BOLETA DE INSCRIPCIN

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Nombre Fecha de Nacimiento Telfonos fijos: Direccin de correo electrnico Academia Nombre Profesor Poom o Dan al que aspira

Apellidos N Cdula Celular

Desea Tramitar el Kukkiwon?

Si ( )

No ( )

N kukkiwon (si posee) De padecer algn tipo de enfermedad o minusvala por favor descrbala a continuacin

Medicamentos que ingiere

Contacto en caso de Emergencia: Nombre Telfono fijo:

Parentesco: Apellidos Celular

Declaro mediante mi firma que los datos anteriores son correctos, que he ledo y que comprendo totalmente el Reglamento de este Curso de Nivelacin y Promocin de Grados y en caso de que se llegara a comprobar alguna anomala en los mismos o bien en el incumplimiento del reglamento, acepto ser expulsado y recibir las sanciones del caso. As mismo, doy fe de encontrarme en las condiciones fsicas y mentales necesarias y declaro que me he preparado debidamente para poder participar en el Curso. Comprendo el reglamento y lo que implica participar en el Curso de Nivelacin y Promocin de Grados, por lo tanto, exonero totalmente de responsabilidad a la Federacin Costarricense de Taekwondo como organizador de este evento y corre por mi cuenta el riesgo de cualquier lesin, muerte accidental o enfermedad que me pueda ocurrir durante o despus del Curso. San Jos_____ de _____ de 201__

Firma del Aspirante

Firma del Maestro

Firma de padre o Encargado En caso de menores de Edad