) o puede pasar completame nte inadvertida en otro; según las condiciones funcionales existentes en cada caso . Estas desarmonías se manifiestan en: a) interferencias cuspídeas y b) pérdida de dim ensión vertical (Vartan). DISTANCIA DISTANCIA INTERCONDILAR Medida que existe entr e los centros de rotación de los cóndilos o entre cóndilo y cóndilo. Ver eje intercondil ar. BISAGRA EJE DE BISAGRA TERMINAL Se trata de un eje convencional que pasa por el centro de rotación de ambos cóndilos mandibulares, por lo que se le denomina tam bién eje intercondilar (PessinaBosco). ESPA INTEROCLUSAL ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL Es el espacio que existe entre los dientes superiores e inferiores cuando la mandíbula está en reposo. También se le llam a distancia interoclusal. Después de la deglución la mandíbula adopta la posición de rep oso. Es la distancia que existe entre OH (oclusión habital) y PR (posición de reposo ) ver dimensión vertical. FENÓMENO DE CHRISTENSEN Es el espacio que existe entre los molares superiores e inferiores cuando hay una mordida borde a borde. En un mov imiento protrusivo existe una desoclusión posterior y a ese espacio se le denomina fenómeno de Christensen (Dos Santos). C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 6 INCISIVA GUÍA INCISIVA Este término se refiere a la influencia que ejercen las super ficies palatinas de los dientes anteriores del maxilar superior sobre los movimi entos del maxilar inferior. La guía incisiva puede limitar los movimientos mandibu lares dependiendo del traslape vertical, traslape horizontal, alturas cuspídeas, y puede ser alterada mediante el ajuste oclusal. 1. Interferencia céntrica: Está entre las vertientes mesiales de las cúspides superior es y las distales inferiores. GNAT GNATOLOGÍA Es la ciencia que trata de la biología del mecanismo masticatorio, e s decir, morfología, anatomía, histología, patología y terapéutica del órgano oral, especial mente los maxilares y dientes; y las relaciones vitales de este órgano con el rest o del cuerpo (Mc. Collum). Es la suma total de conocimientos requeridos para tra tar exitosamente el complejo sistema de la masticación; e incluye todas las ramas de la odontología (Stallard). Es aquella rama de la ciencia odontológica que estudia las relaciones oclusales fisiológicas y patológicas en los movimientos mandibulares individuales; realiza mediciones y registros, transferencias y reproducción en ar ticuladores ajustables; y utiliza todo esto, con la máxima precisión y exactitud, en la diagnosis, plan de tratamiento y rehabilitación de la función oclusal (Vartan). GUÍA CONDILAR Se refiere al camino que recorre el eje de rotación horizontal de los cóndilos durante la apertura normal del maxilar inferior. INTERFERENCIAS OCLUSALES Las interferencias son contactos oclusales indeseables que producen desviacione s, durante el cierre, a la máxima intercuspidación o que estorban el paso desde o ha cia la posición de intercuspidación. Hay 4 tipos de interferencias: 1. Céntricas 2. En el lado de trabajo 3. En el lado de balance 4. Protrusiva (Shillimburg). 2. Interferencia protusiva: Está entre las vertientes distales de los premolares s uperiores y las vertientes mesiales inferiores. 3. Interferencia en lado de trabajo: Las vertientes exteriores de las cúspides pal atinas de los molares superiores tropiezan con las vertientes interiores de las cúspides linguales inferiores. 4. Interferencia en lado de balance: Las vertientes interiores de las cúspides pal atinas de los molares superiores tropiezan con las vertientes interiores de las cúspides vestibulares inferiores. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 75

