MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION DE SALUD I CALLAO

Direccin de Redes de Salud Bonilla La Punta
Centro de Salud Puerto Nuevo

DECLARACIN JURADA

Yo,
en

_______________________________________________domiciliado(a)

____________________________________________________,

con

DNI N

_____________, declaro que el nombre completo de mi menor hijo(a) es

__________________________________________________________, con fecha de
nacimiento _________de ____________del__________.

Adems

de

que

estudia

________________________________,

en
en

__________________.

Firma

la
el

Institucin
grado

Educativa
y

seccin