LADO DE TRABAJO Es el lado de la mandíbula hacia el cual ésta ha sido movida (Rey- B arghi). LADO DE BALANCE Es el lado opuesto al Iado del trabajo, o el lado contra rio al cual se mueva la mandíbula (Rey-Barghi). MÁXIMA APERTURA Al continuar el movi miento de apertura hasta donde más se pueda, el paciente llegará al punto de apertur a máxima. No se puede abrir más allá de esta posición: Los cóndilos han rotado y se han tr asladado hasta donde les es permitido. La mandíbula está lo más separada posible del m axilar (Rey-Barghi). MOVIMIENT MANDIBULARES VIMIENTOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES Los movimientos mandib ulares pueden ser clasificados de varias maneras. De acuerdo a la dirección del mo vimiento del punto interincisivo tomando como punto de partida la oclusión en rela ción céntrica los movimientos mandibulares básicos son: 1) Apertura y cierre, 2) Propu lsión y retrusión y 3) Lateralidad; los dos últimos realizados con contacto interoclus al. También pueden clasificarse en: 1) Friccionales o contactantes, y 2) Vacíos, o s ea, sin contacto dentario (Vartan). BALANCEAD ALANCEADA OCLUSIÓN BALANCEADA Es aqu ella que ofrece en todas las posiciones y fases funcionales, tres puntos de cont acto (uno anterior y dos posteriores bilaterales); este tipo de oclusión es necesa rio para distribuir las fuerzas u ofrecer estabilidad a las prótesis completas (Se ars). 1. Oclusión balanceada bilateral El tipo de oclusión balanceada bilateral es u n concepto odontológico que fue dado a conocer por primera vez por prostodoncistas . Se utilizó ampliamente en la oclusión para dentaduras completas. Ésta ha sido modifi cada a través de los años hasta en su uso presente. La oclusión balanceada bilateral p ropone que exista el máximo número de conC.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo tactos dentarios en los movimientos excursivos. En relación céntrica todos los dient es mandibulares y maxilares tienen contacto con excepción de los dientes anteriore s. Todos los dientes posteriores del lado de trabajo, así como en el lado de balan ce tiene contacto. En protrusión los dientes anteriores maxilares tienen contacto con los mandibulares, asimismo el último molar de cada arco tiene contacto con su antagonista. Se ha establecido que en oclusión balanceada óptima, en la cual cada fa ceta de cada cúspide tiene contacto con su cúspide antagonista y sus inclinaciones d urante todos sus movimientos, no es esencial en dentaduras completas. Aun cuando el máximo en el lado de trabajo son deseables, los numerosos contactos en el lado de balance es suficiente para la estabilización de las dentaduras completas. El c oncepto de oclusión balanceada bilateral no es aplicable a la dentición natural. A l a existencia de contactos en el lado de balance en una dentición natural, se le de nomina interferencia en el balance y es considerado como perjudicial (Rey-Barghi ).

Capítulo 6 2. Oclusión balanceada unilateral La oclusión balanceada unilateral también es conocid a como oclusión de función de grupo, es ampliamente aceptada y utilizada en la resta uración de la dentición natural. Ya que no implica contactos en el lado de balance u nilateral, todos los dientes posteriores así como los anteriores tienen contacto c on su antagonista en relación céntrica y/u oclusión céntrica. En el lado de trabajo, sólo las cúspides bucales mandibulares tienen contacto con la inclinación lingual de las cúspides bucales maxilares, cuando la mandíbula se separa de la posición céntrica en una excursión. No existe contacto entre las cúspides linguales, ni maxilares, ni mandib ulares, en el lado de trabajo. La existencia de contactos entre las cúspides bucal es y palatinas mandibulares con las cúspides bucales y palatinas de los dientes ma xilares en el lado de trabajo, es conocida como la estabilización natural, según alg unos autores. Contrario a la oclusión balanceada bilateral, la oclusión balanceada u nilateral, no establece ningún contacto en el lado de balance. Estos contactos en el lado de balance son considerados perjudiciales en este tipo de oclusión. Los di entes anteriores inferiores tienen contacto en las superficies palatinas de los dientes anteriores superiores en el movimiento protrusivo, eliminando así los cont actos entre los dientes posteriores (ReyBarghi). OCLUSIÓN CÉNTRICA Es la relación de máx ima intercuspidación entre los dientes maxilares y mandibulares (Rey-Barghi). Tamb ién se le conoce como oclusión intercuspal u oclusión máxima (Vartan). OCLUSIÓN HABITUAL Describe los contactos dentarios adaptados por costumbre. Depend iendo de la mal oclusión, puede haber muchos o pocos contactos. Esta oclusión determ ina la posición habitual del cóndilo (Bumann-Lotzmann). PROTEGIDA OCLUSIÓN MUTUAMENTE PROTEGIDA Los contactos oclusales en relación céntrica deben producirse según el conce pto cúspide-fosa de Peter K.Thomas, es decir, que todas las cúspides fundamentales o de apoyo (vestibulares inferiores y palatinas superiores) deben estar alojadas en fosas. Además, las fuerzas aplicadas en el cierre mandibular están así más cerca del eje longitudinal central de cada diente. Esto ofrece un mejor soporte en relación céntrica y gran estabilidad a la dentición; los dientes no tienen tendencia a migrar , y por el contrario quedan fijos en sus correctas posiciones; se prestan mutuo sostén (Vartan). Ver dibujo relación cúspide-fosa en el capítulo 3 (AlonsoAlbertini-Bech elli). OVER BITE Sobremordida vertical. Es el sobrepase o traslape que existe de la superficie palatina de los incisivos superiores sobre las superficies labial es de los incisivos inferiores. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 77

OVER JET Sobremordida horizontal. Es el espacio que existe entre las superficies labiales de los incisivos inferiores y las superficies palatinas de los incisiv os superiores. OCLUSIÓN ORGÁNICA Es la máxima intercuspidación cuando los cóndilos están en su posición más superior, inferior y media en las cavidades glenoideas (relación céntric a) y, cuando comienza cualquier movimiento excéntrico, los contactos dentarios est arán relegados a los dientes anteriores, fuera del ciclo masticatorio en posicione s de diagnóstico a boca vacía y de usos comunes a la boca (Espinoza de la Sierra). E n una oclusión orgánica, en posición borde a borde, deben ocluir, como mínimo, los dos i ncisivos superiores con los dos inferiores y deben desocluir los dientes posteri ores. En una oclusión orgánica, al hacer el paciente la mandíbula al lado derecho, sol amente las cúspides de los caninos de ese lado deben ocluir y el resto de los dien tes, tanto incisivos como posteriores, deben desocluir. Al hacer el paciente la mandíbula hacia el lado izquierdo pasa lo mismo. En oclusión orgánica, también llamada de mutua protección, los incisivos y caninos con sus sobrem ordidas protegen en los distintos movimientos a los dientes posteriores, los que a su vez protegen a los anteriores en la máxima intercuspidación, ya que existe ent re los incisivos un espacio que impide que choquen los bordes incisales inferior es contra la cavidad palatina de los superiores. En una oclusión orgánica el cierre mandibular en relación céntrica debe coincidir con la máxima intercuspidación (Espinoza de la Sierra). OC + RC = OO Oclusión Céntrica + Relación Céntrica = Oclusión Orgánica PLANO DE OCLUSIÓN Es una línea imaginaria que va del borde de los incisivos inferior es hasta la cúspide distovestibular de los segundos molares inferiores. Visto en p lano frontal es paralelo a la línea bipupilar y visto en plano sagital es paralelo al plano de camper. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 6 POSICIÓN DE REPOSO También se le llama posición de descanso y posición fisiológica postura l de la mandíbula, pues es la posición asumida por ese hueso después de la deglución, cu ando los músculos están en equilibrio tónico. PRO PROTECCIÓN CANINA La protección canina es también conocida como disclusión canina y fue introducida después del concepto de oclusión balanceada bilateral y unilateral. Este concepto fue el resultado de un largo estudio antropológico realizado por D’ Am ico. La frecuencia de la protección canina en una población normal con un parodonto sano ha sido reportada como alta. Debido a la ausencia de contactos friccionales en los dientes posteriores, este tipo de oclusión propicia un mínimo desgaste en lo s dientes. Los dientes posteriores maxilares y mandibulares tienen contacto en p osición céntrica. La relación céntrica y la oclusión céntrica coinciden, y los dientes anter iores apenas se tocan en la posición céntrica. Los dientes anteriores, incluyendo lo s caninos e incisivos, tienen contacto en el lado de trabajo. No existe contacto entre los dientes posteriores en los movimientos protrusivos, tampoco existe co ntacto entre los dientes posteriores en el lado de balance, ya que los dientes a nteriores guían a la mandíbula en este movimiento (Rey-Barghi). PLANOS DE REFERENCIA CRANEALES 1. Plano de Frankfurt Se denomina así porque se presentó en el Congreso I nternacional de Antropología de Frankfurt, en 1884. Es un plano que va por el bord e superior del conducto auditivo externo hasta el punto infraorbitario (PessinaB osco). 2. Plano de Camper Recorre la distancia que va desde el margen inferior del ala de la nariz hasta el centro del conducto auditivo externo. Se utiliza generalmen te en la prostodoncia total, para comprobar el paralelismo con el plano de Fox e n un plano sagital (Pessina-Bosco). FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 79

3. Línea bipupilar . Es una línea recta, considerada sobre el plano frontal que pasa a nivel de las pupilas oculares. Constituye una referencia importante en la pro stodoncia total, ya que sirve para comprobar el paralelismo del plano de oclusión con el plano de Fox (Pessina-Bosco). 4. Plano del eje orbitario 1° Un plano del eje orbitario determinado con valores i ndividuales que discurre desde el punto infraorbitario al punto del eje de bisag ra. 2° Un plano del eje orbitario considerado en valores promedio, que, partiendo desde el punto infraorbitario, discurre debajo del plano de Frankfurt, formando con él un ángulo de 6.5° de apertura posterior (PessinaBosco). PRO PROTRUSIÓN Es cuando la mandíbula se hace hacia delante dejando un pequeño espacio entre los dientes posteriores. RELACIÓN CÉNTRICA RELACIÓN Es la posición más retruida de la mandíbula con respecto al maxil ar, cuando los cóndilos están en la posición más superior, posterior y media en la cavid ad glenoidea. Esta posición subsiste durante una apertura mandibular no mayor a 13 mm. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 6 MOVIMIENT MANDIBULARES VIMIENTOS TIPOS DE MOVIMIENTOS MANDIBULARES Existen 2 tip os de movimientos mandibulares: rotación y traslación. 1. Rotación Movimiento de un cu erpo alrededor de Rotación. su centro. 2. Traslación Movimiento de un cuerpo cuando toraslación. dos sus puntos se mueven e n una misma dirección al mismo tiempo (Neff). TRIPODISMO En esta oclusión no hay contactos entre superficies o áreas, sino que se producen en puntos o líneas. El delicado extremo de la cúspide no llega al fondo de la fosa correspondiente sino que e1 contacto se establece entre los lados o vert ientes de la cúspide, con el perímetro de la fosa, en tres puntos. Este mínimo contact o en oclusión céntrica, permite una mejor penetración del alimento, ofrece menor posib ilidad al desgaste oclusal y menor tendencia a iniciar bruxismo (Vartan). FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 81

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Capítulo Impreso en los Talleres Gráficos de la Dirección de Publicaciones del Instituto Poli técnico Nacional Tresguerras 27, Centro Histórico, México, DF Junio de 2004. Edición: 20 00 ejemplares CORRECCIÓN: DISEÑO Y FORMACIÓN: SUPERVISIÓN: PROCESOS EDITORIALES: PRODUCC IÓN: DIVISIÓN EDITORIAL: DIRECTOR: Carolina Varela Hidalgo Ariadne Apodaca Sánchez Man uel Toral Azuela Manuel Gutiérrez Oropeza Martha Varela Michel Jesús Espinosa Morale s Arturo Salcido Beltrán FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 83

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